Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Карвасарский Б.Д. Групповая психотерапия
ББК 53.57
Г90 УДК 616.85+616.891] (035)
ОГЛАВЛЕНИЕ

Рецензент Н. К. ЛИПГАРТ, проф., зав. отделением неврозов и пограничных состояний Харьковского НИИ неврологии и психиатрии им. В. П. Протопопова, руководитель Республиканского научно-методического центра по психотерапии, главный психотерапевт МЗ УССР.
Групповая психотерапия/Под ред. Б. Д. Кар-Г90 васарского, С. Ледера.— М:: Медицина, 1990.— 384 с.: ил. ISBN 5-225-00505-5
Данное издание представляет собой коллективную монографию, являющуюся результатом сотрудничества двух психотерапевтических коллективов — клиники неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и Института психиатрии и неврологии в Варшаве.
В монографии представлены основные формы групповой психотерапии, техника и методы ее проведения. Дан анализ современных направлений групповой психотерапии. Описаны вопросы подготовки групповых психотерапевтов.
Для психотерапевтов, психиатров, психологов.
ББК 53.57
Г 4108110000-110 149--90 039(01)-90
Монография Групповая психотерапия
Зав. редакцией В. С. Залевский. Редактор Н. Э. Захарова. Художественным редактор В. J]. Фисенко. Переплет художника А. Е. Григорьева. Технический редактор С. В. Рыбалко. Корректор М. П. Молокова
И Б № 4982
Сдано в набор 15.03.80. Подписано к печати 31.10.89. Т-15169. Формат бумаги 84Х X 108/32, Бумага кн.-жури. Гарнитура Литературная. Печать высокая. Усл. печ. л. 20,16. Усл. кр.-отт. 20,16. Уч-изд. л. 22,38. Тираж 50000 экз. Заказ 1244. Цена
1 р. 80 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» 101000 Москва, Петро-всрнгский пер., 6/8
Набрано в ордена Октябрьской Революции и ордена Трудового Красного Знамени МПО «Первая Образцовая типография» Государственного комитета СССР по печати. 113054, Москва. Валовая 28
Отпечатано в московской типографии № 11 Государственного комитета СССР по печати. 113105, Москва. Haгатинская, 1
ISBN 5-225-00505-5
© Издательство «Медицина», Москва, 1990
Предисловие 6
Введение 9
Глава 1. Исторический очерк развития групповой психотерапии и основные теоретические направления.С. Ледер, Т. Высокиньска-Гонсер (S. Leder, T. Wy-sokinska-Gasior) (ПНР) 12
Глава 2. Определение и классификация групповой психотерапии. С. Ледер (S. Leder) (ПНР) 46
Глава 3. Теоретические концепций групповой психотерапии. Б. Д. Карвасарский (СССР), С. Ледер
(S. Leder) (ПНР) 51
Теоретическая концепция отделения неврозови психотерапии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического институтаим. В. М. Бехтерева. Б. Д. Карвасарский ... 51
Теоретическая концепция клиники неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве.С. Ледер (S. Leder) 57
Глава 4. Механизмы лечебного действия групповой психотерапии. С. Ледер, Т. Высокиньска-Гонсер (S. Leder, Т. Wysokinska-Gasior) (ПНР) .... 65
Глава 5. Механизмы психологической коррекции личности впроцессе групповой психотерапии в свете концепции отношений. Г. Л. Исури»а (СССР) .... 89
Глава 6. Области применения групповой психотерапии.
Б. Д. Карвасарский (СССР) 121
Глава 7. Типы психотерапевтических групп. Б. Биго, Т. Высокиньска-Гонсер (В. Bigo, T. Wysokinska-Gasior)(ПНР) 148
Глава 8. Групповой психотерапевт. В. А. Ташлыков(СССР),. Т. Высокиньска-Гонсер, А. Косевска(Т. Wysokinska-Gasior, A. Kosewska) (ПНР) 160Поведение группового психотерапевта. Т. Высо-киньска-Гопсер (Т. Wysokinska-Gasior) . . . 160
Личность психотерапевта. А. Косевска (А. Коsewska) 172
Роли психотерапевта. Групповые ситуации.
В. А. Ташлыков 182
Глава 9. Методы и техники групповой психотерапии.Г. Л. Исурина (СССР), Б. Биго, Т. Высокиньска-Гонсер, Ч. Чабала (В. Bigo, T. Wysokinska-Gasior,Cz. Czabaa) (ПНР) 188
3
Методы и техники групповой психотерапии в клинике неврозов Института психиатрии и неврологиив Варшаве. Б. Биго, Т. Высокиньска-Гонсср, Ч. Чабала (В. Bigo, T. Wysokinska-Gasior, Cz. Czabaa) 188Методы и техники групповой психотерапии в отделении неврозов и психотерапии Институтаим. В. М. Бехтерева. Г. Л. Исурина 213
Глава 10. Исследования в области групповой психотерапии.С. Ледер, Ч. Чабала (S. Leder, Cz. Czabaa)(ПНР) 226
Глава 11. Внутренняя картина болезни при неврозах и еезначение для групповой психотерапии. В. А. Ташлыков (СССР) 242
Глава 12. Результаты исследований. Г. Л. Исурина, Е. В. Кайдановская, Б. Д. Карвасарский, .
