Методы нейропсихологической диагностики (Вассерман Л.И.)
Соавтор: Дорофеева С.А., Меерсон Я.А.
В основе книги - материалы и многолетний опыт нейропсихологических исследований авторов под руководством профессора Трауготт Н.Н. (1904-1994) и профессора Тонконогого И.М. (в настоящее время живущего и работающего в США).
Крупные ученые и руководители научных коллективов, они много сделали для развития клинической нейропсихологии и обогащения ее новыми идеями и методами.
Об авторе: Вассерман Людвиг Иосифович - доктор медицинских наук, профессор кафедры медицинской психологии и психофизиологии, руководитель лаборатории клинической психологии психоневрологического института им В.М. Бехтерева. Член редколлегий журналов «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им В.М.Бехтерева»… еще…
С книгой «Методы нейропсихологической диагностики» также читают:
Предпросмотр книги «Методы нейропсихологической диагностики»
Л. И. Вассерман,С. А. Дорофеева, Я. А. Меерсон
МЕТОДЫ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙДИАГНОСТИКИ
Практическое руководство
ИЗДАТЕЛЬСТВО «СТРОЙЛЕСПЕЧАТЬ»САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
1997
Посвящается профессоруНаталии Николаевне Трауготт
ПРЕДИСЛОВИЕ
Практическое руководство по методам нейропсихологиче-ской диагностики в такой форме издается впервые. В основекниги - материалы и многолетний опыт нейропсихологиче-ских исследований авторов под руководством профессораЯ. Я. ТРАУГОТТ (1904-1994) и профессора И. М. ТОН-КОНОГОГО (в настоящее время живущего и работающегов США).
Крупные ученые и руководители научных коллективов, онимного сделали для развития клинической нейропсихологии иобогащения ее новыми идеями и методами. Совместные об-суждения результатов экспериментов и разборы больных с на-рушениями высших психических функций, многочисленныесовместные научные доклады и публикации, в частности в свя-зи с разработкой новых методов нейропсихологической диаг-ностики, позволяют считать Н. Н. Трауготт и И. М. Тонконо-гого соавторами отдельных разделов монографии.
Мы благодарны своим учителям за научную школу и счи-таем своим долгом сказать это на первой странице книги.
Л. И. Вассерман
С. А. Дорофеева
Я. А. Меерсон
ВВЕДЕНИЕ
Нейропсихология в нашей стране по праву считается однойиз наиболее разработанных областей научной психологии, за-воевавшей международное признание и авторитет. Как одна изфундаментальных наук о мозге, нейропсихология, наряду снейрофизиологией, вносит огромный вклад в решение слож-нейших задач взаимоотношения мозга и психики человека.Как самостоятельный раздел биологической психологии, име-ющий свою теорию, методологию поиска и методы исследо-вания, нейропсихология изучает мозговые механизмы слож-ной психической деятельности, соотнося представления оструктуре и системной организации высших психических фун-кций, психологических процессов и эмоциональной регуляцииповедения человека с данными о строении и функциональнойорганизации различных отделов больших полушарий головно-го мозга. И в этом нейропсихология играет чрезвычайно важноезначение для развития смежных психологических, медицинскихи педагогических дисциплин: общей и дифференциальной пси-хологии, психологии индивидуальных различий, психодиагно-стики, неврологии, нейрохирургии, психиатрии и дефектологии.К современным междисциплинарным связям нейропсихологиинесомненно следует добавить теорию систем, теорию информа-ции и распознавания образов, компьютерные науки и др.
Но нейропсихология интенсивно развивается не только какфундаментальная научная дисциплина, но и как область пси-хологической практики. Б. Ф. Ломов (1984), говоря о связипсихологии с другими научными дисциплинами, объектомкоторых является человек, подчеркивал, что потребность в тео-рии психологии, ее методах и результатах конкретных иссле-дований возникает прежде всего при решении прикладныхзадач. Особенно значимым это является для изучения инди-видуальных особенностей личности на основе методов психо-логической диагностики, в которой Б. Г. Ананьев (1980) виделуниверсальный способ оценки «... состояний, свойств и возмож-ностей «единичного» человека, практической работы с каждымотдельным человеком в целях его воспитания и обучения, про-филактики и лечения».
Как прикладная область психологической науки и составнаячасть медицинской психологии в целом, нейропсихологияимеет несколько направлений, объединенных общей теорией,методами исследования и основными задачами, которые могут
6
быть сформулированы как изучение клиники локальных пора-жений мозга для разработки проблем локализации высшихпсихических функций и мозговых основ их нарушения и вос-становления (Тонконогий И. М., 1973).
Развиваясь на стыке клинической неврологии и психологии,нейропсихология обеспечивает психологическими методамидиагностику локальных поражений головного мозга и этим су-щественно дополняет общее клиническое обследование больныхпреимущественно в нейрохирургической, неврологической ипсихиатрической клиниках. Поэтому имеются все основания длявыделения клинической нейропсихологии (Тонконогий И. М.,1973; Корсакова Н. К., Московичюте Л. И., 1988), которая в со-ответствии с реальными потребностями практики становитсявсе более необходимой и значимой для организации комплекс-ного и высокоэффективного обследования больных в клиникесосудистой, травматической и онкологической патологии моз-га, нейроинфекций и эпилепсии, в практике дефектологии имедицинской педагогики. В последние годы методы нейропси-хологической диагностики начинают основательно использо-ваться в психиатрии, где решаются вопросы дифференциальнойдиагностики, выявления инициальных форм деменции в позд-нем возрасте, квалификации дефектов при эндогенных психо-зах, оценки эффектов психофармакотерапии и многие другие.
Как одну из важнейших областей прикладной психологииследует рассматривать и интенсивно развивающуюся в послед-ние годы нейропсихологию детского возраста, тесно связаннуюс проблемами восстановительного лечения и обучения.
Можно с уверенностью сказать, что несмотря на все ,боль-шую технизацию диагностического процесса, использованиесамых современных методов нейрофизиологии, нейрорентге-нологии, ультразвукового сканирования и др., теория и методынейропсихологической диагностики не только не теряют своегозначения, но, напротив, становятся все более необходимымидля клинических психологов и врачей, дефектологов и педаго-гов, для всех работающих с больными детьми, взрослыми ипожилыми людьми, с инвалидами вследствие дефектов разви-тия мозга. Эти потребности определяются многими и хорошоизвестными факторами, среди которых ведущими являютсязадачи экспертизы, восстановительного обучения и реабилита-ции.
