Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

Элвис Пресли имел чёрный пояс по каратэ.

Еще   [X]

 0 

Психотерапия. Учебное пособие (Коллектив авторов)

Учебное пособие «Психотерапия» подготовлено сотрудниками Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Данное пособие предназначено для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, а также для врачей, аспирантов, ординаторов, интернов по специальностям «Психиатрия», «Психотерапия» и по смежным дисциплинам (наркология, психофизиология, суицидология, медицинская психология и др.).

Год издания: 2012

Цена: 220 руб.



С книгой «Психотерапия. Учебное пособие» также читают:

Предпросмотр книги «Психотерапия. Учебное пособие»

Психотерапия. Учебное пособие

   Учебное пособие «Психотерапия» подготовлено сотрудниками Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
   Данное пособие предназначено для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, а также для врачей, аспирантов, ординаторов, интернов по специальностям «Психиатрия», «Психотерапия» и по смежным дисциплинам (наркология, психофизиология, суицидология, медицинская психология и др.).


Психотерапия. Учебное пособие

   © ООО «Издательство „СпецЛит“», 2011

Авторский коллектив

   Баурова Наталья Николаевна – психолог клиники психиатрии ВМедА, кандидат психологических наук;
   Галиев Ринат Фаридович – ассистент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;
   Губин Александр Михайлович – заведующий психотерапевтическим кабинетом клиники психиатрии ВМедА;
   Дрига Борис Владимирович – помощник начальника клиники психиатрии ВМедА по лечебной работе;
   Дьяконов Игорь Фёдорович – ассистент кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук, доцент;
   Еричев Александр Николаевич – доцент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;
   Колчев Александр Иванович – доцент кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;
   Кондратьева Татьяна Михайловна – психолог клиники психиатрии ВМедА;
   Костюк Георгий Петрович – заместитель начальника кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, доцент;
   Курасов Евгений Сергеевич – докторант кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;
   Курпатов Владимир Иванович – заведующий кафедрой психотерапии СПбМАПО, доктор медицинских наук, профессор;
   Лыткин Владимир Михайлович – доцент кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;
   Малахов Юрий Константинович – преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;
   Марченко Андрей Александрович – старший преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук;
   Нечаев Аркадий Павлович – ассистент кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;
   Нечипоренко Валерий Владимирович – профессор кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;
   Овчинников Борис Владимирович – заведующий НИЛ (психического здоровья) кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;
   Осипова Светлана Анатольевна – доцент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;
   Саламатов Владимир Евгеньевич – кандидат медицинских наук, доцент;
   Синенченко Андрей Георгиевич – преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук;
   Третьяк Леонид Леонидович – ассистент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук;
   Фёдоров Александр Петрович – профессор кафедры психотерапии СПбМАПО, доктор медицинских наук, профессор;
   Хабаров Иван Юрьевич – преподаватель кафедры психиатрии ВМедА, кандидат медицинских наук, технический редактор;
   Шамрей Владислав Казимирович – заведующий кафедрой психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук, профессор;
   Шангин Андрей Борисович – профессор кафедры психиатрии ВМедА, доктор медицинских наук;
   Янковская Евгения Михайловна – ассистент кафедры психотерапии СПбМАПО, кандидат медицинских наук.

Условные сокращения

   АТ – аутогенная тренировка
   БПМ – базовые перинатальные матрицы
   ДБТ – диалектически бихевиоральная терапия
   ДПДГ – десенсибилизация посредством движений глаз
   ДСКИ – дебрифинг стресса критического инцидента
   ИСС – измененное состояние сознания
   КБТ – когнитивно-бихевиоральная терапия
   КПО – кататимное переживание образов
   КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия
   ЛГ – лингвограмма
   МДП – маниакально-депрессивный психоз
   НЛП – нейролингвистическое программирование
   ОТИ – ослабление травматического инцидента
   ПСР – простая сенсомоторная реакция
   ПТСР – посттравматические стрессовые расстройства
   РЭТ – рационально-эмотивная психотерапия
   СД – скорость десенситизации
   СКО – система конденсированного опыта
   СП – семейная психотерапия
   ТМП – терапия мысленного поля
   УСКИ – управление стрессом критического инцидента
   ЦНС – центральная нервная система
   ЭКГ – электрокардиограмма
   ЭЭГ – электроэнцефалограмма

Предисловие

   В связи с распространением биопсихосоциальной концепции в медицине и здравоохранении интерес к психотерапии вполне естествен. Подтверждается ее роль в лечении не только нервно-психических и психосоматических заболеваний, но и более широкого круга расстройств. Реформирование отечественного здравоохранения, перераспределение основных контингентов больных повышают роль психотерапии для общей врачебной практики, а также военной медицины.
   Одним из условий повышения качества психотерапевтической помощи является обеспечение врачей-психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и других специалистов, принимающих участие в психотерапевтическом процессе, профессиональной литературой. За последние годы количество публикаций отечественных авторов по психотерапии справочного, учебного, научного характера значительно возросло. Однако среди них качественных изданий, отвечающих требованиям научности, информативности, систематичности, доступности изложения, по-прежнему мало.
   К числу этих немногих исключений следует отнести учебное пособие «Психотерапия», подготовленное сотрудниками двух известных учреждений – Военно-медицинской академии и Санкт-Петербург-с-кой медицинской академии последипломного образования, под редакцией профессора В. К. Шамрея и профессора В. И. Курпатова.
   Помимо весьма полного изложения основных направлений, форм, видов, методов, техник современной психотерапии, заслуживают отдельного внимания такие разделы этой книги, как лингвистика, риторика в их значении для психотерапии, отечественный вариант динамической психотерапии, психотерапия посттравматических и стрессовых расстройств, общенаучные и методические вопросы психотерапии, ее состояние и тенденции развития.
   В книге нашел отражение опыт авторов – психотерапевтов и психиатров; ученых, преподавателей и практиков; врачей и клинических психологов.
   Результаты многолетней повседневной деятельности авторского коллектива, представленные в книге, позволят улучшить образовательный процесс по психотерапии, а также качество лечения, профилактики и реабилитации в широкой медицинской практике.
Профессор Б. Д. Карвасарский

Введение

   Книга посвящена интересной и сложной медицинской специальности – психотерапии, которая прошла свой путь в России от ее научных истоков, представленных в трудах В. М. Бехтерева и И. П. Павлова, до официального признания в качестве врачебной специальности в 1985 г., когда приказом Министерства здравоохранения СССР № 750 от 31 мая в номенклатуру врачебных специальностей была включена специальность «61. Психотерапевт», а в номенклатуру врачебных должностей – должность «88. Врач-психотерапевт».
   В последние годы психотерапия в России стала бурно развиваться. Прошли те времена, когда под психотерапией понимались гипноз, аутогенная тренировка и рациональная психотерапия, или безоглядно импортировались зарубежные методы и приемы. В создании современной отечественной психотерапии важную роль сыграли ученые Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, коллективы Санкт-Петербургского государственного университета и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Особая заслуга принадлежит доктору медицинских наук, профессору, заслуженному деятелю науки РФ, руководителю Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии, главному специалисту-эксперту по психотерапии Росздравнадзора, руководителю отделения неврозов и психотерапии СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева, выпускнику Военно-морской медицинской академии Борису Дмитриевичу Карвасарскому.
   Освоив достижения отечественной и зарубежной психотерапии, российское психотерапевтическое сообщество вступило в новый период творческого развития с современным пониманием ее роли не только в лечении, но и в реабилитации, а также профилактике психических и соматических расстройств. В данном учебном пособии авторы стремились описать современные терапевтические подходы языком, понятным для практического врача, сформулировать представления о роли современной психотерапии с позиций биопсихосоциальной парадигмы.
   Пособие может быть полезным не только врачам-психиатрам и психотерапевтам, но и практическим и медицинским психологам, социальным работникам и другим специалистам, использующим психотерапию и психокоррекцию в своей повседневной деятельности.

Часть I. Основы психотерапии

Глава 1. Основные понятия психотерапии

   Понятие «психотерапия» имеет множество определений. Семантика термина чаще всего определяется как «терапия, проводимая психологическими методами». При этом данный термин приобрел за последние десятилетия более широкое содержание, охватывающее как медицинский, так и психологический аспекты. Очевидно, исходным понятием следует считать общение как одну из важнейших форм жизнедеятельности человека. Общение – это психологическое взаимодействие, информационная коммуникация, осуществляемая параллельно по вербальным (речевым) и невербальным каналам. Среди множества форм и видов общения (профессиональное и бытовое, непосредственное и опосредованное, ситуативное и личное и т. д.) выделим профессиональную психологическую помощь, которую оказывают своим клиентам (обучаемым, пациентам и др.) специалисты, компетентные в области педагогики, психологии, психического здоровья. Такое общение, являясь, по сути, разновидностью профессиональной деятельности, должно осуществляться в рамках правовых и этических норм и опираться на рациональные, научные представления о человеке и окружающем его мире. Подчеркнем, что эта деятельность не зависит от религиозных знаний и других иррациональных подходов.
   Профессиональная психологическая помощь подразделяется на психотерапию, психологическое консультирование (вне целей психокоррекции), психодиагностику и профориентацию, организационное консультирование, индивидуальный коучинг и ряд других новых форм. Специфика психотерапии как основной, исходной, формы психологической помощи состоит в психологическом воздействии, направленном на изменение психических состояний и личностных свойств клиента. Очевидно, что эти изменения должны быть позитивными, способствовать благополучию человека, повышать его жизнеспособность.
   Таким образом, в психотерапии нуждаются и могут прибегать к ней как пациенты с психическими нарушениями, расстройствами, так и психически здоровые лица, испытывающие трудности общения, адаптации, профессионального и личностного роста и другие психологические проблемы. В зависимости от уровня психического здоровья клиента различают клиническую и неклиническую (психологическую) психотерапию. Сразу же подчеркнем, что по происхождению неклиническая психотерапия является дочерним продуктом клинической. Методы (техники) психологического воздействия первоначально разрабатывались и применялись для решения задач клинической психиатрии, а затем уже экспортировались в практическую психологию. Собственно психологическими следует считать только техники, относящиеся к экзистенциально-гуманистическому направлению.
   Настоящее пособие посвящено клинической психотерапии, поэтому в последующем тексте термин «психотерапия» используется в его клиническом, медицинском значении. Некоторые авторы подразделяют клиническую психотерапию на неспецифическую и специфическую. Под неспецифической психотерапией понимается, по существу, система психогигиенических и психопрофилактических мероприятий. Эта область, относящаяся к превентивной психиатрии и наркологии, подверглась научной разработке сравнительно недавно, и существенных достижений в ней пока нет. Термином «неспецифическая» (некаузальная) психотерапия описывают множество мероприятий, методических приемов и иных усилий, направленных на поддержание психического тонуса и комфорта больных независимо от их диагнозов и особенностей психического состояния. Сюда входит соблюдение персоналом медицинских учреждений правил деонтологии, а также формирование в рабочих коллективах «психотерапевтической среды», включающей гуманное отношение к пациентам, четкое функционирование всех подразделений медицинского учреждения. Погруженным в данную среду пациентам предоставляются возможности интересной и полезной для них деятельности (трудотерапия, музыкотерапия, видеотерапия, библиотерапия, игротерапия, доступные виды художественного творчества, взаимодействие с объектами ландшафта, фауны и флоры и т. д.).
   Если неспецифической психотерапии отводится вспомогательная роль, то решающая роль принадлежит специфической клинической психотерапии. Ее предназначение состоит в лечении психических и соматических расстройств и болезней, а также последующей реабилитации пациентов, наряду с фармакотерапией, физиотерапией и другими биологическими методами лечения. Однако следует помнить о качественных отличиях психотерапии. Мир психических явлений представлен только его обладателю – субъекту. Человек, будь это даже знающий и опытный психотерапевт, способен судить о психических образах, переживаниях и побуждениях другого субъекта только по его поведению, речи, мимике, творчеству и т. д. (так называемым психологическим фактам), которые не всегда носят объективный характер. Таким образом, специфика психотерапии как лечебного метода состоит в ее неопределенности, малой предсказуемости, высокой значимости интуитивного компонента. Все это сближает психотерапию с искусством.
   Психотерапия представляет собой обширное поле теоретических представлений, зачастую смутных и противоречивых, и множество методов (около 800), значительная часть которых не поддается строгой формализации и не подлежит однозначному воспроизведению. Существующие направления и школы общаются и полемизируют между собой на «психотерапевтическом языке», включающем ряд более или менее общепринятых понятий. Эти понятия настолько тесно переплетены, что с трудом поддаются систематизации. Условно можно выделить три группы понятий: термины, относящиеся к объекту психотерапии – пациенту; термины, описывающие взаимодействие пациента и терапевта; термины, относящиеся к субъекту психотерапии – терапевту.
   Пациент, которому назначается психотерапия, должен быть носителем психотерапевтической «мишени» (или нескольких мишеней). Понятие «мишени» тесно связано с понятиями «показания к психотерапии» и «цель психотерапии». Однако существуют и определенные различия между ними. К мишеням относятся особенности поведения и психических явлений пациента, на которые психотерапевт может и стремится воздействовать. Мишени – это психопатологические симптомы и синдромы, которые описываются на языке психиатрии. Показания к психотерапии – это более широкое понятие, требующее сопоставить мишени с «ресурсами» пациента. Под ресурсами обычно понимают особенности психического состояния и личности пациента, которые могут быть усилены в процессе психотерапии. Наличие ресурсов означает определенную степень сохранности пациента. При недостаточных ресурсах следует отдать предпочтение фармакотерапии и другим видам биологического лечения. В этой связи уместно вспомнить известное высказывание: «Фармакотерапия помогает сняться с мели, психотерапия указывает правильный путь». Можно заметить, что для психодинамической терапии особенно важны интеллектуальные ресурсы пациента, для бихевиорально-когнитивной – волевые, а для экзистенциально-гуманистической – эмоциональные. Некоторые авторы считают, что все виды терапии, так или иначе, способствуют облегчению «доступа» пациента к своим ресурсам. Показания к психотерапии формулируются, исходя из комплексной оценки психического и соматического статуса пациента, а также необходимости в других формах лечения. Комплексный, биопсихосоциальный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корректирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Чаще всего она сочетается с психофармакотерапией. В каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только диагнозом, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.
   Возможна ли психотерапия, проводимая без желания пациента или вопреки его желанию? Большинство авторов отвечают на этот вопрос отрицательно. Считается, что залогом успеха психотерапии является так называемый «активный запрос пациента». Под ним понимается осознанное и достаточно устойчивое желание что-то изменить в своей психике и поведении, от чего-то избавиться, что-то новое приобрести. Запрос пациента, обладающего высоким интеллектом и хорошей рефлексией, часто совпадает с конечной целью психотерапии – максимальным восстановлением социальных функций. Менее принципиальные и нечетко сформулированные запросы могут быть прояснены в ходе терапии.
   Необходимым моментом любой психотерапии является психотерапевтическая эксплорация – спонтанное самораскрытие (самопроявление) пациента. Это субъективно трудный, поэтапный процесс приближения к «моменту истины» (между пациентом и терапевтом). Преодоление страха перед самораскрытием и совладание с его последствиями может породить чувство высвобождения, представляющее несомненную терапевтическую ценность. При этом важно, чтобы самораскрытие не оставляло чувства стыда. Другим важным моментом является фактор объективизации. При самораскрытии пациента ряд моментов могут быть им впервые точно сформулированы и тем самым осознаны и полноценно внутренне пережиты. Подчеркнем, что терапевтическую ценность имеют не только внезапные «инсайты» (озарения), но и трудные, порой неприятные, умозаключения и выводы, к которым постепенно приходит пациент. Иногда используется термин «терапевтический маркер». Под ним понимается такое переживание или поведение пациента в ходе сессии, которое требует от терапевта определенного психотерапевтического вмешательства.
   Психотерапия предъявляет к пациенту более высокие требования, чем все виды биологической терапии. Для достижения собственного излечения он должен активно работать, осуществлять творческий поиск, прилагать волевые усилия, испытывать напряжение. Знаменитый врач А. Швейцер писал: «Каждый пациент носит в себе своего собственного врача». А китайская пословица утверждает: «Сам болен – сам лечись». Не будет большой натяжкой утверждать, что психотерапевт, при всем желании вылечить больного, не может выйти из роли «фасилитатора», катализатора «аутотерапевтической системы», который лишь создает для пациента оптимальные условия для самоизлечения.
   В ходе психотерапии у некоторых пациентов может формироваться своеобразная зависимость от психотерапевта. В нашем профессиональном сообществе бытует такое крылатое выражение: «Самым сильным из наркотиков является человек». Если пациент приписывает терапевту исключительные человеческие качества, считает его единственным источником собственного здоровья и силы, испытывает страх разрыва отношений – следует констатировать психологическую зависимость. Возникновение такой зависимости неоднозначно оценивается в разных школах психотерапии. В психоанализе она рассматривается как признак прогресса; в гипносуггестии умеренная зависимость скорее способствует, чем препятствует успеху психотерапии. В экзистенциально-гуманистических школах зависимость трактуется однозначно негативно и считается следствием ошибочной работы терапевта.
   Двустороннее взаимодействие пациента и терапевта описывается терминами, среди которых особое место занимают понятия, характеризующие межличностные отношения в терапевтической диаде. Это такие термины, как «терапевтический альянс, контракт, контакт», «терапевтические отношения». Сама же личная встреча терапевта с пациентом (группой пациентов) обозначается термином «психотерапевтическая сессия». Этот термин вытеснил более раннее понятие «психотерапевтический сеанс».
   Психотерапевтический контакт подразумевает установление между пациентом и терапевтом устойчиво позитивных, открытых отношений взаимного понимания и доверия. Желательным моментом является также взаимная симпатия, но ее не всегда удается достигнуть. Стоит упомянуть выражение французского психиатра и невролога XIX в. (одного из создателей групповой психотерапии) Ж. Ж. Дежерина об «искре, которая проскакивает между невропатом и врачом». Кстати, Дежерин считается идейным предшественником отечественной личностно-ориентированной психотерапии. Взаимное психологическое соответствие, совместимость пациента и терапевта является катализатором эффективности психотерапии, залогом ее успеха. Однако научное исследование этого социально-психологического феномена еще впереди. Решающий вклад в «выстраивание», формирование эффективных отношений должен внести, разумеется, психотерапевт. Он проявляет уважение к пациенту как к личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему. Психотерапевтический контакт является базовым лечебным фактором. Он содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или «вентиляция» эмоционального напряжения), эмоциональную поддержку, обратную связь при раскрытии мыслей, переживаний и мотивов поведения пациента.
   Если «контакт» отражает неформальную, содержательную сторону отношений пациента с терапевтом, то термины «альянс» или «контракт» отражают формальную, договорную сторону этих отношений. Такой контракт, заключаемый на основе информированного согласия пациента («комплайенса»), позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Договор может быть устным или письменным. К его предмету относятся частота и продолжительность встреч, поддержание контакта между встречами, порядок оплаты, возможные причины пропуска встречи, компенсации и санкции и т. д. Степень равноправия партнеров (договорной «симметрии») может быть различной и зависит от применяемой терапевтической парадигмы. Однако в любом случае терапевт берет на себя обязательства ненанесения вреда и соблюдения конфиденциальности. К сожалению, психотерапевтическое сообщество в нашей стране пока не располагает официальными юридическими и этическими нормами, которые гарантировали бы добросовестность психотерапевта, его «честную игру» с пациентом.
   На базе межличностных отношений пациента и терапевта в рамках заключенного контракта протекает их специфическое взаимодействие, составляющее сущность лечебного процесса. Оно описывается такими терминами, как «терапевтическая методика», «техника», «вмешательство или интервенция», а также «терапевтическое событие», «изменение», «терапевтический процесс».
   В отечественной литературе чаще используется понятие психотерапевтического вмешательства. Оно может обозначать конкретный терапевтический прием (например, уточнение, вопрос, разъяснение, совет, стимуляция, интерпретация, конфронтация и др.), а также общую стратегию поведения терапевта, непосредственно связанную с его теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целей психотерапии). Выделяются два основных типа вмешательств: директивные и недирективные. Первые представляют собой предписания, обязательные для исполнения пациентом. Вторые – желательны, но не обязательны для немедленного исполнения. Вмешательства можно делить также на профилактические, лечебные и реабилитационные – в зависимости от фазы патологического процесса.
   Психотерапевтический процесс – это непрерывная цепочка событий, происходящих в диаде «пациент-врач». Процесс начинается с их первой встречи, но с последней встречей не заканчивается. В качестве примера можно привести выражение М. Эриксона: «Мой голос останется с вами». Терапевт управляет процессом с помощью применяемых им вмешательств. Если техники выбраны адекватно, за ними рано или поздно следуют терапевтические события – ощущаемые и наблюдаемые пациентом изменения. Элвин Марер называл такие эпизоды «хорошими моментами». Заметим, что работа даже опытного психотерапевта не может быть вполне свободна и от «плохих моментов», ошибок и неудач. Достигаемые изменения должны отображать постепенную ликвидацию психопатологических нарушений. Если терапевтический процесс недостаточно динамичен, врач должен реагировать на это и принимать необходимые дополнительные меры.
   Последняя группа общих терминов связана с психотерапевтом, его личностью и поведением. Профессиональные качества психотерапевта неотделимы от его личных общечеловеческих качеств. Только практикующий в области психотерапии врач имеет «технологическую» необходимость в психологической близости со своим пациентом. Во всех других сферах клинической медицины такой необходимости не возникает – для успешного лечения вполне достаточны формальные деловые отношения. Из-за этой специфики психотерапии врач в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей и жизненного опыта, не говоря уже о теоретических предпочтениях и соответствующем выборе лечебных технологий. Считается, что для пациента сама личность врача является лекарством. При этом врач должен подходить конкретному пациенту, устраивать его во всех отношениях, отвечать его ожиданиям. Для пациента могут оказаться значимыми пол врача, его возраст, внешность, манера общения и многие другие психофизиологические особенности. Следует учесть, что стиль общения терапевта, его отношение к пациенту диктуются теоретической доктриной, которой придерживается терапевт. Независимо от теоретических позиций, мастерство и успешность психотерапевта зависят от степени зрелости его личности, жизненной мудрости, умения быть самим собой и творческого подхода к каждому новому пациенту. Стратегической задачей каждого психотерапевта является подбор методов и техник, соответствующих его личностным особенностям и мировоззрению. Об этом писал Б. Д. Карвасарский, об этом же пишут современные зарубежные авторы. Например, американский психотерапевт Ч. Крамер (2003) утверждает: «Я не против изучения теорий и техник. Учитесь. Просто помните, что ценность имеет то, что соответствует тебе самому. Увлекшись преданностью методу и модой на то, что говорят и делают другие, вы начинаете пренебрегать необходимым вниманием к развитию собственного пути. Метод создает иллюзию уверенности, которая, возможно, необходима для начинающих. Но чем скорее вы покинете эту тесную клетку, тем скорее вы создадите свой собственный, неповторимый путь – в каждом интервью, с каждым человеком, с каждой семьей».
   Психотерапевт любой теоретической ориентации, подобно хорошему актеру, должен отдавать себе отчет в том, что в каждую минуту происходит между ним и пациентом (зрителем), исполняя роль собственного супервизора. Возможность взглянуть на ситуацию со стороны иногда называют «эффектом геликоптера». При этом важно соблюдать разумное равновесие между творческой спонтанностью и осознанным самоконтролем. Предпочтение следует отдавать тем действиям, которые представляются полезными для пациента, а не тем, которые диктуются теоретической доктриной.
   Иногда используется термин «послание психотерапевта». Один из ведущих отечественных психотерапевтов, профессор В. В. Макаров, определяет психотерапевтическое послание как скрытую информацию, которая передается от терапевта пациенту средствами невербальной коммуникации (тоном голоса, мимикой, жестами, позой, вегетативными реакциями и др.). По своему содержанию оно является эмоционально-мотивационным. Есть основания полагать, что это послание представляет собой ответ на невербальное послание пациента, адресованное врачу. Терапевтическое послание может иметь сложную структуру, поскольку человек часто вызывает у собеседника неоднозначные чувства. Однако в конечном счете послание терапевта чаще бывает позитивным.
   Важной обязанностью психотерапевта является оценка эффективности проводимой терапии. Считается общепризнанным, что объективная оценка эффективности достигается только с использованием стандартизированных психодиагностических методик (тестов) в ходе экспериментов, спланированных с соблюдением всех необходимых требований (репрезентативность выборок, адекватный контроль и др.). Один из первых исследователей эффективности психотерапии, известный английский психолог Г. Айзенк, в 1961 г. пришел к выводу, что психотерапия не дает лечебного эффекта. В дальнейшем этот вывод подвергся обоснованной критике. В последние годы исследователи начали оценивать эффективность различных видов психотерапии с помощью статистического метода под названием мета-анализ. Он позволяет сравнивать и обобщать результаты исследований различных авторов, проведенных в разных местах и в разное время. С точки зрения доказательной медицины, каждый новый вид психотерапии должен подвергаться научному экспериментальному исследованию эффективности. К сожалению, в психотерапии пока не существует общепризнанной процедуры проверки инноваций, наподобие GCP (Good Clinical Practice), принятой в фармакотерапии. В текущей практической работе психотерапевт оценивает эффективность своих действий, как правило, субъективно. При этом разные направления и школы психотерапии придерживаются собственных критериев эффективности, что ограничивает возможности их сравнений. К настоящему времени большинство исследователей приходят к выводу, что эффективность всех видов психотерапии примерно одинакова. Образно эта ситуация описывается как «вердикт Додо» – персонажа сказки Льюиса Кэрролла «Алиса в стране чудес». Додо утверждал: «Каждый победил, и все должны получить призы».
   Настоящий психотерапевт действует с полной отдачей, вкладывает в работу всю свою душу. Это способствует успеху, но это же может привести и к эмоциональному «выгоранию». Эмоциональное выгорание является разновидностью профессиональной деформации, которая встречается в ряде стрессогенных профессий. «Выгорание» – это психологический феномен, а не профессиональное заболевание. Оно является ответной реакцией на чрезмерные и продолжительные стрессы профессионального общения. «Выгорание» проявляется эмоциональным и физическим истощением, снижением уровня продуктивности и удовлетворенности трудом. Появляются равнодушие к пациентам и субъективно ощущаемое снижение значимости собственного труда. Наиболее частыми причинами «выгорания» являются завышенные ожидания специалиста по отношению к своей работе, обостренное желание успеха и болезненное переживание неудач, а также нереалистичность поставленных специалистом перед собой целей, превышающих уровень его способностей. К этому можно добавить недостаточный уровень самосознания и психической саморегуляции. В итоге можно заключить, что квалифицированному психотерапевту, достигшему высокого уровня профессионального мастерства, эмоциональное выгорание не грозит.
   Одним из условий успешной работы психотерапевта считается так называемая аутотерапия – курс терапии, который будущий терапевт проходит в качестве пациента на заключительной фазе обучения. Возможно, правильнее называть ее личной терапией. Первоначально этот элемент обучения был введен в психоанализе, а затем получил признание и в других направлениях психотерапии. В развитых западных странах будущий психотерапевт в обязательном порядке проходит персональный психотерапевтический тренинг, испытывая избранный им лечебный метод на себе. Конечной целью такой работы считается познание «границ собственной личности». Обучаемый знакомится с чувствами, мыслями и переживаниями, которые испытывает пациент, что в последующем облегчит терапевтический контакт. Будущий терапевт максимально прорабатывает собственные проблемы и личностные дисгармонии, чтобы избегнуть их привнесения в работу с пациентами. Он получает прекрасную возможность проверить «валидность и надежность» психотерапевтической теории или концепции, в рамках которой он собирается действовать в будущем. Психотерапевты, прошедшие личную терапию, в 90 % случаев сообщали о значительных улучшениях личностного и профессионального характера (Ялом И., 2000). В отечественной системе подготовки врачей-психотерапевтов необходимость в аутотерапии осознана не до конца.
   Переходной стадией от обучения к самостоятельной деятельности является работа под супервизией. Терапевт-супервизор, исполняя роль индивидуального наставника, работает вместе с обучаемым, вмешиваясь в его деятельность в заранее предусмотренных случаях. Супервизор определяет длительность этой фазы подготовки и, в конечном счете, принимает решение о допуске кандидата к самостоятельной работе. Функция супервизора считается почетной, такие специалисты пользуются признанием и авторитетом. Чтобы попасть в эту категорию, требуется высокий уровень профессионального мастерства, большой и разнообразный опыт, педагогические способности. Играет роль и возрастной критерий. Большинство западных специалистов продолжают пользоваться услугами супервизора на протяжении всей последующей практики. Это способствует профессиональному росту и позволяет избежать влияния текущих психологических проблем психотерапевта на его работу с пациентами. Однако супервизия пока не стала обязательным компонентом в отечественных государственных программах подготовки врачей-психотерапевтов.
   В заключение рассмотрим понятие котерапии. В большинстве традиционных методических подходов психотерапевт работал с пациентом (группой, семьей) в одиночку. Однако после работ У. Халса по групповой (1950-е гг.) и К. Витакера по семейной (1975) терапии институт котерапевта занял в психотерапии подобающее ему место. Котерапевт – это второй психотерапевт, работающий на пару с первым. Распределение ролей между ними может быть различным, однако оба они полностью вовлечены в терапевтический процесс и являются представителями одной теоретической школы. Можно признать, что формат котерапии обладает особыми преимуществами для начинающего психотерапевта. Котерапевт может оказаться полезным не только в групповой и семейной, но и индивидуальной психотерапии. Парная работа с пациентом или группой типична для нейролингвистического программирования. В некоторых видах индивидуальной психотерапии пациент попадает в общество трех и более котерапевтов, которые представляют собой профессиональную «команду» («бригаду»). Выделяют три основные функции котерапевта: интенсифицирующую, дополняющую и супервизорскую. В отечественной практике используется дополняющая функция котерапевта в некоторых видах групповой психотерапии. Недостаточная психологическая совместимость котерапевтов либо различия в их теоретической ориентации могут свести на нет все преимущества совместной работы. Поддержанию уровня квалификации психотерапевтов, независимо от их теоретической ориентации, способствует систематическое участие в балинтовских группах. Предметом анализа в таких группах профессионалов являются случаи из практики ее членов. В ходе дискуссий, наряду с обменом опытом, достигается также разрядка остаточных явлений профессионального стресса.

