Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

Гравитационные линзы были предсказаны Эйнштейном до их обнаружения.

Еще   [X]

 0 

Психодиагностика и психокоррекция (Александров Александр)

Исчерпывающая по информативности и охвату тем, эта книга посвящена ключевым вопросам клинической психологии. Издание является результатом усилий коллектива видных российских специалистов во главе с профессором А. А. Александровым и предназначено для клинических психологов, психотерапевтов, психиатров, врачей общей практики и студентов старших курсов вузовских факультетов медицинского и психологического профилей.

Год издания: 2008

Цена: 64 руб.



С книгой «Психодиагностика и психокоррекция» также читают:

Предпросмотр книги «Психодиагностика и психокоррекция»

Психодиагностика и психокоррекция

   Исчерпывающая по информативности и охвату тем, эта книга посвящена ключевым вопросам клинической психологии. Издание является результатом усилий коллектива видных российских специалистов во главе с профессором А. А. Александровым и предназначено для клинических психологов, психотерапевтов, психиатров, врачей общей практики и студентов старших курсов вузовских факультетов медицинского и психологического профилей.


А. А. Александров Психодиагностика и психокоррекция

Предисловие

   Предлагаемая читателям книга создана творческим коллективом кафедры медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Книга выходит под редакцией профессора А. А. Александрова и содержит материалы по актуальным проблемам теоретической и практической клинической психологии. Она написана высокопрофессиональными специалистами в области медицинской психологии и психотерапии (докторами и кандидатами наук) и обобщает не только последние достижения психологической науки, но и их собственный вклад в разработку актуальных проблем. Значительная часть материалов публикуется впервые, что, хотелось бы надеяться, привлечет внимание специалистов; другая часть – недостаточно освещена в литературе и в силу своей актуальности также представит интерес для читателей.
   Мы стремились максимально конкретизировать материал, поэтому даже теоретические вопросы рассматриваются в их практическом преломлении. По существу – это учебное пособие, предназначенное для медицинских (клинических) психологов, психиатров, психотерапевтов, врачей общей практики. Тематика его столь разнообразна и актуальна, что, возможно, ею заинтересуются и другие специалисты.
   Памятуя о том, что центральной в медицинской психологии является проблема личности, мы открываем книгу главой 1 «Основные подходы к личности в их практическом применении», написанной заведующим кафедрой профессором А. А. Александровым. Концепции личности рассматриваются в рамках трех основных подходов, принятых в западной психотерапии и психологии (психодинамического, когнитивно-поведенческого и экзистенциально-гуманистического), в аспекте разработки единого, интегративного подхода к решению задач психотерапии и психокоррекции на основе отечественной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
   В главе 2, также написанной профессором А. А. Александровым, прослеживается эволюция психоанализа от ортодоксального фрейдизма до патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева, обсуждается вопрос о том, является ли наша отечественная психотерапия «разновидностью психоанализа». Автор надеется на «благодарного читателя», которому, быть может, прочтение этой главы поможет избежать ошибки при выборе психотерапевтической ориентации.
   Глава 3 – дань академической психологии – написана доцентом кафедры О. Ю. Щелковой и посвящена применению методологии системного подхода в медицинской (клинической) психологии. В первом разделе рассматривается ряд современных общемедицинских концепций, отвечающих принципу системности и имеющих значительную психологическую составляющую. Это такие интенсивно развивающиеся концепции, как концепция реабилитации психически больных, концепция функционального диагноза в психиатрии, концепция личности как системы отношений и связанная с ней патогенетическая концепция неврозов и психотерапии, концепция качества жизни, концепция психической адаптации и дезадаптации.
   Во втором разделе с позиций системного подхода рассматривается одно из основных направлений профессиональной деятельности медицинских психологов – психологическая диагностика в клинике. Анализируются структура и функции системы медицинской психодиагностики, разбирается понятие психологического диагноза. Показана связь психологической диагностики с диагностикой, осуществляемой врачом-клиницистом, а также с другими компонентами лечебно-реабилитационного процесса.
   В главе 4 «Современные теории интеллекта и практика», написанной доцентом кафедры Т. В. Чередниковой, предлагается обзор последних достижений факторно-аналитических исследований интеллекта за рубежом с наиболее полной систематикой интеллектуальных способностей в рамках теории СНС (Кэттелла-Хорна-Кэрролла). В этой систематике в строгой, статистически и экспериментально обоснованной иерархии представлен комплекс наиболее общих и частных способностей интеллекта. Благодаря такой номенклатуре когнитивных способностей и определению методов их адекватного измерения самые разные исследователи и практики могут теперь свободно ориентироваться в подборе соответствующих тестовых испытаний в соответствии с целями исследования и оценки интеллектуальных способностей или их дефицита. СНС-систематика обеспечивает также всех специалистов единым словарем терминов и системой интерпретации различных измерений когнитивных функций.
   В главе рассматриваются также актуальные проблемы теории интеллекта. Обсуждается роль нового, кросс-батарейного, подхода и СНС-теории в создании новых тестовых батарей измерения интеллекта за рубежом. Оценивается место статистических методов факторного анализа и структурного моделирования в организации систематического генерирования и проверки гипотез в области теории интеллектуальных способностей. В конце главы рассматривается проблема существования и определения природы общего интеллектуального фактора с позиций информационной теории психики Л. М. Веккера, представителя петербургской школы психологии.
   Научная работа ассистента кафедры И. В. Овечкиной, отраженная в главе 5 «Конструктивные особенности формализованных психологических тестов: критерии конструирования и выбора тестов в психодиагностической практике», открывает новые аспекты и подходы к изучению «старой» проблемы оценки эффективности тестового метода. Теоретические посылки подкрепляются данными практических наблюдений, оригинально выполненными экспериментами и широким арсеналом методов прикладной статистики, включая аппарат имитационного моделирования, что в совокупности определяет доказательную базу выводов автора о ранее мало исследованных свойствах тестов аддитивного типа. Работа представляет несомненный интерес как для разработчиков тестов и специалистов в области методологии психодиагностики, так и для практикующих психологов, использующих тесты в своей практической деятельности.
   Одной из актуальных проблем медицинской психологии является проблема психосоматических расстройств, которые по праву называются «болезнями цивилизации», поскольку получили широкое распространение в течение последнего столетия.
   Среди них ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет, язвенная болезнь, ревматоидный артрит и многие другие широко распространенные заболевания, связанные с окружающей человека средой, его личностными особенностями, образом жизни, положением в социуме. Многие исследователи пришли к убеждению, что любое соматическое расстройство есть нарушение психосоматическое, так как психический фактор, прежде всего эмоциональные реакции, через изменения нейрогуморальной регуляции влияют на все физиологические процессы в организме. Поэтому подчеркивается, что анализировать заболевания человека можно, лишь учитывая структуру его личности, сферу ее наиболее значимых отношений и конфликтов, механизмов психологической защиты и совладающего поведения и другие психологические характеристики. Это согласуется с идеей, предложенной классиками психосоматики Е. Вайссом (Е. Weiss) и О. Инглишем (О. English), о том, что «психосоматика – это подход, который не столько умаляет значение телесного, сколько уделяет больше внимания душевному». Исследования в области психосоматической медицины – одно из основных направлений научной деятельности кафедры.
   В главе 6 «Психологические факторы развития психосоматических заболеваний», написанной профессором В. А. Винокуром, обобщены последние достижения зарубежной и отечественной медицины и психологии, в том числе результаты собственных исследований.
   В последние годы заметное внимание исследователей привлекает так называемый «синдром эмоционального выгорания», возникающий на почве профессионального стресса. Сама по себе профессиональная деятельность врачей и медицинских сестер (так же, как и представителей других коммуникативно «напряженных» профессий – педагогов, психологов, социальных работников и др.) нередко способствует развитию у них различных нервно-психических и (во многих случаях) связанных с ними соматических расстройств. Для большинства профессиональных групп медицинских работников хроническое и достаточно интенсивное эмоциональное напряжение является одним из основных факторов производственной среды, неблагоприятно влияющих на их здоровье. Сегодня уже ясно, что позиция «Если ты не переносишь жару, тебе не место на кухне» не позволяет сосредоточить внимание на том, что происходит на самой «кухне» и насколько это вредит тем, кто на ней работает. Чем раньше и чем больше узнают медицинские работники о том, как возникает и чем характеризуется синдром профессионального «выгорания», тем больше у них возможностей предотвратить развитие этого состояния или хотя бы снизить его выраженность.
   Данная проблема подробно рассматривается в главе 7 «Синдром профессионального выгорания у медицинских работников: психологические характеристики и методические аспекты диагностики», основу которой составляют материалы диссертационной работы О. В. Рыбиной, выполненной под руководством профессора В. А. Винокура, а также обширный литературный материал.
   Все громче заявляет о себе проблема избыточного веса в связи с высокой распространенностью, серьезными последствиями для соматического здоровья населения и снижением продолжительности жизни. Об актуальности проблемы убедительно свидетельствуют статистические данные: в экономически развитых странах в возрасте старше 40 лет ожирение различной степени тяжести выявляется у 40–60 % населения. Подавляющее большинство всех случаев избыточного веса относится к алиментарно-конституциональной форме, при которой особая роль в нарушении функций отводится стрессовым факторам. Современные представления о проблеме избыточного веса, о роли личности в нарушении пищевого поведения, а также рекомендации по психологической коррекции переедания читатель найдет в главе 8 «Психосоциальные факторы развития и коррекции избыточного веса», написанной доцентом кафедры Л. С. Сергеевой.
   Пожалуй, одной из наиболее актуальных проблем современной жизни становится проблема патологических зависимостей. Новое время значительно расширило арсенал объектов болезненного пристрастия: наряду с традиционной зависимостью от алкоголя и наркотиков отмечается все больше случаев игровой, компьютерной и прочих зависимостей. Существенную роль в оздоровлении зависимых личностей призвана сыграть духовно ориентированная психотерапия. Профессором кафедры Г. И. Григорьевым создан эффективный метод психотерапии и психокоррекции в форме целебного зарока на основе интеграции стрессопсихотерапии А. Р. Довженко и православной психотерапии. Именно в этой сфере – а в народном сознании болезненное пристрастие ассоциируется с грехопадением, с подчинением темным силам – сотрудничество наркологов, психотерапевтов и медицинских психологов с православной церковью, по нашему мнению, может оказаться наиболее плодотворным. Данная проблема подробно рассматривается в главе 9 «Психотерапия и психокоррекция патологических зависимостей, духовно ориентированная на православной основе».
   Другая важная проблема, в основе которой лежит зависимость иного рода, не менее разрушительная для личности по своим последствиям, связана с деятельностью культовых религиозных организаций, с деструктивной деятельностью «ловцов душ», спекулирующих на человеческих слабостях.
   Проблема деструктивных культов представляет существенный интерес для психологов, психотерапевтов и психиатров по двум причинам. Во-первых, в связи с обращениями родственников и близких членов культовых организаций в психологические службы с просьбами о спасении своих родных.
   Во-вторых, в связи с тем, что в деятельности этих организаций широко используются приемы и техники современной практической психологии и психотерапии. В главе 10 «Практическая психология и деструктивные культы» описываются психологические приемы и техники, применяемые для вербовки, обращения и поддержания верности новообращенных, техники контроля сознания и реформирования мышления, методы оказания помощи людям, оказавшимся в культах. Глава написана доцентом кафедры Т. В. Соколовской.
   Достаточно новым методом психотерапии и психокоррекции в нашей стране является танцевальная терапия – психотерапевтическое использование танца и движения как процесса, способствующего интеграции психики и сомы. Танцевальная терапия имеет широкий спектр применения – от пациентов психиатрического стационара и больных с нарушением опорно-двигательного аппарата до психологического консультирования детей и взрослых.
   Современная танцевальная терапия является методом, на основе которого возможно создание экономичных комплексных программ лечения и консультирования конкретных групп пациентов с четко обозначенными целями этапов терапии, включающих структурированные танцевально-терапевтические сессии. Глава 11 «Танцевальная терапия как метод психологической коррекции» написана доцентом кафедры Т. В. Соколовской в соавторстве с кандидатом психологических наук Н. Ю. Оганесян. Авторами описывается метод танцевальной терапии больных шизофренией, основанный на зарубежной методологии и адаптированный применительно к условиям России. Рассматриваются цели и задачи танцевальной терапии в реабилитации больных шизофренией, описываются конкретные клинические примеры динамики невербальной коммуникации в процессе танцевальной терапии.
   Завершает книгу глава о психологии старости, написанная профессором кафедры Т. В. Решетовой. Во всем мире общепризнанным является наличие двух путей старения психики – благоприятный и неблагоприятный. Известно, что тело с годами стареет, а вот что касается души, то здесь возможны варианты. Исходом неблагоприятного пути являются психические болезни: деменция, депрессия. Благоприятное старение тоже имеет свои проблемы, но человек, придерживающийся конструктивных жизненных установок, находит способы их разрешения. Как определить, каким путем идешь, как удержаться в рамках благоприятного старения, как справляться с ключевыми проблемами старости? В главе 12 «Психосоциальные проблемы геронтологии» автор пытается найти ответы на поставленные вопросы. И если психотерапевтическое лечение в геронтологии – дело трудное, то на психологическую поддержку, как сказал 3. Фрейд, у стариков всегда есть время.
   Учитывая общечеловеческую значимость большинства изложенных в книге проблем, мы надеемся, что читатель найдет здесь полезную информацию не только для оптимизации своей профессиональной деятельности, но и для улучшения качества собственной жизни.

