Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

THE EVOLUTION
OF PSYCHOTHERAPY

Voume 2
Edited by Jeffrey K. Zeig

Brunner/Maze, Pubishers
New York

ЭВОЛЮЦИЯ
ПСИХОТЕРАПИИ

Том 2

Перевод с английского

Москва
Независимая фирма “Класс”
1998

УДК 615.851
ББК 53.57
Э 15

Э 15 Эволюция психотерапии: Сборник статей. Т. 2. Осень патриархов: психоаналитически ориентированная и когнитивно-бихевиоральная терапия / Под ред. Дж.К. Зейга / Пер. с англ. — М.: Независимая фирма “Класс”, 1998. — 416 с. — (Библиотека психологии и психотерапии).

ISBN 5-86375-076-6 (РФ)

В этом томе объединены два самых признанных и наиболее разработанных направления современной психотерапии — психоанализ и бихевиорально-когнитивный подход. Статьи, представленные в сборнике, убеждают в том, что эти направления отнюдь не достояние истории; на страницах книги разворачиваются горячие дискуссии по самым животрепещущим проблемам: эффективности лечения, методам и техникам воздействия, теоретическим основаниям и перспективам развития психотерапии.
Книга может быть рекомендована всем, кто интересуется теорией и практикой психотерапии.

Публикуется на русском языке с разрешения издательства Brunner/Maze и его представителя Марка Патерсона.

ISBN 0-87630-677-6 (USA, 1982)
ISBN 0-87630-440-4 (USA, 1987)
ISBN 5-86375-070-7 (РФ)
ISBN 5-86375-076-6 (Т. 2)

© 1982 The Miton H. Ericson Foundation
© 1998 Независимая фирма “Класс”, издание, оформление
© 1998 Е.А. Проценко, Л.В. Ерашова, Е.В. Курдюкова,
А.В. Гнездицкая, перевод на русский язык
© 1998 М.Н. Тимофеева, предисловие
© 1998 В.Э. Королев, обложка

Исключительное право публикации на русском языке принадлежит издательству “Независимая фирма “Класс”. Выпуск произведения или его фрагментов без разрешения издательства считается противоправным и преследуется по закону.

КАРТА — это НЕ ТЕРРИТОРИЯtc "КАРТА — это НЕ ТЕРРИТОРИЯ"
Первый раздел данного тома, посвященный психоанализу, может быть интересен самому широкому кругу читателей по самым разным причинам. Однако не ищите того, чего в нем нет и на что он не претендует, — это совсем не рассказ об эволюции психоанализа.
Собранные здесь статьи скорее можно рассматривать как некие пункты на “карте” психоанализа последнего десятилетия, находящиеся на разном расстоянии от основных “магистралей” и “маршрутов” и представляющие различный интерес для “туристов”. (Не будем забывать, что у всех разные пристрастия, и то, что привлекает внимание одних, другим может показаться просто скучным.)
Обычно в каждой области есть место, которое нельзя обойти и которое всем нравится. В данном сборнике это совершенно особая статься Бруно Беттельхейма “Терапевтическая среда”. В ней описывается реально существующий, основанный на психоаналитических принципах стационар для лечения детей с тяжелыми нарушениями. Он интересен и сам по себе — как институт, но в то же время и как метафора современного психоанализа и психоаналитической психотерапии. Его можно рассматривать как материальное воплощение концепции того, как психотерапия работает. Наконец, мы видим самоотверженную работу чрезвычайно талантливых людей, необыкновенные результаты, которых они достигают, и это вселяет надежду и укрепляет веру в нашу профессию в целом. Не случайно в обсуждении доктор Лэйнг, которого трудно заподозрить в особой любви к психоанализу, говорит: “...Если есть среди нас на этой конференции и среди нашего поколения человек, заслуживающий Нобелевской премии в данной области, так это доктор Беттельхейм”.
Еще один интригующий момент данного сборника состоит в том, что читатель может стать свидетелем живого диалога между представителями психоанализа и других видов психотерапии. Возможно, мы даже не совсем понимаем уникальность этой ситуации. Дело в том, что в России после пятидесятилетнего вынужденного перерыва психоанализ появился наряду и одновременно с другими психотерапевтическими подходами, и для нас гораздо менее очевиден тот факт, что психотерапия как таковая началась с психоанализа и для большинства видов психотерапии он является непосредственным источником.
И в этом контексте кажется особенно важным, что в данном томе встретились именно те направления, которые в жизни практически не имеют точек соприкосновения. Вероятно, нам даже трудно оценить те формировавшиеся десятилетиями барьеры, которые разделяют, допустим, представителей аналитически-ориентированной и когнитивно-бихевиоральной терапии. Для читателя, независимо от его теоретической ориентации, особой ценностью могут обладать как раз те области психотерапевтической “карты”, которые оставались неясными или известными лишь в пересказе. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия при ближайшем рассмотрении оказывается тоже не так проста и “линейна”, как можно было бы предположить... Между тем она достаточно популярна, имеет своих преданных поклонников и, что самое главное, развивается.
Мне кажется, содержание этого диалога направлений и то, как он протекает, несет на себе отпечаток этих родительско-детских отношений. Но знаменателен и сам факт этого диалога. Особенно радует в этой связи статья Джадда Мармора об общих знаменателях различных психотерапевтических подходов. В России в силу исторических причин большинство психотерапевтов пробовали себя в нескольких жанрах, пока не останавливались (если останавливались) на чем-то одном, и нам трудно представить себе, до какой степени психоанализ в Европе и Америке отделен от других методов. Ведь большинство психоаналитиков вообще не знают об остальных направлениях. Я была потрясена, столкнувшись с тем, что никто из сотрудников психоаналитически-ориентированного психотерапевтического центра одного из американских университетов не знал, кто такой Фриц Перлз. В этой связи забавно, что иногда в психоанализе как новые возникают идеи, уже несколько лет существующие в других психотерапевтических подходах. С другой стороны, оппоненты психоанализа как будто вообще не замечают его эволюции за последние сто лет и продолжают яростно нападать на созданную общественным мнением (не без их помощи) карикатуру на классический анализ. Характерно, что при обсуждении статей непсихоаналитики практически всегда высказывают мысль, что психоанализ уже давно умер. Джей Хейли даже называет годом смерти 1957-й и говорит, что “похороны все еще продолжаются в крупных городах”. Но зачем же столько пафоса, страсти и некорректности в борьбе с тем, чего уже нет? И опять Джей Хейли как бы не слышит Джеймса Мастерсона и апеллирует к какому-то несуществующему допотопному анализу.
Так получилось, что ни один из наших пунктов на карте не лежит на одной из основных (а может быть, действительно основной) магистралей — эволюции концепции переноса-контрпереноса. Как в течение жизни Фрейда менялось его представление о переносе, так потом изменились представления о контрпереносе — “Золушке психоанализа”, как прекрасно выразился Хорст Кехеле. Точку зрения Мастерсона о контрпереносе как о том, что мешает и должно всегда скрываться, сегодня мало кто разделяет. Жаль, что на конференции не был представлен новый, стремительно меняющийся психоанализ, к примеру, американский “reationa” подход, и не только он. Так, некоторые современные психоаналитики считают, что представление о переносе и контрпереносе как искажении реальности является механизмом защиты психотерапевта от его собственных чувств, и ничего кроме реальных отношений вообще не существует. В том смысле, что отношения в психоаналитическом кабинете ничуть не менее, а иногда даже более реальны, чем любые другие, а перенос является универсальным свойством человеческой психики.
Другой важный аспект “эволюции” проявляется в разделе данного тома довольно четко — расширение круга аналитических пациентов, смещение акцента на работу с пограничной личностной организацией или пограничными личностными расстройствами (borderine patients). Этот термин не совпадает с принятыми в отечественной психиатрии “пограничными расстройствами” и является самостоятельной диагностической категорией, обычно обозначающей расстройства более тяжелые, чем невротические, и более легкие, чем психотические. Важно отметить, что диагностические подходы, с которыми вы встретитесь в этих статьях, и, соответственно, понимание особенностей протекания терапии с теми или иными пациентами не являются единственными существующими сегодня в психоанализе или общепринятыми.
Суммируя сказанное, хочу выразить надежду, что любой читатель — психоаналитик, ярый противник психоанализа или просто любознательный человек — найдет в этом разделе что-то интересное для себя. И еще более приятную для меня надежду, что, возможно, после беглого знакомства с некоторыми аспектами современного психоанализа вам захочется узнать о нем больше и познакомиться с другими книгами. Сегодня такая возможность у вас есть — литература по психоанализу наконец-то стала издаваться на русском языке. Но даже если вы и не прочтете других книг, надеюсь, что, по крайней мере, не будете верить очередному некрологу на смерть психоанализа.