Кроме традиционного клинического применения, идеи иметоды нейропсихологии привлекают все большее вниманиеспециалистов в области моделирования психических процес-сов, психолингвистики, разработчиков различных распознаю7
щих систем и приборов, экспертов в области профотбора ипрофориентации, преподавателей психологии в высших учеб-ных заведениях.
Таким образом, клиническая нейропсихология способствуетрешению задач топической диагностики очагов поражениямозга, более ранней и точной дифференциации общемозговыхи локальных синдромов (с выявлением структуры последних),оценки эффективности лечения и психологической коррекциинарушений высших психических функций в результате болез-ни (или нейрохирургической операций), а также дефектов ихразвития. В этом плане она может рассматриваться как со-ставная часть клинической медицины.
Связующим звеном, объединяющим достижения фунда-ментальной, в том числе экспериментальной нейропсихологиис различными областями практики (и прежде всего медико-психологической), является нейропсихологическая диагности-ка, ее методы.
Основоположниками отечественной нейропсихологии по пра-ву называют Л. С. Выготского, заложившего теоретические и экс-периментальные основы этой науки еще в 20-30-х гг. и егоученика и исследователя А. Р. Лурия (1902-1977).
А. Р. Лурия на протяжении более 50 лет последовательноразрабатывал различные проблемы теоретической и приклад-ной нейропсихологии, что нашло отражение в его многочис-ленных монографиях, изданных в нашей стране и за рубежом.Его заслуга в деле создания нейропсихологии как самостоя-тельной научной дисциплины, ее теории, понятийного аппа-рата и методов исследования трудно переоценить1. Но, воз-можно, главной заслугой А. Р. Лурия является создание ней-ропсихологической научной школы, которую с полнымоснованием следует называть «нейропсихологической школойМосковского университета». В период ее расцвета в 60-х - на-чале 80-х гг. большой вклад в развитие теории и практикинейропсихологии внесли ученики и последователи А. Р. Лурия:Е. Д. Хомская, Т. В. Ахутина, Л. С. Цветкова, Н. К. Корсакова,В. В. Лебединский, Э. Г. Симерницкая и др. Их работы, осо-бенно в области экспериментальной нейропсихологии и пси-хофизиологии, психолингвистики, психологических основ вос-становительного обучения, нейропсихологии глубоких структурмозга и детской нейропсихологии хорошо известны по мно-гочисленным публикациям Московского университета.
1 О вкладе А Р. Лурия в развитие нейропсихологии, об этапах его творческогопути неоднократно писали его ученики и соавторы (Хомская Е. Д., 1987, идр.)
8
В 1987 г. Е. Д. Хомской издан первый учебник по нейроп-сихологии1, в котором воспроизведена и схема нейропсихоло-гического исследования А. Р. Лурия, дополненная рядомпатопсихологических методик (нетрадиционных для классиче-ского нейропсихологического эксперимента), которая переиз-дана с альбомом стимульных материалов в 1994 г.
Существенный вклад в развитие отечественной нейропси-хологии внесла ленинградская нейропсихологическая школа,возглавлявшаяся Н. Н. Трауготт и И. М. Тонконогим. Твор-ческое содружество ученых: врачей, нейропсихологов и ней-рофизиологов Института эволюционной физиологии и био-химии им. И. М. Сеченова и Психоневрологического инс-титута им. В. М. Бехтерева позволило реализовать многиенаучно-исследовательские проекты, непосредственными участ-никами которых являлись и авторы этой книги. Благодарясотрудничеству со специалистами в области сенсорных сис-тем и математического моделирования, теории информациии распознавания образов теория нейропсихологии была обо-гащена новыми представлениями о мозге, как о системе,воспринимающей, хранящей и перерабатывающей информа-цию, об операциях, необходимых для реализации той илииной функции (или функциональной системы). В традици-онный понятийный аппарат нейропсихологии были введеныновые (ставшие ныне классическими) понятия, такие как опе-ративная память, фильтрация сообщений, помехоустойчивость,статистическое кодирование информации, распознавание обра-зов, пространственное преобразование признаков объектов,принятие решении и другие (Тонконогий И. М., 1973). Тео-ретические и экспериментальные исследования, выполненныена хорошо верифицированном клиническом материале, по-зволили сформулировать новые подходы к пониманию ме-ханизмов, обеспечивающих надежность работы мозга, апредставления об операциях, реализующих отдельные«звенья» или «этапы» в сложной организации памяти, узна-вания, принятия решения и т. п. обогатили нейропсихоло-гию не только новыми методологическими принципами, нои способствовали разработке принципиально новых методовисследования, в том числе и специальной эксперименталь-ной аппаратуры (Тонконогий И. М., 1973; Вассерман Л. И.,1983; Меерсон Я. А., 1986). В свою очередь новые нейроп-сихологические методики впервые позволили выявлять слабоструктурированные или скрытые нарушения высших психи1 Е. Д. Хомская. «Нейропсихология». Изд. МГУ, 1987.
9
ческих функций, в частности узнавания, что существеннорасширило диапазон эффективного применения нейропсихо-логической диагностики при тех формах патологии мозга,при которых ранее нейропсихологические исследования каза-лись малоперспективными, например при эпилепсии (Вассер-ман Л. И., 1989, 1995), шизофрении и аффективных пси-хозах (Ткаченко С. В., Бочаров А. В., 1991), хроническомалкоголизме (Ерышев О. Ф., Меерсон Я. А., Тархан А. У., 1996).