   Профессор А. А. Александров

Глава 1
Основные подходы к личности в их практическом применении

Основные подходы к личности в зарубежной психологии
   Личность – понятие многомерное и в связи с этим трудно поддающееся определению; это всегда совокупность ряда качеств человека – его физических данных, психических свойств, темперамента, характера, мотивов, отношений. То, что человек является субъектом социальных отношений, известно со времен Гиппократа, тем не менее всегда был большой соблазн усматривать в личности особую духовную сущность.
   В рамках ряда зарубежных концепций личность выступает не как продукт общественных отношений, а как некая самостоятельная субстанция, из себя возникающая. Это относится прежде всего к психодинамическим концепциям личности, в основе которых лежит то или иное базальное образование, будь то эдипов комплекс, комплекс неполноценности, базальная тревога или симбиотический комплекс. Это относится и к трактовке личности в гуманистической психологии, которая исходит из предположения о том, что человек по природе своей – существо доброе и креативное, наделенное врожденной потребностью в самоактуализации. Между тем, как сами эти качества, так и стремление реализовать их социально детерминированы. Все сугубо человеческое в человеке – результат интернализации социальных отношений. Универсального, всеми разделяемого определения личности не существует. Представители диспозиционного подхода определяют личность как совокупность характерологических черт. Бихевиоризм фактически снимал проблему личности, которой не оставалось места в механистической схеме «стимул – реакция». Созвучны пониманию личности в отечественной психологии определения личности в социально-психологических концепциях зарубежной психологии. Так, Гарри Салливен определяет личность как «паттерн межличностных отношений», а Гюнтер Аммон говорит о «совокупности групподинамических отношений».
   В современной зарубежной психологии наметилась тенденция к интеграции различных точек зрения, что говорит о прогрессе в направлении более полного понимания личности человека. Современные зарубежные исследователи личности становятся более эклектичными и менее склонными к тому, чтобы заявлять о каком-либо подходе как наиболее правильном. Вместо этого они заняты поиском большего числа специфических переменных и отношений. Например, американские исследователи из Иллинойского университета определяют личность как «паттерн психологических и поведенческих характеристик, по которым человека можно сравнить и отличить от других людей. Благодаря этому уникальному паттерну характеристик, который возникает из смеси наследственных и приобретенных тенденций, каждый человек способен к формированию своей идентичности».
   Основное положение отечественной психологии состоит в том, что личность человека обусловлена общественными условиями, но при этом личность не является простой проекцией этих условий, она сама их создает и творит. В отечественной психологии ведущими школами исследования личности являются психология отношений В. Н. Мясищева, психология деятельности Л. С. Выготского и А. Н. Леонтьева, формирование личности в общении Б. Ф. Ломова и А. А. Бодалева. Психология отношений занимает особое положение, поскольку на ее основе В. Н. Мясищевым была разработана концепция неврозов и патогенетической психотерапии. Одним из фундаментальных положений психологии отношений явилось понимание личности как системы отношений индивида с окружающей социальной средой.
Психодинамический подход
   Психодинамический подход к личности подчеркивает влияние бессознательных психических процессов на детерминацию мыслей, чувств и поведения человека. Основателем психодинамического подхода является Зигмунд Фрейд.[2] Для понимания сущности теории Фрейда необходимо рассмотреть три важных ее аспекта: структуру личности, механизмы защиты Я, стадии развития личности.
   Структура личности. Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент – Ид (Оно) – резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. Ид включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос – инстинкт удовольствия и секса и Танатос – инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим.
   Ид ищет немедленного удовлетворения невзирая на социальные нормы или права и чувства других людей. Иными словами, Ид действует согласно принципу удовольствия.
   Второй компонент личности – Эго (Я). Это – разум. Эго ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. Эго находит компромиссы между неразумными требованиями Ид и требованиями реального мира – оно действует согласно принципу реальности. Эго пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании, импульсов, исходящих из Ид. Эго – исполнительная власть личности.
   Третий компонент личности – Суперэго. Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроекция». Суперэго включает интроекцированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Это наша совесть. Суперэго действует на основе морального принципа, нарушение его норм приводит к чувству вины.
   Инстинкты (Ид), разум (Эго) и мораль (Суперэго) часто не ладят между собой, приходят в столкновение – возникают интрапсихические, или психодинамические, конфликты. Фрейд считал, что число этих конфликтов, их природа и способы разрешения придают форму личности и определяют многие аспекты поведения. Личность отражается в том, как человек решает задачу удовлетворения широкого спектра потребностей.
   В норме адаптивное поведение связывается с малым количеством конфликтов или с эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам.
   Механизмы защиты Я. Механизмы защиты – это бессознательная психологическая тактика, которая помогает защитить человека от неприятных эмоций (от тревоги и чувства вины). Выделяют три вида тревоги:
   1) реалистическая тревога (например, тревога, которая возникает при столкновении со злой собакой);
   2) невротическая тревога, имеющая источником инстинктивные импульсы Ид;
   3) моральная тревога, вызванная конфликтом с Суперэго.
   Снизить тревогу можно, либо изменив ситуацию, либо исказив восприятие. Этот второй путь связан с формированием механизмов психологической защиты. Они являются специфическими способами взаимодействия с реальностью, позволяющими игнорировать ее, избегать либо искажать.
   Наиболее эффективным, по мнению Фрейда, способом функционирования человека в условиях подавления влечений является сублимация. Энергия вытесненного желания может найти выход в социально одобряемой деятельности, не вступая в противоречие с Суперэго». Например, агрессивные импульсы найдут выражение в спорте, сексуальные – в литературе, искусстве, других видах деятельности. Сублимированная энергия, по мнению Фрейда, создает цивилизацию.
   Вытеснение – один из наиболее простых механизмов, направленных на удаление из сознания неприемлемого содержания – чувств, мыслей и намерений к действию, потенциально вызывающих Суперэго. Однако вытесненные в бессознательное, эти «комплексы» продолжают действовать на душевную жизнь и поведение человека и постоянно ищут выхода «наружу». Поэтому для удерживания их в бессознательном требуется постоянный расход энергии. Например, человек может полностью подавить свои агрессивные импульсы – и они дадут о себе знать лишь в описках, оговорках.
   Регрессия – возвращение человека на более ранние стадии психосексуального развития. В эмоционально трудных ситуациях взрослый может вести себя как ребенок, например, верить в таинственных духов, ждать от них помощи. Возвращение на оральную стадию будет связано с оральным удовлетворением, например, употреблением алкоголя. Защитной реакцией может быть засыпание днем. Регрессия может проявиться в широком спектре форм детского поведения: порче вещей, импульсивных реакциях, безосновательном риске, агрессивных действиях против авторитетов и т. д.
   Отрицание – это попытка не принимать за реальность события, нежелательные для Эго. Примечательна способность в таких случаях «пропускать» в своих воспоминаниях неприятные события, заменяя их вымыслом. В качестве характерного примера Фрейд приводит воспоминания Чарльза Дарвина: «В течение многих лет, – писал Дарвин, – я следовал золотому правилу, а именно: когда я сталкивался с опубликованным фактом, наблюдением или идеей, которые противоречили моим основным результатам, я незамедлительно записывал это; я обнаружил, по опыту, что такие факты и идеи гораздо легче ускользают из памяти, чем благоприятные». Другой пример – алкогольная анозогнозия – отрицание своей зависимости от алкоголя.
   Реактивное образование – защита, при которой поведение человека является противоположным его истинным чувствам. Это инверсия желания. Например, сексуальные импульсы могут отвергаться посредством чрезмерной стыдливости, отвращения и ненависти к сексуальности. Мать может полностью подавлять раздражение, которое вызывает у нее ребенок, недовольство его поведением и проявлять повышенную заботу о его воспитании, образовании, здоровье. От естественной заботы матери о ребенке такое поведение отличается навязчивостью, а чувства – большей интенсивностью.
   Проекция – подсознательное приписывание собственных предосудительных качеств, чувств и желаний другому человеку. «Нельзя доверять партнеру», – говорит деловой человек, который сам ведет нечестную игру.
   «Все мужчины хотят одного», – можно услышать от женщины, испытывающей сильное сексуальное влечение.
   Замещение – смена объекта, на который направлены чувства. Этот механизм включается тогда, когда выражение чувств в отношении данного объекта чревато опасностью и вызывает тревогу. Подобную ситуацию можно часто наблюдать в жизни, когда на случайно подвернувшегося человека выплескивается гнев, изначально направленный, например, на начальника.
   При действии описанных защитных механизмов конфликтное содержание совсем не попадает в сознание. Формируются и более сложные «маневры» Эго, в результате которых травмирующее содержание частично попадает в сознание, но подвергается искажению.
   Изоляция – это отделение психотравмирующей ситуации от связанных с ней душевных переживаний. Разрывается связь между мыслью и эмоцией. Иногда при сильной травме, например, смерти близкого, человек понимает, как велика утрата, но перестает на нее реагировать эмоционально. Происходит как бы «одеревенение», снижение чувствительности в отношении травмирующего фактора. Все происходит как будто с кем-то другим.
   Рационализация – это оправдание неприемлемых для личности желаний, чувств, мотивов. Не признавая действительных движущих сил поступков, человек стремится подыскать им социально одобряемое оправдание. Таким образом Суперэго справляется с Ид.
   Интеллектуализация проявляется в том, что человек знает о наличии подавленных импульсов, знание о них присутствует в сознании, но сами эти импульсы вытесняются. Например, можно предполагать наличие гнева по отношению к отцу, но при этом вытеснять агрессивные импульсы, направленные на отца и другие авторитетные фигуры.
   Таким образом, механизмы защиты – это способы, с помощью которых Эго защищает себя от внутренних и внешних напряжений. В психодинамической терапии предполагается, что защитные механизмы искажают реальность, но они функциональны и необходимы, поскольку временно устраняют из сознания действие травмирующего фактора. Однако если они становятся слишком ригидными, то затрудняют адаптацию и развитие человека.
   Защиты Эго мешают разрядить энергию влечения и предотвращают осознание. Эго ослабевает и оказывается подавленным. В этой борьбе далеко не второстепенную роль играет Суперэго. Суперэго запрещает Эго любую попытку, даже символическую, разрядить инстинктивную энергию, вселяя чувство вины. Эго тратит энергию не на удовлетворение потребности, а на ее подавление, стремясь не допустить запретные импульсы в сознание и не проявить их в действии.
   Стадии развития личности. Особую роль в процессе развития личности Фрейд отводил сексуальности. Стадии развития личности представляют, по существу, этапы сексуальной жизни – психосексуальные стадии. В начале сексуальной жизни выделяют две фазы. Первая, или прегенитальная, фаза сексуального развития представляет собой процесс, кульминационный момент которого приходится на конец 5-го года жизни ребенка. Затем следует затишье, или латентный период. Вторая, или генитальная, фаза начинается с возрождения сексуального импульса в период менархе или в период половой зрелости.
   В прегенитальной фазе выделяется три психосексуальные стадии. Каждая из них имеет отношение к той части тела, которая является главной сферой удовольствия в этом периоде жизни. Фрейд говорил, что неудача в решении проблем и конфликтов во время каждой из стадий приводит человека к фиксации.
   Оральная стадия. Первый год жизни ребенка называется оральной стадией, потому что рот является центром удовольствия в это время. Ребенок использует рот не только для еды, но также для исследования мира: он берет в рот все – от игрушек до собственных рук и ног. Личностные проблемы возникают главным образом тогда, когда или оральные потребности не удовлетворяются, или ребенок чрезмерно предается этим удовольствиям. Следовательно, раннее отлучение от груди или задержанное отлучение могут приводить к страстному желанию или чрезмерной привязанности к бутылке, груди и другим формам орального удовлетворения.
   У взрослого человека фиксация на оральной стадии может приводить к таким «оральным характеристикам», как чрезмерная разговорчивость, переедание, курение, алкоголизм или даже использование язвительного («кусающего») языка (сарказма).
   Чрезмерная зависимость от других (как зависимость ребенка от своей матери) является другим возможным признаком оральной фиксации. Под влиянием стресса взрослый человек, фиксированный на оральной стадии, склонен к преувеличению этих черт.
   Анальная стадия. Вторая психосоциальная стадия наблюдается на протяжении второго года жизни, когда требование контроля за дефекацией сталкивается с инстинктивным удовольствием ребенка испражняться, когда ему захочется. Так как фокус удовольствия и конфликт «перемещаются» изо рта в анус, Фрейд назвал этот период анальной стадией. Если требование регуляции стула слишком строго или предъявляется слишком рано или слишком поздно, то возникают конфликты.
   Нерешенные конфликты этой стадии могут формировать «анальную личность». Взрослые, фиксированные на анальной стадии, символически задерживают кал в форме повышенного контроля, скупости, упрямства, высокой организованности, педантичности и чрезмерной озабоченности в чистоте и порядке. Другую крайность проявляют те, кто символически изгоняет кал: они неряшливы, неорганизованы или импульсивны.
   Фаллическая стадия. К возрасту трех лет и в течение последующих двух лет фокус удовольствия перемещается в генитальную область. Подчеркивая психосексуальное развитие мальчиков, Фрейд назвал этот период фаллической стадией. Фрейд говорил, что в течение фаллической стадии импульсы Ид мальчика включают в себя сексуальное влечение к матери и желание уничтожить, даже убить, отца, с которым мальчик должен конкурировать за любовь матери. Он назвал эту констелляцию импульсов эдиповым комплексом, потому что он соответствует сюжету трагедии Софокла «Царь Эдип», в которой Эдип, не ведая того, убивает своего отца и женится на своей матери. Враждебные фантазии мальчика и импульсы по отношению к своему отцу создают страх возмездия, называемый кастрационной тревогой. Страх становится так силен, что Эго подавляет инцестуозные желания. Затем мальчик стремится стать подобным своему отцу (идентифицироваться с ним), и в этом процессе он обучается мужской сексуальной роли, что позднее помогает ему создать сексуальные отношения с другой женщиной вместо своей матери.
   Решение этих конфликтов более сложно для девочек. Согласно Фрейду, вначале девочка проявляет сильную привязанность к матери, но так как она осознает, что у мальчиков есть пенисы, а у девочек нет, она начинает ненавидеть мать, обвинять ее в этом недостатке и считать себя неполноценной. Она, якобы, испытывает зависть к пенису и переносит свою любовь на отца, у которого есть этот орган. Но девочка должна все же избегать неодобрения со стороны матери, поэтому она идентифицирует себя с матерью, принимая женскую сексуальную роль, и в последующем выбирает мужчину взамен своего отца.
   Фрейд полагал, что преобладание интерперсональных проблем указывает на то, что большинство людей в некоторой степени фиксированы на фаллической стадии. Человек, который испытывает страх или проявляет агрессию по отношению к учителю, начальнику или другой авторитетной личности, демонстрирует нерешенные конфликты с родителем одного с ним пола. Вот некоторые из проблем, которые также могут быть связанными с плохо решенными конфликтами фаллической стадии: трудности с сексуальной идентификацией, неспособность к поддержанию стабильных любовных отношений, проявление нарушенного или социально неодобряемого сексуального поведения.
   Латентный период. Период, начинающийся примерно в 6-летнем возрасте и заканчивающийся к началу периода менархе и половой зрелости, – это период сексуальной латентности. Латентность может быть полной или частичной. В латентном периоде развиваются сексуальные запреты. Один из механизмов, с помощью которых сексуальная энергия направляется в другое русло, называется сублимацией, или переключением либидо на достижение новых целей и на различные культурные занятия. Более того, по мере развития индивида либидинозные импульсы могут индуцировать противоположные реакции, например отвращение, стыд, моральные переживания.
   Вторая фаза сексуального развития называется генитальной. Она начинается в период менархе или в период половой зрелости и предполагает подчинение всех источников сексуального чувства доминирующим генитальным зонам. Возникшие ранее либидинозные катексисы (заряды инстинктивной энергии) могут быть сохранены посредством включения их в сексуальную деятельность либо посредством их подавления или направления в другое русло. В этой фазе преодолевается стремление к кровосмесительному выбору объекта, а также происходит уход из-под влияния родительского авторитета. Если предшествующее сексуальное развитие индивида было адекватным, он становится готов к установлению гетеросексуальных половых отношений.
   Психоанализ. Благодаря действию защитных механизмов бессознательное становится трудным для исследования, но Фрейд разработал для этого метод – психоанализ. Психоанализ включает толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения (обмолвок, ошибок памяти и др.), анализ сопротивления и переноса. Психоанализ ставит перед собой две основные задачи:
   1) добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического или психодинамического конфликта;
   2) проработать конфликт, т. е. проследить, как он влияет на актуальное поведение и на интерперсональные отношения.
   Например, психоанализ помогает пациенту осознать скрытые, подавленные чувства гнева по отношению к родителю. Это осознание дальше дополняется работой над тем, чтобы пациент эмоционально пережил и освободил подавляемый гнев (катарсис). Эта работа помогает затем пациенту осознать, как бессознательный конфликт и связанные с ним защитные механизмы создают межличностные проблемы. Так, враждебность пациента к начальнику, старшему сотруднику или другой «родительской фигуре» может являться символическим, бессознательным отреагированием детских конфликтов с родителем.
   В процессе психотерапии стремятся к снятию защит при одновременном укреплении Эго для того, чтобы оно могло управлять поведением, не искажая реальности, и высвободившиеся импульсы не нарушали функционирование личности. Сильное Эго возможно при достижении его независимости от Ид и Суперэго. «Поэтому принципиальная цель психоанализа состоит в том, утверждает Фрейд, чтобы усилить Эго, сделать его более независимым от Суперэго, расширить поле его восприятия и усовершенствовать его организацию, чтобы оно могло освоить новую порцию Ид. Избавление от невроза – это преодоление конфликта Ид и Эго, расширение сферы Эго, достижение его независимости от Суперэго. Там, где было Ид, должно стать Эго», – писал Фрейд.
   Критики психоанализа указывали, что Фрейд основывал свою теорию на наблюдениях за очень непрезентативной группой людей – это были преимущественно женщины из высшего класса Вены. Они были воспитаны в обществе, в котором обсуждение сексуальных проблем считалось неприличным. Более того, сосредоточенность Фрейда на мужском психосексуальном развитии и его убеждение в том, что женщины завидуют мужской анатомии, закрепило за ним ярлык сексиста и привело к отрицанию его идей феминистами.
   Некоторые исследователи показали, что конфликты, основанные (с точки зрения Фрейда) на сексуальном влечении к родителям, могут быть связаны с воспоминанием о сексуальном совращении. Действительно, когда выяснилось, что сексуальное совращение ребенка – явление не столь уж редкое, Фрейда обвинили в отказе поверить рассказам его пациентов о совращении родителями или другими взрослыми. Фрейд приписывал эти рассказы сексуальным фантазиям и желаниям пациентов.
   Также были поставлены под сомнение такие основные психоаналитические концепции, как Ид, Эго, бессознательные конфликты, механизмы защиты. Эти конструкции слишком неопределенные для научного диагностирования. Например, психолог предполагает наличие у пациента бессознательных агрессивных импульсов. Подозрение будет подтверждено, если он часто бывает агрессивным и враждебным. Если же пациент обычно уравновешен, его спокойствие может быть расценено как защита против агрессивных импульсов. Эпизодическое возникновение вспышек гнева может быть расценено как временная потеря Эго-контроля. Короче, почти все, что делает человек, может быть проинтерпретировано как отражение бессознательной агрессии. Предполагается, что проективные тесты выявляют подавленный гнев. Однако ценность таких тестов для точного прогнозирования поведения не была подтверждена психологическими исследованиями. В шутку говорят, что позиция психоаналитика беспроигрышна, потому что если пациент приходит на сеанс раньше времени, то он расценивается как зависимый; если опаздывает – то это показатель наличия у него сопротивления; наконец, если он приходит вовремя, то это значит, что он страдает навязчивыми действиями.
   Получил критику взгляд Фрейда на человека как существо, движимое главным образом инстинктами и бессознательным. Многое в поведении человека выходит за рамки инстинктивного удовлетворения. Сознательное побуждение достичь высоких личных, социальных и духовных целей также является важной детерминантой поведения. Эго-психологами были модифицированы некоторые концепции Фрейда, что помогло отклонить ряд критических возражений.
   Аналитическая психология Карла Юнга.[3] Юнг выдвинул предположение, что бессознательное содержит идеи, носящие символический характер и составляющие основу всех представлений человека. Эти идеи рассматриваются им не как содержательные, а как формальные элементы психики, которым Юнг дает название «архетипы», понимая под ними нечто всеобщее и имманентно присущее всему человеческому роду. Архетипы представляют собой формальные образцы поведения, или символические схемы (формулы), на основе которых оформляются конкретные, наполненные содержанием образы, которыми человек оперирует в своей реальной жизни и деятельности. Архетипы – это глубинные осадки психики человека, накапливаемые человеческим родом в течение многотысячелетнего опыта приспособления и борьбы за существование. Это скрытые следы памяти человеческого прошлого – расовой и национальной истории, а также дочеловеческого, животного существования. Юнг полагал, что каждый человек имеет не только индивидуальное бессознательное, но также и коллективное бессознательное, которое и является тем резервуаром, в котором сконцентрированы все архетипы. Если для Фрейда наследственным биологическим материалом были сами инстинкты, предопределяющие мотивы деятельности человека, то для Юнга – формы, идеи, типичные способы поведения. Он выделяет несколько архетипов: Персону, Тень, Аниму и Анимус, Самость и др. Персона олицетворяет ложное Я человека; она выполняет функцию маски, за которой скрывается истинное Я. Персона – это «компромисс между индивидом и обществом». Если Я тождественно Персоне, то личность предстает в виде отчужденного существа, играющего социальную роль, навязанную обществом. Речь идет в этом случае об обезличивании человека, нивелировке его сущностных сил, составляющих его истинное Я. Тень – зловещий архетип, подобный фрейдовскому Ид; он включает самые древние инстинкты, идущие от предчеловеческих веков. Юнг считал, что Тень ответственна за такие понятия, как грех и дьявол. Тень символизирует собой агрессивные и разрушительные тенденции. Антисоциальные устремления Тени могут и не проявляться в открытой форме, поскольку они скрыты под маской Персоны или вытесняются в «индивидуальное бессознательное». Но в этом случае обнаруживается повышенная предрасположенность к расщеплению личности и возникновению неврозов. Анима и Анимус – это абстрактные образы, представляющие женский архетип в мужчине и мужской в женщине. Они способствуют достижению взаимопонимания между обоими полами. Если архетипичный образ проецируется на реальный объект без учета его конкретных особенностей, то это чревато внутриличностными конфликтами и неврозами. Самость – центральный архетип личности, символ «целостности». Если Я выступает субъектом сознания личности, то Самость – субъектом целостной психики человека. Это точка равновесия, которая благодаря своей фокусной позиции между сознательным и бессознательным предопределяет всю жизнедеятельность человека, направленную на достижение целостности и единства составляющих ее частей.
   Индивидуальная психология Альфреда Адлера. Адлер[4] резко выступил против биологизаторской теории Фрейда. Он подчеркивал, что основное в человеке – не его природные инстинкты, а «чувство общности». Это чувство не вырабатывается в процессе социализации, это врожденное свойство, но оно должно быть социально развито. С этим чувством связаны способности любить, сочувствовать, увлекаться. Он отталкивался от предположения, что каждый человек рождается в беспомощном, всецело зависимом состоянии, которое создает чувства неполноценности. Эти негативные чувства, соединенные с природным желанием стать полноправным членом общества, являются стимулом для развития личности. Он называл этот процесс стремлением к превосходству, под которым он понимал стремление к самоосуществлению, а не только желание быть лучше других. Если чувства неполноценности очень сильны, то они могут мотивировать человека к компенсации, даже к сверхкомпенсации своей неполноценности. Это он назвал комплексом неполноценности. Согласно Адлеру, способы, с помощью которых человек пытается достичь личного и социального осуществления, определяют стиль жизни. Адлер утверждал, что этот стиль жизни направляется сознательными идеями, целями и убеждениями (а не бессознательными, как говорил Фрейд) и что эти идеи приходят через опыт. Жизненный стиль особенно ярко проявляется при столкновении с новой и сложной жизненной ситуацией, которая выступает своеобразной лакмусовой бумажкой личности. Выявление жизненного стиля является для Адлера «нитью Ариадны» в познании индивида: «Чтобы предвидеть будущее поведение человека, мы должны понять его жизненный стиль». Ученик Адлера Ф. Кюнкель указал на возможность типологизации жизненного стиля по характеру основных отношений субъекта к себе и к окружающим, что выражается во внутренних «правилах», которые диктуют нормы поведения. Например, избалованный ребенок руководствуется следующими правилами: «ничего не делай на свой риск»; «взрослые должны тебе помогать», «если они тебе не помогут – ничего не выйдет, и они будут в этом виноваты». У сурово воспитанных детей свои правила-нормы: «делай все на собственный риск»; «взрослые – твои враги», «чтобы их использовать, ты должен их перехитрить». «Во всех человеческих неудачах, – писал Адлер, – в непослушании детей, в неврозах, в преступности, самоубийстве, алкоголизме и наркомании, в половых извращениях, фактически во всех нервных проявлениях мы можем обнаружить недостаточность должного уровня социального чувства.» Идеи Адлера оказали сильное влияние на когнитивных психотерапевтов, в частности на А. Бека и А. Эллиса: их подходы основаны на идентификации иррациональных (дисфункциональных) убеждений, лежащих в основе эмоциональных нарушений, с их последующей коррекцией.
   Другой разновидностью психоанализа является Эго-психология (Анна Фрейд, Хайнц Гартман и др.). Эго-психологи рассматривали Эго не только как посредника в конфликтах между Ид, Суперэго и средой, но и как творческую, адаптивную силу. Эго ответственно за развитие языка, восприятие, внимание, планирование, обучение и другие психические функции.
   Теоретики неофрейдизма (Карен Хорни, Эрих Фромм, Гарри Салливен) следовали путем Адлера и акцентировали социальные и культурные, а не биологические детерминанты формирования здоровой и невротической личности. Хорни[5] в своей концепции бессознательного заменила фрейдовское либидо двумя иными механизмами: «базальной тревогой» и «перфекционизмом» (стремлением к совершенству). Источник невроза она видит в конфликте общественных устремлений человека с враждебными ему условиями социальной среды. Базальная тревога приводит к неверию в свои силы, чувству собственной неполноценности; перфекционизм же побуждает к преодолению страха и обеспечивает свободу и уверенность. Однако тенденция к совершенствованию увеличивает зависимость человека от других членов общества. Хорни делает вывод, что повышение требований общества к индивиду усиливает стремление последнего к совершенствованию, а это приводит к его порабощению социальными условиями, поэтому «различие между больным неврозом и нормальным человеком чисто количественное».
   Личность, по Фромму,[6] – продукт социально-исторического развития. Невротизм нашего времени – результат того одиночества, в котором оказался человек капиталистического общества. Первобытный человек не отделял себя от природы, он чувствовал себя ее частью. В античном мире человек сознавал себя гражданином своего полиса (города-государства), республики, империи. В Средние века человек оставался членом общины, сословия, корпорации, сыном церкви. Он был лишен свободы, но не чувствовал себя одиноким, и церковь давала ему готовое решение всех его вопросов. С наступлением капиталистической эры старый общественный порядок и вековые связи личности с обществом были разрушены – и человек оказался перед лицом неразрешенных проблем отношения к себе и социальной среде. Невротик – это тот, кто не выносит тяжкого бремени одиночества и свободы, не выносит необходимости единолично и свободно решать вопросы своих отношений с обществом, с окружающим миром, с самим собой. В этом положении современного человека кроется причина его склонности к «бегству от свободы», стремление укрыться от нее под властью тоталитарного режима, авторитарного государства. Фромм постулирует психические механизмы, с помощью которых современный человек строит свои отношения с обществом: садомазохизм; конформизм; творческая продуктивность. Фромм видит путь избавления от самоотчуждения в «гуманистическом отношении», в прививании людям гуманного отношения друг к другу.
   Салливен изложил основные положения относительно теории личности в книге «Межличностная теория психиатрии».[7] Он провозгласил, что концепция личности – иллюзия, название для паттерна интерперсонального поведения отдельного человека. Каждый человек содержит в себе столько личностей, сколько существует в данный момент межличностных ситуаций. Личность выступает как проекция межличностных отношений. Интерперсональные отношения представляют собой основной фактор формирования взглядов, воспитания личности, стремления к контакту, а в других случаях – источник страха, стремления избежать контакта. Психически больной человек отличается от здорового только мерой расстройства своих «коммуникаций».
   Другим примером расширения роли социальных потребностей и отношений в современном психодинамическом подходе являются работы теоретиков объектных отношений, таких как Мелани Клейн, Отто Кернберг, Хайнц Когут. Теории объектных отношений подчеркивают важность для личностного развития очень ранних отношений между детьми и их объектами любви, обычно матерью и первичными фигурами, обеспечивающими ребенку уход. Особенно критическим в жизни человека является то, как первичные фигуры обеспечивают поддержку, защиту, принятие и одобрение, – другими словами, удовлетворяют физические и психологические потребности ребенка. Природа этих объектных отношений имеет важный импульс для развития личности, включая надежную раннюю привязанность к матери или ее заменителям, постепенное отделение от объекта привязанности и, наконец, обретение способности строить отношения с другими с позиции независимого индивида. В результате нарушения объектных отношений возникают проблемы, связанные с процессом личностного развития, что приводит к формированию неадекватной самооценки, трудностям в общении с другими людьми и более серьезным психическим расстройствам. В целом концепции объектных отношений в значительной мере создаются на основе работы с пациентами, не страдающими неврозами. Акцент делается на факторах раннего детства, когда неправильное отношение матери приводит к дефектам, искажениям и одновременному игнорированию интрапсихического конфликта, играющего центральную роль у больных неврозами.
   Другая разновидность психоанализа, представленная Францем Александером, Шандором Ференци, Отто Ранком, на первый план выдвигает эмоциональный компонент взаимодействия врача и пациента. С 30-х гг. среди ведущих психоаналитиков стало распространяться мнение, что восстановление в памяти прошлых событий является не единственным фактором лечения. Еще Фрейд отмечал, что само по себе истолкование в психоанализе неэффективно. Понимания смысла симптомов и их связи с прошлыми событиями недостаточно для излечения. Более того, возвращение в сознание вытесненного материала стало толковаться не столько как причина, сколько как результат определенного типа терапевтического взаимодействия врача и пациента. Наиболее важным видом этого взаимодействия является трансфер (перенос). Главный момент в лечении – не воспоминание, а возможность принять его, работать с ним. Так, если в детстве авторитарный отец блокировал проявление агрессивности, эмоциональной экспансивности, то в дальнейшем взрослый будет испытывать трудности при взаимодействии с людьми высокого статуса. Важно понять не только истоки подобных реакций, но и почувствовать достаточную силу и уверенность в себе, чтобы противостоять попыткам подавления в настоящем. Способность принять реконструированный бессознательный опыт зависит от силы Эго, которая укрепляется в терапевтическом взаимодействии. Пациенту важно пережить новый эмоциональный опыт в работе с врачом. Психотерапевт обеспечивает благотворность этого опыта и эффективность лечения, управляя трансферными отношениями. В то же время для возникновения трансфера важно вызвать, восстановить в памяти прошлые события. Таким образом, для лечения необходимо оптимальное сочетание интеллектуального и эмоционального компонентов.
   Некоторые разновидности психоанализа изменили лечение, сделав его менее интенсивным, менее дорогим и применимым к более широкому кругу пациентов. Например, в «психоаналитически ориентированной психотерапии» (Александер) или «краткосрочной динамической психотерапии» используются основные психоаналитические методы, но более гибко. Цель может ранжироваться от психологической поддержки до кардинальных изменений личности, а терапия может состоять из 30 сеансов или меньше. Пациент не лежит на кушетке, как это принято в традиционном психоанализе, а свободно сидит в кресле напротив терапевта и больше времени тратит на разговор с ним, чем на свободные ассоциации. Терапевт более активен в привлечении внимания пациента к актуальным конфликтам.
   Помимо психотерапии, психодинамическая концепция личности находит применение в создании проективных методов психодиагностики, таких как метод Роршаха, Тематический апперцепционный тест, тест фрустрации Розенцвейга, метод незаконченных предложений. Психодинамическая оценка личности используется также для распознавания бессознательных импульсов человека, для выявления скрытой агрессии, суицидальных намерений и других проблем, которые могут возникнуть у пациента за пределами психиатрического учреждения. Психодинамический подход стимулировал также изучение психосоматических соотношений. Например, было показано, что неспособность описывать свои чувства (алекситимия), возникающая, по-видимому, в силу вытеснения, связана с наличием определенных соматических расстройств.
   Психодинамическими исследованиями подчеркивается важность для развития личности и появления психических расстройств опыта раннего детства. Теории объектных отношений уделяют специальное внимание первым дням и неделям жизни – времени, когда формируется тесная связь между ребенком и его родителями. Дети, испытавшие дефицит этой связи, обнаруживают особую склонность к развитию психологических проблем. В связи с этим психодинамическими теоретиками разрабатываются рекомендации по воспитанию детей. Например, в родильных домах и больницах стараются максимально сократить время отлучения детей от родителей.
   Концепция личности Гюнтера Аммона («гуманструктурология») и разработанный им метод лечения психических заболеваний («динамическая психиатрия») знаменуют собой современный этап в развитии психодинамического подхода.
   Развитие концепции личности начинается у Аммона[8] с нового определения агрессии, которую, в отличие от Фрейда, он понимал как конструктивную силу, как Я-функцию личности, как «колесо человеческой жизни и творческой деятельности». Первоначально конструктивная агрессия, присущая каждому человеческому существу, может превращаться под влиянием группы в деструктивную или дефицитарную. Конструктивная агрессия выступает как креативная сила тогда, когда человек освобождается от раннего детского симбиоза с первичной группой, обретая свою идентичность. Также по-новому, в отличие от Фрейда, было определено бессознательное. Теперь оно рассматривалось как вместилище креативных сил человека, как потенциал формирующихся и сформированных Я-функций.
