Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

Согласно Шотландскому постановлению о защите животных 1912 года, лох-несское чудовище является охраняемым видом.

Еще   [X]

 0 

Сестринское дело. Анализ и оценка теорий (Киркеволд Марит)

«Данная книга ставит своей целью дать обзор развития теорий сестринского дела, а также предоставить читателю необходимую базу знаний для того, чтобы он смог воспринимать и оценивать теоретические работы в области сестринского дела. Книга предназначена для студентов сестринских отделений факультетов высших учебных заведений, практикующих медсестер и всех, кого интересует данная область знания…»

Год издания: 2000

Цена: 55 руб.



С книгой «Сестринское дело. Анализ и оценка теорий» также читают:

Предпросмотр книги «Сестринское дело. Анализ и оценка теорий»

Сестринское дело. Анализ и оценка теорий

   «Данная книга ставит своей целью дать обзор развития теорий сестринского дела, а также предоставить читателю необходимую базу знаний для того, чтобы он смог воспринимать и оценивать теоретические работы в области сестринского дела. Книга предназначена для студентов сестринских отделений факультетов высших учебных заведений, практикующих медсестер и всех, кого интересует данная область знания…»


Марит Киркеволд Сестринское дело. Анализ и оценка теорий

   © Марит Киркеволд, 2000
   © ПЕР СЭ, 2000
   © Перевод Э. Панкратовой
* * *

Предисловие

   Поводом для написания книги послужило осознание того факта, что процесс создания теорий стал неотъемлемой составной частью сестринского дела, а это знаменует важный этап в развитии этой профессии. В последнее время теории сестринского дела подвергались суровой критике. Многое в этой критике было вполне обоснованным. Тем не менее, я считаю, что из теоретических работ мы можем многое почерпнуть для своей непосредственно профессиональной деятельности. В своем подавляющем большинстве теоретические работы представляют собой искреннюю попытку описать специфику профессии медицинской сестры и очертить сферу ее ответственности. Проблема искусственного ограничения поля деятельности медсестры и опасность быть в подчиненном положении у других, более властных и сплоченных профессиональных групп остается актуальной.
   Существующие теории весьма многообразны. Некоторые из них носят относительно абстрактный и обобщенный характер, у других более конкретное содержание. За плечами подавляющего большинства их авторов солидное образование и опыт собственной практической деятельности. Опираясь на это, они пытаются определить, что такое сестринское дело или каким оно должно быть.
   Развитие теорий сестринского дела следует рассматривать в исторической перспективе. В этих теориях нашли отражения проблемы, которые были наиболее актуальны в тот период, когда та или иная теория создавалась. В них нашли непосредственное отражение научные взгляды и направления, которые преобладали в момент создания. Сегодняшние читатели должны учитывать это, но одновременно также отдавать себе отчет в том, что в перспективе та или иная теория может получить дальнейшее развитие. Анализ и конструктивная критика необходимы, потому что помогают отличать “плохие” теории от “хороших”. Конструктивная критика может способствовать также улучшению той или иной теории.
   Моя книга состоит из двух частей. Первая часть представляет собой обзор узловых моментов, связанный с теориями сестринского дела в процессе их развития. Здесь же излагаются методика анализа и оценки, которые могут быть полезны всякому, кто пытается разобраться в различных теориях сестринского дела.
   Вторая часть книги содержит в себе конкретные описания, анализ и оценку ряда теорий сестринского дела.
   В первой части книги делается упор на то, что их интерпретация и трактовка отличаются многообразием. В связи с этим далее, во второй главе, даются различные варианты постановки проблемы, а также приводятся разные точки зрения на сестринское дело в целом. Методика анализа и оценки теорий, представленная в третьей главе, предлагается как одна из многих возможных. Важнейшая задача, которую ставит перед собой автор – показать читателю всю сложность затрагиваемой темы и возможность альтернативных подходов к ней.
   Выбор конкретных теорий для анализа в первой части книги обусловлен тем, что именно они находятся в центре внимания при обучении сестринскому делу в Норвегии. Книга не в коей мере не претендует на полный обзор существующих теорий. В некоторых случаях значительно различающиеся теории поставлены в один ряд только для того, чтобы подчеркнуть важность исторического контекста. Некоторые из них разделены между собой большим промежутком времени. Я не старалась рабски следовать хронологии в анализе публикаций. Для меня важен контекст, в котором создавались теории, и то, как они влияют друг на друга.
   Анализируемые работы выбраны в соответствии с двумя критериями: 1) опубликованная работа достаточно лаконична и сконцентрирована на предмете исследования; 2) существует ее перевод на норвежский или другой скандинавский язык. Таким образом наши читатели могут легко ознакомиться с анализируемым текстом, что я горячо рекомендую.
   В тех случаях, когда анализируются большие по объему работы, предлагается особо уделить внимание отдельным главам, в которых основные идеи той или иной теории нашли наиболее концентрированное выражение. Конечно же, чужое изложение никогда не может заменить чтения непосредственно работ самих авторов. Знакомясь с той или иной теорией в период обучения или на своем рабочем месте, совершенно недостаточно ограничиться просто чтением краткого изложения теории, ее анализа или оценки, сделанными другими. Необходимо изучать оригинальный текст. И тогда собственный анализ и оценка, дополненные оценка и анализ коллег, будут способствовать лучшему восприятию ее содержания и постановки проблем в связи с перспективой ее использования. Анализируя теорию, каждый по-своему оценивает важность различных ее элементов, выделяя в качестве приоритетных совсем иные, нежели те, которые представлены автором. Проникновение в теорию будет более глубоким в том случае, когда будут прочитаны параллельно и ее оригинальный текст, и ее интерпретация. Последний ни в коей мере не может заменить самостоятельного чтения, анализа и вынесения суждения о теории.
   Книга рассчитана на читателей с разным уровнем знаний и разными взглядами на теорию сестринского дела. По этой причине не приходится ожидать, что все читатели сочтут для себя в равной степени полезными все разделы книги. И совсем не обязательно читать книгу сразу от начала до конца, в один присест.
   Я питаю надежду, что книга может быть использована на разных стадиях изучения сестринского дела. Я имею в виду, что разделы, могущие показаться трудными для студента, только приступившего к изучению сестринского дела, будут восприниматься по-другому тем же студентом на завершающем этапе обучения, когда тот уже более основательно ознакомился с кругом данных проблем, так же как и дипломированному специалисту в области сестринского дела, который почувствовал необходимость более углубленного изучения теории с тем, чтобы выбрать ту, которой можно было руководствоваться в своей практической деятельности.
   Я надеюсь, что книга явится тем инструментом, который позволит всем заинтересованным лицам самостоятельно анализировать теоретические работы, посвященные сестринскому делу. Я надеюсь, что читатель, внимательно вдумавшись в принципы анализа оценки различных теория, проследив механизм применения к различным теориям, может впоследствии самостоятельно решить, какие именно критерии можно считать наиболее важными. Таким образом, я не предлагаю читателю слепо идти по моим стопам и “прочно усвоить” содержание книги, но, критически отнесясь к нему, вступить в диалог с написанным мной. Предполагается, что, проследив действие моей модели, он сможет сформировать для себя основу для самостоятельного осуществления анализа и оценки теорий.
   Я признательна за конструктивную критику весьма многим. Особенную благодарность я хочу выразить тем, кто взял на себя труд прочитать отдельные главы этой книги до ее выхода в свет.
   Старшей медсестре из больницы Сюннос Лив Утне, медсестре, специалисту по уходу за больными, перенесшими инсульт, Сигни Руен из больницы Акер, региональному лидеру сестринского дела Эйвину Нурбэ (Норвежское общество по борьбе с раковыми заболеваниями), доценту Ингер Маргарете Холтер (Институт Научных исследований в сестринской области, университет Осло), консультанту Хильде Хейскел (Норвежский Союз медсестер), стипендиату Торунн Бьерк (Институт научных исследований в сестринской области при университете Осло). Я хочу также выразить благодарность консультанту Финну Нуртведту (Высшая школа сестринского дела города Драммена), Осхилд Слеттебе, преподавателю и консультанту Высшей школы сестринского дела в провинции Телемарк, чьи глубокие профессиональные советы сыграли конструктивную роль в создании книги, а также сотруднику издательства Ад Нотам Гюльдендаль Астрид Р. Бротен за моральную поддержку и помощь.

Глава 1. Возникновение и развитие теорий сестринского дела

   В данной главе содержится хронологический обзор важнейших узловых моментов и этапов развития теорий сестринского дела от 50‑х годов до наших дней. 1950 год взят в качестве рубежа просто потому, что большая часть литературы вышла в свет именно после этой даты. Конечно же, это отнюдь не означает, что до этого времени никаких теоретических изысканий в этой области вообще не существовало. В качестве примера, конечно же, следует назвать “Заметки об уходе за больным” Флоренс Найтингейл “Notes on Nursing”, опубликованные впервые в 1860 году. Конечно же нашему читателю весьма полезно было бы познакомиться и с этим ранним этапом развития сестринского дела, для того, чтобы получить правильное представление о путях развития теорий сестринского дела. Особенно полезно в связи с этим прочитать наряду с другими авторами и Кари Мартинсен (1984).
   Обзор литературы по сестринскому делу за рассматриваемый период показывает, сколь значительно расширился круг тем и проблем. Это развитие нельзя характеризовать как прямое, поступательное движение, скорее его можно уподобить спирали, так как отдельные проблемы и мнения периодически вновь и вновь возникают на новом этапе. Вот ряд вопросов, особенно важных в связи с развитием теорий сестринского дела.
   1. Нужна ли теория в области сестринского дела и, если нужна, то почему?
   2. Какая именно теория нужна?
   3. Что характеризует теорию, как таковую?
   4. Каким образом следует анализировать и оценивать теории?
   5. В чем сходство и различия между существующими теориями?
   6. Необходима одна единственная теория или много?
   7. Является ли сестринское дело особой наукой?
   8. Если да, то что в таком случае характеризует ее как научную дисциплину?
   9. Какой научно-философский фундамент наиболее органичен для природы сестринского дела?
   10. Что можно считать неотъемлемыми чертами сестринского дела?
   Данный перечень составлен не по степени важности. Последний вопрос в общем-то мог быть и первым. Но для того, чтобы ответить на него, нужно сначала найти ответы на все другие вопросы. А для того, чтобы ответить на них, необходимо иметь предварительное мнение о том, что же такое сестринское дело по своей сути. При этом ответ на любой из перечисленных вопросов влияет на ответы и на все остальные вопросы.
   Если мы хронологически проследим развитие теорий сестринского дела, основываясь на той работе, которую наши коллеги проделали ранее, то мы сможем лучше понять те ответы, которые давались на эти вопросы, а также оценить точки зрения, которые отстаиваются в сестринском деле в настоящее время.
   Большая часть литературы, существующей по сестринскому делу, написана и опубликована в США. Это связано с тем, что именно в США впервые было введено высшее университетское образование для медицинских сестер. Естественно возникла необходимость решить вопрос, в чем специфика данной области знаний, и был составлен данный ряд вопросов. Вот почему в данной главе такое внимание уделено американскому материалу.
   Совершенно очевидно, что дискуссии, посвященные теориям сестринского дела и их развитию в Норвегии, в значительной степени используют американский опыт. Первые норвежские медсестры, которые начали заниматься теорией сестринского дела, получили сестринское образование в американских университетах. Это означает: для того чтобы досконально проследить развитие теорий сестринского дела в Норвегии, необходимо обратиться к американским корням. Хотя, конечно же, и в Норвегии, и шире – в Скандинавии за это время возникали важные самостоятельные явления теоретического подхода к уходу за больным, и там, где эти параллели существуют, я обращаюсь к ним.
   Meleis, 1991, дает обстоятельный обзор развития теорий сестринского дела в США в новое время. Мелеиз делит период между 1950 и 1990 годами на восемь этапов развития, каждый из которых в свою очередь характеризуют различные важнейшие вехи. Эти этапы с некоторыми изменениями приводятся в таблице 1.1 и далее более углубленно рассматриваются в той же главе.