B. А. Ташлыков (СССР), Б. Биго, А. Косевска,
C. Ледер, Ч. Чабала (В. Bigo, A. Kosewska,
S. Leder, Cz. Czabaa) (ПНР) 272
Результаты исследований отделения неврозов ипсихотерапии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического институтаим. В. М. Бехтерева. Г.. Л. .Исурина, Е. В.. Кайдановская, Б. Д. Карвасарский, В. А. Ташлыков 272Результаты исследований клиники неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве. Б. Биго,А. Косевска, С. Ледер, Ч. Чабала (В. Bigo,A. Kosewska, S. Leder, Cz. Czabaa) 319
Глава 13. Проблемы подготовки групповых психотерапевтов.Б. Д. Карвасарский, В. А. Ташлыков (СССР),А. Косевска, Ч. Чабала (A. Kosewska, Cz. Czabaa) (ПНР) 346
Подготовка в области групповой психотерапии.
А. Косевска, Ч. Чабала (A. Kosewska, Cz. Czabaa) 346
Развитие методов подготовки кадров и повышения
квалификации в области психотерапии в СССР.
Б. Д. Карвасарский, В. А. Ташлыков 357
Глава 14. Групповая психотерапия и другие методы лечения.
Б. Биго (В. Bigo) (ПНР) 366
Глава 15. Психотерапия в общем здравоохранении и в специализированных учреждениях (поликлиниках,больницах, санаториях, профилакториях и ресо-циализирующих учреждениях). В. А. Ташлыков(СССР) 374
Список литературы 380
СПИСОК АВТОРОВ
ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА
Г. Л. Исурина, кандидат психологических наук
Е. В. Кайдановская, кандидат психологических наук
Б. Д. Карвасарский, доктор медицинских наук, профессор
B. А. Ташлыков, доктор медицинских наук
ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ В ВАРШАВЕ
Б. Биго (В. Bigo), доктор наук
Т. Высокиньска-Гонсер (Т. Wysokinska-Gasior), доктор наук
А. Косевска (A. Kosewska), доктор наук
C. Ледер (S. Leder), доктор медицины, профессорЧ. Чабала (Cz. Czabaa), доктор наук
ПРЕДИСЛОВИЕ
В эпоху научно-технической революции с ее интенсификацией темпа жизни, способствующей чрезмерным эмоциональным и интеллектуальным нагрузкам на человека, заметно возрастает роль психологических факторов в профилактике, лечении и реабилитации людей с различными заболеваниями. Увеличивается роль этих факторов и в сфере деятельности, направляемой на сохранение и укрепление здоровья человека,— гигиене. Отмеченные обстоятельства находят свое выражение в возрастании значения психогигиены и психопрофилактики, значительном росте удельного веса психотерапии в комплексах лечебных мероприятий, в наполнении понятия «реабилитация» психологическим (личностным) содержанием — реабилитация рассматривается как комплекс различных воздействий, опосредованных через личность больного.
Можно определенно сказать, что психотерапевтические воздействия проникают все шире и глубже в психогигиеническую, психопрофилактическую, лечебную и реабилитационную деятельность врачей, а также — медицинских психологов. Психотерапия на наших глазах проделывает эволюцию от нозоцентриче-ской к антропо- и социоцентрической направленности. Эта направленность в методологическом плане связана с развитием в медицине популяционного (эволюцион-но-экологического) стиля мышления, идущего сейчас на смену мышлению организмоцентрическому. В то же время следует подчеркнуть необходимость в рамках системного подхода недизъюнктивного (невзаимоисключающего) понимания соотношения биологического и (психо) социального в процессе сохранения или восстановления здоровья человека. Психотерапию в связи с таким пониманием не следует противопоставлять биологическим (в частности, медикаментозным) методам сохранения, восстановления здоровья. Она должна найти себе место в общем комплексе лечебно-профилактических и лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Однако надо отметить, что
стремительно растущее во всех развитых странах потребление лекарственных препаратов не может по понятным причинам не настораживать, а посему психотерапия, направленная на использование ресурсов личности в борьбе за здоровье и против болезни, служит как бы противовесом этой опасной тенденции, как, впрочем, и тенденции не менее опасной — чрезмерной технизации медицины.
Применение психотерапии выходит в настоящее время за традиционные рамки нервно-психической патологии (неврозы, алкоголизм, психические заболевания) и все больше проникает в общесоматическую практику и, более того, в область предболезни, субнормы, к практически здоровым людям с так называемыми факторами риска. В частности, по этой причине становится более значимой роль медицинского психолога в психокоррекционной (по сути психотерапевтической) работе. А проблема подготовки кадров психотерапевтов и организация их работы приобретает исключительно важное значение.
Групповая психотерапия, которой посвящена настоящая книга, в ее современном понимании является принципиально новым направлением терапевтической деятельности (а не только методом психотерапии!), ориентированным прежде всего на личность больного и окружающую его социальную среду. Это направление лечебной деятельности проделало заметную эволюцию на протяжении последних десятилетий, о чем будет сказано подробно в первом разделе книги. Развитие общей и, особенно, социальной психологии способствовало появлению ряда теоретических концепций групповой психотерапии, среди которых концепции, опирающиеся на положения марксистско-ленинской философии, послужили основой для исследования авторов данной коллективной монографии.
За последние годы укрепились творческие связи психотерапевтов европейских социалистических стран. В 1973 г. в Праге состоялся I симпозиум социалистических стран по психотерапии. На нем была принята получившая широкую известность резолюция и создан кураториум (рабочая группа) по психотерапии, в задачи которого входят координация деятельности психотерапевтов социалистических стран в области психотерапии, обмен информацией, а также подготовка и проведение очередных симпозиумов по этой проблеме. Они состоялись соответственно в 1976, 1979, 1982,
1985, 1988 гг. в Варшаве, Ленинграде, Потсдаме, Будапеште и Софии.
Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева *, Институт психиатрии и неврологии в Варшаве с 1976 г. имеют договор о межинститутском научном сотрудничестве, которое предусматривает основной темой совместных исследований изучение различных аспектов групповой психотерапии в рамках реабилитации больных неврозами и другими пограничными состояниями. В 1975, 1979, 1982 и 1988 гг. в Ленинграде были изданы 4 сборника трудов Института им. В. М. Бехтерева, посвященных групповой психотерапии, в которых публиковались статьи не только советских, но и польских авторов, а также совместные публикации [«Групповая психотерапия при неврозах и психозах». Л., 1975; «Клинико-психологические исследования групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях». Л., 1979; «Исследования механизмов и эффективности психотерапии при нервно-психических заболеваниях». Л., 1982; «Возрастные аспекты групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях». Л., 1988]. Планом сотрудничества было предусмотрено издание коллективной монографии по вопросам групповой психотерапии, которыми уже длительное время занимаются коллективы, представленные отделением неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева (руководитель профессор Б. Д. Карвасарский) и отделением неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве (руководитель профессор С. Ледер). Эта монография была издана в 1983 г. в Варшаве [Psychoterapia grupowa. Pod redakcyja Stefana Ledera i Borisa D. Karwasarskiego. Panstwowy Zakad Wy-dawnictw Lekarskich. Warszawa, 1983]. В ней был представлен впервые в таком большом объеме материал по различным вопросам теории и практики групповой психотерапии в клинике различных заболеваний и состояний с привлечением новейших литературных данных и результатов собственных исследований польских и советских авторов, проводившихся в рамках межинститутского научного сотрудничества на протяжении 1976—1980 гг.
Предлагаемая читателю книга является вторым, значительно дополненным изданием коллективной монографии советских и польских авторов.
С. Домбровский, М. М. Кабанов
ВВЕДЕНИЕ
Настоящая книга является результатом сотрудничества двух психотерапевтических коллективов Ленинграда и Варшавы. Это сотрудничество началось в период, когда в социалистических странах увеличилось количество психотерапевтов, изменились рамки их деятельности, значительно возросли роль и степень интеграции психотерапии в медицине. Значительное признание приобрела точка зрения, что психотерапия является не только определенной формой и методом терапевтической активности, необходимой в лечении каждого больного, но и терапевтическим подходом к проблемам патологии, ее обусловленности, механизмам и последствиям, а также методам профилактики, лечения и реабилитации. В этих условиях возросшие контакты между психотерапевтами и центрами разных стран способствовали развитию теории и практики психотерапии, ее широкому распространению в здравоохранении и медицине, поиску лучших организационных решений, разработке эффективных форм подготовки медицинских, психологических и других кадров в области психотерапии.
Контакты между психотерапевтами социалистических стран осуществлялись различным образом. Отделение неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и Клиника неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве установили первые контакты в 60-х годах, однако систематическое сотрудничество было начато в рамках межинститутского договора в 1976 г. Разработка совместных исследовательских программ, обмен информацией и сотрудниками, пребывание сотрудников и их знакомство с работой учреждений, обсуждение взаимного опыта, полученных результатов и планов деятельности, дискуссии и конфронтации взглядов, участие в совместных публикациях — все это способствовало лучшему пониманию, использованию общих достижений и создало возможность подготовки совместной монографии.
Первое издание ее увидело свет в 1983 г. на польском языке.
Настоящая книга является вторым, значительно дополненным, изданием указанной совместной монографии советских и польских ученых. Одной из ее главных целей было изложение взглядов и теоретических концепций, представленных сотрудничающими коллективами, способов их применения в лечении больных неврозами, в создании и деятельности определенных организационных структур. Эта работа одновременно и итог, и обзор научных исследований, реализованных в данных учреждениях, рассмотренных так же, как и указанные теоретические концепции и клиническая практика, на фоне мировых достижений и литературы в этой области. Она, следовательно, должна дать возможность читателю как познакомиться со взглядами авторов относительно различных проблем и аспектов лечения неврозов, так и передать определенный запас знаний в отношении настоящего состояния групповой психотерапии, особенно в СССР и ПНР. Стремление к достижению этих, иногда разных целей повлияло на единство монографии, на возникновение диспропорций в обсуждении отдельных проблем, различий в способе представления материала; в некоторых главах преобладают теоретические проблемы, в других доминируют практические аспекты, одни авторы делают акцент на изложение собственного опыта, другие ссылаются главным образом на данные литературы.
Тот факт, что авторы работают в учреждениях, различающихся историческим происхождением, традициями, временем существования, социально-культурными условиями, не мог не сказаться на заметных различиях в подходе к некоторым проблемам в способе их представления. Существуют также различия в реализации лечебной программы в связи с иными организационными формами, различиями в составе пациентов, месте и значении групповой психотерапии в комплексном лечении. Участие в работе над монографией коллектива авторов привело также к тому, что в некоторых главах заметны различия в понимании некоторых теоретических, а также практических проблем и отличное акцентирование отдельных аспектов обсуждаемых вопросов, не говоря уже о стилистическом различии. Мы не считаем, однако, что это имеет отрицательное значение, когда читателю дается возмож10
ность познания различных взглядов, подходов, решений и оценок, что может побудить его к формулированию собственной точки зрения. По этой же причине редакторы монографии отказались от попытки унифицирования форм представленного в главах содержания, устранения иногда противоречивых мнений или повторений, помещенных, однако, в различных контекстах рассуждений отдельных авторов. Не удалось также избежать того, что с некоторыми материалами, помещенными в монографии, советский и польский читатель имел уже возможность ознакомиться в публикациях авторов. Исключение этих материалов нарушило бы цельность и в определенной мере связность изложения достижений и взглядов сотрудников этих коллективов. Отдавая себе отчет в имеющихся недостатках работы, передаем ее, однако, в руки читателей в надежде на то, что она может стать для них полезным материалом в таком важном деле, каким является развитие и усовершенствование методов психотерапии, подготовка кадров в этой области и интенсификация научных исследований.
