Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

СОДЕРЖАНИЕ
Старшенбаум Г. В.
Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия. - М.: Изд-во Высшей школыпсихологии, 2003. - 367 с.
Перед вами - самое современное практическое руководство по лечению нервно-психи-ческих расстройств. Оно предназначено для психотерапевтов, клинических психологов, пси-хиатров и сексопатологов. Автор руководства - практикующий и обучающий психотерапевтпсиходинамической ориентации, кандидат медицинских наук, разработавший эффективнуюпрограмму кризисной психотерапии.
Руководство составлено в соответствии с МКБ-10, а также с учетом В5М-1У - 4-го изда-ния Справочника по диагностике и статистике психических расстройств Американской психи-атрической ассоциации.
Каждая тема завершается клинической иллюстрацией и тестами. Подробно описаны со-временные методы психотерапии, объясняются механизмы их воздействия, приводятся пока-зания к дифференциальному клиническому применению.
Руководство снабжено словарем основных терминов, приводится библиография по ука-занным разделам на русском языке за последние 20 лет.
15ВМ-5-94405-007-1
© Г. В. Старшенбаум, 2003
© Изд-во Высшей школы психологии, 2003
Предисловие 9
Глава 1. ВВЕДЕНИЕ 10
Уровни психических расстройств 10
Классификация психических расстройств 11
. Диагностика 12
Организация помощи 13
Принципы лечения 15
Общие вопросы психотерапии 16
Групповая психотерапия 19
Семейная терапия 22
Рекомендуемая литература 24
Глава 2. СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ И ДИССОЦИАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 28
Связанные со стрессом расстройства 29
Острая реакция на стресс 29
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) 29
Диссоциативные расстройства 30
Диссоциативная амнезия, фуга и ступор 31
Синдром Ганзера, транс и одержимость 31
Расстройство множественной личности (РМЛ) 31
Синдром деперсонализации-дереализации (отчуждения) 32
Диссоциативные расстройства движений и ощущений 32
Психотерапия 33
Гипнотерапия 33
Нейролингвистическое программирование (НЛП) 38
Клинические иллюстрации 39
Тесты 40
Рекомендуемая литература 43
Глава 3. РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ 45
Реакции дезадаптации 45
Психотерапия , 46
Проблемно-ориентированная терапия 46
Группы тренинга умений 47
Суицидоопасные реакции дезадаптации 49
Реакция острого горя 51
Конфликт зависимых отношений 55
Психодинамика суицида 56
Кризисная терапия : ' 58
123124125125125. 126
6164
Семейная кризисная терапия
Групповая кризисная терапия ^
Клиническая иллюстрация 72
Тесты 76
Рекомендуемая литература 78
Глава 4. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА 81
Тревожно-фобические расстройства 81
Паническое расстройство 81
Генерализованное тревожное расстройство 82
Агорафобия 82
Социальные и специфические фобии 82
Обсессивно-компульсивное расстройство 83
Неврастения 85
Психотерапия 86
Психодинамическая терапия 86
Индивидуальная психология АдлераХарактерологический анализ Корни .
89
91
Групповой психоанализ 92
Психодрама Морено '. 94
Трансактный анализ Берна 96
Клиент-центрированная терапия Роджерса 99
Логотерапия Франкла 100
Поведенческая терапия 102
Когнитивная терапия
105
Супружеская и семейная терапия ил,
Клиническая иллюстрация 106
Тесты 110
Рекомендуемая литература 115
, 103
119120120
Глава 5. СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Соматизированное расстройство (синдром Брике)
Ипохондрическое расстройство
121121121122
Соматоформная вегетативная дисфункция 121
Хроническое соматоформное болевое расстройство
Психосоматические болезни
Коронарная болезнь ч.-.
Г- А ГГ)
1ЛЗ
Гипертоническая болезнь и мигрень
Бронхиальная астма
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Неспецифический язвенный колит
Диффузный токсический зоб, гипертиреоз
Ревматоидный артрит
Нейродермит
Крапивница, ангионевротический отек
Этиология и патогенез 126
Психодинамика 129
Психотерапия 130
Рациональная психотерапия 130
Суггестивная терапия 131
Аутогенная тренировка 133
Символдрама 134
Гештальттерапия Перлза 135
Биоэнергетический анализ 138
Психодинамическая терапия психосоматических больных 139
Позитивная психотерапия по Н. Пезешкиану 140
Семейная терапия 141
Клиническая иллюстрация 141
Тесты 147
Рекомендуемая литература 151
Глава 6. РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И СНА 153
Нервная анорексия 153
Нервная булимия 154
Диссомния 155
Бессонница неорганической природы 156
Гиперсомния неорганической природы (нарколепсия) 158
Расстройство режима сна-бодрствования 159
Снохождение (сомнамбулизм) 159
Ночные ужасы (Рауог посШгпиз) 160
Клиническая иллюстрация 160
Тесты 162
Рекомендуемая литература 164
Глава 7. ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА 166
Развитие сексуальности 166
Психосексуальные типы 167
Фазы сексуальной реакции 170
Сексуальные дисфункции у женщин 171
Сексуальные дисфункции у мужчин 174
Происхождение сексуальных дисфункций 176
Обследование 180
Лечение 181
Рациональная психотерапия 181
Суггестивная терапия 184
Поведенческая терапия 185
Сексотерапия 186
Психодинамическая, групповая и биологическая терапия 188
Клиническая иллюстрация 190
Тесты 192
Рекомендуемая литература , 195
Глава 8. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ 197
Общие положения 197
Параноидальное расстройство личности 1 201
Шизоидное и шизотипическое расстройство личности /. 202
Антисоциальное и пограничное расстройство личности 203
Истерическое и нарциссическое расстройство личности 205
Обсессивно-компульсивное расстройство личности 206
Тревожное и депрессивное расстройство личности 207
Зависимое расстройство личности 208