   Таблица 1.1.

   Период 1: до 1955 г. От принципов Флоренс Найтингейл до фундаментальных исследований в области сестринского дела

   В период, охватывающий время с того момента, когда Флоренс Найтингейл организовала профессиональное образование для медсестер в Англии и изложила свои идеи об уходе за больным, и приблизительно, до 1950 года накопление знаний и их распространение носили черты доморощенности. Большую часть знаний сестры приобретали и закрепляли на практике по испытанной системе мастер – ученик, которая существовала в тех больницах, где готовили медицинских сестер. Впоследствии медсестры усовершенствовали эти знания через личный опыт (Meleis, 1991). И даже в те времена образование медицинских сестер включало в себя элементы “теории”. Эти элементы теоретического подхода в основном были связаны с моральными обязательствами, изучением заболеваний и осмыслением практической деятельности. Некоторые из учебников были построены на основе взглядов Флоренс Найтингейл об уходе за больным (Martinsen, 1984; Meleis, 1991).
   В первые десятилетия двадцатого века перед сестринским делом стоял ряд острых проблем: низкий уровень преподавания, нехватка медсестер и неудовлетворительное положение сестринского дела в больницах. Для изучения положения дел было создано множество ревизионных комиссий. Члены этих комиссий всегда приходили к одному и тому же выводу: уровень образования медсестер должен быть повышен, сами преподаватели сестринского дела должны повысить свой образовательный уровень, кроме того и обязанности медсестер, их взаимоотношения с пациентами и другим персоналом должны быть определены более четко (Brown, 1948; Goldmark, 1923). Было вынесено специальное постановление об улучшении системы образования, перенося процесс обучения преподавателей сестринского дела, как и администраторов, в университеты. Это было осуществлено в некоторых случаях уже на рубеже веков и в начале XX века. Педагогический колледж при Колумбийском университете в Нью-Йорке в 1899 года (Case Western Reserve 1923, Jale University School of nursing, 1924). Университетское образование начало развиваться в 50‑х годах. Наиболее важным была переработка и усовершенствование учебных программ и внедрение педагогических методик. Важнейшей задачей разработки проблем было определение, что, собственно, должно преподаваться, и решение этой задачи послужило импульсом для создания первых моделей сестринского дела.
   В Норвегии в данный период сестринское дело проделало путь от относительно самостоятельной профессии в системе первичной медико-санитарной помощи к профессии со своей медицинской идеологией внутри лечебных учреждений. Это нашло свое выражение также в том, что стало появляться все больше книг о сестринском уходе, написанных медсестрами, а не врачами. В течение данного периода была также создана школа усовершенствования медицинских сестер при Союзе Медицинских сестер Норвегии для обучения преподавателей дела и лидеров сестринского дела (Мартинсен, 1990)

   Период II: 1955–1960. Бурное развитие теории сестринского дела, теории потребностей

   В середине столетия на передний план выступило растущее недовольство медицинских кругов тем, что сестринское дело стало все больше внедряться в сферу деятельности врачей. В связи с тем, что профессия приобретала все большую значимость, возрастала и роль ежедневно выполняемых медсестрой функций в работе стационаров. Деятельность медицинских сестер, которая первоначально была довольно самостоятельной по причине отсутствия к ней интереса и внимания со стороны врачей постепенно становилась контролируемой ими (Kalisch & Kalich, 1978; Martinsen, 1984). Как ответ на этот контроль и на растущее недоверие к уровню компетентности медсестер лидеры сестринского дела приступили к разработке теорий и моделей, которые смогли бы прояснить, каковы обязанности медсестры и что является областью ее ответственности. Все ранние теории развивались в качестве ответа на вопрос, что представляет собой сестринское дело и каков фундамент знаний, необходимый будущей медсестре, глубоко осознающей суть своей профессии и свои задачи. Верджиния Хендерсон была одной из первых медсестер, кто сформулировал теорию сестринского дела и изложил ее в форме учебного пособия, где были обобщены принципы ухода за больным (1955 г.). Теория Доротеи Орем, одна из наиболее известных и практически используемых в Норвегии, также была сформулирована в форме рекомендаций для усовершенствования программ преподавания сестринского дела (1959 г.)
   Первые попытки построения теорий сестринского дела имели своей целью максимально доходчиво изложить содержание сестринского дела с тем, чтобы ввести в курс дела начинающих. Это произошло задолго до возникновения подлинных дискуссий о теориях. Исходным пунктом всех этих дискуссий был вопрос: в чем состоит сестринское дело? Или, если задать его по-другому: на чем сосредоточена сестринская деятельность? (Meleis, 1991). В качестве ответа на этот вопрос было сформулировано несколько теорий, которые описывали сестринское дело как уход за больным, способность оказать помощь в удовлетворении различных потребностей пациента. Эти теории могут рассматриваться в какой-то мере как продолжение заметок Флоренс Найтингейл (1984, первое издание в 1860). Наиболее известной из всех этих теорий является теория Hildegarde Peplau (1952), для которой исходным пунктом является сестринская практика в области психиатрии, а также теория Virginia Henderson, которая сводит задачи медсестры к помощи пациенту удовлетворить свои основополагающие потребности (Fitzpatrick & Whall, 1989). Теория Доротеи Орем может во многих отношениях рассматриваться в качестве преемственной к теории Хендерсон. Она развивает многие ее идеи. Абделлах, другой ранний теоретик сестринского дела, явилась основоположницей так называемого проблемно-ориентированного сестринского дела и одной из предшественников создания “сестринского процесса” (Barnum, 1990).
   У нас в Норвегии в данный период не выходило никаких исследований, кроме книги Вирджинии Хендерсон “Основные принципы сестринского дела” в переводе на норвежский язык в 1960 году. Этот сокращенный вариант ее книги впоследствии оказал значительное влияние на взгляды на отношение к сестринскому делу в Норвегии.

   Период III: 1961–1965. Теория становится критерием практической деятельности. Расцвет гуманистических теорий.

   Начало 60‑х годов может быть охарактеризовано двумя факторами (Meleis, 1991). Прежде всего надо отметить рост сознания важности существования теорий. Кульминацией этого явилась опубликование в 1961 году официального документа, в котором американская ассоциация медицинских сестер определила сестринскую деятельность, как самостоятельную профессию и где было записано, что одна из важнейших целей в развитии сестринского дела – создание теорий ANA (American Nursing Assosiation). Это положение стимулировало дальнейшие дискуссии о развитии теорий сестринского дела, что и привело к значительной активности в последующие десятилетия.
   В этот же период возник совершенно новый тип теорий сестринского дела. В то время, когда в Педагогическом колледже Колумбийского университета возникали теории потребностей, в школе медсестер в Йельском университете, где только что было введены курсы усовершенствования, были разработаны теории нового типа. Преподаватели Йельского университета исходили из постановки вопроса каким образом сестринское дело осуществляет свои функции. Какими качествами должна обладать медсестра? Ответ на этот вопрос послужил отправной точкой для нескольких теорий сестринского дела, сосредоточивших свое внимание на взаимодействии пациента и медицинской сестры (Orlando, 1961, Wiedenbach, 1964, Travelbee, 1966). Эти теоретики дают представление о том, что характеризует хорошие и конструктивные взаимоотношения между пациентом и сестрой. Они утверждают, что такие взаимоотношения являются предпосылкой возможности удовлетворить потребности пациента. Орландо является одним из важных представителей “научного направления”, в основе которого лежат эмпирические исследования, то есть систематические наблюдения в процессе ухода за больным (Mileise, 1991).
   Эти теории оказали большое влияние на преподавание сестринского дела. Они выдвинули на передний план то, что называется “межличностный аспект” сестринского дела и уход за больным как процесс, который позволяет медсестре целенаправленно выявить осознаваемые потребности больного и видеть процесс лечения в перспективе и динамике. Но идеи не оказали решающего влияния на развитие теории сестринского дела в этот период. Ограниченность влияния этих идей может быть объяснена тем, что в это время возникла полемика о том, какой именно тип теории необходим в сестринском деле. После этой дискуссии ранее наступил период, когда первостепенное значение предавалось проблемам структуры теории (Watson, 1981).
   В Норвегии никакой литературы по сестринскому делу до 1969 года не было. Если посмотреть журналы “Медицинская сестра”(Sykepleien), то можно убедиться, что подавляющее большинство статей этого единственного норвежского журнала для медицинских сестер написано врачами.
   Единственная статья этого периода, которую можно отнести к разряду связанных с исследованием сестринской области, это короткий перечень основных принципов теории В. Хендерсон, он был опубликован в журнале “Медицинская сестра” в 1964 году.

   Период IV. 1996–1970. Создание теории – реалистическая цель для научных исследований в сестринской области

   Во второй половине 60‑х годов, в США произошел резкий скачок: от индивидуальных попыток выразить собственное мнение медсестры перешли к созданию обобщающих теорий. Главными фигурами при этом явились: Diskoff, James и Wiedenbach (1968), Rosemary Ellis (1968, 1969), Rozella Schlotfeld (1971), D.Diers (1970), Lorraine Walker (1971), Jeanne Q. Benoliel (1967), M.Leininger (1969), D/Jonnson (1968), R.Mekay (1969), M.Moore (1968) и Wald & Leonard (1964).
   В 1967 году состоялся симпозиум, посвященный проблеме теории сестринского дела, который имел огромное влияние на дальнейшее развитие теорий в этой области. На симпозиуме присутствовали многие видные их создатели. Прочитанные доклады были опубликованы в журнале, и научные исследования в сестринской области (“Nursing research”) таким образом стали доступными гораздо более широкой публике. Основные вопросы, обсуждавшиеся на симпозиуме и в дискуссиях, развернувшихся на страницах журналов “Научные исследования в сестринской области” (Nursing research) и “Сестринское дело как наука” (Nursing Science), можно свести к следующему:
   1. Нужна ли теория сестринского дела, если да, то почему?
   2. Какая именно теория нужна?
   3. Что должно характеризовать эту теорию?
   4. Сестринское дело – фундаментальная или прикладная наука?
   В тогдашней дискуссии исследователи разделились на два лагеря. Концепция одних была ориентирована на практическую деятельность и считала главной задачей направлять практическую деятельность медсестер, чтобы улучшить ее. Данная группа исследователей была во многом связана со школой медицинских сестер при Йельском университете. Исследователи, придерживающиеся этой точки зрения, ратовали за надежные научные методики. Другая часть исследователей большее значение придавали естественнонаучному фундаменту теорий, и для них приоритетным было, чтобы теория сестринского дела отвечала научным критериям, принятым в других областях знаний, таких, как психология, социология, биология и т. д. По прошествии времени можно видеть, что скрытой подоплекой этой дискуссии был вопрос о том, какой тип научного знания и научной философии может быть фундаментом сестринского дела. В конце 70‑х годов была специально организована дискуссия, направленная на решение этих вопросов. Важную роль при этом сыграли профессиональные интересы, проблемы признания сестринского дела в качестве самостоятельной профессии. Было аргументированно доказано, что для того, чтобы сестринское дело могло считаться самостоятельной профессией и наукой, оно должно отвечать всем тем же научным критериям, что и другие научные дисциплины.
   В этот период в Норвегии существовало совсем мало литературы о сестринском деле, в основном переводные американские статьи. В 1969 году в качестве возможного философского фундамента сестринского дела был представлен экзистенциализм, благодаря выходу в свет на норвежском языке статьи сестры Madeleine C.Vailet, опубликованной в 1966 году в журнале “Сестринское дело” (Sykepleien). Эта публикация отнюдь не привела к профессиональной дискуссии. Откликом на нее стал лишь комментарий Кари Мартинсен, которая подчеркнула, что экзистенциализм вполне может служить философским фундаментом для теории сестринского дела.
   В 1970 году в журнале “Сестринское дело” было представлено краткое резюме книги “Основные принципы теории и практики сестринского дела” (“Foundations of Nursing and its practice”, 1969), в котором были изложены основные принципы “теории самоухода”. Перевод на норвежский язык был сделан Хельгой Дагсланд, которая в это время преподавала в Норвежской Высшей школе медсестер. Именно к этому моменту относится начало попыток внедрения естественнонаучных методологий к исследованиям в сестринском деле (Мартинсен, 1970).