Мария Тимофеева
ОСЕНЬ ПАТРИАРХОВ
Часть 1. Психоаналитически
ориентированная терапия
Бруно Беттельхеймtc "Бруно Беттельхейм"
Терапевтическая средаtc "Терапевтическая среда"
Бруно Беттельхейм последнее время живет в городке Портола Вэлли (Калифорния), много преподает в Стэнфордском университете и продолжает свои исследования по применению психоанализа в воспитании детей, образовании и социальной сфере. Он профессор педагогики, психологии и психиатрии Чикагского университета.
Деятельность Б. Беттельхейма как одного из всемирно известных психоаналитиков продолжается более четырех десятилетий. Почти тридцать лет он работал директором Ортогенической школы при Чикагском университете. Эта школа является университетским стационарным лечебным центром для детей с тяжелыми нарушениями эмоциональной сферы.
Б. Беттельхейм является автором полутора десятков книг, в нескольких из которых он описывает свою деятельность в Ортогенической школе. Он постоянно сотрудничает с профессиональными изданиями и пишет статьи для “Нью-Йоркера”, ”Сайнтифик Америка”, “Комментариев” и “Журнала для родителей”.
Родился в 1903 году в Вене (Австрия), получил степень доктора психологии и философии в Венском университете. В 1939 году переехал на жительство в США.
В этой статье живо и тонко описываются основы его сосредоточенного на нуждах ребенка подхода к стационарному лечению детей с тяжелыми нарушениями эмоциональной сферы. Терапевтическое окружение ребенка создается в соответствии с задачами психоаналитического лечения — сохранения автономии личности и развития ее скрытых возможностей.

