Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

В XIX веке сосиски позиционировались как «кульки с тайнами».

Еще   [X]

 0 

Особенности национального лечения: в историях пациентов и ответах юриста (Саверский Александр)

Тело человека устроено так, что нам время от времени нужен ремонт. Чаще – косметический, и мы идем к врачу, иногда капитальный – тогда не миновать больницы. Кому хочется, чтобы ремонт стал катастрофой или разорил? Поэтому мы заранее стараемся узнать – где лучше и дешевле.

Год издания: 2010

Цена: 109 руб.



С книгой «Особенности национального лечения: в историях пациентов и ответах юриста» также читают:

Предпросмотр книги «Особенности национального лечения: в историях пациентов и ответах юриста»

Особенности национального лечения: в историях пациентов и ответах юриста

   Тело человека устроено так, что нам время от времени нужен ремонт. Чаще – косметический, и мы идем к врачу, иногда капитальный – тогда не миновать больницы. Кому хочется, чтобы ремонт стал катастрофой или разорил? Поэтому мы заранее стараемся узнать – где лучше и дешевле.
   Александр Владимирович Саверский 10 лет без утайки делится этим опытом с экрана, на страницах своих книг и центральных газет, в онлайн-конференциях и по горячим линиям. За это время ему задали столько вопросов, что он, наверное, знает все о проблемах россиян, кому хоть раз понадобилась медицинская помощь. В этой книге – все ответы и реальные истории.
   Вы – не Бог, и врач – не Бог. Все делают то, что могут. Узнайте заранее о том, что вы реально сможете сделать для себя и своих родных!


Александр Владимирович Саверский Особенности национального лечения: в историях пациентов и ответах юриста

От редакции

   Дорогие друзья!
   Книга, которую вы сейчас держите в руках, – особенная. Она по-настоящему необходима каждому, кто обращается за медицинской помощью.
   Не секрет, что многие люди совершенно не осведомлены о своих законных правах: о возможности получить бесплатное и качественное лечение, выбрать врача, воспользоваться системой обязательного страхования (ОМС).
   Это приводит не только к конфликтам, но иногда и к печальным для здоровья последствиям.
   Автор книги, Александр Владимирович Саверский, – профессиональный юрист, основатель общественной организации «Лига защиты прав пациентов». Его книга «Права пациентов на бумаге и в жизни» получила диплом Российской Академии естествознания как лучшее учебно-методическое издание в отрасли в 2009 г.
   Настоящее издание освещает актуальные для пациентов вопросы, полученные автором за 10 лет работы «Лиги пациентов» в многочисленных письмах, на онлайн-конференциях и горячих линиях.
   Безусловно полезной окажется информация о том, как вести себя, если не удается избежать конфликта: в каком порядке и к кому следует обращаться для решения проблемы, в каких случаях не обойтись без судебного процесса.
   Но не менее важно, что полученные знания помогут найти общий язык врачу и пациенту Причем медики не только увидят ситуацию глазами пациентов. Последняя глава предназначена специально для врачей и содержит ответы на их вопросы.
   Надеемся, полученная информация поможет вам правильно действовать в сложных ситуациях и избегать дополнительных проблем и конфликтов.
   Но главное – сохраняйте свое здоровье!

Памятка врачу

   У врача есть право, выше которого нет на Земле, – право распоряжаться жизнью и здоровьем человека. И этим правом можно распорядиться лишь единственным способом – в интересах самого пациента.
   Думайте вместе с пациентом и государством о том, как не допустить болезнь, а не о том, как спасать!
   Ваш труд и опыт – великая возможность помочь другому и потому великая ответственность за крушение надежд, в частности и юридическая!
   Вы не можете быть признаны виновными, если ваши действия соответствуют законам, приказам, стандартам, научно-методической литературе (смотрите ст. 309 ГК РФ), ведь вы – не бог!
   Медицина – уже не искусство, как прежде, а технология – предопределенная наукой и опытом последовательность выбора и действий! Отклонение от технологии может порождать ответственность!
   Пациент – не враг вам, он – нездоровый человек и выплескивает на вас все свое нездоровье, в частности и культурное, и психическое. И разве это странно? Наверное, ожидаемо! Вам трудно? Конечно! Но только так вы можете помочь пациенту, – ведь если он закроется от вас, вы ему никогда не поможете.
   Постройте с пациентом партнерские, договорные отношения в борьбе с болезнью! Общий ваш враг – болезнь! И если вы с пациентом союзники – победа возможна, а если враги – исключена, а если вам все равно… лучше не лечить!
   Перестаньте общаться на «ты» с людьми, которые старше и порой образованнее вас, – это пережиток прошлого патернализма, когда врач был самым образованным человеком в государстве и все, что он делал, было для пациентов чудом. Патернализм сегодня допустим в отношении тех редких пациентов, которые ждут, чтобы ими управляли, и тогда патернализм – часть терапии.
   Помните, что 90 % конфликтов возникает из-за неумения врача объяснить пациенту или его близким что-либо. Пациент, который чего-то не понял, вернется: живой или нет… к вам или к коллегам, но здесь точно похоронены деньги здравоохранения и ваши деньги!
   Правоохранительные органы и суды призваны защищать права не только пациентов, но и ваши!
   Если вас не устраивает ситуация в здравоохранении, объединитесь с коллегами, добейтесь создания действенной саморегулируемой организации, устанавливайте правила, контролируйте их и не ждите, пока придет следователь, – наказывайте за нарушение правил своих коллег сами, но адекватно – штрафами, лишением практики, обязанностью учиться и т. п. Создайте адекватную меру ответственности, чтобы не дать СМИ возможность кричать по каждому поводу «врачи—убийцы»! Конечно, это не так!
   Пусть ваш тяжелейший труд будет вознагражден и на земле, и в иных сферах!
   Спасибо вам за него!

Памятка пациенту

   Интересуйтесь прежде всего тем, как не допустить болезнь: лечиться дороже во всех смыслах!
   Не всякое состояние требует внимания врача, – учитесь отличать настоящую опасность от обычных перемен в организме. Но если опасность есть, не медлите ни минуты – обращайтесь к врачу!
   Если врач с вами не говорит или вам не ясно, что он говорит, идите к другому специалисту.
   Доверяйте врачу, но проверяйте его слова. Если вам предложили операцию, помните: «Семь раз отмерь – один отрежь!» Консультируйтесь до тех пор, пока не будете уверены, что иного пути нет: отрезанного не вернешь!
   Отнеситесь к лечению как к делу, настойчиво, без эмоций – плакать будете потом: быть может, от счастья, быть может, нет.
   Не бойтесь услышать диагноз. Вы можете его пережить, поскольку живы и с ним. А знание – сила!
   Знание своих прав может спасти вам жизнь, и представление о своей болезни позволит вам управлять ею и тоже может спасти вам жизнь. Иначе болезнь будетуправлять вами.
   Если с вас просят деньги за медицинскую услугу в государственном или муниципальном учреждении, помните, что это нарушает ваше конституционное право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях.
   В случае опасности и нежелания медиков оказывать вам помощь ссылайтесь на ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности».
   Защитой нарушенных прав занимаются правоохранительные органы и суды.
   Ведите архив своего здоровья: собирайте документы, карты, снимки, чеки и др.
   Если вашему здоровью угрожает опасность – не стесняйтесь, сообщите близким: пусть они будут рядом!

Памятка близким пациента

   От вашей настойчивости, знаний, способности принимать решения может зависеть жизнь близкого человека!
   Вы должны стать помощником и врачу, и близкому человеку, а также свидетелем оказания помощи.
   Делайте, что можете, и старайтесь сохранять спокойствие – переживать будете потом. Быть может, осознавая, что большего сделать не могли, потому что в тот момент не умели, не знали и т. п., и в этом нет вашей вины!
   Вы – не бог, и врач – не бог. Все делают то, что могут. Узнайте больше о том, что вы можете, пока еще есть время!
   Пусть ваши заботы вознаградятся здоровьем близких!
   И будьте здоровы для помощи близким и для себя!

