Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии

Москва
2007
Рецензенты: доктор медицинских наук, кандидат психологических наук, профессор М.Н.Гордеев, заведующий кафедрой психотерапии Российского государственного медицинского университета;
доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета Е. И. Скугаревская

Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий. – М.: Издательство Института психотерапии, 2007. – 221 с.

Аннотация

В книге с современных позиций рассматриваются наиболее широко используемые в мире краткосрочные методы психотерапии. В их числе эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз, краткосрочная стратегическая психотерапия, позитивная психотерапия, десенсибилизация и переработка движениями глаз и др. Они отличаются терапевтическим прагматизмом, экономичностью и быстротой достижения терапевтического эффекта. Последнее обстоятельство делает весьма актуальным широкое внедрение данных методов в практику работы специалистов в области охраны психического здоровья. Предназначена для врачей-психотерапевтов, психиатров, клинических психологов, социальных работников, студентов медицинских вузов и психологических факультетов.

Оглавление

От автора
Часть 1. Общие вопросы психотерапии
1.1 Психотерапия: определение и современные тенденции
1.1.1 Унифицирующие аспекты (общие факторы) психотерапии
1.1.2 Психотерапевтические техники
1.1.3 Проблема доступа и стратегии его облегчения
1.1.4 Проблема доступа в контексте бессознательных процессов
1.1.5 Оценка изменений в психотерапии
1.1.6 Дифференцированный подход к работе с различными проблемами
1.1.7 Портрет эффективного психотерапевта
1.1.8 Трудные клиенты психотерапевтов
Часть 2. Краткосрочные методы психотерапии
2.1 Эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз
2.1.1 История возникновения и развития метода
2.1.2 Теоретическая основа и сущность метода
2.1.3 Практические аспекты применения метода
Стадии гипнотического транса
Признаки транса
Виды внушений в гипнозе
Гипнотическая рамка
Основные стратегии работы
1. Укрепление Эго пациента ресурсами
2. Гипноанализ
3. Изменение бессознательных поведенческих программ
Метафора
Терапевтическая метафора
Эпистемологическая метафора
Терапия тяжелым испытанием
2.1.4 Показания к использованию метода и его эффективность
2.2 Краткосрочная стратегическая психотерапия (КСП)
2.2.1 История возникновения и развития метода
2.2.2 Теоретическая основа и сущность метода
2.2.3 Практические аспекты применения метода
Основные фазы психотерапии
1. Первый контакт с пациентом
2. Определение проблемы пациента
3. Согласование целей терапии
4. Определение перцептивно-реактивной системы, поддерживающей проблему
5. Разработка терапевтической программы и стратегии изменения
Действия и терапевтическое общение
Предписания поведения
Прямые предписания
Непрямые предписания
Парадоксальные предписания
6. Завершение лечения
2.2.4 Показания к использованию метода и его эффективность
2.3 Краткосрочная позитивная психотерапия (КПП)
2.3.1 История возникновения и развития метода
2.3.2 Теоретическая основа и сущность метода
2.3.3 Практические аспекты применения метода
Техники КПП
2.3.4 Показания к использованию метода и его эффективность
2.4 Нейролингвистическое программирование (НЛП)
2.4.1 История возникновения и развития метода
2.4.2 Теоретическая основа и сущность метода
2.4.3 Практические аспекты применения метода
Принципы терапии в НЛП
Коррекционные техники НЛП
2.4.4 Показания к использованию метода и его эффективность
2.5 Когнитивная психотерапия (О. М. Радюк)
2.5.1 История возникновения и развития метода
2.5.2 Теоретическая основа и сущность метода
2.5.3 Практические аспекты применения метода
2.5.4 Показания к использованию метода и его эффективность
2.6 Рационально-эмотивная психотерапия (О. М. Радюк)
2.6.1 История возникновения и развития метода
2.6.2 Теоретическая основа и сущность метода
2.6.3 Практические аспекты применения метода
2.6.4 Показания к использованию метода и его эффективность
2.7 Поведенческая психотерапия (О. М. Радюк)
2.7.2 Теоретическая основа и сущность метода
2.7.3 Практические аспекты применения метода
2.7.4 Показания к использованию метода и его эффективность
2.8 Краткосрочная мультимодальная психотерапия
2.8.1 История возникновения и развития метода
2.8.2 Теоретическая основа и сущность метода
2.8.3 Практические аспекты применения метода
2.8.4 Показания к использованию метода и его эффективность
2.9 Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ)
2.9.1 История возникновения и развития метода
2.9.2 Теоретическая основа и сущность метода
2.9.3 Практические аспекты применения метода
2.9.4 Стратегии, используемые при заблокированной переработке
Отреагирование
Три этапа стандартного протокола ДПДГ
Особенности применения ДПДГ у детей
Протоколы для терапии
2.9.4 Показания к использованию метода и его эффективность
Вместо заключения
Сведения об авторе
Рекомендуемая литература