Глава 2. Становление и характеристика основных направлений и форм психотерапии

   Психотерапия – вид лечения больных, имеющий целью изменить ход мыслительного процесса и поведенческие реакции человека путем опосредованного воздействия на психику в ходе общения больного с врачом или другими лицами (пациентами, родственниками, партнерами и т. д.). Наряду с этим, распространенным определением психотерапии в отечественной литературе является следующее: психотерапия – система лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного (Карвасарский Б. Д.). В настоящее время принято различать:
   1. Общую психотерапию, которая включает в себя, например, социотерапию, лечение средой, трудотерапию. Под общей психотерапией понимают весь комплекс неспецифических психических факторов, воздействующих на пациента для повышения его психической адаптации и дополняющих основное лечение. При этом особое внимание отводится созданию условий, исключающих психическую травматизацию. Например, во Франции в клинике детских болезней в палатах для детей с ограниченной подвижностью потолки были разрисованы персонажами комиксов и мультфильмов. Учет детской способности к творческому фантазированию с проигрыванием воображаемых ситуаций позволил (хотя бы отчасти) удовлетворить потребность в активности, а также снизить негативные проявления сенсорной и двигательной депривации. Активизация внутренней активности привела к улучшению неспецифического иммунитета и соматических восстановительных процессов и, как следствие, к статистически достоверному сокращению койко-дней.
   2. Частную психотерапию, под которой понимают применение специфических психотерапевтических методов (психотехник) как основных в лечении больного или существенно влияющих на него. Например, применение когнитивно-поведенческого подхода (нейролингвистическое программирование, рационально-эмотивная терапия), психоанализ в лечении больных неврозами или наркозависимых; применение методик релаксации и саморегуляции в комплексном лечении больных язвенной болезнью и т. д.

Классификация методов психотерапии

   1. Пациент (больной) – человек, обнаруживающий объективные признаки психического (психосоматического) расстройства.
   2. Психотерапевт – врач, благодаря своему специфическому обучению и опыту воспринимающийся как способный оказать помощь конкретному больному (или их группе).
   3. Теория личности, созданная основателем определенного направления и закрепленная его последователями, которая через определенный набор положений позволяет описывать функционирование психики и предсказывать протекание, направленность определенных психических процессов у отдельного человека или группы людей в норме; а также возникновение, фиксацию и развитие нарушений этих процессов при формировании патологии.
   Перечисленные положения непосредственно вытекают из определенных философских, мировоззренческих и жизненных представлений автора предлагаемой теории и в той или иной степени несут отпечаток его личности. Кроме того, для многих из них характерна претензия на некую онтологическую универсальность. Логичным следствием является создание достаточно мощных институтов в виде обществ, объединений, журналов, формирующих «правильное» мировоззрение учеников, а также сертифицирующих их право официально являться представителями этого направления и вести от этого имени свою практику.
   В настоящее время можно отметить определенную «эволюцию» и трансформацию теоретических подходов к личности в психотерапии. В начале развития научно обоснованной психотерапии имелась отчетливая тенденция к созданию «уникальной», с претензией на онтологическую универсальность (т. е. «единственно правильную») теории личности. Ярким примером является психоанализ Зигмунда Фрейда. В настоящее время отчетливо преобладает тенденция к созданию неких «моделей» функционирования психики с пониманием их ограниченности и относительности. Например, современным подходом, взявшим на себя смелость возвести это в ранг собственной идеологии, является нейро-лингвистическое программирование. Не менее важным представляется и то, что попытка обойтись вообще без теории личности (ранний вариант поведенческой психотерапии) оказалась исторически бесперспективной.
   4. Набор методик (процедур) для решения проблем пациента, непосредственно вытекающих из теории.
   При этом следует обратить внимание на очевидное изменение в соотношении «теория личности – набор методик» за время существования психотерапии как таковой. Для школ, сформировавшихся в начале развития психотерапии, была характерна предельно жесткая детерминация методик базисной теорией личности. Отклонение от «прописанных» практических методик, мягко говоря, встречало сильное неодобрение. Например, известный французский психотерапевт-психоаналитик Л. Шерток длительное время не мог стать полноправным членом психоаналитической организации, так как активно использовал в своей практике гипноз, ранее раскритикованный основателем психоанализа Зигмундом Фрейдом. В настоящее время преобладает иное отношение. Практически все известные когнитивно-поведенческие и экзистенциально-гуманистические подходы не только одобряют применение широкого спектра различных психотехник, но и открыто декларируют творческий подход психотерапевта (т. е. создание новых методик в каждом конкретном случае). Даже в наиболее «консервативном» психоаналитическом подходе можно отметить подобные тенденции, например, в виде появления «гипноанализа» или включения в классический подход методик других направлений (психосинтез, нейро-лингвистическое программирование, голотропное дыхание и т. п.).
   5. Специфическое социальное отношение между психотерапевтом и пациентом, которое направлено на создание особой «психотерапевтической» атмосферы, создающей благоприятную почву для оказания помощи больному во многом за счет формирования у него оптимизма по поводу возможности разрешения его проблем и возможности иного, более позитивного мировоззрения, миросуществования и сосуществования с другими людьми. С точки зрения некоторых из подходов (например, клиент-центрированной психотерапии К. Роджерса) создание этих отношений считается основным лечебным фактором.
   В табл. 1 приведены основные психотерапевтические направления, их особенности и уровень воздействия.

   Таблица 1
   Основные направления психотерапии, их особенности и уровень воздействия


   Интересной, в первую очередь для дидактических целей, является классификация, выделяющая различные ориентации психотерапевтов во взгляде на главные факторы формирования патологии и, как следствие, характер взаимодействия между больным и психотерапевтом.
   Нозоцентрическая ориентация – подход к лечению болезни как таковой, без учета личности пациента, социальной среды и т. д. Как следствие – авторитарность психотерапевта. Расцвет подобного подхода наблюдался с конца XIX в. до 20-х гг. XX в. На этот период приходится интенсивное развитие классического, директивного гипноза и других суггестивных методов. Психотерапевт – учитель, пациент – «объект для приказов».
   Антропоцентрическая ориентация – акцент на изучении структуры личности, ее истории развития и особенностей. Развивается с 20-х гг. XX в. В этот период происходило развитие психоанализа, психодиагностики, методов аутогенной тренировки (J. Shultz), прогрессивной мышечной релаксации (E. Jacobson), методик самовнушения.
   Социоцентрическая ориентация – акцент на социальных условиях, социальных связях личности и т. д. При этом подразумевается, что личность во многом определяется и формируется социумом. Следствием этого является необходимость «научить» личность адаптироваться через внешнее (социальное или поведенческое) воздействие. К данному направлению относятся: теория Курта – Левина; поведенческая психотерапия (бихевиоризм); различные теоретические и практические методики научения и т. п.
   Следует подчеркнуть, что различные направления и ориентации не противоречат, а дополняют друг друга. Выбор психотерапевтического воздействия зависит, с одной стороны, от личности психотерапевта, с другой, – от особенностей личности пациента и имеющихся у него нарушений.
   Перед тем как перейти к описанию трех основных направлений психотерапии, необходимо остановиться на основных механизмах (факторах) лечебного воздействия.

Основные механизмы психотерапевтического воздействия

   Терапевтические изменения в ходе психотерапии происходят в результате взаимодействия между членами группы и терапевтом, а также вследствие актуализации ранних переживаний, конфронтации, освоения новых ролей, и являются сложным, многогранным процессом. При этом существует ряд фундаментальных факторов, обеспечивающих эффективность индивидуальной и групповой психотерапии, в независимости от ее теоретической ориентации. Ниже приводится перечень основных факторов лечебного воздействия на основе классификации известного психотерапевта экзистенциального направления I. Yalom (1970), а также S. Kratochvil (1978):
   1. Универсальность. Пациент начинает понимать, что он не уникален и не одинок в своих проблемах, т. е. его проблемы схожи с проблемами других людей, и это облегчает принятие помощи от других при групповой психотерапии и/или создает «кредит доверия» к психотерапевту (как при индивидуальной, так и групповой психотерапии).
   2. Принятие (сплоченность, эмоциональная поддержка). Создается за счет принятия пациента психотерапевтом и/или психотерапевтической группой. Принятие пациента, эмпатия и конгруэнтность к нему составляют широко известную триаду известного психотерапевта К. Роджерса.
   3. Внушение надежды – пациент узнает от других больных (при групповой психотерапии) или от психотерапевта в виде примеров (при индивидуальной психотерапии) об улучшении состояния других больных, что внушает ему надежду о возможности желаемых изменений.
   4. Альтруизм. Этот механизм характерен для групповой психотерапии. Возникающие у пациента в процессе терапии осознание и ощущение того, что он способен помогать другим, оказывать им поддержку, помогают преодолеть ему болезненную направленность на себя с формированием более адекватной самооценки и чувства уверенности.
   5. Предоставление информации (обучение наблюдением). В наиболее полной форме представлено в групповой психотерапии. Члены группы делятся своим опытом в процессе преодоления тех или иных трудностей. Опыт другого человека, имеющего схожие проблемы, оказывает неоценимую помощь как «новичкам», так и любому члену группы. Здесь имеется в виду получение сведений, которые пациент приобретает на основе наблюдения за поведением других (в том числе и психотерапевта). Также в группе или индивидуально терапевтом осуществляется дидактическое обучение, которое касается психического здоровья, специфики заболевания, функционирования психики, значения симптомов и т. д.
   6. Катарсис (отреагирование). Сильное проявление аффектов, в том числе вскрытие подавленных потребностей и чувств, ведет к очищающей, облегчающей эмоциональной разрядке и большей свободе и, соответственно, способности к осознанию пациентом своих проблем.
   7. Самораскрытие (самоэксплорация). В процессе психотерапии пациент раскрывает самого себя за счет естественной стимуляции откровенности и проявления скрытых переживаний, мыслей в условиях психотерапевтической атмосферы.
   8. Обратная связь (конфронтация). Характеризуется тем, что пациенту становится известно от других, как они воспринимают его поведение и как оно на них воздействует. Иначе: обратная связь есть выражение того, как один человек реагирует на другого (может быть, в том числе и невербальной). Понятие «конфронтация» применяют обычно для отрицательной обратной связи.
   9. Осознание (инсайт). Означает понимание пациентом ранее неосознаваемых связей между особенностями своей личности и неадаптивными формами поведения, а также когнитивного и эмоционального реагирования. S. Kratochvil выделяет три уровня инсайта:
   а) осознание связей между эмоциональными расстройствами и внутриличностными конфликтами; является наиболее элементарной формой осознания, не имеет самостоятельного психотерапевтического значения и является предпосылкой для дальнейшей эффективной терапии;
   б) осознание собственного вклада в возникновение конфликтной ситуации («интерперсональное осознание»); от него можно переходить к научению новым формам поведения;
   в) осознание глубинных причин настоящих отношений, состояний и т. п., коренящихся в прошлом («генетическое осознание»).
   Представители экзистенциально-гуманистического и когнитивно-поведенческого направлений считают основным интерперсональный инсайт. Представители психоанализа – генетический.
   10. Коррективный эмоциональный опыт. Интенсивное переживание актуальных отношений и ситуаций, благодаря чему происходит коррекция неправильного обобщения, сделанного на основе прошлых психотравмирующих переживаний. Пациент в условиях психотерапевтической ситуации повторно переживает актуальный для него эмоциональный конфликт, причем реакция на его поведение резко отличается от ожидаемой / провоцируемой им.
   11. Проверка нового поведения («проверка реальности») и обучение новым способам поведения. В процессе психотерапии постепенно происходит отказ от старых неадаптивных способов поведения с приобретением новых более адаптивных и социально приемлемых. Отказ или закрепление новых вариантов поведения происходит за счет обратной связи в условиях психотерапевтической атмосферы («триада Роджерса»). С этой целью могут применяться различные тренинги умений. Большую роль в этом процессе играет моделирование или имитация поведения других членов группы и/или психотерапевта.
   12. Экзистенциальные факторы. Принятие ответственности за свою жизнь и поведение, осознание способности к самостоятельному выбору, а также потребности в самоактуализации посредством осознавания собственной целостности и уникальности, личностных ценностей и жизненного смысла.
   R. Corsini (1989) выделил три сферы факторов психотерапевтического воздействия:
   а) когнитивная («универсальность», «осознание», «моделирование»);
   б) эмоциональная («акцептация», «альтруизм», «перенос»);
   в) поведенческая («проверка реальности», «эмоциональное отреагирование», «интеракция»).
   Различные психотерапевтические подходы отдают предпочтение разным наборам лечебных факторов.

Психодинамическое направление

   Для психодинамического направления основополагающим является то, что мысли, чувства и поведение детерминированы бессознательными психическими процессами. Также общим является тот факт, что психодинамическая терапия является каузальной терапией, направленной на причину болезненного состояния, в большинстве случаев невротического конфликта. Его разрешение знаменует собой воссоединение бессознательной части психики с сознательными процессами (Гринсон Р., 1994).
   Для иллюстрации этих принципов необходимо обратиться к основным положениям теории основателя психоанализа З. Фрейда. С его точки зрения личность состоит из трех компонентов:
   1. Оно (Ид) – вместилище инстинктов, т. е. бессознательной энергии (либидо). Включает базальные инстинкты, влечения и импульсы, присущие человеку от рождения. Ид игнорирует реальность, в том числе социальные нормы, и следует так называемому «принципу удовольствия».
   2. Я («Эго») – продукт развития, формируется из Ид, во многом осознаваем – соблюдает принцип реальности и направлено на самосохранение. Ищет компромиссы между требованиями Ид и требованиями реальности, в том числе социальных норм. При удовлетворении потребностей старается защитить человека, а точнее сохранить его самооценку («Я-концепция») с помощью различных психологических защит.
   3. Суперэго (Сверх Я). Продукт социализации – интернализация родительских и социальных ценностей. Действует на основе морального принципа. Его нарушения – к чувству вины.
   Из конфликтов между этими тремя структурами возникают интрапсихические или психодинамические конфликты. «Эго» становится вынужденным образовывать защитные механизмы против чувств тревоги («прорыв» импульсов Ид) и вины (воздействие Супер-эго).
   Каждый человек имеет достаточно жесткую, выработанную в результате жизненного опыта (взаимодействия с окружающими и т. д.), свойственную ему систему психологических защит, помогающих сохранить его самооценку. Самооценка – устойчивая структура представления о себе. Она уравновешена, и организм старается это равновесие поддерживать. Все, что вызывает ее нарушения – включает механизмы психологической защиты. Задача – избавить организм от этих «раздражающих» психических факторов (не заметить, обесценить, рационализировать и т. д.), то есть лишить эти факторы способности воздействовать на самооценку. Нарушение этого гомеостаза вызывает тревогу, напряжение, неуверенность (кстати, по мнению многих исследователей, умение переносить какое-то количество напряжения, нестабильности – свойство зрелой, полноценной личности, способной к дальнейшему развитию), активизирующих механизмы психологической защиты. Например, к механизмам психологической защиты относятся:
   1) регрессия – возврат к более примитивному поведению;
   2) фантазирование (уход из реальности в фантазии), преобладают темы:
   а) власть – деньги, возможность командовать;
   б) любовь – секс;
   в) слава – известность, первенство.
   3) реакции ухода или бегства;
   4) конверсия (перевод интрапсихического конфликта в психосоматическое расстройство);
   5) идентификация – подражание в поведении возрастной группе, социальной подкультуре. Индивид видит и ведет себя так, как считает, что будет безопасно для него в данной группе;
   6) подавление и вытеснение (обычно патологические реакции) – вытеснение психотравмирующего переживания в бессознательное;
   7) интеллектуализация – отделение аффективного компонента переживаний от содержательной части;
   8) рационализация – псевдообъяснение, в результате которого заменяется реальная причина;
   9) реакция формации – формирование у человека противоположных истинным чувств, тенденций и т. д.;
   10) проекция – приписывание другому своих негативных чувств, эмоций, черт личности;
   11) интроекция – «куски» чужого мировоззрения вводятся в свое, без особой обработки;
   12) аскетизм – близок к механизму формации:
   а) у подростков обеспечивает невозможность фрустрироваться, «поскользнуться»;
   б) полное подавление каких-то влечений (чаще сексуальных), так как при их малейшем проявлении – подсознательный страх (или понимание) не справиться – удар по самооценке;
   13) отрицание – поведение, когда раздражающая обстановка отрицается (обычно факт поведения признается, а отрицается его направленность на себя); отражает стремление избежать новой информации извне, мало совместимой с имеющимися представлениями, в частности о себе;
   14) всемогущество – преувеличенная уверенность в своих силах, возможностях;
   15) идеализация – касается не самого человека, а кого-то из близких (родители, знакомые, начальство), т. е. выдвигается фигура, которая защищает или придает ощущение собственной значимости; этот механизм может быть и с отрицательным знаком;
   16) девальвация – снижение ценности недостигаемого, утерянного объекта;
   17) «бегство в болезнь»;
   18) сублимация – направленность энергии на социально приемлемую работу.
   Некоторые исследователи выделяют механизмы совладания, отчасти противопоставляя их механизмам психологической защиты. Для первых характерны более осознанный адаптивный характер с большим учетом конкретной ситуации, в которой они разворачиваются, а также активный характер, связанный с изменением себя или/и окружения. Механизмы психологической защиты – более бессознательны, стереотипны, пассивны. Стремятся к сохранению «status quo», могут блокировать развитие личности. Это – принципиальные механизмы возможного невроза.
   Критериями этих механизмов являются:
   1. Патологические защитные механизмы не приспособлены к требованиям ситуации, они ригидны – всегда и в любой ситуации один и тот же защитный механизм, тогда как механизмы совладания всегда пластичны и соответствуют ситуации.
   2. Защитные патологические механизмы направлены на как можно быстрое уменьшение напряжения и любым путем.
   При механизмах совладания человек может достаточно осознанно некоторое время испытывать напряжение для достижения отдаленных, как правило, социально-ориентированных целей.
   3. Патологические защитные механизмы действуют по принципу «здесь и теперь». Обычно это однократное действие, без расчета на действие в будущем, тогда как механизмы совладания – на перспективу.
   4. Патологические механизмы приводят обязательно к искажению (непониманию) себя и/или окружающей действительности.
   Механизмы совладания позволяют объективно относиться к себе и окружающей действительности.
   Таким образом, психодинамический подход ставит на первое место интрапсихические конфликты, являющиеся результатом динамической и обычно бессознательной борьбы противоречивых мотивов внутри личности. При этом необходимо:
   а) добиться осознания интрапсихического (психодинамического) конфликта;
   б) проработать конфликт, т. е. дать возможность понять пациенту, как он влияет на его актуальные поведение и отношения, а через это – и способность к позитивным изменениям.
   В настоящее время существует значительное количество разновидностей психодинамической психотерапии: индивидуальная психология (А. Адлер), эго-психология (А. Фрейд), неофрейдизм (К. Хорни, Э. Фромм), психология объектных отношений (М. Клейн).
   В целом, можно говорить, что психоаналитическая терапия претерпела значительную эволюцию за счет наделения «Эго» творческой силой (развитие языка, восприятие, обучение и т. п.), большего учета социальных факторов в формировании личности и наличия у нее социальных потребностей (защищенность, безопасность, принятие). Вслед за А. Александровым можно согласиться, что широко распространенная у нас в стране личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основанная на психологии отношений В. Мясищева, также является разновидностью психодинамической терапии. Главной целью является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе индивидуального развития, прежде всего – за счет искаженных межличностных отношений в родительской семье. Осознание конфликта – одна из самых важных задач личностно-ориентированной психотерапии.

Когнитивно-поведенческое направление

   В настоящее время поведенческая психотерапия в чистом виде практически не встречается. Сформировавшаяся как систематический подход в конце 1950-х гг., поведенческая терапия базировалась на концепции бихевиоризма как приложение «теории научения» к медицине. Психическая деятельность должна исследоваться лишь путем регистрации внешнего поведения и установлением соотношения между стимулами и реакциями организма без учета личности (стимул – «черный ящик» – реакция). В крайнем случае допускалось введение «промежуточных переменных», отражающих влияния среды, потребностей и т. п. Психические расстройства – следствие выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Практика показала, что игнорирование личности, ее внутренней активности, сформировавшейся системы ценностей и т. п. при абсолютизации роли условного рефлекса делает проводимую психотерапию малоэффективной.
   Преодолению указанного недостатка поведенческой терапии способствовало развитие когнитивной психотерапии и их взаимная интеграция. С точки зрения когнитивной терапии основным при психогенных расстройствах является неадаптивное мышление. Личность формируется когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения (концепции о себе, окружающих и т. п.). Часто неосознаваемы. Благодаря таким убеждениям люди избирательно воспринимают и оценивают происходящее. В случае неадаптивных «схем» это может приводить к неправильной интерпретации и последующей дизадаптации, которая по принципу патологической обратной связи будет усиливать первичное убеждение. Таким образом, проблемы пациента находятся в настоящем, в настоящих способах мышления, а не в прошлом. Необходимо выяснение неосознаваемых, деструктивных, ригидных категорий мышления с дальнейшим обучением пациента новым способам мышления.
   Для когнитивно-поведенческого подхода характерно:
   1) проблемы пациента коренятся в неких искажениях реальности, основанных на ошибочных предпосылках и убеждениях;
   2) эти базовые убеждения активно оказывают воздействие на восприятие, обуславливают особенности эмоционального реагирования и формируют различные стратегии поведения;
   3) подобные убеждения возникли в результате неправильного научения в процессе когнитивного развития личности;
   4) акцент на настоящем актуальном поведении и на том, что и как думает человек о себе и об окружающих в настоящем; изучение причин расстройства и прошлого носит подчиненный характер;
   5) терапия как процесс научения новым, адаптивным способам мышления, а, следовательно, восприятия и поведения;
   6) активное применение домашних заданий с целью освоения и укрепления новых навыков за пределами терапевтической среды;
   7) отношение к теориям личности как своеобразным «моделям», имеющим скорее прагматическую ценность;
   8) изменение базовых убеждений осуществляется на основе структурированной деятельности, что позволяет на основе обратной связи изменять когнитивную структуру;
   9) признание того, что знания о себе и о мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.
   Например, у больного невротической депрессией события ассимилируются в негативистическую абсолютистскую когнитивную структуру:
   1) с негативным взглядом на настоящее за счет селективного выделения и усиления отрицательной информации из окружающего (или придавая ей такое значение);
   2) безнадежность в отношении будущего;
   3) сниженное чувство собственного достоинства (оценка себя как несостоятельного, недостойного, беспомощного).
   Одним из наиболее известных методов в рамках когнитивно-поведенческого направления является нейролингвистическое программирование, основанное в середине 1970-х гг. Джоном Гриндлером и Ричардом Бэндлером. Для него характерны:
   1. Позитивный подход. Подразумевает акцент на положительных, позитивных сторонах личности. Ориентация не на проблему, а на желаемую цель («что бы ты хотел получить/чего достигнуть, избавившись от симптома?»). Активное использование приема «ротации» – превращение симптома из проблемы в положительную мотивацию. Например, во многих случаях рассмотрение невроза или психосоматического процесса не как «заболевания», а как неправильного обучения позволяет осознать активность самого пациента в создании своего болезненного состояния, а следовательно, и возможность под руководством терапевта «перепрограммирования» дезадаптивных когнитивных схем.
   2. НЛП преимущественно занимается не ответом на вопросы «почему?» и «откуда?», а «как, каким образом?». То есть основной акцент делается на процесс, структуру, а не содержание проблемы. Например, как человек умудряется вызвать и стойко поддерживать у себя определенную фобию или депрессию. «Мы совершенно не принимаем во внимание феномен работы с проблемами, т. к. если меняется структура, то меняется все. А проблемы суть функции структуры». (Д. Гриндлер, Р. Бэндлер).
   3. Отсутствие опоры на определенную теорию личности. Это позитивистский подход – любая теория личности является условной моделью и служит, в первую очередь, прагматическим целям достижения результата.
   4. НЛП занимается не «постижением реальности как таковой», а созданием эффективных моделей, позволяющих максимально быстро достигать необходимых изменений. Модель должна быть не истинной, а полезной. В НЛП большое значение имеет моделирование, эксперимент и проверка в противовес построению теорий и гипотез.
   Чем теория отличается от модели? Теория занимается объяснением того, почему система работает. Модель же шаг за шагом описывает то, как модель работает.
   5. Опора на личность психотерапевта, его пластичность. Подразумевает способность творчески подходить к каждому конкретному случаю с учетом уникальности каждого пациента. Ясное понимание цели терапии и, при необходимости, применения самого широкого набора методик (в том числе и только что придуманных).
   6. Глубокое уважение к личности пациента, признание его уникальности и неповторимости, признание «права на существование» его модели мира, себя. В любой психотерапии, делающей акцент на содержании, нет способа не вводить свои личные убеждения и ценности. Кроме того, обязательно будет присутствовать тенденция к «подгонке» пациента и психотерапевтической ситуации под определенные общие представления и теории. Работа над процессом, свободным от содержания вербализации, гарантирует пациентам уважение к их «целостности».
   7. Генеративный подход. Вместо того чтобы фиксировать неправильное, можно подумать о том, как сделать свою жизнь эффективнее и разнообразнее. То есть акцент на предоставлении пациенту возможно большего количества личностно и социально приемлемых адаптивных способов поведения в ранее конфликтной ситуации.
   Таким образом, целями когнитивно-поведенческой терапии являются: исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоциональное реагирование.
   В настоящее время когнитивно-поведенческое направление является наиболее интенсивно развивающимся, значительно потеснившим психоанализ. Также складывается впечатление о все более отчетливой его интеграции с гуманистическим направлением. Кроме нейролингвистического программирования к нему относятся: социально-психологический тренинг («тренинг умений»), рационально-эмотивная терапия, различные варианты семейной терапии, методики саморегуляции и т. д.

Гуманистическое направление

   Данное направление изначально формировалось как закономерная реакция на психодинамические и поведенческие виды психотерапии. В последних человек представал либо как объект неких бессознательных, во многом безличностных сил; либо как «продукт» научения, сформировавшийся за счет воздействия условных реакций (по сути, человек в этом «варианте» мало чем отличается от «рефлекторных подходов» И. П. Павлова). В таких случаях терялся собственно человек.
   Каждый человек уникален. Он обладает способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. Психическое переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность – феноменологией.
   Сознание – не эпифеномен. Люди способны сами себя контролировать, их поведение детерминируется способностью делать свой выбор на основе личного восприятия реальности каждый момент. Следовательно, нельзя понять другого человека, не попытавшись взглянуть на мир его глазами. Любое поведение, даже кажущееся очень странным, имеет смысл для того, кто его проявляет.
   У каждого человека есть врожденная потребность в реализации заложенного в нем потенциала. Эмоциональные нарушения отражают блокирование потребности в личностном росте (самоактуализации), вызванное искажениями восприятия или недостатком осознавания чувств.
   Для гуманистической психотерапии как направления характерны несколько принципов:
   1. Лечение есть встреча равных людей. Оно должно помочь пациенту восстановить свой внутренний естественный рост, а также вести и чувствовать себя в соответствии с тем, каков он на самом деле, а не тем, каким он должен быть по мнению других.
   2. Улучшение наступает преимущественно за счет правильно созданных психотерапевтических условий. Это происходит за счет повышения осознанности, самопринятия и выражения своих чувств (особенно тех, которые подавлялись и блокировали личностный рост). Важен «феноменологический инсайт» – осознание текущих чувств, восприятий и мыслей.
   3. Необходимо установление отношений, обеспечивающих пациентам чувство безусловного принятия и поддержки. Терапевтические изменения – за счет переживания пациентом этих отношений.
   4. Пациенты полностью ответственны за выбор своего поведения.
   Наиболее известными формами экзистенциально-гуманистического направления являются: «клиент-центрированная терапия» К. Роджерса, гештальт-терапия Ф. Перлза, ноо-терапия В. Франкла, экзистенциальная психотерапия И. Ялома.

Глава 3. Лингвориторические основы психодиагностики и психотерапии

   Вопросы лингвистики и риторики всегда привлекали философов, социологов, информологов, физиологов, психологов, врачей. Среди последних, разумеется, наиболее заинтересованными являются психиатры и, главным образом, психотерапевты.
   Интерес к языку, его природе и возможностям восходит из глубины веков. Если отслеживать историю человечества ab ovo, то можно напомнить, что «Человек умелый (Homo habilis)» появился приблизительно 2 млн лет назад. За ним следуют «Человек прямоходящий (Homo erectus)», «Человек мыслящий (Homo sapiens)» и, наконец, «Человек говорящий (Homo loquens)», имеющий возраст около 30 тыс. лет. Уже с античных времен обозначился спор о языке, который окончательно не разрешен до сих пор. Сократ и Демокрит считали, что он создан по установлению (thesei), а Гераклит – по природе (physei). Платон и его ученик Аристотель, считающийся, кстати, основоположником риторики, пытались как-то примирить их мнения, опираясь на оба постулата. При этом везде подразумевался Создатель, отсюда провозглашалась божественная мудрость языка. Известна библейская легенда о Вавилонской башне, которую люди не достроили в результате смешения языков и столпотворения, что свидетельствует якобы о «Божьем промысле». В результате население Земного шара говорит сейчас на 5650 языках, из которых только 500 системно исследованы. Между тем выдающийся швейцарский лингвист Фердинанд де Сосюр не находил в языке разумного логического порядка и считал его «плохо устроенным складом». Близкое мнение высказывали его не менее маститые немецкие современники Вильгельм фон Гумбольдт и Якоб Гримм.
   В плане решения задач психодиагностики и психотерапии с использованием лингвориторических средств образовался ряд направлений, многие из которых (возможно, вполне оправданно) претендуют на статус самостоятельных наук. Более полувека существует психолингвистика. Среди множества ее разнообразных определений видный отечественный психолог А. А. Леонтьев предпочел следующее: «Учение об отношениях между нашими экспрессивными и коммуникативными потребностями и средствами, которые нам предоставляет язык». Тут же рядом находится нейролингвистика, изучающая мозговые процессы, обеспечивающие языковые функции у здоровых людей (за рубежом ее толкование значительно расширено); информология, рассматривающая способы накопления, переработки, хранения и представления информации; лингвориторика, появившаяся после возрождения из опалы и забвения риторики и решающая прагматические и лингвистические задачи (ныне встречаются публикации по медицинской риторике и риторике менеджеризма). Далее следует множество междисциплинарных ответвлений: психосемантика, психориторика, когнитивная лингвистика, лингвистика измененных состояний сознания и др.
   Наиболее популярной среди них оказалась психолингвистика. В этом заслуга, прежде всего, лингвистов. Они основательно разработали ее теорию, признали родоначальником науки (задолго до ее оформления) уже упомянутого В. Гумбольдта, расставили свои приоритеты, утвердили своих ведущих современных авторов и даже сумели «спровоцировать» разногласия между петербургской и московской школами.
   Нам представляется, что нельзя отдавать язык на откуп только лингвистам, как и только физиологам или психологам. Врачи, допущенные к тайнам мозговой деятельности и душевных состояний, т. е. психиатры и психотерапевты, которые пользуются им повседневно в лечебно-диагностических целях, должны понимать и чувствовать его глубже. Бернард Шоу в свое время ядовито заметил: «Всякая профессия есть заговор для непосвященных». Неадаптированный текст, составленный лингвистами, нередко может вызывать крайнее недоумение у медиков, имеющих очевидные проблемы в лингвистическом гуманитарном образовании. Последние существенным образом мешают им успешно лечить душу больного. Поэтому некоторая осведомленность врачей (прежде всего, психиатров и психотерапевтов) в области лингвистики и риторики хотя бы в рамках студенческого филологического курса «Введение в языкознание» принесет им несомненную пользу и расширит горизонты профессиональной деятельности.
   В данной главе ставится задача весьма скромная, прикладная, чтобы ни в коем случае не отпугнуть специалистов малопонятными терминами и своеобразными для незнакомой им науки построениями на пути преодоления междисциплинарного барьера и повышения речевой культуры и мастерства.

