Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Кулаков С. А.
К 90 На приеме у психолога — подросток: Пособие для практических психологов. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена; Издательство «СОЮЗ», 200! [Серия «Практическая психология»]. — 350 с.
ISBN 5-8064-0441-2 ISBN 5-94033-085-1
В пособии рассматриваются основные приемы диагностики и интегративной психотерапии подростков с эмоциональными и поведенческими проблемами. Изложены принципы сбора клинико-психологического анамнеза, проведения семейного интервью, описан алгоритм присоединения к семье и проблемному подростку, отражены наиболее часто используемые техники и приемы индивидуальной, семейной и краткосрочной групповой психотерапии.
Пособие предназначено для студентов педагогических и медицинских вузов, обучающихся по специальности «психология» и «клиническая психология», специалистов психолого-педагогических медико-социальных центров для детей и подростков, врачей-психотерапевтов, наркологов реабилитационных центров, социальных работников и всех тех, кто работает с подростками с «отклоняющимся поведением».
Коротко об авторе
Кулаков Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической психологии Российского государственного педагогического университета имени А. И. Герцена.
Сфера научных и практических интересов — онтогенетические методы психотерапии (детей, подростков и взрослых) эмоциональных и поведенческих расстройств. эАвтор выпустил более 50 научных работ по проблемам диагностики и психотерапии пограничных психических расстройств у подростков.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение.......................................................................,.........
1. Психосоциобилогия подросткового возраста......................
2. Дети из «группы риска» и их выявление............................
3. Подросток обратился с проблемой......................................
4. Многоосевая диагностика психических заболеваний детей и подростков...............................................................
5. Специфика подросткового возраста. Зависимости.............
6. Дифференциальная диагностика эмоциональных и поведенческих расстройств......................................................
7. Психодиагностика..................................................................
8. Семейный диагноз.................................................................
9. Интегративные методы психотерапии подростков.............
10. Основные принципы проведения психотерапевтического сеанса...........................................................................
11. Основные техники и приемы индивидуальной психотерапии ..................................................................................
12. Приемы и техники семейной психотерапии.......................
13. Семейная психотерапия наркоманий..................................
14. Краткосрочная интегративная групповая психотерапия
подростков.............................................................................
15. Вместо заключения. Трудности в работе подросткового
психотерапевта......t...............................................................
Литература...........................................................................
Приложения..............................................?............................
ВВЕДЕНИЕ
Подростковый возраст представляет собой период особой концентрации конфликтов, часто приводящих к различным поведенческим отклонениям, таким как делин-квентность, агрессивное поведение, проживание в особой субкультуре (например, в религиозной секте), наркомания, суициды. В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное-поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или Полностью компенсироваться. Определенные жалобы или проблемы, даже если они укладываются в рамки нормы, могут быть симптомами патологии развития. Поэтому не следует употреблять обобщения типа: «У Вашего сына начался пубертат, и это все объясняет, это нормально».
При обследовании подростков выделяют ряд поддерживающих условий девиаций поведения (психосоциальных стрессоров), которые учитываются при проведении психодиагностической и психотерапевтической работы.
Психосоциальные стрессоры семьи: длительный супружеский конфликт, конфликт между супругами в сфере воспитания, длительный период развода и связанное с ним напряжение, недостаточное использование внешних ресурсов для развития ребенка, враждебное или оскорбительное отношение к ребенку, неадекватный родительский контроль, неустойчивый стиль воспитания, требование жесткой дисциплины от ребенка, потеря значимого для ребенка члена семьи, физическая или психическая болезнь одного из членов семьи, включая алкоголизм или наркоманию.
Психосоциальные стрессоры, связанные с обстоятельствами жизни: смена местожительства, пребывание в квартире чужих людей или частая смена людей с разными типами характера, низкий материальный уровень семьи.
Психосоциальные стрессоры, связанные с особенностями ребенка: нарушение когнитивных функций, нарушение школьных навыков, неспособность к обучению в обычной школе из-за проявлений симптомов основного заболевания.
Согласно современной концепции между полным здоровьем и инвалидностью лежит широкий спектр переходных состояний. Он отличается непрерывностью в ряду: полное здоровье (норма) и варианты нормы — функциональные отклонения—неспецифические синдромы и пограничные состояния — .хроническая -болезнь-декомпенсация (утрата) функций—инвалидность.
Психические расстройства у подростков встречаются в 15—20% случаев. При этом в двух случаях из пяти отме--чаются такие расстройства, ка? тревога и депрессия; еще в двух случаях — нарушения поведения и внимания, и лишь в одном случае из пяти встречается сочетание эмоциональных и поведенческих расстройств, В переходном возрасте повышается частота депрессивных расстройств, суицидальных попыток и завершенных суицидов.
Делинквентное поведение достигает пика в середине подросткового возраста. Пищевые расстройства (анорек-сия и булимия), шизофрения, зависимости (наркомании, алкоголизм, компьютерная зависимость) часто начинаются в переходном возрасте.
Под психическим заболеванием периода взросления понимается состояние непроизвольного нарушения жизненных функций, имеющее определенное начало, динамику и иногда конец (временной интервал), которое является серьезным препятствием для реализации подростком или юношей типичных в его возрасте форм активности и конструктивного разрешения возрастных кризисов и конфликтов.