От автора

У каждого времени свои неврозы и каждому
времени необходима своя психотерапия.
В. Франкл
Перед Вами книга, которая задумана как краткий путеводитель по наиболее распространенным краткосрочным методам психотерапии, т. е.ограниченных рамками 20–24 психотерапевтических сессий. На наш взгляд, именно краткосрочные подходы в наибольшей степени отвечают реалиям сегодняшнего времени. Сфокусированность на основных проблемах, четкая постановка цели, структурированность, терапевтический прагматизм, экономичность и высокая результативность в работе, которые отличают большинство из рассматриваемых методов, – именно то, что наиболее актуально и востребовано при оказании психотерапевтической помощи в современных условиях.
В первой части книги кратко изложены некоторые важные, по нашему мнению, общие вопросы психотерапии. Это – унифицирующие аспекты психотерапии, проблема доступа к бессознательному, оценка достигнутых изменений и др. Обсуждены качества, присущие эффективно работающему психотерапевту, а также проблема т. н. трудных клиентов.
Во второй части рассмотрены различные краткосрочные методы психотерапии (от эриксоновского гипноза до мультимодальной психотерапии). Описание каждого из них подчинено единому принципу: 1) история возникновения и развития метода; 2) теоретическая основа и сущность; 3) практические аспекты применения; 4) показания к использованию метода и его эффективность. Следует подчеркнуть, что нами сделан акцент на практических аспектах использования рассматриваемых методов. Поэтому практикующие специалисты и студенты найдут для себя много полезной информации о том, как применять их в работе с клиентами.
Разделы, посвященные методам когнитивной и бихевиоральной психотерапии (в большинстве случаев они также носят краткосрочный характер), написаны доцентом кафедры общей и клинической психологии БГУ, кандидатом медицинских наук Олегом Михайловичем Радюком.
Общие вопросы психотерапии
Психотерапия: определение и современные тенденции

Что такое психотерапия? Приходится констатировать, что феномен с более чем вековой историей на сегодняшний день не имеет общепринятого определения. В литературе их насчитывается около 400. Во многом это связано с существенными отличиями во взглядах специалистов, принадлежащих к разным школам, на цели и задачи психотерапии. Причем, одни из них относят психотерапию к медицине, другие сосредотачивают внимание на психологических аспектах. В качестве примера медицинского подхода можно привести наиболее часто встречающееся в отечественной литературе определение: «Психотерапия – система лечебных воздействий на психику и через психику – на организм человека».
Приведем определения, в большей степени фиксирующие психологические подходы к психотерапии. Психотерапия – особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении проблем или затруднений психического характера (Р. Бастин, 1982). Психотерапия – тонкое и целенаправленное использование структурированных отношений для улучшения бытия индивида как на внутриличностном, так и на межличностном уровнях (С. Берри, 2000). Психотерапия имеет своей целью изменить те открытые или скрытые виды поведения, которые порождают у клиента проблемы (Т. Стэмпфл, 2000). Психотерапия – межличностный процесс, направленный на осуществление изменений в чувствах, мыслях, отношениях и поведении, причиняющих неприятности человеку, обратившемуся за помощью (Г. Страпп, 1990). Л. Волберг (1977) дает следующее развернутое определение: «Психотерапия – это осуществляемое с помощью психологических средств решение затрагивающих эмоциональную сферу проблем, в ходе которого получивший соответствующую подготовку индивид целенаправленно устанавливает профессиональные отношения с клиентом для реализации следующих задач: 1) устранить, изменить существующие симптомы или замедлить их развитие; 2) устранить нарушения в паттернах поведения; 3) способствовать позитивному росту и развитию личности». Как видим, представители различных школ и направлений, исходя из теоретических концепций, которых они придерживаются, весьма по-разному расставляют акценты в определении психотерапии. Тем не менее в большинстве определений так или иначе, присутствуют представления о том, что психотерапия: 1) особый процесс межличностного общения профессионально подготовленного специалиста и индивида, нуждающегося в психологической помощи; 2) направлена на достижение позитивных изменений, по крайней мере, в трех сферах: поведенческой, эмоциональной и когнитивной, что ведет к улучшению функционирования обратившегося за помощью как на межличностном, так и на внутриличностном уровнях.
Бурное развитие психотерапии во второй половине XX в. привело к возникновению множества различных, часто конкурирующих между собой, подходов, методов, систем и школ. Их число, по различным оценкам, колеблется от 250 до 500. Такое обилие разнообразных методов психотерапии обусловлено, по меньшей мере, несколькими причинами: отсутствием неоспоримых данных о преимуществе того или иного психотерапевтического подхода, жесткой конкуренцией на рынке психотерапевтических услуг, а также честолюбивыми устремлениями ряда психотерапевтов, стремящихся внести свой оригинальный вклад в историю психотерапии. Причем каждая психотерапевтическая школа пытается доказать, что ее теория единственно правильная и только она позволяет эффективно лечить людей (А. Лазарус, 1985). Область психического здоровья была и остается поделенной непримиримыми группировками, марширующими под барабанный бой своих застывших профессиональных императивов. В избытке существуют конкурирующие модели, которые претендуют на свою суверенность и на объяснение в своих собственных философских и лингвистических терминах, как люди становятся невротиками и излечиваются (Л. Волберг, 1985).
В целях систематизации многочисленных психотерапевтических подходов, предлагаются различные варианты их классификации.
Деление современных направлений психотерапии может быть проведено с учетом двух критериев: теоретической ориентации (психодинамическое, гуманистическое, поведенческое, когнитивное, философское направления) и форм работы (семейная, групповая психотерапия, гипнотерапия), причем отдельно выделяют эклектическое и интегративное направления, соответствующие обоим критериям (Д. Зейг, В. Мьюнион, 2000). В. В. Макаров (2000) разделяет все психотерапевтические подходы на принадлежащие одному методу или школе психотерапии и эклектические, которые используют теоретические представления, техники и технологии воздействия, взятые из нескольких методов психотерапии.
Б. Д. Карвасарский (1985), выделяет три наиболее разработанных и получивших признание психотерапевтических направления: психоаналитическое (психодинамическое), бихевиоральное (поведенческое) и гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное). В этих трех направлениях психотерапии, ориентированных на личностные изменения, а не на один лишь симптом, наличие определенной личностной концепции позволило создать психотерапевтическую систему, характеризующуюся логической последовательностью взглядов, которая присуща и другим областям медицины. Это представление о норме (в психотерапии – о личности), патологии (в психотерапии – о личностных изменениях) и логически вытекающие из этого представления о задачах и способах лечения.
К. Граве (1994) выделяет две основные группы методов психотерапии: поддерживающие (направленные на преодоление актуальных жизненных проблем пациентов) и раскрывающие (способствующие лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и устремлений).
Сам термин «метод» в психотерапии понимается неоднозначно. Ю. Александрович (1983) на основе анализа значений, в которых используется понятие «метод» в психотерапии, выделил четыре уровня его использования:
1-й уровень – методы психотерапии как конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика);
2-й уровень – методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия, и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия);
3-й уровень – методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевт, во втором — психотерапевтическая группа);
4-й уровень – методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, определяющего характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).
Понятию «метод» соответствует 1-й уровень – это собственно методы как конкретные техники и приемы; 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает); 3-й уровень – формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий), 4-й уровень — теоретические направления.
В последние 20–25 лет в психотерапии отчетливо прослеживаются две тенденции. Во-первых, это стремление к сближению различных методов и возникновение целого ряда интегративно-эклектических подходов, которые завоевывают все большее число сторонников. Во-вторых, развитие краткосрочных, проблемно-ориентированных методов психотерапии.
Результаты проведенных в США опросов практикующих психотерапевтов показали, что от 45 до 68 % из них придерживаются эклектической ориентации (С. Гарфилд, 2000). Эклектизм – метод или практика выбора из различных систем того, что представляется лучшим. Сторонники эклектически-синтетического подхода полагают, что его несомненным преимуществом является возможность использования всего объема психотерапевтического инструментария, накопленного в профессиональном сообществе, вместо того, чтобы работать с заведомо более бедным набором схем и методов, ограниченных одним каким-нибудь направлением психотерапии (А. И. Сосланд, 1999). В. В. Макаров (2000) считает, что эклектизм является магистральным путем развития психотерапии в XXI веке, поскольку огромное, практически необозримое число методов и школ терапии приводит к необходимости заимствования в каждом направлении и школе самого важного и эффективного.
Краткосрочные направления психотерапии отличаются своей экономичностью и, в известном смысле, технологичностью в сочетании с индивидуальным подходом, что обеспечивает восстановление душевного и физического самочувствия нуждающихся в психотерапевтической помощи людей, до приемлемого для них уровня. Краткосрочные методы психотерапии относят к поддерживающим, основной целью которых является не выяснение скрытых мотивов, а преодоление актуальных жизненных проблем клиентов, включая коррекцию их дисфункционального поведения и/или мышления, а также устранение имеющейся болезненной симптоматики. Все это предполагает, что такого рода терапия ограничена во времени, а максимальное количество психотерапевтических сессий не превышает 20–24 (чаще 8–12).