Многолетняя работа в области клинической психодиагно-стики и нейропсихологии, опыт разработки и применения но-вых методических приемов привел нас к убеждению в том,что луриевский метод, разработанный более 40 лет назад, нановом «витке спирали» развития нейропсихологической диаг-ностики по ряду практических критериев не отвечает в полноймере современным требованиям к нейропсихологическому экс-перименту. Признавая несомненную теоретическую обоснован-ность методик «батареи», которую называют «луриевской» ивысокие достоинства принципа качественного анализа (синд-ромальный анализ, выделение общего фактора и т. п.), все жеотметим, что метод А. Р. Лурия в целом не обеспечивает стан-дартных условий эксперимента и анализа результатов иссле-дования, хотя применение стандартных процедур исследованияи анализа результатов нейропсихологической диагностики со-вершенно не исключает качественного анализа и построениявсей той сложной (индивидуально трудно воспроизводимой)технологии принятия диагностических решении, которая со-ставляет основной теоретический принцип метода А. Р. Лурия.
Отсутствие нормативных данных и оценочных систем при-менительно к нейропсихологическим методикам делает сомни-тельным воспроизводимость результатов и возможность их ис-пользования в сравнительных исследованиях. Высказывая ча-стично эти критические замечания еще в начале 80-х гг.(Вассерман Л. И., 1983), мы со временем убедились в их спра-ведливости, отмечая несомненный интерес к сравнительнымнейропсихологическим исследованиям в нашей стране и за ру-бежом, необходимость учета эффективности психофармакоте-рапии и динамики восстановительного лечения больных, атакже сопоставление результатов нейропсихологической диаг-ностики больных с различными формами патологии головногомозга и т. п. Очевидно, что реализация указанных задач прак-тически невозможна без стандартных форм исследования ианализа результатов. Примечательно, что аналогичные крити-ческие замечания по отношению к луриевскому методу выска-зывают и зарубежные нейропсихологи (Goden С. et a., 1978,
ю
1980; Purisch A. a. Sbordone R., 1986) — авторы известного (ноне бесспорного) набора методик — «LURIA — NEBRASKANEUROPSYCHOLOGICAL BATTERY», разработанного на пси-хометрической основе. Косвенно такой же точки зрения при-держивается и Э. Г. Симерницкая (1995), одна из наиболеепоследовательных учениц А. Р. Лурия, предпринявшая попыт-ку разработать на «компромиссной основе» нейропсихологиче-скую методику экспресс-диагностики для детей «Лурия 90»(Симерницкая Э. Г., 1991), в которой сочетаются качествен-ный и количественный анализы результатов при относительностандартной процедуре исследования.
Одна из первых в нашей стране попыток разработкистандартизированного набора диагностических нейропсихо-логических методик была предпринята нами совместно сИ. М. Тонконогим (1974). Второй, существенно перерабо-танный вариант, издан в 1987 г.1 и быстро стал библи-ографической редкостью. В набор были включены толькохорошо апробированные нами, валидные и адекватные длядиагностики нарушений высших психических функций,методические приемы, разработанные в разные годы иразными авторами, в том числе и А. Р. Лурия. Многиеиз субтестов были модифицированы в связи с задачамистандартизации. Около 25 % проб и заданий — оригиналь-ные авторские разработки.
Методические рекомендации нашли широкое применение вклинической психологии, медицине и педагогике; с помощьюсокращенного варианта сенсибилизированных методик набораза прошедшее десятилетие был выполнен ряд масштабных ис-следовательских проектов, в том числе в эпилептологии (Вассер-ман Л. И. 1989, 1995). Вместе с тем стала очевидной необхо-димость переработки набора: уточнения нормативных данных,инструкций и оценочных шкал, введения новых проб и зада-ний, модификации и создания дополнительных стимульныхматериалов.
Так укрепилась идея написания давно планировавшегосяпрактического руководства по методам нейропсихологическойдиагностики, которое бы аккумулировало знания и опыт авто-ров именно в этой области. Поэтому в предлагаемой вниманиючитателей книге так кратко (схематично) представлены вопро-сы теории, методологии и нейропсихологической синдромоло1Л И Вассерман, С. А. Дорофеева, Я А. Меерсон, Н. Н. Трауготт.«Стандартизированный набор диагностических нейропсихологических ме-тодик» Методические рекомендации Института им В. М Бехтерева.—1987, 42 с., 27 рис
11
гии, тем бочее что они фундаментально изложены в работахА. Р. Лурия (1969, 1973), Е. Д. Хомской (1987). Вопросы кли-нико-психологической феноменологии нарушений высших пси-хических функций детально представлены И. М. Тонконогим(1973). Также не анализируются вопросы собственно «техноло-гии» принятия топико-диагностического решения, т. е. соотне-сения результатов, полученных с помощью различных проб изаданий (которые весьма многозначны), с особенностями нару-шения той или иной функциональной системы. Эти задачи, яв-ляясь стержневыми для клинической нейропсихологии, частич-но решаются в работах А. Р. Лурия, но в целом являются пред-метом отдельного анализа.
Вместе с тем, в монографии, наряду с детальным описа-нием методов нейропсихологической диагностики, весьма важ-ное место занимают содержательные характеристики синдро-мов нарушений речи органического генеза (афазий), как наи-более часто встречающиеся, и паттернов их диагностики соригинальной оценочной системой. Все это отражает не толькосвоеобразие ленинградской (санкт-петербургской) клинико-психологической школы в нейропсихологии, но и огромныйопыт практической лечебно-восстановительной работы с боль-ными.
Существенное место в общем объеме книги отводится ней-ропсихологической диагностике в детском возрасте. Эта главаподготовлена детским психиатром и нейропсихологом А. Н. Кор-невым.
В последней главе книги в качестве примера приводятсярезультаты использования сенсибилизированного вариантасхемы для многомерной нейропсихологической диагностикибольных с различными формами эпилепсии и шизофрении.
В заключение отметим, что существует большое количе-ство публикации авторов по различным аспектам представ-ленных в книге материалов, которые практически невозмож-но включить в указатель литературы практического руковод-ства. Многие вопросы, связанные с нейропсихологическойдиагностикой и разработкой новых методов исследования, не-однократно обсуждались с нашими коллегами: С. И. Кайдано-вой, Е. П. Кок, В. М. Смирновым, которым авторы благодар-ны за научную поддержку и сотрудничество. Авторы неиз-менно признательны специалистам по сенсорным системамГ. В. Гершуни и А. В. Бару, теории информации и мате-матическому моделированию И. И. Цуккерману за творче-ское сотрудничество в разработке новых методов диагности-ки локальных поражений мозга. Большую помощь в обсле12
довании больных, разработке и апробации методов нсйроп-сихологической диагностики оказали наши ученики: Н. С. Ха-занова, А. Г. Зальцман, А. С. Тархан и С. В. Ткаченко. Авторыискренне благодарны им за это, так же как научным сотруд-никам и врачам отделений восстановительного лечения не-врологических больных и хирургического лечения эпилепсииПсихоневрологического института им. В. М. Бехтерева, набазе которых проводились многолетпие исследования.