Пассивно-агрессивное расстройство личности '208
Совместимость характеров и межличностные конфликты 209
Лечение 213
Когнитивная терапия 213
Психодинамическая терапия 215
Аналитическая психология Юнга 216
Голотропная терапия Грофа 217
Арттералия 218
Семейная терапия 219
Клиническая иллюстрация 220
Тесты 223
Рекомендуемая литература 228
Глава 9. РАССТРОЙСТВА ПРИВЫЧЕК И ВЛЕЧЕНИЙ 232
Патологические влечения 232
Гэмблинг 232
Пиромания и клептомания 233
Перемежающееся эксплозивное расстройство 234
Трихотилломания и онихофагия 234
Синдром Жиля де ля Туретта 235
Сверхценные увлечения 235
Гиперфагия 235
Адцикция к деньгам 236
Аддикция к власти и фанатизм 237
Трудоголизм 237
Синдром сгорания профессионала 239
Любовная аддикция 239
Происхождение аддикций 241
Клинические иллюстрации 242
Тесты 244
Рекомендуемая литература 248
Глава 10. ЛИЧНОСТНЫЕ ПОЛОВЫЕ РАССТРОЙСТВА 250
Транссексуализм и парафилии 250
Сексуальная аддикция 251
Инцест 252
Психодинамика 255
Психотерапия 256
Клинические иллюстрации 257
Тесты 260
Рекомендуемая литература 264
Глава 11. АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА 266
Депрессивные синдромы 266
Маниакальные синдромы и МДП 269
Происхождение 271
Терапия 274
Клиническая иллюстрация : 277
Тесты 286
Рекомендуемая литература 286
Глава 12. БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА И ШИЗОФРЕНИЯ 288
Бредовые расстройства 289
Паранойяльные синдромы 289
Параноидные синдромы 291
Парафренный синдром 291
Кататонические синдромы 292
Шизофрения 292
Течение 294
Шизоаффективное и шизотипическое расстройство 295
Происхождение и психодинамика 296
Лечение 299
Клинические иллюстрации 308
Тесты 311
Рекомендуемая литература 315
Глава 13. РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С ПОТРЕБЛЕНИЕМ ПАВ 317
Наркологические симптомы 317
Наркологические синдромы 318
Алкоголизм 320
Клинические формы и течение 320
Происхождение 322
Лечение 323
Наркотическая зависимость 326
Происхождение и течение 327
Лечение наркомании 328
Медикаментозная зависимость, никотинизм, кофеинизм 329
Клинические иллюстрации ; 332
Тесты 334
Рекомендуемая литература 339
Глава 14. ОРГАНИЧЕСКИ И СОМАТИЧЕСКИ
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА 342
Синдромы нарушенного сознания 342
Онейроид 342
Делирий 343
Аменция 343
Парамнестические синдромы 343
Судорожный и психоорганический синдром 344
Эпилепсия 345
Психические нарушения при поражениях ц. н. с 346
Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 347
Соматогенные психические расстройства 348
Психические расстройства позднего возраста 349
Негативные психопатологические расстройства 350
Олигофрения 352
Приобретенные психопатологические дефекты 352
Клиническая иллюстрация 353
Тесты 354
Рекомендуемая литература 359
Словарь терминов ... 361
ПРЕДИСЛОВИЕ
Данное руководство предназначено для нескольких категорий читателей. Учащимся онопоможет усвоить материал и сдать экзамены по психиатрии. Профессионал найдет в немсамые современные данные о психических расстройствах и методах дифференцированнойклинической психотерапии. Человек, интересующийся проблемами душевной жизни, получитвозможность заглянуть в свои самые таинственные уголки и тем самым лучше понять себя идругих людей. Впрочем, без такого подхода нельзя стать и профессионалом. Теоретическойосновой руководства является психоанализ, однако ключевые работы З.Фрейда лишь упоми-наются в расчете на знакомство читателя с ними.
Структура книги подчинена единому принципу: каждая тема начинается с определенияпонятий, затем излагается клинический материал, даются диагностические критерии, приво-дится психодинамическая трактовка расстройств, описываются современные методы их пси-хотерапии, анализируются клинические случаи. В заключение предоставляется возможностьпроверить и закрепить свои знания с помощью тестов, соответствующих по степени трудно-сти второй ступени Медицинского лицензионного экзамена США (Ш. Вудс, 1998). Каждаяглава завершается списком доступной литературы, а книга - словарем терминов с указателемглав, в которых читатель найдет более подробную информацию.
Хочу поблагодарить тех, кто дал мне импульс для этой работы: моих клиентов, ученикови коллег - в первую очередь инициатора и издателя этого руководства директора Высшейшколы психологии И. Л. Базенкова.
Глава 1ВВЕДЕНИЕ
Определение психического расстройства. В соответствии с международ-ной классификацией болезней психическое расстройство - это клинически оп-ределенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в боль-шинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функциони-рованию.
Выраженность психического расстройства определяется степенью отклонения от взятогоза основу понятия психического здоровья, критериями которого являются:
осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического ипсихического Я;
чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и еерезультатам;
соответствие (адекватность) психических реакций силе и частоте средовых воздействий,социальным обстоятельствам и ситуациям;
способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, пра-вилами и законами;
способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать планы;
способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций иобстоятельств.
Начинающие профессионалы могут проявлять нозоцентризм (позоз - болезнь, греч.),расценивая любое отклонение от ожидаемой нормы как патологию. Подобный подход чреватгипердиагностикой психических болезней. Другой крайностью является нормоцентризм -попытки объяснять психопатологию в рамках психической нормы (подобный подход лежит воснове антипсихиатрии).