Унифицирующие аспекты (общие факторы) психотерапии

Несмотря на теоретические различия, у психотерапии есть некое единое узнаваемое ядро, которое, объединяя различные направления и методы психотерапевтической помощи, отличает их от других видов деятельности. Существует ряд общих факторов, которые в той или иной степени характерны для всех форм психотерапии, не являясь специфическими ни для одной из них. Еще в 1936 г. C. Розенцвейг указывал на то, что приблизительно одинаковые результаты различных форм психотерапии можно объяснить наличием общих терапевтических факторов, к которым он отнес психологическую интерпретацию, катарсис и личность психотерапевта. В 1940 г., обсуждая возможные области соприкосновения между различными психотерапевтическими системами, столь несхожие между собой специалисты, как А. Адлер, К. Роджерс и С. Розенцвейг, смогли прийти к согласию, что общие признаки удавшейся психотерапии – это поддержка, интерпретация, инсайт, изменение поведения, хорошие терапевтические отношения и определённые качества психотерапевта.
Если различные психотерапевтические методы в самом деле работают и приводят к примерно одинаково удачным результатам в отдалённом периоде лечения (непосредственные результаты могут существенно различаться), то они не настолько разнородны, как это может показаться на первый взгляд. Вероятно, все они имеют некоторые унифицирующие черты, являющиеся теми целебными элементами, которые отвечают за терапевтический успех. Опираясь на работы Д. Мармора (1985), М. Голдфилда и П. Ньюмена (1986), И. Ялома (2000), Дж. Прохазки и Дж. Норкросса (2005) и др., рассмотрим наиболее значимые общие факторы психотерапии:
1. Позитивные ожидания пациента и психотерапевта Известно, что результативность психотерапевтического лечения нередко зависит от ожидаемой клиентом степени его эффективности. Так Г. Робертс и др. (1993) считают, что почти треть успешных результатов психотерапии можно объяснить тем, что и целитель и пациент твердо верили в эффективность лечения. Но психотерапию нельзя сводить только к эффектам ожидания благоприятных изменений. Результаты целого ряда исследований неоспоримо свидетельствуют, что психотерапия почти вдвое эффективнее плацебо и «неспецифических» лечебных методов, задача которых состоит в том, чтобы вызывать в клиентах позитивные экспектации (Т. Гриссом, 1996). Многие исследователи считают, что позитивные ожидания пациента и психотерапевта – важнейшее предварительное условие для проведения психотерапии. Действительно,большинство клиентов ни за что не захотели бы принимать участие в процессе, который отнимает у них время, деньги и силы, если не ожидали быот него какой то отдачи, изменений к лучшему.
2. Терапевтические отношения (установление надежного терапевтического альянса). В основе продуктивных терапевтических отношений лежат уважение, доверие, рапорт, эмпатия, искренний интерес к обратившемуся за помощью и понимание его проблем. Психотерапия, по существу, является особой формой межличностных отношений.В различных видах психотерапии не менее 12 % позитивных результатов связаны с терапевтическими отношениями (Т. Хорваз, М. Беди, 2002). По данным А. Бергина и К. Ламберта (1978), наибольшую часть терапевтических результатов можно объяснить заранее существующими факторами, связанными с клиентами (их ожиданиями возможных изменений и тяжестью имеющегося расстройства). За вторую по объему часть итоговых изменений отвечают терапевтические отношения, и лишь за наименьшую, третью часть, – технические переменные, т. е. используемые психотерапевтические приемы. И все-таки вопрос о стиле терапевтических отношений продолжает вызывать споры между различными школами. На одном полюсе находятся представители поведенческих подходов и нейролингвистического программирования (НЛП), убежденные в том, что отношения между клиентом и терапевтом не столь важны и для эффективной работы вполне достаточно хорошей подстройки, а на другом полюсе – последователи К. Роджерса, который считал, что терапевтические отношения являются основополагающими для достижения позитивного результата психотерапии.
3. Хоторнский эффект (особое внимание психотерапевта к пациенту ведет к улучшению состояния последнего). В классических хоторнских исследованиях (1939), посвящённых влиянию улучшения освещения на производительность труда на предприятии, впервые было замечено, что наблюдаемые улучшили свои показатели работы лишь потому, что являлись объектами изучения и получали особое внимание. Исследователи часто обнаруживают, что внимание к пациенту может приводить к улучшению независимо от того, дополняется ли это внимание какими-то иными психотерапевтическими воздействиями. Например, Н. Пол (1967) обнаружил, что у 50% пациентов, страдающих навязчивым страхом перед публичными выступлениями, обнаружили заметное ослабление своих фобий после «лечения» плацебо-вниманием. Любопытно, что в группе, получавшей аналогичное внимание в сочетании с инсайт-ориентированной терапией было достигнуто точно такое же улучшение. И, напротив, в группе получавшей внимание в сочетании с десенсибилизацией, эффект был значительно выше. Поэтому для оценки реальной эффективности того или иного метода психотерапии, в исследование необходимо включать контрольную группу, где пациентам уделяют столько же внимания, сколько и клиентам, получающим терапию, но при этом не проводят мероприятий, направленных на достижение изменений.
