Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Тиганов А.С. (под. ред.)
Общая психиатрия
Введение 
Традиционное определение психиатрии как учения о распознавании и лечении психических болезней содержит самые существенные признаки этой медицинской дисциплины. Первая часть определения — распознавание — включает не только диагностику, но и исследование этиологии, патогенеза, течения и исхода психических болезней; вторая часть — лечение, — помимо собственно терапии, включает организацию психиатрической помощи, профилактику и социальные проблемы психиатрии.
Понятие "психические болезни" не исчерпывается психозами. "Психозами" обозначаются лишь выраженные формы психических нарушений, т.е. такие патологические состояния психической деятельности, при которых психические реакции грубо противоречат реальным отношениям (И.П.Павлов), что и обнаруживается в расстройстве отражения реального мира и дезорганизации поведения. К психическим болезням в широком понимании, помимо психозов, относятся и более легкие расстройства психики, не сопровождающиеся выраженным нарушением отражения реального мира и существенным изменением поведения. Они включают неврозы, психопатии, умственное недоразвитие и не достигающие степени психоза психические нарушения различного генеза, например, обусловленные органическими заболеваниями головного мозга, соматогениями, интоксикациями и т.п. С.С.Корсаков в свое время писал, что психиатрия представляет собой учение о душевных расстройствах вообще, а не только о выраженных психозах.
Психиатрия подразделяется на общую психиатрию (общую психопатологию), исследующую основные, свойственные многим психическим болезням закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, проблемы восстановления, методы исследования, и частную психиатрию, исследующую соответствующие вопросы при отдельных психических заболеваниях.
Основным методом познания психических болезней остается метод клинико-описательный, исследующий в единстве статику и динамику психических расстройств. А.Б.Ганнушкин (1924) отстаивал следующие принципы изучения психических болезней: во-первых, изучение всех заболеваний под одним и тем же углом зрения, одними и теми же клиническими приемами; во-вторых, исследование личности больных в целом. В этом случае он имел в виду не только изучение больных в их взаимоотношении с окружающей средой, но и выявление соматических корреляций психических расстройств; в-третьих, познание больных не только в пределах болезни, но и на протяжении всей их жизни. Перечисленные положения П.Б.Ганнушкина нужно дополнить четвертым принципом — генетическим, в соответствии с которым необходимо изучение родственников больных [Юдин Т.И., 1922].
Положение П.Б.Ганнушкина об обязательном исследовании соматических корреляций психических расстройств осуществляется в настоящее время на всех уровнях жизнедеятельности организма, вплоть до молекулярного. Совершенно очевидно, что молекулярные и субклеточные изменения не входят непосредственно в те или иные клинические проявления болезни, так же как ни один из факторов окружающей среды не действует прямо на ту или иную молекулярную внутриклеточную реакцию, а только на организм в целом и его регуляторные механизмы [Саркисов Д.С., 1977] ^
Центральная роль среди регуляторных механизмов принадлежит нервной системе как ведущей системе, с помощью которой осуществляется функциональная связь всех частей организма и последнего с окружающей средой. Патофизиологической основой психических заболеваний следует считать прежде всего расстройства функций ЦНС — нарушение основных процессов высшей нервной деятельности (по И.П.Павлову), ослабление эпикритической ее функции с преобладанием протопатической [Аствацатуров И.И., 1936; Conrad К., 1958].
Этиология большинства психических болезней остается в значительной мере неизвестной. Неясно соотношение в происхождении большинства психических болезней наследственности, внутренне обусловленных особенностей организма и вредностей окружающей среды, иначе говоря, эндогенных и экзогенных факторов. Патогенез психозов также исследован лишь в общем виде. Изучены основные закономерности грубой органической патологии головного мозга, воздействие инфекций и интоксикаций, влияние психогенных факторов. Накоплены существенные данные о роли наследственности и конституции в возникновении психических заболеваний.
В исследованиях последних десятилетий находит отражение и обоснование представления двух соперничающих со времен Древней Греции медицинских школ (направлений)2. Одна из них — книдская школа — свою концепцию патологии развивала на основе учения Платона об универсалиях. Другая, с острова Кос, была создана Гиппократом под влиянием воззрений Аристотеля. Книдская школа, следуя Платону и стремясь к постижению универсалий в медицине, направляла свои усилия на классификацию и наименование болезней. Основой школы Гиппократа было всестороннее, тщательное исследование разнообразных проявлений болезни, ее естественного развития у отдельных больных. Гиппократ и его школа больше заботились о прогнозе, чем о диагнозе болезни.