Мышление, язык, речь

   Считается, что человек использует три вида мышления: понятие, суждение и умозаключение. Первый подразумевает предмет или его представление, второй – утверждение или отрицание его свойств, третий – приобретенное собственное о нем мнение. Если понятие выражается словом или словосочетанием, то суждение – уже предложением, а умозаключение – фразой. Мы мыслим и изрекаем серии суждений. Само суждение состоит из субъекта и предиката, мысль движется от первого, содержащего старое знание (тему), ко второму, утверждающему нечто новое (рему).
   Процесс мышления реализуется через язык и речь. Язык материализует мысль и является ее формой. По В. Гумбольдту, это «объединенная духовная энергия народа, чудесным образом запечатленная в звуках». Человек проживает в двух мирах: материальном и символическом. Это состояние хорошо иллюстрируется стихотворными строками Шарля Бодлера:
Природа – древний храм, где строй живых колонн
Обрывки смутных фраз роняет временами.
Мы входим в этот храм в смятенье, а за нами —
Лес символов немых следит со всех сторон.

   Человеческая речь вышла за пределы простой реализации окружающих явлений внешнего мира посредством сначала небольшого числа членораздельных звуковых символов. Выполняя одну и ту же знаковую функцию, пантомима и звук конкурировали между собой. Последний победил ввиду его экономичности и оперативности. Итак: пантомима – нечленораздельные звуки – членораздельная речь. Язык – самая совершенная символическая система, хотя некоторыми авторами символы считаются знаками не языковой природы, а элементами психики (К. Юнг).
   Так или иначе, отражение в нашем сознании объективной реальности, являющееся информационно-лингвистическим процессом, имеет знаково-символическую природу. Лингвистический звукобуквенный знак отражает некоторый объект внешнего мира и замещает этот объект в сознании человека. Указанный знак имеет триединую сущность, которую лингвисты любят представлять в виде схематического треугольника Г. Фреге (рис. 1).
   Эти три элемента образуют в языке слово и отражают анализирующие и синтезирующие функции головного мозга.
   Транспортером мысли является язык, а его реализатором – речь. По И. М. Сеченову, «продуктивное мышление средствами языка реализуется только в речи». Механизм человеческого мышления в двух противостоящих динамических звеньях: предметно-изобразительном коде (внутренняя речь) и речедвигательном коде (внешняя экспрессивная речь).
   Процесс порождения речи, по современным представлениям, выглядит следующим образом:
   1) мотивация;
   2) коммуникативные намерения;
   3) замысел;
   4) первичная сжатая запись высказывания;
   5) развертывание ключевых слов во внутренней речи;
   6) формирование синтаксической схемы предложений;
   7) отбор лексики;
   8) моторная реализация внешней речи.
   Процесс понимания речи (декодирование высказывания):
   1) идентификация слов в речевом потоке;
   2) осмысление значения слов;
   3) приведение фразы к нормативному виду;
   4) выделение «ядерного» смысла текста;
   5) соотнесение языковых значений с реальной действительностью (референция);
   6) выделение неявно выраженного смысла.
   Когда мышление использует ресурсы языка, мы имеем дело с вербальным (дискурсивным) мышлением, хотя, как считает известный психолог московской школы Р. М. Фрумкина, мышление как процесс никогда не является ни полностью вербальным, ни полностью невербальным. Согласно крайнему бихевиористскому взгляду, без движения речевых органов механизм мышления не существует. Вюрцбургская же школа психологов декларировала, что мышление протекает без материальных средств речи.

   Рис. 1. Схематический треугольник Г. Фреге

   Внутренняя речь, выполняющая предварительную планирующую роль, имеет сокращенную структуру в сравнении с речью внешней. Там сгущенный синтаксис, преимущественно семантический характер с редуцированной фонетикой. Она предикативна, свернута, образна. Некоторые сравнивают ее с текстом, скомпрессованным до тематических смысловых точек, где избыточная информация отсутствует. Избыточность же внешней речи составляет 75 %.
   Внешняя речь обладает в полной мере всеми аспектами человеческой речи: семантикой (отношение знаков к объектам), синтаксисом (отношение знаков к знакам), прагматикой (отношение знаков к адресатам). Она имеет общеязыковой и индивидуальный тезаурусы (систему знаний в языковом оформлении), образует вербальные сети и лексико-семантические поля. Ее слова имеют парадигмосинтагматическую осевую характеристику. Она располагает всеми возможностями словообразования и развития в целом. Приблизительно подсчитано, что за одну минуту человек проговаривает до 150 слов (прочитывает 250), за год – 20 млн, и за 70-летнюю жизнь – 1 млрд. Для сравнения можно напомнить, что «Война и мир» Л. Н. Толстого и «Сага о Форсайтах» Д. Голсуорси содержат по 0,5 млн слов.
   Одним из довольно простых и освоенных методов исследования внешней речи является определение частотной характеристики образующих ее слов. Тематические частотные словари, довольно популярные в конце прошлого века, не утратили своей значимости при условии их совершенствования. В частности, весьма интересна статистика не только слов, но и словосочетаний, фразовых единств и прочих показателей спонтанной речи при большой выборке с точки зрения возможностей психодиагностики. Привлекательной представляется идея снятия в текущем порядке лингвограмм (ЛГ), наподобие ЭКГ и ЭЭГ у пациентов с соматическими и душевными расстройствами.
   А пока в рамках краткого курса психолингвистики приходится довольствоваться определением экспресс-методом коэффициента лексического разнообразия (token ratio) текста по формуле:
   C = V / N,
   где С – искомый коэффициент; V – число слов; N – число словоупотреблений.
   Задается текст (ответов на определенные вопросы) 1300 знаков (150 словоупотреблений), в котором, согласно допущениям некоторых информационных служб, уже может содержаться минимальный объем релевантной информации. Словоупотребления трансформируются в слова в канонизированной форме (существительные и местоимения в единственном числе, именительном падеже; прилагательные в мужском роде, единственном числе, именительном падеже; глаголы в инфинитиве). Все это ранжируется в таблице, и производится нехитрое вычисление коэффициента, который при предполагаемой символической выборке обычно составляет приблизительно 0,60. Этот коэффициент при достаточно большой выборке подсчитан у многих литераторов. Например у М. Ю. Лермонтова он составляет 0,263, а у Ф. И. Тютчева – 0,338, т. е. у первого каждое слово в среднем употребляется 3,80 раз, у второго – 2,96.
   Величина искомого коэффициента не должна вводить нас в заблуждение. По крайней мере, она никоим образом не свидетельствует об уровне мастерства литератора. Это же относится к объему словаря. У А. С. Пушкина он включает 22 тыс. слов, у У. Шекспира – 25 тыс., а у Д. Мильтона и В. Гюго – всего лишь по 8 тыс. Для сравнения: 12 томов Большого Оксфордского словаря содержат около 42 млн слов.
   Приведенные примеры полезны, для того, чтобы слушатели поняли, что «язык можно и нужно считать», полнее почувствовали саму канву языка и сравнили свои логико-интуитивные ожидания частотности элементов языка со статистической картиной. Кроме того, добросовестно составленные частотные словари могут быть хорошим подспорьем при выделении их «ядерной» зоны для подготовки впоследствии тематических тезаурусов и словарей терминологических соответствий для изучения иностранных языков.

Молодая психолингвистика

   Если лингвистика (языкознание) как наука об общих законах строения и функционирования человеческого языка, как считают, возникла в V в. до н. э. в Древней Индии, то психолингвистика – совсем недавнее приобретение человечества. Термин вошел в обиход в 1954 г. после опубликования книги «Психолингвистика» под редакцией американского ученого Ч. Осгуда. Судя по названию науки, это «гибрид» психологии и лингвистики, служащий интересам той и другой. Первые контакты этих двух составляющих наук относятся к XIX в., к работам В. Гумбольдта. Предметом психолингвистики, по определению А. А. Леонтьева, является «соотношение личности с ее ролевой деятельностью, с одной стороны, и языком как главной образующей человеческого мира, с другой». Причина такого рода междисциплинарного проникновения видится в изменении и усложнении картины мира, вызванной появлением когнитивных схем, эталонных образцов, типовых когнитивных ситуаций (например, фреймов М. Минского), развитием теории информации и коммуникаций и компьютерных технологий.
   Молодая психолингвистика стремительно развивается. Появилось много учебников с описанием ее основ, истории, перспектив. В Государственном университете Санкт-Петербурга на филологическом факультете уже давно под руководством Т. В. Черниговской читается соответствующий курс объемом 550 ч, который включает разделы нейролингвистики, когнитивной лингвистики, онтолингвистики, лингвостатистики, этнолингвистики, усвоения иностранных языков и др.
   Любая наука, психолингвистика в том числе, быстро образует множество ответвлений, наполняется балластом и неизбежно размывается. Поэтому из каждой науки заинтересованные специалисты должны умело «выклевывать» то, что отвечает их практическим задачам. Наша миссия упрощается тем, что под термином «психолингвистика» мы можем понимать «психиатрическую лингвистику» (разделив точку зрения В. Э. Пашковского, высказанную около четверти века назад). Такая позиция дает возможность, опираясь на существующие в психолингвистике теории и методы, искать свои пути их осмысления и применения лингвистики в практической деятельности психиатра и психотерапевта. Заслуживающими особого внимания представляются разделы психолингвистики, связанные с мозговым представительством речевых функций, нарушениями речевой деятельности (патопсихолингвистика) и речевым воздействием на психику.
   Несмотря на серьезную критику локализационизма и упование на то, что нашей речью управляют только умозрительные нейронные сети, ученые не могут отказаться от поиска конкретных мозговых структур, связанных с речемыслительной деятельностью. Вспомним, что в 1861 г. французский нейрохирург Поль Брока в задней трети первой лобной извилины левого полушария открыл моторный центр речи, ответственный за артикуляционные функции, а в 1874 г. Карл Вернике в задней трети первой височной извилины того же левого полушария открыл сенсорный центр, ответственный за понимание устной и письменной речи. В указанном полушарии находятся три центра, связанных с речевой деятельностью. В зоне Вернике слова отбираются из речевой памяти. При устной речи в действие вступает центр Брока. Когда требуется деятельность, связанная со зрением, в качестве связующего звена между зоной Вернике и зрительной корой в теменной области выступает ангулярная извилина.
   По данным А. Р. Лурия, при поражениях глубинных стволовых структур мозга отмечается первичная речевая инактивность. При двусторонних поражениях лобных долей – эхолалические нарушения и бесконтрольные ассоциации. Передние отделы речевых зон коры левого полушария ответственны за синтагматическое (линейное, горизонтальное) построение высказывания (возможна речевая адинамия), внутреннюю речь, носящую предикативный характер. Теменно-затылочные зоны ответственны за нахождение нужных слов и парадигматическое (иерархическое, вертикальное) построение языковой системы. Здесь наблюдается семантическая афазия. При поражении левой височной области: распад декодирования лексических компонентов и сохранность просодических (интонационно-мелодических) компонентов; невозможность охватывания целого высказывания. При лобно-височном поражении страдает понимание синтагматического строя, предикативная группа замещается номинативным телеграфным стилем; дефект улавливания просодической окраски. При поражениях лобных долей становится недоступным контакт, метафоры воспринимаются слишком конкретно.
   Много копий продолжают ломать исследователи по поводу гемицефальной латерализации мозговых функций. Установлено, что на правое полушарие возлагается гештальтная обработка информации, актуальное членение речи, временн ое видение, синтагматические ассоциации. На левое полушарие – аналитическая обработка информации, лексико-грамматическое развертывание высказывания, пространственное видение, парадигматические ассоциации. Считают, что полушария при уставании работают попеременно, обеспечивая непрерывное пространственно-временное видение. Японские ученые установили различающуюся латерализацию функций (по западному и восточному типу) согласно родному языку, который формирует уникальную культуру и психический склад каждой этнической группы.
   Верхом локализациолизма можно считать проецирование речевых функций на структуры генетического уровня. Согласно сенсационному заявлению известного исследователя Т. Кроу, способность к созданию языка, этого инструмента, позволяющего непосредственно забраться в психику человека, является результатом мутации гена, общего (или смежного?) с геном шизофрении. Итак, если за прямохождение человечество расплачивается патологией позвоночника, то за речь – самым серьезным психическим заболеванием. Животные, как известно, ни тем, ни другим не страдают. Указанное заявление имеет много противников, но поражает своей оригинальностью.
   В рамках психолингвистики образовалась патопсихолингвистика. Она выступает как некоторое обобщение речевой симптоматики тех или иных психических заболеваний. Вот блестящая характеристика речевой симптоматики ряда основных психических заболеваний, данная в свое время Э. Крепелиным: «Громкая, торопливая, ни на минуту не умолкающая, часто отрывочная, с явлениями „скачков мыслей” речь маниаков, представляющая неиссякаемый фонтан слов… При раннем слабоумии (для цитируемого автора это синоним шизофрении) негативизм ведет к упорному молчанию, манерность – к жеманным оборотам речи, преднамеренным искажениям слов и к их новообразованию, стереотипия – к бессмысленным повторениям (вербигерации)…»
   В книге Т. Сперри «Языковые феномены и психозы» дается хорошо осмысленное описание речевых особенностей при различных психических заболеваниях.
   Прогрессивный паралич: затрудненная артикуляция, невнятность, неспособность понять переносный смысл, интонационная немодулированность.
   Корсаковский психоз: резкое расстройство памяти, парафазии (подстановка неадекватных слов).
   Болезнь Альцгеймера: стереотипность высказываний, монотонность.
   Эпилепсия: вязкость, персеверированность, витиеватость, обилие уменьшительных суффиксов; в тяжелых случаях – олигофазия.
   Маниакальное состояние при биполярных расстройствах: телеграфный стиль, бессвязность, скачки мыслей, отвлекаемость, большое число ассоциаций по созвучию, рифмованность.
   Шизофрения: резонерство и обстоятельность, семантическая разорванность или бессмысленность, монотонность с парадоксальными интонациями, вербигерация. В регулярно переиздающемся американском учебнике «Нейропсихиатрия» под редакцией Р. Шиффера на 15 страницах помещается отдельная глава «Языковая дисфункция при шизофрении», отличающаяся исключительной глубиной исследований современного состояния вопроса, к которой можно отослать наших читателей.
   Выделяют еще один раздел психолингвистики – психосемантику, изучающую речевые высказывания при психопатологии, некую, по словам В. П. Осипова, «атаксию речи». Не так давно два автора (Б. Е. Микиртумов и А. Б. Ильичев) выпустили очень интересную и полезную книгу «Клиническая семантика психопатологии», где они исследовали типичные высказывания психически больных на фоне тематических рядов, описывающих их ощущения. Приведем ряд примеров.

   Клиническая семантика сенестопатий:
   «Раньше такого не испытывал».
   «Везде крутит и вертит».
   «Весь организм заболел».
   Тематические ряды: тяжесть, жжение, давление.
   Клиническая семантика деперсонализации:
   «Как будто меня нет, выпал из реальности».
   «Как заводная кукла».
   «Распадаюсь на части».
   Тематические ряды: неопределенность, отчуждение. Клиническая семантика депрессии:
   «Смерть в моих сосудах».
   «Не могу работать».
   «Ничего не помню. Совсем тупая».
   Тематические ряды: виновность, ничтожество, страдания.

   Полезность учета таких высказываний больными для психодиагностики очевидна.
   Раздел речевого воздействия на психику, формально относящийся к психолингвистике, будет рассмотрен в следующих разделах главы, где это представляется более уместным.

Возрожденная психориторика

   Считается, что риторика возникла около 2,5 тыс. лет назад и ее основоположником был великий Аристотель. За период столь длительного существования делалось много попыток определить эту науку. Центральная дефиниция у греков – искусство убеждения; в римской цивилизации, по Квинтилиану, – ars bene discendi (искусство хорошо говорить); в эпоху Возрождения – ars ornandi (искусство украшения); в наше время неориторики Льежской школы называют риторику теорией убеждающей коммуникации.
   По античным канонам, риторику образуют:
   Inventio (invenire quid dicas) – изобрести, что сказать.
   Dispositio (inventa disponere) – расположить изобретенное.
   Elocatio (ornare verbis) – украсить словами.
   Риторический характер убеждения изображается в виде треугольника Аристотеля (рис. 2).
   Логос апеллирует к разуму, этос – к здравому смыслу адресата, пафос – к чувствам. Все эти составляющие выступают в единстве и взаимодействии.
   Риторику называли то наукой, то искусством; неизменной оставалась цель – убеждение. Это и умение воспринимать речь во всех ее видах, и облекать мысли в приемлемую речевую форму. Практически до недавнего времени риторика с навешанными на нее ярлыками краснобайства и пустословия была предана забвению. В связи с развитием теории информации и коммуникации ее возродили как научную и практическую дисциплину, изучающую и разрабатывающую способы повышения эффективности человеческого общения. Появились риторика менеджеризма, военная риторика, экологическая риторика, медицинская риторика. Если по аналогии можно говорить о психориторике (или психиатрической риторике), то с ней еще предстоит определиться в плане разграничений с той же психолингвистикой, суггестивной лингвистикой и т. п.

   Рис. 2. Треугольник Аристотеля

   Одно является неоспоримым: риторика как древняя наука накопила громадный опыт использования языковых средств. Врачам (особенно психиатрам и психотерапевтам) было бы неплохо ознакомиться с этим риторическим арсеналом. Например, с риторическими фигурами с их необычным построением речевых элементов во имя большей убедительности речи. Известны описания 11 риторических фигур доказательства (парадокс, умолчание…), 18 фигур страсти (клятва, заклинание…), 18 орнаментальных фигур (сарказм, намек…). Риторика пользуется также тропами с их переносным значением для достижения эмоциональной выразительности; прозаическими строфами с их смысловой и синтаксической законченностью; прочими приемами и уловками, выработанными ею за долгую историю.
   Отдавая дань отечественной риторике, нельзя обойти риторическое наследие М. В. Ломоносова. В своем «Кратком руководстве к риторике на пользу любителей сладкоречия» он изложил концепцию рациональной риторики, представил разработку принципов «замысловатых речей и острых мыслей». Согласно его концепции, опорой риторики является понятийная структура речи, дополняемая эмоциональной выразительностью. Связь между понятийной и эмоциональной структурами речи осуществляется через теорию парадоксов. Риторическими фокусами увлекалась наша императрица Екатерина II, правда, с уклоном в компаративную лингвистику. Каждое утро она обычно переводила одно острое русское словцо на другие языки. В ее риторические упражнения вовлекались все отечественные посланники, которым было приказано высылать отдельные оригинальные переводы отрывков экзотических текстов. В 1787 г. был издан труд «Сравнительные словари всех языков и наречий, собранные десницею высочайшей особы».
   Возрождение риторики продолжается, и психориторика, надеемся, вскоре заявит о себе в полную силу.

Вербальная суггестия

   Вспомним, что английский хирург Д. Брэд ввел технику усыпления с помощью зрительной фиксации и словесного внушения. Вызванный им сон он назвал гипнозом (от греч. hypnos – «сон»). Французский аптекарь Э. Куэ первым стал обучать приемам самовнушения. Правда, В. М. Бехтерев своим аутотренингом опередил его на четверть века. Гипноз – это словесное воздействие без критики. Здесь слово (сигнал сигналов) заменяет воздействие каких-либо физических стимулов, не исключая воздействия невербального. Язык можно считать питательной средой существования человека, который является непременным участником всех его психических проявлений. Это и суггестивная система, имеющая правополушарную ориентацию.
   И. Ю. Черепанова, ведущий специалист в области вербальной суггестии, к ее средствам относит:
   1) фонетические (ритм, тон, диссонанс);
   2) синтаксические (инверсия, проективность предложения и его актуальное членение);
   3) лексико-семантические (абстрактность);
   4) экзотические (редкие и иностранные слова);
   5) риторические (тропы и фигуры речи).
   Суггестивные тексты, как правило, ненормативны, междометны и специфичны с точки зрения тема-рематических компонентов. Низший в плане лингвистики и высший в плане воздействия уровень – фонологический. Человек, в целом склонный к «лингвистической наркотизации», поддается прежде всего неотразимому обаянию звука, который, будучи старше языка и речи, имеет над человеком очень большую власть. Прекрасный стилист И. Бунин, начиная писать, старался найти звук, ритм повествования. О примате звука в писательском творчестве говорил и А. Белый. Особенно это касается поэзии. В прозе больше доходит до сознания смысловая сторона слова.
   На эффективность суггестии начально влияют просодические элементы: речевая мелодия, ударение, временные и тембральные характеристики. На ритмичность работают и инверсия, и персеверация, и многообразие синонимов. В речи и даже простом разговоре важны кульминационные моменты и их чередование. Здесь весьма уместно упомянуть ныне модную «золотую пропорцию» (отношение большей части текста к меньшей равно отношению целого текста к его большей части и составляет 1,618…). Якобы квант информации в точке «золотого сечения» идет прямо в подсознание, так что именно здесь можно использовать акцент восприятия суггестии.
   В лексико-семантическом слое нужно обратить внимание на глаголы, которые древнее существительных, ибо побуждают к действию. Подсчитываемый индекс глагольности (Шлисмана) свидетельствует о степени измененности сознания. Синтаксический уровень дает возможность определить положительные и отрицательные установки личности по числу сложных предложений. В первом случае их больше. К средствам вербальной суггестии экзотического уровня относится употребление чужестранных слов, которые обладают некоторыми магизмом.
   Очень суггестивны короткие слова. В них кроется большая побудительная сила. Весьма заманчиво было бы сравнить эту силу, содержащуюся в военных командах армий ведущих стран, но ограничимся спортивными командами, например:
   На старт! Внимание! Марш!
   Ready! Steady! Go!
   Achtung! Fertig! Los!
   Слово – концентрация энергии духа. Будучи выразительным и магичным, оно может вселиться в сознание и захватить власть над ним. Это хорошо понимали политтехнологи (spin-doctors) Третьего рейха. Его ораторы – это элита провокаторов, мастеров слова, манипуляторов тоталитарным сознанием. Считается, что фашизм создала специальная языковая система, которая погнала на войну практически со всем миром 80 млн немцев.
   Для врача (психиатра, психотерапевта), беседующего с больным, важно усвоить основы суггестивной нарративной (повествовательной) терапии. В частности, научиться соблюдать принципы речевой кооперации Г. Грайса (подача качественной, релевантной информации) и наименьших речевых усилий Л. Хорна (подавать не больше, чем нужно, и только то, что нужно). Следует ознакомиться и с основами паралингвистики (науки о знаковых кодах невербальной коммуникации) и, используя весь арсенал суггестивных средств, включая терапию паузами и молчанием, добиться желаемого психотерапевтического эффекта в отношении доверившегося ему пациента.

Забываемая библиотерапия

   Концепция библиотерапии использовалась еще древними греками, называвшими библиотеки «аптеками для души». Римляне считали, что чтение больными молитв улучшает их душевное состояние. В XIII в. в больнице Аль-Мансура в Каире чтение Корана рассматривалось как часть лечения. На протяжении многих лет религиозная литература использовалась для больных и узников. В XVIII в. в Европе для лечения душевнобольных стали применять литературные источники. Во время Второй мировой войны в госпиталях наших союзников библиотечная служба в интересах психотерапии стала стандартом лечебных мероприятий.
   Официальное определение библиотерапии в словаре Вэбстера: «Использование выбранных материалов для чтения как вспомогательное терапевтическое средство в медицине и психиатрии». Специалист в области библиотерапии из Великобритании Р. Рубина определяет ее так: «Программа деятельности, основанная на интерактивных процессах использования печатных и непечатных материалов художественного или информационного характера, обеспечиваемая библиотекарем или другим профессионалом для достижения инсайта или благоприятного эффекта при нарушении эмоционального поведения».
   Цели библиотерапии:
   1. Научить пациента думать позитивно и конструктивно, изгоняя из сознания элементы негативизма и пессимизма.
   2. Поощрять свободные и честные рассуждения о своих проблемах без страха, стыда или чувства вины.
   3. Указывать альтернативные пути выхода из тупиковых состояний.
   4. Дать пациенту возможность сравнивать возникающие перед ним проблемы с подобными у других лиц для развенчания исключительности собственного состояния.
   5. Стимулировать воображение пациента.
   6. Помочь ему подняться над неурядицами материального и физического порядка и оценить достоинства духовной жизни.
   7. Способствовать идентификации пациента в определенной социальной группе.
   При назначении библиотерапевтических сеансов пациенты распределяются не по диагностическим категориям, а согласно психологическому статусу и эмоциональному состоянию. Различают 4 вида библиотерапии: пациенты читают про себя, читают вслух, пишут произведения, сочиняют устно. Сам процесс имеет 3 стадии: идентификации (читатель сравнивает себя с героем книги), катарсиса (высвобождаются эмоции и снимается психологическое напряжение), инсайта (вырабатывается новый взгляд на проблему).
   Обычно библиотекарь работает в тесном сотрудничестве с врачом, и только последнему принадлежит право назначать психогигиеническую и религиозную литературу. При этом избегают давать возбуждающее чтение больным туберкулезом. Имея в виду, что религиозное чтение может усугубить душевную болезнь, его рекомендуют (в основном Библию) лишь тем, кто получает от него устойчивую компенсацию. Психогигиеническая литература чаще предназначается алкоголикам и интеллигентным невротикам. Книги по психоанализу психотерапевтами не рекомендуются. Сдержанно относятся к дидактической литературе, где не приходится рассчитывать на катарсис. Отмечено, что очень эффективна для всех категорий детская литература. Всячески поощряются появляющиеся в процессе чтения нарциссические фантазии, которые якобы способствуют усилению своего «ego» и обостряют инстинкты, являющиеся источником энергии для самоактуализации. Непосредственно к библиотерапии примыкает так называемая литеротерапия, использующая яркие афоризмы, метафоры, пословицы, поговорки, заключающие в себе народную мудрость бытия и, естественно, носящие оптимистический характер. Также несколько отдельно стоит поэтотерапия, которая больше связана с биологическими ритмами человека. В США уже давно существуют поэтические центры психотерапии и психопрофилактики. Людям для сохранения психической устойчивости необходимы добротные стихи с рифмой и баюкающими ритмами, не слишком затасканные школьной программой и средствами массовой информации. Ю. М. Лотман считал универсальным структурным принципом совершенного поэтического произведения цикличные повторения, возвращения к предыдущим элементам. В связи с этим можно порекомендовать несколько замечательных строк поэта Серебряного века Константина Фофанова:
Звезды ясные, звезды прекрасные
Нашептали цветам сказки чудные,
Лепестки улыбнулись атласные,
Задрожали листы изумрудные.
И цветы, опьяненные росами,
Рассказали ветрам сказки нежные,
И распели их ветры мятежные
Над землей, над волной, над утесами…

   Лечебный эффект такого рода оптимистичной жизнеутверждающей поэзии очевиден.
   Что касается отечественной прозы, пригодной для библиотерапии, то ее, как правило, ищут у классиков и, конечно же, прежде всего у А. С. Пушкина. Она у него лаконична, отличается простотой синтаксического рисунка, сдержанной манерой письма, теснейшей смысловой и синтаксической связью между предложениями. Цепные строфы составляют около 80 % словесной ткани во всех стилях речи. Это линейное, последовательное развитие мысли. Ничто не будоражит. Отчетливый седативный эффект! Л. Н. Толстой более эпичен, аналитичен, склонен к расширению рамок предложения. У Н. В. Гоголя причудливая вязь предложений, неожиданные повороты, внезапные переходы, разнообразные цепные и параллельные связи. Все кроется уже не в предложении, а во фразе. Ф. М. Достоевский близок к нему по синтаксическому рисунку. У него также масса авторских отступлений, но над голосом персонажей всегда ощущается его голос. Можно «полакомиться» и И. С. Тургеневым, и И. А. Гончаровым, и Н. С. Лесковым, и др. В конце концов, все решает вкус библиотерапевта и его пациента.
   В России богатые традиции библиотерапии. Николай Александрович Рубакин, уроженец г. Ораниенбаума под Петербургом, еще в 1916 г. выступил с уникальной теорией библиопсихологии с ее тремя уровнями: вербальный (отдельные слова), интервербальный (взаимодействие слов в тексте), суправербальный (синтез слов в тексте). Эмигрировав в Швейцарию, он в 1922 г. опубликовал двухтомное сочинение «Введение в библиопсихологию». При Женевском педагогическом институте имени Ж. Руссо создал факультет библиопсихологии. Составил 15 тыс. индивидуальных программ для чтения и самообразования.
   В своих философских исканиях Н. А. Рубакин увлекся теорией немецкого психолога Р. Семона, предложившего понятие «мнемы» (от греч. mnema – «память»). Мнема остается после воздействия словесного раздражителя, и впоследствии человек становится более восприимчив к нему (феномен узнавания). Через мнемы социальная среда поставляет нам энграммы (записи) социального опыта человечества. Именно Н. А. Рубакин сформулировал модификацию закона В. Гумбольдта – А. Потебни: «Слово, фраза и книга суть не передатчики, а возбудители психических переживаний в каждой индивидуальной мнеме». Хотелось бы надеяться, что забытая ныне библиотерапия получит новый импульс и утвердится в своих правах в рамках психотерапии.