Б. Д. Карвасарский, С. Ледер
ГЛАВА I
ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
РАЗВИТИЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
И ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ
С ЛЕДЕР, Т. ВЫСОКИНЬСКА-ГОНСЕР (S. LEDER, Т. WYSOKINSKA-GASIOR) (ПНР)
В последние 30—40 лет в теоретическом и медицинском мышлении наибольшим признанием пользовалась концепция, трактовавшая человеческий организм как неделимую целостность, подчеркивавшая значение взаимного воздействия окружения и индивида и многофакторный характер возникновения болезней, а также их приобретенную и наследственную обусловленность. Эта концепция подчёркивает роль центральной нервной и эндокринной систем в функционировании индивида, влияние психических процессов и личности на появление, течение и исход болезней, трактуемых как сложное нарушение адаптационной деятельности организма. Указывает она на химические и физические основы происходящих реакций и их физиологические, психологические и социальные аспекты, а также на структурные и функциональные последствия. Концепция определяет также направление терапевтического прогресса — учёт в процессе терапии как воздействий с помощью биологических средств и методов, так и психосоциальных, а значит и психотерапевтических. Таким образом, отвергается противопоставление соматических, психологических и социальных аспектов болезни как в профилактике, так и в клинике или терапии и реабилитации.
Распространению этой концепции способствовало всё более отчетливое проявление характерных противоречий современного этапа развития медицины. Наряду с несомненно большими достижениями и успехами, связанными с прогрессом естественных наук и развитием современной технологии, выступили многочисленные отрицательные и прямо драматические процессы, вызывающие общественную критику, такие как
12
возрастание технизации медицинских услуг, прогрессирующая специализация, подчас очень трудный доступ к врачу, ощутимая нехватка квалифицированных кадров, недостаточная эффективность многих традиционных методов фармакологического лечения, недостаток времени у персонала для отдельного пациента. Это приводит, при одновременном разделении врачей на «соматиков» и «психиков», к тому, что всё больше больных неудовлетворены общением с медицинским персоналом, а также испытывают потребность, чтобы их трактовали как отдельные личности, имеющие не только определённые болезненные нарушения, но также переживания, проблемы и трудности. Этот огромный рост потребности в более квалифицированной помощи со стороны врача и психолога, а также растущие ожидания и требования высказываются всё громче, особенно в последние годы; распространяется убеждение, что растёт число психических нарушений, в частности невротических, возрастает зависимость от лекарств и алкоголя, их распространенность и отрицательные социально-экономические и психологические последствия превращаются во все более жгучие проблемы, становятся вызовом обществу.
Растущие потребности и ожидания относительно медицины сопровождаются с большими опасениями, касающимися возможности отрицательного влияния медицины на судьбу человека и его потомство. Это касается и такой области как оказание помощи при лечении психических расстройств. Оживилась полемика относительно общественной роли врача, а также ее неоднозначности; врачи как носители определенных ценностей и норм представляют интересы общества и, таким образом, выполняют не только функции оказания помощи, но и контроля, иногда репрессивного. Последствием этого является необходимость уточнения целей, задач и функций психотерапии, ее эффективности и областей применения, ответственности и роли психотерапевтов. Заинтересованность в решении этих проблем со стороны средств массовой информации, общественного мнения и административных работников оказала влияние на популяризацию психотерапии, особенно в групповом ее варианте. Анализируя подробней источники и причины этого положения, его трудности и последствия, полезно обратиться к истории появления и развития этого метода лечения, а также его главных направлений и школ.
13
С начала существования медицины в целях оказания помощи больным исцелители применяли методы психологического воздействия, широко пользуясь в этих целях группой. Анализ процесса лечебного воздействия показывает, что его основой всегда является определенная система взглядов, включающая выяснение сущности жизни и заболеваний, а также способов избавления от них. Такая система, независимо от того, отвечала ли она господствующему в данном обществе уровню знания, имела характер концепции — анимистической, магической, демонологической, натуралистической, механистической и т. д.,— становилась всегда компонентом господствующей культуры, и ее содержание сообщалось больному индивиду через его референтную группу, а также лиц, обладающих атрибутами знания и власти,— шамана, волшебника, жреца.
Целитель в ходе воздействия и оказания влияния на пациента увеличивал состояние его эмоционального возбуждения, применяя кроме различных растительных и минеральных средств разные процедуры, драматические обряды и ритуалы, в том числе публичное признание вины в присутствии большого числа людей. Участие в этих лечебных мероприятиях семейных, племенных и территориальных групп было обосновано как условиями близкой совместной жизни, так и условиями производства, а также специфическими чертами групп, являющихся естественной средой для людей и эффективным средством воздействия на них.
Появляющиеся в группах в ходе этих мероприятий ожидания, ориентации, эмоции, чувства надежды, веры и доверия к компетенции исцелителя и эффективности применяемых процедур увеличивают состояние аффективного напряжения, возрастающего по мере «эмоционального заражения» участников и способствующего их податливости к его воздействию и влиянию. Воздействия заключают в себе прежде всего внушения, которые обращены к эмоциональной сфере больного и, минуя его рациональное критическое мышление, оказывают полезное влияние на его самочувствие и психофизиологическое состояние и — как следствие — на социальное функционирование.