Сложность .клинической диагностики в настоящее время связана и с изменением картины (патоморфозом) психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести одним из его проявлений является обнаружение у клиентов сочетания нескольких психических расстройств — психической коморбидностй. Диагностика заболеваний стала значительно сложнее.
Появление психических нарушений и заболеваний зависит от взаимодействия провоцирующих событий и защитных факторов. Последние привлекают все большее внимание специалистов. Результаты этих исследований имеют большое значение и для понимания проблем психической патологии у детей и подростков, поскольку впервые появляющиеся и развивающиеся в подростковом возрасте стратегии преодоления трудностей можно рассматривать как защитные факторы. Под защитными факторами понимают влияния, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания. Их действие не обязательно сопровождается положительными или радостными событиями. Иногда опыт тяжелых переживаний может усиливать способность противостоять 'трудностям в дальнейшем.
Интерес к «здоровым» сторонам личности становится весьма популярным среди специалистов по психическому здоровью. Язык научной л^ературы отражает это явление в следующих понятиях: функциональный диагноз, ресурс, стратегии преодоления трудностей (копинг-поведение, копинг-механизмы), позитивный подход в описании симптомов, позитивная трактовка симптомов (positive connotation), позитивный рефрейминг и др., подчеркивая различные аспекты системного подхода к личности, способность к постоянному развитию и обогащению.
Под английским термином «coping» подразумевается процесс конструктивного приспособления, в результате которого данное лицо оказывается в состоянии справиться с предъявленными требованиями таким образом, что трудности преодолеваются, и возникает чувство роста собственных возможностей, а это в свою очередь ведет к положительной самооценке.
Самооценка — это процесс когнитивной и аффективной оценки собственной личности. Только благодаря повторяющейся самооценке у ребенка складывается сравнительно устойчивое отношение к собственной личности, которое проявляется в самоуважении. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зрелости личности.
От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное — найти путь к решению существующей проблемы.
Психиатрической диагностике нередко ставили в уп-. рек то, что она не имеет никакой связи с последующей терапией. Однако сегодня в практике детской и подростковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важные для формулировки терапевтических целей, например, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оценочном формате учитывается и демографическая ситуация. Необходимость такого подхода подчеркивается и в некоторых классификационных схемах. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему психических расстройств детского и подросткового возраста.
При всех психических заболеваниях детей и подростков следует принимать во внимание процессы развития и их влияние на симптоматику расстройств и подбор методов психотерапии.
Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Речь может идти и о комбинации нескольких форм психотерапии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех.' Детская и подростковая психотерапия не может не быть интегративной, в большинстве случаев идет параллельная работа с родителями.
На рубеже нового тысячелетия психотерапевтические методы, требующие частых встреч клиента и психотерапевта, оказываются невостребованными. Подростки особенно нуждаются в краткосрочных интенсивных методах, помогающих им разрешить кризис или основную проблему; в дальнейшем они сами будут решать менее актуальные из них.
Большинство психотерапевтов, практикующих инте-гративные модели психотерапии подростков, стремятся решить одну или более из перечисленных задач:
- провести функциональный поведенческий анализ;
- как можно быстрее убрать или уменьшить симптоматику;
- развить понимание клиентом своего расстройства;
- изменить его представления о себе;
- восстановить эмоциональное равновесие;
- выявить у больного ребенка и в его семье защитные факторы и ресурсы к самоизлечению;
- усилить копинг-механизмы;
- скорректировать дезадаптивные формы поведения и иррациональные установки;
- расширить временную перспективу;
- развить компетентность в социальном функционировании;
- восстановить прежний уровень функционирования. Свободные от тяжелой психопатологии подростки считаются лучшими кандидатами для краткосрочной психотерапии.
В отношении детско-подросткового контингента при разработке психотерапевтических программ следует акцентировать внимание на преобладании приемов, направленных на усиление «Я», над аналитическим подходом. Важный этап развития в период взросления — освобождение от статуса ребенка.
Большинство материалов учебника снабжено авторскими комментариями и примерами из практики. Автор полагает, что книга окажется полезной как студентам, обучающимся по специальности «психология» и «клиническая психология», так и всем тем специалистам, к кому на прием придет «беспокойный» подросток.
1
ПСИХОСОЦИОБИОЛОГИЯ
ПОДРОСТКОВОГО
ВОЗРАСТА
Переходный возраст — время перемен. Его начало отмечено биологическими изменениями, а завершение — социальными. У подростка происходят большие перемены — и в жизни, и в организме. На эти изменения он реагирует выработкой определенной системы запретов и предписаний на основе своих личностных особенностей и жизненного опыта. Если у ребенка имели место фрустрации потребностей на предыдущих фазах развития, они могут отражаться в дисгармонии развития, в различных невротических и поведенческих расстройствах.
В биологической сфере происходят гормональные и физические изменения, быстро, рывком, меняются организмы мальчиков и девочек. Девочки обычно растут и взрослеют быстрее, года на два опережая ровесников-мальчиков. Меняется секреция андрогенов, эстрогена и прогестерона, что приводит к автономии и половой идентификации.
Быстро развивается сексуальность. Незрелой психике ребенка становится неуютно в новой оболочке.
Биологические изменения дополняются психологическими. Характер отношений со сверстниками и родителями меняется в переходном возрасте. Обостряются проблемы зависимости—независимости. Круг друзей, в том числе противоположного пола, расширяется. Мальчики и девочки ходят на свидания, происходит подготовка к сексуальным отношениям. Позже возникают пары, которые отделяются от компании. Дружба становится теснее и продолжительнее. Нарастает тенденция к устанавливливанию связей вне дома в референтной группе. Подростки проводят больше времени со сверстниками, чем с семьей.
