Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

Если верить ученым насчитывается около 50000000000 галактик.

Еще   [X]

 0 

Психиатрия детского возраста. Психопатология развития (Исаев Дмитрий)

Учебник создан по образовательному стандарту Министерства общего и профессионального образования.

Основные идеи книги – связь возникающих у детей психических расстройств с социальными и психологическими факторами; наличие принципиальных возрастных различий в клинических картинах психических расстройств. Клинический материал излагается в соответствии с парадигмой психопатологии развития, которая является интегративным подходом к пониманию психопатологических проявлений в течение всей жизни, а не какой-то отдельной теорией. Даны представления обо всех психических расстройствах, встречающихся в раннем возрасте, в детстве и у подростков. Особенность этой книги в том, что в каждой главе, излагающей те или иные заболевания, представлена патопсихология этих болезней. Описаны методы и методики, используемые для диагностики нервно-психических расстройств у детей и подростков.

Учебник предназначен для студентов медицинских вузов, психологов и бакалавров-педагогов.

Год издания: 2013

Цена: 350 руб.



С книгой «Психиатрия детского возраста. Психопатология развития» также читают:

Предпросмотр книги «Психиатрия детского возраста. Психопатология развития»

Психиатрия детского возраста. Психопатология развития

   Учебник создан по образовательному стандарту Министерства общего и профессионального образования.
   Основные идеи книги – связь возникающих у детей психических расстройств с социальными и психологическими факторами; наличие принципиальных возрастных различий в клинических картинах психических расстройств. Клинический материал излагается в соответствии с парадигмой психопатологии развития, которая является интегративным подходом к пониманию психопатологических проявлений в течение всей жизни, а не какой-то отдельной теорией. Даны представления обо всех психических расстройствах, встречающихся в раннем возрасте, в детстве и у подростков. Особенность этой книги в том, что в каждой главе, излагающей те или иные заболевания, представлена патопсихология этих болезней. Описаны методы и методики, используемые для диагностики нервно-психических расстройств у детей и подростков.
   Учебник предназначен для студентов медицинских вузов, психологов и бакалавров-педагогов.


Дмитрий Николаевич Исаев Психиатрия детского возраста: психопатология развития

Условные сокращения

   АТФ – аденозинтрифосфат
   БОС – биологическая обратная связь
   ВКБ – внутренняя картина болезни
   ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
   ДОКС – дезоксикортикостерон ацетат
   ДЦП – детский целебральный паралич
   ЗПР – задержка психического развития
   ИК – интеллектуальный коэффициент
   КТ – компьютерная томография
   ЛГ – лютропин
   МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
   МРТ – магнитно-резонансная томография
   ПДО – патохарактерологический диагностический опросник
   ППФЛ – психогенные патологические формирования личности
   ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство
   ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
   РАС – ретикулярная активирующая система
   СДВГ – синдром дефицита внимания и гиперактивности
   СРРШН – специфические расстройства развития школьных навыков
   ТАТ – тематический апперципционный тест
   ФСГ – фалликулостимулирующий гормон
   ЦНС – центральная нервная система
   ЭхоЭГ – эхоэнцефалография
   ЭЭГ – электроэнцефалограмма
   REM – фаза быстрых движений глаз (фаза сна)
   WISC – шкала Векслера для исследования интеллекта у детей

Предисловие

   Содержание предлагаемой книги подготовлено в соответствии с Государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по направлениям подготовки бакалавров: 050700 – специальное (дефектологическое) образование; 050400 – психолого-педагогическое образование; а также по специальности 030401 – клиническая психология, и входит составной частью в ряд клинических курсов.
   Образовательный стандарт предопределил название учебника – «Психиатрия детского возраста», однако логика изложения материала и сам стандарт потребовали осветить происхождение, распространенность, систематику, динамику и элементы терапии описываемых расстройств психики не только у детей и подростков, но и отчасти у взрослых. В связи с этим автор вынужден был выйти за рамки того, что является в узком смысле содержанием детской психиатрии. Полагаем, что это увеличение объема улучшает содержание книги, дает возможность автору более углубленно излагать материал, что в конечном итоге делает более понятной для будущего специалиста значимость этого предмета и расширяет его кругозор. Особую ценность книга представляет для тех, кто будет работать с подрастающим поколением, поскольку во всех главах очень подробно излагаются особенности психопатологических симптомов, синдромов и психических болезней в детском и подростковом возрасте. Более того, чтобы показать существующую специфику детской психопатологии, выделено несколько глав, в которых более подробно описаны психические расстройства у детей младенческого, раннего, дошкольного, школьного и подросткового возраста. Следует также подчеркнуть, что, удовлетворяя потребности будущих клинических, специальных психологов и педагогов в практических рекомендациях, автор дает указания по коррекционно-развивающей работе при выявленных психопатологических синдромах и приводит патопсихологические характеристики психических заболеваний. Успешно реализована идея – показать связь возникающих у детей психических расстройств с социальными и психологическими факторами. Это, безусловно, воспитывает у учащихся стремление во всех случаях организовывать психотерапевтическую, психокоррекционную и педагогическую и социальную помощь.
   Основная идея учебника – психопатология развития, т. е. интегративный подход, который собирает различные теоретические взгляды под одним «зонтиком», чтобы обеспечить понимание развития целостного человека (Achenbach T. M., 1990). По существу, в учебнике формулируется парадигма психопатологии развития, состоящая из целого ряда микропарадигм: биомедицинской, поведенческой, психодинамической, социологической, семейных систем, когнитивной. Благодаря этому подходу автор углубляет современные представления о нервно-психической патологии. В этом свете становится особенно очевидна неразделимость психических и соматических расстройств у одного и того же ребенка или подростка, обратившегося за помощью к медику или психологу.
   Красной нитью проводится мысль о том, что невозможно категорично разделять психические расстройства и отклонения в развитии на эндогенные и экзогенные болезни. Убедительно показано, что в действительности возникающая психопатология определяется как внутренними условиями, так и провоцирующими их манифестацию внешними факторами. Различие состоит лишь в том, какие из этих факторов преобладают. Понимание студентами данной закономерности приведет к выводу о том, что необходимо разностороннее вмешательство при всех психических расстройствах вне зависимости от выявленной причины.
   В процессе подробного анализа эмоциональных стрессов (психогенных воздействий) раскрыты значение и механизм действия таких социальных факторов, как трудные жизненные обстоятельства.
   Все изложенное в учебнике должно привести будущего специалиста к мысли о приоритете психопрофилактики перед коррекционной и психотерапевтической работой. Осознание этого поможет специалисту уделять больше внимания первичной профилактике, т. е. предупреждению возникновения нервно-психических расстройств и патологических состояний, вторичной профилактике (предупреждению обострений уже имеющихся расстройств) и третичной профилактике (появлению новых болезней у инвалидов).
   Современный характер предлагаемого учебника определяется тем, что его клиническая часть структурирована на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1992 г.). В то же время не игнорируются и традиционные нозологические представления ученых о систематике психических болезней.
   С целью ознакомления студентов с детской психиатрией как наукой, которая играет большую роль в диагностике, индивидуализации коррекционной работы, реабилитации психических больных и абилитации имеющих отклонения в развитии детей, излагаются ее история и связи с другими науками.
   Нозологическое направление, классификация психических состояний и заболеваний, а также анализ этиологических факторов позволят учащимся лучше понять суть психопатологии.
   Расширению знаний о применяемых в психиатрии методических приемах и использовании их в психолого-педагогической работе будут способствовать представленные методы обследования детей с отклонениями в развитии и больных с психическими расстройствами.
   Разделы учебника, посвященные описанию симптомов, синдромов, патологических состояний и заболеваний, иллюстрированы выдержками из истории болезни, что облегчает возможность студентам получить практические навыки по своевременному выявлению первых признаков психических расстройств.
   Каждый раздел учебника сопровождается тестами или вопросами для самостоятельной проработки усвоенного материала, а также литературой, которая может оказаться полезной не только для студентов, но и для уже завершивших образование специалистов.
   В заключение следует сказать, что учебник профессора Д. Н. Исаева, преподающего в высших учебных заведениях более полувека, восполняет давно существующий недостаток учебных пособий по психопатологии и психиатрии для психологов и педагогов. В связи с указанными достоинствами он может быть рекомендован для использования в учебном процессе при преподавании психопатологии детского возраста не только будущим клиническим, специальным психологам и специальным педагогам, но и другим специалистам педагогических вузов, социальных факультетов, которые будут работать с детьми, имеющими ограниченные возможности здоровья и жизнедеятельности.
   Учебник будет также полезен педиатрам, детским неврологам и психиатрам, нейрофизиологам и нейропсихологам, а также всем, кто по роду своей деятельности имеет дело с больным ребенком.
   Л. М. Шипицына ректор Института специальной педагогики и психологии,
   заведующая кафедрой специальной психологии Санкт-Петербургского
   государственного университета, доктор биологических наук,
   профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации

Введение
Роль детской психиатрии в подготовке психологов и других специалистов, работающих с детьми

   Следует развеять достаточно распространенное заблуждение о том, что психолог, как и другие специалисты-непсихиатры, не должен заниматься психическими больными, так как он с ними не встречается, а если это и происходит, то ему необходимо сразу направить больного к психиатру, не принимая участия в его судьбе. В действительности это большая ошибка. Существует множество измененных личностей, которые или никогда не лечатся, или делают это редко. Они находятся в обществе психически здоровых людей. Значительное их число – среди подростков с девиантным поведением, отклонениями в развитии, нарушениями органов чувств. Они часто нуждаются лишь в коррекционных педагогических мерах. Кроме того, даже требующие лечения психически больные могут долгое время (до выраженного проявления заболевания) находиться в обществе, прежде чем им будет поставлен диагноз. Обе эти группы психических расстройств требуют подхода, который возможен лишь при понимании границ между психическим здоровьем и болезнью. Изучение этих границ – задача пограничной психиатрии. Последняя – «область несравненно более тонкая, область более сложная, требующая гораздо большего опыта, навыков и знания, чем психиатрия большая, где речь идет о душевнобольных в узком смысле слова» (Ганнушкин П. Б., 1924). Одно из приложений психиатрических знаний – выявление разнообразной психопатологической симптоматики, нередко наблюдающейся у лиц с отклонениями в развитии, речевой патологией, нарушениями органов чувств.
   В то время, как некоторые психологи не считают психиатрию обязательной для основательного обучения, многие люди без всякого психологического образования (администраторы, юристы, педагоги, воспитатели и обыватели) полагают, что компетентны в этой отрасли медицинских знаний. Они пытаются делать свои заключения, которые нередко приносят вред тому, кого они касаются.
   Детская психиатрия, объединяя медицинские знания, дает профессионалу, работающему в области специальной психологии и педагогики, необходимые предпосылки для формирования его мировоззрения. Она снабжает поучительными и полезными для профессионалов знаниями. Главной целью преподавания этой клинической дисциплины является развитие мышления, способного оценить психические явления и его отклонения. Нет соматической медицины с одной стороны и психиатрии – с другой; медицина, так же как и объект ее изучения – больной человек, едина. Лишь практическая жизнь и психиатрическая клиника разделяют две стороны одного и того же дела. При этом психиатрическая клиника имеет свои особенности, которые не встречаются в других отраслях клинической медицины. Психиатрическое мышление является по необходимости и очень углубленным, и очень широким. Оно не может игнорировать общего состояния организма. Наука, всесторонне изучающая ребенка, исследуя в неотрывной связи его биологическую сущность и душевную организацию, приводит неоспоримые доводы в пользу необходимости всестороннего изучения клиента (больного).
   Каждый нервно-психический больной – в то же время и соматический больной. По мнению Д. Д. Плетнева (1989), нет соматических болезней без психических из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов. В этой связи обследованию психики обязательно должно предшествовать изучение соматического состояния любого консультируемого ребенка, даже не имеющего статуса больного.
   Защищая самостоятельность, психиатрия в начале своего формирования в качестве самостоятельной науки стремилась уйти подальше от соматической медицины. В настоящее время все хорошо понимают, что от связи психиатрии с общей медициной выигрывают обе науки, лучше понимается больной, а потому и эффективнее оказывается ему помощь. Примером плодотворности такого взаимодействия могут служить используемые в теории и практике концепции: психопатологии развития, внутренней картины болезни, соматизации нервно-психических нарушений и психосоматических расстройств.
   Психика каждого больного ребенка не остается безучастной при любом соматическом заболевании. С одной стороны, она зависит от органов и систем, пораженных при болезни, от инфекционных, токсических и других воздействий. С другой – возникает реакция личности, направленная на само заболевание, соответственно страданиям и боли, в то же время она соответствует личностным особенностям больного. Более точно и всестороннее под названием внутренней картины болезни (ВКБ) описал психическое состояние соматического больного Р. А. Лурия (1935). Он считал, что ВКБ – это «все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм». Вся эта комплексная реакция должна учитываться психологом и всеми, кто работает с детьми, во время их даже кратковременных болезней, не боясь ни недооценить психическое состояние, ни переоценить его. При этом оценка психического состояния больного будет тем правильнее, чем точнее будет определен тип личности заболевшего, от которого в значительной степени зависит успешность борьбы с заболеванием.
   Феномен «соматизации», т. е. появление таких симптомов нарушения телесных функций, как головные боли, бессонница, исчезновение аппетита, боли в животе, вялость, слабость и т. д., часто наблюдается при нервно-психических расстройствах. Он является эквивалентом психопатологических проявлений и может служить убедительной иллюстрацией существующей тесной связи между телом и психикой, которая обнаруживается в процессе заболевания.
   Широко распространены «болезни адаптации», или психосоматические расстройства (соматоформные): гипертоническая болезнь, язва желудка, бронхиальная астма, психическая анорексия и другие болезни. Их распространенность у детей превышает 40 %. Они являются нарушениями деятельности различных органов и систем тела, происхождение которых в большей или меньшей степени связано со стрессами (накоплением отрицательных эмоций в связи с переживанием житейских трудностей). Эти болезни являются еще одним убедительным доказательством существующей у людей взаимосвязи соматического и психического. Сказанное можно обобщить следующим образом: без осознания профессионалом факта целостности душевного и телесного невозможно успешно распознавать нервно-психические расстройства, помогать больным и консультировать здоровых детей.
   Общая психопатология, являющаяся частью психиатрии, изучающей симптомы душевных болезней и их сочетания (синдромы), представляет материалы, необходимые для понимания больного, для диагностики заболеваний.
   Изучение распространенности психических заболеваний обнаруживает все увеличивающееся число психических больных среди взрослых и детей. Первичная инвалидность вследствие психических заболеваний в 1990 г. была 2,51 человека на 100 тыс. населения, в 1996 г. – 3,88, т. е. выросла на 54,6 %. Каждый год в отдельных регионах России число суицидов увеличивается на 10 %. По сравнению с 1960-ми годами в настоящее время риск родить умственно отсталого ребенка увеличился в 1,5–2 раза. Выявление причинных факторов, приводящих к возникновению нервно-психических расстройств, констатирует существование широкого круга вредностей: от материнской депривации до региональных и глобальных экологических катастроф. Все это должно привести психолога и педагога к выводу о необходимости проведения в детско-подростковой популяции, являющейся контингентом повышенного риска, всеохватывающей психопрофилактики. Вместо декларативных призывов к профилактической работе необходимо использовать методики выявления контингентов детей повышенного риска. В частности, придется изучить эпидемиологические методы. Более того, следует знать, что никакая превентивная деятельность невозможна без организации соответствующей работы среди педиатров, педагогов, воспитателей, служащих открытых и закрытых детских учреждений, администраторов, без привлечения добровольных помощников из местной общественности, верующих, родителей больных, представителей фондов и других организаций, готовых помогать страждущим. Психологам и другим специалистам, работающим с детьми, необходимо освоить методические приемы для работы с членами семей, где воспитываются дети, чтобы помочь в создании благоприятного психологического климата, столь необходимого для адекватного воспитания и сохранения здоровья детей. Следует организовать совместную деятельность с педиатрами, педагогами, обучить анализу отношений в семье и методике помощи ее членам, что расширит круг специалистов, помогающих семье укреплять душевное благополучие и правильно воспитывать детей. Консультирование соматически больных детей позволит улучшить вторичную профилактику, распознать неразвернутые формы или начальные проявления соматогенных нервно-психических расстройств. Кроме того, следует направить внимание на психологические проблемы, возникающие у хронически больных, особенно у физически неполноценных инвалидов-детей и подростков, а также у умирающих больных. Большую роль психолог может сыграть в реабилитации детей, перенесших соматические болезни. Значительных успехов в сохранении и укреплении психического здоровья детей можно добиться организацией психопрофилактики непосредственно в детских садах и школах, привлекая для этой цели воспитателей и учителей. Педагогам следует знать о возрастных психологических особенностях детей, о различных психических состояниях и типичных проявлениях некоторых отклонений. Дети, и особенно подростки, тоже смогут участвовать в укреплении своего здоровья, для этого их придется ознакомить с элементами психологии и некоторыми проявлениями нервно-психических расстройств. Через педагогов возможно также привлечение к психопрофилактической работе всех тех, кто работает с детьми в часы досуга (инструкторов кружков, тренеров спортивных секций, хореографов и т. д.), а также родителей и других членов семьи. Психологам необходимы знания по психологии семьи, без чего невозможно анализировать процессы, происходящие в семье и оказывающие решающее влияние на формирование личности ребенка, укрепляющие или разрушающие ее защитные силы. Знания социальной динамики позволят правильно понять воздействие на семью положительных и отрицательных факторов, а также управлять ими. Для психологов и других специалистов, работающих с детьми, это имеет особое значение, так как примерно 80 % психогенных расстройств (неврозов, нарушений поведения), возникающих в детском возрасте, обусловлены неблагоприятной семейной ситуацией. Психопрофилактика должна быть приоритетной по сравнению с любыми другими видами деятельности: консультированием, коррекционно-педагогическими мерами воздействия на больных или аномальных детей и подростков и др. Сохранение психического здоровья детей и предупреждение нервно-психических расстройств целесообразнее, доступнее и эффективнее, чем коррекция и лечение уже возникших нарушений и заболеваний. Осознание этого должно привести к тому, чтобы все специалисты, работающие с детьми, разрабатывали меры первичной, вторичной и третичной профилактики. При этом первичная профилактика была бы направлена на недопущение развития заболеваний. Вторичная – на предупреждение осложнений, а третичная – на создание препятствий появлению новых расстройств у хронически больных или инвалидов со стойкими отклонениями в развитии психики.
   Знания по психопатологии развития необходимы для определения границ компетентности непсихиатров в отношении курируемых детей и очертаний этого контингента. Полученные сведения позволят уточнить особенности психического состояния детей, а также учесть возрастную специфику патопсихологии, без которой невозможен эволюционный подход к диагностике созревающей личности, понимание динамики заболевания и лечение в соответствии с возрастом больного.
   Психиатрическая подготовка дает будущим специалистам возможность правильно определить, имеются ли у детей отклонения, чтобы направить их, при необходимости, в то или иное детское учреждение с учетом наличия или отсутствия психопатологических симптомов.
   Психологу для совместной работы с врачами (педиатром, психиатром, неврологом) необходимо также разбираться в терминологии и симптоматике нервно-психических расстройств. Не ориентируясь в ней, невозможно правильно составить психологическое заключение в случае подозрения на наличие психического заболевания. Консультируя родителей, педагогов и других специалистов, работающих с детьми, имеющими отклонения в развитии, психологи должны использовать сведения из области возрастной психиатрии. Эти сведения могут иметь большое значение для успешной абилитации (социальной адаптации) и реабилитации больных детей и подростков.
   Знакомство с отдельными симптомами, их сочетаниями в форме синдромов и наиболее часто встречающимися заболеваниями позволит правильно ориентироваться в психопатологии. Откроется путь для более точной диагностики различных вариантов нарушений поведения и патологического развития личности. Появится возможность разобраться во всех оттенках переживаний невротических больных и научиться отграничивать их от психотических расстройств. Исчезнет опасность не распознать у детей появление эпилептических состояний и даже нетипичных проявлений эпилептической болезни. Соматические заболевания больных детей не будут рассматриваться в отрыве от их душевного состояния, от которого эти болезни в той или иной степени зависят.
   Особенное значение освоенные знания по психопатологии имеют для анализа психических аномалий при речевой патологии, некоторых поведенческих нарушений, парциальных форм психического недоразвития и задержек психического развития. Они позволят без больших ошибок диагностировать структуру психических расстройств, имеющихся при различных степенях умственной отсталости, задержках психического развития и парциальных нарушениях психики. Этот анализ облегчит составление рекомендаций по коррекционной педагогике и абилитации детей с отклонениями в развитии.
   Изучая психиатрию, учащийся получает очень важные знания по клиническим и другим методикам изучения психически больного ребенка, а также его семьи. Возникает понимание необходимости этих исследований для диагностики и оценки динамики психических нарушений под влиянием терапии. Осваивается специфика сбора субъективного анамнеза жизни и болезни, полученного от больного ребенка. Из объективного анамнеза, собранного не от самого больного, а от его окружающих (по возможности незаинтересованных свидетелей болезни), прежде всего от родителей и родственников, может быть получен материал, который, возможно, станет решающим для установления диагноза. Анамнез тоже является источником сведений о родителях больного. Психопатология позволяет овладеть схемой обследования психически больного, которая представляет собой структурированную беседу. С ее помощью удается выявлять отдельные симптомы и даже распознавать заболевание. Умение беседовать с психически больным дается не только знанием и опытом, но и определенными психическими качествами: вдумчивостью, внимательным отношением к больному, правдивостью, простотой в общении, лишенной лицемерия и слащавости. Именно это необходимо для успешного получения анамнеза. Существенное значение имеет наблюдение за поведением больного. В связи с большой длительностью психических заболеваний, повторностью приступов, возможностью неполного выздоровления особенную роль играет катамнез (прослеживание судьбы больного). Он важен также для оценки результатов лечения, абилитации, реабилитации и качества жизни больного.
   Психологам крайне необходимы знания методов психопатологической диагностики. Их используют для оценки уровня интеллектуального функционирования, особенностей созревания личности в целом, выявления психотравмирующих комплексов, диагностики психических дефектов, установления функционального диагноза.
   Уровень профессионального мастерства психологов не может быть высоким без знания современных научных направлений и систематик заболеваний – Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и других. Освоение этих систематик позволит специалисту не только правильно кодировать психические расстройства, но и успешно проводить их диагностику и дифференциальную диагностику.
   Курс психиатрии дает представление об основных электрофизиологических, рентгенологических, биохимических и других лабораторных методиках. Сведения об этих параклинических исследованиях и получаемых в результате их проведения данных необходимы для понимания важности изучения биологических основ психических заболеваний с целью их диагностики. Они используются также для проникновения в этиологию и патогенез (механизм развития) диагностируемых болезней.
   Психологу жизненно необходимо освоить и социальную психиатрию. Она ставит своей целью учитывать появление психически больных, что позволяет иметь представление о распространенности различных форм психопатологии. Без этих знаний невозможно оценить степень опасности того или иного заболевания, очень сложно осуществлять превентивные меры в отношении групп повышенного риска. В настоящее время это особенно актуально, так как очень быстрые социальные и экономические изменения в стране приводят к росту нервно-психических расстройств, алкоголизации и наркотизации. Так, половина дошкольников эмоционально неустойчива, треть – беспокойна, агрессивна, или напротив, боязлива. 16–29 % детей 6-летнего возраста не готова к обучению в школе. У трети школьников наблюдаются невротические расстройства. Только 15–20 % детей оканчивают школу практически здоровыми, остальные страдают язвой желудка, гастритом, колитом, неврозами, гипертонической болезнью и другими психосоматическими заболеваниями и нервно-психическими расстройствами. Столь раннее нарушение детского здоровья объясняется в первую очередь неблагополучием в семьях, нестабильностью материального положения, конфликтами между членами семьи, пренебрежением родительскими обязанностями и т. д.
   Социальная психиатрия разрабатывает юридические нормы, защищающие права несовершеннолетних больных и регламентирующие работу с ними. Она же формулирует правила, определяющие, кого из детей, как и когда следует консультировать у детско-подросткового психиатра, кто и при каких условиях направляется в стационарные учреждения. Взаимодействие с психиатрической службой позволяет успешнее помогать больным, если у них распознаются нервно-психические расстройства и они своевременно направляются к психиатру для лечения. Кроме того, специалисты, сотрудничающие с психиатром, могут получить информацию о совпадении своих заключений по поводу предполагаемых расстройств с врачебной диагностикой, а также о состоянии направленных на лечение детей. Это поможет проконтролировать уровень психиатрических знаний и тем самым будет способствовать их улучшению.
   Существует понимание важности проблем умственной отсталости и задержек психического развития, однако не у всех завершивших высшее психологическое образование хватает умения без больших ошибок диагностировать эти состояния. Освоение приведенного здесь комплекса знаний и умений должно ликвидировать этот пробел, дать необходимые знания и предоставить возможности для получения необходимого опыта.
   Изменение структуры семьи, новое положение женщины в обществе, более свободная сексуальная мораль, акселерация подростков, опасность заболевания СПИДом и другими заболеваниями, передающимися половым путем, – все это у детей, и особенно подростков, в процессе возрастных изменений создает психологические трудности, а иногда и приводит к нервно-психическим расстройствам. Это, вместе с другими факторами, – важные аргументы в пользу ознакомления с закономерностями психосексуального развития и его аномалий, а также основ полового воспитания.
   Не только правовым, но и нравственным ориентиром в работе психолога может служить принятый в 1992 г. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Основные его положения, касающиеся детей, требуют скрупулезного их соблюдения, и именно это будет создавать единственно возможный деонтологический климат в процессе работы с детьми, имеющими нервно-психические расстройства и отклонения в развитии, а также с их семьями. Детальное изучение других официальных документов также должно являться не только укреплением юридических знаний, но и способствовать созданию обязательной высокой моральной атмосферы, являющейся необходимым условием оказания помощи душевнобольным детям и подросткам.
   Перефразируя слова П. Б. Ганнушкина, можно в заключение сказать, что главная цель и изучения, и преподавания психиатрии должна состоять в том, чтобы научить специальных психологов и других специалистов, работающих с детьми, быть патопсихологами не только в детских учреждениях и центрах, но прежде всего, в жизни, т. е. относиться к так называемым душевно здоровым, нормальным детям с тем же пониманием, с той же мягкостью, с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно нездоровым; разница между теми и другими, если иметь в виду границы здоровья и болезни, вовсе не так уже велика.

Глава 1
История развития детской психиатрии

История изучения психиатрии как науки

   Изучение истории психиатрии показывает, что представления о психических расстройствах связаны с господствующими в ту или иную эпоху философскими взглядами. В этой связи можно выделить 4 основные тенденции, развивающиеся на протяжении человеческой истории:
   1. Магический подход – рассмотрение необъяснимых явлений в психике как магических. В примитивном обществе ответственными за болезни души и тела считали духов. В Древнем мире считалось, что боги властвуют над душами здоровых и больных. В Средние века возникновение помешательства связывали с кознями дьявола или с добровольным общением с ним. Психоз считали результатом одержимости бесовскими силами, вселения в человека дьявола.
   2. Органический подход – объяснение душевных болезней телесными причинами. Греческий философ Гиппократ (IV в. до н. э.), как и некоторые другие его современники, связывал появление психических расстройств с материальными явлениями: смешением соков в организме. Мозг он считал органом познания и приспособления человека к среде. Он говорил: «Надо знать, что, с одной стороны, наслаждения, радость, смех, игры, а с другой стороны, огорчения, печаль, недовольства и жалобы – происходят от мозга… От него мы становимся безумными, бредим, нас охватывают тревога страхи, либо ночью, либо с наступлением дня». В XIX в. Т. Мейнерт (1833–1892) уже определенно связывал возникновение психозов с болезнями больших полушарий мозга. В. Гризингер (1814–1868) указывал на то, что многие нервно-психические болезни обязаны своим происхождением соматическим заболеваниям. В XX в. достигнут такой успех в психиатрии, что, например, А. Фёллинг (в 1934 г.) сумел объяснить происхождение фенилкетонурии (одной из форм умственной отсталости) отсутствием фермента фенилаланингидроксилазы.
   3. Психологический подход – обнаружение психологических причин психических нарушений. Возникновение взгляда на психические расстройства как на последствие страстей и пороков можно представить как трансформацию средневековых представлений о влияниях злого духа на души людей. В начале XIX в. представители «Психической школы» И. Гейнрот (1773–1843), рассматривавший религиозную мораль как причину психических расстройств, К. Иделер (1795–1860), отстаивавший в этом качестве чистую мораль, Ф. Бенеке (1789–1854), видевший в крайнем психологизме ответ на вопрос об этиологии психических расстройств, и другие утверждали приоритет психологических факторов в происхождении душевных болезней. В конце XIX – начале XX в. З. Фрейд (1856–1939) конкретизировал механизмы психологических воздействий, которые способны привести к возникновению неврозов и психозов. Ими он считал вытесненные из сознания эмоции и побуждения. Это направление разрабатывалось в течение XX в. трудами его учеников и последователей – К. Юнга (1875–1961), А. Адлера (1870–1937), Е. Блейлера (1857–1939), К. Хорни (1885–1953) и многих других.
   4. Интегральный подход – понимание психических расстройств как изменение работы сложного физиологического механизма (организма) и осознающего себя индивида (личности) под влиянием трудных жизненных обстоятельств и связанных с ними эмоциональных стрессов, тревоги, гнева, страха, безнадежности. Г. Селье (1946) при так называемом адаптационном синдроме выявил цикл органических реакций в ответ на чрезвычайные внешние раздражители. Его учение, наряду с работами И. П. Павлова (1849–1936) и З. Фрейда, легло в основу клинического и экспериментального исследования взаимодействия между душой и телом. Возникло психосоматическое направление в медицине (Дойч Ф., 1884–1964, Гроддек Г., 1886–1934; и др.), рассматривающее соматические расстройства в неразрывной связи с состоянием психики, а психические болезни неотрывно от телесных изменений. По сути, этот подход – отражение признания того, что не существует ни психической, ни соматической болезни. В практике мы встречаемся с больным человеком, имеющим в разных пропорциях сочетания как психических, так и соматических нарушений. От преобладания одних или других и зависит диагноз душевного или телесного заболевания. Преимущество данного подхода в том, что вне зависимости от того, расстроена психика или возникло соматическое заболевание, он предполагает необходимость использования не только лекарственных препаратов, действующих на соматические симптомы, но и средств психотерапии.
   В то же время развитие психиатрии определяется потребностями общества в организации помощи душевнобольным, социальными условиями, связанными как с преобладающими представлениями об этиологии душевных расстройств, так и с материальными возможностями государства и его общественных институтов.
   В Средние века, когда в рамках феодальных государств стали развиваться города, из-за скученности проживания людей возникла необходимость изоляции психических больных. Однако из-за преобладания в это время взгляда на душевные болезни как на одержимость дьяволом больных содержали в монастырях. А в некоторых странах психических больных даже подвергали уничтожению на кострах инквизиции.
   Позже, в XV–XVII вв., в бывших тюрьмах и казематах стали организовывать убежища для психических больных, где их содержали в неприспособленных для существования людей помещениях, избивали, не кормили и приковывали цепями.
   В конце XVIII – начале XIX в. произошла буржуазная революция во Франции, которая провозгласила защиту прав человека. В соответствии с гуманистическими идеалами того времени Ф. Пинель (1745–1826) в Париже начал превращать полутюремные убежища для сумасшедших в медицинские учреждения для душевнобольных. Одно из важных его нововведений на пути превращения последних из отвергаемых обществом монстров в ранг больных – ликвидация цепей. Все же в обиходе больниц оставались смирительные рубашки и другие меры стеснения больных. Продолжил борьбу с ограничениями свободы больных британский психиатр Д. Конолли (1794–1866). В Англии он ввел режим «нестеснения» психических больных, который оказал большое влияние на формирование более гуманного отношения к пациентам психиатрических больниц во всем мире. В других странах также были сделаны первые шаги по организации психиатрических больниц. В США первая психиатрическая больница была открыта в штате Вирджиния (1773). В этой стране преобразования в психиатрии связывают с именем Б. Раша (1745–1813).
   В России никогда не обращались с душевнобольными так жестоко, как в странах Западной Европы. Обвинения в «бесовой порче» и казни психически больных были единичными. Больных чаще воспринимали как «богом наказанными» и потому не относились к ним как к враждебной силе. Уже в IX–XI вв. организовывалось призрение душевнобольных в монастырях Киева и позже в Москве. В царствование Петра Великого было запрещено направлять «сумасбродных» в монастыри и предлагалось помещать, в специальные больницы. Однако первые психиатрические больницы были открыты в 1876 г. в Новгороде, Риге и Москве, в 1879 г. организовано отделение в Санкт-Петербурге. Гуманистические преобразования особенно активно проводил главный врач психиатрической больницы в Москве (с 1828 г.) В. Ф. Саблер. При нем были уничтожены цепи, организованы досуг и трудовая терапия больных, заведены истории болезни, рецептурные книги, появились врачи примерно с теми же обязанностями, что и в настоящее время. В Санкт-Петербурге такие же изменения в судьбе больных произвел И. М. Балинский (1827–1902), первый российский профессор психиатрии (c 1857 г.). Он превратил отсталое психиатрическое учреждение в передовую клинику. С его участием создавались проекты новых психиатрических больниц. Реформы в российских психиатрических учреждениях связаны с именем С. С. Корсакова (1854–1900), одного из основателей российской научной психиатрии и нозологического направления. В его московской психиатрической клинике были ликвидированы все меры стеснения, упразднены изоляторы, были сняты решетки с окон отделений, введены постельное содержание острых больных и занятия на открытом воздухе для больных с затяжными болезнями.
   После 1917 г. осуществлялись попытки превращения медицины, задачей которой было лечение, в здравоохранение, целью которого стало бы еще и предупреждение болезней. В русле этих преобразований в 1919–1923 гг. было начато создание внебольничной психиатрии. Опережая зарубежные страны, отечественные психиатры (Бехтерев В. М., 1857–1927, Ганнушкин П. Б., 1875–1933, Розенштейн Л. М., 1884–1935, и др.) организовывали психоневрологические институты и диспансеры для оказания медицинской, консультативной и социальной помощи больным, страдающим психозами, неврозами и прочими пограничными психическими заболеваниями. Их функциями стали:
   1. Активное выявление и учет больных, наблюдение за ними и амбулаторное лечение.
   2. Восстановление здоровья психических больных и своевременное направление в больницу в случае необходимости.
   3. Проведение психиатрической экспертизы больных.
   4. Оказание консультативной помощи другим специалистам.
   5. Правовая, социальная и патронажная помощь больным, находящимся под наблюдением диспансера.
   6. Реабилитация психических больных, вовлечение в трудовую деятельность и трудоустройство больных с остаточной трудоспособностью.
   В кратком очерке трудно привести имена всех зарубежных и отечественных психиатров, усилиями которых строилось здание психиатрической науки и осуществлялось совершенствование психиатрической помощи населению. В разделе об истории формирования детской психиатрии будут указаны многие из тех ученых, которые внесли свой вклад как в детскую, так и в общую психиатрию.