История лечебниц для душевнобольных, как и история сиротских приютов, насчитывает уже несколько веков. Тем не менее, идея необходимости и огромной пользы создания для детей с психическими расстройствами особого терапевтического окружения, рассчитанного на удовлетворение их особых нужд, относительно нова. В прошлом дети, которые в силу различных причин не могли находиться в обществе, помещались в лечебные заведения для взрослых. Эти лечебницы были совершенно не приспособлены для нужд детей.
Энн Салливан, которая заслужила всемирную славу “сотворившей чудо” тем, что вернула в реальный мир Хелен Келлер, в детстве сама была помещена в такую ужасную лечебницу. И несмотря на то, что она была всего лишь ребенком, Энн смело выступила в собственную защиту. Ей удалось спасти себя от забвения, обратившись к группе Массачусеттских законодателей, которым случилось посетить жалкую лечебницу, в которой она находилась; для ребенка расти в столь неподходящей среде значило быть заживо погребенной. Ее мужество положило начало новой эре в лечении; правда, в ту пору — только детей, лишенных зрения и слуха, но пока еще не детей с психическими расстройствами. Прошла еще добрая часть нашего столетия, и лишь тогда, на другом континенте, появились первые разработки, позволившие, наконец, и этим детям получить помощь.
Когда Энн Салливан попросили помочь Хелен Келлер, которая была не только слепой и немой, но и во всем остальном вела себя как дикий аутичный ребенок, она поняла, что, пока Хелен продолжает жить со своей семьей, лечить ее невозможно. Поэтому Салливан создала специальную среду, или, если хотите, терапевтическое окружение для своей питомицы. Она поселилась вдвоем с маленькой Хелен Келлер, день за днем окружая ее всесторонней заботой и уходом. Как вам известно, замысел Энн Салливан о лечении с помощью специального окружения увенчался успехом. Создав целительную во всех отношениях среду, она добилась того, что полностью закрытый для общения ребенок начал с ней общаться. И это стало фактом мирового значения. Но, несмотря на успех этого случая, которым восхищался весь мир, этот единственный, уникальный в своей успешности эксперимент не получил дальнейшего развития. Его уроки не были изучены и обобщены.
Чтобы продолжить наш рассказ, придется вернуться в Вену времен Фрейда. Там примерно четверть века спустя после создания психоанализа несколько молодых учеников Фрейда, и в первую очередь его дочь Анна, вместе с Зигфридом Бернфельдом, Августом Эйчхорном и другими, попытались ввести новые психоаналитические идеи и методы в сферу лечения и образования детей. В частности, Бернфельд, в своем, к сожалению, так мало просуществовавшем, Kinderheim Baumgarten в окрестностях Вены, попробовал создать стационарный центр для сирот первой мировой войны — место, где им пытались помочь преодолеть последствия травмирующего опыта жизни во время войны. Там, вместе с несколькими сотрудниками, он пытался с учетом психоаналитических взглядов применить на практике совершенно новые понятия о жизни, способной излечивать эмоциональные расстройства. К сожалению, этот эксперимент продолжался едва ли с полгода. Идея показалась слишком радикальной даже для самых прогрессивных и реформаторских кругов социалистического муниципалитета Вены.
Тем не менее, этот непродолжительный эксперимент научил многому. В числе прочего, в свет вышли несколько новаторских книг, оказавших огромное влияние на наше отношение к психоаналитически-ориентированному образованию и лечению детей. Это были “Сизиф, или ограничения образования” Зигфрида Бернфельда (1973), “Своенравная молодость” Августа Эйчхорна (1983), “Введение в метод детского психоанализа” Анны Фрейд (1975) и “Психоанализ для педагогов”.
Если в Вене идея создания психоаналитического стационарного лечебного заведения так и не была осуществлена, то в Лондоне во время второй мировой войны это до некоторой степени удалось Анне Фрейд в ее приюте для сирот войны в Хемпстеде. Тем не менее, именно эксперимент, произведенный за несколько лет до этого в Вене, помог со временем прийти к мысли, что реабилитация детей с особенно тяжелыми эмоциональными нарушениями возможна лишь в заведении, где все окружение целиком является терапевтическим.
Эта идея возникла по инициативе Анны Фрейд. В начале 1930-х одна американка, мать немой аутичной девочки, обойдя всю Америку и большую часть Европы в поисках специалиста, который бы взялся за лечение такого ребенка, пришла сначала к Зигмунду Фрейду, а затем — к Анне Фрейд. Все предыдущие специалисты в один голос объявляли случай безнадежным. Разумеется, тогда девочку не называли аутичной, поскольку в то время такое нарушение не имело названия и не было описано или изучено. Лишь двенадцать лет спустя Лео Каннер (1943) опубликовал свою первую статью о нарушении эмоционального контакта, названного им детский аутизм.
Анна Фрейд сразу же поняла, что одним психоанализом этому ребенку не помочь. Тогда она предложила на год поместить девочку в особую среду, где могли бы удовлетворяться все ее ежедневные потребности, и которая соответствовала бы психоаналитическим лечебным и воспитательным критериям. Все это, в сочетании с ежедневными сеансами детского психоанализа, могло дать надежду на помощь ребенку. В каком-то смысле, Анна Фрейд предложила то же, что в свое время Энн Салливан осуществила для Хелен Келлер. Правда, в то время ни Анна Фрейд, ни кто-то другой из занимавшихся этим случаем в Вене не знали, как действовала Энн Салливан.
Мы с женой решили посвятить себя такому эксперименту. Девочку мы поселили в своем доме, целиком приспособив его для нужд этого ребенка — как мы их понимали. Успех эксперимента превзошел наши ожидания. Через полтора года девочка начала общаться и говорить, хотя и оставалась еще несколько лет очень беспокойной. Прожив в таком окружении три года, она смогла начать учиться по обычной программе. Медленно, но верно она продвигалась вперед. К несчастью, эксперимент пришлось прервать преждевременно из-за вторжения Гитлера в Австрию. Девочка смогла бы достичь полного выздоровления, если бы была возможность продолжить ее лечение, сопровождаемое хорошим руководством в пору ее взросления. Тем не менее, у девочки проявились серьезные художественные способности, кульминацией которых были выставки ее работ в Нью-Йорке, куда она вернулась после аннексии Австрии. С тех пор и до настоящего времени она живет вполне удовлетворительной, хотя и не полностью самостоятельной жизнью.
Вскоре после репатриации этой девочки в США меня более года продержали в заключении в немецком концлагере. Пережитое мной, которое я описывал в некоторых своих работах, еще больше, чем пребывание в нашем доме этого ребенка, убедило меня, насколько же сильно может изменить личность та среда, в которую целиком помещен человек: та, что мы создавали у нас дома для девочки — в лучшую сторону, а та, что была создана нацистами в концлагерях — в худшую. Создание специально разработанной среды, помогающей излечению детей с серьезными расстройствами, то есть позитивной перестройке структуры их личности, позволяет добиться того, что раньше даже лучшими специалистами считалось невозможным.
Точно так же и среда, созданная для разрушения изначально здоровой личности, успешно достигает этой дьявольской цели.
В 1944 году, через пять лет после того, как мне посчастливилось снова начать преподавание в Чикагском университете, меня попросили заняться выработкой новой концепции и реорганизацией работы университетской Ортогенической школы, с тем чтобы она могла служить интересам тех детей, психика которых имела столь сильные расстройства, что все предыдущие терапевтические попытки оканчивались неудачами и таких детей объявляли неизлечимыми. Мне доверили это дело потому, что у меня уже был описанный выше венский опыт реабилитации аутичного ребенка. К тому времени детский аутизм уже был описан и классифицирован. Задача была не из легких, так как обустройство заведения на 30 детей, каким была Школа в то время, а тем более на 40—50, каким она вскоре стала, было совершенно иным проектом, чем переоборудование относительно вместительного частного жилого дома для реабилитации одного или двух детей-шизофреников. И все же я старался сделать все, что мог, используя при этом свой личный опыт того, какое терапевтическое окружение способно помочь реабилитации детей, страдающих, как я теперь уже знал, детским аутизмом.
Из моего опыта общения с той девочкой я знал, из чего должно состоять такое окружение, какими качествами характеризоваться, на каких идеях основываться — и от чего оно должно быть абсолютно свободно. Особенно в отношении последнего мне пригодились уроки, полученные в немецком концентрационном лагере, где я мог и наблюдать со стороны, и убеждаться на собственном опыте, какие факторы окружения более всего разрушительны для личности и ведут к ее распаду. Тесное продолжительное общение с аутичной девочкой мне также помогло разобраться во всем. Благодаря этому общению я начал понимать, что же было тем разрушительным началом в ее жизни, которое не давало ее личности развиваться, пока она не поселилась на несколько лет с нами. Оглядываясь назад, я был потрясен схожестью ранних деструктивных переживаний этой девочки, приведших ее к аутизму, с тем, что разрушает личность узников в концентрационных лагерях.
Когда я превращал Ортогеническую школу в терапевтическую среду, я воспользовался и тем, чему я научился (прежде всего у Славсона) в отношении групповой работы, и полезным опытом Саутхардской школы фонда Меннингера и некоторых других заведений, работающих в сходных направлениях. Правда, прежде никто не пытался сделать то, что было моей целью — создать абсолютное терапевтическое окружение. Напротив, в тех немногих заведениях, где пытались при лечении детей применять психоанализ, основной упор в самом лечении делался на нескольких часах психоанализа, все же остальное время детей, по выражению Фрица Редля (1966), держали как бы “в холодильной камере”. То есть специалисты старались прежде всего не допустить усиления болезненных проявлений, даже не пытаясь посвятить остальное время тому, чтобы прийти к терапевтическому завершению работы.
Психотерапевты давно знают, что пациенты с серьезными нарушениями личности для выздоровления нуждаются в целостной терапевтической среде, да и сами пациенты хорошо осознают необходимость этого. Так, Анна Фрейд (1954) приводит обращенные к ней слова юной девушки, страдающей шизофренией:

“Вы проводите мой анализ совершенно неправильно. Я знаю, что нужно было бы со мной делать: Вам надо проводить со мной весь день, потому что, когда я здесь с Вами, я совсем другая, чем в школе или дома с моей приемной семьей. Разве Вы можете как следует узнать меня, если не видите меня во всех этих местах? Я — это не один человек, а целых три”.

Девушка также могла бы сказать: “Как можно лечить меня лишь один час в день, во время сеанса в психоаналитическом кабинете, если я вся составлена из очень многих частей?” Анна Фрейд, приверженная классическому методу детского психоанализа, не обратила внимания на мнение своей пациентки. Мне же из личного опыта известно, что только при таком подходе к лечению детской шизофрении, какой предлагала эта девушка, можно надеяться на успех.
Я был не единственным, кто пробовал создать целостное терапевтическое окружение для лечения серьезных психических расстройств у детей с аутизмом. Редль, мой близкий друг и частый гость моего венского дома, был знаком с нашими попытками устройства такой терапевтической среды в нашем доме. Эмигрировав в США, он пытался проделать то же, по крайней мере в течение нескольких летних месяцев, в “Свежем воздухе” — лагере для несовершеннолетних преступников, организованном им при Мичиганском университете.
Как только я начал работать в Ортогенической школе, Редль живо заинтересовался моими делами, помогая мне поддержкой и советом. Возможно, именно благодаря наблюдению за развитием Ортогенической школы, а также его наработкам в “Свежем воздухе” он решил организовать в Детройте Дом первопроходца. Там он, среди прочего, применил на практике принцип, что терапевтическое вмешательство эффективнее в реальной жизни пациента, “здесь и теперь”, чем в безопасной и закрытой обстановке терапевтических сеансов. Часть этого опыта, развитая им в Доме первопроходца, а нами — в Ортогенической школе, описана им в его концепции интервьюирования в ходе жизни пациента (ife-space interview). Он писал (1966):

“Если психоаналитические лечебно-игровые интервью отделены от непосредственной жизни ребенка, то интервьюирование в ходе жизни всегда строится вокруг непосредственных жизненных переживаний его проблем; выявить эти проблемы — и есть цель интервью. Чаще всего такое интервью проводится человеком, которого ребенок воспринимает как часть естественного окружения или жизненного пространства и который, играя вполне ясную роль в жизни ребенка, имеет у него авторитет; такой человек сильно отличается от терапевтов, которые занимаются с ребенком “долговременным лечением”. Одно из самых серьезных преимуществ интервьюирования в ходе жизни — это возможность гибко строить его график. А значит, можно отказаться от упований типа: “только бы этот ребенок вспомнил через несколько дней то, о чем его спрашивали сегодня”. И потом, если мы замечаем острую реакцию ребенка на какое-то событие, мы можем совершенно точно рассчитать, когда этот ребенок достаточно “остынет”, чтобы с ним можно было снова общаться — и начать такое общение именно в это заранее рассчитанное время”.