Глава 1
Общие вопросы… и почти такие же ответы

   ♥ Кого вы защищаете? Кто такой пациент? (Алексей)
   Спасибо, Алексей! Я слышу этот вопрос все реже и реже, и это означает, что люди все правильнее осознают себя в системе здравоохранения. Это дает надежду на то, что в стране рано или поздно удастся выстроить систему здравоохранения, основанную на законе.
   Итак, пациент – лицо, нуждающееся в медицинской помощи или получающее ее, он же потребитель медицинских услуг.
   Пациент обращается за медицинской помощью и получает ее в результате наличия у него соответствующего права. Право на медицинскую помощь является конституционным правом граждан (ст. 41 Конституции РФ). Оно является комплексом прав, которые реализуются при обращении за медицинской помощью.
   Так, согласно ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан пациент имеет право на:
   • уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
   • выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
   • обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
   • проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;
   • облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
   • сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента;
   • информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
   • отказ от медицинского вмешательства;
   • получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
   • получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
   • возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи;
   • допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента;
   • допуск священнослужителя, а в больничном учреждении – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.
   В соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на:
   • качество и безопасность услуги;
   • полную и достоверную информацию об услуге и ее исполнителе;
   • оказание услуги в установленный срок;
   • взыскание неустойки за просрочку оказания услуги;
   • возмещение убытков, причиненных ненадлежащим исполнением услуги;
   • возмещение морального вреда;
   • судебную защиту нарушенных прав.
   В соответствии со ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» граждане Российской Федерации имеют право на:
   • обязательное и добровольное медицинское страхование;
   • выбор медицинской страховой организации;
   • выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
   • получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
   • получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
   • предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
   • возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
   В настоящее время в РФ права пациентов рассредоточены в различных законах о здравоохранении: Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, «О лекарственных средствах», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О предупреждении распространения на территории Российской Федерации вируса иммунодефицита человека (ВИЧ/СПИДА)», «О радиационной безопасности населения», «О вакцинопрофилактике», «О государственной социальной помощи» – всего более 30 федеральных законов, а также общих законодательных норм Гражданского кодекса РФ, общих и специальных норм Уголовного кодекса РФ, законодательных актов субъектов РФ, а также различных подзаконных актах.
   Именно в процессе реализации этих прав пациент не только может рассчитывать на медицинскую помощь и сопутствующие ей права, но и защищать эти права.
   ♥ Вы все время говорите о правах. Так ведь они только на бумаге. Везде деньги, да и они не гарантия. (Юрий)
   Да, Юрий, вы правы, но лишь отчасти. Дело в том, что эти процессы – реализация прав и их нарушение – встречно направленные, как порядок и хаос. Если вы пробуете на каждом этапе и уровне установить порядок и добиваетесь этого, будет порядок. Если нет – будет хаос… сам по себе… на самотеке, как у нас сейчас. В создании порядка и есть смысл человеческой эволюции, это большой труд.
   Пациенты часто ругают меня за идеализацию, типа, в жизни все по-другому (будто бы я живу в другой жизни, не общаюсь с пациентами и к врачам не хожу), но разве они сами сделали все от них зависящее, чтобы хотя бы попытаться реализовать свои права, не говоря уже об их защите. Последнее представляется многим чем-то запредельным. А если сюда добавить такое же отношение самих врачей, следователей и других лиц к правам, то стоит ли удивляться, что порядка нет?
   Понятно, что Россия никогда не была правовым государством. У нас нет этой культуры, но есть ли альтернатива обучению ей? Разве что очередной виток тоталитаризма. Может, и дождемся такого витка, когда докажем себе, что не можем существовать по правилам сами, нам обязательно нужен монарх, слуги которого будут определять, как нам жить, дышать и т. п. Этой культуры у нас больше – историю России, полагаю, знаете. Потому и трудно, что все вокруг новое вроде бы, а не можем мы по-новому. Я вообще считаю Россию страной рабов с монархическими замашками. Когда проситель приходит куда-то, он стоит на задних лапках, а когда к нему приходят, он себя монархом мнит. Эти отношения в системе «пациент—врач» умножаются на многовековую историю врачебного патернализма.
   И все же времена меняются, шансы на отрыв от паттернов и формирование независимости остаются у каждой личности, и потому система правовых норм входит в ключевые, базовые понятия демократических обществ, является неотъемлемой частью их культуры и чуть ли не единственным эффективным и открытым способом регулирования отношений между людьми и сообществами.
   В частности, поэтому надо знать, например, следующее: в ст. 12 Гражданского кодекса РФ дан перечень способов защиты прав, которые применимы и для защиты прав пациентов. Здесь сказано, что защита гражданских прав осуществляется путем:
   • признания права;
   • восстановления положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения;
   • признания оспоримой сделки недействительной и применения последствий ее недействительности, а также применения последствий недействительности ничтожной сделки;
   • признания недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления;
   • самозащиты права;
   • присуждения к исполнению обязанности в натуре;
   • возмещения убытков;
   • взыскания неустойки;
   • компенсации морального вреда;
   • прекращения или изменения правоотношения;
   • неприменения судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону;
   • иными способами, предусмотренными законом.
   Обычно в работе «Лиги пациентов» используются:
   • жалобы о нарушении права и требования об устранении нарушений:
   ✔ вышестоящему лицу (главврачу, начальнику управления здравоохранения, руководителю органа управления здравоохранения и социального развития субъекта РФ);
   ✔ в органы Росздравнадзора и Роспотребнадзора;
   ✔ в ОВД, прокуратуру и суд;
   ✔ депутатам Государственной думы РФ;
   ✔ в Министерство здравоохранения и социального развития РФ;
   ✔ Президенту РФ;
   • заявления:
   ✔ о проведении служебной проверки по факту нарушения и причинения вреда – руководителю органа управления здравоохранения и социального развития субъекта РФ (система этого ждет, но делать этого не стоит, поскольку она не заинтересована в разрешении ситуации в вашу пользу, а вы рискуете получить доказательство – мнение заинтересованных лиц – против себя);
   ✔ о проведении прокурорской проверки в случае наличия вреда и в случае неуверенности в виновности врачей – в прокуратуру по месту происшествия;
   ✔ о возбуждении уголовного дела – в ОВД, прокуратуру или в органы в субъектах РФ Следственного комитета при Генеральной прокуратуре РФ – в случае уверенности (и желательно при наличии хотя бы каких-то доказательств) в виновности врачей;
   ✔ иски о возбуждении искового производства – в гражданский суд;
   ✔ о нарушении прав неопределенного круга пациентов или отдельных пациентов – в органы по профилю нарушения, СМИ.
   У вас должна быть уверенность в том, что вы сделали все возможное, чтобы добиться реализации своих прав, прежде чем защищать их. Нельзя путать реализацию и защиту.
   Кроме того, почти невозможно представить себе человека, который ходит по врачам и говорит: «Согласно ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан я имею право на… а вы должны…», – это абсурд, так никто не разговаривает и не должен разговаривать, юридический язык – не разговорный язык, даже в суде это не всегда так. Здесь весь фокус в том, что тот, с кем вы общаетесь, чувствует у вас знание прав, потому что это знание меняет вас самого и отношение к вам окружающих.
   Такое знание не делает вас скандалистом, наоборот: тот, кто знает, тот спокоен, последователен и тверд, и врач это чувствует. Таким образом, я говорю о том, что знание прав, культура пациента изменяют сами отношения между пациентом и врачом. Они приобретают форму наиболее эффективного общения без лишних эмоций и отклонений от главной цели – излечения, а право здесь становится механизмом, который помогает и ведет тех, кто его знает и умеет им пользоваться в нужный момент и в нужное время, а не с первых слов обращения к врачу.
   ♥ Про права пациентов понятно, но есть ли у пациента обязанности? Если есть, то какие? Если нет, то возможно ли в принципе иметь права, не имея обязанностей? (Марк)
   Здравствуйте, Марк! Я рад, что вам все понятно про права пациентов, – я не могу похвалиться тем же, увы. Обязанности у пациентов есть: например, подписать отказ от медицинского вмешательства (ст. 33 Основ законодательства об охране здоровья граждан), не совершать действий, создающих опасность окружающим (не разносить инфекцию, не подвергать опасности окружающих и т. п.), соблюдать режим внутреннего распорядка медицинского учреждения, если он не противоречит закону. Однако в общем система здравоохранения и врачи, как ее неотъемлемая часть, создаются (учатся, работают) для лечения людей, для реализации их права на охрану здоровья. Конечно, это – обязанность врача, за исполнение которой платят деньги, хотя порой и не адекватные нагрузке и ответственности. Так же и туроператор обязан обеспечить вам такой уровень услуг, за который вы заплатили. Врачи не любят сравнений с другими профессиями, что отчасти верно, но не в отношении природы обязательств.
   ♥ Александр, должна ли быть пересмотрена статья Конституции РФ о праве на бесплатную медицинскую помощь, ведь она практически не работает? (Дмитрий)
   Здесь дело не столько в том, что она не работает: порядок навести можно, особенно когда денег хватает, для чего их надо хотя бы исхитриться и корректно посчитать. Проблема глубже… в формулировке ст. 41 Конституции РФ. Там право бесплатной помощи привязано, как вы знаете, к государственным и муниципальным учреждениям. Получается, что если нет таких учреждений, то нет и права на бесплатную помощь? Это – довольно-таки реальное развитие событий, особенно с учетом того, что есть Закон, например, «Об автономных учреждениях». Получается, что достаточно изменить организационно-правовую форму государственных и муниципальных учреждений на автономные, как мы лишаемся конституционных прав на бесплатную помощь, потому что ее никто не будет обязан оказывать. Отмечу, что новые федеральные центры Минздравсоцразвития планирует сделать именно автономными учреждениями, поэтому все это уже не совсем абстрактные рассуждения.