Современные проблемы русского языка

   Вопрос о языке на Руси всегда был болезненным. При Патриархе Никоне правка церковных книг в директивном порядке закончилась расколом. Насилие над языковой традицией способно поколебать основы общества. Зуд реформаторства преследует Россию вплоть до нашего времени. То мы убираем «лишние» буквы из алфавита, то внедряем фонетический принцип в орфографию, то, одержимые дефисоманией, ставим этот знак, где нужно и не нужно. В этом отношении хочется привести в пример маленькую Исландию. Там свою речь хранят в неприкосновенности уже девять столетий. Газеты выходят на том же древненорвежском языке, на котором слагались древние саги.
   В последнее время реформаторы будто бы успокоились. Создается «Национальный корпус русского языка» (электронное собрание текстов), охватывающий два века русской словесности. Во Франции такой корпус насчитывает 90 млн единиц и, как полагают, он во многом способствует осмыслению национального языка на базе его максимальной выборки.
   Главная опасность для русского языка сейчас исходит от средств массовой информации. Поговаривают даже, что конец XX в. стал для него шоковой терапией, а СМИ – его могильщиком. Хотя полностью возлагать на них ответственность было бы несправедливо. Страну захлестнула волна западной цивилизации (компьютеры, интернет, мобильная связь и т. д.). Изощренные технические средства коммуникации агрессивно давят на традиции и унифицируют нашу жизнь. Началось стремительное обновление лексики, несмотря на консервирующее влияние письменной речи. Пополнение языка сопровождается проникновением в него сниженных пластов. В периодической печати отмена обязательного лицензирования издательской деятельности привела к засорению рынка низкосортной литературой, подозрительной словарной продукцией, ослаблению института редакторов и корректоров. Избыточная фрагментарность языка стала нормой. Особенности российского новояза: смешанность стилей, неверное словоупотребление, нарушение грамматических и фонетических норм, немотивированное употребление иностранной лексики.
   Одна надежда на то, что язык – самообновляющаяся система, обладающая мощным иммунитетом. Расшатывание нормы для него иногда даже необходимо. На смену одной немедленно приходит другая. Поэтому вряд ли стоит безоглядно присоединяться к неистовым борцам за чистоту языка. Лучше пытаться осмыслить произошедшее и навести в своей отрасли необходимый и возможный лингвистический порядок.
   Медико-биологический тезаурус имеет объем более 200 тыс. слов. Медицинская лексика, будучи интернациональной, в значительной степени латинизирована. Но современные отечественные врачи совсем мало знакомы с латынью и недостаточно лингвистически образованны. В результате в медицинской литературе очень часто появляются корявые иностранные заимствования. Страдает и фонетическая составляющая. Мы забыли великое изречение Сократа: «Заговори, чтобы я тебя увидел!». А фонетика – визитная карточка каждого человека, тем более врача. Психотерапевт должен изъясняться безупречно, чтобы не дать пациенту повода усомниться в его интеллигентности.
   К сожалению, мы в настоящее время лишены необходимой языковой ориентации, языкового чутья (за рубежом этот феномен называют linguistic awareness). Казалось, можно было бы опереться на старославянский язык, но мы его забыли. Неплохо бы начать осторожно прививать к нашей профессиональной речи церковную лексику, извлекая из нее звучные диалектные слова. Нынешний врач, особенно психиатр (психотерапевт), должен включить в рамках гуманитарного образования лингвистический компонент. Это поможет ему ориентироваться в области языка и речи и выработать терпимость к языковым новациям, а также, отказавшись от излишней свободы самовыражения, выполнять обязательства (в отношении некоей нормы), отнюдь не унижающее его творческие возможности. Поэтому ему будет полезно ознакомление с основами лингвистических и риторических знаний. Это будет способствовать тому, что наши специалисты смогут вести с пациентами непринужденную беседу, используя суггестивные возможности языка, чтобы успешно лечить их тело и душу Завершив эту главу, хотелось бы отметить отсутствие ожидаемого удовлетворения от затраченного труда. К сожалению, не все удалось осмыслить и разложить «по полочкам». Зачастую, просматривая материалы многих привлекаемых специалистов, приходилось с трудом «продираться» через частокол противоречивых взглядов и мнений. Не только в хорошо освоенной, «застолбленной», но даже теоретически разреженной междисциплинарной области иногда трудно вставить не только свое, но и вообще какое-то определенное слово, не боясь наступить на чей-либо авторитет. Иногда это тормозит развитие науки. Тем не менее, покушаться на неизведанное нужно. Большим утешением оказалось высказывание известного отечественного лингвиста, философа, психолога В. В. Налимова, на которое повезло неожиданно натолкнуться: «Психиатр, будучи врачующей личностью, должен научиться жить в состоянии психической неуверенности, окруженный парадоксами и полярными точками зрения». В конце концов, тексты Библии тоже представлены в крайне размытой системе суждений. По крайней мере, если у кого-либо после прочтения останется лишь ощущение déja vu, то можно считать, что со своей задачей как-то удалось справиться.

Часть II. Когнитивно-бихевиоральное направление

Глава 4. Поведенческая психотерапия

История поведенческого подхода

   Поведенческая терапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла относительно недавно – в конце 1950-х гг. На ранних стадиях развития поведенческая терапия определялась как приложение «современной теории научения» к лечению клинических проблем. Понятие «современные теории научения» относилось тогда к принципам и процедурам классического и оперантного обусловливания. Теоретическим источником поведенческой терапии являлась концепция бихевиоризма американского зоопсихолога Д. Уотсона (1913) и его последователей, которые поняли огромное научное значение павловского учения об условных рефлексах, но истолковали и использовали их механистически. Согласно взглядам бихевиористов, психическая деятельность человека должна исследоваться, как и у животных, лишь путем регистрации внешнего поведения и исчерпываться установлением соотношения между стимулами и реакциями организма независимо от влияния личности. В попытках смягчить явно механистические положения своих учителей необихевиористы (E. C. Tolman, 1932; K. L. Hull, 1943; и др.) позднее стали учитывать между стимулами и ответными реакциями так называемые «промежуточные переменные» – влияния среды, потребностей, навыков, наследственности, возраста, прошлого опыта и др., но по-прежнему оставляли без внимания личность. По сути, бихевиоризм следовал давнему учению Декарта о «животных машинах» и концепции французского материалиста XVIII в. Ж. О. Ламетри о «человеке-машине».
   Основываясь на теориях научения, поведенческие терапевты рассматривали неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Дж. Вольпе (1969) определял поведенческую терапию как «применение экспериментально установленных принципов научения для целей изменения неадаптивного поведения. Неадаптивные привычки ослабевают и устраняются, адаптивные привычки возникают и усиливаются» (Зачепицкий Р. А., 1975). При этом выяснение сложных психических причин развития психогенных расстройств считалось излишним. Л. К. Франк (1971) заявлял даже, что вскрытие таких причин мало помогает лечению. Сосредоточение внимания на их последствиях, то есть на симптомах болезни, по мнению автора, имеет то преимущество, что последние можно непосредственно наблюдать, в то время как их психогенное происхождение улавливается лишь сквозь избирательную и искажающую память больного и предвзятых представлений врача. Более того, Г. Айзенк (1960) утверждал, что достаточно избавить больного от симптомов и тем самым будет устранен невроз.
   С годами оптимизм в отношении особой действенности поведенческой терапии стал повсюду ослабевать, даже в среде ее видных основоположников. Так, М. Лазарус (1971) – ученик и бывший ближайший сотрудник Дж. Вольпе, выступил с возражениями против утверждения своего учителя о том, что поведенческая терапия якобы вправе бросить вызов другим видам лечения как наиболее эффективная. На основании своих собственных катамнестических данных М. Лазарус показал «обескураживающе высокую» частоту рецидивов после проведенной им терапии поведения у 112 больных. Наступившее разочарование ярко выразил, например, В. Рамсей (1972), написавший: «Первоначальные заявления поведенческих терапевтов относительно результатов лечения были изумляющими, но сейчас изменились… Диапазон расстройств с благоприятной реакцией на эту форму лечения в настоящее время невелик». О его сокращении сообщили и другие авторы, признавшие успешность поведенческих методов преимущественно при простых фобиях или при недостаточном интеллекте, когда больной не способен формулировать свои проблемы в вербальной форме.
   Критики изолированного применения методов поведенческой терапии видят основной ее дефект в односторонней ориентации на действие элементарной техники условных подкреплений. Видный американский психиатр Л. Вольберг (1971) указывал, например, что, когда психопата или алкоголика постоянно наказывают или отвергают за антисоциальное поведение, они и сами каются в своих поступках. Тем не менее, на рецидив их толкает интенсивная внутренняя потребность, гораздо более сильная, чем условно-рефлекторное воздействие извне.
   Коренной недостаток теории поведенческой терапии заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической деятельности человека, а в абсолютизации этой роли.
   В последние десятилетия поведенческая терапия претерпела существенные изменения как по своей природе, так и по размаху. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и клинической практики. Теперь поведенческую терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного обусловливания. Различные подходы в поведенческой терапии наших дней отличаются степенью использования когнитивных концепций и процедур.
   На одном конце континуума процедур поведенческой терапии находится функциональный анализ поведения, который сосредоточивается исключительно на наблюдаемом поведении и отвергает все промежуточные когнитивные процессы; на другом конце – теория социального научения и когнитивная модификация поведения, которые опираются на когнитивные теории. Поведенческая терапия (называемая также «модификация поведения») – это лечение, которое использует принципы научения для изменения поведения и мышления. Рассмотрим различные виды научения в их значении для терапии.

Классическое обусловливание

   Прекрасным примером классического обусловливания является эксперимент Дж. Б. Уотсон. В 1918 г. он начал лабораторные эксперименты с детьми, показывая, что опыт научения в детстве имеет длительный эффект. В одном опыте он сначала показал, что девятимесячный мальчик Альберт не боялся белой крысы, кролика и других белых объектов. Затем Уотсон ударял по стальному бруску рядом с головой Альберта каждый раз, когда появлялась белая крыса. После нескольких ударов Альберт при виде крысы начал вздрагивать, плакать и пытаться отползти. Подобным же образом он реагировал, когда Уотсон показывал ему другие белые объекты. В этом опыте Уотсон использовал классическое обусловливание: сочетая громкий звук (безусловный стимул) с предъявлением крысы (условный стимул), он вызывал новую реакцию – условную реакцию страха – на прежде нейтральное животное.
   Этот опыт демонстрирует также феномен, открытый И. П. Павловым и называемый «генерализацией стимулов». Суть его состоит в том, что если развилась условная реакция, то ее будут вызывать также стимулы, похожие на условный. Уотсон продемонстрировал, что ребенка можно приучить бояться того, что прежде представлялось безобидным, и этот страх будет распространяться на похожие объекты. Маленький Альберт стал испытывать страх ко всем меховым игрушкам. Из своих опытов Уотсон сделал вывод, что дети научаются всему, в том числе фобиям.
   Другое понятие, пришедшее из лаборатории И. П. Павлова и имеющее отношение к поведенческой терапии, – это «различение стимулов» (или «стимульная дискриминация»). Благодаря этому процессу люди научаются различать похожие стимулы. Плач ребенка становится условным стимулом для матери: ее условная реакция может выражаться в том, что она просыпается от глубокого сна при малейшем волнении ребенка, но та же мать может глубоко спать, когда плачет чужой ребенок.
   И еще один феномен, открытый И. П. Павловым и используемый в поведенческих процедурах. Условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если же условный стимул не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начинает уменьшаться. Постепенное исчезновение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами называется «угасанием».

Инструментальное, или оперантное, обусловливание

   Не все виды научения можно объяснить классическим обусловливанием. При классическом обусловливании условный и безусловный стимулы предшествуют условной реакции. Но условные связи могут также возникать между реакциями и стимулами, которые следуют за ними, другими словами, между поведением и его последствиями. Например, собака научается «служить», чтобы получить угощение; ребенок научается говорить «пожалуйста», чтобы получить конфетку. Эти реакции являются инструментами для получения какой-то награды. Инструментальное обусловливание – это процедура научения, при которой реакции приводят к награждению или желаемому эффекту.
   Принципы инструментального научения открыл американский психолог Э. Трондайк примерно в то время, когда И. П. Павлов проводил эксперименты в России. Животное, обычно голодная кошка, помещалась в специальную клетку, названную «загадкой», и должна была научиться какой-то реакции – например, наступить на маленький рычаг, для того чтобы открыть дверь и выйти наружу. Когда кошке это удавалось, она награждалась пищей и вновь возвращалась в ящик. После нескольких проб кошка спокойно подходила к рычагу, нажимала на него лапой, выходила через открытую дверь и ела.
   Формирование реакции происходило путем проб и ошибок, как результат выбора нужного эталона поведения и последующего его закрепления. Научение, согласно Трондайку, управляется законом эффекта. Согласно этому закону, поведение контролируется его результатами и последствиями. Поведение, которое приводит к достижению положительного результата, удовлетворению, закрепляется, и наоборот: не приводящее к положительному результату стирается или ослабляется.
   Спустя несколько десятилетий после опубликований работ Трондайка, другой американский психолог, Б. Скиннер, развил его идеи. Б. Скиннер подчеркивал, что при инструментальном обусловливании животное оперирует со средой, производит какое-нибудь движение, воздействует на среду. Поэтому процесс научения этим реакциям он назвал оперантным обусловливанием.
   Для изучения оперантного обусловливания Б. Скиннер изобрел экспериментальную камеру, получившую название «скиннеровского ящика». Камера полностью контролируется. Она звуко– и светонепроницаема, в ней поддерживается постоянная температура. Она содержит приспособление, которым животное может оперировать, чтобы получить вознаграждение. Например, крыса, нажимая на рычаг, получает пищу из тонкой трубочки. Скиннеровский ящик позволил изучать отношения между реакцией и ее последствиями и анализировать, как эти последствия влияют на поведение.
   Оперантное обусловливание подчеркивает, что поведение есть функция его последствий. Поведение усиливается позитивным или негативным подкреплением; оно ослабляется наказанием.
   Позитивное подкрепление – это предъявление стимулов, которые усиливают реакцию. Иными словами, это – награждение. Примером может служить учитель, который хвалит ребенка за прилежную учебу.
   Негативное подкрепление – это процесс усиления поведения путем изъятия, удаления негативных стимулов, таких, как боль, скука, избыток тепла или холода и т. п. Примером может служить прием таблетки анальгина при головной боли. Другой пример: пациент, испытывающий страх в метро, может избежать этого переживания, оставшись дома.
   Наказание. И позитивное, и негативное подкрепление усиливает частоту реакции. Наказание уменьшает частоту реакции. Часто путают наказание и негативное подкрепление, они совершенно различны. Подкрепление усиливает поведение, а наказание ослабляет его. Если ток выключается, когда крыса нажимает на рычаг, – это негативное подкрепление; оно увеличивает вероятность того, что крыса нажмет на педаль, когда ток снова включат. Но если ток включается, когда крыса нажимает на рычаг, то это наказание; менее вероятно, что крыса снова нажмет на рычаг.
   Дискриминационное научение имеет место тогда, когда реакция награждается (или наказывается) в одной ситуации, но не награждается (не наказывается) в другой. В таком случае говорят, что реакция (поведение) находится под «контролем стимула». Этот процесс особенно важен в объяснении гибкости поведения в различных социальных ситуациях. Дискриминация (различение) стимулов позволяет научиться тому, что является подходящим (подкрепляемым) и неподходящим (неподкрепляемым) в данной ситуации. Например, ворчливая жена вряд ли будет бранить мужа в присутствии гостей.
   Генерализация состоит в том, что поведение обнаруживается в иных ситуациях, а не только в тех, в которых оно было приобретено. Например, терапевт может помочь пациенту стать более уверенным и экспрессивным во время терапии. Но цель терапии в том, чтобы пациент стал более уверенным в реальных жизненных ситуациях, другими словами, очень важно, чтобы произошла генерализация.
   При сравнении классических и оперантных условных рефлексов видно, что, во-первых, классическое обусловливание требует повторного парного предъявления нейтрального стимула (звонок) и стимула, вызывающего врожденную, безусловную реакцию (пища). Обеспечение такого предъявления достигается участием экспериментатора. В экспериментах же с оперантным обусловливанием животное само осуществляет перебор стереотипов поведения, и выбор стереотипа, приводящего к достижению результата, протекает активнее. Во-вторых, оперантные рефлексы контролируются их результатом; в экспериментах же с классическим обусловливанием появление условной реакции контролируется предъявлением предшествующего стимула. В реальной жизни большая часть обучения осуществляется по законам формирования оперантных условных рефлексов.

Социальное научение

   Научение у людей в большинстве случаев имеет место тогда, когда они находятся с другими людьми. И в большинстве случаев научение следует принципам инструментального и классического обусловливания. Согласно традиционным взглядам на обусловливание, для того чтобы произошло научение, организм должен иметь непосредственный личный опыт с сочетаниями стимулов или с последствиями реакций (поведения). Теоретики же социального научения утверждают, что люди также учатся на опыте других посредством процессов, известных как «викарное обусловливание» и «викарное научение» (или моделирование).
   Викарное обусловливание может быть классическим и инструментальным. Посредством викарного классического обусловливания, например на основе поведения какого-либо человека, у нас может возникнуть и закрепиться эмоциональная реакция на определенный стимул. Скажем, ваш друг восхищается каким-то писателем. Его эмоция может действовать как безусловный стимул, который вызывает подобную же реакцию у вас (безусловную реакцию). Так как имя писателя сочетается с безусловным стимулом, то оно может стать для вас условным стимулом. И хотя вы сами не читали книг этого писателя, его имя вызывает у вас положительную эмоциональную реакцию (условную реакцию).
   Викарное инструментальное обусловливание демонстрируют опыты А. Бандуры. Маленьким детям был показан короткий фильм с участием мужчины и большой надувной куклы. Мужчина бил куклу кулаком по лицу, молотком по голове, пинал ее, бросал в нее различные предметы. Но финалы в этом фильме были различными. Одни дети смотрели фильм с окончанием, в котором агрессивного героя фильма другой мужчина назвал «чемпионом» и угощал сладостями и напитками; другие дети смотрели, как «героя» ругали и называли «плохим человеком», и, наконец, третьи дети смотрели фильм, в котором не было ни награждения, ни наказания героя. После фильма каждому ребенку было позволено одному поиграть с куклой. Было обнаружено, что имитация агрессивной модели поведения была наибольшей у детей, которые наблюдали награждение. Таким образом, подкрепление, которое дети видели в фильме, но непосредственно не переживали, влияло на их поведение.
   Опыты с куклой показали, что научение может осуществляться не только посредством прямого обусловливания, но также и посредством викарного (замещающего) обусловливания. Викарное научение – это способность обучаться новому поведению, наблюдая поведение других. А. Бандура также показал, что дети научаются и имитируют поведение взрослых, даже если оно не сопровождается награждением. В одном эксперименте детям показывали фильм, в котором мужчина или сидел спокойно рядом с куклой, или с неистовством набрасывался на нее. Потом детей оставляли одних в комнате с куклой. Те дети, которые наблюдали агрессивное поведение, были более агрессивны. Более того, они в точности повторяли те формы агрессивного поведения, которые видели, то есть научение возможно без подкрепления (следовательно, закон эффекта Э. Трондайка не является универсальным).

Общие характеристики поведенческой терапии

   1. Многие случаи патологического поведения, которые прежде рассматривались как болезни или как симптомы болезни с точки зрения поведенческой терапии, представляют собой непатологические «проблемы жизни». К таким проблемам относятся, прежде всего, тревожные реакции, сексуальные отклонения, расстройства поведения.
   2. Патологическое поведение является в основном приобретенным и поддерживается теми же способами, что и нормальное поведение. Его можно лечить, применяя поведенческие процедуры.
   3. Поведенческая диагностика в большей степени сосредоточивается на детерминантах настоящего поведения, чем на анализе прошлой жизни. Отличительным признаком поведенческой диагностики является ее специфичность: человека можно лучше понять, описать и оценить по тому, что он делает в конкретной ситуации.
   4. Лечение требует предварительного анализа проблемы, выделение в ней отдельных компонентов. Затем эти специфические компоненты подвергаются систематическому воздействию поведенческих процедур.
   5. Стратегии лечения разрабатываются индивидуально к различным проблемам у различных индивидов.
   6. Понимание происхождения психологической проблемы (психогенеза) несущественно для реализации поведенческих изменений; успех в изменении проблемного поведения не подразумевает знания его этиологии.
   7. Поведенческая терапия основана на научном подходе. Это значит, во-первых, что она отталкивается от ясной концептуальной основы, которая может быть проверена экспериментально; во-вторых, терапия согласуется с содержанием и методом экспериментально-клинической психологии; в-третьих, используемые техники можно описать с достаточной точностью для того, чтобы измерить их объективно или чтобы повторить их; в-четвертых, терапевтические методы и концепции можно оценить экспериментально.

Цели поведенческой терапии

   Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы в результате лечения пациент приобрел так называемый коррективный опыт научения. Коррективный опыт научения предполагает приобретение новых умений совладания (копинг-умений), повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и деструктивных эмоциональных конфликтов. В современной поведенческой терапии этот коррективный опыт научения вызывает большие изменения в когнитивной, аффективной и поведенческой сферах функционирования, а не ограничивается модификацией узкого диапазона паттернов ответных реакций в открытом поведении.
   Коррективный опыт научения является результатом широкого диапазона различных поведенческих стратегий, которые осуществляются как в ходе лечебных сеансов, так и между сеансами терапии. Научение тщательно структурируется. Одной из отличительных черт поведенческого подхода является высокая активность пациента в реальной жизни между терапевтическими сеансами. Пациентам предлагается, например, практиковать релаксационный тренинг, контролировать ежедневное потребление калорий, совершать различные самоутверждающие действия, сталкиваться с ситуациями, вызывающими тревогу, воздерживаться от выполнения навязчивых ритуалов. Однако поведенческая терапия не является односторонним процессом влияния терапевта на пациента, направленным на вызов изменений в его убеждениях и поведении. Терапия предполагает динамическое взаимодействие между терапевтом и пациентом. Решающим фактором терапии является мотивация пациента. Сопротивление изменению и отсутствие мотивации являются причинами неудачного лечения.

Идентификация и оценка проблемы

   Поведенческую терапию начинают с идентификации и понимания проблемы пациента. Терапевт стремится получить подробную информацию о проблеме пациента: о том, как началось расстройство, какова его тяжесть, частота проявлений. Что пациент предпринимал для преодоления проблемы? Что он думает о своей проблеме, обращался ли он прежде к терапевтам? Чтобы получить ответ на эти вопросы, которые могут быть болезненными для пациента и смущать его, необходимо предварительно установить с пациентом отношения доверия и взаимного понимания. Поэтому терапевт внимательно слушает и стремится к эмпатическому контакту.
   Затем терапевт проводит функциональный анализ проблемы, пытаясь определить специфические ситуационные и личностные переменные, которые поддерживают дезадаптивные мысли, чувства и поведение. Акцент на переменных, поддерживающих проблему в настоящий момент, не означает игнорирование истории пациента. Однако прошлый опыт важен только в той степени, в какой он все еще активен в возникновении настоящего дистресса.
   В поведенчески ориентированном интервью терапевт редко задает пациенту вопрос «почему» (например, «почему вы испытываете страх в толпе?»). Более полезны для идентификации личностных и ситуационных переменных, поддерживающих в настоящем проблемы пациента, вопросы, начинающиеся с «как», «когда», «где» и «что». Терапевт полагается, главным образом, на самоотчеты пациентов, в частности, в оценке мыслей, фантазий и чувств. Такие самоотчеты являются более надежными предсказателями поведения, чем суждения клиницистов или результаты личностных тестов.
   Один из методов оценки реакций пациентов в специфических ситуациях – символическое воссоздание пациентом проблематичной жизненной ситуации. Вместо того чтобы пациенты просто рассказали о событии, терапевт просит их представить эти события так, как если бы они происходили в настоящий момент. Когда пациенты вызывают ситуацию в воображении, их просят вербализовать любые мысли, которые приходят на ум, – это особенно полезный способ открытия специфических мыслей, связанных со специфическими событиями.
   Другой способ оценки реакций пациента в специфических ситуациях – ролевая игра. Пациента просят проиграть ситуацию, а не описывать или воображать ее. Этот метод особенно хорош для оценки межличностных проблем. При этом терапевт принимает роль человека, с которым связаны проблемы пациента. С помощью ролевой игры терапевт получает образец проблемного поведения, хотя и полученный в несколько искусственных условиях. Если терапевт оценивает супружескую пару, то он просит обоих партнеров обсудить выбранные трудные вопросы. Это дает терапевту возможность непосредственно наблюдать и оценивать их межличностную компетентность и способность решать конфликт.
   Одним из важных способов поведенческой оценки является самоконтроль. Пациенты ведут ежедневные детальные записи специфических событий или психологических реакций. Пациентам с избыточным весом, например, предлагают контролировать ежедневное потребление калорий, оценивать усилия по осуществлению запланированной физической деятельности, отмечать условия, при которых они лишний раз перекусывают или переедают, и т. д. Таким способом выявляются поведенческие стереотипы, имеющие отношение к проблемам пациентов.
   Наиболее ценным методом оценки открытого поведения является наблюдение за поведением пациента в естественных условиях. С этой целью поведенческими терапевтами разработаны специальные процедуры, предназначенные для прямого измерения поведения. Эти процедуры наиболее часто используются с детьми в школах и дома или с госпитализированными пациентами в клиниках. Родители, учителя, воспитатели, обслуживающий персонал получают инструктаж по наблюдению за поведением. После того как они приобретают навыки по наблюдению за поведением, их обучают проводить поведенческий анализ проблемы и затем инструктируют, как изменить свое собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение пациента.
   Наконец, поведенческие терапевты используют психологическое тестирование. Причем они не пользуются стандартизированными психодиагностическими тестами, основанными на теории личностных черт. Тесты, подобные MMPI, могут быть полезны для получения общей картины личности пациента, но они не дают информации, необходимой для функционального анализа поведения или для выработки стратегии терапевтического вмешательства. Проективные тесты отвергаются, поскольку, во-первых, они основаны на психодинамической теории, а во-вторых, не доказана их валидность. Далее приводятся наиболее распространенные техники собственно поведенческой направленности.

Систематическая десенситизация (десенсибилизация)

   Теоретическое обоснование и создание этого метода связано с именем Дж. Вольпе. Метод основан на принципе реципрокного подавления, который сформулирован следующим образом: страх может быть подавлен, если заменяется активностью, которая антагонистична страху. «Если в присутствии вызывающих тревогу стимулов может быть осуществлена реакция, подавляющая тревогу, то она ослабит связь между этими стимулами и реакцией тревоги» (Вольпе Дж., 1962).
   При систематической десенситизации негативное поведение (тревога, напряжение) замещается позитивно окрашенной реакцией (релаксацией, спокойствием, чувством контроля над событиями и др.). Поэтому ряд авторов называют систематическую десенситизацию техникой замещения.
   При систематической десенситизации клиент постепенно, но с нарастающей интенсивностью соприкасается с ситуациями, вызывающими страх, выполняя адаптивное поведение, которое несовместимо с тревогой. Пациент обучается реагировать на эти ситуации другим поведением, а не только тревогой, страхом. В результате он становится десенситизированным по отношению к ним.
   Работа с клиентом начинается с интервью. Интервью проводится в атмосфере, создающей и углубляющей взаимное понимание, раппорт.
   Задачи интервью проанализировать историю болезни пациента, чтобы сделать понятным для обоих участников взаимодействия факторы, которые способствовали и способствуют сохранению тревоги, страхов. Эта информация, проясняя модель болезни пациента, также позволяет решить, какой из методов терапии страхов будет избран.
   В процессе интервью согласовывается цель терапии, последовательность работы с определенными симптомами, определяется, с какими страхами в первую очередь надо начать работу (эта задача актуальна при наличии у пациента полиморфных фобий).
   Цель терапии – уменьшение тревоги или фобических реакций у клиента до уровня, позволяющего ему выполнение своих обязанностей. Поведенческий психотерапевт не ставит перед собой такие задачи, как реконструкция личности пациента, достижение им более высокого уровня эмоционального и психологического функционирования и др. Эти задачи находятся вне компетенции поведенческого терапевта.
   К техникам замещения следует отнести и аверзивные техники. Их выделяют в особую подгруппу, поскольку они замещают негативное, преимущественно с точки зрения окружения, но положительно окрашенное, приятное для пациента поведение, такое как алкогольная или лекарственная зависимость, девиантное сексуальное поведение и др.
   Техники замещения показаны для работы с преувеличенными, нереалистическими негативными реакциями на объективно нейтральные или даже позитивные ситуации и объекты (неуправляемые тревога, страх, напряжение, отвращение, чувство потери контроля и др.), но чаще всего они используются для работы с тревогой и страхами.
   В самой процедуре систематической десенситизации можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенситизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).
   Остановимся на каждом этапе подробнее.
   Первый этап – овладение одним из вариантов методики мышечной релаксации. Тренировка в мышечной релаксации проводится убыстренным темпом сравнительно с классической методикой Джекобсона.
   Второй этап методики – составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. Практическое значение иерархии состоит в том, что она позволяет работать со страхами малыми шагами в определенное время. Если сравнить процедуру избавления от страха с подъемом по лестнице, то иерархия делает лестницу доступной для подъема.
   Составление шкалы начинается со следующей инструкции. Подумайте о наиболее сильном, приближающемся к панике, страхе, с которым мы будем работать, страхе, который вы реально испытывали или можете вообразить, и оцените его в 100/10 баллов. А теперь подумайте о ситуации, в которой этот страх полностью отсутствует, вы спокойны, и поставьте 0 баллов. Затем вспомните ряд других конкретных ситуаций, в которых вы испытали этот же страх, но другого уровня.
   Пациенту предлагается записать максимальное число ситуаций, в которых он испытывал страх. Список ситуаций должен быть достаточно длинным, чтобы потом пациент имел возможность проранжировать их по 100– или 10-балльной шкале. Меньшая шкала не должна использоваться. Обязательным условием составления списка ситуаций является реальное переживание страха в такой ситуации в прошлом, то есть ситуация не должна быть придуманной (сконструированной).
   Составление иерархии ситуаций страха в ряде случаев может быть очень быстрой процедурой. Это бывает тогда, когда страхи простые и их возрастание связано с одним параметром, например, с высотой. При других фобиях ведущий параметр так же легко выделяется, например, страх пауков – с расстоянием до насекомого. Но часто фобии варьируют больше, чем по одному параметру. Даже «простые» фобии могут различаться по нескольким характеристикам. Уже упомянутый страх пауков может зависеть от расстояния, размеров насекомого, его окраски и др. Чаще всего интенсивность страха зависит от многих параметров объекта или ситуации страха. В таких случаях иерархию составляют, основываясь не на внешних характеристиках, а на оценке интенсивности возникающего у пациента страха. Поэтому при сложных фобиях иерархия ситуаций – это чаще всего субъективная шкала страха. Такая шкала делает понятным, почему в одном списке пациента могут оказаться ситуации, вроде бы имеющие между собой мало общего, например, нахождение в лифте и надевание на шею узкого ожерелья. Примеры таких иерархий представлены ниже.
   Фобии, связанные со смертью:
   1. Нахождение рядом с гробом покойника – 100.
   2. Участие в похоронах на небольшом расстоянии от гроба – 90.
   3. Участие в похоронах на отдалении от гроба – 80.
   4. Получение известия о смерти молодого человека от сердечного приступа – 70.
   5. Проезд мимо кладбища (в зависимости о расстояния) – 55–65.
   6. Столкновение с похоронной процессией – 40–50.
   7. Столкновение с человеком, несущим похоронный венок – 30–40.
   8. Получение информации о смерти пожилого человека – 25.
   9. Посещение больницы – 20.
   10. Проезд или проход мимо больницы – 10.
   11. Столкновение с санитарным транспортом – 5.
   В связи с тем что у пациента могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся на определенное число тематических групп. Для каждой группы пациент должен составить список ситуаций от самых легких до самых тяжелых, вызывающих выраженный страх.
   Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с врачом. В случае, если шкала будет иметь пропуски, то есть отсутствуют ситуации, оцениваемые определенным баллом, надо предложить пациенту еще раз вспомнить и записать ситуации, которые будут сопровождаться страхами такого уровня (например, при пропуске в шкале ситуаций, оцениваемых примерно на 5 и 6 баллов). После заполнения всей шкалы (или нескольких при полиморфных фобиях) второй этап заканчивается.
   Третий этап – собственно десенситизация. Обсуждается общий план лечения, содержание контрольных сцен и методика получения обратной связи от пациента о наличии у него тревоги после предъявления проблемных ситуаций. Чаще всего информация о наличии тревоги дается путем подъема указательного пальца правой руки. Такой способ получения обратной связи используется, поскольку во время сеанса все разговоры запрещены. Пациент должен сообщать о наличии у него малейшей тревоги после любого представления ситуации.
   Контрольной является сцена, связанная в прошлом опыте клиента с состоянием глубокого покоя и расслабления. Например, представление себя лежащим на пляже, на берегу моря или реки или лежащим в постели в состоянии полного расслабления или сидящим в таком состоянии в кресле и т. д. Контрольная сцена используется, чтобы снять появившуюся тревогу и отвлечь внимание пациента от фиксации на предъявляемой сцене. Обучение представления контрольных сцен используется для облегчения представления проблемных ситуаций из списка.
   Пациент представляет ситуацию 5–7 с, дает обратную связь о наличии тревоги, если она имеется, поднимая указательный палец правой руки. Тогда предъявляется контрольная ситуация в течение примерно 20 с, и весь цикл повторяется вновь. При отсутствии тревоги цикл включает расслабление, предъявление ситуации. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает после трех предъявлений, то переходят к следующей более трудной ситуации из списка.
   В течение одного занятия пациенту дается 2–4 ситуации из списка.
   Если при переходе к более трудной ситуации из списка у пациента вновь возникает тревога, то работают и заканчивают сеанс на успешной сцене.
   Пациент инструктируется воображать сцены как можно ярче и живее, как будто он находится в ней реально, сохраняя при этом состояние глубокой релаксации. Чтобы облегчить представление сцены, терапевт предлагает пациенту зрительно вспомнить ее, постараться увидеть отдельные ее детали, максимально наполнить цветом и светом, как будто она находится прямо здесь, перед глазами, попробовать вспомнить все запахи и звуки, которые сопровождали ее, оживить те ощущения в теле, которые отмечались при столкновении с этой ситуацией или объектом. Обучение умению включать наибольшее число модальностей восприятия для восстановлении наиболее полного образа сцены обычно проводится на контрольных сценах. Если эта задача решена на контрольных сценах, то представление сцен, вызывающих страхи, протекает без особых трудностей.
   Средняя продолжительность сеанса около 30 мин. Врач должен планировать сеанс так, чтобы иметь время на беседу для обсуждения сложностей, которые возникают у пациента. Частота сеансов – в среднем 2 сеанса в неделю.
   Чтобы уменьшить возможность пациента не сигнализировать о наличии тревоги, полезно через определенные интервалы напоминать ему: «Помните, что при появлении малейшей тревоги, вы должны сигнализировать о ней». Однако отношение терапевта к самому факту частоты предъявления тревоги должно быть нейтральным, не создавать у пациента желания усиливать определенное поведение. Любой сеанс должен заканчиваться всегда на позитивном опыте, на сцене, которая успешно преодолена.
   В начале этапа собственно систематической десенситизации пациент должен особо инструктироваться избегать искушения проводить одновременно с десенситизацией в воображении десенситизацию в реальной жизни.