Редль, работая в основном с малолетними правонарушителями, большинство которых вполне доступно для общения, особо подчеркивал, насколько важно разговаривать с его пациентами “здесь и теперь”. Нам же, в нашей работе преимущественно с шизофрениками, — хотя поведение некоторых из них также бывало преступным, — а также с немыми или почти совсем не разговаривающими детьми приходилось применять множество других, невербальных методов терапевтического вмешательства, и не только метод интервьюирования в ходе жизни.
Наиболее важная особенность полного терапевтического окружения — то, что оно должно упрочить в пациенте желание жить — желание, которое в его прошлом опыте либо не сложилось вообще, либо было разрушено в раннем возрасте — чувство того, что другие люди считают его очень нужным и что они сделают все возможное, чтобы он чувствовал себя желанным и способным желать. Чтобы это стало возможным, необходимо уважать и принимать то, как ребенок общается с окружающим миром, каким бы необычным это ни казалось большинству людей. И ребенок должен знать, что делается все возможное для того, чтобы он мог почувствовать себя способным отвечать за условия и ход своей жизни.
Поскольку первые побуждения в жизни младенца — это стремление быть накормленным, чистым и иметь возможность спать когда хочется, то терапевтическое окружение прежде всего показывает ребенку, что в нем он может все это делать: есть когда, что и как захочет; спать и отдыхать, когда и сколько хочет; купаться в ванне не для того, чтобы соответствовать нашим стандартам чистоты, а лишь для собственного удовольствия. Как обеспечить ребенку возможность питаться тем и когда он хочет, спать, как он хочет — понятно; показательным, наверное, будет пример, касающийся купания.
Десятилетняя девочка не могла самостоятельно освобождать кишечник с двух с половиной лет. С этого возраста ей все время регулярно и часто делали клизму — чему она сначала отчаянно сопротивлялась, пока, через несколько лет, не стала относиться к причиняемому ей страданию совершенно пассивно, становясь все более пассивной и во всех прочих отношениях.
Когда она поступила в Ортогеническую школу, мы пообещали ей, что никаких клизм больше не будет, что только от нее будет зависеть, где и когда она будет опорожнять свой кишечник (что она будет это делать — мы все-таки надеялись, понимая, как неприятна для нее была такая долгая зацикленность на ее стуле). Она проверяла наше обещание не мучить ее клизмами значительно дольше тех трех-четырех дней, которые прежде ей позволялось обходиться без стула. Первые две недели она почти совсем не реагировала на наши попытки ухаживать за ней и войти с ней в эмоциональный контакт. Но вскоре она стала подавать еле заметные легкие знаки того, что ей нравится подолгу нежиться в теплой ванне, если мы сидим рядом и пытаемся с ней играть разными купальными игрушками, в том числе и специально отобранными: брызгающими водой или выбрасывающими маленькие резиновые шарики.
Через две недели мы начали всерьез беспокоиться, выполнимо ли данное нами обещание насчет клизм, однако держались стойко. К счастью, наши игрушки, стимулирующие освобождение кишечника, возымели свое действие — девочка начала испражняться в воду, находясь в ванне. Представьте наше удовольствие и облегчение при виде ее “облегчения” в воду ванны. Мы были просто счастливы, что девочка взялась-таки за то, чтобы дать своему кишечнику нормально работать. До сих пор она отказывала ему в этом. Девочка отозвалась слабой улыбкой — первой улыбкой со времени младенчества — и мы воздали ей должное, выразив свое восхищение.
В течение нескольких следующих недель она испражнялась только в ванной, что неизменно сопровождалось нашими похвалами и выражениями радости от ее достижений; у нее это получалось все чаще и легче, пока, наконец, в один прекрасный день она, без всяких наших настояний, не решила отправиться в туалет. Тот процесс, который у этой девочки явно выражал ее стремление отвергнуть окружающий мир и упрямое нежелание возвращаться в него, теперь стал для нее возможностью поделиться — хотя бы своим калом — с окружающим миром и вступить во взаимодействие с другими людьми, значимыми для нее. Несколько месяцев потом она освобождала кишечник, только держась за руку своей любимой сиделки, которая должна была с ней нежно и ласково разговаривать, пока та сидела в туалете. Потом однажды девочка решила сама спустить воду, что прежде можно было делать, лишь когда она уходила из туалета. С тех пор она уже всегда отправлялась в туалет самостоятельно, как только чувствовала к этому позывы, и ей больше уже не нужна была специальная помощь, чтобы это делать.
По-видимому, принятие пищи как сознательный акт носит еще более примитивный характер, чем акт дефекации, и как некий опыт усваивается ребенком значительно раньше, хотя в этом и нельзя быть абсолютно уверенным. Так или иначе, реабилитация некоторых детей с тяжелыми случаями анорексии начиналась тогда, когда мы позволяли им есть когда, что и как они хотели. Одна девочка все время защищалась от любых внешних воздействий, закрывая руками уши. Это мешало ей есть. Контакт с ней начал появляться, когда воспитательница предложила закрывать ее уши своими руками, а девочка смогла пользоваться руками для того, чтобы класть еду себе в рот. А поскольку все это выглядело как игра, то девочка вскоре начала получать от еды удовольствие.
Другой ребенок — мальчик — постепенно вернулся в мир реальной жизни и чувств, после того как его воспитательница, подметив его действия, стала позволять ему есть из ее рук, куда он сначала клал еду. Он, как младенец, которого кормят грудью, должен был вернуться к заменителю материнского тела, чтобы обрести способность радоваться пище, постепенно входя в мир и становясь его драгоценной частицей.
Я все время говорю о целостном терапевтическом окружении, но то, что мы делали, начиная работу в Ортогенической школе, тогда еще не имело своего названия. Когда я впервые решил написать об этом, мне пришлось найти термин, так же, как мне приходилось делать это несколько лет назад в первой статье о разрушающих психику воздействиях концентрационных лагерей. Тогда я ввел термин экстремальная ситуация, ставший с тех пор привычным понятием в психологии. В противоположность этому, мне показалось уместным назвать новое понятие ситуацией экстремального принятия или предельно доброжелательным окружением. Но, поскольку целью наших усилий была терапия, я остановился на термине терапевтическая среда, имея в виду ситуацию, в которой все служит терапевтическим целям.
Этим названием я попытался выразить самое главное: все, даже самые незначительные аспекты окружения, должны служить терапевтическим целям, и каждую сторону жизни пациента необходимо спланировать и организовать так, чтобы это помогало постепенной и им самим определяемой интеграции его личности. Это означает, что, как только пациент поступает в лечебное заведение, ему всеми силами стремятся показать, что вся обстановка вокруг специально создана для него и что его ни в коем случае не заставят подчинять свою жизнь удобству клиники или предписаниям персонала. Все вокруг пациента должно помогать ему в восстановлении его личности, причем так, как это видит сам пациент. Это начинается с самого поступления в клинику и должно продолжаться каждое утро, когда пациент, просыпаясь, встречает новый день; здесь важно все: как пациент оденется или как ему помогут одеться; как он будет есть то, что хочет; как с ним будут играть; как он будет учиться на школьных уроках; когда — по его, а не по нашему мнению, — придет пора закончить эти занятия; когда и как он будет купаться; как его уложат спать вечером, обеспечив ему чувство безопасности в течение всей ночи. Все это необходимо тщательно продумать и организовать так, чтобы это стимулировало терапевтический прогресс, — прогресс, часто состоящий во временном регрессе пациента, и регресс, который также можно рассматривать как необходимый прогресс в нахождении пациентом самого себя.
Когда мы впервые ощутили готовность представить нашу работу специалистам, мы понимали, как сложно донести до других то, что мы пытаемся делать. В конце концов мы решили, что это можно сделать, лишь показав, как именно мы можем служить детям так, чтобы они чувствовали себя хорошо все время: с самого утра и порой до глубокой ночи (когда они долго не могут спокойно заснуть), в случае необходимости оставаясь с ними ночи напролет.
Такой способ рассказа о нашей работе оказался успешным, и поэтому я использовал его и в моем первом описании работы Ортогенической школы в книге “Любовь — это еще не все” (1950). В этой книге я высказал мысль, что, ставя задачу реабилитации детей с серьезными нарушениями психики, которые не удалось устранить с помощью детского психоанализа или стационарного психиатрического и психотерапевтического лечения, мы должны понимать, что, несомненно, важна любовь к этим детям, но столь же необходимо тщательное планирование и всестороннее осмысление ситуации с психоаналитических позиций.
Сидя с этими детьми ночи напролет, пока они теребят в своих ручонках любимых игрушечных зверей, защищая их, вы гораздо лучше, чем с помощью правильных фраз, поможете им восстановить пошатнувшееся доверие к миру. Для большинства из них сражение с болезнью можно считать выигранным, как только они начинают реагировать на ваши слова. Поэтому нам чаще приходилось добиваться их реакции скорее действиями, чем словами. То, как взрослый держит ребенка или как подает ему бутылочку с едой, может скорее дать ребенку незнакомое ему прежде чувство безопасности и комфорта, чем те слова, которые при этом говорятся.