Уровни психических расстройств
Психические расстройства по уровню нарушений подразделяют на ситуационные и адапта-ционные реакции, невротические, личностные, психотические и органические психические рас-стройства. В отечественной психиатрии личностные расстройства называются психопатиями; ихтрадиционно объединяют с расстройствами предыдущих уровней в пограничные нервно-психи-ческие расстройства, имея в виду границу между психическим здоровьем и болезнью. От этогопонятия необходимо отличать пограничное расстройство личности (Вогйепте в терминологиианглоязычных авторов). Пограничные нервно-психические расстройства входят в компетенциютак называемой малой психиатрии - основной сферы деятельности психотерапевта.
формализованное описание психических расстройств осуществляется с помощью систе-мы симптомов (зутртота - совпадение, греч.). Позитивные симптомы обозначают признакипсихопатологической продукции: тоска, бред, галлюцинации и т. д. Негативные симптомывключают признаки выпадения, недостаточности какой-либо психической функции: апатия,амнезия, ступор и т. д.
Ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов образуют синдром (зупототе -стечение, греч.). Психопатологические синдромы образуют следующие основные группы:невротические, аффективные, кататонические, галлюцинаторно-бредовые, нарушенного со-знания, органического поражения головного мозга.
Следующим уровнем обобщения является нозологический (нозология - учение о болез-нях). По этиологической принадлежности выделяют психогенные, эндогенные (маниакально-депрессивный психоз и шизофрения), экзогенно-органические и соматогенные психическиеболезни. Однако установить причину болезни в психиатрии труднее, чем в соматологии. Боль-шее значение приобретает тип течения, характерный для определенной болезни: волнооб-разный при неврозах, приступообразный при аффективных психозах, прогредиентный пришизофрении, пароксизмальный при эпилепсии.
Психопатологические синдромы по тяжести соотносятся (условно) с психическимиболезнями следующим образом:


Классификация психических расстройств
В России и немецкоязычных странах распространено нозологическое направлениеЭ. Крепелина. Во Франции сохраняется синдромологический подход, который в настоящеевремя входит составной частью в эклектическое направление, принятое в англоязычных стра-нах и отраженное в международной класссификации болезней МКБ-10,1994 (10-й пересмотр,рубрика Р). Если причина психического расстройства, в общем, известна (алкоголизм, стар-ческая деменция), то оно выделяется по нозологическому принципу. В остальных случаяхиспользуется синдромологический подход (выделяются аффективные, бредовые расстрой-ства и т. п.) или психоаналитическая систематика.

10
11


В рубрику психических расстройств включены кластеры:
РО. Органические психические расстройства
Р1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
РЗ. Шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства
Р4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
Р5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическимифакторами
Р6. Расстройства личности и поведения у взрослых
Р7. Умственная отсталость (олигофрения)
Р8. Нарушения психологического развития
Р9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростко-вом возрасте.В данном руководстве в связи с его психотерапевтической направленностью психические
расстройства классифицированы по принципу: от психогенных воздействий к органическим.
Диагностика
В клинической практике для постановки диагноза следует использовать следующие триосновных аспекта: учет факторов наследственности и конституции; органических проявленийпрямых или непрямых мозговых повреждений; влияние особенностей психического развитияи жизненных ситуаций.
После того, как предварительный клинический диагноз поставлен, необходимо отразитьследующие аспекты:
психодинамическая формулировка (определить защитные механизмы, которые исполь-зуются для контроля за тревогой, и суммировать психологические факторы, которые от-ветственны за болезнь);
дифференциальный диагноз (перечислить другие психические и соматические заболе-вания, которые следует исключить);
прогноз (описать течение болезни и ее предполагаемый исход);
план лечения (описать способ лечения, обосновать его выбор, оценить желание пациен-та сотрудничать, его ответственность, рассудительность, интуицию, интеллект и их вли-яние на лечение).


Например: алкогольная зависимость у эмоционально неустойчивой личности, циррозпечени, разведен, без работы, бывший актер.
Для многоосевой оценки расстройства используют следующие оценки:
Для психотерапевтических целей можно рекомендовать схему диагностического интер-вью приведенную Н. Мак-Вильяме, 1998.
- данные: Имя, возраст, пол, национальность, религиозная принадлежность состояние отношений со значимыми другими, родители, уровень образования, работа,предшествующий опыт психотерапии, кто направил на терапию ъ этот раз, другие (кромеклиента) источники информации.
I и их состояние: Главные трудности и понимание пациентом их причин история этих проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на
терапию.
^ичная_истор_ия: Где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента срединих главные переезды. Родители и сиблинги: получить объективные данные (живы ли, при-чины и время смерти, если умерли; возраст, здоровье, профессия) и субъективные данные(личность, характер отношений с клиентом). Психологические проблемы в семье (диагности-рованная психопатология, алкоголизм и т. п.).
Мпяленчество и детство: Хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия всемье после рождения, что-то необычное в критические периоды развития, некоторые ранниепроблемы (еда, туалет, двигательная активность, речь, обгрызание ногтей, засыпание, эну-рез, ночные страхи), ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.
' Латентный период: Проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, вповедении, жестокость к животным, болезни, переезды или семейные стрессы в этот период,сексуальный или физический абьюз (насилие со стороны близких).
Пубертат: Физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сек-суальности, первый сексуальный опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успевае-мость и социализация, саморазрушительные проявления (нарушения питания, использова-ние лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные эксцессы, суицидальные импульсы,антисоциальные паттерны); болезни, утраты, переезды или семейные стрессы в этот период.
Взрослая жизнь: История работы, отношений, адекватность текущих интимных связей,отношение к детям, хобби, таланты, гордость или удовлетворение.