Авторы также благодарны художнику А. М. Гусарову, со-здавшему рисунки - стимульный материал к методикам. Из-дание этой книги было бы весьма затруднительным без фи-нансовой поддержки Российского государственного научногофонда (РГНФ). Авторы пользуются случаем принести Фондусвою искреннюю благодарность.
Глава I
КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ И ТЕОРИИНЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫНЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА
1.1. Клинико-психологические методы
и диагностика локально-органических
поражений мозга
Большинство традиционных синдромов нарушений высшихпсихических функций (понятие, введенное в психологию Л. С. Вы-готским еще в начале 30-х гг.) были описаны при клиниче-ском анализе очаговых поражений мозга различного проис-хождения, особенно в период расцвета так называемой нейроп-сихологической феноменологии (понятие современное) в кон-це XIX — начале XX вв. В течение длительного временисимптомы расстройств речи, гнозиса, праксиса и других ВПФрассматривались лишь в качестве дополнительных критериевневрологической диагностики, а методы их выявления специ-ально не выделялись из общего арсенала клинико-неврологи-ческих приемов исследования больных. А. Р. Лурия —один изосновоположников нейропсихологии — в первых своих моно-графиях, посвященных нарушениям ВПФ, также называет этиметоды клинико-психологическими или психофизиологиче-скими (Лурия А. Р., 1947, 1962, 1969). Отметим, что вопросыистории применения методов психологической диагностикипри локально-органической патологии мозга, как правило, спе-циально не рассматриваются1, хотя общие очерки историиизучения локализации ВПФ и клинической психологии весьмафундаментально представлены в монографиях А. Р. Лурия(1969, 1973) и И. М. Тонконогого (1973), а также в коллек1 По общей и клинической нейропсихологии существует огромнаялитература, которая, в частности, представлена и в приводимых нижемонографиях и руководствах. В нашей книге мы упоминаем только теисточники, которые дают представление о путях развития нейропсихо-логической диагностики, в частности ее методического аппарата.
14
(тивных руководствах, таких, например, как «Cinica Neuro-psychoogy» (1979) под ред. М. Kenneth и др. и «Handbook ofNeuropsycho. Assessment», 1992, под ред. A. Puente a. R.McCaffrey. Можно с уверенностью сказать, что первые клини-o-психологические приемы исследования нарушений речи,узнавания, действия использовались авторами описании и но-сили сугубо эмпирический характер (как любые диагностиче-ские приемы, используемые опытными врачами).
В последующем, по мере более углубленного изученияфеноменов расстройств высших функций мозга при локаль-ной патологии стали применяться специально разработан-ные простые методические приемы. До настоящего времениизвестны некоторые пробы, предложенные В. Bourdon, P. Marie,A. Pick, Г. И. Россолимо, Ф. Е. Рыбаковым, А. Н. Бернштей-ном. Так в работе известного отечественного невропатологаГ. И. Россолимо «Профили больных нервными и душевнымиболезнями» (1910) приводятся результаты исследованиябольных с сосудистыми поражениями мозга, в частностирасстройствами речи, памяти, внимания, воображения и др.Делается одна из первых попыток оценить степень выражен-ности нарушений речи при афазиях по разработанной шкале«ошибок» и вывести итоговый профиль; ряд проб методикиГ. И. Россолимо используется и до сих пор, хотя в целомего «профили», как попытка стандартизации исследования иоценки результатов, несомненно имеют только историческийинтерес.
В неврологических и психиатрических клиниках для ис-следования больных с органической патологией мозга и внастоящее время используются некоторые методики, иерво-начально разработанные для исследования психически боль-ных: запоминание и воспроизведение бессмысленных слов поГ. Эббингаузу, корректурная проба В. Я. Анфимова, методикадля исследования умственнои работоспособности — «счет» и «от-считывание» по Э. Крепелину и другие патопсихологическиепробы. Психиатром А. Н. Бернштейном (1911, 1922) разра-ботана «Экспериментально-психологическая методика распозна-вания душевных болезней», которая применялась автором дляисследования больных с эпилепсией и церебральным атероск-лерозом с психическими нарушениями. Эту методику такжеохотно использовали и невропатологи для исследования боль-ных с очаговыми поражениями мозга (Кроль М. Б., 1914), вчастности, применяющиеся до сих пор варианты проб «по-следовательные картинки», «складывание картинок из частей»и др.
15
Экспериментально-психологические пробы широко исполь-зовались в клинике нервных и душевных болезней, руководи-мой В. М. Бехтеревым. Ряд известных проб были разработаныименно в этой клинике: буквенная корректурная проба В. Х. Ан-фимова (1908), таблицы В. М. Бехтерева и С. Д. Владычко(1911) и др. Разумеется, эти методические приемы, направ-ленные преимущественно на исследование психических про-цессов: активного внимания, умственнои утомляемости, темпадеятельности и т. п., прямого топико-диагностического значе-ния не имели, но полученные результаты учитывались при об-следовании больных с гемиплегиями капсулярного и корти-кального происхождения и в последующих клинико-анатоми-ческих сопоставлениях.
Активная и целенаправленная разработка методическихприемов исследования больных с локальными поражениямимозга начинается, по-видимому, после первой мировой войны.Это связано с множеством военных черепно-мозговых травм иверифицированным клиническим материалом. Хорошо извест-ны нейропсихологические исследования W. Poppereuter (1917),S. Henschen (1920), А. Geb и К. Godstein (1920), К. Keist(1934). Исследования многих авторов в области клиническойнейропсихологии в 20-е годы проанализированы И. М. Тонко-ногим (1973). В частности, в 1918 г. К. Godstein и А. Geb исс-ледовали особенности зрительного узнавания у больного с ране-нием затылочных долей мозга. Применялись многие методикина узнавание геометрических фигур, предметов, цветов и т. п.Примечательно, что этот больной наблюдался в последующемрядом авторов на протяжении почти 20 лет.