   Переосмыслив понятия «агрессия» и «креативность» и по-новому определив бессознательное, Аммон развил собственную концепцию личности под названием «гуманструктурология» (структура Я). Он рассматривает гуманструктурную модель как отражение энергетических, динамических, структурных и генетических процессов. Гуманструктура представляется как сплетение первичных, вторичных и центральных гуманфункций (Я-функций). Первичные гуманфункций включают все биологические и нейрофизиологические сферы человека. Вторичные гуманфункций обеспечивают «функциональную поддержку личности», они определяют способности, навыки, поведение и в основном являются сознательными. Сердцевину личности составляют центральные гуманфункций, которые являются бессознательными. К ним относятся агрессия, креативность, сексуальность, нарциссизм, страх, границы Я и др. Особенно гуманфункция идентичности. Она приводит в движение все гуманфункции, интегрирует их и связывает между собой. Следовательно, в целом идентичность означает личность человека.
   Все гуманфункции связаны друг с другом как в области сознательного, так и бессознательного. Они могут развиваться конструктивно, деструктивно или дефицитарно, что зависит от социоэнергетического поля окружающей группы. Эти процессы развития интернализуются в раннем детстве и существенно определяют структуру бессознательного.
   Вместо биологической психоаналитической теории либидо Аммон развил концепцию социальной энергии. Под социальной энергией понимается сила, которая возникает в контактах между людьми и качество которой зависит от данной бессознательной групповой динамики. В зависимости от того, как сформировано групподинамическое пространство в межличностных отношениях, социальная энергия может выражаться конструктивно, деструктивно или дефицитарно и в соответствии с этим интегрироваться личностью. Гуманструктура как переплетение всех синергически связанных друг с другом гуманфункции образуется под влиянием социальной энергии. Конструктивная социальная энергия характеризуется интересом к другому человеку, конфронтации с ним, серьезным к нему отношением и требованиями. Конфронтация ведет к развитию, росту, изменениям гуманструктуры. Дефицитарная социальная энергия – это недостаточная социальная энергия или отказ в ней, игнорирование человека. Она выражается в отсутствии интереса, внимания, доброжелательности при формальной заботе, в отсутствии понимания человека, его чувств, его своеобразия. Одно из наибольших наказаний, которому родители могут подвергнуть своих детей, – это отказ в любви. Физический контакт также чрезвычайно важен для социальной энергии. Люди, которых никогда не ласкали, которые никогда не испытывали позитивного телесного контакта, испытывают дефицит социальной энергии, вследствие чего у них образуются дефицитарные структуры личности. Деструктивная социальная энергия характеризуется запрещениями, наказаниями, всякого рода принуждениями. Крайним выражением деструктивной социальной энергии является жестокое обращение с детьми. Таким образом, социальная энергия есть энергия, которая воздействует на формирование личности. В соответствии с этим структуру личности можно рассматривать как отраженную социальную энергию.
   Личностное развитие происходит на протяжении всей жизни и связано с «социоэнергетическим процессом обмена», т. е. с интерперсональными отношениями, и понимается как развитие структур личности с ее сознательными, бессознательными и нейрофизиологическими аспектами. Важно при этом, что образ человека (Я-концепция) опосредован через оценки группы, через то, что в первичных группах ощущается человеком как конструктивное, способствующее развитию, и то, что в функционирующих в данное время группах считается достойным стремления и подражания.
   Бессознательная групповая динамика первичной группы регулирует объем и качество межличностной психической энергии. Групповая динамика может формировать конструктивное отношение человека к работе, к друзьям, способствовать конструктивным идеям, задачам, интересам, но может также вести к задержке или дефициту опыта. Я-структура развивающегося ребенка представляет репрезентативное отображение обобщенного эмоционального настроя окружающей группы, отображение специфической семейной динамики, качества отношений с первичными фигурами. Процесс передачи социальной энергии между ребенком, матерью и окружающей группой протекает преимущественно на бессознательном уровне, и тем непосредственнее, чем моложе ребенок. Для развития Я-структуры особенно важно поле отношений раннего детства, вообще же развитие Я-структуры является постоянным (на протяжении жизни) процессом дифференциации и интеграции.
   Образ человека имеет многомерный, целостный характер, в котором тело, психика и душа составляют единство. Человек понимается как групповое существо с потребностью в идентичности, самоосуществлении и в поиске смысла жизни. Болезнь рассматривается как дезинтеграция личности, что проявляется в дефицитарных и деструктивных выражениях гуманфункций. Все тяжелые преэдипальные психические болезни обнаруживают дефицит в структуре Я, или «дыру» в Я, которая заполняется различной симптоматикой. Здоровье понимается как выражение конструктивных и позитивных функций Я. Здоровье и болезнь можно представить как точки, расположенные на одном континууме.
   Многомерное понимание человека является теоретической основой для многомерной концепции диагноза и лечения. Многомерный диагноз основан на спектральной концепции болезни и здоровья, когда человек не рассматривается с точки зрения его симптомов или диагностических ярлыков. Аммон говорит также о «диагнозе здоровья», т. е. психологическое и биологическое обследование обязательно включает здоровые части человека, например его способности, интересы, телесное здоровье, навыки и интеллект, а также его переживания и его отношения в группах. Диагностика включает также подробное интервьюирование пациентов и их семей, а кроме того, соматическое и психиатрическое обследование и психодиагностические методы тестирования.
   Динамическая психиатрия рассматривает пациента как человека, наделенного своими правами, и апеллирует к здоровым ресурсам его личности. Таким образом, работа с гуманструктурой является центральным моментом терапии, которую следует понимать как терапию идентичности. Эта терапия предполагает постижение бессознательного ядра личности, изменение и развитие дефицитарных и деструктивных частей личности в конструктивном направлении для обретения идентичности. Имеющиеся конструктивные части личности рассматриваются как «готовность к идентичности» и как «мост к контакту».
   Болезнь понимается Аммоном как «неудавшаяся, деструктивная попытка освобождения от сознательных и бессознательных ограничений посредством депрессии, психосоматических симптомов, деструктивной агрессии и сексуальности, психотических реакций, бегства в алкоголизм и наркоманию». Болезнь также понимается как временная потеря равновесия и как дезинтеграция многомерности.
   Холистическая и многомерная концепция человека ведет к многомерной концепции лечения, стремящегося к интеграции и развитию. Спектр невербальных и вербальных терапевтических методов, базирующихся на социоэнергетическом групподинамическом понимании, представляет собой многомерную терапевтическую сеть. Все групподинамическое и социоэнергетическое поле служит лечению. В клинике динамической психиатрии вся команда, включающая медицинских сестер и нянь, социальных работников, терапевтически подготовленных психиатров и психологов, администрацию и работников кухни, интегрирована в лечение как социоэнергетическое поле. Метод лечения включает индивидуальную и групповую терапию, групподинамическую терапию средой (мильотерапию), а также такие невербальные формы терапии, как гуманструктурный танец, различные виды арттерапии, спортивную терапию, верховую езду и группы по интересам.
   Экстрамуральная терапия стационарных больных проводится в мильотерапевтических группах в центре динамической психиатрии в Южной Италии и нацелена на усиление Эго, дает возможность попробовать свои силы (Эго-мускулы) перед тем, как выйти за пределы психотерапевтической среды в реальный мир.
   Для каждого пациента разрабатывается индивидуальная терапевтическая программа, учитывающая структуру его личности. Клинические разборы («case-conference») представляют момент интеграции многомерной концепции лечения. Через определенные промежутки времени различные терапевты, принимавшие участие в лечении пациента, обобщают его психические, физические и интеллектуальные изменения и изменения структуры его личности. Вместе с пациентом они обсуждают дальнейшие терапевтические цели и возможности. Большой сбор всех пациентов и сотрудников («Grossgruppe») представляет всю терапевтическую сеть клиники и отражает еще один аспект интеграции каждого индивида в жизнь клиники.
   Эффективность терапии зависит от того, сколько социальной энергии может обеспечить терапевтическая команда. Это связано с тем, что при лечении пациента терапия не ограничивается воздействием одного терапевта, а несколько терапевтов формируют социоэнергетическую среду, окружающую пациента. Групподинамическая работа с командой, супервизия, ежедневные собрания команды, но главным образом обучение команды и повышение квалификации являются существенными для эффективности терапии. Терапевтической задачей, целью динамической психиатрии является терапия идентичности и гуманизация. Что означает, во-первых, что человек может снова развивать способность устанавливать контакт с самим собой и с другими людьми. Во-вторых, это означает, что нужно усилить креативные и интегративные силы и отделить их от деструктивных и дефицитарных черт личности, прежде всего от деструктивной агрессии, деструктивного страха и деструктивного нарциссизма, что Аммон называл «треугольником сопротивления».
   Для стойкого эффекта терапии стационарных больных большое значение приобретает поддерживающая терапия. С этой целью практикуются различные формы амбулаторной терапии, целью которой является рост идентичности человека, а не интеграция в общество в смысле конформизма, на что часто нацелены реабилитационные мероприятия.
Диспозиционный подход
   Диспозиционный подход основывается на трех основных предположениях:[9]
   1) каждый человек имеет стойкие диспозиции (склонности) к проявлению определенного поведения, отношений и эмоций. Так, мягкий человек склонен оставаться таким изо дня в день, из года в год;
   2) эти диспозиции генерализованы, они проявляются в различных ситуациях. Человек, стремящийся к соперничеству на работе, вероятно, будет таким же на теннисном корте или в компании друзей;
   3) у каждого человека свой индивидуальный набор диспозиций, или, по крайней мере, набор диспозиций разной степени выраженности, в связи с чем диспозиции создают уникальный паттерн. Это ведет к бесконечному разнообразию человеческих личностей.
   Теория черт Гордона Олпорта. Гордон Олпорт потратил 30 лет, изучая закономерности сочетания черт в личности здоровых людей. Он вычислил примерно 18 000 черт и заметил, что многие названия этих черт (ярлыки) имеют одно и то же значение. Например, понятия «враждебный», «гадкий», «злобный», «подлый», «низкий» выражают сходное значение. Поэтому в эксперименте при создании эскиза личности испытуемые обычно используют не более 7 ярлыков. Олпорт считал, что такой набор ярлыков представляет собой центральные черты личности, которые определяют и контролируют поведение человека в самых различных ситуациях. Кроме того, Олпорт описывает вторичные черты. Они специфичны для определенных ситуаций и в значительно меньшей степени контролируют поведение. У немногих людей Олпорт находит кардинальные черты– диспозиции, которые носят сверхгенерализованный характер, в силу чего управляют фактически всем поведением человека. Кардинальные черты часто присущи знаменитым людям: Альберт Швейцер и мать Тереза являются носителями кардинальной черты филантропии.
   Факторный анализ Айзенка. Человек является носителем большого числа общих черт, каждая из которых проявляется в конкретной личности с разной силой. Если возникнет необходимость в сравнении хотя бы двух людей (скажем, для подбора пары в брачном бюро), то придется измерить не один десяток черт. Процедуру можно упростить, если выяснить, какие из этих черт коррелируют друг с другом. Теперь можно сравнивать личности более эффективно, измерив только несколько специфических черт. Еще лучше, если после выявления этих «наборов черт» (кластеров) можно было бы определить, к какому более базальному фактору личности относится каждый из них. Таким образом, личность можно было бы полностью описать, выяснив, на какие базальные факторы она опирается. Используя сложный математический метод – факторный анализ, – некоторые исследователи идентифицировали наборы черт, которые коррелируют друг с другом, но не коррелируют с другими группами. Затем они дали каждой группе название, отражающее базальный фактор личности. Ганс Айзенк идентифицировал три основных личностных фактора – психотизм, интроверсию-экстраверсию и эмоциональность-стабильность, с помощью которых, как он полагал, можно описать и объяснить и нормальные, и патологические аспекты личности. Люди с высоким психотизмом обнаруживают такие черты, как жестокость, враждебность, холодность, эксцентричность, отвержение социальных норм. Экстраверт Айзенка общителен, любит вечеринки и другую социальную деятельность, склонен к импульсивному риску, любит возбуждение, перемены и стремится туда, где что-то происходит. Интроверт же спокоен, задумчив, замкнут, любит учебу и другие уединенные занятия и избегает возбуждения или социальной близости. По другому главному личностному фактору Айзенка – эмоциональности-стабильности – на одном полюсе располагаются такие черты, как склонность к колебаниям настроения, неугомонность, беспокойство, тревога и тенденция к открытому выражению чувств. Люди на другом конце этой шкалы спокойны, уравновешенны, расслабленны и эмоционально стабильны. Большинство людей распределяются между этими полюсами по обоим факторам Айзенка.
   Сочетание факторов эмоциональности-стабильности и интроверсии-экстраверсии в различных пропорциях дает различные комбинации характерологических черт (эмоциональность-интроверсия, эмоциональность-экстраверсия, стабильность-интроверсия, стабильность-экстраверсия), которые, как ни странно, в целом соответствуют четырем темпераментам Гиппократа (меланхолик, холерик, сангвиник, флегматик). Айзенк предположил, что позиции индивида по фактору эмоциональность-стабильность определяются, в основном, биологическими переменными. Он говорил, что если вы, например, унаследовали высокую сенситивность и чрезмерно возбудимую нервную систему, то, вероятно, вы чувствительны к поощрениям и наказаниям, и поэтому у вас легко возникают условные реакции. Это ведет к тому, что вы легко усваиваете и выполняете нормы и не нуждаетесь в стимулировании, другими словами, вы – интроверт. Другой человек – со слабой возбудимостью нервной системы – менее чувствителен к поощрению и наказанию и поэтому не так легко усваивает нормативное поведение. Недостаточная возбудимость нервной системы заставляет такого человека постоянно искать острых ощущений и перемен, что приводит к формированию экстравертированных паттернов поведения.
   Личность как отражение потребностей. Если теоретики «черт» определяли базальные факторы, то Генри Мюррей пытался определять базальные человеческие потребности (мотивы). Список потребностей Мюррея включал 20 первичных, или биологических, потребностей, таких как потребности в пище, воде, кислороде, и 27 вторичных, или психологических, потребностей – в признании, доминировании, достижении и др. Мюррей считал, что некоторые потребности являются бессознательными и могут быть измерены только с помощью проективных методов, таких как Тематический апперцепционный тест (ТАТ).
   Диспозиционные теории побуждали исследователей к признанию возможности того, что личность частично детерминирована биологическими факторами. Высказывается предположение о наследовании психологических характеристик. В нескольких исследованиях обнаружены корреляции между результатами тестирования личности детей, их родителей и сиблингов. Это нельзя связать с одинаковыми условиями существования, поскольку личности приемных детей обнаруживают больше сходства с их настоящими родителями и сиблингами, чем с членами их новых семей. Далее: идентичные близнецы (с одинаковым набором генов) по некоторым личностным тестам более схожи, чем неидентичные близнецы (с различными генами). Они также более схожи по таким базальным поведенческим характеристикам, как уровень общей активности, общительность, тревожность, эмоциональность, однако не обнаруживают сходства по таким характеристикам, как агрессивность и деструктивность.
   Схожесть в чертах и паттернах поведения не означает, однако, существования специфических генов для каждого аспекта личности. Очевидно, что вместе с физическими чертам люди наследуют и общие предрасположенности к определенному уровню активности, силы, эмоциональности, поиска ощущений, так же как к лево– или правополушарному доминированию, интеллекту, оптимальному уровню бодрствования и когнитивному стилю. Эти предиспозиции и физические черты взаимодействуют затем со средой, в результате чего и формируется специфическая личность. Так, дети, которые наследуют хрупкое тело, с большой вероятностью становятся мишенями для агрессии со стороны других детей. Соответствующий социальный опыт может создать тенденцию к избеганию социальных контактов и развитию интровертированной личности, характеризующейся застенчивостью и предпочтением уединения. С другой стороны, сильные, хорошо сложенные дети более вероятно будут заниматься спортом и участвовать в общественной деятельности, что поможет им развить самоуверенность и смелость. Если слабый ребенок унаследовал еще и предрасположение к робости или интроверсии, а мускулистый ребенок – генетическую тенденцию к общительности и энергичной деятельности, развитие их личностей в различных направлениях будет еще сильнее. Таким образом, наследуется не личность, а сырой материал для ее формирования в процессе жизни.[10]
   Диспозиционный подход используется для оценки личности и прогнозирования поведения людей. Интервью и проективные методы исследования личности часто сочетаются с диспозиционными измерениями, такими как ММР1, с помощью которых определяется тип психического расстройства, выявляются тенденции к различным видам деструктивного поведения или суицидальным действиям, а также оценивается психическое состояние в судебно-экспертных целях. Диспозиционный подход широко используется также для профессионального отбора. В некоторых странах многие предприятия требуют от поступающих на работу пройти один или несколько личностных тестов. К сожалению, хотя личностные тесты и способны выявить психические расстройства у кандидатов на работу, но они не в состоянии точно предсказать, кто из кандидатов наиболее подходит для данной работы. Диспозиционные концепции используются в судах некоторых стран для отбора присяжных. Однако исследование показало, что присяжные, которые выносят оправдательные приговоры, по личностным параметрам существенно не отличаются от тех присяжных, которые выносят обвинительные приговоры, и что приговоры присяжных, выбранных с участием психологов, не более предсказуемы, чем приговоры присяжных, отобранных обычным способом.
   Диспозиционный подход к личности имеет свои слабые стороны, на которые указывают критики. Диспозиционные теории более приемлемы для описания людей, нежели для их понимания. Они не много говорят о человеке как уникальном существе. В этом легко убедиться на примере, который приводит американский психолог Дуглас Бернштейн. Проверьте вашу реакцию на следующее описание личности, выполненное в рамках диспозиционного подхода: «У вас сильная потребность в том, чтобы другие люди любили вас и восхищались вами. У вас тенденция критически относиться к себе. У вас много неиспользованных возможностей, которые вы не обращаете к своей выгоде… Дисциплинированные и контролируемые снаружи, вы имеете тенденцию к беспокойству и неуверенности внутри себя… Временами вы экстравертированны, приветливы и общительны; временами же вы интровертированны, осторожны и замкнуты…». Не удивляйтесь, если в этом описании вы узнаете самих себя. Когда преподаватели психологии дают расширенную версию этого эскиза личностного теста студентам, почти все они говорят, что это «хорошее» или даже «отличное» описание их собственной личности. Тот факт, что диспозиционные теории личности слишком полагаются на личностные тесты, также явился мишенью для критики. Исследования показали низкую надежность этих тестов, поскольку часто они дают различные результаты в зависимости от состояния испытуемого, его мотивации, а также ситуации тестирования. Подобные результаты особенно тревожат, так как диспозиционные теоретики рассматривают личность как набор относительно стабильных черт. Валидность личностных тестов, особенно степень, с которой они могут давать точные заключения или прогнозировать поведение людей, также ставится под сомнение. В общем, мы не должны ожидать многого от личностных тестов. Ответы испытуемого на эти тесты детерминированы не только личностью, но также и обстоятельствами, при которых проводится испытание.
Поведенческий подход
   Психодинамический и диспозиционный подходы, обсуждаемые до сих пор, рассматривают внешнее поведение как знак внутренней личности. Поведенческий подход резко отличается от этого положения, приравнивая личность и поведение. Личность, согласно теоретикам поведенческого подхода, является ярлыком для суммы паттернов поведения человека. Вопрос очевидного непостоянства поведения человека решается следующим образом. В отличие от психодинамической и диспозиционной теорий, которые считают, что различные поведения могут отражать одни и те же подлежащие черты, потребности, конфликты или психологическую защиту, бихевиоральная точка зрения предлагает концепцию ситуационной специфичности. Другими словами, в различных ситуациях люди способны на разные виды поведения, при этом не все они обязательно совместимы или постоянны. Тем не менее все они являются подлинной частью личности, отражением взаимодействия поведенческих тенденций, приобретенных в процессе научения (или наследованных), с ситуациями жизни.
   Джон Уотсон – основоположник радикального бихевиоризма – отталкиваясь от теории условных рефлексов И. П. Павлова, заявил, что все человеческое поведение, от психического расстройства до научного поиска, детерминировано ситуациями научения, с которыми сталкивается ребенок, а не тем, что присутствует от рождения. Сегодня большинство бихевиоральных теоретиков признают, что точка зрения Уотсона была крайней, но все же, изучая личность, они фокусируются на объективно измеряемых поведенческих проявлениях.
   Функциональный анализ поведения Б. Ф. Скиннера. Скиннер рассматривал взаимодействие между поведением и средой как функциональные отношения и пытался понять эти отношения, применяя функциональный анализ поведения. Например, мальчик в школе бьет других детей. Скиннер говорит, что бессмысленно размышлять о мотивации или личностных чертах, которые могут лежать в основе такого поведения. Он пытался понять такое поведение (и таким образом ребенка), точно анализируя, какие реакции имеют место и при каких условиях они возникают. Внимательное наблюдение приводит к открытию, что агрессия возникает в основном в присутствии конкретного учителя, который останавливает драку. Возможно, что агрессия мальчика подкрепляется излишним вниманием, которое он получает от этого учителя. Это можно проверить экспериментально: поручить ребенка другому учителю и оценить, какое влияние это окажет на его агрессивное поведение. Заметим, что функциональный анализ не описывает личность мальчика, а суммирует, что он получает в качестве награждения (социальное внимание), на какое поведение он способен (бьет других), какими умениями он не обладает (поиск внимания адекватным способом). Скиннер подчеркивает роль оперантного обусловливания, посредством которого поведение формируется его средовыми последствиями. С точки зрения Скиннера, «зависимый» человек – тот, кого награждали за зависимое поведение, так же как «враждебный» – тот, кто получал подкрепление своей агрессии. Та же логика используется для объяснения того, как возникают поведенческие нарушения и психопатологические симптомы.
   Когнитивно-поведенческие теории. В когнитивно-поведенческих теориях, помимо классического и оперантного обусловливания, подчеркивается также важность когнитивных переменных. Теория социального научения Альберта Бандуры наиболее известна. Бандура подчеркивал роль научения с помощью наблюдения за другими людьми. Когнитивные процессы позволяют наблюдать за поведением других людей или слышать о нем и затем подражать этим моделям или отвергать их. Например, в одном эксперименте Бандуры детям показывали короткометражные фильмы, в которых взрослый мужчина или спокойно сидел рядом с надувной куклой, или с ожесточением бил ее. Когда затем детей оставляли в комнате с такой же куклой, то те дети, которые наблюдали за поведением агрессивной модели, были не только наиболее агрессивны, но часто точно повторяли формы агрессивного поведения, которое они наблюдали («наблюдательное научение»). Поведенческий подход находит практическое применение в поведенческой терапии, прогнозировании поведения, педагогической психологии. Поведенческую терапию характеризуют два основных положения, которые отличают ее от других терапевтических подходов. Первое положение: в основе поведенческой терапии лежит модель научения человеческого поведения – психологическая модель – которая фундаментально отличается от психодинамической, квазинозологической, модели психического заболевания. Второе положение: приверженность научному методу. Из этих положений вытекают следующие последствия: многие случаи патологического поведения, которые прежде рассматривались как болезни или как симптомы болезни, с точки зрения поведенческого подхода рассматриваются как «проблемы жизни». К таким проблемам относятся прежде всего тревожные реакции, сексуальные отклонения, расстройства поведения. Предполагается, что патологическое поведение является в основном приобретенным и поддерживается теми же способами, что и нормальное поведение. Его можно лечить, применяя поведенческие процедуры. Поведенческая диагностика основана на принципе «сейчас», она акцентирует детерминанты настоящего поведения и не занимается анализом прошлого. Специфичность является отличительным признаком поведенческой диагностики: считается, что человека можно лучше понять, описать и оценить по тому, что он делает в конкретной ситуации. Лечение требует предварительного анализа проблемы, выделения в ней отдельных компонентов, затем эти специфические компоненты подвергаются систематическому воздействию поведенческих процедур. Приверженность научному методу подразумевает наличие: ясной концептуальной основы, которая может быть проверена экспериментально; лечения, согласующегося с содержанием и методом экспериментально-психологической психологии; терапевтических техник, которые можно описать с достаточной точностью для того, чтобы измерить их объективно; экспериментальной оценки методов лечения.
   Различные подходы в поведенческой терапии отличаются степенью использования когнитивных концепций и процедур. На одном конце этого континуума находится функциональный анализ поведения, который сосредоточивается исключительно на наблюдаемом поведении и отвергает все промежуточные когнитивные процессы. На другом конце – теория социального научения и когнитивная модификация поведения, которые опираются на когнитивные теории. Это позволяет говорить о новом этапе в развитии поведенческой психотерапии, который знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческую модель. Мишенью «чистого» поведенческого терапевта является изменение поведения; мишенью когнитивного терапевта – изменение в восприятии себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.
   Например, пациент страдает от чувства неуверенности. В поведенческой терапии ему предложат практиковать новые навыки поведения в тренинге уверенности в себе. В когнитивно-поведенческой же терапии пациенту предложат вначале идентифицировать привычные мысли, которые появляются у него в ситуациях самовыражения. Другим пациентам будет предложено сконцентрироваться на мыслях, вызывающих депрессию, тревогу и другие эмоциональные проблемы. Как только эти дезадаптивные когниции становятся очевидными для пациента, терапевт предлагает заменить их на более адаптивные, которые помогут пациенту выработать более уверенную манеру поведения. Некоторые из этих методов были разработаны самими поведенческими терапевтами. Другие были заимствованы у терапевтов, которые фокусировали внимание полностью на когнитивных процессах, но чьи техники близки к поведенческому подходу. Это – когнитивная терапия А. Бека и рационально-эмотивная терапия А. Эллиса.
   Мы уже отмечали, что попытки предсказания поведения человека, используемые психодинамическим и диспозиционным подходами, были безуспешны. Например, предсказания насилия с помощью стандартизированных личностных тестов неоднократно показывали, что они точны только в 33–40 % случаев. Поведенческие теоретики утверждают, что наилучшим предиктором поведения является поведение в прошлом в тех же самых обстоятельствах. Люди, совершившие жестокие преступления, с большой вероятностью повторят их вновь. Оценка ситуационных факторов, таких как поощрение преступной деятельности семьей или группой сверстников, безработица, наркомания или обладание оружием, помогает определить, совершит ли человек преступление и насколько жестоким оно будет. Предсказание суицидальных действий также улучшается, если смотреть на них с точки зрения поведенческих, ситуационных и демографических переменных, а не с точки зрения черт личности.
Феноменологический подход
   Согласно феноменологическому подходу каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность – феноменологией.
   Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. Человек – не арена для решения интрапсихических конфликтов и не бихевиоральная глина, из которой, благодаря научению, лепится личность, а, как говорил Сартр: «Человек – это его выборы». Люди сами себя контролируют, их поведение детерминировано способностью делать свой выбор, они сами решают, как им думать и как поступать. Эти выборы продиктованы уникальным восприятием человеком мира. Например, если человек воспринимает мир как дружелюбный и принимающий его, то он, скорее всего, будет чувствовать себя счастливым и защищенным; если же он воспринимает мир как враждебный и опасный, то, вероятно, будет тревожным и дефензивным (склонным к защитным реакциям). Феноменологические психологи рассматривают даже глубокую депрессию не как психическое заболевание, а как признак пессимистического восприятия индивидом жизни.
   Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных. Он сосредоточивается на таких специфических психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: на сознании, самосознании, креативности, способности планирования, принятия решений и ответственности за них. По этой причине феноменологический подход называется также гуманистическим.
   Другое важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциала, в личностном росте, хотя среда может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что по-настоящему понять другого человека или его поведение можно только, если попытаться взглянуть на мир глазами этого человека. Феноменологи, таким образом, полагают, что любое поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смысла для того, кто его обнаруживает.
   Теория личностного конструкта Джорджа Келли. Келли[11] предположил, что восприятие человеком реальности определяется набором усвоенных в результате научения экспектаций. Экспектации формируют личностные конструкты, или обобщенные способы предвидения мира. Человек может не отдавать себе отчета в их существовании, но, согласно Келли, природа уникального набора конструктов каждого человека детерминирует его личность и управляет его поведением. Например, если вы руководствуетесь таким простым и общим конструктом, как «люди делятся на хороших и плохих», то ваша точка зрения будет сильно отличаться от позиции человека с таким более сложным конструктом, как «люди могут быть хорошими или плохими в зависимости от обстоятельств». Если события в жизни развиваются согласно личностным конструктам, соответствуют ожиданиям, то человек чувствует себя комфортно и его конструкты подкрепляются; если нет, то способность человека к точному предвидению событий уменьшается, в результате возникают дискомфорт и тревога. Келли считал, что развитие личности происходит на основе поисков человеком набора конструктов, который позволяет ему точно предсказывать и понимать себя и других.
   Теория Я Карла Роджерса. В противоположность точке зрения Келли, которая несла на себе явные отпечатки принципов научения, плодотворная работа Карла Роджерса[12] более четко отграничила феноменологический подход от других и сделала его имя почти синонимом этого подхода. Подобно феноменологическим философам и психологам до него, Рождерс предположил, что каждый человек воспринимает реальность как организованное целое. Согласно Роджерсу, личность – это выражение врожденной тенденции индивида к росту, к самоактуализации. Если не препятствовать, этот процесс заканчивается полной реализацией самого высокого потенциала личности. Если же процесс блокируется, этот потенциал не реализуется-и появляются различные проблемы.
   Центральным в теории Роджерса является понятие Я – часть опыта человека. Роджерс считает, что люди постоянно оценивают весь опыт как позитивный или негативный в зависимости от того, усиливает ли он самоактуализацию или препятствует ей. У людей имеется естественная тенденция к поиску позитивного опыта и избеганию негативного. Это связано с врожденной реакцией организма на опыт. Ребенок, скорее всего, скажет «я люблю мороженое» потому, что оно вкусное, или «я ненавижу микстуру от кашля» потому, что она невкусная. Ребенок ясно осознает этот опыт и безо всякой натяжки может сказать «я люблю то, что ощущаю хорошим». В терминах Роджерса опыт организма ребенка (телесный, «организмический» опыт) и его Я-опыт согласованы, или конгруэнтны. В очень раннем возрасте, однако, дети обретают потребность в одобрении другими людьми, или, как говорил Роджерс, в их позитивном отношении. В результате оценки, даваемые родителями, учителями и другими, начинают входить в оценки детей. Когда оценки других совпадают с собственными, человек не только чувствует позитивное отношение других, но также оценивает себя как «хороший», поскольку заслужил такое одобрение. Результат – ясно идентифицированный и позитивно оцененный опыт Я. Этот Я-опыт становится частью Я-концепции. Но не всегда он протекает так гладко. Если изначально положительное самопереживание (Я-опыт) оценивается другими негативно, то человек должен или лишиться их позитивного отношения, или переоценить свой опыт. Так как положительное отношение со стороны других позволяет человеку положительно относиться к самому себе, то люди часто выбирают подавление своих подлинных чувств для того, чтобы получить одобрение. Так, маленький мальчик, которого родители ругают за игры в куклы, может принять искаженный Я-опыт: «я не люблю куклы» или «испытывать удовольствие – плохо». Таким образом, личность формируется частично тенденцией к самоактуализации, частично – оценками других. Так, люди начинают любить то, чего от них ожидают, и вести себя так, как от них ожидают. В некоторой степени это адаптивный процесс, позволяющий людям приспосабливаться к обществу. Но часто он требует, чтобы люди подавляли тенденцию к самоактуализации и искажали опыт. Когда чувства, которые люди позволяют себе испытывать или выражать, являются неконгруэнтными их подлинным чувствам, тогда могут возникнуть психологический дискомфорт, тревога или психические расстройства.
   Гуманистическая психология Абрахама Маслоу. Абрахам Маслоу[13] рассматривал самоактуализацию как высшую в иерархии потребностей. Согласно Маслоу, личность отражает перцептуальную ориентацию людей и уровень потребностей, на котором они концентрируют свое внимание и энергию. Он считал маловероятным полную реализацию людьми своего потенциала, если они отвлечены от самоактуализации на реализацию других потребностей. Маслоу отмечал, что большинство людей, в том числе и те, чьи базальные потребности удовлетворены, озабочены поиском того, чего им не хватает. Такая дефицитная ориентация приводит к ощущению бессмысленности жизни, разочарованию и скуке. Например, в попытке удовлетворить потребность в любви и привязанности многие люди сосредоточиваются больше на том, что любовь может дать им, чем на том, что они могут дать другому. Это может привести человека к тому, что он будет испытывать ревность к партнеру или превратит партнера в объект уничижения, что даст ему чувство превосходства и власти. В таком случае человек никогда не испытает подлинной любви и безопасности; он всегда будет сосредоточен на том, чего не хватает. У самоактуализирующихся личностей, таких как Альберт Эйнштейн и Элеонора Рузвельт, Маслоу заметил качество, которое он назвал ориентацией нарост. Обладатели этого качества сосредоточиваются не на том, чего не хватает, а на получении удовлетворения от того, что имеется. Тот, кто отказывается от дефицитной ориентации, не только избегает тоскливого настроения, но и получает возможность переживать то, что Маслоу назвал пик-переживаниями, во время которых человек испытывает большую радость, даже экстаз, от осознания простого факта, что он живет и использует свой потенциал.
   Феноменологический подход находит применение в психотерапии, особенно в клиент-центрированной терапии Роджерса и гештальттерапии Фрица Перлза. Идеи феноменологического подхода легли в основу движения гуманистических психологов за актуализацию человеческого потенциала, воодушевили работу краткосрочных опытных групп, таких как тренинг сенситивности, группы встреч, группы личностного роста, гештальтгруппы и др. В этих группах «нормальным» людям помогают лучше осознать самих себя и стереотипы своего поведения, приступить к ломке ложных барьеров, которые они используют для защиты своего Я, взаимодействовать более естественно с другими людьми. Концепции феноменологического подхода применяются также в образовании. В большинстве школ на учеников смотрят как на пассивных реципиентов информации, которую им отпускают по расписанию без учета индивидуальных потребностей и интересов. Эта система, по мнению Роджерса, может блокировать реализацию потенциала многих учащихся. Роджерс предлагал заменить традиционную роль учителя на роль «фасилитатора», подчеркивая этим, что нужно не столько учить, сколько создавать атмосферу, в которой студенты захотят учиться. Для родителей феноменологический подход разрабатывает программы, предназначенные для помощи в максимальной реализации потенциала их детей. Эти программы обучают родителей воспринимать своих детей в качестве уникальных человеческих существ, наделенных законными требованиями и чувствами, а не созданий, которых необходимо формировать, контролировать, подавлять.