Формирование зарубежной детской психиатрии

   Возникновение детской психиатрии, как и любой другой науки, смогло стать возможным только тогда, когда соответствующая потребность и созрели необходимые условия. Уменьшившаяся детская смертность к концу XVIII – началу XIX в. привела к увеличению популяции подрастающего поколения, в том числе и с различными отклонениями в развитии. Одновременно пришло понимание того, что дети – не уменьшенная копия взрослых, а своеобразный развивающийся организм. Изменившееся мнение о сути душевной организации детей привело к новому взгляду на аномального ребенка, созданию новой науки. Для этого сложились и условия – появились педагоги и врачи (психиатры), которые уже могли отличать ребенка с отстающим развитием или отклоняющимся поведением от психически здорового ребенка. Все же процесс формирования науки о нарушениях психики у детей проходил сложно – в несколько этапов в течение более ста лет. По мнению Д. Дюше (1990), рассвет современной детской психиатрии связан с проникновением в мир детства и наступившим у людей пониманием его особенностей. Это в значительной мере определялось опубликованием работ выдающихся людей (Ж.-Ж. Руссо, Д. Дидро), в которых героями были дети, или которые были написаны для детей (В. Гюго, Ж. Санд, Г. Мало, А. Доде, Ч. Диккенс и др.), и, наконец, появлением научных трудов о детях (Песталоцци И., 1828; Дарвин Ч., 1876).
   Во второй половине XVIII в. начали появляться отдельные описания детей с врожденной или приобретенной «душевной слабостью», проживавших в определенной местности (кретинизм), или возникавшей спорадически (идиотия). В 1798 г Ж. Итар предпринял первую попытку обучения умственно отсталого ребенка. В начале XIX в. стали создаваться подходы к воспитанию и обучению умственно отсталых детей (Сеген Э., 1846). Этот процесс, происходивший в спорах о перспективности занятий с дефектными субъектами, о принципах обучения, привел в дальнейшем к организации специальных учебных заведений и изучению психического развития (Прейер У., 1882; Холл С., 1891). При этом возможность возникновения психозов у детей категорически отрицалась, как думали в то время, из-за элементарности их психики и отсутствия у них переживаний трудностей жизни и опыта бурных страстей.
   Только на границе XVIII–XIX столетий начали описывать единичные случаи острых психических расстройств у детей (Грединг, 1781; Перфект, 1794; Хаслем, 1809). Несмотря на эти наблюдения, К. Карус (1809) все еще утверждал, что дети могут страдать лишь слабоумием, но у них не может быть помешательства.
   Накопление сообщений о психозах у детей позволило Э. А. Целлеру высказать мысль о том, что у них душевные болезни протекают так же, как и у взрослых, т. е. начальная меланхолия переходит в манию, а затем завершается деменцией. Шольц (1846) наблюдал ребенка с детским церебральным параличом, а Тор (1840) – с галлюцинациями.
   Возможность возникновения психозов у детей стала доказанным фактом во второй половине XIX в. Вест (1860) описал ребенка со слабоумием, припадками и «истинным помешательством». Дюран-Фардель (1855) обнаружил у детей самоубийства. В Париже открыли психиатрическое детское отделение. Помье там же защитил первую диссертацию о психических расстройствах у детей (1856). О случаях детских психозов появились сообщения в Германии, Англии, Швейцарии, Америке. Первая монография о детских психических расстройствах была написана Берканом в 1864 г.
   Конец XIX столетия – поворотный пункт в истории детской психиатрии. Х. Модсли (1867) пришел к выводу, что возраст может быть причинным фактором, он систематизировал известный опыт в области детской психопатологии и предложил свою классификацию детских психических расстройств.
   Началом современной детской психиатрии считается выход в Германии книги «Психические расстройства детского возраста» Х. Эммингхауза (1887) и руководств: во Франции – П. Моро де Тура (1889), Н. Манхаймера (1899), в Англии – В. Айрленда (1889), в Германии – Л. Инфельда (1902), Г. Т. Циена (1902), В. Штромайера (1910) и А. Гомбургера (1926).
   События, сыгравшие наиболее важную роль в формировании зарубежной детской психиатрии в XX в., можно сгруппировать следующим образом:
   1. Были получены определенные знания о психическом развитии и его гетерогенности у детей. Для оценки психической зрелости и степени обучаемости детей созданы психологические методики – тесты (Бине А., 1905; Симон Т., 1905; Термен Л. М., 1921; Векслер Д., 1949). Начали проводиться регулярные исследования психического развития детей (Гезелл А., 1925), которые позволили понять закономерности нормального формирования личности и научиться выявлять отклонения. Общественные движения, возглавляемые психиатрами и психологами США (Майер А., Джеймс У.), положили начало развитию психогигиены, а затем – движению за детскую психопрофилактику (Хили У., 1909; Айхорн А., 1918, и др.), что способствовало становлению детской психиатрии.
   2. Развитие динамической психиатрии, связанное с изучением всего случившегося на жизненном пути больного, всех его переживаний, повысило значение детства, нередко отягощенного серьезными психическими травмами, которые стали рассматриваться как возможные этиологические факторы психических заболеваний (Крепелин Э., Фрейд З., Майер А.).
   3. Начатое в конце XIX в. изучение подростковой преступности и нарушений поведения у детей привело к введению в юридическую практику детских судов (в Австралии в 1895 г.; в США в 1899 г.). Для оценки причин правонарушений потребовалось изучение личности детей и среды, из которой они вышли. С целью предупреждения детской преступности организовывались воспитательные дома для детей, лишенных родительской опеки. Для облегчения приспособления к жизни умственно отсталых стали создаваться программы специального обучения.
   4. Первые амбулаторные психиатрические учреждения – консультирующие клиники (Child Guidance Clinics) – были созданы в Бостоне (США) в 1921 г., в Великобритании в 1926 г. Клиническая команда, работавшая в них, состояла из психиатра, психолога и социального работника. Руководство служб просвещения играло большую роль в развитии этих клиник, хотя часть из них и организовывалась в больницах. Перешли от изучения психологии обучения и интеллектуальных различий детей к психологии социального развития детей, что должно было помочь распознавать и исправлять поведенческие нарушения, выявлять эмоциональные факторы, лежащие в их основе. Появились учителя, подготовленные для работы с семьями, имеющими детей с отклонениями поведения.
   5. Наблюдения за детьми сменились активной работой с ними, исправлением их поведения и лечением. Пришло понимание значения симптомов нервно-психических расстройств для анализа больных детей. З. Фрейд в 1905 г. изложил свои взгляды на детский невроз и его психоаналитическое лечение. Г. фон Хуг-Хельмут (1919) показала, что ребенок лучше выражает себя в игре, и предлагала использовать ее для изучения у него бессознательных психических процессов. М. Кляйн (1932) в психоанализе детей вместо свободных ассоциаций использовала игры. Она впервые начала истолковывать ранние психодинамические процессы младенцев. А. Фрейд (1927) применяла психоанализ у детей лишь для лечения неврозов, считала установление положительных отношений с детьми и понимание их переживаний обязательными условиями терапии, их игру истолковывала как приспособление к реальности, работала в контакте с родителями. Она не только интерпретировала переживания детей, но и, будучи педагогом, оказывала на них воспитательное воздействие.
   6. Для понимания развивающейся личности и психопатологических механизмов у ребенка много сделали Л. Каннер (1935), Р. Спитц (1947), Дж. Боулби (1951) и другие психиатры, изучавшие отношения мать – дитя. Возникло учение о материнской депривации как о бедной эмоциональными стимулами среде, препятствующей нормальному психическому развитию младенцев и приводящей к его задержке. Были сделаны выводы о роли ранних психических травм в происхождении нервно-психических расстройств в старшем возрасте.
   7. Большое влияние на понимание детского поведения и на развитие детской психопатологии оказали труды И. П. Павлова – об условно-рефлекторной деятельности, Э. Торндайка и Дж. Уотсона – о научении, Н. Миллера и Дж. Долларда – о социальном научении, Г. Петтерсона и другие – об интеракционном анализе и социально-когнитивном анализе. Связанные с этими именами теории не только объясняли происхождение отклоняющегося поведения детей, но и служили основой создания методов исследования и лечения. Применение научного аппарата этологии (науки о поведении): территориального поведения, мотиваций, групповых структур, импритинга в детской психиатрии – углубило понимание поведенческих расстройств.
   8. Изучение клинических особенностей нервно-психических расстройств у детей привело к созданию современных систематик психических болезней у детей. Уточнение описания клинических картин и роли некоторых этиологических факторов привело к выделению новых клинических форм (синдромы гиперактивности, трудности обучения, дефицита внимания, детского аутизма и др.).
   9. Детская психиатрия перестала быть отдельной специальностью, работающей только со своими больными. Она проникла в суть профессии детского врача, психолога, педагога. Любой из них использует знания психопатологии для повышения эффективности своей деятельности. Педиатру знания психиатрии облегчают понимание эмоционального развития и состояния детей, без которого невозможна оценка происхождения и течения многих (психосоматических) болезней. Педагог, используя психопатологический анализ, раскрывает причины расстройств поведения. Возникла так называемая связующая психиатрия, которая изучает нервно-психические осложнения соматических заболеваний и психологические ситуации, возникающие в процессе заболевания, а также участвует в их лечении. Выявление психотравмирующих обстоятельств у детей с соматическими болезнями привело к выделению в детском возрасте психосоматических расстройств (психической анорексии и булимии, привычных рвот и руминации, энуреза, бронхиальной астмы и др.), изучению механизмов их происхождения и лечения.
   10. Изучение эмоциональных расстройств у детей обнаружило, что депрессии у них встречаются чаще, чем предполагалось в этом возрасте, и что проявляются они атипично – в форме соматических или поведенческих эквивалентов. Описан синдром жестокого обращения с детьми родителей и других лиц, воспитывающих детей. При таком обращении детей отвергают, лишают перспективы, понимающего, любящего отношения и при этом грубо обращаются, эксплуатируют, истязают, избивают, а иногда и используют в качестве сексуального объекта.
   Детская психиатрия за двести лет прошла путь от отвержения специфичности душевных проявлений в норме и патологии у детей и подростков до признания их своеобразия. Проведено систематизированное описание и изучение причинных факторов, а также в значительной степени применено эффективное лечение. Детская психиатрия сформировалась за последние 100 лет в самостоятельную науку, тесно связанную с другими.

Этапы развития детской психиатрии в России

   Первые работы об умственно отсталых в России – «Очерки об истории нищенства» И. Г. Прыжова с социальным анализом их положения и «Ученики с медленным пониманием» Н. А. Добролюбова (1858), где описана психология этих детей и даны рекомендации по их обучению. Первое лечебно-педагогическое учреждение для умственно отсталых и эпилептиков в России было открыто в 1854 г. Ф. Плацом в Риге.
   На первой российской психиатрической кафедре, открытой в 1857 г. в Медико-хирургической (ныне – Военно-медицинской) академии, были заложены основы развития детской психиатрии в нашей стране. Основатель этой кафедры – И. М. Балинский – начал изучение олигофрении. Его преемник – И. П. Мержеевский – зачинатель исследования соматического происхождения психических расстройств. Он доказал, что психическое недоразвитие – не атавизм, а следствие болезней головного мозга (1871). Там же сотрудник кафедры С. Н. Данилло в 1892 г. опубликовал статью «О детской кататонии», которая была первым в истории нашей страны описанием детского психоза.
   Супруги И. В. и Е. Х. Маляревские создали до того не существовавшую детскую психиатрическую службу и медицинскую педагогику. В 1882 г. они открыли врачебно-воспитательное заведение для аномальных и психически больных детей. С 1904 г. это дело продолжал их сын – М. И. Маляревский. Б. В. Томашевский (1892), сопоставляя симптоматику с анатомическими данными, установил возможность хронического течения воспалительных заболеваний головного мозга, обуславливающих слабоумие.
   О судьбе умственно отсталых и психически больных детей, которые бродяжничали, лишались свободы из-за отсутствия необходимых учреждений, писали В. И. Яковенко (1897), И. А. Сикорский (1904), П. И. Ковалевский (1906). С. С. Корсаков (1893) изучал у детей микроцефалию и состояния «преходящего слабоумия».
   М. Брезовский (1909), исследуя психозы у детей, объяснил их более редкое возникновение, чем в юношестве, «громадным запасом жизненной энергии» и малым числом вредностей.
   Педология (наука, всесторонне изучавшая детей), возникшая в России в 1904 г. (Нечаев А. П., Гундобин Н. П., Вартанов В. И.) дала еще один импульс развитию детской психопатологии.
   Рождение детской психиатрии в нашей стране как самостоятельной науки относится к началу ХХ в. В. М. Бехтеревым в Петербурге (1908) был создан Психоневрологический институт с детским отделением при нем. Там работали его ученики и последователи, участвовавшие в создании детской психиатрии, – Р. Я. Голант (1927), С. С. Мнухин (1929) и другие Н. М. Щелованов разработал объективный метод изучения физической и психической эволюции ребенка.
   К. И. Поварнин (1911) изучал воспитание человека с первых дней его жизни. Б. И. Воротынский и Н. Н. Тарасевич развивали детскую психологию и экспериментальную педагогику, а А. В. Владимирский, И. Г. Оршанский и другие – детскую психоневрологию.
   За обязательное обучение психически отсталых детей и организацию школ для них боролись Е. К. Грачева (1902), О. Б. Фельцман (1912), Н. П. и М. П. Постовские (1908), Н. В. Чехов (1923). Они, а также А. Н. Граборов (1915), Л. С. Выготский (1924) и другие, изучая психическое здоровье детей, создавали фундамент возникавшей специальности. В 1907 г. В. П. Кащенко открыл школу-интернат для обучения умственно отсталых детей. Он изучал социальную среду, в которой они воспитывались, и разрабатывал способы охраны их психического здоровья. А. С. Грибоедов (1914), изучая «дефективных детей», разрабатывал принципы воспитания и обучения их в семье и школе. А. Ф. Лазурский методом естественного эксперимента исследовал индивидуальные особенности детей. К 1911 г. вспомогательные классы уже созданы во многих городах России. В 1904 г. были организованы специальные исправительные колонии для малолетних преступников, а в Петербурге в 1910 г. начал заседать первый детский суд.
   Г. И. Россолимо, учредивший Московский институт детской психологии и неврологии (1911), возглавил работу группы психопатологов: С. Я. Рабинович, И. М. Присман, Ф. Д. Забугина и др. Г. И. Россолимо в 1910 г. разработал «психологический профиль», предназначенный для количественной оценки основных особенностей души ребенка: психического тонуса, точности и прочности восприятия и ассоциативных процессов.
   В 1912 г. А. Н. Бернштейн описал такие случаи раннего слабоумия, «когда больные рождаются на свет с готовой болезнью». Г. Я. Трошин в книге «Антропологические основы воспитания. Сравнительная психология нормального и ненормального» (1915) показал разницу между олигофреническим и постпсихотическим слабоумием. Эти расстройства он анализировал сравнительно-возрастным методом.
   Психиатр В. А. Гиляровский исследовал порэнцефалию при идиотии (1908), доказав ее травматическое и сосудисто-воспалительное происхождение, занимался положением «ненормальных детей в России» (1915), «лечением и призрением душевнобольных и дефективных детей» (1919), открыл клинику для психически больных детей (1922). В своем руководстве он описал олигофрению, шизофрению, маниакально-депрессивный психоз и эпидемический энцефалит у детей. Он и его ученики А. И. Винокурова, В. П. Кудрявцева, В. Н. Русских, Т. П. Симсон и другие своими трудами закладывали основы отечественной детской психиатрии.
   М. О. Гуревич (1927) опубликовал первый в нашей стране учебник по психопатологии детского возраста в России. Он и его сотрудники Н. И. Озерецкий (1924), Е. А. Осипова (1925), Г. Е. Сухарева (1925) участвовали также в создании детской психиатрии.
   Сформировались три направления в развитии отечественной детской психиатрии. Одно направление было тесно связано с педологией и дефектологией. Это направление не было успешным, так как не обеспечивалось общепсихиатрической основой, развивалось без достаточной клинической базы, хотя и обогащалось экспериментально-психологическими исследованиями. Его представители рассматривали большинство отстающих детей как необратимо дефектных.
   Другое направление, связанное с общей психиатрией, было более плодотворно в связи со скрупулезным изучением симптоматики и динамики болезней, сосредоточением не столько на дефекте поражения, сколько на сохранившихся структурах психики, а также из-за осознания того, что у больных детей обратимые состояния встречаются чаще, чем стойкие.
   Третье направление, обязанное своим происхождением педиатрии, чаще и лучше других увязывало нервно-психические расстройства детей с соматической патологией и видело обратную зависимость – соматизацию нервно-психических заболеваний в детском возрасте. Становление детской психиатрии находилось в зависимости от степени изученности соматического здоровья детей, понимания педиатрами психических расстройств при телесных заболеваниях, с одной стороны, и приближения психиатрической помощи к населению – с другой.
   В 1920—1940-е гг. одной из самых важных задач детской медицины была проблема соматических заболеваний и психических расстройств при них. Изучению последних при пороках сердца, ревматизме, кори, дизентерии, гриппе, туберкулезе, токсоплазмозе, сифилисе, менингоэнцефалитах, дистрофии и других заболеваниях посвятили свои исследования Н. Н. Боднянская (1936), В. В. Ковалев (1959), С. С. Мнухин (1945), Н. И. Озерецкий (1934), Е. А. Осипова (1934), Т. П. Симсон (1924) и др.
   В 1950—1960-е гг. превалировали исследования у детей резидуально-органических психических расстройств, что определялось трудностями их диагностики, отсутствием эффективного лечения и в связи с этим частым возникновением инвалидизирующих нарушений. Большую роль в приоритете этих исследований сыграла невозможность в то время изучения генетических и психологических аспектов психических заболеваний. Последствиям перенесенных менингоэнцефалитов, травм головного мозга были посвящены работы М. О. Гуревича (1948), Э. С. Калижнюк (1978), К. М. Кандаратской (1936), С. С. Мнухина (1968), М. В. Соловьева (1933), Р. А. Харитонова (1961), Л. С. Юсевич (1940) и др.
   Значительная распространенность судорожных явлений в детстве определила интерес к ним преимущественно в 1960—1980-е гг. Были изучены наследственная предрасположенность, этиопатогенез и возрастные особенности клиники детской эпилепсии. Получены обнадеживающие результаты при лечении. Наибольший вклад в решение этих проблем внесли Г. Б. Абрамович (1972), А. И. Болдырев (1990), А. Г. Земская (1971), В. К. Каубиш (1965), С. С. Мнухин (1929), К. А. Новлянская (1957), М. А. Успенская (1962), Р. А. Харитонов (1961), Г. Г. Шанько (1986).
   В течение всех предшествующих десятилетий неуклонно увеличивалась распространенность состояний общего психического недоразвития – стойкого инвалидирующего недуга. Необходимость борьбы с ним требовала его многостороннего изучения. В результате исследованы этиология, клиника психического недоразвития в зависимости от возраста и были выявлены особенности динамики дефекта. Сформулирована проблема задержек психического недоразвития. Особенно много в этом направлении сделали Д. И. Азбукин (1936), Л. С. Выготский (1925), Л. В. Занков (1932), Е. С. Иванов (1968), Д. Н. Исаев (1965), А. Р. Лурия (1956), К. С. Лебединская (1969), В. И. Лубовский (1963), Г. С. Маринчева (1969), С. С. Мнухин (1945), Н. И. Озерецкий (1929), М. С. Певзнер (1949), Г. Е. Сухарева (1965), В. П. Эфроимсон (1962) и др.
   Своеобразное нарушение психического развития – детский аутизм в нашей стране долгое время понимался как проявление детской шизофрении или психопатии. Подробное изучение этиологии, клинических форм, симптоматики, способов терапии и коррекционной педагогики детского аутизма привело к выделению его в качестве самостоятельного синдрома (Вроно М. Ш., Башина В. М., 1975; Иванов Е. С., 1997; Каган В. Е., 1976; Лебединская К. С., Никольская О. С., 1991; Мнухин С. С., Зеленецкая А. Е., Исаев Д. Н., 1967).
   Очень большое практическое (из-за большой распространенности) и не меньшее теоретическое значение имеет изучение у детей и подростков пограничных расстройств, т. е. расстройств, находящихся на грани здоровья и явных психических нарушений. Пониманию нарушений поведения, развития аномальных личностей, реакций на трудную жизненную ситуацию, происхождения неврозов способствовали достижения в общей психиатрии, нейрофизиологии и возрастной подход к анализу клинических фактов. Однако было бы правильнее, и это способствовало бы выработке более эффективного лечения, если бы наряду с изучением симптоматики больше уделялось внимания особенностям личности больных детей, ее формированию и участию в симптомообразовании. Несмотря на несоблюдение в первое время этих основных условий, отечественные детские психиатры A. И. Захаров (1971), В. И. Гарбузов (1966), В. А. Гурьева (1968), Е. И. Кириченко (1974), В. В. Ковалев (1968), М. В. Коркина (1959), А. Е. Личко (1973), Г. Н. Пивоварова (1962), Т. П. Симсон (1934), Е. Е. Сканави (1934), Г. Е. Сухарева (1934), Г. К. Ушаков (1958), Ю. С. Шевченко (1976) и другие достигли значительных успехов.
   В 1980—1990-е гг. на передний план выдвинулась проблема аддиктивного поведения (злоупотребления веществами, изменяющими психическое состояние), тесно связанная с саморазрушающим поведением, и разные формы психической зависимости (алкоголизм, токсикомания и наркомания). Наиболее заметный вклад в изучение аддиктивного поведения и зависимости от психоактивных веществ у подростков и детей внесли В. С. Битенский (1988), Н. Е. Буторина (1978), B. Я. Гиндикин (1980), Н. Я. Копыт (1978), Ц. П. Короленко (1972), А. Е. Личко (1976), И. Н. Пятницкая (1971), П. И. Сидоров (1976).
   Шизофрения и аффективный (маниакально-депрессивный) психоз у детей и подростков встречаются редко и потому в психиатрической практике занимают небольшое место. Однако инвалидизация большинства больных, необычные и нередко опасные проявления детской шизофрении послужили причиной интенсивного ее изучения. Сыграло роль и желание сравнить ее с шизофренией взрослых. В результате очерчены границы детской и подростковой шизофрении, разработана классификация, описаны возрастные особенности, предложено лечение. Наибольший вклад в этом направлении сделан М. Ш. Вроно (1963), А. Е. Личко (1980), М. В. Коркиной (1984), В. Н. Мамцевой (1956), К. А. Новлянской (1935), Н. И. Озерецким (1924), Т. П. Симсон (1926), Г. Е. Сухаревой (1933), А. Н. Чеховой (1963). Такому же серьезному изучению маниакально-депрессивного психоза мешало представление о невозможности его возникновения у детей и подростков. Однако оказалось, что этот психоз в детско-подростковой популяции встречается нередко, но не распознается из-за его атипичного протекания в форме соматических или поведенческих эквивалентов. Тем же менее попытки изучения аффективных психозов у детей и подростков делались (Дмитриева И. В., 1974; Иовчук Н. М., 1986; Лапидес М. И., 1940; Ломаченков А. С., 1968; Михаленко И. Н., 1976; Мнухин С. С., 1940; Озерецковский С. Д., 1973; Сосюкало О. Д., Ермолина Л. А., Волошин В. М., 1988).
   Последние десятилетия, в связи с большим сближением психиатрии с общей медициной ознаменовались повышенным интересом к психосоматическим расстройствам (болезням адаптации). Выяснилось, что происхождение этих болезней определяется не одними психотравмирующими обстоятельствами, а многими факторами, их симптоматика полиморфная, стойкая, а успех лечения возможен лишь при изучении отношения личности к болезни в содружестве педиатра и психотерапевта. Из изучения психосоматических отношений у детей и подростков сделан радикальный вывод – в происхождении, течении и лечении практически всех заболеваний участвуют накапливающиеся отрицательные эмоции, из чего следует необходимость психосоматического подхода (выявления этих факторов) при любой патологии. В разработке этого нового направления участвовали Ю. Е. Вельтищев [и др.] (1988), Д. Н. Исаев [и др.] (1976), М. В. Коркина [и др.] (1963), В. И. Крылов (1992), Б. Е. Микиртумов (1985), А. А. Северный (1984), Ю. Ф. Антропов (1999) и др.
   В настоящее время большое достижение детской психиатрии – возобновившийся после Т. П. Симсон, изучавшей нервно-психические расстройства раннего возраста (1924), интерес к этой проблеме. Это направление позволяет изучать ребенка как часть диады совместно с матерью и тем самым лучше понимать факторы, влияющие на формирование психики, и воздействовать на семью при наличии отклонений, что сулит большие возможности для психопрофилактики и лечения. К числу наиболее интересных работ в этом направлении относятся исследования И. В. Добрякова, Л. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой (1981), Е. И. Кириченко (1982), И. А. Козловой (1967), Г. В. Козловской (1995), Р. Ж. Мухамедрахимова (1999), А. К. Панасюк, А. Ю. Панасюка (1972), Л. А. Чистович, Е. В. Кожевниковой (1993).
   Приведенный обзор показывает, что еще в начале XX в. не было отечественной детской психиатрии. За сто лет, опираясь на достижения многих дисциплин, и в первую очередь на общую психиатрию, педиатрию, педологию и детскую психологию, она прошла путь от собирания фактов до формирования собственных представлений и обобщающих теорий. Сегодня, будучи самостоятельной наукой, детская психиатрия вносит большой вклад в создание служб психического здоровья, предупреждение психических заболеваний и их лечение, продолжая в то же время проникать в суть психических расстройств и отклонений в развитии.

Вопросы

   2. Когда появились первые обобщающие труды по детской психиатрии?
   3. С какого времени и в связи с какими событиями ведется отсчет начала науки – детской психиатрии?
   4. Какие этапы развития прошла детская психиатрия в XX в.?
   5. Какой вклад в формирование детской психиатрии сделали психологи?
   6. Какие психиатры создавали детскую психиатрию?
   7. Первые работы в области изучения психических заболеваний у детей.
   8. Основные направления в развитии детской психиатрии.
   9. Первые организаторы психиатрической службы.
   10. Организация помощи умственно отсталым.
   11. Вклад психиатров в развитие детской психиатрии.
   12. Роль психологов и педологов в развитии учения о психических болезнях детства.
   13. Основные проблемы детской психиатрии и их разработка.
   14. Хронологические этапы формирования детской психиатрии.

Литература

   Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание и врачевание от древности до наших дней / пер. с англ. – М.: Прогресс-культура, 1995.
   Буянов М. И. Беседы о детской психиатрии. – М.: Просвещение, 1986.
   Гиляровский В. А. Психиатрия. – М.: Медгиз, 1954.
   Каннабих Ю. В. История психиатрии. – М.: Госмедгиз, 1928.
   Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1995.
   Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. – М.: Академический проект, 2000.
   Классификация психических и поведенческих расстройств. МКБ-10. – СПб.: АДИС, 1994.
   Круглянский В. Ф. Психиатрия: история, проблемы, перспективы. – Минск: Вышэйшая школа, 1979.
   Личко А. Е. Подростковая психиатрия. – Л.: Медицина, 1985.
   Озерецкий Н. И. Психопатология детского возраста. – Л.: Учпедгиз, 1938.
   Руководство по психиатрии: в 2 т. / под ред. Г. В. Морозова. – М.: Медицина, 1988.
   Руководство по психиатрии: в 2 т. / под ред. А. С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999.
   Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / под ред. С. Ю. Циркина. – СПб.: Питер, 1999.
   Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. – М.: Медицина, 1955.
   Ушаков Г. К. Детская психиатрия. – М.: Медицина, 1973.
   Федотов Д. Д. Очерки по истории отечественной психиатрии. – М.: Институт психиатрии, 1957.
   Юдин Т. И. Очерки по истории отечественной психиатрии. – М.: Медгиз, 1951.

Глава 2
Психопатология развития

Общие положения психопатологии развития

   Психопатология детского возраста (возрастная психология) своими теоретическими подходами, применяемыми в практике, не может удовлетворить современного профессионала. Как правило, она использует одну-две теории, объясняющие детскую психопатологию. Эти точки зрения либо сводятся к преимущественному влиянию последствий органического поражения головного мозга, либо, игнорируя другие взгляды, стараются объяснить почти все нервно-психические расстройства стрессовыми воздействиями.
   В отличие от этого психопатология развития представляет собой подход с позиций закономерностей развития, которая объединяет разные дисциплины и различные концепции.
   Изменения, происходящие в процессе развития, определяются возрастом и представляют собой структурную и функциональную перестройку организма, связанную с количественными и качественными скачками, причем последние являются результатом формирования новых структур и функций (Ремшмидт Х., 2000).
   Нормальное развитие оценивают по этапам в соответствии с возрастными периодами. Известно несколько моделей развития: З. Фрейда, Е. Эриксона, Ж. Пиаже, А. Джерсилда.
   Модель З. Фрейда является, по существу, анализом психосексуального развития, которое состоит из следующих стадий: оральной, анальной, генитальной, латентной и подростковой (повторное переживание ранних конфликтов).
   Е. Эриксон полагает, что в течение жизни индивид проходит ряд стадий психосоциального развития: доверия – недоверия; автономии – сомнения; инициативы – чувства вины; прилежания – чувства собственного достоинства; идентичности – ролевой диффузии.
   Ж. Пиаже основным считает когнитивное развитие. Он выделяет стадии: сенсомоторную, символическую, интуиции, представлений, конкретных операций и формальных операций.
   Теории развития описывают особенности изменений поведения индивидов на определенных этапах жизни, пытаясь их объяснить и сделать прогноз. В определенных возрастных стадиях при их нарушении им будут соответствовать более или менее свойственные расстройства. Например, младшему дошкольному возрасту присущи детский аутизм, анаклитическая депрессия, нарушения питания и сна. Среднему дошкольному – симбиотическое поведение, негативизм, робость, ночные страхи. Старший дошкольный возраст будет отличаться фобиями, кошмарными сновидениями, трудностями освоения речи, энурезом, энкопрезом. Для школьников характерны трудности в успеваемости, страхи школы, навязчивости, конверсионные симптомы, тики. У подростков, скорее всего, будут встречаться диффузия идентичности, нервная анорексия, делинквентность, шизофрения. Однако предложенный этими теориями подход к анализу развития нельзя считать вполне удовлетворительным. Не все классификации удается подтвердить эмпирически. Сложность, в частности, состоит в том, что возрастные границы стадий вариабильны. При этом крайне трудно соотнести одну модель развития с другой. Кроме того, каждая модель оценки развития является односторонней, построенной на отдельных критериях формирования психики.
   Современные теории развития основаны на формировании функций (рост тела, когнитивное развитие, моральное развитие, развитие идентичности и самоконцепции) в связи с задачами развития. Задача развития – стимул, который имеет индивид в определенный момент своей жизни и успешное достижение которого делает его счастливым и ведет к успешному решению последующих задач. И напротив, неудача делает индивида несчастным и приводит к неодобрению общества и трудностям в решении возрастных задач (Havighurst R., 1972).
   В настоящее время общепринято считать, что развитие зависит от взаимодействия множества факторов.
   Таким образом, «психопатология развития – это не какая-то отдельная теория, а скорее подход к пониманию психопатологических проявлений в течение жизни» (Венар Ч., Кериг П., 2004). Психопатология развития – это интегративный подход, который собирает различные теоретические взгляды под одним «зонтиком», чтобы обеспечить понимание развития целостного человека (Achenbach T. M., 1990).
   По существу, формулируется парадигма психопатологии развития, состоящая из целого ряда микропарадигм: биомедицинской, поведенческой, психодинамической, социологической, семейных систем, когнитивной. Эти микропарадигмы представлены соответствующими теориями. Например, поведенческая парадигма может складываться из теорий подкрепления, моделирования, оперантного научения, респондентного научения и др.
   Ниже представлены факторы, которые получают объяснение в рамках микропарадигм и составляющих их теорий.
Генетические факторы
   Наследственная информация передается через клеточные ядра генома, т. е. гены, которые находятся в хромосомах. Гены с принципиально одинаковой функцией называются аллелями. Разные аллели одного гена возникают вследствие мутаций. Фенотип – вариабельность признаков и состояний, зависящих от вариантов одного гена. Вариацией генотипа объясняется также разнообразие личностных факторов или когнитивных способностей, а также психических расстройств.
   О существовании наследственной отягощенности исследуемых детей или подростков узнают, исследуя генеалогию семьи (болезни близких и дальних родственников), изучая близнецов, а также приемных детей.
Негенетические факторы
   Вредности окружающей среды являются негенетическими факторами. Эти факторы могут быть семейного происхождения или индивидуально-специфического. Аллель повышает риск предрасположения к какой-либо болезни. Однако неблагоприятная генетическая информация реализуется при определенных обстоятельствах, для ее проявления необходимы специфические условия среды. Примером может быть отвержение родителями своих детей.
Отношение фенотип – генотип
   Фенотип – интериндивидуальная изменчивость признаков и состояний (личностные признаки, наступающие время от времени болезненные состояния). Неслучайное проявление одного признака или признаков (фенотипов) может быть обусловлено генетическими причинами, семейной ситуацией, суммарными взаимодействиями между семейными причинными компонентами, взаимодействиями между семейными и индивидуально-специфическими факторами.
   На проявленное поведение ребенка могут влиять 3 типа взаимодействий:
   1. Пассивное взаимодействие. Генетические факторы и факторы окружающей среды у живущих вместе людей ассоциированы друг с другом, и эта ассоциация передается в семье.
   2. Реактивное взаимодействие. Генетически обусловленное поведение одного из членов семьи индуцирует реакции у связанных с ним лиц, что, в свою очередь, воздействует на идентифицированный случай.
   3. Активное взаимодействие. Некоторые генетические диспозиции могут мотивировать носителя гена к созданию определенных окружающих условий.
   В основе определенного фенотипа могут лежать разные генетические механизмы. Так, клинические проявления, связываемые с трисомией по 21-й хромосоме (синдрома Дауна), могут обнаруживаться и при выраженной эмбриопатии.
Модели передачи генетически сложных расстройств и признаков
   При моногенных заболеваниях один ген является причиной возникновения заболевания. Этот ген передается по правилам Менделя (доминантно или рецессивно). Психические расстройства даже при семейном накоплении не наследуются по закону Менделя. Образец нерегулярного накопления наследственной отягощенности в семье может быть обусловлен взаимодействием нескольких генов (полигенная передача).
   При полигенной передаче на выраженность фенотипа могут влиять генетические варианты в различных локусах; эти модулирующие риск гены воздействуют кумулятивно (усиливая влияние друг друга). При этой модели один ген не является для признака ни достаточным, ни необходимым, не является он и причинным, скорее он влияет на вероятность проявления признака. При участии факторов среды говорят о мультифакториальной передаче. Важно учитывать, какая составляющая часть вариантности обусловлена генетически, а какая – семьей и окружением; какие специфические гены и какие специфические факторы семейного окружения участвуют и как они взаимодействуют.
Половые и индивидуальные различия
   Половые различия проявляются у лиц мужского и женского пола в разном физическом развитии, росте, созревании, развитии способностей (речь, язык, восприятие пространства). Кроме того, половые особенности сказываются и на большинстве болезненных расстройств у детей: гиперкинетическом синдроме, аутизме, агрессивном и асоциальном поведении и т. д.
   До периода полового созревания большинство психических отклонений встречается у мальчиков. Гиперкинетический синдром у мальчиков встречается в 9 раз чаще, чем у девочек. Аутизм у мальчиков отмечается примерно в 4 раза чаще, чем у девочек. Обсессивный синдром, так же как и синдром Жиля де ля Туретта, наблюдается в 3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек.
   Для объяснения этих различий привлекается несколько известных фактов: различия в созревании полушарий мозга у мальчиков и девочек; разница в социализации мальчиков и девочек; временные различия общего процесса созревания между мальчиками и девочками.
Психологические факторы: влияние социализации
   Социальные влияния учитываются как возможные элементы нарушения процесса развития; под этим подразумевается, что источниками изменений являются влияния, оказываемые другими лицами или учреждениями (детсадом, школой, интернатом) и представляющие собой частное множество внешних влияний, в число которых входят также материальные факторы влияния (стесненные жилищные условия). Социальные факторы действуют наряду с другими. При пограничной патологии социальные факторы могут играть главную роль. Нарушение развития может привести к уязвимости ребенка или подростка, что в совокупности с факторами перегрузки может вызвать нервно-психическое расстройство. Возможен также и такой ход развития, при котором расстройства прогрессируют постепенно.
   Социальные влияния как элементы нервно-психического расстройства обусловлены ходом и задачами развития. Социальные условия возникновения расстройств, психоаналитический подход и теории привязанности рассматривают в перспективе развития индивида. Начало психических расстройств связано, как правило, с трудностями адаптации: может возникнуть необходимость в новой адаптации или наступить дезадаптация. При недостаточных внутренних и внешних ресурсах для психологической защиты (совладания) неполное совладание может привести к возникновению длительных расстройств. Развитие понимается как процесс, продолжающийся всю жизнь, как последовательность более или менее неотложных задач реадаптации или задач развития, требующих бо́льших или меньших усилий. Задачи развития – это требования, с которыми организм или личность индивида должны справиться на каком-то определенном отрезке жизни. Они могут быть обусловлены биологически, социально, культурно или же связаны с потребностями самого индивида.
   Биологически обусловленные задачи развития понимаются как возникающие в ходе развития состояния неравновесия, которые требуют какого-то нового структурирования и вызваны биологическим созреванием – например, в пубертатном возрасте.
   Социальные или культурные задачи развития – это требования, которые в определенный период жизни выдвигаются ребенку при воспитании чистоплотности, или требования, связанные с поступлением в школу.
   Задачи развития личности представляют собой те цели, которые сам человек ставит перед собой в определенный отрезок жизни.
   Критические жизненные события, изменяя жизнь человека, требуют продолжительной новой социальной адаптации, благодаря чему задействуются значительные психические ресурсы индивида. Задачи развития и критические жизненные события могут быть нормативными и ненормативными. Критерий разграничения – возможность или невозможность какого-либо социального и/или биологического возрастного нормирования соответствующих задач. Невыполнение нормативных задач развития вызывает социальный протест. Так, например, чрезмерные требования к ребенку приводят к характерологическим реакциям. Многие, в том числе и культурно обусловленные, задачи воспринимаются человеком и как личностные задачи, но их невыполнение вызывает снижение самооценки.
   Другие психосоциальные факторы риска (например, неудовлетворительные учебные успехи) могут приводить к длительному психическому неравновесию и подверженности психическим нарушениям. При недостаточной психологической защите (совладании) можно ожидать непосредственного ущерба для развития ребенка или повышения его уязвимости. В сочетании с новыми требованиями этот фактор сразу или значительно позже может привести к расстройствам психики.
   Большую часть своей жизни дети проводят в семье, а она в свою очередь, будучи малой группой, тоже подвержена процессу изменений, который можно описать как последовательность задач семейного развития. Таким образом, нервно-психическое здоровье зависит от удачного выполнения задач семейного развития, которое, как правило, происходит скачками.
   Формирование психики ребенка понимается как смена более простых структур организации более сложными. Эта сложность структур проявляется в действующих правилах поведения, которые определяют совместную жизнь маленького коллектива. Поводом для нового приспособления правил к новым отношениям являются стойкие изменения, которые можно предвидеть, потому что они связаны с организацией жизни в семье. Рождение первенца, поступление ребенка в школу, вступление в пубертатный возраст ребенка, отделение сына или дочери от родителей – вот часть достойных внимания событий, требующих частичной реорганизации семейных отношений. От преодоления переходных периодов зависит дальнейшее процветание семьи. Немецкий психиатр Шнивинд (1995) полагает, что наиболее важная задача индивидуального развития – автономность, а главная задача семейного развития – единение. Одно должно дополнять другое. Неадекватное решение индивидуальных и/или семейных задач развития может привести к конфликтам (например, развод), которые закладывают основу для психических расстройств.
Последствия непреодоленных инстинктов (психоаналитическая модель)
   Для объяснения возникновения неврозов используется психоаналитическая структурная модель психики («Эго», «Я» и «Сверх-Я»). Эго является источником психической энергии (либидо и агрессия). Отсутствие борьбы (в 6-месячном возрасте) между «Я» и «Эго», т. е. баланс между ними, приводит к переживанию удовольствия, являющемуся реальностью. «Я» – источник защитных механизмов. Сформировавшееся «Сверх-Я» (в 5 лет) содержит моральные нормы и наказывает чувством вины за чрезмерные проявления «Эго».
   В соответствии с разными стадиями развития может возникнуть разная психопатология – фиксации, регрессии, асинхронии, ретардации, преждевременного развития.
Нарушенное эмоциональное развитие, предпочтительно связанное с будущими психическими расстройствами
   Некоторые гипотезы объясняют возникновение пограничных расстройств эмоциональными трудностями в раннем развитии «Я» (до 3 лет) и симбиотическими расстройствами (нарушением тесной связи между ребенком и матерью).
   Так, например, причину неврозов находят в неразрешенном эдиповом конфликте (между ребенком и родителем того же пола). Таким образом, неврозы понимаются как типичная психологическая защита (регрессия или фиксация) в определенной психосексуальной фазе развития.
   Детское «Я» является процессом структурирования из инстинктов, образов «Я», образов объектов и внешнего мира. Развитие «Я» – это нарастание способности к дифференцированию и интеграции. Первая фаза процесса развития «Я» – симбиоз (когда Я и объект едины), при этом константность объекта еще не сформирована. Процесс организации нацелен на высвобождение из симбиоза и индивидуацию; он протекает во взаимодействии с матерью. Все, что предлагается и упускается в этом взаимодействии, последовательно отражается в мышлении. Развитие этой репрезентации (представления в мышлении) определяет идентичность «Я», которая более отчетливо проявляется на третьем году жизни. Улыбка, страх перед чужими и семантическая коммуникация – показатели уровней психической организации (Spitz R., 1965).
   При психических расстройствах в процессе высвобождения и индивидуации не достигается константности объектов, следовательно, надо полагать, что корни расстройства в самой ранней фазе развития.
Факторы формирования привязанности
   Привязанность младенца к матери – это центральный конструкт, который представляет собой поведенческую систему с собственной внутренней организацией и функцией (Bowlby J., 1969; Spitz R., 1965). Грудные дети ведут себя так, чтобы обеспечить близость матери (плач, улыбка ребенка стимулируют мать и ее заботу). Поведение привязанности отмечается до конца третьего года жизни. Например, протест на отсутствие матери продолжается до тех пор, пока не сформируется перманентность объекта, которая позволяет внутренне представить себе отсутствующий объект привязанности. Главный протективный фактор в отношении страхов – формирующееся ожидание того, что в опасных ситуациях объект привязанности будет всегда рядом. Приобретя этот фундамент безопасности, ребенок осмеливается в присутствии матери исследовать окружающий мир. Наиболее важная фаза формирования привязанности – период от 6 мес. до пятого года жизни. Важная задача развития ребенка в этом возрасте – формирование привязанности и первое исследование окружающего мира. Постепенно поведение привязанности из управляемого инстинктивно становится все больше когнитивной моделью поведения. Отчетливо ослабляется это поведение с началом подросткового возраста. Типы привязанности предложены M. Ainsworth [et al.] (1978).
   Гипотезы о факторах, тормозящих привязанность и приводящих к депривации. Депривация – отсутствие тепла, близости и непрерывных отношений с матерью (или другим лицом), т. е. нарушение гомеостаза. Реакции на расставание – протестное поведение, реакция горя. Активация и затем дезактивация, т. е. страх и депрессия. При отказе родителей в постоянном общении у детей в целях самозащиты развивается «минимизирующее поведение» – чувство гнева и страха, которые они открыто не проявляют. Занижение жизнеобеспечения ребенка и пренебрежение могут привести к задержке физического, эмоционального, социального и когнитивного развития, а также к нарушению поведения (Wolfe V., 1987).
   Последствия качественно нарушенной интеракции (взаимодействия младенца с матерью) переживают дети, от которых родители отказались или обращаются амбивалентно (перемежая заботу с пренебрежением), а также дети, за здоровье которых родители, пребывая в тревоге, все время боятся. Сексуальное, физическое и психическое насилие над ребенком или жестокое обращение становится особенно грубой формой нарушенной интеракции. Последствия могут быть в форме задержки развития, нарушений поведения и эмоциональных реакций, депрессии, соматических расстройств, расстройств социального и сексуального поведения. Поведение ребенка становится неуверенно-избегающим, развивается неуверенная привязанность.
   Последствия переживаний разлуки (прерывистости интеракции). Временные более или менее короткие, а также длительные расставания (развод, усыновление) приводят к затормаживанию формирования поведения привязанности, трудностям в учебе, нарушению поведения, страху пред школой, эмоциональным реакциям.
   Расстройства как последствия истории научения: теоретические модели научения. Возникновению расстройств способствуют три типа трудностей в научении:
   1) дезадаптивное поведение как следствие процессов обусловливания (раннее, не соответствующее возрасту начало обучения);
   2) следствие максимального нарушения процессов обусловливания (нарушение ориентировки, большая сила раздражения);
   3) когнитивные факторы (трудная учебная программа), влияющие на формирование расстройств.
Фактор нарушенного развития
   Данный фактор может привести к развитию других нарушений. Появлению нарушенного поведения и негативных переживаний не всегда, но часто предшествует нарушение развития в фазах, требующих особенных затрат на адаптацию. В зависимости от взаимодействия нескольких групп факторов нарушение развития может быть причиной развития персистирующих (упорно продолжающихся) расстройств. Различия в уязвимости – как врожденные, так и приобретенные в ходе научения (приобретения навыков) – делают разных людей в разной степени подверженными и восприимчивыми к патогенным влияниям. К этим различиям прибавляются еще и половые различия, влияющие на уязвимость и развитие отдельных расстройств. Другая патогенная группа факторов – это стрессовые негативные жизненные события и хронические негативные социальные влияния, которые воздействуют на развитие во всех вариациях – иногда в соответствии с культурными традициями, иногда выходя за рамки нормы.
   Для развития расстройств и смягчения их выраженности имеют значение не только патогенные факторы – внутренние и внешние. При прогнозировании психических расстройств следует учитывать и протективные (защитные) факторы. Существуют внутренние и внешние по отношению к индивиду источники. Индивидуальные защитные признаки совладания со стрессом, интернальный локус контроля, всевозможные профессиональные и социальные способности и особенности социальной поддержки – все это, будучи протективными факторами, способно смягчить патогенные влияния. К таким протективным факторам относятся стабильные взаимоотношения в детстве и в зрелом возрасте, позитивное подкрепление адекватного поведения совладания или социальные модели, позволяющие отвечать на требования жизни адекватно реальности. Существенным протективным фактором являются позитивные отношения с первично референтными (родителями, воспитателями) лицами. Сложное взаимодействие патогенных и протективных внутренних и внешних условий – вот от чего зависит главным образом относительная успешность адаптации в процессе развития, который продолжается всю жизнь как последовательность более или менее неотложных задач реадаптации или задач развития, требующих бо́льших или меньших усилий. Некоторые модели – взаимодействие стрессоров и ресурсов. Жизнестойкость способна уменьшить воздействие патогенных условий. Знания о факторах риска ребенка, обусловленных социализацией (например, неправильным воспитанием), помогут выявить протективные условия и создать лучшие модели взаимодействия между ними и условиями риска.
   Таким образом, учитывая сказанное, для диагностики нормального и отклоняющегося развития необходимо использовать классификационную схему, состоящую из нескольких осей. Она строится на основе изучения органических вредностей, психодинамических механизмов и всего того, что отражает взаимодействие между ними. При этом степень их участия может привести к различным результатам у разных индивидов. Латентные вредности могут проявиться на более поздних этапах развития, и только тогда могут вмешаться в действие других факторов.
   Подводя итог, можно выделить наиболее важные этиологические факторы:
   1. Различия в степени трудности темперамента (Chess S., Thomas A.), которые связываются со следующими параметрами темперамента: а) позитивным аффектом и доступностью; б) пугливостью или заторможенностью; в) негативным аффектом или раздражительностью.
   2. Три основных подхода к патологическому поведению, основанных на принципах научения, опирающихся на анализ поведения, принципы классического обусловливания (способности усвоения желательного поведения), а также теорию социального научения (приобретения навыков общения) и социального познания (например, сознание собственного «Я»). Последние теории придают большое значение когнитивным процессам, сопутствующим проявленному поведению или предваряющим его. Социальное познание – представление детей о себе, окружающем социальном мире и своих отношениях с этим миром.
   3. Эмоциональная привязанность между матерью и ребенком (Spitz R., Bowlby D.). Эмоциональная реактивность и регуляция являются важнейшими аспектами раннего и последующего развития, влияя на качество социальных интеракций детей и их отношения с социальной средой на протяжении всей жизни. Привязанность – процесс установления и поддержки эмоциональных связей с родителями или другими эмоционально значимыми лицами. Развивается внутренняя модель отношений – образ того, что ребенок ожидает от окружающих и как он к ним относится. Эволюционные подходы к патологическому поведению ребенка акцентируют внимание на развивающихся отношениях младенец – родитель, которые помогают младенцу управлять поведением и эмоциями, особенно в случае опасности или стресса.
   4. Влияния со стороны семьи и социального окружения. Понимание социального и средового контекста зависит от учета проксимальных (близких) и дистантных (далеких) событий, а также событий, непосредственно влияющих на ребенка в конкретной ситуации и в конкретное время (экологическая модель У. Бронфенбреннера, 1977). В центре внимания должны быть взаимоотношения детей со средой, в семье и среди сверстников, а не отдельный ребенок. Важны типы привязанностей и их связь с патологическими исходами (например, предательство родителя в связи с уходом его из дома). Ребенок и среда взаимозависимы. Разные дети вызывают различные реакции среды, а разные среды, например дом или школа, соответственно приводят к различным реакциям у ребенка. Этот подход рассматривает и ребенка, и среду как активных агентов адаптивного и неадаптивного поведения. Например, гиперактивный ребенок вызовет негативное к себе отношение воспитателей из-за своего непослушания, а вследствие этого различные наказания.
   5. Смерть одного из родителей или развод приведет к непосредственным негативным переживаниям ребенка, а в дальнейшем его поведение или психическое развитие может оказаться искаженным (М. Rutter).
   6. Органические факторы. У ребенка функции головного мозга претерпевают постоянные изменения, и в этом проявляется его пластичность. Изменения эти происходят по мере того, как различные функции приспосабливаются к требованиям среды. Генетическое наследие влияет на поведение, эмоции и мышление, но чтобы это влияние проявилось, необходимы соответствующие внешние условия. Чтобы понять сущность нейробиологических влияний на патологическое поведение детей, необходимы знания о структурах мозга, об эндокринной системе и нейротрансмиттерах, которые выполняют свои функции в соответствии с четкой системой.
   7. Важны также фактор пола – уязвимость, фенотипическое разнообразие, запаздывание развития у мальчиков (Hutt С.) и наследственные факторы – различное реагирование на стрессоры, различия в адаптации, оформлении жизненного опыта, восприятии среды, реакции других лиц на ребенка (Cantwell D. & Tarjan G.).
   Основной принцип психопатологии развития гласит, что для адекватного понимания неадаптивного поведения необходимо рассматривать его по отношению к тому, что является нормой для ребенка соответствующего периода развития.
   С точки зрения психопатологии развития предполагается изменение и реорганизация фундаментальных аспектов биологических и поведенческих систем. При этом в центре внимания находятся психологические процессы, объясняющие взаимное влияние этих систем.
   С точки зрения организации развития адаптационные паттерны, присущие раннему возрасту, к которым относятся младенческий контакт глаз и произносимые ребенком звуки речи, со временем развиваются и трансформируются в высокоорганизованные функции, такие как владение речью и языком в целом. Развитие представляет собой активный динамический процесс, предполагающий постоянные изменения и трансформации. По мере того как биологически заложенные в ребенке способности все более полно проявляются на каждой новой стадии развития, они вступают во взаимодействие с факторами окружающей среды, тем самым направляя снова и снова процесс развития в иное русло.
   Сенситивные периоды в процессе развития – это временные интервалы, на протяжении которых роль влияний внешней среды на развитие ребенка – как позитивных, так и негативных – существенно возрастает. В частности, младенцы крайне сенситивны (восприимчивы) к проявлениям эмоций со стороны близких и к физическому контакту с ними, что способствует развитию прочной привязанности к этим людям.
   8. Множественная обусловленность патологического развития. Множество причин: характер, способности, домашняя и школьная среда, а также их постоянное взаимодействие могут привести к тем или иным нервно-психическим расстройствам.
   Как уже было сказано Х. Ремшмидтом, психопатология развития – интегративная дисциплина. При этом индивида он рассматривает как активного участника собственного развития. Все факторы взаимодействуют в патогенезе заболеваний. Поэтому адекватным реальности является лишь динамический подход. Согласно ему эти факторы влияют на многочисленные динамические процессы и на меняющегося индивида, находящегося в социуме. При этом происходит активное взаимодействие с повреждающими факторами в соответствии с имеющимися особенностями ребенка. Включаются процессы собственной динамики и саморегуляции, являющиеся конституциональными компонентами развития и вносящими свой существенный вклад в проявление и нарастание психических расстройств. Последние – возникают в активном выборе воздействий, в характере взаимоотношений с другими людьми и в сфере поведения больного. Психические расстройства постоянно проявляются в особенностях развития личности, когда ее собственные мотивации приводят к самореализации индивида. При этом ни генетические факторы, ни условия среды не являются ведущими, происходит «перекрывание» этих влияний благодаря свободному решению личности.