Известный английский невролог Н. Head (1926) посвятилобширный труд изучению локализации функций и клинико-психологическому описанию афазий. Им впервые описана се-мантическая афазия, которая впоследствии детально изученаА. Р. Лурия (1969). Заметим, что I-й том работ Н. Head со-держит большой обзор и анализ исследований афазий, агно-зий и апраксий. При этом автор пользовался не менее приме-чательной работой S. Henschen, который на оснований анализаклинико-анатомических наблюдений более 1300 случаев афазий(за период почти 50 лет) составил сводные диагностические таб-лицы. Н. Head (1926) одним из первых среди специалистов поизучению ВПФ предложил большой набор методик для целе-направленного выявления расстройств речи, гнозиса, праксиса,ориентировки в пространстве и др. Многие пробы из этогонабора включил в свою «батарею» А. Р. Лурия (пробы на на-зывание изображений предметов, отчуждение смысла слов и
16
пространственные соотношения — «часы» и др.). Ряд из этихпроб используются практически во всех известных наборах(нейропсихологических методик. Отметим, что И. П. Филимо-нoв с соавторами использовал набор проб Н. Head для иссле-дования больных в неврологической клинике, дополнив ихсвоими оригинальными методиками исследования речи приафазиях по специальной схеме.
К. Godstein на протяжении более 30 лет изучал проблемылокализации высших функций мозга, в частности методомклинико-психологоанатомических сопоставлений и на основепредставлений теории гештальт-психологии. Разработал рядметодик, используемых до сих пор в патопсихологии и ней-ропсихологии для анализа нарушений мышления, например«классификацию», модифицированную впоследствии Л. С. Вы-готским.
Наконец, отметим фундаментальные исследования К. Keist(1934) по проблемам локализации психических функций(также на материале военной травмы) (цит. по И. М. Тон-коногому, 1973). Автором составлена детальная карта мозга,которая основана на узколокализационистских позициях, нобезусловно представляет исторический интерес, как этап напути познания взаимоотношений в системах «мозг и пси-хика».
По мере развития клинической неврологии, нейрофизиоло-гии и научной психологии трансформировались и представле-ния о мозговой организации ВПФ, о значении симптомов исиндромов их нарушений для топической диагностики очаго-вых поражений мозга. Теория динамической локализации фун-кций мозга И. П. Павлова, ее развитие П. К. Анохиным и егоучение о функциональных системах, теоретические исследова-ния Л. С. Выготского, А. Р. Лурия и А. Н. Леонтьева о развитииВПФ в онтогенезе послужили фундаментом для дальнейшегостановления нейропсихологии. По-существу, эти и другие фун-даментальные исследования в нашей стране положили началопереходу от накопления фактов и описания нарушений ВПФ ких детальному и планомерному изучению с теоретических(междисциплинарных) и экспериментально-психофизиологи-ческих позиций. Такой путь оказался чрезвычайно плодотвор-ным и это во многом связано с именем А. Р. Лурия. В моногра-фии «Высшие корковые функции человека и их патология прилокальных поражениях мозга» (1962, 1969—2-е издание) имобосновывается теория системной организации ВПФ, приво-дятся основные принципы нейропсихологической диагностикии описания методов исследования больных. Об этом много ска17
зано в публикациях его учеников и соратников (Хомская Е. Д.,
1987 и др.)С нашей точки зрения основными заслугами А. Р. Лурияв развитии отечественной нейропсихологии и ее прикладныхобластей являются:
— интеграция огромного опыта клинико-психологическихи экспериментальных исследований своих предшественникови современников в разработке проблемы локализации ВПФи топической диагностики поражений мозга при их наруше-ниях;
— создание нейропсихологии как науки, разработка теорииклинической нейропсихологии на основе интеграции научныхзнаний, в том числе в смежных областях (нейроанатомии,нейрофизиологии, психологии) и собственного большого кли-нико-психологического опыта;
— разработка оригинальных классификации афазий и ап-раксий, детальное изучение и описание ряда синдромов нару-шений ВПФ, в частности лобного синдрома;
— создание «батареи» методик для многомерной нейропси-хологической диагностики, куда вошли наряду с оригинальны-ми авторскими методиками многие пробы и задания, разра-ботанные на протяжении многих десятилетий в разныхневрологических, нейрохирургических, психиатрических ипсихологических школах, модифицированные и апробирован-ные им в соответствии с собственными теоретическими пред-ставлениями;
— создание и многолетнее руководство московской нейроп-сихологической школой.
Первые систематизированные подходы к диагностике на-рушений ВПФ, преимущественно афазий, были изложеныА. Р. Лурия в монографиях «Травматическая афазия»(1947) и «Восстановление функции мозга после военнойтравмы» (1948). Но основные теоретические и методоло-гические принципы нейропсихологической диагностики,многоаспектное изложение методических подходов к топиче-ской диагностике нарушений ВПФ были изложены авторомв фундаментальной монографии «Высшие корковые функциичеловека» (1962—1-е и 1969—2-е издания). В последней мо-нографии (Лурия А. Р., 1969) методы исследования ВПФпри локальных поражениях мозга, которые автор рассматри-вает как инструмент синдромного анализа в их клинико-психологическом понимании, занимают всю III часть — око-ло 160 стр. Это не схема методов нейропсихологической ди-агностики, а развернутое и теоретически обоснованное описание
18
возможных (и необходимых с точки зрения автора) мето-дических подходов для решения конкретных задач топиче-ской диагностики нарушений ВПФ: двигательных функций,слухо-моторной координации, высших кожно-кинестетиче-ских и зрительных функций, мнестических процессов, речи(устной и письменной), счетных операций и мышления.Важно подчеркнуть, что кроме общего теоретического обос-нования и практических рекомендаций по организации ипроведению нейропсихологического эксперимента, А. Р. Лу-рия предпосылает краткое теоретическое введение к каждомуиз частных разделов этой главы.