Психическое состояние: общая картина, состояние аффективной сферы, особенностиречи, тестирование реальности, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежнос-ти информации.
Сон: что мешает засыпать, характер сновидений (тревожные, повторяющиеся, отражаю-щие травмирующую ситуацию, запоминающиеся, пророческие). Используемые лекарствен-ные и психоактивные вещества, включая алкоголь, кофе, никотин. Исследование возможностиобострения состояния - например, оценка суицидального риска при депрессии.
Завершение беседы: какая важная информация осталась невысказанной, было ли клиен-ту удобно, не хочет ли он чего-либо сказать.
Заключение: актуальные темы, области фиксаций и конфликтов, основные психологи-ческие защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации иконтридентификации; неоплаканные утраты; связанность собственного Я и самооценка.
Организация помощи
В соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гаран-тиях прав гражданам при ее оказании» от 02. 07.1992 г. психиатрическая помощь включает в

12
13
себя обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств, лечение,уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.
Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется в районных психоневрологичес-ких диспансерах (ПНД) по месту жительства. При желании можно анонимно обращаться наконсультацию в любые центры психического здоровья. Врачи-психотерапевты принимают и врайонных поликлиниках.
Стационарное обследование и лечение проводятся в специализированных психиат-рических больницах или стационарных отделениях ПНД. Психически больные с тяжелымисоматическими расстройствами лечатся в специализированных психосоматических отде-лениях (ПСО), базирующихся в многопрофильных клинических больницах. Больные с ин-фекционными психозами помещаются в изолированную палату с отдельным санузлом(бокс), их лечащим врачом остается инфекционист, а психиатр привлекается в качествеконсультанта. Для пограничных больных и находящихся в лекарственной ремиссии ду-шевно больных имеются отделения открытых дверей и полустационары (с дневным илиночным пребыванием).
Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его со-гласия, за исключением случаев, предусмотренных Законом. В плановом порядке госпитали-зируются больные с непсихотическими формами психических расстройств, последствиямитравм и нейроинфекций, не представляющие опасности для себя и окружающих. Основаниемдля плановой госпитализации в психиатрический стационар являются: наличие у лица психи-ческого расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования и лечения встационарных условиях; постановление судьи на основании заключения эксперта-психиатра;необходимость проведения стационарной психиатрической экспертизы. Судебно-психиатри-ческая экспертиза устанавливает вменяемость, военная - пригодность к военной службе, вра-чебно-трудовая экспертиза (ВТЭК) - трудоспособность и показания для направления в психи-атрический интернат. Психиатрическая экспертиза проводится также для оформления в спец-школу детей с отставанием в умственном развитии и получения медицинского заключения онеобходимости смены пола.
Ст. 29 Закона устанавливает основания для госпитализации в недобровольном порядке:«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиат-рический стационар без его согласия до постановления судьи, если его обследование илилечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство являетсятяжелым и обуславливает: его непосредственную опасность для себя или окружающих; егобеспомощность (то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненныепотребности); существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состоя-ния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».
Подзаконные акты Минздрава регламентируют показания для неотложной госпитализа-ции больных с психозами, выраженными аффективными расстройствами, синдромом нару-шенного сознания, суицидальными и импульсивными поступками, представляющих непос-редственную опасность для себя и окружающих.
Непосредственная опасность больного для себя и окружающих может быть обусловленаследующими состояниями:
• неправильным поведением вследствие острого психотического состояния (психомотор-ное возбуждение при склонности к агрессивным действиям, галлюцинации, бред, синд-ром психического автоматизма, синдром нарушенного сознания, патологическая импуль-сивность, тяжелые дисфории);
14
систематизированными бредовыми состояниями, если они определяют общественнуюопасность поведения больного;
ипохондрическими бредовыми состояниями, обусловливающими неправильное поведе-ние, агрессивное отношение больного к отдельным лицам, организациям, учреждениям;депрессивными состояниями, если они сопровождаются суицидальными тенденциями;маниакальными и гипоманиакальными состояниями, обусловливающими нарушение об-щественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих;острыми психотическими состояниями у психопатических личностей, олигофренов и т. п.,сопровождающимися возбуждением, агрессией и иными действиями, опасными для себяи окружающих.
Принципы лечения
В соответствии с применяемыми методами лечение психических расстройств разделяютна биологическую терапию, социальную реабилитацию и психотерапию.
Основным методом лечения выраженных (в отличие от так называемых субклинических)психических расстройств является психофармакотерапия - лечение психотропными средствами(1гороз - направление, греч.). Их можно разделить на три основных класса: нейролептики,противопсихотические средства (1ерз15 - хватание, греч.), антидепрессанты и транквилизато-ры (^^ап^и^IIо - успокаиваю, лат.). Современное и более точное название последних - анкси-олитики, противотревожные средства (апх - тревога, греч.) или атарактики, гармонизирую-щие эмоции вещества (а1агаш - невозмутимость, греч.). Биологическое лечение, кроме упо-мянутой выше фармакотерапии, включает также и другие методы, например, при депрессияхприменяется терапия бодрствованием и электросудорожная терапия.
В зависимости от цели лечения выделяют этиологическую терапию, патогенетическую,симптоматическую и общеукрепляющую. Так, для больного алкогольной эпилепсией этиоло-гическим (аШа - причина, греч.) лечением будет дезинтоксикация; патогенетическим - на-правленным на механизмы развития болезни - назначение мочегонных препаратов, понижа-ющих внутричерепное давление; симптоматическим - проведение противосудорожной тера-пии, общеукрепляющим - витаминотерапия с учетом дефицита витаминов группы В при ал-коголизме.
Психотерапия может быть патогенетической для пациентов с психогенными расстрой-ствами и поддерживающей для психически больных.