   Период V. 1971–1975: формирование структур теории.

   Результатом бурной дискуссии, проходившей в США в конце 1960 годов, было признание необходимости создания теории сестринского дела с четко выраженными структурными признаками. Из этого можно заключить, что в ней “победило” естественнонаучное или проакадемическое направление, во всяком случае на первом этапе. В начале 70‑х годов в США был опубликован ряд статей, которые наметили многообразные подходы к формированию приемлемых теорий сестринского дела. Эти критерии и характеристика, заимствованные из других областей знания, определили необходимые составные части теорий сестринского дела, пути его развития и последующего практического применения (Hardy, 1974, Jacox, 1974). Кроме того были сформулированы некоторые рекомендации по анализу и оценке (Duffy Muhlenkamp, 1974, Hardy, 1974). Признание получили следующие критерии: объективность, эмпирическая достоверность, возможность применения количественных показателей, надежность, клиническая пригодность и т. д.), а также гласность и коллегиальность. Необходимым требованием к учебным программам стала их оснащенность специальной терминологией NLN (National League of Nursing, 1972), что одновременно и стимулировало интерес к теориям, и тормозило их развитие (Meleis, 1991). Стимулировало интерес потому, что теперь все преподаватели сестринского дела должны были либо придерживаться какой-либо теории сестринского дела, уже опубликованной в печати, либо самостоятельно развивать терминологию в рамках существующей в их учебном заведении программы. Одновременно это требование сдерживало развитие потому, что некоторые недоработанные теории усвоили лишь терминологию и стали применяться, не пройдя проверки временем, без расширения методик, в чем большинство из них нуждалось. В дальнейшем они внедрялись в процесс преподавания ради терминологии, характеризующей основные элементы сестринского дела, а не в связи с перспективой их последующего использования в клинической практике. Подобное раннее внедрение в преподавание привело к тому, что многие теории считались впоследствии более развитыми или “законченными”, нежели они были на самом деле. Многие вообще отказались от них как от непригодных, игнорируя тот факт, что они находятся в самой ранней, начальной стадии развития.
   Параллельно с общей дискуссией о сестринском деле был опубликован целый ряд весьма солидных и влиятельных теорий (Rogers, 1970; Roy, 1970; King, 1971; Orem, 1971). Эти теории лежат совсем в ином русле, нежели разработанные ранее и находившиеся в центре дискуссий.
   В Норвегии в это время развитие шло своим путем. Было введено понятие сестринского процесса, сначала в учебных программах (Horntvedt, 1974), а позднее и на практике в больницах в качестве административных сестринских планов (Moller, 1975). В это же время возникла теория Lidia Holl об уходе за больным как самостоятельной профессии, на осуществляющего которую кроме всего прочего ложится и ответственность за преподавание и реабилитацию больных (Bowar-Ferres, 1977; Холл, 1974). Одновременно анализ и критика развития теории сестринского дела стали более систематическими и академическими. В 1975 году была опубликована диссертация Кари Мартинсен на соискание степени магистра философии “Сестринское дело и философия” (“Sykepleie og Filosofi). Ее автор выступила с резкой критикой позитивизма в сестринском деле.

   Период VI. 1976–1980: период осмысления.

   В конце семидесятых годов американские преподаватели сестринского дела приобрели некоторый опыт работы с теориями сестринского дела, принимая непосредственное или пассивное участие в дискуссиях либо вводя теории или модели сестринского дела в процессе преподавания, составляя учебные программы и планы преподавания. Новое поколение сестер знакомилось с теориями в процессе обучения. Эти факторы послужили стимулом и почвой для последующего внедрения этих теорий. В этот период можно заметить, что критика и оценка теории становится более фундаментальной и начинается сближение разных теорий между собой. Происходит осознание ограниченности существующих теорий, и это находит свое конкретное выражение (Stevens, 1979).
   В последнее пятилетие семидесятых годов в американской литературе в основном обсуждались следующие вопросы:
   1. Каковы взаимоотношения теории и научной методологии?
   2. Каким образом можно развивать научные теории?
   3. Какого типа теория сестринского дела нужна нам?
   4. Каким должен быть научный фундамент сестринского дела?
   5. Какой научной дисциплиной должно стать сестринское дело?
   6. Каковы взаимоотношения между теорией и практикой. (Каким образом теория может внедряться в практику?)
   7. Какова область научных исследований в сестринской области?$$$
   Многие из перечисленных вопросов обсуждались уже в конце 60‑х годов. Однако опыт конкретного соприкосновения с теориями в процессе обучения, а также научное осмысление существующих теорий, их дальнейшего развития перенесли эти вопросы в новую плоскость с учетом более поздних работ Было выдвинуто несколько вариантов того, какие понятия являются основополагающим для сестринского дела как профессии. Анализируя программы преподавания сестринского дела, Jura и Torres выделили четыре таких основополагающих понятия: ЛИЧНОСТЬ, ОБЩЕСТВО, ЗДОРОВЬЕ, СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО. В своей работе 1978 года Fawcett объединяет эти понятия в единое, которое называет понятием “метапарадигма” (Fawcetl, 1978). Donaldson & Crawly (1978) проанализировали сестринскую область как учебный предмет и пришли к выводу, что это научная дисциплина, в сферу компетенции которой входит решение следующих вопросов:
   1. Какие факторы влияют на жизненные процессы функции и благополучие человека.
   2. Каковы типы поведения человека по отношению к окружающим в критических ситуациях.
   3. Какие факторы могут иметь положительное влияние на состояние здоровья (Donaldson & Crowly, 1978)
   В эти же годы было выдвинуто несколько предложений на тему, каким именно образом может осуществляться планомерное развитие теории сестринского дела (Newman, 1977; Chinn, Jacobs, 1978; Walker & Avant, 1983). Обсуждалось также понятие “практические теории”. Данная дискуссия отражает разные точки зрения на само понятие теории и взаимоотношения между теориями сестринского дела и научной методологией, а также между теорией сестринского дела и клинической практикой (Beckstrand, 1978а, 1978б, 1980; Collins & Fielder, 1981).
   Одновременно растет понимание, что традиционное теоретическое познание не является единственно возможным. В своей статье о типах знания (patterns of knowledge) Карпер подчеркивает, что теоретическое научное знание – это только один из видов знания в сестринском деле. Другими важными видами являются этическое и эстетическое и личное знания. Несмотря на то, что описание Карпер различных типов знания является не совсем четким и законченным, важно, что ее статья поставила совершенно новую проблему, связанную с теоретическим подходом к сестринскому делу, ставшую особенно актуальной в 80‑е годы.
   В Норвегии сильной критике подвергся позитивизм и его влияние. В 1977 году Алсвог выступила с критикой теории Лидии Холл за тот принцип избирательности, который следовал из подводимой ею под сестринское дело философской основы. Подобный подход, по мнению Алсвог, ограничивался помощью пациентам, у которых есть шанс на выздоровление. В данной статье впервые были введены понятия “достоверная результативность” и “нерезультативность”. Достоверно результативным был назван такой вид ухода, который ведет к явному улучшению состояния больного, а нерезультативным – тот, который не ведет к ощутимому улучшению состояния больного, не говоря уже о полном выздоровлении, так как для некоторых пациентов это невозможно. Постепенно эти два понятия стали центральными для критического направления внутри сестринского дела в Норвегии. Алсвог аргументированно доказала, что сестринский уход не может распространяться исключительно только на тех пациентов, состояние которых предполагает возможность улучшения состояния здоровья. Напротив, медсестры прежде всего должны взять на себя заботу о тех пациентах, состояние которых безнадежно.
   В то же самое время в журнале “Медицинская сестра” появился ряд статей, в которых нашла отражение “дискуссия о позитивизме” (Alsvag, 1978; Furnes, 1977; Martinsen, 1978, Sommerseth, 1978). Откликом на нее стала книга Martinsen и Werness “Уход, а не забота”. Она представляет собой критику все более и более углубляющегося процесса специализации в сестринском деле с позиции феминизма.
   В это же время проявило себя у нас и “проамериканское направление”, в том числе в статье американского преподавателя сестринского дела Reilly “Почему нам нужны сестринские модели”, опубликованной в журнале “Медицинская сестра” 1976 г. Статья доказывает необходимость ввести в преподавание понятие о концептуальных рамках сестринского дела. На норвежский язык она была переведена преподавательницей сестринского дела в Норвежской Высшей Школе медицинских сестер Signe Valset.
   Другими важными событиями в процессе развития теорий сестринского дела в Норвегии было введение преподавания сестринского дела в университете Тромсе в 1977 году и в Институте сестринского дела при университете Бергена в 1979 году. Таким образом, став университетской дисциплиной, сестринское дело, впервые “официально” стало ставить своей задачей научную работу в этой области, включая развитие теорий.

   Период VII. 1981–1985: обновление теорий и бурное развитие профессиональной терминологии.

   В первой половине 80‑х годов разгоревшиеся ранее в США дискуссии о том, нужна ли какая-либо основополагающая научная концепция для сестринского дела, является ли сестринское дело прикладной или фундаментальной наукой, что лучше – руководствоваться заимствованными теориями или создать свои собственные теории, постепенно стихли. Мнение о том, что теория в сестринском деле необходима пожалуй, стало единодушным. На сестринское дело стали смотреть как на самостоятельную научную дисциплину. Большинство исследователей пришли к мнению, что, конечно, сестринское дело может пользоваться так называемыми “заимствованными” теориями из разных областей медицины, но что сестринскому делу нужны также и “свои собственные” теории, которые были бы сосредоточены исключительно на проблемах в своей области (Meleis, 1991).
   Теперь на передний план выступили следующие вопросы:
   1. Что нам дали возникшие теории сестринского дела?
   2. Как теория может использоваться в практике (Mileis, 1985)?
   В этот период вышло несколько книг, в которых были предприняты попытки рассматривать различные теории, сопоставляя их между собой. При этом критерии оценки были весьма различны (Fawsett, 1984; Fitzparick & Whall, 1985; Meleis, 1983; Riehl & Roy, 1980). Подобным же образом были сделаны попытки внедрить теории в научные разработки (Johnson, 1983, Hardi, 1982) и в практику (Fawcett, 1980; Mc.Bride & Mc.Bride, 1981). Были также предприняты попытки соединить воедино результаты различных исследований в единой теории. Особенно отчетливо это проявилось в связи с теорией Марты Роджерс. В Нью-Йоркском университете была разработана расширенная программа исследований, основанная на обобщающей абстрагирующей модели, созданной Роджерс (Milies, 1991).
   В это же время окончательно сложилось основополагающее понятие, или понятие – домены, в сестринской области. Под понятием домены или области понятий подразумевают понятия или категории широкого спектра, “доминирующие” в сестринском деле, которые охватывают наиболее важные в нем участки и одновременно связаны с явлениями, выходящими за рамки области ответственности компетенции медсестры. Например: здоровье, пациент, сестринский уход (Fawcett, 1984), Kim (1983) и Мeleis (1985) предложили целый ряд подобных основополагающих понятий или категорий. Хотя их перечни не были идентичными, но все же в значительной степени совпадали.
   Проведя сопоставительный анализ различных теорий, была сделана попытка свести воедино важнейшие понятия и идеи, заимствованные из разных моделей (Riel и Roy, 1980).
   В середине 80‑х годов большинство исследователей пришли к общему выводу, что теория сестринского дела важный инструмент в научной работе и практической деятельности (Meleis, 1991). При этом взаимоотношения теории с научными исследованиями были гораздо более ясными, чем взаимоотношения между теорией и практикой, хотя и первые нельзя считать абсолютно ясными (Diers, 1984). Этот факт указывает на то, что проблема создания теорий сестринского дела по-прежнему оставалась в центре внимания академических кругов, но тенденции, направленные на упрочение связей с практикой, углублялись.
   В Норвегии продолжали развиваться параллельно два научных направления внутри сестринского дела. Одно из них можно было бы назвать “проамериканским”, для которого сестринское дело прежде всего – организационная модель, которая помогает клинической практике (Clifford, 1981; Carlsen, 1982), и эти принципы были изложены в нескольких докладах, посвященных первичному сестринскому уходу в больнице (Carlsen, 1982; Breimeoen, 1983).
   Другое направление продолжало резкую критику позитивистского подхода в сестринском деле. Эта критика охватывала как проблему профессионализации, так и проблему внедрения американских методик, таких как сестринский процесс (Holde et al. 1981), модель самоухода Орем (Elstad, 1981) и система первичного сестринского ухода (Alvsvag, 1985, Utne, 1985).
   В качестве позитивной программы была выдвинута идея заботы как основополагающего понятия в сестринском деле. Эта теория основывалась на философии немецкого философа Мартина Хайдеггера (Martinsen, 1981).
   В это время развернулась активная дискуссия о том, насколько нужна теория в сестринском деле, почему она нужна и каким требованиям она должна отвечать (Alsvog, 1978; Lysnes, 1985; Martinsen, 1978; Stovring, 1982, Saeseter, 1983).
   В конце данного периода было публикован доклад, в котором было показано, что даже через пять-десять лет после начала преподавания сестринский процесс так и не был внедрен в клиническую практику (Tunset Averba, 1984,1985). Тогда же стали видны контуры начинающейся дискуссии о различных типах знания в сестринском деле (Martinsen, 1981; Alsvag, 1981, 1981; Lysness, 1985; Hamran, 1985; Martinsen, 1985).