Общие особенности психопатологии детского возраста

   Детская психопатология – раздел детской психиатрии, изучающий общие закономерности развития детских и подростковых психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симптомов и синдромов.
   Психическая болезнь – это заболевание всего организма с преимущественным поражением мозга и нарушением мозговой деятельности. П. Б. Ганнушкин (1924) уточняет: «Душевная болезнь связывается с состоянием всего организма, с врожденной конституцией индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функционированием эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной системы, как цереброспинальной, так и вегетативной».
   При психической болезни извращается, нарушается отражательная деятельность, что ведет к нарушению познания. Она выражается в искаженном, неправильном, неадекватном восприятии и осмыслении объективной действительности, влечет за собой неправильное поведение больного, затруднение приспособления к среде, в которых чаще всего и проявляется.
   Распознавание психических расстройств и последующее их лечение, а также реабилитация (абилитация) больных требуют более точного, дифференцированного подхода к нарушениям психики. С этой целью используются понятия болезни (нозос) и стойкого патологического состояния (патос).
   Болезнь – болезненный процесс, динамическое, текущее образование. Она в связи с определенным комплексом факторов имеет нозологическую специфичность, типичный для нее механизм возникновения, стереотип развития, течения, склонность к прогредиентности, эволюции или регрессу. От психического здоровья к болезни существует скачок, т. е. новая качественная ступень. Примерами болезни (нозоса) в психиатрии являются невроз, шизофрения, соматогеннный и инфекционный психоз.
   Патос – патологическое состояние, стойкое изменение, результат патологических процессов или порок, отклонение развития. Это состояние – патологическое образование, не склонное к каким-либо существенным трансформациям, не имеющее определенных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также обладающее устойчивостью, резистентностью по отношению к терапии, стабильностью. От болезни к патологическому состоянию – плавный, иногда незаметный переход от одного состояния к другому. Иллюстрацией того, что такое патос (патологическое состояние), могут быть отклонения в развитии (умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм), психопатия (расстройства формирования личности), дефектные состояния, возникающие как следствие психозов (шизофрении), мозговых инфекционных заболеваний (энцефалитов), травматических повреждений мозга. Для того чтобы диагностировать психическое состояние, необходимо констатировать, что психопатологический синдром не развивается и не регрессирует в течение более 6 мес. В описанные понятия «нозос» и «патос» не укладываются все обнаруживаемые расстройства. Так, например, кратковременное, продолжающееся не более 6 мес. изменение психики называется психической реакцией. Примером может служить эпилептическая реакция, возникающая у ребенка во время заболевания, протекающего с очень высокой температурой тела, или невротическая реакция, вызванная столкновением ребенка с трудными жизненными обстоятельствами (разлука с родителями).
   Психическое развитие – патологический процесс с внутренними, т. е. определяемыми этим процессом, закономерностями образования симптомов. К этому типу нарушений относится, например, невротическое (истерическое, ипохондрическое, астеническое) развитие, т. е. изменения личности, развивающиеся у индивида в процессе длительно протекающего или неподдающегося терапии невроза.
   При обнаружении отклонений в психике у ребенка работающий с ним психолог (педагог) может заподозрить различные расстройства – психоз, если предполагает серьезные нарушения, или невроз (эмоциональные, поведенческие нарушения), если считает их легкими. Однако для таких диагностических предположений, которые необходимы для оценки социально значимых сторон деятельности индивида, требуются твердые знания того, в чем особенности этих расстройств психики.
   Психоз – тяжелое нарушение психики, характеризующееся неадекватностью реакций, нарушением отражения окружающего, исчезновением критики к своим поступкам, неспособностью осмысления происходящего, неспособностью руководить собой, своими действиями и психическими проявлениями. Иными словами, психоз проявляется нарушением сознания, грубыми изменениями личности или дезинтеграцией всей психической деятельности.
   Непсихотические расстройства (например, невроз) – это симптомы и синдромы, сопровождающиеся критикой, адекватной оценкой окружения, а поведение больного, страдающего этими расстройствами, соответствует социально принятым нормам.
   Диагностика психических расстройств не может быть точной без понимания типа реагирования личности и организма на ту или иную вредность. Это важно не только для определения необходимого терапевтического вмешательства, но и для прогноза возникшего психического нарушения.
   Экзогенный тип психического реагирования – психические реакции, заболевания, состояния, развития, своим происхождением обязанные органическим поражениям головного мозга. Органические поражения мозга – вредности (черепно-мозговые травмы, опухоли, сосудистые и инфекционные заболевания мозга, интоксикации), непосредственно действующие на мозг. Наиболее характерные для них клинические проявления: судорожный синдром, психоорганический синдром, нарушения памяти, расстройство сознания.
   Психогенный тип реагирования личности – психические реакции, заболевания и развития, возникающие при переживании трудных (разрушение семьи, измена близкого человека и т. д.) или катастрофических (пожар, землетрясение, дорожно-транспортное происшествие) жизненных обстоятельств. Примерами этого типа реагирования могут быть псевдодементный, сумеречный синдромы, нередко возникающие у подростков, находящихся под угрозой потерять свой социальный статус.
   Эндогенный тип реагирования личности – реакции, заболевания, состояния и развитие, причиной которых являются внутренние (эндогенные), наследственно-конституциональные факторы. Наиболее типичный пример этого типа реагирования – передача по наследству (через гены или хромосомы) предрасположения или самого заболевания (шизофрения, некоторые формы эпилепсии, умственная отсталость, связанная с нарушениями метаболизма или зависящая от хромосомных аберраций).
   Приводя эти традиционно выделяемые типы реагирования, следует сказать, что в чистом виде данные реакции встречаются не часто. Наиболее вероятно возникновение экзогенного или психогенного типа реагирования на фоне неблагоприятной наследственности или своеобразной конституции (совокупности относительно устойчивых анатомических и функциональных свойств человека, обусловленных наследственностью, а также длительными влияниями окружающей среды). В то же время возникновение эндогенных реакций, как правило, определяется провокацией экзогенными факторами (инфекционными заболеваниями, травматическими поражениями мозга, интоксикациями). Естественно, клиническая картина в этих случаях несет черты и эндогенного, и экзогенного типа реагирования. Это обстоятельство необходимо учитывать, в частности, потому, что такое сочетание приводит к изменению классических клинических форм реагирования, затруднению диагностики и повышению резистентности в отношении применяемой терапии. Действительно, в последнее время все больше и больше встречается таких экзогенных типов реакций, которые напоминают эндогенные. Они получили название эндоформных синдромов или клинических картин и во многих случаях протекают менее благоприятно.
   Течение психических заболеваний.
   Непрерывное течение – неуклонное нарастание и усложнение психических расстройств (например, соматогенный психоз).
   Приступообразное течение – чередование приступов заболевания и промежутков, свободных от болезненных проявлений (аффективные психозы).
   Смешанное течение – нарастание изменений личности, на фоне которого эпизодически возникают обострения (сдвиги) заболевания. После каждого сдвига появляются все более выраженные изменения личности (шизофрения).
   Волнообразное течение проявляется периодами ослабления или исчезновения симптоматики, однако в дальнейшем под влиянием дополнительных факторов появляются ранее исчезнувшие проявления болезни, обычно в форме новых нарастающих симптомов и синдромов (невротические расстройства).
   Пароксизмальное течение – остро возникающие кратковременные приступы заболевания (припадки при эпилепсии).
   Прогредиентное течение – постепенное нарастание и усложнение симптоматики с появлением стойких психических нарушений (психический дефект при шизофрении).
   Регредиентное течение – с каждым последующим приступом заболевания сокращается число синдромов и симптомов, ослабляется и исчезает бывшая ранее симптоматика (например, психические расстройства при черепно-мозговых травмах).
   Как уже указывалось, исход психического заболевания может быть различным. Неблагоприятно протекающее заболевание может завершиться дефектом – продолжительным, стойким нарушением одной (познавательной, аффективной) из психических сфер или общим нарушением формирования психики (слабоумие вследствие энцефалита).
   Выздоровление является полным восстановлением возникших в процессе психического заболевания расстройств. Вопреки существующим заблуждениям именно выздоровление – наиболее частый исход психических расстройств. Однако вероятность полного выздоровления часто находится в зависимости от преморбидного (доболезненного) состояния индивида. В тех случаях, когда психическая реакция или заболевание возникают на фоне отягощенного преморбида (умственная отсталость, психопатия, перенесенная в прошлом черепно-мозговая травма), степень восстановления психических функций будет зависеть от выраженности остаточных явлений после ранее перенесенной вредности или от тяжести психического состояния, имевшегося до заболевания.
   Третий вариант исхода – переход в хроническое состояние, в течение которого продолжают оставаться хотя и менее выраженные, но преобладающие в клинической картине продуктивные симптомы.
   Продуктивные симптомы – выражение деятельности неповрежденных слоев нервной системы, они отражают относительно неспецифическую реакцию организма на этиологические факторы, вызвавшие заболевание. Это качественно новые, связанные с возникновением заболевания психические проявления, которые в то же время не могут быть возрастными особенностями больного. К этим симптомам относятся астенические, аффективные, навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, кататонические и другие проявления психических реакций и болезней.
   Негативные симптомы – симптомы, вызванные самим патологическим процессом и связанные с этиологическим фактором. В большинстве случаев они отражают нозологическую специфику заболевания; таким образом, их выявление облегчает диагностику. К негативным симптомам относятся следующие: истощаемость психических процессов, субъективно осознаваемые изменения «Я», дисгармония личности, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности, когнитивные расстройства, тотальное слабоумие.
   В процессе развития психического заболевания существенно изменяются взаимоотношения биологического и социального. Временно или на более продолжительный период усиливаются природно-психические явления. Примером этого могут быть, в частности, расторможение влечений при психопатоподобных состояниях. Другой пример – регресс психики на более ранний уровень развития при органических заболеваниях, шизофрении, а и иногда при психогенных (истерических) расстройствах. В этих случаях появляются двигательные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, моторные автоматизмы, утрата двигательных навыков, возвращение лепетной речи, утрированная боязливость.
   Различные типы общего и психического дизонтогенеза – еще один вид разлада между психическим и социальным, который может лежать в основе возникновения некоторых симптомов (Сухарева Г. Е., 1965, Ковалев В. В., 1995). Психический дизонтогенез выражается в различных нарушениях темпа, сроков развития психики в целом и отдельных ее частей, а также в нарушении соотношения компонентов развивающейся психики ребенка и подростка. Психический дизонтогенез может быть детерминирован биологическими (генетическими и экзогенно-органическими) или неблагоприятными микросоциальными и психологическими воздействиями. Биологические факторы участвуют в формировании нервно-психического состояния, взаимодействуя с факторами социально-психологической среды, а вызванные средовыми воздействиями отклонения психики в своей основе имеют механизм перехода социально-психического через природно-психическое в нейродинамические изменения.
   Эти типы дизонтогенеза – различные варианты асинхронии развития, т. е. сосуществование задержки своевременного развития одних функциональных систем и обгоняющего развития других систем.
   Другой вариант дизонтогенеза – ретардация (Ушаков Г. К., 1973) – задержка своевременного развития или созревания одной или нескольких функциональных систем организма. Определяется ретардация по отставанию развития системы от паспортного, биологического или психического возраста. В патогенезе психических заболеваний детского возраста могут участвовать механизмы общей и парциальной ретардации развития. Пример ретардации: умственная отсталость, включая общий и частичный (парциальный) психический инфантилизм. В перечисленных случаях имеет место запаздывание перехода (оформления) природно-психических функциональных систем в более сложные социально-психические образования, что приводит к недостаточности последних, при этом больше всего страдают познавательные функции. От степени недоразвития нейрофизиологических механизмов зависит формирование психосоциальных образований, причем процесс социализации обычно выявляет потенциальные возможности высшей нервной деятельности и способствует облегчению развития компенсаторных механизмов.
   В основе формирования дизонтогенетических симптомов лежит задержка, замедление, остановка или искажение развития нервно-психических функций. К дизонтогенетическим симптомам относятся отставание развития познавательных функций при умственной отсталости, симптомы недоразвития и задержки речи, проявления задержки психомоторных функций: «моторная дебильность» (Дюпре Е.), «моторный инфантилизм» (Гомбургер Ф.), церебеллярно-двигательная, экстрапирамидная, фронтальная моторная недостаточность (Гуревич М. О.,1932). Дизонтогенетические симптомы, связанные с механизмом искажения развития психики, – это главным образом различные проявления диспропорционального (Сухарева Г. Е., 1965) развития темперамента, влечений, инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств формирующейся личности при невропатии, детском аутизме.
   Дизонтогенетические симптомы не являются специфичными и характеризуют период онтогенеза, в котором произошло повреждение структуры или тяжелое нарушение функции развивающегося мозга.
   Наряду с проявлениями дизонтогенеза, задерживающими формирование нормальной психики, наблюдаются и явления акселерации. В этом случае формирующаяся функциональная система или несколько систем отличаются тем, что развиваются и созревают более быстрыми темпами, чем в норме. Ускоренное половое созревание, например, способно повлиять (сделать его более злокачественным, тяжелым) на течение таких заболеваний, как шизофрения, эпилепсия и т. д. Акселерация ускоряет появление первых симптомов шизофрении и способствует ее обострению в периоды ремиссии. У ребят-акселератов чаще встречается острое или подострое начало заболевания и в дальнейшем больше вероятность приступообразно-прогредиентного течения, аффективных нарушений, сенестопатически-ипохондрических и дисморфофобических проявлений (Сосюкало О. Д. [и др.], 1978).

Классификация психических расстройств

   Классификации психических расстройств отражают в краткой форме достижения психиатрии, методологию этой науки, перспективы ее развития, теоретические основы и практические подходы. Одни классификации предназначаются для теоретических целей, другие – для клинико-диагностических надобностей, а третьи – для статистических работ. Принципы, на которых строятся систематики по мере развития психиатрии, меняются. Первоначально они основывались на преобладающих психопатологических проявлениях, т. е. на синдромологическом принципе.
   Классификация B. Morel (1857) пронизана идеями о вырождении (дегенерации), согласно которым синдромы, отмечаемые у родственников, утяжеляются из поколения в поколение.
   W. Grisinger (1867) в своей систематике различные психопатологические проявления рассматривал как стадии одного и того же единого психоза.
   E. Krepelin (1899) создал нозологическую классификацию, в которой впервые появились психические болезни, имеющие определенную этиологию, динамику развития клинической картины и исход. Эта систематика с учетом национальных особенностей наук стала прототипом клинических классификаций нервно-психических заболеваний в нашей стране и некоторых других европейских странах. Нозологические систематики нередко критикуются на том основании, что сегодня неизвестны причины почти всех психических расстройств, а потому и невозможно их группировать, основываясь на том, что еще не открыто. Другой упрек этому подходу – чрезмерное увлечение клиническими описаниями в ущерб изучению личности, ее истории развития и ее участию в болезненном процессе.
   A. Meyer (1922) выявлял типы реакций личности (эргазии), являющиеся результатом приспособления к определенным условиям жизни, и вместо болезней группировал их. Американские классификации психических болезней были созданы на этих идеях. Эти систематики, основанные на антинозологических позициях, при которых размываются границы между нормой и патологией, не делается различий между основными и сопутствующими факторами, участвующими в возникновении психических расстройств, многими психиатрами оцениваются скептически.
Первая международная классификация психических расстройств детского возраста (Rutter M., Lebovici S., Eisenberg L. [et al.], 1969)
   В ней была предложена трехосевая классификационная схема, где первая ось – клинический психиатрический синдром, вторая ось – интеллектуальный уровень, третья ось – сопутствующие, или этиологические, факторы. Несовершенство этой систематики видят в отсутствии связи с классификацией психических заболеваний взрослых, в недостаточной клинической дифференцированности и разграничении ряда рубрик (Ковалев В. В., 1995). В следующей классификации детских психических расстройств (Rutter M., Shaffer D., Shepherd M., 1975) были учтены замечания и введена четвертая ось – биологические факторы.
   В 1988 г. была предложена еще одна – пятая ось – психосоциальная. Таким образом, классификация детских психических расстройств стала многоосевой.
   Первая ось – клинический психиатрический синдром.
   0. Нормальные отклонения.
   1. Адаптационные реакции.
   2. Специфические расстройства развития.
   3. Поведенческие расстройства.
   4. Невротические расстройства.
   5. Психозы.
   6. Расстройства личности.
   7. Психосоматические расстройства.
   8. Другие клинические синдромы.
   9. Проявления легких психических отклонений.
   Вторая ось – интеллектуальный уровень.
   0. Нормальные варианты интеллекта.
   1. Легкая отсталость.
   2. Умеренная отсталость.
   3. Тяжелая отсталость.
   4. Глубокая отсталость.
   5. Отсталость, степень которой невозможно оценить.
   6. Неизвестно, отсталый ребенок или нет.
   Третья ось – биологические (соматические) факторы.
   0. Неневрологические состояния.
   1. Инфекционные и постинфекционные иммунологические заболевания центральной нервной системы.
   2. Новообразования (опухолевые) и сосудистые заболевания.
   3. Нарушения питания и обмена веществ, поражающие центральную нервную систему.
   4. Хромосомные аномалии.
   5. Врожденные пороки центральной нервной системы.
   6. Семейные наследственные и дегенеративные заболевания центральной нервной системы.
   7. Специфические нарушения развития.
   8. Хронические неврологические синдромы.
   9. Нарушения органов чувств, спинного мозга и периферических нервов.
   Четвертая ось – сопутствующие влияния. Пятая ось – психосоциальная.
   0. Нормальная психосоциальная ситуация.
   1. Нарушенные внутрисемейные отношения.
   2. Психические расстройства, отклонения или инвалидность у воспитателей детей.
   3. Неадекватная или искаженная внутрисемейная коммуникация.
   4. Плохое качество воспитания.
   5. Нарушенное непосредственное окружение.
   6. Неблагоприятные жизненные события.
   7. Социальные стрессоры.
   8. Хронические межперсональные трудности, связанные со школой или работой.
   9. Стрессогенные события, ситуации, вызванные инвалидностью или расстройствами, имеющимися у ребенка.
   В этой классификации почти не использована нозологически-этиологическая ось, а заболевания заменены отдельными симптомами или группой симптомов.
Отечественная классификация детских психических расстройств (Ковалев В. В., Сосюкало О. Д., 1984)
   Данная классификация для клинико-диагностических целей основана на четырех осях:
   1. Патогенетически-динамическая ось делит психические расстройства на:
   а) патологические реакции и неэволютивные состояния; б) нарушения психического развития и эволютивные патологические состояния; в) болезненные процессы.
   2. Патогенетически-уровневая ось обозначает: а) психотический уровень;
   б) непсихотический уровень.
   3. Клинико-нозологическая ось позволяет отнести психическое расстройство к тому или иному заболеванию (шизофрения, эпилепсия, органические заболевания головного мозга, психогенные заболевания головного мозга).
   4. Клинико-синдромологическая ось определяет синдромы заболеваний: формы шизофрении (кататоническую, гебефреническую, простую, параноидную), клинические варианты неврозов (невроз страха, истерический невроз, невроз навязчивости, астенический невроз) и т. п. К сожалению, в этой классификации не нашли места оценка интеллектуального уровня, неврологические и соматические расстройства, личностные особенности больного ребенка и социальные влияния.
Американская классификация (DSM-IV, 1994)
   Используется во многих странах и предназначена для систематизации психических расстройств у взрослых и детей. Она оценивает психического больного по пяти главным осям:
   ось 1 – клинические синдромы;
   ось 2 – расстройства личности, умственная отсталость;
   ось 3 – соматические заболевания;
   ось 4 – психосоциальные проблемы;
   ось 5 – наивысший уровень функциональной адаптации в течение истекшего года.
   Одна из задач этой диагностической системы – создание облегчающего диагностику инструмента связи как между специалистами, участвующими в лечении, воспитании и коррекционной педагогике, так и между учреждениями. Другая важная задача – способствовать целостному подходу к анализу психических расстройств у детей на основе многоосевой систематики.
Международная систематика болезней взрослых и детей (МКБ-10, 1992)
   Эта классификация, и в частности ее пятая, или F, глава, создана для унификации (в клинических, образовательных и служебных целях) диагнозов психических расстройств. Основное ее назначение – статистический учет заболеваний, необходимый для организации служб помощи психическим больным. Она используется также для сравнения заболеваемости в разных регионах одной страны или в различных государствах, что может улучшить выяснение причин психических расстройств. В десяти разделах пятой главы МКБ-10 психическая патология представлена не болезнями, а синдромами, исключение составляют лишь деменции и употребления психоактивных веществ. Из-за этих ее особенностей она адаптируется для применения в клиниках нашей страны. Психические расстройства, характерные для детского и подросткового возраста, группируются в разделах F80—F89 (нарушения психологического развития) и F90—F98 (поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте). Некоторые расстройства, помещенные в других разделах, могут возникать почти в любом возрасте, и их коды могут использоваться и у детей, и подростков. Примерами могут служить расстройства пищевого поведения (F50), сна (F51) и половой идентификации (F64). Кроме того, для кодирования психических расстройств используются рубрики и других глав. Например, при наличии у ребенка припадков могут быть использованы рубрики G40, при страдании головными болями – рубрики G43—G44 из седьмой (G) главы. Здесь полностью приводятся разделы F80—F89 и F90—F98.
   F8 НАРУШЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
   F8 °Cпецифические расстройства развития речи
   F80.0 Специфические расстройства артикуляции речи
   F80.1 Расстройство экспрессивной речи
   F80.2 Расстройство рецептивной речи
   F80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау – Клеффнера)
   F80.8 Другие расстройства развития речи
   F80.9 Расстройства развития речи, неуточненные
   F81 Специфические расстройства развития школьных навыков
   F81.0 Специфическое расстройство чтения
   F81.1 Специфическое расстройство спеллингования
   F81.2 Специфическое расстройство навыков счета
   F81.3 Смешанное расстройство школьных навыков
   F81.8 Другие расстройства школьных навыков
   F81.9 Расстройство развития школьных навыков, неуточненное
   F82 Специфическое расстройство развития двигательных функций F83 Смешанные специфические расстройства F84 Общие расстройства развития
   F84.0 Детский аутизм
   F84.1 Атипичный аутизм
   F84.2 Синдром Ретта
   F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста
   F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями
   F84.5 Синдром Аспергера
   F84.8 Другие общие расстройства развития
   F84.9 Общее расстройство развития, неуточненное
   F88 Другие расстройства психологического развития
   F89 Неуточненное расстройство психологического развития
   F9 ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА, НАЧИНАЮЩИЕСЯ ОБЫЧНО В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
   F90 Гиперкинетические расстройства
   F90.0 Нарушение активности внимания
   F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения
   F90.8 Другие гиперкинетические расстройства
   F90.9 Гиперкинетическое расстройство, неуточненное
   F91 Расстройства поведения
   F91.0 Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи
   F91.1 Несоциализированное расстройство поведения
   F91.2 Социализированное расстройство поведения
   F91.3 Оппозиционно-вызывающее расстройство
   F91.8 Другие расстройства поведения
   F91.9 Расстройство поведения, неуточненное
   F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций
   F92.0 Депрессивное расстройство поведения
   F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций
   F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций, неуточненое
   F93 Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста
   F93.0 Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте
   F93.1 Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте
   F93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте
   F93.3 Расстройство сиблингового соперничества
   F93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста
   F93.9 Эмоциональное расстройство детского возраста, неуточненное
   F94 Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста
   F94.0 Элективный мутизм
   F94.1 Реактивное расстройство привязанности детского возраста
   F94.2 Расторможенное расстройство привязанности детского возраста
   F94.8 Другие расстройства социального функционирования детского возраста
   F94.9 Расстройство социального функционирования детского возраста, неуточненное
   F95 Тикозные расстройства
   F95.0 Транзиторное тикозное расстройство
   F95.1 Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство
   F95.2 Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта)
   F95.8 Другие тикозные расстройства
   F95.9 Тикозное расстройство, неуточненное
   F98 Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
   F98.0 Неорганический энурез
   F98.1 Неорганический энкопрез
   F98.2 Расстройство питания в младенческом возрасте
   F98.3 Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и в детстве
   F98.4 Стереотипные двигательные расстройства
   F98.5 Заикание
   F98.6 Речь взахлеб
   F98.8 Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
   F98.9 Неуточненные поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
   F99 Неуточненное психическое расстройство
   F99 Психическое расстройство без других указаний
   В заключение следует подчеркнуть, что без знания классификационных рубрик систематик и понимания их содержания невозможно овладеть элементами детской психопатологии, уметь правильно оценивать психическое состояние детей и плодотворно обсуждать их проблемы со всеми, кто воспитывает и защищает их интересы.

Литература

   Классификация психических и поведенческих расстройств. МКБ-10. – СПб.: АДИС, 1994.
   Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1995.
   Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Социодинамическая психиатрия. – М.: Академический проект, 2000.
   Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология. – СПб.: Прайм-Еврознак, 2003.
   Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия. – М.: Эксмо-Пресс, 2001.
   Руководство по психиатрии: в 2 т. / под ред. А. С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999.
   Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / под ред. С. Ю. Циркина. – СПб.: Питер, 1999.
   Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста: в 3 т. – М.: Медицина, 1965.
   Ушаков Г. К. Детская психиатрия. – М.: Медицина, 1973.

Глава 3
Психологические основы психиатрии развития

Психология здоровья и психическая норма

   Детская психопатология вступила в XXI в., завершив свое формирование в качестве научной дисциплины. Однако дальнейшее ее развитие находится в зависимости от использования достижений смежных дисциплин, на которые она традиционно опирается. В первую очередь это касается психологии. В процессе подготовки специалистов, работающих с детьми, следует учитывать, что они будут нуждаться в инструменте для понимания и управления как нормальными детьми, так и детьми с отклонениями. Специальные же психологи и педагоги не смогут обойтись без знаний и умений, которые должны позволить им дифференцировать нормальное и аномальное развитие, проводить коррекцию выявленной патологии и прослеживать эффективность этой работы.
   В связи со сказанным освоение психопатологии должно опираться на понимание того, что такое психическое здоровье. Его оценка должна быть всесторонней и складываться из оценок степени нормальности психического развития, душевного состояния, реакций индивида на окружение, поведения в целом, взаимоотношений с другими.
   Психическое здоровье составляет важную, но все-таки часть общего здоровья индивида. Поэтому приведем здесь его определение из преамбулы устава ВОЗ: «Здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических недостатков или физических дефектов».
   Из существующих определений психического здоровья или психической нормы обратим внимание только на некоторые из них. Так, дефиниция, сформулированная психиатрами и философом, звучит следующим образом: «Психическая норма – индивидуальная динамическая совокупность психических (индивидуально-и социально-психологических) свойств конкретного человека, которая позволяет ему адекватно своему возрасту, полу и социальному положению познать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнить свои биологические и социальные функции соответственно возникающим личным и общественным потребностям, общепринятой морали» (Бачериков Н. Е, Петленко В. П., Щербина Е. А., 1985). Подходы к оценке того, что считать нормой, могут быть разными. У врачей это нозоцентрический подход. Психиатры исходят из предположения, что при исследовании индивида для определения его нормальности следует исключить отклонения от нормы в его развитии, поведении, способности адаптироваться к окружающей среде. Иными словами, необходимо убедиться в отсутствии симптомов психических расстройств, и проблема будет решена. Нормоцентрический подход, которым пользуются главным образом психологи, состоит в сопоставлении полученных данных исследования психики у конкретного индивида с имеющимися нормативами.
   Первый, нозоцентрический, подход таит в себе опасность обнаруживать симптомы заболеваний чаще, чем они на самом деле существуют, так как имеется соблазн любые отклонения толковать как болезненные. Существенно и то, что такой подход, рассматривая нарушения поведения, как «симптомы и заболевание», превращает индивида в больного, пренебрегая динамикой его поведения и переживаниями. Индивид, получив этикетку «больного», не оценивается как личность, переживающая трудные жизненные обстоятельства и реагирующая невротическим или даже психотическим поведением с целью избавления от стрессов.
   Второй, нормоцентрический, подход на практике может привести к желанию все обнаруженные особенности психики понимать как вариант отклонения от нормы. Попытка объяснения любых психических отклонений в терминах психологии может привести к пренебрежению необходимой в некоторых случаях медикаментозной терапии. Из этого следует, что диагностика для большей объективности требует применения обоих инструментов.
   Для установления факта психического здоровья или выявления имеющихся отклонений необходимо выработать критерии оценки здоровья (Никифоров Г. С., 2002):
   1. Критерий психического равновесия позволит судить о характере функционирования психики индивида с разных сторон (познавательной, эмоциональной). Например, можно будет оценить равновесие личности с социальным окружением.
   2. Гармоничность организации психики, которая может быть, например, оценена по соотношению развития познавательных процессов и дифференцированности эмоциональной реактивности, – существенный показатель перспектив социального приспособления.
   3. Адаптивные возможности личности – не менее важный индикатор психической нормы. Только конечный результат того, как приспосабливается индивид к своему окружению, имеет для него жизненное значение, а вовсе не то, насколько хорошо у него развиты интеллект, воля или аффективная сфера.
   Более плодотворной альтернативой отдельным критериям нормы является комплексный подход к оценке психического здоровья по свойствам, состояниям и процессам психики.
   Для оценки свойств нормальной личности чаще всего используются следующие показатели: оптимизм, сосредоточенность, уравновешенность, нравственность, адекватная притязательность, уверенность в себе, необидчивость, прилежание, независимость, естественность, ответственность, чувство юмора, доброжелательность, терпеливость, самоуважение, самоконтроль.
   Нормальными психическими состояниями считают эмоциональную устойчивость, зрелость чувств, совладание с негативными эмоциями, свободное проявление чувств, сохранность оптимального самочувствия.
   Нормальные психические процессы должны адекватно отражать окружающую действительность, позволять адекватно воспринимать самого себя, устойчиво концентрировать внимание, удерживать информацию в памяти, быть способным к логической обработке информации, обеспечивать критичность мышления, креативность, управление мыслями.
   При этом важно, чтобы психические функции были интегрированы, гармоничны, уравновешены. Личность следует оценивать по степени ее духовности, приоритету гуманистических ценностей, ориентации на саморазвитие. Нормальная самоуправляемая личность – целеустремленна, энергична, обладает адекватной самооценкой.
   В то же время психическая норма не является чем-то застывшим, неизменным. В попытках самовыражения индивид нередко сталкивается с необходимостью выбора между адаптацией и развитием своих потенциальных возможностей. Эта ситуация может оказаться настолько трудной, что вызовет либо тяжелую тревогу, либо сильную депрессию, если борьба для достижения цели окажется бесполезной. Нормально, если возникнут механизмы психологической защиты, облегчающие состояние личности. Жизнь нормального человека – смена разных нормальных психических состояний: активации, апатии, гиподинамии, депрессии, напряжения, подъема и т. д.
   Констатация психической нормы не является завершением оценки. В практических целях производится подразделение индивидов, не страдающих явными психическими отклонениями, на группы здоровья. Это позволяет, зная уязвимые сферы личности (группы здоровья), индивидуализировать меры, защищающие ее от возможных психических нарушений, и сделать их более эффективными.
   Для детской психопатологии оценка психической нормы представляется особенно важной по ряду соображений. Во-первых, в процессе развития постоянно меняются функциональные возможности детской личности, и это потребует диагностики с учетом возрастной динамики. Во-вторых, в связи с лабильностью детской психики, всякая оценка должна производиться с учетом возможных отрицательных внешних воздействий, которые способны исказить истинное психическое состояние. В-третьих, психическая норма развивающейся личности зависит и от кризисов, возникающих в процессе ее формирования. В-четвертых, от оценки соответствия психики ребенка норме зависит его будущая судьба, так как диагностика определит его обучаемость, место учебных занятий и программу обучения.
   Психопатологическое исследование не сможет выполнить свою задачу, если не оценит врожденные психические качества (темперамент) исследуемого ребенка.
   Темперамент представляет собой особый контур саморегуляции психической деятельности, поддерживающий баланс уровня и разнообразия психической активности и тем самым обеспечивающий, с одной стороны, неразрывность, континуальный характер психической деятельности, возможность самого ее осуществления в любой интервал времени существования индивидуума, а с другой – уровень ее квантования, качественной дискретизации, возможности и темпы взаимопереходов, смены видов психической активности (Маничев С. А., 1998).
   Темперамент — стиль поведения ребенка, который проявляется на раннем этапе развития (например, нервозность или пугливость), формируя отношение ребенка к среде и наоборот (Эмде Ф. и Спайсер Д., 2000).
   Предлагаются следующие качественные характеристики темперамента: 1) уровень активности; 2) ритмичность; 3) тенденция сближаться, отдаляться; 4) способность к адаптации; 5) порог реагирования; 6) интенсивность реагирования; 7) характеристика настроения; 8) отвлекаемость; 9) объем внимания (Томас А. и Чесс С., 1977).
   Выделены три группы: 1) «трудные дети» (нерегулярность в биологическом функционировании; уход от новых стимулов, трудная адаптация к изменениям; часто «плохой характер», интенсивная реакция); 2) «легкие дети» (регулярность, легкость приближения к новым стимулам, легкость адаптации, в основном в хорошем настроении, реакция в динамике средней силы); 3) «дети со сниженной активностью» (медленная адаптация, реакция низкая по интенсивности, низкий уровень активности, тенденция к отдалению).
   «Трудные дети» составляют 10 %, но затем они отмечаются в 25 % среди детей с нарушениями поведения. «Легкие дети», как правило, развиваются без поведенческих проблем.
   С опасностью возникновения признаков патологического развития связывают три основных параметра темперамента (Ротбарт М. и Мауро Дж., 1990):
   1. Позитивный аффект и доступность описывают «покладистого ребенка», который, как правило, доступен для других, адаптивен к своей среде и обладает способностью относительно легко управлять базовыми функциями, такими как питание, сон и выделение.
   2. Пугливость или заторможенность характеризуют «медленно возбуждающегося ребенка», который подходит с осторожностью к новым или трудным ситуациям. Поведение таких детей более вариативно в том, что касается саморегуляции и адаптивности: они могут проявлять симптомы дистресса или негативное отношение к некоторым ситуациям.
   3. Негативный аффект или раздражительность характеризуют «трудного ребенка», который непредсказуем и не слишком адаптивен, а эмоции его преимущественно негативны или характеризуются крайней степенью выражения. Некоторые дети с таким темпераментом склонны к переживанию дистресса в новых или трудных ситуациях, а другие переживают дистресс или раздражительность в ситуации запретов.
   Темперамент как способ формально-динамической интеграции и саморегуляции психической деятельности в свою очередь интегрирован в структуру личности. Об этом говорят, с одной стороны, факты зависимости проявлений темпераментных свойств от отношений личности: темпераментные различия проявляются при активном отношении индивидуума к ситуации, т. е. когда энергетические и темповые характеристики психической деятельности приближаются к граничным для индивидуального темперамента значениям. Темпераментные различия проявляются также в экстремальных ситуациях, когда действует сильный мотив, требуются предельное, близкое к граничному, напряжение сил и быстрые изменения способов действий. С другой стороны, свойства темперамента оказывают влияние на формирование личности. Например, чувствительность индивидуума к жизненным критическим событиям, само определение события как критического объясняется, наряду с другими факторами, темпераментными свойствами тревожности и активности, эргичности. Поскольку критические жизненные события связаны с появлением личностных новообразований (отношений, мотивов и т. д.), постольку темпераментные свойства оказывают опосредованное влияние на формирование личности.
   Особенности темперамента оказывают влияние на то, как дети справляются с учебной программой. Одни медленно усваивают материал, другие непоседливы, третьи не способны на длительную концентрацию внимания. Только понимание этих особенностей сможет защитить детей от ярлыка умственно отсталых.