Большое место отводится анамнезу, методам наблюденияи клинико-неврологического и психопатологического обсле-дования больных с локальной патологией мозга, что несом-ненно отражает общую клиническую ориентацию автора,расширяет круг пользователей методами (за счет врачей ипсихофизиологов), но несколько затрудняет ориентацию пси-хологов, не имеющих медицинской подготовки. В собствен-но методическом разделе главы приводятся многочисленныеприемы исследования больных с нарушениями ВПФ и, чтосамое ценное, даются рекомендации по интерпретации ре-зультатов исследования. А. Р. Лурия, наряду с оригинальны-ми пробами (авторство он не подчеркивает), рекомендует кприменению методики, разработанные А. Н. Бернштейном.Н. И. Озерецким, Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым,Ф. И. Шемякиным, И. М. Тонконогим и И. И. Цуккер-маном, К. Godstein, Н. Head, W. Hasted и др. Примечатель-но, что ряд методик относится к традиционному классу па-топсихологических, например: «классификация» (А. Geb, К. Godstein,1920, в модификации Л. С. Выготского, 1934), «исключениепредметов» или «10 слов» (Лурия А. Р., 1962), «оиосредованноезапоминание» (Леонтьев А. Н., 1931), кубики Коса, куб Линка,тест Рейвена, ряд известных проб на исследование мышле-ния (простые и сложные аналогии и т. п.), набор психомет-рических методик для исследования интеллекта W. Hasted(1947) и др., адаптированных автором для целей нейропси-хологической диагностики. Отметим, что в монографии неприводятся в упорядоченной форме рисунки стимульногоМатериала для практики.
Такое многозначное понимание нейропсихологического ис-следования привлекло пристальное внимание к «туриевскомуМетоду» западных специалистов по нейропсихиатрии и сделалоего весьма популярным, несмотря на отсутствие стандартиза-ции методик и количественной оценки результатов иссле14
дования, которые традиционно разрабатываются, в частностив США1.
В 1973 г. под редакцией А. Р. Лурия была издана «Схеманейропсихологического исследования», куда вошли методикииз упомянутой выше монографии с рядом дополнений, особен-но за счет анамнестических и клинических данных. Была такжепредпринята попытка количественной оценки результатов исс-ледования, но без стандартизации и четких критериев. В пер-вом учебнике по нейропсихологии Е. Д. Хомская (1987) в при-ложении почти полностью воспроизводит эту схему, а в 1994 г.под ее руководством выходит 2-е издание «Схемы» А. Р. Лурияс дополнениями в виде методик на диагностику эмоционально-личностной сферы и альбомом стимульного материала.
В связи с намерениями обследовать эмоционально-лично-стную сферу предлагаются различные патопсихологические истандартизованные (тестовые) методики, в том числе извест-ные опросники Ч. Спилбергера, В. Зунга, проективные мето-дики Люшера, Роршаха и ТАТ. Конкретных рекомендаций поработе с тестовыми методиками не дается, так же как не об-суждаются и возможные результаты их применения2. Практи-чески аналогичная схема с дополнительными пробами на вы-явление дефектов мнестических, интеллектуальных процессови эмоционально-личностной сферы издана под редакциейЕ. Д. Хомской для исследования лиц, пострадавших от Чер-нобыльской аварии (1994).
Из других материалов, касающихся методов нейропсихоло-гической диагностики, следует упомянуть методическое посо-бие к спецкурсу по пато- и нейропсихологии Московскогоуниверситета (Хомская Е. Д., Корсакова Н. К. и др., 1980), гдевесьма кратко упоминаются нейропсихологические приемы иссле-дования, и пособие по оценке речи при афазий (Цветкова Л. С.с соавт., 1981). В последнем пособии (с приложением в виде ат-ласа рисунков) акцент делается на оценку выраженности речевыхрасстройств в связи с задачами восстановительного обучениябольных.
Привлекает внимание портативный набор нейропсихологи-ческих методик для диагностики мозговых дисфункций у де1 Работы А. Р. Лурия неоднократно издавались за рубежом, в томчисле и «Высшие корковые функции» («Higher Cortica Function in man.N.-Y., Basic Books, 1966).
2 К сожалению, ни в учебнике «Нейропсихология» (1987), ни в схеме(1994) не упоминаются современные нейропсихологические исследованияленинградской (санкт-петербургской) школы, в том числе и новые методынейропсихологической диагностики.
20
тей «Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики"Лурия-90»» (Симерницкая Э. Г., 1991). Методика предназна-чена для нейропсихологической диагностики детей с трудно-стями в школьном обучении и предполагает сочетание каче-ственного и количественной) анализа результатов исследова-ния. Эта методика как бы продолжает поиск автором новыхподходов в нейропсихологической диагностике, сочетающихкорректный качественный анализ с оценочными системами иэлементами стандартизации, которые Э. Г. Симерницкая стре-милась осуществить ранее (1988), адресовав свои предыдущиеметодические рекомендации детским невропатологам.
Заканчивая краткий обзор методических подходов, разрабо-танных в московской нейропсихологической школе, отметимтакже учебное пособие Н. К. Корсаковой и Л. И. Московичюте(1988), посвященное краткому описанию нейропсихологиче-ских синдромов при локальных поражениях головного мозгаи специально — при сосудистой патологии. При описании рядасиндромов авторы упоминают и некоторые приемы исследо-вания.
Определенный интерес для специалистов представят и ме-тоды оценки межполушарной асимметрии и межполушарноговзаимодействия (Е. Д. Хомская, Н. Н. Привалова, Е. В. Ени-колопова и др., 1995). Описание приемов исследования ФАПпреимущественно в моторной и сенсорной сферах, норматив-ные данные на выборке студентов, предлагаемые оценочные идр. материалы в известной мере дополняют методически из-вестную монографию Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Брагиной«Левши» (1994) и др. издания этих авторов по функциональ-ной асимметрии полушарий.
Методы оценки ФАП в исследованиях ВПФ человека впособии Е. Д. Хомской с соавт. практически не обсуждаются.
Ряд известных нейропсихологических приемов в нейрохирур-гической клинике разработаны В. Miner (1958, 1967) и D. Kimura(1961) — нейропсихологами школы У. Пенфилда, A. Benton(1968), D. Finey et a. (1978), К. Levy et a. (1979) и др. Однакоописанные В. Miner и другими авторами нейропсихологиче-ские тесты использовались, главным образом, для выявлениярасстройств высших психических функций в результате хирур-гического лечения фокальной эпилепсии и опухолей головногомозга. Наш опыт применения некоторых методик этих авторовв предоперационной топической диагностике при эпилепсиипотребовал особенно тщательного сопоставления с даннымидругих, более валидных и надежных экспериментальных зада-ний.