   Период VIII. 1986–1990: принятие альтернативных философских систем как научного фундамента в области сестринского дела и возрастание роли практики.

   В США 1980‑е годы были отмечены растущим интересом к серьезному обсуждению научно-философских проблем. Были предприняты попытки решить вопрос о том, какой тип знаний необходим в сестринском деле и каким именно образом он может формировать научный фундамент сестринского дела. В непосредственной связи с этим и был проделан глубокий анализ различных философских направлений. В центре внимания оказались такие направления, как феноменология и герменевтика (Allen Benner & Diekelman, 1986), критическая теория (Allen, 1985, 1986; Heden, 1986; Holter, 1986), диалектический метод (Moccia, 1986) и феминистическая научная теория (Macpherson, 1983, 1988; Hagell, 1989). Обзор всей этой литературы показывает, что исследователи в эти годы как никогда ранее углубились в философию для того, чтобы найти ответы на фундаментальные вопросы, связанные с развитием теорий в сестринском деле. Эта работа привела к принятию альтернативных форм знаний, таким, например, как невербальное знание (Benner, 1984, 1985), интуиция (Benner & Tanner, 1987), личное знание (Moch, 1990) и эстетическое знание (Sarvimaki, 1988).
   Другим важным моментом, характеризующим данный этап развития, было пристальное внимание к так называемым онтологическим вопросам. Что такое человек и каково его происхождение, общая концепция картины мира и восприятие действительности (Moccia, 1988)? Эти вопросы стали актуальными в связи с расширением перспектив поиска более приемлемого научного подхода к сестринскому делу. Стал возможным совершенно новый взгляд на реальность. При этом и традиционные позитивистские взгляды, которыми были пронизаны очень многие концепции, связанные с развитием теорий сестринского дела в 70‑е годы и в начале 80‑х годов, продолжают иметь большое влияние на концепцию человека и действительности. Позитивизм проводит четкую грань между объективным и субъективным знанием, между телом и душой. Его сторонники считали научными лишь те теории, которые отвечали объективным критериям, могли быть проверены законами логики и выдерживали проверку эмпирическим путем. И все же позиции позитивизма ослабевали, что привело к пересмотру общей концепции действительности. Несмотря на то, что его приверженцы, учтя острые критические замечания в свой адрес, сделали попытки в чем-то пересмотреть традиционные установки и внедрить элементы новейших научных направлений (Norbeck, 1987; Gorther, 1990).
   Третий фактор, который характеризует конец 80‑х годов, это рост внимания к практической деятельности медсестер. Постепенно становилось очевидным, что процесс развития теорий в сестринском деле не может рассматриваться изолированно от практической деятельности медицинских сестер. Фактор осознания приоритета практической деятельности на новом витке развития по-разному нашел отражение в теоретических работах. Одни исследователи стали углублять уже существующие теории (Melies, 1987; Wood, 1987). Другие начали развивать новые самостоятельные теории, более привязанные к практической деятельности (Benner, 1984; Benner & Wrubel, 1990). Происходил углубленный анализ теорий с точки зрения их практической значимости (Smith, 1990; Mitchell & Pilkengtop, 1996), а также разработка понятий в метапарадигме сестринского дела (Kim, 1987; Chopoorian, 1986; Allen, 1985, 1986). В целом для данного периода характерно стремление более широкого внедрения теорий и испытание их на практике (Winstead-Fry, 1990; Taylor, 1989).
   У нас в Норвегии исследователи продолжали развивать альтернативные взгляды на научную основу сестринского дела. К этому периоду относится публикация, касающаяся невербального знания (Hamran, 1987) о критической теории Holter (1988) и о практическом знании (Kirkevold, 1989). В работах, написанных позднее, сестринское дело рассматривается как практическая деятельность с морально-этическим содержанием. Это явилось прямым следствием новых концепций мира и научного познания.
   Таблица 1,2 дает обзор процесса развития важнейших теорий в период с 1950 до 1990 годов. Таблица показывает, какие философские течения в различные периоды имели наибольшее влияние на теоретический подход в сестринском деле. В этой таблице представлены имена всех авторов теорий, о которых речь пойдет позднее, чтобы читателю было легче видеть хронологическую последовательность.

   Таблица 1.2. Развитие теорий сестринского дела (хронология)

   Итоговое сопоставление важнейших направлений развития теории сестринского дела в Норвегии и США

   Если попытаться проследить за развитием сестринского дела с пятидесятых годов до настоящего момента, мы будем вынуждены констатировать, что процесс работы над теориями сестринского дела у нас во многом аналогичен происходившему в то же самое время в США. Однако можно отметить и явные различия. В Норвегии на передний план выдвинулись прежде всего следующие вопросы:
   1. Нужна ли теория сестринского дела?
   2. Какая теория нужна?
   3. Можно ли считать сестринское дело научной дисциплиной?
   4. Какое философское направление может служить наиболее адекватным фундаментом сестринского дела?
   5. Какова природа сестринского дела?
   С другой стороны вплоть до настоящего времени не было подлинного обсуждения того, каковы конкретные требования к теориям сестринского дела (критерии их оценки), или того, каковы пути их дальнейшего развития.
   Уже с начала 50‑х годов создавая теории сестринского дела, норвежские медсестры внедряли в развитие сестринского дела американские идеи. Многие из них получали университетское образование в США. Начиная с 60‑х годов, особенно ощутимо было влияние идей Вирджинии Хендерсон.
   Сестринский процесс – это вторая теория сестринского дела, которая получила известность в Норвегии. Это произошло в 70‑е годы. Анализ статей о сестринском процессе, опубликованных в журнале “Медицинская сестра” (Horntvedt, 1974, а, б; Jensen Leine, 1977; Moller, 1975), показывает, что данная теория была представлена частично, идеи ее родоначальников, обосновавших ее суть (Abdellah, 1960; Orlando, 1961 и Wiedenbach, 1960), оказались вне поля зрения. Сестринский процесс был представлен в качестве практической методики безо всяких теоретических обоснований, которые присутствовали в трудах перечисленных авторов. Для всех этих статей характерно полное отсутствие критического подхода к исходным пунктам теории. За редким исключением в этих статьях не было никаких ссылок, которые давали бы возможность читателю обратиться к первоисточнику. Явный признак того, что статьи не были рассчитаны на то, чтобы быть объектом критики. Они были представлены как истина в конечной инстанции.
   Лишь в конце 70‑х и начале 80‑х годов конкретные теории сестринского дела были подвергнуты критике (Alsvog, 1977, 1985; Elslad, 1981). Цель этой критики состояла не в объективной оценке той или иной теории, а в том, чтобы утвердить научное направление в сестринском деле. Одни старались внедрить американские теории, другие пытались основать свое собственное направление, отталкиваясь от изначального неприятия проамериканского направления. Последнее развивалось, опираясь на профессиональную общественную критику и разрабатывая принципы альтернативного профессионального подхода, фундаментом которого явилась феноменология и герменевтика. В начале 80‑х годов данное направление выдвинуло принцип безусловной, безграничной заботы в качестве альтернативы тому, что они называли традицией профессионального ухода за больным, сосредоточенном на конечном результате (Alsvog, 1981; Martinsen, 1981).
   Интересно отметить, что данное критическое направление имело принципиальное сходство с аналогичными тенденциями в общественных науках (легко видеть параллели с социологией, вероятно потому, что Мартинсен сотрудничала с социологом Кари Вернес). Никаких попыток связать данное направление с соответствующим американским (Ellis, 1968, 1969; Diers, 1970; Schlotfeld, 1971), которое возникло там несколько позднее, чем у нас в Норвегии, не было. Достаточно оживленная дискуссия в связи с позитивизмом возникла в норвежском сестринском деле уже в начале 70‑х годов, в то время как в американской литературе аналогичные идеи появились только в середине 80‑х годов (Thomson, 1987, Benner, 1984). Впервые альтернативные теории сестринского дела появляются в США в конце 80‑х годов (Benner & Wrubel, 1989), их можно рассматривать параллельно с развернутой в Норвегии критикой традиционных направлений (Martinsen, 1981, 1988, 1989). Таким образом норвежское критическое осмысление позитивизма возникло раньше аналогичных явлений в других странах.
   Другое различие между развитием сестринского дела в Норвегии и в США – характерная в данной ситуации для нас непримиримость, отсутствие точек соприкосновения между двумя путями развития, в то время, как в США налицо явные попытки наведения мостов и желание какого-то объединения отдельных элементов из двух направлений в конце 80‑х годов. В Норвегии ничего подобного не наблюдается.
   В качестве обобщающего вывода о развитии теорий сестринского дела в Норвегии, можно отметить наличие двух направлений. Сторонники одного из них ратовали за безоговорочное внедрение американских теорий без объективной оценки их клинического применения. Сторонники этого направления были настроены резко критически по отношению к заокеанским теориям и предложили альтернативное сестринское знание, основанное на клиническом опыте и философии феноменологии, где главной составляющей является понятие “безграничной заботы”. Этому направлению присущи черты академического радикализма. Вплоть до настоящего времени, собственно говоря, неясно, каким именно образом эти альтернативные идеи могут быть внедрены в практику. Оба эти направления, по сути дела, не оказали никакого конструктивного влияния друг на друга.