Явления эти известны не только из транскульту-ральных наблюдений, но также из истории медицины. Они выступают на всех этапах ее развития в виде так называемого плацебо-эффекта, объясняя терапевтические функции и результаты воздействия жрецов в
14
древнем мире, монархов и инквизиторов в средние века, знахарей, хиромантов, психотерапевтов в современном мире. Индивид полон убеждения и веры в собственные лечебные способности удовлетворять ожидания больных и ищущих помощи людей, по крайней мере многих из них. Если он сможет обосновать свое знание и возможности с помощью объяснений и теорий, обладающих внутренней связностью, и сформулирует логическую систему, соотнесенную с определенными традиционными схемами мышления, то он удовлетворяет две основные потребности страдающих — потребность в эмоциональном контакте и потребность в получении информации. Осуществляется это, таким образом, заинтересованностью в делах больного, проявлением желания ему помочь и понять, объяснениями, убеждениями, успокоением, рекомендациями, внушением, в частности, в состоянии измененного сознания, используя часто в этих целях коллективный контекст.
Творцом теории и практики психотерапии, в том числе групповой, считается австрийский врач F. Mesmer. Он осуществлял лечебные воздействия в группе, в которой в процессе выполнения им различных мероприятий у пациентов возникали, в частности, гипнотические явления. F. Mesmer использовал этот метод на практике, к которой задолго до него обращались различные исцелители. Однако он ввел ее в официальную медицину, сделав попытку придать техникам внушения большое значение, обосновывая их применение и эффективность оригинальной этиопатогене-тической теорией. Приписывая решающую роль в возникновении болезней нарушениям циркуляции «витального магнетизма», он считал, что излечение связано с регуляцией движения этой живительной силы внутри организма больного, а также между ним и окружением.
Теоретические концепции и лечебная практика F. Mesmer и его последователей вызвала многочисленные дискуссии в научном мире и тем самым способствовали анализу и исследованиям проблем, касающихся роли психических факторов в появлении и протекании болезней. Правда, комиссии Французской Академии Наук осудили теорию и практическую деятельность F. Mesmer, однако, объясняя обнаруженные им и его учениками положительные лечебные результаты с помощью понятия «imagination» (воображе15
ние), подтвердили значение этих факторов. Важно кроме того отметить, что содержание теории F. Mes-mer, примененные лечебные мероприятия, групповой контекст, в котором они реализовались, разделение на сторонников и противников концепции магнетизма, судьба этой теории — всё это было связано с общественными явлениями и условиями того времени (например, характером клиентов, происходивших главным образом из французской аристократии, приближением социальных взрывов), а также состоянием естественных наук (например, открытием электромагнитных явлений). Влияние этих факторов на теорию и практику психотерапии не ограничивается личностью F. Mesmer, что можно подтвердить в историческом обзоре, анализируя историю и судьбы различных школ и направлений.
В XIX в. многие ученые стремились к выделению, описанию и объяснению сущности явлений, происходящих в ходе сеансов «магнетизирования». Их не остановила трагическая личная судьба такого выдающегося врача, каким был F. Mesmer. Они проводили исследования и бурные дискуссии о механизмах и лечебной эффективности гипнотических явлений, которые описали и интерпретировали такие исследователи как аббат Faria, A. Puyseguere, J. Braid, A. Liebeaut, J. Charcot, H. Bernheim. Эта полемика достигла вершины в известном споре между Сальпетриерской и Нансийской школами, в котором J. Charcot защищал тезис о патологическом характере гипнотического состояния, проявляющегося, якобы, исключительно у больных истерией; H. Bernheim же утверждал, что сущностью этого состояния является сужение сознания вследствие концентрации внимания под влиянием внушения. Внушение, по H. Bernheim, является общим психологическим феноменом, проявляющимся в межличностных отношениях, и личностным сознанием; в форме гетеро- и аутосуггестии внушение приводит к некритическому усвоению определённых убеждений, суждений, наблюдений и чувств. Взгляды H. Bernheim на внушение соответствовали концепциям современных ему французских социологов и психологов G. Le Bon Durkheim о роли этого явления в понимании «психологии толпы» и групповых феноменов. Победа этой точки зрения способствовала более широкому использованию методов гипнотического воздействия во врачебной практике. В последнем десятилетии XIX в.
16
шведский врач О. Wetterstrand начал применять гипноз в' группах пациентов, больных алкоголизмом. В начале XX в., когда гипноз в глазах академической медицины оставался методом весьма подозрительным, так как не опирался на научные основы, многие выдающиеся врачи обосновывали эффективность и целесообразность применения его в группах (Бехтерев В. М., Mo A., Fore А.). Сеансы проводились в специальных помещениях (дормиториях) с помощью подробно разработанных процедур, учитывающих также убеждение, для больных с различными диагнозами и рекомендациями (например, с неврозами, умственным недоразвитием, с сексуальными отклонениями и некоторыми соматическими заболеваниями).
Новым импульсом для применения гипноза стала первая мировая война. Это было связано с необходимостью быстрого излечения многочисленных пациентов — солдат — с симптомами «военного невроза» истерического характера, а также с признанием того, что существенным фактором в появлении и закреплении этих нарушений является «выгода» от болезни. По этой же причине в немецкой армии применение гипнотических и суггестивных методов дополнялось техниками протрептики, вызывающих у пациентов неприятные ощущения. Эти мероприятия одновременно включали опосредованное или неопосредованное внушение и неприятные переживания или даже страдания, которые должны были противодействовать «бегству в болезнь».
В последующие десятилетия на применение гипноза в медицинской и психотерапевтической практике влияли две противоположные тенденции: его популяризации способствовал факт несомненной эффективности этого метода, как помогающего при многих нарушениях; сомнение в нем или прямое его отрицание были связаны с нападками на концепцию реактивности характера человека, управляемого окружением или другими внешними силами.