В подростковом возрасте когнитивные способности расширяются, подросток способен к генерированию и исследованию гипотез и абстрактному мышлению.
Литературная справка. Выделяют восемь задач, которые необходимо осуществить подростку в своем развитии: физическое созревание должно соответствовать возрасту подростка; познание собственного внутреннего мира должно быть интересно; должно осуществиться партнерство в подростковой группе; должна сформироваться половая идентичность; устанавливаются гетеросексуальные отношения; многие решения следует принимать независимо от родителей; морально-ценностные установки становятся зрелыми; временная перспектива должна быть широкой (выбор специальности, образовательного маршрута).
Говоря о подростковой фазе (с позиции психологии развития), необходимо четко понимать следующее:
Не существует какого-либо определенного класса подростков. Можно выделить «идеальный» тип и вариант' статистической нормы, но индивидуальные различия настолько велики, что в конкретных случаях специалисту следует быть очень осторожным в заключениях о наличии каких-либо нарушений.
Процесс развития не совсем упорядочен и не линеен; скорее, это — движение по спирали, с подъемами и временными спадами.
Неравномерность развития наблюдается не только у подростков, но также и у их родителей.
Литературная справка. Понятие «отклоняющееся развитие». В отечественной психиатрии и психологии выделяются три основные группы собственно психологических синдромов — недостаточное, асинхронное и поврежденное развитие (последнее выступает скорее как этиологический, причинный классификационный признак, нежели специфическое феноменологическое проявление развития), — определяемых, в первую очередь, спецификой, последовательностью и темпом формирования всей иерархической структуры психического развития ребенка.
Спецификой вариантов недостаточного развития является недостаточность по отношению к средненорма-тивному всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций, их базовых составляющих. При этом преимущественно страдают, оказываются недостаточно сформированными произвольная регуляция психической активности и пространственно-временные представления, которые являются основой развития когнитивной сферы ребенка.
Асинхронное развитие характеризуется нарушением основного принципа развития (гетерохрония), когда наблюдаются сложные сочетания недоразвития, ускоренного (акселератавного)' развития, искаженного развития как отдельных психических функций, так и структуры их базовых составляющих (с преимущественным нарушением базовой аффективной составляющей). В то же время следует отметить, что асинхрония развития присуща и различным категориям других выделяемых групп развития, т. е. не является абсолютно специфичной для данной группы отклоняющегося развития.
Основанием выделения группы поврежденного развития служит наличие повреждающего влияния на мозг того или иного фактора, искажающего в первую очередь органические основы развития, а вторично (в зависимости от большого количества факторов — локализации, сроков, объема, выраженности, качества повреждения и т. п.) — воздействующего на всю структуру дальнейшего психического развития.
Многие детские психиатры рассматривают нарушения поведения и психические расстройства как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное или де-виантное поведение. Если обратиться к донозологическим проявлениям нарушений поведения, то клинические особенности определяются в детстве отдельными элементарными проявлениями по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивому типу, в основном в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая картина в это время фрагментарна и изменчива. Дети и подростки характеризуются неустойчивостью, слабостью контроля над своими действиями.
В работе с подростками зарекомендовали себя следующие принципы.
Тщательная диагностика перед назначением психотерапии. Она должна основываться на медицинском и психологическом исследовании личности подростка с использованием современных методов. В практике детского психолога и психотерапевта обязательно оцениваются следующие моменты, важные для формулирования психотерапевтических целей: уровень развития, интеллект, особенности личности, школьные и' семейные проблемы. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему психических заболеваний детского и подросткового возраста.
Психические расстройства должны рассматриваться в контексте наиболее значимой для ребенка системы отношений, так как дети больше, чем взрослые зависят от своего окружения. Это предполагает детальную диагностику семейных и других значимых отношений.
Выявление факторов риска, определяющих характер течения и варианты психических нарушений или заболеваний, и защитных факторов. Детский и подростковый возраст — оптимальное время для проведения психопрофилактики. Своевременным вмешательством удается предотвратить переход психических заболеваний в хроническую форму или, что еще важнее, не допустить их первичную манифестацию. > Определение стратегий преодоления проблем (копинг-стратегий) и психологических защит у клиента членов семьи и использование их в психотерапии.
2
ДЕТИ
ИЗ «ГРУППЫ РИСКА»
И ИХ ВЫЯВЛЕНИЕ
Важность выделения «группы риска» признается всеми специалистами, работающими с подростками. Это наиболее благодарная когорта клиентов для проведения психопрофилактики и психотерапии.
Большую часть подростков «группы риска» составляют так называемые дети и подростки без диагноза («проблемные клиенты»). Отметим некоторые искажения, наблюдающиеся у них в различных сферах.
В поведенческой сфере при общении: избегание решения проблем, нестабильность отношений с окружающими, преимущественно однотипный способ реагирования на фрустрацию и трудности, высокий уровень претензий при отсутствии критической оценки своих возможностей,-склонность к обвинениям, эгоцентризм, агрессивное или неуверенное поведение, появление социофобий, ориентация на слишком жесткие нормы и требования, перфек-ционизм, нетерпимость и нетерпеливость, не позволяющие отношениям личности обрести устойчивость.