Возрастные особенности психики детей

   Психика детей в процессе развития постоянно меняется, приобретая в каждом возрасте свои характерные черты. Возрастное развитие характеризуется метрическим и топологическим свойством (Ананьев Б. Г.).
   Метрическое свойство — длительность протекания тех или иных процессов или состояний, а также временная характеристика изменений в психике. При этом установлено, что развитие происходит неравномерно. Отдельные психические функции и качества формируются разными темпами, то ускоряясь в своем развитии, то замедляясь. В определенный период времени ребенок может отставать в развитии (ретардация), затем под влиянием стимуляции в процессе обучения или спонтанно развитие ускоряется. Возможно также и ускорение развития (акселерация), которое не обязательно будет продолжаться весь период детства или подростничества. С другой стороны, развитие гетерохронно, т. е. разные психические функции проходят одни и те же этапы возрастного развития в разное время. Более часто гетерохрония наблюдается у детей раннего возраста или у подростков. У тех детей, у которых она особенно выражена, диагностируют асинхронию развития.
   Топологическое свойство – определенность того или иного состояния, фазы или периода развития.
   При составлении периодизаций используются оба свойства развития. Классификации психического развития – большое подспорье для диагностики психических расстройств. Так, например, классификация развития интеллекта Ж. Пиаже должна использоваться для суждения о нормальном или отклоняющемся формировании интеллектуальных функций ребенка.
   Ведущие типы деятельности являются критерием классификации Д. Б. Эльконина. Они являются ориентиром для оценки предметно-манипулятивной, игровой, учебной или профессиональной деятельности детей и подростков и выявления отклонений при различных формах патологии психики.
   Выявлению патологических отклонений в процессе развития личности способствует классификация Э. Эриксона. Анализируя формирование «Я» у ребенка или подростка, можно в соответствии с этой классификацией оценить характер нарушений, время возникших отклонений и наметить пути коррекции.
   Другие классификации (Бюллер Ш., 1924; Гезелл А., Валлон А., 1967; и др.), квалифицирующие развитие по нескольким параметрам, дают материал для многосторонней оценки формирующейся психики. Так, например, в классификации А. Валлона (1954), который концентрируется на формировании поведения и личности, используются четыре критерия развития: 1) двигательная деятельность; 2) речь; 3) приспособительные реакции; 4) личностно-социальное поведение. Хотя А. Валлон утверждает, что не существует единого ритма развития у всех детей, но и он констатирует существование периодов, характеризующихся «своими признаками, своей специфической ориентацией и представляющих собой своеобразный этап в развитии ребенка». Он выделяет семь стадий: 1) импульсивная (до 6 мес.) – рефлексы, автоматически возникающие в ответ на стимул; 2) эмоциональная (6—10 мес.) – накопление репертуара эмоций; 3) сенсомоторная (10–14 мес.) – появление практического мышления; 4) проективная (14 мес. – 3 года) – появление способности исследовать мир и воздействовать на объекты; 5) персоналистская (3–6 лет) – развитие независимости и обогащение «Я»; 6) учебная (от 6 до 12–14 лет) – мышление становится более объективным, возрастает независимость; 7) полового созревания – сосредоточение на своей персоне и потребностях собственного «Я». Из концепции автора следует, что весь ход развития обусловлен взаимодействием между индивидом и социальной средой. Именно это делает полезной классификацию для использования в диагностических целях.
   Наряду с психологами детские психиатры (Ушаков Г. К., 1973; Ковалев В. В., 1995) внесли свою лепту в создание периодизации развития психики. Они исходили из наблюдений, что выделенные ранее периоды формирования психики детей отличаются преимущественными для определенного возраста формами реакций и особенностями поведения.
   По мнению В. В. Ковалева, существуют четыре основных возрастных уровня реагирования: 1) соматовегетативный (0–3 года); 2) психомоторный (4—10 лет);
   3) аффективный (7—12 лет); 4) эмоционально-идеаторный (12–16 лет).
   Для первого уровня характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыков управления сфинктерами мочевого пузыря и прямой кишки. В связи с этим преобладающей клинической формой в данном возрасте является невропатия. Более того, и при других нервно-психических заболеваниях на первом плане оказывается неспецифическая для них соматовегетативная симптоматика.
   Второму уровню свойственны общие или локальные двигательные расстройства в форме гиперкинезов, тиков, заикания, мутизма. Частая форма психопатологии в этом возрасте – гипердинамический синдром. Но даже и при других заболеваниях (например, невроз) двигательная расторможенность или суетливость скрывают менее выраженную симптоматику, свойственную основной болезни.
   Для третьего уровня наиболее типичны страхи, явления повышенной аффективной возбудимости, уходы, бродяжничество. У детей в этом возрасте обычно встречающиеся нарушения поведения, как правило, сочетаются с выраженными эмоциональными расстройствами и т. д.
   Основная форма реагирования, присущая четвертому уровню, – склонность к возникновению сверхценных образований (реакций протеста, эмансипации, ипохондрических переживаний, психической анорексии, дисморфомании). Обычно эта, присущая возрасту, психопатология и является характерной для подростков, даже если она и не свойственна основному заболеванию. Знание возрастных особенностей реагирования психики и преобладающих в соответствующем возрастном периоде симптомов позволяет увидеть за ними симптоматику, патогномоничную основному заболеванию.

Кризисы развития

   В определенных возрастах, судя по статистическим данным, дети чаще заболевают нервно-психическими расстройствами. Эти возрасты суть кризисы развития психики. Возрастные кризисы встречаются в момент смены одного возрастного периода другим. Они могут происходить достаточно бурно, сопровождаться трудностями и эмоциональными переживаниями, сопутствующими возникновению качественных перемен в жизнедеятельности человека. Сущность этих кризисов – переход количества в новое качество: происходящие изменения в психических и личностных образованиях порождают новое качество. Этот переход может происходить резко, скачкообразно, что затрудняет благополучное его завершение. Основной трудностью детства является несамостоятельность, зависимость от взрослых. Трудности подросткового возраста – противоречие между потребностью быть взрослым, происходящим самоопределением, формирующейся концепцией взрослого «Я» и не соответствующими им потенциалами подростка. Типичные психологические кризисы в данных возрастных периодах возникают вокруг именно этих проблем. Если трудности переходного возраста сочетаются с переживанием неприятной жизненной ситуации, то появляется высокий риск возникновения тех или иных нервно-психических расстройств.
   Периодизация возрастных кризисов Э. Эриксона (1996) рассматривает кризис как поворотный момент в жизни, возникающий вследствие достижения определенного уровня психологической зрелости и предъявляемых к индивиду социальных требований. На каждом возрастном этапе возникает своя специфическая, требующая решения проблема. Успешное разрешение кризиса – залог дальнейшего развития здоровой личности и необходимый фактор эффективного проживания последующих стадий.
   Во время первого кризиса (от рождения до 1 года жизни) формируется чувство доверия. Препятствия, встречающиеся на пути благополучного его завершения, например материнская депривация, почти всегда приводят к болезненным формам отклонения развития. Причем от степени тяжести препятствий обычно зависит выраженность патологии (от тревожного состояния до отставания в развитии).
   Во втором кризисе (от 1 до 3 лет), если не удовлетворяется потребность ребенка в получении самостоятельности, автономии, то в дальнейшем ребенок становится неуверенным, конформным.
   В третьем кризисе (от 3 до 6 лет) центральным становится конфликт предоставления возможности проявлять собственную инициативу. Если ребенок своевременно не получил разрешения для проявления своих интересов и отстаивания их перед другими, то недостаток инициативы в последующем может стать основой для формирования зависимого расстройства личности.
   В четвертом кризисе (8—12 лет), когда должно сформироваться чувство трудолюбия, активного отношения к работе, обучению, применению знаний и навыков, препятствия, возникшие на этом пути, могут привести к чувству собственной несостоятельности.
   В пятом кризисе (подростковый возраст) происходит самоопределение, формируется чувство тождественности «Я», своего целостного и ценного «Я». Неспособность благополучно разрешить этот кризис может привести к нарушению процесса идентификации (в рамках невроза или даже психоза).
   Поведение человека не может развиваться вне связи с другими людьми. Эти взаимоотношения определяются потребностью в общении. Эта потребность прежде всего реализуется в стремлении играть с детьми своего возраста. Общаясь друг с другом, дети создают свою субкультуру, которая является очень важной и в значительной степени незаменимой. Группы детей, действуя в стороне от взрослых, обучаются определенной самостоятельности, независимости от постоянно их опекающих и лишающих инициативы взрослых. В процессе общения дети облегчают сверстнику восприятие новой информации, расширяют свое представление о мире. Начиная с самого младшего возраста, ребенок понимает «инакость» других людей. Тольке в игре со сверстниками удается удовлетворить потребности развивающейся личности. Детям удается создать организацию и выразить свои коллективные интересы. Они обучают друг друга поведению в трудных жизненных ситуациях. Для этой цели используются либо фольклор, либо образцы поведения, передающиеся из поколения в поколения. Дети уже 5—10 лет осваивают необходимые образцы поведения, позволяющие им быстрее действовать и избегать излишнего эмоционального напряжения. Им удается улучшить свои навыки коммуникации за счет тренировки стандартных ситуаций, которые они создают в игре. Дети получают навык управления своим эмоциональным состоянием, защищаясь от обид и обзываний. Происходит испытание на психологическую прочность, во время которого ребенок приобретает навыки эффективной защиты. Как констатирует М. Осорина (1999), «в детской субкультуре можно наблюдать последовательные фазы знакомства с чувством страха, проживания его в разных обстоятельствах и попытки совладания с ним в ситуациях возрастающей трудности, фактически это спонтанно складывающаяся тренинговая программа, которая разворачивается в игровых формах, характерных для детской традиции». Анализ детской субкультуры позволяет сделать следующие выводы. Ребенок, лишенный детского общества, в меньшей степени подготовлен к встрече с трудностями жизни, и поэтому у него выше риск возникновения нервно-психических расстройств. При оценке детских переживаний следует учитывать, что сюжеты детского фольклора и ритуальные игры не проявления психопатологии, а элемент детской субкультуры.
   В завершение этого раздела можно сказать, что детский психопатолог основывает диагностику нервно-психических расстройств, оценку их развития, исхода и возможные вмешательства через призму возрастной психологии. Особенно большое значение приобретает последняя при анализе того, какую роль играют возрастные особенности личности ребенка в формировании симптоматики нервно-психических расстройств. Не менее существенно учитывать своеобразие возрастных кризов, как правило ослабляющих защитные силы организма и личности.

Вопросы

   2. Нормоцентрический подход.
   3. Нозоцентрический подход.
   4. Критерии психического здоровья.
   5. Психическое состояние.
   6. Темперамент.
   7. Периодизация психического развития.
   8. Асинхрония.
   9. Акселерация.
   10. Ретардация.
   11. Психический дизонтогенез.
   12. Возрастной криз.
   13. Природно-психическое.
   14. Социально-психическое.
   15. Эволютивный дизонтогенез.
   16. Процессуальный дизонтогенез.
   17. Психическая болезнь.
   18. Детская психопатология.

Литература

   Валлон А. Психическое развитие ребенка. – М.: Просвещение, 1967.
   Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика. – СПб.: Академия, 2003.
   Выготский Л. С. Проблемы дефектологии // Дефектология. – 1994. – № 5.
   Зейгарник Б. В. Очерки по психологии аномального развития личности. – М.: МГУ, 1980.
   Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия. – М.: Медицина, 2000.
   Карвасарский Б. Д. Клиническая психология. – СПб.: Питер, 2002.
   Клиническая психология: хрестоматия / сост. Н. В. Тарабрина. – СПб.: Питер, 2000.
   Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1995.
   Лебединский В. В. Нарушения психического развития у детей. – М.: МГУ, 1985.
   Никифоров Г. С. Психология здоровья. – СПб.: Речь, 2002.
   Осорина М. Секретный мир детей. – СПб.: Питер, 1999.
   Оудсхоорн Д. Н. Детская и подростковая психиатрия // Социал. и клинич. психиатрия. – 1993.
   Пиаже Ж. Избранные психологические произведения. – М.: Просвещение, 1969.
   Психология подростка / под ред. Ю. И. Фролова. – М.: РПА, 1997.
   Психотерапия детей и подростков / под ред. Х. Ремшмидта. – М.: Мир, 2000.
   Психическое здоровье детей и подростков / под ред. И. В. Дубровиной. – Екатеринбург: Деловая книга, 2000.
   Спринц М. А., Михайлова Н. Ф., Шатова Е. П. – СПб.: Спецлит, 2005.
   Стреляу Я. Роль темперамента в психическом развитии. – М.: Прогресс, 1982.
   Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста. – М.: Медицина, 1974.
   Ушаков Г. К. Детская психиатрия. – М.: Медицина, 1973.
   Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. – М.: Педагогика, 1993.
   Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В. Психология и психотерапия семьи. – СПб.: Питер, 1999.
   Эриксон Э. Идентичность: юность и кризис. – М.: Прогресс, 1996.

Глава 4
Этиология и патогенез психических расстройств в детском возрасте

Механизм действия эмоционального стресса и факторы, способствующие возникновению психических и психосоматических расстройств

Стресс и эмоциональный стресс, механизмы их развития
   Особенно уязвимы к действию стресса дети с некоторыми преморбидными (предболезненными) особенностями личности. У одних больных преобладает повышенная тревожность, напряженность. Другим свойственна боязливость, впечатлительность, напряженность с неспособностью разрядиться, повышенная ответственность, низкий уровень самоуважения, плохая переносимость фрустраций.
   В возможном возникновении стресса следует учитывать особенную субъективную значимость эмоционального стрессора. Например, чрезмерное переживание ребенком даже кратковременного отсутствия матери на фоне его постоянного опасения лишиться родительницы.
   Особую роль при возникновении нервно-психической патологии, помимо субъективной значимости стрессора и генетической предрасположенности к той или иной болезни, играют нейродинамические сдвиги, способствующие накоплению эмоционального напряжения, особенности личности, неблагоприятная микросоциальная среда, физическое и психическое состояние в момент действия стрессора, благоприятствующее его патогенному воздействию.
   Эмоциональный стресс – состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей (Судаков К. В., 1986).
   Понятие стресса ввел в литературу Н. Selye (1936), описав наблюдавшийся им адаптационный синдром, проходящий три стадии в своем развитии: 1) тревоги, во время которой осуществляется мобилизация ресурсов организма; 2) резистентности, при которой организм сопротивляется стрессору, если его действие совместимо с возможностями адаптации; 3) истощения, когда истощаются запасы адаптационной энергии при воздействии интенсивного раздражителя или при длительном воздействии слабого раздражителя, а также при недостаточности адаптивных механизмов организма.
   Н. Selye описывал эустресс – синдром, способствующий сохранению здоровья, и дистресс – вредоносный или неприятный синдром. Этот синдром рассматривается как болезнь адаптации, возникающая в связи с нарушением гомеостаза (постоянства внутренней среды организма). Биологическое значение стресса – мобилизация защитных сил организма.
   Специфика эмоционального стресса состоит в том, что он развивается в условиях, когда не удается достичь результата, жизненно важного для удовлетворения биологических или социальных потребностей, и сопровождается комплексом соматовегетативных реакций, а активация нейроэндокринной системы мобилизует организм на борьбу.
   К действию повреждающих факторов наиболее чувствительными оказываются эмоции, которые первыми включаются в стрессовую реакцию, что связано с их вовлечением в аппарат акцептора результатов действия при любых целенаправленных поведенческих актах (Анохин П. К., 1973). Вследствие этого активируется вегетативная система и эндокринное обеспечение, регулирующее поведенческие реакции. Напряженное состояние при этом может быть вызвано рассогласованием в возможности достижения жизненно важных результатов, удовлетворяющих ведущие потребности организма во внешней среде.
   Вместо того чтобы мобилизовать ресурсы организма для преодоления трудностей, стресс может оказаться причиной серьезных расстройств. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации эмоциональное возбуждение активизирует центры вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и нарушает поведение (схема 1).
   Наиболее важную роль в развитии эмоционального стресса играют расстройства в вентромедиальном отделе гипоталамуса, базально-латеральной области миндалины, перегородке и ретикулярной формации.
   Развитие у ребенка вследствие возникновения жизненных трудностей нервно-психических или соматических заболеваний зависит от психических и биологических особенностей индивида, социального окружения и стрессора (события, вызвавшего эмоциональную реакцию).
Социальное окружение
   Многократно перенесенные в прошлом трудные ситуации в семье и вне ее неблагоприятно сказываются на последствиях эмоционального стресса. При этом имеют значение частота и тяжесть переживаемых событий. Для психического и соматического здоровья опасен не только один трагический инцидент, подобный смерти близких родственников, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий промежуток времени, так как это тоже снижает возможности приспособления. Однако следует учитывать, что ребенок в мире не один, что другие люди могут облегчить приспособление к ситуации. Наряду с предшествующим жизненным опытом существенное значение имеют и актуальные житейские обстоятельства. При несоразмерности личностных реакций на изменяющийся мир возникает опасность для здоровья. Такой подход предполагает комплексное рассмотрение человека и окружающей его среды.
   Развитию заболевания после эмоционального стресса способствует состояние беспомощности, когда окружение воспринимается небезопасным, не доставляющим удовольствия, а человек чувствует себя покинутым. В то же время если окружение индивида разделяет его оценки и мнения и он может всегда найти у него эмоциональную поддержку, то вероятность болезнетворного действия эмоционального стресса уменьшается. Для человека (в особенности в детском возрасте) наличие социальных связей столь важно, что даже только их недостаточность может стать причиной развития стресса.

   Схема 1. Механизм действия эмоционального стресса

   Привязанность, возникающая между детьми и их родителями в самый чувствительный для этого период – вскоре после рождения, имеет колоссальное значение не только в качестве цементирующего механизма, объединяющего группы людей, но и в качестве механизма, обеспечивающего их безопасность. Формирование этого социального механизма основано на врожденных образцах поведения, что и определяет не только прочность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех же случаях, когда родительская забота была недостаточной, а социальные отношения нарушались или отсутствовали, у детей в дальнейшем недостает необходимых жизненных социальных качеств. Чувство беззащитности и неспособности оградить себя от опасности приводит к часто возникающим тревожным реакциям и почти постоянным нейроэндокринным изменениям. Такое состояние повышает риск неблагоприятного воздействия эмоционального стресса.
Стрессор
   Причинами возникновения эмоционального стресса могут быть как позитивные, так и негативные события. В связи с тем что вредностями считают лишь неблагоприятные факторы, в качестве потенциальных стрессоров систематизируют лишь отрицательные события.
   С. А. Разумов (1976) разделил стрессоры, участвующие в организации эмоционально-стрессовой реакции у человека, на четыре группы:
   1. Стрессоры активной деятельности: а) экстремальные (боевые); б) производственные (связанные с большой ответственностью, дефицитом времени); в) психосоциальной мотивации (экзамены).
   2. Стрессоры оценок (оценка деятельности): а) «старт»-стрессоры и стрессоры памяти (предстоящие состязания, воспоминание о горе, ожидание угрозы);
   б) побед и поражений (победа, любовь, поражение, смерть близкого человека);
   в) зрелищ.
   3. Стрессоры рассогласования деятельности: а) разобщения (конфликты в семье, школе, угроза или неожиданное известие); б) психосоциальных и физиологических ограничений (сенсорная депривация, мускульная депривация, заболевания, ограничивающие общение и деятельность, родительский дискомфорт, голод).
   4. Физические и природные стрессоры: мускульные нагрузки, хирургические вмешательства, травмы, темнота, сильный звук, качка, жара, землетрясение.
   Сам факт воздействия еще не обязательно предполагает наличие стресса. Более того, стимул действует, как указывал П. К. Анохин (1973), на стадии афферентного синтеза очень разнообразных по количеству и качеству суммирующихся раздражителей, поэтому оценить роль одного из факторов исключительно трудно. В то же время восприимчивость к некоторым стрессорам у людей может быть очень разной. Новые впечатления для одних непереносимы, а другим необходимы.
   Психосоциальные стрессоры. Глобальные и общественные стрессоры. Среди глобальных психосоциальных факторов у детей страхи перед возникновением войны появляются отчасти как отражение тревог родителей, отчасти как собственные впечатления, полученные через средства массовой информации об уже идущих вооруженных столкновениях. При этом дети, неправильно оценивая степень реальной опасности, считают, что война уже на пороге их дома. В связи с загрязнением почвы, воды и воздуха ожидание экологической катастрофы становится новым глобальным страхом, поражающим не только взрослых, но и детей.
   К числу вредоносных этнических факторов могут быть отнесены межнациональные противостояния, столь обострившиеся за последнее время. При воздействии таких региональных психосоциальных факторов, как стихийные бедствия – землетрясения, наводнения или промышленные катастрофы, наряду с физическими факторами, приводящими к травмам, ожогам и лучевой болезни, возникает паника, охватывающая не только взрослых, но и детей. При этом психогенный эффект может быть отсроченным во времени и проявиться после исчезновения непосредственной опасности для жизни.
   В отдельных населенных пунктах наблюдаются жизненные местные трудности. Например, добровольный или вынужденный отъезд из привычных мест обитания. Эти трудности значительно усугубляются, когда миграция осуществляется в местности, где иные взаимоотношения между людьми: иначе воспитывают детей или говорят на другом языке. Большой риск психического расстройства возникает, если переезд семьи влечет за собой утрату социального статуса ребенка.
   В районе, в котором живет ребенок, он вне дома может подвергаться нападениям, издевательствам или сексуальным злоупотреблениям. Тяжелый след в душе ребенка оставляют преследования или дискриминация в детском коллективе за принадлежность к определенной этнической, языковой, религиозной или какой-то другой группе.
   Стрессоры, связанные с детскими учреждениями. Школа, составляющая социальную среду, в которой дети находятся в течение значительного периода времени, нередко оказывается причиной четырех комплексов проблем.
   Во-первых, это связано с поступлением в школу, из-за перехода от игры к труду, от семьи к коллективу, от нестесненной активности к дисциплине.
   Во-вторых, ученику приходится приспосабливаться к давлению, оказываемому на него требованиями учебного процесса. Нажим родителей, учителей тем сильнее, чем более развито общество и сознание необходимости образования.
   В-третьих, технизация общества, требующая усложнения учебных программ, их компьютеризация резко увеличивают трудности освоения школьных знаний. Положение ученика еще больше осложняется, если он страдает задержкой развития, дислексией, нарушением перцепторно-двигательных функций или воспитывался в неблагоприятной социально-культурной среде.
   В-четвертых, из-за присутствия в школе элемента соревнования, связанного с ориентацией на высокие показатели, отстающих учеников неизбежно осуждают, в дальнейшем к ним относятся враждебно. У таких детей легко развивается самопораженческая реакция и негативное представление о собственной личности: они смиряются с ролью неудачников, неуспевающих и даже нелюбимых, что препятствует их дальнейшему развитию и увеличивает риск возникновения психических расстройств.
   К школьным стрессовым ситуациям можно добавить неприятие детским коллективом, проявляющееся в оскорблениях, издевательствах, угрозах или принуждении к той или иной неприглядной деятельности. Следствием неспособности ребенка соответствовать желаниям и деятельности сверстников становится почти непрекращающееся напряжение в отношениях. Серьезной психической травмой может стать смена школьного коллектива. Причина этого кроется, с одной стороны, в потере старых друзей, а с другой – в необходимости подлаживаться к новому коллективу и новым педагогам.
   Большой проблемой для ученика может стать негативное (враждебное, скептическое) отношение учителя или грубое, излишне аффективное поведение невоспитанного или невротичного воспитателя, пытающегося справиться с детьми только с позиции силы.
   Пребывание в закрытых детских учреждениях – яслях, домах ребенка, детских домах, интернатах, больницах или санаториях – представляет для психики ребенка и его тела большое испытание. В этих учреждениях воспитывает постоянно сменяющаяся группа людей, а не один-два родственника. К такому калейдоскопу лиц маленький ребенок не может привязаться, почувствовать себя защищенным, что приводит к постоянной тревоге, страху, беспокойству.
   Семейные стрессоры. Родительское воспитание может быть неблагоприятным, когда ребенок воспитывается приемными родителями, отчимом или мачехой, чужими людьми, а также родителями при непостоянном с ними проживании. Воспитание в неполной семье, в частности, становится неблагоприятным в том случае, когда родитель чувствует себя несчастным и, замыкаясь в семье, не способен создать своему сыну или дочери необходимые условия для формирования позитивных чувств и удовлетворения от жизни.
   Сами дети много получают от общения за пределами семьи. В то же время социальная изоляция семьи может стать фактором риска для ребенка, так как она противодействует его контактам с окружением. Обособление семьи обычно возникает как следствие изменений личности родителей или их ригидных предпочтений, резко отличающихся от принятых в окружении.
   Чрезмерно опекающий родитель принимает решения за ребенка, защищает его даже от незначительных или воображаемых трудностей, вместо того чтобы помочь преодолеть их. Это приводит к зависимости ребенка и мешает формированию у него ответственности, приобретению социального опыта за пределами семьи, изолирует от других источников социальных влияний. У таких детей возникают трудности в общении с окружающими, у них высока в связи с этим опасность невротических срывов и психических расстройств.
   Семья обеспечивает ребенка жизненным опытом. Недостаточное же общение ребенка с родителями, отсутствие совместных игр и занятий не только ограничивает возможности его развития, но и ставит его на грань психологического риска.
   Постоянное родительское давление, не соответствующее нуждам и потребностям ребенка, обычно направлено на то, чтобы он стал не тем, кто он есть на самом деле или кем он может быть. Требования могут не соответствовать полу, возрасту или особенностям личности. Такие попытки переделать его натуру или заставить сделать невозможное крайне опасны для его психики.
   Искаженные взаимоотношения в семье из-за недостаточной откровенности, бесплодных споров, неспособности договориться между собой для решения семейных проблем, сокрытие семейных тайн от ребенка – все это крайне затрудняет ему возможность приспособления к жизни. Такая неопределенная и, как правило, напряженная обстановка, в которой воспитывается ребенок, также чревата риском для его психического здоровья.
   Психические нарушения, личностные отклонения или инвалидность одного из членов семьи представляют для ребенка потенциальный риск психического расстройства. Это может быть связано, во-первых, с генетической передачей ребенку повышенной ранимости и, во-вторых, с влиянием психических расстройств у родителей на жизнь в семье. Их раздражительность лишает ребенка покоя, чувства уверенности. Их страхи могут стать причиной ограничения детской активности. Их бредовые и галлюцинаторные переживания могут пугать детей и даже стать причиной посягательства больных родителей на здоровье и жизнь детей. Нервно-психические расстройства могут лишить родителей способности заботиться о ребенке. В-третьих, из-за идентификации с родителями ребенок, так же как и они, может переживать тревогу или страхи. В-четвертых, может нарушаться гармония семейных отношений.
   Определенное значение в этом смысле имеет инвалидность брата или сестры. Антагонистические взаимодействия и взаимоотношения между членами семьи также приводят к неблагоприятным последствиям для социального и эмоционального развития ребенка.
   Ребенок может оказаться под воздействием одного, нескольких или всех этих факторов в одно и то же время. Соответственно, варьируя по степеням, нарушенные внутрисемейные отношения могут возникать отчасти как результат реакций, отношений или действий самого ребенка. Дисгармоничные отношения между взрослыми членами семьи, проявляющиеся ссорами или атмосферой эмоционального напряжения, приводят к неуправляемому и враждебному поведению отдельных членов семьи, что упорно сохраняет жестокие отношения друг к другу.
   Враждебность некоторых родителей проявляется в постоянном возложении ответственности на ребенка за чужие проступки, что фактически превращается в психическое истязание. Другие подвергают ребенка систематическим унижениям и оскорблениям, подавляющим его личность. Они награждают ребенка негативными характеристиками, провоцируют на конфликты, агрессию, незаслуженно наказывают. Сочетание боли, соматических страданий с переживаниями обиды, страха, отчаяния и беспомощности из-за того, что самый близкий человек несправедлив и жесток, может привести к психическим расстройствам.
   Принуждение к половой жизни, развратные действия, совращающее поведение родителей, отчима, других родственников, как правило, сочетаются с серьезным неблагополучием в семейных отношениях. В этой ситуации ребенок оказывается беззащитным перед сексуальными злоупотреблениями, его переживания страха и обиды усугубляются неотвратимостью происходящего, безнаказанностью обидчика и противоречивыми чувствами обиженного к нему.
Индивид
   Способность события вызвать дистресс определяется его восприятием индивидом. При оценке переживаемых трудностей по степени адаптации или по уровню дистресса оказалось, что субъективное и объективное значение событий для детей разного возраста различно. Дети-школьники тяжело переживают свою неспособность удовлетворить родительские чаяния о высокой успеваемости или примерном поведении. У подростка нередко развитие стресса связывается с неприятием или отвержением той группой сверстников, к которой он хочет принадлежать.
   Среди индивидуальных особенностей личности, способствующих возникновению заболеваний в результате внешних воздействий, выделяется темперамент. Такие его стороны, как низкий порог чувствительности к раздражителям, интенсивность реакций, трудности адаптации к новым впечатлениям с преобладанием отрицательных эмоций и другие, делают ребенка очень чувствительным к стрессам. В то же время активность ребенка, ритмичность физиологических функций, доступность и хорошая приспособляемость к новому, наряду с преобладающим ровным настроением и небольшой интенсивностью реакций на изменения в окружающей среде, препятствуют развитию заболеваний при наличии потенциально стрессорных событий.
   Предрасположение к возникновению стресса связывается также с наличием несоответствия между требованиями среды и способностями индивида к адекватному реагированию на них. Это объясняет, например, почему один ребенок, попадая в одинаково трудные условия учебного заведения, благополучно адаптируется, а другой, не обладающий поддержкой родителей или друзей, не может разрешить свои трудности иначе как через нервно-психическое расстройство.
   Среди заболевших после перенесенных стрессов преобладают те личности, которые отличаются большим нигилизмом, чувством бессилия, отчужденностью, непредприимчивостью. Активность увеличивает шанс благоприятного исхода перенесения стресса, отказ же от поиска выхода из ситуации делает организм уязвимым к возникновению заболеваний.
   Появление психических нарушений связывается также с содержанием переживаний личности. Например, потеря «объекта». При этом под «объектом» понимают как одушевленные существа, так и неодушевленные предметы, от которых в силу своей привязанности индивид не может отказаться. Примером может быть кратковременная или – особенно – длительная утрата контактов с родственниками или с привычной деятельностью (игрой со сверстниками).
   В процессе действия стрессора на личность происходит первичная его оценка. С этого момента формируются механизмы личностной защиты («процессы совладания»), т. е. средства личности, осуществляющей контроль над ситуациями, угрожающими или расстраивающими ее. Процессы совладания, являясь частью аффективной реакции, направлены на уменьшение или устранение действующего стрессора.
   Результатом вторичной оценки становится один из трех возможных типов стратегии совладания: 1) непосредственные активные поступки индивида с целью уменьшения или устранения опасности (нападение или бегство); 2) мыслительная форма – вытеснение («это меня не касается»), переоценка («это не так уж и опасно»), подавление, переключение на другую форму активности; 3) совладание без аффекта, когда реальная угроза личности не предполагается (соприкосновение со средствами транспорта, бытовой техникой).
   Третья оценка возникает в процессе изменения суждения как результат полученной обратной информации или своих собственных реакций.
   Психологическая защита и биологические процессы. Психологическая защита важна для предотвращения дезорганизации психической деятельности и поведения и тем самым для создания сопротивления индивида возможному развитию болезни. Она возникает в виде взаимодействия осознаваемых и неосознаваемых психологических установок. Если в результате психической травмы невозможна реализация в поведении ранее сформировавшейся установки, то нейтрализовать патогенное напряжение можно, создав другую установку, в рамках которой противоречия между первоначальным стремлением и препятствием устраняются. Примером может быть преодоление горя у ребенка, потерявшего свою горячо любимую собаку. В связи с невозможностью вернуть любимца утешить ребенка можно, лишь подарив ему другое живое существо, вырабатывая у него новую установку на уход за новоиспеченным другом. Именно с распадом психологической защиты создаются благоприятные условия для патогенного воздействия психоэмоционального стресса – развития не только функциональных, но и органических расстройств.
   Биологические процессы, происходящие в период действия стресса и имеющие патогенное значение, возникают тем легче, чем более выражена наследственная предрасположенность к нервно-психическим расстройствам. В настоящее время они конкретизируются указанием на механизм ранимости организма – повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушение трансформации монопротеидов крови и иммунологических особенностей организма. Возникновение физиологических изменений под влиянием стресса зависит от уровня эмоционального возбуждения, качества и знака эмоций, типов физиологического реагирования индивидов и различий реагирования у одного и того же человека в разное время, а также состояния вегетативной нервной системы.
   Одним из механизмов устойчивости к эмоциональному стрессу является активация в мозгу опиоидергической системы, способной устранять отрицательное эмоциональное возбуждение. Накопление в мозгу серотонина при адаптации к трудным ситуациям также подавляет стрессорную реакцию.
Соматические изменения в процессе стресса
   Стресс, будучи взаимодействием между человеком и окружающей средой, – сложный процесс, основанный на интеграции практически всех частей мозга. При этом решающую роль играет головной мозг: кора головного мозга, лимбическая система, ретикулярная формация, гипоталамус, а также периферические органы.
   Стрессовая реакция в ответ на психосоциальный стимул начинается с восприятия стрессора рецепторами периферической нервной системы. Информацию получает кора головного мозга и ретикулярная формация, а через нее – гипоталамус и лимбическая система. Каждый стимул может достичь той или иной мозговой структуры только при помощи активации, зависящей от субъективной значимости этого стимула и ситуации, предшествовавшей его воздействию, а также от прежнего опыта перенесения аналогичных раздражителей. Благодаря этому события получают эмоциональную окраску. Полученные сигналы и их эмоциональный аккомпанемент анализируются в коре лобной и теменной долей. Информация, сопровождаемая эмоциональной оценкой, из коры головного мозга поступает в лимбическую систему. Если психосоциальный стрессор интерпретируется как опасный или неприятный, то может возникнуть сильное эмоциональное возбуждение. Когда блокируется удовлетворение биологических, психологических или социальных потребностей, возникает эмоциональный стресс; он выражается, в частности, соматовегетативными реакциями. В процессе развития стресса возникает возбуждение вегетативной нервной системы. Если в ответ на изменения среды не формируется полезная приспособительная реакция, то возникает конфликтная ситуация, усиливается эмоциональная напряженность. А это приводит к подъему артериального давления, учащению сердцебиений, выбросу гормонов в кровь и т. д.
   Первые соматические проявления стресса возникают благодаря быстрой реакции вегетативной нервной системы. После того как психосоциальный стимул был оценен как угрожающий, нервное возбуждение проходит к соматическим органам. Стимуляция вегетативных центров приводит к кратковременному увеличению концентрации норадреналина и ацетилхолина на окончаниях нервов, нормализуя и активируя деятельность органов (сердца, сосудов, легких и т. д.). Для поддержания стрессовой активности в продолжение более длительного времени включается нейроэндокринный механизм, реализующий стрессовую реакцию посредством адренокортикального, соматотропного, тиреоидного и других гормонов, в результате чего подъем артериального давления, одышка, сердцебиение и т. д. сохраняются длительное время.
Патогенность стресса
   Состояние стресса приводит к усилению взаимодействия гипоталамуса и ретикулярной формации, ухудшению связи между корой и подкорковыми структурами. При нарушении корково-подкорковых отношений как при остром, так и при хроническом стрессе возникают типичные для него расстройства моторики, ритма сна и бодрствования, нарушение влечений, настроения.
   Наряду с этим нарушается активность нервных трансмиттеров, меняется чувствительность нейронов к трансмиттерам и нейропептидам.
   Патогенность стресса (способность вызывать соматические и нервно-психические расстройства) зависит от его интенсивности, или продолжительности, или от того и другого вместе. Факт возникновения психосоматического заболевания, невроза или психоза объясняется тем, что индивид имеет тенденцию к формированию аналогичных психофизиологических реакций на разнообразные стрессоры.
   Стресс не развивается по закону «все или ничего», а имеет различные уровни проявления. Он протекает как компенсаторный процесс во взаимоотношениях с внешним миром, как соматическая регуляция. При постоянном повышении активности функциональных систем может быть их «износ», амортизация.
   «Соматический стресс» (воздействие физических или химических факторов) осуществляется через подкорковые структуры (переднюю туберальную область), откуда кортикотропин-рилизинг-фактор через гипоталамус поступает в переднюю долю гипофиза.
   «Психический стресс» реализуется через кору мозга – лимбико-каудальный отдел подбугорной области – спинной мозг – брюшные нервы – мозговое вещество надпочечников – адреналин – нейрогипофиз – АКТГ – кору надпочечников.
   Стресс может быть механизмом развития невротических, психических и психосоматических (сердечно-сосудистых, эндокринных и других нарушений, болезней суставов, расстройств обмена веществ) заболеваний. Основа развития заболевания при длительном стрессе – продолжительное влияние гормонов, участвующих в формировании стресс-реакции и вызывающих нарушения в обмене липидов, углеводов, электролитов.
   Кратковременное острое воздействие стресса приводит к повышению адаптивных способностей. Однако если подготовленная реакция «битва – бегство» (борьба с трудностями) не осуществляется, то стресс оказывает на организм отрицательное влияние и может вызвать острую аффективную реакцию.