Такой образ человека не был также чужд концепциям творцов терапевтической идеологии, действовавших одновременно с F. Mesmer в англосаксонских странах. Поскольку они выросли на почве протестантской и пуританской культуры и мировоззрения, то подчеркивали значение передачи пациентам собственных ценностей и образцов поведения. Один из ведущих представителей этого терапевтического направления, квакер D. В. Tuke, создал убежища для психически
17
больных, условия в которых были близки к семейным. Другой, В. Rush, оказал большое влияние на организацию и характер психиатрических больниц в США. Он утверждал, что основной задачей врача является влияние, направленное на коррекцию системы ценностей пациента, поскольку сущностью психических нарушений становятся неправильные моральные нормы и вытекающее из них неправильное поведение. Излечения можно достичь через слово и соответствующее поведение коллектива врачей, которые живут в группах больных и воспитывают их. Это была модель «морального» лечения, которая, правда, отрицала применение суггестивных методов и трактовала человека как пассивный объект воздействий, но в немалой степени включала эти методы неосознанно.
Несколько другое понимание сущности человека предлагал F. Pine, находившийся под влиянием идей французских материалистов конца XVIII в. и лозунгов Великой французской революции, провозгласив следующий принцип: «...степень свободы, достаточная для сохранения порядка, продиктованная не слабым, но просвещенным гуманизмом ... способствует в большей мере уменьшению симптомов (психических), а у некоторых — полной ликвидации болезни ... при этом часто моральные средства и активная работа способствуют этому больше, чем лекарства...». Взгляды F. Pine на силу человеческого разума, определяющего своеобразие рода Homo sapiens, который может при благоприятных условиях преобразовывать себя и мир, стали движущей силой его революционных и гуманистических действий в направлении изменения организации и форм больничной жизни, освобождения психически больных от замкнутости и изоляции, побуждения их к активной деятельности в группах. Эти идеи и деятельность F. Pine, получившие развитие в XIX в. в трудах J. Esquiro, J. Conoy, W. Griesinger, а также создателя системы «открытых дверей» D. В. Tuke, в отличие от сторонников «моральной» концепции, подчеркивали в образе человека творца и самодеятельную личность (сравните с познавательной концепцией J. Kozieecki). Данная система взглядов, приписывающая человеку большие возможности в области интеллекта и воли в процессе собственного совершенствования и возможности управления своим поведением и одновременно подчеркивающая значение системы ценностей для поведения и выздоровления людей, ока18
зала влияние различными способами на мышление вдохновителей и основателей первых целостных психотерапевтических систем, возникших на границе XIX и XX вв. Речь идет о Е. Coue, P. Dubois, S. Freud, И. П. Павлове, J. Watson.
Е. Соиё, основываясь на взглядах A. Liebeaut, Н. Bernheim и P. Levy на сущность суггестивных явлений, сформулировал концепцию, согласно которой нарушения связаны в значительной мере с аутосуггестией и неправильным воображением. По этой причине, независимо от характера заболевания, лечение имеет своей целью побуждения у больного корригирующей аутосуггестивной деятельности. Сам. Е. Соиё применил терапию в виде словесной суггестии — произносимого вслух группе пациентов утверждения типа «Я чувствую себя лучше» и рекомендуя самостоятельное и систематичное повторение этой и подобных формул дома в положении лежа. Публикации Е. Соиё, а также его взгляды оказали существенное влияние на многих людей в начале текущего столетия, несмотря на то, что его представления были подвергнуты сокрушительной критике многими врачами. Однако некоторые, например, В. М. Бехтерев, J. H. Schutz, обратили внимание на рациональные элементы его взглядов, особенно подчеркивание активной роли пациента в процессе лечения. В определенной мере продолжателями этих идей Е. Соиё были J. H. Schutz и Е. Jacobson. Взяв за исходный пункт психологическое и физиологическое знание, а также опыт некоторых восточных созерцательных приемов, они разработали методы релаксации и аутогенного тренинга, при использовании которых пациенты, опираясь на аутосуггестивные механизмы и систематические упражнения, учились влиять на своё психическое состояние, мышечное напряжение, вегетативную деятельность.
После второй мировой войны сеансы групповой релаксации и аутогенного тренинга стали основной формой овладения этими техниками, причем в ГДР их применяли в духе концепции J. H. Schutz, в то время как во Франции поборниками их использования в терапевтической практике и дидактике стали психоаналитики (М. Sapir). Дополнение и обогащение этих техник в 60-х годах применением технических устройств, облегчающих овладение ими, принципы биообратной связи способствовали их популяризации и распространению не только среди больных людей.
19
В последние 20—25 лет распространились и другие формы использования состояния измененного сознания. Они могут быть результатом гипноза, аутогенного тренинга, релаксационно-концентративных упражнений, в том числе медитации и йоги. Некоторые из пропагандистов этих техник подчёркивают, что в достижении полезных результатов большое значение имеют механизм самообучения через упражнение, а также мышление и воля. Другие же подчёркивают некоторые мистически понимаемые переживания и явления из области транссенсорной перцепции. Нередко это основатели культов и сект, «отцы» и «гуру». Они используют свою систему взглядов для оказания влияния на большие группы «обращенных», которые становятся их учениками и адептами. Они распространяют и внушают идеологию, обещающую взамен за выполнение определенных упражнений и техник, дополняемых специальным жизненным укладом, особой диетой, использованием одурманивающих средств и тренингом сознания, достижение ощущения смысла жизни, преодоление дефицита спонтанности и аутентичности, переживание трансцендентальных явлений и слияния с другими людьми и всем миром.
Некоторые техники, применяемые в этих сектах, способствуют эмоциональному отреагированию и созданию ситуаций, увеличивающих восприимчивость личности к воздействию. Поскольку в этих ситуациях личность ощущает угрозу своему «Я», она должна в неоднозначных и не вполне ясных для нее условиях выполнять продиктованное задание, испытывает давление жесткой системы ценностей и норм, а также требований активного участия и вовлечения в определенную деятельность, награждается и карается руководителем и другими участниками группы.
