Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

50% всей выплюнутой жвачки оказывается на тротуарах, скамейках в парках и под сиденьями в общественном транспорте.

Еще   [X]

 0 

Интегративная психотерапия (Александров Артур)

В пособии представлены наиболее важные вопросы интегративной психотерапии, ставшей «духом времени» для психотерапевтической практики XXI века. Изложены предпосылки интегративного движения, особенности классического психоанализа, патогенетической, когнитивно-поведенческой психотерапии, гештальт-терапии и т. д. Отдельная глава посвящена групповой терапии.

Год издания: 2009

Цена: 53 руб.



С книгой «Интегративная психотерапия» также читают:

Предпросмотр книги «Интегративная психотерапия»

Интегративная психотерапия

   В пособии представлены наиболее важные вопросы интегративной психотерапии, ставшей «духом времени» для психотерапевтической практики XXI века. Изложены предпосылки интегративного движения, особенности классического психоанализа, патогенетической, когнитивно-поведенческой психотерапии, гештальт-терапии и т. д. Отдельная глава посвящена групповой терапии.
   Издание предназначено для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и представителей смежных специальностей.


Артур Александрович Александров Интегративная психотерапия

Введение

   В последние два десятилетия отмечается усиление тенденции к интеграции различных методов психотерапии. В обзоре «Интегративное движение в психотерапии» (1989) Б. Д. Бейтман, М. Р. Голдфрид и Дж. С. Норкросс с оптимизмом оценивают будущее интегративного движения, которое станет «духом времени» следующих нескольких десятилетий для исследований и практики психотерапии. По прогнозам авторов, неподтвержденные теории о психотерапевтическом процессе уступят место солидным концепциям, в разработку которых войдут различные подходы. Великий харизматический лидер, провозглашающий истинный путь, будет иметь все меньше приверженцев, поскольку психотерапия становится все более прагматичной. Новые идеи будут приветствоваться как вклады, а не как квантовые выбросы в непознанную область исследования. Практикантов станут обучать признанию ценности каждого подхода, а также осознанию неизбежного влияния их собственных личностей на психотерапевтический процесс.
   О значимости интегративного движения свидетельствует, в частности, издание международного «Журнала интегративной и эклектической психотерапии». Соединенные в названии журнала понятия «интегративный» и «эклектический» дополняют друг друга. Использование термина «эклектицизм» в психотерапии ограничивается техническим синтезом клинических методов. «Техническая эклектика» – термин, предложенный А. Лазарусом – использует процедуры, заимствованные из различных источников, без обязательного согласия с теориями, которые их породили. Термин «интеграция» приобрел более теоретическое значение. «Интеграция» обычно обозначает концептуальный синтез различных теоретических систем. «Эклектицизм» является одним из компонентов интеграции психотерапии; «эклектицизм» атеоретичен, но эмпиричен в прагматическом применении того, что уже существует.
   Интегративное движение – не причуда нового времени, а закономерный этап эволюционного развития психотерапии. Многие современные подходы можно рассматривать как более высокую ступень эволюции психотерапии – в них «в снятом виде» присутствуют предшествующие идеи и концепции. В силу этого интегративную тенденцию психотерапии можно рассматривать как неотъемлемую черту ее развития, как в недавнем прошлом стихийный, а теперь уже целенаправленный творческий процесс на основе накопленного опыта предшественников. Прекрасным примером в этом отношении может служить гештальт-терапия Фредерика Перлза, в которой элементы психоанализа, психодрамы, телесной терапии и дзен-буддизма составляют единый сплав, иллюстрируя известное положение гештальт-психологии о том, что «целое не сводится к сумме составляющих его элементов».
   В основных подходах психотерапии (психодинамическом, когнитивно-поведенческом и феноменологическом) имманентно заложены предпосылки для их интеграции в единую систему, поскольку точкой их приложения является единый объект – человеческая личность, хотя каждый из них акцентирует ее разные аспекты и проблемы, чем и обусловлено различие в методах психотерапии. Далее, идея интеграции различных психотерапевтических приемов заложена в самой сущности личностно-ориентированных систем психотерапии, поскольку любая психотерапия, ориентированная на личностное изменение, акцентируя, как правило, одну из плоскостей личностного функционирования (когнитивную, эмоциональную, поведенческую), не может полностью игнорировать другие. Внутри единого психотерапевтического подхода существенно использование в зависимости от конкретных задач каждого этапа лечения определенных приемов воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы патологического реагирования пациента. Подобные приемы, детально разработанные в основных психотерапевтических направлениях, могут успешно дополнять друг друга. В частности, на одном этапе лечения полезен психодинамический подход, расширяющий сферу познания пациента (достижение инсайта), на другом этапе – поведенческий подход, помогающий ему выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение. Интеграция когнитивной и поведенческой терапии, возникновение на основе этого слияния нового подхода – когнитивно-поведенческого – важная веха на пути создания интегративной модели психотерапии.
   Важным стимулом для интеграции различных подходов является широкое внедрение в практику групповой психотерапии. Групповая психотерапия создает уникальную терапевтическую ситуацию, связанную с включением пациента в реальное взаимодействие с другими людьми, при которой создаются условия интенсивного психологического воздействия на все плоскости личностного функционирования. Групповая психотерапия с неизбежностью подводит к использованию приемов, предназначенных для воздействия на когнитивные, эмоциональные и поведенческие аспекты личности, разработанных в рамках различных терапевтических подходов.
   Другими факторами, которые способствовали развитию интегративного движения, являются: 1) распространение многочисленных форм и методов психотерапии, затрудняющих выбор, а также их изучение и применение; 2) неадекватность ни одного из психотерапевтических направлений для всех категорий пациентов; 3) поиск общих базовых процессов, характерных для всех форм психотерапии, и постепенное признание того факта, что разные методы, по сути, могут иметь больше сходств, чем различий; 4) примерно равная эффективность лечения независимо от форм психотерапии; 5) акцент на существенной роли взаимоотношений психотерапевт—пациент при любых формах психотерапии; 6) социально-экономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, продолжительности и эффективности лечения и оказывающие более объединяющее, чем разъединяющее психотерапевтов действие. Важнейшей характеристикой интегративного движения в психотерапии является учет психотерапевтом при выборе методов не столько собственных теоретических позиций, сколько индивидуальных клинико-психологических особенностей личности и болезни, а также потребностей пациента.
   В России интерес к проблемам интеграции заметно возрастает после выхода сборника научных трудов Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева «Интегративные аспекты современной психотерапии» под редакцией Б. Д. Карвасарского, В. А. Ташлыкова, Г. Л. Исуриной (1992), в котором впервые рассматривается возможность интеграции принципов и методов основных направлений зарубежной психотерапии на основе отечественного подхода – патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева.
   Заслуга Мясищева заключается в том, что он произвел основательную «ревизию» психоанализа, преодолев его биологическую направленность и создав социально-психологическую модель психотерапии. Среди тех, кто стремился придать психоанализу более «культурное лицо», Мясищев был наиболее последовательным и кардинальным преобразователем: сохранив понятие интрапсихического (психодинамического) конфликта, он отбросил вольные интерпретации психоанализа, основанные на мифологии, заменив их анализом реальных жизненных отношений. Интрапсихические конфликты описываются Мясищевым не по содержанию, как у Фрейда, а по структуре. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы наполнить интрапсихический конфликт содержанием, почерпнутым из конкретной жизненной ситуации пациента и анализа его системы отношений. Из психоанализа были заимствованы и такие понятия, как «психологические механизмы защиты», «инсайт», «эмоциональное отреагирование» («катарсис») и др. Таким образом, разрабатывая патогенетическую психотерапию, Мясищев интегрировал в эту систему, теоретической основой которой послужила разработанная им социально-психологическая модель личности, известные достижения психотерапии своего времени.
   Настоящая ситуация в психотерапии характеризуется осознанным стремлением к интеграции различных методов психотерапии. Многие психотерапевты, работая в рамках выбранного ими психотерапевтического подхода, заимствуют те или иные методы из других подходов, что продиктовано стремлением повышения эффективности психотерапии. В связи с этим назревает необходимость поиска единой интеграционной платформы, теоретико-методологической основы психотерапии. С нашей точки зрения, этой цели наилучшим образом отвечает модель личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. В развитии личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии можно выделить три этапа.
   Первый этап связан с деятельностью самого В. Н. Мясищева, его учеников и последователей (Р. Я. Зачепицкий, Б. Д. Карвасарский, Е. К. Яковлева и др.) и характеризуется разработкой модели индивидуальной патогенетической психотерапии. В ходе патогенетической психотерапии решалась в основном задача осознания нарушенных особо значимых отношений личности и возникающих на этой основе в психотравмирующей ситуации интрапсихических конфликтов. Возможности же коррекции нарушенных отношений в ситуации диадного взаимодействия терапевт—пациент были ограничены, в силу чего конечная цель патогенетической психотерапии – реконструкция личности – не могла быть реализована в полной мере и имела скорее декларативный характер.
   Второй этап (1970–1980) – развитие модели групповой патогенетической психотерапии – связан с деятельностью Б. Д. Карвасарского и руководимого им коллектива (Г. Л. Исурина, В. А. Ташлыков и др). Широкие возможности, которые предоставляла групповая динамика для реконструкции нарушенной системы отношений, вызвали необходимость в переименовании патогенетической психотерапии в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию. Модель начинает приобретать черты интегративной: интеграция групповой динамики в систему патогенетической психотерапии.
   Наконец, третий, современный, этап ознаменован целенаправленными попытками создания интегративной модели психотерапии. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия является открытой системой для интегрирования с другими психотерапевтическими подходами. На язык патогенетической психотерапии можно без труда перевести основное содержание высказываний других школ, в том числе психоанализа, поскольку ее подход лишь предлагает структуру, в которую могут быть включены конкретные содержания.
   Поскольку личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия включает три плоскости изменений: когнитивную, эмоциональную, поведенческую, и сам процесс психотерапии основан на практически равнозначном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов (Г. Л. Исурина), то спектр терапевтического воздействия при интегративном подходе значительно расширяется: для решения задач коррекции отношений в каждой из трех плоскостей могут применяться приемы из разных психотерапевтических направлений. При этом различные психотехники выполняют тактические задачи, способствуя достижению основной стратегической цели – реконструкции нарушенной системы отношений человека.
   На современном этапе разработки интегративной модели в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии могут быть интегрированы принципы и методы феноменологического подхода (клиент-центрированной психотерапии Роджерса, гештальт-терапии Фредерика Перлза), а также методы поведенческого и когнитивного подходов (рационально-эмотивной терапии Альберта Эллиса, когнитивной терапии Аарона Бека). Будучи привлеченными в качестве дополнительных средств для реализации целей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, они выполняют разные задачи в той или иной плоскости нарушенных отношений. Так, принципы феноменологического подхода (экзистенциально-гуманистической психотерапии) создают условия, необходимые для изменений – осознанности, самопринятия и спонтанности; приемы гештальт-терапии, воздействуя в большей степени на эмоциональный аспект отношений, способствуют освобождению подавленных чувств и в то же время осознанию (а затем и интеграции) противоречивых тенденций личности; методы когнитивного подхода напрямую воздействуют на нарушенные отношения (иррациональные, дисфункциональные убеждения, установки), на их осознание и последующую коррекцию; методы поведенческой терапии – на коррекцию дезадаптивных стереотипов поведения.
   Предлагаемая читателю книга представляет собой пособие, предназначенное для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов. В дидактических целях для читателя, знакомого с психоанализом лишь поверхностно, специально включена глава о классическом психоанализе, с тем чтобы подготовить его к восприятию содержания следующей главы – «От ортодоксального психоанализа к патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева», – важной для понимания истоков личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

Глава 1
Предпосылки интегративного движения

Триединство основных подходов психотерапии

   Основные психотерапевтические подходы (психодинамический, феноменологический, когнитивно-поведенческий) акцентируют разные аспекты единого объекта – человеческой личности, чем и обусловлено различие в их методах.

Психодинамический подход

   Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент – Ид (оно) – резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. Ид включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос – инстинкт удовольствия и секса и Танатос – инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. Ид ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, Ид действует согласно принципу удовольствия.
   Второй компонент личности – Эго (я). Это – разум. Эго ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. Эго находит компромиссы между неразумными требованиями Ид и требованиями реального мира – оно действует согласно принципу реальности. Эго пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании импульсов, исходящих из Ид. Эго – исполнительная власть личности.
   Третий компонент личности – Суперэго. Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроекция». Суперэго включает интроецированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Это наша совесть. Суперэго действует на основе морального принципа, нарушение его норм приводит к чувству вины.
   Столкновение инстинктов (Ид), разума (Эго) и морали (Суперэго) приводят к возникновению интрапсихических, или психодинамических, конфликтов. Личность отражается в том, как человек решает задачу широкого спектра потребностей.
   Наиболее важная функция Эго – образование защитных механизмов против тревоги и вины. Механизмы защиты – это бессознательная психологическая тактика, помогающая защитить человека от неприятных эмоций, – вытеснение, проекция, образование реакции, интеллектуализация, рационализация, отрицание, сублимация и др. Невротическая тревога, по Фрейду, это сигнал того, что бессознательные импульсы угрожают преодолеть защитные механизмы и достичь сознания.
   Благодаря действию защитных механизмов бессознательное становится трудным для исследования, но Фрейд разработал для этого метод – психоанализ. Психоанализ включает толкование свободных ассоциаций, сновидений, обыденного поведения (обмолвок, ошибок памяти и др.), анализ переноса.
   Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического подхода) ставит перед собой две основные задачи:
   1) добиться у пациента осознания (инсайта) интрапсихического, или психодинамического, конфликта;
   2) проработать конфликт, то есть проследить, как он влияет на актуальное поведение и на интерперсональные отношения.
   Например, психоанализ помогает пациенту осознать скрытые, подавленные чувства гнева по отношению к родителю. Это осознание дальше дополняется работой над тем, чтобы пациент эмоционально пережил и освободил подавляемый гнев (катарсис). Эта работа помогает затем пациенту осознать, как бессознательный конфликт и связанные с ним защитные механизмы создают межличностные проблемы. Так, враждебность пациента к начальнику, старшему сотруднику или другой «родительской фигуре» может являться символическим, бессознательным отреагированием детских конфликтов с родителем.
   Таким образом, психодинамический подход подчеркивает важность для понимания генеза эмоциональных расстройств и их лечения интрапсихических конфликтов, которые являются результатом динамической и часто бессознательной борьбы внутри личности противоречивых ее мотивов.
   Разновидностью психодинамической психотерапии является наша отечественная личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, разрабатываемая в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, теоретической основой которой служит психология отношений В. Н. Мясищева. Главной целью этой модели является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе развития личности под воздействием социальных факторов, прежде всего искаженных межличностных отношений в родительской семье. Нарушенная система отношений не позволяет человеку рационально решать возникающие в трудной жизненной ситуации интрапсихические конфликты, что и приводит к возникновению невроза. Осознание конфликта является одной из важных задач в процессе психотерапии.

Феноменологический подход

   Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. Человек – не арена для решения интрапсихических конфликтов и не бихевиоральная глина, из которой благодаря научению лепится личность. Как говорил Сартр: «Человек – это его выборы». Люди сами себя контролируют, их поведение детерминировано способностью делать свой выбор – выбирать, как думать и как поступать. Эти выборы продиктованы уникальным восприятием человеком мира. Например, если вы воспринимаете мир как дружелюбный и принимающий вас, то вы, скорее всего, будете чувствовать себя счастливым и пребывающим в безопасности. Если же вы воспринимаете мир как враждебный и опасный, то вы, вероятно, будете тревожным и дефензивным (склонным к защитным реакциям). Феноменологические психологи рассматривают даже глубокую депрессию не как психическое заболевание, а как признак пессимистического восприятия индивидом жизни.
   Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных. Вместо этого феноменологический подход сосредоточивается на таких специфических психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: сознание, самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и ответственность за них. По этой причине феноменологический подход называется также гуманистическим.
   Другое важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциала – в личностном росте, хотя среда может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что никто не сможет по-настоящему понять другого человека или его поведение, если не попытается взглянуть на мир глазами этого человека. Феноменологи, таким образом, полагают, что любое поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смыслом для того, кто его обнаруживает.
   Эмоциональные нарушения отражают блокирование потребности в росте (в самоактуализации), вызванное искажениями восприятия или недостатком осознания чувств. Д. Бернштейн, Е. Рой и их коллеги (D. Bernstein, E. Roy et al.) указывают на следующие основные положения гуманистической психотерапии.
   1. Лечение есть встреча равных людей («энкаунтер»), а не лекарство, прописываемое специалистом. Оно помогает пациенту восстановить свой естественный рост и чувствовать и вести себя в соответствии с тем, какой он есть на самом деле, а не с тем, каким он должен быть по мнению других.
   2. Улучшение у пациентов наступает само по себе, если терапевт создает правильные условия. Эти условия способствуют осознанности, самопринятию и выражению пациентами своих чувств. Особенно тех, которые они подавляли и которые блокируют их рост. Как и при психодинамическом подходе, терапия способствует инсайту, однако в феноменологической терапии инсайт – это осознание текущих чувств и восприятий, а не бессознательных конфликтов.
   3. Наилучший способ создания этих правильных (идеальных) условий – установление отношений, при которых пациент чувствует безусловное принятие и поддержку. Терапевтические изменения достигаются не вследствие применения специфических техник, а вследствие переживания пациентом этих отношений.
   4. Пациенты полностью ответственны за выбор своего образа мыслей и поведения.
   Наиболее известными из форм феноменологической терапии являются клиент-центрированная терапия Карла Роджерса и гештальт-терапия Фредерика Перлза.
   Карл Роджерс практиковал психодинамическую терапию в 1930-х гг. Но скоро он начал сомневаться в ее ценности. Особенно не импонировало ему быть беспристрастным экспертом, который «понимает» пациента. Он убедился в том, что менее формальный подход более эффективен, и начал использовать так называемую недирективную терапию, то есть он позволял своим пациентам решать, о чем говорить и когда, без направления, оценки или интерпретации со стороны терапевта. Этот подход позднее стал называться клиент-центрированной терапией, чтобы подчеркнуть роль клиента. Фундаментом лечения Роджерса является создание отношения, характеризуемого тремя важными и взаимосвязанными позициями («триада Роджерса»): безусловным позитивным отношением, эмпатией, конгруэнтностью.
   1. Безусловное позитивное отношение. Терапевт должен показать, что он искренне заботится о клиенте, принимает его как человека и доверяет его способности изменяться. Это требует не только готовности слушать клиента, не прерывая его, но также и принятия того, о чем говорится, без суждения и оценки, невзирая на то, каким бы «плохим» или «странным» это ни казалось. Терапевту не нужно одобрять все, что говорит клиент, но он должен принять это как реальную часть оцениваемого человека. Терапевт должен также доверять клиентам в самостоятельном решении их собственных проблем, следовательно, он не дает советов. Совет, говорит Роджерс, несет скрытое сообщение о том, что клиент некомпетентен или неадекватен, – это делает его менее уверенным и более зависимым от помощи.
   2. Эмпатия. Многие формы терапии предлагают взгляд на пациента со стороны. Эмпатия требует внутреннего взгляда, сосредоточения на том, что пациент может думать и чувствовать. Клиент-центрированный терапевт действует не как посторонний наблюдатель, который стремится наклеить диагностический ярлык на клиента, а как человек, который хочет понять, как выглядит мир с точки зрения клиента.
   Об эмпатии нельзя сообщить: «Я понимаю» или: «Я знаю, что вы сейчас чувствуете». Терапевт передает эмпатию, показывая, что он активно слушает клиента. Подобно искусным интервьюерам, клиент-центрированные терапевты вступают в контакт с клиентом с помощью глаз, кивают головой, когда пациент говорит, и оказывают другие знаки внимания. Используется также тактика, называемая отражением (рефлексией). Отражение показывает, что терапевт активно слушает, а также помогает клиенту осознать те мысли и чувства, которые он переживает. Действительно, большинство клиентов реагируют на эмпатическое отражение пристальным вниманием к своим чувствам.
   3. Конгруэнтность – это согласованность между тем, что терапевт чувствует, и тем, как он ведет себя по отношению к клиенту. Это значит, что безусловное позитивное отношение терапевта и эмпатия являются настоящими, а не поддельными. Переживание конгруэнтности терапевта позволяет клиенту увидеть, возможно впервые, что открытость и честность могут быть основой человеческих отношений.