4. Раскрепощение эмоций и снижение в ходе психотерапии эмоционального напряжения связаны с тем, что пациенту предоставляется возможность открыто обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь.
5. Когнитивное научение (объяснения и интерпретации психотерапевта любой школы ведут к повышению осознавания, т. е. дают пациенту понятную, значимую и рациональную основу для понимания того, почему и как возникли его проблемы, каковы пути их разрешения и что для этого необходимо сделать). Психоаналитик А. Спенс (1982) даже утверждает, что аналитическая интерпретация оказывает терапевтический эффект не потому что она истинна, а благодаря своей способности устанавливать логическую последовательность. Г. Келли (1963) обнаружил, что объяснения, кажущиеся правдоподобными, хотя и не основанные на теории, часто имели терапевтическое действие.
6. Суггестия (явная и скрытая). Внушение - терапевтический фактор, присутствующий во всех видах психотерапии (даже в тех школах, которые пытаются это отрицать). В одних случаях, например при проведении гипнотерапии, прямые или косвенные внушения являются важнейшей составляющей психотерапевтических интервенций. В других - суггестивный акцент в психотерапии менее выражен. Но «всякий раз, когда психотерапевт представляет суть своего метода и подразумевает или открыто формулирует, что пациент почувствует себя лучше, если последует этой терапевтической модели - будь она динамической, гештальтистской или бихевиоральной - он использует внушение» (Дж. Мармор, 1990). Кроме того, известно, что чем сильнее вера пациента в специалиста, чем выше его идеализация, тем больший круг терапевтических действий обладает суггестивным потенциалом и тем мощнее воздействие внушений.
7. Идентификация основана на сознательном или бессознательном стремлении пациента видеть в психотерапевте модель для подражания, в силу чего он перенимает некоторые ценности и поведенческие особенности своего терапевта.
8. Оперантное обусловливание это–особый вид формирования условно-рефлекторных связей посредством явной или скрытой демонстрации психотерапевтом своего одобрения-неодобрения, поощрения-осуждения тех или других форм поведения и эмоционального реагирования пациента. «Терапевты подкрепляют то или иное поведение посредством многочисленных вербальных и невербальных актов, таких как кивок, улыбка, разворот телом в сторону пациента, заинтересованное «ммм» или прямое обращение за дополнительной информацией. С другой стороны, терапевты стараются искоренить поведение, не считающееся желательным, посредством некомментирования, некивания или его игнорирования» (И. Ялом, 2000).
9. Корригирующий эмоциональный опыт состоитв том, что психотерапевт, как правило, объективнее и реалистичнее, более эмпатически, чем окружение пациента, реагирует на его эмоциональные проявления и поведение. Все это дает пациенту новый эмоциональный опыт, позволяет по-иному взглянуть на существующие проблемы и отношения с окружающими людьми.
10. Возможность катарсиса. Понятие катарсиса впервые использовал Аристотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается катарсиса, т. е. очищения духа. Со времен выхода в свет в 1885 году трактата Д. Брейера и З. Фрейда по лечению истерии, многие психотерапевты пытались помочь пациентам избавиться от подавленного аффекта через катарктическое отреагирование, вслед за которым следовало уменьшение аффективного напряжения и чувство облегчения. Как указывает И. Ялом (2000), катарсис может играть важную роль в терапии, но одного лишь отреагирования часто бывает недостаточно. На протяжении жизни все мы испытываем порой очень сильные эмоциональные переживания, однако далеко не всякое переживание ведет к изменению. Тем не менее, катарсис как лечебный фактор используется во многих психотерапевтических методах.
11. Приобретение в ходе терапии и закрепление в реальной жизни новых, более адаптивных поведенческих паттернов. В этих целях широко используются "репетиции" и повторения в форме домашних заданий. По сути, это - процесс обучения, путем конструирования в воображении и неоднократного проигрывания пациентом желательных поведенческих паттернов в ситуациях психотерапевтического сеанса, с последующей реализацией вновь приобретенных навыков в повседневной жизни.
12. Десенсибилизация к психотравмирующим обстоятельствам. Многократное обращение в ходе психотерапии (причём не только поведенческой) к травмирующим событиям или переживаниям оказывает десенсибилизирующее воздействие, результатом которого является постепенное угасание отрицательных эмоций, связанных с негативным опытом.
13. Сердечный, вызывающий доверие, профессионально подготовленный и социально одобряемый психотерапевт. На личностных качествах и особенностях мышления эффективно работающих психотерапевтов мы остановимся ниже.