Иную эволюцию прошла система психотерапии, созданная швейцарским врачом P. Dubois в начале нашего века. Он подчеркивал значение нелогичного мышления, неправильных взглядов и иррациональных реакций в появлении невротических нарушений, поэтому также приписывал решающую роль в психотерапии аргументации, опирающейся на рациональные предпосылки и использующей логический вывод. Будучи убежденным противником внушения и гипноза, он утверждал: «Психотерапия ... не требует подготовительного наркоза такого рода ..., она обращается непосредственно к разуму и рассудку ...,
20
признает исключительно убеждение с помощью демонстрирования логической индукции и аргументов. Разум взволнует сердце ..., убеждение и внушение должны быть противоположными понятиями и методами...». Обращая особое внимание на обращение к разуму, к воле, на роль преодоления иррациональных мыслей и опасений, он предлагал ясную познавательную концепцию, приписывая врачам воспитательную функцию. Последователь взглядов P. Dubois, французский психиатр J. Dejerine следующим образом изложил суть психотерапии: «Получив от больного описание его жизни, необходимо объяснить ему, почему и каким образом он заболел и почему и каким способом он достигнет выздоровления.» В то же время J. Dejerine подчёркивал: «Психотерапия зависит целиком и полностью от полезного влияния одной личности на другую. Нельзя вылечить пациентов с истерией или неврастенией, либо изменить их психическое состояние аргументами или силлогизмами. Их выздоровление наступит только тогда, когда они поверят во врача». Однако ни P. Dubois, ни J. Dejerine, который, впрочем, подчеркивал и значение больничного окружения, и роль больных в течении невротических нарушений, не применяли убеждения в группе. Это сделал американский врач-терапевт J. Pratt, организовавший в 1905 г. первые психотерапевтические группы больных туберкулезом. В начале своей работы J. Pratt во время этих встреч читал лекции, информирующие пациентов о болезни, а также содержащие указания относительно благоприятного для течения болезни поведения и способствующего выздоровлению отношения к здоровью и будущему. Позднее, вероятно, под влиянием взглядов J. Dejerine он начал посвящать эти встречи главным образом рассказам пациентов о своих опасениях и трудностях, побуждая участников к дискуссии и обсуждению этих проблем. Он подчеркивал значение возникающего в группах взаимного понимания и солидарности для преодоления пессимизма и ощущения изоляции. Продолжателем этого психологического подхода, ставящего своей задачей «эмоциональное перевоспитание», в Соединенных Штатах Америки был Е. Laze, который в 1919 г. начал создавать психотерапевтические группы, состоящие из пациентов с шизофренией. В те же самые годы в Европе психотерапевтическую работу в группах начал A. Ader. После разрыва
21
с S. Freud он обратил особое внимание на значение социального окружения в появлении и протекании нарушений у пациентов, чему, вероятно, способствовали состав его пациентов в поликлиниках страховой кассы, а также его левые политические убеждения. Он признавал, что группа является соответствующим контекстом для выявления, подчеркивания, а также коррекции социальных недостатков и эмоциональных нарушений, например, ощущения меньшей значимости. Полагая, что источником конфликтов и трудностей пациентов является неправильная система их ценностей и жизненных целей, он утверждал, что группа как социальная ячейка не только формирует взгляды и суждения, но и помогает модифицировать их. A. Ader начал лечить детей в группах, используя, в частности, формы общей дискуссии и обсуждения проблем с участием родителей этих детей. Со своими учениками (J. Metze, R. Dreikurs) он одновременно начал в рамках групповых сеансов лечить больных алкоголизмом, с сексуальными нарушениями, а также неврозами, стремясь добиться понимания участниками генеза их нарушений, а также модификации их позиций, прежде всего через преодоление их ощущения меньшей значимости.
Между 1-й и 2-й мировыми войнами психагоги-ческое направление развивалось, главным образом,в СССР. В 20-х годах формируются принципы коллективной психотерапии, обоснованные мировоззренческими аргументами. Б. Н. Бирман и М. А. Чалисовразработали методику групповых собраний, их состав,набор тем, обсуждаемых психотерапевтами в группахпациентов с неврозами; А. М. Дружинин и М. Г. Ит-кин начали создавать амбулаторные группы, применяя в них параллельно групповую и индивидуальнуюпсихотерапию. Опираясь на положения В. М. Бехтерева, который проводил коллективную психотерапию больных алкоголизмом, они сконцентрироваливнимание на объяснении, успокоении, убеждении,мобилизации к деятельности, постановке заданий иконтроле их выполнения.
Подобные методы применял в Соединенных Штатах Америки в начале 30-х годов L. С. Marsh, врач и бывший священник. Он использовал техники «cassroom» как для пациентов с неврозами и психозами, так и для их семей, а также для социальных работников. Во время этих встреч L. С. Marsh читал цикл
22
лекций на темы семьи, профессиональной работы, отдыха, воспитания, формирования личности, после них следовали вопросы и дискуссия. Пациенты были обязаны составлять заметки, выполнять домашние задания: чтение, ведение дневника и ознакомление с ними бывших товарищей по больнице, например, после выписки из больницы. Он использовал также пластические техники — встреча начиналась общими танцевальными упражнениями, поддерживал встречи бывших участников групп после окончания психотерапии. L. С. Marsh подчеркивал ценность своего метода в лечении гомогенных групп, состоящих, например, из больных с соматическими болезнями или с заиканием, считая, что участники групп являются скорее учениками, чем пациентами, а деятельность группы имеет скорее характер воспитания, чем лечебной процедуры, и
В 40—50-х годах эти методы распространились в больницах Соединенных Штатов Америки в виде так называемой директивно-дидактической терапии (J. Kapman). Подчеркивая познавательные и воспитательные аспекты групповой работы, психотерапевты, однако, не ограничивались исключительно предоставлением теоретической информации, но также побуждали пациентов к участию в дискуссиях, стараясь связать содержание лекций с проблемами отдельных пациентов, используя их для иллюстрации определенных принципов и закономерностей, освещаемых иногда с позиций психоаналитических концепций. J. Kapman подчеркивал значение «перенесения» в увеличении эффективности этого метода групповой психотерапии, которую чаще всего дополняют созданием социотерапевтических групп и групп по увлечениям, имеющих определенное значение и функцию в общественной жизни больницы.