Бихевиоральный (когнитивно-поведенческий) подход

   Поведенческая терапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла в конце 50-х гг. прошлого века. На ранних стадиях развития поведенческая терапия определялась как приложение «современной теории научения» к лечению клинических проблем. Понятие «современные теории научения» относились тогда к принципам и процедурам классического и оперантного обусловливания. Основываясь на теориях научения, поведенческие терапевты рассматривали неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Джозеф Вольпе определял поведенческую терапию как «применение экспериментально установленных принципов научения для целей изменения неадаптивного поведения». Неадаптивные привычки ослабевают и устраняются, адаптивные привычки возникают и усиливаются. Ганс Юрген Айзенк утверждал, что достаточно избавить больного от симптомов и тем самым будет устранен невроз.
   С годами оптимизм в отношении особой действенности поведенческой терапии стал повсюду ослабевать. Критики изолированного применения методов поведенческой терапии видят основной ее дефект в односторонней ориентации на действие элементарной техники условных подкреплений. Коренной недостаток теории поведенческой терапии заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической деятельности человека, а в абсолютизации этой роли.
   В последние десятилетия поведенческая терапия претерпела существенные изменения. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и клинической практики. Теперь поведенческую терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного обусловливания. Различные подходы в поведенческой терапии наших дней отличаются степенью использования когнитивных концепций и процедур.
   Начало когнитивной терапии связывается с деятельностью Джорджа Келли. Келли пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является неадаптивное мышление. Проблемы невротика лежат в настоящих способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входят выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.
   Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно изменять мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих современных терапевтических подходов, которые объединяются понятием когнитивная терапия.
   В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности в исследованиях Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них происходит научение.
   Кроме того, возникло понимание, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Тренинг социальных умений не является на самом деле обусловливанием: пациенты обучаются не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладания с ситуациями страха. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.
   На настоящем этапе развития психотерапии когнитивный подход в чистом виде почти не практикуется: все когнитивные подходы в большей или меньшей степени используют поведенческие техники. Это справедливо и по отношению к «рационально-эмотивной терапии» А. Эллиса и к «когнитивной терапии» А. Бека. У поведенческих и когнитивных терапевтов обнаружился ряд общих черт.
   1. И те и другие не интересуются причинами расстройств или прошлым пациентов, а имеют дело с настоящим: поведенческие терапевты сосредоточиваются на актуальном поведении, а когнитивные – на том, что думает человек о себе и о мире в настоящем.
   2. И те и другие смотрят на терапию как на процесс научения, а на терапевта – как на учителя. Поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные – новым способам мышления.
   3. И те и другие дают своим пациентам домашние задания, с тем чтобы они практиковали за пределами терапевтической среды то, что получили во время сеансов терапии.
   4. И те и другие оказывают предпочтение практическому, лишенному абсурдности (имеется в виду психоанализ) подходу, не обремененному сложными теориями личности.
   Итак, новый этап в развитии поведенческой терапии знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического и оперантного обусловливания, в когнитивно-поведенческую модель. Мишень «чистого» поведенческого терапевта – изменение в восприятии себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты признают и то и другое: знания о себе и мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.
   Когнитивно-поведенческие терапевты, как и их предшественники, не интересуются прошлым или причинами невротических расстройств. Они говорят, что никто не знает подлинных причин, а кроме того, не доказано, что знание причин имеет отношение к исцелению. Если больной приходит к врачу с переломом кости, в задачу врача входит его исправление, а не изучение условий, которые привели к перелому.

Общая цель психотерапии

   Акцентация основными психотерапевтическими подходами различных акспектов единого объекта – человеческой личности – позволяет сформулировать общую для них цель психотерапии. Д. Бернштейн, Е. Рой и коллеги формулируют ее как оказание помощи пациентам в изменении их мышления и поведения таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными. При работе с пациентами эта цель дифференцируется на ряд задач, а именно терапевт:
   1) помогает пациенту лучше понять его проблемы;
   2) устраняет эмоциональный дискомфорт;
   3) поощряет свободное выражение чувств;
   4) обеспечивает пациента новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы;
   5) помогает пациенту в проверке новых способов мышления и поведения за пределами терапевтической ситуации.
   При решении этих задач терапевт прибегает к трем основным методам.
   Во-первых, терапевт обеспечивает психологическую поддержку. Прежде всего это значит сочувственно выслушать пациента и дать ему взвешенный совет в кризисной ситуации. Поддержка также заключается в помощи пациенту осознать и использовать свои силы и умения.
   Второй метод терапии состоит в устранении дезадаптивного поведения и формировании новых, адаптивных стереотипов.
   И наконец, терапевт содействует инсайту (осознанию) и самораскрытию (самоэксплорации), в результате чего пациент начинает лучше понимать свои мотивы, чувства, конфликты, ценности.
   Несмотря на различия в теориях, целях и процедурах, психологическое лечение сводится к тому, что один человек пытается помочь другому (даже в том случае, когда речь идет о групповой психотерапии, при которой каждый участник является своего рода психотерапевтом по отношению к другому члену группы). Все методы лечения (не только психологического, а любого – терапевтического, хирургического и т. д.) имеют, согласно Дж. Франку, некоторые общие основные черты, или составляющие.
   1. Человек, который страдает и ищет облегчения от своей проблемы. Это клиент, или пациент.
   2. Человек, который благодаря обучению или опыту воспринимается как способный оказывать помощь. Это терапевт, или целитель.
   3. Теория, которая используется для объяснения проблем пациента. В медицине теория включает, например, инфекционный фактор, другие биологические процессы. В некоторых культурах теория может включать фактор проклятия или одержимости злыми духами. В психологии теория включает психодинамику, принципы научения или другие психические факторы.
   4. Набор процедур для решения проблем пациента. Эти процедуры непосредственно связаны с теорией. Так, знахари или экзорцисты ведут борьбу со сверхъестественными силами с помощью специальных церемоний или заклинаний, а врачи лечат инфекцию антибиотиками.
   5. Специальное социальное отношение между клиентом и терапевтом, которое помогает облегчить проблемы клиента. Терапевт стремится к созданию такой атмосферы, которая позволяет пациенту с оптимизмом смотреть на решение своих проблем; он верит, что методы, используемые терапевтом, помогут ему, вследствие чего у него возникает мотивация к работе над решением проблем. Отношение является фактором, характерным для всех форм лечения. В медицине улучшение физического или психического состояния пациента связывается обычно с действием лекарств или хирургическим вмешательством, но эффективность лечения частично зависит от ожиданий пациента и его веры в лечение. В магическом или религиозном лечении специфические процедуры значительно менее важны; более важными являются позитивное отношение и ожидания, связанные с этими процедурами. Между этими крайними полюсами – медициной и магическим лечением – располагаются психологические методы лечения. Используя набор специфических процедур, большинство психотерапевтов пытается также создать позитивное отношение, потому что оно увеличивает шансы на успешное лечение. Некоторые терапевты подчеркивают фактор отношения в большей степени, чем другие факторы (например, клиент-центрированные психотерапевты).

Приблизительно одинаковая эффективность различных методов психотерапии

   Диапазон психотерапевтических методов очень широк. Какова степень эффективности различных методов? В поисках ответа на этот важнейший вопрос мы обратимся к докладу одного из ведущих исследователей проблемы эффективности психотерапии Вольфа Лаутербаха «Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки», прочитанному им на I съезде Российской психотерапевтической ассоциации в г. Тюмени (1995). В. Лаутербах говорит, что, если бы многочисленные методы психотерапии претендовали только на лечение определенных патологических состояний, все было бы в порядке – они дополняли бы друг друга; но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на компетентность и эффективность лечения почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы, когда говорят о тех же расстройствах. Итак, парадоксальная ситуация: больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой школе психотерапии врач доверяет, и, даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это объясняется тем, что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое терапевтическое образование; он верит в свою психотерапию.
   Необходимость объективной оценки психотерапии возникла с начала 1950-х гг., когда Ганс Айзенк доказал с помощью исследований, опубликованных другими авторами, что психотерапия по результатам не более эффективна, чем пребывание больных в психиатрических больницах без систематической психотерапии. Позиция Айзенка вызвала резкий протест со стороны практикующих психотерапевтов. Но психотерапевты, говорит далее В. Лаутербах, несмотря на свои протесты, понимали, что отдельные самоотчеты пациентов могут приниматься в расчет, но не могут доказывать эффективность психотерапевтических методов. В итоге провокация Айзенка, которую он несколько раз повторял и подтверждал все новыми доказательствами, значительно стимулировала научно-эмпирическое исследование методов психотерапии.
   Скоро выяснилось, что ни психотерапевт, ни пациент не могут объективно оценивать результаты психотерапии и что необходимы контрольные группы. По причинам, высказанным выше, психотерапевт не может интерпретировать положительные изменения в состоянии своего пациента как результаты своей терапии. Отсутствие же положительных сдвигов или отрицательные изменения в состоянии больного, однако, интерпретируются им как следствие либо посторонних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадекватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта.
   Вследствие так называемого hello-good-bye-эффекта пациент до психотерапии склонен чувствовать и описывать свое состояние как тяжелое, потому что он ищет помощи, а прощаясь с внимательным, симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, пациент склонен и без объективного улучшения считать, что его состояние улучшилось. Более объективными являются тесты, опросники о выраженности симптоматики, наблюдения в реальных или игровых ситуациях и психофизиологические данные. И тогда возникает необходимость контрольных групп. Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия; имеются в виду общие или личные события, действующие на состояние пациентов, например политические или экономические изменения, перемены на работе, в семье, новая любовь. Поэтому заключение, которое дается на основании суждений пациента или психотерапевта, а также те заключения, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными.
   В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы сравниваются с контрольными, то есть с группами больных, которые не подвергались психотерапии, или больных, проходящих лечение другими методами. Л. Люборски и Б. Сингер (L. Luborsky, B. Singer, 1975) опубликовали первичный метаанализ ряда исследований и показали, что эффект психотерапии положительно отличается от спонтанной ремиссии. Этот результат успокоил всех психотерапевтов. Пытаясь ответить на вопрос, какой вид психотерапии эффективнее, авторы проанализировали некоторые исследования, в которых сравнивались виды психотерапии. Статистически достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов авторы не нашли. Их резюме словами Алисы из страны чудес Л. Кэррола: «Все выиграли, и всем положен приз» успокоило психотерапевтов всех школ. В. Лаутербах обращает внимание на то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали свои методы лечения, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы производят однозначные результаты.
   В 1994 г. К. Граве (К. Grawe) с сотрудниками опубликовали фундаментальный метаанализ, выдающийся своим качеством и количеством исследованных работ. Были собраны все опубликованные до 1984 г.
   исследования с приемлемым научным уровнем (то есть проводились серьезная терапия и статистическое сравнение двух групп пациентов); их оказалось 3500. После тщательного отбора осталось 897 источников; они являются совокупностью научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет. Все гуманистические, психодинамические и психоаналитические методы вместе исследовались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы – 452 исследования; интерперсональные методы – 63; методы расслабления – 114 (релаксация – 66, аутогенная тренировка – 14, гипноз – 19, медитация – 15); эклектические и комплексные методы – 22 исследования.
   Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в метаанализ. Но если научно обоснованными считаются только те методы, эффективность которых исследовалась независимо от результатов, тогда иные методы нужно назвать ненаучно обоснованными, так как они совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним относятся эйдетическая терапия, терапия по Юнгу, логотерапия, нейролингвистическое программирование, терапия поэзией, первичная терапия по Янову, ребефинг, трансцендентальная терапия и многие другие экзотические методы, близкие к этим методам, но до сих пор мало и плохо исследованные дазайнанализ, биоэнергическая терапия, кататимные образные переживания по Лейнеру, индивидуальная терапия по Адлеру и трансактный анализ. Не очень убедительны и исследования эффективности арттерапии. В таком же состоянии находятся и прогрессивная релаксация, аутогенная тренировка, психодрама, гипнотерапия и йога. Гештальт-терапия изучалась только в 7 исследованиях, но из них видно, что она эффективно действует на довольно широкий диапазон параметров.
   Неудовлетворительную эффективность обычной (то есть недолговременной) психоаналитической психотерапии психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сотен или больше сессий (3–5 раз в неделю), и лишь тогда достижимо необходимое отношение с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности и позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано – самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не исследовался. Но исследовался долговременный психоанализ (раскрывающий) в клинике Карла Меннингера (К. Menninger, 1989). По мнению К. Граве с сотрудниками, это было самое крупное, тщательное, убедительное и длительное исследование психотерапии в ряду других работ. Оно проводилось крупнейшими исследователями психоанализа в США в естественных условиях. В 1950-х гг. в этой клинике отобрали (не случайно, но по диагнозу и необходимости лечения) 22 пациента для группы долговременного психоанализа и 20 пациентов для группы поддерживающей психоаналитической психотерапии; контрольной группы не было. Все пациенты имели очень хороший интеллект (средний IQ = 124), относились к высшему социальному слою и сами платили за многолетнюю терапию. До конца лечения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследовали.
   Какие у них были результаты? Терапевтические эффекты раскрывающей долговременной психотерапии оказались намного ниже, чем предсказывалось исследователями. Спрогнозированные эффекты поддерживающей психотерапии были более умеренными – их и достигли. Результаты даны в табл. 1.1.
   Таблица 1.1. Результаты катамнеза раскрывающего психоанализа и поддерживающей психотерапии 42 пациентов в клинике К. Меннингера
   Исследование в клинике К. Меннингера показывает, что многолетним психоанализом достигаются хорошие результаты у 40 % пациентов и умеренное улучшение у 20 %; лучшие результаты, однако, достигаются и другими методами со значительно (в 10–20 раз) меньшими затратами. Необходимо отметить, что у 40 % пациентов совсем не наступили улучшения в течение нескольких лет; констатировать неуспех скорее можно было бы в течение 20 сессий, а не в нескольких сотнях или тысячах. Неуспешные 11 пациентов (26 %) не просто были неуспешными – 6 из них покончили с собой; по мнению исследователей, суицид был связан с психоанализом; у троих пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями к психотерапевту; у остальных пациенатов неудачи не были обусловлены ятрогенными расстройствами. Несмотря на то что во время последнего катамнеза в 1980-х гг. 5 пациентов нуждались в продолжении терапии (после 28 лет непрерывной психотерапии), исследователи считали, что у двоих из них уже отмечено хорошее продвижение и у двоих – тенденция к улучшению; у пациентки с агорафобией последняя исчезла в течение более чем 25 лет (пациентка, скорее всего, избавилась бы от фобии с помощью 20 сессий поведенческой психотерапии).
   Граве с сотрудниками резюмируют результаты исследований следующим образом: положительных показаний для долговременного психоанализа нет, а отрицательные – есть; у пациентов с более выраженной симптоматикой возникает опасность ятрогенных эффектов.
   Ряд методов исследовались лучше. Это относится к интерперсональной психотерапии Клермана и Вейсмана (проведено 10 исследований, которые включают почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией). Эта психотерапия является совсем новым подходом, который концентрируется на межличностных отношениях. Однако научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок и результаты психотерапии оказываются весьма убедительными.
   Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследовались (29 исследований) и очень успешно применялись; они включают ряд поведенческих приемов, в том числе и тренинг интеракции и коммуникации. Интерперсонально-ориентированный подход системной семейной терапии (В. Сатир, С. Минухин и др.) изучался в 8 исследованиях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и их близкими, успешно преобразуют эти отношения, что часто приводит к уменьшению симптоматики.
   Краткосрочный психоанализ изучался в 29 исследованиях хорошего научного качества, средняя длительность лечения 14 месяцев и 16 сессий. Психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов с маловыраженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с другими людьми улучшались, но только как результат групповой, а не индивидуальной психотерапии. Общее самочувствие улучшилось только после длительной терапии или после окончания лечения. Плохо поддаются лечению психоанализом пациенты со страхами, фобиями и с психосоматическими расстройствами.
   Разговорная психотерапия по Роджерсу исследовалась в 35 работах хорошего научного качества, где измерялись различные переменные.
   Средняя продолжительность лечения 20–33 сессии. Результаты исследований показали, что терапия по Роджерсу уменьшает симптоматику, улучшает общее самочувствие, способствует личностному росту пациентов, а в групповой психотерапии улучшает отношения с другими людьми. Разговорная психотерапия показана и эффективна для лечения всех невротических расстройств, а также может применяться при лечении больных алкоголизмом, шизофренией, часто в сочетании с методами поведенческой психотерапии. Имеется, однако, ссылка на то, что пациенты с социальными страхами и пациенты, которые нуждаются в указаниях и руководстве, хуже поддаются психотерапии по Роджерсу.
   Теоретическим, методическим и научно-эмпирическим обоснованием когнитивно-поведенческой психотерапии является психология. До 1960-1970-х гг. психология исследовала в основном те психические процессы, которые ученые могли объективно наблюдать: поведение как результат восприятия, научения, мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модификации поведения – методы поведенческой психотерапии. Когнитивный перелом в психологии, то есть изучение не только непосредственно наблюдавшихся процессов в 1960-1970-х гг., стимулировал развитие новых, когнитивных методов лечения. По мнению психодинамических психотерапевтов, когнитивно-поведенческие методы являются поддерживающей, а не раскрывающей терапией. Они отличаются от гуманистических и психодинамических методов тем, что при разных расстройствах применяются разные методики. Поскольку зачастую у пациентов отмечается сразу несколько проблем, которые взаимно поддерживаются (например, алкоголизм, депрессия, дефицит в социальной сфере), в их лечении сочетаются разные методики. Методы когнитивно-поведенческой терапии развивались в зависимости от результатов эмпирических исследований действующих факторов, эффектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень велико – 452 источника.
   Систематическая десенсибилизация исследовалась 56 раз на высоком научном уровне. Специфические страхи, такие как социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись ситуации, тем выраженнее был терапевтический эффект, в частности относительно страха перед экзаменами. Пациенты с многообразными страхами, то есть агорафобией, с общим состоянием тревоги, при наличии также депрессии поддаются лечению не столь успешно. Диапазон эффектов ограничивается симптоматикой страха: из-за этого десенсибилизация часто комбинируется с другими поведенческими методами.
   Наиболее эффективными при многообразных страхах, включая панические, являются методики конфронтации с ситуациями, которых пациенты боятся; они исследовались 62 раза с хорошим научным уровнем. Имеется три вида конфронтации: постепенная конфронтация в реальных ситуациях (in vivo), усиленная конфронтация в реальных ситуациях (flooding) и усиленная конфронтация в воображении (имплозия).
   Конфронтационные методики в реальных ситуациях показаны при фобиях, панических и навязчивых состояниях. Эффективность высокая. Длительность терапии – меньше 20 сессий в течение 20 недель; отдельные сессии длились до тех пор, пока пациент в течение полутора-двух часов не успокаивался. Чем более выражена симптоматика, тем более выражены и эффекты конфронтации.
   Конфронтация в воображении является менее эффективной. Хотя симптоматика уменьшалась у пациентов большинства групп, только в 60 % терапевтических групп результат был значительно лучше, чем в контрольных группах. Имплозия, как и десенсибилизация, недостаточно эффективна при агорафобиях и специфических фобиях. При сравнении с лекарственной терапией конфронтация в реальности (а не в воображении) дает лучший эффект, чем медикаменты (бета-блокаторы).
   Тренинг социальной компетентности исследовался в 74 работах на материале 3400 пациентов на высоком научном уровне. Лечение проходили пациенты с выраженной неуверенностью в себе и социальными фобиями, а также с другими нервно-психическими расстройствами: психозами, алкоголизмом, срывами или болезненными реакциями вследствие тяжелых семейных, профессиональных, социальных переживаний, катастроф, инвалидности и т. п. Тренинг часто комбинировали с когнитивными и поведенческими методами или с медикаментами. Длительность лечения – от 6-15 до 40 сессий. Эффективность тренинга высокая: во всех группах у пациентов не только значительно возрастала уверенность в себе и преодолевались социальные страхи, но и улучшалось положение пациентов в социальной и профессиональной сферах, общее самочувствие, а в половине групп тренинг был эффективен даже при депрессии, мигрени, сексуальных расстройствах.
   Эффективность когнитивной терапии изучалась с 1977 г. в 16 исследованиях на высоком научном уровне. Терапия длилась от 4 до 24 недель. В семи исследованиях проводилось меньше 10 сессий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и в катамнезе. В двух из трех исследованиях сравнение когнитивной терапии с психоаналитической доказало лучший терапевтический результат первой.
   П. Левинсон (P. Lewinsohn, 1974), предполагая при депрессии порочный круг, включающий пассивность, недостаток положительных, радостных переживаний, рекомендовал систематически перестраивать, стимулировать или восстанавливать активность, предприимчивость пациента, используя разные поведенческие методики. Исследовалась и подтверждалась эффективность этого вида терапии 17 раз. Число сессий было не больше 16. Таким образом, с 1970-х гг. развивался ряд эффективных подходов к лечению депрессии. Этот процесс продолжается, различные подходы дополняют друг друга.
   Методы релаксации исследовались не только как дополнительные в комплексе с другими методами, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность гипноза изучалась в 19 работах на среднем научном уровне. Хороший эффект по сравнению с контрольными группами отмечался у пациентов с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (самочувствие, проблемы личности) наблюдалось редко.
   Аутогенная тренировка исследовалась в 14 работах на хорошем научном уровне. Ее эффективность оказалась неожиданно небольшой. Меньше чем у половины групп пациентов уменьшилась симптоматика. В шести сравнительных исследованиях было отмечено, что только в двух группах лечение проходило успешнее, чем в контрольных, а в 13 сравнениях с другими релаксационными методиками аутогенная тренировка была в 5 раз симптоматически менее эффективной, чем другие методы, и только 1 раз – более.
   Сравнение эффективности разных типов психотерапии. К. Граве с сотрудниками (1994) провели метаанализ результатов всех 41 исследований, опубликованных до 1991 г., в которых сравнивались эффективность разных видов психотерапии и которые включали по крайней мере 6 сессий и 3 параметра эффектов. Оказалось, что сравнивались только те методы, которые вообще хорошо изучались: разговорная психотерапия по Роджерсу, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенческая) и поведенческая терапия. Эффективность определялась разными статистическими методами.
   Независимо от того, какой метод применялся, оказалось, что раскрывающие методы, с помощью которых ищут ответы на вопросы, почему и как возникли проблемы, по степени эффективности не отличаются друг от друга. Поддерживающие методы семейной и когнитивно-поведенческой психотерапии, помогающие преодолевать жизненные проблемы пациента, по степени эффективности также мало отличаются друг от друга, но поддерживающие методы гораздо более эффективны, чем раскрывающие. Различия тем значительнее, чем больше информации использовалось при статистическом сопоставлении.
   Различия статистически надежны, а будут ли они и практически значимы? Для этого использовался метааналитический статистический индекс эффективности психотерапии, так называемая сила эффекта. Сила эффекта описывает стандартизированным образом, насколько пациент терапевтической группы вылечился лучше, чем «средний» пациент контрольной группы или группы, проходящей другую терапию, включая все измеряемые параметры. Использовав этот индекс при проведении метаанализа, К. Граве показал, что эффект психоаналитической психотерапии выше, чем в контрольных группах, в которых пациентов только диагностируют и настраивают на терапию. Но лечение поведенческими методами оказалось почти в два раза эффективнее психоаналитической психотерапии.
   Резюмируя вышеприведенные исследования, В. Лаутербах отмечает, что поведенческие, поддерживающие методы гораздо эффективнее, чем раскрывающие. Они помогают пациентам преодолеть свои проблемы: тренинг социальной компетентности уменьшает неуверенность в себе; с помощью конфронтации преодолеваются фобии и страхи; сексуальная терапия эффективна при фригидности; аутогипноз смягчает боли; семейные проблемы преодолеваются системным изменением структуры семьи; восстановлением активности и изменением иррациональных мыслей лечат депрессию; поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в ситуации искушения и т. д.
   Психотерапевт понимает проблемы пациента и активно помогает их преодолеть, он не ищет скрытую мотивацию и не придает проблемам иных значений, нежели сам пациент. Такой подход сам по себе уже помогает пациенту, но он не объясняет эффективности метода. Психотерапевт обязательно должен знать и уметь применять специфические методики, успешность которых подтверждена в преодолении специфических проблем. Психотерапия является помощью в преодолении проблем, но это только одна сторона психотерапии. Есть и эффективные методы, с помощью которых психотерапевт способствует лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, целей своего поведения. Психотерапия является помощью в лучшем понимании самого себя.
   При работе с каждым новым пациентом – заключает В. Лаутербах – необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблем или в более ясном понимании себя. Пациентам с хорошим образованием, успешным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем; им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы. Если такой человек способен понять свою проблему, он сможет ее и решить. Результаты многих исследований показывают, что психоаналитическая психотерапия более всего пригодна для интеллектуальных, образованных, успешных в жизни людей, симптомы которых мало выражены. Совсем неудивительно, что психотерапевты, которые пытаются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также неудивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проблемы, совсем не нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходима помощь для более ясного понимания самих себя и своих проблем; если проблемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их решить. Результаты метаанализа свидетельствуют о том, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов.
   Какая же психотерапевтическая техника оказывается наиболее эффективной? В целом, многочисленные отдельные исследования и результаты метаанализа приводят к заключению, что различные техники психосоциальной терапии оказываются приблизительно равными по эффективности. Незначительное преимущество когнитивно-бихевиоральных подходов, которое обнаруживается в большинстве подобных работ, можно объяснить, например, тем, что методы измерения эффективности фиксируют в первую очередь поведенческие изменения у пациентов, а не количество или качество инсайтов, пережитых ими в ходе терапии. Еще одно возможное объяснение состоит в том, что подавляющее большинство подобных исследований проводится психотерапевтами, которые придерживаются именно когнитивно-бихевиоральной ориентации, поэтому неудивительно, что результаты интерпретируются в пользу «своего» направления. Однако более интригующим итогом исследований представляется именно обнаруженная незначительность различий в эффективности психотерапевтических школ, столь разных по своим теоретическим и методическим основаниям. Для объяснения этого факта предлагаются три альтернативные гипотезы: 1) различные психотерапии достигают сходных целей посредством разных процессов; 2) в действительности наблюдаются различные исходы терапии, которые, однако, не улавливаются применяемыми исследовательскими стратегиями; 3) различные терапии включают в себя определенные общие для всех компоненты, оказывающие лечебное воздействие, хотя и не занимают центрального места в присущем данной школе теоретическом обосновании психотерапевтического изменения. В настоящее время ни одну из этих трех гипотез невозможно полностью ни доказать, ни опровергнуть. Пожалуй, наибольшее число сторонников собрала третья альтернатива, предполагающая наличие общих факторов, присущих всякому психотерапевтическому подходу.