Систематическая десенситизация in vivo (в реальной жизни)

   Во-первых, она вызывает тревогу гораздо меньшей степени, чем погружение в такие же ситуации в реальной жизни.
   Во-вторых, при проведении систематической десенситизации в воображении можно представить такие ситуации, которые невозможно воспроизвести в реальной жизни (например, ситуацию пожара, аварии, нападения с нанесением физических повреждений и т. д.).
   В-третьих, использование ее значительно экономит время терапевта и пациента, а также деньги (например, при страхе полета в самолетах).
   Вместе с тем она обладает рядом ограничений. Некоторые пациенты имеют трудности в создании ярких воображаемых событий. Отчет их о четкости представления сцены не всегда соответствует реальному положению дел, а у врача нет другого способа получения информации о качестве представляемой сцены, кроме самоотчета пациента. Особенно искажается информация при представлении пациентом эмоционально неприятных сцен.
   Еще одним существенным недостатком систематической десенситизации в воображении является не всегда происходящий эффект генерализации на реальные ситуации.
   Скорость десенситизации негативных реакций при СД в воображении происходит медленнее, чем при СД in vivo.
   Поэтому систематическая десенситизация in vivo используется как следующий этап работы с пациентом после проведения систематической десенситизации в воображении. Но она может проводиться сразу без прохождения этапа систематической десенситизации в воображении.
   Техника систематической десенситизации in vivo состоит также из трех этапов.
   Однако на первом этапе пациент должен овладеть вариантом методики Джекобсона, который получил название дифференциальной релаксации. Пациент должен научиться расслаблять только те группы мышц, которые не задействованы в реальном действии, а также расслаблять участвующие в реальном действии группы мышц до степени, которая не мешает совершать действие.
   Перед проведением третьего этапа (погружение в реальные жизненные ситуации) пациент должен быть проинструктирован об опасности нарушать тренинг согласно установленной иерархии, перепрыгивая через определенные ситуации. Переход к следующей ситуации в списке разрешается только, если пациент будет чувствовать себя уверенно в предшествующей. Нарушение иерархии ситуаций приводит к возобновлению страхов к уже десенситизированным ситуациям. Поэтому необходимы частые контакты с врачом, хотя пациент остается основным контролером собственного лечения.
   Вариантом методики систематической десенситизации является контактная десенситизация, которая чаще используется при работе с детьми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе кроме побуждения врачом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим ребенком, не страдающим данным страхом, действий согласно составленному списку).
   Еще одним вариантом десенситизации, приспособленным для лечения детей, является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых участвует этот герой. Врач при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в образе этого героя постоянно сталкивался с ситуациями, вызывающими страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии:
   1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.
   2. Выявление любимого героя ребенка, с которым он бы легко себя идентифицировал. Желательно, чтобы это был сильный, активный герой, умеющий преодолевать опасности, не уходящий от них. Выяснение фабулы возможных действий, которые ребенок в образе этого героя хотел бы совершить.
   3. Начало ролевой игры. При закрытых глазах ребенка просят вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя, достигая отождествления ребенка с этим героем.
   4. Собственно десенситизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в фабулу действия вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, продолжают развивать фабулу игры, переходя к следующим ситуациям.
   Методика, подобная эмотивному воображению, может быть проведена in vivo (в реальной жизни). Тогда она состоит из тех же 4 стадий, но ролевая игра и десенситизация проводятся in vivo с возможным участием в игре терапевта и других детей.
   Как указывалось ранее, систематическая десенситизация может применяться при широком круге фобий, однако есть ограничения в ее использовании. Если тревога и страх связаны с реальным дефицитом определенных навыков, реально охраняют человека от дезадаптивного поведения, то прежде чем приступать к систематической десенситизации, пациент должен освоить соответствующие навыки, например при страхе знакомства.
   Критическим компонентом, предопределяющим успешность систематической десенситизации, является столкновение с ситуацией, вызывающей страх (в воображении или в реальной жизни) без испытания реальных негативных последствий.

Имплозивные техники (наводнение, имплозия и другие сходные методики)

   В практической работе отнесение той или иной методики к имплозивной процедуре наводнения или десенситизации во многих случаях является условным. Все методики подобного рода можно представить в виде континуума, на одном полюсе которого находится систематическая десенситизация, на другом – наводнение.
   Методика собственно наводнения состоит в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердечного заболевания у больного с кардиофобическим синдромом или падения в обморок у больного с агорофобическим синдромом и т. д.). Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более сильную эмоцию страха.
   Методика наводнения эффективна только при выполнении ряда условий. Во-первых, пациенты, имеющие органическую патологию, которая может резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоционального стресса, не должны подвергаться лечению с помощью этой методики (например, больные с ишемической болезнью сердца, с бронхиальной астмой и др.). Во-вторых, с самого начала лечения пациент должен стать активным его участником. Ответственность за выбор именно этого метода лечения принимает сам пациент. Для этого перед началом лечения он должен получить необходимую информацию о механизмах действия этого метода, о причинах длительности его страха. Обсуждаются конкретные задачи, реализовать которые пациент соглашается, возможная интенсивность конфронтации со стимулом, вызывающим страх, преимущества быстрой или постепенной конфронтации применительно к данному конкретному пациенту. Должна быть исключена возможность механизмов скрытого избегания. Так, при столкновении с реальной ситуацией пациент может удаляться от нее, уходя в мир фантазий или в постороннюю активную деятельность. Например, он рассказывает, что во время поездки в транспорте старается думать о чем-нибудь приятном или о каких-либо важных делах, которые ему предстоит сделать, весь уходя в эти размышления. Или, если поездка происходит с кем-нибудь, то он вступает в разговор, требующий внимания и сосредоточения. Во всех этих случаях пациент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги и страха. Пациенту должно быть объяснено, что скрытое избегание, снижение субъективного уровня страха подкрепляет это избегание. Механизм здесь близок к тому, который формирует страх и фобию (поведение избегания приобретается и подкрепляется на основе редукции страха, появление ответа избегания приобретается и подкрепляет поведение избегания). Пациент должен быть также предупрежден о том, что в процессе пребывания в ситуации страха он должен испытать несколько волн прилива страха и оканчивать тренинг, только испытывая снижение уровня страха.
   Проведение методики наводнения требует настойчивости со стороны терапевта, последовательности и планомерности при выполнении. Присутствие терапевта является обязательным при первых погружениях в ситуацию страха. Оно выполняет функцию облегчающего страх фактора, подобно замещающему поведению при систематической десенситизации.
   Имплозия – это методика наводнения в воображении. В отличие от систематической десенситизации при проведении имплозии не нужно осваивать методику Джекобсона. Пациенту предлагается сразу погрузить себя (вообразить себя) в наиболее страшные ситуации в течение максимально длительного периода. Цель имплозивной терапии состоит в том, чтобы вызвать интенсивный страх, который приведет к уменьшению страха в реальной ситуации. Угашение страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее сопровождавшейся страхом, поскольку теперь эта ситуация не приводит к последствиям, вызывающим страх. При этой методике врач актуализирует в воображении больного стимул или его символический заменитель, на который зафиксировался страх, заставляет больного длительно сталкиваться с ним, однако без сопровождения другими стимулами (последствиями), подкрепляющими страх.
   Из других методик, близких к наводнению, следует указать на технику парадоксальной интенции. При этой методике пациенту предлагается прекратить так называемую борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его произвольно или даже стараться увеличивать его. Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению к симптому своей болезни. Вместо установки пассивного типа: «Я не очень хочу, но попробую проверить реальность своих опасений», – пациент переводится на иную установку: «Я хочу активно наступать на свой страх. Каждое проявление симптома для меня желательно, так как дает мне возможность проверить реальность моих страхов, проверить себя в действии». В. Франкль, автор этого метода, предлагал усилить активный характер установки еще и тем, что больной должен как следует разозлиться на свой симптом, как на нечто мешающее получению удовлетворения от жизни. «Пусть я умру сейчас десять раз, но я буду смеяться над своими симптомами». Изменение отношения к своей болезни, изменение представления больного о своих возможностях – важнейшие механизмы действия этой техники.
   Методика вызванного гнева использует гнев как реципрокный ингибитор страха и основывается на предположении, что гнев и страх – это эмоции, которые могут длительно сосуществовать одновременно, так как активизируют различные физиологические структуры. Методика проводится по типу десенситизации in vivo, но когда пациент начинает чувствовать появление страха, его просят представить себе, что в этот момент его оскорбили, или в его окружении произошло нечто такое, что вызвало у него сильный гнев.

Техники, работающие с последствиями. закрепление адаптивного поведения

   Техники, работающие с последствиями, сфокусированы только на последствиях и систематически работают только с целью добиться модификации поведения в желаемом направлении.
   Жизнь каждого человека с момента рождения и до смерти проходит под воздействием подкрепителей. Под их влиянием мы приобретаем новые формы поведения, сохраняем прежние или отбрасываем старые. Это могут быть как сравнительно простые формы поведения (например, приобретение навыка чистить зубы, умываться), так и достаточно сложные (разнообразные формы общепринятого социального взаимодействия). Если наблюдение за поведением человека показывает, что какое-то явление, следующее за этим поведенческим актом, увеличивает частоту или интенсивность этого поведенческого акта, мы имеем все основания считать это событие подкрепителем. Подкрепление увеличивает вероятность повторения определенного стереотипа поведения. Только наблюдение в реальной конкретной ситуации специфического поведенческого стереотипа позволяет определить, какие события выполняют функцию подкрепления, какие нет. Это эмпирический подход к выявлению подкреплений.
   Обычно подкрепители – это объекты или явления, связанные с позитивными эмоциями.
   Какие виды позитивных подкреплений чаще всего применяются?
   1. Материальные вознаграждения. Это различные материальные предметы, значимость которых сугубо индивидуальна и зависит от сферы интересов, увлечений клиента. Ценность тех или иных материальных предметов выявляется в процессе бесед, с помощью наблюдения за поведением клиента.
   2. Различные виды деятельности. Под этим видом подкреплений подразумевается разнообразная приятная и желанная активность.
   3. Социальные подкрепители – это различные формы межличностного взаимодействия, например, похвала, одобрение другими, знаки внимания.
   Социальные подкрепители имеют ряд существенных преимуществ как форма подкрепления сравнительно с двумя вышеуказанными группами. Социальные подкрепители легко применять, их можно легко дозировать, лицо, проводящее подкрепление, может варьировать как формой, так и временем социального подкрепителя. Можно находить совершенно индивидуальные для каждого человека подкрепители. Их можно применять сразу же вслед за совершенным поведенческим актом, что увеличивает силу их воздействия, при этом действие клиента не прерывается, например, можно проявить знаки одобрения в виде улыбки, кивков головой и т. д., существенно не нарушая основной линии при проведении техники.
   4. Обратная связь должна быть выделена как особый вид подкрепления. Обратная связь дает информацию человеку о том, насколько хорошо выполнено действие, насколько он приблизился к желаемому эталону. В этом случае мы должны говорить о дифференцированной обратной связи. Наиболее частой формой такой обратной связи является оценка, даваемая окружающими (хорошо, очень хорошо, отлично). Все три ранее указанные группы подкрепителей являются недифференцированной обратной связью. Их получение свидетельствует о том, что поведение в общем является результативным. Поэтому каждый подкрепитель трех вышеуказанных групп одновременно выполняет функцию и подкрепителя, и обратной связи (как правило, недифференцированной).
   5. Универсальные подкрепители. Универсальным подкрепителем являются деньги. Они могут быть обменены практически на любое вознаграждение, на приятную активность, времяпрепровождение и т. д. Однако в поведенческой терапии деньги в качестве подкрепления используются редко. Это связано с тем, что деньги как универсальная ценность могут быть обменены на все, в том числе и на то, что будет подкрепителем нежелательного поведения и нарушит программу терапии. В некоторых программах используются символические заменители денег. Обычно это жетоны, значки, которые пациент может обменять на ограниченный круг подкрепителей. Процедура проведения подкрепления с использованием жетонов как основного подкрепителя получила название жетонной системы подкреплений (token – economy).

Диагностика подкрепителей

   В общем, правильно проведенный расспрос позволяет получить информацию о конкретных позитивных подкрепителях, которые мы потом будем использовать в работе с данным клиентом.
   Правила применения подкрепителей:
   1. Подкрепление должно производиться в соответствии с программой терапии. Поскольку целью терапии является воздействие на поведение – мишень, постольку это поведение должно стать ориентиром для проведения подкрепления. Подкрепление должно следовать за выполненным поведенческим актом (поведением – мишенью). Подкрепитель по времени не должен быть далеко отставлен от этого поведенческого акта. Получение подкрепителя должно быть тесно связано с выполнением определенного поведения. Должно обязательно реализовываться правило: если продемонстрировано определенное поведение (поведение – мишень), клиент должен обязательно получить подкрепление.
   2. На когнитивном уровне пациент должен ясно понимать связь подкрепления с совершенным определенным поведением (поведением – мишенью). Это правило особенно значимо, если пациент совершает сложное поведение, которое может оцениваться по многим параметрам, или выполняет несколько поведенческих актов, следующих друг за другом. Облегчение осознания такой связи достигается с помощью четкой формулировки такой связи, фокусировки клиента на такой связи, подчеркиваний, помогающих ему лучше осознавать такую связь.
   3. Подкрепитель должен даваться немедленно вслед за выполнением определенного поведения (поведения – мишени). Это правило не всегда удается реализовать по ряду причин. Применение в качестве подкрепителей значимых для пациента материальных вещей, активностей обычно невозможно, поскольку ведет к прерыванию всего сложного поведенческого акта и поэтому может быть нецелесообразным. Но, тем не менее, надо стремиться, чтобы достаточно значимые для пациента социальные подкрепители (знаки одобрения) применялись бы сразу же, чтобы он получал хоть какое-нибудь подкрепление.
   4. Из различных схем подкрепления на первом этапе должна обязательно использоваться постоянная схема подкрепления, схема, при которой поведение – мишень подкрепляется всегда. Только после стабилизации желательного поведения можно переходить на перемежающуюся схему подкрепления, когда будут подкрепляться не все поведенческие акты, а только некоторые. Желательно, чтобы алгоритм такого подкрепления был непредсказуем, нельзя было спрогнозировать, когда последует подкрепление.
   5. Подкрепитель должен сохранять свою значимость для клиента.

Уменьшение неадаптивного поведения

   Воздействуя на последствия, можно достичь еще одной цели – уменьшения неадаптивного поведения. Главная стратегия уменьшения нежелательного стереотипа поведения – усиление адаптивного поведения, несовместимого с угашаемым поведением, используя подкрепление как основной инструмент воздействия. Эта стратегия имеет преимущества перед другими, которые будут указаны далее, поскольку создает позитивную замену дезадаптивному поведению. Она целенаправленно заполняет вакуум, который возникает, если проводится прямое угасание нежелательного стереотипа поведения, и который в таком случае может заполниться другим равно нежелательным поведением. Управление этим процессом – важное преимущество этой стратегии.

Глава 5. Когнитивная терапия бека и рационально-эмотивная терапия Эллиса

   Как самостоятельное направление когнитивная психотерапия сформировалась в 1960-е гг. В настоящее время она представляет собой одно из наиболее распространенных направлений. Когнитивная психотерапия, основанная на наиболее современных разработках в области научной психологии, исходит из двух фундаментальных представлений о человеке:
   а) как о думающем и активном;
   б) рефлексирующем и способном изменять себя и свою жизнь.
   Центральная категория когнитивной психотерапии – это мышление в широком смысле слова. Основной постулат заключается в том, что именно мышление человека (способ восприятия себя, мира и других людей) определяет его поведение, чувства и проблемы. Например, человек, убежденный в том, что он беспомощен, при столкновении с трудностями и проблемами будет испытывать чувства тревоги или отчаянья, состояние дезорганизации, а следовательно, стараться избегать самостоятельных решений и действий. У такого человека в голове постоянно мелькают мысли: «я не справлюсь», «я не способен», «я опозорюсь», «я подведу» и т. д. При этом данные мысли и убеждения могут находиться в прямом противоречии с его реальными возможностями и способностями. Однако именно они определяют его поведение и результаты деятельности.
   Перестройка таких иррациональных убеждений и ситуативно возникающих мыслей позволяет избавиться от тяжелых переживаний, дает возможность научиться более конструктивно решать различные жизненные проблемы. Именно такая работа необходима для людей, страдающих тяжелыми эмоциональными проблемами: тревожными состояниями, депрессией, приступами раздражения и гнева. В когнитивной психотерапии разработана система высокоэффективных технологий, приемов и упражнений, направленных на перестройку неадаптивного мышления и развитие способности мыслить более реалистично и конструктивно.
   Хотя когнитивная психотерапия как научно обоснованный подход существует недавно, ее источники восходят к глубокой древности. Одним из отцов когнитивной психотерапии можно считать Сократа – мудреца, прославившегося своими диалогами, в которых он виртуозно выявлял заблуждения и искажения человеческого разума, тем самым помогая людям избавиться от невыносимого страха смерти, безутешной печали или неверия в себя. В каждом народе были такие мудрецы, владеющие навыками работы с ошибочными убеждениями, провалами логики и «идолами сознания» (Френсис Бекон). Однако в когнитивной психотерапии это искусство трансформировано в продуманную и научно обоснованную систему помощи.
   Когнитивная модель психотерапии основывается на идее, согласно которой эмоциональные нарушения являются следствием как определенной предрасположенности человека к ним (наследственность, а также приобретенный в раннем детстве опыт), так и обстоятельств его теперешней жизни (испытываемые им воздействия, на которые он реагирует).
   Аарон Бек (родился в 1921 г.) – американский психотерапевт, основатель когнитивной психотерапии. После окончания Университета Браун и Йельской медицинской школы А. Бек начал свою карьеру в медицине. Изначально его привлекала неврология, но затем он занялся психиатрией. Проводя исследование по валидизации теории депрессии З. Фрейда, А. Бек начал задаваться вопросами относительно самой теории и вскоре разочаровался в ней. А. Бек побуждал своих пациентов фокусировать внимание на так называемых «автоматических мыслях» (значение термина будет разъяснено позднее).
   Основные труды Бека: «Когнитивная терапия и аффективные расстройства» (1967), «Когнитивная терапия депрессии» (1979), «Когнитивная терапия личностных расстройств» (1990).
   Рационально-эмотивная психотерапия (РЭТ) – это метод психотерапии, разработанный в 1950-х гг. клиническим психологом Альбертом Эллисом. Первоначально названный рациональной психотерапией, данный метод с 1962 г. получил наименование рационально-эмотивной терапии (rational-emotive therapy).
   Альберт Эллис (родился в 1913 г.) получил степень бакалавра в 1934 г. в Сити-колледже в Нью-Йорке; звания магистра и доктора философии ему были присвоены в 1943 и 1947 г. в Колумбийском университете. А. Эллис прошел психоаналитическое обучение и трехгодичный личный анализ. В отличие от А. Бека, А. Эллис в большей мере склонен был рассматривать иррациональные убеждения не сами по себе, а в тесной связи с бессознательными иррациональными установками личности. Дальнейшие наблюдения привели его к идее о негативных мыслях как источнике эмоциональных нарушений. В 1958 г. А. Эллис основал Институт рациональной жизни, а в 1968 г. – Институт усовершенствования в области рациональной психотерапии. А. Эллис – лауреат многочисленных премий; опубликовал свыше 600 статей, глав в книгах и обзоров. Он является автором или редактором-составителем свыше пятидесяти книг, а также консультантом двенадцати журналов по психотерапии.
   Помимо А. Бека и А. Эллиса большой вклад в развитие когнитивно-поведенческого направления внесли Мартин Селигман (объяснительный стиль), Джефри Янг (ранние неадаптивные схемы), Леон Фестингер (теория когнитиного диссонанса), Марша Лайнен (когнитивно-диалектическая психотерапия пограничного расстройства личности) и многие другие.
   В данной публикации мы не будем останавливаться на различиях между отдельными ветвями одного направления, тем более что границы становятся все более размытыми. Когнитивная психотерапия А. Бека включала в себя и поведенческие техники, поэтому термины «когнитивная» и «когнитивно-поведенческая» мы будем рассматривать как синонимы.
   Основная формула когнитивной терапии представлена на рис. 3.

   Рис. 3. А – активирующее событие; В – промежуточные переменные (мысли, установки, убеждения, правила), предопределяющие определенное восприятие события; С – последствия воздействия события, включающие как эмоциональные (Се), так и поведенческие компоненты (Св)

   Например:
   А – У Марии появилась головная боль.
   В – Мария подумала: «У меня инсульт».
   Се – У Марии возникла паника.
   Св – Мария побежала в больницу, чтобы произвести обследование.
   Когнитивная модель психопатологии приписывает непродуктивному мышлению центральную роль в возникновении затяжных депрессивных, тревожных, агрессивных реакций. Когнитивные искажения приводят к тому, что индивид не отражает адекватно реальность, и поэтому его совладание с трудными ситуациями, такими как различного рода утраты, угрозы, препятствия, затруднено, что увеличивает их негативное воздействие на него.
   Когнитивно-поведенческая психотерапия имеет целью изменять, прежде всего, эмоции и поведение, воздействуя на содержание мыслей. Возможность таких изменений основана на связи мыслей и эмоций. С точки зрения КПТ мысли (убеждения) являются главным фактором, определяющим эмоциональное состояние и поведение. Как человек интерпретирует событие, такую эмоцию в результате он и имеет в этой ситуации. Не внешние события и люди вызывают у нас негативные чувства, а наши мысли по поводу этих событий. Воздействие на мысли является более коротким путем достижения изменения наших эмоций и, следовательно, поведения.
   Возникновение неадаптивных когниций (установок, мыслей, правил) связано с прошлым пациента, когда, воспринимая их, он не имел еще навыка проводить критический анализ на когнитивном уровне, не имел возможности опровергнуть их на поведенческом уровне, поскольку был ограничен в своем опыте и не сталкивался еще с ситуациями, которые могли бы их опровергнуть, либо получал определенные подкрепления от социального окружения.
   Когнитивная психотерапия предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношении между ними, приближающимися к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь соглашения в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен, в общем, принять базисное положение когнитивной психотерапии о зависимости эмоций и поведения от мышления: «Если мы хотим изменять чувства и поведение, надо изменять вызвавшие их идеи».
   Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции, затрудняющие решение какой-либо проблемы, приводящие к неадаптивному поведению. Неадаптивные когниции, как правило, носят характер «автоматических мыслей», они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и для пациента всегда имеют характер вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению убеждений. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки.
   Когниции могут быть разных уровней. Самый поверхностный из них – уровень автоматических мыслей, фундаментальный – глубинные убеждения.
   Глубинные убеждения – фундаментальный уровень убеждений, сформированный, как правило, в детском возрасте. На формирование глубинных установок значительное влияние оказывают особенности внутрисемейных взаимоотношений. Глубинные убеждения трудно поддаются корректировке.
   Промежуточные убеждения занимают положение между глубинными убеждениями и поверхностными. Они формируются на основе глубинных убеждений, чаще формулируются как правила, предположения, жизненные принципы.
   Автоматические мысли – это поток мышления, который существует параллельно с более явным потоком мыслей (A. Beck, 1964). Автоматические мысли возникают спонтанно и не основаны на рефлексии (размышлении, обдумывании). Люди в большей степени осознают эмоции, связанные с определенными автоматическими мыслями, чем собственно мысли. Однако этому легко научиться. Значимые мысли вызывают специфические эмоции в зависимости от содержания. Они часто короткие и мимолетные и могут принимать вербальную и/или образную форму. Люди обычно принимают свои автоматические мысли за истину, без размышлений или трезвой их оценки. Выявление и оценка автоматических мыслей, а также рациональный (адаптивный) ответ на них способствуют улучшению самочувствия пациента (Джудит Бек, 2006). Автоматические мысли формируются под влиянием промежуточных и глубинных убеждений, их может быть огромное количество: чем глубже уровень, тем меньше установок. Все установки можно представить себе в виде перевернутой пирамиды, основание которой – автоматические мысли, а вершина – глубинные установки. Когнитивная карта – это графически представленная взаимосвязь между установками разных уровней, приводящих к проблемам в эмоциональной и/или поведенческой сфере.
   На рис. 4 приведен пример когнитивной карты пациента, страдающего алкогольной зависимостью (По Р. МакМаллин «Практикум по когнитивной терапии»).

   Рис. 4. Пример когнитивной карты пациента

   Графически взаимосвязь установок разных уровней показана на рис. 5 (см. с. 80).

Когнитивные ошибки

   Выделяются следующие наиболее часто встречающиеся типы искажения мышления (A. Beck):
   1. Чтение мыслей. Искажение, при котором вы, не имея для этого достаточных оснований, считаете, что знаете, что думают люди. Например: «Она считает, что я неудачник».

   Рис. 5. Взаимосвязь установок разных уровней

   2. Предсказание будущего. Вы предвидите свое ближайшее или отдаленное будущее. Например: «Любые мои попытки знакомства окончатся неудачей» или «Я провалюсь на собеседовании».
   3. Катастрофизация. Вы считаете, что то, что произойдет, будет настоящей катастрофой, которую невозможно вынести. Например: «Это ужасно, если меня не примут».
   4. Наклеивание ярлыков. Вы глобально оцениваете себя или другого человека по отдельным характеристикам. Например: «Я трус» или «Он недостойный человек».
   5. Девальвация позитива. Вы приуменьшаете значение позитивных достижений или характеристик, оценивая их как тривиальные. Например: «Такого выступления можно ожидать от любого».
   6. Негативный фильтр. Вы концентрируетесь только на негативных результатах, игнорируя позитивные. Например: «Никто не проявил интереса ко мне. В моей жизни были только провалы».
   7. Сверхгенерализация. Вы делаете глобальные обобщения на основе единичного случая. Например: «Сегодня мой друг даже не обратил на меня внимания. Я никому не нужен».
   8. Дихотомическое мышление. Вы мыслите в категориях «все или ничего». Например: «Зачем пытаться еще раз, если ничего не получается».
   9. Долженствование. Вы интерпретируете события с позиции долженствования (какими они должны быть), а не с позиции какими они являются. Например: «Я должен достигнуть этого положения, иначе я неудачник».
   10. Персонализация. Вы целиком приписываете ответственность за произошедшие события себе, не учитывая, что и другие тоже несут часть ответственности. Например, жена алкоголика, возобновившего потребление: «Я должна была предвидеть этот срыв и принять меры».
   11. Обвинение. Вы считаете, что другой человек несет полную ответственность за ваши чувства и состояние. Например: «Это он виноват в том, что я чувствую себя никчемной».
   12. Неадекватные сравнения. Вы интерпретируете события с использованием стандартов, которые являются недостижимыми для вас. Например: «Другие получили при тестировании более высокие оценки».
   13. Ориентация сожаления. Вы фокусируетесь больше на прошлых достижениях, чем на настоящем исполнении, которое заслуживает сожаления: «Раньше я мог выступать несколько часов».
   14. Что если? Вы задаете вопросы, касающиеся возможного развития событий, и никогда не удовлетворены никаким ответом на ваш вопрос. Например: «Что если страхи возобновятся?» или «Что если наши отношения с мужем вновь разладятся?».
   15. Эмоциональное мышление. Ваша интерпретация действительно определяется вашими чувствами. Например: «Я чувствую тревогу, будущее моего предприятия опасно».
   16. Невозможность опровержения. Вы отвергаете любую возможность, которая противоречит вашей негативной мысли. Например, мысль «Я отвергнут всеми» не позволяет увидеть и принять факты, которые противоречат ей.
   17. Фокусирование на оценке. Вы сфокусированы не на описании событий, окружающих людей или себя, а на оценке. Например: «Я провально справился с последней работой», «Он сыграл партию совсем плохо» и т. д.
   Когнитивная терапия – это структурированный подход. Она включает ряд обязательных этапов.
   Первый этап – приобщение клиента к философии когнитивной терапии. На этом этапе пациент получает представление о том, как мысли, установки влияют на эмоции и поведение.
   Следующий этап – этап идентификации когниций – ставит задачу научить клиента отслеживать и распознавать свои когниции (как в образной, так и в вербальной формах), фиксировать их.
   Далее пациент совместно с терапевтом анализируют идентифицированные когниции, имеющие отношение к симптомам и проблемам, оценивают их истинность и адаптивность и намечают другие способы и правила интерпретации проблемных ситуаций (этап оценки и опровержения дисфункциональных когниций и замещения их адаптивными).
   Этап закрепления новых адаптивных когниций – это этап перевода работы с пациентом из кабинета психотерапевта в реальные ситуации повседневной жизни.
   Когнитивная психотерапия – это обучающе-директивная форма терапии. В процессе ее прохождения пациент приобретает ряд навыков и умений: навыки отслеживания негативных автоматических мыслей и представлений, обнаружение их связи с негативными эмоциями и симптомами, умение проверять их истинность или ложность, формировать более реалистические адаптивные представления и правила, действовать в соответствии с ними в повседневной жизни.
   Далее описаны основные техники когнитивной терапии, позволяющие работать на трех уровнях «глубины» проблемы. Каждая техника представлена в структурированной форме. Как правило, дается ее описание, возможные сложности, возникающие при ее использовании, в большинстве случаев прилагаются формы, ускоряющие понимание последовательности необходимых действий и облегчающие самостоятельную работу пациента.