Теория сестринского дела в других скандинавских странах

   Интерес к теориям сестринского дела можно проследить и в других скандинавских странах. Особенно заметен интерес к теоретическому подходу в сестринском деле в Финляндии. Возможно, это связано с тем, что именно в этой стране сестринское дело сравнительно рано стало преподаваться в университетах. Здесь, так же, как и в других скандинавских странах, весьма заметно американское влияние. В этой стране можно найти научные работы, связанные с изучением и углублением понятия “сестринский процесс”, которое опирается на американские разработки (Kalkas, 1981; Lauri, 1983). Понятие “сестринский диагноз” трактуется исследователями как дополнение к понятию “сестринский процесс” (Axelesson, Norberg & Asplund, 1986; Hjelm-Karlsson, 1987; Engstrom & Norberg, 1987, Nyhlin, 1988). Одновременно можно видеть развитие и альтернативных теорий (Эрикссон, 1987. а, б).
   В 80‑е годы в Дании было опубликовано несколько работ, которые внедряли теорию “самоухода” Доротвей Орем (Christensen, 1984; Lorensen, 1986). Но и здесь можно заметить некоторое влияние альтернативного научного направления, которое трактует сестринское дело с позиций герменевтики и феноменологии (Rask Ereksen, 1939; Sceed, 1985, 1990; Ploug Hansen & Ramho, 1990; Ramho, 1991).

Глава 2. Что такое теория сестринского дела

   Во второй главе мы рассматриваем различия между типами теорий, как можно характеризовать эти различия в связи с вопросом об их клиническом использовании. В конце дается краткий обзор определений основных элементов сестринского дела в разных теориях.
   Понятие “теория сестринского дела” имеет отнюдь не единственное толкование. Существует целый ряд его концепций и определений. Прежде всего само понятие “сестринское дело” отнюдь не однозначно. Нет единого мнения о том, какие именно феномены относятся к области сестринского дела или, если выразить это более конкретно, в чем именно заключается сфера деятельности медицинской сестры и каковы ее обязанности. Эта проблема будет в центре внимания в последующих главах, где мы рассмотрим конкретные теории и их определения сестринского дела.
   Кроме того и само понятие “теория” имеет отнюдь не единственное толкование. Существует несколько точек зрения на то, каким должно быть ее содержание, структура и функция. В этой главе мы рассмотрим наиболее важные из спорных вопросов о том, что такое теория сестринского дела или каковой ей надлежит быть.
   Но прежде всего нам необходимо выработать рабочую гипотезу о том, что такое теория вообще и теория сестринского дела в частности. Почти все исследователи сходятся в том, что любая теория упрощает действительность. Всякая теория выдвигает для рассмотрения лишь некоторые аспекты действительности, наиболее важные по мнению того или другого исследователя, за счет других аспектов. Существует также общее мнение о том, что всякая теория представляет собой систематизированное описание или объяснение одного или нескольких явлений. Любая теория представляет собой попытку привести в систему разрозненные наблюдения или факты, связанные с какими-то конкретными явлениями, с тем, чтобы лучше понять их. Теории сестринского дела должны выделить те аспекты действительности, которые являются наиболее важными для деятельности медсестры, чтобы наглядно представить себе это. Исследователь Visintainer (1986) использовал аналогию с географической картой:
   Карта теорий сестринского дела, как научных дисциплин, функционирует так же, как и географические карты. Она указывает, каким образом можно отобрать и систематизировать информацию При изучении той или иной теории студент обращается к карте теорий, и она дает ему возможность понять, какие вопросы следует ставить, на что обратить внимание, на чем особенно сосредоточиться.
   Иными словами, теории сестринского дела должны описывать и объяснять феномен сестринского дела, как такового, а также другие важные феномены, необходимые для его понимания. Теории сестринского дела должны описывать, что есть сестринское дело и каким должно оно быть, а также разъяснять, чем оно принципиально отличается от других профессий. И это единственная общая для всех исследователей посылка, во всем остальном мнения расходятся, и эти расхождения касаются трактовки понятия научной теории сестринского дела в частности – расхождений множество, но основные из них следующие:
   • Терминология
   • Теории разного уровня / Типы теорий.
   • Цель сознания теорий.
   • Степень отвлеченности той или иной теории.
   • Структура теорий.
   • Концепция / Философские предпосылки
   • Единственная теория или несколько?
   • Методики развития теорий.
   • Содержание теорий.

   Различие подхода к каждому из перечисленных пунктов связано с избранными целями и задачами. А эти цели и задачи связаны с общим уровнем знаний, которыми обладает исследователь, философскими предпосылками и морально-этическими ценностями, на которых он строит понимание науки и окружающей действительности.

Терминология

   Давайте начнем с расхождений, касающихся самой терминологии. Этот вопрос привлек к себе много внимания и вызвал оживленные дискуссии в 60‑е и 70‑е годы, но так и не решен по сей день (Suppe & Jacox, 1985). На переднем плане стоит проблема определения самого понятия теории в отличие его от других понятийных категорий и структур. Для исследований в сестринской области вопрос состоит в том, отличается ли в нашем случае понятие теории, к примеру, от понятия “модели” или “концептуальные рамки сестринской практики”.
   Некоторые авторы, например Фосет, уделяли большое внимание этому вопросу и пытались выработать критерии, согласно которым можно было бы отделить “концептуальные модели” от других научных структур. Эти критерии затрагивают форму, содержание, степень абстракции, функционирование. Фосет утверждает, что “концептуальная модель” является абстракцией очень высокого уровня, которая включает в себя несколько других важнейших явлений. (Модель “самоухода”, созданная Доротеей Орем, вполне попадает под это определение). При этом понятие теории наоборот начинает выступать как нечто более конкретное и ограниченное в охвате явлений (например, теория посвящается эффективности влияния предоперативного разъяснительного курса на постоперативную реабилитацию).
   Другие исследователи, например, Flaskerud, Halloran (1980), Meleis (1991) и Barnum (1990), отвергли дискуссию о терминологии, как не имеющую принципиального значения, и пользуются терминологией произвольно, по своему усмотрению. По мнению этих исследователей попытки, например, четко определить разницу между моделями и теориями оказалась безуспешными и понятия продолжают быть взаимозаменяемыми.
   По мнению Мелейс это привело к тому, что теоретические работы по сестринскому делу стали считать несерьезными по отношению к теориям в других областях знаний, так как всегда подразумевалось, что “теория” – понятие более высокого порядка, нежели “модель” или “концептуальные рамки сестринской практики”. Дискуссия о терминологии может показаться не столь уж и значительной. Важно то, что она привела к обсуждению других принципиальных моментов.

Теории разного уровня / типы теорий

   В последние годы многие авторы давали характеристики теориям сестринского дела по иерархическому принципу. Фосет (1989) разместила теоретические работы в сестринской области на трех уровнях абстракции. Наиболее обобщающим и абстрактным, согласно ее мнению, является уровень метапарадигмы. Он включает четыре обобщающих понятия: “человек”, “сестринское дело”, “здоровье”, “внешняя среда”. Метапарадигма сестринского дела очерчивает границы интересов последнего (Fawsett, 1978). Следующий уровень абстракции, который выделяет Фосетт, – это концептуальные модели. Они тоже весьма абстрактны, но гораздо конкретнее, нежели мета-парадигма, они характеризуют те четыре понятия, которые составляют метапарадигму. Существует очень много концептуальных моделей, которые по-разному определяют эти понятия. Под эту категорию попадают также традиционные теории или модели сестринского дела.
   В то же время концептуальные модели тоже оказываются чересчур абстрактными для того, чтобы дать рекомендации для действий медсестры в конкретных ситуациях (Fawcett, 1984). В связи с этим Фосетт считает, что для определения сферы ответственности медсестры нужен третий уровень, то есть собственно теории сестринского дела. Эти теории относительно конкретны, и в них подробно рассматривается содержание понятий метапарадигмы и их взаимоотношения между собой. Понятие теории Фосетт относит именно к этому уровню. Как соотносятся эти три уровня между собой, можно видеть на схеме 2.1. (заимствовано из книги Дж. Фосетт /1989/):

   Схема 2.1.

   Ким (1989) пошла в этом направлении дальше и создала другую иерархическую систему, которая приведена на схеме 2.2. В данной схеме научного познания она вводит еще два уровня, которых нет у Фосетт, а именно общий философский уровень и философский уровень сестринского дела. Философский уровень включает в себе фундаментальные посылки и аксиомы, касающиеся реальности и ее познания. Этот уровень не является непосредственно связанным с сестринским делом. Он охватывает и другие профессии. Необходимость введения этого уровня Ким объясняет тем, что выбор той или иной научно-философской перспективы очень важен для развития теорий сестринского дела, и тот выбор, который исследователь делает на этом уровне, влияет на теоретические изыскания на всех других уровнях (мы еще вернемся к философским вопросам в этой главе).

   Схема 2.2

   Уровень метапарадигмы в данной схеме соответствует теоретическому уровню Фосетт, хотя Ким определяет его совсем по-иному. Она выделяет четыре основополагающих понятия-домена, которые должны быть в центре внимания при развитии теории сестринского дела: КЛИЕНТ, ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, КЛИЕНТ КАК ОБЪЕКТ СЕСТРИНСКОГО УХОДА, ВНЕШНЯЯ СРЕДА (Kim, 1983, 1987). Область “Клиент” охватывает феномены, относящиеся к объекту деятельности медицинской сестры – к пациенту (клиенту). Понятие-домен ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ включает в себя конкретную область деятельности медицинской сестры (методы ухода, оценку клинической ситуации) и т. д., в то время как область КЛИЕНТ КАК ОБЪЕКТ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ рассматривает аспекты взаимодействия между медицинской сестрой и пациентом. ВНЕШНЯЯ СРЕДА охватывает факторы, связанные со временем, местом, характером оцениваемой ситуации и контекстом, в котором находятся пациент и медицинская сестра, ВНЕШНЯЯ СРЕДА, согласно Ким, не может быть одним из главных факторов теории сестринского дела. ВНЕШНЯЯ СРЕДА хотя и является для Ким одним из основополагающих понятий-доменов, при этом представляет собой лишь фактор, в связи с которым рассматриваются перспективы существования пациента с тем или иным дефектом. ВНЕШНЯЯ СРЕДА, экономические и социальные факторы могут лишь, например, указывать на то, насколько возможно теоретически проживание данного пациента вне стен специального медицинского учреждения. Ким не рассматривает понятие “здоровье” в качестве понятия-домена. Здоровье – конечная цель сестринского дела, но Ким считает более естественным рассматривать его как относящегося к понятию-домену Клиент (Kim, 1983, 1987).
   Философский уровень сестринского дела включает тот выбор морально-этических ценностей, которыми руководствуется исследователь. На уровне философии сестринского дела тот или иной исследователь описывает концепцию человека и те основные принципы и нормы, которыми должны руководствоваться медсестры в своей коллективной деятельности. Этот уровень включает в себя также различные этические теории.
   Уровень ПАРАДИГМЫ в трактовке Ким подробно раскрывает постулаты той или иной теории, касающиеся взглядов на природу сестринского дела, и то, каким образом должна формироваться теория. Этот уровень охватывает тот же круг вопросов и проблем, что и философский уровень, но он связан с деятельностью медсестры. Ким утверждает, что наиболее перспективными оказались систематизирующие, поведенческие, феноменологические и межличностные парадигмы. По ее мнению, многие существующие модели (Orem, Parse, Rogers и др.) вполне могут развиться до уровня парадигм, если только их философские постулаты и методы научного мышления будут четко обозначены. Ким, подобно Фосетт, употребляет термин “теория” на самом низком, конкретизированном уровне. Ким, как и Фосетт, считает, что теории сестринского дела – это теоретические работы, которые детально рассматривают весьма ограниченный круг явлений и описывают взаимосвязи таким образом, чтобы они могли легко соотноситься с эмпирическим миром (“действительностью”).
   Иерархические построения Ким и Фосетт свидетельствуют о том, что сестринскому делу необходим теоретический фундамент на различных уровнях. Тот факт, что эти авторы вводят абстрактные понятия, которые оказываются на более высоких ступенях иерархической лестницы по отношению к собственной теории, не так уж и важен. Ведь и на этих уровнях происходит формирование интересующих нас собственно теорий сестринского дела. Подобные подход демонстрирует дискуссионность вопроса о том, существует ли вообще в сестринском деле теория или нет. Количество хорошо разработанных теорий на том уровне, куда их помещают Фосетт и Ким, оказывается очень незначительным. Если использовать терминологию Фосетт, то можно сказать, что наибольшие успехи в разработках были достигнуты на уровне концептуальных моделей. Можно предъявить претензии Фосетт в связи с использованием в приводимой схеме разноплановой терминологии, но вероятно, это закономерно, так как она охватывает теории разного типа, с разными задачами и различными внутренними структурами. Sarvimaki следующим образом подводит итоги дискуссии:
   “Практическая ценность… теории любого типа… связана с ее значимостью для той практической деятельности, которую она направляет… Непосредственное руководство практической деятельностью очень важно. Это еще не все. Роль теории для практической деятельности может быть велика, даже если она не помогает решать конкретные практические проблемы и не дает каких-либо непосредственных инструкций. Она может дать медицинским сестрам более углубленное понимание своего дела… (Sarvimaki, 1988)