Общие факторы психотерапии

   Хотя существует несколько сотен различных форм и направлений психотерапии, положительные результаты, о которых сообщается и которые в иных случаях можно считать доказанными, являются, вероятно, следствием факторов или переменных, общих для всех этих форм или направлений. Подобное предположение было высказано более 50 лет назад, но признание оно получило лишь в последние два десятка лет. Совершенно очевидно, что одним из таких факторов являются психотерапевтические отношения, значение которых признается представителями почти всех психотерапевтических подходов. Если психотерапевт воспринимается клиентом как компетентный и беспристрастный человек, проявляющий к нему интерес, вероятность положительного исхода психотерапии возрастает. Другим общим фактором, признаваемым сторонниками многих направлений, является мотивация клиента и его желание сотрудничать с психотерапевтом. Надежды клиента, связанные с психотерапией, являются другим общим фактором, важная роль которого признается психотерапевтами различных школ.
   Е. Т. Соколова отмечает, что изучение общих факторов привлекает сторонников интегративных тенденций, в то время как приверженцы «чистого жанра» тяготеют к сравнительным исследованиям, результаты которых обычно подтверждают преимущества той системы, которой они сами придерживаются. По наблюдению автора, мнения самих практикующих терапевтов меняются с ростом профессионального опыта и стажем практической работы. Опытные терапевты на первые места ставят мотивацию пациента, его самооценку и наличие социальной поддержки, а также свой собственный жизненный опыт, личностную зрелость, способность к продвижению терапевтических отношений, в то время как в начале своей профессиональной карьеры они были склонны приписывать успех терапии ее длительности, теоретической ориентации и интеллектуальному уровню пациента.
   Среди общих факторов наиболее исследованы так называемые необходимые и достаточные условия личностного изменения пациента, выявленные в рамках клиент-центрированного подхода: позитивное отношение, эмпатия, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) психотерапевта.
   Практически все школы психотерапии признают, что данные характеристики отношения терапевта к пациенту являются гарантами эффективного лечения и являются также фундаментальными в построении терапевтического альянса. М. Ламберт и А. Бергин (М. Lambert, А. Bergin) предлагают перечень общих факторов, сгруппированных в три категории (поддержка, научение, действие), связанных с успешным исходом психотерапии (табл. 1.2).

Роль характеристик пациента во влиянии на прогноз терапии

   В последнее время все более очевидно, что определенные личностные качества пациента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и влияют на исход терапии. Ганс Страпп (H. Strupp) сообщает о четырех сериях исследований, в каждом из которых два пациента проходили краткосрочную терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значительный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная. Эти сообщения являются частью обширного исследования с использованием различных методов измерения эффективности психотерапии и анализа взаимодействий пациента и терапевта. В упомянутых случаях пациентами были студенты колледжа (мужчины), страдавшие от тревожности, депрессии, социальной отстраненности. Все терапевты, принимавшие участие в исследовании, обладали достаточно хорошими профессиональными навыками, однако межличностные отношения с каждым из двух пациентов оказывались весьма различными. В восьми полученных отчетах (по два от каждого терапевта) пациент, достигший значительного успеха, характеризовался как более ориентированный на построение значимых отношений с терапевтом и действительно сумевший это сделать, тогда как «неуспешный» пациент не сформировал отношений с терапевтом и был склонен взаимодействовать на более поверхностном уровне. Вклад психотерапевта в обоих случаях можно было считать более или менее константным, что позволяло приписать различия в результатах терапии переменным, привнесенным пациентами. Сюда можно отнести такие факторы, как организация пациента, зрелось, мотивация, способность активно включиться в предлагаемый межличностный процесс. Страпп подчеркивает, что опыт прошлых межличностных отношений пациента играет важную роль для достижения им значимых изменений в ходе терапевтического взаимодействия. К сходным результатам приходят также Л. Люборски, Д. Кросс (D. Cross), П. Шихин (P. Sheehan), К. Моррис и К. Цукерман (К. Morris, К. Suckerman) и ряд других исследователей.
   Таблица 1.2. Факторы, обусловливающие успешность психотерапии

   В последние годы проявляется тенденция не столько к сопоставлению эффективности различных психотерапевтических направлений в целом, сколько к рассмотрению возможного воздействия конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение независимо от исходного общетеоретического направления. В результате этих исследований, с одной стороны, подтверждается ведущая роль «неспецифичных» компонентов психотерапии, а с другой – удается обнаружить некоторые специфичные факторы. Например, в случае лечения депрессии методами когнитивно-бихевиорального подхода важным моментом является новый способ описания проблемы, предлагаемый терапевтом, а также постоянная обратная связь от терапевта к пациенту относительно продвижения последнего.
   В целом изучение эффективности психотерапии позволяет прийти к ряду выводов, имеющих значение для ее теории и практики, а также для дальнейшего развития исследований.
   1. Многие из изученных видов психотерапии оказывают очевидное влияние на различные типы пациентов, причем это влияние не только статистически значимо, но и клинически эффективно. Психотерапия способствует снятию симптомов, ускоряя естественный процесс выздоровления и обеспечивая расширение стратегий совладания с жизненными трудностями.
   2. Результаты психотерапии оказываются, как правило, достаточно пролонгированными. Хотя некоторые проблемы (например, наркотическая зависимость) имеют тенденцию возникать снова и снова, новообразования, достигнутые в ходе психотерапии, сохраняются в течение длительных периодов времени. Это объясняется отчасти тем, что многие виды психотерапии направлены на создание постоянно функционирующих изменений, а не исключительно на снятие симптомов.
   3. Различия в эффективности тех или иных форм психотерапии значительно менее выражены, чем можно было бы ожидать: когнитивно-бихевиоральные техники демонстрируют некоторое превосходство над традиционными методами вербальной терапии применительно к определенным типам психических расстройств, но это нельзя считать закономерностью. Длительность психотерапевтического лечения также может быть весьма непродолжительна для определенного типа проблем, тогда как ряд проблем и расстройств не поддается краткосрочной психотерапии.
   4. Несмотря на то что отдельные психотерапевтические направления сохраняют своеобразие и свойственную им специфику взаимодействия с пациентом, многие психотерапевты в настоящее время следуют эклектическому подходу. С одной стороны, этот факт отражает естественную ответную реакцию на эмпирические данные и отвергает существовавшую прежде установку на строгое соблюдение правил и требований определенной школы. С другой стороны, это позволяет максимально гибко приспосабливать ту или иную технику к запросам и нуждам пациента, его личностным особенностям и объективным обстоятельствам проведения психотерапии.
   5. Межличностные, социальные и эмоциональные факторы, являющиеся одинаково значимыми для всех видов психотерапии, по-видимому, выступают важными детерминантами улучшений состояния пациентов. При этом со всей очевидностью обнаруживается тот факт, что помогать людям справляться с депрессией, тревогой, чувством неадекватности, внутренними конфликтами, помогать им строить более живые отношения с окружающими и открывать для себя новые направления в жизни можно лишь в контексте доверительных, теплых отношений. Дальнейшие исследования должны фокусироваться не столько на детерминантах отношений, общих для всех видов психотерапии, сколько на специфическом значении конкретных интеракций между пациентом и терапевтом.
   6. И наконец, необходимо иметь в виду, что за усредненными показателями улучшения состояния пациентов в результате психотерапии скрываются весьма существенные индивидуальные различия. Одной из детерминант этих различий является личность самого психотерапевта, еще одной – личность пациента; совершенно очевидно, что не всем можно помочь и не все психотерапевты эффективно работают с любым пациентом. Так, в исследовании Ю. Генри (U. Henry), Т. Шлахта (T. Schlacht) и Г. Страппа было показано, что один и тот же психотерапевт, выстраивая различные межличностные отношения с тем или иным пациентом, может достичь успеха или потерпеть неудачу в терапии в целом; факт, что межличностный процесс коррелирует с успешностью терапии, подтвердился для различных психотерапевтических направлений. В успешных случаях психотерапевт проявляет по отношению к пациенту больше аффилиативного контроля и аффилиативной автономии и существенно меньше враждебного контроля; пациент же демонстрирует в большей степени дружескую дифференциацию и в меньшей – враждебную сепарацию по отношению к психотерапевту. Далее, для успешных случаев характерна большая позитивная комплиментарность взаимодействий психотерапевта и пациента, когда оба участника коммуникации действуют в дружеской манере, и значительно меньшая негативная комплиментарность (один дружелюбен, другой – враждебен), чем для неуспешных случаев.
   Эти общие факторы вполне очевидны и не вызывают разногласий. Сол Гарфилд (Sol L. Garfield), обсуждая общие факторы, указывает и на другие переменные, которые можно считать общими, но которые не получают столь единодушного признания. Сюда относятся интерпретации, обоснования или объяснения психотерапевта. Понятно, что психотерапевты различных направлений дают разные объяснения, чтобы помочь клиентам добиться инсайта, или понимания, стоящих перед ними проблем. Даже психотерапевты одного направления – психодинамического – могут предлагать ряд различных интерпретаций. Отсюда напрашивается следующий вывод: не столь уж важно, какое именно объяснение или интерпретацию предлагает психотерапевт. Важно другое: имеют ли предлагаемое объяснение или интерпретация смысл для данного клиента и принимаются ли они им. Фактически не существует единственного правильного объяснения. Знание имеет, вероятно, для пациента определенное значение. Оно образует базис для понимания и принятия с его стороны. Если объяснение или интерпретация представляются пациенту осмысленными, то имеют для него объяснительную ценность, поскольку уменьшают неопределенность и подкрепляют ожидания улучшения и надежду.
   В данном контексте уместно вспомнить историю возникновения когнитивной психотерапии, родоначальником которой, как отмечалось выше, был Дж. Келли. В 1920-х гг. он использовал в своей клинической работе психоаналитические интерпретации. Его изумляло то, с какой легкостью пациенты принимали фрейдовские концепции, которые сам Келли находил абсурдными. В качестве эксперимента Келли начал варьировать интерпретации, которые он давал пациентам, в рамках самых различных психодинамических школ. Оказалось, что пациенты одинаково принимают предлагаемые им принципы и полны желания изменить свою жизнь в согласии с ними. Келли пришел к выводу, что ни фрейдовский анализ детских конфликтов, ни даже изучение прошлого как такового не имеют решающего значения. По мнению Келли, интерпретации Фрейда оказывались эффективными, поскольку они расшатывали привычный для пациентов способ мышления и предоставляли возможность мыслить по-новому.
   Успехи клинической практики при самых различных теоретических подходах, согласно Келли, объясняются тем, что в процессе терапии происходит изменение того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на будущее. Люди становятся депрессивными или тревожными, потому что попадают в западню ригидных, неадекватных категорий собственного мышления. Например, некоторые люди полагают, что авторитетные фигуры всегда правы, поэтому любая критика со стороны авторитетной фигуры действует на них удручающе. Любая техника, приводящая к изменению этого убеждения, основана ли она на теории, которая связывает такое убеждение с эдиповым комплексом, со страхом потери родительской любви или с потребностью в духовном руководителе, будет эффективна. Келли решил создать техники для непосредственной коррекции неадекватных способов мышления. Он предлагал пациентам осознать свои убеждения и проверить их. Например, тревожная, депрессивная пациентка была убеждена, что расхождение с мнением ее мужа вызовет в нем сильный гнев и агрессию. Келли настоял на том, чтобы она тем не менее попробовала высказать мужу собственное мнение. Выполнив задание, пациентка убедилась в том, что это неопасно. Такие домашние задания стали обычными в практике Келли. Иногда Келли предлагал пациентам даже роль новой личности с новым взглядом на себя и на других – сначала на сеансах терапии, а затем в реальной жизни.
   Страпп также поставил под сомнение значимость лечебных факторов психоаналитической терапии (инсайт, превращение бессознательного в осознаваемое, переработку переносных отношений, связующее звено между переносом и ранним детским опытом переживаний), выдвинув гипотезу, что таковыми являются безусловное положительное принятие и уважение больного как уникальной личности или искусный (неуловимый) контроль за поведением пациента, вследствие которого он может успешнее избавиться от своих прежних патологических стереотипов, или непрямое предложение новых альтернативных способов переживания и поведения.