Психотерапевтические техники

Технические приемы, разработанные в рамках тех или иных психотерапевтических направлений, скорее подчеркивают отличия между ними, нежели указывают на сходство. Существуют различные, порой диаметрально противоположные точки зрения о роли техник в достижении терапевтического эффекта. Так, К. Роджерс (1982) считал наиболее важным элементом в психотерапии позитивные взаимоотношения между терапевтом и клиентом, основанные на эмпатии. Иную точку зрения представляет А. Бек (1990), по словам которого «коммуникация - это почва для эффективной психотерапии, но именно техники приводят к росту на этой почве того, в чем нуждается пациент, т. е. ведут к позитивным изменениям. Проблема состоит в том, чтобы адекватно применять соответствующие вмешательства к соответствующему пациенту и соответствующим нарушениям». По мнению группы экспертов, наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные качества пациента (в частности, его мотивация к изменению), на втором месте находятся личностные параметры психотерапевта и лишь на третьем – использование определенных психотерапевтических техник (Б. Бейтман, 1989).
Любая «техника представляет собой систематическую процедуру, посредством которой решается та или иная комплексная или научная задача» (У. Moррис, 1970). Это тщательно разработанный план действий, основанный как на теории, так и на практических наблюдениях. Каждая техника имеет определенную цель и должна использоваться в подходящих для нее обстоятельствах (Р. Шерман, Н. Фредман, 1997). Применение той или иной техники предполагает, что, выполняя ряд конкретных приемов, предписаний и предложений, которые исходят от психотерапевта, пациент совершит серию действий (в воображении или в реальности), в результате чего он сможет лучше понять свое поведение, изменить его в позитивную сторону или освободиться от тревожащих его симптомов. Практически все создатели техник отталкиваются от представления, что если у человека имеется А (нежелательное поведение или симптом), то вводится определенная последовательность событий или шагов В (техника), и на выходе получается С (желаемый результат).

Проблема доступа и стратегии его облегчения

Фактически, различные формы психотерапии возникли как следствие, нередко, безуспешных попыток людей контролировать свои или чужие эмоции и поведение путем использования рациональных аргументов, убеждения, директив или логического анализа. Человек может умом понимать, что ему следовало бы делать, но вот действовать или чувствовать сообразно этому он часто не может. Проблема состоит в том, что, если бы люди всегда могли с помощью разума контролировать и эффективно корректировать свое поведение, они не нуждались бы в услугах психотерапевта. Всегда можно было бы логически объяснить себе или другим, как нужно вести себя правильно и что следует чувствовать. Поэтому один из основных вопросов психотерапии – это проблема доступа: «Почему прямая рациональная информация часто не воспринимается человеком?». Каждая психотерапевтическая школа имеет свои объяснения этому феномену. В принципе, большинство психотерапевтических приемов можно рассматривать как различные способы коммуникации, которые позволяют информации, исходящей от психотерапевта, достичь цели и привести к необходимым изменениям. Можно выделить несколько основных стратегий, обеспечивающих доступ к психическим структурам, порождающим проблемы. Они основаны на эмотивном научении и используются во многих подходах, поскольку именно переживание повышает эффективность когнитивного научения.
1. Непосредственное переживание. В бихевиоральной терапии модели поведения подкрепляются или ослабляются непосредственно в действии. Например, тренинг уверенности и социальных навыков предполагает проведение репетиций поведения, которые вызывают соответствующие переживания. Систематическая десенсибилизация направлена на то, чтобы модифицировать непосредственные эмоциональные реакции на воображаемые раздражители. Когнитивная терапия Бека включает домашнюю работу, когда клиент должен проверить свои построения разума на опыте своих переживаний в реальных ситуациях (метод эмпирической проверки реалистичностью). Гештальт-терапевты также полагаются на непосредственное переживание в ситуации «здесь и теперь». Эмоционально-стрессовая психотерапия, целиком построена на использовании непосредственных переживаний, которые психотерапевт вызывает у своего клиента во время сеанса. На высоте этих переживаний, как правило, крайне негативных, проводится соответствующее суггестивное воздействие.
2. Проговаривание переживаний. Сторонники многих подходов считают важным достижение клиентом определённой степени инсайта, т. е. выработки нового, полезного знания о себе. В психоанализе инсайт достигается клиентом в процессе интроспекции либо при помощи интерпретаций психотерапевта. Причем психоаналитические объяснения эффективны лишь в соответствующем эмоциональном контексте, когда проблема по-настоящему волнует клиента. Инсайт может связать между собой сразу несколько аспектов проблемы: мысли, яркие воспоминания, чувства и телесные реакции. В психотерапии по Роджерсу клиенту помогают выразить переживания, которые он испытывает. Например, мужчина может сказать: «Моя жена мне ужасно надоела», а клиент-центрированный психотерапевт, перефразируя высказывание, выделит причину: «У вас такое ощущение, как будто она никогда не оставляет вас в покое». Считается, что такое проговаривание переживаний может возыметь немедленный эффект.
3. Вызывание переживаний. Используются различные приемы пробуждения ярких воспоминаний и связанных с ними переживаний, которые имеют отношение к проблеме клиента. В эриксоновском гипнозе это достигается через возрастную регрессию и выход на травматическое воспоминание, которое клиент отчетливо, во всех деталях вспоминает и заново переживает. При этом происходит отреагирование. При использовании десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ) переживания вызывают, предлагая клиенту сосредоточиться на негативном эпизоде и одновременно совершать горизонтальные движения глазами. Это приводит к активизации связанных с воспоминанием переживаний, которые подвергаются переработке и нейтрализации в ходе выполнения последующих серий движений глаз.
4. Возбуждение эмоций. Некоторые виды психотерапии направлены на то, чтобы вызывать сильные эмоции, дать им возможность внешнего выражения, т. е. добиться катарсиса. Считается, что возбуждение эмоций и их непосредственное выражение пробуждают целый ряд телесных переживаний и воспоминаний, связанных с конфликтной ситуацией. В дополнение к этому весь контекст переживания проблемы становится доступным для когнитивной переработки. Например, А. Бек считает, что когнитивная терапия более действенна, если эмоции возбуждены. Проще работать с тревогой или депрессией клиента, когда он их переживает, потому что связанные с этими переживаниями дисфункциональные когниции становятся более доступными для изменений.