21
В нейропсихологических исследованиях ленинградскойшколы применяются также пробы Н. Н. Трауготт (1959),В. К. Орфинской (I960), В. М. Когана (1962), Е. П. Кок(1967), Н. Н. Трауготт и С. И. Кайдановой (1975) и дру-гих авторов.
Проникновение в нейропсихологию идей и методов теорииинформации и распознавания образов, как уже говорилось, по-служило основанием для экспериментальных исследований, врезультате которых разработаны и вошли в диагностическуюпрактику многие принципиально новые методические приемыисследования, помогающие обнаружить тонкие, слабострукту-рированные дефекты затылочных, теменно-затылочных и ви-сочных обсластей доминантной и субдоминантной по речи ге-мисферы (Тонконогий И. М., 1973; Меерсон Я. А., 1975; Вас-серман Л. И. с соавт., 1983, 1989 и др.).
В целях топической диагностики локальных поражений моз-га стали широко применяться специальные технические уст-ройства и аппаратура, что значительно повысило объективностьи надежность экспериментальных данных (Вассерман Л. И. ссоавт., 1981; Меерсон Я. А., 1986).
Весьма актуальными являются вопросы разработки оценоч-ных шкал в нейропсихологических исследованиях, т. е. поископтимальных вариантов квантификации и стандартизации ме-тодов топической диагностики. Описание способов оценки сте-пени выраженности расстройств ВПФ (главным образом приафазиях), кроме уже упоминавшихся выше, встречается в работахВ. М. Когана (1962), Е. П. Кок (1965), Э. С. Бейн и П. А. Овчаро-вой (1970), Л. Г. Столяровой (1973), В. Я. Репина (1974), Л. И. Вассер-мана, С. А. Дорофеевой и др. (1974, 1987), Л. С. Цветковой с соавт.(1981), В. М. Шкловского с соавт. (1989) и многих западных авто-ров, среди которых особым образом выделяется нейропсихоло-гическая батареи «Лурия — Небраска» («LURIA — NEBRASKANEUROPSYCHOLOGICAL BATTERY»: a manua for cinica andexper. uses. Lincon, NEBR. Univers. 1980. [Goden C., Hammekei T.a. Purisch А]). Этот набор состоит из 269 различных методик , втом числе модифицированных проб, предложенных А. Р. Лурия.При разработке батареи LBN были использованы традицион-ные принципы стандартизации и психометрии, но по даннымспециалистов школы А. Р. Лурия (Симерницкая Э. Г., 1995)этот набор весьма трудоемок и не позволяет в полной мере про1 Набор пригоден для исследования в детской и подростковой ней-ропсихологии, для чего предназначены 149 методик для детей 8—12лет.
22
водить качественный анализ нарушений, в силу чего его воз-можности ограничены.
При всей разновидности методических подходов к ранжи-рованию и оценке расстройств речи и других высших функциймозга упомянутые работы могут рассматриваться как позитив-ный коллективный опыт в поисках адекватных методов вос-становительного обучения больных и оценки его эффективно-сти в зависимости от клинических, индивидуально-личност-ных и социально-психологических факторов, учет которых, какпоказывают исследования (Шкловский В. М. с соавт., 1981),и определяет успех реабилитации больных в целом.
В клинических подразделениях Федерального центра пато-логии речи для реализации такого рода программ разработанаспециальная карта обследования больных с патологией речи,в которой основное место занимают данные нейропсихологи-ческой диагностики (Шкловский В. М., Визель Т. Г. и др.,1989).
1.2. Современные представления о мозговой
организации высших психических функций и
основные принципы нейропсихологической
диагностики
Фундаментальный вклад в нейрофизиологическое направле-ние, изучающее проблему локализации функций головногомозга, внесло учение И. П. Павлова о сложной динамическойорганизации мозговых структур, лежащих в основе психи«е-ской деятельности. Локализация функций, по И. П. Павлову,есть «... формирование сложных и «динамических структур»или «комбинационных центров», которые состоят из «мозаики»далеко отстоящих пунктов нервной системы, объединенных вобщей работе» (Павлов И. П. Полн. собр. тр., 1940, т. III,с. 253). Это учение, преодолевающее как узкий локализаци-онизм и психоморфологизм, так и антилокализационизм, про-возглашающий эквипотенциальность всех частей и структурмозга, было в последующем развито в работах физиологовП. К. Анохина (1940, 1971) и Н. А. Бернштейна (1947, 1966).«Функция», как это понимал П. К. Анохин (занимавшийся изу-чением функции дыхании и др.), по существу является функ-циональной системой, направленной на осуществление извест-ной биологической задачи и обеспечиваемой целым комплек-сом взаимно связанных актов, которые в итоге приводят к
23
достижений) соответствующего биологического эффекта. Наи-более существенные черты таких функциональных систем со-стоят в том, что они опираются на сложную динамическуюконстелляцию отдельных звеньев, расположенных на различныхуровнях нервной системы, и что эти звенья, принимающие уча-стие в осуществлении той или иной приспособительной задачимогут меняться, в то время как сама задача - оставаться не-изменной. Таким образом, развитие нейрофизиологии, обога-щение ее принципами, впоследствии сформулированными вобщей теории систем, позволило пересмотреть ее изначальное(«локализационистское») понимание как деятельности отдель-ных мозговых структур или популяции нейронов. Функцио-нальные системы - весьма сложные и пластичные морфо-фун-кциональные образования, они многомерны, имеют различныеуровни взаимодействия между своими элементами и подчи-няются принципам иерархичности (Ломов Б. Ф., 1984). Фун-кциональные системы, составленные из высокодифференциро-ванных комплексов взаимозаменяемых элементов изменяют исамо понятие «локализация» в центральной нервной системе.Говоря о локализации функций, И. Н. Филимонов отмечал,что следует говорить о «поэтапной локализации функций», омногозначности понятия «локализация».