Психотерапия и плацебо-эффект

   А. Шапиро (A. Shapiro, 1971, 1978) утверждает, что плацебо-эффект – это «фактор популярности и эффективности любого из многочисленных методов психотерапии». Ему принадлежит одно из наиболее признанных определений плацебо: «Плацебо – любой компонент лечения, который намеренно используется ввиду его неспецифического, психологического или психофизиологического действия или который используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифического влияния на больного, симптом или болезнь». В широком смысле плацебо могут быть и врачебная деятельность, и процедура лечения, и разнообразные средства, и лица. Психологический компонент всех этих воздействий используется как сознательно, чтобы способствовать улучшению состояния пациента, так и неосознанно. К сознательному применению относятся мистические ритуалы разных исторических периодов – изгнание злых духов, снятие сглаза, порчи или наговора, жертвоприношения, амулеты и т. п. К неосознаваемым или частично осознаваемым причисляют оптимизм среды, обнадеживающую, вызывающую доверие атмосферу, создаваемую врачом, персоналом, родными, друзьями.
   В таком явлении, как плацебо-эффект, проявляются, по мнению И. П. Лапина (2000), универсальные механизмы, по которым социальная среда может изменять биологические и психические процессы. Социальная среда включает людей, с которыми человек общается (родные, знакомые, врач, медицинский персонал, пациенты), рекламу, разнообразные источники информации и т. п. Биологические процессы – это, по существу, все физиологические процессы: сужение и расширение сосудов, сокращение и расслабление гладких и поперечно-полосатых мышц, сон и бодрствование, аппетит и др. Психические процессы – внимание, интересы, память, система отношений личности, включающая отношение к себе, к болезни, к врачу, к терапии, согласие (compliance), совладание (coping) и др.
   В литературе высказываются противоположные мнения о связи плацебо-эффекта с внушаемостью и другими чертами личности. Бытует мнение о том, что наиболее выраженные плацебо-реакции наблюдаются у внушаемых, конформных, боязливых пациентов, готовых к безусловному сотрудничеству со специалистом. Однако многочисленные и разносторонние исследования не нашли надежной связи плацебо-реактивности с внушаемостью, зависимостью, доминированием, покорностью, тревожностью, готовностью к сотрудничеству с врачом и персоналом. Утвердилось мнение, что не существует специфической «плацебо-личности», то есть определенного типа личности человека, реагирующего на плацебо.
   Плацебо-эффект, как подчеркивает И. П. Лапин, не пропорционален интенсивности внушения. Поэтому эйфорическое обещание или ожидание сильного действия не обязательно приводит к большому эффекту. Это связано, по мнению автора, с тем, что плацебо-эффект определяется многозвеньевым взаимодействием черт личности, факторов обстановки и потоков информации, поступающей от врача, персонала, больных, знакомых.
   Психологические исследования установили связь плацебо-реактивности в основном с мотивацией и с ожиданием лечебного эффекта. Ожидания пациента определяются его верой в медицину, в данное лечебное учреждение, во врача, в лекарства или другие способы лечения, надеждой, основанной либо на вере, либо на сознательных представлениях о себе, своей болезни, прогнозе. Б. Д. Карвасарский и др. (2000) отмечают, что ожидание больным пользы от лечения само по себе может иметь устойчивое и глубокое влияние на его физическое и психическое состояние. Эффективность психотерапии также в определенной мере зависит от способности врача сформировать у пациента надежду на улучшение, а это означает, что плацебо-эффект проявляется в каждом контакте психотерапевт—больной.
   Дж. С. Норкросс (1990) приписывает ответственность за эффективность психотерапии именно неспецифическим переменным, к которым относит прежде всего веру пациента в успешность лечения и способность терапевта эту веру вызывать и поддерживать, устанавливая с пациентом доверительные, теплые отношения.
   Е. Т. Соколова не без основания считает, что вывод многих эмпирических сравнительных исследований слишком прост: в той мере, в какой пациент верит, что лечение будет успешным, а терапевт искренне заинтересован в его выздоровлении и верит в излечение, оно таковым и становится для пациента. На деле все обстоит гораздо сложнее. По мнению автора, вера и позитивные ожидания пациента, безусловно, являются критическими факторами, инициирующими его обращение за помощью и удерживающими его в терапии, несмотря на все связанные с лечением неудобства: затраты, времени, энергии, денег, сильные душевные потрясения и негативные эмоции. Говоря рыночным языком, пациент надеется, что часть его «вкладов» возвратится в форме смягчения симптомов, приобретения нового опыта конструктивных и доброжелательных отношений, уверенности в себе и т. д.

Глава 2
Классический психоанализ

   Начало психотерапии связывается с созданием Зигмундом Фрейдом психоанализа. Революционность его взглядов состояла в том, что он развил психодинамический подход к личности. Центральным в этом подходе является предположение о том, что личность и поведение являются результатом усилий Эго в примирении бессознательных психических конфликтов и требований реального мира.
   Фрейд полагал, что помощь пациенту состоит в том, чтобы он лучше понял бессознательные конфликты, которые лежат в основе его проблем. Психоанализ Фрейда предлагает набор психологических процедур для достижения этого понимания.
   Многое из того, что предложил Фрейд, используется психотерапевтами в рамках иных теоретических подходов, например: систематическое исследование связи между историей жизни пациента и его актуальными проблемами; акцентирование мыслей и эмоций во время лечения; использование в терапевтических целях отношения между пациентом и терапевтом.

Начало психоанализа

   Психоанализ развивался из врачебной практики Фрейда; он был озадачен пациентами, страдающими истерическими симптомами – слепотой, глухотой, параличом или другими симптомами, не имеющими физической причины. Вначале Фрейд использовал гипнотическую суггестию для лечения этих пациентов, но эта терапия оказывала парциальный и временный эффект. Позднее Фрейд и его коллега Йозеф Брейер изменили тактику: они просили загипнотизированных пациентов вспоминать события жизни, которые могли вызвать их симптомы. Развитие невроза представлялось следующим образом. Некоторые события человек воспринимает как психическую травму, которую он не может пережить во всей полноте из-за ее болезненности. В связи с этим происходит задержка аффекта. Задержанная энергия не находит выхода, а попадает в тело, нарушая его функционирование. За счет этой энергии происходит формирование симптомов в телесной области.
   Когда болезненные события вытесняются из памяти, уходят в бессознательное, их место занимает симптом. Симптом иногда кажется случайным, но он как бы шифрует, скрывает переживание, сохраняя его смысл и элементы внешнего проявления. Например, пациентка Брейера Анна О. не могла пить из стакана и глотать воду. В состоянии гипноза она вспомнила вытесненный из памяти эпизод о том, как однажды горничная позволила собаке выпить из стакана. Анна вытеснила чувство отвращения. После того как пациентка вспомнила этот случай, она смогла свободно пить из стакана. При восстановлении событий прошлого высвобождаются вытесненные мысли и чувства, задержанные аффекты разряжаются и симптомы исчезают. Эта терапия, названная Фрейдом и Брейером «разговорным лечением», была основана на катартическом эффекте. В конце концов Фрейд прекратил заниматься гипнозом и просто предлагал пациенту расслабиться на кушетке и сообщать о воспоминаниях, которые приходили ему на ум (использовать свободные ассоциации).
   В результате обобщения практики и теоретического анализа понятия бессознательного Фрейд сместил акцент в понимании невроза с травмы на динамику бессознательных влечений. Наблюдения показывали, что в основе невроза лежат не столько реальные травмы, сколько инфантильные влечения и фантазии.
   Фрейда поразило то, что многие симптомы его пациентов оказались связанными с воспоминаниями о сексуальном совращении в детстве кем-либо из родителей или близких родственников. Возникал вопрос: было ли совращение детей на самом деле столь распространенным явлением или же отчеты пациентов не соответствовали действительности? Фрейд склонился ко второму предположению: истерические симптомы могут основываться на бессознательных желаниях и фантазиях, а не просто на воспоминаниях действительных событий. Таким образом, воспоминание пациента о совращении в детстве отражает детскую фантазию или желание такого события. Это объяснение не только привело к таким концепциям, как детская сексуальность и эдипов комплекс, но также сместило акцент психоаналитической терапии с раскрытия утраченных воспоминаний на изучение бессознательных желаний и конфликтов.

Концепция личности

   Психодинамический подход к личности подчеркивает влияние бессознательных психических процессов на детерминацию мыслей, чувств и поведение человека. Теория личности Фрейда начинается с допущения, что люди рождаются с базальными инстинктами или потребностями не только в еде, воде и кислороде, но и в сексе и агрессии. Потребности в безопасности, признании, любви и т. д. основываются на этих фундаментальных потребностях. Каждый человек сталкивается с задачей удовлетворения различных потребностей в окружающем мире, который часто фрустрирует их. Согласно Фрейду, личность формируется и развивается в процессе решения этой задачи и отражается в том, как она решается.
   Вспомним, что личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов: Ид, Эго и Суперэго. Ид – резервуар бессознательной психической энергии, включающей базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются. Выдающимися среди них являются Эрос и Танатос. Эрос – это инстинкт жизни, самосохранения и сохранения рода, любви к себе и любви к объекту. Энергия этого инстинкта называется либидо. Танатос – это инстинкт смерти, который мотивирует агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. Ид стремится к удовлетворению, невзирая на социальные правила или права и чувства других. Иными словами, Ид действует согласно принципу удовольствия. Ид – «истинная психическая реальность», поскольку представляет собой внутренний мир переживаний и не имеет доступа к объективной реальности. Его психические процессы первичны, они представляют собой хаотичные попытки достичь немедленного удовлетворения, обеспечивая индивида мысленными образами объектов, необходимых для удовлетворения потребностей или для исполнения желаний. Галлюцинации и видения психически больных служат примерами первичных процессов. Из Ид выделились Эго и Суперэго.
   Когда дети подрастают, они начинают понимать, что делать то, что они хотят, не всегда приемлемо. Поскольку родители, учителя, воспитатели и другие люди накладывают все больше и больше ограничений на прямое выражение импульсов Ид, из него развивается вторая часть личности – Эго, или Я, чтобы найти способы удовлетворения желаний с учетом требований социума. Эго находит компромиссы между неразумными требованиями Ид и требованиями реального мира, руководствуясь принципом реальности. Оно действует посредством вторичных процессов: восприятия, решения проблем и вытеснения, иначе говоря, на основе логического мышления и исследования реальности. Эго есть исполнительная часть личности; оно получает энергию от Ид и не может существовать независимо от него. Его функция состоит в защите людей от физического и морального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании, импульсов, исходящих из Ид.
   С приобретением опыта дети узнают, что определенное поведение является «неправильным», и начинают упрекать себя за совершение «плохих» поступков. Процесс интернализации (инкорпорации) родительских и социальных ценностей Фрейд называет интроекцией. Интроецированные ценности – наши «надо» и «нельзя» – образуют третий компонент личности: Суперэго. Часть Суперэго, включающая запреты («нельзя») и все то, что расценивается как «плохое», называется совестью. Вторая часть Суперэго называется «идеальным Эго» – эта часть включает понятие долга и идеальное поведение, которое рассматривается людьми как «правильное». Суперэго действует в соответствии с моральным принципом; нарушение его норм (правил) приводит к чувству вины.
   Важным понятием, которое помогает осознать, как развивается Суперэго, является идентификация. Идентификация состоит во включении черт другого человека в свое Я, в том числе моделирование собственного поведения в соответствии с поведением другого. Это метод, посредством которого энергия из Ид преобразуется в процессы Эго. Ид не отличает субъективные мысленные образы от реальности, но, поскольку мысленные образы не могут удовлетворить потребности, индивид должен научиться отыскивать различия между образом и восприятием реального объекта, а также сопоставлять их с помощью вторичных процессов (С. Паттерсон, Э. Уоткинс, 2003). Вначале ребенок идентифицируется с родителями и в процессе этого интроецирует их мораль и идеалы. Идеалы родителей становятся Эго-идеалами ребенка, и в результате осуществляется энергетическая подпитка Суперэго. Авторы «Словаря по психоанализу» Ж. Лапланш и Ж. – Б. Понталис подчеркивают роль идентификации в построении образа Я, значение которой они в первую очередь видят во внутренней дифференциации Я, усложнении его внутренней структуры; саму идентификацию они предлагают рассматривать в качестве одного из механизмов построения личности.
   Базальные потребности (Ид), рассудок (Эго), мораль (Суперэго) часто вступают в противоречие с требованиями окружающей среды, что приводит к образованию интрапсихических, или психодинамических, конфликтов. Фрейд считал, что число, природа и способ разрешения интрапсихических конфликтов придают форму личности и определяют многие аспекты поведения. В норме адаптивное поведение связывается с малым числом конфликтов или с эффективным их решением. Многочисленные, тяжелые или плохо управляемые конфликты приводят к отклоняющимся чертам личности или к психическим расстройствам. Некоторые из этих конфликтов могут быть полностью или частично осознаваемы, но большинство из них не осознаются. В табл. 2.1 приведены примеры интрапсихических конфликтов.
   Таблица 2.1. Примеры интрапсихических конфликтов

Катексис

   Психоанализ рассматривается как динамический психологический подход. Это значит, что ядро психоанализа составляют представления о психической энергии и распределении этой энергии между Ид, Эго и Суперэго. Ид – это источник имеющейся в теле психической энергии: в свою очередь, Ид получает энергию от инстинктов. Сексуальное возбуждение – пример движения инстинктивной психической энергии. По мере того как формируются Эго и Суперэго, они также заряжаются энергией. Либидо – это энергия, присущая инстинктам жизни; деструктивным инстинктам присуща агрессивная энергия.
   Катексис – это процесс помещения либидозной (или противоположной ей) энергии в различные сферы психической жизни, в идею или в действие. Катектированное либидо перестает быть подвижным и уже не может перемещаться к новым объектам: оно укрепляется в той области психической сферы, которая привлекала и удерживает его.
   Катексисы – это заряды инстинктивной энергии, стремящиеся к разрядке. В то время как антикатексисы – это заряды энергии, которые делают невозможной такую разрядку. Ид имеет только инстинктивные «катексисы первичного процесса», стремящиеся к разрядке. Эго же и Суперэго имеют и побудительные катексисы, и сдерживающие антикатексисы. Две характерные черты либидинозных катексисов – это подвижность, легкость, с которой они переходят от одного объекта к другому, и, в противовес этому, склонность к фиксации, или привязанность к специфическим объектам.
   Психоаналитик всегда пытается понять непропорциональность катектирования либидо и старается перераспределить его.

Сексуальное развитие

   В прегенитальной фазе выделяются три отдельные стадии – психосексуальные стадии. Каждая из них имеет отношение к той части тела, которая является главной сферой удовольствия в этом периоде жизни. Фрейд говорил, что неудача в решении проблем и конфликтов во время каждой из стадий приводит человека к фиксации.
   Оральная стадия. Первый год жизни ребенка называется оральной стадией, потому что рот является центром удовольствия в это время. Ребенок использует рот не только для еды, но также для исследования мира: он берет в рот все – от игрушек до собственных рук и ног. Личностные проблемы возникают главным образом тогда, когда оральные потребности или не удовлетворяются, или ребенок чрезмерно предается этим удовольствиям. Следовательно, раннее или задержанное отлучение от груди может быть следствием чрезмерной привязанности к бутылке (выпивке) и другим формам орального удовлетворения.
   У взрослого человека фиксация на оральной стадии может приводить к таким «оральным характеристикам», как чрезмерная разговорчивость, переедание, курение, алкоголизм или даже использование язвительного («кусающего») языка (сарказма).
   Чрезмерная зависимость от других (как зависимость ребенка от матери) является другим возможным признаком оральной фиксации. Под влиянием стресса взрослый человек, фиксированный на оральной стадии, склонен к преувеличению этих черт.
   Анальная стадия. Вторая психосоциальная стадия наблюдается на протяжении второго года жизни, когда требование контроля за дефекацией сталкивается с инстинктивным удовольствием ребенка испражняться, когда ему захочется. Поскольку фокус удовольствия и конфликт перемещаются изо рта в анус, Фрейд назвал этот период анальной стадией. Если требование регуляции стула слишком строго или предъявляется слишком рано или слишком поздно, то возникают конфликты.
   Нерешенные конфликты этой стадии могут формировать «анальную личность». Взрослые, фиксированные на анальной стадии, символически задерживают кал в форме повышенного контроля, скупости, упрямстве, высокой организованности, педантичности и чрезмерной озабоченности в чистоте и порядке. Другую крайность проявляют те, кто символически изгоняет кал: они неряшливы, неорганизованны или импульсивны.
   Фаллическая стадия. К возрасту трех лет и в течение последующих двух лет фокус удовольствия перемещается в генитальную область.
   Подчеркивая психосексуальное развитие мальчиков, Фрейд назвал этот период фаллической стадией; он говорил, что в течение фаллической стадии импульсы Ид мальчика включают в себя сексуальное влечение к матери и желание уничтожить, даже убить, отца, с которым мальчик должен конкурировать за любовь матери. Фрейд назвал эту констелляцию импульсов эдиповым комплексом, потому что он соответствует сюжету древнегреческой трагедии Софокла «Царь Эдип», в которой Эдип, не ведая того, убивает своего отца и женится на своей матери. Враждебные фантазии мальчика и импульсы по отношению к своему отцу создают страх возмездия, называемый кастрационной тревогой. Страх становится так силен, что Эго подавляет инцестуозные желания. Затем мальчик стремится стать подобным своему отцу (идентифицироваться с ним), и в этом процессе он обучается мужской сексуальной роли, что позднее помогает ему создать сексуальные отношения с женщиной.
   Решение этих конфликтов более сложно для девочек. Согласно Фрейду, девочка начинает с сильной привязанности к матери, но из-за осознания того, что у мальчиков есть пенисы, а у девочек нет, она начинает ненавидеть мать, обвинять ее в этом недостатке и считать себя неполноценной. Она якобы испытывает зависть к пенису и переносит свою любовь на отца, у которого есть этот орган. Но девочка должна все же избегать неодобрения со стороны матери, поэтому она идентифицирует себя с матерью, принимая женскую сексуальную роль, и в последующем выбирает мужчину взамен отца.
   Фрейд полагал, что преобладание интерперсональных проблем указывает на то, что большинство людей в некоторой степени фиксировано на фаллической стадии. Человек, который испытывает страх или проявляет агрессию по отношению к учителю, начальнику или другой авторитетной личности, демонстрирует нерешенные конфликты с родителем одного с ним пола. Вот некоторые из проблем, которые также могут быть связанными с плохо решенными конфликтами фаллической стадии: трудности с сексуальной идентификацией, неспособность к поддержанию стабильных любовных отношений, проявление нарушенного или социально неодобряемого сексуального поведения.
   Латентный период. Период, начинающийся примерно в шестилетнем возрасте и заканчивающийся к началу периода менархе и половой зрелости, – это период сексуальной латентности. Латентность может быть полной или частичной. В латентном периоде развиваются сексуальные запреты. Один из механизмов, с помощью которых сексуальная энергия направляется в другое русло, называется сублимацией, или переключением либидо на достижение новых целей и на различные культурные занятия. Более того, по мере развития индивида либидинозные импульсы могут индуцировать противоположные анти-катексисы, или реакции, например отвращение, стыд, моральные переживания.
   Вторая фаза сексуального развития называется генитальной. Она начинается в период менархе или в период половой зрелости и предполагает подчинение всех источников сексуального чувства доминирующим генитальным зонам. Возникшие ранее либидинозные катексисы могут быть сохранены посредством включения их в сексуальную деятельность либо посредством их подавления или направления в другое русло. В этой фазе преодолевается стремление к кровосмесительному выбору объекта, а также происходит уход из-под влияния родительского авторитета. Если предшествующее сексуальное развитие индивида было адекватным, он становится готов к установлению гетеросексуальных половых отношений.