Вид лечения зависит также от определенных задач. Купирующая (соирег - резать, пре-секать, фр.) терапия направлена на прерывание острых психических состояний - например,внутривенное вливание реланиума (седуксена) при алкогольном делирии. В рамках купирую-щей терапии проводится курсовое лечение психических расстройств.
Корригирующая терапия применяется для снятия тягостных побочных эффектов, связан-ных с приемом некоторых психотропных средств. Так, нейролептики (трифтазин, галопери-дол и др. противопсихотические препараты) в больших дозах могут вызывать скованность,спазмы глазных и жевательных мышц, тремор, неусидчивость. Для устранения этих наруше-ний назначают циклодол или подобные по действию лекарства.
Поддерживающая терапия проводится для достижения лекарственной ремиссии послекупирования острого состояния у хронически больных. Внезапное прекращение поддержива-ющей терапии может привести к синдрому отмены (обострение болезни и выраженные веге15
тативные нарушения, а у больных эпилепсией - опасный для жизни эпилептический статус).Имеются депо-препараты - лекарства пролонгированного действия, напр., модитен-депо,одной инъекции которого хватает на 1-3 недели. Это облегчает проведение поддерживающейтерапии у больных с недостаточной критикой к болезни.
Разновидностью поддерживающего лечения является противорецидивная терапия. Онапроводится на фоне практического выздоровления для предупреждения повторного приступаболезни. Примером может служить назначение солей лития после психотического депрессив-ного эпизода. Следует заметить, что биологически ориентированные врачи при лечении боль-ных с невротическими расстройствами нередко назначают вместо психотерапии транквилиза-торы, которые продолжают выписывать вновь при ухудшении состояния или для профилакти-ки, в качестве «поддерживающей» терапии. В результате у пациента может развиться лекар-ственная зависимость.
Социальная реабилитация проводится в процессе терапии средой и трудотерапии. Тера-пия средой заключается ъ самообслуживании, самодеятельности и участии в больничном са-моуправлении. Организуются спортивные занятия и соревнования, вечера отдыха, экскурсиии культпоходы, при улучшении состояния разрешаются домашние отпуска. Выздоравливаю-щие больные завершают лечение в полустационаре, а затем посещают терапевтическую груп-пу или клуб бывших пациентов при диспансере. Трудовая терапия осуществляется в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ) при больницах и диспансерах, на сельхозработах и в спец. цехахна промышленных предприятиях.
Общие вопросы психотерапии
По определению Вольберга «психотерапия - это лечение эмоциональных проблем пси-хологическими средствами, для чего подготовленный терапевт устанавливает продуманныепрофессиональные отношения с пациентом с целью устранить или смягчить имеющиеся сим-птомы, выправить нарушенные отношения и способствовать благоприятному развитию и со-зреванию личности». Согласно декларации по психотерапии, принятой Европейской Ассоциа-цией Психотерапии в Страсбурге в 1990 г., психотерапия является особой дисциплиной изобласти гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимуюпрофессию. Образование в рамках одного из психотерапевтических методов должно осуще-ствляться интегративно. Оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику подруководством супервизора; одновременно приобретаются широкие представления о другихметодах. Доступ к такому образованию возможен при условии глубокой предварительной под-готовки в сфере гуманитарных и общественных наук.
Классификация современных психотерапевтических подходов включает три основныхнаправления: психодинамическое, когнитивно-поведенческое и экзистенциально-гуманисти-ческое. Психодинамически ориентированный подход рассматривает психическое расстрой-ство как конфликт вытесненных в бессознательное первичных влечений и потребностей; учи-тывается динамика глубинных психических процессов; терапия строится на осознании внут-риличностных конфликтов. Для бихевиористов (Ьепатог - поведение, англ.) психическое рас-стройство - это неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения;терапия рассматривается как переучивание. Гуманистическая психология видит в психичес-ком расстройстве результат блокированной основной потребности личности в самоактуализа-ции, при этом задача терапии заключается в достижении адекватного целостного образа Я впроцессе самоактуализации личности.
Статистическое сопоставление показывает, что поведенческая терапия и поддерживаю-щие методы лечения гораздо эффективнее, чем раскрывающие, помогают пациентам спра-виться с проблемами. Тренинг социальной компетентности повышает уверенность в себе,конфронтацией преодолеваются фобии, секс-терапия лечит сексуальные дисфункции. Гипнозсмягчает боли, восстановлением активности и изменением нерациональных мыслей лечатдепрессию, поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в
ситуациях искушения.
Для интеллигентных, успешных клиентов, симптомы которых мало выражены, предпоч-тительнее оказываются раскрывающие методы психодинамической и гуманистической тера-пии. Когда человек, функционирующий на этом уровне, понимает, почему он ведет себя так,что у него возникают проблемы, он оказывается в состоянии самостоятельно разрешить их.
При лечении хронических психических болезней наиболее распространенной являетсяподдерживающая психотерапия, которая заключается в следующем: контроль над выполне-нием предписаний лечащего врача, обеспечение социальной и семейной поддержки, органи-зация мышления пациента с «передачей взаймы» эго терапевта, изучение альтернативныхвозможностей лечения.
Независимо от ориентации к общим факторам психотерапии обычно относят следующие(по мере убывания степени воздействия на эффективность терапии): личностные качествапациента и, в частности, мотивацию к изменению; личностные параметры психотерапевта и,наконец, использование определенных терапевтических методов.
Дж. Мармор, 1998 выделяет семь общих знаменателей различных терапевтических под-ходов:
хорошие отношения и сотрудничество между терапевтом и пациентом;
ослабление напряжения на начальной стадии, связанное с надеждой на получение помощи;
получение информации от терапевта;
оперативное изменение поведения за счет одобрения или неодобрения терапевта;
приобретение социальных навыков на модели терапевта;
убеждение и внушение,-в том числе скрытое;
тренинг навыков адаптации при условии эмоциональной поддержки терапевтом.