Приобщение к философии когнитивной терапии

Техника: Как мысли вызывают чувства
   1. Мысли и чувства – это разные феномены опыта человека.
   2. Мысли вызывают чувства.
   До начала работы с собственно техникой клиенту объясняют, что внутренний опыт человека включает ряд компонентов, в том числе чувства и мысли. Если мысли легко соотносятся с объектами и событиями внешнего мира, человек может выделить содержание мыслей и воспринимать его как факт объективного мира, то применительно к чувствам такой легкой дифференцировки не возникает. Когда индивид говорит: «Эта горячая вода сильно жжет», – то он фокусирует внимание, прежде всего, на чувстве как факте внутреннего опыта. И для него его чувства – это бесспорный факт, даже если посторонние попробуют убедить его в обратном, например, в том, что вода не жжет.
   В когнитивной терапии мы не подвергаем сомнению испытываемые пациентом чувства. Они – факт внутреннего опыта. Когда человек говорит: «Я испытываю страх, депрессию, злость» и т. д. – это равносильно тому, если бы он сказал: «Эта горячая вода обжигает».
   Терапевт далее объясняет, что когниции (суждения, установки) связаны с чувствами. Они могут усилить или уменьшить их. Женщина, находящаяся одна в загородном доме, испытает разные эмоции при звуке хлопнувшей ставни окна в зависимости от того, что она подумает: «Лезет вор» или «Опять я забыла закрыть окно» или «Паршивый кот опять убежал из дома» и т. д.
   Начиная технику, можно спросить клиента, как он думает, что легче изменять – мысли или чувства. При признании мыслей более легким объектом изменения можно пойти дальше. Прежде чем изменять мысли, надо понять, что определенные мысли вызывают соответствующие чувства. Давайте пофантазируем (пациентка – молодая женщина). Вы смотритесь в зеркало и неожиданно для себя обнаруживаете прядь седых волос. Что вы испытаете, если подумаете: «Я начинаю стареть». Скорее всего, легкое огорчение. А если подумаете: «Вот к чему приводят все эти конфликты на работе», – скорее всего вы испытаете злость.
   При выполнении техники необходимо обратить внимание клиента на то, что мысли, вызывающие чувства, часто мимолетны, не фиксируются им. Поэтому, чтобы отследить их, необходима определенная фокусировка на внутреннем саморазговоре.
   Предлагаемые упражнения лучше помогают понять связь мыслей с чувствами.
   Домашние задания:
   Целью домашних заданий является закрепление понимания связи между мыслями и чувствами. Пациенту предлагается использовать форму, представленную в табл. 6. Фиксировать эпизоды негативных чувств в течение дня и записывать мысли, вызвавшие данные чувства, сделав понятной связь между мыслями и чувствами.

Работа на уровне автоматических мыслей

Техника: Различение мыслей и фактов
   Мысли – это гипотезы об окружающей действительности. Они могут быть истинными и ложными. Даже тогда, когда индивид убежден в истинности своих мыслей, это не делает их правильным описанием реальности. Человек может думать: «Мое выступление – это полный провал», но эта мысль может соответствовать, а может не соответствовать реальному положению дел. Так же как далее он может подумать: «Какой я осел». Понятно, данная мысль не означает, что он превратился в осла.
   В процессе проведения когнитивной терапии пациент обучается не только идентифицировать мысли, связанные с проблемой или симптоматикой, но и исследовать их истинность, соответствие их реальности. Пример переформулирования деструктивных мыслей показан на рис. 6.

   Рис. 6. Последовательность идентификации и переформулирования деструктивных мыслей

   Представленная формула АВС может помочь клиенту понять, какие последствия имеют различные мысли.
   Анализ таких примеров помогает осознать, как мысль становится программой возможного поведения, самореализующихся пророчеств. Например, человек, думающий: «Я потерплю полный провал на экзамене», ощутит безнадежность, упадок сил, а на поведенческом уровне прекратит активные усилия в подготовке к экзамену и поэтому может потерпеть провал. Поэтому приобретение навыка рассматривать свои мысли как гипотезы – существенный элемент в когнитивной терапии. Освоению такого навыка помогает структурированное упражнение, приведенное в табл. 3. В левой колонке клиент записывает свои негативные мысли о проблемной ситуации, в правой колонке он приводит другие возможные факты, относящиеся к данной ситуации, ее интерпретации.

   Таблица 3
   Пример структурированного упражнения

   Приемы, вводящие технику:
   Клиенту объясняется, что мысли и факты – это разные явления. Мысль, которая не подвергается сомнению, становится убеждением. Какие-то мысли легко подвергнуть сомнению, рассматривать их как гипотезы, другие труднее. Из двух мыслей: «Я провалюсь на экзамене», «Я осел» – понятно, что вторую человек не будет даже рассматривать как гипотетический факт, но зато первую он с достаточной энергией будет утверждать как факт и доказывать ее обоснованность. Задача техники – научиться рассматривать свои мысли как гипотезы, дифференцировать мысли и факты.
   Домашние задания:
   Пациенту предлагается выбрать 1–2 события, эмоционально затронувшие его в течение дня, и проанализировать их, используя две формы (табл. 4, 5).
   1. Форма АВС.
   А – активирующее событие, которое вызвало определенные последствия, например, предстоящий неприятный разговор с руководителем, который рассматривается через призму мыслей: «Ничего хорошего не будет. Все может закончиться увольнением» и сопровождается беспокойством, тревогой.

   Таблица 4
   Пример домашнего задания

   2. Форма. Мысли – другие возможные факты.

   Таблица 5
   Пример домашнего задания

Возможные трудности

   Очень важно, чтобы пациент понимал, что осваивает новую стратегию проверки истинности своих мыслей. Исследование фактов не означает, что пациент не прав, его негативные мысли могут соответствовать реальности.
Техника: Оценка интенсивности эмоций и степени убежденности в истинности мыслей
   Цель техники – научить пациента различать степень выраженности эмоций и убежденности в мыслях.
   Для фиксации работы используется форма АВС (табл. 6).

   Таблица 6
   Форма регистрации негативных мыслей и эмоций

   На следующих этапах человека обучают подвергать критике автоматические мысли и альтернативные (более реалистичные) варианты оценки событий.

Работа на уровне промежуточных и глубинных убеждений

Техника: Вертикальный спуск
   Автоматические мысли, идентифицируемые индивидом, являются поверхностным уровнем когнитивной структуры, связанной с проблемной ситуацией. При прояснении личностного смысла конкретных автоматических мыслей мы можем выявить установки, стоящие за мыслями. Исследование их позволяет ослабить убежденность в истинности и достигнуть дистанцирования. При использовании данной техники терапевт повторно задает вопросы о событии типа: «Представим, что ваши предположения окажутся истинными, что случится? Если это произойдет, что это значит для вас? Почему это беспокоит вас? Почему это является проблемой для вас?»
   Разберем конкретный пример.
   Пациент испытывает постоянную тревогу, начиная новую работу.
   Автоматическая мысль: «Я не смогу справиться с этой работой».
   Терапевт: Как Вы думаете, что может тогда произойти?
   Пациент: Я буду не на высоте.
   Терапевт: Если Вы будете не на высоте, что это значит?
   Пациент: Я окажусь несостоятельным.
   Терапевт: Если Вы окажетесь несостоятельным, то что произойдет?
   Пациент: Меня перестанут ценить окружающие.
   Терапевт: Если Вас перестанут ценить окружающие, то что случится?
   Пациент: Я не буду принят ими.
   Терапевт: Ну, а если Вы не будете приняты окружающими, то что случится?
   Пациент: Я буду несчастлив.
   Терапевт: Если Вы будете несчастливы, то что?
   Пациент: Это ужасно.
   Терапевт: Какое же основное предположение стоит за всеми этими мыслями? Попробуйте сформулировать его.
   Пациент: Я нуждаюсь в принятии людьми, чтобы быть счастливым.
   Как видно из вышеописанного примера, техника дает возможность прояснить содержание более глубоких страхов, которые пациент ясно не осознает. При этом содержание страхов всегда идеосинкразично. Пациенты, имеющие однотипные симптомы (например, страхи), будут иметь совершенно различные представления и убеждения. В некоторых случаях полезно представить уровни страха по аналогии со схемой, представленной на рис. 7.
   Следующий пример представлен в графическом виде. Пациент рассказывает о ситуации, когда он уходит от всех острых проблем, в том числе и дома в общении с близкими. Терапевт предлагает выбрать наиболее актуальную сферу отношений и проработать ее. Клиент выбирает отношения с женой.

   Рис. 7. Уровни интенсивности выраженности страха

   Данная техника является часто используемой и продуктивной, поскольку позволяет проработать 3 уровня когниций индивида. При использовании техники в некоторых случаях терапевт должен проявить настойчивость. Например, пациент со страхом сдачи экзамена заявляет: «Я провалюсь и не получу аттестата». На вопрос: «А что это будет значить для Вас?» – может ответить, что провал и есть главное в этом событии. Углубленное прояснение с помощью варьирующих повторных вопросов, приведенных выше, позволит ему понять более глубокий смысл его страхов. В некоторых случаях страхи связаны с образными фантазиями.

   Домашнее задание:
   Пациент может использовать специальную форму для выполнения техники «вертикальный спуск» для проработки негативных мыслей (рис. 8).

   Рис. 8. Форма для выполнения техники «вертикальный спуск»

   Техника: Оценка вероятности последовательных событий
   После выполнения техники «вертикальный спуск» пациенту предлагается оценить отдельно последовательную вероятность возникновения каждого события, как они представлены в виде ступеней в технике «вертикальный спуск». Пациенту поясняется, что важна субъективная оценка вероятности, то есть какова она в субъективном представлении самого человека, что она может существенно отличаться от истинной вероятности.
   Вопросы, приемы, вводящие в технику
   А сейчас отдельно оцените вероятность возникновения каждого события. Оцените ее в процентах от 0 до 100. Для некоторых клиентов можно прояснить значение понятия вероятность на примере выпадения орла или решки при подбрасывании монеты (вероятность выпадения орла будет 50 %) или выпадения шестерки при бросании кубика (вероятность будет равна ~ 16 %).
   Вероятность каждого события оценивается отдельно. В конце подсчитывается вероятность последнего события в последовательности с учетом вероятности возникновений предыдущих событий. Она равна результату умножения всех вероятностей.
   Если вероятность низка, клиенту предлагается задуматься над этим выводом. Некоторые пациенты даже при малой вероятности сохраняют убеждение, что они-то как раз и попадут в эту когорту, то есть требуют 100 % определенности, что данное событие не произойдет. В таких случаях им предлагается оценить ущербы и выигрыши при сохранении такой установки.
   Возможно использование формы «вертикального спуска» с оценкой вероятностей отдельно для каждой мысли. Отдельной строкой записывается вероятность возникновения последнего события.
Техника: Идентификация убеждений и правил
   Позволяет выявлять более глубокий уровень ригидных правил долженствования, стандартов, если… то… положений. Эти правила увеличивают уязвимость человека к тревоге, депрессии, агрессии.
   Только ригидные императивные «абсолютистские» правила создают проблемы для инвалида.
   Правила если… то… подразумевают определенную связь (в теории А. Эллиса – иррациональные установки) событий «если что-то случится, то истинным будет то-то и то-то». Например: «Если я не имею полной информации о человеке, я не могу ему доверять»; «Если кто-то не принимает меня, то я не любим»; «Если я не преуспеваю во всем, то я неудачник»; «Если я делаю ошибку, то я должен критиковать себя». Долженствование – это правила, предписывающие определенную линию поведения и ход развития событий. Они могут быть обращены к себе, к другим, к миру. «Я не должен открыто проявлять свои чувства, я должен быть сдержан в проявлении своих чувств». «Я должна иметь друга, чтобы быть счастливой». «Окружающие должны принимать и ценить меня». «Люди должны быть порядочными». «Окружающий мир должен быть предсказуем. Ужасно, если тебя бросают».
   Приемы, вводящие в технику
   Пациенту поясняется, что в своем поведении люди исходят из определенных убеждений и правил типа: «Я должен сделать эту работу лучше, чем другие. Если я потерплю неудачу сейчас, неудачи будут преследовать меня и дальше» и т. д. Подчеркивается, что правила и убеждения не всегда осознаются пациентом, хотя направляют его поведение и вызывают эмоции.
   Отмечается различие ригидных, абсолютистских, императивных правил и убеждений и адаптивных, гибких правил. Объясняется, что правила, убеждения, суждения не являются фактами, что это персональные когнитивные структуры, которые могут быть как истинными, так и ложными, правильно отражать или не отражать реальность. И поскольку они не являются безусловным фактом, после идентификации необходимо оценить, проверить, насколько правильно они отражают реальность. Полная уверенность в их истинности не делает их истинными.
   Особенно трудно поддаются проверке реальности убеждения, культурально разделяемые обществом. Например: «женщина должна быть замужем», «необходимо быть успешным, чтобы чего-то стоить», и др.

   Примеры прояснения правил
   Терапевт: Вы говорите, что чувствуете себя ужасно после разрыва с N. Давайте попробуем понять, что означает для Вас разрыв с N.
   Пациентка: Я осталась одна.
   Терапевт: Я понимаю Ваши чувства, но что из того следует?
   Пациентка: Я останусь теперь одна.
   Терапевт: Да, теперь Вы одна, ну и что?
   Пациентка: Но это ужасно быть одной. У взрослой женщины должен быть мужчина.
Техника: Анализ ущерба и приобретений
   Осознание связи испытываемых негативных эмоций с идентифицированными установками (промежуточного и глубинного уровней) не всегда равносильно желанию пересматривать их. Анализ ущерба и приобретений позволяет пациенту лучше осознать свою мотивацию к дальнейшим изменениям данных мыслей, сделать более осознанный выбор в пользу их изменения.

   Приемы, вводящие в технику

   Клиенту объясняется, что каждая мысль, даже дезадаптивная, может давать ему приобретение и приводить к утратам. Если оценить процент приобретения и процент утрат, то такое соотношение покажет, какие тенденции у него преобладают. Но в сумме процент приобретений и утрат должен быть равен 100 %, при равенстве приобретений и утрат соотношение будет 50 на 50 %. Далее предлагается по очереди, используя форму, начать оценивать каждую автоматическую мысль (табл. 7).

   Таблица 7
   Форма оценки автоматических мыслей

   При использовании техники возможны следующие проблемы.
   Пациент отрицает возможность приобретений от негативных мыслей. В таком случае терапевт предлагает различные варианты таких приобретений. Например, при мысли: «У меня будет приступ панической атаки при поездке в метро» пациент уходит от соприкосновения с чувством беспомощности, дискомфорта, избегает ответственного риска, избегает возможного провала и негативной оценки себя. Пациенту предлагается записывать все, даже фантастические выводы, которые приходят ему в голову. Можно продемонстрировать пациенту, что такие быстрые сиюминутные позитивные подкрепления (уход от этих негативных переживаний) противоречат отдаленным результатам.
   Выводы строятся на основе анализа соотношений между ущербами и приобретениями (при наличии проблем у клиента, в том числе связанных с симптомами, ущербы всегда преобладают) и должны сводиться к конструированию новой установки (предположение), например: «У меня может возникнуть приступ паники, но это не смертельно опасно. Справившись раз, я буду легче преодолевать их в дальнейшем».
   Более усложненный вариант техники может включать оценку новой установки с точки зрения приобретений и утрат.
   Суммацией работы по выявлению автоматических мыслей и установок промежуточного и глубинного уровней является когнитивная концептуализация (подробное описание в книге Джудит Бек «Когнитивная терапия», 2006). Уже с первой сессии психотерапевт начинает формулировать концептуализацию данного случая, которая логически объединяет выявленные у пациента автоматические мысли с более глубокими структурами мышления, убеждениями. Когнитивная концептуализация позволяет видеть четкий фокус работы по изменению установок промежуточного и глубинного уровней. Работа психотерапевта становится более последовательной и осмысленной.

Когнитивное содержание эмоциональных расстройств

   Когнитивная модель депрессии. Преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической утраты. Когнитивная триада депрессии включает:
   1. Негативные представления о себе. Депрессивный индивид воспринимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного.
   2. Негативная оценка окружающего мира и внешних событий: «Мир беспощаден ко мне! Почему именно на меня все это наваливается?».
   3. Негативная оценка будущего: «А что тут говорить? У меня просто нет будущего!».
   Кроме того: повышенная зависимость, паралич воли, суицидальные мысли, соматический симптомокомплекс.
   Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает, что произойдут события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и других ценностей. Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, обычно человек может контролировать свое неправильное восприятие, используя логику. Тревожные пациенты испытывают трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности. Таким образом, в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опасности, и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и уменьшать свою способность к овладению ситуацией.
   Когнитивная модель фобии. Это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической опасности или угрозы. Фобия – преувеличенное и хроническое переживание страха. Например, клаустрофобия – боязнь замкнутых пространств. Основные темы:
   а) предвосхищение отрицательных событий в будущем, так называемая «антиципация всевозможных несчастий». При агорафобии: страх умереть или обезуметь;
   б) расхождение между высоким уровнем притязаний и убежденностью в собственной некомпетентности («Я должен получить оценку „отлично” на экзамене, но ведь я же неудачник, ничего не знаю, ничего не понимаю»);
   в) опасение потерять поддержку;
   г) устойчивое представление о неизбежном провале в попытке наладить межличностные отношения, оказаться униженным, осмеянным или отвергнутым.
   Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любые необъяснимые симптомы или ощущения как признак неминуемой катастрофы. Главную черту людей с паническими реакциями составляет наличие убеждения в том, что их витальные системы: сердечно-сосудистая, респираторная, центральная нервная – терпят крах. Из-за страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамеченными у других людей. Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит – они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и воспринимают их катастрофически. Пережив один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, они начинают избегать этих ситуаций. Предчувствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов, которые затем неправильно интерпретируются как признаки неминуемого несчастья, что может привести к полному разворачиванию панического приступа.
   Когнитивная модель обсессий и компульсий. Пациенты с обсессиями подвергают сомнению ситуации, которые большинство людей считают безопасными. Обсессивные пациенты постоянно сомневаются в том, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (закрыли ли дверь, выключили ли газ и т. д.). Они могут бояться заражения микробами, и никакое разубеждение не устраняет страх. Главная черта обсессивных пациентов – чувство ответственности и убеждение, что именно они отвечают за совершение действия, которое может повредить им и их близким.
   Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные сомнения, выполняя ритуалы, предназначенные для нейтрализации и предупреждения несчастья. Так, компульсивное мытье рук основывается на убеждении пациента, что он не устранил всю грязь со своего тела.

Психотерапевтические взаимоотношения

   Для когнитивной психотерапии характерно глубокое уважение к пациенту и вера в его возможность быть полноценным и равноправным партнером в психотерапевтическом процессе. Терапевтические взаимоотношения характеризуются как практическое сотрудничество, совместный эксперимент. Пациент получает полную информацию о представлениях и методах, лежащих в основе психотерапевтического процесса. С ним же совместно формулируются цели и задачи предстоящей работы, в соответствии с которыми структурируются последующие терапевтические сеансы. Когнитивный психотерапевт может быть охарактеризован как «гид», активный, гибкий и способный оказать поддержку; не должно быть директивности. Пациент и терапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой им предстоит работать. Именно решение проблем, а не изменение личностных характеристик или недостатков пациента является основной задачей психотерапии.
   Обычно такие сеансы проводятся 1–2 раза в неделю. Существует краткосрочный вариант когнитивной психотерапии (10–12 сеансов). При более серьезных проблемах работа может занимать до 30–50 сеансов и более. После завершения всего курса терапии рекомендуется «поддерживающий» режим более редких встреч.
   Отличительной чертой и важным преимуществом когнитивной психотерапии является развитие навыков саморегуляции, то есть обучение пациента целому ряду приемов, позволяющих ему самостоятельно справляться с вновь возникающими негативными переживаниями и жизненными проблемами. Фактически, пациент становится психотерапевтом для самого себя. Он активный участник лечебного процесса, активно выполняющий задания в промежутках между сессиями. Оппоненты когнитивно-поведенческого направления психотерапии связывают высокую эффективность направления с тем, что психотерапия продолжается даже после ее официального завершения. То есть пациент продолжает применять освоенные навыки на практике.

Область применения

   Когнитивно-поведенческое направление в настоящий момент занимает фактически все ниши: от лечения параноидного бреда и влияния на поведение при императивных галлюцинациях до психологического консультирования подростков. Лечение пациентов, страдающих зависимостями, тревожными, депрессивными расстройствами, нарушениями пищевого поведения, биполярным аффективным расстройством, сексуальными дисфункциями – вот далеко не полный перечень областей применения.

Оценка эффективности когнитивной психотерапии

   Когнитивная терапия основана на идее о том, что слова и мысли людей оказывают влияние на их эмоциональное состояние и поступки. Вместе с тем параллельно сознательным возникают также мысли, которые не осознаются – это так называемые «автоматические» мысли. Данные мысли состоят из идей, которые представляются другим людям иррациональными, однако самому человеку кажутся вполне обоснованными, а также правил и законов, в соответствии с которыми человек судит о своих поступках и планирует стратегии поведения, что может привести к неадаптивным действиям. Люди реагируют на события, исходя из того смысла, который они сами им приписывают. Результатом же интерпретаций события являются эмоции. Интерпретации, содержащие искажение реальности, ведут к эмоциональным расстройствам, которые в действительности являются расстройствами мышления. Когнитивная терапия пытается ослабить эмоциональные расстройства за счет коррекции ложных интерпретаций реальности и ошибочных суждений. Задача когнитивной терапии именно в том, чтобы научить человека понимать, как он осмысливает ситуацию, интерпретирует ее, что замечает, а что игнорирует, почему такая оценка вызывает у него определенные чувства и действия. Это позволяет справляться с собой, не отрезая пути к решению проблемы, не лишая себя контактов с другими людьми.
   Между психотерапевтом и пациентом устанавливаются отношения сотрудничества с сосредоточением внимания на разрешение проблем, а не исправление личностных недостатков.
   Когнитивная терапия имеет ряд особенностей:
   1. Естественно-научный фундамент: наличие собственной психологической теории нормального развития и факторов возникновения психической патологии.
   2. Высокая эффективность, подтвержденная многочисленными исследованиями, проведенными в разных нозологических группах: депрессии, тревожно-фобические расстройства, психосоматические заболевания, одиночество, анорексия, булимия, личностные расстройства, шизофрения; эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии наиболее обоснована, по сравнению с другими направлениями.
   3. Мишень-ориентированность и технологичность: для каждой нозологической группы существует психологическая модель, описывающая специфику нарушений.
   4. Краткосрочность и экономичность подхода (в отличие, например, от психоанализа): от 10–20 сеансов.
   5. Наличие интегрирующего потенциала, заложенного в теоретических схемах когнитивной терапии.
   6. Отличительной чертой и важным преимуществом когнитивной психотерапии является развитие навыков саморегуляции, то есть обучение пациента целому ряду приемов, позволяющих ему самостоятельно справляться с вновь возникающими негативными переживаниями и жизненными проблемами.
   Вышеперечисленные преимущества привели, например, к тому, что в большинстве стран Европы и США когнитивно-поведенческая психотерапия оплачивается страховыми компаниями.

Часть III. Психодинамическое направление

Глава 6. Классический психоанализ

   В 1896 г. в статье об этиологии неврозов австрийский врач Зигмунд Фрейд впервые использует слово «психоанализ» для обозначения своего метода исследования и лечения психики.
   Связав греческие корни – «психо» – душа и «анализ» – разложение, расчленение, З. Фрейд соединяет гуманитарный, философский и естественно-научный подходы. «Психо» напоминает поэтику греческих мифов о Психее, человеческой душе, а «анализ» – термин, взятый из химии, открывает возможность научного изучения сложных иррациональных, нематериальных феноменов душевной жизни. В дальнейшем в своих работах Фрейд будет постоянно подчеркивать тесную связь духовного и телесного, биологического и психического, поэтического и научного. Термины для новой науки он возьмет из греческих мифов и трагедий – «эдипов комплекс», «нарциссизм», «эротизм». А химические термины будет использовать для метафор – «осадки воспоминаний», «разложение аффектов».
   До открытия собственного метода З. Фрейд занимался научными исследованиями в области гистологии, физиологии и невропатологии. Проходил стажировку в неврологической клинике Сальпетриер, работал врачом в Берлине, заведовал неврологическим отделением в Венском институте детских болезней. Не находя действенных способов лечения нервных заболеваний, Фрейд активно пробовал все новое – практиковал гипноз, электротерапию, продолжал исследования патогенеза нервных и психических заболеваний.
   Применение гипноза постепенно стало для него не столько лечебным средством, сколько диагностическим – Фрейд использует гипноз с целью более полного изучения истории и личности пациентов. Именно изучение прошлого пациентов становится наиболее важным для понимания причин болезней.
   В 1880 г. покровитель и наставник З. Фрейда известный врач общей практики Йозеф Брейер начал лечить от истерии молодую девушку Берту Паппенгейм. У пациентки наблюдались разнообразные истерические проявления, сопровождавшиеся нарушением зрения, речи, потерей чувствительности, парезами, психической спутанностью.
   Берта была молода, прекрасно образованна и хороша собой. Кроме того, она ужасно страдала. Периодически она не могла пить, ее мучил удушливый кашель, она переставала говорить или забывала родной язык. Брейер с сочувствием отнесся к пациентке, но помочь ей традиционными медицинскими средствами не мог. Все, что он мог сделать, – регулярно посещать больную и разговаривать с ней о ее состоянии. Но именно эти разговоры неожиданно стали приносить облегчение. В результате подробного обсуждения обстоятельств возникновения симптомов они исчезали.
   Сама Берта назвала новый метод лечения «talking cure» – «лечение разговором». Проблема заключалась только в том, что часто пациентка не помнила ничего об обстоятельствах возникновения тех или иных недомоганий. В нормальном состоянии она ничего не помнила. Но, впадая в спутанное состояние сознания, удивительно точно описывала не только все происходившее с ней, но и свои мысли, чувства, фантазии по поводу случившегося. Именно эти обстоятельства и находили впоследствии свое отражение в вычурных и, на первый взгляд, совершенно непонятных симптомах. Пережив еще раз в трансе тяжелые эмоциональные состояния, почувствовав боль душевную, Берта избавлялась от физической боли.
   Заметив связь между эмоциональным отреагированием прошлых событий и улучшением самочувствия больной, Брейер начал применять гипнотерапию. В гипнозе пациентка вспоминала и переживала все, что происходило с ней и что в сознательном состоянии не могла вспомнить. Брейер предположил, что подавленные эмоции вызывают телесные недуги пациентки, а сильные переживания и возможность рассказать о них в процессе гипноза позволяют освободиться от тяжелых чувств и заместивших их симптомов.
   Брейер называет свой метод «катарсическим», используя терминологию древнегреческого религиозного врачевания. По учению Аристотеля, трагедия, возбуждающая в зрителях сострадание и страх по поводу чужих проблем, производит безопасное и безвредное временное разряжение собственных тяжелых аффектов.
   Брейер обсуждает курс лечения Берты Паппенгейм с З. Фрейдом. Они вместе готовят отчет об этом клиническом случае, и Берта Паппенгейм, переименованная из соображений конфиденциальности в отчетах Брейера в Анну О., остается в истории первой пациенткой и первым мифом психоанализа, которого, к слову, еще и не существовало.
   Сам метод Брейера, хотя и произвел впечатление на З. Фрейда, не удовлетворил его до конца. Катарсис, как и предупреждал Аристотель, давал лишь временное облегчение. Вместо исчезнувших симптомов возникали новые. Но использование катарсического метода позволило Фрейду начать построение теоретической и практической базы психоанализа, создать топическую модель психики и понять этиологию неврозов.
   Симптомы психических заболеваний перестают быть странными и бессмысленными. Напротив, симптом всегда имеет смысл. Он детерминирован сильными эмоциональными переживаниями, связан с обстоятельствами этих переживаний. Симптом символически воспроизводит то, что человек хотел бы забыть, но не может забыть до конца.
   Фрейд делает вывод – заболевание возникает, если при всех патогенных положениях подавлять возбуждение, вместо того чтобы избавляться от него словами или действиями. Подавленное возбуждение не исчезает, удаляется из сознания, трансформируется и возвращается в виде симптома. Истерические больные больны воспоминаниями. Симптом позволяет им забыть свои чувства, не осознавать их, но и не отпускать, страдая, они постоянно неосознанно воспроизводят травмирующие обстоятельства.
   Но что происходит с воспоминаниями о столь значимых и мучительных событиях, если пациент не в состоянии о них вспомнить и осознать? Где находятся эти воспоминания, удаленные из сознания? Вне сознания, без сознания? Случай с Анной О., собственная практика, изучение снов, простой забывчивости и ошибочных действий дают неопровержимое доказательство наличия таких психических процессов, которые совершаются без участия сознания.
   Фрейд предпринимает попытку осмыслить психическую деятельность в ее целостности, преодолеть разрыв между представлениями научной психологии о тождестве сознания и психики (В. Вундт) и философией, аппелирующей к иррациональному в толковании жизни души (Г. Лейбниц, И. Кант, Г. Гегель, А. Шопенгауэр, Э. Фон Гартман).
   Фрейд разделяет психику на область сознательного и бессознательного. Именно в бессознательном находятся воспоминания о травмирующих событиях. Извлечь их возможно не только с помощью гипноза. Достаточно сосредоточения пациента на симптоме. Фрейд исследовал симптом вместе с пациентом, задавал бесконечные вопросы, прибегал к «небольшой методической уловке» – нажимал рукой на лоб пациента, убеждая его в том, что это облегчит процесс воспоминаний. Этот новый метод Фрейд назвал «психическим анализом».
   Активность и настойчивость Фрейда вызывали неприятие у пациентов. В ходе вполне успешного курса терапии одна из пациенток, Элизабет фон Р., воскликнула: «Не трогайте меня, не подходите ко мне, ничего не говорите». Фактически именно это пожелание пациентки легло в основу новой техники – психоанализа. Фрейд отказывается от активности, вопросов, провоцирования воспоминаний. Вместо пожелания сосредоточиться пациентам предлагается говорить все, что приходит в голову. Сосредоточение заменяется свободными ассоциациями. Но целью терапии так и остается воскрешение и переживание забытых событий. Забытая психическая травма является причиной невротических нарушений.
   Но почему травмирующее событие забывалось? Ведь сильное эмоциональное переживание, наоборот, должно было бы оставаться в памяти. Что-то требовало от человека вычеркнуть его из сознания, не давало возможности жить с ним. Воспоминание угрожало чему-то очень важному в человеке, основам его представлений о себе, окружающих людях, мире в целом. Эти угрожающие воспоминания часто были связаны с сексуальной сферой. Многие из пациентов в ходе терапии вспоминали ситуации сексуального насилия или соблазнения. Фрейд выдвинул идею о ранней сексуальной травме как причине неврозов. Однако клиническая практика и собственный анализ все чаще опровергали стройную теорию раннего соблазнения. В знаменитом письме к Флиссу (1897 г.) Фрейд пишет: «Я больше не верю в свою невротику».
   Но ведь пациенты вспоминали! И охотно рассказывали о сценах совращения. Было ли совращение детей столь массовым явлением или рассказы пациентов являлись вымыслом? И не был ли этот вымысел желанным развитием событий? То есть пациенты не столько вспоминали, сколько описывали то, чего на самом деле желали – соблазна и инцеста? Но если совращения не было, что же травмировало пациентов настолько, что привело к психической болезни? Фрейд приходит к выводу, что вымысел может оказывать не меньшее влияние на жизнь человека, чем реальные события. Бессознательное вообще не интересуется реальностью. Фантазия, принятая за реальность, становится реальной. Это новое понимание связано с признанием психической реальности важным и определяющим фактором развития человека.
   Признание психической реальности в качестве основного фактора возникновения неврозов привело к необходимости исследования возникновения и развития психики, обращения к самому раннему периоду детства.