Психология отношений – теоретическая основа отечественной клинической психологии и психотерапии

   Из отечественных теорий личности психология отношений В. Н. Мясищева[14] занимает особое положение, поскольку на ее основе автором была разработана концепция неврозов и патогенетической психотерапии.
   Каждый человек с первых дней своей жизни оказывается включенным в систему объективных отношений окружающих его людей к действительности. Он оказывается включенным и в систему отношений этих людей друг к другу и к нему самому. Постепенно все эти отношения становятся его собственными отношениями – к природе, общественным институтам, труду, общественной и личной собственности, к другим людям, к самому себе. В. Н. Мясищев указывает на то, что зеркального отражения внешних объективных отношений к различным сторонам действительности никогда не бывает, потому что здесь вмешиваются многие факторы, связанные с собственной историей становления данной личности и ее активностью, но интериоризация этих объективных отношений как доминирующая тенденция в формировании личности постоянна. Во многих психологических исследованиях, как указывает А. А. Бодалев, отношение трактуется только в одном смысле – как эмоциональный отклик определенной силы и знака со стороны человека на объект отношения. На самом деле отношение личности к чему-либо имеет более сложное психологическое содержание. У каждого человека с детства формируется система ценностей, в которой разные стороны действительности имеют для него неодинаковую субъективную значимость, поскольку они по-разному служат удовлетворению имеющихся у него материальных и духовных потребностей. Поэтому-то и ведет себя человек неодинаково, когда сталкивается с разными сторонами действительности. Например, осознав, что перед ним очень значимое для него лицо, человек дает сильный эмоциональный отклик и соответственно ведет себя. В другом случае, столкнувшись с событием, которое он оценивает как малозначимое, человек дает на него слабую эмоциональную реакцию и опять-таки ведет себя соответственно. Таким образом, отношение по существу своему представляет собой единство, своего рода «сплав» знания, переживания и поведения. Другими словами, отношение имеет трехчленную структуру, оно состоит из когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов. Личностные отношения к различным сторонам действительности, которые становятся типичными для человека и проявляются в сделавшихся для него привычными способах поведения, составляют характер этого человека.[15] Отношение, по В. Н. Мясищеву, – это «активная, преимущественно сознательная, основанная на опыте избирательная психологическая связь личности с различными сторонами объективной действительности, выражающаяся в ее действиях, реакциях и переживаниях». Отношение как связь субъекта с объектом едино, но в многообразии отношений выступают более или менее отчетливо отдельные компоненты, которые В. Н. Мясищев называет также сторонами отношения или видами его. Одну сторону основного отношения представляют потребности. Потребности, по В. Н. Мясищеву, представляют собой конативную (волевую) тенденцию индивида к овладению объектом. Потребности есть отношения потому, что составляющими компонентами этого понятия являются: а) субъект, испытывающий потребность; б) объект потребности; в) своеобразная связь между субъектом и объектом. В основе этой связи (отношения) лежит определенная функциональная нейродинамическая структура, проявляющаяся в тяготении к объекту и в активной устремленности к овладению им. Вторую сторону основного отношения представляет эмоциональное отношение. Оно проявляется в привязанности, любви, симпатии и их противоположностях – неприязни, вражде, антипатии.
   Ряд отношений выступает у человека как относительно самостоятельные образования. Сюда относятся интересы, оценки и убеждения.
   В. Н. Мясищев неоднократно обращал внимание на связь отношения с близкими, но не тождественными понятиями. Сюда относится направленность, которая представляет собой доминирующее, т. е. господствующее и определяющее отношение. В. Н. Мясищев пользовался также термином значимость. Преимущественно в социальной психологии встречается термин ценностная ориентация, соответствующий понятию оценочных отношений. Достаточно широкое распространение получил термин позиция, которым иногда пользовался и В. Н. Мясищев. Близким является также понятие установки Д. Н. Узнадзе, т. е. готовности человека к определенной реакции – бессознательной и основанной на потребности. Во всех этих понятиях, указывает В. Н. Мясищев, нет полной согласованности, но видны поиски целостного и обобщающего подхода к исследованию человека в связи с окружающей его, по большей части социальной, средой.
   Отношения, определенным образом связанные между собой, образуют систему отношений с индивидуальной значимостью и иерархизацией. Система отношений индивида с окружающей средой, прежде всего с людьми, является, по В. Н. Мясищеву, основой личности. Система отношений задает определенные способы поведения и играет в плане целостного поведения направляющую и динамизирующую роль, определяя таким образом социальное функционирование и адаптацию личности в самом широком диапазоне, что и является ее важнейшей функцией.
   В. Н. Мясищев выделяет основные классы, или подсистемы, системы отношений:
   1) отношение к миру явлений и предметов;
   2) отношение к другим людям;
   3) отношение к себе.
   Следует подчеркнуть особое значение такой характеристики, как отношение к себе. Формируясь в процессе деятельности, познания и общения, становясь все более точным и реалистичным, отношение к себе выступает как специфическая образующая самосознания, как важный внутренний фактор формирования и полноценности функционирования личности, обеспечивающий ее целостность и единство.
   В. Н. Мясищев выделяет четыре компонента характеристики личности:
   1. Доминирующие отношения личности. Доминирующие отношения связаны с вопросом о том, для чего живет человек, что для него является смыслом жизни: руководит ли им социальный идеал блага, либо цели личного преуспевания, либо человек не ставит перед собой отдаленных задач и целей, едва справляясь с повседневными заботами.
   2. Психический уровень человека. Это уровень желаний и уровень достижений. Определить данный уровень – значит, ответить на вопросы: чего достиг человек, каковы его возможности, какой след он оставил в жизни общества, иначе говоря, каково историческое значение личности. Богатство личности неразрывно связано с ее сознательностью и ее самосознанием, под которым подразумевается способность личности правильно отражать действительность в ее настоящем и прошлом, а также предвидеть будущее, правильно оценивать себя самого и свое место в действительности.
   Уровень развития личности одновременно является уровнем развития ее функциональных возможностей, ее интеллектуальных, волевых и эмоциональных свойств.
   3. Динамика реакций личности. Она соответствует тому, что в психологии называется темпераментом, а в физиологии И. П. Павлова – типом высшей нервной деятельности. В. Н. Мясищев подчеркивает, что, во-первых, темперамент проявляется во всех сторонах личности, в том числе в ее интеллектуальной и идейной жизни; во-вторых, темперамент обнаруживается лишь в области активных отношений личности; в-третьих, темперамент также может меняться под влиянием жизненных условий.
   4. Взаимосвязь основных компонентов, или общая структура личности. Сюда относятся пропорциональность, гармоничность, цельность личности, ее широта и глубина, ее функциональный профиль, т. е. соотношение различных свойств психики, или то, что по преимуществу называют характером личности.
   Разрабатывая теорию личности, В. Н. Мясищев уделяет внимание также вопросу ее развития. Первые шаги развития ребенка протекают обычно в семейной среде. Здесь устанавливаются первые общественные связи. В дальнейшем развитие ребенка может пойти путем расширения положительных общественных связей, переключения на более широкую общественную среду, например, школьную. Общественный контакт, его прочность, устойчивость, объем (широкий, ограниченный или избирательный), замкнутость, сосредоточенность на себе, индифферентизм, агрессивные установки – все это обусловлено опытом общественного развития ребенка. Поведение, исходящее из мотивов личного или общественного интереса, отражает одновременно и уровень развития отношений, т. е. общественного сознания, и их направленность. Это отношение, формируясь в процессе общественно-трудового опыта и в связи с его особенностями, отливается в систему взглядов материалистически-реалистическую или мистически-идеалистическую. Способ включения в общественную деятельность, в частности, степень, форма, возраст привлечения к труду, радикально отражаются на всем взаимоотношении личности и действительности, рано формируют рабочие или паразитарные установки, трезвый или мистически-нереальный взгляд на вещи, действенность или пассивность – словом, всю структуру личности ребенка.
   Концепция личности как системы отношений явилась методологической основой для разработки теории патогенетической психотерапии неврозов.
   На долю этого метода психотерапии выпала трудная судьба. В. Н. Мясищев разработал социально-психологическую концепцию невроза и психотерапии в 1935-1939-х гг. В последующие годы в нашей стране предпринимались попытки замены психологии физиологией высшей нервной деятельности. Основными методами психотерапии стали гипноз и аутогенная тренировка, применение которых научно легко обосновывалось с позиций физиологии высшей нервной деятельности. Патогенетическая психотерапия (как «психогенетическая») по существу была оставлена. В этих условиях происходило формирование менталитета новых поколений психиатров. Авторы учебников по психиатрии, как правило, определяют неврозы как «психогенно обусловленные функциональные расстройства нервной системы». При этом личность больного или игнорируется, или подменяется такими понятиями, как «темперамент», «конституция», «тип высшей нервной деятельности», в лучшем случае – «акцентуация характера». И хотя в конце 50-х – начале 60-х гг. идеологическое давление на науку уменьшилось и как будто возникли условия для развития патогенетической психотерапии, в силу инертности во взглядах на неврозы оставалась доминирующей (и в среде психиатров остается до сих пор) нейродинамическая концепция И. П. Павлова. Интересно, что сам И. П. Павлов не отвергал психогенетического понимания невроза. У него есть замечательная фраза, которую часто в своих статьях цитировали ученики В. Н. Мясищева для защиты от возможных обвинений их в симпатиях к фрейдизму. «Может случиться, – говорил великий физиолог на одной из клинических сред, – что и сам больной генезиса своей навязчивости не знает, позабыл или не догадался об этой связи. Связь существует, а как взялась – не известно». Анализируя истории больных неврозами, И. П. Павлов выходил за пределы нейродинамики, придавал большое значение переживаниям человека, свойствам его характера и социальному окружению. Источники невроза он искал как в особенностях мышления больного, так и в его жизненных стремлениях, а также в условиях работы.
   В рамках патогенетической концепции В. И. Мясищева невроз – это не только нарушение функционирования какого-либо органа или системы, не следствие блокирования одной, пусть даже ведущей, потребности, не результат определенных «невротических черт», а глобальное личностное нарушение, проявляющееся в специфических клинических феноменах (Г. Л. Исурина). Невроз – это болезнь личности, общее личностное расстройство, возникающее вследствие нарушения системы отношений. Невроз – это психогенное заболевание, поскольку существует связь между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуацией пациента. Нарушения системы отношений формируются в процессе индивидуального развития под воздействием факторов самой разнообразной природы. Наибольшее значение имеют эмоционально-психологические воздействия в детстве и на протяжении всей дальнейшей жизни человека. Однако не всякое нарушение системы отношений или отдельного отношения ведет к неврозу. И дело здесь не столько в глубине этих нарушений, сколько в том, каково его место в иерархии системы отношений, какова его значимость для личности. Нарушенные отношения являются источником болезненного переживания лишь в том случае, если они занимают центральное или, по крайней мере, значимое место в системе отношений личности к действительности. Их значимость является условием аффективного напряжения и аффективной реакции. Нарушенная система отношений – особенно в том случае, если неадекватными являются наиболее значимые для личности отношения – не позволяет человеку конструктивным образом разрешать возникающие внутренние конфликты, что приводит к возникновению нервно-психического напряжения и к конфликтам в сфере межличностного взаимодействия. Нарастающее нервно-психическое напряжение влечет за собой функциональную дезорганизацию личности – психологическую и физиологическую, которая проявляется как на личностном уровне, так и на уровне физиологических сдвигов, т. е. в психологических и клинических феноменах.
   Главной целью патогенетической психотерапии является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. В своей последней статье В. Н. Мясищев (1973) определил цели патогенетической терапии более масштабно, чем прежде: принцип лечения заключается в переделке личности в процессе общения и совместного труда и быта.
   Заслуга В. Н. Мясищева в том, что он произвел коренную ревизию ортодоксального психоанализа, преодолев его биологическую направленность и создав социально-психологическую модель психотерапии. Среди тех, кто стремился придать психоанализу более «культурное лицо», В. Н. Мясищев был наиболее последовательным и радикальным преобразователем: сохранив понятие интрапсихического (психодинамического) конфликта, он отбросил вольные интерпретации психоанализа, основанные на мифологии, заменив их анализом реальных жизненных отношений. Интрапсихические конфликты описываются В. Н. Мясищевым не по содержанию, как у 3. Фрейда, а по структуре. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы наполнить интрапсихический конфликт содержанием, почерпнутым из конкретной жизненной ситуации пациента и анализа его системы отношений.
   Огромный поток информации в области психотерапии и психологии, хлынувший в Россию в последнее десятилетие, широкое распространение новых методов психотерапии оттеснили наш отечественный подход. Однако у патогенетической психотерапии есть будущее, и оно связывается, по нашему мнению, с настоящей ситуацией в психотерапии, которая характеризуется стремлением к интеграции различных методов психотерапии. Многие психотерапевты, работая в рамках выбранного ими психотерапевтического подхода, заимствуют те или иные методы из других подходов, что продиктовано стремлением повышения эффективности психотерапии. Патогенетическая терапия обладает большим потенциалом дальнейшего развития в качестве научно-методологической основы для интеграции различных подходов психотерапии.
   В развитии патогенетической психотерапии можно выделить три этапа. Первый этап связан с деятельностью самого В. Н. Мясищева, его учеников и последователей (Р. Я. Зачепицкий, Б. Д. Карвасарский, А. Я. Страумит, Е. К. Яковлева и др.) и характеризуется разработкой модели индивидуальной патогенетической психотерапии. В ходе патогенетической психотерапии решалась в основном задача осознания нарушенных особо значимых отношений личности и возникающих на этой основе в психотравмирующей ситуации интрапсихических конфликтов. Возможности же коррекции нарушенных отношений в ситуации диадного взаимодействия «терапевт-пациент» были ограничены, в силу чего конечная цель патогенетической психотерапии – реконструкция личности – не могла быть реализована в полной мере и носила, скорее, декларативный характер. Второй этап (70-80-е гг.) – развитие модели групповой патогенетической психотерапии – связан с деятельностью Б. Д. Карвасарского и руководимого им коллектива (Г. Л. Исурина, В. А. Мурзенко, В. А. Ташлыков и др.). Широкие возможности, которые предоставляла групповая динамика для реконструкции нарушенной системы отношений, вызвали необходимость в переименовании патогенетической психотерапии в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.[16] Модель начинает приобретать черты интегративной: интеграция групповой динамики в систему патогенетической (рациональной) психотерапии. Наконец, третий, современный, этап ознаменован целенаправленными попытками создания интегративной модели личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.[17] Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия является системой, открытой для интегрирования с различными психотерапевтическими подходами. Будучи структурой, первично лишенной содержания, она представляет собой своеобразную методологическую основу интегративной психотерапии – структуру, которая, подобно периодической системе Менделеева, постепенно наполняется новыми элементами. Объектом психологического воздействия патогенетической психотерапии являются нарушенные отношения личности. Поскольку отношение, по В. Н. Мясищеву, характеризуется трехчленной структурой – наличием когнитивного, эмоционального и поведенческого аспектов – спектр психологического воздействия при интегративном подходе значительно расширяется: для решения задач коррекции отношений в каждом из трех аспектов могут привлекаться приемы психологического воздействия из различных психотерапевтических направлений и подходов. При этом различные психотехники выполняют тактические задачи, способствуя достижению основной стратегической цели – реконструкции нарушенной системы отношений человека.
   Разработка интегративной модели психотерапии и психокоррекции является одним из основных направлений работы кафедры медицинской психологии Санкт-Петербургской академии последипломного образования. Для решения задач личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии могут быть привлечены в первую очередь принципы и методы феноменологической психотерапии (клиент-центрированной психотерапии Роджерса, гештальттерапии Перлза), когнитивно-поведенческой терапии (в частности, рационально-эмотивной терапии Эллиса, когнитивной терапии Бека), динамической психиатрии Гюнтера Аммона. В рамках разработки проблемы реабилитации психически больных Институт им. В. М. Бехтерева установил еще в 80-е гг. тесные связи с психиатрической клиникой Ментершвайге (Мюнхен), возглавляемой известным психиатром и психотерапевтом Гюнтером Аммоном. Динамическая психиатрия представляет собой синтез психоанализа, психиатрии и групповой динамики. Социально-психологическую модель динамической психиатрии сближает с нашим подходом основной тезис Аммона: «Психика есть совокупность групподинамических отношений». В динамической психиатрии основная роль в реконструкции отношений психически больных пациентов отводится воздействию на их личность психотерапевтического коллектива (психотерапевтического сообщества), прежде всего в процессе совместной социально полезной деятельности. Эти принципы и методы, созвучные психологии отношений В. Н. Мясищева и идеям и практике А. С. Макаренко, делают динамическую психиатрию привлекательной для нас. Западная эмпирическая психология и психотерапия, несмотря на исходные спорные теоретические положения, накопила большой фактический материал, который может быть включен в систему интегративной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Здесь важно проявлять известную осторожность и разборчивость, чтобы привлекаемые для интеграции принципы и методы не противоречили основным целям и задачам личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Список литературы

   2. Фрейд 3. Психология бессознательного. Сборник произведений. М., 1989.
   3. Юнг К. Аналитическая психология. СПб., 1994.
   4. AdlerA. The practice and theory of individual psychology. New York: Humanities, 1929.
   5. Хорни К. Невротическая личность нашего времени. Самоанализ. М., 1993.
   6. Fromm E. Escape from Freedom. New York: Farrar, 1941.
   7. Sullivan H. S. The interpersonal theory of psychiatry. New York, 1953.
   8. Ammon G. Handbuch der Dynamischen Psychiatric Muenchen, 1982.
   9. Kelly G. A. The psychology of personal constructs. New York: W. W. Norton, 1955.
   10. Rogers C. R. Counseling and psychotherapy. Boston: Houghton Mifflin, 1942.
   11. Rogers C. R. Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin, 1951.
   12. Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. М., 1994.
   13. Maslow A. N. Motivation and personality. New York: Harper amp; Row, 1954.
   14. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. Л., 1960.
   15. Бодалев А. А. Психология о личности. М., 1988.
   16. Карвасарский Б. Д. Психотерапия: Учебник. СПб., 2000.
   17. Интегративные аспекты современной психотерапии. СПб., 1992.