Психотерапевты использовали в работе с группами и вспомогательные материалы — фильмы, истории болезни, обращая внимание на обучение в процессе занятий лучшему пониманию себя, совместной деятельности, на приобретение новых социальных навыков. Целью таких групп, в дальнейшем весьма популярных, особенно по отношению к психически больным и лицам с психопатиями, являлось «облегчение приспособления к социальным требованиям», «помощь во включении в активную жизнь, деятель23
ность, в выработке способности справляться с проблемами».
Одним из представителей этого направления является A. Eis, который после разрыва с психоанализом создал концепцию «рационально-эмоциональной терапии», считающейся в США примером применения познавательной теории. Автор исходит из положения, что пациент, постигающий себя и мир, имеет определенные предположения и гипотезы. Поскольку они в большинстве случаев не оправдываются из-за своей неадекватности, у пациента появляются отрицательные эмоции, приводящие к невротическим или психическим нарушениям. Задачей психотерапии, таким образом, является коррекция неправильных познавательных структур, имеющих решающее влияние на эмоции, через аргументацию, анализ и предоставление обратной информации. Полезным инструментом для этого типа воздействий становится группа. Другой представитель современного, очень модного в США направления — познавательной терапии — М. Beck также считает, что депрессия появляется тогда, когда личность постигает себя и мир в деформированном виде, неадекватно его интерпретирует и не видит альтернативных объяснений и решений. Цель психотерапии заключается в том, чтобы пациент сам проанализировал свой способ аргументации и свои познавательные схемы, понял, что его способ мышления, постижения и понимания является одним из многих возможных и существуют способы, более адекватные и отвечающие требованиям действительности. Основным методом работы психотерапевта является формулирование вопросов, как это делал Сократ, Они облегчают пациенту проведение анализа. Еще одним примером подобного подхода является психотерапия, опирающаяся на концепцию G. Key о личностных конструктах. Она утверждает, что пациент не может быть исключительно пассивным слушателем, который учится мыслить правильно, слушая выводы и аргументы психотерапевта, он сам должен быть участником анализа того, как он постигает себя, мир, других и какими являются жизненные последствия его познавательных схем — «личностных конструктов». Это означает, что он формулирует вопросы и ищет решения, которые приводят к созданию новых, более адекватных конструктов и в результате этого — к использованию
24

новых форм поведения. Одна из применяемых в группах техник, которая должна способствовать достижению этих целей, определяется как «терапия запрограммированных ролей».
Кроме P. Dubois, самым радикальным критиком психотерапевтических методов, опирающихся на гипноз ч внушение, в конце XIX в. стал S. Freud. На начальном этапе своей психотерапевтической деятельности он применял гипноз, однако по мере разработки своей теории, касающейся, в частности, проблем связей между неврозом и личностью и механизмов, формирующих развитие личности, его оценка гипноза становилась все более негативной.
Созданный S. Freud психоанализ стал в определенной мере высшей ступенью обобщения в сравнении с ранее существовавшими психотерапевтическими концепциями как относительно внутренне связанная и последовательная конструкция, заключающая в себе много творческих элементов и подчас выдвигающая весьма плодотворные гипотезы и предположения. Вместе с тем, эта концепция дала своим сторонникам определенный способ понимания течения и устранения нарушений, стала основой планомерного и систематического воздействия на пациента с помощью определенного метода и техник для достижения намеченных целей. S. Freud был мыслителем, который принципиально подвергал сомнению образ человека как рационального индивида, сознательно управляющего своим поведением, опирающегося на самопознание и понимание отношений с окружающими в рамках социального контекста, все же в его системе можно увидеть влияние познавательной концепции. Восставая против идеализированного взгляда на человека, он пытался объяснить часто встречающиеся иррациональные и далекие от гуманистических идеалов действия людей, оставляющие след в истории человечества и общественных явлениях. Причины их он видел в биологически детерминированных мотивациях, в генетически запрограммированных влечениях и потребностях, которые, вследствие социальных требований и интрапсихиче-ских процессов, приобретают бессознательный характер, одновременно определяя развитие и поведение людей.
Пациент, чтобы вылечиться и подняться на высшую ступень человечности, должен понять источники и
25
генез своих нарушений, осознать невроз «перенесения» и разрешить его. Если он не способен к этому, в частности, из-за интеллектуальных барьеров, то «... нужно сплавить золото анализа с медью непосредственного внушения». Таким образом, независимо от психодинамической концепции, приписывающей главную роль в формировании личности, ее функционировании и появлении нарушений мотива-ционно-инстинктивным факторам, фрейдизм признавал лечебную функцию анализа и учитывал необходимость изменения познавательных структур пациента. Однако S. Freud и его ортодоксальные сторонники долго скептически относились к возможности применения психоанализа в группе.
Это было обусловлено, с одной стороны, взглядами на психологию толпы, в определенной степени связанными с концепцией G. Le Bon, согласно которой толпа персонифицирует &heip;