Цель создания теорий сестринского дела

   В целом, расхождения во взглядах касались проблемы “приоритетности” чистой науки, но были они и по отношению к практике. Те, для кого сестринское дело – практическая прикладная дисциплина, заявили, что цель теории – направлять практическую деятельность, и исходить нужно из этого. Важнейшим критерием должно стать то, насколько та или иная теория способна определить цель сестринского дела, истолковать типичные ситуации, связанные с уходом, указать на то, какого рода информацией должна обладать медсестра, какие подходы и стратегии действий должны использоваться. Эта дискуссия проходила в США в конце 60‑х годов и продолжала теперь – в настоящее время – делать упор на научных характеристиках теорий.
   Те ученые, для которых создание теорий сестринского дела означало признание его в качестве научной дисциплины, были больше всего озабочены четкой достоверностью научных критериев, применяемых при оценке теорий. Общепринятые научные критерии предъявляют следующие требования: наличие структурной организации, четко сформулированная терминология и ясно очерченные предположительные связи между элементами. Необходимо, чтобы теория базировалась на научных методах исследования, то есть эксперименте. В ее основе должна быть объективная информация, факты, не имеющие никакой эмоциональной и социальной окраски.
   Другие исследователи вновь заявили, что функции теорий сестринского дела многообразны и все они важны в равной степени (Chin og Jacobs 1983, Meleis, 1991). Сторонники данной точки зрения доказывали, что одна и та же теория может представлять ценность в разных аспектах. И исходя из этого, они одновременно оценивали теории и по их фундаментальной научной обоснованности, и по перспективам внедрения. Рассматривались и другие аспекты (Meleis, 1991, Stevens, 1990, Jura & Torres, 1975). Преподаватели сестринского дела особенно отметили важность теорий для учебных программ, и во многих теориях логически и всесторонне описывалось сестринское дело, чтобы его можно было преподавать студентам. Это было успешно осуществлено в США. В Норвегии в учебные программы прежде всего были внедрены элементы теории “самоухода” Орем, а также идея “сестринского процесса”.
   Был выдвинут также тезис о том, что теории помогают упорядочить административную деятельность в этой области (Barnun, 1990; Henru, 1989). Скрытой подоплекой этой дискуссии был также фактор назревшей необходимости выделить сестринское дело в профессию. Теории были призваны объяснить принципиальное отличие профессии медицинской сестры от профессии врача с одной стороны, а с другой – от ряда профессий, также призванных помочь сохранить здоровье людей (например, от профессии физиотерапевта, трудотерапевта, социального работника), а не от “непрофессиональной” деятельности по уходу за больным (например, приходящих на дом сиделок), а также от семейного ухода (осуществляемого, например, родителями или другими близкими) (Chain и Jacobs, 1983; Meleis, 1991; Barnum, 1990).
   Назначение любой теории можно сформулировать, используя следующие научные термины: 1) описательная, 2) разъясняющая, 3) прогнозирующая (предвидящая), 4) контролирующая (предписывающая). В описательных теориях содержится описание какой-либо области исследования. Эта область может ограничиваться одним или несколькими явлениями. Теории, которые не просто описывают одно или несколько явлений, но описывают, почему данные явления таковы, каковы они есть, называются разъясняющими. Теория называется прогнозирующей или предвидящей, если она определяет, каким образом можно предвидеть изменение ситуации в данной области. Обозначение “контролирующая” применяется в отношении теорий, которые указывают, что нужно делать, чтобы изменить ситуацию в нужном направлении (Kim, 1989; Barnum, 1990).
   Прежде в науке особенно ценились те теории, которые позволяют в чем-то предвидеть будущую ситуацию или по крайней мере указать, каким образом можно что-то изменить и отрегулировать в ней. Прогнозирующие и контролирующие теории рассматривались как более “продвинутые”, более высокого класса нежели описательные и разъясняющие теории. В настоящее время ученые все больше приходят к мнению, что такое деление несправедливо и что тут дело не в структурном типе теорий, а в той части действительности, которая находится в поле зрения того или иного исследователя, так как естественнонаучные феномены легче поддаются описанию и объяснению, благодаря чему и предвиденье и контроль становятся возможным, в то время как гуманитарные феномены и явления общественной жизни не поддаются однозначному прогнозированию подобного рода.
   Что касается типов теории, то следует отметить появление так называемых практических теорий (Juul Jensen, 1988, Schon, 1983, 1987; Wetlesen, 1988). Этот тип теорий разительно отличается от рассмотренных ранее. Цель подобных теорий – дать практические рекомендации, то есть предписать какие-то действия. При этом слово “предписать” имеет принципиально иное значение, чем тогда, когда употребляется по отношению к контролирующим теориям. Практические теории – это нормативные теории. В них есть конкретные задачи и методики, как этого добиться. Контролирующие теории не имеют данного измерения. Они ничего не говорят о “достойных” целях и задачах. Для них неважна конкретная цель. Они разъясняют, как можно перенестись из ситуации А в ситуацию Б, не задаваясь вопросом о том, желательна ли ситуация Б.

Степень абстрактности теорий

   Под степенью абстрактности подразумевается та дистанция, которая существует между эмпирической реальностью и описанием ее в терминах той или иной теории. Если перед нами очень отвлеченная теория, то требуется ряд дедуктивных усилий, чтобы понять, каким образом эти понятия связаны с действительностью. Теория с низкой степенью абстрактности требует гораздо меньше усилий, чтобы соотнести ее с теми элементами действительности, которые она истолковывает.
   В отношении того, какая степень абстрактности желательна для теории сестринского дела, единого мнения не существует. Некоторые исследователи придерживаются мнения, что в отвлеченности теории ее сила, потому что таким образом теория может представить целые классы ситуаций и феноменов (Parse, 1983). Другие утверждают, что слишком большая степень отвлеченности уменьшает практическое значение этих теорий, так как такие теории не указывают их конкретные взаимоотношения с практикой сестринского дела (Lundt, Soder, Waeness, 1988).
   Имеются большие разногласия в оценке конкретных теорий. Некоторые исследователи (Lund, Soder, Warnes) заявляли, что модель самоухода Доротеи Орем слишком абстрактна, чтобы иметь практическое значение, в то время как по мнению других (Meleis) она принадлежит к числу конкретных теорий сестринского дела, если их расположить в спектре по степени абстрактности.

Границы теории

   Понятие “границы теории” связано с тем, какую часть области сестринского дела та или иная теория охватывает. С этой точки зрения теории бывают глобальные, промежуточные и ограниченные. Глобальные теории – это такие теории, которые являются масштабными, всеобъемлющими и хорошо разработанными. В них описывается несколько, но крупных явлений. Это тоже самое, что Фосетт (1984) называет “концептуальными моделями”. Примером могут служить теории Доротеи Орем, Роджерс и Рой (M.Rogers и S.C.Roy).
   Промежуточные теории охватывают меньшую область сестринского дела, и здесь все понятия более четко разграничены между собой. Примером может служить группа теорий, которые посвящены деятельности медицинских сестер с различной конкретной специализацией.
   Ограниченные или “узкие” теории – это те теории, которые описывают только одно или несколько явлений. Зато эти явления и взаимоотношения между ними описаны детально. Примером ограниченной теории может служить теория, которая описывает влияние применения стероидов на кожные высыпания, сопровождающиеся зудом.
   Фосетт проводит границы между глобальными “промежуточными” и “ограниченными теориями” в зависимости от того, сколько парадигматических понятий они охватывают. В соответствии с ее точкой зрения, “глобальные теории” охватывают все четыре понятия метапарадигмы, в то время, как “ограничение” только одно их или два. Мы здесь не поддерживаем данную точку зрения. Даже самые ограниченные теории могут охватывать все метапонятия, но только в “узкой”, ограниченной области сестринского дела, например, в области гериатрии.

Структура теорий

   Под понятием “структура” мы подразумеваем принципы построения теории. Каковы ее элементы теории и как они связаны между собой? Здесь мы непосредственно сталкиваемся с невероятно сложной философской проблемой, которая не будет рассматриваться здесь в полном объеме. И тем не менее очень важно, чтобы читатель осознавал эту проблему, но хотя бы потому, что ее нельзя не учитывать при оценке значимости той или иной теории. Эта проблема связана с трактовкой понятия “феномен” и взаимоотношением между самими “феноменами” и понятиями, обозначающими эти “феномены”.
   Чаще всего феномен определяется как “нечто существующее в действительности” или как “нечто воспринимаемое как существующее в действительности”, в то время как понятие выступает в качестве языковой формулировки, которая стремится выявить сам феномен. Понятие есть лингвистический символ феномена. Когда пытаются вникнуть в сущность понятия, стараются описать наиболее важные и характерные его черты. Впрочем, что именно считается приоритетным, зависит от выбранного угла зрения. Например: на столе перед нами лежит два предмета: яблоко и мяч. По некоторым параметрам они сходны, в других отношениях они резко отличаются один от другого. В поисках понятий, с помощью которых можно было бы адекватно описать их, мы стоим перед выбором между следующими вариантами:
   A. Описание с точки зрения формы (оба предмета имеют шарообразную форму).
   Б. Описание с точки зрения размера (один имеет в диаметре 5 см, другой – 12 см).
   B. Описание с точки зрения веса (оба весят приблизительно 150 г).
   Г. Описание с точки зрения цвета (оба красные).
   Д. Описание с точки зрения их функции (один предмет предназначен для еды, другой для игры).
   Мы видим, что в пунктах А, В, Г предметы описываются в рамках одной категории и одних и тех же понятий, в то же время в пунктах Б и Д мы пользуемся разнородными понятиями. Пример этот весьма примитивный, но он показывает, что в описании различных явлений мы всегда сталкиваемся с необходимостью выбора понятий. И что выбранные понятия весьма различаются между собой в зависимости от избранного угла зрения. Таким образом нельзя считать само собой разумеющимся, что языковое выражение понятия о феномене идентично тому феномену, с которым оно соотносится. Таким образом можно судить, отражают ли эти понятия удовлетворительным образом те феномены, о которых идет речь в той теории, которую он изучает. И это суждение будет зависеть и от угла зрения той научной школы или направления, к которым по своим воззрениям принадлежит читатель.
   Теория, как было сказано ранее, затрагивает как минимум одно явление и включает в себя понятия, которые описывают или характеризуют то или иное явление. В большинстве случаев теория включает в себя больше одного понятия. Теория может также включать в себя описание взаимоотношений явлений между собой. То, насколько четко прослеживаются взаимоотношения между понятиями, находится в зависимости от того, насколько развитой является теория и к какому уровню принадлежит. Принципиально важным оказывается здесь вывод, что исходя из того, что всякая теория состоит из двух типов элементов, то есть, понятий и связей между ними. “Пропозиция” предполагаемая связь – это термин, который часто употребляется для характеристик гипотетических соотношений между элементами той или иной теории. Структуру теории можно изобразить следующим образом.