Проблема доступа в контексте бессознательных процессов

Многоуровневые сообщения, например, истории с использованием метафор, инициируют изменения, хотя в большинстве случаев клиенты не могут уловить, как это происходит. Парадоксальные интервенции также могут содействовать изменениям без осознания того, что происходит. По мнению П. Вацлавика (1987), «изменения происходят в повседневной жизни все время и не сопровождаются пониманием этого». Таким образом, вовсе не обязательно, чтобы клиент, желая измениться, всегда был в состоянии ясно сформулировать проблему, ее предполагаемую причину и способ решения.
Идея о том, что существенная часть информационных процессов в психике человека протекает неосознанно, является общепринятой. Различные направления психотерапии, так или иначе, разделяют точку зрения о том, что поведение человека частично контролируют факторы, лежащие вне его осознания. Более того, Х. Шеврин и С. Дикман (1980) пришли к выводу, что процесс переработки информации вначале происходит преимущественно на бессознательном уровне и лишь затем некоторая часть информации проявляется в виде сформированных и осознанных идей. Поэтому люди нередко знают больше, чем могут сказать. Ряд исследований показал, что люди могут знать и понимать некоторые вещи интуитивно, не будучи в состоянии их вербализовать. Иногда больше пользы приносит попытка решить некую проблему интуитивно, нежели когнитивным, аналитическим путем. Одна из моделей (Дж. Мартин и др., 1990) предполагает существование двух различных систем познания: вербальной и невербальной, причем психотерапия является своеобразным мостиком, соединяющим вербальное и невербальное (образное) знание.
Исследования расщепленного мозга (после комиссуротомии у больных эпилепсией) позволили выявить внутри одного индивида две различные психики, у каждой из которых оказались свои цели, способы мышления, познания, переживания и чувства. В левом полушарии большинства людей преимущественно локализованы следующие характеристики и функции: последовательное, логическое мышление, аналитическое и абстрактное мышление; лингвистические процессы. В правом полушарии сосредоточены: холистическое, интуитивное мышление; эмоциональные и оценочные реакции; буквальное, конкретное невербальное функционирование. Понятно, что процессы, происходящие в расщеплённом мозге, не могут быть в точности перенесены на деятельность нормального мозга, но данные о неврологической основе для существования различных психик позволяют лучше понять проблему доступа. Нормальный мозг функционирует как единое целое, а в современном мире доминирует левое полушарие, поскольку большинство социальных взаимодействий осуществляется посредством языка. Поэтому получить доступ к вербальной части личности достаточно просто, а к невербальной, правополушарной – значительно сложнее.
Многие ученые, давая самые различные названия невербальной части мозга, тем не менее, сходятся на том, что основная проблема для клиента и его психотерапевта, который пытается изменить невротическое поведение, заключается в доступе к бессознательным структурам, в которых заключена невербальная мудрость, вероятно способствующая изменениям. Например, М. Эриксон в своей работе постоянно обращался к «мудрому подсознанию» пациентов, причём гипноз позволял обойти рациональное сознание и получить доступ к бессознательной части психики. Напротив, З. Фрейд видел в бессознательном источник проблем, а не ресурсов, но он также признавал важность доступа к подсознанию. Классическая техника свободных ассоциаций позволяет обойти сознательное и постепенно допустить элементы бессознательного в сознание. К. Роджерс говорил об «организмическом оценочном процессе», доступ к которому облегчают такие психотерапевтические приемы, как отражение чувств, эмпатическое слушание. Подобно М. Эриксону он верил в существование бессознательной «организмической мудрости», причем доступ в эту часть функционирования личности помогает клиенту войти с ней в контакт, что в итоге приводит к терапевтическим изменениям.
Наряду с активизацией здоровых ресурсов бессознательного, в ряде случаев необходимо обеспечить доступ к изолированным нейронным сетям мозга, в которых хранится застрявшая негативная информация, непосредственно связанная с проблемой (травматический опыт). По современным представлениям, реактивация этих специфических зон нейронов, которые не имеют адекватной связи с другими нейронными сетями мозга лежит в основе многих патологических состояний. Поэтому предложены различные психотерапевтические стратегии, позволяющие связать необходимую адаптивную информацию и внутренние ресурсы клиента с диссоциированным дисфункциональным материалом, содержащимся в обособленных участках нейронной сети мозга. Если это удается – возникают изменения, в большинстве случаев расцениваемые, как положительный результат проводимой психотерапии.