Влечения

   Однако в нас самих присутствуют внутренние эндогенные источники возбуждения, раздражения. Они постоянны, от них невозможно избавиться, как невозможно убежать от себя. Но их давление приводит к возникновению потребности устранить напряжение, что возможно лишь на какое-то время при удовлетворении потребности.
   Потребность возникает в теле, но имеет свое представительство в психике. Психическое представительство непрерывного внутрисоматического источника раздражения Фрейд называет влечением.
   Потребность нуждается в удовлетворении, что побуждает человека к сложным последовательным действиям, изменяющим внешний мир так, что он делается удовлетворительным.
   Таким образом, у влечения есть цель – исчезновение напряжения, получение удовольствия. Источник – соматический процесс, запускающий на психическом уровне состояние напряжения, возбуждения.
   То, в чем или благодаря чему цель может быть достигнута, называется объектом влечения. Объект исходно не связан с влечением, он может меняться. Влечение тяготеет к быстрому удовлетворению самым простым путем, без особых предпочтений одного объекта другому.
   С момента рождения вся энергия организма направлена на выживание. Для удовлетворения потребностей младенцу необходимы пища, комфортные физические условия. Их удовлетворение приносит снятие напряжения, и постепенно сам процесс удовлетворения потребностей начинает приносить удовольствие. Ребенок получает удовлетворение не только от насыщения, но и от сопровождающих этот процесс ощущений – раздражение слизистой ротовой полости, тактильных ощущений тепла, прикосновений, поглаживаний. Всего этого младенец может достичь с помощью внешнего объекта – ухаживающего за ним человека. Постепенно удовлетворяющий объект начинает ассоциироваться с удовлетворением, и организм отныне будет ориентироваться на этот или похожий объект в поисках удовлетворения потребностей.
   Простые физиологические потребности вызывают специфические действия. При задерживании нормального хода событий (дыхание, голод, жажда, дефекация, мочеиспускание) отложить удовлетворение можно лишь на короткое время, и цель не подлежит изменению. Однако влечение к жизни не ограничивается удовлетворением физических потребностей. Оно противостоит разрушительным тенденциям организма, стремится к изменениям, развитию, единению. Это более сложное влечение З. Фрейд называет сексуальным.
   Важно понимать, что понятие сексуальности в психоанализе не сводится к определению деятельности, доставляющей удовольствие от взаимодействия половых органов, не ограничивается сексуальным желанием и потребностью в продолжении рода.
   Сексуальность в психоанализе совпадает с платоновским определением Эроса – единого созидательного начала, страсти, жажды жизни, творческой энергии. Поясняя свою позицию, Фрейд писал: «Кто видит в сексуальном нечто постыдное и унизительное для человеческой природы, волен, конечно, пользоваться более аристократичными выражениями – эрос и эротика. Я бы и сам с самого начала мог так поступить, избегнув, таким образом, множества упреков. Но я не хотел этого, так как я, по мере возможности, избегаю робости. Никогда не известно, куда таким образом попадешь. Сначала уступишь на словах, а постепенно и по существу. Я не могу согласиться с тем, что стыд перед сексуальностью – заслуга; ведь греческое слово „эрос”, которому подобает смягчить предосудительность, есть не что иное, как перевод нашего слова любовь».
   Влечение к жизни постепенно разделяется на влечение к самосохранению и сексуальное влечение. Суть этого дуализма Фрейд раскрывает в работе 1910 г. «Психоаналитическая концепция нарушений зрения психического происхождения»: «Влечения не всегда согласованы между собой, и это приводит к конфликту интересов. Совершенно особое значение для наших усилий по разъяснению имеет неоспоримая оппозиция, господствующая между влечениями, служащими целям сексуальности, и другими, направленными на предохранение и сохранение индивида. Поэт сказал бы, что все активные органические инстинкты нашей души можно расположить за голодом или любовью».
   В психической жизни мы имеем дело с сексуальным влечением или с его превращениями. Именно оно подвергается вытеснению, изгоняется из сознания, становится бессознательным.
   Все ощущения собственного тела, чувства, информация из внешнего мира при восприятии подвергаются обработке. В психике присутствуют некие образы реального мира, наши представления о нем. Часть этих представлений нами осознается и является содержанием нашего сознания. Часть же представлений утрачивает качество осознанности или изначально им не обладает. Эти представления и образуют область бессознательного. Представление о сознательных и бессознательных содержаниях психики отвечало на многие вопросы и являлось удобной схемой психического аппарата.
   Само разделение на сознательное и бессознательное не являлось открытием Фрейда, однако, в отличие от предшественников, Фрейд впервые определил бессознательное как активное, действенное, влияющее на все психические процессы. Кроме того, сама сфера бессознательного не казалась Фрейду однородной. В первой топической модели психического аппарата бессознательное представляло собой два самостоятельных психических процесса – предсознательное и вытесненное или собственно бессознательное.

Первая топика

   Топика описывает не только местоположение этих систем, но и процессы, протекающие в них. Каждая система отделена цензурой, которая обеспечивает контроль над протеканием психических процессов. Бессознательные процессы могут проникать в сферу предсознательного, чтобы затем проникнуть в сознание. Сознательные и предсознательные представления, в свою очередь, могут утрачивать осознанность и удаляться в сферу бессознательного.
   Сознательное представляет собой систему восприятия и осознавания. Функция сознательного – регистрация информации извне и восприятие внутренних ощущений диапазона удовольствие – неудовольствие. Эта система не запечатлевает, не сохраняет прочных следов. Кроме функций восприятия, сознательное является местом локализации процессов мышления, суждений, оживлений воспоминаний. Все, что находится в поле сознания, может быть названо. Вещи, объекты, явления, чувства, абстрактные понятия прочно связаны в сознании со словесными обозначениями. Осознавание и происходит путем соединения содержания внутреннего и внешнего мира со словесными эквивалентами. Сознательное и восприятие принадлежат реальности.
   Предсознательное отделено от сознания. Не присутствуя в поле сознания, оно сознанию доступно. Приложив некоторые усилия, мы можем вспомнить и назвать номер телефона приятеля, день рождения бабушки или имя и отчество первой учительницы. То есть ту информацию, которая еще секунду назад не была представлена в нашем сознании. Конечно, если эта информация не связана для нас с тяжелыми переживаниями. В этом случае воспоминание может быть затруднено.
   Предсознательное принадлежит системе следов памяти и создано словесными представлениями. Слова имеют скорее акустический характер, противопоставляются представлению вещей, относящемуся к визуальному порядку. Предметные представления могут достичь сознания, будучи ассоциированными с вербальным следом. В большей степени предсознательное подчинено принципу реальности.
   Бессознательное – часть психического аппарата, близкая к источнику влечений, состоящая из представлений (репрезентантов, представителей) влечений. Влечения выступают на границе психологии и биологии, сомы и психики, в психическом аппарате они лишь представлены. Бессознательное утрачивает связь с речью и с сознанием. Бессознательному нет дела до реальности. В нем господствует первичный принцип удовольствия, психическая реальность.
   То, что представляется сознанию абсурдным, имеет потаенный смысл. В бессознательном нет логики, противоречий, нет времени, нет объективной реальности. Мы не можем иметь дело с бессознательным, но постоянно сталкиваемся со следами, последствиями, продуктами его работы. Всякий душевный процесс существует сначала в бессознательном и лишь затем может оказаться в сфере сознания. Причем переход в сознание не обязательный процесс, поскольку далеко не все психические акты непременно становятся сознательными. Многие из них не находят путей доступа к сознанию, и для их осознания требуется особая работа.
   Для объяснения работы психического аппарата З. Фрейд использует метафору большой прихожей, в которой толпятся посетители – душевные движения. На пороге между прихожей и комнатой стоит страж, который не только пристально разглядывает каждого, но и решает, кого стоит пригласить. Но не все приглашенные обязательно привлекают к себе внимание хозяина сознания. Большая гостиная – сфера предсознательного. Здесь у посетителей есть шанс вступить в контакт с хозяином, то есть добраться до области сознания, расположенной в самом конце огромного зала. Таким образом осуществляется цензура – сила, запрещающая тем или иным представлениям допуск на определенную территорию. Особенно сильна цензура между бессознательным и предсознательным. Отбор информации из предсознательного осуществляется уже с меньшей строгостью – идет скорее выбор нужной информации, чем подавление. Цензура сознания призвана сберечь психику от слишком сильных стимулов.
   Необходимость цензуры связана с существованием неких сил, активно продвигающих представления из одной области в другую. В психике осуществляется своеобразная борьба за территории. Наличие разных сил и конфликтов между ними требует учета динамики происходящего в сфере психического. Динамическая точка зрения приводит к пониманию психических феноменов как результата сложения, сочетания, взаимодействия антагонистических сил. При таком подходе важно учитывать количество сил, их мощь, величину.
   Будучи ученым-патофизиологом, З. Фрейд навсегда сохранил стремление ввести в психологию измерение. Психические силы он рассматривал и с количественной точки зрения. Исход конфликта зависит от того, что окажется сильнее. Сила же зависит от количества энергии. Энергия инвестируется, загружает представление. Понятия «инвестирование», «вкладывание энергии» привлекают экономический подход к исследованию психических феноменов.
   Любое психическое явление, таким образом, рассматривается с трех точек зрения – топологической, динамической и экономической.
   Первая топика рассматривала пространственное расположение трех систем психического аппарата, дополненных динамическим подходом к исследованию психических процессов и экономической точкой зрения, учитывающей количественный фактор психической энергии.
   Что же такое психическая энергия? Как она распределяется? Кто управляет этим распределением? Еще в ранних работах Фрейд вводит понятие психической энергии по аналогии с энергией физической. В процессе развития психоанализа было выдвинуто предположение о существовании особого рода энергии, являющейся основой деятельности психического аппарата. В первой топике, прежде всего, рассматривался вопрос о накоплении и распределении энергии. Область бессознательного характеризуется свободной, подвижной энергией, а область предсознательного – связанной. Разные принципы распределения энергии получили названия соответственно первичного и вторичного процесса – принципа удовольствия и принципа реальности. Для первичного процесса характерно перенесение, сгущение, смещение энергии с одних репрезентаций на другие.
   По аналогии с теорией влечений Фрейд изначально выделяет две различные энергии – психическую и сексуальную – либидо. Так же как в раннем возрасте не дифференцированно влечение, так и энергия изначально едина. И лишь с развитием человека происходит разделение на влечение к самосохранению, поддерживаемое психической энергией, и сексуальное влечение, поддерживаемое либидо. Однако дальнейшее развитие психоаналитической концепции приводит к выделению единой либидинозной энергии, способной обеспечивать все жизненные процессы человека. Эта жизненная любовная энергия позволяет не только обеспечивать связи и взаимодействия с внешними объектами, но и поддерживать собственное существование за счет восприятия себя самого в качестве любовного объекта. Подобное рассмотрение работы психики приводит к созданию второй топики, акцент в которой делается на модели межличностных отношений (рис. 9).

   Рис. 9. Соотношение сознательного и бессознательного

Вторая топика

   Вторая топика состоит также из трех частей: «Оно», «Я» и «Сверх-Я». «Оно» почти полностью совпадает с бессознательным первой топики. Но не исчерпывает все бессознательное. В значительной мере бессознательные процессы характерны и для «Я» и особенно для «Сверх-Я». «Оно» – «темная, непроницаемая часть нашей личности, мы представляем его прорывающимся со стороны соматики, воспринимающим оттуда потребностные влечения, находящие в нем свое физическое выражение». «Оно» не знает отрицания, времени, пространства, ценностных суждений, морали. «Оно» загружено свободной либидинозной энергией. Именно эта энергия и требования реальности позволяют возникнуть «Я».
   Во второй топике появляется генетический аспект – «Я» развивается из «Оно». С другой стороны «Я» формирует себя, моделирует с помощью последовательных идентификаций с внешними объектами. «Я» обеспечивает сохранение себя, находя компромиссы между удовлетворением потребностей «Оно» и внешнего мира. Появление «Я» сходно с появлением сознания, однако «Я» не является полностью осознанным. Защиты, к которым прибегает «Я» для самосохранения, не осознаются личностью. Бессильное детское «Я», спасаясь от травмирующих ситуаций, ограничивает себя. Развитие личности происходит за счет присвоения «Я» все больших порций либидинозной энергии «Оно». «Я» – целостная инстанция, обеспечивающая стабильность и идентичность личности.
   «Сверх-Я» также берет свое начало в «Оно», выступает как продукт психосексуального развития, сконструировано с помощью идентификации с родителями. «Оно» и «Сверх-Я» – сфера прошлого. «Я» – актуально, детерминировано тем, что оно формирует само.

Развитие психики

   Первые цели организма – выживание и снятие напряжения. Насыщение, комфортные внешние условия, процессы мочеиспускания и дефекации снимают напряжения и вызывают ощущения удовольствия. Ощущения, связанные с удовлетворением, имеют смысл и регистрируются, поскольку представляют собой жизненно важную информацию.
   Достаточно быстро ребенок начинает справляться с напряжением и откладывать удовлетворение, прибегая к воображаемому воссозданию ситуаций, связанных с удовольствием. Кроме того, взрослея, он может сам создавать ситуации, похожие на ситуацию удовлетворения с помощью внешнего объекта, например, сосать палец или пустышку, воспроизводя акт кормления. Подобные действия и психические процессы позволяют младенцу переносить разлуку с жизненно важными объектами (прежде всего, матерью).
   Таким образом, галлюцинаторное или замещающее воспроизведение процесса удовлетворения позволяет младенцу начинать процесс отделения от удовлетворяющего объекта. Вероятно, что неприятные ощущения запускают воспоминания о прошлом удовлетворении.
   Напряжения физиологические, с которыми не удается справиться ни реально, ни галлюцинаторно, остаются в сфере физиологии.
   Сфера психического строится из воспоминаний об удовлетворении и фантазий по поводу удовлетворения. В разные периоды раннего развития на первый план выходят различные зоны организма, называемые эрогенными. Через удовольствие, получаемое в этих частях тела, ребенок узнает собственное тело и окружающий мир.
   Первичные физические ощущения трансформируются в сложные комплексы чувств. Для дальнейшего нормального развития необходимо удовлетворительное прохождение ранних стадий. Фрейд сравнивает развитие психики с действиями армии по завоеванию новых территорий. Если захваченный город сдается на милость победителю, в нем устанавливается нужный порядок, оставляется небольшой гарнизон, а основные силы могут двигаться дальше. Если же на захваченных территориях что-то не в порядке, приходится разворачивать армию и возвращаться на исходные позиции. В этом случае происходит фиксация, застревание на ранней стадии развития. Причины фиксаций – в избыточном или недостаточном удовлетворении основных потребностей или нерегулярном их удовлетворении.
   При избыточном удовлетворении внешним объектом потребностей стадии, у ребенка нет необходимости дальнейшего развития. При недостаточном удовлетворении – нет уверенности в возможности и в дальнейшем получать желаемое. Нерегулярность, неровные отношения, чередование избыточных и фрустрирующих периодов в отношениях внешнего объекта не дают возможности сформировать сильное «Я». Фиксации проявляются во взрослой жизни физическими проблемами с соответствующими органами и психическими – преобладание страхов и защит ранних периодов.
   Оральная стадия развития. Процесс удовлетворения витальных потребностей (голода, жажды, температуры среды, дефекации и т. д.) связан с раздражением различных зон организма. В самой ранней стадии развития основной зоной, связанной с получением удовольствия, становится ротовая полость и кожный покров. Процесс насыщения связан со стимуляцией обширной области организма:
   а) дыхательный и пищеварительный тракт;
   б) органы фонации;
   в) органы чувств.
   Органы восприятия, образуя связь с оральной областью, присваивают ее функции – своеобразное поглощение, вбирание в себя элементов внешнего мира. В речи подобное присвоение функций отражается, например, в выражении «пожирать глазами».
   Органы осязания и кожа также принадлежат оральной модальности.
   Познание реальности происходит через опыт голода и насыщения. Первое проявление влечения обнаруживается в сосании. Вне акта кормления ребенку доступна аутоэротическая стимуляция оральной эрогенной зоны – сосание пальца, пустышки, засовывания в рот различных предметов, облизывание губ.
   Первичный объект, удовлетворяющий влечения, – частичный. Материнская грудь или ее заместители. У младенца еще нет четкой границы между собственным телом и объектом. Грудь матери в момент кормления воспринимается как часть самого ребенка. Удовлетворение, таким образом, связано с вбиранием, поглощением объекта, слиянием с ним.
   Цель влечения на этой стадии развития двойная. С одной стороны, – аутоэротическое удовлетворение от стимуляции ротовой полости. С другой, – поглощение, инкорпорация объектов и слияние с ними. На этой стадии цели «иметь» и «быть» не разделимы.
   Целям оральной стадии соответствуют специфические оральные страхи – быть съеденным, поглощенным другим.
   С фиксацией на оральной стадии связаны психосоматические заболевания пищевода, желудка, астма, дерматозы и т. д., различные виды зависимости, нарушение пищевого поведения, проблемы с органами фонации, длительное повышение или понижение температуры тела.
   На психическом уровне оральная фиксация характеризуется потребностью в слишком близких, симбиотических отношениях с объектами, зависимостью от отношений и одновременно страхом быть поглощенным другим человеком.
   В дискомфортных ситуациях оральные защиты провоцируют многословие, нескончаемые жалобы или угрозы, которые редко воплощаются в открытом поведении. Регресс личности к ранней оральной стадии во взрослом возрасте приводит к шизофрении и депрессии.
   Дальнейшее развитие ребенка связано со способностью дифференцировать себя и объект. От полной беспомощности ребенок приходит к активному воздействию на окружающий мир и внешние объекты. Крик младенца, являющийся изначально свидетельством дефицита, неудовлетворенной потребности, становится коммуникацией. С помощью крика ребенок воздействует на внешние объекты и получает от них удовлетворение. Результатом воздействия, влияния на окружающих взрослых являются неограниченные ожидания абсолютного удовлетворения от совершенного объекта и желание неограниченной власти над ним. Кроме того, ребенок обретает все больший контроль над собственным организмом, внутренними органами. Экскреция теперь может откладываться, появляется сфинктерная дисциплина.
   Анальная фаза. Активность и напряжение смещаются от оральной зоны к анально-ректальной слизистой. Ребенок научается дифференцировать внешнее и внутреннее. Возможность контролировать дефекацию дает ощущение власти над собственным телом.
   Приучение к туалету формирует новые отношения между родителями и ребенком. Возрастают требования родителей. Окружающие люди – объекты влечений – приобретают целостность. На воспитательное давление ребенок отвечает активным сопротивлением. У него появляется возможность манипулировать взрослыми.
   Цель анального эротизма – наслаждение экскрецией. Стимуляцию можно усилить, задерживая фекальные массы. Задерживание увеличивает напряжение, что доставляет удовольствие – откладывание конечного удовольствия, тщательная подготовка к получению удовольствия. Кроме того, отказ от дефекации или сопротивление при приучении к туалету позволяют ребенку обрести власть над всемогущей матерью. Теперь она становится зависимой от его решения.
   Обретение сфинктерной дисциплины – первая стадия развития личной ответственности и власти: аутоэротической – над собственным телом, и эмоциональной – над матерью. У ребенка возникает ощущение всемогущества, возможности подчинять, доминировать, противопоставлять себя, владеть чем-то, не отдавать другим по собственной воле. Возникают первые оппозиции, целая серия антагонистических пар – внешнее – внутреннее, активность – пассивность, доброе – злое, красивое – уродливое, большое – маленькое, господствовать – подчиняться.
   Сам орган, на котором сфокусировано внимание, с точки зрения психосексуального развития крайне противоречив. Прямая кишка – полый орган экскреции, способна к активному выбросу и поддается стимуляции инородным телом. Обладает, таким образом, признаками и мужского, и женского полового поведения. На данной стадии развития психически половая принадлежность ребенка еще не определена. Если оральная стадия – период без противоречий, то анальная – период сосуществования диаметрально противоположного. С точки зрения сексуальной ориентации, на данной стадии ребенок бисексуален.
   Страхи анальной стадии – быть опустошенным.
   На анальной стадии важно, чтобы ребенок твердо стоял на ногах. Двухлетний ребенок умеет ходить, знает тяжесть своего тела, знает, где находится «верх» и «низ». Это умение ориентироваться в пространстве распространяется на социальные переживания. Так как ребенок уже научился ощущать себя в окружающем мире, у него возникает потребность разобраться в социальных ролях окружающих его людей. Возникает вопрос о «вожаке стаи», о главе семьи. «Могу ли я ему противостоять?» – как бы задает себе вопрос ребенок. Наступает «троц-фаза» – фаза протеста.
   При нормальном развитии «фаза протеста» через некоторое время сама по себе проходит. Однако слишком жесткое, слишком строгое, ригидное и консервативное воспитание «ломает» ребенка в этот период, делает его сверхпослушным, сверхприспособленным, подавляет его собственную активность. Как уже упоминалось, на анальной фазе начинается дифференциация в понятиях ребенка на «плохое» и «хорошее». «Плохое» выталкивается вовне подобно тому, как выталкивается из организма кал. При этом включаются мышцы-сфинктеры, служащие для контроля над выделительной функцией. Процессы пищеварения и даже выделения кала у ребенка происходят на неосознанном уровне. Ребенок не осознает, что все, что он заглатывает, переваривается в однообразную массу. Если происходит фиксация и застревание на анальной фазе, то у ребенка развивается тенденция делать все одинаково и много.
   В социальном плане ребенок уже способен «отграничиться», то есть воспринимать себя как отдельную личность. Анальные тенденции включаются в дальнейшем в проблему авторитета, начинается выяснение отношений в семье. Это время приучения к опрятности и порядку. Но если за какую-либо неопрятность подвергать детей чрезмерному наказанию, могут возникнуть садомазохистские тенденции в психике ребенка. Насилие над ребенком, жестокость наказания приводит к ранней сексуализации: развиваются анально-садистический эротизм или анально-пассивная установка.
   Ребенок усваивает, что можно и что нельзя, что нужно в себе контролировать, а чего нужно стесняться и прятать от окружающих. Ребенок учится вытеснять запретные желания. Анальные тенденции могут проявляться как в навязчивой структуре характера, так и, наоборот, в эмоциональной неустойчивости. Нередко наблюдается «выстреливающая» агрессия. Можно провести определенную аналогию между навязчивостью в характере и взрывом агрессии, с одной стороны, и характерным для анальной стадии психосексуального развития получением удовольствия от удержания экскрементов и от резкого освобождения от них, с другой стороны. Для анальной фазы характерно, что ребенок осознает запрет и наказания. Это первая социализация и в то же время первая манипуляция взрослыми со стороны ребенка, первое сознательное контролирование своих действий.
   Открытие собственного тела, возможности доставлять себе удовольствие через стимуляцию различных органов, возможность на какое-то время с помощью аутоэротического удовлетворения переживать разлуку с жизненно важными объектами приводит ребенка к сексуальной захваченности собственным телом. Формирует отношение к собственному телу как к ценному объекту. Энергия либидо питает не только формирующиеся отношения с другими людьми, но и направлена на самого себя.
   Нарциссизм. «Диссоциированные до того сексуальные влечения сливаются в одно целое и сосредотачиваются на „Я” как на объекте», – пишет З. Фрейд о стадии нарциссизма. В последующих стадиях либидо должно распределиться между любовью к собственному телу, впоследствии – образу и другим внешним объектам. Но в некоторой степени человек остается нарциссичным и после того, как нашел внешний объект своего желания. «Найденный объект представляет собой как бы эманацию оставшегося при „Я” либидо, и всегда возможно возвращение либидо к себе». Раннюю нарциссическую стадию, названную «первичным нарциссизмом», З. Фрейд считает важной для психического развития личности, проявлением влечения к самосохранению, основой стабильной самооценки, залогом удовлетворяющих отношений с другими людьми.
   Нарциссическое либидо и объектное изначально слиты воедино, и только с наступлением привязанности к объектам появляется возможность отделения сексуальных влечений от влечений «Я». Выделение нарциссической стадии привело к изучению важнейших вопросов становления личности и формированию объектных отношений: как и каким образом само «Я» становится объектом либидо, как изначально позитивное отношение трансформируется в агрессию, мстительность, ненависть, обращенные субъектом на себя.
   Исследование нарциссизма показало, что отделение либидо от объектов и направление на себя приводит не только к развитому тщеславию или бреду величия, но и, что не кажется столь очевидным, к депрессии, ипохондрии. Либидо отделяется от внешнего мира, перестает питать внешние связи и целиком обращается на самого человека. Подобное перенесение всей психической энергии из внешнего мира на самого себя Фрейд называет «вторичным нарциссизмом».
   В нарциссический период детства происходит собирание, становление целостного образ человека, вызывающего у самого субъекта восхищение, любовный интерес. Впоследствии нормально пройденная нарциссическая стадия позволяет структурировать сильное «Я» и нормальное «Сверх-Я». «Человек не хочет поступиться нарциссическим совершенством своего детства, и когда, со временем, ставит перед самим собой его как идеал, то это есть только возмещение утерянного нарциссизма детства, когда он сам был собственным идеалом», – отмечает Фрейд.
   Создание целостного образа себя заканчивается обретением пола.
   Фаллическая стадия. Открытие анатомической разницы между полами не формирует психического образа себя в качестве мужчины или женщины. В представлении ребенка пенис – не первичный половой признак мужчины, а признак телесной завершенности, нарциссический орган.
   Открыв для себя возможность отсутствия пениса у других людей, мальчик начинает сверхзагружать этот орган, инвестировать в него слишком много либидо, самоидентифицируется с пенисом.
   Отсутствие пениса у девочек воспринимается как результат травмы, кастрации. Страх повредить половой орган или лишиться его становится равносильным страху смерти, потере жизненной силы. Кроме того, пенис становится мощным источником наслаждения.
   У девочки осознавание отсутствия пениса приводит к глубокой нарциссической ране, чувству неполноценности в телесном и социальном плане.
   Пенис воспринимается и мальчиками, и девочками не как половой орган, а как орган могущества, совершенства, телесной целостности. Ребенок проводит различия не между мужчиной и женщиной, а между наличием или отсутствием пениса. В психической жизни обоих полов начинает доминировать не реальный половой орган – пенис, а фаллос – образ эрегированного мужского полового члена, символизирующего могущество, силу, активное наслаждение.
   Фаллическая стадия заканчивает догенитальное развитие и приводит ребенка к эдипову конфликту. Сексуальный конфликт троих – отца, матери и ребенка предшествует истинной генитализации либидо.
   Эдипов комплекс. В процессе развития психики внешние объекты обретают целостность. Ребенок не только потребляет заботу родителей, но и вступает с ними во взаимодействие. Первичный объект любви и мальчика, и девочки – мать. Отец также присутствует в жизни ребенка, но его функции, его роль весьма сходны с материнскими. Можно говорить о том, что ребенок не видит принципиальной разницы в половой принадлежности того, кто ухаживает за ним. Лишь открытие половых различий и специфических отношений отца и матери заставляют ребенка искать свое место в этом тройственном союзе и выбирать собственную половою принадлежность. Нормальный эдипов комплекс и формирует гендерные различия мужчины и женщины.
   Эдипов комплекс у мальчика. Объект влечения – мать. Доэдипальный отец дополняет мать. Постепенно образ матери приобретает целостность, самостоятельность. Ребенок узнает, что в жизни матери существуют другие, не известные ему отношения и желания, связанные с отцом. В попытке завоевать материнский объект мальчик встречает соперника, превосходящего его. Кроме того, он сталкивается и с нежеланием матери принять его в качестве исключительного объекта любви. Это рождает враждебность по отношению к матери.
   С другой стороны, соперник-отец близок и любим ребенком. Более того, похож на него. И только подчеркивая это сходство, все больше уподобляясь сопернику, можно заслужить материнский объект. Агрессия и зависть по отношению к отцу входит в противоречие с любовью к отцу и необходимостью быть похожим на него, чтобы стать объектом желания матери.
   Отец как соперник вызывает ненависть. Но ребенок осознает опасность этой ненависти – соперник явно превосходит его силой. Ненависть может повредить ребенку: сильный соперник может лишить его возможности обладать любимым объектом – кастрировать. Ненависть опасна и потому, что грозит уже возникшей в доэдипальной стадии привязанности между отцом и сыном. Кроме того, ненависть не позволяет идентифицироваться с отцом, выбрать его моделью для подражания, а значит обрести надежду на завоевание любимого объекта. Достаточно причин, чтобы отказаться от столь опасного и неудобного чувства.
   Сырая компульсивная агрессивность по отношению к отцу подвергается трансформации – гедонистическая цель сублимируется в желание заслужить одобрение взрослых и усилить доверие к себе, обезопасить себя от кастрации и достичь желаемого, подражая отцу. Изживая ненависть, ребенок преодолевает страх перед отцом, отказывается от соблазнения матери и соревнования, что позволяет ему идентифицироваться с отцом и обратиться к завоеванию других сексуальных объектов.
   Эдипово желание разворачивается в психической сфере, области фантазмов. Фантастическая угроза отца, страх, преодолеваемые через идентификацию с отцом и отказ от матери, обрывают эдипову фазу и подготавливают латентный период, в котором вся энергия либидо направляется на интеллектуальное развитие.
   Страх эдипальной фазы мальчиков – утрата состоятельности
   Эдипов комплекс у девочки – смена объекта. Первичный объект – мать. Мать же является образцом для подражания. Уверенность в собственной исключительности для матери, обесценивание отца как желанного объекта. Девочка как бы заявляет матери: «Я как ты. Люби меня, а не его. Он – другой».
   Открытие привязанности матери к отцу делает ценным другой объект. Оказывается, что привлекают именно отличия. Девочка пытается идентифицироваться с объектом желания матери – стать похожей на отца: «Люби меня, я похожа на отца».
   Открытие генитальных различий девочкой воспринимается, как травма, кастрация. Вина за отсутствие пениса ложиться на мать. Мать лишила дочь силы, но любит того, кто этой силой обладает. В бесплодных попытках завоевать безраздельную любовь матери и вернуть утраченное могущество, девочка отворачивается от матери и обращается к отцу. Это одновременно и соперничество с матерью и идентификация с ней: «Я хочу того же, что и ты». Но заслужить любовь нового объекта возможно, лишь выбрав разочаровавший объект в качестве модели для подражания. Кроме того, несмотря на все разочарования и потери, девочка продолжает любить мать и боится утратить ее любовь. К отцу же испытывает одновременно любовь и враждебность за отвержение ее любви. Опасная ненависть вытесняется из отношений с любимыми объектами. Девочка смиряется с утратой пениса, отказывается от сексуальных посягательств на отца и возвращается к матери. Женский тип поведения дает надежду однажды обрести утраченное могущество в отношениях с объектом, похожим на отца.
   Эдипов комплекс девочки сложнее. Ей приходится пережить смену объекта привязанности. Именно этот дополнительный этап затрудняет прохождение эдиповой фазы.
   Страх эдипальной фазы девочек – утрата любви.
   Нормальное прохождение эдиповой стадии приводит к замене сексуальных посягательств на родителей противоположного пола идентификациями с объектами желания, то есть родителями своего пола.
   Освобожденная энергия инвестируется в получение интеллектуальных навыков, остается готовой к реинвестиции в новые объекты. Либидо выходит за пределы аутоэротизма и ориентируется на поиск внешних объектов.
   В эдиповой ситуации присутствуют четыре тенденции и две идентификации:
   а) нежность по отношению к отцу и матери;
   б) враждебность по отношению к отцу и матери;
   в) идентификация с отцом и матерью, различная интенсивность этих идентификаций.
   Страх собственных желаний и чувств заставляет ребенка восстанавливать прошлые, не отмеченные негативными эмоциями отношения. Сексуальность прочно связывается с опасностью. Подавление сексуальных и агрессивных желаний делает ребенка уязвимым для вины и тревоги.
   Прохождение эдиповой фазы заканчивается формированием в психике ребенка фантазматических образов родителей – формированием «Сверх-Я».