В клинической практике принято деление методов психотерапии на симптомо-центриро-ванные, личностно-центрированные и социо-центрированные, интеграция которых часто обес-печивает наилучший терапевтический эффект.
Интегральная психотерапия, в отличие от эклектической, также использующей сочета-ние приемов различных психотерапевтических направлений, предполагает концептуальныйсинтез разных теоретических систем психотерапии. Так, М. Мюррей разработал подход, со-четающий психодинамический и поведенческий методы психотерапии. При этом учитываетсякак интрапсихическая динамика, так и актуальная жизненная ситуация, подкрепляющая про-явления болезни. В психосинтезе Р. Ассаджиоли используется сочетание различных видовтерапии, прежде всего - экзистенциальной. Нейролингвистическое программирование рабо-тает с мета-моделью, расширяющей модель мира пациента, которую можно использовать врамках любой терапевтической ориентации.
В отечественной психотерапии наибольшее распространение получила личностно-ори-ентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского - Исуриной - Ташлыкова, раз-вившаяся из патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева и включившая в себя некоторыетеоретические принципы и методические приемы поведенческой и гуманистической терапии

16
2 - 2499
17
(прежде всего - личностно-центрированной и гештальт-терапии). Используются групповыедискуссии, элементы психодрамы, психогимнастики, психопантомимы, проективный рисунок,приемы арттерапии и т. д.
В процессе группового взаимодействия воочию раскрываются психологические особен-ности каждого пациента, его собственные отношения и установки соотносятся с позициямидругих людей. Важное значение придается корригирующему эмоциональному опыту и эмоци-ональной поддержке участников для коррекции самооценки и отношения к себе и к другимлюдям, а также выработке более адекватной формы эмоционального реагирования. В процес-се научения группа используется как модель для экспериментирования, репетиции и измене-ния поведения. Таким образом, достигается главная и отличительная цель реконструктивнойтерапии - реорганизация и гармонизация системы отношений личности, что ведет не толькок устранению невротической симптоматики, но и к развитию более зрелых, конструктивныхформ восприятия, переживаний и поведения пациента.
Следует заметить, что в России специальность врача-психотерапевта официально появи-лась лишь в 1985 г., «отпочковавшись» от специальности врача-психиатра. В 1994 г. врачи-психотерапевты и определенная часть медицинских психологов объединились в РоссийскуюПсихотерапевтическую Ассоциацию (РПА), тесно связанную с государственным здравоохра-нением. В 1996 г. образовалась Профессиональная Психотерапевтическая Лига (ППЛ), во-шедшая в Европейскую Ассоциацию Психотерапии (ЕАП). В соответствии со Страсбургскойдекларацией 1990 г., признавшей психотерапию отдельной самостоятельной профессией,психотерапией может заниматься и не врач, при условии соответствующего образования.
Для различных ориентации психотерапии характерны различные акценты на определен-ных личностных качествах психотерапевта. Так, в клиент-центрированной терапии Роджерсатерапевт должен быть эмпатичным, чутко улавливающим и точно вербализующим эмоции,которые пациент только начинает осознавать. В ходе поведенческой терапии терапевт высту-пает скорее как учитель, директивно управляющий терапевтическим процессом, поощряя иподкрепляя полезные реакции пациента, скрыто внушая и убеждая его. Психоаналитик, поФрейду, должен служить зеркалом по отношению к пациенту, соблюдать «технический нейт-ралитет». В аналитической психологии Юнга решающую роль играет степень развития лично-сти терапевта: поскольку терапевт, стремясь познать пациента, приближается к собственномубессознательному, он сталкивается с тем, что превращает его в «раненого целителя».
Психотерапевт может освободиться от собственных неадекватных реакций и от неосоз-наваемой тенденции удовлетворять свои фрустрированные потребности (трудности выраже-ния агрессии, потребность в признании, в удовлетворении сексуальных импульсов и т. п.) вобщении с пациентами только с помощью достаточно длительного учебного анализа и супер-визии. Оптимальным комплексом для подготовки и совершенствования психотерапевта мож-но считать индивидуальный психоанализ и групповые тренинги профессиональных навыков, азатем - участие в Балинтовской группе (М. Балинт - английский психоаналитик, 1886-1970,разработавший систему групповой супервизии, центрированной на взаимоотношениях врач -больной). Попытки игнорировать указанные соображения приводят к «выгоранию» начинаю-щего психотерапевта, ошибкам и неудачам в работе, отыгрыванию контртрансферных реак-ций с близкими, а иногда - и к депрессии.
Поддержание уровня своей подготовки в соответствии с требованиями психотерапевти-ческой науки является важнейшим этическим аспектом деятельности психотерапевта. Стрем-ление самоутверждаться за счет пациента может привести к акцентированию на его болезнен-ных проявлениях и игнорированию здоровых сторон его личности, помешать его росту и са18
мостоятельности. С каждым пациентом необходимо индивидуально решать следующие воп-росы:. Стоит ли стремиться, чтобы он отказался от своей формы приспособления, сумеет ли
психотерапевт обеспечить ему лучшую?. Действительно ли мировоззрение и способы решения проблем, присущие терапевту,
подойдут и клиенту?
. Не превратится ли обучающий тренинг клиента в манипуляцию человеком?. Не происходит ли скрытое соперничество между терапевтом и близкими пациента?• Не нарастает ли зависимость пациента от терапевта? Не превращается ли он в объект
материальной и психологической эксплуатации?