Соматические этиологические факторы

   Телесные болезни, повреждения, отравления вызывают нервно-психические расстройства. Однако традиционно изучение соматогенных нервно-психических расстройств, т. е. связанных с физическими повреждениями и болезнями, у детей, как и у взрослых, проводилось в психиатрических клиниках. В связи с этим анализу подвергались, как правило, выраженные психические расстройства с затяжным или периодическим течением. Создавалось впечатление, что единственной причиной их возникновения являются физические вредности, действующие на организм человека. Полагали, что только от остроты, темпа и силы их воздействия могут зависеть клинические проявления психических болезней. Значительно реже описывались случаи кратковременных расстройств, не требовавших госпитализации в психиатрическую больницу. В последнее время выраженные и особенно тяжелые формы соматогенных психических нарушений у детей стали редкостью. В то же время участились случаи легких форм психозов, неврозоподобных (сходных по клиническим проявлениям с неврозами), эндоформных (напоминающих эндогенные заболевания) расстройств. Необходимость предупреждения и лечения психических нарушений и связанных с ними осложнений потребовала изучения этой достаточно распространенной соматогенной психопатологии, наблюдающейся за пределами психиатрических стационаров.
   У больных, обратившихся в детскую поликлинику или находившихся на лечении в детских соматических больницах и санаториях, выявлен весь спектр нервно-психической симптоматики: от начальных проявлений до выраженных психозов. Для понимания происхождения и особенностей симптоматики у них были изучены наследственная отягощенность, перенесенные биологические вредности, преморбидное состояние (психическое и соматическое здоровье до болезни), изменение личности в ходе болезни и ее реакция на душевное соматическое состояние, влияние микро– и макросоциальных условий.
   В результате изучения этих неглубоких психических нарушений установлено, что симптомы нервно-психических расстройств в подавляющем большинстве случаев сочетаются с личностными реакциями как на соматическое, так и психическое заболевание. Эти реакции зависят от особенностей личности ребенка или подростка, его возраста, пола и тем явственнее выражены, чем менее тяжела психопатологическая симптоматика.
   С целью более глубокого понимания личностного реагирования был проведен анализ внутренней картины болезни (ВКБ). Специальные методические приемы позволили оценить роль интеллектуального уровня детей, знаний о здоровье и болезни, опыта перенесенных страданий, преобладающих эмоциональных отношений родителей к болезни ребенка и восприятия ее пациентом в формировании ВКБ.
   Имея в виду сложность патогенеза (механизма развития) нервно-психических заболеваний, все же следует отдельно рассмотреть особенности факторов, действующих на тело и вызывающих расстройство психики. К этим «соматогенным» факторам относятся экзогенные (внешние) факторы: соматические и общие инфекционные болезни, мозговые инфекционные заболевания, интоксикации (отравления), травматические поражения мозга. Предполагается, что экзогенные (например, соматогенные) расстройства возникают вследствие воздействия внешних причин, а эндогенные (например, шизофрения) – благодаря развертыванию внутренних механизмов, реализации наследственного предрасположения. На самом деле между «чистыми» эндогенными и экзогенными расстройствами существуют переходы от таких, при которых имеется выраженное генетическое предрасположение, спровоцированное незначительным внешним воздействием, до таких, при которых заметного предрасположения отметить не удается, а этиологическим фактором оказывается мощная внешняя вредность.
   О распространенности экзогенных вредностей можно судить по данным В. И. Горохова (1982). Среди наблюдавшихся им больных, заболевших в детстве, 10 % составляли экзогенно-органические заболевания. Причиной их в 24 % случаев послужили травмы головы, в 11 % – менингиты, энцефалиты, в 8 % – соматические и инфекционные заболевания. Однако наиболее часто – в 45 % случаев – обнаруживались сочетания перечисленных факторов, что и подтверждает преобладание в реальной жизни комплексного действия на организм и психику различных вредностей.
   Среди этиологических факторов инфекционных психозов отметим, например, такие заболевания, как грипп, корь, скарлатина, гепатит, ангина, ветряная оспа, отит, краснуха, герпес, полиомиелит, коклюш. Нейроинфекции (инфекционные болезни мозга) вызывают психические расстройства в ходе развития менингитов, энцефалитов (менингококкового, туберкулезного, клещевого и др.), бешенства. Возможно также появление осложнений (вторичные энцефалиты) при гриппе, пневмонии, кори, дизентерии, ветряной оспе и после вакцинаций. Ревматизм и красная волчанка тоже могут привести к острым и хроническим психическим расстройствам. Заболевания почек, печени, эндокринных желез, крови, пороки сердца могут осложняться нервно-психическими нарушениями. Нарушения психики могут быть обусловлены отравлением трициклическими антидепрессантами, барбитуратами, антихолинергическими препаратами, гормональными препаратами, а также бензином, растворителями, алкоголем и другими химическими веществами. Причиной психических нарушений могут оказаться травматические поражения мозга (сотрясения, ушибы и реже открытые травмы головы).
   Связать возникновение обсуждаемых расстройств с одной-единственной причиной очень трудно. «Нельзя выделять один главный фактор, и тем более единственный, и свести к нему этиологию явления» (Давыдовский И. В., 1962). Комплексу экзогенных вредностей, вызывающих психические расстройства, обычно предшествуют факторы, ослабляющие организм, снижающие его реактивность, т. е. способность защитить себя от заболевания. К их числу относят особенности соматического развития ребенка, иммунную реактивность, а также повышенную ранимость некоторых отделов мозга, эндокринно-вегетативные, сердечно-сосудистые расстройства, которые участвуют в сопротивлении вредным воздействиям. В ослаблении защиты организма могут сыграть роль также перенесенные воспалительные или травматические повреждения мозга, неоднократные соматические заболевания, тяжелые моральные потрясения, физические перенапряжения, интоксикации, хирургические операции.
   Особенности воздействия экзогенного «причинного фактора» определяются его силой, темпом воздействия, качеством и особенностями взаимодействия предрасполагающих и производящих причин.
   Рассмотрим воздействие экзогенных факторов на примере инфекций. По данным Б. Я. Первомайского (1977), могут возникнуть три типа взаимодействия организма и инфекции. При первом из них из-за большой тяжести (вирулентности) инфекции и высокой реактивности организма, как правило, для возникновения психических расстройств нет условий. При затянувшейся инфекционной болезни (второй тип) возможность развития психических расстройств будет зависеть от дополнительных (ослабляющих) факторов. В этом случае правильная диета и лечение оказываются решающими. Третий тип характеризуется и невысокой реактивностью организма, и недостаточностью терморегулирующей системы. Возникающее в мозгу охранительное торможение играет роль защиты организма, и психические расстройства, в которых оно проявляется, выполняют положительную роль.
   Для понимания патогенеза экзогенных нервно-психических расстройств необходимо учитывать значение развивающегося недостатка поступления кислорода в мозг, аллергии, нарушений мозгового обмена веществ, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состава спинномозговой жидкости и крови, повышения проницаемости барьера, защищающего мозг, сосудистых изменений, отека мозга, разрушений в нервных клетках.
   Острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии интенсивных, но непродолжительно действующих вредностей, в то время как протрагированные психозы, приближающиеся по клиническим проявлениям к эндогенным, развиваются при длительном влиянии вредности более слабой интенсивности (Тиганов А. С., 1978).
   В связи со сходством в общих чертах патогенеза всех экзогенных психических расстройств для его понимания можно использовать имеющиеся данные по инфекционным психическим нарушениям.

Наследственные факторы, лежащие в основе возникновения… Некоторых заболеваний или отклонений в развитии

   В происхождении целого ряда заболеваний и нарушений психического развития участвуют наследственные причины. При болезнях генетического происхождения гены продуцируют аномальные ферменты, белки, внутриклеточные образования и т. д., из-за чего в организме нарушается обмен веществ и, как следствие, может возникнуть то или иное психическое расстройство. Само наличие отклонений в наследственной информации, передаваемой родителями детям, является причиной возникновения болезни.
   Здесь приводятся некоторые наследственные синдромы психических нарушений, которые развиваются при определенных хромосомных или генетических, а иногда и при неизвестных нам условиях.
Синдром ломкой Х-хромосомы (синдром Мартина – Белла)
   При этом синдроме одна из длинных ветвей Х-хромосомы ближе к концу сужается, на ней имеются пробел и отдельные фрагменты либо обнаруживаются небольшие выступы. Частота синдрома среди всех умственно отсталых – 1,9–5,9 %, среди умственно отсталых мальчиков – 8—10 %. У одной трети гетерозиготных носительниц женщин имеется также интеллектуальный дефект. У 7 % умственно отсталых девочек имеется хрупкая Х-хромосома. Частота этого заболевания во всей популяции 0,01 % (1: 1000).
Синдром Клайнфельтера (ХХY)
   При этом синдроме у лиц мужского пола имеется дополнительная Х-хромосома. Частота синдрома – 1 на 850 новорожденных мужского пола и 1–2,5 % у больных с легкой степенью умственной отсталости. При этом синдроме может быть несколько Х-хромосом, и чем их больше, тем глубже умственная отсталость. Описано сочетание синдрома Клайнфельтера с наличием у больного хрупкой Х-хромосомы.
   Синдром Шерешевского – Тернера (моносомия Х). Состояние определяется единственной Х-хромосомой. Этот синдром встречается у одной из 2200 рождающихся девочек. Среди умственно отсталых – у одной из 1500 лиц женского пола.
   Синдром трисомии хромосомы 21 (болезнь Дауна). Этот синдром – самая частая хромосомная патология человека. При ней имеет место лишняя 21-я хромосома. Частота среди новорожденных – 1: 650, в популяции 1: 4000. Среди больных умственной отсталостью этот синдром составляет около 10 %.
   Фенилкетонурия. Синдром связан с наследственным, генетически передающимся недостатком фермента, контролирующего переход фенилаланина в тирозин. Накапливающийся в крови фенилаланин становится причиной умственной отсталости у одной из 10 000 новорожденных. В населении число больных – 1: 5000–6000. Больные фенилкетонурией составляют 5,7 % умственно отсталых, обращающихся за помощью в генетическую консультацию.
   Синдром «лицо эльфа» – наследственно генетически передающаяся гиперкальциемия. В популяции он встречается с частотой 1: 25 000, а на приеме в генетической консультации это самая частая форма после болезни Дауна и фенилкетонурии (почти 1 % обращающихся детей).
   Туберозный склероз. Это наследственное системное (опухолевидное поражение кожи и нервной системы) заболевание, связанное с мутантным геном. В популяции этот синдром встречается с частотой – 1: 20 000. На приеме в генетической консультации такие больные составляют 1 % всех обращающихся больных. Нередко встречается у глубоко умственно отсталых больных.
   Алкогольная энцефалопатия. Фетальный алкогольный синдром, обусловленный алкоголизмом родителей, составляет 8 % всех случаев умственной отсталости. При злоупотреблении алкоголем и курением во время беременности повышается частота внутриутробных и перинатальных смертей, недоношенности, асфиксии в родах и увеличиваются заболеваемость и смертность детей в ранние годы жизни. Алкоголь интенсивно действует на клеточные мембраны, на процессы клеточного деления и синтеза ДНК нервных клеток. В первые недели после зачатия он приводит к грубым порокам развития ЦНС и к умственной отсталости. После 10-й недели беременности алкоголь вызывает клеточную дезорганизацию и нарушает дальнейшее развитие ЦНС.
   Позже алкоголь нарушает у плода мозговой обмен веществ и нейрогенные влияния на эндокринную систему, что вызывает эндокринные расстройства, в частности нарушения роста. Выраженность синдрома зависит от тяжести материнского алкоголизма и срока воздействия алкоголя на плод.

Тест

   а) психогенного нарушения психики;
   б) эндогенного нарушения психики;
   в) любых психических нарушений;
   г) никаких психических нарушений.
   2. Эустресс – это:
   а) синдром, способствующий сохранению здоровья;
   б) вредоносный или неприятный синдром;
   в) психогенный синдром.
   3. Дистресс – это:
   а) синдром, способствующий сохранению здоровья;
   б) вредоносный или неприятный синдром;
   в) соматогенный синдром.
   4. Психогенная этиология – это:
   а) этиологический фактор, связанный с трудной житейской ситуацией;
   б) этиологический фактор, связанный с неблагоприятной наследственностью;
   в) этиологический фактор, обусловленный соматическим заболеванием.
   5. Соматогенная этиология – это:
   а) этиологический фактор, связанный с неблагоприятной наследственностью;
   б) этиологический фактор, связанный с трудной житейской ситуацией;
   в) этиологический фактор, обусловленный соматическим заболеванием.
   6. Экзогенно-органическая этиология – это:
   а) этиологический фактор, связанный с трудной житейской ситуацией;
   б) этиологический фактор, обусловленный соматическим заболеванием;
   в) этиологический фактор, обусловленный мозговыми инфекционными болезнями или травматическими поражениями мозга.
   7. Эндогенная этиология – это:
   а) этиологический фактор, связанный с неблагоприятной наследственностью и реализовавшийся под влиянием экзогенного (внешнего) воздействия;
   б) этиологический фактор, обусловленный мозговыми инфекционными болезнями или травматическими поражениями мозга;
   в) этиологический фактор, обусловленный соматическим заболеванием.
   8. Генетическая (наследственная) этиология – это:
   а) этиологический фактор, связанный с неблагоприятной наследственностью и реализовавшийся под влиянием экзогенного (внешнего) воздействия;
   б) этиологический фактор, связанный с передачей заболевания по наследству;
   в) этиологический фактор, обусловленный мозговыми инфекционными болезнями или травматическими поражениями мозга.
   9. Хромосомальная этиология – это:
   а) этиологический фактор, связанный с передачей заболевания по наследству;
   б) этиологический фактор, обусловленный нарушением структуры хромосом;
   в) этиологический фактор, связанный с неблагоприятной наследственностью и реализовавшийся под влиянием экзогенного (внешнего) воздействия.
   10. Генная этиология – это:
   а) этиологический фактор, обусловленный нарушением структуры хромосом;
   б) этиологический фактор, связанный с передачей заболевания по наследству;
   в) этиологический фактор, связанный с мутацией гена.
   11. Эмбриопатия – это:
   а) этиологический фактор, связанный с мутацией гена;
   б) этиологический фактор, обусловленный внутриутробным поражением плода;
   в) этиологический фактор, связанный с родовой травмой.

Литература

   Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия. – М.: Медицина, 2000.
   Исаев Д. Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. – СПб.: Речь, 2005.
   Короленко Ц. П. Социодинамическая психиатрия. – М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 2000.
   Маринчева Г. С. Гаврилов В. И. Умственная отсталость при наследственных болезнях. – М.: Медицина, 1988.
   Психогигиена детей и подростков / под ред. Г. Н. Сердюковской, Г. М. Гёльница. – М.: Медицина, 1985.
   Психиатрия, психосоматика, психотерапия / под ред. К. П. Кискер [и др.]. – М.: Алетейя, 1999.
   Селье Г. Стресс без стресса. – М.: Прогресс, 1982.
   Тигранян Р. А. Стресс и его значение для организма. – М.: Наука, 1988.

Глава 5
Изучение психически больных детей и подростков

Биография (анамнез) больного ребенка (подростка)

Актуальный анамнез
   Знакомство с ребенком начинается с выяснения основных трудностей, которые привели его к врачу и вопросов, которые волнуют его или его родителей. После изложения жалоб и первых попыток родителей и ребенка объяснить причину прихода к психиатру возникает вопрос о том, что предшествовало, сопутствовало или сопровождало жизненные трудности. Предстоит выяснить, как началось настоящее заболевание (расстройство): остро, постепенно или его начало не удалось заметить. Существенно также определить, что предшествовало (провоцировало) и отягощало начало возникновения болезни. Если у семьи имеются готовые объяснения происшедшему, следует внимательно их выслушать и тщательно проверить предлагаемые доводы. В процессе беседы обращается внимание на симптомы, опасные для ребенка (подростка) или для окружающих (склонность к суицидам, самоповреждению, употребление алкоголя, наркотиков, токсических веществ).
Семейный анамнез
   Для уточнения и объяснения выявленных в процессе изучения биографии пациента фактов следует изучить предысторию всего происходящего в семье. С этой целью собирается семейный анамнез. Необходимо получить сведения о родственниках, страдающих алкоголизмом или наркоманией, психическими, психосоматическими или наследственными болезнями, а также выяснить, были ли в роду случаи покушений на самоубийство. Этот анамнез выявляет стили отношений членов семьи и модус воспитания детей. Он позволяет обнаружить существующие конфликты, положение и роль ребенка в семье.
   Сбор семейного анамнеза может затрудняться рядом обстоятельств: боязнью родителей показаться плохими воспитателями, чувством их вины за поведение детей, забывчивостью воспитателей, сложившимися взглядами на происхождение семейных конфликтов, боязнью «плохого» психиатрического диагноза.
Личный анамнез
   В процессе сбора сведений врач узнает о степени желательности рождения ребенка, о благополучии течения беременности и прохождении родов. Знания о течении эмбрионального периода и родов помогут выявить причину ранних органических поражений головного мозга и эпилепсии. Особенно важна информация о развитии ребенка в первые недели, месяцы и годы жизни. Родители должны сообщить, когда ребенок встал, пошел, как у него развивалась речь. Наличие отклонений в развитии локомоторных функций в раннем возрасте может указывать на тяжелые степени отставания. У школьника следует узнать об успеваемости, принятии его сверстниками и педагогами. Выявленная неспособность усвоить программу может быть связана со специфическими нарушениями школьных навыков. Тяжело протекавшие детские инфекции, другие серьезные заболевания, в том числе менингит, энцефалит, черепно-мозговые травмы, могут объяснить происхождение тех или иных нервно-психических расстройств.
   Появляющиеся в детстве нарушения поведения, возможно, свидетельствуют о сложных семейных взаимоотношениях или о проявлении последствий перенесенных вредностей. Не складывающееся общение, затруднения в социальной адаптации подростка в семье или в обществе могут быть проявлением развивающегося расстройства личности.
   Характеристика больного будет неполной, если не познакомиться с интересами и увлечениями ребенка (подростка), а также с тем, как и с кем он проводит свой досуг.
Биографический анамнез (анамнез болезни)
   В этой части анамнеза врач получает информацию об истории жизни пациента, которая в той или иной степени связана с проявлениями болезни. Изучая субъективный характер переживаний больного, можно, например, оценить степень глубины отражения в его психике неадекватности воспитания, семейных трудностей и конфликтов. А это, по всей вероятности, объяснит появление эмоциональных комплексов или реактивных симптомов.
   Количественное исследование жизненных событий (разлука с близкими, развод родителей, предательство, смерть отца или матери и т. п.) позволяет оценить испытываемую больным стрессорную нагрузку. Чем выше эта нагрузка, тем более вероятно и понятно возникновение психосоматических и нервно-психических расстройств. Однако само по себе каждое из пережитых событий оказывает различное влияние на разных детей.

Диагностическое обследование ребенка

   В ходе обследования ребенка должна быть получена та же информация, что и при беседе со взрослым для получения психического статуса: ориентировка в собственной личности и в окружении, течение мыслей, фантазии, амбиции, концепция «Я», межличностные отношения, идеалы, манерность и т. д. Способы получения этих данных зависят от возраста и особенностей ребенка, подготовки и личности исследующего, а также от условий, в которых происходит изучение ребенка. Психопатологическое исследование будет оставаться неполным до тех пор, пока не появится достаточно материала, чтобы написать полный психический статус. Это требует достаточного времени и обычно продолжается в течение нескольких встреч.
   Основными пунктами психологического статуса являются:
   1. Внешность.
   2. Настроение и эмоциональные проявления.
   3. Ориентировка и восприятие.
   4. Механизмы совладания.
   5. Нейромышечная интеграция.
   6. Мышление и вербализация.
   7. Фантазии:
   а) сновидения;
   б) рисунки;
   в) желания;
   г) игра.
   8. Суперэго:
   а) эго идеалы и ценности;
   б) интеграция с личностью.
   9. Концепция «Я»:
   а) объектные отношения;
   б) идентификации.
   10. Осознавание проблем.
   11. Интеллектуальный коэффициент.
   12. Суммарная оценка психического статуса.

Оборудование для кабинета, где происходит обследование ребенка

   С целью эффективного изучения психического состояния ребенка необходимо создать специальные условия. Комната, где будет происходить обследование должна иметь разнообразное оборудование: игрушечную кухню для варки и печенья, раковины для игр с водой, пространство для подвижных игр. Кроме того, в ней следует иметь различный материал для выявления изобразительных способностей: пластилин, глина, краски и карандаши. Для более сложных, в том числе и сюжетных, игр понадобятся деревянные тумбочки и скамейка, строительные кубики, куклы, маленькие фигурки для разыгрывания сцен из обыденной жизни, куклы-марионетки, игрушечные солдатики и пушки, меблированный игрушечный дом, поезда разных размеров, грузовики, легковые машины, самолеты, модели для сборки и разнообразные настольные игры. Конкретное содержание предметов в комнате варьирует время от времени, что зависит от фантазий или предпочтений персонала. Насколько это возможно, большая часть материала должна находиться в шкафу с раздвижными стеклянными дверцами, чтобы можно было подбирать необходимые стимулы для тех детей, которые в этом нуждаются. Следует иметь в наличии семью кукол с реалистичными гениталиями, которые могут быть использованы при необходимости.
   Упомянутые предметы часто используются также и при психотерапии. Кроме того, можно добавить другие материалы, подходящие как для диагностических бесед, так и для психотерапии: предметы, используемые в творчестве, определенные куклы для агрессивных фантазий детей, заводные машинки, куклы-марионетки для изображения взаимодействия и персональной проекции. Полезны также некоторые настольные игры, которые можно использовать в процессе взаимодействия с обследующим профессионалом. Они позволяют ребенку уклониться или освободиться от эмоционально обременяющего напряжения.
   Недовольство детей ограничениями и тот факт, что дети меньше взрослых озабочены своими личными делами, позволяет вывести на время детей из комнаты обследования. С этой целью можно использовать лифт или подвал здания, которые могут оказаться для детей наиболее интересными и интригующими. Улица, местная игровая площадка, фонтан газированной воды в киоске, особенности строений в соседнем квартале могут быть частью оборудования для психиатрической беседы.
   Решение вывести ребенка из кабинета может стать ловушкой. Большинство узнает в раннем возрасте, что дискомфорт в некоторых ситуациях смягчается изменением предмета беседы или переходом на другое место. Если исследующий беспокоится о перживаниях пациента, он может вывести ребенка поиграть, чтобы улучшить с ним общение. Психиатры и психологи настолько привыкли говорить на такие темы, как сексуальность, жестокость или печаль, что не чувствуют душевного дискомфорта у беседующего с ними ребенка, вне зависимости от того, что он утверждает. Однако символическая игра этих эмоций, отказ говорить или делать что-либо, жестикуляция или слова, которые слишком персональны, могут провоцировать специалистов вывести ребенка из кабинета, не понимая, что это именно их дискомфорт, а не беспокойство ребенка, которое они пытаются смягчить. Решение или действие исследующего специалиста являются корректными, если это облегчает достижение поставленной цели. Иногда нет уверенности в корригирующем действии до тех пор, пока оно не испытано. Когда ребенок взят для игры во время осмотра, следует задаться вопросом, узнали ли специалисты что-либо новое о ребенке. Если нет, тогда следует лучшим образом использовать время в кабинете. Было бы несправедливо ограничивать обследование ребенка рамками кабинета, если он озабочен своими мыслями и страхами. С другой стороны, не оказывается никакого благоприятствования ребенку, если его занимают деятельностью, которая препятствует выявлению переживаний.

Возраст и особенности ребенка

   Существует большая опасность получения необъективной информации, если кто-либо слишком рано проявил озабоченность с целью определения нормального или отклоняющегося поведения. В процессе самого осмотра следует сделать акцент на изучении ребенка настолько глубоко, насколько это возможно, вместо того чтобы высказывать преждевременные заключения или окончательные суждения.
   Необходимо принимать во внимание отношение ребенка к тому, кто его осматривает, и к самой процедуре беседы. Многие дети, будучи приведенными в кабинет для осмотра, относятся к этому отрицательно и нередко сопротивляются. С точки зрения ребенка, это отношение полностью оправданно. Ребенок-пациент проявляет сходство со взрослым в том, что обычно не стремится получить профессиональную помощь и приводится на обследование против желания. Прошлый опыт ребенка может указывать на то, что все взрослые в сговоре и беседующий с ним человек также не исключение. Конечно, дети знают, что связь между родителями и обследующим привела к договоренности об обследовании «за их спиной» и что родители, выплачивая гонорар, вступают в союз с ним. Они полагают, что, исключая самые низкие цели, у взрослых нет настоящего интереса к пониманию детей. Обычно, допускает эту мысль ребенок или нет, он твердо верит, что обследование даст положительные доказательства его врожденной испорченности и приведет к продолжению родительских наказаний.
   Языковой барьер может стать проблемой при общении обследующего и пациента. Подростки и представители определенных этнических групп часто используют жаргонные слова и выражения в сознательной попытке сохранить свой внутренний мир в неприкосновенности от посягательств окружающих. Мышление дошкольников еще очень отличается от мышления взрослых. Способность детей использовать отвлеченные понятия и выражать чувства и мысли на вербальном уровне часто бывает ограниченной. Эти трудности – еще один довод в пользу обследования и терапии в процессе игры. Ребенку намного легче выразить себя в действии, чем о себе рассказать.
   У взрослых обычно возникают большие трудности в понимании языка игры детей. Игры взрослых – рекреация и передышка в процессе работы. У детей же игра – главное занятие, которое имеет намного большее значение, чем только отдых после работы. Игровая активность детей имеет общее значение для группы детей одного и того же возраста и одного и того же культурного уровня. Игра также имеет уникальное значение для индивида внутри группы. Чтобы понять это уникальное значение, следует не только наблюдать за содержанием и формой игры, но и знать детские фантазии, сопровождающие игру, выявлять аффекты, ассоциирующиеся с игрой. Е. Эриксон полагает, что во многом уникальное значение игры определяется стремлением ребенка научиться управлять собой, собственным телом, справляться с телесными ощущениями и тревогой, вызываемой событиями, происходящими вокруг. Через игру ребенок обучается понимать реальность посредством эксперимента и планирования. Определенно: черта человека любого возраста – использовать опыт создания модельных ситуаций. «Игрушки ребенка и старика резоны – фрукты разных сезонов» (У. Блейк).
   Можно ожидать, что асоциальный и делинквентный ребенок будет больше упорствовать в своем сопротивлении обследованию и беседе, чем любой другой ребенок. Такие дети, особенно те, у кого нет чувства невротической вины из-за своего поведения, подходят ко всем взрослым с негативным переносом недоверия и враждебности. Взрослый должен быть способен принять сторону ребенка и согласиться с его поведением, возникшим при определенных обстоятельствах. Когда эти дети упорно лгут или стоически молчат, обследующему специалисту следует справиться со своим раздражением и обычными импульсами взрослого к проявлениям враждебности и лжи «обвиняемого». Иногда недоверие ребенка удается преодолеть прямым согласием с ним, что опасно доверять чужим взрослым. И в то же время нужно напомнить ему, что некоторые предметы могут обсуждаться совместно безо всякой опасности для него. Ребенок должен знать, что его не обманывают и ему не следует сердиться на эти искренние попытки и рассматривать их как надувательство. Чтобы добиться контакта, приходится иногда употребить легкий прозрачный сарказм в форме шутки, рассказывая ребенку нарочитую неправду.
   Откровенное, не осуждающее обсуждение противоправных деяний ребенка может сломить его сопротивление и облегчит ему возможность доверять обследующему свои представления о границах правого и неправого. Не имеет значения, как далеко находится ребенок от социального благополучия, каждый индивид имеет определенную линию или точку, в пределах которой он рассматривает поведение как неправильное. Некоторые простые примеры: обычная вера в то, что украсть небольшую ценность, в отличие от большой, не является преступлением, или что не должна подвергаться особому порицанию кража у правительства или большой корпорации, в то же время это серьезно, когда что-нибудь берут из собственности соседа.
   Существенно помнить, что тому, кто обследует ребенка, нет необходимости добиваться признания. Его задача состоит в том, чтобы сформулировать профессиональное мнение о приспособленности ребенка к окружающей среде. Таким образом, вопросы предназначены не для того, чтобы узнать, было или не было совершено то или иное действие. Можно задавать вопросы так, как будто факт его наличия был уже признан. Ребенок тогда волен отказаться или принять это предположительное утверждение: так как его виновность или невиновность не доказана, он может быть готов рассказать о деталях. Некоторые делинквентные дети с готовностью отвечают на вопрос: «Как случилось, что тебя схватили?» Однако могут гневаться, когда их спрашивают о том, почему или где было совершено определенное действие (преступление).

Структурирование ситуации, в которой происходит диагностическая беседа

   Применяют умеренно активный разговорный метод интервью в кабинете, оборудованном под игровую комнату. Дети младше 10–11 лет чувствуют себя уютнее и продуктивнее работают, когда используют игровые материалы, а старшие дети с готовностью реагируют на разговорный метод обследования. Однако даже некоторые 14—15-летние подростки спонтанно используют игрушки обычно в качестве инструмента для снижения эмоционального напряжения. С другой стороны, некоторые 6—7-летние дети не способны использовать игровой материал, но могут участвовать в прямом разговоре о себе и значительных событиях или людях в их жизни.
   Как сказано выше, детей не следует понуждать делать что-то или заставлять играть. Если они кажутся заинтересованными, можно сказать, что им разрешено использовать любые предметы в комнате. Если они играют спонтанно, им можно задавать время от времени вопросы, чтобы прояснить их действия и мысли. Если они кажутся удовлетворенными, когда сидят и говорят, следует позволить им это. Если у них прогрессирует тревожное состояние в процессе обследования, их следует вывести погулять или предложить поиграть.
   Необходимо иметь достаточно времени для диагностической беседы. Соотношение между продолжительностью беседы с ребенком и наблюдением за ним должно находиться в зависимости от степени активности ребенка. Этот подход должен меняться от ребенка к ребенку. Пациенту следует дать достаточно возможности оставаться спонтанным, при этом имея в виду, что продолжительное молчание провоцирует тревогу у многих детей.
   Слова «почему» следует избегать насколько это возможно. «Почему?» часто звучит как обвинение или подразумевает, что ситуация может кому-то повредить и требует извинений. Если бы ребенок знал ответ, он бы, вероятно, не нуждался в профессиональной помощи. Дети отрицательно настроены взрослыми к вопросу: «Почему?» Часто родитель спрашивает: «Почему ты делаешь это?» или «Почему ты не делаешь так и так?». В течение игровой ситуации вопрос «Почему кукла убежала из дома?» может разрушить игру. Задавая вопрос «Что кукла думала о том, когда она убежала из дома?», можно облегчить детские ассоциации. Спрашивая пациента, почему он/она хочет быть пожарным, или милиционером, или медицинской сестрой, когда вырастет, имеют в виду, что он/она должен объяснить свое решение. Лучше спросить, что милиционер или медсестра делают, что вызывает интерес или является забавным. Вместо вопроса, почему определенное событие случилось в жизни ребенка, лучше спросить: «Где ты был и что все делали до того, как это случилось?», «Как ты себя чувствовал?», «Как это событие подействовало на тебя?».
   Существуют 10 широких общих тем, вокруг которых интервью может быть свободно структурировано:
   1. Причины прихода или привода на обследование.
   2. Развлечения и интересы.
   3. Социальная, культурная и этническая группа и ребенок как ее часть.
   4. Отношения со сверстниками.
   5. Планы на будущее.
   6. Семейные отношения.
   7. Обсуждение трудностей настоящего времени.
   8. Общее здоровье (психофизиологический статус).
   9. Фантазии и страхи. 10. Социальная приспособленность.
   Ребенок часто сам начинает беседу, сообщая о своих трудностях или иллюстрируя некоторый важный аспект своих межличностных отношений. Он может говорить прямо об этих предметах или употреблять символы или игру. В течение нескольких интервью некоторые дети самостоятельно дают значительную информацию по каждой из предложенных тем. Другие спонтанно включают в свой разговор большинство из тем, и при относительно малом количестве вопросов можно получить информацию о предметах, которые ребенок не затронул сам. Все же имеются дети, требующие значительной настойчивости обследователя.
   Тем опроса можно касаться в любом порядке. Часто это помогает задавать вопросы не прямо или смягчать их комментариями вроде: «Некоторые дети говорили мне, что они от посещения специалиста ожидали чего-то другого», «Маленькая девочка/мальчик сказала/сказал мне однажды, что у нее/него было много беспокойств с ее/его братьями и сестрами. Знаешь ли ты кого-нибудь, кто переживал бы то же самое?». Учителя, сверстники или родители могут быть теми, о ком спрашивается вместо сиблингов (братья и сестры). Желательно употреблять вопросы открытого типа, когда это возможно. Если в ответ на вопросы ребенок молчит, то ему следует позволить продолжить молчание или перейти к другим занятиям. Можно предложить ребенку сказать: «Я не знаю», если он действительно не знает ответа на вопрос. Но если он знает ответ и не хочет отвечать, то ему можно посоветовать сказать: «Я не хочу говорить об этом». Некоторые дети не могут поверить, что им честно дают разрешение открыто отказываться говорить.
Причины прихода или привода на обследование
   Следует спросить, что ребенок думает о цели посещения, узнать о его чувствах в связи с визитом. Если он ничего не говорил об этом или ничего не знает, необходимо побудить его к тому, чтобы он попытался догадаться и ответить, что он думает о том, почему другие приходят на обследование. Ребенка следует успокоить, если у него обнаруживается страх из-за посещения специалиста. Обследующий должен назвать себя и проявить заинтересованность во всем, что касается пациента. Если известно об особенно серьезных противоречиях между ребенком и родителями, то будет полезно показать свою осведомленность ребенку и побудить его высказать свое мнение об этом. Однако когда ребенок не желает обсуждать трудности, бесполезно пытаться глубоко зондировать тему до тех пор, пока не установится контакт. Возможно, это случится лишь во время второй или третьей встречи.
Развлечения и интересы
   Когда ребенок проявляет некоторые специальные таланты или интересы, легко собрать значительную информацию деликатными вопросами о деталях. Если ребенок не дает сведений о себе, его можно прямо спросить о его увлечениях или о разного рода занятиях, которые он считает особенно интересными. Ведение беседы может быть облегчено разговором о нейтральных темах или об успехах ребенка. Информацию о способностях ребенка, его интересах или недостатках по сравнению со сверстниками можно получить во время беседы. Обсуждая эти темы, можно получить сведения о лучших качествах ребенка, отметить организацию мышления, поток мыслей, продолжительность внимания, и может быть, даже получить ключ к интеллектуальным способностям.
Социальная, культурная и этническая группа и ребенок как ее часть
   Следует провести опрос ребенка о школе, церкви и окружающей среде: что ребенку больше всего нравится из этих мест и что меньше всего; каковы люди, с которыми он встречается здесь; что его родители говорят об этих местах. Следует также спросить, что больше всего его беспокоит в школе: учителя, учеба или другие дети; переходил ли он когда-либо из школы в школу или, может быть, хотел сделать это; что больше всего ему нравится или что он хотел бы изменить в другой школе.
   Если национальность, культура, социальный статус или особенности языка специалиста отличаются от таковых же у ребенка или его семьи, обследующему придется обсуждать обычаи, традиции и способы воспитания в семье, если ребенок не сделал этого сам в течение первых бесед.
   Мы легко осознаем имеющиеся у ребенка отличия от нас, склонны игнорировать наши отличия от него. Можно спросить ребенка: «Замечаешь ли ты, как мы иначе, чем ты, произносим (говорим) те же слова, что и ты, используем слова, которые ты ранее не слышал?» Осознает ли он отличия, имеющиеся у обследующего, в сравнении с ним. Желательно спросить ребенка: «Что тебя удивило, когда мы в первый раз встретились? Что ты подумал и почувствовал, когда ты первый раз заметил наши различия?» Подростку следует сказать определеннее: «Был ли ты на приеме у женщины-специалиста?», «Трудно ли меня понимать из-за моего акцента?», «Мое отличие от тебя смущает, волнует, оскорбляет или заставляет решиться не приходить сюда больше?». Обследующий может ненавязчиво исследовать реакции ребенка на других людей и необычные для него ситуации, постепенно возвращая дискуссию к настоящему времени и в то место, где он находится. Если ребенок может оценить свои негативные чувства, правильнее найти пути для того, чтобы обследование для него было менее трудным. Многие дети не хотят обсуждать возникающие у них чувства в связи с различиями между ними и обследующим персоналом. Однако иногда только выявление этих трудностей в общении способно привести к снятию напряжения и преодолению сопротивления.
   Некоторые специалисты делают усилия для преодоления привычки использовать в речи научные термины, говорят простыми словами, краткими фразами или идут даже дальше, подражая языку, говору, жаргону или акценту ребенка. Мотивы, может быть, и благородные, однако невозможно сделать свою речь полностью соответствующей «уличным образцам». Вероятно, лучше сказать ребенку о существующих различиях, которые, возможно, будут мешать говорить и понимать друг друга. Если это случится, следует переспросить и получить разъяснения.
Отношения со сверстниками
   Знания о взаимоотношениях со сверстниками, как их понимает ребенок, дают значительную информацию о способности создавать значимые взаимоотношения и идентификации, о степени социального осознавания и уровне независимости. Важно выяснить, имеет ли он одного друга или нескольких лучших друзей или говорит об общении со многими, почти с каждым; какова глубина и природа этих тесных отношений, если они существуют; рассказывают ли они друг другу секреты; как часто общаются; чем занимаются, когда оказываются вместе, и как разрешают несогласия; какие ребята ему не нравятся, и кому он не нравится, какие различия у него с ними. Следует спросить о принадлежности к той или иной спортивной команде или группе самодеятельности. Попросить ребенка сравнить себя с другими в этих группах по уму, лидерству, физическим данным и т. д.
Планы на будущее
   Когда ребят спрашивают о том, что они собираются делать, когда вырастут, они оказываются смущенными и отвечают, что еще не знают. Их можно разуверить в том, что окончательное решение не может быть сделано в это время. И все же почти все время от времени думают о своем будущем, даже если позже меняют свои решения. Что обычно планируется? Что делать на каникулах? При выборе будущего нередко дети основывают свои суждения на внешних сторонах приглянувшихся профессий. Задаются вопросы о возможности вступления в брак: выбран ли уже сейчас предполагаемый партнер; что хорошего и что плохого ожидается от брака; хотят ли иметь своих детей; если да, то как много, мальчиков или девочек, каковы преимущества одних и каковы – других; что говорят о том, откуда берутся дети, как они туда попадают.
Семейные отношения
   Следует попросить детей рассказать о приятности семейных отношений и радости, какую они доставляют друг другу как группа и отдельно с сиблингами (братьями и сестрами обследуемого) и родителями. Выяснить, что вызывает у них недовольство в семье, кто их раздражает, с кем чаще ссорятся; когда кто-то гневается, как реагируют пациент, родители; что знают о том, как проводят свободное время родители, что думают об их работе.
   Маленьким детям рисуют фигуры матери и ребенка без явного обозначения пола. Затем просят рассказать все, что они видят на этом рисунке. Ребенок дает нарисованной фигурке тот же пол, к какому принадлежит сам. Специалисту следует спросить о возрасте нарисованного ребенка и отношениях с матерью; радует ли ребенок мать или раздражает; что делает мать, когда переживает эти чувства; Что делает ребенок, переживая то же. Этот же набросок можно использовать для вопросов об отце. Описывая ситуацию гнева, большинство детей говорят о некоторой форме отгороженности как об их обычной реакции. Что они чувствуют при этом? Пытаются атаковать или бежать? Делали они когда-либо так или нет? Были ли суицидальные или гомицидальные намерения?
Обсуждение трудностей настоящего времени
   Даже если ребенок хотел бы обсудить имеющиеся у него симптомы в течение первой встречи, лучше это сделать во всех подробностях после того, как установятся доверительные отношения. Его можно спросить, становится ли ему хуже или лучше и насколько он обеспокоен трудностями, что он думает о возможной помощи. Следует спросить о прошлых обследованиях и видах лечения. Поинтересоваться, как ему и его семье могли бы помочь.
Общее здоровье (психофизиологический статус)
   Специалисту необходимо собрать сведения о прошлых заболеваниях и повреждениях, а также о реакциях на них. Следует спросить о текущих соматических симптомах. При необходимости придется обсудить правильность протекания менструального цикла. Важно знать о пищевых привычках, протекании сна и общем физическом благополучии. При плохом контакте больного с реальностью задаются вопросы, выявляющие расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации).
   Ребенка можно попросить нарисовать фигуру человека и затем фигуру человека противоположного пола и подписать ее имя. В процессе рассказа об этих фигурах выявится «Я-концепция» ребенка и межличностные взаимоотношения. И наконец, рисунки позволят оценить тонкую моторную координацию. Рисунки позволяют также получить приблизительную оценку интеллекта (the Goodenough Draw-a-Person Test).
Фантазии и страхи
   Многое в содержании беседы может оказаться фантазиями пациента. Они могут быть содержанием рассказов, игр, рисунков, живописи, лепки. Однако, несмотря на то что никакая фантазия не может дать исчерпывающую характеристику клиническому состоянию, все же можно получить впечатление о контакте ребенка с реальностью, о его интеллекте, преобладающих чувствах, «концепции Я», о степени торможения или о недостаточности торможения чувств. Если ребенку удается рассказать и выявить свои чувства по отношению к фантазиям, значение игры становится уникальным. Часто игры отражают семейные отношения или прошлые переживания. Иногда ребенок оказывается таким сдержанным и бессловесным, что приходится входить в общение с ним на основании одного анамнеза без достаточного знания его мыслей и чувств.
   В дополнение к спонтанной детской продукции можно спросить о приятных и ужасных сновидениях, о любых повторяющихся сюжетах во сне. Интерес представляют также самые ранние воспоминания и три желания, которые нередко ассоциируются с пережитыми глубинными психологическими конфликтами. Можно предложить три мешочка с монетами, чтобы ребенок использовал деньги для реализации своих желаний.
   Вопросы о страхах и беспокойствах могут быть заданы прямо, в зависимости от той информации, какую дает ребенок. Часто ребенок предполагает, что его страхи и беспокойства уникальны, а у других детей такого не бывает. В этом случае обязательно следует разуверить ребенка. Приходится спрашивать и о том, что случается с людьми, которые умирают, и о возможном появлении страхов в связи с умиранием.
   Некоторые дополнительные штрихи об идентификации ребенка и его наиболее болезненных чувствах можно узнать, спрашивая о том, какое животное ребенку больше всего нравится и что особенного в этом животном.
Социальная приспособленность
   Часто, прямо или косвенно спрашивая о границах ситуации в игровой комнате, ребенок обнаруживает некоторые из своих представлений о том, что правильно, а что неправильно в жизни, или о том, с чем он не может справиться. Иногда ребенка прямо спрашивают: как он думает, правильно или неправильно он действует, и почему он так считает. Вопросы о социальной активности и интересах ребенка уже получили разрешение при рассмотрении его социокультурного окружения. Управление ребенком и применяемые в семье ограничения, так же как и понимание ребенком правильного и неправильного поведения, может быть эмоционально напряженной темой. У ребенка могут быть значительные различия во взглядах с родителями на поведение взрослых и детей. Любые вопросы следует задавать без осуждения, а так, как будто собираются только факты. Существенно прямо или косвенно узнать о взаимоотношениях семьи ребенка и местного населения, чтобы выявить степень гармоничности между ребенком и родителями и между семьей и ее окружением.