Так же, как здоровый ребенок реагирует на перемены в лице матери, эти ушедшие в себя дети реагируют прежде всего на то, какими они представляют себе нас, наблюдая за нашими лицами и делая из этого заключения о наших намерениях. Этим впечатлениям они доверяют гораздо больше, чем нашим словам. Бейтсон (1956) писал о необычайно разрушительном действии на детей двусмысленных высказываний, из-за которых дети перестают верить всему, что им говорят. Такой неудачный опыт речевого общения заставляет их делать вывод, что они не могут доверять тому, что говорят люди. Они гораздо больше доверяют нашим действиям, особенно если могут наблюдать за ними в свободной, спокойной обстановке. К тому, что взрослые говорят, у них сложилось сильное недоверие, и поэтому неречевые сообщения воспринимаются ими намного охотнее и имеют для них больше смысла. Такие дети верят лишь тому, что видят, и уже из этого делают выводы о том, что это значит. Вот почему в их жизни невербальное общение так важно для того, чтобы научить их доверять, чтобы восстановить в этих детях то базовое доверие, которое, как считал Эрик Эриксон (1959), должно составлять основу счастливой жизни; именно это доверие нам надо дать почувствовать тем, кто никогда раньше не испытывал ничего подобного.
Крайне разрушительны для ребенка двойные послания, особенно от тех, кто имеет большое значение в его жизни — прежде всего от родителей; поэтому эффективность терапевтического окружения будет потеряна, если участвующие в нем люди неискренни и непоследовательны. Другие авторы уже указывали, насколько вредоносна для пациентов психиатрических клиник атмосфера явного или скрытого несогласия между сотрудниками; для некоторых пациентов это может явиться поводом к самоубийству или вовлечению в насильственные действия, причем до такой степени, что само лечебное заведение может пойти ко дну, как это описано в книге Стотланда и Коблера “Жизнь и смерть психиатрической больницы” .
Поэтому истинное согласие между сотрудниками, основанное на глубокой преданности делу каждого члена коллектива, крайне важно для создания целостного терапевтического окружения. Единодушие во всех главных и, насколько возможно, во второстепенных аспектах должно стать основным принципом для всех людей, работающих в этом учреждении. Очень важно, что дети часто будут испытывать это единодушие на прочность, чтобы быть в нем уверенными.
Такое согласие может возникнуть лишь на основе общей философии — а именно психоаналитического подхода к пониманию человека, происхождения и природы функциональных нарушений, развития ребенка, единого понимания роли бессознательного, важности удовлетворения потребностей, всех других многочисленных аспектов ежедневной жизни. Чтобы все эти теоретические представления могли реализовываться на практике во всех, даже самых сложных обстоятельствах, они должны стать частью образа жизни всех тех, кто работает в таком учреждении.
И это касается не только специалистов, работающих с детьми, но и всех других сотрудников: горничных, сторожей, администрации, короче, каждого, кто там работает. Если дети в клинике могут свободно ходить везде, где им хочется, то, очевидно, они могут и общаться со всеми ее сотрудниками. Если же им этого не позволять, они всегда будут бояться, что где-то от них скрыт страшный секрет и, значит, не смогут доверять этому учреждению и тому, что в нем происходит.
Если служащие клиники будут стараться не допускать детей в свои кабинеты и комнаты, те ни за что не поверят, что они действительно желанны и что им действительно можно осваивать любые закоулки клиники. И если мы не хотим пускать детей везде без исключения — будь то кабинеты администрации, комнаты сиделок, кухонные кладовые или сторожки вахтеров — они не поверят в искренность нашего желания помочь им проникнуть в гораздо более затаенные и непонятные уголки их бессознательного. И если сиделки, поправляющие детские постели и убирающие их комнаты, не будут обращаться с любимыми или даже не самыми любимыми игрушками детей с той же бережностью и нежностью, с какой это, возможно, делаем мы — дети не почувствуют себя в клинике по-настоящему желанными. Если горничные и кухарки, приносящие еду, протестуют, когда дети начинают переводить ее понапрасну, устраивая повсюду беспорядок, дети не смогут почувствовать, что их принимают любыми и всегда.
Однако — и это очевидно — не стоит рассчитывать, что повара, машинистки, горничные и сторожа окажутся хорошо образованными психоаналитиками, которые смогут психоаналитически объяснять поведение детей и важность для реабилитации этих детей поступать так, как они хотят. Поэтому формирование штата сотрудников, являясь частью увлекательного процесса создания целостной терапевтической среды, должно происходить на какой-то другой основе, чем психоаналитическое объяснение бессознательной мотивации. И это возможно, хотя и непросто.
Достичь этого можно только с помощью ежедневных формальных и, что даже важнее, неформальных обсуждений самых разных точек зрения сотрудников с разным уровнем понимания происходящего. В Ортогенической школе мы поняли, что такие обсуждения должны быть не только ежедневными, но, по возможности, проводиться несколько раз в течение дня. Когда согласие достигнуто, долгих дискуссий уже не надо, хватает нескольких слов, но это лишь после достижения согласия в главном. И тогда пациенту уже не приходится чувствовать и вести себя по-разному в разных ситуациях и с разными сотрудниками заведения. А значит, удастся избежать расщепления личности, похожего на то, что было у пациента, описанного Анной Фрейд. И если терапия, состоящая лишь из отдельных терапевтических сеансов, часто расщепляет личность на множество нестыкующихся кусочков (особенно вероятно это у пациентов, уже страдающих расщеплением личности), то целостное терапевтическое окружение исцеляет это расщепление.
Если дети в подобной терапевтической среде должны чувствовать, что все вокруг действительно создано для них и принадлежит им, то они должны иметь право голоса в отношении всего, что происходит в клинике, — и такое же право голоса должно быть у каждого сотрудника. Вильям Гибсон в своем романе “Паутина” (1979), основанном на его реальном опыте работы в Меннингерском госпитале, очень живо описал беспорядки, возникшие в психиатрической клинике после того, как кто-то из сотрудников решил заменить занавески на окнах. И новые занавески вовсе не были плохими, нет, просто у других сотрудников и у пациентов не было права голоса в этом выборе, и они стали протестовать против того, что с ними не считаются. А значит, все, будь то меню на день, посуда для еды, выбор и расстановка мебели, выбор занавесок и покрывал для кроватей, цвет стен, должно обсуждаться и выбираться всеми вместе: сотрудниками и пациентами. И это вовсе не так хлопотно, как может показаться. Я описал некоторые подробности такого процесса в моих работах (1974); на слайдах вы сможете увидеть, как гармонично могут выглядеть результаты этого совместного выбора.
Небольшой пример того, как это, в общих чертах, происходит: директор клиники или группа уполномоченных из сотрудников представляют детям и всем сотрудникам, скажем, пять образцов столовой посуды. Из них дети выбирают один, который им понравился. Если им не удается прийти к соглашению, им показывают пять других предметов и так далее, до тех пор, пока они не сойдутся на одном из них. Поскольку уполномоченные предусмотрительно показывает только те образцы, которые нравятся им самим, нет риска, что выбор детей не подойдет им. Возможно, именно для посуды потребуется чуть больше времени, чтобы договориться, поскольку она одинакова и для детей, и для сотрудников. Когда же речь идет об обстановке детских спален, то вопрос решить гораздо легче, потому что в его обсуждении участвуют не больше восьми детей и трех-четырех сотрудников. Здесь согласие по поводу занавесок, мебели и цвета стен достигается намного быстрее.
И нет нужды говорить, что с обстановкой, которую человек выбирает для себя сам, он и чувствует себя уютнее, и обращается бережнее. Один только пример: до того, как дети и взрослые стали выбирать посуду самостоятельно, даже самая прочная посуда постоянно билась; после же того, как дети и взрослые самостоятельно выбрали очень красивый и дорогой столовый фарфор, количество разбитой посуды стало минимальным. И то же самое происходило со всем другими вещами в клинике.
Но все-таки как говорится, “лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать”, поэтому посмотрите, как выглядит на слайдах один из примеров целостной терапевтической среды, созданной специально для детей; вся обстановка как бы молчаливо хочет сказать детям то, что только они сами способны понять, потому что никто не диктует им, как все это оценивать. Вот и я не стану говорить вам, как это оценивать; пусть у вас сформируется собственное суждение о том, соответствует ли увиденное тому, о чем я пытался вам рассказать, говоря о сути терапевтического окружения.
ЛИТЕРАТУРАtc "ЛИТЕРАТУРА"
Aichhorn, A. (1983). Wayward youth. Evanston,IL: Northwestern University Press.
Bateson, G., Jackson, D. D., Haey, J., & Weakand, J. (1956). Toward a theory of schizophrenia. Behaviora Science, 1.
Bernfed, S. (1973). Sisyphus, or the imits of education. Berkeey: University of Caifornia Press.
Betteheim, B, (1950). Love is not enough. New York: Free Press-Macmian.
Betteheim, B. (1974). A home for the heart.New York: Afred A. Knopf.
Erikson, E. (1959). Identity and the ife cyce. New York: Internationa Universities Press.
Freud, A. (1954). The widening scope of indications for psychoanaysis. Journa of the American Psychoanaytic Association, 2.
Freud, A. (1975). Introduction to the technic of chid anaysis. Saem, N.H.: Ayer Company Pubications.
Gibson, W. (1979). The Cobweb. New York: Atheneum.
Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. The Nervous Chid, 2.
Red, F. (1966). When we dea with chidren. New York: Free Press-Macmian.