Групповая психотерапия
Групповая психотерапия - специфический метод, использующий групповую динамику,т. е. совокупность внутригрупповых социально-психологических процессов и явлений, харак-теризующих весь цикл жизнедеятельности малой группы и его этапы. Группа при этом рас-сматривается как общность людей, участвующих в групповом процессе с его непосредствен-ными контактами, распределением ролей и позиций, взаимозависимостью участников, общи-ми нормами и целями, а также более или менее постоянным составом.
Групповая психотерапия рассматривает человека в контексте его взаимоотношений ивзаимодействий с другими, группа при этом выступает в качестве модели реальной жизни.Групповая динамика направлена на то, чтобы каждый участник мог проявить себя, с помощьюобратной связи лучше понять себя, осознать свои неадекватные коммуникативные когнитив-ные установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличност-ных взаимоотношениях. Окончательная задача - изменить их в атмосфере доброжелательно-сти и взаимного принятия, используя в качестве образцов более «продвинутых» членов груп-пы и психотерапевта.
Цели группы: разобраться в проблеме каждого участника, помочь ему понять и изменитьсвое состояние, постепенно улучшать недостаточную социальную адаптацию пациентов, пре-доставлять информацию о закономерностях межличностных и групповых процессов как осно-вы для более эффективного и гармоничного общения с людьми, поддерживать стремление кросту личностного и духовного потенциала участников, устранять болезненные проявления. Вначале работы могут выявиться расхождения между указанными целями с неконструктивнымиили нереалистическими целями отдельных участников.
Взаимоотношения и взаимодействия между участниками регулируются групповыми нор-мами, к которым относятся: искреннее проявление эмоций, открытое изложение своих мыс-лей, честный рассказ о своих проблемах, принятие других и терпимость по отношению к ихпозициям и взглядам, активность, стремление избегать оценочных суждений. Нормы могутбыть заданы руководителем, изложены в инструкциях, выработаны в течение группового про-цесса. Разрешение непредвиденных групповых ситуаций может потребовать изменения сло-жившихся групповых норм. Усилия, прилагаемые группой для сохранения и защиты психоте-рапевтических норм, показывают меру их усвоения.
Структура группы с директивным стилем ведения может быть вначале формальной, но современем параллельно складывается и начинает играть все большую роль неформальная структу-ра. Р. Шиндлер описал 4 наиболее часто встречающиеся групповые роли. Альфа - лидер, Бета -эксперт, Гамма - пассивно следующий за лидером, Омега - аутсайдер. Известны также и другие
2* 19

роли: любимчик, отрицательный лидер, монопольный оратор, моралист, квазипсихотерапевт, шут,агрессор, мученик, нытик, козел отпущения (мальчик для битья), защитник, правдолюбец. Дляневротических пациентов характерны стереотипные роли ъ группе - те же, что и вне нее. Группо-вые взаимодействия позволяют выявить их, внести коррективы и расширить ролевой репертуар.Формальным лидером группы является руководитель, отношение к которому меняется вразных фазах групповой динамики. Роль неформального лидера не является постоянной, со-перничество в борьбе друг с другом за власть и близость к лидеру занимают важное место вгрупповом процессе. Во взаимоотношениях с лидером участники группы вскрывают и решаютсвои проблемы руководства и подчинения, ответственности и безопасности, контроля и зави-симости.
Аналогами позитивного переноса и сопротивления в групповой психотерапии являютсягрупповая сплоченность и групповое напряжение. Групповой сплоченности по С. Кратохвилусодействуют удовлетворение индивидуальных потребностей участников, совпадение индиви-дуальных и групповых целей и ожиданий, мотивированность членов группы, их взаимная сим-патия, дружеская атмосфера, престиж группы, соперничество с другими группами.
Групповое напряжение выражается в тревоге, раздражении, отчуждении, неприятии, обидеи т. п. Оно возникает в связи с несовпадением ожиданий участников с реальной групповойситуацией, несовпадением их личных устремлений, необходимостью соразмерять свои по-требности и позиции с другими членами группы, обращением к болезненным проблемам ипереживаниям. В определенных пределах напряжение необходимо для побуждения участни-ков к активности, к изменениям.
Аналогом проекции служит актуализация прежнего эмоционального опыта во время вза-имодействий участников, причем соответствующим образом составленная терапевтическаягруппа представляет гораздо больше возможностей для различных форм проекции, чем ин-дивидуальная терапия. Механизмы проекции и переноса часто участвуют в процессе форми-рования пар и подгрупп, в создании «ядра» группы, а также в образовании закрытых пар, в томчисле сексуальных, что необходимо выносить на групповое обсуждение.
Длительно работающая группа проходит через 4 фазы групповой динамики.1-я фаза характеризуется неопределенностью и тревогой, связанной с несоответствиемповедения терапевта с ожиданиями пациентов. В этой фазе можно наблюдать 3 вариантапсевдосплоченности: «хорошо сидим» (псевдоэмоциональная поддержка), «поиск умных от-ветов и советов» (псевдоинтеллектуальная поддержка), «поиск козла отпущения» (псевдокон-фронтация). Данную фазу называют «фазой ориентации и зависимости».
Во 2-й фазе нарастает агрессия к руководителю, которая может сместиться на метод,участника группы, авторитеты вне группы. Начинается борьба за лидерство, распределяютсяроли, выявляются внутригрупповые конфликты. Эту фазу обозначают как «фазу борьбы». Пер-вые две фазы занимают обычно 20 - 30 % времени работы группы.
В 3-й фазе происходит структурирование группы, формируются групповые нормы и груп-повая сплоченность. У участников развивается чувство принадлежности к группе, ответствен-ность за ее работу. В ответ пациент получает признание группы, что повышает его самооцен-ку, стимулирует чувство нужности и ответственности, увеличивает привлекательность группыи тем самым усиливает групповую сплоченность. Описанную фазу называют поэтому «фазойгрупповой сплоченности».