Защитные механизмы

   Выделяют три вида тревоги: 1) реалистическая тревога, то есть вызванная реальностью (например, тревога, которая возникает при столкновении со злой собакой); 2) невротическая тревога, имеющая источником инстинктивные импульсы Ид; 3) моральная тревога, вызванная конфликтом с Суперэго. Снизить тревогу можно, либо изменив ситуацию, либо исказив восприятие. Этот второй путь связан с формированием механизмов психологической защиты. Они являются специфическими способами взаимодействия с реальностью, позволяющими игнорировать ее, избегать, либо искажать.
   Наиболее эффективным, по мнению Фрейда, способом функционирования человека в условиях подавления влечений является сублимация. Энергия вытесненного желания может найти выход в социально одобряемой деятельности, не вступая в противоречие с Суперэго.
   Например, агрессивные импульсы найдут выражение в спорте, сексуальные – в литературе, искусстве, других видах деятельности. Сублимированная энергия, по мнению Фрейда, создает цивилизацию.
   Вытеснение – один из наиболее простых механизмов, направленных на удаление из сознания неприемлемого содержания чувств, мыслей и намерений к действию, потенциально вызывающих Суперэго. Однако вытесненные в бессознательное, эти «комплексы» продолжают действовать на душевную жизнь и поведение человека и постоянно ищут выхода наружу. Поэтому для удерживания их в бессознательном требуется постоянный расход энергии. Например, человек может полностью подавить свои агрессивные импульсы, и они дадут о себе знать лишь в описках, оговорках. Человеку предстоит неприятная миссия, и он как бы нечаянно забывает номер телефона, по которому должен позвонить.
   Регрессия – возвращение человека на более ранние стадии психосексуального развития. В эмоционально трудных ситуациях взрослый может вести себя, как ребенок, например верить в таинственных духов, ждать от них помощи. Возвращение на оральную стадию будет связано с оральным удовлетворением, например употреблением алкоголя. Защитной реакцией может быть засыпание днем. Регрессия может проявиться в широком спектре форм детского поведения: порче вещей, импульсивных реакциях, безосновательном риске, агрессивных действиях против авторитетов и т. д.
   Отрицание – это попытка не принимать за реальность события, нежелательные для Эго. Примечательна способность в таких случаях «пропускать» в своих воспоминаниях неприятные события, заменяя их вымыслом. В качестве характерного примера Фрейд приводит воспоминания Чарльза Дарвина: «В течение многих лет, – писал Дарвин, – я следовал золотому правилу, а именно, когда я сталкивался с опубликованным фактом, наблюдением или идеей, которые противоречили моим основным результатам, я незамедлительно записывал это; я обнаружил, по опыту, что такие факты и идеи гораздо легче ускользают из памяти, чем благоприятные». Другой пример – алкогольная анозогнозия – отрицание своей зависимости от алкоголя.
   Реактивное образование есть защита, при которой поведение человека является противоположным его истинным чувствам. Это инверсия желания. Например, сексуальные импульсы могут отвергаться посредством чрезмерной стыдливости, отвращения и ненависти к сексуальности. Мать может полностью подавлять раздражение, которое вызывает у нее ребенок, недовольство его поведением, и проявлять повышенную заботу о его воспитании, образовании, здоровье. От естественной заботы матери о ребенке такое поведение отличается навязчивостью, а чувства – большей интенсивностью. Или зависимый человек демонстрирует несогласие, негативизм, ссорится с родителями. При этом мнение родителей будет для него решающим, но он постоянно действует вопреки их советам и требованиям. Защитный характер такого поведения обнаруживается в его эмоциональной насыщенности и ригидности (такой человек не следует ни одному совету).
   Проекция – подсознательное приписывание собственных предосудительных качеств, чувств и желаний другому человеку. «Нельзя доверять партнеру», – говорит деловой человек, который сам ведет нечестную игру. «Все мужчины хотят одного», – можно услышать от женщины, испытывающей сильное сексуальное влечение. Ребенок наделяет своими чувствами игрушку.
   Замещение – смена объекта, на который направлены чувства. Этот механизм включается, когда выражение чувств в отношении данного объекта чревато опасностью и вызывает тревогу. Подобную ситуацию можно часто наблюдать в жизни, когда на случайно подвернувшегося человека выплескивается гнев, изначально направленный, например, на начальника.
   При действии описанных защитных механизмов конфликтное содержание совсем не попадает в сознание. Формируются и более сложные «маневры» Эго, в результате которых травмирующее содержание частично попадает в сознание, но подвергается искажению.
   Изоляция – это отделение психотравмирующей ситуации от связанных с ней душевных переживаний. Разрывается связь между мыслью и эмоцией. Иногда при сильной травме, например смерти близкого, человек понимает, как велика утрата, но перестает на нее реагировать эмоционально. Происходит как бы одеревенение, снижение чувствительности в отношении травмирующего фактора. Все происходит как будто с кем-то другим. Изоляция ситуации от собственного Эго особенно ярко проявляется у детей. Играя с куклой, ребенок может «позволить» ей делать и говорить все, что ему самому запрещается: быть безрассудной, жестокой, ругаться, высмеивать других и т. п.
   Рационализация – это оправдание неприемлемых для личности желаний, чувств, мотивов. Не признавая действительных движущих сил поступков, человек стремится подыскать им социально одобряемое оправдание. Таким образом Суперэго справляется с Ид.
   Интеллектуализация проявляется в том, что человек знает о наличии подавленных импульсов, знание о них присутствует в сознании, но сами эти импульсы вытесняются. Например, можно предполагать наличие гнева по отношению к отцу, но при этом вытеснять агрессивные импульсы, направленные на отца и другие авторитетные фигуры.
   Таким образом, механизмы защиты – это способы, с помощью которых Эго защищает себя от внутренних и внешних напряжений. В психодинамической терапии предполагается, что защитные механизмы искажают реальность, но они функциональны и необходимы, поскольку временно устраняют из сознания действие травмирующего фактора. Однако если они становятся слишком ригидными, то затрудняют адаптацию и развитие человека.
   Защиты Эго мешают разрядить энергию влечения и предотвращают осознание. Эго ослабевает и оказывается подавленным. В этой борьбе далеко не второстепенную роль играет Суперэго. Суперэго запрещает Эго любую попытку, даже символическую, разрядить инстинктивную энергию, вселяя чувство вины. Эго тратит энергию не на удовлетворение потребности, а на ее подавление, стремясь не допустить запретные импульсы в сознание и не проявить их в действии.
   В процессе психотерапии защиты снимаются при одновременном укреплении Эго для того, чтобы оно могло управлять поведением, не искажая реальности, и высвободившиеся импульсы не разрушили функционирование личности. Сильное Эго возможно при достижении его независимости от Ид и Суперэго. Поэтому принципиальная цель психоанализа состоит в том, утверждает Фрейд, «чтобы усилить Эго, сделать его более независимым от Суперэго, расширить поле его восприятия и усовершенствовать его организацию, чтобы оно могло освоить новую порцию Ид».
   Избавление от невроза – это преодоление конфликта Ид и Эго, расширение сферы Эго, достижение его независимости от Суперэго. «Там, где было Ид, должно стать Эго», – писал Фрейд.

Концепция невроза

   При истерии вытеснение происходит в форме исключения переживаний и воспоминаний о них из сознания. Вытесненные воспоминания находятся вне осознания до тех пор, пока конкретное событие или жизненная ситуация их не потревожат. С точки зрения ортодоксального психоанализа содержанием вытесненного является эдипов конфликт, при котором сексуальные желания направлены на материнскую или отцовскую фигуру. Из-за страха кастрации эти переживания сначала вытесняются из сознания, а затем перемещаются на любой орган, преобразуясь в симптом. Симптом в символической форме выражает забытое и вытесненное воспоминание. Этот процесс получил название конверсии. Конверсионные симптомы очень многообразны: боли, параличи, афазии, истерические амнезии и провалы в памяти, ком в горле и т. п.
   При неврозе навязчивых состояний сексуальные переживания также вытесняются, но при этом воспоминания остаются в сознании, однако к ним не присоединены чувства. Неприемлемые идеи связываются с другими безвредными или нейтральными идеями; навязчивые действия выступают в качестве суррогата неприемлемых сексуальных идей, занимают их место в сознании. С аналитической точки зрения в качестве этиологических факторов обычно отмечают негативный эдипов комплекс, при котором сексуальное желание мальчика перверсно направляется на отца, а мать не выступает в своей эмоционально поддерживающей роли; к этому прибавляется страх кастрации со стороны чрезмерно строгих родителей, пуританство, ханжество или религиозные нормы морали. Регрессия при неврозе навязчивых состояний восходит к анальной стадии развития.

Цели психоанализа

   Вслед за Р. Нельсон-Джоунсом (2000) мы сформулируем цели психоанализа следующим образом. Невротик – это человек, не способный получать удовольствие и действовать эффективно. Для получения возможности испытывать удовольствие невротик должен суметь направить свое либидо на реальные объекты, вместо того чтобы преобразовывать его в симптомы. Для того чтобы действовать эффективно, Эго должно иметь энергию либидо в своем распоряжении, а не растрачивать ее на отражение атак либидинальных импульсов посредством подавления. Кроме того, Суперэго человека должно давать ему возможность либидинальной экспрессии и эффективного использования своего Эго. Таким образом, можно выделить три основные цели психоанализа: 1) освобождение импульса; 2) усиление основанного на реальности функционирования Эго, в том числе такое расширение восприятия Эго, которое позволило бы ему присвоить большую часть Ид; 3) изменение содержания Суперэго таким образом, чтобы Суперэго представляло человеческие, а не жесткие моральные стандарты.
   Психоанализ – это процесс перевоспитания Эго. Подавление было институировано, когда Эго клиентов были слабыми. Однако теперь Эго клиентов не только стали сильнее, но и получили союзников в лице аналитиков. Методы, с помощью которых аналитики помогают ослабленным Эго снять подавление, добиться инсайта (понимания) и научиться принимать реалистические решения, обсуждаются далее.

Технические процедуры

   Общие принципы психоанализа мы излагаем по Р. Гринсону (1994), который выделяет следующие основные технические процедуры: продуцирование материала, его анализ и формирование рабочего альянса.

Продуцирование материала

   Свободная ассоциация
   Фрейд все усилия направлял на создание процедуры, при которой сам пациент активно воспроизводил бы события из прошлого. Им была найдена новая стратегия, новый метод психоаналитической работы – метод свободных ассоциаций. В свободных ассоциациях человек не повторяет конфликтное содержание; он регрессирует, перемещаясь по следу актуального переживания. Опускаясь в инфантильные конфликты, пациент вместе с психоаналитиком наблюдает, куда приводит его нить свободных ассоциаций.
   Процедура, практикуемая Фрейдом, выглядела следующим образом. Пациент укладывался на кушетке, врач садился у изголовья так, чтобы не попадать в поле зрения пациента. Пациенту предлагалось войти в состояние спокойного самонаблюдения, не углубляясь в раздумья, и сообщать все, что приходит ему в голову, без сознательного отбора, не придерживаясь какой-либо логики. Важна не логика, а полнота. Пациента предостерегали от тенденции поддаться какому-либо мотиву, желанию что-либо выбрать или отбросить, даже если какие-то мысли кажутся тривиальными, иррациональными, не относящимися к делу, неважными или болезненными, унизительными, нескромными, смущающими. Необходимо следовать по поверхности сознания, удерживаясь от критики.
   Содержание свободных ассоциаций – прошлое и будущее, мысли и чувства, фантазии и сны. В них вырывается на поверхность сознания вытесненное бессознательное. В ходе свободных ассоциаций пациент учится воспроизводить травматический опыт. Фрейд полагал, что в поведении человека нет случайности и ариаднина нить свободных ассоциаций приведет пациента к входу в темную пещеру бессознательного. Сниженная сенсорная активность, когда даже психоаналитик не попадает в поле зрения пациента, дает ему свободу для выражения подавленных мыслей и чувств.
   Перенос
   Механизм феномена переноса (трансфера) заключается в том, что пациент подсознательно идентифицирует врача с объектами своих прегенитальных сексуальных влечений. Другими словами, больной «переносит» на врача чувства, которые ранее испытывал по отношению к другим людям, прежде всего к родителям. Различают позитивный и негативный переносы. Позитивный перенос проявляется чувствами симпатии, уважения, любви к аналитику, негативный – в форме антипатии, гнева, ненависти, презрения и т. п.
   Чувства, словно призраки, возникают из прошлого, но пациенту они кажутся живыми. Он как бы играет одну и ту же пьесу, с теми же действующими лицами. Меняются лишь исполнители. Причем окружение человека нередко поддерживает трансферные отношения, с готовностью играет предлагаемые роли, закрепляя невротическое поведение. В жизни человека могут возникать симбиотические отношения, если, например, доминирующая жена принимает на себя роль матери. Однако такие отношения ведут не к идиллии совместимости, а к воспроизведению внутриличностных конфликтов и порождению межличностных.
   В ходе психоанализа на одну из вакантных ролей пациент приглашает аналитика, переживая во взаимоотношениях с ним основную фабулу пьесы своей жизни. Сюжет пьесы возник еще в детстве, но постоянно воспроизводится в жизни пациента. Принимая на себя роль в этой пьесе, психоаналитик должен переписать заново и отрежиссировать новую пьесу.
   Фрейд использовал также термин трансферентный невроз – «совокупность реакций переноса, в которой анализ и аналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента, и невротический конфликт пациента вновь оживает в аналитической ситуации». Механизм трансферентного невроза таков: энергия либидо переносится с важного лица в жизни пациента на психоаналитика, и когда при разрешении конфликта она высвобождается, то уже не возвращается объекту из прошлого. Поэтому трансфер рассматривается как важный фактор лечения. Невроз переноса служит как бы переходом от болезни к выздоровлению. Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса, а затем использовать его в лечебных целях. Здесь применяются такие технические приемы психоанализа, как относительная анонимность аналитика, его ненавязчивость, «правило абстиненции» и «аналитик-зеркало».
   Невроз переноса может быть купирован только аналитическим путем; другие методы лечения могут лишь изменить его форму.
   Понятие трансфера рассматривается в многообразных контекстах. Наиболее употребляемо понимание, идущее от ранних работ Фрейда: аналитик замещает какое-то важное лицо (родителя, друга, обидчика) из детства пациента. В психоанализе воспроизводятся особенности этих отношений, но объектом становится психоаналитик. Распространено также мнение, что переносом являются все отношения, поскольку человек повторяет одни и те же желания и чувства. М. Кляйн считала, что эти отношения сформировались еще на доэдиповых (оральной и анальной) стадиях психосексуального развития. Одни авторы считают, что трансфер возникает из неосознанной надежды получить удовлетворение; другие рассматривают его прежде всего как сопротивление, поскольку он позволяет избежать болезненных воспоминаний, заменяет осознание отыгрыванием в действии.
   Сопротивление
   Сопротивление – это внутренние силы пациента, находящиеся в оппозиции к психотерапевтической работе и защищающие невроз от терапевтического воздействия. По форме сопротивление представляет собой повторение тех же защитных реакций, которые пациент использовал в своей повседневной жизни. Сопротивление действует через Эго пациента, и хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной.
   Задача психоаналитика состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляется, чему и почему. Непосредственной причиной сопротивления является несознательное избегание таких болезненных явлений, как тревога, вина, стыд и т. п. За этими универсальными реакциями в ответ на вторжение во внутренний мир пациента обычно стоят инстинктивные побуждения, которые и вызывают болезненный эффект.
   Фрейд различал следующие пять типов сопротивления:
   1. Одно из наиболее мощных сопротивлений – сопротивление Ид, которое может противиться изменению в направлении его удовлетворения и нуждается в «проработке», которая поможет найти новый способ удовлетворения Эго.
   2. Сопротивление-подавление.
   3. Сопротивление отказу от выгодных последствий болезни.
   4. Сопротивление-перенос, которое возникает в результате подавления чувств в отношении аналитика.
   5. Сопротивление Суперэго, которое возникает из бессознательного чувства вины и необходимости наказания. Например, зрелая женщина не может позволить себе признать сексуальное влечение, запрет на которое наложен родительским воспитанием.
   С практической точки зрения, по мнению Р. Гринсона, целесообразно различать эгосинтоничные и эгоотчужденные сопротивления. В первом случае пациент отрицает сам факт существования сопротивления и сопротивляется его анализу; во втором пациент чувствует, что сопротивление чуждо ему, и готов работать над ним аналитически. Одним из важных этапов психоанализа является перевод сопротивления из эго-синтонического в эгоотчужденное. Как только это достигается, пациент формирует рабочий альянс с аналитиком и у него появляется готовность работать над своим сопротивлением.