   С другой стороны, государственные и муниципальные учреждения жестко регламентированы в расходовании средств: шаг вправо, шаг влево – тюрьма. А ведь речь идет об оказании услуг в условиях конкуренции. Как же конкурировать, если пальцем пошевелить не можешь?
   Здесь нужно системное решение, которое бы учитывало обе эти проблемы и множество других, но я не думаю, что в ближайшие пять лет что-то серьезно изменится, к сожалению. Нет у меня оснований надеяться на это, а жаль.
   ♥ Сейчас все говорят о новом гриппе. Не считаете ли вы эту тему искусственно раздутой, чтобы люди покупали больше лекарств? Уж больно настойчиво о нем все трубят. Спасибо за мнение. (Антон Владимирович)
   Антон Владимирович, я совершенно согласен с такой постановкой вопроса. Ежегодно в России болеет гриппом до 40 миллионов человек (в мире – 500 млн), только по официальным данным (а большая часть людей не обращается к врачам с этим), умирает (от осложнений гриппа) не менее двух десятков тысяч, в США – 35 тысяч.
   Можно ли сейчас всерьез говорить об эпидемии, когда в течение полугода в России вирусом свиного гриппа H1N1 заболело 4500 человек и максимум два десятка погибли? Эта тенденция панических настроений становится устойчивой. Паника при атипичной пневмонии и птичьем гриппе у меня вызывала лишь грустную улыбку: на миллиард китайцев заболело 5 тысяч (по памяти), а истерика была мирового масштаба, уничтожили миллионы птиц, в результате чего мы никак не можем слезть с импорта птичьего мяса. И куда же делся птичий грипп и атипичная пневмония, при том, что эпидемии так и не было, а государства потратили на вакцину сотни миллионов долларов?
   Кому это выгодно – очевидно: фармпроизводителям и чиновникам здравоохранения. Так, совершенно неубедительными выглядят заявления ВОЗ о шестом уровне опасности нынешнего гриппа по шестибалльной шкале при десяти тысячах заболевших в мире с момента возникновения заболевания на день объявления пандемии. По моим представлениям, перекладывая это на балльную систему оценки землетрясений, при таких баллах болеть должны бы уже пара десятков миллионов людей и сотни тысяч из них уже умерли. Но этого, слава богу, нет. Зато есть потери доходов мясной промышленности, туризма и т. п. В этой ситуации нужно требовать от ВОЗ пересмотра оценочных шкал, и можно даже было бы предъявить этой организации иски для возмещения тех потерь, которые понесены.
   Мне представляется, что со времен появления в каждой квартире санузла и внедрения в массовое сознание норм гигиены мир не может всерьез ожидать миллионов смертей от пандемии, как от испанки в начале XX века, когда люди жили в переполненных бараках без элементарных условий гигиены.
   Нужна переоценка рисков с учетом современных реалий. Факты, даваемые специалистами, таковы: в Китае исследования показали, что свиной грипп передается только в одном из 186 контактов с больным человеком, треть японцев в возрасте 60 лет имеют антитела к этому гриппу (то есть переболели), этот грипп известен с середины прошлого века; в США в 1976 году в Форт-Ноксе погиб один солдат и несколько заболели, было изготовлено 40 млн вакцин, началась прививочная кампания, ее результат: 35 человек погибли, около пятисот получили поражение центральной нервной системы, прививочная кампания была остановлена через две недели, а эпидемии так и не случилось.
   Попадание в организм человека ослабленной, но живой «зверушки» безопасно для здорового человека, а для ослабленного иммунитета может быть смертельным. Оказывается, специалисты знают о феномене «первичного антигенного греха», который гласит, что иммунитет на новый вирус реагирует также, как на первый встреченный в своей жизни. Можно ли в этом случае говорить о полезности прививок. Да и как можно создать вакцину за месяц-два? Где полноценные клинические исследования? Прививка от чумы создавалась 40 лет, потому что есть некоторая разница между тем, как поведет себя вирус в пробирке и в организме человека, а проводить прививку на здоровых людях, как это бывает в таких исследованиях, как вы понимаете, бессмысленно и небезопасно.
   Все сказанное в большой степени касается прививок от гриппа и в разной степени других прививок.
   Поражает в задаваемых вопросах пациентов незнание элементарных понятий о нашем здравоохранении, незнание законодательства о медицинской помощи.
   ♥ Кто будет знакомить пациентов с их правами до того, как эти права защищать? (Мария)
   Поверьте, десять лет назад было хуже. А если говорить о познаниях врачей и даже главных врачей в юридических вопросах, то картина станет еще более неприглядной.
   Мне трудно поверить, что придет какая-нибудь корпорация, вроде ТНК-BP, и вложит несколько десятков миллионов долларов в просвещение. Поэтому есть только одно лицо, которое обязано это делать, – Минздравсоцразвития, которое, кстати, сейчас очень много говорит об информационном просвещении в области здравоохранения. Я надеюсь, что и о правах пациентов не забудут.
   Вообще, работа по просвещению может быть ключевой, потому что 90 % конфликтов возникает из-за неумения и нежелания врача разговаривать с пациентом, а государства – с обществом. Почему пациентские организации часто возмущаются? Да потому, что с ними не советуются. А почему надо советоваться? Потому, что они десятки лет существуют, они уже профессиональнее некоторых министров в обсуждаемых вопросах.
   А пациент, который знает о своей болезни иногда больше, чем врач, потому что он болеет десятки лет? Плохо, когда при всем при этом сохраняется патернализм и государство командует, как лечить, не советуясь с экспертами и пациентами. И врач командует пациентом, как ему лечиться, причем не объясняет, почему так, а не иначе. Такого не должно быть. Мы сторонники партнерских и договорных отношений. Должен быть договор (совсем необязательно письменный) врача с пациентом о том, как ему справиться с болезнью, и тогда все будет нормально. В этом и состоит новая этика в борьбе за здоровье и жизни людей на всех уровнях.
   У нас терапевт – совсем молоденькая девочка. Что она может знать, если в медицинские вузы у нас поступают по-прежнему за взятки?
   ♥ Когда будет решен вопрос с качественным образованием врачей? (Антон Иванович)
   Конечно, проблема есть, когда в возрасте 23 лет человек называется врачом n допускается к лечению пациентов. Стоит ли удивляться тому, что у каждого хирурга есть свое кладбище, и только ли у хирурга, если ошибки других специалистов не так очевидны? Поэтому и здесь надо что-то менять.
   Я уверен также и в том, что не должно быть врача-троечника. Кому нужно, чтобы его лечили на тройку? Да и возможно ли это. Здесь стоило бы говорить не только о критериях образования, но и критериях допуска к работе. А между тем в 2007 году из 630 ООО тысяч врачей 170 ООО не имели сертификатов, а без сертификата они не вправе были работать. Сертификат – документ о соответствии квалификации (знаний и умений, а какие у вчерашнего ординатора умения?) врача современным достижениям медицины.
   Вот и получается, что ваш вопрос опять же правовой. Тот, кто допускает таких «врачей» к работе, тот и должен отвечать, тем более если такой «врач» навредил.
   ♥ Что такое «Лига защиты прав пациентов»? Чем она занимается? Кто в нее входит – врачи это или юристы? Какова статистика судебных разбирательств?
   «Лига пациентов» (полное название «Общероссийская общественная организация «Лига защитников пациентов») – это общероссийская общественная организация, которая была зарегистрирована в 2000 году в Минюсте России: в этом году нам уже девять с лишним лет. В основном в ней работают юристы, некоторые – с медицинским образованием. При необходимости мы привлекаем экспертов из числа наиболее образованных практикующих врачей. Завершенных на данный момент судебных разбирательств при нашем представительстве в судах – около 40 (только в московском офисе). Документов составлено – пара тысяч-то уж точно, поэтому о полноценной статистике судебных решений говорить трудно, мы пишем много судебных документов, – иногда люди сообщают об исходе суда, а иногда и нет, но знаем, что имеются сотни удовлетворенных досудебных претензий, составленных нами. За консультацией к нам сейчас обращается около 10–12 человек в день. Во время всплеска информационной активности (выход программы «Лига пациентов» на телеканале «Домашний») было от 100 до 400 человек в день. Естественно, мы не способны принять такую массу информации, потому что на данный момент в московском офисе Лиги у нас работает пять человек. Сейчас у Лиги 10 региональных реально работающих отделений. Ее деятельность последние три года никем не поддерживается, кроме одного спонсора, и за редким исключением грантовой и спонсорской помощи, но здесь часто больше издержек, чем решения проблем. Первые три года Лига существовала исключительно за счет моих средств (раньше я был бизнесменом), потом было несколько сложных лет, когда мы еле выжили.
   Прошу оказать содействие в организации отделения «Лиги защитников прав пациентов» в Белгородской области. У нас полный произвол врачей. Губернатор бездействует. Есть желающие работать, есть множество недовольных и т. д. (Егор)
   Здравствуйте! К сожалению, мы приостановили создание отделений Лиги в регионах, поскольку примерно из ста попыток создания выжили на сегодняшний день около десяти. Мы считаем, что защита прав пациентов – государственная задача, которая должна финансироваться государством, для чего нужен государственный уполномоченный по правам пациентов и/или здравоохранная прокуратура. Общественность не может решить этой проблемы, потому что это – дорого и требует серьезных полномочий, профессионализма и деликатности.
   Если же вы настроены решительно, вы можете попробовать, но должны заранее отдавать себе отчет в том, что прибыли такая организация не принесет, а вот расходы, конфликты с врачами и сложную, хотя и очень важную и интересную, работу обеспечит надолго.
   ♥ Расскажите, пожалуйста, какой был самый видающийся случай нарушения прав пациентов на вашей памяти?
   Мне часто доводилось сталкиваться с хамством в г N поликлиниках, но что такое нарушение прав пациентов, я не всегда понимаю. (Антонина)
   К огромному сожалению, Антонина, выдающийся случай не один. Например, при наличии инфекционного процесса у беременной, признаки которого имелись восемь месяцев беременности, ей даже после родов, когда поставили диагноз сепсис, так и не дали антибиотик. Результат: два трупа на следующий день после родов – погибли и она, и ребенок… Самые трудные случаи – с детьми и беременными. Мальчику 5 лет, диагноз – ложный круп (острый отек гортани), ребенок задыхается. Врачи неотложки и первой «скорой» этот диагноз не ставят. Понимая, что ребенок умирает, родители повторно вызывают «скорую» и одевают ребенка для госпитализации. Приехавший врач, увидев одетого ребенка, говорит: «Ну, раз вы сами все знаете, так и лечите!» Сажает ребенка в машину, садится рядом с водителем и не реагирует даже на слова ребенка: «Дяденька, помогите!» По дороге мальчик впадает в кому, из которой уже не выходит. Нужно было дать ребенку хотя бы теплого питья, а в крайнем случае поставить трахеостому.
   Замечу, что хамство – тоже нарушение ваших прав, поскольку согласно ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан пациент имеет право на уважительное и гуманное к себе отношение. Нарушение этого права может стать основанием иска по возмещению морального вреда (физических и нравственных страданий). Иногда это сложно доказывать – носите с собой диктофон.