Обследование детей раннего возраста, дошкольников

   Как правило, первым после акушера, с кем обсуждают развитие ребенка, оказывается педиатр. Очень рано родителей начинает волновать, насколько младенец соответствует всем представлениям о здоровом ребенке. Однако в первую очередь это касается его физического, а не психического состояния. Несмотря на то что все мечтают о психически благополучном и даже талантливом продолжателе рода, этот вопрос не является первостепенным для родителей отчасти потому, что они сомневаются в возможности судить о психических способностях младенца.
   Врач начинает наблюдать ребенка сразу после выписки из родильного дома. Цель, стоящая перед ним, – оценивать психомоторное развитие малыша и следить за его изменениями. Именно он измеряет рост, массу тела, оценивает размеры головки, а также состояние питания, число зубов и размеры родничков. Кроме того, медики стремятся научить родителей делать это самостоятельно. При этом постоянно подчеркивается неразрывность психического и моторного развития. Для оценки возможностей ребенка и перспектив его развития учитывается, когда он начал сидеть, стоять и ходить. Если эти важные события в жизни малыша соответствуют норме (сидит с поддержкой в шестнадцать недель, пытается стоять в сорок недель; ходит, держась за руку, в пятьдесят две недели), то многие родители радуются, делая вывод о его благополучном общем развитии.
   Однако приходится помнить и о том, что не существует точных возрастных дат, когда ребенку должно уже удаваться то или другое достижение в области моторики и развития прямостояния. В реальности даже у правильно развивающихся малышей появление нового двигательного навыка происходит в относительно большом диапазоне возможных отклонений от средних показателей. Судить о том, происходит ли в действительности отставание в развитии, и тем более о его причине, достаточно трудно, учитывая, что в одних возрастных периодах ребенок может отставать, а в других опережать своих сверстников. Оценка ребенка основывается не только на одних достижениях в двигательной сфере, но и на изучении развития в целом.
   Появляющиеся новые более сложные моторные навыки – показатель также и благополучного формирования детской психики. Однако нормальные двигательные способности ребенка не всегда сочетаются с нормальным психическим развитием. Многие родители не знают об этом и потому довольствуются своей оценкой формирования детского моторного развития. В то же время, если они замечают отставание в моторном развитии, то им кажется крайне важным понять, насколько оно значительно. Существуют и нормативы моторного развития детей, и специальные методики, которые позволяют уточнить и степень отставания, и его качественные особенности. Поэтому обращение к специалисту за разрешением родительских сомнений об отставании – прямой путь к исправлению возможных недостатков, а иногда и к нормализации развития. Внимание родителей к развитию моторики ребенка важно еще и потому, что в случае обнаружения трудностей в этой сфере должны возникнуть предположения об их сочетании с задержкой и в психическом развитии. Регулярные медицинские консультации семей, имеющих детей младшего дошкольного возраста, должны быть нацелены не только на выявление отклонений в психомоторном развитии, но и на создание и поддержку такого психологического климата, который максимально благоприятствует формированию детской личности.
   В старшем дошкольном и школьном возрасте уже можно производить оценку моторного развития и соматического состояния отдельно от психических показателей. И в этом возрасте, прослеживая формирование моторных навыков ребенка, родитель может лучше понять, как происходит его психическое развитие. Затруднения, возникающие у ребенка во время подвижных детских игр, совсем не обязательно связаны только с плохой координацией, медлительностью или отсутствием чувства ритма. В некоторых случаях основной помехой в детских занятиях могут оказаться недостаточное понимание правил игры и неумение учитывать поведение своих партнеров. Наблюдательные родители, проводящие много времени с детьми, скорее заметят эти трудности. Однако далеко не все сделают единственно правильный вывод – обратиться к тому специалисту, который не только сможет проверить пессимистические догадки родителей, но и дать совет, что же следует предпринять.
   Очень может быть, что родители из-за своей излишней требовательности к ребенку примут моторную неумелость и неловкость за стеснительность, необщительность и даже за недоразвитие. В этом случае консультации педиатра, педагога или психолога помогут уточнить оценку развития ребенка и выбрать правильное направление в его воспитании. Не менее важно при этом и то, что родители, воспрянув духом, окажут ребенку так необходимую ему поддержку, которую он до этого не получал.
   Следует еще раз подчеркнуть, что существует многосторонняя связь между моторным и психическим развитием:
   – во-первых, успешное формирование моторных функций в значительной степени является залогом нормального психического созревания; активный, подвижный ребенок не только расширяет пространство, в котором он находится, но и стимулирует психические процессы познавания этого пространства;
   – во-вторых, с моторным развитием тесно связано формирование двигательного аппарата, участвующего в создании речи, а следовательно, и психики;
   – в-третьих, любые, даже незначительные трудности в двигательной активности ребенка могут стимулировать развитие познавательной сферы; так, например, препятствия, возникающие у ребенка в связи с его моторным недоразвитием, часто преодолеваются за счет его сообразительности;
   – в-четвертых, процессы, происходящие в областях мозга, отвечающих за моторику, активизируют деятельность тех его структур, в которых осуществляется познавательный процесс.
   Родители в суждениях о собственном малыше бросаются из одной крайности в другую. То он им кажется крайне смышленым, то недостаточно отзывчивым и понятливым. Такая неуверенность естественна, однако плохо то, что, даже заподозрив те или иные отклонения, родители боятся обратиться к специалисту. Им страшно, что их опасения могут оправдаться. Они всячески отдаляют момент признания ребенка отстающим в развитии. В то же время следует отметить, что для ребенка консультация специалиста по этому вопросу всегда полезна. Если подозрения безосновательны, то родителям будет дан совет, как вести себя с малышом в соответствии с этапом его развития. Если худшие предположения оправдываются, то чем раньше удастся организовать вмешательство в развитие, тем больше шансов на наилучший результат.
   Совершенно недостаточно оценивать только то, как ребенок питается, спит и спокоен ли во время бодрствования. Его следует поместить в манеж или дать ему другую возможность для свободного передвижения по комнате и понаблюдать за ним. Нормально развивающийся ребенок к девяти месяцам обычно может стоять, карабкаться на невысокий диван или стул. При этом он активно обследует все, что его окружает. К десяти месяцам он может найти предмет, который спрятали у него на глазах. К семи – восьми месяцам начинает произносить серии повторяющихся слогов: «ма-ма-ма», «дай-дай-дай». К году появляются первые слова. Это могут быть своеобразные звуковые комплексы: «бах» – падение, «фа» – шапочка.
   Показателями нормального развития ребенка раннего возраста (от одного года до трех лет) также выступают появляющийся интерес к детям, элементы продуктивной (творческой) активности (попытки рисования, конструирование из кубиков, фантазирование). Возникает символическая игра, т. е. игровое замещение, когда ребенок использует спичечный коробок в качестве автомобиля. Формируется сюжетно-ролевая игра, во время которой ребенок наделяет куклу качествами или чертами поведения, подмеченными у взрослых или детей. Наибольшим достижением этого возраста является речь. За два года жизни у ребенка формируется развернутая речь. Количество понимаемых слов в течение этого времени возрастает от одного десятка до нескольких сотен. Способствуют наилучшему развитию речи глубокие и продолжительные эмоциональные контакты со взрослыми. Число произносимых слов растет. В полтора – два года ребенок начинает складывать двусложные предложения. Однако на втором году он произносит лишь контуры слов. До конца четвертого года осваивает произношение наиболее трудных звуков. К трем – четырем годам ребенок способен строить фразы, используя грамматические правила родного языка. С этого времени начинается период вопросов. Ребенок постоянно обращается к взрослым с вопросом: «Это что?» К концу второго года детский лексикон составляет до трехсот слов, а к концу третьего – до тысячи пятисот слов.
   После трех лет ребенок начинает проявлять самостоятельность, хотя сам он еще не готов к этому. Он знакомится с общественными и трудовыми функциями взрослых. У него появляется способность следовать правилам, существующим в семье, в детском учреждении. Формируются взаимоотношения со сверстниками. Успех развития самосознания зависит от разнообразия игровой деятельности.
   В заключение этого раздела хочется посоветовать родителям как отстающих в развитии малышей, так и успешно развивающихся неоднократно в течение первых двух – трех лет их жизни обращаться за консультацией к детским психологам.

Общие принципы диагностики психического развития детей

   а) оценку выраженности интеллектуального развития или недоразвития, если оно существует, и его особенностей;
   б) клиническую и психологическую характеристику структуры психики, т. е. степень сохранности отдельных когнитивных функций: восприятия, памяти, внимания, мышления, а также эмоционально-волевых проявлений;
   в) наличие или отсутствие коморбидных (сопутствующих) расстройств;
   г) этиологические факторы;
   д) степень адаптации к среде;
   е) социально-психологические факторы, участвующие в формировании клинической картины и абилитации ребенка или подростка.
   Без такого диагноза при наличии отставания в развитии невозможно построить эффективный план лечебно-педагогического вмешательства, направленного на создание оптимальных условий для абилитации, т. е. мобилизации имеющихся способностей с целью наилучшей адаптации ребенка в обществе, оценить успешность педагогической коррекции, абилитации, дать прогноз.
   Диагностика развития ребенка должна быть многосторонней, т. е. мультидисциплинарной. Во избежание ошибок и злоупотреблений в ее осуществлении участвуют разные специалисты. Клинические методы используют врачи. Психологические шкалы и методики применяют психологи. Педагогические средства находятся в руках воспитателей и учителей. Оценкой социальной компетентности помимо социальных работников фактически занимаются все, кто общается с ребенком или воспитывает его.
   Основой правильного диагноза психического развития является анамнез. Для того чтобы не пропустить важных обстоятельств в истории развития ребенка, можно использовать специальные анкеты или опросники. Крайне полезно помимо родителей расспросить о развитии ребенка близких родственников, воспитателей и педагогов. Члены семьи, будучи более объективными и не боящимися осуждения за свои якобы неправильные действия в отношении ребенка, могут вспомнить о существовании того, что родители боятся, стесняются рассказать или намеренно скрывают.
   Чтобы получить из анамнеза наиболее существенные для диагностики развития сведения, с родными ребенка обсуждают следующие основные темы:
   1. Семейная генеалогия (наследственность), охватывающая не менее трех поколений родственников. Следует попытаться выявить родственников с трудностями в обучении, нервно-психическими расстройствами, психическим недоразвитием, наследственными болезнями, алкоголизмом и наркоманией.
   2. Особенности протекания беременности у матери ребенка (пренатальные факторы) с целью выявления возможного действия физических (радиация, чрезмерная инсоляция и др.), химических (злоупотребление алкоголем, прием лекарств и др.), биологических вредностей (инфекционные, соматические болезни), психогенных стрессов (переживания потери, разочарования и т. д.).
   3. Роды (перинатальные факторы). Необходимо выявить факторы, способные осложнить течение родов: характер предлежания плода, длительность родов, гипоксию и т. д.
   4. Постнатальное (особенно до трех лет) развитие ребенка. Необходимо выяснить, как ребенок развивался психически и соматически, какие перенес заболевания, черепно-мозговые травмы, какие были у него потрясения. При обнаружении тех или иных факторов необходимо оценить степень их тяжести и значение для последующего развития обследуемого ребенка.
   Диагностический опрос должен состоять из сочетания игры и беседы. Директивное управление игрой с целью получения нужных для диагностики сведений, вероятно, подавит спонтанность ребенка и затруднит общение. Однако только пассивное наблюдение за игрой ребенка, без оценки словесных ассоциаций не позволит психологу понять значение детской активности в конкретной игровой ситуации.
   Существует большая опасность получения необъективной информации, если кто-либо слишком рано проявил озабоченность с целью определения нормального или отклоняющегося развития. В процессе самого осмотра следует сделать акцент на изучении ребенка настолько глубоко, насколько это возможно, вместо того чтобы высказывать преждевременные заключения или ценные суждения.
Оценка развития ребенка
   Чтобы при оценке развития не сделать ошибки, всегда учитывают индивидуальные различия детей. Известны нормальные дети, которые не способны ходить до 2–4 лет. Из факторов, влияющих на созревание моторных функций, следует отметить воспитание в семье, эмоциональную депривацию, недостаточные возможности для практики, чрезмерную боязливость, мышечную гипотонию или гипертонию, нервно-мышечные расстройства. Лишь после исключения этих причин можно заподозрить умственную отсталость. Большинство из умственно отсталых, хотя и не все, поздно начинают сидеть. В то же время развитие тонких движений реже замедляется при отсутствии умственной отсталости и церебрального паралича. Это же относится и к жеванию.
   Психическое недоразвитие стоит также на первом месте и среди причин, задерживающих созревание механизмов, лежащих в основе контроля сфинктеров, формирования речи, а в дальнейшем – чтения. Перед отсталым ребенком из-за недостаточной концентрации внимания, неумелого подражания и затрудненного понимания слов возникает особенно много препятствий в овладении экспрессивной речью.
   Темпы развития детей весьма различны. Даже средний и реже высокий начальный темпы развития могут смениться замедлением или распадом уже приобретенных навыков. Иногда наблюдается и обратная картина. Ребенок, по своему развитию вначале напоминающий отсталого, постепенно выравнивается и догоняет сверстников. Меньше трудностей вызывают такие случаи, когда отставание наблюдается во всех областях. Если же ретардация замечена только в отдельных сферах развития, то для окончательного диагноза всегда требуется внимательное и многостороннее изучение ребенка. Отставание во всех областях обычно предвещает умственную отсталость, но в редких случаях может быть только признаком замедленного созревания.
   Критерием развития может быть также изучение ориентировки в пространстве и форме, формирования образа тела, оценки размеров, глубины, расстояния, времени. Признаки нарушения правильного развития – отдельные симптомы поражения ЦНС: нарушение внимания, персеверации (застревание на каком-то одном и том же действии), гиперкинезы, расторможенное поведение. Однако одни эти симптомы не обязательно свидетельствуют об умственной отсталости, они могут быть при различных нервно-психических расстройствах.
   Оценка развития детей требует некоторого подсобного материала, который значительно облегчает эту задачу. При исследовании, например, детей до пяти лет можно использовать кубики, колокольчик, геометрические фигуры, картинки, карточки с нарисованными кругом, крестом, треугольником, ромбом, бумагу, шарики, а также доску Годдарда с отверстиями для вставления различных 10 фигур (круга, треугольника, ромба, звезды, квадрата и т. д.). Методики использования этих и других предметов для оценки развития детей разного возраста могут быть найдены в работах А. Гезелла, Ш. Бюлер, Р. Кеттелла, Э. Хейссерман и др.
   Оценку развития старшего ребенка можно производить на основании того, как произошли его психологическая перестройка и адаптация к обучению при поступлении в детский сад, а затем в школу: сумел ли ребенок установить доверительные деловые отношения с учителем или дружеские – с детьми; появилось ли положительное отношение к процессу обучения, сохраняется ли оно; в какой мере он выполняет учебные требования, проявляет ли самостоятельность, справляется с чьей-либо помощью или не способен следовать школьной программе; какова зона его ближайшего развития, помогает ли ему пример других в расширении своих умственных способностей.
Общий осмотр и неврологическое обследование
   Тщательное соматическое изучение ребенка необходимо как для выявления симптомов (эмбриопатических стигм), позволяющих заподозрить психическую патологию (маленькая голова), так и для того, чтобы уточнить клинический диагноз (увеличение щитовидной железы при кретинизме). Во многих случаях имеющаяся соматическая симптоматика не только сигнализирует о поражении ЦНС, но и нередко помогает уточнить время действия вредности. Значительное укорочение тела и конечностей может быть при некоторых формах карликовости, связанной с умственной отсталостью.
   Искаженные черты лица: выступающие лобные бугры, надбровные дуги, скулы и т. д. – основание для диагноза гаргоилизма. Чрезмерная сухость и толщина кожи помогают поставить диагноз гипотиреоза. Измерение окружности головы является обязательным, так как оно может оказаться первым из обнаруженных признаков, позволяющим предположить поражение мозга. Одним из полезных критериев может быть сравнительное измерение окружностей головы и грудной клетки. При рождении окружность головы несколько больше окружности груди, через 6 мес. они почти равны, а к пяти годам окружность груди на 5 см больше, чем окружность головы. Аномалии глаз нередко сопутствуют психическому недоразвитию, поэтому обнаружение катаракт, изменений глазного дна – хорошее подспорье для диагноза. Число завитков кожного узора на пальцах меньше у отсталых субъектов. У больных с синдромом Дауна имеется еще и поперечная складка на ладони, редко обнаруживающаяся у недоношенных детей.
   Нарушение иннервации черепных нервов может быть одним из симптомов последствия органического поражения ЦНС: при последствиях родовой травмы, увеличении внутричерепного давления, пренатальных инфекциях.
   Потеря слуха может быть следствием пренатальной краснухи, энцефалита, врожденного сифилиса, черепно-мозговой травмы.
   Изучение соответствующих рефлексов верхних и нижних конечностей, наблюдение за положением конечностей, произвольными и непроизвольными движениями и мышечным тонусом могут выявить симптомы поражения головного мозга, нередко сочетающиеся с психопатологическими синдромами.
Общая патопсихологическая диагностика
   Современная патопсихологическая и клиническая диагностика психического развития основана в значительной степени на определении интеллектуального коэффициента (IQ). Понятие интеллектуального коэффициента отражает отношение числа (умноженного на 100) успешно выполненных заданий ко всем предъявленным заданиям из психологической методики. В частности, МКБ-10 в качестве диагностических критериев умственной отсталости определяют IQ равный 70 и ниже. IQ рассчитывают, оценивая успешность выполнения заданий, имеющихся в стандартизированных, надежных и валидных психометрических тестах.
   Диагностика не может быть основана только на результатах одного психологического инструмента. Данные, полученные в течение нескольких исследований в разное время и с помощью различных методик, могут иметь существенное значение для окончательного диагноза. При выборе методики следует руководствоваться тем, насколько широко охватываются при исследовании ребенка различные сферы познания и деятельности. В табл. 1 приводится список методик, наиболее часто используемых в зарубежных странах для диагностики умственной отсталости.

   Таблица 1
   Методики для оценки интеллектуального коэффициента детей и подростков


   Использование вышеуказанных методик для диагностики психического развития требует подходящей обстановки и выбора наиболее эффективного теста в связи с тем, что у многих детей возможно сочетание заболеваний или поведенческих нарушений и необходимо исключить их влияние на результат. Даже у лиц без поведенческих нарушений некоторые личностные особенности, преобладающее настроение или эмоциональные реакции могут оказаться помехой тестированию. Возникают также трудности у тех, кто не пользуется речью. Субъекты с сенсорными или моторными нарушениями требуют специальной адаптации к тестовым заданиям. Могут также возникнуть трудности при исследовании этнических меньшинств, проживающих вне своей среды.
Адаптивное поведение
   Для выявления психических расстройств и нарушений развития необходимо также изучать адаптивное поведение обследуемого. Оно складывается из врожденных способностей и приобретаемых умений и навыков, необходимых для социальной и личной самодостаточности. Оно меняется по мере взросления индивида, зависит от его приспособления в обществе и определяется ожиданиями других в семье и социуме. Измерение адаптивного поведения основывается на уровне развития, оно оценивает приспособление к обществу и культуре и учитывает поведение дома, при обучении, игре и на работе.
Адаптивные навыки
   Адаптивные навыки включают учет как сильных, так и слабых сторон личности:
   1. Коммуникация – понимание и выражение информации посредством символического поведения.
   2. Самообслуживание – пользование туалетом, умение правильно есть, одеться, раздеться, опрятность.
   3. Возможность жить в домашних условиях – вести хозяйство, бережно относиться к собственности, умение готовить, планировать и вести бюджет, соблюдать правила безопасности в доме.
   4. Социальные навыки взаимодействия с окружающими, предполагающие умение вступать в беседу, адекватно реагировать на замечания, чувствовать настроение собеседника, регулировать свое поведение.
   5. Умение жить в микросреде – передвигаться, делать покупки, пользоваться услугами различных служб (в том числе медицинской), общественным транспортом, посещать общественные места (школы, библиотеки, парки).
   6. Самонаправленность личности – уметь делать выбор, учиться планировать свои действия, следовать плану, инициировать виды деятельности, адекватные месту, условиям, искать и находить в случае необходимости помощь.
   7. Здоровье и безопасность включают умения, связанные с охраной здоровья: правильно питаться, своевременно распознавать наступление болезни, грамотно принимать лекарство.
   8. Функциональная успеваемость – интеллектуальные способности и навыки, связанные с обучением, имеющие отношение к жизни: письмо, чтение, основные математические понятия, естествоведческие знания.
   9. Проведение досуга – умение разнообразить досуг самостоятельно и совместно с другими детьми, отражающий личные предпочтения.
   10. Работа – навыки, связанные с возможностью работать полный или неполный день.
   На основании изучения адаптивных навыков ребенка, подростка или взрослого в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации умственной отсталости для диагностических целей определяется уровень адаптации социальной компетентности (Моргачева Е. Н., 1999) (табл. 2).

   Таблица 2
   Уровни социальной компетентности



   В табл. 3 приведены методики, оценивающие навыки адаптации, используемые при разных обстоятельствах (навыки самообслуживания, общения). Большая часть методик, оценивающих навыки, – беседы с родителями и воспитателями, меньшая – утверждения даются прямо тем, кого оценивают. Основной для всех методик является идея, что адаптивное поведение – типичная, повседневная деятельность, а не способность.

   Таблица 3
   Методики измерения адаптивного поведения

   После получения общей или итоговой оценки IQ в цифрах при необходимости для уточнения структуры нарушения познавательных функций и особенностей других сфер психики пользуются качественными методиками. Для исследования сенсомоторной сферы и внимания применяют методики: зрительно-моторной координации, слуховых восприятий, корректурной пробы, отыскивания чисел и др. Исследование мышления производят с помощью методик: классификации предметов, исключение предметов, простые аналогии, сложные аналогии, сравнение понятий, соотношение пословиц, метафоры и фразы, объяснение сюжетных картин и др. Изучение памяти можно осуществлять с помощью методик: заучивание 10 слов, опосредованное запоминание, пиктограммы, воспроизведение рассказов. Характеристику эмоционально-волевой сферы получают, используя следующие методики: тематический апперципционный тест (ТАТ), выбор ценностей, уровень притязаний, исследование самооценки и др.
Нейропсихологические методы исследования
   Нейропсихологические методы используются с целью школьной экспертизы, оценки специальных способностей, выработки дифференцированных рекомендаций при подготовке детей к школе, характеристики обучаемости и так называемой школьной зрелости. Кроме того, эти методы применяются для определения у детей характера предполагаемого дизонтогенеза высших психических функций, нередко лежащих в основе психического недоразвития (Корнев А. Н., 1997). К числу нейропсихологических относятся графомоторные методики: «дом – дерево – человек», срисовывание фигур; конструктивные методики: палочковый тест Гольдштейн – Ширера, кубики Коса, доски Сегена и Пинтера – Патерсона. Методики, применяемые для изучения моторики: шкала Н. И. Озерецкого, проба на реципрокную координацию рук, проба на динамический праксис «кулак – ладонь – ребро», пересчет пальцев, проба на пальцевой гнозис, проба на исследование орального праксиса, пробы Хеда на пространственную организацию движений. Методики, исследующие сукцессивные функции: повторение цифровых рядов, воспроизведение звуковых ритмов, копирование последовательности 8 цветных квадратиков. Для исследования речевых функций производится оценка звукопроизношения, фонематического восприятия, повторение фраз, исследование грамматической стороны речи, навыков чтения (Вассерман Л. И. [и др.], 1997).

Тест

   а) оценка интеллектуального дефекта;
   б) оценка степени психического развития;
   в) выявление этиологии.
   2. Для диагностики недоразвития детей используется:
   а) международная многоосевая классификация детских психических расстройств;
   б) классификация адаптивных навыков;
   в) классификация степеней психического недоразвития.
   3. Основные темы анамнеза:
   а) генеалогия семьи, беременность матери ребенка, роды, постнатальное развитие (развитие после родов);
   б) постнатальное развитие;
   в) изучение наследственности.
   4. Оборудование для диагностической беседы психолога с ребенком:
   а) в специальном оборудовании нет необходимости;
   б) игрушки для детей, книжки для подростков;
   в) игрушечная кухня, раковины для игр с водой, песок, пластилин, краски и карандаши, кубики, марионетки, солдатики, игрушечный дом, грузовики и настольные игры.
   5. Темы беседы психолога с ребенком:
   а) причины консультации, развлечения, социальная группа, сверстники, планы на будущее, семейные отношения, трудности, здоровье, фантазии и страхи, адаптированность;
   б) жалобы родителей;
   в) неуспеваемость ребенка.
   6. Факторы, учитываемые во время беседы с ребенком:
   а) состояние ребенка, его возраст, продолжительность знакомства, оборудованное помещение;
   б) степень психического недоразвития ребенка;
   в) причины прихода на консультацию к психологу.
   7. Условие успешности беседы психолога с ребенком:
   а) откровенное, не осуждающее обсуждение особенностей поведения ребенка;
   б) квалификация психолога;
   в) соматическое здоровье ребенка.
   8. Измерение адаптивного поведения осуществляется:
   а) посредством опроса;
   б) с помощью шкалы адаптивного поведения, независимого поведения, адаптивные поведенческие, функциональные академические навыки, опросник навыков выживания;
   в) с помощью шкалы адаптивного поведения.
   9. Адаптивные навыки – это:
   а) навыки самообслуживания;
   б) врожденные способности и приобретаемые умения, необходимые для социальной и личной достаточности;
   в) умения общаться с другими.
   10. Нейропсихологические методы у детей используются:
   а) для оценки обучаемости;
   б) для изучения структуры дефекта;
   в) с целью экспертизы школьной зрелости, оценки специальных способностей, при подготовке детей к школе.

Методики для исследования младенцев

   Козловская Г. В. [и др.] Клинико-психологические методы обследования нервно-психических состояний детей раннего возраста. – М., 1984.
   Диагностика и лечение перинатальных повреждений головного мозга у недоношенных детей в первые недели и месяцы жизни / сост. Е. С. Бондаренко [и др.]. – М., 1986.
   Пукшанская С. М. Денверская оценочная методика: проблемы общего психического недоразвития / под ред. Д. Н. Исаева. – Л., 1976. – С. 170.

Литература

   Бурлачук Л. Ф., Морозов С. М. Словарь-справочник по психодиагностике. – СПб.: Питер, 1999.
   Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика. – М.: Академия, 2003.
   Вассерман Л. И., Горьковая И. А., Ромицына Е. Е. Родители глазами подростка. – СПб.: Речь, 2004.
   Гордеев В. И., Александрович Ю. А. Качество жизни (QOL). – СПб.: Речь, 2001.
   Демьянов Ю. Г. Диагностика психических нарушений: практикум. – СПб.: МиМ, 1999.
   Капустина А. Н. Многофакторная личностная методика Р. Кеттелла. – СПб.: Речь, 2007. Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. – М.: Медицина, 1985.
   Лубовский В. И. Психологические проблемы диагностики аномального развития детей. – М.: Педагогика, 1989.
   Мамайчук И. И. Развитие ребенка от рождения до семи лет. – СПб., 1998.
   Мухамедрахимов Р. Ж. Мать и младенец. Психологическое взаимодействие. – СПб.: СПбГУ, 1999.
   Озерецкий Н. И. Метод массовой оценки моторики у детей и подростков. – М.: Медгиз, 1930.
   Патохарактерологический диагностический опросник для подростков / под ред. А. Е. Личко. – Л.: Изд. инст. им. Бехтерева, 1976.
   Практикум по возрастной психологии / под ред. Л. А. Головей, Е. Ф. Рыбалко. – СПб.: Речь, 2002.
   Психодиагностические методы в педиатрии и детской психоневрологии / под ред. Д. Н. Исаева, В. Е. Кагана. – СПб., 1991.
   Ромицына Е. Е. Методика «Многомерная оценка детской тревожности». – СПб.: Речь, 2006.
   Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии. – М.: Медицина, 1970.
   Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / под ред. С. Ю. Циркина. – СПб.: Питер, 1999.
   Яссман Л. В., Данюков В. Н. Основы детской психопатологии. – М.: Олимп, 1999.

Глава 6
Расстройства ощущений и восприятия

Ощущения в норме

   Ощущение – это простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, а также внутренних состояний организма, возникающий в результате непосредственного их воздействия на рецепторы и нервные центры коры головного мозга. Например, восприятие цвета предмета или звука какого-либо явления. Ощущения входят в качестве элемента в целостный процесс познания, включающий восприятия, представления, понятия.
   Физиологический механизм ощущения – целостный рефлекторный акт, объединяющий прямые и обратные связи в работе периферических и центральных отделов анализаторов. По характеру отражения и месту расположения рецепторов различают следующие ощущения:
   1) экстероцептивные – отражающие свойства предметов и явлений внешней среды и имеющие рецепторы на поверхности тела;
   2) интероцептивные, имеющие рецепторы, расположенные во внутренних органах и тканях тела, и отражающие состояние внутренних органов;
   3) проприоцептивные, имеющие рецепторы, расположенные в мышцах и связках, дающие информацию о движении и положении нашего тела.
   Экстероцепторы подразделяют на контактные, передающие раздражение при непосредственном соприкосновении с воздействующими на них объектами (осязательный и вкусовой рецепторы), и дистантные рецепторы, реагирующие на раздражители, находящиеся на удалении (зрение, слух, обоняние).
   Виды ощущений: зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, вкусовые, температурные, вибрационные, болевые, а также ощущения равновесия и ускорения.
   Возрастные особенности. Осязательная, проприоцептивная и вкусовая чувствительность развиты к моменту рождения. На звук ребенок начинает реагировать в первые недели после рождения. Направление звука определяет через 2–3 мес. после рождения. В 3–4 мес. реагирует на пение и музыку. Различает звуки речи в самом конце первого года жизни. Зрение развивается медленнее. В первые недели ощущает свет, но не может видеть предметы (не приспособлен мышечный аппарат глаза). Различение цветов появляется на пятом месяце.

Расстройства ощущений

   Сенестопатии – необычные, странные, неприятные, тягостные, нередко крайне мучительные, иногда трудно поддающиеся описанию ощущения, локализующиеся в коже, под кожей, во внутренних органах (гортань, сердце, желудок, половые органы и др.) и не имеющие для своего возникновения объективных причин. Это могут быть давление, журчание, лопание, жар, холод, жжение, пульсация, переливание, распирание, стягивание и т. п. Сенестопатии могут быть ограниченными или распространенными, находиться в одном месте или перемещаться (при шизофрении, органическом поражении мозга). Сенестопатии у детей обычно проявляются кратковременными эпизодами, начиная с 5—7-летнего возраста, чаще проецируясь в брюшной полости.
   Парестезии – неприятные субъективные ощущения, возникающие в теле и конечностях («бегание мурашек», онемение, покалывание) под влиянием интоксикаций, но могут быть и психогенного характера.
   Анальгезии — отсутствие болевых ощущений (у больных с кататонией или при прогрессивном параличе).
   Гипальгезии — уменьшение болевых ощущений (при возникновении бурного аффекта).
   Гипералгезии — усиление болевых ощущений.
   Анестезия — исчезновение ощущений, потеря чувствительности либо в отдельных экстерорецепторах (утрата тактильной чувствительности на некоторых участках тела, утрата слуха), либо в нескольких одновременно (утрата зрения и слуха). Наблюдается при истерических расстройствах.
   Гипестезии — снижение силы ощущений, понижение чувствительности к внешним раздражителям (при депрессии, оглушении). Звуки становятся приглушенными, свет кажется тусклым, яркость красок блекнет.
   Гиперестезии – обострение ощущений, повышенная чувствительность к обычным раздражителям (в состоянии крайнего истощения). Раздражающе острое восприятие обычных запахов – гиперосмия, кажущаяся чрезмерная громкость обычных звуков.
   Синестезии – возникновение ощущений в органе чувств при раздражении другого анализатора. Качества ощущений одного вида переносятся на другой. Встречаются в норме («цветной слух», «цветное зрение») и в психопатологии («Когда колют живот иголкой, во рту появляется ощущение соленого»).

Восприятие в норме

   Нейрофизиология восприятия. Восприятие начинается с рецепторов и заканчивается в высших отделах ЦНС. Первичный корковый анализ сенсорной информации осуществляется в соответствующих проекционных зонах коры. Затем в ассоциативных зонах поступающая информация сопоставляется с хранящимися в памяти образами, происходит ее узнавание; она отражается в речи, т. е. осознается.
   Виды восприятий. Восприятия классифицируются по анализаторам, участвующим в обработке информации. В связи с этим выделяют зрительные, слуховые, осязательные, обонятельные, кинестезические и вкусовые восприятия. Их также различают по формам существования материи: восприятия пространства, времени и движения.
   Возрастные особенности. В первые дни и даже часы жизни ребенка обнаруживается его способность к сложным видам восприятия. На первой неделе младенцы различают доску из 25 квадратов и один квадрат. У четырехдневного ребенка выработаны условные рефлексы. После 3 мес. в действиях ребенка участвуют несколько анализаторов. Рассматривание предмета младенцем сменяется его узнаванием в конце первого полугодия жизни (возникновение восприятия). Ребенок выделяет объекты восприятия: мать, няню, игрушки. Восприятие еще ситуативно, слитно и глобально. Передвижения предмета, манипуляции с ним помогают образовать восприятие. До трех лет дети воспринимают контуры знакомых предметов. К 1 г. 2 мес. – 1 г. 8 мес. находят предмет по его названию. С конца второго года называют воспринимаемый знакомый предмет. Выделяют по случайным признакам. Пространственная характеристика предмета слита с содержанием предмета. Так как формирование восприятия требует опыта, то овладение речью, первые обобщения, игра, рисование, лепка, передвижение в пространстве (прогулки), чтение и трудовые процессы способствуют усложнению перцептивного процесса. Восприятие требует умения вычленять части предмета и устанавливать связи между ними. Из-за отсутствия этих навыков детские восприятия отличаются малой детализированностью, неточностью ориентирования в пространстве, во времени, трудностью установления последовательности между ними. Неправильно воспринимаются изображения предметов, а также и перспектива, в которой они находятся. Нет умения выделить основное, подойти к предмету с разных сторон. Для правильного восприятия детям требуется больше времени, чем взрослым. Наблюдения (преднамеренные восприятия) не планомерны, не систематичны. Дети испытывают затруднения в освоении структуры восприятия и его целостности. Описания изображений предметов проходят 3 уровня: перечисления, описания и истолкования. Дошкольники с большим трудом осваивают временны́е представления, не видят логики временны́х отношений, последовательности событий. Развитие восприятия – это переход от слитного, синкретического, фрагментарного восприятия к расчлененному, осмысленному и категориальному отражению вещей, событий и явлений в их пространственных, временны́х и причинных связях. Все большую роль играет слово как средство анализа и обобщения воспринимаемого содержания.