В аффективной сфере, эмоциональная лабильность, низкая фрустрационная толерантность и быстрое возникновение тревоги и депрессии, сниженная или нестабильная самооценка, преувеличение негативных событий и минимизация 'позитивных, что приводит к еще большему
снижению самооценки, неприятию «обратных связей» и способствует закрытости личности.
В мотивационно-потребностной сфере: блокировка потребности в защищенности, самоутверждении, свободе, принадлежности к референтной группе, во временной перспективе.
В когнитивной сфере-, «аффективная логика»; «долженствование»; сверхожидание от других; «эмоциональные блоки» («мальчики не плачут»); эскапизм (избегание проблем); «селективная выборка» — построение заключения, основанного на деталях, вырванных из контекста («если другие критикуют меня, то я — плохой»); «сверхраспространенность» — построение глобального вывода, основанного на одном изолированном факте; «абсолютное мышление», проживание опыта в двух противоположных категориях: «все или ничего»; «произвольное отражение» — формирование выводов при отсутствии аргументов в его поддержку; перфекционизм (стремление все делать только на отлично).
«Группа риска» выявляется следующими способами.
На основании клинико-психологической диагностики. При этом традиционном подходе «группа риска» устанавливалась по данным анамнеза и клинико-психологического обследования школьников. Для выявления признаков пограничных состояний используются критерии их диагностики (взятые из соответствующих разделов Международной классификации болезней 9 и 10-го пересмотров), интервью, лабораторные данные.
С помощью психологических скрининг-исследований. Как и при клинико-психологическом изучении, ребенка опрашивают относительно тех или иных симптомов или отклоняющихся форм поведения. Опрос проводится с помощью скрининговых шкальных методик: опросник жалоб ребенка, карта наблюдений Стотта дающих количественный показатель, превышение которого означает возмож ность наличия нервно-психического расстройства (см.
Приложения 1, 2). Необходимо подчеркнуть, что повышение показателей по тестам может быть и у здоровых в психологическом плане детей. Затем лица из «группы риска» приглашаются на индивидуальную консультацию к психологу вместе с родителями в удобное для них время.
Родителей заранее оповещают о целях и задачах таких встреч, их информирование проводится на классных собраниях. Анализ результатов тестирования осуществляется с учетом правил конфиденциальности, этики и деонтологии.
Приоритетное направление детско-подростковой клинической психологии и психотерапии — профилактика невротических и поведенческих расстройств. Своевременной диагностикой и вмешательством часто удается предотвратить завершение формирования личностных расстройств, способствовать адаптации личности.
3
ПОДРОСТОК ОБРАТИЛСЯ С ПРОБЛЕМОЙ
Когда на приеме у психолога — семья с подростком, можно рекомендовать следующую этапность работы.
Присоединение. Используются различные виды «присоединения», описанные в литературе, а, кроме того, необходимо обратить внимание на некоторые особенности.
В самом начале сбора анамнеза необходимо исследовать текущую жизнь подростка. Расспрос о жизни юноши или девушки — школьной деятельности, успеваемости, составе семьи, отношениях с друзьями, увлечениях — даст возможность специалисту получить объективные данные и незаметно вовлечь подростка в разговор на избегаемые темы. Следует быть честным с подростком, проявлять подлинный интерес и выступать в роли независимого эксперта, избегая любого критицизма и оценочных суждений. Подростки редко обращаются за консультацией самостоятельно. Большинство эмоциональных и поведенческих расстройств являются эгосинтонными, следовательно, вначале мотивация на изменение очень низка.
Подростка следует побудить к рассказу о друзьях (возможно в анонимной форме), включая знакомых, пробующих алкоголь и наркотики. Если подросток, входящий в группу риска, упоминает о многих друзьях, употребляющих наркотики, посещающих вечеринки и определенные

«тусовки», где их принято употреблять, подозрения клинициста в отношении наркотизации юного клиента должны возрасти. Уже во время первого визита следует получить как можно больше информации, избегая любой ненужной конфронтации, которая может заставить подростка замкнуться.
Психологу следует и четко представлять себе допустимый уровень конфиденциальности. Сохраняя врачебную тайну, необходимо помнить о том, что, возможно, придется предоставлять информацию родителям, органам внутренних дел и судебным инстанциям. При первичном контакте с родителями не следует обвинять их в ошибках воспитания, нужно искать подкрепляющие методы для решения проблем, стимулировать их говорить о проблемном ребенке в положительном ключе, искать его ресурсы, исследовать, что помогало семье решать подобные про- ' блемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в состоянии кризиса, и «носитель проблемы» отражает его.
Например, можно сообщить семье, что дочь решила отложить свое повзросление для сохранения семьи, или сын делает такие вещи, которые семья считает неприличными, но совершает их для сохранения семьи.
Типичные ошибки. Не следует: начинать опрос с жалоб или анализа симптомов; принимать родителей отдельно от подростка, когда на прием пришла вся семья.
Сбор информации. При наличии множества факторов риска, высокой коморбидности и нескольких зон возможной дисфункции, связанных с употреблением алкоголя или наркотиков, современная оценка подростка с эмоциональными и поведенческими расстройствами требует тщательного сбора анамнеза.