   Здравствуйте, Александр Владимирович! Купила книгу «Как безопасно родить в России» – не пожалела. Пока не родила, но, думаю, теперь бояться нечего!
   ♥ В связи с этим вопрос – есть ли у вас планы составить еще какую-нибудь подобную «инструкцию»? Про лекарства, про платные медуслуги вообще? Про какие-нибудь специализированные клиники? Спасибо! (Анита)
   Уважаемая Анита, спасибо за оценку книги! Недавно в издательстве «Эксмо» вышла еще одна книга под названием «Права пациентов на бумаге и в жизни», автором которой я являюсь. В ней обобщен весь мой опыт по защите прав пациентов за девять лет работы «Лиги пациентов» от основных понятий в области права на охрану здоровья до алгоритмов практического разрешения проблем, включая образцы документов, претензий и исков (их там около 25). Конечно, дать ответы на все вопросы нельзя, но основные, с которыми мы сталкивались, я постарался раскрыть (а в этой книге добавил оставшиеся). К сожалению, про клиники ничего сказать не могу, если вы ожидаете от меня рекомендаций. Книга содержит лишь критерии выбора, но мы не вправе рекомендовать сами медицинские учреждения, поскольку мы с ними судимся, и как смотреть потом в глаза пациентам, которые намерены судиться с рекомендованной нами же клиникой? Согласитесь, нельзя сидеть на двух стульях одновременно.
   Несколько раз видела, что вы выступаете против трансплантации. Я живу с чужой почкой. Иногда, конечно, думаешь об этом, но я живу благодаря этой почке. (Мария)
   Мария, вопрос о трансплантации относится к самым сложным вопросам биоэтики и является новым вызовом для общественного сознания. Технологии иногда многократно опережают развитие не то что нормы права, но и нормы этики. Общество должно вырабатывать цивилизованное отношение ко многим сложнейшим вопросам, а не прятать голову в песок и не отмахиваться от них, пуская на самотек, как в вопросе о трансплантации.
   У меня есть субъективное отношение к этому, которое я, замечу, не выставляю напоказ, поскольку не знаю и не очень хочу знать, как поведу себя в ситуации, когда мне понадобилась бы пересадка. И даже не буду вам говорить, каково мое мнение об этом теперь.
   Формально я никогда не выступал против трансплантации. Я критиковал институцию трансплантации потому, что она предполагает презумпцию людей за изъятие органов. Я не могу смириться с тем, что человека не спрашивают о том, как бы он хотел умереть, быть похороненным, – просто режут на запчасти, когда надо – не ему, не этому человеку, а кому-то другому.
   У нас был случай, когда мама пришла к нам и рассказывает, как ее дочь после ДТП попала в больницу и там умерла, причем, пока она умирала, мать почти сутки провела у дверей реанимации. Ей потом несколько раз снились сны, в которых дочь приходила и говорила ей: «Мам, ты похоронила меня пустой!» Женщина не могла понять, в чем дело, пока спустя полтора года (!) совершенно случайно следователь по делу о ДТП не сказал ей, не поднимая глаз от стола: «А вы знаете, что у вашей дочери изъяли почки с мочеточниками?»
   И теперь мама ходит и думает (она мне это говорила): «А откуда я знаю, какую проблему решали врачи: спасали мою дочь до конца или изымали ее органы?»
   Пресловутый Орехов (помните маски-шоу Генеральной прокуратуры РФ в 20-й больнице?) жил еще 40 минут после того, как его смерть была констатирована для целей трансплантации.
   В этой ситуации я считаю, что должно быть прижизненное волеизъявление граждан на изъятие органов (презумпция не изъятия, а презумпция испрошенного согласия), как в США. Оно должно фиксироваться в полисах ОМС и/или в правах. И будет банк доноров. Только тогда можно изымать, а не втихую, как сейчас…
   Моя мама с онкологией дико мучается от болей. Я не знаю, чем ей помочь, все меры испробованы. Остается только смерть, наверно, но ведь это – убийство! (Антон)
   Да. Антон, я вам искренне сочувствую! Эвтаназия в России запрещена. Но я с этим не согласен. Здесь как раз общество не доверяет самому себе и прячет голову в песок особенно глубоко. Главным аргументом моих оппонентов служит то, что за разрешением последует всплеск убийств под предлогом эвтаназии, но так могут говорить люди, которые даже полминуты не думали, как решить проблему. Они думали о том, как ее не решать, – так всегда делают плохие юристы: занимаются не поиском решения проблемы, а поиском оправдания своему бездействию.
   Между тем я предложил механизм, который решает сразу несколько задач: и помощь человеку, и контроль над ситуацией. Ведь всякое, казалось бы, зло можно при правильном отношении обернуть во благо человеку.
   Механизм состоит в том, что эвтаназию можно разрешить при соблюдении следующих условий:
   1) устойчивое желание о прекращении страданий самого пациента в явно выраженной форме, не оставляющее сомнений в нем;
   2) констатация наличия и некупируемости болевого синдрома комиссией врачей (невролог, психиатр, терапевт) с привлечением ближайших родственников;
   3) заключение Минздравеоцразвития об исчерпанности мер по снятию болевого синдрома в отношении данного пациента и некупируемости болевого синдрома;
   4) согласие на эвтаназию главы субъекта РФ.
   Такая схема предопределяет достаточную защиту от преступлений и в то же время непосредственное участие органов здравоохранения в судьбе конкретного человека, а губернатор своей подписью берет на себя ответственность за то, что действительно для этого человека уже ничего сделать нельзя.
   Но это лучше, чем бегать от людей, которые не имеют иных перспектив, кроме мучений.
   И, конечно, эвтаназию не должны осуществлять врачи, задача которых спасать людей, а не лишать их жизни, какой бы она ни была. Это может быть как сам пациент (ему дается кнопка, которую он сам волен нажать или нет) или специально обученные люди.
   ♥ Извините, это ваше творчество: «Дурацкие рассказы А. Саверского»? (Иван)
   ♥ Добрый вечер, Александр Владимирович, у меня к вам вопрос. У моих добрых знакомых такая ситуация – они пенсионеры, мужу сделали операции: сначала вставили искусственный тазобедренный сустав, затем удалили сначала одну ногу, а потом и вторую. Я не знаю точно, все ли эти операции были платными или нет. Вопрос заключается вот в чем – могут ли они получить налоговые льготы за потраченные деньги на операции. В налоговой им отказали, объяснив это тем, что они не работают. (Светлана)
   Светлана, к сожалению, я вряд ли смогу вам помочь с консультацией, поскольку не понимаю, о каком точно налогообложении пенсионеров вы говорите и, соответственно, какие могут быть налоговые льготы для них. Нужно уточнить объект налогообложения.
   Так, согласно ст. 213.1 НКРФ:
   1. При определении налоговой базы по договорам негосударственного пенсионного обеспечения и договорам обязательного пенсионного страхования, заключаемым с негосударственными пенсионными фондами, не учитываются:
   • страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, уплачиваемые организациями и иными работодателями в соответствии с законодательством Российской Федерации;
   • накопительная часть трудовой пенсии;
   • суммы пенсий, выплачиваемых по договорам негосударственного пенсионного обеспечения, заключенным физическими лицами с имеющими соответствующую лицензию российскими негосударственными пенсионными фондами в свою пользу;
   • суммы пенсионных взносов по договорам негосударственного пенсионного обеспечения, заключенным организациями и иными работодателями с имеющими соответствующую лицензию российскими негосударственными пенсионными фондами;
   • суммы пенсионных взносов по договорам негосударственного пенсионного обеспечения, заключенным физическими лицами с имеющими соответствующую лицензию российскими негосударственными пенсионными фондами в пользу других лиц.
   2. При определении налоговой базы учитываются:
   • суммы пенсий физическим лицам, выплачиваемых по договорам негосударственного пенсионного обеспечения, заключенным организациями и иными работодателями с имеющими соответствующую лицензию российскими негосударственными пенсионными фондами;
   • суммы пенсий, выплачиваемых по договорам негосударственного пенсионного обеспечения, заключенным физическими лицами с имеющими соответствующую лицензию российскими негосударственными пенсионными фондами в пользу других лиц;
   • денежные (выкупные) суммы за вычетом сумм платежей (взносов), внесенных физическим лицом в свою пользу, которые подлежат выплате в соответствии с пенсионными правилами и условиями договоров негосударственного пенсионного обеспечения, заключенных с имеющими соответствующую лицензию российскими негосударственными пенсионными фондами, в случае досрочного расторжения указанных договоров (за исключением случаев их досрочного расторжения по причинам, не зависящим от воли сторон, или перевода выкупной суммы в другой негосударственный пенсионный фонд), а также в случае изменения условий указанных договоров в отношении срока их действия.
   Посему часть пенсионных доходов изначально подпадает под налогообложение доходов физических лиц, а часть – нет.
   В то же время согласно 3-му подпункту ст. 219 НК РФ имеются социальные налоговые вычеты «в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные ему медицинскими учреждениями Российской Федерации, а также уплаченной налогоплательщиком за услуги по лечению супруга (супруги), своих родителей и (или) своих детей в возрасте до 18 лет в медицинских учреждениях Российской Федерации (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утверждаемым Правительством Российской Федерации), а также в размере стоимости медикаментов (в соответствии с перечнем лекарственных средств, утверждаемым Правительством Российской Федерации), назначенных им лечащим врачом, приобретаемых налогоплательщиками за счет собственных средств.
   При применении социального налогового вычета, предусмотренного настоящим подпунктом, учитываются суммы страховых взносов, уплаченные налогоплательщиком в налоговом периоде по договорам добровольного личного страхования, а также по договорам добровольного страхования супруга (супруги), родителей и (или) своих детей в возрасте до 18 лет, заключенным им со страховыми организациями, имеющими лицензии на ведение соответствующего вида деятельности, предусматривающим оплату такими страховыми организациями исключительно услуг по лечению.
   Общая сумма социального налогового вычета, предусмотренного абзацами первым и вторым настоящего подпункта, принимается в сумме фактически произведенных расходов, но с учетом ограничения, установленного пунктом 2 настоящей статьи.
   По дорогостоящим видам лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации сумма налогового вычета принимается в размере фактически произведенных расходов. Перечень дорогостоящих видов лечения утверждается постановлением Правительства Российской Федерации.
   Вычет сумм оплаты стоимости лечения и (или) уплаты страховых взносов предоставляется налогоплательщику, если лечение производится в медицинских учреждениях, имеющих соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, а также при представлении налогоплательщиком документов, подтверждающих его фактические расходы на лечение, приобретение медикаментов или на уплату страховых взносов.
   Указанный социальный налоговый вычет предоставляется налогоплательщику, если оплата лечения и приобретенных медикаментов и (или) уплата страховых взносов не были произведены организацией за счет средств работодателей».