Расстройства восприятий

Отсутствие восприятий
   Агнозия (неузнавание) – нарушение узнавания предметов и явлений в состоянии ясного сознания и при сохранности рецепторов и анализаторов. Обычно возникает при органических поражениях мозга (сосудистых, опухолевых), но может быть и симптомом истерии.
   Агнозия акустическая (слуховая) – нарушение узнавания звуков, фонем и предметов по характерным для них звукам.
   Агнозия оптическая (зрительная) – нарушение узнавания зрительных образов предметов и явлений.
   Агнозия пространственная – нарушение способности ориентироваться в пространстве, в расположении предметов и определении расстояния между ними.
   Агнозия тактильная – невозможность определить предметы на ощупь, при правильной квалификации отдельных их качеств (массы, температуры).
Нарушение интенсивности восприятий
   Сенсорная гиперпатия – повышение интенсивности восприятия, при которой усиливающаяся яркость зрительных раздражителей достигает ослепительной силы, слуховые раздражители становятся настолько звучными, что как бы «врезаются» и оставляют глубокий след после себя, импульсы, идущие из органов и систем тела, создают напряжение, воспринимаются как болевые, неприятные или даже необычные. Сочетается со смятением, тревогой или экстазом, бегством беспорядочных мыслей, непоседливостью, суетливостью, потребностью куда-то бежать. Причиной гиперпатии может быть крайнее голодное истощение.
   Сенсорная гипопатия – снижение интенсивности восприятия. При этом мир воспринимается призрачным, нереальным, блеклым, безжизненным; краски кажутся потускневшими, звуки удаленными, неясными, приглушенными; деревья и дома представляются декорациями, геометрическими фигурами, а люди – масками, марионетками. Видимое и слышимое не оставляет следа, все происходит замедленно, будто застыло, остановилось, как в стоп-кадре.
   Дереализация — отчуждение мира восприятий окружающей действительности, при котором перцепция сопровождается чувством чуждости, измененности, неестественности. Многие больные, особенно дети и подростки, с трудом могут объяснить, каким образом все изменилось. Используются такие выражения, как «все какое-то не такое», «вижу все как через пелену», «как будто сижу в рыбьем пузыре».
   Уже виденное (deja vu), уже пережитое (deja vecu) – состоят в том, что незнакомая, совершенно новая обстановка на какое-то время становится знакомой, когда-то виденной, пережитой. Никогда не виденное (jamais vu) – хорошо знакомая ситуация воспринимается как чуждая, незнакомая, никогда не виденная.
   Деперсонализация соматопсихическая – переживание кажущегося исчезновения чувства боли, ощущения дыхания, сердцебиения, массы тела и т. д. Собственное тело воспринимается вялым, дряблым, лишенным жизненного тонуса. «Тело будто не мое», «как будто я его не ощущаю», «ног не чувствую», «как будто я живой труп». Может возникнуть чувство неудовлетворенности актами мочеиспускания и дефекации, исчезновение чувства насыщения и удовлетворенности сном.
   Деперсонализация аутопсихическая — переживание кажущейся измененности собственного психического «Я». У больных создается впечатление, что нет мыслей или что они не поддаются управлению. Кажется, что голова пустая, нет никаких чувств, «полное отупение», бездушие. Отсутствуют страх, гнев, переживание горя. Больные могут мучаться от неспособности отзываться на печаль близкого человека (болезненное бесчувствие), от невозможности запоминать и воспроизводить воспринятое, представлять родные лица и знакомые предметы.
   Б-я С., 15 лет, после разлуки с близким человеком на фоне депрессии говорит, что «нет чувства голода, плохо различает вкусовые оттенки, нет чувства насыщения, нет чувства завершенности при уринации и дефекации, голова не работает, плохая память и сообразительность», «более всего мучительно отсутствие чувств, равнодушие, даже к близким».
   Б-я О., 29 лет, через 3 мес. после родов на фоне слабости, постоянного недосыпания, безразличия жаловалась, что «нет чувств к сыну, перестала ощущать материнство, все делала как во сне».
   Успешно участвуя в повседневных делах, больные укоряют себя за отсутствие активности, незнание как правильно поступить в том или ином случае. Переживая неясность восприятия, оценивают свое состояние так, как будто они находятся во сне. В то же время сновидения становятся настолько яркими и живыми, что требуют определенных усилий для отличения их от реальности. Дереализация и деперсонализация могут наблюдаться у здоровых лиц при психическом и физическом истощении, особенно у тех, кто имеет психастенические и тревожные черты. Эти состояния при неврозах чаще встречаются в пубертатном и юношеском возрасте, могут быть также и в клинической картине психозов.
Искажение восприятий
   Психосенсорные расстройства.
   Метаморфопсии проявляются в нарушении восприятия перспективы (предметы приближаются, удаляются, смещаются со своего места), в увеличении числа предметов, в искажении их формы (удлинении, укорочении, искривлении, перекручивании, скашивании, расширении) и изменении размеров (неестественном увеличении, уменьшении).
   Оптиковестибулярные расстройства – это такие нарушения, при которых кажется, что стены валятся, качаются, наклоняются; пол проваливается, поднимается, вибрирует; под больным двигается, приподнимается кровать.
   Б-я Т., 16 лет, после 2-летней алкоголизации однажды ночью увидела, как «стены шатались, потолок падал».
   Расстройства «схемы тела» – искаженное восприятие собственного тела: 1) расстройства восприятия формы, величины и положения частей тела в пространстве: увеличиваются или уменьшаются все тело, язык, уши, голова, руки, ноги; масса тела или отдельные его части воспринимаются необычно тяжелыми (голова тяжелая, как слиток свинца, проваливается сквозь тело) или крайне легкими (больной боится, что, будучи легким как лист, он может быть унесен сквозняком); 2) распад тела на части (восприятие своего тела и конечностей отдельно друг от друга); 3) ощущение ложных конечностей (третьей ноги), чувства двойника (восприятие рядом с собой в кровати своего другого «Я»); 4) невосприятие собственного дефекта, например при удаленной конечности.
   Б-я, 10 лет, после гриппа при засыпании ощущает, что у нее укорачиваются сначала руки, затем ноги и вся она становится маленькой.
   Расстройства схемы тела и метамофопсии у детей обычно наблюдаются после 6–7 лет при органических поражениях головного мозга.
Ошибки восприятия
   Иллюзии — ошибочные восприятия реально существующих предметов или явлений. Их возникновению способствует все, что мешает точности восприятия. Они легко возникают у слабослышащих и слабовидящих, не способных получить полную информацию из-за дефекта зрения и слуха, при слабом освещении или множестве звуков, препятствующих работе анализаторов и т. д. Подразделение иллюзий основано на том, в каких органах чувств они происходят (зрительные, слуховые) или какой психологический механизм участвует в их происхождении (сильный аффект, недостаточное внимание и др.).
   Возрастные особенности. У детей, обладающих яркостью, образностью восприятий и неразвитостью ассоциативных процессов, при их ограниченном жизненном опыте, иллюзии встречаются и в норме: нередко достоверное отражение реального смешивается с искаженным ее восприятием. Могут быть и патологические иллюзии, возникающие на фоне тревоги, страха, расстройства сознания при интоксикациях, инфекциях и других нарушениях психики.
   Галлюцинации — ошибочные восприятия отсутствующих в реальности предметов и явлений, в существовании которых больной убежден (мнимовосприятие, восприятие без объекта). Галлюцинации систематизируются по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, общего чувства (висцеральные, мышечные). Вне зависимости от их отношения к тому или иному органу чувств их делят также на истинные и псевдогаллюцинации.
   Истинные галлюцинации — проецируются вовне, обладают чувственной живостью, субъективно воспринимаются как нечто чуждое личности и не поддающееся контролю.
   Псевдогаллюцинации — лишены конкретности, чаще проецируются во внутреннее пространство больного (в голову, в тело и т. д.), возникают помимо воли больного, не признаются им объективной реальностью, осознаются как нечто аномальное, отличное от образов воспоминаний и фантазий. Обычно сопровождаются ощущением их сделанности с помощью воздействий извне: «голоса передают, заставляют вспоминать, вызывают образы, делают сновидения» и т. д.
   Б-я И., 14 лет, на фоне переутомления экзаменами возникли тревога, бессонница, в голове появился мужской голос, который говорит на эротические темы, иногда ругает и угрожает, а однажды сказал: «Посмотри, нет ли под кроватью аппаратуры». В голове были также голоса «духов». Происхождение голоса объясняет тем, что знакомый инженер «посмотрел в глаза и телепатически передал в голову свой голос».
   Галлюцинации не осознаются как принадлежащие личности и потому относятся к психотическим симптомам. У психически здоровых встречаются редко и при обстоятельствах, способствующих их появлению: просоночных состояниях, сильном аффекте, голодании, переутомлении и т. д.
   Элементарные галлюцинации – в форме отдельных звуков или беспредметных образов: стуки, звон, искры, линии, круги.
   Сложные галлюцинации — разговоры, образы людей, животных.
   Сценические галлюцинации — тематические, сюжетно взаимосвязанные картины и эпизоды развивающихся событий.
   Гипнагогические галлюцинации — возникают перед засыпанием при закрытых глазах.
   Слуховые галлюцинации у взрослых встречаются чаще, а в детском возрасте – реже зрительных. Они имеют большое значение для содержания сознания, развития бреда, нарушения трудоспособности и поведения. Галлюцинации императивные могут быть опасными для окружающих и для больного, они приказывают совершить те или иные поступки: убить себя, напасть на другого, убежать, не разговаривать, не есть, не подчиняться врачу или родным, прекратить активность и т. д. Галлюцинации комментирующие обсуждают поступки и высказывания больного, оценивают то, что он говорит и делает. Голоса могут быть эпизодическими или постоянными, громкими или тихими, ласковыми или неприятными. Если с больным нет контакта, то слуховые галлюцинации обнаруживаются по тому, как он затыкает уши, прячет голову под подушку, прислушивается, т. е. по объективным признакам. Чаще всего слуховые галлюцинации наблюдаются на фоне непомраченного сознания при шизофрении, алкогольном галлюцинозе, последствиях органического (травматического, постэнцефалитического) поражения мозга.
   Б-я Т., 15 лет, после черепно-мозговой травмы (в 10 лет) возникли судорожные припадки, а еще через 5 лет появились «голоса», которые зовут, предлагают любовь, нецензурно ругают, угрожают, смешат. Она пугается, прячется, смеется, жестикулирует. Тихо отвечает голосам. Считает, что с ней разговаривают голос Миши – одноклассника, голос телепата и другие мужские голоса. Одни требуют: «Брось Мишу, измени ему». Телепат предлагает: «Покатаю на коне». Слуховые галлюцинации возникают перед припадками.
   Зрительные галлюцинации у взрослых бывают реже, чем слуховые, тогда как у детей встречаются чаще. Они могут быть однообразными в виде появляющейся фигуры, пятна, блика (например, при эпилепсии) или разнообразными, красочными и очень подвижными. Галлюцинации возможны и при слепоте, если поражены первичные поля зрительного восприятия, но функционируют вторичные. Зрительные галлюцинации обычно возникают в структуре расстроенного сознания при острых токсических (белая горячка), инфекционных (гриппозных, коревых), соматогенных (при почечной недостаточности) и психогенных (истерических) психозах.
   Тактильные (осязательные) галлюцинации ощущаются как болезненное прохождение тока, неприятное ползание одушевленных существ (насекомых, червей, мелких животных, змей) или раздражающее прикосновение каких-то неживых объектов (стекло, металл, песок, жидкость) на поверхности кожи, под кожей. При этом не только взрослые, но и дети довольно точно описывают жучков, гусениц, указывая их размеры. Разновидность этих галлюцинаций – ощущение холода, тепла, жара, влажности на поверхности тела. Тактильные галлюцинации бывают при белой горячке, шизофрении и кокаинизме.
   Обонятельные галлюцинации ощущаются в форме реально отсутствующих запахов: неприятных, резких (запах гнили, мочи, горелого), тяжело воспринимаемых больными, или реже приятных (запах цветов, духов). Эти галлюцинации встречаются как при острых, так и хронических психозах.
   Вкусовые галлюцинации – ощущение во рту непривычного и иногда неприятного вкуса (горького, кислого, соленого) в отсутствии пищи или жидкости. Обычно наблюдается сочетание вкусовых и обонятельных галлюцинаций.
Возрастные особенности
   При психических расстройствах у детей, особенно дошкольников и младших школьников, преобладают зрительные галлюцинации. Это хорошо видно на примере шизофрении, при которой у взрослых наиболее часто встречаются слуховые галлюцинации. Наряду со зрительными наблюдаются тактильные, слуховые и значительно реже обонятельные, вкусовые. Чаще всего галлюцинации, отличающиеся динамичностью, яркостью и образностью, наблюдаются на фоне помраченного сознания при токсических и инфекционных поражениях головного мозга. Обычно это животные, насекомые или герои мультфильмов, сказочные персонажи, страшные существа, которых ребенок боится, от которых бежит, прячется, просит помощи и защиты у близких. Могут быть также голоса, зовущие ребенка или реже пугающие его. При шизофрении слуховые галлюцинации обычно элементарны (в виде одиночных стуков, окликов). При энцефалитах могут наблюдаться все виды обманов чувств. Иногда они единичны, но чаще множественны. У подростков при острой шизофрении преобладают зрительные галлюцинации, хотя имеются и другие виды обманов чувств. Все они очень ярки, отчетливы, реальны для больного и нередко неприятны и страшны (фантастические животные разного размера, толпы карликов и уродов, бесчисленные насекомые). Псевдогаллюцинации наблюдаются при психических расстройствах и у детей, и у подростков. У неустойчивых, впечатлительных и внушаемых детей могут возникнуть и при отсутствии психоза, например при засыпании или серьезном утомлении. При психозах у детей во время онейроидного состояния появляются сцены из жизни римлян, оргии пиратов, сражения мушкетеров, картины из сказок, эпизоды из фантастических романов. Больной переживает события так, как будто он участник происходящего, хотя при этом и остается неподвижным. О его переживаниях можно судить по пристальному взгляду, по мимике страха, восторга или огорчения. Разграничение псевдогаллюцинаций и галлюцинаций необходимо для диагностики. Первые, как правило, показатель длительного и нередко неблагоприятного течения, вторые встречаются при острых кратковременных психозах. Однако распознавание псевдогаллюцинаций и галлюцинаций у детей – трудная задача. Помогает то, что последние возникают на фоне более ярких аффектов и сопровождаются значительной активностью, отображающей их содержание. Галлюцинирующий ребенок мимикой, жестами, поступками и в целом всем своим поведением отображает содержание переживаемого.
Нейропсихологический механизм
   Галлюцинации – нарушение чувственного познания представления, при котором образы возникают без реального раздражителя в воспринимаемом пространстве и, приобретая необычную интенсивность, чувственность, становятся для самосознания больного неотличимыми от реальных предметов, образов и объектов действительности. Изменяется не только восприятие, но и отношение больного к окружающему, его эмоции и мышление. Причиной ошибок восприятия является нарушение притока сенсорной информации за счет патологии в системе анализатора (токсическое, инфекционное или органическое его поражение) с повышением реакции активации в ретикулярной формации ствола мозга. В связи с этим оживает информация, воспринятая в прошлом, трансформируясь в галлюцинаторные образы. При сенсорной депривации нарушается приток информации из-за условий, ее вызвавших (одиночество, блокирование рецепторов). Галлюцинации легче возникают в промежуточных состояниях между бодрствованием и сном. Нарушение притока информации может произойти при повреждении периферических частей анализатора (рецепторов, нервов-проводников), подкорковых структур, где происходит переключение импульсов в центральной части анализатора (например, затылочная область коры головного мозга при зрительных обманах чувств). Возникновение галлюцинаций связывают с нарушением обмена дофамина или эндорфина в головном мозге, находя подтверждение в эффективности нейролептиков, влияющих на обмен дофамина и препаратов-антагонистов эндорфина.

Негативная роль расстройств восприятия в коррекционно-педагогическом процессе

   Появление у детей случайных единичных и непродолжительных расстройств восприятия, особенно таких, как нарушение их интенсивности или иллюзий, чаще всего показатель таких психических изменений, которые не выходят за рамки нормы и связаны с утомленностью физическими или психическими нагрузками. Однако, даже не будучи выраженными, они могут влиять как на работоспособность детей, так и на их возможность быть полноценными участниками игр и развлечений со сверстниками. Обнаружение этих расстройств требует внимательного изучения личности тех детей, у которых они были выявлены. Некоторые черты личности (сенситивность, впечатлительность и внушаемость) способствуют возникновению описываемых расстройств даже при незначительных нагрузках на организм и психику (утомление, волнение, недоедание и т. д.). В этих случаях для смягчения или ликвидации данных проявлений иногда достаточно улучшения отношения к ребенку, изменения домашнего режима или уменьшения учебных нагрузок. Реже может потребоваться психотерапевтическая поддержка ребенку и семье, а также облегчение школьного режима. Возникновение стойких, продолжительных расстройств восприятия, вызывающих у детей беспокойство, тревогу, депрессию, мешающих им в учебе, в общении со сверстниками и взрослыми, требует не только исследования психолога, но и консультации врача.

Тест

   а) патологические ощущения в различных частях тела и внутренних органах;
   б) потеря чувствительности, исчезновение ощущений;
   в) расстройство чувства боли.
   2. Гипестезия – это:
   а) обостренное, усиленное чувственное восприятие;
   б) появление одновременно с ощущением в одном анализаторе ощущения в другом;
   в) понижение чувствительности к внешним раздражителям.
   3. Гиперестезия – это:
   а) обостренное, усиленное чувственное восприятие;
   б) патологическое ощущение в различных частях тела и внутренних органах;
   в) расстройство чувства боли.
   4. Иллюзии – это:
   а) ошибочные восприятия реально существующих предметов и явлений;
   б) ошибочные восприятия несуществующих предметов и явлений;
   в) патологические ощущения.
   5. Галлюцинации – это:
   а) ошибочные восприятия реально существующих предметов и явлений;
   б) ошибочные восприятия несуществующих предметов и явлений;
   в) обостренное, усиленное чувственное восприятие.
   6. Истинные галлюцинации – это:
   а) проецирующиеся вовне, обладающие чувственной живостью, воспринимающиеся как нечто чуждое личности и не поддающееся контролю;
   б) лишенные конкретности, чаще проецирующиеся во внутреннее пространство больного, возникающие помимо воли больного, не признающиеся объективной реальностью;
   в) ошибочные восприятия реально существующих предметов и явлений.
   7. Псевдогаллюцинации – это:
   а) проецирующиеся вовне, обладающие чувственной живостью, воспринимающиеся как нечто чуждое личности и не поддающееся контролю;
   б) лишенные конкретности, чаще проецирующиеся во внутреннее пространство больного, возникающие помимо воли больного, не признающиеся объективной реальностью;
   в) ошибочные восприятия несуществующих предметов и явлений.
   8. Сценические галлюцинации – это:
   а) галлюцинации, возникающие при засыпании;
   б) тематические, сюжетно взаимосвязанные картины и эпизоды развивающихся событий;
   в) галлюцинации, возникающие при пробуждении.
   9. Гипнагогические галлюцинации – это:
   а) галлюцинации, возникающие при пробуждении;
   б) галлюцинации, возникающие при засыпании;
   в) ошибочные восприятия несуществующих предметов и явлений.
   10. Нейропсихологический механизм галлюцинаций – это:
   а) нарушение мышления;
   б) нарушение сознания;
   в) нарушение притока сенсорной информации за счет патологии в системе анализатора.

Литература к главам 6—12

   Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж: Модек, 1995.
   Гиляровский В. А. Психиатрия. – М.: Медгиз, 1954.
   Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я. Психопатология подросткового возраста. – Томск: ТГУ, 1994.
   Демьянов Ю. Г. Психопатология детского возраста. – СПб.: ЛОИУУ, 1993.
   Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. – М.: Медицина, 1985.
   Личко А. Е. Подростковая психиатрия. – Л.: Медицина, 1985.
   Руководство по психиатрии: в 2 т. / под ред. Г. В. Морозова. – М.: Медицина, 1988.
   Руководство по психиатрии: в 2 т. / под ред. А. В. Снежневского. – М.: Медицина, 1983.
   Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / под ред. С. Ю. Циркина. – СПб.: Питер, 1999.
   Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. – М.: Медицина, 1955.
   Ушаков Г. К. Детская психиатрия. – М.: Медицина, 1973.

Глава 7
Расстройства мышления

Мышление в норме

   Мышление – творческая функция, создающая новые ценности, образующая новые понятия. Этот процесс совершается конкретными образами (представлениями) и на более высоком уровне – абстрактно (понятиями).
   Представления – это сохранившиеся в памяти, ранее полученные восприятия; они конкретны, так как отображают действительность. Примерно с полутора лет у детей появляются свободные представления. К концу второго года зрительные представления играют в жизни ребенка большую роль. К этому времени развиваются и слуховые представления, без которых невозможно развитие речи. В дошкольные годы дети мыслят наглядно, образами предметов и явлений. У детей более яркие, чем у взрослых, представления. Их мышление, оперирующее представлениями, – конкретное, образное или наглядное. В процессе деятельности формируются живые конкретные и точные представления. Развитие представлений идет по пути увеличения в них элемента обобщения, схематизации и создания типических образов.
   Понятия — обобщенные представления, они являются следствием абстракции, поэтому и мышление в понятиях называют абстрактным. Представления и понятия выражаются в словах, вследствие этого мышление тесно связано с речью.
Нейропсихологический механизм
   В процессе мышления объект включается во все новые связи и в силу этого выступает во все новых своих свойствах и качествах, которые фиксируются в новых понятиях. Из объекта, таким образом, как бы вычерпывается все новое содержание. Он как бы поворачивается каждый раз другой своей стороной, в нем выявляются все новые свойства. Основной механизм мышления называется «анализ через синтез», поскольку выделение (анализ) новых свойств в объекте совершается через соотнесение (синтез) исследуемого объекта с другими предметами, т. е. через включение его в новые связи с другими предметами. Мышление – свойство мозга, определяемое особенностями высшей нервной деятельности, нейрофизиологическими процессами. Это процесс переработки информации мозгом человека при тесном взаимодействии различных уровней сознания и подсознания. Мысль – корковая модель, обладающая наибольшим потенциалом, к которой в данный момент привлечено внимание. Мышление – активация, по крайней мере, двух моделей, сопоставление которых и есть реальное содержание мысли.
Возрастные особенности
   Первое обобщение ребенка связано с его практической деятельностью, которая выражается в одних и тех же действиях, выполняемых со сходными предметами (11–20 мес.). Овладение речью играет важнейшую роль в развитии обобщения. Первоначальное значение слов связывается с неоднородными предметами. Первичное обобщение, индукция, дедукция появляются у детей 3–4 лет. Ребенок мыслит действуя. Он не предвосхищает предстоящих действий. Детское мышление наглядно, в нем отражены только воспринимаемые внешние признаки вещей. Мышление ребенка исходит из его личного опыта. В содержание понятий входят только несущественные признаки предметов – «часы, которые звонят». В процессе школьного обучения расширяется круг понятий, содержание понятий обогащается, происходит переход от конкретных к абстрактным понятиям. Школьник овладевает умственными операциями, у него развиваются обоснованность, критичность, обстоятельность мышления.

Расстройства мышления

Нарушение процесса мышления
   Ускоренное мышление характеризуется быстрым, облегченным возникновением и сменой мыслей, «ускорением течения представлений», быстрой сменой целенаправленности мыслительного процесса из-за ослабленного внимания, поверхностными суждениями, сниженной умственной продуктивностью, речевым хаотичным возбуждением. Внешняя связь идей серьезно не нарушается, однако при особенно сильном ускорении мышления («скачке идей») их последовательность может расстроиться, они становятся поверхностными, незаконченными, в результате чего возникает маниакальная спутанность. Этот тип расстройства мышления наблюдается при маниакальных фазах аффективного психоза.
   Заторможенное мышление – замедление темпа течения мыслей, бедность представлений, понятий и суждений, малая подвижность целенаправленности мышления, расстройство осмысливания, медленный подбор ассоциаций соответственно поставленной задаче, длительное «застревание» на одной и той же идее. Наблюдается при депрессии.
   Прерывистость, задержка мыслей (шперрунг) выражается во внезапных провалах, остановках хода мыслей, «пропадание мыслей» может длиться от нескольких секунд до нескольких дней. Характерно для шизофрении.
   Сгущение (агглютинация) представлений и понятий выражается в слиянии не связанных между собой понятий или слов в одно понятие или слово. Больной шизофренией, имея в виду тот факт, что после шока все идет на лад, говорит – «шоколадно».
   Символика мышления – замещение, подмена одних понятий другими, сосуществование прямого и переносного смысла понятий. Например: «горе – стрелка, направленная назад», «„А“ – буква в познании материального мира». Символика проявляется также в неологизмах – словотворчестве, где сливаются понятия и слова или же символически замещаются понятия: «донно», «андофит», «клаукс».
   Наплыв мыслей (ментизм) – непроизвольное, насильственное возникновение в сознании быстро следующих друг за другом представлений, нецеленаправленный поток мыслей, воспоминаний, чаще бессвязных и плохо запоминающихся. Это могут быть кратковременные эпизоды или наплывы, продолжающиеся неопределенно долго. Больные, обычно страдающие шизофренией, воспринимают это как внешнее воздействие на психику.
   Обстоятельность мышления — медленное с затрудненным переходом от одной мысли к другой, чрезмерно детализированное, вязкое мышление с «топтанием на месте», приведением массы несущественных подробностей, неумением кратко формулировать свои идеи, неспособностью переключиться на что-то новое. Встречается при эпилепсии, может быть и у больных с тяжелой умственной отсталостью.
   Персеверация мышления – застой, монотонность мышления, постоянное возвращение одних и тех же мыслей, «застревание» на каком-нибудь представлении, повторение одних и тех же слов, одних и тех же ответов на различные вопросы. Бывает при эпилепсии, органических психозах.
   Бессвязное, или спутанное, мышление проявляется в том, что разрушается грамматическая форма фраз, промежуточные звенья между отрывками мыслей выпадают, и речевая продукция становится бессвязной. Типичная форма бессвязного мышления возникает на фоне аментивного помрачения сознания, когда нарушается элементарный анализ и синтез, в связи с чем полностью утрачивается способность осмысливать окружающее, появляются растерянность, повторяющиеся недоуменные вопросы. Иногда при астенической спутанности больные способны улавливать часть ситуации, временами лучше ориентируются в окружающем, отвечают на вопросы. В этих случаях мышление становится более упорядоченным. Встречается при токсико-инфекционных, соматогенных психозах и при сумеречном состоянии у больных эпилепсией.
   Стереотипии – повторение одних и тех же, часто бессмысленных слов и выражений, обусловленное расторможением словесных автоматизмов. Наблюдается при шизофрении.
   Резонерство — характеризуется склонностью к пустым, бесплодным, основанным на поверхностных, формальных аналогиях рассуждениям. Это неадекватное реальной ситуации мудрствование, многословность и банальность суждений. Резонерство не конкретно, так как оно не связано с прошлым опытом и не основано на реальных представлениях. Вместо цели мышления, которая должна привести к познанию действительности, на переднем плане «рассуждательство». Встречается при шизофрении, эпилепсии, умственной отсталости.
   Аутистическое мышление отличается оторванностью от реальной действительности, суждения формируются лишь в согласии с аффективными потребностями личности, оно замкнуто в тесном кругу идей, которые возникают и развиваются без проверки практикой жизни, т. е. без фактического основания и в отсутствие логики. Могут одновременно возникать противоречивые взаимоисключающие (амбивалентные) мысли. Аутистическое мышление нередко основано на символах, аллегориях и смутных образах. Нарушается активность мышления. Характерно для шизофрении.
   Паралогическое мышление характеризуется грубыми нарушениями логики, которые приводят больного к необоснованным, даже нелепым выводам, не имеющим достаточных доказательств. Бурные аффективные вспышки иногда могут вызывать это расстройство. Оно постоянно наблюдается при паранойе, парафрении, шизофрении, реже при психопатиях.
   Разорванность мышления выражается в нарушении связей между представлениями и понятиями. Отсутствует целенаправленность мышления. Порядок мыслительного процесса искажается, но иногда сохраняется грамматическая форма фраз, что делает лишенную смысла речь внешне упорядоченной. В тех случаях, когда утрачиваются и грамматические связи, мышление и речь превращаются в бессмысленный набор слов – «словесную окрошку». Разорванность встречается при далеко зашедших случаях шизофрении.
Патологическая продукция мышления
   Навязчивое мышление – состояние, отличающееся тем, что в сознание больного помимо его желания вторгаются мысли, сомнения, воспоминания, страхи. Больной понимает ненужность, неуместность и нелепость этих явлений, но не может с ними бороться. Они мешают его целенаправленному мышлению. Навязчивые идеи – сущность обсессивного синдрома (синдрома навязчивости). В его состав входят:
   1) навязчивые мысли, проявляющиеся в болезненном мудрствовании, в непреодолимом стремлении разрешать бесплодные и ненужные задачи («Почему Луна не падает на Землю?») или в не покидающих больного и доминирующих в сознании воспоминаниях о неприятном событии;
   2) навязчивые страхи (фобии), составляющие часть этого синдрома или бывающие самостоятельными (боязнь замкнутого пространства, открытых площадей, острых предметов, боязнь рака, инфаркта);
   3) навязчивые действия, большей частью связанные с навязчивыми мыслями или страхами (например, бесконечное мытье рук, для того чтобы избавиться от мучительной тревоги, связанной со страхом заражения) или независимые от этого синдрома (счет шагов, оконных переплетов, сложение любых попадающих на глаза цифр).
   Наблюдаются при неврозе навязчивых состояний, шизофрении, органических и других психозах.
   Сверхценные идеи – ошибочные или односторонние суждения, вследствие своей чрезмерной аффективной насыщенности получающие перевес над всеми остальными идеями и доминирующие в сознании. Другие мысли или концентрируются вокруг сверхценной идеи, подчиняясь ей, или же подавляются. Преданность сверхценной идее заставляет человека пренебречь всем остальным, своими личными интересами и интересами близких.
   Типы некоторых сверхценных идей:
   1) ипохондрические – мысли о мнимой болезни;
   2) кверулянтские – мысли о необходимости бороться за свои попранные права, приводящие к непреодолимой сутяжнической деятельности;
   3) фанатичные – непреодолимые мысли о мести после нанесенного оскорбления;
   4) изобретательства – мысль о создании или открытии нового необычного инструмента, аппарата или технологического процесса;
   5) талантливости – мысль о выдающихся достижениях и успехах в области поэзии, музыки;
   6) ревности – неотступные мысли об изменах жены, мужа, любовника.
   Сверхценные идеи – выражение дисгармоничной психики – связаны с паралогическим мышлением, резонерством, наиболее часто возникают у паранойяльных, эпилептоидных, психастенических, психопатических личностей.
   Бредовые идеи – болезненного происхождения, извращенные, ошибочные, не соответствующие реальности представления и суждения, искаженно отображающие действительность, в достоверности которых больной убежден и не поддается коррекции извне.
   Клинические, систематизированные по содержанию виды бреда:
   1. С положительным эмоциональным тоном:
   а) бред величия – мысли о знатном или инопланетном происхождении, о способностях преобразовать мир или исправить погрязших в грехах людей, о гениальности, талантливости или грандиозной физической силе и т. д.;
   б) эротический бред – мысли больного о сексуальных домогательствах высокопоставленной особы, влюбленности в него десятков поклонников, множестве жен, любовниц, неотразимой привлекательности, необычной половой силе;
   в) бред богатства – мысли о несметном богатстве, владении множеством домов, бесчисленными драгоценностями и т. д.;
   г) бред изобретения – больной изобрел вечный двигатель, который осчастливит человечество, космоплан для достижения дальних галактик, создал лекарство от всех болезней.
   Встречаются при экспансивной форме прогрессивного паралича, маниакальной фазе аффективного психоза, параноидной шизофрении.
   2. С отрицательной эмоциональной окраской:
   а) бред самообвинения, самоуничижения – больной считает себя плохим человеком, приносящим вред государству, семье, убежден, что виновен в тяжких преступлениях, что его следует уничтожить;
   б) бред обнищания и материального ущерба – больной убежден, что он лишился имущества, квартиры, дома, пенсии, родные его умерли, у него нет кровати, постельного белья, одежды, ему предстоит умереть голодной смертью;
   в) бред ипохондрический – убежденность больного в том, что он болен неизлечимой болезнью, сегодня же должен умереть, сгнили внутренности, нет кишечника и пищевода, мозг высох и т. д.
   Наблюдаются при депрессиях аффективного психоза, предстарческих и старческих психозах, соматогенном психозе, депрессивной форме прогрессивного паралича, шизофрении.
   3. Окрашенные чувством страха, подозрительности, недоверия:
   а) бред преследования – больному кажется, что к нему плохо относятся, его хотят убить, преследует определенная группа людей, существует какая-то банда, которая хочет его погубить, на улице за ним ходят, угрожают;
   б) бред отношения или особого значения – малозначительные факты из жизни больного приобретают в его глазах определенное значение (догорающий окурок, брошенный в пепельницу, – намек на скорую кончину больного), в сюжетах телепередач больной видит намеки на свою жизнь, в разговорах прохожих «слышит» обсуждение его поступков и переживаний;
   в) бред воздействия или влияния – мысли о гипнозе, сковывающее действие которого больной испытывает на себе о лазере, пронизывающем и прожигающем весь организм, о взгляде близкого человека, переделывающего; из мальчика в девочку, о сексуальном насилии с помощью прикосновения рукой.
   Часто встречаются при параноидной шизофрении, старческих и предстарческих психозах, соматогенных и травматических психозах.
   Формирование бредовых идей.
   Первичный бред развивается вследствие нарушений логики и возникновения патологической интерпретации. У больного не нарушается чувственное познание мира, он опирается на реальные факты, трактуя их очень избирательно, игнорируя все, что не соответствует его идеям. Первичным бредом может быть бред эротический, изобретательства и т. д. Других расстройств психики обычно нет. Первичный бред, называемый также интерпретативным и систематизированным, – система построений, расширяющихся, усложняющихся и детализирующихся.
   Чувственный (образный) бред возникает преимущественно из-за нарушений чувственного познания. В его структуре преобладают яркие образные представления: воображение, фантазии, вымыслы, грезы. Он с самого начала сочетается с галлюцинациями, страхом, возбуждением и т. д.
   Основные бредовые синдромы:
   1. Паранойяльный синдром – постепенно развивающийся, систематизированный, эмоционально насыщенный, правдоподобный и лишенный расстройств восприятия бред.
   2. Галлюцинаторно-параноидный синдром состоит из бредовых идей и галлюцинаций. Синдром психического автоматизма Кандинского – Клерамбо (разновидность предыдущего) – сочетание псевдогаллюцинаций, бредовых идей психического, физического, гипнотического воздействия и чувства отчужденности, «сделанности» собственных движений, поступков, эмоций и мыслей («Я как автомат, управляемый со стороны»).
   3. Парафренный синдром — сочетание систематизированного бреда преследования и величия (с фантастическим сюжетом) с психическим автоматизмом и псевдогаллюцинациями. Нередко наличествует повышенное настроение.
   4. Синдром дисморфомании проявляется триадой: 1) паранойяльными идеями физического недостатка («нет талии», «нос слишком большой»), 2) бредом отношения («все смотрят»), пониженным настроением.
   Возрастные особенности. У детей в связи с неразвитостью ЦНС (ассоциативных полей) бред возникает редко. Более часто возникает патологическое фантазирование (бредоподобные фантазии), когда ребенок стремится осуществить не реализованное в действительности. Эти фантазии отличаются нелепостью, несвязанностью с конкретной реальной обстановкой, неподверженностью влиянию детского опыта (прочитанным книгам, услышанным сказкам, просмотренным телепередачам и т. д.), трудностью переключения к обыденной домашней ситуации. В них могут быть стремления к могуществу, желания, невыполнимые в жизни, враждебность к окружающим, нелюбовь к людям и страх перед ними. Окружающее может приобретать «особое» значение. В начале заболевания эти фантазии появляются только перед сном, а затем распространяются и на весь день. Ребенок живет в мире своих однообразных, лишенных творчества фантазий, со временем исчезает критическое к ним отношение, нарушения мышления становятся более серьезными, к ним могут присоединиться псевдогаллюцинации и явления синдрома психического автоматизма. Все же отождествлять эти расстройства с бредом неправильно, так как у больного нет убежденности в реальности его вымыслов, иногда ребенок даже соглашается с тем, что это «его выдумка». Однако у больных с бредоподобным фантазированием в подростковом возрасте может развиться настоящий бред.
   Бред у детей динамичен, фрагментарен и нестоек, чаще всего он возникает на фоне делирия, сопровождается иллюзиями и галлюцинациями (нападающими животными, неприятными насекомыми). С наступающим прояснением сознания он легко разрушается. Возникновение бреда на фоне непомраченного сознания – явление у детей редкое. В этих случаях он проявляется в рудиментарной форме – интенсивного страха и сочетается с уверенностью в приближающейся опасности для себя или родителей. Эти состояния обычно возникают приступообразно, страх может быть нестойким, ребенка удается успокоить, но по окончании приступа все же остаются тревога, мнительность, сосредоточенность на собственном здоровье и опасение смерти. Страх и ипохондрические мысли могут трансформироваться в бредовую настроенность, а затем и в идеи преследования.
   Навязчивые состояния у детей раньше всего проявляются в двигательной сфере (тики, онихофагия, трихотилломания). В раннем детском возрасте нередки страхи темноты, одиночества, в старших возрастах – страх заражения, пожара, животных, потери родителей. Навязчивые мысли обычно появляются лишь у подростков. Навязчивые состояния и страхи при шизофрении у детей могут эволюционировать в генерализованную бредовую настроенность. Одним из начальных бредовых проявлений у детей может оказаться нарушение чувства симпатии, нарастающей враждебности, агрессивности к родителям. Одновременно с этим нарастает озлобленность, жестокость. Понять, что в основе этих психических расстройств лежит психотический процесс, удается в препубертатном или пубертатном возрасте. Именно у этих больных в дальнейшем развивается бред чужих родителей, во время которого родителей воспринимают как чужих, а своими считают инопланетян, высокопоставленных людей или пропавших без вести людей.
   У подростков клиническая картина усложняется, бредовые идеи встречаются чаще. Бред может возникать остро, минуя длительную картину развития, свойственную детям. Содержание бредовых переживаний богаче, разнообразнее, чем у детей. У одного и того же больного наблюдаются разные виды бреда (идеи отношения, преследования, воздействия). Могут возникать и такие формы паранойяльного систематизированного бреда, которые сохраняются без существенных изменений в течение всего заболевания (дисморфоманические идеи). Наряду с чувственным бредом на фоне помраченного сознания наблюдаются параноидный с галлюцинациями, депрессивный с идеями самообвинения и маниакальный, сочетающийся с идеями величия. При хроническом энцефалите чувственный бред, возникший на фоне помраченного сознания, сохраняется и позже, когда последнее проясняется.
   Формирование бреда при неизмененном сознании зависит от патологических проприо– и интероцептивных ощущений. Возникает ипохондрический или даже нигилистический бред, при котором отказываются от приема пищи из-за отсутствия внутренних органов, частей тела («нет кишечника»), из-за того, что считают себя мертвыми. Иногда у детей и подростков наблюдается бред перевоплощения в другого человека или животного. При затяжном заболевании – обычно развитие бреда воздействия и психического автоматизма. Таким образом, образование бреда при разных заболеваниях происходит различно: в одних случаях этому способствует расстройство сознания, в других – расстройства восприятия (галлюцинации), в третьих – патологические ощущения и нарушения телесного «Я». Бредовая убежденность у детей младшего возраста не проявляется в словах, а выражается средствами образного мышления. Аналогичная картина наблюдается и у тяжело умственно отсталых. Источник формирования бреда у детей и подростков – нарушение чувственной сферы познания (рудимент бреда – страх за свое здоровье сопровождается патологическими ощущениями).
   У взрослых в среднем возрасте чаще встречается бред преследования, бред ревности, любовный бред. Для предстарческого возраста более характерны бред самообвинения, обвинения, гибели мира.