Сбор диагностических сведений касается следующих областей: психиатрические и поведенческие проблемы,
школа и работа, социальная компетенция и взаимоотношения с ровесниками, отдых и развлечения, исследование зависимостей (аддиктивное поведение и его аналоги). Обычно в подростковой фазе происходит переоценка значимости родителей и других членов семьи. В связи с этим в данном контексте особую роль играет диагностика нарушенных семейных взаимоотношений, (семейный анамнез).
Школа — первая работа подростка. Регулярное ее посещение и положительные школьные оценки требуют наличия определенных социально-психологических навыков у ребенка, соответствующих возрасту, определенного уровня развития социальной компетентности и минимального уровня ориентации на достижения. Социальная компетентность состоит в способности подростка адекватно общаться как с ровесниками, так и со взрослыми. Она включает в себя как минимум коммуникативные навыки, самоконтроль, умение расслабляться, отдыхать и разрешать проблемы.
Школьная дизадаптация (несостоятельность) способствует появлению эмоциональных и поведенческих расстройств, а резкое снижение успеваемости в школе может навести на мысль ©^злоупотреблении подростком наркотиками. Очень важна объективная информация (характеристика из школы, показатель интеллекта). Провалы в школьном образовании дают возможность вскрыть и семейный контекст консультируемого случая: какие установки у родителей на школьные достижения и поведение; разделяют ли родители ответственность за проблемы своего ребенка или они ругают школу; хвалят ли родители за школьные достижения ребенка или «учатся за него».
Другими подкрепляющими или ослабляющими деви-антное поведение условиями являются отношения учителей и дирекции школы с конкретным учеником: знают ли они его особенности; есть ли контакт у родителей с учителями или они находятся в конфронтации.
Отношения с ровесниками — также серьезный предиктор эмоциональных и поведенческих расстройств у подростков. Специалисту следует расспросить, кто является близким приятелем данного подростка; чем они вместе занимаются; как подросток себя чувствует в неформальной группе. Предпочтение такой группы семье может навести на мысль о семейной дисфункции, а избегание социальных контактов — на тревожное расстройство личности или слабое развитие социальных и коммуникативных навыков.
Среди факторов, связанных с общением по горизонтали, наибольшую значимость приобретает употребление наркотиков приятелями,"их установки в отношении деви-антного поведения и наркотиков в частности, а также принципы построения контактов в референтной группе и ее ведущая деятельность. Так как влияние друзей на формирование отклоняющегося поведения у подростков огромно, многие лечебные программы включают приемы, направленные на коррекцию отношений с ровесниками, способствуя ослаблению связи с ними и усилению границ «Я». Несоответствие информации при расспросе должно аккуратно проверяться.
Например, если подросток сообщает, что он пил пиво только дважды, оба раза вместе с друзьями, специалист может задать вопрос следующим образом: «Я в некотором затруднении. Ты сказал мне, что никогда не посещаешь «тусовки», но упомянул бар, где иногда бывают и наркоманы». Позже, когда специалист «присоединится» к подростку, более жесткий конфронтационный подход часто необходим и эффективен.
Сбор информации в первичном интервью достигает, по меньшей мере, нескольких целей.
Получение биографических, диагностических и анамнестических данных («длинник» и «поперечник»).
Изучение общей картины проблем (симптома) клиента, его отношения к ним (эгодистонное, эгосинтонное расстройство).
Выяснение влияния на симптомы или поведение определенных событий и их последствий, воздействия микросоциального окружения на происхождение проблем.
Выявление специфических автоматических мыслей, предшествующих отрицательным эмоциям или деза-даптивному поведению.
Демонстрация клиенту его способа избирательной фиксации негативной информации и получения ложных выводов.
Поиск ресурсов личности, основанный на признании компетентности клиентов.
Подчеркивание наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к психотерапии.
Открытие доступа к дискуссии по поводу дезадаптив-ных паттернов поведения.
Установление степени устойчивости к стрессу, выяснение способов совладения со стрессорами.
Выяснение «условной приятности» симптомов.
Традиционно исследование психического состояния организовывалось примерно в такой последовательности: определение жалоб или проблемы, история жизни, история заболевания, состояние в настоящий момент, клиническое описание состояния здоровья, психический статус, заключение и диагноз. Начав с выявления жалоб и проблем, специалист затем возвращался к анализу истории жизни, ее влияния на появление проблем. После обработки медицинской информации оценивались факторы риска и описывался психический статус. Наконец, составлялось заключение, в основе которого лежала формулировка определенного диагноза.
Многолетний опыт использования такой схемы показал ее положительные свойства и выявил ряд ограничений. Первоначальный акцент на жалобах и проблеме, ее составных частях и истории жизни фиксирует наше мышление в проблемном фокусе. Он заключается в избирательности внимания к патологии и дисфункции и игнорировании здоровья и компетенции клиента. Такой подход организует мышление специалиста вокруг поиска причин болезни, ограничивает видение проблемы вокруг клиента (линейный подход). При этом межличностные отношения в их социокультуральном контексте полностью выпадают из поля зрения специалиста.
В практике работы"детских клиник Запада принято больше внимания уделять родителям и значительно меньше — ребенку. Приводятся следующие аргументы: родители воспитывают ребенка, очень важное значение имеет их отношение к собственному ребенку, ребенок является частью семейной системы, его поведение является симптомом дисфункции семьи, обследование детей — процесс сложный и требующий много времени. Положительным моментом традиционной схемы служит умение ставить первичные гипотезы происхождения проблем уже при анализе жалоб.