Глава 2
От ортодоксального психоанализа к патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева

   Фрейд неоднократно признавался в том, что он мог свободно постулировать любую концепцию, пока наука не опровергла ее или не признала негодной. С течением времени, однако, чисто умозрительное решение Фрейдом проблемы человеческой психики приходило в вопиющее противоречие с накапливающимися научными фактами, что привело в результате к ревизии психоанализа. Процесс этот продолжается и по сей день. Однако, несмотря на глубокий кризис, в котором психоанализ пребывает несколько десятков лет и благодаря отчаянным попыткам его адептов преодолеть этот кризис, к нему вполне применим лозунг: «Психоанализ умер, да здравствует психоанализ!» Живучесть психоанализа, вероятно, связана с позицией «верую, ибо абсурдно». Для тех же, кому «истина дороже», мы предлагаем проследить эволюцию идей Фрейда с тем, чтобы отделить «зерна от плевел» и взять от психоанализа все, что не противоречит здравому смыслу и современным научным знаниям.
   Впрочем, работа по преодолению фрейдизма и различных его модификаций уже проделана и результатом ее является разработанная еще в 30-е гг. патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева и созданная на ее основе в 70-е гг. личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (Б. Д. Карвасарский, Г. Л. Исурина, В. А. Ташлыков). Тем не менее многие молодые (и не совсем молодые) врачи и психологи, даже не удосужившись познакомиться с этим направлением отечественной психотерапии, решили пополнить ряды психоаналитиков, чему в немалой степени способствовала, между прочим, реализация Указа Президента от 1996 г. «О возрождении и развитии психоанализа» в России. А между тем известный польский психотерапевт профессор С. Ледер – большой друг и в прошлом частый гость Института им В. М. Бехтерева – называл патогенетическую психотерапию не иначе как «советский психоанализ»! В какой степени это заявление соответствует истине, к какому направлению мировой психотерапии следует отнести патогенетическую психотерапию и каковы перспективы дальнейшего ее развития – вот те вопросы, на которые мы попытаемся ответить в этой главе. Критически осмыслить психоанализ – ортодоксальный и реформированный – нам поможет прежде всего обращение к таким замечательным книгам, как «Крах психоанализа» Г. Уэллса[18] и «Теории личности в зарубежной психологии» Б. В. Зейгарник.[19]

Ортодоксальный психоанализ

   С самого начала фрейдизм был тесно связан с антропологией. Фрейд сам искал биологическую основу своей системы в искусственных антропологических теориях британской так называемой эволюционной антропологии, особенно в теориях Роберта Смита. В ортодоксальной фрейдовской системе существовало два ряда теорий: один из них касался элементов индивидуального бессознательного, другой – компонентов родового бессознательного. Они сочетались между собой таким образом, что каждый элемент индивидуального бессознательного покоился, как на фундаменте, на соответствующем компоненте родового бессознательного. Считалось, что врожденные влечения и табу, рассматриваемые как характерные проявления индивидуального бессознательного современного человека, биологически унаследованы от первобытной орды смутно различимого прошлого человеческой эволюции. Например, стремление к кровосмешению и табу, запрещающее кровосмешение, имеют якобы своим источником восстание сыновей против тирана-отца, во время которого отец был умерщвлен, а сыновья сделали матерей и сестер своими сексуальными объектами. Возникший хаос привел к тому, что братья заключили между собой договор, объявляющий кровосмешение противозаконным. Таким образом, оба исходных элемента эдипова комплекса теоретически связывались Фрейдом с мифом о первобытной орде, а их неукротимая психическая сила выводилась им из этого далекого источника.
   Так же обстояло дело в отношении любого врожденного элемента индивидуального бессознательного. Утверждалось, что все это – индивидуальное воплощение черт родового бессознательного. Родовое бессознательное является якобы хранилищем раннего опыта человека, выходящего из животного состояния. Судьба отдельного человека должна повторять историю этой эволюции. Родовое бессознательное, имманентно присущее каждому индивиду, включает предопределенные фазы и проявления в виде врожденных воспоминаний, обусловливающие путь развития, который должен пройти каждый ребенок прежде, чем стать взрослым.
   Эволюционный, филогенетический процесс был процессом подавления влечений первобытной орды. Утверждалось, что цивилизация – это продукт такого сексуального подавления и сублимации либидинозной энергии в производительные и творческие каналы. Онтогенетический процесс развития происходит таким же образом. Младенцы и дети по этой теории – это маленькие, обладающие неподавленными инстинктами существа первобытной орды с доисторическими стремлениями к кровосмешению и преобладающими оральными и анальными сексуальными фазами. Считалось, что эмоции и поведение их имманентно подвластны первобытному человеку, неизменно живущему в каждом ребенке. Взросление достигается только за счет подавления того, что фактически слишком сильно, чтобы быть подавленным. Детские сексуальные стремления к кровосмешению и гомосексуализму должны подавляться ребенком в возрасте от 1 года до 3 лет. Ребенок также должен подавить предопределенный первобытной фазой человеческой эволюции страх перед кастрацией от руки своего отца, а также ревность к отцу и желание ему смерти. Это труднопреодолимая, если не безнадежная задача для маленького одно-, двух– или трехлетнего ребенка, ибо ему нужно подавить не что иное, как родовую историю человечества, существующую ныне как его собственное маленькое бессознательное Оно.
   То, как ребенок совершает такой подвиг, предопределяет, согласно данной теории, течение его взрослой жизни. Задача эта настолько нереальна, что неизбежным следствием ее является всеобщий невроз. Человек первобытной орды с подавленными влечениями постоянно стучится в ворота сознания и, пользуясь окольными и замаскированными путями, находит свое выражение в тревожных сновидениях и невротических симптомах.
   Главная особенность ортодоксальной фрейдовской системы заключалась в однозначном соответствии между элементами индивидуального бессознательного и компонентами родового бессознательного. Ярким выражением этой особенности являлась теория, согласно которой каждый человек в своем развитии повторяет историю рода.
   Ортодоксальная фрейдовская система мысли была совершенно лишена внутренних противоречий. Это – свидетельство творческой последовательности ее автора. Однако внутренняя логика, сила и симметричность теории достигались ценой игнорирования многих уже приобретенных человеком знаний. Они были куплены ценой противоречия с такими науками, как биология, физиология, медицина, антропология, социология, история и экспериментальная психология. Наиболее очевидным и ярким проявлением нарушения законов науки была доктрина родового бессознательного с ее мифом о первобытной орде. Под единодушными ударами ученых, особенно антропологов, теоретики психоанализа были вынуждены отступить. Они отбросили ту часть фрейдовского учения, которая касалась источников индивидуальных бессознательных влечений, воспоминаний, фаз и табу. Чтобы преодолеть противоречие с наукой, в жертву было принесено родовое бессознательное, т. е. сдана первая линия обороны. Но, отступая, теоретики-аналитики на ходу перегруппировали свои силы на второй линии обороны. Необходимо было любой ценой защитить врожденные, бессознательные психические структуры, ибо без них не было бы фрейдизма.[20]

Эго-психология. Классический психоанализ

   Сам Фрейд делал основное ударение на Оно (Ид) и игнорировал Эго. Однако с 1936 г. в психоаналитической литературе начали уделять большее внимание Эго – и последнее стало предметом всестороннего и глубокого изучения. Это привело к ревизии ортодоксального фрейдизма, в результате которой значительно большая роль стала отводиться Эго, но при этом по-прежнему сохраняла силу основанная на инстинкте теория секса и агрессивности. Работа над теорией Эго шла в двух направлениях. Одно разрабатывало фрейдовскую идею о защитных механизмах как функции Эго. Это направление возглавила Анна Фрейд. Другое занималось вторичными функциями Эго: рациональным мышлением и действиями, восприятием, вниманием, познанием, памятью. Глава этого направления – Хайнц Гартман, сторонники – Э. Криз, Р. Левенштейн и Д. Рапапорт.
   Фрейд утверждал, что единственной защитой против неприемлемых сексуальных и агрессивных влечений является их вытеснение из сознания. Однако в последние годы он пришел к выводу, что Эго располагает многими механизмами самозащиты от угрозы со стороны Ид и что вытеснение выступает лишь как один из них. Фрейд не развил эту концепцию и не определил различные механизмы. Таким образом, с точки зрения ортодоксального психоанализа терапия оставалась средством обнаружения и освобождения вытесненных инстинктивных влечений. Однако в 1937 г. Анна Фрейд опубликовала маленькую книжку под названием «Эго и механизмы защиты».[21] В этой книге она рассматривает Эго скорее как структуру, развивающуюся в ходе жизни, чем как результат биологической наследственности. Таким образом, Эго ребенка формируется в ранние годы, и в течение этого периода Эго сталкивается с опасностями, идущими изнутри и извне, от инстинктивных влечений и из внешнего мира, и вырабатывает свои собственные особые механизмы защиты от них. Среди этих механизмов наряду с классическим механизмом вытеснения существуют: формирование реакции, изоляция, уничтожение, отрицание реальности, компромисс и смещение.
   Учение о защитных механизмах повлекло за собой дополнение к фрейдовской терапии обнаружения и освобождения вытесненных влечений. Собственные защитные механизмы отдельного пациента также должны опознаваться и анализироваться. Так, в дополнение к импульсам Ид Анна Фрейд включила в психоаналитическую схему защитные механизмы Я. Таким образом, всякое данное поведение может быть частью механизма Я или проявлением инстинктивного Ид. Далее, если классическое вытеснение рассматривалось как защита исключительно от болезненных инстинктивных проявлений секса и агрессии, то механизмы Эго рассматриваются двояко: направленные как вовнутрь, против инстинктов, так и вовне, против окружающего мира. Причем угрозу со стороны инстинкта Анна Фрейд считала главной.
   Это был лишь следующий, хотя и большой, шаг в направлении отказа от теории инстинктивных сексуально-агрессивных влечений, однако теоретической основой ревизионистов любой школы по-прежнему остается скорее инстинкт, чем окружающая среда или культурные факторы.
   Другим шагом в преодолении теоретических трудностей было усиление акцента на вторичных процессах Я. Фрейд с пренебрежением относился к тому, что составляет классический предмет психологии: к мышлению, памяти, восприятию, сенсомоторной деятельности и поведению в целом. В силу необходимости некоторые результаты академической экспериментальной психологии рано или поздно должны были войти во фрейдовскую систему, и в свое время «вторичные процессы Я действительно оказались основным объектом исследования. Хайнц Гартман провел первые исследования в этой области и опубликовал их в 1939 г. в статье „Эго-психология и проблема адаптации“.[22]
   Гартман стремился восполнить относительное игнорирование Фрейдом вторичных процессов Я. Фрейд рассматривал такие функции, как чувственное восприятие, моторную деятельность и мысль, как в основном подчиненные инстинктивным сексуальным и агрессивным влечениям. Таким образом, Фрейд отводил психологическим функциям роль, подчиненную «принципу удовольствия» Ид. Он говорил о «принципе реальности» Эго, отражении внешнего мира в сознании через посредство ощущений и мысли, но рассматривал его только в связи с сексуальными и агрессивными действиями и влечениями.
   С другой стороны, Гартман настаивал на первостепенной важности адаптивной функции чувственного опыта, мышления и поведения. Он говорит, что маленький ребенок получает большое удовольствие от того, что двигает ручками и ножками, наблюдает предметы, делает открытия в непосредственно окружающем его объективном мире, ползает и ходит, заучивает слова и язык вообще, запоминает, подражает и т. д., а также манипулирует своими гениталиями или утаивает позывы кишечника от заботливой матери. Такие «удовольствия» не являются «обусловленными инстинктами», а скорее непосредственно связаны с адаптацией к окружающей среде, которую Гартман считает основной функцией организма. Тем не менее Гартман считает, что если у маленького ребенка психические адаптивные функции чувственного опыта и мышления, по существу, не зависят от инстинктивных сексуальных и агрессивных влечений, то, когда ребенок достигает зрелости, они становятся связанными с инстинктом, если не подчиняются ему. Таким образом, он не отрицает фрейдовского либидо и инстинкта смерти. Он скорее дополняет классическую систему психоанализа «вторичными функциями» Я.
   Ревизованный психоанализ – это психоанализ без родового бессознательного. Это половина оригинальной фрейдовской теории – врожденные психические влечения и воспоминания, оторванные от их источника в первобытном человеке. В Соединенных Штатах ревизованный психоанализ – это классический психоанализ.[23]

Индивидуальная психология

   Создатель «индивидуальной психологии» Альфред Адлер[24] пришел к заключению, что не ущемление инфантильного сексуального комплекса лежит в основе невроза, а конфликт между стремлением к власти и чувством собственной неполноценности, который решается невротиком путем «бегства в болезнь». Он утверждал, что всякий невроз есть не что иное, как попытка освободиться от чувства неполноценности и обрести чувство превосходства. Чувство неполноценности является универсальным, это идет из детских переживаний собственной слабости, уязвимости и зависимости. Адлер исходил из известной биологической закономерности, заключающейся в компенсации неполноценности органа путем его избыточного функционирования или усиленного функционирования парного органа, например, гипертрофия сердечной мышцы при пороке сердца, избыточное функционирование почки при выпадении функции другой почки. Чувство неполноценности – полностью социально мотивированное чувство, это «стимул к здоровому, нормальному стремлению и развитию».
   В более поздних работах Адлер различает чувство неполноценности и комплекс неполноценности. Последний он рассматривает как патологический результат развития чувства неполноценности, своеобразную болезнь личности, где неполноценность приобретает хронический гипертрофированный характер. Чувство неполноценности возникает из-за врожденных дефектов в развитии телесных органов, а также из-за неправильного воспитания в детстве: избалованности, отвержения, сурового отношения и т. п. Комплекс неполноценности лежит в основе невроза. Тесно связан с патологическим комплексом неполноценности комплекс превосходства. Вследствие выраженного чувства неполноценности возникают поведенческие, аффективные и связанные с мышлением проявления превосходства. Сюда относятся презрение, тщеславие, тирания, унижение других, гнев, высокомерие, снобизм, невнимание к окружающим. Все это входит в симптомокомплекс неврозов. Адлер смотрит на невроз не как на болезнь, а как на своеобразный характер. Уже в детстве у ребенка, нелюбимого, униженного, не получающего необходимой ему заботы и ласки, возникает чувство неполноценности, которое проявляется в определенном, по Адлеру, «жизненном стиле», составляющем основу «невротического характера».
   Эта «невротическая диспозиция», которая лежит не только в основе невротического характера, но и всех психических расстройств, выражается в следующем. Индивид с ложными представлениями о себе и окружающем мире, т. е. ошибочными целями и ошибочным жизненным стилем, при столкновении с трудными ситуациями будет склонен к различным формам аномального поведения, нацеленного на поддержание своего мнения о себе. Ошибочным является центрирование на себе без учета взаимодействия между людьми. Индивид не осознает этих процессов. Невротические симптомы, часть невротической диспозиции, выполняют охранительную функцию – поддерживают самооценку, а также служат оправданием неудач, например: «я не могу этого сделать из-за сильной тревоги». Чтобы излечить невротика, надо вскрыть источник его невроза и разоблачить основу и сущность его «жизненного стиля», его ложные, «фиктивные» жизненные цели. Чтобы понять сущность синдрома и поведения невротика, терапевт должен выяснить, какой фиктивной цели больного служат синдром, манера поведения, характерная ситуация в сновидениях.
   Таким образом, невроз, по Адлеру, развивается тогда, когда субъект, не способный добиться превосходства, безотчетно создает свой клинический синдром либо с целью избежать ситуации, при которой обнаруживается его неполноценность, либо с целью подчинить себе окружающих, как бы шантажируя их, и таким образом добиться признания своего Я, добиться самоутверждения. В то время как нормальный человек ставит себе более или менее реальные, достижимые цели, невротик ставит перед собою фиктивные цели, основанные на заведомо нереальных требованиях, осуществлению которых мешает якобы его болезнь.[25]
   Все описанные Фрейдом сексуальные «комплексы» Адлер трактует в свете «неполноценности». Вот как, например, он критикует «эдипов комплекс» Фрейда. Тема ненависти, ревности к отцу и инцестуозного влечения к матери, несомненно, может присутствовать в сознании и бессознательном некоторых индивидов как результат деформации семейных отношений, невротизма и агрессивности кого-либо из родителей, но очень трудно доказать, что эдипова «конфигурация» влечений универсальна. Скорее можно утверждать, что в своих стремлениях к идентификации с отцом и матерью дети обоих полов стремятся как-то согласовать, примирить образы своих родителей и выдвигаемые ими требования. Они бывают травмированы, когда им предлагают идентифицировать себя с одним из родителей и отречься от другого. Если какая-нибудь болезненная, неуверенная в себе девушка хочет находиться рядом с отцом, это просто есть стремление находить поддержку там, где она находила ее раньше, – у отца, который всегда будет ее любить и защищать. Эта девушка может уклоняться от рискованных любовных отношений с молодыми людьми и предпочитает общество отца. Но в этом совсем не обязательно усматривать стремление к инцесту.
   Теория Адлера страдает, как и теория Фрейда, неоправданной претензией на всеобщее значение. Признавая «объяснительную силу» адлеровского принципа неполноценности, следует видеть и его ограниченность. Фрейд, возражая Адлеру, отмечал, что многие дети не только не чувствуют своей неполноценности, но, напротив, развивают нарциссизм, видят себя в «центре мира», в фокусе внимания окружающих. Многие уродливые, больные, лишенные зрения, с ампутированными ногами или руками люди, как это ни странно, не чувствуют себя ущербными. Вообще, легче встретить человека излишне самоуверенного, чем страдающего комплексом неполноценности.[26]
   Неустанный пропагандист и популяризатор своей «индивидуальной психологии», Адлер, хотя и не добился такого широкого и устойчивого признания, как Фрейд, оказал все же большое влияние на психологическую и педагогическую мысль.
   Печать влияния Адлера лежит на концепциях неофрейдизма в США. Врачей и педагогов привлекала близость к жизни и практическая установка адлеровских идей, отрицание им фрейдовского «пансексуализма» и того чрезмерного значения, какое Фрейд придавал бессознательному началу. Прочно укоренилась в теории и практике психотерапии адлеровская идея о сверхкомпенсации чувства неполноценности как черты, характерной для многих случаев невроза.[27]

Неофрейдизм

   Американские реформаторы психоанализа Карен Хорни, Эрих Фромм и Гарри С. Салливен продолжили путь Адлера. Они отказались от врожденных воспоминаний, структур и предопределений и предприняли попытку переформулировать фрейдовскую теорию в терминах социологии. Предметом интереса Хорни и Фромма являлись связи между личностью, индивидуальным развитием и социальной структурой. Салливен занимался изучением роли интерперсональных отношений в формировании поведения и личности.
   В рамках настоящего обзора наибольший интерес представляет анализ системы Карен Хорни. Хорни родилась в Германии и сначала была строгой последовательницей Фрейда, но, переехав в 30-х гг. в Соединенные Штаты, она обратила внимание на то, что неврозы и сам склад людей в этой стране во многом отличаются от того, что она наблюдала в европейских странах. Это различие она объяснила разницей цивилизаций. Кроме того, у нее возникли сомнения по поводу постулатов Фрейда в отношении женской психологии, что заставило ее задуматься над ролью культурных факторов. В результате она пришла к заключению, что неврозы вызываются культурными факторами.[28]
   С этой «культурной» позиции Хорни критикует Фрейда по двум связанным между собой вопросам. Во-первых, она критикует его за «чрезмерное подчеркивание биологического происхождения психических явлений» и, во-вторых, за «игнорирование культурных факторов». Хорни призывает аналитиков «отбросить некоторые исторически обусловленные теоретические предпосылки и отказаться от теорий, возникших на этой основе». К тем, которые следует отбросить, она относит предпосылки, сделавшие психоанализ инстинктивной и генетической психологией. Кроме того, считает она, следует отказаться от структурного деления психики на Ид, Эго и Суперэго. Отказ от этих основных предпосылок влечет за собой отказ от всех тех теорий, которые были сформулированы на их основе. К ним относятся: теория либидо со всеми вытекающими из нее теориями сексуальных инстинктов; теории инстинктов смерти и агрессии; теория предопределяющей роли детства с его инфантильно-сексуальными фазами (оральной, анальной и генитальной), а также с фиксациями, регрессиями и навязчивым повторением; концепция нарциссизма; эдипов комплекс и его многочисленные ответвления; вся область разработанной Фрейдом женской психологии и сексуальная этиология неврозов. Она не считает нужным упоминать о таких архаических теориях, как миф о первобытной орде, теории о врожденном изначальном языке, филогенетических воспоминаниях и родовом бессознательном, поскольку ревизионисты психоанализа уже давно отказались от этих теорий. Относительно теорий, опирающихся на три отвергнутые предпосылки, она говорит, что все эти теории требуют критики и должны рассматриваться скорее как историческое бремя, которое несет психоанализ, чем как его сущность. В книге «Новые пути в психоанализе» (1939) Хорни посвящает каждой отвергнутой теории по главе, давая свою критику и указывая причины отказа от этих теорий.
   Как Хорни реформировала психоанализ? Она сохраняет такие основополагающие фрейдовские понятия, как бессознательная мотивация, вытеснение и сопротивление, а также методы, становящиеся более эффективными, когда они освобождаются от биологических рамок, в какие они были первоначально заключены, а именно: толкование сновидений, свободные ассоциации и анализ феномена перенесения, наблюдаемого в отношениях между врачом и пациентом.
   Понимание природы побуждений у Хорни отличается от фрейдовского. Вместо фрейдовского либидо и агрессивных инстинктивных стремлений она выдвигает два побуждения, которые считает отчасти врожденными, а отчасти приобретенными, т. е. сочетанием биологического и социального, или культурного, факторов. Она называет эти два побуждения «стремлением к безопасности и удовлетворению».
   Стремление к безопасности возникает из врожденного чувства беспокойства – «основной (базальной) тревоги». Младенец рождается с этим чувством. Выходя из чрева матери, он начинает чувствовать себя неуютно. Это чувство переживается с самых первых минут жизни на органическом уровне; оно окрашивает всю его дальнейшую жизнь, фиксируется и становится внутренним свойством психической деятельности. С первых минут существования ребенок переживает чувство враждебности мира. Беспокойство порождает желание избавиться от него. Все, что человек делает, – это трансформация чувства беспокойства. Оно является основой мотивации его поступков.
   Бессознательные эмоциональные стремления – к безопасности и удовлетворению – несовместимы друг с другом. Нельзя добиться полного удовлетворения желаний, потребностей и страстей, не столкнувшись с юридическими, социальными, этическими запретами и нормами и сопутствующими им наказанием, осуждением и остракизмом. Конфликт между этими стремлениями и основанными на них импульсами, потребностями, страхом, желаниями и страстями приводит к необходимости подавления. Если Фрейд в качестве подавляющей силы постулировал Суперэго, или совесть, то Хорни не видит ни практической, ни теоретической необходимости в таком механизме. Таким образом, Хорни реконструирует теорию подавления без обращения к фрейдовскому Ид с его инстинктивными влечениями к сексуальным извращениям. На их место она ставит борющиеся между собой стремления к безопасности и удовлетворению, конфликт между которыми вызывает подавление. В свою систему Хорни переносит также такие тесно связанные с конфликтом и подавлением понятия, как защитные механизмы Я и сопротивление.
   Таким образом, Хорни реформировала и переработала основные фрейдовские концепции, без которых немыслим психоанализ, не прибегая к архаическим инстинктивным и механистично-генетическим теориям. Она сделала это, обратившись главным образом к культурным и социальным факторам, и таким образом постулировала:
   1) бессознательную аффективную мотивацию;
   2) необходимость подавления и механизм подавления с помощью несовместимых стремлений и противоречивых импульсов, потребностей, чувств, страха и желаний;
   3) защитные механизмы и окольные пути для проникновения подавленного материала в сознание;
   4) концепцию ожесточенного сопротивления проникновению подавленных импульсов в сознание.[29]
   Главную задачу психоанализа Хорни видит в «изменении личности индивида». А основное средство для достижения этой цели – доведение бессознательных процессов до сознания. Это в основном те средства и процедуры, которые разработал Фрейд и которые Хорни называет «основными методологическими средствами терапии». Это: анализ сновидений; свободные ассоциации и их толкование; анализ переноса; изучение сопротивления пациента доведению бессознательных процессов до сознания, наконец, «наблюдение за содержанием и последовательностью выражений пациента наряду с наблюдениями за его поведением – жестами, тоном и тому подобным», что позволяет делать выводы относительно процессов, лежащих в их основе.
   Заметим также, что Хорни признает символический язык, но отвергает его архаическую наследственность. Для нее символы имеют культурно детерминированное значение, т. е. бессознательный символ имеет тенденцию быть универсальным для всех людей, живущих в условиях данной культуры.
   Является ли система Хорни психоанализом? Сама Хорни отвечает так: «Ответ зависит от того, что считать главным в психоанализе. Если считать, что психоанализ складывается из всех теорий, выдвинутых Фрейдом, тогда то, что представлено мной, не психоанализ. Если же считать, что основы психоанализа составляет определенная система взглядов, касающихся роли бессознательных процессов и путей их выражения, а также формы терапевтического лечения, которые помогают довести эти процессы до сознания, тогда то, что предлагаю я – психоанализ».
   В критическом аспекте Б. В. Зейгарник[30] по-иному отвечает на этот вопрос, что является очень важным для понимания эволюции идей психоанализа. Хотя Хорни резко критиковала биологизаторскую сущность учения Фрейда, но в главном своем положении «базальной тревоги» она по существу недалеко уходит от Фрейда. Хорни говорит о противоречиях между обществом и человеческими потребностями, но она рассматривает их не как явление, свойственное несовершенному обществу, а как врожденное свойство людей. Иными словами, ее попытка социологизировать Фрейда – мнимая, ибо она представляет собой тенденцию к психологизации общественных явлений. В теории Хорни остаются основные положения фрейдизма: антагонизм природного и социального (принцип стремления к безопасности несовместим с удовлетворением человеческих желаний), фатальность врожденного механизма «базальной тревоги». У Хорни звучит то положение, которое было особенно развито у Фромма, а именно: «базальная тревога» ведет к отчуждению человека от общества.