Негативная роль расстройств мышления в коррекционно-педагогическом процессе

   Описанные отклонения требуют серьезного внимания, чтобы предупредить у ребенка возможные ухудшения, достигающие болезненных изменений. Наиболее правильный подход – устранение причин, затрудняющих мыслительную работу. В других случаях приходится ограничиваться созданием более благоприятных условий для выполнения интеллектуальных нагрузок. Сюда же относится и удовлетворение потребности ребенка в таком эмоциональном климате, в котором он почувствовал бы себя более комфортно и тем самым улучшились бы условия для мыслительного процесса. Если появляются сомнения в том, что нарушения мышления не выходят за рамки нормы, то консультация с психологом и психоневрологом становится необходимой.
   Обнаружить или правильно оценить появившуюся патологическую продукцию не всегда удается, так как некоторые ее проявления воспринимаются как особенности нормы. В частности, навязчивые страхи, сверхценные идеи и даже некоторые бредовые высказывания (например, о своем заболевании) взрослыми иногда воспринимаются как проявления нормальной детской психики. Во всех случаях, когда обнаруживаемая та или иная мыслительная продукция препятствует учебному труду, приспособлению к коллективу сверстников, требуется консультация психолога и психоневролога. Выявление у ребенка или подростка нескольких нарушений мышления или других симптомов во избежание вреда, который может быть нанесен больным себе или окружающим, обязывает воспитателей немедленно обратиться к врачу.
   С некоторыми нетяжелыми симптомами нарушенного мышления (замедление, обстоятельность, резонерство, некоторые навязчивости) дети могут после консультации врачей и назначенного лечения продолжать обучение при условии внимательного за ними наблюдения.

Тест

   а) ускорение течения представлений, быстрая смена направленности мыслей из-за ослабленного внимания;
   б) разрушение грамматической формы фраз, при котором промежуточные звенья между отрывками мыслей выпадают и речевая продукция становится бессвязной;
   в) нарушение связей между понятиями при сохранении грамматического строя.
   2. Бессвязное мышление – это:
   а) разрушение грамматической формы фраз, при котором промежуточные звенья между отрывками мыслей выпадают и речевая продукция становится бессвязной;
   б) нарушение связей между понятиями при сохранении грамматического строя;
   в) замедление темпа течения мыслей, бедность понятий и суждений, малая подвижность целенаправленности мышления,
   3. Заторможенное мышление – это:
   а) нарушение связей между понятиями при сохранении грамматического строя;
   б) замедление темпа течения мыслей, бедность понятий и суждений, малая подвижность целенаправленности мышления;
   в) склонность к пустым, бесплодным, основанным на поверхностных, формальных аналогиях рассуждениям.
   4. Резонерство – это:
   а) склонность к пустым, бесплодным, основанным на поверхностных, формальных аналогиях рассуждениям;
   б) замедление темпа течения мыслей, бедность понятий и суждений, малая подвижность целенаправленности мышления;
   в) оторванность от реальности, формирование суждений в согласии с аффектами личности, замкнутость в тесном кругу идей.
   5. Аутистическое мышление – это:
   а) склонность к пустым, бесплодным, основанным на поверхностных, формальных аналогиях рассуждениям;
   б) оторванность от реальности, формирование суждений в согласии с аффектами личности, замкнутость в тесном кругу идей;
   в) грубое нарушение логики, приводящее к необоснованным, нелепым выводам, не имеющим достаточных доказательств.
   6. Навязчивое мышление – это:
   а) вторжение мыслей, сомнений, воспоминаний в сознание больного помимо его желания, при критическом отношении и борьбе с ними;
   б) грубое нарушение логики, приводящее к необоснованным, нелепым выводам, не имеющим достаточных доказательств;
   в) ошибочные суждения, вследствие чрезмерной аффективной насыщенности получающие перевес над всеми остальными идеями и доминирующие в сознании.
   7. Сверхценные идеи – это:
   а) вторжение мыслей, сомнений, воспоминаний в сознание больного помимо его желания, при критическом отношении и борьбе с ними;
   б) ошибочные суждения, вследствие чрезмерной аффективной насыщенности получающие перевес над всеми остальными идеями и доминирующие в сознании;
   в) болезненные, не соответствующие реальности суждения, в достоверности которых больной убежден и не поддается коррекции.
   8. Бредовые идеи – это:
   а) ошибочные суждения, вследствие чрезмерной аффективной насыщенности получающие перевес над всеми остальными идеями и доминирующие в сознании;
   б) болезненные, не соответствующие реальности суждения, в достоверности которых больной убежден и не поддается коррекции;
   в) насильственное возникновение в сознании следующих друг за другом представлений, нецеленаправленный поток мыслей.

Глава 8
Нарушения памяти и интеллекта

Память в норме

   Без этого качества памяти невозможно никакое научение. С другой стороны, для того чтобы воспрепятствовать сохранению несущественной информации, которая могла бы заблокировать работу мозга, необходим механизм забывания. Таким образом, память – это и способность к запоминанию, и способность к забыванию. Память активна, связана с потребностями человека, его интересами, эмоциями и интеллектом.
   Запечатление (кодирование) – выделение информации, которая будет храниться. Начинается с распознавания физических параметров информации, затем происходит перегруппировка материала и, наконец, основное кодирование при анализе и идентификации различных характеристик. Запоминание непроизвольное происходит без всякой цели и усилий. Запоминание произвольное совершается с постановкой цели, с волевыми усилиями, с напряжением внимания, с попыткой понять воспринимаемое и связать с прошлым опытом.
   Хранение (архивизация) – накопление информации и связывание ее с той, которая уже есть в памяти.
   Воспроизведение (извлечение) – извлечение информации тесно связано с тем, как организован материал в памяти. Воспоминание легче происходит в контексте среди других, предъявляемых вместе с ним элементов. Воспроизведение непроизвольное – появление навязчивых образов. Воспроизведение произвольное – результат сознательно поставленной цели.
   Припоминание связано с мышлением и является волевым процессом.
   Забывание: а) невозможность припомнить или узнать; б) неверное припоминание или узнавание. Забыванию способствуют возраст (ранний или пожилой), неиспользование усвоенной информации, интерференция (вмешательство сильных эмоций, сходной деятельности, тяжелой работы), подавление бессознательными мотивациями (забывание неприятных, нежелательных событий), органические повреждения мозга (воспалительные, травматические).
   Реминисценция – воспроизведение того, что, казалось, было уже забыто.
   Виды памяти: двигательная, эмоциональная, образная, словесно-логическая.
   Индивидуальные различия памяти в продуктивности заучивания зависят от скорости, прочности и точности запоминания, а также от готовности воспроизведения.
   В соответствии с каналом получения информации типы памяти делятся на зрительный, слуховой и речедвигательный.
Нейропсихологический механизм
   Физиологический механизм врожденной (филогенетической) памяти составляют безусловные рефлексы разной степени сложности. Физиологический механизм приобретенной (индивидуальной) памяти состоит в формировании, фиксации, хранении и воспроизведении временных связей.
   Сенсорная (непосредственная) память осуществляется на уровне рецепторов и сохраняет следы воспринятого на то время (1/4 с), пока решается вопрос о привлечении ретикулярной формацией внимания высших отделов мозга. Если этого не происходит, то менее чем за секунду следы стираются.
   Кратковременная память обеспечивает сохранение информации в течение короткого времени (20 с), пока мозг ее обрабатывает и интерпретирует, чтобы решить степень ее важности и необходимости длительного хранения. Емкость – от 5 до 9 элементов (цифр, букв, названий предметов). Период консолидации, т. е. время переноса информации в долговременную память? от 15 мин до часа.
   Долговременная память сохраняет информацию длительное время, соизмеримое с продолжительностью жизни индивида. Емкость памяти теоретически безгранична, она зависит от важности информации для субъекта, ее кодирования, систематизации и воспроизведения. Существуют специфические нейронные схемы (височная область коры головного мозга) для записи событий прошлого.

Нарушения памяти

   Амнезия – выпадение из памяти событий определенного отрезка времени. Возникает вследствие невозможности запечатлевать, кодировать (анализировать и идентифицировать) информацию, перевести следы события в долговременную память.
   Амнезия антероградная – провал памяти, возникающий на события после заболевания. При этом нарушении информация не попадает в долговременную память из кратковре менной. Отмечена в случаях травматического поражения мозга, старческих психозах.
   Б-ной О., 34 года. Принял в связи с невозможностью заснуть несколько таблеток димедрола. На фоне дезориентировки возникла тревога, двигательное беспокойство, больному казалось, что раздвигаются стены, что он летит в космос, к нему приближаются планеты, видел, как одна из них раскалывается, затем перед ним оказались бандиты, милиционеры, слышал выстрелы. При этом кричал: «Пять планет… Ой, раскалывается… Никого нет… Я один… Вода… Огонь… Держите убийц!» Выйдя из онейроидно-делириозного состояния, не мог вспомнить события пяти дней, в том числе двух дней после прояснения сознания. Этот пример иллюстрирует механизм возникновения антероградной амнезии.
   Амнезия ретроградная – утрата воспоминаний на события, предшествующие началу болезни, травме головного мозга. Страдает та информация, которая уже закреплена в долговременной памяти. Она может распространяться на отрезки времени, равные нескольким минутам, часам, дням и даже многим месяцам. Восстановление памяти обычно происходит при благоприятном течении, начиная с наиболее давних событий. Наблюдается при ушибах и сотрясениях головного мозга, алкогольном и других поражениях мозга, болезни Альцгеймера.
   Амнезия антероретроградная – охватывает относительно длительный период – до и после возникновения заболевания (травмирующего мозг события). Наряду с упомянутыми, причиной может быть асфиксия головного мозга, например возникшая при попытке самоубийства посредством повешения.
   Расстройство хранения поступающей в мозг информации обычно происходит при грубых органических деструктивных процессах, когда разрушаются структуры – носители следов поступивших сообщений.
   Расстройство воспроизведения запечатленной информации встречается довольно часто. Внешне оно может не отличаться от расстройства хранения. Положительная динамика наблюдается только при расстройстве воспроизведения, при расстройстве же хранения нарушения памяти необратимы. Даже в норме легко возникают нарушения воспроизведения при утомлении, психическом истощении. Однако они легко восстанавливаются при возвращении сил, отдыхе. Более тяжелые, патологические расстройства воспроизведения наблюдаются при астениях, возникающих вследствие мозговых (менингит), общих инфекционных болезней (тиф), травматических поражений мозга. Расстройство воспроизведения, проявляющееся вытеснением из памяти событий определенного периода времени или определенных переживаний, возникает при сильных эмоциональных (шоковых) потрясениях. Это расстройство похоже на амнезию, однако отличается от нее тем, что способность запоминания, нарушенная при ней, сохраняется, а вытесненное постепенно восстанавливается.
   Гипомнезия – ослабление памяти, проявляющееся в нарушении хранения и воспроизведения полученного опыта. Более заметно ухудшение механической, чем словесно-логической, памяти. Быстрее забываются недавняя и недостаточно закрепленная информация. Обычно гипомнезия связана с органическими поражениями мозга, психическим недоразвитием.
   Гипермнезия – усиление памяти, при котором необычно легко возникает бесчисленное количество воспоминаний. Чаще всего воспроизведение логической последовательности фактов нарушено, улучшается главным образом логическая память. Бывает при гипоманиакальных и маниакальных состояниях различного происхождения. Парциальная гипермнезия может быть, например, при умственной отсталости, когда повышается способность к запоминанию и воспроизведению цифр.
   Качественные расстройства памяти (обманы памяти), или парамнезии, – такие расстройства, при которых преимущественно наблюдается нарушение репродукции, но может быть и нарушение запоминания. Обманы памяти встечаются и у нормального человека, когда эмоциональные влияния и личностные интересы нарушают воспроизведение и вследствие этого репродукция полученной информации не всегда совпадает с прошлым опытом, т. е. искажается.
   К ним относятся:
   1. Криптомнезия – нарушение памяти, при котором стирается грань между реальными событиями и событиями, о которых индивид слышал от окружающих, читал или увидел их во сне. Например, человек рассказывает услышанный им анекдот, искренне веря, что он его придумал сам.
   2. Псевдореминесценции (ложные воспоминания) – смещение во времени событий, действительно имевших место в прошлом опыте индивида. Может быть при старческом слабоумии.
   3. Конфабуляции (вымыслы) тесно связаны с расстройством восприятия времени и нарушением распределения прошлых событий во времени. Их называют замещением провалов памяти вымыслами, причем больной полностью уверен в том, что сообщенные им факты и события действительно имели место. Наблюдаются при корсаковском психозе и могут возникать при парафренном синдроме шизофрении.
   4. Фантазмы – придумываются больными, у которых нет грубых нарушений памяти, для того чтобы показать себя с лучшей стороны. Встречаются при истерии и некоторых видах слабоумия.
   5. Амнестическая афазия – забывание больным названий предметов. Может быть при старческой деменции, злокачественно протекающей эпи лепсии.
   6. Синдром Корсакова состоит из нарушений памяти: 1) фиксационной амнезии, неспособности сохранить зарегистрированные события более чем на несколько секунд или минут; 2) нарушения ориентировки во времени; 3) относительной сохранности памяти на прошлое; 4) псевдогаллюцинаций; 5) конфабуляций; 6) криптомнезии (редко). Наблюдается при алкогольном и других интоксикационных и органических псхозах. Симптомы этого синдрома в подавляющем большинстве случаев необратимы.
   7. Психоорганический (энцефалопатический) синдром объединяет: 1) эмоциональную лабильность, недержание аффектов; 2) расстройство памяти; 3) снижение интеллекта. Больные беспомощны, с трудом ориентируются в обстановке и особенно во времени, плохо приспосабливаются к новым условиям жизни. У них снижены волевые процессы, работоспособность. Эмоциональная лабильность проявляется в легкости перехода от слез к благодушию и снова к слезам. Возможно психопатоподобное поведение. Причиной этого синдрома могут стать многие заболевания: менингоэнцефалиты, сосудистая патология, опухоли и травмы головного мозга, тяжелые соматические заболевания и др. Как правило, значительных улучшений не наблюдается.
   8. При синдроме инфантильного расстройства памяти больной достаточно хорошо все помнит, но самостоятельно воспроизвести полученную информацию не может. Страдает почти исключительно одно воспризведение. Наблюдается практически только у детей. Они знают о своем недостатке, записывают то, что хотят запомнить, ищут в вопросе собеседника ответ. Для улучшения извлечения приобретенных знаний и опыта дети нуждаются в поддержке, толчке, наводящем вопросе.

Нарушения памяти и коррекционно-педагогический процесс

   Память не бывает постоянно одинаковой: хорошей, средней или плохой. Она под влиянием возрастных изменений, неустойчивых личностных черт, аффективных вспышек или стойких эмоциональных изменений и других факторов постоянно меняется. В этой связи трудно оценить истинные качества памяти у любого ребенка или подростка. Гораздо важнее создавать условия по сохранению природных особенностей памяти и помогать их совершенствовать. Дети должны быть знакомы со своей памятью, ее преимуществами и недостатками. Они должны научиться правильно ее использовать и беречь в неблагоприятных условиях. Особого внимания заслуживают дети после заболеваний или в течение процессов, ослабляющих память (хроническая соматическая болезнь). Они нуждаются в условиях, не только ограждающих от перегрузки, но и от фрустраций, из-за осознания больными своей несостоятельности. Еще в большей мере сказанное относится к детям, имеющим трудности в своем развитии. Например, дети с умственной отсталостью и детским церебральным параличом отличаются по тому, как у них развита память. Однако и те и другие нуждаются в совершенствовании последней, без этого трудно реализовать их ограниченные ресурсы психики для приспособления к жизни.

Интеллект в норме

   Интеллект – глобальная способность разумно действовать, рационально мыслить и хорошо справляться с жизненными обстоятельствами (Векслер Д., 1939). Существует много других определений, что свидетельствует о нашем недостаточном знании того, что такое интеллект. Это способность индивидуума адаптироваться к окружающей среде. Умение достигнуть цели. Власть комбинаций. Искусство предвидеть будущее. Способность использовать полученный опыт для решения новых задач. Умение поступать, говорить и действовать своевременно и уместно. Чувство меры. Человек, обладающий интеллектом, – это тот, кто правильно судит, понимает и размышляет и кто благодаря своему здравому смыслу и инициативности может приспосабливаться к обстоятельствам жизни (Бине А., Симон Т., 1905).
   Предпосылки интелекта: память, внимание, активность познавательных процессов, упражняемость, утомляемость.
   Предполагается, что интеллект не единое целое, а состоит из отдельных способностей. Выделено 7 первичных умственных потенций: 1) счетная способность;
   2) словесная гибкость; 3) словесное восприятие; 4) пространственная ориентация; 5) память; 6) способность к рассуждению; 7) быстрота восприятия (Терстоун Л., 1938).
   Дж. Гилфордом (1959) описаны 120 факторов интеллекта в зависимости от того, для каких умственных операций они нужны, к каким результатам приводят, каково их содержание (образное, символическое, семантическое или поведенческое).
Уровни интеллекта
   Конкретный (практический) уровень помогает решать повседневные задачи и ориентироваться в наших взаимоотношениях с различными предметами. К этому уровню относятся ассоциативные способности, позволяющие использовать информацию, хранящуюся в памяти. Абстрактный уровень позволяет нам оперировать словами и понятиями. К этому уровню относятся когнитивные способности.
Происхождение интеллекта
   Существует два взгляда на истоки интеллекта. Согласно первому, интеллект наследственного происхождения. Его задатки, полученные при рождении, развиваются и достигают полного раскрытия к 20 годам. Интеллект делят на А и В: А – потенциал, который создается в момент зачатия и является основой для развития интеллектуальных способностей; В – формируется в результате взаимодействия потенциального (А) интеллекта с окружающей средой (Хебб Д., 1974). Второе направление предполагает такое происхождение интеллекта, при котором основным механизмом его раскрытия являются обучение, средовые воздействия в более широком смысле. Однако можно представить и такой подход, по которому для каждого развивающегося индивида существуют ограничения, связанные как с наследственными факторами, так и с влиянием среды (эпигенетический подход).
   Факторы интеллектуального развития: 1) генетические (наследование интеллектуальных задатков, хромосомные аномалии); 2) эмбриональные факторы (болезни беременной, физические и химические вредности во время беременности);
   3) нарушение питания плода; 4) средовые факторы (болезни, питание, психическая стимуляция, число детей в семье, социальное положение).
   Интеллектуальный коэффициент (ИК) – показатель интеллектуального функционирования, полученный делением умственного возраста на хронологический возраст и умножением на 100. Причем хронологический возраст – это возраст, исчисляемый по дате рождения. Умственный (психический) возраст – это результат выполнения специально подобранных для каждой возрастной группы заданий, которые успешно выполняются большинством из них. ИК выражают в усредненных статистических показателях с помощью специальных психологических тестов (Векслера, Равена, Стэнфорд – Бине и др.). Вербальный интеллект оценивают с помощью вербальных методик. Невербальный интеллект выявляется на невербальных методиках. ИК не может быть универсальным и достаточным показателем, так как он не учитывает тренируемости, изучаемых свойств интеллекта и не отражает его структуру.

Нарушение интеллекта

Врожденное слабоумие
   Психическое недоразвитие, умственная отсталость, олигофрения – общее, выраженное в той или иной степени недоразвитие психики (недоразвитие интеллекта). Оно обуславливается наследственными, врожденными и рано приобретенными факторами (в возрасте до трех лет). Проявляется в неспособности к абстрактному мышлению, недоразвитии речи, крайне скудном запасе слов, бедности представлений и фантазий, слабости памяти, ограниченном запасе приобретенных знаний, незначительных возможностях их приобретения. Эмоции бедны и могут исчерпываться удовлетворением физических потребностей.
   Степени врожденного слабоумия:
   1. Легкая умственная отсталость (дебильность) – (ИК 50–69). Ограничена способность к абстрактному мышлению, в связи с этим дети могут окончить лишь начальную школу по специальной программе. Осваивают некоторые специальности, но получают только низкую квалификацию. При эмоциональной и социальной незрелости не справляются с требованиями брачной жизни или воспитания детей.
   2. Умеренная умственная отсталость (имбецильность) – (ИК 35–49). Медленно развивается понимание и использование речи, отстает развитие навыков самообслуживания и моторики, часть больных осваивает основы чтения, письма и счета и приобретает некоторые умения. Они овладевают простой работой и выполняют ее под надзором. Независимое проживание невозможно, но участвуют в простейших социальных занятиях.
   3. Тяжелая умственная отсталость (тяжелая имбецильность) – (ИК 20–34). Больные овладевают навыками самообслуживания неполностью. Даже основы школьных умений им не доступны. Если и овладевают некоторыми элементарными трудовыми процессами, то нуждаются в постоянном надзоре. Имеются моторные нарушения и слабое развитие речи. Этиология – органическое поражение мозга.
   4. Глубокая умственная отсталость (идиотия) – (ИК ниже 20). У одних больных не развиваются даже предпосылки интеллекта. Они не осваивают никаких навыков, обладают двумя-тремя элементарными эмоциями, речь не развивается. У других – ограниченная способность к пониманию или выполнению требований и инструкций. Они неподвижны или ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала, не способны заботиться о своих основных потребностях, нуждаются в постоянной помощи и уходе.
Приобретенное слабоумие (деменция)
   Частичное разрушение психики (интеллекта), вызываемое болезнями или повреждением мозга. Сопровождается нарушением памяти, языка, речи, суждений, познавательных способностей, аффективных проявлений пространственной ориентации и моторных умений. Как правило, слабоумие необратимо, лишь в некоторых случаях при устранении причины возможно улучшение. В основе нарушения – более или менее распространенные поражения кортикальных функций, подтверждаемые неврологическим и электроэнцефалографическим исследованиями, компьютерной и магнитно-резонансной томографией.
   Степени тяжести деменции:
   1. Легкая. Рабочая и социальная активность ухудшены, однако остается способность к самостоятельной жизни, самообслуживанию и относительно ненарушенным суждениям.
   2. Умеренная. Независимая жизнь затруднена, требуется некоторый уход и поддержка.
   3. Тяжелая. Так как повседневная активность и самообслуживание нарушены, требуется постоянный надзор. У большинства больных грубо расстроены речь и суждения.
   4. Тотальная (глобарная) деменция охватывает глубоко всю психику, включая интеллект и память, при ней наблюдается резкое снижение или отсутствие критики, замедленность психических процессов, общее снижение личности больного до полной утраты индивидуальных особенностей. При этом виде слабоумия имеются диффузные поражения коры головного мозга.
   Виды тотальной деменции:
   Паралитическая деменция характерна для прогрессивного паралича и проявляется в быстром исчезновении критики к своим словам и поступкам, в выраженной слабости суждений, в нелепых, чуждых личности больного поступках, нетактичных высказываниях, сексуальных эксцессах. Индивидуальные особености личности нивелируются, больной становится грубым, держится стойкая эйфория, пропадает интерес к работе, к семье. Довольно быстро наступает полный распад личности.
   Сенильная деменция связана с атрофией головного мозга у некоторых людей старческого возраста. Начинает проявляться чертами характера, ранее не свойственными больному (скупость, жестокость), или утрированием ранее умеренно выраженных (властность, заносчивость). Утрачиваются прежние интересы, появляются пассивность, эмоциональное обеднение, нарастают расстройства памяти (синдром Корсакова, нарушение сохранения информации). Больные не могут сдерживать свои влечения, становятся гиперсексуальными, грубыми, циничными, крохоборами (собирают старые тряпки, гвозди и другие ненужные предметы).
   Частичная (лакунарная, дисмнестическая) деменция характеризуется неравномерностью выпадения интеллектуальных функций, замедлением интеллектуальных процессов, снижением сообразительности, преобладанием различных нарушений памяти. Личность остается в известной мере сохранной, расстройство критики выражено слабее, сохраняются профессиональные навыки, имеет место эмоциональное недержание, слезливая беспомощность, легко возникающая растерянность. При этом виде деменции имеются очаговые повреждения коры головного мозга.
   Виды частичной деменции:
   Эпилептическая деменция – следствие неблагоприятно протекающей эпилептической болезни. Она характеризуется замедлением психических процессов, снижением уровня мыслительной деятельности, патологической обстоятельностью мышления, ослаблением памяти, амнестической афазией. Речь обедняется, растягивается, заполняется словесными штампами, появляются уменьшительно-ласкательные слова. Сужается круг интересов до забот о собственном здоровье и благополучии. Могут появиться слащавость, угодливость, льстивость, мелочной педантизм, подобострастие, заносчивость, скупость и т. д. Имеют место взрывчатость, обидчивость, злопамятность, мстительность. У части больных обнаруживается ханжество, показное благочестие, набожность.
   Сосудистая (атеросклеротическая) деменция возникает при атеросклеротическом поражении головного мозга. Ядро личности при ней долго остается относительно сохранным, начальные признаки – нарушение запоминания с сохранной критикой, поэтому больной старается компенсировать свой дефект записями, узелками на память и т. д. Рано появляется эмоциональная лабильность, взрывчатость. Все же больные длительно остаются тактичными, следят за своим внешним видом, проявляют неподдельный интерес к жизни семьи и общества. Если деменция развивается после инсульта, то вскоре появляются грубые нарушения памяти, осмысления, речи (афазия), насильственный смех, плач, неврологические симптомы.
   Травматическая деменция является следствием физической травмы головного мозга. Клиническая картина зависит от тяжести и локализации повреждения. При лобно-базальном поражении появляется клиническая картина, напоминающая прогрессивный паралич. Поражение передних отделов лобных долей проявляется апатией, аспонтанностью, акинезией, снижением активности мышления и речи, нарушением поведения. Поражение височных долей может повлечь за собой нарушения, напоминающие таковые же при эпилептическом слабоумии.
   Алкогольная деменция, наблюдающаяся при алкогольном поражении мозга, чаще всего выражается синдромом Корсакова.
   Шизофреническая деменция характеризуется диссоциацией между неспособностью уловить реальное значение житейских ситуаций и удовлетворительным состоянием абстрактно-логического мышления (ситуационное слабоумие). Знания, навыки и комбинаторные возможности не могут быть использованы в жизни из-за аутистической оторванности от реальности, а также из-за аспонтанности и апатии. В то же время грубых нарушений памяти не выявляется, сохранны также приобретенные навыки, знания и суждения.
   Психогенное слабоумие (псевдодеменция) – реакция личности на психотравмирующую ситуацию, угрожающую ее социальному статусу в виде мнимого слабоумия. Характерны нелепые мимо-ответы и мимо-действия в элементарных ситуациях (например, на вопрос подростку: «Сколько Вам лет?» – ответ: «три годика»). Поведение настолько демонстративно нарочитое и не приводящее ни к какой выгоде, что не вызывает сомнения о психическом расстройстве. Это расстройство – «бегство в болезнь» – обычно реакция слабой или истероидной личности при необходимости нести ответственность за свое неблаговидное поведение: например, в ситуации судебного преследования за правонарушение. Псевдодеменция – транзиторное слабоумие, т. е. такое нарушение, при котором, в отличие от предыдущих, впоследствии происходит исчезновение симптомов.
   Состояние снижения психического уровня (снижение уровня личности) – легкая форма ослабления психической деятельности, выражающаяся в стойком падении активности, энергии, в сужении кругозора, в утрате большинства прежних интересов, в явном побледнении индивидуальности. Сопровождается повышенной утомляемостью, падением работоспособности, раздражительной слабостью. Нарушения памяти незначительны. Могут быть усилены влечения.

Нарушения интеллекта и коррекционно-педагогический процесс

   Интеллект ребенка, как правило, оценивают с целью решения вопроса о его обучаемости. Однако после его направления в соответствующее образовательное учреждение необходимо иметь в виду, что отдельные способности и весь интеллект в целом способны к изменениям. Эти изменения либо спонтанны, либо же зависят от стимуляции в процессе обучения. Желательно это учитывать, с тем чтобы строить всю учебно-воспитательную работу под контролем развития ученика. Поддерживать те способности, которые того требуют, и усовершенствовать наиболее выдающиеся качества интеллекта. Нельзя исключать также и возможность снижения уровня интеллектуального функционирования как под влиянием текущих заболеваний, так и вследствие случайных повреждений головного мозга (ушибов, сотрясений). В этих случаях воспитательный и педагогический процесс должен проходить при участии врача и психолога. Существует также возрастная негативная динамика интеллектуальных изменений. Она связана в первую очередь с пубертатным кризом, но может быть и в другие критические периоды формирования личности. Особенно большое снижение интеллектуального уровня наблюдается у умственно отсталых подростков. Последние в это время требуют специального внимания и поддержки. У детей и подростков, страдающих последствием перенесенного органического поражения головного мозга, например детским церебральным параличом, способности развиты очень неравномерно. В связи с этим при их изучении нельзя полагаться только на показатель ИК. Его следует обязательно уточнить, используя нейропсихологические методики. У многих умственно отсталых недоразвитие интеллекта также неравномерно, а у некоторых встречаются и отдельные выдающиеся способности (счетные, музыкальные, касающиеся механической памяти). Выявление этих особенностей психики умственно отсталых и других детей с проблемами в развитии возможно лишь при целенаправленном изучении их способностей. Обнаруженные у ученика интеллектуальные качества, выдающиеся над общим уровнем умственной отсталости, должно быть использованы в обучении и абилитации, так как это дает дополнительный шанс для приспособления к условиям жизни.

Тест

   а) действует на уровне рецепторов;
   б) действует меньше одной секунды;
   в) лежит, в частности, в основе последовательных образов;
   г) все ответы верны.
   2. Кратковременная память:
   а) длится до 2 мин;
   б) обладает емкостью, не превышающей 11 элементов;
   в) позволяет долго помнить телефонный разговор;
   г) все ответы неверны.
   3. Долговременная память:
   а) обладает ограниченной емкостью;
   б) обладает практически неограниченной длительностью;
   в) более развита у пожилых лиц;
   г) все ответы верны.
   4. Нарушения памяти – это:
   а) нарушения запечатления, сохранения и воспроизведения прошлого опыта;
   б) нарушение ассоциативного процесса;
   в) изменения рационального познания, умозаключений, критических способностей;
   г) все ответы верны.
   5. Антероградная амнезия – это:
   а) общее снижение памяти;
   б) провал памяти, возникающий на события после заболевания;
   в) провал памяти, возникающий на события до заболевания.
   6. Ретроградная амнезия – это:
   а) общее улучшение памяти;
   б) провал памяти, возникающий на события до заболевания;
   в) общее снижение памяти.
   7. Псевдореминисценция – это:
   а) ошибочное воспоминание – смещение реальных событий во времени;
   б) вымысел, заполняющий пробелы в памяти;
   в) фиксационная амнезия.
   8. Конфабуляция – это:
   а) вымысел, заполняющий пробелы в памяти;
   б) ошибочное воспоминание – смещение реальных событий во времени;
   в) общее снижение памяти.
   9. Синдром Корсакова – это:
   а) сочетание фиксационной амнезии, псевдореминисценций и конфабуляций;
   б) синдром, характеризующийся нарушением воспроизведения;
   в) сочетание эмоциональной лабильности, нарушений памяти и интеллекта органического происхождения.
   10. Синдром инфантильного расстройства памяти – это:
   а) сочетание фиксационной амнезии, псевдореминисценций и конфабуляций;
   б) сочетание эмоциональной лабильности, нарушений памяти и интеллекта органического происхождения;
   в) синдром, характеризующийся нарушением воспроизведения.
   11. Интеллектуальный коэффициент – это:
   а) количественный показатель интеллектуального развития;
   б) оценка навыков, полученных в течение жизни;
   в) характеристика имеющихся знаний.
   12. Степени умственной отсталости – это:
   а) показатель выраженности психического недоразвития: легкая, умеренная, тяжелая и глубокая умственная отсталость;
   б) характеристика типа интеллектуального дефекта: тотальный, частичный;
   в) этиология возникновения умственной отсталости: наследственная, врожденная, приобретенная.
   13. Деменция – это:
   а) приобретенное слабоумие;
   б) врожденное слабоумие;
   в) тяжелое нарушение памяти.
   14. Виды (типы) деменции:
   а) дебильность, имбецильность, идиотия;
   б) тотальная деменция, частичная деменция;
   в) амнезия, гипермнезия, гипомнезия, парамнезия.
   15. Псевдодеменция – это:
   а) реакция личности на угрозу ее социальному статусу в виде мнимого слабоумия;
   б) сочетание фиксационной амнезии, псвдореминисценций и конфабуляций;
   в) преобладание нарушений памяти и эмоциональная лабильность на фоне сохранного ядра личности.
   16. Алкогольная деменция – это:
   а) преобладание нарушений памяти и эмоциональной лабильности на фоне сохранного ядра личности;
   б) сочетание фиксационной амнезии, псевдореминисценций и конфабуляций;
   в) реакция личности на угрозу ее социальному статусу в виде мнимого слабоумия.
   17. Сосудистая деменция – это:
   а) сочетание фиксационной амнезии, псевдореминисценций и конфабуляций;
   б) преобладание нарушений памяти и эмоциональной лабильности на фоне сохранного ядра личности;
   в) реакция личности на угрозу ее социальному статусу в виде мнимого слабоумия.

Глава 9
Аффективные расстройства

Эмоции и чувства в норме

   Прогнозирование вероятности достижения цели у человека может либо осознаваться, либо не осознаваться. Возрастание вероятности достижения цели в результате поступления новой информации порождает положительные эмоции, они активно усиливаются субъектом с целью их увеличения, продления. Падение вероятности реализации потребности по сравнению с ранее имевшимся прогнозом ведет к отрицательным эмоциям, которые субъект стремится ослабить или прекратить. Эмоция позволяет быстро оценить значимость ситуации и мобилизовать ресурсы личности на активные действия с целью сохранения себя.
Нейрофизиологический механизм
   Эмоция – активное состояние системы специализированных мозговых образований (лимбической системы, гипоталамуса, коры головного мозга), побуждающих субъекта изменить поведение в направлении максимализации или минимализации этого состояния. В реализации положительных и отрицательных эмоций различна роль доминантного и субдоминантного полушарий головного мозга. Эмоции проявляются и во внутренних переживаниях, и в поведении, и то и другое связано с физиологической активацией.
Классификация эмоций
   1. Элементарные, так называемые физические чувствования, – эмоции удовольствия и неудовольствия, связанные с органическими потребностями. Они – тон или окраска отдельного ощущения (голод, жажда) или общего самочувствия индивида (беспредметная тоска, тревога, радость).
   2. Предметные чувства — осознанные переживания отношения к миру, дифференцирующиеся в зависимости от того предмета, к которому относятся. Они связаны с духовными потребностями и подразделяются на интеллектуальные (познавательный интерес), эстетические (переживание прекрасного) и моральные (возмущение безнравственным поступком какого-либо лица).
   3. Обобщенные мировоззренческие чувства включают интеллектуальный компонент и выражают более или менее устойчивые установки личности. Это чувство юмора, иронии, чувство возвышенного, трагического и т. п.
   Аффект – мгновенный, стремительно и бурно протекающий эмоциональный разряд (ярость, ужас, восторг, отчаяние).
   Страсть — сильное, стойкое, глубокое и длительное чувство, которое захватывает человека и владеет им (к стяжательству, личной славе, труду, науке, искусству).
   Настроение — более или менее длительное общее эмоциональное состояние личности, придающее эмоциональную окраску всей психической жизни и обусловленное совокупностью факторов: органическим самочувствием, тонусом жизнедеятельности, взаимоотношениями с окружающими людьми и оценкой личной и общественной жизни. Настроение – бессознательная оценка личностью того, как на данный момент складываются для нее обстоятельства (Рубинштейн С. Л., 1946). Например, тревожное настроение заставляет воспринимать все под знаком страха, отовсюду ожидать опасности.
   Эмоции делятся на положительные (удовольствие, радость, восхищение, любовь) и отрицательные (неудовольствие, горе, страх, печаль, ненависть). Различают также стенические чувства (гнев, радость), повышающие жизненный тонус, побуждающие к деятельности, и астенические чувства (печаль, смущение, страх), снижающие жизнедеятельность, ослабляющие энергию. Чувства могут быть разной степени интенсивности, стойкости и глубины. Переживание эмоций сопровождается напряжением и последующим облегчением.
Возрастные особенности
   Несмотря на то что уже в утробе матери у плода появляются первые эмоциональные реакции, у новорожденного отмечаются лишь рудиментарные проявления эмоций. Первоначально они связаны с удовлетворением органических потребностей (голода, недомогания, неудобного положения, холода), постепенно с усложнением потребностей усложняются и эмоции. Рано у младенца появляется страх на изменение обстановки, громкий звук, потерю равновесия. Эмоции и чувства детей в раннем возрасте быстро и бурно возникают, но столь же быстро и исчезают. До 3-летнего возраста преобладают эмоции, обусловленные биологическими потребностями, в них особенно выражен соматовегетативный, а не психический компонент.
   В связи со становлением самосознания и под влиянием похвал и порицаний у дошкольника возникают нравственные чувства. Вначале представления о плохом и хорошем тесно связаны с личными интересами ребенка и лишь постепенно они определятся общественной полезностью того или иного поступка.
   К 10–12 годам чувства занимают в психике ребенка такое же место, как и эмоции, связаннные с удовлетворением физиологических потребностей. К концу периода взросления в основном заканчивается формирование основных высших чувств.
   Возрастная незрелость эмоционального реагирования проявляется: 1) элементарностью эмоциональных проявлений; 2) преобладанием положительных эмоций; 3) повышенной эмоциональной лабильностью; 4) рудиментарностью и атипичностью аффективных расстройств; 5) заменой эмоций так называемыми «возрастными эквивалентами» эмоциональных проявлений (соматовегетативными, поведенческими).
   Таким образом, основные линии развития чувств в процессе роста ребенка заключаются в уменьшении возбудимости эмоций и возрастании устойчивости чувств, которые становятся более дифференцированными и объективированными, а также в расширении и, главное, изменении круга предметов и явлений, вызывающих чувства.
   

комментариев нет  

Отпишись
Ваш лимит — 2000 букв

Включите отображение картинок в браузере  →