   Согласно постановлению от 19 марта 2001 г. № 201 Правительство Российской Федерации утвердило:
   • перечень медицинских услуг в медицинских учреждениях РФ, предоставленных налогоплательщику, его супруге (супругу), его родителям и (или) его детям в возрасте до 18 лет, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета;
   • перечень лекарственных средств, назначенных лечащим врачом налогоплательщику и приобретенных им за счет собственных средств, размер стоимости которых учитывается при определении суммы социального налогового вычета;
   • перечень дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях РФ, размеры фактически произведенных налогоплательщиком расходов по которым учитываются при определении суммы социального налогового вычета.
   В перечень медицинских услуг, стоимость оплаты которых учитывается для налогового вычета, попали:
   • услуги по диагностике и лечению при оказании населению скорой медицинской помощи;
   • услуги по диагностике, профилактике, лечению и медицинской реабилитации при оказании населению амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (в том числе в дневных стационарах и врачами общей (семейной) практики), включая проведение медицинской экспертизы;
   • услуги по диагностике, профилактике, лечению и медицинской реабилитации при оказании населению стационарной медицинской помощи (в том числе в дневных стационарах), включая проведение медицинской экспертизы;
   • услуги по диагностике, профилактике, лечению и медицинской реабилитации при оказании населению медицинской помощи в санаторно-курортных учреждениях;
   • услуги по санитарному просвещению, оказываемые населению.