Патогенетическая психотерапия: преодоление фрейдизма

   В 30-е гг. XX в. советский врач и психолог В. Н. Мясищев, приняв известный тезис Маркса и Энгельса о том, что сущность человека представляет собой совокупность общественных отношений, разработал психологию отношений и на ее основе развил концепцию психогений и патогенетической, или психогенетической, психотерапии. При этом В. Н. Мясищев воспринял ряд идей психоанализа. Его ближайшим помощником была Е. К. Яковлева, симпатии которой поначалу были на стороне психоанализа, и она занималась им в своей практической работе. Концепции невроза и психотерапии развивались В. Н. Мясищевым путем преодоления фрейдизма.
   Он был искренен, когда писал о том, что «много давшей, но в целом неприемлемой для нас системой психотерапии, явился психоанализ», и ставил задачу «критически преодолеть психоанализ и сформулировать положения теории и практики психотерапии в духе советской психологии и психопатологии». Однако на известной «совместной сессии двух академий» (Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР) в 1950 г. советская медицина и психиатрия подверглись жесткой критике за недостаточно активное применение учения И. П. Павлова. В связи с этим В. Н. Мясищев приступил к усиленному переводу психогенетической концепции на рельсы нейродинамической концепции неврозов И. П. Павлова.
   Ситуация изменилась в начале 60-х гг. На Всесоюзном совещании по философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психологии в Москве (1963), как об этом рассказывает в своей книге «Неврозы и их лечение» А. М. Свядощ, указывалось на положительную сторону трудов Фрейда. Они привлекли внимание науки к вопросу о влиянии влечений на психические процессы, а также проблеме бессознательного; показали некоторые конкретные проявления «бессознательного», например, влияние его на описки, оговорки, отдельные невротические симптомы; указали на роль конфликтов между «долгом и желанием» в возникновении неврозов; отметили явления сублимации сексуальной энергии, вытеснения переживаний (лежащие, например, в основе истерических амнезий), выдвинули принцип аналитической терапии, т. е. лечения путем выявления неосознаваемых больным переживаний. «Отрицая инфантильно-сексуальную теорию неврозов, мы тем самым, – пишет А. М. Свядощ, – отвергаем и созданный Фрейдом метод лечения – психоанализ, основанный на выявлении мифических подсознательных сексуальных комплексов».
   За что критиковал Фрейда сам В. Н. Мясищев, что он принимал, а с чем был принципиально не согласен? Прежде всего В. Н. Мясищев не признавал биологизм и пансексуализм фрейдовской теории (как, впрочем, и большинство его современников-ученых), а также примат бессознательного в детерминации поведения человека, ибо эти теории приходили в противоречие с научно обоснованной марксистской концепцией личности как совокупности общественных отношений. Что же касается конкретных механизмов возникновения и развития психогений, то В. Н. Мясищев не отрицал многих открытых Фрейдом феноменов, таких как бессознательная мотивация, вытеснение и сопротивление и др. С некоторыми оговорками признавал он также и метод психоанализа с его интерпретацией свободных ассоциаций, сновидений, ошибочных действий, анализом сопротивления и переноса. Но упрекал Фрейда за мистификацию этих явлений, их переоценку и генерализацию.
   Обратимся к неопубликованной статье В. Н. Мясищева «Психогения и психотерапия», датируемой 1947 г., в которой он подвергает критике ряд психоаналитических понятий. Рассмотрим ряд положений этой статьи. «Психоанализ, – пишет В. Н. Мясищев, – противопоставил себя поверхностному и статическому пониманию старой психологии в качестве более глубокого и генетического понимания. Но „глубокое“ понимание свелось к усмотрению в человеке животного, а генетическое – к попытке свести настоящее к прошлому. Как ни странно, в учении психоанализа сказался глубокий регресс, подлинная проповедь своеобразного атавизма, несмотря на то что им впервые осуществлены глубокие этиологические и культурно-исторические поиски. Проницательность в деталях в нем сочетается с поразительной слепотой в целом».
   Важным в понимании позиции В. Н. Мясищева является разведение понятий «бессознательное» и «неосознаваемое». Признавая наличие в психике неосознаваемого, В. Н. Мясищев резко критиковал учение Фрейда о бессознательном. Учение о бессознательном, а не о сознании как о руководящем начале, о влечениях, а не об общественно-трудовой деятельности как основе понимания психики, о влечении к смерти, а не о стремлении к бесконечному развитию, – вот те принципиальные положения, которые выдвигаются психоанализом и которые извращают подлинную природу и движущие силы психической жизни. Психоанализ противопоставляет рационально-сознательное иррационально-бессознательному и приписывает последнему доминирующую роль; этот принцип прилагается психоанализом к пониманию здоровой и болезненно измененной психики.
   Учению о бессознательном В. Н. Мясищев противопоставляет положение о прогрессивно возрастающей роли сознания, о необязательности противоречия сознательного и бессознательного. Закон общественного развития психики говорит о том, что не темные стихии, а сознательное и разумное определяет поведение человека. Наличие несознаваемого объясняется тем, что способность опыта и восприятия по объему шире, чем способность осознания. Но в принципе все может быть осознано. В большом материале опыта каждого человека есть много не замеченного им, но незаметно влияющего, замеченного, но неосознанного и непонятого. Наконец, в ряде случаев аффективные, личные, этические и т. п. мотивы и тенденции препятствуют пониманию и осознанию здоровым или больным тех или других фактов. Фрейд объяснил их несоответствующим образом, он их переоценил и генерализовал в силу того, что конфликты у его зажиточной буржуазной клиентуры возникали под знаком сексуальности.
   Психоанализ утверждает, что задача анализа заключается в возвращении в сознание вытесненного и в его расшифровке с помощью символов. Осознание скрытого смысла симптомов и является средством исцеления. Непонятно, однако, как при ведущей роли бессознательного возврат вытесненного в сознание или осознание символики излечивает и как это можно объяснить, избегая мистификации. «Здесь, – пишет Мясищев, – основное расхождение между нами и психоанализом, но здесь и самое уязвимое место психоанализа. Что определяет динамику душевной жизни в норме и патологии – сознание или бессознательное? Для нас сознание определяет эту динамику и конфликт и возможность излечения. Оно направляет всю деятельность человека. Нет бессознательного переживания и бессознательного конфликта – есть неосознанные переживания и конфликты. Есть неясные и несознательные причины переживаний и конфликтов». Интересно, что несколькими годами позднее Эрих Фромм напишет, что «сам термин „бессознательное“ представляет в действительности некую мистификацию. Нет такой вещи, как бессознательное; есть только те чувства, которые мы осознаем, и те, которые не осознаем» (1963).
   Самый существенный вопрос для В. Н. Мясищева заключается в том, откуда у сознания обнаруживается сила, строящая и перестраивающая отношения и все поведение человека. Кажется основательной позиция психоанализа, рассматривающая инстинкт, связанный с организмом, как самое мощное, но тогда неясно, как сознание, хотя и самое высшее, но бесплотное, идеальное в психике, преодолевает его неудержимые импульсы. Это можно понять, только признавая общественную сущность человека. При этом сознание выступает как материальная сила. Достаточно напомнить о героях, приносящих свою жизнь в жертву ради идеи. Героизм, являясь высшим образцом общественного развития, представляет образец выносливости, огромной силы в борьбе с жизненными препятствиями, которые возникают на пути тех идейных целей, которые ставит перед человеком его сознание.
   Материальная сила сознания может быть понятой на основе анализа истории развития человека. Этот анализ показывает, что предметы и обстоятельства окружающего, интегрированные в символах речи (иначе – в мышлении и идеях), с ходом развития человека все более определяют его жизнь и деятельность. Эти образования (вторая сигнальная система Павлова) нанизывают на себя весь накапливающийся опыт человека, являя собой не мертвые знаки, а насыщенные конденсированной, действенной, аффективной силой импульсы. Экспериментальное психофизиологическое исследование показывает, что слово вызывает сильнейшее изменение дыхания, пульса, кровяного давления, деятельности желудка, биотоков кожи и мозга, обмена веществ. Становится ясным, что слово, идея – материальная сила, потрясающая организм человека. Поэтому осознание – не просто понимание объективных зависимостей вещей и людей, но действенное переживание, изменение отношений, потенциальная перестройка действий. В процессе психотерапии от субъективного понимания своих мотивов и самого себя человек переходит к осознанию объективного значения – обусловленности своих переживаний, к осознанию неправильной линии своих поступков и правильной самооценке, к осознанию конструктивных путей выхода из трудной ситуации. Меняя отношение в процессе осознания, человек начинает иначе переживать, иначе реагировать. То, что казалось хорошим, осознается как плохое; казавшееся несправедливым оказывается заслуженным и т. д. Этот процесс изменения отношений сопровождается исчезновением симптомов. Это показывает, что борьба с симптомами так же не нужна при правильной психотерапии, как бесплодна при неправильной.
   Далее в этой статье В. Н. Мясищев высказывает свою точку зрения на такие механизмы патогенных нарушений, как вытеснение, символическое замещение, сублимация. Он не рассматривает вытеснение как выталкивание в бессознательное тягостных переживаний. По В. Н. Мясищеву, этот механизм состоит в том, что человек умалчивает то, в чем ему стыдно признаться, он сознательно гонит от себя неприятные мысли и пытается отвлечься от них или забыть их, что нередко ему и удается. Не все пациенты, не всегда и не сразу осознают свои неблаговидные мотивы или действия. Эти факты он рассматривает как произвольную сознательную психическую деятельность, как активное умалчивание и сокрытие.
   В вопросе о символическом замещении, по мнению В. Н. Мясищева, заключена самая сильная и самая слабая сторона учения Фрейда. Содержание психоза или психоневроза не только бессмысленно, не только искажает действительность, но и выражает стремления больной личности. Таково одно из важных исходных и, несомненно, в принципе ценных положений психоанализа. Кажущееся бессмысленным, если мы расшифруем его, приобретает определенный смысл, скрытый в болезненной картине, искажающей и прикрывающей его символикой. Критической оценке В. Н. Мясищев подвергает вопрос о значении и границах применимости принципа символизма. С его точки зрения психоанализ переоценил и односторонне гипертрофировал значение архаических и иррациональных элементов. Выдвинув роль символики и охарактеризовав особенности символического мышления, психоанализ имеет большие заслуги, но, переоценив эту роль и односторонне истолковав ее в смысле выражения сексуального, он значительно исказил представление о механизме психогении. В противовес сексуальному «монизму» В. Н. Мясищев выдвигает положение о том, что человек может быть декомпенсирован всякими обстоятельствами и переживаниями, создающими для него ситуацию, кажущуюся безвыходной, невыносимо тягостной. «Это положение может быть и старо и банально, – пишет В. Н. Мясищев, – но оно возвращает к более правильному пониманию действительности, к пониманию более жизненному и индивидуальному в противовес одностороннему, обезличивающему, обедняющему».
   Согласно В. Н. Мясищеву, источником переживаний человека, условиями его выносливости являются отношения человека. Отношения, лежащие в основе реакции и переживания, не являются врожденными, конституциональными, а обусловлены историей жизни человека, которая в свою очередь обусловлена историей общества, в котором он живет и занимает определенное место. Тем самым биологизму концепций, положивших во главу угла влечения и инстинкты, противопоставляется социально-историческое понимание. Психоанализ и индивидуальная психология признавали роль социального фактора, но рассматривали его лишь негативно, как узду влечений, причем на понимании их лежала печать биологизма, так как социальность и связанная с ней мораль рассматривались как «врожденное чувство общности» (Адлер) или как сублимат сексуального влечения в общественных условиях. За внешним многообразием патологических факторов Фрейд и Адлер пытались найти единый стержень. Они, однако, односторонне переоценили его. В. Н. Мясищев признает правильным положение о том, что сами переживания должны быть объяснены более глубокими движущими силами. Но Фрейд и Адлер недостаточно оценили их различное значение для нормальной и патологической психической жизни человека в соотношении с другими факторами. Например, патогенная роль сексуального влечения определяется наличностью этических моментов, отсутствие которых исключает возможность патогенного конфликта. В приведенной В. Н. Мясищевым истории болезни показано, что основным источником заболевания у пациентки, которой изменил муж, явился не сексуальный конфликт, а сложные переживания, связанные с тонкими чувствами личного достоинства, возмущением и обидой на измену близкого человека.
   Существенным моментом понимания патогенности является вопрос о роли травмы детского периода и о регрессии на инфантильный уровень и к инфантильной стадии. Фрейд показал, что понимание природы психоневрозов требует изучения психических травм раннего детского возраста. Близок к этому Адлер, высказывающий мысль о том, что руководящая линия невротического поведения складывается в возрасте 3–5 лет. В. Н. Мясищев считает, что дело отнюдь не в сексуальной травме и не в фиксации мотива, а в формировании особенностей характера, в особо высокой чувствительности и непереносимости некоторых ситуаций. Хорошо известно, что черты характера тем прочнее, чем дальше они уходят в глубь прошлого. Но их формирование в раннем детстве и закрепление на дальнейших этапах жизни является показателем роли истории развития, а их постоянство часто ошибочно принимается за признак врожденности и конституциональной обусловленности. Таким образом, дело не во власти бессознательного и мистической власти раннего детского переживания, а в том, что патогенная ситуация взрослого касается часто тех же особенностей и чувствительных сторон характера, которые болезненно задевали личность и в раннем детстве.
   Переходя к вопросу о психотерапии и ее отдельных сторонах, В. Н. Мясищев отмечает, что первая система психотерапии создана Фрейдом, и поэтому движение вперед связано с преодолением фрейдизма. Важным фактором психотерапии является отношение врач-пациент. С точки зрения психоанализа – это перенос либидо на врача. «Фактически, – пишет В. Н. Мясищев, – встречаются случаи, когда больной или больная переносят на врача свою неудовлетворенную любовь, но это не дает никаких оснований говорить о переносе как обязательной ступени психотерапевтического процесса». Придавая исключительно высокое значение руководящей роли врача, В. Н. Мясищев усматривал его роль в ином: врач реорганизует отношения личности к действительности, т. е. к людям, к социальным требованиям и к самому себе.
   Сопротивление. С точки зрения психоанализа сопротивление врачу есть проекция внутреннего сопротивления, вызванного процессом вытеснения. По мнению В. Н. Мясищева, в этой части концепция психоанализа мистифицирует реальные факты еще больше, чем сама концепция вытеснения. В. Н. Мясищев дает следующее объяснение явлению сопротивления. Совершенно ясно, что больной первоначально скрывает не только от посторонних людей, в том числе и от врача, но даже и от самого себя сознание своих дефектов. Наряду с этим больной первоначально не отдает себе вполне ясного отчета в мотивах своего поведения и борется за истолкование его с более благородной стороны. Это относится к смыслу поступков, переживаний, пониманию и оценке своего характера. Врач в значительной степени находится в положении морального следователя, а больной – в положении обвиняемого, с той разницей, что он сам должен вскрыть свои «пороки», чему он вначале сопротивляется. Нет надобности говорить, что врач, конечно, должен быть не только оценивающей инстанцией, но прежде всего другом, у которого больной ищет помощи и перед которым он готов раскрыть свои самые интимные переживания. Прежде чем больной это осознает, почувствует потребность в этом, поймет, что здесь речь идет о глубоко внутреннем морально-психическом лечении, он, естественно, сопротивляется проникновению врача в область его глубоких личных переживаний. «Такое специально психологическое и этическое сопротивление, – пишет В. Н. Мясищев, – мы действительно встречаем. Его можно понять и фактически обосновать, и нет никакой надобности мистифицировать».
   Здесь уместно будет привести взгляды В. Штекеля (1921) на сущность обсуждаемых феноменов, отчасти созвучные пониманию В. Н. Мясищева. Штекель – крупный представитель психоаналитического направления – предложил вместо понятия «вытеснение» понятие психической «скотомы». Этот автор считал, что в основе невроза всегда лежит душевный конфликт между аморальным или криминальным влечением, с одной стороны, и страхом ответственности юридической, общественной, морально-религиозной – с другой. Этот душевный конфликт у невротика не вытесняется в «бессознательное», а представляет собой материал, в отношении которого невротик безотчетно стремится остаться «слепым», не желая или боясь его «увидеть». Механизм «переноса» на врача Штекель рассматривает как прием, используемый пациентом для одержания «победы» над врачом. «Сопротивление», по Штекелю, – не бессознательная самозащита от вытесненного запретного влечения, а защита от врача, от самого лечения, поскольку невротик, по существу, не заинтересован в выздоровлении, так как оно угрожает ему осознанием своего долга и ответственности. Больной, усвоив установку врача, его психоаналитическую гипотезу, безотчетно или даже преднамеренно предъявляет «желательные» врачу ассоциации с целью ввести врача в заблуждение и таким образом «отстоять» свой синдром.[31]
   Действенным заключением психотерапии является изменение жизни, новая деятельность. В концепции психоанализа это связано с понятием сублимации. «Здесь, – пишет В. Н. Мясищев, – обнаруживается опять обычная для психоанализа смесь истинного и ложного. Для этого понятия нет никаких физиологических оснований. Истинно здесь только то, что личность переключается с травмирующей ее и, в частности, с сексуальной для некоторых больных, ситуации на высшие идейные интересы. Поэтому понятие сублимации может быть здесь применено не строго научно, а метафорически. По существу речь идет о том, чтобы отойти от узко личных интересов, субъективных позиций и включиться в какую-либо общественно значимую деятельность, найти в ней источник жизненного интереса и личного удовлетворения.» «При этом, – замечает В. Н. Мясищев, – было бы карикатурой на психотерапию утверждение о том, что мы обывателя-одиночку отрываем от его повседневности, мелко-личных забот и делаем борцом за идеалы науки, искусства, общественной работы. Речь идет о мобилизации в человеке объективно ценного, жизненного и социально значимого».
   Часто изменяется отношение больного не только к травмировавшим его вопросам, но меняется взгляд на вещи, на людей и на всю жизнь. Больной в своих позициях одновременно объективизируется и дезэгоцентрируется. Существенное значение имеет изменение отношения к своей деятельности и осознанию ее принципиальной значимости. Так как в большинстве случаев трудность ситуации заключается не только в качествах личности, а и в условиях ее жизни, то правильное понимание психотерапии требует не только переделки больного субъекта, но и переделки условий жизни, содействия ей, защиты ее прав.
   В статье «О генетическом понимании психоневрозов» (1939) В. Н. Мясищев так определяет «основной дефект» психоаналитических и иже с ними концепций невроза: «Каждое из перечисленных направлений, имея за собой известные факты, односторонне подбирало их, неправильно освещало их, абстрагируя, отрывая их от всей конкретной действительности, выдвигая их и основанную на них трактовку в качестве единственной и достаточной для решения вопроса. Преодолевая опасность односторонности, отводя законное место для физиологических, психологических и социальных условий возникновения невроза, теория должна правильно отразить роль каждого момента и их взаимоотношений. Очевидно, что это может быть достигнуто лишь на основе конкретного анализа, опирающегося на историческое понимание действительности, связывающее воедино многочисленные звенья этого сложного и многосторонне обусловленного заболевания». И далее В. Н. Мясищев высказывает очень важную идею о том, что в основу понимания невроза кладется не понимание психологии личности со всем богатством ее содержания, ее взаимоотношений с действительностью, но абстрактный психический механизм. У Фрейда над всем господствует сексуальный инстинкт или влечение к смерти, у Адлера – механизм самоутверждения.
   Таким образом, все эти концепции выдвигают универсальную роль абстрактного механизма и не находят того, что является действительно определяющей силой в развитии невроза. Основным дефектом существующих теорий является отсутствие правильного патогенетического понимания, в частности, учета социальной стороны патогенеза. Заключая статью, В. Н. Мясищев пишет: «Источники психоневрозов в связи с социально-психологическими различиями больных различны. В каждом случае конкретная картина заболевания может быть построена только на основе анализа истории болезни, истории личности в определенных социальных условиях ее развития. Знание этой истории, знание качеств личности и условий переживания позволяет расшифровать часто невероятно запутанный комплекс болезненных проявлений и наметить на основе такого структурно-генетического понимания рациональный план лечения».[32]

Является ли патогенетическая психотерапия разновидностью психоанализа?