Оценка изменений в психотерапии

Что такое изменения в терапии? Вероятно, наиболее надежный показатель изменений – устранение жалобы клиента. Если проблема – зависимость от алкоголя, то ее решением будут такие изменения, которые приведут к полному отказу от спиртного, т. е. исчезновение основного симптома. Однако многие психотерапевты хотят реорганизовать личность, т. е. заставить клиента доверять своим чувствам, брать на себя ответственность, мыслить рационально. По их мнению, невротические симптомы являются результатом более глубокого расстройства. Злоупотребление алкоголем может отражать проблемы с самооценкой или межличностными отношениями. Тревожность может отражать искажённый когнитивный стиль или отказ от использования собственного потенциала. Если для психотерапевта симптомы – отражение более глубокого, скрытого расстройства, то его будут интересовать не их исчезновение, а изменение личностных характеристик, эмоциональных переживаний, самооценки и познания. М. Твен говорил: «В руках человека с молотком все вокруг кажется гвоздями». Поэтому то, что психотерапевты считают изменениями, свидетельствующими об эффективности терапии, прежде всего зависит от их теоретических позиций. Поведенческий или краткосрочный психотерапевт стратегической ориентации сосредоточат свои усилия на устранении симптома или нежелательного поведения. Экзистенциальный психотерапевт попытается устранить у клиента первичную тревогу, вызванную сознательными или бессознательными попытками человека справиться с жестокими данностями своего существования, которая скрывается за фасадом предъявляемых симптомов.
Вопрос о том, что считать позитивным изменением, далеко не однозначен. Нередко представления по этому вопросу у психотерапевта, клиента и его родственников и друзей могут различаться. Терапевта интересуют положительные изменения, которые происходят с клиентом. Но что считать положительными изменениями во многом зависит от его теоретических представлений. Например, за психотерапевтической помощью обращается женщина средних лет, которая жалуется на плохое настроение. Всю свою зрелую жизнь она была матерью и домохозяйкой. Теперь, когда дети покинули родительский дом, жизнь для нее становится пустой и утрачивает смысл. В ходе психотерапии она постепенно начинает осознавать, что всю жизнь жила для других, а теперь, наконец, она может попытаться сделать что-то для собственной карьеры. Когда она начинает воплощать задуманное в жизнь, ее депрессия проходит. И она сама, и психотерапевт воспринимают эти изменения как положительные, но вряд ли их посчитает таковыми муж пациентки, который всегда был убежден, что женщина – это прежде всего домохозяйка, место которой на кухне.
Другой пример касается 18-летнего молодого человека, родители которого были обеспокоены отсутствием у него должного интереса к девушкам и настояли на его обращении за помощью. Психотерапевт выясняет, что он испытывает гомосексуальное влечение, которое он, несмотря на убеждение в его «неправильности» уже неоднократно реализовывал в компании знакомых мужчин. Психотерапия в данном случае состоит в том, чтобы помочь юноше принять эту особенность либидо. Однако это может совершенно не устроить родителей, если они достаточно консервативны и придерживаются традиционных взглядов на интимные отношения.
Различные виды психотерапии в зависимости от теоретической концепции сосредоточены на отдельных изменениях личности или поведения. У. Стайлс, Д. Шапиро и Р. Эллиот (1986) утверждают, что психологическая нормальность является гетерогенной и лежит в достаточно широком диапазоне. По их мнению, многочисленные психотерапевтические подходы фактически представляют различные пути к достижению психического здоровья. Каждое направление в психотерапии предлагает своё определение психической нормы, и различные индивиды могут в большей или меньшей степени соответствовать этому определению. Вполне возможно, что существует множество способов быть психически здоровым и каждая из традиционных теорий будет моделью одного из таких способов. Для одного клиента оптимальным вариантом будет следование психоаналитическим воззрениям, для другого – экзистенциально-гуманистическим, для третьего – ближе и понятнее бихевиоральные подходы. Можно утверждать, что каждая хорошо разработанная психотерапевтическая школа, имеющая свои теории личности, психопатологии и терапевтических изменений, обязательно найдёт своих последователей, потому что одни люди лучше чувствуют себя в психодинамической реальности, а другие – в поведенческой. Однако все психотерапевты нуждаются в структурированной логической последовательности, т. е. определенной теоретической базе, которая делает их работу осмысленной и понятной. Вместе с тем, чтобы прийти к какому то консенсусу по поводу эффективности психотерапии в клинической практике, существует настоятельная потребность определять желательные изменения, ориентируясь на частичное или полное устранение поведенческих проблем и симптомов, которые отражены в соответствующих диагностических рубриках МКБ-10. Другой важной опорой в оценке достигнутых в ходе психотерапии изменений являются результаты, полученные с помощью валидизированных и стандартизированных психодиагностических методик (шкала тревоги М. Гамильтона, шкала депрессии А. Бека, шкала фобий Д. Шихана и т. п.). Исходя из биопсихосоциальной концепции болезни и ее лечения, Б. Д. Карвасарский (1998) предлагает определять эффективность психотерапии с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики: 1) соматической; 2) психологической и 3) социальной.