Российские традиции придают значение тщательному клиническому обследованию клиента, не отвергая и изучение его микросоциального окружения. Таким образом создается стереоскопическая картина видения клиента.
Предлагаемый -оценочный алгоритм предназначен для тех специалистов и учреждений, которые нацелены на диагностику и психотерапию как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Алгоритм представляет собой универсальную форму, которую можно использовать с некоторыми модификациями у детей, подростков и взрослых в качестве диагностического инструментария перед проведением индивидуальной, групповой и семейной психотерапии.
___________________________________________________________25
Семейный анамнез (подробнее см. соответствующий раздел книги).
Прародительские семьи. Генеалогия семьи матери клиента. Генеалогия семьи отца клиента. Характеристики прародительских семей (состав, особенности характеров, взаимоотношения между членами семей, заболевания и т. д.). Родительская семья. Возраст при вступлении в брак, условия, при которых он заключен, наличие предыдущих браков, причины разводов. Наличие в семье других членов (кто, в каких отношениях, возраст и т. д.). Краткое описание членов семьи и микросоциального окружения (использование гено-граммы и экокарты).
Недавние изменения в составе семьи и окружении.
Семейные надежды и планы.
Демографическая информация.
Комментарий специалиста. При анализе демографической информации важно обращать внимание на расу, класс, культурный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член семьи — беженец из Средней Азии или член семьи — гей). Кроме того, культура и классовое происхождение влияют нэ специфику проблем на фоне особенностей каждой семьи, поэтому очень важен сбор полученной информации в определенном контексте.
Системное мышление предполагает изучение не только непосредственного семейного окружения, но и всей экосистемы клиента. Описание микросоциального окружения (живущих рядом друзей, родственников и соседей) помогает нам узнать нюансы семейного жизненного пространства. Кто еще вовлечен в жизнь клиента? Кто из соседей или дальних родственников может быть включен в
обсуждение проблемы? Кого из значимых Других мы не включили в обсуждение? Живет ли семья в коммунальной квартире или снимает квартиру либо живет в общежитии с новорожденным ребенком, который постоянно кричит? Заполнен ли дом фотографиями и детскими рисунками или он увешан коврами и наполнен антиквариатом, что считается более важным для этой супружеской пары, имеющей маленького ребенка?
Недавние изменения в организации семьи включают любые сдвиги в семье или их социальном окружении.
Общая характеристика семьи: состав (полная, неполная), гармоничная, проблемная, асоциальная, стадия жизненного цикла, семейные истории и мифы, горизонтальные и вертикальные стрессоры.
История жизни нескольких поколений, связанная с важной темой, отражающей предъявляемые жалобы, ограничивающие взаимодействия, установки. Возраст, состояние здоровья и вид занятий родителей к моменту беременности. Здоровье родителей к моменту беременности, ее желательность, ожидания по полу ребенка, совпадения или разочарования кого-либо из родителей в поле ребенка, его внешности, характере. Отмечается также наличие хронических заболеваний родителей, генетической предрасположенности к наследственным заболеваниям с обеих сторон, множественные пороки развития у других членов семьи. Давность и характер предыдущей беременности Предшествующие беременности, их желательность, исход. Наличие абортов, их мотивы, их влияние на супружеские отношения родителей. Наличие каких-либо зависимостей от психоактивных веществ или аналогов ад-диктивного поведения (табакокурение, алкоголизм, наркотическая или токсикоманическая зависимость,
безудержная трата денег). Физическое и психологическое состояние матери в течение беременности, осложнения во время беременности. Отношения между родителями в период беременности с другими родственниками и членами семьи. Роды: срочность, продолжительность, отклонения в процессе родов, вмешательства. Не менее важным является ретроспективная оценка эмоционального состояния матери в этот период («У меня были сложные отношения со свекровью, и я все время была в напряжении»).
Жалобы. Предъявленные жалобы начинаются с описания имеющихся жалоб словами инициатора обращения или того, кто первым вступил в контакт. Предъявленная жалоба — это платформа, на которой базируется дальнейшая оценка:
• представление жалоб в понимании инициатора обращения, реакция клиента/семьи на обращение;
• определение клиентом/семьей их жалоб (ранжировать);
• прогноз жизни клиента/семьи, когда жалобы не будут являться их проблемой;
• ситуации, в которых жалобы или проблемы чаще всего или реже всего возникают;
• способы, которыми клиент вовлекается в проблему;
• установки в отношении проблемы;
• интеракции вокруг проблемы;
• «социокультуральная поддержка» проблемы;
• контекст предъявляемых жалоб.
Комментарий специалиста. При анализе жалоб учитываются следующие параметры.
1. Субъективные проявления болезни, которые беспокоят клиента или родителя в момент беседы со специалистом. Например, головные боли или манкирование учебой.
2. Проявления болезни, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но более или менее регулярно, периодически появляются в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез, возникающий один раз в месяц.
3. Симптомы болезни, проявляющиеся только в ответ на специфические внешние факторы (появление навязчивостей после критики матери).