   Поэтому, я полагаю, что ваши знакомые правы, но все зависит от вида дохода и вида затрат.
   Кроме того, надо знать, при каких обстоятельствах и заболеваниях были сделаны платежи, имеются ли доказательства этому (чеки, квитанции, договор и т. п.), почему знакомые не воспользовались бесплатной помощью, имели ли они на нее право? Согласитесь, если поехать в США, получить там платное лечение, которое в России предусмотрено Базовой программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению, а потом приехать и потребовать от государства возмещения расходов – это тоже будет не очень верно.
   Здоровье нации зависит отзаботы власти! Доколе будут стараться получить прибыль от алкоголя, сигарет, пива? Мы самая курящая и пьющая нация! (Кувалдометр)
   В последнее время политика государства в этой области начинает меняться. В 2008 году Россия присоединилась к рамочной Конвенции ВОЗ по борьбе с курением табака, и это было хорошо, однако уже к концу года табачные корпорации пролоббировали принятие Федерального закона «Технический регламент на табачную продукцию». Этот закон – позор для России и для здравого смысла! Впервые в современной истории Россия разрешила производство и продажу табачных изделий. Да-да, не удивляйтесь! До технического регламента табак был проблемой для государства, с которой оно мирилось. Это следует уже из названия специального закона «Об ограничении курения табака», то есть государство признавало существование проблемы и пыталось ее ограничить. А теперь стало соучастником тех 300 тысяч смертей, которые ежегодно уносит табак в России (сокращение жизни на 10–12 лет у курильщиков). Конечно, это – позор!
   На этом фоне предпринимаются международные попытки по борьбе с табаком, которые в большой степени инициированы самими производителями сигарет, которые точно знают, что подавляющая часть этих мер работает на табак, а не против него. Так, обучение детей в школе некурению приводит, конечно же, к курению; запреты курения в общественных местах – демонстрация слабости общества, а не его силы. С таким трудом добиваются победы… Все это происходит, потому что никто из законодателей и правоприменителей даже не пытается определить правовой статус табака.
   А правда в том, что, поскольку табак безусловно вреден (о чем написано и на каждой пачке и множестве нормативных документов), он опасен для здоровья. Банально? В том-то и дело, что да, но каковы последствия: ст. 238 УК РФ говорит о том, что нарушение требований безопасности для жизни и здоровья потребителей является уголовно наказуемым деянием; а согласно п. 5 ст. 7 ФЗ РФ «О защите прав потребителей», если установлено, что при соблюдении потребителем установленных правил использования, хранения или транспортировки товара (работы) он причиняет или может причинить вред жизни, здоровью и имуществу потребителя, окружающей среде, изготовитель (исполнитель, продавец) обязан незамедлительно приостановить его производство (реализацию) до устранения причин вреда, а в необходимых случаях принять меры по изъятию его из оборота и отзыву от потребителя (потребителей).
   Если причины вреда устранить невозможно, изготовитель (исполнитель) обязан снять такой товар (работу, услугу) с производства. При невыполнении изготовителем (исполнителем) этой обязанности уполномоченный федеральный орган исполнительной власти по контролю (надзору) в области защиты прав потребителей (Роспотребнадзор) принимает меры по отзыву такого товара (работы, услуги) с внутреннего рынка и (или) от потребителя или потребителей в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
   Вот такая банальность…
   Это – одна правовая составляющая. Другая состоит в том, что имеется привыкание к табаку, сходное с наркотическим. Это ведет к тому, что потребитель не может не купить товар, поскольку он физиологически зависим от него. Но тогда нарушена основа гражданско-правовых отношений – свобода (автономия) воли потребителя. И в этой ситуации табак не может быть объектом гражданско-правовых отношений и находиться в свободной продаже.
   Мои коллеги предложили государству создать программу по выводу табачных изделий со свободного рынка в течение 10–15 лет, по истечении которых табачные изделия можно будет купить в специальной сети для зависимых людей типа аптек.
   В отношении алкоголя ситуация сложнее. Если табак является безусловным вредом для здоровья, то об алкоголе этого сказать нельзя, потому что в малых дозах он может быть даже полезен. Но смертность от него – не меньше чем от табака, в основном от острых отравлений. Поэтому речь идет здесь скорее об изменении культуры, чем о законодательной позиции власти. Власть здесь может заниматься пропагандой здорового образа жизни, контролировать качество алкогольной продукции и величину акцизов, но последнее неизбежно приведет к росту черного рынка (что не является достаточным аргументом против повышения цен).
   ♥ Когда я лежала в роддоме, там же была женщина, которой делали аборт по социальным показаниям на 6-м месяце беременности. Я удивилась, когда узнала, что аборты делают в роддомах те же врачи, которые принимают роды. Это что же получается, врач, который спасает одного ребенка, другого убивает? У него же изменяется отношение к детям. Как вы относитесь к этому? (Алина)
   Плохо отношусь. Плохо отношусь и к абортам по социальным показаниям, потому что получается, что нашему государству проще убить, чем заботиться о ребенке: к чему тогда говорить о проблемах с демографией? Проще говоря, аборты по социальным показаниям недопустимы.
   Плохо отношусь и к тому, что один и тот же врач принимает и роды, и делает аборты. Такого не должно быть.
   А вот пропаганда рождения детей, пропаганда того, что уже на двадцать второй неделе беременности ребенок жизнеспособен без матери при надлежащей медицинской помощи и его следует по этой причине признавать человеком, имеющим все гражданские права, включая право на жизнь и охрану здоровья, – является правильным и мудрым государственным шагом.