Таким образом, когда говорится о локализации функций,имеется в виду прежде всего системная деятельность мозга,определяющая пути движения и места взаимодействия нерв-ных процессов, лежащих в основе той или иной функции. Вэтом смысле психические функции приурочены к мозговымструктурам, но в то же время одни и те же мозговые центрымогут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна ита же функция в разных условиях реализуется по-иному иопирается на разные по локализации мозговые механизмы.
Работы П. К. Анохина по теории функциональных систем,роли «обратных афферентаций», «афферентных синтезов» вмногоуровневой организации психических функций, начатыееще в 30-х годах, получили в настоящее время широкое рас-пространение в нейрофизиологии, нейропсихологии и смеж-ных науках во многих странах мира. Так, Н. А. Бернштейн(1966) на примере анализа произвольного двигательного актаубедительно доказал, что движение, в противовес существовав-шим взглядам, не является функцией специальной группыклеток моторной коры, а происходит в результате сложногообъединения различных анатомических образований на суб-кортикальном и кортикальном уровнях и не только эфферен-тной, но и афферентной системами. Исходя из этого, любое
24
произвольное движение должно рассматриваться как результатмногоуровневого, координированного сенсомоторного взаимо-действия. Бесспорно, что высшие формы психической деятель-ности (речь, узнавание, целенаправленные действия и т. п.)имеют еще более сложную организацию и опираются на сис-тему совместно работающих зон головного мозга и, в первуюочередь, коры полушарий. Очевидно также, что каждая зонавносит свой специфически вклад в реализации) психическойфункции.
Положения теории функциональных систем П. К. Анохи-на широко использовались А. Р. Лурия (1969) при изуче-нии патофизиологических механизмов афазий и апраксий ивпоследствии легли в основу теории мозговой организацииВПФ.
Основоположником учения о высших психических функци-ях человека по праву считается Л. С. Выготский, начавшийеще в конце 20-х годов изучать специфику развития ВПФ вонтогенезе. Им было показано, что развитие ВПФ во многомопосредовано взаимодействием ребенка со взрослыми, и имен-но этот фактор явлется определяющим в формировании егоадаптивного поведения (Выготский Л. С., 1956, 1983). Этипервые работы послужили началу фундаментальных исследованийобщественно-исторической природы ВПФ, которые были заверше-ны А. Н. Леонтьевым (1972). В тот же период были начатысовместные работы Л. С. Выготского и А. Р. Лурия по изуче-нию роли различных мозговых структур в осуществленииВПФ. И хотя само понятие ВПФ еще не было теоретическиочерчено и нейрофизиологически обосновано, прозорливостьбольшого ученого позволила Л. С. Выготскому еще в начале30-х годов говорить об их системной организации, о том, чтопроблема мозговой организации психических процессов дол-жна разрабатываться с позиций сложных межфункциональныхсвязей (Выготский Л. С., 1956, 1983).
Высшие функции мозга, как подчеркивается его последова-телями и соратниками - А. Р. Лурия (1969, 1973) и А. Н. Ле-онтьевым (1972) - формируются в процессе длительного соци-алыю-исторического развития (в процессе эволюции предметнойдеятельности человека), являются сложными, опосредованнымипо своему строению, сознательными и произвольными по спо-собу деятельности. Представление о «системной локализациифункций» позволило лучше понять механизмы нарушенийпсихических процессов, возникающих при очаговых пораже-ниях мозга, что убедительно доказал в своих фундаментальныхработах А. Р. Лурия.
25
Действительно, нейропсихологическая практика показывает,что при дезинтеграции отдельного звена функциональной си-стемы может страдать вся деятельность в целом, но выпадениетой или иной функции еще не дает основания судить о еелокализации, и поиск «центров» чтения, письма, счета и т. д.представляется неправомерным. Для того чтобы перейти отсимптома к локализации функции, необходим детальный пси-хологический анализ структуры расстройства с выделением ос-новной причины распада функциональной системы. Это ока-зывается возможным только при нейропсихологической «ква-лификации» симптомов нарушения высших психическихфункций. Понятия «локализация очага» и «локализация функ-ций», следовательно, не являются однозначными, и судить омозговой организации функциональной системы на основанийданных очагового поражения мозга следует исходя из струк-турного анализа совокупности взаимосвязанных и взаимодей-ствующих друг с другом симптомов (Лурия А. Р., 1973).
В связи с этим автор считал принципиально важным не-однократно подчеркивать, что для правильного пониманиясимптома необходим его качественный анализ, дающий воз-можность изучить структуру дефекта и выделить тот фактор(или «первичный дефект» по А. Р. Лурия), который привел квозникновению того или иного симптома. О роли «фактора» внейропсихологической диагностике неоднократно упоминается в ра-ботах учеников А. Р. Лурия (Хомская Е. Д., 1986, 1987; Симерниц-кая Э. Г., 1985, 1995). Очевидно, что речь идет об особенностях«технологии» нейропсихологического заключения, необходимостиразличать «внешние» проявления дефектов (которые могут бытьсходными при действии различных патологических факторов)и «глубинные», обусловленные первичным дефектом и его вто-ричными, системными последствиями. Такая «технология»принятия топико-диагностического решения основывается накачественном анализе структуры синдрома. При этом А. Р. Лу-рия, зная работы С. Spearman по факторному анализу, пред-полагал, что с этих позиций можно подходить и к анализуВПФ, но только одного испытуемого. На новом этапе развитиянейропсихологической диагностики, с учетом стандартизацииисследования и оценивания его результатов, становится воз-можным использовать факторный анализ, последовательнуюстатистическую процедуру и другие виды многомерной стати-стики для решения конкретных исследовательских задач.
Опыт нейропсихологической диагностики показывает, чтопри нарушений функции симптом может быть частично илиполностью защищен за счет деятельности других областей
26
мозга, участвующих в рабочей констелляции, что повышаетнадежность работы мозга (Тонконогий И. М., 1973; Трау-готт Н. Н., 1981). Но какова все же роль отдельных моз-говых структур или функциональных единиц в сложноймногоэтапной иерархии функциональной системы? Нарядус понятием «локализация функций» возникло понятие «локали-зация операций», которое пришло в нейропсихологию из теорииинформ&heip;
комментариев нет