Психические патологии и стадии развития психики

   Психика формируется и нарушается на ранних стадиях взаимодействия с объектами. Структуризация психики связана с образованием «Я» через взаимоотношения с внешним миром.
   Психические патологии связаны с неудачной попыткой любой ценой восполнить недостаточность, возникшую на разных стадиях психосексуального развития. Чем раньше возникли нарушения, тем выраженнее и тотальнее будет патология. Невротические нарушения закладываются на эдипальной стадии, то есть эта патология возникает у достаточно зрелой личности. В неврозе человек может использовать защиты ранних стадий – анальной и даже оральной, но при этом не происходит тотального регресса личности к доэдипальным стадиям развития, что характерно для психозов.
   Что же происходит с развитием психики в эдипальный период? И почему именно на этой стадии закладываются невротические нарушения?
   Идентификация мальчика с отцом, а девочки с матерью и отказ от инцестуозных желаний – не единственный возможный исход эдипова комплекса. Прежде всего, инцестуозное желание не исчезает полностью, а подавляется, а, значит, продолжает существовать в измененном, смещенном виде. Но опасность этого желания делает его неприемлемым для формирующейся личности. Защиту «Я» от непозволительных желаний после эдипальной стадии берет на себя «Сверх-Я». Наличие конфликта между желанием и неприемлемостью его осуществления является нормальным этапом формирования взрослой личности.
   Психический конфликт создает предпосылки для усиления «Я», осознавания, принятия собственной личности. Условия для невроза создает патогенный психический конфликт. В этом случае человек неосознанно продолжает жаждать осуществления неприемлемых желаний и одновременно отрицает в себе их наличие. Невротический конфликт заставляет «Я» защищаться от непереносимых представлений. Симптом, как правило, представляет собой совокупное действие нескольких защитных механизмов.
   Механизмы защиты. «Я» защищается от внутренних побуждений и внешних факторов, если они опасны или кажутся опасными. З. Фрейд разделяет влечение на аффект и содержание, мысленное представление. В результате действия защит аффект и содержание могут разделяться и подвергаться различным трансформациям.
   Противозагрузка. Содержание и аффект кажутся неприемлемыми. Аффект отрывается от содержания. В результате высвобождается энергия, которая переносится на другие содержания, каким-то образом напоминающие изначальные, но более приемлемые. Возникают новые образования содержаний и аффектов – замещающие, реактивные, компромиссные, образование симптома.
   Замещающие образования. Содержание неприемлемого желания вытесняется в бессознательное. Аффект прикрепляется к другому содержанию, ассоциативно связанному с исходным. Например, мистический транс не содержит, на первый взгляд, сексуальной идеи, но позволяет испытывать идентичный аффект без угрозы для «Я».
   Компромиссное образование. Привлекательное содержание, например сексуальное желание, воспринимается как угроза. Сильный аффект поддерживает фантазии о реализации желаний (содержание фобии) и требования запрета (страдания, страх).
   Реактивное образование. Содержание остается, меняется аффект. Ненависть оборачивается навязчивой заботой, желание «грязных» удовольствий – навязчивым мытьем.
   Образование симптома. Соединение различных защитных образований.
   Вытеснение. Активный процесс, направленный на сохранение вне сознания неприемлемых содержаний. Вытеснение не создает симптома. Симптом – неудача вытесненного. Именно недостаточная работа вытеснения заставляет «Я» прибегать к дополнительным защитам в виде противозагрузок и образований. Вытеснение действует только после разграничения сознательного и бессознательного, появления языка. Вытеснение лишает содержание вербального компонента. Успешное вытеснение делает содержание представления бессознательным.
   Проекция. Включает в себя три этапа – мешающие содержания вытесняются, деформируются, возвращаются в сознание в виде искаженного содержания, приписываемого внешнему объекту. При истерических фобиях собственное сексуальное желание вызывает опасение. Оно делается внешним – приписывается внешнему объекту. Наличие этого желания у объекта делает объект опасным. Защитные механизмы могут и дальше подвергать содержание влечений деформации – внешний опасный объект становится неприятным для субъекта. Теперь избегание этого объекта связано с его непривлекательностью. В паранойе происходит сдвиг от сексуальных влечений к садистическим. Соблазнительный объект остается, но становится угрожающим.
   Отмена (аннулирование). Неприемлемые содержания и вызванные ими мысли и действия рассматриваются как несуществующие. Для этого используются другие мысли и действия, призванные уничтожить все, что связано с недопустимым содержанием. Именно этот механизм лежит в основе навязчивых действий: одно поведение аннулируется другим, призванным уничтожить не столько последствия первого действия, сколько само действие, связанное с запретным содержанием.
   Отрицание. Неприемлемое содержание не удалено из сознания, отрицается лишь его отношение к субъекту или происхождение из влечений субъекта.
   Изоляция. Отделение мешающего содержания от аффекта и любых ассоциативных связей. При этом содержание может оставаться в сознании, так как угрожающий аффект удален. Изолированное содержание часто становится содержанием фобий. В таком случае человек начинает бояться и избегать ситуаций, предметов, людей, обладающих каким-то признаком первичного опасного объекта. При этом изначальная опасность, сам объект и связанные с ним чувства удаляются из сознания.
   Смещение. Неприемлемое содержание меняется на более приемлемое и безопасное для «Я», связанное с первой ассоциативными связями. При фобиях смещение заменяет, например, родительские образы на крупных животных. Классический случай – фобия маленького Ганса. Страх и ненависть по отношению к отцу в результате смещения переместились на страх коня. Конь ассоциировался с отцом, но бояться коня безопаснее и выгоднее для сознания: можно сохранить аффект – ненависть и страх наказания за ненависть, и продолжать любить отца. Смещение действует и в сновидениях – родительские фигуры и другие значимые объекты заменяются животными, другими, менее значимыми образами.
   Сгущение. Несколько неприемлемых содержаний по ассоциативным связям складываются в одно, приемлемое и удаленное от изначального в результате нескольких смещений.
   Сублимация. Единственный механизм, не требующий противозагрузки. При сублимации меняется не содержание, а сама цель влечения. Запретная цель оставляется, и вся энергия направляется на цель не только допустимую, но и одобряемую «Сверх-Я». Таким образом, механизмы сублимации могут быть доступны только зрелой личности. Она предполагает объединение сильного «Я», удовлетворенного «Оно» и толерантного «Сверх-Я». Сублимация представляет собой нормальный процесс, при котором сексуальная энергия не подавляется, а направляется на другие цели. Достижение этих целей приносит удовольствие, дозволенное и одобренное «Сверх-Я».

Клиника

   Психический конфликт становится патогенным, когда внешний отказ дополняется внутренне-вынужденным. Поскольку объект вторичен, не связан напрямую с желанием, внешний отказ отнимает лишь одну из многочисленных возможностей удовлетворения, позволяет искать другие возможности, откладывать удовлетворение, менять объект. Внутренний отказ отнимает саму возможность удовлетворения. Невозможность соединения с эдипальным объектом-родителем, ужас самого этого желания накладывают отпечаток на всю сексуальную сферу. Вытеснению подвергаются не только объект, но и все сексуальные желания, изначально связанные с объектом.
   З. Фрейдом описано 9 основных типов невроза: психоневроз – истерическая конверсия, истерический страх (фобия), невроз навязчивых состояний; актуальный невроз – неврастения и невроз тревоги; нарциссический невроз; невроз характера; травматический невроз; невроз органа – психосоматическое заболевание; детский невроз; невроз страха – один из видов актуального невроза, в котором ведущим симптомом является тревога. В процессе лечения актуализируется невроз переноса.
   Предпосылкой невроза служит патогенный конфликт – переживание, возникающее в результате столкновения, по крайней мере, двух несовместимых тенденций. Невроз формируется в эдиповой фазе, если не разрешены эдипальные противоречия.
   Рассмотрим с точки зрения психоанализа классические неврозы: истерии и обсессивный невроз.
   Истерия. Конверсионная истерия – классический предмет психоанализа. Психоаналитический метод был открыт и усовершенствован именно при изучении истеричных пациентов. Классические «большие припадки», напоминающие эпилептические, сегодня встречаются крайне редко. Чаще всего можно наблюдать малые эквиваленты – сильное возбуждение, обмороки, приступы нарколепсии. Для конверсионной истерии характерны расстройства неврологического типа – параличи, не сопровождающиеся нарушением рефлексов. Они могут поражать нижние конечности (астазия, абазия), одну конечность (моноплегия), голосовые связки (афония), а также анестезии и алгические проявления.
   Конверсии представляют собой компромиссное образование между осуществлением тайных желаний, изъятием из сознания непозволительных желаний и самонаказания за желания. То, что истерик не желает знать, постоянно и очевидно присутствует в его жизни в виде телесных проявлений. Физические страдания позволяют удалить непозволительные представления из психической сферы и нести наказание, избавляясь от вины.
   Сексуальные желания вытесняются, аффекты отделяются от содержания психических представлений и переходят в телесное пространство. Но физическая разрядка аффектов сохраняет в измененном виде остатки представлений. Таким образом, при истерии мы имеем дело не с тотальным вытеснением, а с неудачей вытеснения. Сексуальность проявляется в симптомах, при слишком явной связи вытеснение дополняется инверсией аффекта – вместо сексуального желания появляется сексуальное отвращение. Если же все возможности разорвать связи с исходным желанием исчерпаны, происходит «выключение» – анестезия, сон, обморок и т. д.
   Истерия чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что связано с более сложным женским вариантом эдипова комплекса. В процессе прохождения эдиповой фазы девочка должна сменить объект – отвернуться от разочаровавшей матери и обратиться к отцу. Однако материнский объект не покидается. Он вторично становится ценен как объект желаний нового объекта – отца. Тело матери при этом эротизируется и становится объектом не идентификации, а желания. Именно поэтому бисексуальность и латентная гомосексуальность – характерные признаки истерии. При этом девочка должна идентифицироваться с разочаровавшим и обесцененным в связи с отсутствием пениса объектом-матерью. То есть смириться, принять женскую сущность, отказаться от идеи кастрированности. Чего не происходит при истерии. Идея завоевания отца и обеспечения себя пенисом не исчезает. Объекты нужны истерику не для сексуальной разрядки, а для обеспечения себя недостающим фаллосом – силой, мощью, властью. Видимое сексуально-провокативное поведение истерика, потребность в соблазнении, сближении, аффективная торопливость, эротомания, на самом деле псевдосексуальность, способ привлечения и властвования – гиперкомпенсация собственной кастрированности и неуспешности.
   При истерии страха (тревожная, фобическая истерия) либидо, отделенное от объекта, не перемещается в телесную сферу, а существует в свободном состоянии в форме страха. Фобия включает в себя реализацию желания и защиту от него одновременно. Неудача вытеснения в этом случае более серьезна. Конверсия в телесность позволяют избежать тревоги, даже по поводу симптомов – так называемое «прекрасное равнодушие» истерика. В случае с фобиями неудача вытеснения позволяет страху появиться на поверхности. Фобическое смещение – промежуточное, неполное. Причина страха вытесняется, но тревога готова вспыхнуть в любой ситуации, которая связана с невротическим конфликтом. Фантазматические угрозы кастрации или утраты любви воспринимаются невротическим «Я», как реальная опасность. Изначально присутствует готовность к тревожным реакциям. Затем происходит нечто, активирующее основной патогенный конфликт. С этого момента готовность к тревожным реакциям связывается со специфической ситуацией, в которой возникает первый приступ тревоги. Тревожность теперь можно контролировать во всех ситуациях, кроме одной, неосознанно связанной с конфликтом или первым приступом паники. «Я» теперь вынуждено бороться и против тревоги возникновения тревоги в специфических ситуациях. Таким образом, происходит значительное смещение от первоначального опасного представления к страху ситуаций, обладающих набором признаков, не связанных с патогенным материалом.
   В некоторых случаях смещение незначительно – тревога возникает вместо сексуального возбуждения. Человек опасается того, чего на самом деле страстно желает. В других фобиях страх провоцирует не соблазн, а ассоциации с запретом соблазна: страх острых предметов, страх кастрации. Однако смещение может пойти дальше. Страх могут вызывать не только ситуации, напрямую связанные с сексуальным соблазном, но и ситуации, которым приписывается возможность сексуального соблазна – при агарофобии открытые пространства подразумевают возможность сексуальных приключений. Боязнь повреждений, болезни, смерти связана с неотвратимостью наказания за непозволительные желания. Замещение внутреннего напряжения внешними опасностями дает ощущение контроля, возможность совершать какие-нибудь защитные действия, например, избегать тех или иных ситуаций, защищаться от предметов, животных, людей. Таким образом, фобические образования позволяют переживать страх и с ним бороться. Часто на внешние объекты переносятся собственные желания – страх сексуального насилия может быть связан с сильным сексуальным желанием. Наличие страхов конкретных ситуаций, людей, предметов может приводить к формированию особого типа поведения, направленного на избегание потенциальной опасности или ее предотвращение. Подобное поведение постепенно приобретает форму ритуала, обязательного к исполнению. Тревога смещается все дальше от изначального содержания. Теперь пугает не сама опасная ситуация, а неисполнение (плохое исполнение) необходимых защитных действий. На самом деле неукоснительное исполнение ритуалов призвано защитить не от потенциальной опасности, а от осознавания содержаний тревоги. Это более сложный путь, требующий привлечения дополнительных механизмов защит и сформировавшегося «Сверх-Я». В этом случае мы имеем дело с формированием обсессивного невроза.
   Способ адаптации обсессивного невроза отличается от истерического. Сексуальные представления не вытесняются, они изолируются от желаний и становятся приемлемыми для «Сверх-Я». Мысли могут содержать сексуальную тематику, но желание за ними не следует. Оно изолированно. Аффективность при этом регрессирует на анальный уровень. Защита сначала направляется против возбуждения эдипальных желаний, смещает аффект на более ранний анальный уровень, а затем начинает защищаться от анальных побуждений. Анальный эротизм бисексуален, отношения амбивалентны. Обсессивно-компульсивные невротики озабочены конфликтами между агрессивностью и повиновением, жестокостью и доброжелательностью, неряшливостью и чистоплотностью, хаосом и порядком.
   Опасность, от которой индивид пытается защититься, не кастрация или утрата любви, как при истерии, это внутренняя угроза утраты самоуважения, любви «Сверх-Я». Навязчивые действия – фактически исполнение команд, исходящих из этой инстанции. Навязчивые действия, ритуалы защищают от тревоги, не дают проявиться запрещенным желаниям, создают иллюзию контроля. Как правило, незначительные компульсии возникают в латентный период, когда развиваются интеллектуальные способности. Часто это следующий шаг в защите от фобий. Угрожающие ситуации, события требуют пребывания в постоянной боевой готовности. От опасностей мало защищаться, нужно постоянно держать оборону и выполнять некие защитные действия. Фрейд писал: «Конфликт при компульсивном неврозе обостряется по двум причинам: защита становится более нетерпимой, то, против чего приходится защищаться, почти невыносимо, и оба явления происходят в результате регрессии либидо». Обсессивно-компульсивный невроз использует разнообразные механизмы защиты – реактивное образование (изменения в аффекте – ненависть превращается в навязчивую любовь), аннулирование, изоляция.
   Таким образом, предпосылки развития психических заболеваний закладываются на самых ранних стадиях развития психики и связаны с фиксациями на той или иной стадии (табл. 8). Точки фиксации определяют те адаптивные механизмы, достаточно успешные для ранних стадий, но незрелые или даже патологичные для взрослой личности, с помощью которых человек в дальнейшем справляется с внутриличностными конфликтами и другими трудностями. В сложных ситуациях даже нормальный взрослый человек может регрессировать на ранние стадии развития. Патология определяется степенью регресса и областями, которые он затрагивает. При психотических патологиях происходит полный регресс на доэдипальный уровень развития. При пограничных – частичный регресс. Невротические патологии – патологии развития эдипова комплекса. При этом они могут сопровождаться некоторыми регрессивными образованиями из ранних стадий.

   Таблица 8
   Стадии развития и патологии психики

Терапия психоанализом

   Терапия психоанализом не сводится к воспоминаниям, проговариванию и отреагированию. В процессе психоанализа пациент воспроизводит привычные механизмы адаптации – защиты и симптомы. Именно на это должно быть направлено внимание аналитика. Вербализованными, то есть осознанными, должны становиться не только прошлые события, но, прежде всего, отношения анализанта и аналитика. Именно анализ этих отношений и составляет основное содержание терапии. В этих отношениях проявляются все патогенные механизмы, именно в этих отношениях пациент должен на новом уровне осознавания пройти вновь те стадии развития психики и связанные с ними уровни объектных отношений, которые были неправильно пройдены в реальности.
   В результате нарушений в развитии психики пациент пытается установить с аналитиком отношения, воспроизводящие ранние отношения с родителями, другими значимыми объектами. Чувства, возникающие по отшению к другим людям и ситуациям, актуализируются в процессе анализа и переносятся на аналитика.
   Пациент ошибается в трактовке происходящего из-за отягощенности прошлым и, вместо припоминания и проговаривания, стремится оживить, пережить в более удовлетворяющей форме прошлые отношения. Подобная реакция, согласно Фрейду, является неврозом переноса.
   Перенос – процесс воспроизведения переживаний и эмоциональных реакций, ведущий к установлению специфического типа объектных отношений, в результате которых ранее присущие пациенту чувства, фантазии, страхи и способы защиты, имевшие место в детстве и относившиеся к значимым родительским фигурам, перемещаются на психоаналитика и активизируются по мере осуществления анализа.
   Ранние отношения, актуализирующиеся в переносе, возникают на эдипальной стадии. На предшествующих, доэдипальных, стадиях отношений еще не существует. А значит, при глубоком и тотальном регрессе на доэдипальные стадии (психоз) формирование переноса невозможно. Невозможна и терапия переноса – психоанализ. Именно поэтому метод З. Фрейда предназначен для терапии невротических пациентов. Психотический уровень доступен изучению и теоретическому анализу, но лечение психоанализом пациентов этого уровня Фрейд не видел возможным.
   При психоаналитической терапии перенос неизбежен, во время лечения он не создается, а открывается. Различные неврозы перерастают в невроз переноса. Поскольку любой симптом является адаптацией организма к невыносимым условиям среды и обеспечивает хоть и сложное, но все-таки выживание «Я», отказаться от него непросто. Таким образом, обращаясь за помощью и желая сознательно избавиться от симптома, неосознанно пациент стремится сохранить симптом как единственно доступный способ выживания. То есть на бессознательном уровне сопротивляется лечению – устранению симптома. Перенос является одним из средств сопротивления лечению и средство его успешного осуществления.
   Потребность в любви не получала и не получает удовлетворения в реальности, это заставляет человека обращать свои надежды на безопасного и принимающего аналитика. Необходимость преодоления переноса вызывает большие трудности для аналитика, но именно они оказывают неоценимую услугу, делая явными скрытые чувства пациента.
   В начале анализа формирующийся перенос помогает установить доверительные отношения с анализантом, создать терапевтический альянс. Прояснение переноса необходимо откладывать до того момента, когда перенос становится сопротивлением к лечению. В статье «Воспоминание, воспроизведение и переработка» 1914 г. З. Фрейд отмечает, что вместо воспоминаний пациенты часто воспроизводят переживания, прибегая к навязчивому повторению, а перенос является частью воспроизведения, представляющей собой перенесение забытого прошлого не только на аналитика, но и на все другие области и ситуации настоящего.
   При переносе аналитик имеет дело с новым неврозом, заменившим первый. Преодоление невроза переноса и означает решение терапевтической задачи, поскольку человек, освободившийся от действия вытесненных переживаний по отношению к аналитику, остается таким и вне аналитической ситуации.
   Не следует думать, что все чувства, возникающие у анализанта к аналитику, являются переносными. Обобщая исследование переноса, Фрейд в «Очерке о психоанализе» отмечает следующие признаки переносных отношений:
   Амбивалентность – сочетание нежных и враждебных чувств, отражающее несформированность зрелых отношений и сопротивление лечению.
   Воспроизведение в переносе важной части биографии, вместо пересказа травмирующие события как бы разыгрываются перед аналитиком.
   Активные попытки пациента вызвать сильные проявления чувств у аналитика.
   Неадекватная оценка (излишне завышенная или заниженная) личности аналитика.
   Перенос условно подразделяется на негативный и позитивный – проявление, соответственно, враждебных или нежных чувств к аналитику. Подобное разделение касается скорее открытого поведения, чем истинных чувств, поскольку любому переносу свойственно сочетание любви и ненависти. Внешне агрессивное поведение может использоваться для привлечения внимание аналитика, а за внешне соблазняющим или дружелюбным может скрываться потребность в подчинении, мести и обесценивании значимого объекта.
   Поскольку перенос связан не с личностью аналитика, а с прошлым пациента, личность психотерапевта, его пол, возраст не имеют значения для образования переноса. Хотя, безусловно, реальная психоаналитическая ситуация накладывает отпечаток на проявление переносных отношений. В паре мужчина-аналитик – женщина-анализант перенос скорее примет выраженный эротический характер, поскольку сама ситуация взаимодействия сильного и умного мужчины, помогающего слабой и страдающей женщине, актуализирует сексуальные переживания. Пациент-мужчина тоже может предпринимать попытку сексуализировать отношения с аналитиком-женщиной, а может конкурировать и проявлять враждебные чувства, часто скрывающие сексуальное желание. В однополых терапевтических отношениях могут актуализироваться латентные гомосексуальные желания, или перенос может принимать вид более социально приемлемых дружеских отношений, отношений учитель-ученик, родитель-ребенок.
   Задача психоаналитика заключается в постоянном отрыве пациента от его опасной иллюзии и непрерывном указывании на то, что воспринимаемая пациентом новая реальность в действительности представляет собой воспоминания прошлого. Для этого психоаналитик должен очень внимательно отслеживать малейшие проявления переносных отношений у пациента и свои собственные на них реакции, быть готовым пережить вместе с пациентом его и собственные чувства, и отдавать себе отчет в том, что сложившаяся ситуация нереальна и не имеет отношения к нему лично. Поскольку перенос связан с сильными базовыми чувствами, он может актуализировать потребность в этих чувствах у самого психоаналитика. Сексуальные, дружеские и даже конкурентные переживания пациента могут быть очень соблазнительны.
   Терапия переноса требует от аналитика не только понимания переживаний своих пациентов, но и высокой степени осознавания собственных переживаний. В ситуации терапии у аналитика также возникают чувства, обращенные к пациенту, но связанные не с личностью пациента, а обусловленные личностью самого терапевта и переносящие его собственные переживания и желания на пациента – контрперенос. Особенно соблазнительным для аналитика может оказаться эротизированный перенос пациента, но и другие формы переносных отношений могут вызывать желание быть вовлеченным в недопустимые отношения с пациентом – борьбу, наставничество, покровительство и т. д. Однако любые отношения с пациентом вне рамок терапевтических не ведут к цели – избавление пациента от невроза, скорее закрепляют невроз, подтверждают правильность невротического способа адаптации к реальности, провоцируют очередное повторение прошлых отношений.
   Анализ переводит повторение в воспоминание при удалении сопротивления.
   Сопротивление исследуется З. Фрейдом уже в 1896 г. в анализе метода Брейера. Фрейд определяет сопротивление как психическую силу, дающую отпор невыносимым представлениям, мучительным и непригодным аффектам. Психоанализ – прежде всего работа с сопротивлением. Сопротивление сопровождает лечение, перенос – сопротивление, интенсивность переноса – действие и выражение сопротивления. После преодоления сопротивления переноса преодоление других сопротивлений не представляет трудностей. В процессе лечения сопротивление мешает ассоциированию, затем принимает форму интеллектуального сопротивления. Затем перерастает в перенос.
   В работе 1926 г. З. Фрейд расширил понятие сопротивления, выявил силу навязчивого повторения, являющуюся, по сути, сопротивлением бессознательного. В дальнейшем Фрейд выводит пять видов сопротивления, исходящих из «Я», «Оно» и «Сверх-Я».
   Сопротивление «Я» – вытеснение, перенос и выгода болезни.
   Сопротивление «Оно» – бессознательное сопротивление, навязчивое повторение.
   Сопротивление «Сверх-Я» – сопротивление, обусловленное сознанием вины, потребностью в наказании и противящееся всякому успеху, в том числе и выздоровлению.
   Психоанализ выявляет и раскрывает механизмы сопротивления. Осознавание пациентом этих механизмов помогает преодолеть сопротивление, вернуть и проработать вытесненный материал, найти другой более адаптивный способ совладания с трудностями.
   Осознавание – процесс соединения содержания образов с их словесными эквивалентами. Все, что переживает пациент, все, что приходит ему в голову, должно быть сказано. «Говорить все, что приходит в голову» – основное правило психоанализа – должно пониматься пациентом в буквальном смысле – говорить все, а не только то, что кажется важным, разумным, имеющим отношение к проблеме и так далее. Фрейд предлагал пациентам поступать, как путешественник, сидящий у окна вагона и описывающий сидящим внутри виды, проносящиеся перед его взором. Проговаривая все, что приходит в голову, пациент проговаривается, то есть, так или иначе, сообщает и то, что скрыто от него самого: «То, что мы хотим услышать от пациентов, – пишет Фрейд, – не только то, что он знает и скрывает от других людей, он также должен рассказать нам и то, чего не знает».
   Кроме правила свободных ассоциаций Фрейд вводит правило абстиненции. В процессе психоаналитической терапии пациент должен столкнуться, по меньшей мере, с двумя отказами – отказ терапевта от удовлетворения желаний пациента, не только сексуальных, но и любых других – одобрения, покровительства, наказания и т. д., и отказ от быстрого освобождения от симптома. Сталкиваясь с этими отказами, пациент должен научиться переживать прошлые и будущие фрустрации.
   Психоанализ не должен предлагать пациенту безопасное убежище от реальной жизни. Он выступает как бы полигоном, учебной площадкой реальности.
   Неудовлетворенная потребность в чувствах аналитика выступает как побуждающая сила к работе. Слишком быстрое устранение симптома не приводит к глубинным изменениям, дает лишь временное облегчение и не позволяет пациенту самому освоить новые механизмы адаптации.
   Отказы психоанализа в немедленном удовлетворении желаний пациента – нужных ему отношений и избавления от страданий – не только терапевтический прием, но и глубокое понимание сути патологической организации невротической личности. Идя навстречу желаниям пациента, психоаналитик все равно не может дать анализанту реальное удовлетворение: «Ведь нельзя предложить больным ничего, кроме суррогатов, так как вследствие своего состояния, пока не устранены вытеснения, больные не способны получить настоящее удовлетворение».
   Первые представления о неврозе предполагали целью терапии освобождение от симптомов путем воспоминания, осознавания причинно-следственной связи между болезнью и прошлыми переживаниями и отреагирования.
   Открытие фаз психосексуального развития привело к новому пониманию этиологии психических заболеваний и новым целям анализа.
   Патологичным оказалось не незнание или забывание, а его причины, связанные с сопротивлением и защитами, то есть особенностями формирования и функционирования «Я» пациента. В связи с этим целью психоанализа становится преодоление сопротивления, восстановление утраченных связей представлений. Материалом анализа становится не столько рассказ пациента о прошлых событиях, сколько актуальная ситуация отношений с аналитиком (перенос), в которой пациент воспроизводит прошлые отношения, желания и способы взаимодействия с собой и другими.
   Генетическое понимание второй топики привело к установлению еще одной цели – оказания помощи пациенту в устранении дефектов развития «Я», усиление.
   Однако нельзя говорить о том, что с развитием психоаналитической теории первоначальные цели исчезают. Как и в случаях с остальными постулатами психоанализа, новые открытия Фрейда не отрицали, а скорее дополняли предыдущие.

Глава 7. Развитие и современное состояние психоанализа

   Изложение теоретических и практических основ психодинамического направления в психотерапии невозможно представить без постоянных апелляций к более широкому контексту психоаналитического знания. Это неудивительно, так как именно благодаря психоанализу в начале XX в. в европейской культуре впервые возникло и оформилось (причем не только в области медицинской практики «заботы о душе») понимание о наличии индивидуальной и коллективной бессознательной психической реальности, действующих в ней сил и энергий, динамике их формирования и влияния на нормальное и патологическое развитие личности, возможности научного исследования и воздействия на них. Именно с психоанализа начался процесс становления психотерапии как самостоятельной области профессиональной деятельности, который не завершился и поныне. Психоанализ впервые занял небывалое для прежних моделей психопрактики (преимущественно поведенческого и суггестивного характера) место в европейской цивилизации и до сих пор остается одним из наиболее признанных и влиятельных направлений не только психологии, психотерапии и медицины, но и гуманитарного знания в целом. Поэтому неслучайно в отечественной и зарубежной научной литературе в качестве синонимов психодинамической терапии зачастую выступают такие термины, как «психоаналитическая психотерапия», «исследовательская психотерапия», «психотерапия, ориентированная на инсайт» и т. п., в той или иной степени подчеркивающие принадлежность данного вида психотерапии к психоаналитическим принципам понимания человеческой психики.
   С другой стороны, творческое развитие теории и практики психоанализа привело к возникновению разнообразных форм психотерапевтической практики, оперирующих понятиями и концепциями энергий, сил и конфликтов между ними, но в ряде случаев достаточно серьезно отходящих от ортодоксальной традиции.
   

notes

Примечания

комментариев нет  

Отпишись
Ваш лимит — 2000 букв

Включите отображение картинок в браузере  →