Система ОМС

   ♥ Могу я пройти хоть какое-то обследование бесплатно, являясь ветераном боевых действий в Чечне? (Вячеслав)
   Ежегодно 5 млн человек обращается в страховые компании за полисом, а это значит, что они вовремя не получили медицинской помощи. Если речь идет о плановой медицинской помощи, то надо обращаться в местные страховые компании в Волгограде и требовать у них получения этого полиса. Как правило, в субъекте Федерации действуют свои страховые компании, у которых есть договоры с лечебными учреждениями области. Другие внешние страховые компании не имеют отношений с волгоградскими лечебными учреждениями. В этом и проблема. Поэтому вам надо получить страховой полис в Волгограде и таким образом решить проблему.
   Правила, которые существуют и в Волгоградской области, предписывают получать полис по месту жительства, привязывая место жительства к праву получить полис, а полис приравнивая к праву получить медицинскую помощь. Это неправомерно. В Москве такие правила были отменены в суде, они нарушают права граждан и служат препятствием для получения помощи. В Тихорецке человек умер, потому что даже в экстренной ситуации ему не оказали медицинскую помощь без полиса. Было уголовное дело. Это лишний раз обращает внимание на то, что ст. 124 и 125 УК РФ (неоказание помощи больному, повлекшее за собой вред или смерть, и оставление в опасности) также ничего не знают про полисы ОМС.
   В целом же надо помнить, что ни одна федеральная правовая норма в РФ не ставит оказание медицинской помощи в зависимость от предъявления гражданином страхового полиса. Таким образом, существующая практика требования полисов не обоснована законодательно. Понятно, что доказывать это в регистратуре медучреждения совершенно бессмысленно, а вот в прокуратуре можно.
   Если же речь идет об экстренной, неотложной медицинской помощи, то страхование здесь вообще ни при чем, эти расходы идут за счет бюджетных (не страховых) средств.
   ♥ Пожалуйста, объясните: полис ОМС нужно оформлять по месту проживания или все-таки через бухгалтерию работодателя?
   Дело в том, что работодатель фактически отказывается от такого оформления, а оформляясь по месту проживания, получается, я считаюсь безработной. (Елена)
   Елена, безработным считается человек, у которого нет работы. Судя по вашему письму, она у вас, к счастью, есть. Полис ОМС решает другую проблему – возможность наблюдения за пациентом и оказания ему плановой медицинской помощи (экстренная и высокотехнологичная помощь не входит в программу ОМС, и полис здесь не нужен совсем). Вы должны понимать, что работодатель хотя и является страхователем – плательщиком взносов в систему ОМС, – но не занимается страховой деятельностью, и полисы выдает не он, а страховая медицинская организация.
   Согласно ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
   Согласно ст. 9 того же Закона страхователь обязан заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования.
   Согласно ст. 15 страховая компания обязана с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы.
   Как видите, работодатель не обязан выдавать вам полис и заниматься этим, но, если он не хочет содействовать вам в получении вами полиса, возникает вопрос о том, а платит ли он за вас взносы?
   Итак: от того, что вы получите полис ОМС по месту жительства, вы безработной не станете, а медицинскую помощь получите, тогда это наименьший путь сопротивления для вас.
   Позвонили в разгар рабочего времени из школы: дочь вывихнула ногу на уроке физкультуры. Муж рванул в школу, документы, естественно, не взял, повез ее в травматологию на Большой Полянке. В регистратуре железобетонная тетя даже не дослушала, что случилось, перебила вопросом: полис есть? Полиса, понятное дело, нет, был паспорт отца. Но на него даже не посмотрели – принимать не будем. Муж начал вопить: у вас же неотложная помощь (у мужчин в таких ситуациях нервы сдают быстрее, чем у женщин). Тетя вышла из регистратуры и ушла. В конечном итоге дочь приняли в другой травматологии, где муж с ходу предложил денег сколько надо.
   ♥ Вопрос: если ребенка привезли в неотложную травматологию и нет с собой полиса, имеют ли право отказывать в осмотре? (Лариса)
   Речь, видимо, идет о травмпункте, относящемся к больнице, которую возглавляет Леонид Михайлович Рошаль. Вообще, не мешало бы ему об этом случае знать (напишите заявление на его имя). Здесь дело даже не в правовых нормах, а в поведении регистратора. Я, честно говоря, удивлен ситуацией, потому что Л.М. Рошаль очень щепетильно относится к происходящему у него в больнице.
   Правовая цепочка здесь такая. В соответствии со ст. 41 Конституции все мы имеем право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях. В соответствии со ст. 20 Основ законодательства об охране здоровья граждан Правительство ежегодно утверждает базовую программу государственных гарантий, по которой скорая и первичная медико-санитарная помощь оказываются бесплатно.
   При этом согласно Базовой программе на 2009 год скорая помощь не входит в систему ОМС (полис не нужен), но оказывается вне стационаров и поликлиник, а вы вроде как уже приехали в амбулаторно-поликлиническое учреждение (травмпункт), и потому речь о скорой помощи не идет.
   Первичная медико-санитарная помощь, в структуре которой происходит лечение травм, финансируется как за счет местного бюджета (что исключает требование полиса ОМС), так и за счет ОМС. Последнее, однако, не означает, что эта помощь поставлена в зависимость от предъявления полиса ОМС, поскольку нигде такого не сказано, а у гражданина есть право получения бесплатной помощи в государственных и муниципальных учреждениях без дополнительных условий. В этой ситуации вы имели полное право обратиться в местное отделение милиции. Это ст. 125 УК («Оставление в опасности»). При травмах чем раньше оказана помощь, тем лучше идет заживление. Впрочем, это касается практически любой болезни.
   В то же время вам, как родителям, не стоит ставить здоровье ребенка в зависимость от настроения регистратора и даже правовой грамотности главврача, а всегда иметь полис ОМС при себе.