   В. Н. Мясищев отвергал основные, неприемлемые для научного объяснения, положения Фрейда: основанную на инстинктах теорию личности, пансексуализм, антагонизм сознания и бессознательного. Что же касается таких понятий психоанализа, как вытеснение, перенос, сопротивление, сублимация и др., то замечаем, что В. Н. Мясищев обращает внимание на внутренние противоречия психоанализа, постоянно подчеркивая сочетание в этих концепциях «истинного и ложного», «проницательности и слепоты», «сильной и слабой стороны». Им отмечаются «большие заслуги» психоанализа в открытии этих явлений и в то же время «чрезмерная переоценка» их. Собственно говоря, не феномены, открытые Фрейдом, а их метафорическая трактовка вызывала несогласие В. Н. Мясищева, ибо ученому-психологу трудно выйти за рамки строгой академической науки.
   Следующий шаг, который был сделан В. Н. Мясищевым в направлении «преодоления фрейдизма», состоял, как было рассмотрено выше, в отказе от постулируемых психоаналитиками универсальных бессознательных комплексов. Представители ревизованного и реформированного психоанализа, так же как и теоретики объектных отношений, не смогли преодолеть последнего заблуждения фрейдизма: они пытались за внешним многообразием причинных факторов психических расстройств найти «единый стержень», который они, однако, односторонне переоценивали и генерализовывали. Это образование они называли по-разному, будь то «эдипов комплекс» Фрейда, «комплекс неполноценности» Адлера, «базальная тревога» Хорни, «задержанный симбиотический комплекс» Г. Аммона и т. п. Этот основной комплекс, будучи врожденным, или детерминированным социокультурными факторами, фатально противостоит социуму как силе, враждебной человеку и его потребностям.
   В противоположность этим обезличивающим представлениям В. Н. Мясищев рассматривает невроз как конфликтогенное расстройство, возникающее в результате нарушения особо значимых отношений личности. Невротик не в состоянии рационально решить возникший конфликт в силу особенностей своей личности, формирование и развитие которой происходило в условиях дисгармоничных, искаженных отношений в ее социальном окружении (прежде всего в семье и других группах). «Единым стержнем» при таком подходе является «нарушенная система отношений» пациента. Изначально отношения и конфликты не наполняются психотерапевтом каким-либо конкретным содержанием (в отличие от психоаналитического подхода они бессодержательны); наполнение их в процессе психотерапии конкретным содержанием, почерпнутым из анализа реальных жизненных отношений пациента, является одной из важнейших задач патогенетической психотерапии; конечная ее цель – реконструкция нарушенной системы отношений пациента, его перевоспитание. Кстати, отметим, что в начале своей деятельности Фрейд описывал случаи, в основе которых лежат конфликты реального, а не мифологического содержания, случаи, при которых вскрыты истинные, а не вымышленные и навязанные пациентам причины заболевания.
   По нашему убеждению, многие из описанных в рамках психоаналитических концепций комплексы, освобожденные от биологических, архаических, иррациональных пут, могут рассматриваться как частные случаи нарушенных отношений. В силу этого патогенетическая психотерапия по сути своей должна стать интегративной, ибо на ее язык, как говорил В. Лаутербах, может быть переведено основное содержание большинства личностно ориентированных систем Западной психотерапии.
   По мнению А. М. Свядоща,[33] психоанализ Фрейда не ведет к выявлению и ликвидации реально существующих комплексов. Это достигается путем каузальной психотерапии, которая, в отличие от психоанализа, стремится выявить действительно имевшиеся в жизни больного психотравмирующие переживания, ставшие неосознанными и приведшие к возникновению заболевания. Для этого она использует метод обычно применяемого в клинике детального расспроса больного о его жизни и переживаниях, иногда о его сновидениях, изучает его ассоциативную деятельность. Психоанализ же приписывает больному переживания, которых у него не было, и не приводит к выявлению истинной причины болезни. По мнению А. М. Свядоща, в основе патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева лежит сочетание каузальной и рациональной психотерапии. Вольф Лаутербах, написавший книгу «Психотерапия в Советском Союзе»,[34] в которой центральное место выделил описанию и анализу патогенетической психотерапии, вне сомнения знакомый с точкой зрения А. М. Свядоща, также размещает метод В. Н. Мясищева на шкале психотерапевтических подходов между рациональной и каузальной психотерапией. И поясняет, что в то время как рациональные психотерапевты объясняют своим пациентам этиологию их расстройств в научно-популярных павловских терминах и показывают, что они ошибаются в той или иной сфере и должны измениться, патогенетические психотерапевты не просто объясняют пациентам их нарушения в терминах В. Н. Мясищева. Они являются «рациональными психотерапевтами» лишь постольку, поскольку у них те же цели, но добиваются их путем постепенного осознания пациентом психологических причин (в понимании В. Н. Мясищева).
   С психоаналитической точки зрения патогенетическая психотерапия была рассмотрена и оценена Исидором Зиферштейном. Зиферштейн с 1959 по 1971 г. неоднократно приезжал из Соединенных Штатов в Россию, в Институт им. Бехтерева и, познакомившись с патогенетической психотерапией, сразу оценил ее как динамическую, или раскрывающую, психотерапию. В течение 1963–1964 гг. он провел несколько месяцев на отделении неврозов, ежедневно наблюдая за психотерапевтическим лечением нескольких пациентов. До этого в течение двух лет, участвуя в исследовательском проекте «Изучение психотерапевтического процесса», он наблюдал психоанализ и психоаналитическую психотерапию в Институте психиатрических и психосоматических исследований в Лос-Анджелесе. Сравнение этих двух наблюдений вскрыло некоторые специфические характеристики патогенетической психотерапии; результаты были опубликованы в Соединенных Штатах в 1976 г. в книге «Психиатрия и психология в СССР».[35] Его наблюдения представляют для нас особый интерес не только потому, что они отражают взгляд профессионального психоаналитика-исследователя процесса психотерапии, но и потому, что это единственное существующее описание способа проведения патогенетической психотерапии. Итак, обратимся к его клиническим наблюдениям и тем выводам, к которым он приходит.
   Речь идет о пациентке 34 лет, которая приехала на лечение в Институт им. Бехтерева из другого города. Наблюдение длилось на протяжении всего периода ее госпитализации в течение 2,5 месяцев. Проведено 38 терапевтических сессий. Основные жалобы: приступы слабости, головокружения, «дурноты», ощущение «ватных ног», которые начались 3 года назад и в результате которых развилась боязнь выходить из дома одной. Терапевтом была пожилая сотрудница отделения с многолетним стажем психотерапевтической работы. Шестая сессия оказалась решающей.
   В ходе сессии наблюдателю стало очевидно, что терапевт тщательно продумала стратегию анализа и постоянно двигалась в нужном направлении. Задача терапевта осложнялась чрезмерной разговорчивостью и обстоятельностью пациентки, что служило сильным средством сопротивления пациентки целям психотерапии. По этой причине сессия длилась 1 час 45 минут. Однако, несмотря на сопротивление, были достигнуты значительный терапевтический прогресс и рост осознания пациентки, что явилось поворотным пунктом в ее выздоровлении. Терапевт начала сессию, спросив пациентку, занимается ли она, будучи учительницей, воспитательной работой. Это сразу создало позитивную атмосферу, в которой пациентка с радостью и гордостью очень обстоятельно начала рассказывать о двух случаях ее успешной работы с двумя наиболее трудными учениками. Терапевт затем искусно подвела пациентку к заключению о том, что личность человека может меняться не только в раннем возрасте, но и позднее – на протяжении жизни. Исходя из этого, терапевт подвела пациентку к переоценке тех личностных черт, которые, с точки зрения пациентки, стоит изменить (эта тема уже затрагивалась на предыдущей сессии). Пациентка воскликнула: «Я забыла упомянуть главный недостаток – ревность!» В связи с этим она вспоминает инцидент, когда подруга не пригласила ее на футбольный матч, а пошла с другой подругой. После этого она не разговаривала с ней целый год.
   В этом месте терапевт дает решающую генетическую интерпретацию: она соединяет представленную черту пациентки с ее ревностью к младшему брату, который родился, когда ей было 5 лет и когда она не могла отказаться от привилегированной позиции единственного ребенка. Здесь терапевт сослалась на материал, который был получен раньше, а именно на то, что пациентка «случайно» наступила на руки брата, когда тот начал ползать. Интерпретация попала в цель, что демонстрируется тем, что пациентка начала продуцировать подтверждающие ассоциации. Например, она вспоминает, как насильно поворачивала лицо бабушки к себе, когда та заговаривала с другими людьми, вместо того, чтобы уделять исключительное внимание ей. Далее терапевт привязывает это к актуальной жизненной проблеме, которую пациентка считает главным источником ее болезни, – неразрешимой, как ей кажется, борьбе «не на жизнь, а на смерть» с родственниками мужа. Терапевт утверждает, что хотя, несомненно, родственники мужа – очень трудные люди, тем не менее ревность пациентки и ее желание, чтобы муж полностью принадлежал ей, играет главную в ее конфликте с ним, и особенно в том, что пациентка так остро и такими сильными невротическими симптомами реагирует на этот конфликт. Терапевт предлагает пациентке научиться жить в одном городе даже с такими «плохими людьми», как родные ее мужа, вместо того, чтобы страдать от невротических симптомов.
   В этом месте сопротивление пациентки, которое до этого скрывалось под маской сотрудничества и выражалось в чрезмерной разговорчивости и обстоятельности, принимает открытую, сознательную форму. Лицо пациентки принимает жесткое, неподвижное выражение. Она мрачно смотрит вниз, отказывается поднять глаза на терапевта, плачет от досады, гнева, жалости к себе. Как и на протяжении предшествующих сессий, она с сильным чувством заявляет, что ни при каких обстоятельствах не примирится с «этими людьми», что скорее уйдет от мужа или переедет с мужем и ребенком в другой город. Она повторяет, что родные мужа оказывают на него дурное влияние, что с их подсказки он даже начал бить ее и ребенка, чтобы показать, кто в доме хозяин. Стало ясным, что эта сессия задела фундаментальную черту ее характера, лежащую в основе невроза. Попытка показать, что ее болезнь детерминирована изначально особенностями ее личности, а не воздействием изввне или другими людьми, и что поэтому избежание данных обстоятельств не решит ее проблему, вызвала крайнее сопротивление. Она решительно отказывается обсуждать любые аспекты примирения с родственниками мужа.
   И для патогенетического психотерапевта, и для американского психоаналитика, – комментирует Зиферштейн, – этот тип сопротивления становится сильной преградой, которую нельзя преодолеть в одну или две сессии. Но здесь есть различия в подходах преодоления сопротивления. Как патогенетический психотерапевт завершает сессию в этом случае? Сознавая, что произошла перемена в климате, что пациент теперь имеет негативное отношение к терапевту и терапии, терапевт решает по первому побуждению возвратить позитивные чувства пациента. Эти побуждения начинаются на этой, шестой, сессии и продолжаются на последующих. Видя, что пациентка очень расстроена, врач смотрит на нее с любовью, треплет за руки и говорит с большим чувством: «Я совсем истощила вас, бедняжка!» Затем берет руки пациентки в свои и в характерной манере приближает их к себе, таким образом приближая пациентку и, почти принуждая ее поднять взгляд, говорит: «Завтра мы детально обсудим, как наилучшим образом наладить жизнь с мужем и ребенком, не касаясь этих ужасных конфликтов с его родственниками» (обещание помощи и руководства). Терапевт завершает сессию поддерживающим и ободряющим заявлением «Ваш муж любит вас, и вы любите его» и опять треплет руки пациентки и с любовью смотрит ей в глаза. Однако последнее слово – за пациенткой. Она готова согласиться, что муж любит ее, но сомневается в последней части заявления терапевта: «Предположим, я люблю мужа. Я просто не могу примириться с такими людьми, как его родители и сестра».
   Борьба между сопротивлением пациентки и попытками терапевта преодолеть его продолжается несколько сессий. Один пример: на следующей сессии терапевт сообщает пациентке, что утром она возьмет ее первой на беседу. Это, своего рода, предложение мира, уступка потребности пациентки в особом признании. Но сопротивление пациентки усиливается. Она противится, жалуясь на более сильное головокружение. Она рассказывает сон: «Я видела похоронную процессию. Женщина лежала в гробу с поднятой в воздух рукой, и к ней подведены электроды». Ассоциация: «Женщина умерла в результате электроэнцефалографии». Пациентке делали ЭЭГ как раз перед шестой сессией, и она говорит: «Это лечение убьет меня!» Терапевт не интерпретирует, но противодействует: «Вы социально сознательный и активный человек. Вы занимаетесь воспитанием молодежи, через которую мы обретаем бессмертие!» Наблюдатель отмечает, что патогенетические психотерапевты не интерпретируют сновидения вербально, но обращаются к его латентному содержанию, как в этом примере.
   Подытоживая, Зиферштейн классифицирует виды вмешательства патогенетического психотерапевта следующим образом:
   1. Усилия, направленные на поддержку позитивного терапевтического отношения, предоставления пациентке заботы, внимания, уважения и высокой оценки ее позитивных качеств. Например, в 12 сессии пациентка жалуется, что директор школы, в которой она работает, создает трудности для нее. Так, он написал ей, что она не должна отсутствовать в школе в связи с лечением больше одного месяца, иначе она должна представить специальную справку от врача. Психотерапевт обыгрывает это обстоятельство, говоря, что директор высоко ценит ее и поэтому оказывает давление, чтобы она скорее вернулась в школу. Здесь опять терапевт работает с сопротивлением пациентки. Пациентка же противится этому мотиву, ссылаясь на высказывание одного врача о том, что у нее слабая нервная система и ей лучше оставить такую напряженную деятельность, как преподавание в школе, и перейти на работу в библиотеку. Терапевт в ответ выражает изумление и уверяет ее, что будет большой потерей, если она оставит профессию учителя.
   2. Усилия по оказанию помощи пациентке путем прямых советов и руководства действиями, направленными на совладание с ее жизненными проблемами. Это включает, например, детальное обсуждение того, как пациентка реагирует и как она должна реагировать, когда друзья сообщают ей о порочащих ее замечаниях родственников мужа.
   3. Интерпретации невротического поведения и симптомов и конфронтация сопротивлению пациентки психотерапии. Например, когда терапевт показывает пациентке, что она не сотрудничает в психотерапии, пациентка протестует, заявляя, что, напротив, она прилагает максимум усилий к сотрудничеству. Пациентка приводит в качестве доказательства, что когда она была в другой больнице, она охотно соглашалась на все инъекции, хотя очень боится уколов. Тогда терапевт говорит, что пациентка меньше сопротивляется физической боли от соматического лечения, чем психической боли, связанной с осознанием.
   Из этих трех видов интервенции первые два наиболее характерны, по мнению наблюдателя, для патогенетической психотерапии. Перечисленные усилия терапевта оказываются эффективными. Постепенно терапевт достигает своей цели – восстановления позитивного отношения и значительного уменьшения сопротивления пациентки. В результате, спустя 2,5 месяца после начала лечения, пациентка была выписана со значительным симптоматическим улучшением, более теплым отношением к мужу и более разумным отношением к родственникам мужа. Катамнестические сведения, полученные по письмам пациентки через 12 лет после выписки, показывают, что достигнутые результаты сохраняются.
   Американские психотерапевты, – сообщает далее наблюдатель, – применили бы те же три типа вмешательства: поддержку, перевоспитание, интерпретацию. Но они в большей степени акцентировали бы третий элемент – интерпретацию. В случае психоаналитического лечения акцент почти исключительно ставился бы на интерпретации; поддержка же и перевоспитание использовались бы в очень малых и непрямо выраженных дозах. Главное усилие в работе с сопротивлением пациентки было бы направлено на конфронтацию с пациенткой, с тем фактом, что она сопротивляется; психоаналитик показывал бы снова и снова множество форм ее сопротивления, интерпретируя затем значение и источники сопротивления. Например, на седьмой сессии терапевт спрашивает пациентку, размышляла ли она над тем, что обсуждалось на шестой сессии. Пациентка отвечает отрицательно, ссылаясь на слова терапевта о том, что обсуждение будет продолжено на следующий день. Точно так же, когда пациентке сообщили, что принимаемое ею лекарство (Phenigamma) отменяется из-за выявленных побочных действий, она говорит: «Тогда это значит, что теперь у меня вообще не будет никакого лечения!», таким образом полностью отрицая психотерапию как форму лечения. Американский аналитически ориентированный психотерапевт, скорее всего, конфронтировал бы пациентку с этими свидетельствами ее сопротивления. Сновидение о женщине, убитой ЭЭГ, вероятно, было бы использовано, чтобы показать пациентке ее смертельный страх перед терапией. Дальнейшие ассоциации могли бы привести к открытию страха возмездия (убийства) со стороны матери за враждебные чувства к брату. Наконец, интерпретация переноса могла бы быть сформулирована так: «Вы хотите быть единственным ребенком терапевта», подкрепленная примерами проявления чувства обиды, злобы, возмущения и конкуренции с другими пациентами. «Так же, как вы хотите быть единственным ребенком ваших родителей и родителей мужа, вы хотите быть центральной фигурой, находясь между вашим мужем и вашими родителями и между вашим мужем и его родителями». Главный симптом пациентки – чувство головокружения и дереализации – вероятно, был бы проинтерпретирован как отказ от принятия существующей реальности, в которой она – одна среди многих, и как желание через болезнь заставить мир быть другим, повернуть жизнь вспять, к тому времени, когда брата еще не было и она была единственным ребенком в семье.
   Характеризуя патогенетическую психотерапию, Зиферштейн прежде всего обращает внимание на активность психотерапевта. Занимая позицию эксперта, психотерапевт в ответе за все в течение всего курса терапии. Проводя психотерапию, терапевт решает после первых двух-трех исследовательских сессий, какие у пациента главные проблемные области. Затем он обсуждает с пациентом цели лечения и направляет содержание и форму каждой сессии так, чтобы систематически разбирать каждую проблему по очереди. Психотерапевт верит, что на враче лежит ответственность за создание позитивного климата – климата, в котором пациент развивает доверие, уважение и любовь к доктору. Если климат непозитивный или пациент развивает негативные чувства, то это расценивается как результат допущенных врачом ошибок. Врач ответственен за активные действия, направленные на вызов или возвращение позитивных чувств пациента. Поэтому патогенетический психотерапевт очень активен в предоставлении пациенту эмоциональной поддержки и повышении самоуважения пациента. Доктор без колебаний дает пациенту совет и оказывает помощь в решении текущих проблем. Его усилия по реконструкции нездоровой структуры личности включают активное перевоспитание; пациенту предлагаются те ценности и стандарты поведения, которые считаются правильными, реалистичными и социально желаемыми.
   Комментируя приведенные наблюдения американского психотерапевта, отметим следующее:
   1. За прошедшие полвека произошли существенные изменения, которые коснулись как патогенетической психотерапии, так и психоанализа. Эти изменения связаны с широким распространением и признанием гуманистических принципов отношения терапевт-пациент. В результате ассимиляции этих принципов патогенетическая психотерапия отказалась от директивности, а психоанализ стал использовать эмпатию и другие составляющие «триады Роджерса» в качестве действенных лечебных факторов психотерапии.
   2. Интерпретация. Патогенетический анализ предупреждает против поспешных толкований. Отказ от несвоевременных интерпретаций – принципиальная позиция патогенетической психотерапии, которая и привела уже в наше время к широкому внедрению в практику патогенетической психотерапии гештальтэкспериментов. «Мы считаем, – пишет Е. К. Яковлева, – что не следует врачу самому разъяснять больному причины развития у него заболевания, особенно не следует это делать поспешно, желательно добиться понимания их самим больным. Нельзя подлинное объяснение, основанное на глубоком понимании патогенеза невроза, подменить внешними и скороспелыми разъяснениями, что, к сожалению, нередко делается».[36] Говоря о возможной интерпретации сновидения пациентки американскими психоаналитиками, Зиферштейн, сам того не ведая, показывает, как, исходя из ограниченного набора психоаналитических схем, психоаналитик «навязывает» пациенту определенное знание, связанное с переживаниями человека в раннем возрасте (например, открытие страха убийства матерью, во что пациентка должна поверить).
   Отказ от интерпретаций как возможных собственных проекций интерпретатора и как навязывание готовых универсальных схем – один из основных принципов гештальттерапии. Вместо техники свободных ассоциаций с последующей их интерпретацией в понятиях психоаналитических инфантильно-сексуальных концепций, мы используем психодраматические техники гештальттерапии, допуская, когда это необходимо, осторожную интерпретацию в рамках реальных жизненных отношений.
   3. Перенос. Под этим термином, вслед за С. Кратохвилом,[37] мы понимаем «проекции прошлого опыта», подчеркивая тем самым, что переносятся не только инфантильные чувства, а самый широкий спектр отношений. В психоанализе понятие «проекции» используется как защитный механизм, посредством которого человек приписывает другим людям свои мысли, чувства и поступки, заведомо для них не характерные. Проекция предохраняет человека от чувства подавленности и тоски, которые могут возникнуть вследствие внутреннего конфликта. Кратохвил же применяет понятие «проекции прошлого опыта» не в приведенном узком, психоаналитическом смысле, а в значении, известном в психологии под названием «проективные методы», когда пациенту предлагается «неопределенно стимульный материал», в котором так или иначе отражаются различные давние переживания пациента, и он реагирует на него, исходя из своего прошлого опыта.
   Близка нам и позиция Хорни, которая рассматривает анализ переноса как «подробное изучение взаимоотношений между пациентом и аналитиком в целях выяснения характера отношений пациента с другими людьми». Отношения терапевт-пациент рассматриваются нами как реальные, но в этих отношениях так или иначе отражается прежний опыт и срабатывают привычные эмоциональные стереотипы и способы поведения. Такое толкование, на наш взгляд, способствует демистификации «переноса» и техник, направленных на его усиление и развитие в лечебных целях «трансферентного невроза». Как и в отношении других феноменов, возникающих в процессе психотерапии и описанных психоаналитиками, перенос не является обязательной ступенью психотерапевтического процесса. Если в реальных отношениях терапевт-пациент замечаются переносные элементы, проекции прежних переживаний, тогда, естественно, их необходимо проанализировать. Гораздо важнее не принимать реальные отношения между терапевтом и пациентом за переносные, с последующим навязыванием пациенту анализа вымышленных связей.
   Основное отличие от психоанализа Б. Д. Карвасарский[38] формулирует следующим образом (подытоживая мысли Мясищева, изложенные в этом обзоре): «В отличие от психоанализа, при личностно ориентированной (реконструктивной) психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере „навязываются“ пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.»
   Итак, является ли патогенетическая психотерапия психоанализом? Отвечая на этот вопрос в рамках схемы, которой придерживалась Хорни, надо сказать так: ответ зависит от того, что считать главным в психоанализе. Если считать, что психоанализ складывается из всех теорий, выдвинутых Фрейдом, тогда то, что представляет патогенетическая психотерапия, не психоанализ. Далее, если считать, что основу психоанализа составляет метод, предназначенный для осознания бессознательных процессов, который включает подробное изучение жизни пациента и особенностей его личности, интерпретацию, конфронтацию, анализ сопротивления и переноса, то, безусловно, психоанализ оказал заметное влияние на метод патогенетической психотерапии.
   Анализ эволюции психоанализа от ортодоксального фрейдизма до патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева позволяет выделить три этапа в «преодолении фрейдизма»:
   1. Отказ от родового бессознательного. Ревизия ортодоксального психоанализа Эго-психологами, отказ от таких архаических теорий, как миф о первобытной орде, теории о врожденном изначальном языке, филогенетических воспоминаниях и родовом бессознательном. Ревизия касалась функций Эго и шла в двух направлениях. Одно разрабатывало фрейдовскую идею о защитных механизмах как функции Эго. Это направление возглавила Анна Фрейд. Другое занималось вторичными функциями Эго: рациональным мышлением и действиями, восприятием, вниманием, познанием, памятью и т. п. Глава этого направления – Хайнц Гартман. Ревизованный психоанализ – шаг в направлении отказа от теории инстинктивных сексуально-агрессивных влечений.
   2. Отказ от врожденных бессознательных психических структур. Неофрейдисты Карен Хорни, Гарри Салливен и Эрих Фромм принесли в жертву то, что ортодоксальные аналитики и аналитики-ревизионисты считали основой фрейдизма: врожденные воспоминания, структуры и предопределения. Отказ от чрезмерного подчеркивания биологического происхождения психических явлений. Признание культурных и социальных факторов в происхождении неврозов. Отказ от предпосылок, сделавших психоанализ инстинктивной и генетической психологией: от теории либидо; теории инстинкта смерти;
   теории предопределяющей роли детства с его инфантильно-сексуальными фазами; концепции нарциссизма; эдипова комплекса и т. п.
   3. Отказ от универсализации бессознательных комплексов. В этом принципиальное отличие патогенетической психотерапии от неофрейдизма как предшествующего этапа преодоления фрейдизма. Концепция В. Н. Мясищева: патогенной основой невроза является конфликт, который возникает в тех случаях, когда жизненные обстоятельства затрагивают особо значимые, эмоционально насыщенные отношения личности. Индивидуальные особенности таких отношений обусловливают ее невыносливость в той или иной ситуации. В каждом конкретном случае конфликт имеет индивидуальное, конкретное содержание, выявление которого очень важно для психотерапии.
   Патогенетическая психотерапия пришла на смену психоанализу, о ее родстве с ним напоминают некоторые общие позиции: признание роли бессознательных психических процессов в детерминации мыслей, чувств и поведения человека; признание ряда психологических явлений, открытых Фрейдом, – вытеснения, сублимации, сопротивления, переноса и др.; использование в практике психотерапии некоторых элементов психоаналитического метода. В практическом отношении сходство, как показал Зиферштейн, заметно невооруженным глазом, однако теоретические основы психоанализа и патогенетической психотерапии настолько разнятся методологически, что отнесение патогенетической психотерапии к разновидности психоанализа вызывает сомнение. Дело в том, что сам вопрос об отнесении патогенетической психотерапии к психоанализу не совсем корректен, поэтому и ответ вызывает затруднение. Такие же трудности испытывала и Хорни (как мы отмечали), когда пыталась ответить на вопрос, является ли ее система психоанализом. На самом деле ответ содержится в названии этой главы: «От… к…». Психоанализ развивался в направлении преодоления «фрейдизма». «К концу жизни, – пишет Уэллс, – Фрейд, радуясь популярности своей системы в Соединенных Штатах, горько сетовал на то, что ее серьезно „выхолостили“». Последовательность этапов «выхолащивания», или «преодоления фрейдизма», предстает в следующем виде: ортодоксальный психоанализ («фрейдизм») – ревизованный психоанализ («классический») – реформированный психоанализ («неофрейдизм») – патогенетическая психотерапия. В этой цепи система Хорни, например, является промежуточным этапом преодоления, патогенетическая же психотерапия – завершающим. Таким образом, патогенетическую психотерапию надо воспринимать как «преодоленный психоанализ». Патогенетическая психотерапия преодолела не только заблуждения классического психоанализа, но и вскрыла «основной дефект», характерный для всех динамических систем, будь то индивидуальная психология Адлера, анализ Хорни, интерперсональная психотерапия Салливена, динамическая психиатрия Аммона и др.
   Патогенетическая психотерапия – это развивающаяся система, открытая для интеграции с другими методами на основе ее теоретических основ, целей и задач. Интегрировав групповую динамику, что позволило ей расширить терапевтический потенциал для реконструкции нарушенной системы отношений, она преобразилась в личностно ориентированную (реконструктивную) психотерапию (Б. Д. Карвасарский, Г. Л. Исурина, В. А. Ташлыков). Современный этап характеризуется движением в направлении создания интегративной модели личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.[39]

Список литературы

   2. Зейгарник Б. В. Теории личности в зарубежной психологии. М., 1982.
   3. Freud A. The Ego and the Mechanisms of Defense, New York: Hogart Press, 1937.
   4. Hartman H. Ego psychology and the problem of adaptation. New York: International Universities Press, 1958.
   5. Adler A. The practice and theory of individual psychology. New York: Humanities, 1929.
   6. Волъперт И. E. Психотерапия. М., 1972.
   7. Соколов Э. В. Введение в психоанализ. СПб., 1999.
   8. Horney K. New Ways in Psychoanalysis. New York: Norton, 1939.
   9. Horney K. Our Inner Conflicts. New York: Norton, 1945.
   10. Мясищев В. Н. Личность и неврозы. Л., 1960.
   11. Свядощ А. М. Неврозы и их лечение. М., 1971.
   12. Lauterbach W. Psychotherapie in der Sowjetunion. Urban amp; Schwarzenberg. Munchen-Wien-Baltimore, 1978.
   13. Psychiatry and psychology in the USSR / Ed. by S. A. Corson, E. Corson, O'Leary. New York: Plenum Press, 1976.
   14. Яковлева E. К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении. Л., 1958.
   15. Kratochvil S. Skupinova psychoterapie neuros. Avicenum. Praha, 1978.
   16. Карвасарский Б. Д. Психотерапия: Учебник. СПб., 2000.
   17. Александров А. А. Интегративная модель психотерапии. В кн.: Психотерапия. СПб., 2004.