Обсуждение с Р. Д. Лэйнгомtc "Обсуждение с Р. Д. Лэйнгом"
Мне всегда очень грустно, когда я думаю о том, что усилия доктора Беттельхейма нашли так мало поддержки и последователей. Я думаю, что все написанное им о целостной терапевтической среде, о тех качествах, которые должны быть ей присущи или, наоборот, исключены — все это абсолютно справедливо не только в отношении терапевтической среды для аутичных детей, но и в отношении целостной терапевтической среды для всего человечества.
У меня есть лишь небольшие замечания относительно того, как доктор Беттельхейм облекает в слова свои невербальные сообщения (надеюсь, это не умалит уважения, испытываемого нами к Зигмунду Фрейду и его дочери, Анне Фрейд, и их значения в наших глазах). Мне показалось, что отдельные фразы в докладе получили несколько комическое звучание, например, когда говорилось о том, что “согласие может возникнуть лишь на основе общей философии — а именно психоаналитического подхода к пониманию человека, происхождения и природы функциональных нарушений”. Конечно же, для имеющейся у нас вечной философии, утверждающей ценность общности и сострадания — как бы ее ни называли на разных языках и в разных культурных традициях — психоанализ со всем лучшим, что в нем есть, является лишь производным дополнением.
Еще замечание — о постановке на первое место сообщения о базовом доверии. Ребенок слышит, что мы говорим, и видит, что мы делаем — и при этом то и другое не обязательно совпадает. Когда мы говорим ребенку: “Если ты любишь, как я тебя люблю — верь мне”, — мы совершаем над ребенком огромное насилие, особенно, если действительно любим его. Я никогда не прошу ребенка поверить мне — никогда не прошу, если люблю его и хочу, чтобы он мне доверял. Просьба любить меня — это просьба видеть и принимать меня таким, какой я есть, каким я надеюсь быть с тобой — и не потому, что ты любишь меня, веришь мне или полагаешься на меня. Как сказал Вильям Блейк: “Дитя, рожденное из радости и веселья, уходит в жизнь — и ничто на свете не поможет ему”.
Мы не можем рассчитывать, что нас будут любить. И нам не следует попадаться в опаснейшую, как мне кажется, ловушку — просить детей верить нам, особенно если они нас любят. И тем более, если мы любим их.
Однако все это — не более чем небольшие частные нюансы, единичные примеры двойных сообщений; по словам доктора Беттельхейма, “фотографии рассказывают, говорят в тысячу крат громче, чем слова, а поступки говорят в тысячу крат больше, чем фотографии”. Так что я мог бы сказать, что если есть среди нас на этой конференции и среди нашего поколения человек, заслуживающий Нобелевской премии в данной области, так это доктор Беттельхейм.
Вопросы и ответыtc "Вопросы и ответы"
Беттельхейм: К счастью, у нас еще осталось время для вопросов, если они у вас есть, и мне, конечно же, очень интересно, какими ваши вопросы могут быть. Не буду отнимать отведенное на них время, но воспользуюсь моментом, чтобы поблагодарить д-ра Лэйнга за его любезные замечания. Прежде всего, я благодарен ему за очень важные поправки. Согласия можно достичь на многих уровнях; и, конечно же, психоанализ — совсем не единственный путь его достижения. Что я имел в виду — и я рад, что замечания д-ра Лэйнга дают мне возможность уточнить свои слова — так это то, что я организовал лечебное учреждение, которое основано на психоаналитическом способе мышления, а значит, согласие его сотрудников тоже должно основываться на этом базисе. Конечно же, есть и многие другие основы для единодушия. И, как вы знаете, вечные законы многих религий, их требования помощи другим людям основаны на согласии, которого верующие достигли благодаря их общей религии. Единственное мое замечание — что на почве религиозного единодушия слишком уж много людей было сожжено, как дрова. Но к согласию можно прийти разными путями — это правда. И не только для психоаналитиков. Что касается всего остального, то вы слышали, что сказал доктор Лэйнг, и я очень рад его замечаниям. Правда, он слишком уж преувеличил мою значимость в своих последних словах. Благодарю вас.