Анализ материала пациента

   Анализируемое явление должно стать очевидным для пациента – конфронтация. Например, прежде чем анализировать сопротивление, нужно показать пациенту, что этот феномен у него существует. Если пациент понимает это, можно переходить к следующему этапу – прояснению.
   Прояснение имеет целью сфокусировать внимание на анализируемом феномене, тщательно отделить его от других явлений, четко обозначить его границы.
   Следующий, основной этап анализа – интерпретация. Интерпретировать означает делать неосознанные феномены осознанными. Для интерпретации аналитик использует не только свои теоретические знания, но и свое бессознательное, свои эмпатию и интуицию.
   На первых этапах развития психоанализа Фрейд предлагал свои интерпретации непосредственно, но позже считал необходимым вводить интерпретацию при определенных условиях (наличии сопротивления). Очень важно, чтобы введение интерпретации было своевременным. Интерпретация – это предположение психоаналитика, которое нуждается в проверке опытом пациента. Поэтому она предоставляется, когда пациент сам приблизился к осознанию связи событий прошлого с актуальной проблемой. Причем связь эта должна быть не интеллектуальной догадкой, позволяющей сомневаться в ее истинности, а основываться на сходстве особенностей переживания. Пациент должен обнаружить повторение самой структуры конфликта, заново пережить столкновение противоречивых импульсов и запретов, как они были прочувствованы в детстве. Интерпретация достигнет цели, если обнаруживается не только интеллектуальное понимание, но и переживание старого конфликта.
   Содержание для интерпретации тщательно готовится, иначе интерпретация может травмировать и создать новую систему защит. Пациент не должен почувствовать в результате свою ущербность, слабость. Если он обнаружит оценку в реакции терапевта, то снова вытеснит это переживание и интерпретация не достигнет цели.
   Слишком глубокая, быстрая интерпретация также оказывается вредной, поскольку вызывает тревогу и дезинтеграцию Эго.
   Различают два вида интерпретаций: горизонтальную и вертикальную. Горизонтальная интерпретация позволяет выделить сходные темы в аспектах опыта пациента, которые казались не связанными. Например: «Вы чувствуете, что начальник, жена и обстоятельства – все против вас. Вы злитесь, но сдерживаете себя». Горизонтальная интерпретация позволяет установить содержание, обрисовать проблему, понять ее смысл. Обычно она готовит появление вертикальной интерпретации. Вертикальная интерпретация проникает в источник психологического конфликта, возвращая к точке фиксации. Например: «Вы боитесь говорить об этом, потому что думали, что я буду смеяться над вами, как делал это отец».
   Путь от интерпретации к пониманию обозначается как этап тщательной проработки. Это путь от инсайта к пониманию пациентом самого себя. Из всех процедур анализа тщательная проработка – самая длительная по времени. Иногда она затягивается на полгода и более.
   Анализ сопротивления
   Сопротивление выражается разными способами: оно может выражаться в молчании; маскироваться под скуку; пациент может много говорить, избегая определенных тем, описывая мелочи и незначительные детали, но умалчивая о чувствах; проявляться в абстрактных, банальных рассуждениях по поводу содержания конфликтных переживаний; в рассказах о событиях без эмоционального включения в рассказ; в отсутствии сновидений; в воспроизведении только событий прошлого или фокусировке на настоящем без уяснения их связи; в опоздании на сеанс или прерывании лечения.
   Может встретиться и менее явное сопротивление, когда пациент создает иллюзию работы над переживанием, обсуждает предлагаемый материал, соглашается с интерпретациями, но не достигает инсайта по проблеме. На наличие сопротивления могут указывать противоречия между вербальным и невербальным поведением. Например, пациент говорит: «Я очень любил отца» – и при этом сжатыми кулаками стучит по колену.
   В русле психодинамической терапии сформулированы нормы построения терапевтического процесса, анализ начинается с поверхности.
   Необходимо проанализировать наличие сопротивления, прежде чем подходить к содержанию. Сопротивление – это бастион, который нельзя обойти. Если попытаться это сделать, враждебные анализу силы окажутся в тылу и будут саботировать терапевтический процесс. Отсутствие проработки сопротивления ведет к повторению закрепившихся у пациента защит. Если же оно проанализировано,
   Эго укрепляется и становится способным освоить новую порцию Ид. Например, пациент говорит «мертвым» языком о своих чувствах, смущается. Сначала прорабатывается, что вызывает смущение, иначе пациент в дальнейшем окажется неспособным передать свои переживания. Работа с сопротивлением приводит к выявлению конфликта и таким образом анализ содержания становится логичным и неизбежным. Если психоаналитик затрагивает слишком глубокие пласты, то он рискует не получить отклика из-за глухой стены сопротивления. Поэтому анализ проводится, начиная с поверхности. Пациент сам определяет тему сеанса, поскольку он отталкивается от поверхности и замечает то, что уже готово для осознания. Психоаналитик управляет ходом сеанса в соответствии с пониманием проблемы и логики ее разрешения.
   Работа с сопротивлением проходит следующие этапы:
   1. Распознание. Когда сопротивление только проявляется, его замечает лишь психотерапевт. На этом этапе анализ преждевремен, пациент легко может отрицать сопротивление. Когда же оно становится заметным, психотерапевт демонстрирует его пациенту.
   2. Демонстрация. Вначале психотерапевт указывает на наличие сопротивления, не интерпретируя его содержания и источника. Наилучшим методом для демонстрации является конфронтация. Психоаналитик может сказать: «Мне кажется, вам трудно говорить о сексе» или «Вы, кажется, чего-то избегаете» и т. п. На этом этапе психоаналитик не интерпретирует источник и мотив сопротивления. Ему важно показать, что сопротивление – естественная реакция, феномен, с необходимостью возникающий в психоанализе. Критика, неодобрение со стороны психотерапевта могут стать серьезным испытанием для рабочего альянса.
   3. Прояснение мотивов и форм сопротивления. Чаще начинают с выяснения мотива, или причины, сопротивления: какого болезненного аффекта пациент старается избежать (тревога, вина, стыд, депрессия). Подсказкой может служить невербальное поведение. Стиснутые челюсти, сдавленный голос, сжатые кулаки могут указывать на сдерживание печали. Дрожащий голос, вздрагивания, сухость во рту нередко сопряжены со страхом, тревогой.
   Тут уместна конфронтация: «Вы чего-то боитесь». Если же психоаналитик не уверен, что правильно понял эмоцию, он предпочитает спросить: «Как вы чувствовали себя, когда рассказывали о жене?» Если пациент затрудняется в прояснении того, чему он сопротивляется, то можно предложить ему сосредоточиться на вопросе: «Что меня печалит?»
   После прояснения мотива определяется форма сопротивления, – то, как пациент сопротивляется. Следует отметить, что прояснение нередко начинается с формы сопротивления. Это особенно эффективно, если его проявления не характерны для пациента (например, пунктуальный пациент опаздывает на сеанс).
   4. Интерпретация сопротивления. Цель – дополнить картину сопротивления, выявить, на основании какого конфликта возникло препятствие на пути анализа. На этом этапе проясняется, каким образом возник конфликт, как он проявляется в жизни пациента, какие образцы поведения и эмоционального реагирования он породил.
   5. Проработка. Необходимость этого последнего этапа вызвана тем, что Фрейд называл «залипанием либидо», а Юнг – «психической инерцией». Цель – преодоление сопротивления Ид. Проработка является прослеживанием влияния уже осознанного конфликта на разные жизненные события, это повторение, расширение анализа сопротивления. Проработка позволяет углубить понимание пациента за счет увеличения количества привлекаемого материала. Интерпретация вновь возникших сопротивлений проясняет проблему и ведет к более устойчивым результатам. Постепенно снимая наслоение защит, преодолевая возникающие препятствия, анализ продвигается в направлении к источнику конфликтных переживаний.
   Анализ переноса
   Поскольку пациентом владеют сильные бессознательные импульсы, через какое-то время они начинают направляться на психотерапевта. Возникает трансфер. По отношению к психотерапевту пациент начинает испытывать эмоции, которые определяются не реальной ситуацией их взаимодействия, а образцами эмоционального реагирования из прошлого.
   Психотерапевт придерживается следующей манеры поведения. Он не прекращает развитие трансфера, не исправляет искажений в восприятии отношений, но и не принимает роли, которую ему навязывает пациент, не провоцирует трансферных реакций. Поведение аналитика лишено личностной окраски, он выступает в качестве «белого экрана», на который пациент проецирует образцы своего детства.
   Пациент может выражать недовольство аналитиком или просить утешить его. Психотерапевт же, не принимая чувств на свой счет, стремится проанализировать их истинную направленность. Фрейд сформулировал правило абстиненции, в соответствии с которым психоаналитик не должен давать замещающих удовлетворений. Например, если пациент бессознательно хочет получить от аналитика утешение или, наоборот, наказание, психоаналитик фрустрирует эти инфантильные потребности, проясняя их. Депривация невротических желаний ведет к более глубокой регрессии, оживляет старые чувства и отношения. В этой перспективе они становятся видимыми для рационального Эго.
   Некоторые пациенты отказываются анализировать свои чувства по отношению к терапевту, считая их либо случайными, либо естественными, вызванными самим терапевтом. Поэтому аналитик объясняет, что трансфер – важный элемент лечения, что на этой модели может быть представлена вся его жизнь, способ строить взаимоотношения с людьми.
   Процесс работы с трансфером проходит этапы, сходные с анализом сопротивления.
   1. Вначале трансфер демонстрируется. Например, психоаналитик использует конфронтацию: «Вы, кажется, злитесь на меня?» или «Вы боитесь говорить о своих чувствах ко мне».
   2. Затем он проясняет ситуацию, рассматривая детали, отыскивая те слова, действия, которые послужили пусковым механизмом для запуска трансферной реакции.
   3. На этапе интерпретации исследуются чувства, фантазии пациента в отношении аналитика.
   4. Проработка предполагает отыскивание тех людей и ситуаций, в отношении которых воскрешаются анализируемые чувства. Рассматривается их влияние на жизнь пациента, принятые им решения и т. п. При этом важно найти первоначальный объект, который определил данный способ реагирования.
   Следует учитывать, что не все аспекты отношения пациента к аналитику являются трансферными. Например, испытываемая в начале терапии тревога не обязательно трансферная, хотя и может повторять тревогу по поводу другого важного события в жизни пациента.
   В противоположность трансферным отношениям в психоанализе развивается терапевтический альянс. Ослабленное в результате регрессии Эго пациента для контакта с реальностью опирается на Эго аналитика. Идентифицируясь с ним, пациент сохраняет способность к самонаблюдению и желание продолжать анализ, несмотря на возникающие трудности.
   Для создания хорошего терапевтического альянса необходимо сильное Эго психоаналитика. Работа может быть успешной, только если терапевт действует объективно, осознавая неадекватность реакций пациента. Поэтому важным условием ясности переноса является элиминирование (устранение) эмоциональных проявлений аналитика. Фрейд писал, что аналитик не должен быть для пациента прозрачным как стекло. Наоборот, подобно зеркалу, он должен отражать чувства пациента, делать их для него видимыми.
   У терапевта, как и у всех людей, есть неосознанные чувства. Эти переживания влияют на отношения с пациентом. Неосознанные желания и чувства, «слепые пятна», могут исказить, затуманить восприятие, и тогда трансфер не будет обнаружен и проанализирован. Например, если у терапевта затруднена самореализация, он переживает себя как малоценную личность, то он не заметит позитивного переноса и будет принимать восторги и зависимость пациента как естественное и необходимое выражение оценки своего труда. Последующее проявление противоположных чувств застанет его врасплох и приведет к прекращению терапии.
   Потребность терапевта доминировать, властвовать проявится в том, что он станет играть роль авторитарного отца, которую ему с готовностью предложит кто-то из пациентов. В подобных случаях процесс потеряет свой смысл как терапевтический и будет воспроизведением старых клише.
   Если проблемы психоаналитика каким-то образом связаны с проблемами пациента, то свои бессознательные конфликты он может проецировать на пациента. Пациент становится как бы значимым лицом из окружения аналитика в детстве либо играет роль его самого.
   Если у терапевта проблемы в сексуальной сфере, то он станет рассматривать пациентов сквозь призму сексуальных проблем. Это может стать серьезной преградой для понимания пациентов. Данную проблему заметил еще Фрейд в своей собственной работе и поэтому рекомендовал аналитикам прохождение психоанализа каждые пять лет.
   Безусловно, терапевт не может быть совершенно беспристрастным, и в отношении пациента у него возникают эмоциональные реакции – контртрансфер. Однако помехой анализу являются не сами по себе эмоции, а неосознанность реакции. Неосознанные чувства становятся все более интенсивными в ходе терапии, начинают препятствовать адекватному восприятию пациента и вредить анализу. Если же терапевт стремится осознать свои чувства, то контрперенос способствует продвижению в терапии.
   Профессиональная позиция психоаналитика состоит в том, что он не принимает на свой счет чувства пациента, он не отреагирует контртрансфер. Анализируя свои бессознательные эмоциональные реакции, терапевт стремится проработать скрытые конфликты. Нельзя стать хорошим психотерапевтом, при этом плохо понимая себя. Аналитик также использует контрперенос для более глубокого проникновения в чувства пациента. Наличие контртрансфера указывает на необходимость самоанализа и супервизии для терапевта.
   Анализ сновидений
   Особенно значительное место в психоанализе занимает техника работы со сновидениями. В соответствии с представленими Фрейда сновидение направляется бессознательными импульсами, в которых человек не хочет признаться в сознательном состоянии. Во время сна контроль сознания ослабевает и запретные импульсы выходят наружу. Сильными побуждениями сон может быть нарушен, поэтому сновидение их маскирует, облекая в символы.
   Фрейд рассматривал сновидение как перевод скрытого (латентного) содержания бессознательного на язык символов. Под скрытым содержанием понимались вытесненные желания. Явное содержание получается в результате процессов сгущения, смещения и вторичной обработки.
   Под сгущением понимается комбинация различных элементов, даже их наложение друг на друга в одном элементе сновидения. Эти элементы объединяются сходством в переживании. Так, человеку приснился начальник, но действие происходило в его родном городе, откуда он давно уехал. При анализе сна пациент вспомнил, что в детстве его побили одноклассники именно в том месте, которое появилось во сне. Оба элемента были связаны с обидой.
   Смещение проявляется в том, что в сновидении возникает случайный элемент, мало связанный с главным содержанием ситуации, в которой проявилось неосознанное переживание. Например, накануне человек почувствовал неловкость, когда обнаружилась его некомпетентность в беседе с деловым партнером. Во сне из этой ситуации присутствовал письменный прибор партнера. Переживание неловкости, будучи травмирующим, могло разрушить сон, и «цензура» его не пропустила, незамеченной проскользнула лишь одна деталь.
   Вторичная обработка – это процесс, в результате которого сновидение приобретает цельность и связанность, заполняются пробелы, исправляются несоответствия.
   Образы сна Фрейд рассматривал как знаки, которые психоаналитик должен расшифровать, как ребус. Он считал, что большинство образов – универсальные, общие для всех людей символы, имеющие сексуальную природу и отражающие инфантильные побуждения. Символы ассоциативно связаны со скрытым содержанием и напоминают его элементы или по функции, или по форме.
   Один и тот же символ для разных людей может приобретать разный смысл. Так, образ огня может быть и символом чувственности, и символом Бога. Огонь может означать и тепло, уют, и опасность. Таким образом, он может быть связан и с удовольствием, и со страхом, и с агрессией. Сон о наготе может означать и сексуальное влечение, и эксгибиционизм, и желание быть искренним, и страх перед разоблачением.
   Главным методом исследования сновидений является метод свободного ассоциирования. При анализе сновидений необходимо соблюдать три основных правила.
   1. Не обращать внимания на внешнее содержание сновидения независимо от того, понятно оно больному или кажется абсурдным, так как оно все равно ни в коем случае не соответствует искомому бессознательному.
   2. Сновидения следует разбивать на элементы, каждый из которых исследуется в отдельности. При этом пациента просят «объяснять» каждый элемент сновидения первыми пришедшими в голову словами, то есть свободно ассоциировать. Получается нечто подобное «ассоциативному эксперименту» с той лишь разницей, что в сновидении «слово-раздражитель» заменено чем-то, что само исходит из душевной жизни видевшего сон, из того, что само может быть «производным от комплексов».
   3. При анализе сновидений исследователь должен набраться терпения и подождать, пока «скрытое, исконно бессознательное не возникнет само».
   При анализе сновидений врач наталкивается на сопротивление. Как раз те мысли, которые пациент пытается подавить, оказываются наиболее важными для вскрытия бессознательного. Из сказанного следует еще одно условие, которое непременно следует разъяснять анализируемому: не замалчивать ни одной из пришедших ему в голову мыслей, даже если они не соответствуют здравому смыслу и его понятиям о приличии.
   Приводим пример анализа сновидения, проведенного Фрейдом.
   • Сновидение: он уезжает; его багаж доставляется в экипаже на вокзал; много чемоданов, один на другом; среди них два больших черных «образцовых» чемодана; в утешение он кому-то говорит: «Так ведь эти едут только до вокзала».
   • Анализ: он иностранец, путешествует с очень большим багажом; во время лечения рассказывает много историй о женщинах; два черных чемодана соответствуют двум брюнеткам, которые в настоящее время играют в его жизни главную роль; одна из них хотела приехать вслед за ним в Вену, но по совету психоаналитика он отказал ей по телеграфу.

Рабочий альянс

   На формирование рабочего альянса в равной мере влияют пациент, аналитик и аналитическая среда. Аналитик способствует формированию рабочего альянса всем своим поведением, в котором делает акценты на эмпатии, понимании и недирективности. От пациента требуются искреннее желание подвергнуться анализу и определенные способности.
   Только тот пациент, у которого установки на психоанализ глубоко мотивированы, может вынести лечение, требующее времени, терпения, а главное, тесно связанное с раскрытием интимных переживаний. Не могут рассчитывать на успех пациенты, которые ждут от психоанализа быстрых положительных результатов, или пациенты, заинтересованные в своем болезненном состоянии.
   В процессе лечения пациенту предлагается быть активным и пассивным, полностью отдаваться свободным ассоциациям или, наоборот, быть логичным и соблюдать последовательность в мышлении. Пациент должен уметь выслушать и понять аналитика, а также выразить словами свои переживания и чувства. Для этого требуется, чтобы он имел достаточно пластичное Эго, другими словами, он должен обладать определенными способностями работать в психоаналитической ситуации.
   У психоаналитиков существует понятие об анализируемости пациента, так же как у психотерапевтов, ориентированных на суггестивную терапию, понятие о внушаемости. Анализируемость зависит в основном от личностных особенностей пациента, от его способности снять контроль над своими мыслями и чувствами. Одним из факторов, способствующим успеху анализа, является способность к эмпатии, способность временно идентифицироваться с другими людьми. Замкнутые, эмоционально ригидные, импульсивные люди плохо поддаются психоаналитической терапии.
   Психоанализ, как и любой метод психотерапии, не может быть панацеей от всех заболеваний. Он может быть только «предметом выбора», и показания его весьма ограничены. Следует напомнить слова Фрейда, который в конце жизни на основании огромного опыта отмечал, что «область применения психоаналитической терапии составляют неврозы перенесения – фобии, истерия, неврозы навязчивостей, кроме того, нарушения характера, появляющиеся в результате этих неврозов. Все отличающееся от этого… в большей или меньшей степени непригодно».

Разновидности психоанализа

   Некоторые из разновидностей психоанализа в отличие от фрейдизма менее фокусированы на Ид, бессознательном и инфантильных конфликтах. Они уделяют больше внимания актуальным проблемам и тому, как можно использовать силу Эго для их решения. В этих терапиях пациентам помогают осознать не эдипов комплекс, а то, как глубинные чувства тревоги, неуверенности, неполноценности приводят к расстройствам мыслей и проблемам в отношениях с другими людьми.
   Сюда входит прежде всего аналитическая психология Карла Юнга. Юнг считал, что психическая энергия, названная Фрейдом либидо, не основывается только на сексуальных и агрессивных инстинктах. Он рассматривал ее как более общую жизненную силу, включающую в себя врожденное побуждение не только к инстинктивному удовлетворению, но также к продуктивному слиянию базальных влечений с требованиями реального мира. Юнг называл эту тенденцию трансцендентной функцией.
   Юнг полагал, что каждый человек имеет не только личное бессознательное, но также и коллективное бессознательное, нечто вроде банка памяти, в котором хранятся все образы и идеи, которые человеческая раса накопила со времени ее эволюции от низших форм жизни. Некоторые из этих образцов называются архетипами, потому что они состоят из классических образов или концепций. Идея матери, например, стала архетипом; каждый рождается с предрасположением к восприятию и реагированию на определенных людей как на фигуру матери. Более зловещий архетип – тень (подобный фрейдовскому представлению об Ид); он включает самые древние инстинкты, идущие от предчеловеческих веков. Юнг считал, что тень ответственна за такие понятия, как «грех» и «дьявол».
   Вместо идентификации специфических стадий в развитии личности Юнг предполагал, что люди обнаруживают различную степень интро-версии (тенденцию к фокусированию на внутреннем мире) или экстраверсии (тенденцию к фокусированию на социальном мире). Кроме того, люди различаются по степени акцентирования специфических психологических функций, таких как мышление и чувства. Комбинация этих тенденций создает личности, которые обнаруживают индивидуальные и предсказуемые паттерны поведения.
   Далее, к разновидностям психоанализа относится индивидуальная психология Альфреда Адлера, который подчеркивал роль врожденных социальных побуждений в формировании личности. Адлер отталкивался от предположения, что каждый человек рождается в беспомощном, всецело зависимом состоянии, которое создает чувства неполноценности. Эти негативные чувства, соединенные с природным желанием стать полноправным членом общества, являются стимулом для развития личности. Он называл этот процесс стремлением к превосходству, под которым понимал стремление к самоосуществлению, а не только желание быть лучше других. Если чувства неполноценности очень сильны, то они могут мотивировать человека к компенсации, даже к сверхкомпенсации своей неполноценности. Это он назвал комплексом неполноценности.
   Согласно Адлеру, способы, с помощью которых человек пытается достичь личного и социального осуществления, определяют стиль жизни. Адлер утверждал, что этот стиль жизни направляется сознательными идеями, целями и убеждениями (а не бессознательными, как говорил Фрейд) и что эти идеи приходят через опыт. Например, у избалованного ребенка может возникнуть убеждение в том, что он «особый» и свободен от правил общества. Эта ведущая фикция «я особый», скорее всего, приведет к эгоистическому стилю жизни, при котором личностное осуществление происходит за счет других. Напротив, такие ведущие фикции, как «в каждом есть что-то хорошее» или «завтра будет лучше, чем сегодня», создают позитивные стили жизни.
   Другой разновидностью психоанализа является эгопсихология (Анна Фрейд, Гартман, Кляйн). Эгопсихологи рассматривали Эго не просто как посредника в конфликтах между Ид, Суперэго и средой, но как творческую, адаптивную силу. Эго ответственно за развитие языка, восприятие, внимание, планирование, обучение и другие психологические функции.
   Теоретики неофрейдизма, такие как Эрих Фромм, Карен Хорни, Гарри Салливен, следовали путем Адлера, сосредоточившись на том, как другие люди участвуют в формировании индивидуальной личности. Они считали, что, как только биологические потребности удовлетворяются, наиболее влиятельными для формирования личности становятся попытки в удовлетворении социальных потребностей – защите, безопасности, принятии. Когда эти потребности не удовлетворяются, люди чувствуют сильный дискомфорт и стремятся решить проблему, используя других людей, которые могут им дать то, в чем они нуждаются в социальном аспекте. Стратегии, используемые людьми для этого, такие как стремление к преобладанию над другими или чрезмерная зависимость от других, формируют личность. (Заметьте сходство с концепцией стиля жизни Адлера.) Салливен пошел еще дальше, заявив, что концепция личности – это просто иллюзия, название для паттерна интерперсонального поведения каждого отдельного человека.
   Другим примером расширения роли социальных потребностей и отношений в современном психодинамическом подходе являются работы теоретиков объектных отношений, таких как Мелани Кляйн, Отто Кернберг, Хайнц Кохут. Теории объектных отношений подчеркивают важность для личностного развития очень ранних отношений между детьми и их объектами любви, обычно матерью и первичными фигурами, обеспечивающими ребенку уход. Особенно критическим в жизни человека является то, как первичные фигуры обеспечивают поддержку, защиту, принятие и одобрение и, другими словами, удовлетворяют физические и психологические потребности ребенка. Природа этих объектных отношений имеет важный импульс для развития личности, включая надежную раннюю привязанность к матери или ее заменителям, постепенное отделение от объекта привязанности и, наконец, способность относиться к другим как независимый индивид. Нарушенные объектные отношения создают проблемы, связанные с процессом личностного развития и приводят к формированию неадекватной самооценки, трудностям в общении с другими людьми и более серьезным психическим расстройствам.
   Другие разновидности психоанализа сохранили большинство идей Фрейда. Ф. Александер (F. Alexander), С. Ференци (S. Ferenczi), О. Ранк (O. Rank) на первый план выдвигали эмоциональный компонент взаимодействия врача и пациента. С 1930-х гг. среди ведущих психоаналитиков стало распространяться мнение, что восстановление в памяти прошлых событий является не единственным фактором лечения. Еще Фрейд отмечал, что само по себе истолкование в психоанализе неэффективно. Понимания смысла симптомов и их связи с прошлыми событиями недостаточно для излечения. Более того, возвращение в сознание вытесненного материала стало толковаться не столько как причина, сколько как результат определенного типа терапевтического взаимодействия врача и пациента. Наиболее важным видом этого взаимодействия является трансфер. Главный момент в лечении – не воспоминание, а возможность принять его, работать с ним. Так, если в детстве авторитарный отец блокировал проявление агрессивности, эмоциональной экспансивности, то в дальнейшем взрослый будет испытывать трудности при взаимодействии с людьми с высоким статусом. Важно не только понять истоки подобных реакций, но и почувствовать достаточную силу и уверенность в себе, чтобы противостоять попыткам подавления в настоящем. Способность принять реконструированный бессознательный опыт зависит от силы Эго, которая укрепляется в терапевтическом взаимодействии. Пациенту важно пережить новый эмоциональный опыт в работе с врачом. Психотерапевт обеспечивает благотворность этого опыта и эффективность лечения, управляя трансферными отношениями. В то же время для возникновения трансфера важно вызвать, восстановить в памяти прошлые события. Таким образом, для лечения необходимо оптимальное сочетание интеллектуального и эмоционального компонентов.
   Другие разновидности психоанализа изменили лечение, сделав его менее интенсивным, менее дорогим и применимым к более широкому кругу пациентов. Например, в психоаналитически ориентированной психотерапии (Александер) или краткосрочной динамической психотерапии используются основные психоаналитические методы, но более гибко. Цель может ранжироваться от психологической поддержки до базальных изменений личности, а терапия может состоять из 30 сеансов или меньше. Вместо лежания на кушетке пациент может сидеть в кресле лицом к терапевту и тратить больше времени в разговоре с ним, чем свободно ассоциируя. Терапевт более активен в привлечении внимания пациента к актуальным конфликтам.