Лекарственное обеспечение и лекарственные средства

   ♥ Подскажите, возможно ли в Интернете увидеть: 1) список зарегистрированных мед. препаратов и 2) список бесплатных мед. препаратов? Подскажите, правомерен ли отказ больницы в предоставлении мед. препарата, который показан по диагнозу (онкология), но является дорогостоящим, порядка 450 тыс. рублей на один курс, при этом менее дешевых аналогов нет. И если отказ не правомерен, то как поступить и что предпринять, чтобы препарат закупили для проведения лечения? Спасибо. (Игорь)
   Списки-перечни есть на сайте Росздравнадзора и Минздрава, а также в электронных правовых системах. Что касается назначения бесплатных препаратов, то есть перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Сейчас они стали во главу угла лекарственного обеспечения, то есть именно по ним идет бесплатное обеспечение пациентов лекарственными средствами. Выписываются они в соответствии со 110-м приказом Минздравсоцразвития, и там есть инструкция по выписке лекарств и в стационаре, и в амбулаторно-поликлиническом режиме.
   Так, в стационаре назначение некоторых лекарств производится по согласованию с заведующим отделением, а в экстренных случаях – с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, а также с клиническим фармакологом в случаях:
   а) одномоментного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному больному;
   б) назначения наркотических средств, психотропных веществ, иных лекарственных средств, подлежащих предметно– количественному учету, анаболических гормонов;
   в) необходимости назначения лекарственных средств, не входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при непереносимости лекарственных средств, входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
   Назначение лекарственных средств в случаях, указанных в подпунктах а) – в), фиксируется в медицинских документах больного и заверяется подписью лечащего врача (дежурного врача) и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).
   В амбулаторном звене назначение таких препаратов осуществляется врачом-специалистом, а при его отсутствии – врачебной комиссией лечебного учреждения.
   Поэтому выписанный препарат субъект Федерации обязан предоставить.
   Меня часто обвиняют в том, что я идеализирую ситуацию, рассказываю про прокуратуру, куда надо бежать. Понимаете, нет другого инструмента защиты прав человека вообще. Есть правоохранительные органы и еще Росздравнадзор. А поскольку мы здесь говорим о нарушении прав по охране здоровья, то этим никто не занимается, кроме правоохранительных органов и еще судов, но обращение в последние – это долго, а здоровье нужно спасать сейчас.
   Я говорил о создании уполномоченного по правам пациентов в России, но его нет. Вот и остается милиция, прокуратура, следователи. Если больной не получает жизненно важного препарата и нет возможности его замены на более дешевый, с правовой точки зрения это может квалифицироваться как оставление в опасности в соответствие со ст. 125 УК РФ («Оставление в опасности»).
   Врач-терапевт сказал, что более четырех наименований лекарств бесплатно выписать не может, хотя три из них идут по сердечно-сосудистому направлению, а два – по ревматологии. Являюсь инвалидом II гр., ревматолога нет – уволился, а будет ли новый – неизвестно. Как выйти из этой ситуации? (Александр)
   Как я уже говорил выше, эти вопросы регулируются приказом Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».
   Если указанные там варианты пройдены, а лекарство вами не получено, ваше право нарушено.
   Тогда необходимо обратиться в Росздравнадзор, на котором лежат обязанности по контролю за выпиской лекарственных препаратов. А также обратиться в свою страховую компанию, которая должна обеспечить и организовать пациенту необходимую медицинскую помощь. В вашем случае можно говорить о применении ст. 125 («Оставление в опасности»). В идеале, если человек обращается даже в отделение милиции и говорит, что ему не выписывают жизненно необходимый препарат, милиция вправе принять меры, обеспечить предписание прокурора или произвести иные действия для решения проблемы. Причем милиция реагирует быстро, если не начнет упираться по каким-то причинам, как и Росздравнадзор.
   Здравствуйте. Мой отец 82 лет – инвалид II группы – получает некоторые препараты бесплатно в поликлинике Госпиталя участников войны. Назначенный ему препарат «Предуктал» был заменен аптекой на аналог отечественного производства. Отец был этим взволнован и обратился в Управление лекарственного обеспечения, после вмешательства которого назначенный врачом препарат был выдан больному. Но в этот же день домой к отцу позвонила зав. поликлиникой, с возмущением и упреками, что из-за него кто-то не получит нужный препарат и она накажет лечащего врача за то, что та выписала «Предуктал», а не заменитель отечественного производства.
   ♥ Вопрос: это что, ошибка системы или личностные перегибы? (Геннадий)
   Дело не только в импорте и отечественных лекарствах. Лечащий врач, когда выписывает препарат, несет за это ответственность перед пациентом. А провизор аптеки никакой ответственности не несет. Здесь ответ на подобные ситуации. Поэтому самодеятельность провизора является поводом для отзыва лицензии. По крайней мере, проверка по этому поводу должна быть. А поведение зав. поликлиникой является обычным хамством. Она ни в каком случае не должна перекладывать проблемы поликлиники на пациента, звонить ему домой с упреками.
   В дальнейшем, если такое повторится, надо жаловаться уже на нее. А тот факт, что «Предуктал» является дорогим препаратом, предопределяет также и то, что он достаточно эффективен. И то, что вашему отцу больше помогал «Предуктал», а не аналог, как раз и должен был определить лечащий врач. Так что зав. поликлиникой грубо вмешалась еще и в работу лечащего врача, хотя, повторюсь, ответственность несет именно врач (ст. 58 Основ).
   Здравствуйте! У меня рак молочной железы 2 «а» стадии (до первой химии была стадия 2 «б», потом почему-то изменили). В группе инвалидности мне отказывают, но я с большим трудом оказалась в списках региональных льготников. Я уже перенесла операцию, химиотерапию, сейчас заканчиваю лучевую терапию. Через 2 недели я должна начать гормонотерапию (аримидекс). Препарат дорогой, на его покупку у меня нет средств. Вовремя принимать гормонотерапию я не смогу. Мне в районной поликлинике сказали, что я буду получать лечение с июля (я не верю), так как на учет региональных льготников я встала в первом полугодии 2009 года.
   ♥ Правы ли они? Что мне делать, чтобы вовремя начать гормонотерапию? Имею ли я, онкобольная, право на группу инвалидности? (Суважением, Светлана)
   Уважаемая Светлана! Рекомендую по вопросам лекарственного обеспечения обращаться в территориальные органы Росздравнадзора или в сам Росздравнадзор http://www. roszdravnadzor.ru. Они в этом очень эффективны вплоть до заместителя руководителя службы – Тельновой Елены Алексеевны.
   Здравствуйте, Александр Владимирович. Я являюсь пациентом после трансплантации почки. В этой связи вопрос дорогостоящего лекарственного обеспечения – как противостоять аукционной закупке лекарств, не применяемых в мировой цивилизованной практике, в частности «Майсепт» индийского пр-ва. Почему власти на местах диктуют больным, какие препараты они должны принимать, а не руководствуются выписками врачей-трансплантологов, которые дали нам более качественную жизнь, выходили и сейчас ведут нас по жизни, принимая все необходимые меры. После моей операции прошло полтора года, а я занимаюсь только тем, что добиваюсь получения жизненно важных препаратов, обращаясь в прокуратуру, газету, межрегиональную организацию, хотя надо заниматься собой, семьей и т. п. Наш областной нефролог настолько зависим от департамента здравоохранения, что наши вопросы совсем не решает, боясь только за свою должность, а не за жизни людей.
   ♥ Подскажите, как радикально решить вопрос обеспечения, что нужно делать, чтобы во главе МЗСР был МЕДИК из числа грамотных, действующих, неравнодушных специалистов? (Марина)
   Уважаемая Марина, как вы знаете, в федеральном бюджете 7 нозологий выделены отдельной строкой. К ним относятся рассеянный склероз, муковисцидоз, болезнь Гоше, гемофилия, онкогематология, гипофизарный нанизм и реабилитация после трансплантации органов и тканей, т. е. самые дорогостоящие в плане фармакологического лечения болезни. Все это очень позитивно и для пациентов, и для ДЛО. Но мы не полностью удовлетворены решением и настаиваем на принятии Федерального закона «О лекарственном обеспечении лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями» (подробности смотрите здесь http://opcnrncd.ru/indcx.php?D=34&cmd=33&file=NewsArticles_l.0.0&view=1&category=&id=77), гарантирующего лекарственное обеспечение этим категориям – ведь получается, что никакого источника права у перечисленных пациентов сегодня нет (есть только бюджетные расходы), а если нет права, то можно только просить, а требовать в суде уже сложно.
   Кроме того, неясно, как будут выдавать по этой программе лекарства, какие это будут лекарства, где их можно будет получить, в каких количествах, и что будет, если вдруг кончатся деньги или препаратов не будет на складах. К тому же на эти, без того дорогостоящие, препараты предусмотрены большие накрутки – их поставляют через дилеров, аптечные сети и пр. А ведь сейчас уже есть регистры нуждающихся в них пациентов – все они стоят на своеобразном учете. И дешевле было бы создать сеть курьеров, которые доставляли бы людям на дом лекарства прямо со складов субъектов РФ, – это будет дешевле, чем сейчас через дистрибьюторов, аптеки и т. п.
   Что касается вашего вопроса о министрах, то я их не назначаю. Мое убеждение, что врачи (особенно хорошие врачи) должны лечить людей, а министерства пусть возглавляют хорошие управленцы и хозяйственники, которые должны спрашивать у хороших врачей, чего им не хватает для хорошей работы (то есть чтобы их пациенты не болели или выздоравливали быстрее), и стараться обеспечить им это.
   Я больна рассеянным склерозом. Однако в нашем регионе главный невролог занял странную позицию, утверждая, что препараты, предназначенные для лечения PC, не эффективны, а потому он не будет разрешать их выписку специалистами. А, как вы знаете, это очень дорогие препараты, входящие в программу «семи нозологий». Мое самочувствие без этих препаратов сильно ухудшается. Как мне и жителям области В. быть в этой ситуации? (Лидия)
   Лидия, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 14 ноября 2007 г. № 706 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с рассеянным склерозом» больные с указанным заболеванием должны получать лекарственную терапию, включая ежедневное получение интерферонов бета-1а и бета-lb, что видно из ежедневных дозировок, указанных в стандарте. Нет сомнений, что, пока установленными правовыми процедурами не доказано обратное, стандарт является единственной легитимной технологией лечения заболевания, отступление от которой должно расцениваться, с одной стороны, отступлением от приказа и технологии, а с другой – является нарушением конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41 Конституции РФ).
   Согласно ст. 43 Основ законодательства об охране здоровья граждан в России используются только зарегистрированные методы лечения, к которым относятся и стандарты. Следовательно, все прочие методы незаконны и не могут применяться с точки зрения доказанной эффективности для жизни и здоровья людей.
   В данном случае стандартом признается сама необходимость у больных с рассеянным склерозом получать указанные в нем препараты. В то же время отсутствие необходимых лекарств ставит здоровье и жизнь пациентов под угрозу, что не может быть признано допустимым.
   В соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890 (с изменениями и дополнениями), больные рассеянным склерозом получают лекарственные средства бесплатно.
   Согласно Перечню централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденному распоряжением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2007 г. № 1328-р, и Положению о централизованной закупке в 2008 и 2009 годах лекарст – венных средств, предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, утвержденным постановлением Правительства РФ от 17октября 2007 г. № 682, для больных рассеянным склерозом федеральным центром закупаются интерфероны бета-1а и бета-lb.
   Приказом Минздравсоцразвития России от 4 апреля 2008 г. № 162н «О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей» (зарегистрировано в Минюсте России 28 апреля 2008 г. № 11599) утвержден порядок ведения регистра, форм заявок и отчетности, которые основаны на сведениях, предоставляемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
   В частности, установлено, что регистр ведется по сведениям, предоставляемым органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в целях учета граждан, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (далее – больные), при обеспечении лекарственными средствами, а также для эффективного планирования и расходования финансовых средств, направляемых на закупку лекарственных средств, предназначенных для лечения больных.
   Учреждения здравоохранения субъектов Российской Федерации, муниципальные учреждения здравоохранения (при их отсутствии – медицинские организации, в которых в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, размещен муниципальный заказ) направляют соответственно в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в электронном виде и на бумажном носителе направление на включение в Федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей по форме согласно приложению № 2 в случае впервые установленного диагноза не позднее трех дней с момента его обращения в учреждение здравоохранения, а по ранее выявленным больным – в сроки, установленные органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
   Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации для формирования и ведения Регистра направляют в Росздрав (ныне Минздравсоцразвития России) в электронном виде и на бумажных носителях сведения о больных по форме согласно приложениям № 6, № 7 и сведения о выписке и отпуске лекарственных средств по форме согласно приложениям № 8, № 9 с использованием кодов, предусмотренных приложением к установленному Положением порядку, не позднее пяти дней с момента поступления соответствующей информации.
   Из сказанного можно сделать вывод о том, что и порядок закупок лекарственных средств, и сообщение сведений, необходимых для этого, и ведение регистра больных рассеянным склерозом на территории вашей области нарушаются.
   На основании изложенного вы можете просить прокуратуру вашей области провести проверку изложенных в вашем заявлении сведений и дать представление на имя министра здравоохранения области В. с требованием об устранении нарушенных прав граждан. А в случае выявления признаков составов преступлений по ст. 125 и ст. 293 УК РФ можете просить возбудить уголовные дела в отношении виновных лиц, допустивших грубое нарушение прав граждан, поставившее их жизнь (ее качество и продолжительность) и здоровье под угрозу.
   У нас в поликлинике врач выписывает рецепт только при наличии в льготной аптеке препарата. Списки препаратов выдаются врачу аптекой при их поступлении. Как правило, количество их скудно. В этом году мне лишь раз удалось бесплатно получить нужное лекарство. Приходится его покупать, а оно дорогое…
   (Фаина, 62 года, инвалид II группы)
   Порядок выписки рецептов в зависимости от наличия препарата в аптеках был установлен приказом Минздравсоцразвития России № 110, но он был отменен именно в этой части (приказ Минздравсоцразвития России от 27 августа 2007 г. № 560) через месяц после решения Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, посвященного проблемам ДЛО, и в частности поднятой вами.
   К сожалению, то ли врачи не знают об этой отмене, то ли им велели о ней не знать. В России в огромной степени исчезла проблема отложенных рецептов, потому что их не стало, но это не значит, что люди получают лекарства. В этом смысле исчез прекрасный показатель достаточности лекарств – количество отложенных рецептов. Вот и получается, «нет рецептов – нет проблемы».
   В аптеках висит объявление о том, что лекарства обмену и возврату не подлежат.
   (Николай)
   ♥ Законно ли это?
   Да, но с оговорками. Согласно ч. 1 ст. 25 ФЗ РФ «О защите прав потребителей» Перечень товаров, не подлежащих обмену по основаниям, указанным в указанной статье, утверждается Правительством РФ. Согласно постановлению Правительства РФ от 20 октября 1998 г. № 1222 лекарственные средства входят в перечень товаров, не подлежащих обмену и возврату. Отмечу, что и в указанной статье Закона, и в постановлении Правительства речь идет о товарах надлежащего качества.
   Если у вас возникли сомнения в качестве, то это может быть поводом как для экспертизы товара, так и для обращения с претензией к продавцу (изготовителю), подачи иска в суд, обращения в прокуратуру и в территориальный орган Росздравнадзора. Кроме того, согласно ст. 10, 12 названного Закона, если вам не была предоставлена при покупке лекарства надлежащая информация, это может быть поводом для расторжения договора купли-продажи, претензии и иска. Здесь важно отметить, что указанная выше ч. 1 ст. 25 ФЗ РФ «О защите прав потребителей» говорит только об обмене товара, не давая Правительству РФ права устанавливать перечень товаров, не подлежащих возврату, и в этой части можно говорить о том, что Правительство РФ не вправе формировать такой перечень, т. е. упомянутое выше постановление Правительства РФ от 20 октября 1998 г. № 1222 в этой части может быть оспорено.
   

notes

Примечания

1

комментариев нет  

Отпишись
Ваш лимит — 2000 букв

Включите отображение картинок в браузере  →