Вопрос: Д-р Беттельхейм, я потрясен пониманием, заботой и уважением, которые Вы проявляете к Вашим подопечным детям. Мне интересно, однако, кроме ухода и заботы по отношению к детям, нет ли необходимости в установлении определенных границ для поведения и не будут ли такие ограничения восприниматься детьми именно как знак заботы и постоянства?

Беттельхейм: Когда я был ребенком, я ненавидел любые ограничения. Возможно, Вы ощущали это в детстве по-другому, но мне никогда не встречался ребенок, у которого не было бы ненависти к тому, что его пытаются ограничивать. Более того, у кого есть право меня ограничивать? Мы противимся, когда на нас пытаются давить. И дети, и психически больные. Единственные ограничения, которые мы признаем, это те, что мы на себя налагаем сами. И я определенно надеюсь, что при правильном лечении и правильном обращении, дети, скорее всего, сами дорастут до того, чтобы ограничивать себя самим. Я не думаю, что у Вас есть право налагать любые ограничения на кого бы то ни было. Слава Богу, я и не умею этого делать.

Вопрос: Д-р Беттельхейм, назовите, пожалуйста те критерии, по которым Вы отбираете персонал для ухода за детьми.

Беттельхейм: Мне эти люди должны понравиться, иначе у нас вряд ли получится успешно работать вместе. Им нужно быть добрыми — или, по крайней мере, хотеть стать такими. Им нужно быть разумными. Им нужно быть гибкими. И у них должно быть сильное желание самоотверженно служить другим, не завися от своих взглядов на мир, какими бы они ни были. Я ответил на Ваш вопрос?

Вопрос: Да, сэр. Не могли бы Вы также рассказать, каким образом Вы приглашаете людей к Вам на работу?

Беттельхейм: У нас всегда раз в двадцать больше соискателей, чем вакансий. Приведу такой пример: в одной из моих лекций на этой конференции Вы видели фильм о д-ре Саре Вилен, занимающейся сейчас частной практикой. Она была музыкальным работником, а пришла наниматься в контору в качестве машинистки. Я немного поговорил с Сарой и сказал: “Вы ведь не хотите работать машинисткой”. “Да, — ответила она, — я просто хотела бы работать именно здесь, но не дума&heip;