Критика психоанализа

   Критики психоанализа указывали, что Фрейд основывал свою теорию на наблюдениях за очень непрезентативной группой людей – это были преимущественно женщины из высшего класса Вены. Они были воспитаны в обществе, в котором обсуждение сексуальных проблем считалось неприличным. Более того, сосредоточенность Фрейда на мужском психосексуальном развитии и его убеждение в том, что женщины завидуют мужской анатомии, закрепило за ним ярлык сексиста и привело к отрицанию его идей феминистами.
   Некоторые исследователи показали, что конфликты, основанные, с точки зрения Фрейда, на сексуальном влечении к родителям, могут быть связаны с воспоминанием о сексуальном совращении. Действительно, когда выяснилось, что сексуальное совращение ребенка – явление не столь уж редкое, Фрейда обвинили в отказе поверить рассказам его пациентов о совращении родителями или другими взрослыми. Фрейд приписывал эти рассказы пациентов их сексуальным фантазиям и желаниям.
   Также были поставлены под сомнение такие основные психоаналитические концепции, как Ид, Эго, бессознательные конфликты, механизмы защиты. Эти конструкции слишком неопределенны для научного диагностирования. Например, психолог предполагает наличие сильных бессознательных агрессивных импульсов. Подозрение будет подтверждено, если человек часто бывает злым и враждебным. Но, если он обычно уравновешен, его спокойствие может быть расценено как защита против агрессивных импульсов. Случающиеся время от времени вспышки гнева могут быть расценены как временная потеря эгоконтроля. Короче, почти все, что делает человек, может быть интерпретировано как отражение бессознательной агрессии. Предполагается, что проективные тесты выявляют подавленный гнев. Но ценность таких тестов для точного прогнозирования поведения не была подтверждена психологическими исследованиями. В шутку говорят, что позиция психоаналитика беспроигрышна, потому что если пациент приходит на сеанс раньше времени, то он расценивается как зависимый; если опаздывает – то это показатель наличия у него сопротивления; и наконец, если он приходит вовремя, то это значит, что он страдает навязчивыми действиями.
   Получил критику взгляд Фрейда на человека как существо, движимое главным образом инстинктами и бессознательным. Многое в поведении человека выходит за рамки инстинктивного удовлетворения. Сознательное побуждение достичь высоких личных, социальных и духовных целей также является важной детерминантой поведения. Эго-психологами были модифицированы некоторые концепции Фрейда, что помогло отклонить часть критических возражений. Действительно, психоанализ, хотя он теперь и менее популярен, чем прежде, еще достаточно привлекателен. Все же убеждение в том, что психодинамическая теория недооценивает важность принципов научения или сознательного намерения, усилило популярность альтернативных подходов.

Глава 3
От ортодоксального психоанализа к патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева

   Фрейд неоднократно признавался в том, что мог свободно постулировать любую концепцию, пока наука не опровергла ее или не признала негодной. С течением времени, однако, чисто умозрительное решение Фрейдом проблемы человеческой психики приходило в вопиющее противоречие с накапливающимися научными фактами, что привело в результате к ревизии психоанализа. Процесс этот продолжается и по сей день. Но, несмотря на глубокий кризис, в котором психоанализ пребывает несколько десятков лет, благодаря отчаянным попыткам его адептов преодолеть этот кризис вполне применим лозунг: «Психоанализ умер, да здравствует психоанализ!» Живучесть психоанализа, вероятно, связана с позицией «верую, ибо абсурдно». Для тех же, кому «истина дороже», мы предлагаем проследить эволюцию идей Фрейда, с тем чтобы отделить «зерна от плевел» и взять от психоанализа все, что не противоречит здравому смыслу и современным научным знаниям. Впрочем, работа по преодолению фрейдизма и различных его модификаций уже проделана и результатом ее является разработанная еще в 1930-е г. патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева и созданная на ее основе в 1970-е гг. личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (Б. Д. Карвасарский, Г. Л. Исурина, В. А. Ташлыков). Тем не менее многие молодые врачи и психологи, даже не удосужившись ознакомиться с этим направлением отечественной психотерапии, решили пополнить ряды психоаналитиков, чему в немалой степени способствовала, между прочим, реализация Указа Президента 1996 г. «О возрождении и развитии психоанализа» в России. А между тем известный польский психотерапевт профессор С. Ледер – большой друг и в прошлом частый гость Института им В. М. Бехтерева – называл патогенетическую психотерапию не иначе, как «советский психоанализ»! В какой степени это заявление соответствует истине, к какому направлению мировой психотерапии следует отнести патогенетическую психотерапию и каковы перспективы дальнейшего ее развития – вот те вопросы, на которые мы попытаемся ответить в этой главе. Критически осмыслить психоанализ – ортодоксальный и реформированный – нам поможет прежде всего обращение к таким замечательным книгам, как «Крах психоанализа» Г. Уэллса и «Теории личности в зарубежной психологии» Б. В. Зейгарник.

Ортодоксальный психоанализ

   С самого начала фрейдизм был тесно связан с антропологией. Фрейд искал биологическую основу своей системы в искусственных антропологических теориях британской так называемой эволюционной антропологии, особенно в теориях Роберта Смита. В ортодоксальной фрейдовской системе существовало два ряда теорий: один из них касался элементов индивидуального бессознательного, другой – компонентов родового бессознательного. Они сочетались между собой таким образом, что каждый элемент индивидуального бессознательного покоился, как на фундаменте, на соответствующем компоненте родового бессознательного. Считалось, что врожденные влечения и табу, рассматриваемые как характерные проявления индивидуального бессознательного современного человека, биологически унаследованы от первобытной орды смутно различимого прошлого человеческой эволюции. Например, стремление к кровосмешению и табу, запрещающее кровосмешение, имеют якобы своим источником восстание сыновей против тирана-отца, во время которого отец был умерщвлен, а сыновья сделали матерей и сестер своим сексуальным объектом. Возникший хаос привел к тому, что братья заключили между собой договор, объявляющий кровосмешение противозаконным. Таким образом, оба исходных элемента эдипова комплекса теоретически связывались Фрейдом с мифом о первобытной орде, а их неукротимая психическая сила выводилась им из этого далекого источника.
   Так же обстояло дело в отношении любого врожденного элемента индивидуального бессознательного. Утверждалось, что все это – индивидуальное воплощение черт родового бессознательного. Родовое бессознательное является якобы хранилищем раннего опыта человека, выходящего из животного состояния. Судьба отдельного человека должна повторять историю этой эволюции. Родовое бессознательное, имманентно присущее каждому индивиду, включает предопределенные фазы и проявления в виде врожденных воспоминаний, обусловливающих путь развития, который должен пройти каждый ребенок, прежде чем стать взрослым.
   Эволюционный, филогенетический процесс был процессом подавления влечений первобытной орды. Утверждалось, что цивилизация – это продукт такого сексуального подавления и сублимации либидинозной энергии в производительные и творческие каналы. Онтогенетический процесс развития происходит таким же образом. Младенцы и дети по данной теории – это маленькие, обладающие неподавленными инстинктами существа первобытной орды с доисторическими стремлениями к кровосмешению и преобладающими оральными и анальными сексуальными фазами. Считалось, что эмоции и поведение их имманентно подвластны первобытному человеку, неизменно живущему в каждом ребенке. Взросление достигается только за счет подавления того, что фактически слишком сильно, чтобы быть подавленным. Детские сексуальные стремления к кровосмешению и гомосексуализму должны подавляться ребенком в возрасте от одного до трех лет. Ребенок также должен подавить предопределенный первобытной фазой человеческой эволюции страх перед кастрацией от руки своего отца, а также ревность к отцу и желание ему смерти. Это труднопреодолимая, если не безнадежная задача для маленького одно-двух-трехлетнего ребенка, ибо ему нужно подавить не что иное, как родовую историю человечества, существующую ныне как его собственное маленькое бессознательное «оно».
   То, как ребенок совершает такой подвиг, предопределяет, согласно данной теории, течение его взрослой жизни. Задача эта настолько нереальна, что неизбежным следствием ее является всеобщий невроз. Человек первобытной орды с подавленными влечениями постоянно стучится в ворота сознания и, пользуясь окольными и замаскированными путями, находит свое выражение в тревожных сновидениях и невротических симптомах.
   Главная особенность ортодоксальной фрейдовской системы заключалась в однозначном соответствии между элементами индивидуального бессознательного и компонентами родового бессознательного. Ярким выражением этой особенности являлась теория, согласно которой каждый человек в своем развитии повторяет историю рода.
   Ортодоксальная фрейдовская система мысли была совершенно лишена внутренних противоречий. Это свидетельство творческой последовательности ее автора. Однако внутренняя логика, сила и симметричность теории достигались ценой игнорирования многих уже приобретенных человеком знаний. Они были куплены ценой противоречия с такими науками, как биология, физиология, медицина, антропология, социология, история и экспериментальная психология. Наиболее очевидным и ярким проявлением нарушения законов науки была доктрина родового бессознательного с ее мифом о первобытной орде. Под ударами единодушных нападок ученых, особенно антропологов, теоретики психоанализа были вынуждены поспешно отступить. Они отбросили ту часть фрейдовского учения, которая касалась источников индивидуальных бессознательных влечений, воспоминаний, фаз и табу. Чтобы преодолеть противоречие с наукой, в жертву было принесено родовое бессознательное, то есть сдана первая линия обороны. Но, отступая, теоретики-аналитики на ходу перегруппировали свои силы позади второй линии обороны. Необходимо было любой ценой защитить врожденные, бессознательные психические структуры, ибо без них не было бы фрейдизма.

Эгопсихология. Классический психоанализ

   Сам Фрейд делал основное ударение на Оно (Ид) и игнорировал Эго. Однако с 1936 г. в психоаналитической литературе начали уделять большее внимание Эго и последнее стало предметом всестороннего и глубокого изучения. Следствием этого стала ревизия ортодоксального фрейдизма, в результате которой значительно большая роль стала отводиться Эго, но при этом по-прежнему сохраняла силу основанная на инстинкте теория секса и агрессивности. Работа над теорией Эго шла в двух направлениях: одно разрабатывало фрейдовскую идею о защитных механизмах как функции Эго (его возглавила Анна Фрейд); другое занималось вторичными функциями Эго – рациональным мышлением и действиями, восприятием, вниманием, познанием, памятью и т. п. (Х. Гартман, а также Э. Криз, Р. Левенштейн и Д. Рапапорт).
   Фрейд утверждал, что единственной защитой против неприемлемых сексуальных и агрессивных влечений является их вытеснение из сознания. Однако в последние годы он пришел к выводу, что Эго располагает многими механизмами самозащиты от угрозы со стороны Ид и что вытеснение выступает лишь как один из них. Фрейд не развил эту концепцию и не определил различные механизмы. Таким образом, с точки зрения ортодоксального психоанализа терапия оставалась средством обнаружения и освобождения вытесненных инстинктивных влечений. Однако в 1937 г. Анна Фрейд опубликовала маленькую книжку под названием «Эго и механизмы защиты». В этой книге она рассматривает Эго скорее как структуру, развивающуюся в ходе жизни, чем как результат биологической наследственности. Таким образом, Эго ребенка формируется в ранние годы, и в течение этого периода Эго сталкивается с опасностями, идущими изнутри и извне, от инстинктивных влечений и из внешнего мира, и вырабатывает свои собственные особые механизмы защиты от них. Среди этих механизмов наряду с классическим механизмом вытеснения существуют: формирование реакции, изоляция, уничтожение, отрицание реальности, компромисс и смешение.
   Учение о защитных механизмах повлекло за собой возникновение дополнения к фрейдовской терапии обнаружения и освобождения вытесненных влечений. Собственные защитные механизмы отдельного пациента также должны опознаваться и анализироваться. Так, в дополнение к импульсам Ид Анна Фрейд включила в психоаналитическую схему защитные механизмы Я. Таким образом, всякое данное поведение может быть частью механизма Я или проявлением инстинктивного Ид. Далее, если классическое вытеснение рассматривалось как защита исключительно от болезненных инстинктивных проявлений секса и агрессии, то механизмы Эго рассматриваются двояко: направленные как вовнутрь, против инстинктов, так и вовне, против окружающего мира. Причем угрозу со стороны инстинкта Анна Фрейд считала главной.
   Это был лишь следующий шаг, хотя и большой, в направлении отказа от теории инстинктивных сексуально-агрессивных влечений, однако теоретической основой ревизионистов любой школы по-прежнему остается скорее инстинкт, чем окружающая среда или культурные факторы.
   Другим шагом в преодолении теоретических трудностей было усиление акцента на вторичных процессах Я. Фрейд с пренебрежением относился к тому, что составляет классический предмет психологии: к мышлению, памяти, восприятию, сенсомоторной деятельности и поведению в целом. В силу необходимости некоторые результаты академической экспериментальной психологии рано или поздно должны были войти во фрейдовскую систему, и в свое время вторичные процессы Я действительно оказались основным объектом исследования. Хайнц Гартман провел первые исследования в этой области и опубликовал их в 1939 г. в статье «Эгопсихология и проблема адаптации».
   Гартман стремился восполнить относительное игнорирование Фрейдом вторичных процессов Я. Фрейд рассматривал такие функции, как чувственное восприятие, моторную деятельность и мысль, как в основном подчиненные инстинктивным сексуальным и агрессивным влечениям. Таким образом, Фрейд отводил психологическим функциям роль, подчиненную принципу удовольствия Ид. Он говорил о принципе реальности Эго, отражении внешнего мира в сознании через посредство ощущений и мысли, но рассматривал его только в связи с сексуальными и агрессивными действиями и влечениями.
   С другой стороны, Гартман настаивал на первостепенной важности адаптивной функции чувственного опыта, мышления и поведения. Он говорит, что маленький ребенок получает большое удовольствие от того, что двигает ручками и ножками, наблюдает предметы, делает открытия в непосредственно окружающем его объективном мире, ползает и ходит, заучивает слова и язык вообще, запоминает, подражает и т. д., а также манипулирует своими гениталиями или утаивает позывы кишечника от заботливой матери. Такие «удовольствия» не являются «обусловленными инстинктами», а скорее непосредственно связаны с адаптацией к окружающей среде, которую Гартман считает основной функцией организма. Тем не менее Гартман считает, что если у маленького ребенка психические адаптивные функции чувственного опыта и мышления, по существу, не зависят от инстинктивных сексуальных и агрессивных влечений, то, когда ребенок достигает зрелости, они становятся связанными с инстинктом, если не подчиняются ему. Таким образом, он не отрицает фрейдовского либидо и инстинкта смерти. Он скорее дополняет классическую систему психоанализа вторичными функциями Я.
   Ревизованный психоанализ – это психоанализ без родового бессознательного. Это половина оригинальной фрейдовской теории – врожденные психические влечения и воспоминания, оторванные от их источника в первобытном человеке. В Соединенных Штатах ревизованный психоанализ – это классический психоанализ.