   Схема 2.3

   Данная схема иллюстрирует теорию, состоящую из трех различных понятий, где намечены предположительные связи, или пропозиции. Обратите внимание на то, что пропозиция I дает совершенно определенное представление о взаимоотношении между понятиями А и В. В соответствии с этой пропозицией существует два вида отношений между двумя этими понятиями. Изменение в области понятия А оказывает влияние на понятие В, а изменение в области понятия В будет иметь соответственно влияние на понятие А. Взаимоотношения между понятиями В и С носят совсем иной характер. Здесь связь односторонняя, то есть изменение в области понятия В повлияет на С, но изменение в области понятия С не будет иметь никакого прямого влияния на понятие В. Можно представить и другие взаимоотношения между тремя понятиями, нежели представленные на схеме. Например, логически может существовать связь между понятиями А и С, хотя в данной схеме оно не прослеживается. Давайте обратимся к примеру из клинической практики. Пусть понятие А означает боль, В – страх, С – артериальное давление. Тогда наша схема будет выглядеть следующим образом:

   Схема 2.4.

   Таким образом, теория, представленная на схеме 2.4, показывает, что существует связь между болью, страхом и артериальным давлением. Взаимоотношения этих элементов таковы, что изменение в болевых ощущениях человека вызывает изменения в ощущении страха. Согласно данной теории чувство страха усиливает боль и ведет к изменению артериального давления. В то же время не наблюдается прямой связи между болью и артериальным давлением. И теория, представленная схемой 2.4, не говорит ничего о том, каким образом изменение в болевом ощущении и страх будут влиять на другие явления. Исходя из этой теории, трудно также сказать, например, дает ли сильная боль сильный страх, или вследствие сильной боли страх уменьшается и т. д. Для того, чтобы увидеть, какие типы пропозиций предположительной гипотетической связи существуют между понятиями, нужно выявить, каким образом изменение в области одного понятия вызывает изменение в другом. Это проиллюстрировано на схеме 2.5:

   Схема 2.5.

   Данная схема, конечно же, отнюдь не универсальна. Она подходит больше всего к теориям с “традиционной” естественнонаучной структурой. У других типов теорий другая структура. Ветлесен выдвигает, например, утверждение, что практические теории часто построены на стереотипах, которые показывают, объясняют, каким образом следует поступать в определенных типичных ситуациях, учитывая существующую практику. Существующая практика – эта та практика, которую занимающиеся сестринским делом признают в качестве приемлемой, адекватной. Подобные теории трудно представить наглядно с помощью схем, хотя последнее нельзя считать принципиально невозможным. Практические теории также могут обладать структурой, похожей на правила, инструкции или предписания, в которых заключаются нормативы и нормативные указания. Нормы этого типа представляют описание того, что необходимо делать в тех или иных определенных ситуациях. В соответствии с ними в теориях описывают необходимые последовательные действия. Теории данного типа приближаются к так называемым “обосновывающим” теориям. Обосновывающие теории рассматривают исходные предпосылки, умозаключения и те выводы, к которым приходит автор (Wetlesen, 1988). Структура подобного типа теории может быть описана следующим образом:
   1. Основополагающие, морально-этические ценности.
   2. Методики (описание процедур и манипуляций).
   3. Типичные ситуации (условия практической деятельности).
   4. Налаженные стереотипы деятельности, основанные на трех предыдущих пунктах.

Концепция действительности (философские предпосылки)

   Ранее в данной главе мы пришли к выводу, что философские предпосылки имеют важное значение для создания теории вообще и теорий сестринского дела в частности. Имеются в виду постулаты, связанные с общей концепцией действительности, природы, культуры и, в особенности, человека, что принципиально влияет на содержание той или иной теории. Представление о том, что такое научное знание и как происходит процесс его формирования, имеет весьма важное значение в процессе создания теории.
   Круг идей, которые включают в себя различные концепции действительности, весьма многообразен. Здесь мы приводим краткий обзор различных философских направлений, которые имели влияние на теорию сестринского дела приблизительно начиная с 1950 года и вплоть до настоящего времени. Еще несколько лет назад позитивистское направление было, так сказать, доминирующим, но за последнее время подверглось резкой критике со стороны некоторых научных школ. Этому способствовал факт возникновения альтернативных научных концепций, которые, по мнению многих, могут претендовать на большее соответствие и самому содержанию сестринского дела, и его философскому фундаменту. Таблица 2.1 дает короткий обзор наиболее важных научно-философских течений, которые в настоящее время оказывают влияние на сестринское дело. Чтобы более подробно ознакомиться с этой проблемой, см. в том числе Fjelland & Gjengedal, 1990; Martinsen, 1989.

Одна или много теорий?

   Горячие споры вызывал также вопрос о том, что лучше – иметь одну или несколько теорий сестринского дела. Особенно оживленными были эти дискуссии в 60–70‑е годы. Аргументами в пользу единственной теории сестринского дела были следующие: прежде всего, что единственная теория будет способствовать развитию сестринского дела как научной дисциплины; при общем взгляде на эту профессию процесс будет плодотворным и целенаправленным. Кроме того, это облегчит связи и контакты между различными медицинскими сестрами, как внутри страны, так и за ее пределами, и профессия медицинской сестры будет признана как особая в ряду других. Последний аргумент был основан на сомнительном тезисе: профессия медсестры /научная дисциплина сестринское дело должны иметь единственную общепринятую парадигму (Kuhn, 1962).
   Противники данной точки зрения, смысл которой в том, что возможно существование только одной теории, выдвинули следующие контраргументы:
   1. Уже разработано множество теорий, которые явно имеют право на существование.
   2. Было бы невозможно добиться признания какой-либо теории единственно правильной за счет ущемления других.
   3. Не существует такого социального института, который обладал бы достаточной властью, чтобы принудить медсестер использовать только одну и гарантировать использование этой единственной теории.
   4. Ни одна из существующих теорий не проявила себя как более значительная, нежели другие.
   5. Ни одна из существующих теорий сестринского дела не охватывает в равной мере все области сестринского дела.
   6. Если в настоящее время будет отдано предпочтение одной из теорий, то будут несправедливо сужены и ограничены перспективы сестринского дела и другие многообещающие теории не получат дальнейшего развития.
   Таким образом, взвесив аргументы за и против, можно утверждать, что имеется сравнительно больше весомых аргументов в пользу предпочтения существования множества теорий. Каким образом существующие теории будут продолжать свое существование и развиваться дальше, будет зависеть от того, будут ли продуктивными они в процессе научных изысканий в сестринской области, его преподавания и практической деятельности. Сейчас данный вопрос не представляется особенно актуальным. В настоящее время царит единодушное мнение, что существование единственной теории невозможно и не отвечает интересам сестринского дела (Meleis, 1991, Rihl & Roy, 1980; Stevens, 1979, 1985)

Методы развития теорий сестринского дела

   Одной из наиболее активно обсуждаемых проблем является проблема развития теорий. Очень многие аспекты данной проблемы считаются спорными. Следует отметить, что, обсуждая научные подходы, их различают как по методу, так и по фундаментальному базовому знанию (Barnum, 1990). В связи с этим можно говорить о двух подходах, а именно – дедуктивном и индуктивном. При дедуктивном методе исследователь идет от общего к частному от каких-то первоначальных предпосылок и с помощью логических умозаключений приходит к выводам, которые следует из этих посылок. Чаще всего эти исходные предпосылки заимствованы из других теорий сестринского дела или вообще из других научных областей сестринского дела. В то время как индуктивный метод действует совсем по-иному, здесь исследователь исходит из конкретных наблюдений, и путем анализа и синтеза формулируются выводы. Исследователь исходит из наблюдаемых явлений, выбранных им в качестве типичных (Barnun, 1990).
   В результате обоих методов создаются теории, являющиеся и описательными, и нормативными. Если, например, исследователь опирается на какую-либо существенную теорию, которая описывает действительность таковой, какова она есть, то в этом случае с помощью дедуктивного метода можно прийти к более частной теории, которая описывает более ограниченную часть действительности. Примером такого подхода может служить следующий: общая теория педагогики дает возможность сформулировать теорию об обучении пациента. Далее, с помощью дедукции можно подойти к более конкретным нормативным теориям (следует делать то-то и то-то) исходя из какой-то более общей нормативной теории.

   Таблица 2.1. Обзор философских направлений, оказавших влияние на развитие теорий сестринского дела


   Индуктивный метод ведет к созданию нормативной теории, повсеместно используемой в клинической практике, когда ее автор кладет в основу тщательно продуманные и проверенные на практике выводы из эмпирических наблюдений. С помощью индуктивного метода (исходя из общепризнанной “нормальной практики”) создается описательная теория практической деятельности медсестры, как она есть.
   Долго дебатировался также вопрос о том, можно ли создать теории сестринского дела, руководствуясь исключительно строгим научным методом познания, или развитие теории – это интуитивный всплеск, сродни художественному озарению и тем самым и таким образом получается, что сестринский процесс не может быть устоявшейся методикой, ему нельзя следовать как инструкции. В то же время имеется большое количество “рецептов”, как создавать теории сестринского дела (Chinn, Jacob, 1983; Newman 1979, Walker & Avant, 1988). Барнум не относится к числу тех, кто считает, что развитие теорий может основываться на определенных методиках. Она считает, что в своем большинстве описанные в литературе “инструкции” являются каким-то узким логическим построением, то есть охватывают небольшую, изолированную часть общей большой системы. Барнум утверждает, что существует множество других методов, которые вполне приемлемы для развития теорий. Барнум особенно подчеркивает, что развитие теорий следует рассматривать как единственный в своем роде творческий процесс, во многих случаях – порыв, вдохновение, хотя при оценке этих теорий и дальнейшем их развитии системный научный подход оказывается наиболее приемлемым.

Содержание теорий сестринского дела


   1. Область ответственности медсестры
   Область ответственности медицинской сестры находится либо в пределах понятия “человек” (“пациент”) и “окружающая среда”, либо в сфере взаимоотношений пациента с окружающей средой, ее можно также вместить в пределе взаимодействия между пациентом и медицинской сестрой. Каждый альтернативный вариант будет рассмотрен подробнее ниже.