Глава 3
Системный подход в медицинской психологии

Системная методология в современных общемедицинских концепциях

   В настоящее время системный подход все шире применяется в различных областях психологии. В каждой из них системный подход обеспечивает целостное изучение психики человека с учетом сложности ее строения и многообразия внешних связей. Одной из наиболее важных областей применения системного подхода является медицинская (клиническая) психология – научная и практическая дисциплина, возникшая на пересечении психологии и медицины и впитавшая их основные идеи и исследовательские подходы.
   Как и в других областях психологии, в медицинской (клинической) психологии системный подход служит методологической основой для перехода от наблюдения, экспериментального выявления, описания и систематизации феноменов психической жизни человека к их объяснению, прогнозированию и управлению (коррекции). С другой стороны, как и в медицине, в медицинской психологии системный подход определяет перенос акцента с исследования абстрактного конструкта – болезни – на целостное изучение конкретного человека – личности, существующей в условиях болезни, «предболезни» или психической дезадаптации. Это соответствует общей тенденции гуманизации медицины, изменению ее основной парадигмы – с нозоцентрической на личностно ориентированную и адаптационную.
   К настоящему времени принципы системного подхода нашли свое применение в ряде интенсивно развивающихся общемедицинских концепций, имеющих существенную психологическую составляющую. К таким концепциям относятся: концепция реабилитации психически больных; концепция функционального диагноза в психиатрии; концепция личности как системы отношений; концепция психосоматических расстройств; концепция «внутренней картины болезни», концепция качества жизни, связанного со здоровьем, а также системная концепция психической адаптации.
   Ниже приводится основное содержание ряда этих системных концепций.
Концепция реабилитации психически больных
   Концепция реабилитации психически больных, разработанная М. М. Кабановым[40] и получившая признание Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), стремительно развивалась от теоретических и методологических исследований до широкой медико-социальной практики, вовлекая в сферу научных разработок и деятельности не только врачей различных специальностей, но и психологов, педагогов, социологов. Современная теория и практика психиатрии характеризуется все большим развитием реабилитационного направления.
   Основные положения концепции реабилитации психически больных, воспринятые впоследствии в других областях психоневрологии и соматической медицины, сводятся к следующему.
   Согласно этой концепции, реабилитация – не только профилактика, лечение или восстановление трудоспособности, но и целостный, интегративный подход к больному человеку, опосредующий все лечебные воздействия через личность больного. Реабилитация отличается от обычного лечения тем, что здесь имеет место не только устранение проявлений болезни, но также выработка у пациента качеств, помогающих приспособиться к окружающей среде.
   В соответствии со стремлением современной медицинской науки к многомерному рассмотрению сложных явлений реабилитация понимается как динамическая система взаимосвязанных компонентов, где системообразующим фактором является ее конечная цель – возвращение больного к жизни в обществе, восстановление его личного и социального статуса.
   Понимание реабилитации как системной деятельности, участниками которой являются человек и окружающая его биологическая и социальная среда, предполагает объединение медицинской, психологической и социальной моделей болезни и лечения в единую биопсихосоциальную модель реабилитации.
   Таким образом, реабилитация как динамическая система направлена на достижение определенной цели (восстановление личного и социального статуса больного – полное или частичное) особым методом, главная суть которого состоит в опосредовании через личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий, в учете не только клинико-биологических, но и психологических, а также социальных факторов в процессе лечения.
   Так понимаемая система реабилитации психически больных опирается в своем осуществлении на четыре основных принципа, которые применимы для реабилитации больных с любыми заболеваниями с учетом их специфики. Это следующие принципы: принцип партнерства врача и больного; принцип разносторонности терапевтических усилий, воздействий и мероприятий; принцип единства биологических и психосоциальных воздействий; принцип ступенчатости (переходности) проводимых воздействий и мероприятий.
   Стержневым принципом реабилитации является принцип партнерства, основное содержание которого заключается в «апелляции к личности», включении самого больного в лечебно-реабилитационный процесс в качестве субъекта активной сознательной деятельности, направленной на восстановление нарушенных болезнью функций или социальных связей. В совокупности эти принципы описывают интегрированное взаимодействие всех элементов и звеньев реабилитационного процесса. К последним могут быть отнесены различные сферы функционирования больного: психологическая (включая взаимоотношения с лечащим врачом, другими членами терапевтического коллектива, больными отделения, членами внетерапевтического окружения); профессиональная, семейная, общественная и другие сферы; усилия различных специалистов – врачей, психологов, психотерапевтов, социальных работников, среднего медицинского персонала; биологические и психосоциальные формы лечения, включая психотерапию (индивидуальную, групповую, семейную), терапию средой, терапию занятостью, арттерапию, трудотерапию.
   Таким образом, разработанные в теории и практике принципы реабилитации являются по своей природе принципами системного (целостного и иерархически организованного) построения лечебно-восстановительного процесса. Эффективность реабилитации в значительной степени определяется полнотой и последовательностью реализации этих принципов в реабилитационных программах.
   Реабилитация психически больных как системная деятельность предусматривает три последовательных этапа проведения: восстановительная терапия, реадаптация, реабилитация в прямом смысле слова, каждый их которых имеет свои конкретные цели и задачи. Каждому этапу реабилитации соответствует та или иная предпочтительность (и соотношение) биологических и психосоциальных воздействий. Обычно первые идут от этапа к этапу по убывающей степени, а последние, напротив, вытесняют и солидаризируются с первыми. На третьем, завершающем, этапе реабилитации особое значение придается изменению (нормализации) отношения к больному и в связи с этим проблемам комплайенса и стигматизации. Разработанная схема этапов реабилитации дает еще более широкие возможности для понимания реабилитации как динамической системы взаимосвязанных компонентов (медицинских, психологических, социальных), направленной на достижение определенной цели. С этих позиций М. М. Кабанов предлагает рассматривать реабилитацию как «диффузную» систему, так как при изучении таких систем необходимо учитывать взаимовлияние множества различных факторов.
   Таким образом, реабилитация рассматривается с системных позиций как интегративный подход к больному человеку, как «арена системной деятельности», где участниками взаимодействия являются человек (как организм и как личность), сам по себе являющийся «открытой системой», и окружающая его социальная и биологическая среда. Объединение медицинской, психологической и социальной модели в системной концепции реабилитации является особой методологической установкой, дающей возможность избегнуть альтернативности (биологическое или социальное) в подходе к человеку, страдающему тем или иным недугом, и открывающей большую возможность правильного понимания целей и задач профилактики и лечения. Формируясь, концепция реабилитации психически больных, в свою очередь, формировала один из самых существенных этических принципов в медицине и медицинской психологии – интерес и уважение к человеку, к правам личности.
Концепция функционального диагноза в психиатрии
   Одним из основных направлений использования системного подхода в медицине (в частности, в психиатрии) и медицинской психологии является функциональный диагноз, позволяющий рассматривать в единстве болезнь, личность и ситуацию в их влиянии на уровень и возможности компенсации болезненных проявлений и адаптации больного в обществе.
   Функциональная диагностика, уходящая корнями в эпоху становления отечественной психиатрии и нозологии, получила значительное развитие в связи со становлением реабилитационного направления в психиатрии. Функциональный диагноз, рассматривающий в единстве болезнь, личность и социальную адаптацию, позволяет в системном виде (в виде интегрированного взаимодействия отдельных элементов) представить основные «мишени» реабилитации – биологические, психологические и социальные качества больного. Он также, в силу своей многосторонности и многоуровневости, служит системной основой для реализации основных принципов (партнерства, разносторонности, единства, ступенчатости) и этапов (восстановительная терапия, реадаптация, реабилитация) реабилитационного процесса.
   В историческом плане основой функционального направления в диагностике стало традиционное теперь в клинике представление о необходимости лечить не болезнь, а больного, выдвинутое на заре зарождения нозологии и сформулированное Г. А. Захарьиным в виде двойственного диагноза – diagnosis morbi et diagnosis aegroti, т. е. диагноза болезни и диагноза больного.
   В дальнейшем положения о необходимости в процессе диагностики и лечения учитывать не только клинико-биологические, но и психосоциальные особенности больного и его жизненной ситуации нашли развитие в работах видных отечественных психиатров. Так, В. А. Гиляровский связывал необходимость функциональной оценки психического состояния (функциональной диагностики в психиатрии) с кризисом нозологической систематики, которая не соответствовала сформировавшемуся в то время представлению о болезни как многоступенчатом процессе взаимодействия повреждающих и защитно-приспособительных факторов на уровне целостного организма в его взаимосвязи с природой и социальной средой.
   В 60-е гг. XX в. на этапе, предшествующем бурному развитию реабилитационного направления в психиатрии, идеи функциональной диагностики приобретают особое значение. В работах Т. А. Гейера и Д. Е. Мелехова, лежащих в основе научно оформленной отечественной школы реабилитации, функциональная диагностика в психиатрии связывалась в первую очередь с решением задач социально-трудового прогнозирования и врачебно-трудовой экспертизы.
   В развернутом виде концепция функционального диагноза как системного процесса оформилась в 70-80-е гг. XX в. в стенах психоневрологического Института им. В. М. Бехтерева в тесном взаимодействии и под влиянием концепции реабилитации. Заслуга разработки системы функциональной диагностики в психиатрии в современном ее понимании принадлежит в нашей стране В. М. Воловику.[41] Ее основное содержание сводится к следующему.
   В. М. Воловик предлагает рассматривать функциональный диагноз как системный анализ уровня и характера дисфункции, под которой понимается нарушение адаптивного поведения пациента. В качестве системообразующего фактора предлагается принять функциональную недостаточность в различных сферах деятельности и общения, а в качестве взаимодействующих систем – патологический процесс, личность и актуальные воздействия социальной среды.
   В. М. Воловиком представлена системная модель функциональной недостаточности, в которой в качестве взаимодействующих и взаимообусловливающих подсистем рассматриваются клинические (блок I), психологические (блок II) и социальные (блок III) факторы функциональной недостаточности. В свою очередь, каждая из рассматриваемых подсистем (блоков) имеет иерархически организованную структуру, состоящую из взаимодействующих элементов. Например, подсистема «Психологические факторы функциональной недостаточности» (блок II) включает такие клинико-психологические конструкты, как:
   а) искажение мотивационной основы и направленности личности;
   б) искажение внутренней картины собственной личности и болезни;
   в) недостаточность социального опыта;
   г) сужение поля возможностей;
   д) дефицит энергетики и нарушения равновесия динамических свойств личности.
   В свою очередь, каждый из названных структурных компонентов (а-д) представлен комплексом взаимосвязанных элементов, представляющих собой конкретные проявления психологического дефицита или искажения.
   Опираясь на представление о многомерном характере функциональной недостаточности, В. М. Воловик предложил трехаспектную структуру функционального диагноза. Факторы функциональной недостаточности, связанные с патологическим процессом (блок I), составляют клинический аспект функционального диагноза, психологические факторы функциональной недостаточности (блок II) составляют психологический аспект и внешние факторы (связанные с воздействием среды – блок III) – социальный аспект функционального диагноза. Все три аспекта функционального диагноза выступают в единстве.
   Таким образом, согласно концепции В. М. Воловика, функциональный диагноз, представляющий синтез клинической и психологической оценки больного в реальных условиях жизни и деятельности, выражает динамическую характеристику состояния индивида и его взаимосвязи с социальной средой и отражает степень, способ и основные тенденции компенсации нервно-психических расстройств. В структуре функционального диагноза выделяют три аспекта. Клинико-психопатологический (уровень или стадия проявления заболевания, структура дефекта и функциональная оценка психопатологического состояния с точки зрения возможностей его компенсации и влияния на социальную адаптацию больного). Психологический (характеризующий личность пациента и значимые для его социальной и профессиональной адаптации отношения). Социальный (отражающий реальную жизненную ситуацию и характер включенности в нее больного с учетом его преморбидного опыта).
   В настоящее время функционально-диагностический подход в психиатрии получает все большее распространение и развитие. Большинство современных авторов принимают рассмотренную схему В. М. Воловика и согласны в том, что клинико-психопатологический метод, адекватный (и предназначенный) для распознавания проявлений заболевания (симптомов и синдромов), а также базирующаяся на этом методе нозоцентрическая диагностика не ориентированы на изучение сохранных сторон личности. Использование только клинического метода оказывается недостаточным для характеристики социального и межличностного функционирования больного. При этом в ряде случаев личностные особенности и структура социального окружения оказываются гораздо более важными для успеха психосоциальной адаптации, чем классические психиатрические критерии.
   Такой современный подход создает установку для психиатров и медицинских психологов к целостному рассмотрению психопатологических феноменов в единстве с личностными и социальными позициями больного.
   В последние годы получило интенсивное развитие положение В. М. Воловика об «основной диагностической категории в функциональной диагностике» – типах приспособительного поведения психически больных. В современной литературе они рассматриваются как комплекс взаимодействия защитных, компенсаторных и копинг-механизмов (механизмов совладания) больных.[42]
   Таким образом, современные лечебно-диагностические подходы и реабилитационные программы предполагают использование и дальнейшее совершенствование системы функциональной диагностики в психиатрии.
Концепция личности как системы отношений
   Одной из наиболее ярких моделей системного понимания личности, как в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и практике медицины, является концепция отношений В. Н. Мясищева.[43] Эта концепция составляет психологическую основу реабилитации и ядро разработанной в дальнейшем им и его школой патогенетической теории неврозов и психотерапии.
   Основы концепции психологии отношений были заложены известным врачом, философом и психологом А. Ф. Лазурским. Он первым из отечественных психологов непосредственно сформулировал принципы системного (целостного и интегративного) подхода к изучению личности в системе ее взаимоотношений с миром в естественной среде. Определяя взаимную связь душевных свойств человека и их взаимодействия с окружающим миром как основной в современной трактовке системообразующий фактор структурно-функционального единства личности, А. Ф. Лазурский, тем самым, подошел вплотную к созданию теории личности как системы социальных отношений. Эта теория в законченном виде получила воплощение в трудах В. Н. Мясищева – одного из его учеников и последователей.
   Согласно концепции В. Н. Мясищева, сущностью личности является отношение к действительности. В. Н. Мясищев так определял основное понятие своей концепции: «Психологические отношения человека в развитом виде представляют целостную систему индивидуальных, избирательных, сознательных связей личности с различными сторонами объективной действительности. Эта система вытекает из всей истории развития человека. Она выражает его личный опыт и внутренне определяет его действия, его переживания».
   Отношение В. Н. Мясищев рассматривал как психическое выражение связи субъекта и объекта. Отношение – одновременно и объективно (так как выражает реально существующую связь между человеком и объективной действительностью), и субъективно (так как принадлежит субъекту, человеческому индивиду и получает в его сознании субъективное отражение). Неправомерно приписывать отношение исключительно субъекту: оно во многом определяется взаимодействием субъекта и объекта.
   Личность, целостная по своей природе, при психологическом анализе неизбежно предстает системой неких элементов. В концепции В. Н. Мясищева в качестве таких элементов выступают отдельные отношения к отдельным сторонам действительности. Именно в соответствии с этим личность определяется как система отношений. Таким образом, положения теории В. Н. Мясищева полностью согласуются с положениями системной методологии, согласно которым система определяется как интегральное целое, образованное совокупностью взаимодействующих элементов.
   Отношения, выступающие как структурные элементы личности, обладают целым спектром характеристик. Из приведенного определения психологических отношений следует, что к их основным характеристикам относятся: целостность, активность, сознательность и избирательность.
   Целостность проявляется в том, что, с одной стороны, «к действительности относится человек в целом», и, с другой стороны, «отношения связывают человека не столько с внешними сторонами вещей, сколько с самим предметом в целом». Согласно В. И. Мясищеву, «в анализе систему отношений (личность) можно дробить на бесконечное количество отношений личности к различным сторонам действительности, но как бы в данном смысле эти отношения частичны ни были, каждое из них всегда остается личностным». Отношение есть всегда выражение личности в целом, оно личностно и целостно.
   Активности отношений В. И. Мясищев придавал особое значение, так как отношение выражается именно посредством активности. Психическая активность личности как системы отношений представляет собой результирующую от взаимодействия активности каждого из отношений.
   Сознательность отношения проявляется в способности «правильно отражать действительность в ее основных чертах», «отдать себе отчет в действительности, основанный на свойственной человеку деятельности второй сигнальной системы – речи и отвлеченного мышления». Говоря о сознательности отношения, В. И. Мясищев указывал на возможность существования многих ее ступеней. Отношение может изменяться от неосознанного до ясно осознаваемого, а «бессознательное» – это то, что еще не интегрировано сознанием. В. И. Мясищев подразумевал, что осознание того, что определяет поведение человека, но ранее им не осознавалось, не только возможно, но и, по существу, является одной из главных задач в педагогике и психотерапии.
   Избирательность отношения определяется индивидуальными особенностями и содержанием эмоционально-мотивационной сферы личности: «отношения избирательны прежде всего в эмоционально-оценочном (положительном или отрицательном) смысле». Избирательность отражает субъективность отношения. Отношение разных людей к одному и тому же человеку, событию, объекту, если рассматривать это отношение во всей полноте его содержания, всегда различно. Это различие задано неизбежным различием личностей как субъектов отношений.
   Наряду с основными свойствами отношения – целостностью, активностью, сознательностью, избирательностью – отношение как категория психологического анализа описывается в контексте три компонентов, соответствующих трем сферам психического, а именно: эмоционального, мотивационно-поведенческого (волевого) и когнитивного компонентов. Понятие о компоненте отношения отражает возможность его рассмотрения (научного психологического анализа) в трех разных смысловых ракурсах. В соответствии с такой направленностью психологического анализа выявление этих компонентов отношения сводится к выявлению тех изменений в эмоциональной, мотивационно-поведенческой и когнитивной сферах, которые связаны с анализируемым отношением.
   Выше были приведены основные характеристики и компоненты отношений. Однако отношение может рассматриваться в отдельности только в качестве единицы психологического анализа. В концепции В. Н. Мясищева личность определяется как целостная система отношений. Эта система может быть охарактеризована не только через описание свойств отдельно анализируемых отношений, но и как целое, через ее системные свойства. Важнейшим таким свойством является иерархичность.
   По словам В. Н. Мясищева, «избирательные отношения человека многосторонни и сложны, но не разрознены и не рядоположены, а составляют единую сформированную его опытом индивидуальную иерархическую историческую систему, внутренне связанную, хотя, может быть, и противоречивую». Отношения, занимающие более высокое положение в иерархической системе, выступают как доминирующие над отношениями, занимающими в ней более низкое положение.
   Понятие доминирования отношений тесно связано с понятием их значимости. Из двух отношений более значимое занимает более высокое место в иерархии и является доминирующим. Можно полагать, что из двух отношений, выделяемых в психологическом анализе, доминирующим, более значимым может быть названо то, которое в большей мере определяет психическую активность субъекта, выражающуюся в его деятельности (поведении).
   В качестве одной из системных характеристик В. Н. Мясищев выделял уровень развития личности. Низшему уровню соответствует примитивный витальный, ситуативно обусловленный характер отношений – влечений; среднему уровню соответствует преобладание отношений конкретно-личного характера, личной симпатии, антипатии, непосредственного утилитарного интереса или расчета; высшему уровню соответствует преобладание идейных отношений – убеждений, сознания долга, общественно-коллективистических мотивов.
   К системообразующим свойствам В. Н. Мясищев также относил структуру личности. Сюда относятся гармоничность, цельность личности, ее широта и глубина, ее функциональный профиль, т. е. соотношение различных свойств психики друг с другом. Все это чаще всего называют структурно-характерологическими особенностями личности.
   Наряду с перечисленными выше внутрисистемными свойствами могут быть указаны свойства, внешние по отношению к системе и касающиеся взаимодействия этой системы с окружающей ее средой. Самым важным из этих свойств является адаптабелъностъ к изменениям среды, характеризующая то, насколько личность способна адаптироваться к этим изменениям. Адаптабельность системы отношений представляет собой результирующую всех других свойств.
   В контексте адаптации личности к социальной среде используются понятия нарушенных и ненарушенных отношений. Система отношений может рассматриваться как ненарушенная только в том случае, если может выступать как адекватный регулятор поведения. При этом важно подчеркнуть, что адекватная регуляция поведения должна осуществляться как в неизменной среде, так и в новых, дезадаптирующих условиях среды.
   Системный характер концепции В. Н. Мясищева обусловливает то, что она составляет психологическую основу реабилитации как системной деятельности, охватывающей все стороны социального функционирования и отношений личности. На основе концепции отношений В. Н. Мясищевым была построена патогенетическая теория неврозов и психотерапии, также охватывающая весь целостный комплекс взаимодействующих клинико-биологических и психосоциальных характеристик больного и его социального окружения.
Концепция качества жизни, связанного со здоровьем
   Концепция качества жизни (КЖ) появилась в 60-х гг. XX в. и была связана с изучением социальных и психологических условий существования человека в индустриальном обществе. В 70-е гг. от нее ответвилась самостоятельная концепция качества жизни, связанного со здоровьем (КЖЗ). В последние десятилетия во всем мире получили интенсивное развитие научные исследования КЖЗ, которые представляют собой новое, быстро развивающееся направление медицинской науки. Качество жизни, связанное со здоровьем, является сложным системным понятием, включающим в себя ряд взаимосвязанных аспектов: сохранность физических функций и степень физических страданий; психологическое состояние, включая ощущение независимости и удовлетворенность своим бытием в настоящий момент; возможность профессиональной деятельности; качество социальных контактов и другие аспекты. Иначе говоря, в понятии КЖЗ в системном (интегрированном и взаимодействующем) виде представлены все основные параметры функционирования личности – физические, психологические (духовные), социальные.
   Теоретическими и методологическими предпосылками развития концепции КЖЗ в нашей стране послужили идеи реабилитации, опирающиеся на принципы системного подхода, а также функциональная диагностика, использующая системную модель для оценки компенсаторных возможностей человека и его приспособительного (к условиям болезни) поведения. Особое значение для появления и развития концепции КЖЗ имела системная концепция психической адаптации человека, являющаяся в последние годы теоретической основой многих крупных исследовательских проектов в области психического здоровья. В контексте концепции психической адаптации человека Л. И. Вассерман с соавторами[44] рассматривают КЖЗ как системное явление, отражающее структурные и уровневые механизмы формирования здоровья (полной адаптации) на основе знания, понимания и отношения субъекта к здоровью и болезни. При этом понятие качества жизни выступает как производное от более общего и фундаментального понятия адаптации, т. е. КЖЗ рассматривается как подсистема в целостной системе психической адаптации человека.
   Качество жизни как системный конструкт имеет сложную – многомерную и многофакторную – организацию. Многомерность КЖЗ определяется включением в его структуру разнообразных параметров жизнедеятельности человека: физических, психологических, социальных, экономических и др. Многофакторность КЖЗ определяется влиянием на него разнообразных факторов и аспектов индивидуальной и социальной жизни. К ним относятся:
   – медицинские факторы (влияние самого заболевания, его симптомов, ограничение функциональных способностей, наступающее в результате заболевания; а также влияние лечения на повседневную жизнедеятельность больного);
   – психологические факторы (субъективное отношение человека к своему здоровью; степень адаптации пациента к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социальному статусу);
   – социально-экономические факторы.
   Таким образом, КЖЗ не только отражает успешность психической адаптации индивида, но и опосредуется взаимодействием ряда личностно-психологических (психологическая защита, копинг-механизмы, внутренняя картина болезни), социально-демографических (пол, возраст, микросоциальные условия, профессиональный статус, уровень образования) и физиологических (особенности клинической картины, течения и лечения болезни) факторов.
   Системный, многомерный характер КЖЗ отражается в концептуальных и методических подходах к его исследованию. Выделяются, по крайней мере, две основные тенденции в определении качества жизни и, соответственно, два основных способа измерения КЖ в медицине – «объективный», т. е. предполагающий оценку качества жизни индивида, даваемую другим человеком (чаще всего – врачом), и «субъективный», предполагающий самооценку. Относительно объективная оценка КЖ включает оценку физического состояния, эмоционального состояния, материального и социального положения больного, его трудоустройства. В субъективной оценке главная роль отводится удовлетворенности больного различными сторонами жизнедеятельности в связи с ситуацией болезни.
   Следует отметить, что во многих исследованиях наиболее существенное значение придается именно субъективному компоненту КЖЗ. Качество жизни в значительной степени определяется отношением к здоровью как жизненной ценности, понимание и осознание которой приходит при заболевании. По мнению Б. В. Иовлева, Э. Б. Карповой,[45] это может интерпретироваться в контексте теории В. Н. Мясищева как проявление взаимосвязи «система отношений – болезнь». Поэтому психологические механизмы влияния болезни на личность и ее благополучие должны рассматриваться с позиции системы отношений личности в целом с раскрытием субъективного смысла болезни как события в жизни.
   В целом можно сказать, что в настоящее время наиболее распространенным является представление о качестве жизни как системном феномене, отражающем степень удовлетворенности человека своим физическим, психологическим, социальным и духовным состоянием (благополучием). Это согласуется с определением качества жизни, предложенным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), согласно которому КЖЗ отражает восприятие индивидуумами своей позиции в жизни в контексте культуры и системы ценностей общества, в котором они живут, и в связи с их собственными ценностями, ожиданиями, стандартами и интересами.
   Таким образом, в современной концепции качества жизни, связанного со здоровьем, этот сложный конструкт выступает как системное явление, интегрирующее объективные показатели и субъективные оценки физического и психологического самочувствия, экономического и социального благополучия и других аспектов жизнедеятельности человека в условиях болезни. Концепция КЖЗ тесно взаимодействует с другими системными концепциями медицинской психологии. Так, опираясь на систему значимых отношений личности, оценка КЖЗ отражает уровень и структуру психической адаптации человека, служит основой для функциональной диагностики в психиатрии и целенаправленного проведения реабилитационных мероприятий.
Концепция психической адаптации и дезадаптации
   Системная концепция психической адаптации теснейшим образом связана с другими системными концепциями клинической психологии и медицины. Среди них – концепция личности как системы отношений, концепция реабилитации психически больных, концепция функциональной диагностики в психиатрии, концепция психосоматических расстройств, концепция качества жизни, связанного со здоровьем, и другие концепции. По отношению к ним системная концепция психической адаптации выступает как базисная и более обобщенная, так как в определенном смысле раскрывает механизмы функционирования психики, в том числе ее патологических вариантов, и потому во многом определяет пути их выявления, предупреждения и коррекции.
   Проблема изучения психической адаптации человека и ее нарушений издавна привлекала внимание исследователей. В настоящее время ее значение возрастает в связи с возрождением интереса к теории стресса как важного компонента процесса адаптации человека ко все усложняющимся и экстремальным условиям жизни и деятельности. Современная теория психической адаптации и стресса разрабатывается в рамках нескольких исследовательских направлений, среди которых можно выделить биохимическое, физиологическое, психологическое направления.
   Системная концепция психической адаптации интегрирует названные и другие направления исследований и рассматривает адаптацию как целостную, многоуровневую (включающую биологический, психологический и социальный уровни) и самоуправляемую функциональную систему, направленную на поддержание устойчивого взаимодействия индивида с окружающей средой.[46] Ю. А. Александровский считает, что система, обеспечивающая адаптированную психическую деятельность, представляет собой совокупность подсистем, соединенных между собой разнообразными связями. Психическая адаптация – результат деятельности этой целостной, самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных компонентов, а их взаимодействием и «содействием», порождающими новые интегративные качества, не присущие отдельным образующим подсистемам (системный эффект или эффект интеграции). Важнейшей характеристикой психической адаптации является ее активно-приспособительный характер. Принципиальным отличием функциональной деятельности системы психической адаптации человека от всех других самоуправляемых систем является наличие механизмов сознательного саморегулирования, в основе которых лежит субъективная индивидуально-личностная оценка природных и социальных воздействий на человека. Природные (биологические) и социально-психологические механизмы, определяющие функциональные возможности психической адаптации, включают различные системы организма. Ю. А. Александровский ведущее положение в иерархии звеньев психической адаптации отводит подсистемам, обеспечивающим поиск, восприятие и переработку информации, эмоциональное реагирование (создающее «личностное отношение» к получаемой информации), социально-психологические контакты, а также подсистемам, обеспечивающим бодрствование и сон, эндокринно-гуморальную регуляцию. Каждая из указанных подсистем, в свою очередь, состоит из собственных звеньев, имеющих относительно самостоятельное значение в ее функциональной активности. Наряду со специфической деятельностью их активность подчинена целому – постоянному стремлению к поддержанию у человека состояния психической адаптации.
   

notes

Примечания

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

   Rogers C. R. Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin, 1951.
   Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. М., 1994.

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

   Horney K. Our Inner Conflicts. New York: Norton, 1945.

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

комментариев нет  

Отпишись
Ваш лимит — 2000 букв

Включите отображение картинок в браузере  →