Молодых специалистов, работающих в области психического здоровья подрастающего поколения, иногда смущает то обстоятельство, что указанные в двух последних пунктах разновидности жалоб фактически относятся к событиям прошлого — истории как таковой, но, тем не менее, их следует опрашивать при формировании раздела «Жалобы», что позволяет на самом раннем этапе интервьюирования получить максимально цельную картину расстройства. Следует также иметь в виду, что все без исключения жалобы, вошедшие в раздел «Жалобы», должны быть упомянуты и в разделе «История развития ребенка». Симптомы, фигурировавшие в «жалобах», выстраивают в хронологическом порядке, поскольку жалобы рассматривают в динамике. Итак, в разделе «Жалобы» отражаются беспокоящие клиента проявления заболевания безотносительно к взаимному их развитию во времени, а значит, — некоторая статистическая картина болезни, в то время как в «Истории* развития» описывается {а следовательно, и выясняется при опросе) развитие симптомов во времени, т. е. динамика психического или поведенческого расстройства.
Контекст предъявляемых жалоб включает ситуации, в которых основная проблема наиболее часто возникает. Этот раздел дает нам информацию об интеракционных аспектах проблемы и открывает возможности поиска ресурсов.
Гипотеза появления проблемы, предложенная клиентом или членами его семьи, выявляет внутрисемейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения проблемы. (Например, аффективные вспышки у О. чаще всего возникают, когда его отец уезжает из дома, а мать остается одна и приходит домой с работы очень уставшая; реже всего — когда оба родителя отдохнули и общаются с ним.)
Опыт общения семьи со специалистами помогающих профессий:
• общение семьи/клиента со специалистами в настоящее время;
• прошлый опыт обращения за психологической помощью;
• влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов.
Опыт общения с лицами помогающих профессий (помощниками) — один из самых тонких разделов для психологов. Он посвящен поискам описания текущих взаимоотношений клиента' с помощниками и предыдущего позитивного и негативного опыта общения с психологами, врачами, психотерапевтами. Важно проанализировать воздействие этого прошлого опыта на текущее отношение клиента и семьи к лицам помогающих профессий. Например, мы можем узнать о предшествовавшем опыте общения семьи с психологами по тому, как родители о них рассказывают, об испытанном чувстве вины или стыда, сформировавшем установку, что психологам нельзя доверять. Мы можем выявить и нейтральный опыт: предыдущий психолог был внимательным, но не предложил никаких вариантов лечения, передал всю ответственность за принятие решения подростку, добавив при этом, что лечение может помочь, но в большей мере — это пустая трата времени.
Этот раздел важен, так как показывает психологам проблемы, которые могут возникнуть с этой данной семьей или подростком. Кроме того, специалист обобщает опыт предыдущих усилий помощников и других отношений с клиентом. Необходимо также провести границу между реальными «фактами» и переживаниями семьи по этому поводу. Осознать негативный опыт в некоторой конкретной ситуации не означает согласиться с утверждением, что предыдущий специалист — «тлохой». Для семей, имевших многократный негативный опыт с помощниками, процесс опроса об их предыдущих обращениях может помочь определить, что данное обращение — другое, отличается от предыдущего. Сам факт обсуждения открывает возможность развития иных взаимоотношений.
История развития ребенка. Часто психологи оказываются первыми специалистами, к которым обращаются родители с проблемным подростком. Умение собрать и проанализировать информацию о развитии ребенка, соответствии его симптоматики возрасту является показателем профессионализма психолога.
Комментарий специалиста. После получения указанной выше информации можно переходить к истории развития ребенка. Традиционно эта информация следует за описанием проблемы и предшествует информации о психическом статусе и о микросоциальном окружении. Мы рекомендуем заполнять этот раздел вслед за семейным анамнезом и опытом общения с помощниками. В истории развития ребенка история болезни и история жизни (разделы анамнеза, традиционно принятые в медицине) тесно переплетены друг с другом. Такая последовательность помогает нам сфокусировать усилия и избежать слишком долгого опроса. Мы можем создать эту историю из исследованных уже материалов предъявленных жалоб, ограничивающих коммуникаций, установок и жизненных историй, а также — опыта общения семьи с лицами помогающих профессий.
Информация о развитии ребенка выявляется вплоть до момента обращения к специалисту. + Раннее моторное и психоэмоциональное развитие.
Необходимо проанализировать характер «поведения» ребенка на первом году жизни в целом: спокойным или беспокойным был ребенок, были ли проблемы с питанием, сном и т. п. в этот период (например, «ребенок плохо засыпал, путал день с ночью»). Определить характер реакции на мокрые пеленки, тесное пеленание или облегающую одежду (т. е. изменение порогов тактильной и проприоцептивной чувствительности). Отметить наличие «страхов» раннего возраста: боязнь интенсивной перемены света, громких звуков, чужих людей, трудности привыкания к твердой пище, болезненная реакция на изменение режима, наличие симбиотической связи с матерью (непереносимость ее отсутствия). В этой части анамнеза очень важно подчеркнуть характер реакции ребенка на другого человека.
Вес ребенка при рождении, крик, характеристики периода новорожденное™, его особенности.
Кто ухаживал за ребенком, особенности ухода (брали ли на руки, строго ли соблюдали режим, были ли противоречия между ухаживающими). Характер вскармливания, отношение к кормлению ребенка и матери. Психомоторное развитие ребенка и реакция матери на достижения ребенка. Также должны быть отмечены симптомы, имеющие отношение к неврологическому состоянию на первом году Жизни (наличие мышечной гипо- или гипертонии, частые
срыгивания, дрожание (тремор) рук), беспричинные крики, судороги на фоне высокой температуры.