Индивидуальная психология

   Основоположник индивидуальной психологии Альфред Адлер пришел к заключению, что не ущемление инфантильного сексуального комплекса лежит в основе невроза, а конфликт между стремлением к власти и чувством собственной неполноценности, который решается невротиком путем «бегства в болезнь». Он утверждал, что всякий невроз есть не что иное, как попытка освободиться от чувства неполноценности и обрести чувство превосходства. Чувство неполноценности является универсальным, это идет из детских переживаний собственной слабости, уязвимости и зависимости. Адлер исходил из известной биологической закономерности, заключающейся в компенсации неполноценности органа путем его избыточного функционирования или усиленного функционирования парного органа, например гипертрофия сердечной мышцы при пороке сердца, избыточное функционирование почки при нарушении функции другой почки. Чувство неполноценности – полностью социально мотивированное чувство, это «стимул к здоровому, нормальному стремлению и развитию». В более поздних работах Адлер различает чувство неполноценности и комплекс неполноценности. Последний он рассматривает как патологический результат развития чувства неполноценности, своеобразную болезнь личности, где неполноценность приобретает хронический гипертрофированный характер. Чувство неполноценности возникает из-за врожденных дефектов в развитии телесных органов, а также из-за неправильного воспитания в детстве: избалованности, отвержения, сурового отношения и т. п. Комплекс неполноценности лежит в основе невроза. Тесно связан с патологическим комплексом неполноценности комплекс превосходства. Вследствие выраженного чувства неполноценности возникают поведенческие, аффективные и связанные с мышлением проявления превосходства. Сюда относятся презрение, тщеславие, тирания, унижение других, гнев, высокомерие, снобизм, невнимание к окружающим. Все это входит в симптомокомплекс неврозов. Адлер смотрит на невроз не как на болезнь, а как на своеобразный характер. Уже в детстве у ребенка, нелюбимого, униженного, не получающего необходимой ему заботы и ласки, возникает чувство неполноценности, которое проявляется в определенном, по Адлеру, «жизненном стиле», составляющем основу «невротического характера». Эта невротическая диспозиция, которая лежит в основе не только невротического характера, но и всех психических расстройств, выражается в следующем. Индивид с ложными представлениями о себе и окружающем мире, то есть ошибочными целями и ошибочным жизненным стилем, при столкновении с трудными ситуациями будет склонен к различным формам аномального поведения, нацеленного на поддержание своего мнения о себе. Ошибочным является центрирование на себе без учета взаимодействия людей. Индивид не осознает этих процессов. Невротические симптомы, часть невротической диспозиции, выполняют охранительную функцию – поддерживают самооценку, а также служат оправданием неудач (например, «Я не могу этого сделать из-за сильной тревоги»). Чтобы излечить невротика, надо вскрыть источник его невроза и разоблачить основу и сущность его «жизненного стиля», его ложные, «фиктивные» жизненные цели. Чтобы понять сущность синдрома и поведения невротика, терапевт должен выяснить, какой фиктивной цели больного служат синдром, манера поведения, характерная ситуация в сновидениях.
   Таким образом, невроз, по Адлеру, развивается тогда, когда субъект, не способный добиться превосходства, безотчетно создает свой клинический синдром либо с целью избежать ситуации, при которой обнаруживается его неполноценность, либо с целью подчинить себе окружающих, как бы шантажируя их, и таким образом добиться признания своего Я, добиться самоутверждения. В то время как нормальный человек ставит себе более или менее реальные, достижимые цели, невротик ставит перед собой «фиктивные» цели, основанные на заведомо нереальных требованиях, осуществлению которых мешает якобы его болезнь.
   Все описанные Фрейдом сексуальные «комплексы» Адлер трактует как неполноценности. Вот как, например, он критикует эдипов комплекс Фрейда. Тема ненависти, ревности к отцу и инцестуозного влечения к матери, несомненно, может присутствовать в сознании и бессознательном некоторых индивидов как результат деформации семейных отношений, невротизма и агрессивности кого-либо из родителей, но очень трудно доказать, что эдипова «конфигурация» влечений универсальна. Скорее можно утверждать, что в своих стремлениях к идентификации с отцом и матерью дети обоих полов стремятся как-то согласовать, примирить образы своих родителей и выдвигаемые ими требования. Они бывают травмированы, когда им предлагают идентифицировать себя с одним из родителей и отречься от другого. Если какая-нибудь болезненная, неуверенная в себе девушка хочет находиться рядом с отцом, это просто стремление находить поддержку там, где она находила ее раньше, – у отца, который всегда будет ее любить и защищать. Эта девушка может уклоняться от рискованных любовных отношений с молодыми людьми и предпочитает общество отца. Но в этом совсем необязательно усматривать стремление к инцесту.
   Теория Адлера страдает, как и теория Фрейда, неоправданной претензией на всеобщее значение. Признавая «объяснительную силу» адлеровского принципа неполноценности, следует видеть и его ограниченность. Фрейд, возражая Адлеру, отмечал, что многие дети не только не чувствуют своей неполноценности, но, напротив, развивают нарциссизм, видят себя в «центре мира», в фокусе внимания окружающих. Многие уродливые, больные, лишенные зрения, с ампутированными ногами или руками люди, как это ни странно, не чувствуют себя ущербными. Вообще, легче встретить человека излишне самоуверенного, чем страдающего комплексом неполноценности.
   Неустанный пропагандист и популяризатор своей «индивидуальной психологии», Адлер, хотя и не добился такого широкого и устойчивого признания, как Фрейд, оказал все же большое влияние на психологическую и педагогическую мысль. Печать влияния Адлера лежит на концепциях неофрейдизма в США. Врачей и педагогов привлекала близость к жизни и практическая установка адлеровских идей, отрицание им фрейдовского пансексуализма и того чрезмерного значения, какое Фрейд придавал бессознательному началу. Прочно укоренилась в теории и практике психотерапии адлеровская идея о сверхкомпенсации чувства неполноценности как черты, характерной для многих случаев невроза.

Неофрейдизм

   Американские реформаторы психоанализа Карен Хорни, Эрих Фромм и Гарри Салливен продолжили путь Адлера. Они отказались от врожденных воспоминаний, структур и предопределений и предприняли попытку переформулировать фрейдовскую теорию в терминах социологии. Предметом интереса Хорни и Фромма являлись связи между личностью, индивидуальным развитием и социальной структурой. Салливен занимался изучением роли интерперсональных отношений в формировании поведения и личности.
   В целях настоящего обзора наибольший интерес представляет анализ системы Карен Хорни. Хорни родилась в Германии и сначала была строгой последовательницей Фрейда; после перезда в 1930-х гг. в США она обратила внимание на то, что неврозы и сам склад людей в этой стране во многом отличаются от того, что она наблюдала в европейских странах. Это различие она объяснила различиями цивилизаций. Кроме того, у нее возникли сомнения по поводу постулатов Фрейда в отношении женской психологии, что заставило ее задуматься над ролью культурных факторов. В результате она пришла к заключению, что неврозы вызываются культурными факторами.
   С этой «культурной» позиции Хорни критикует Фрейда по двум связанным между собой вопросам. Во-первых, она критикует его за «чрезмерное подчеркивание биологического происхождения психических явлений» и, во-вторых, за «игнорирование культурных факторов». Хорни призывает аналитиков «отбросить некоторые исторически обусловленные теоретические предпосылки и отказаться от теорий, возникших на этой основе». К предпосылкам, которые следует отбросить, она относит предпосылки, сделавшие психоанализ инстинктивной и генетической психологией. Кроме того, считает она, следует отказаться от структурного деления психики на Ид, Эго и Суперэго. Отказ от этих основных предпосылок влечет за собой отказ от всех тех теорий, которые были сформулированы на их основе. К ним относятся: теория либидо со всеми вытекающими из нее теориями сексуальных инстинктов; теории инстинктов смерти и агрессии; теория предопределяющей роли детства с его инфантильно-сексуальными фазами (оральной, анальной и генитальной), а также c фиксациями, регрессиями и навязчивым повторением; концепция нарциссизма; эдипов комплекс и его многочисленные ответвления; вся область разработанной Фрейдом женской психологии и сексуальная этиология неврозов. Хорни не считает нужным упоминать о таких архаических теориях, как миф о первобытной орде, теории о врожденном изначальном языке, филогенетических воспоминаниях и родовом бессознательном, поскольку ревизионисты психоанализа уже давно отказались от этих теорий. Относительно теорий, опирающихся на три отвергнутые предпосылки, она говорит, что все эти теории требуют критики и должны рассматриваться скорее как историческое бремя, которое несет психоанализ, чем как его сущность. В книге «Новые пути в психоанализе» (1939) Хорни посвящает каждой отвергнутой теории по главе, критикуя и указывая причины отказа от этих теорий.
   Как Хорни реформировала психоанализ? Она сохраняет такие основополагающие фрейдовские понятия, как бессознательная мотивация, вытеснение и сопротивление, а также методы, становящиеся более эффективными, когда они освобождаются от биологических рамок, в какие они были первоначально заключены, а именно: толкование сновидений, свободные ассоциации и анализ феномена перенесения, наблюдаемого в отношениях между врачом и пациентом.
   Понимание природы побуждений у Хорни отличается от фрейдовского. Вместо фрейдовского либидо и агрессивных инстинктивных стремлений она выдвигает два побуждения, которые считает отчасти врожденными, а отчасти приобретенными, то есть сочетанием биологического и социологического, или культурного, факторов. Она называет эти два побуждения «стремлением к безопасности и удовлетворению».
   Стремление к безопасности возникает из врожденного чувства беспокойства – основной (базальной) тревоги. Младенец рождается с этим чувством. Выходя из чрева матери, он начинает чувствовать себя неуютно. Это чувство переживается с самых первых минут жизни на органическом уровне; оно окрашивает всю его дальнейшую жизнь, фиксируется и становится внутренним свойством психической деятельности. С первых минут существования ребенок переживает чувство враждебности мира. Беспокойство порождает желание избавиться от него. Все, что человек делает, – это трансформация чувства беспокойства. Оно является основой мотивации его поступков.
   Бессознательные эмоциональные стремления – к безопасности и удовлетворению – несовместимы друг с другом. Нельзя добиться полного удовлетворения желаний, потребностей и страстей, не столкнувшись с юридическими, социальными, этическими запретами и нормами и сопутствующими им наказанием, осуждением и остракизмом. Конфликт между этими стремлениями и основанными на них импульсами, потребностями, страхом, желаниями и страстями приводит к необходимости подавления. Если Фрейд в качестве подавляющей силы постулировал Суперэго, или совесть, то Хорни не видит ни практической, ни теоретической необходимости в таком механизме. Хорни реконструирует теорию подавления без обращения к фрейдовскому Ид с его инстинктивными влечениями к сексуальным извращениям. На их место она ставит борющиеся между собой стремления к безопасности и удовлетворению, конфликт между которыми вызывает подавление. В свою систему Хорни переносит также такие тесно связанные с конфликтом и подавлением понятия, как защитные механизмы Я и сопротивление.
   Таким образом, Хорни реформировала и переработала основные фрейдовские концепции, без которых немыслим психоанализ, не прибегая к архаическим инстинктивным и механистично-генетическим теориям. Она сделала это, обратившись главным образом к культурным и социологическим факторам и постулировала: 1) бессознательную аффективную мотивацию; 2) необходимость подавления и механизм подавления с помощью несовместимых стремлений и противоречивых импульсов, потребностей, чувств, страха и желаний; 3) защитные механизмы и окольные пути для проникновения подавленного материала в сознание; 4) концепцию ожесточенного сопротивления проникновению подавленных импульсов в сознание.
   Главную задачу психоанализа Хорни видит в изменении личности индивида. А основное средство для достижения этой цели – доведение бессознательных процессов до сознания. Это в основном те средства и процедуры, которые разработал Фрейд и которые Хорни называет «основными методологическими средствами терапии». Это: анализ сновидений; свободные ассоциации и их толкование; анализ переноса; изучение сопротивления пациента доведению бессознательных процессов до сознания, наконец, «наблюдение за содержанием и последовательностью выражений пациента наряду с наблюдениями за его поведением – жестами, тоном и тому подобным», что позволяет делать выводы относительно процессов, лежащих в их основе.
   Заметим также, что Хорни признает символический язык, но отвергает его архаическую наследственность. Для нее символы имеют культурно-детерминированное значение, то есть бессознательный символ имеет тенденцию быть универсальным для всех людей, живущих в условиях данной культуры.
   Является ли система Хорни психоанализом? Сама Хорни говорит: «Ответ зависит от того, что считать главным в психоанализе. Если считать, что психоанализ складывается из всех теорий, выдвинутых Фрейдом, тогда то, что представлено мной, не психоанализ. Если же считать, что основы психоанализа составляет определенная система взглядов, касающихся роли бессознательных процессов и путей их выражения, а также формы терапевтического лечения, которые помогают довести эти процессы до сознания, тогда то, что предлагаю я, – психоанализ».
   В критическом аспекте Б. В. Зейгарник по-иному отвечает на этот вопрос, что является очень важным для понимания эволюции идей психоанализа. Хотя Хорни резко критиковала биологизаторскую сущность учения Фрейда, но в главном своем положении базальной тревоги она по существу недалеко уходит от Фрейда. Хорни говорит о противоречиях между обществом и человеческими потребностями, но она рассматривает их не как явление, свойственное несовершенному обществу, а как врожденное свойство людей. Иными словами, ее попытка социологизировать Фрейда – мнимая, ибо она представляет собой тенденцию к психологизации общественных явлений. В теории Хорни остаются основные положения фрейдизма: антагонизм природного и социального (принцип стремления к безопасности несовместим с удовлетворением человеческих желаний), фатальность врожденного механизма базальной тревоги. У Хорни звучит то положение, которое было особенно развито у Фромма, а именно: базальная тревога ведет к отчуждению человека от общества.

Патогенетическая психотерапия

   В 30-е гг. прошлого века советский врач и психолог Владимир Николаевич Мясищев, приняв известный тезис Маркса и Энгельса о том, что сущность человека представляет собой совокупность общественных отношений, разработал психологию отношений и на ее основе развил концепцию психогений и патогенетической, или психогенетической, психотерапии. При этом В. Н. Мясищев воспринял ряд идей психоанализа. Его ближайшим помощником была Е. К. Яковлева, симпатии которой поначалу были на стороне психоанализа, и она занималась им в своей практической работе. Концепции невроза и психотерапии развивались В. Н. Мясищевым путем преодоления фрейдизма. Он был искренен, когда писал о том, что «много давшей, но в целом неприемлемой для нас системой психотерапии явился психоанализ», и ставил задачу «критически преодолеть психоанализ и сформулировать положения теории и практики психотерапии в духе советской психологии и психопатологии». Однако на совместной сессии Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР в 1950 г. советская медицина и психиатрия подверглись жесткой критике за недостаточно активное применение учения И. П. Павлова. В связи с этим В. Н. Мясищев приступил к усиленному переводу психогенетической концепции на рельсы нейродинамической концепции неврозов И. П. Павлова. Ситуация изменилась в начале 1960-х гг. На Всесоюзном совещании по философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психологии в Москве (1963), как об этом рассказывает в своей книге «Неврозы и их лечение» А. М. Свядощ, отметили положительную сторону трудов Фрейда, которые привлекли внимание науки к вопросу о влиянии влечений на психические процессы, а также к проблеме бессознательного; привели некоторые конкретные случаи проявления «бессознательного», например его влияние на описки, оговорки, отдельные невротические симптомы; указали на роль конфликтов между «долгом и желанием» в возникновении неврозов; отметили явления сублимации сексуальной энергии, вытеснения переживаний (лежащие, например, в основе истерических амнезий), выдвинули принцип аналитической терапии, то есть лечения путем выявления неосознаваемых больным переживаний. А. М. Свядощ пишет, что отрицая инфантильно-сексуальную теорию неврозов, мы тем самым отвергаем и созданный Фрейдом метод лечения – психоанализ, основанный на выявлении мифических подсознательных сексуальных комплексов.
   За что критиковал Фрейда сам В. Н. Мясищев, что он принимал, а с чем был принципиально не согласен? Прежде всего В. Н. Мясищев не признавал биологизм и пансексуализм фрейдовской теории (как, впрочем, и большинство его современников-ученых), а также примат бессознательного в детерминации поведения человека, ибо эти теории приходили в противоречие с научно обоснованной марксистской концепцией личности как совокупности общественных отношений. Что же касается конкретных механизмов возникновения и развития психогений, то В. Н. Мясищев не отрицал многих открытых Фрейдом феноменов, таких как бессознательная мотивация, вытеснение и сопротивление и др. С некоторыми оговорками признавал он также и метод психоанализа с его интерпретацией свободных ассоциаций, сновидений, ошибочных действий, анализом сопротивления и переноса, но упрекал Фрейда за мистификацию этих явлений, их переоценку и генерализацию.
   Обратимся к неопубликованной статье В. Н. Мясищева «Психогения и психотерапия», датируемой 1947 г., в которой он подвергает критике ряд психоаналитических понятий. Рассмотрим ряд положений этой статьи. «Психоанализ, – пишет В. Н. Мясищев, – противопоставил себя поверхностному и статическому пониманию старой психологии в качестве более глубокого и генетического понимания. Но «глубокое» понимание свелось к усмотрению в человеке животного, а генетическое – к попытке свести настоящее к прошлому. Как ни странно, в учении психоанализа сказался глубокий регресс, подлинная проповедь своеобразного атавизма, несмотря на то что им впервые осуществлены глубокие этиологические и культурно-исторические поиски. Проницательность в деталях в нем сочетается с поразительной слепотой в целом».
   Важным в понимании позиции В. Н. Мясищева является разведение понятий бессознательное и неосознаваемое. Признавая наличие в психике неосознаваемого, В. Н. Мясищев резко критиковал учение Фрейда о бессознательном. Учение о бессознательном, а не о сознании как о руководящем, о влечениях, а не об общественно-трудовой деятельности как основе понимания психики, о влечении к смерти, а не стремлении к бесконечному развитию – вот те принципиальные положения, которые выдвигаются психоанализом и которые извращают подлинную природу и движущие силы психической жизни. Психоанализ противопоставляет рационально-сознательное иррационально-бессознательному и приписывает последнему доминирующую роль; этот принцип прилагается психоанализом к пониманию здоровой и болезненно измененной психики. Учению о бессознательном В. Н. Мясищев противопоставляет положение о прогрессивно возрастающей роли сознания, о необязательности противоречия сознательного и бессознательного. Закон общественного развития психики говорит о том, что не темные стихии, а сознательное и разумное определяет поведение человека. Наличие несознаваемого объясняется тем, что способность опыта и восприятия по объему шире, чем способность осознания. Но в принципе все может быть осознано. В большом материале опыта каждого человека есть много не замеченного им, но незаметно влияющего, замеченного, но неосознанного и непонятого. Наконец, в ряде случаев аффективные, личные, этические и т. п. мотивы и тенденции препятствуют пониманию и осознанию здоровым или больным тех или других фактов. Фрейд объяснил их несоответствующим образом, он их переоценил и генерализовал в силу того, что конфликты у его зажиточной буржуазной клиентуры возникали под знаком сексуальности.
   Психоанализ утверждает, что задача анализа заключается в возвращении в сознание вытесненного и в его расшифровке с помощью символов. Осознание скрытого смысла симптомов и является средством исцеления. Непонятно, однако, как при ведущей роли бессознательного возврат вытесненного в сознание или осознание символики излечивает и как это можно объяснить, избегая мистификации. «Здесь, – пишет Мясищев, – основное расхождение между нами и психоанализом, но здесь и самое уязвимое место психоанализа. Что определяет динамику душевной жизни в норме и патологии – сознание или бессознательное? Для нас сознание определяет эту динамику и конфликт и возможность излечения. Оно направляет всю деятельность человека. Нет бессознательного переживания и бессознательного конфликта – есть неосознанные переживания и конфликты. Есть неясные и несознательные причины переживаний и конфликтов». Интересно, что несколькими годами позднее Эрих Фромм напишет, что сам термин «бессознательное» «представляет в действительности некую мистификацию. Нет такой вещи, как бессознательное; есть только те чувства, которые мы осознаем, и те, которые не осознаем» (1963).
   Самый существенный вопрос для В. Н. Мясищева заключается в том, откуда у сознания обнаруживается сила, строящая и перестраивающая отношения и все поведение человека. Кажется основательной позиция психоанализа, рассматривающая инстинкт, связанный с организмом, как самое мощное, но тогда неясно, как сознание, хотя и самое высшее, но бесплотное, идеальное в психике, преодолевает его неудержимые импульсы. Это можно понять, только признавая общественную сущность человека. При этом сознание выступает как материальная сила. Достаточно напомнить о героях, приносящих свою жизнь в жертву ради идеи. Героизм, являясь высшим образцом общественного развития, представляет образец выносливости, огромной силы в борьбе с жизненными препятствиями, которые возникают на пути тех идейных целей, которые ставит перед человеком его сознание.
   Материальная сила сознания может быть понятой на основе анализа истории развития человека. Этот анализ показывает, что предметы и обстоятельства окружающего, интегрированные в символах речи (иначе – в мышлении и идеях), с ходом развития человека все более определяют его жизнь и деятельность. Эти образования (вторая сигнальная система Павлова) нанизывают на себя весь накапливающийся опыт человека, являя собой не мертвые знаки, а насыщенные конденсированной, действенной, аффективной силой импульсы. Экспериментальное психофизиологическое исследование показывает, что слово вызывает сильнейшее изменение дыхания, пульса, кровяного давления, деятельности желудка, биотоков кожи и мозга, обмена веществ. Становится ясным, что слово, идея – материальная сила, потрясающая организм человека. Поэтому осознание – не просто понимание объективных зависимостей вещей и людей, но действенное переживание, изменение отношений, потенциальная перестройка действий. В процессе психотерапии от субъективного понимания своих мотивов и самого себя человек переходит к осознанию объективного значения – обусловленности своих переживаний, к осознанию неправильной линии своих поступков и правильной самооценке, к осознанию конструктивных путей выхода из трудной ситуации. Меняя отношение в процессе осознания, человек начинает иначе переживать, иначе реагировать. То, что казалось хорошим, осознается как плохое, казавшееся несправедливым – оказывается заслуженным и т. д. Этот процесс изменения отношений сопровождается исчезновением симптомов. Это показывает, что борьба с симптомами так же не нужна при правильной психотерапии, как бесплодна при неправильной.
   

notes

Примечания

комментариев нет  

Отпишись
Ваш лимит — 2000 букв

Включите отображение картинок в браузере  →