4-я фаза - «рабочая», в ней происходит изменение отношений и установок, вырабатывают-ся новые ценности, принимаются решения. Приобретенный опыт используется вне группы -«прорабатывается».
20
Групповая психотерапия применяется в рамках различных ориентации. Она использует-ся в комплексном лечении самых разнообразных контингентов больных (неврозы, зависимо-сти психические и психосоматические болезни, расстройства личности), для тренинга соци-ально-психологических навыков и обучения.
В группу не следует включать лиц с недостаточным объективным контролем, с выражен-ной тенденцией к отыгрыванию действием: психотиков, декомпенсированных психопатов,суицидентов с эндогенной депрессией. Лица с недостаточной мотивацией к групповой рабо-те чрезмерно ранимые, неспособные мыслить в психологических терминах нуждаются в пред-варительной индивидуальной подготовке (претренинге). Групповые занятия могут комбини-роваться с индивидуальной терапией у того же или другого психотерапевта, в последнем слу-чае необходимо согласовывать терапевтическую тактику.
Терапевтическая группа обладает мощным поддерживающим потенциалом, позволяю-щим в ряде случаев избежать госпитализации больного. Однако в травмирующей ситуацииможет оказаться полезнее вывести из нее больного, включив его в состав стационарной тера-певтической группы, являющейся, в свою очередь, структурной частью терапевтической сре-ды (С. Кратохвил). После выписки из стационара некоторым больным полезно посещать клуббывших пациентов с целью повышения уровня адаптации, организации социально-психологи-ческой поддержки, участия в различных формах терапии творчеством.
Число участников группы может быть от 4 до 30, оптимальным считается количество 6 -10 человек. Время групповой сессии - в среднем 90 минут. Группа может собраться всегоодин раз (тренинговая группа, марафон) или заниматься несколько месяцев, а то и лет (груп-па личностного роста). Она может быть однородной или разнородной по проблемам, диагно-зам, возрасту, полу, уровню образования. Гомогенные группы предпочтительнее для краткос-рочной терапии или тренинга, гетерогенные - для личностно- и межличностно-ориентиро-ванной терапии. Оперативная эмоциональная поддержка может быть оказана методом «захо-да в группу».
Различают открытые и закрытые группы. В открытой группе пациент сразу включается врабочую фазу групповой динамики, однако может затормозить на какое-то время продвиже-ние группы. Закрытая группа предпочтительнее для инсайт-ориентированных, раскрывающихгрупп, особенно стационарных. В амбулаторной практике наиболее распространены «мед-ленно открытые группы», когда примерно 1 раз в месяц место выбывшего участника занимаетновый.
Группа может работать без руководителя (общество «Анонимные Алкоголики», группывстреч и психогимнастики с аудиозаписями упражнений). В Балинтовской группе (професси-оналов) руководитель может выбираться группой. Руководство группами различных ориента-ции требует разных личностных качеств и опыта работы в качестве участника группы.
Выделяют три основных стиля руководства группой. Авторитарный руководитель едино-лично определяет групповые события, демократический - через коллективное обсуждение,попустительски настроенный руководитель отдает власть группе, не пытаясь оценивать про-исходящие события и влиять на них.
Групповой терапевт часто работает в сотрудничестве с ко-терапевтом, выполняющимтри основные функции: интенсифицирующая (одновременно в биполярной терапии и после-довательно - в марафоне), дополняющая (врач - психолог, мужчина - женщина, тренер -помощник, вмешательство - эмпатическая поддержка, групповой уровень - индивидуальныйуровень) и супервизорская (обратная связь после сессии или при необходимости контролиру-ющее вмешательство во время нее).
21

Формируя группу, руководитель обязан предоставить всю необходимую информацию оцелях, методах, стоимости, длительности и принципах работы группы. Тщательный отбор вопределенной мере предотвращает физические травмы участников, при явной угрозе их на-несения руководитель должен вмешаться. Необходимо соблюдать тайну группы (конфиден-циальность участников). Каждый член группы имеет право в любой момент прекратить своеучастие в какой-либо групповой ситуации и рассчитывать в этом на поддержку руководителя.До половины участников обычно покидают группу до окончания курса. Независимо от причи-ны ухода психотерапевт должен обеспечить «отказнику» профессиональную помощь.
Семейная терапия
Семейная терапия - один из основных подходов в современной психотерапии, суть ко-торого состоит в том, что в качестве «клиента» для семейного терапевта выступает не инди-вид, проявляющий те или иные нарушения, а вся его семья. Психопатологические симптомырассматриваются в качестве функции неадекватных внутрисемейных коммуникаций, проявля-ющихся в специфических правилах, мифах и образцах взаимодействия данной семьи. Семей-ная терапия ориентирована на оптимизацию семейного окружения больного (психотерапиясемьи), при этом используется групповой семейный эффект для лечебного воздействия набольного (психотерапия семьей).
Цели семейной терапии: улучшение интерперсональной коммуникации, повышение ав-тономии, рост эмпатии, оптимизация стиля руководства в семье, повышение эффективностиролевого исполнения, ликвидация конфликтов, редукция симптоматики у одного или несколь-ких членов семьи, повышение эффективности выполнения заданий. Игнорирование указан-ных целей может свести семейную терапию к взаимной психосексуальной «подгонке» супру-гов друг к другу.
Задачи (и соответственно модели) семейной терапии: мобилизация, успокоение, лично-стная реконструкция. Основная задача состоит в том, чтобы помочь семье понять суть проис-ходящего процесса и обратиться к глубинному конфликту, который лежит в основе неправиль-ного отношения к члену &heip;