Дифференцированный подход к работе над различными проблемами

В последние десятилетия было выдвинуто предположение о том, что для лечения определенных состояний подходят только определенные виды психотерапии. Одни исследования это опровергают. Например, Д. Бергин и Р. Бастин (1994) показали, что разнообразные психотерапевтические вмешательства, включая когнитивную и клиент-центрированную терапию, равно как и лечение антидепрессантами, примерно одинаковы по эффективности при лечении депрессий. С другой стороны, У. Стайлс, Д. Шапиро и др. (1994), выявили, что для проблем, которые сформулированы нечётко и несфокусированы, лучше подходят психодинамические либо центрированные на клиенте вмешательства, тогда как хорошо сформулированные, конкретные и сфокусированные проблемы лучше разрешать с помощью когнитивно-бихевиоральных воздействий.
Одним из путей сравнительной оценки результатов различных психотерапевтических методов является метаанализ соответствующих научных публикаций. Так, К. Граве с помощью почти 1000 признаков оценил качество 3500 исследований, опубликованных на протяжении 30 лет, и включил в свой метаанализ лишь 897 публикаций о психотерапии взрослых пациентов с приемлемым научным уровнем. В качестве критериев оценки эффективности психотерапевтических методов использовались следующие параметры: 1) глобальная оценка успеха; 2) индивидуальная проблематика или симптоматика; 3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп; 4) остальные параметры самочувствия; 5) изменения в личности и способностях; 6) изменения в межличностных отношениях; 7) изменения в использовании свободного времени; 8) изменения в работе или профессии; 9) изменения в сексуальной области; 10) изменения по психофизиологическим параметрам.
Свои интегральные выводы К. Граве представил в книге «Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии» (1994). Метаанализ показал, что психоаналитическая психотерапия и краткосрочный психоанализ отчётливо уменьшали симптоматику у пациентов с маловыраженными невротическими расстройствами, а фобии и психосоматические расстройства плохо поддавались этим видам психотерапии. Поведенческие методы психотерапии семейных пар и интерперсонально-ориентированный подход системной семейной терапии способствовали успешному преобразованию отношений между пациентами и их близкими и часто приводили к уменьшению невротической симптоматики. Методы когнитивно-поведенческой терапии были высокоэффективными при социальных и сексуальных фобиях, панических расстройствах и навязчивых состояниях, а результаты когнитивной психотерапии при депрессиях оказались лучше, чем при медикаментозном лечении или проведении психоанализа. Эффективность гипнотерапии отмечена у пациентов с алгиями, психосоматическими расстройствами и бессонницей. К. Граве провел сравнительный анализ двух групп методов психотерапии: раскрывающих(с помощью которых ищут ответ на вопросы, почему и как возникли проблемы) и поддерживающих (способствующих преодолению жизненных проблем пациентов). Оказалось, что поддерживающие методы (семейная, когнитивно-бихевиоральная терапия и др.) более эффективны, чем раскрывающие (психодинамические), причем со значительно (в 10-20 раз) меньшими затратами. Результаты метаанализа продемонстрировали, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов. Кроме того, они говорят скорее в пользу дифференцированного использования методов психотерапии.
Некоторые исследователи полагают, что дифференцированный подход даёт лучшие результаты при работе с определёнными типами клиентов, независимо от имеющихся у них проблем. Так Л. Бетлер и Д. Кларкин (1990), показали, что сопротивляющиеся, т. е. крайне независимые и трудно поддающиеся воздействию и контролю клиенты, лучше реагируют на недирективные подходы, в то время как более зависимые клиенты достигают хороших результатов при использовании директивных воздействий. В ряде исследований приводятся убедительные данные, что определенные виды вмешательств более эффективны в отношении определенных поведенческих проблем или симптомов. Например, большинство фобий хорошо поддаются коррекции с помощью поведенческой терапии, а симптомы посттравматического стресса могут быть эффективно нейтрализованы с помощью ДПДГ. Спор о возможных преимуществах того или иного метода психотерапии при конкретных расстройствах до сих пор не закончен. Вполне вероятно, что при решении одних проблем не имеет особого значения, какой психотерапевтический подход используется, тогда как при решении других выбор определённого вида вмешательств может быть весьма существенным фактором.
Портрет эффективного психотерапевта

Установлено несколько параметров, по которым стили работы психотерапевтов разных школ явно различаются: по уровню активности (пассивный /активный), директивности (направляющий /побуждающий), структурированности (спонтанный /спланированный), контроля (снисходительный /ограничительный), временному фокусу (прошлое / настоящее), характеру терапевтического альянса (авторитарный / равноправный), догме (ригидная /гибкая) и содержанию (когнитивные представления/аффект) (М. Сандленд, 1977). Психотерапевты могут сильно отличаться по этим параметрам и, тем не менее, быть эффективными. В связи с этим хорошо известным фактом были предприняты попытки детального изучения различных аспектов успешного психотерапевтического воздействия, в том числе связанных с личностью психотерапевта. В своем большинстве эффективно работающие психотерапевты разных школ обладают определёнными качествами (Дж. Коттлер,1991).
1. Модельный эффект личности психотерапевта, т. е. механизм идентификации,который так или иначе используется во всех психотерапевтических подходах. Например, в поведенческой психотерапии с его помощью подкрепляется научение путем подраж&heip;