   А) Человек
   Большинство теорий сестринского дела проводят границы сферы деятельности медицинской сестры внутри понятия “человек”. Здесь следует отметить, что есть существенная разница между обобщенным понятием “человек” и более ограниченным понятием “клиент” или “пациент” медсестры. В то время как в обобщенное понятие “человек” входят все люди, в понятие “пациент” или “клиент” входят только те люди, которые нуждаются в медицинском уходе. Существуют, так сказать, “крайние” (“экстремистские”) теории сестринского дела, которые утверждают, что все люди во все времена нуждаются в сестринском уходе. В основном же “привычные” теории сестринского дела дают ответ на вопрос, когда, собственно говоря, человек, становится пациентом (если угодно, клиентом), нуждающимся в сестринском уходе. Ответ на этот вопрос и проясняет, какова область ответственности медицинской сестры. Иными словами, каковы показания для необходимости медицинского ухода. Эти показания могут относиться к характеристике пациента так такового, к внешней среде, ко взаимоотношениям пациента с внешней средой или к взаимодействию между пациентом и медсестрой. Если учесть, что все эти предпосылки ухода за больным связаны с понятием “человек”, мы можем следующим образом прочертить границы области ответственности сестры:
   1. Медицинская сестра обязана способствовать (помогать) удовлетворению различных потребностей человека, которые могут носить физиологический, психологический, социальный, духовный или иной характер.
   2. Помогать решать различные проблемы, которые стоят перед человеком (эти проблемы часто сводятся к проблемам состояния здоровья, разным этапам биологического развития, проявлениям болезни или возрастными проблемам.)
   3. Помогать человеку пережить возможные кризисные состояния, к таковым относятся страдание, боль, страх, депрессия и ощущение одиночества.
   4. Оказывать необходимую помощь в нормальном выполнении каких-то функций, например, связанных с обыденной жизнью или с семейными обязанностями.
   5. Помочь компенсации утраченных внутренних ресурсов: физических сил, мотиваций, социальной адаптированности (низкая самооценка и т. д. или неумение использовать свои имеющиеся).
   6. Удовлетворять потребность человека в общении.
   7. Сохранение целостности человека как личности (целостность личности можно определить как нераздельность в ней отдельных элементов, но более привычным является следующее определение: индивид есть совокупность различных аспектов – физического, психического, социального и культурного).
   B) Внешняя среда
   Те случаи, когда сфера деятельности медсестры включает в себя взаимодействие с внешней средой, могут чаще всего быть охарактеризованы следующими факторами.
   1. Физические факторы стресса, оказывающие влияние на жизнедеятельность человека, состояние здоровья и онтогенетическое развитие.
   2. Психические факторы стресса, способные повлиять на жизнедеятельность человека, состояние здоровья и онтогенетическое развитие.
   3. Дисгармоничные отношения в семье или социальные проблемы. Определение сферы деятельности медсестры среди других сфер человеческой деятельности мы встречаем чаще всего в тех теориях, которые описывают деятельность, направленную на пропаганду здорового образа жизни и профилактику заболеваний, уход за инвалидами и психическими больными.
   C) Отношения между пациентом и внешней средой
   Границы сферы ответственности медицинской сестры могут быть помещены в пределы взаимоотношений человека с внешней средой. Такой подход характерен для исследовательницы Марты Роджерс (1971). Марта Роджерс исходит из того, что человек и окружающая его среда существует как единое неразделимое целое, и в центре внимания медсестры и должно быть это единое целое. Следствием этого необычного подхода является требование того, чтобы медсестра способствовала улучшению всех жизненных функций человека, одновременно влияя и на факторы внешней среды, с которыми человек связан; при этом сестринский процесс носит многомерный взаимообуславливающий характер.

   D) Взаимодействие между пациентом и медицинской сестрой
   Границы сферы ответственности медицинской сестры могут быть помещены и в рамки взаимодействия между пациентом и медицинской сестрой. При подобном подходе наиболее важным является то, как человек воспринимает помощь медицинской сестры, те взаимоотношения, которые складываются между ней и пациентом. Именно качественные черты этого характеризуют эффективность ухода. Сторонниками данного взгляда являются Кинг (1971), Орландо (1962) и Травелби (1971).

   II. Методы (методики) сестринского дела
   Теория сестринского дела часто охватывает различные методы или подходы, используемые медицинской сестрой для достижения цели своей деятельности. Методы сестринского дела могут быть связаны как с теоретическими, так и с практическими аспектами.
   Практические методики чаще всего описываются как отчасти технические и одновременно коммуникативные. Технические описания связаны с постановкой конкретных задач. Описывается проведение различных процедур, манипуляций, которые являются компетенцией медсестры, некоторые авторы сосредотачивают в наибольшей степени свое внимание на приемах ухода за больным (каким именно образом следует перестилать постель, решать вопросы гигиены больного, как осуществляется его кормление), в то время как другие больше внимания уделяют таким медицинским манипуляциям, как уход за ранами, постановка катетера, осуществление медикаментозной терапии и тому подобное.
   Коммуникативный аспект методик описывается как “экспрессивная” функция медсестры. Данный аспект описывается как процесс межличностного взаимодействия; приводятся технические приемы коммуникации, или технологии межличностного общения.
   Рассмотрев целый ряд теорий сестринского дела и обобщив результаты, исследовательница предложила свои методологические и клинические подходы:
   1. Сосредоточение усилий на снижении для пациента значимости факта его заболевания или имеющегося дефекта.
   2. Содействие сохранению внутренних ресурсов пациента.
   3. Компенсация недостатка ресурсов пациента.
   4. Поддержка стабильного состояния пациента.
   5. Усилия, направленные на улучшение состояния пациента.
   В дополнение к этим пяти подходам, выделенным Барнум (1990), можно добавить еще два:
   6. Взаимодействие с пациентом для определения и достижения общей цели.
   7. Общее психологическое (экзистенциальное или духовное) сосуществование с пациентом с целью взаимного духовного роста и развития.
   III. Цель сестринского дела
   Теории сестринского дела различаются между собой с точки зрения целей или задач. Понятие “цель сестринского дела” тесно связана с понятием метапарадигмы “здоровье”. Конечно, целью сестринского дела является улучшение здоровья пациента. При этом существует множество определений понятия “здоровье”. Почти каждая из теорий сестринского дела дает свое определение этого понятия и намечает пути его достижения с помощью определенных приемов ухода за больным. Хотя существуют и такие теории, которые принципиально по-иному определяют конечную цель сестринского дела.
   Ознакомившись с наиболее известными теориями сестринского дела, а также сделав соответствующие обобщения, мы можем перечислить следующие определения понятия “цель” в сестринском деле:
   1. Осуществлять лечение и способствовать выздоровлению.
   2. Решать проблемы больного (те, которые ставит перед собой сама медсестра в отношении пациента, и те, которые пациент сам считает актуальными для себя.)
   3. Способствовать удовлетворению потребностей пациента.
   4. Установить тесный человеческий контакт с пациентом.
   5. Облегчать боль.
   6. Учить пациента приспособиться к возникшей в результате болезни новой ситуации и научиться справляться с нею.
   7. Поддерживать пациента в трудные для него моменты.
   8. Помочь пациенту обрести утраченные функции.
   9. Помочь пациенту переносить страдания.
   10. Помочь пациенту обрести смысл существования (во время болезни, переносимого страдания)
   11. Следить за тем, чтобы пациент выполнял все медицинские назначения.
   Некоторые из этих пунктов вполне стыкуются между собой и могут быть объединены воедино в рамках одной теории, которая может говорить сразу о нескольких целях. Другие же не могут существовать в рамках одной теории.

   IV. Контекст сестринского дела
   Понятие контекста связано с метапонятием “внешняя среда”. Как правило существующие теории это понятие не разъясняют, но все же, знакомясь с ними, можно вынести свое суждение о том, что именно автор вкладывает в это понятие. Его можно трактовать по-разному. Например, по принципу отношения сестринского дела к тому или иному медицинскому учреждению. Одни теории описывают уход за больным в больнице скорой помощи, другие в обычной больнице, в системе службы первичной медико-санитарной помощи. Важным фактором является работа с соматическим заболеванием или уход за психически больными. Таким образом можно определенно говорить о контексте скорой помощи или о контексте больных определенного профиля, хотя автор той или иной теории может порой вкладывать в это понятие нечто иное.
   При другой трактовке понятия контекста сестринского дела исходным пунктом может служить оценка степени состояния больного: является больной “тяжелым”, “острым” или “хроническим”. Одни теории сестринского дела акцентируют внимание на ситуациях, связанных с оказанием экстренной помощи, другие – на систематическом уходе. Одни считают необходимым условием контекста сестринского дела, ситуации, при которых пациент не может обрести вновь здоровье и самостоятельность, в то время как другие рассматривают контекстом сестринского дела те проблемы, которые не могут быть решены ни ближайшим окружением пациента, ни социальными работниками.
   Контекст сестринского дела интерпретируется в социально-экономическом плане. В таком случае деятельность медсестры становится деятельностью в рамках социальной сферы или видом частных услуг. Одну из новейших версий социально-экономического или политического контекста находим мы у тех авторов, которые помещают теории сестринского дела в так называемый “освобождающий” контекст. Примером могут служить те теории, которые утверждают, что важнейшая задача сестринского дела – “освободить” пациентов и медсестер от “униженного” или зависимого положения. Это может стать возможным, если, например, сестры будут получать знания, которые ранее были доступны только специалисты в области организации и управления здравоохранения, или если начать всячески стимулировать личную ответственность пациентов за свою судьбу, как в отношении здоровья, так и в других отношениях (Moccia, 1985)
   Пересекается вопрос о контексте и с вопросом о положении сестринского дела в “идеологизированном” обществе. Например, когда сестринское дело является частью церковной деятельности.

Каким образом рассматриваются теории сестринского дела в нашей книге?

   Следовательно, для нас представляется весьма важным вопрос о внедряемости теории в клиническую практику. Посему я определяю понятие теории сестринского дела следующим образом:

   Теория сестринского дела – это письменное изложение того, что представляет собой сестринское дело в целом или в определенной его области.

   Данное определение делает возможным относить к теориям большое количество самых разнообразных методик или моделей. Если какой-либо автор делает попытку определения сестринского дела, то независимо от того, определяет ли сам автор изложенное им как теорию, мы рассматриваем его работу в качестве таковой. Таким образом мы относим к теориям как пространные, достаточно отвлеченные описания, так и конкретные, сжатые, касающиеся ограниченного круга проблем “инструкции”. Отправным пунктом в нашей книге является мысль, что сестринскому делу необходимы теории разного типа, потому что оно рассматривает человека и как часть природы, так же как и духовную сущность социального индивида, и, следовательно, в своей практической деятельности медсестры нуждаются в теориях разного уровня. Выбор теории обуславливается прежде всего интересующим кругом проблем, кроме того целью, которую ставит перед собой знакомящийся с ней (например, использование данной теории в клинической практике или научной работе). Круг проблем, задачи и цели, ее тип должны соответствовать друг другу.
   При этом важна не форма, а суть, истолкование того, каким должно быть сестринское дело в целом в отдельной области. При таком “открытом”, всеобъемлющем определении надо все время иметь в виду, что судить теорию нужно по ее законам и оценивать то, как она справляется с ею самой поставленными задачами. Не следует жестко навязывать теории “правила игры”, свои представления о том, какой именно ей следует быть. Напротив, читателю следует уяснить для себя, что же именно утверждает тот или иной автор и какие последствия это может иметь в клинической практике (то есть в конкретных взаимоотношениях медсестры с пациентом).

Выводы

Глава 3. Анализ теорий сестринского дела

   В предыдущей главе мы рассматривали понятие теории “сестринского дела” в целом и представили различные подходы к определению данного понятия. В результате мы пришли к заключению, что теория сестринского дела – это письменное изложение того, что представляет собой сестринское дело в целом или в определенной его области. Целью данной главы является описание методики, которая может быть использована при анализе и оценке различных теорий сестринского дела.

Почему необходимы анализ и оценка теорий сестринского дела?

   Для этого есть ряд причин. В дальнейшем мы подробно остановимся на них. Одна из важнейших – необходимость четкого определения той или иной теории. Только некоторые теории являются настолько разработанными и четко сформулированными, что анализирующий может непосредственно получить ответы на все поставленные им вопросы. Подавляющее большинство теорий написаны в соответствии с логикой, подсказанной автору тем самым материалом, который он или она сделали своей задачей систематизировать, донести до других. И таким образом та или иная теория формулируется в соответствии с образом мыслей и стилем того или иного автора, стремящегося максимально доступно донести ее до читателя. Следовательно, совершенно необязательно, что те именно явления, проблемы и вопросы, которые тот или иной читатель рассматривает в качестве наиболее важных, окажутся на переднем плане. Некоторые теории находятся только на начальном этапе разработки. В ряде случаев некоторые явления и аспекты оказываются выпавшими из поля зрения автора теории, так как общий взгляд на данную проблему может быть совершенно отличным от взгляда того, кто ее обдумывает. И если глубоко вникнуть в исходные моменты теории, то не все вопросы анализирующего окажутся уместными.

notes

Сноски

1

комментариев нет  

Отпишись
Ваш лимит — 2000 букв

Включите отображение картинок в браузере  →