Выявляются сроки моторного развития (сроки возникновения новых моторных навыков), их последовательность. Особое внимание должно быть уделено наличию или отсутствию периода ползания и срокам его возникновения, следует отметить слишком ранние сроки вставания на ноги (до 7 месяцев).
В таком же ключе (сроки возникновения и последовательность) анализируется и психическое развитие: эмоциональные реакции (первые улыбки, комплекс оживления, страха перед чужими лицами), характер манипуляций с игрушками, особенности игровых действий (сопровождение игровых действий вокализацией и соответствующей мимикой). Важным показателем собственно эмоционального развития ребенка в этом возрасте является изменение характера игровой активности в присутствии значимых лиц. Оцениваются понимание интонационной стороны речи взрослых, собственно обращенной речи и ее интонации, сроки и особенности речевого развития (гуление, лепет, первые слова, определение частей тела). При оценке речевого развития также отмечаются речевые-реакции ребенка и изменения их интенсивности и качества в присутствии взрослых.
Отдельно отмечаются заболевания и/или травмы первого года жизни. В соответствии с современными теоретическими представлениями (аналитическими, когнитивными) о психическом развитии ребенка трудно переоценить значение информации об этом периоде жизни для анализа последующих этапов развития и возможных проблем ребенка. + Оценка развития ребенка в период от одного года до
3-х лет.
Выявляется в первую очередь, где находился ребенок в этот период (в домашних условиях с матерью, с другими родственниками, например с бабушкой, с няней или с чужими людьми, в дошкольном учреждении, в Доме ребенка и т. п.). В случае, если ребенка поместили в ясли или детский сад, должны быть отмечены характер и протекание периода адаптации к детскому учреждению и детскому коллективу.
Также отмечаются значимые изменения в семейном и социальном статусе родителей, произошедшие в этот период, и их влияние на общее состояние обследуемого ребенка («горизонтальные стрессоры»: развод или смерть одного из родителей, рождение младшего ребенка, переезд на новое место жительства и т. п.).
Анализируются темпы, сроки и особенности речевого развития, в том числе возраст возникновения местоимения «я», появление простых и сложных фраз, качество произношения звуков, элементы словотворчества, знание элементарных детских стихов, телевизионных передач. В случаях асинхронного (слишком раннего или слишком позднего) речевого развития анализируются способы привлечения ребенком внимания взрослых, адекватное использование при этом мимики и жестов.
Далее выясняются особенности эмоционального развития и развития .коммуникативных навыков: характер привязанности и отношения к близким родственникам (в том числе степень независимости от них), особенности игровой деятельности (какие предметы или игрушки вызывали наибольший интерес, в каких условиях и какие действия с ними производились). Например: охотно играл в кубики и складывал аналогичные конструкции только в присутствии взрослого; предпочитал неигровые предметы (шуршание газетами, пересыпание гаек и т. п.). Протекание начала «кризиса трех лет».
Для этого возрастного периода важно также оценить наличие и характер страхов (фобий), их стойкость и соответствие возрасту (типичность или несоответствие имеющихся страхов этому возрасту, их выраженность). В этом же разделе необходимо оценить такой важный показатель
эмоциональной стабильности, как сон: его особенности в этот период (скрежет зубами во сне, психомоторное возбуждение, наличие или отсутствие периодичности подобных проявлений), а также характер засыпания ребенка.
При необходимости отмечаются особенности познавательных интересов, например, интересовался машинами, знал определенное количество различных марок автомобилей.
Анализируются сроки созревания большого моторного акта (умение бегать, возможность производить реципрок-ные движения: маршировать, лазать вверх и вниз по лестнице, кататься на велосипеде), а также наличие других элементарных бытовых навыков, указывающих на уровень развития мелкой моторики: самостоятельная еда, застегивание молний и завязывание шнурков.
Отмечаются сроки формирования самостоятельных навыков опрятности (в первую очередь — когда стали приучать к горшку и насколько трудно проходило формирование этого навыка).
Выясняются (со слов близких или из медицинской карты) особенности состояния здоровья ребенка, на фоне которого протекало его развитие; частота заболеваний, их тяжесть, наличие травм и госпитализаций в этом возрастном периоде. Здесь же отмечаются признаки неврологического неблагополучия: частые боли в животе, аффективно-респираторные приступы, беспричинный подъем температуры и др. Подобные проявления, выявленные психологом, отмечаются им как факторы, осложняющие психическое развитие ребенка и иногда требуют консультации специалиста с медицинским образованием. + История развития ребенка в период от 3-х лет до 5—
5,5-летнего возраста.
Основные разделы и показатели психологического анамнеза этого периода тождественны предыдущим. Так же выявляются семейные и социальные условия, основные характеристики познавательного, в том числе речевого, эмоционального и моторного развития ребенка, состояние его здоровья на этом этапе в целом.
В то же время необходимо отметить «ведущие» показатели развития ребенка в этот период: длительность, тяжесть и особенности протекания «кризиса трех лет»; адаптация в детском учреждении: умение общаться со сверстниками, возможность адаптации в детском коллективе, приспособление к требованиям социального окружения, наличие- специфических реакций на посещение детского учреждения; особенности игры как ведущей деятельности этого возраста.
В связи со свойственной этому возрасту дифференциацией моторных функций должно быть выяснено также наличие фактора леворукости или амбидекстрии (отсутствие стойкого предпочтения какой-либо руки или ноги) в семье или у других родственников. + История развития ребенка в п&heip;