Понимание патологии названными школами было взаимоисключающим: Платон или Гиппократ, Книд или Кос, онтологическое или биографическое, реалистическое или номиналистическое, рациональное или эмпирическое, конвенциональное или натуралистическое; в конечном счете болезнь одинаково противопоставляли больному.
Тем не менее противопоставление этих двух направлений в медицине относительно. Тщательное изучение Гиппократом всех особенностей проявления и течения болезней у отдельных больных не исключало, а неизбежно приводило к выделению некоторых заболеваний. "Он знал уже меланхолию и манию, сумасшествие после острых лихорадочных болезней, после падучей и родовых процессов, ему были известны также запойный бред и истерия, а из отдельных симптомов — предсердечная тоска и слуховые галлюцинации. От его взора не ускользнуло значение психопатического темперамента, которое не есть настоящее помешательство". Выделение некоторых болезней Гиппократом было эмпирическим, описательным, а представителями книдской школы — умозрительным. Известные врачи древнего мира Асклепиад, Цельс, Аретей, Аврелий были последователями Гиппократа и так же, как и он, эмпириками.
После длительного застоя в Средние века в период Возрождения начинается новый этап развития психиатрии. Сначала он проходил под знаком книдской школы — систематики психических болезней. Во второй половине XVI в. F.Patter (1536—1614), психиатр эпохи Возрождения, создал первую в истории психиатрии классификацию психозов, состоящую из 23 видов психических болезней, размещенных в 4 классах. Причины помешательства F.Patter подразделял на внешние и внутренние. Он проявлял интерес к состояниям, пограничным с психозами, относимым теперь к малой психиатрии. В первой половине XVII в. P.Zacchia (1584—1659) предложил свою классификацию психических болезней, включающую 3 класса, 15 видов и 14 разновидностей. Он был одним из основателей судебной медицины, включая судебную психиатрию. В том же веке T.Sydenham (1624—1689), блестяще применявший гиппократовский метод в практике, в теории следовал книдской школе, стремясь создать классификацию болезней, подобную "Естественной систематике" K. Linnaeus (1758). Он утверждал, что одинаковые болезни протекают с одними и теми же симптомами у различных личностей — "и у больного Сократа, и у идиота". В 1763 г. F.Boissier de Sauvages составил нозологическую систему, включающую 2400 болезней, подразделенных на классы, порядки, семейства. Психозам он отвел 8-й класс, состоящий из 3 отделов, содержащих 27 видов болезней.
Среди современников F.Boissier de Sauvages был ряд врачей, подробно исследовавших отдельные болезни. Среди них выделялся Wiis (1776), описавший клиническую картину прогрессивного паралича. A. Baye признал Wiis своим предшественником. V. Chiarugi (1793) был предшественником H.Neumann, создавшего в 1860 г. учение о едином психозе. W.Cuen (1754) трактовал психические болезни как страдания головного мозга, проявляющиеся в его угнетении или возбуждении.
В конце XVIII — первой половине XIX в. господствовали идеи Гиппократа. М.Я. Мудров утверждал, что "нет болезней, а есть больные". Независимо от него Ph. Pine (1801) писал, что "число родов помешательства ограничено, но встречающиеся здесь варианты могут увеличиваться до бесконечности". Позднее, в начале XIX в., Autenrieth (1805) уже делает попытку показать развитие психических болезней, отмечая, что те или иные болезненные формы наступают в определенной последовательности, представляя собой звенья одной цепи. Он писал, что болезнь часто начинается с ипохондрии и меланхолии, которые сменяются помешательством и слабоумием; слабоумием кончается большинство случаев бреда. Общие патологи Broussais, Magendie, Muer трактовали болезни преимущественно как количественные, а не качественные отклонения от нормы. Broussais, в частности, иронизировавший по поводу любой попытки описания типичных проявлений и течения болезни, утверждал, что группы симптомов, трактуемые как болезни, представляют собой "метафизическое заблуждение", т.е. отнюдь не присущее, неизменное свойство болезни, а произвольную группировку проявлений патологии. R. Virchow (1857) писал, что болезнь — не независимая самостоятельная сущность, а лишь манифестация жизненного процесса в измененных условиях.
H. Maudsey (1871) и W.Griesinger (1845) сосредоточивали свои усилия на исследовании общих закономерностей развития психического расстройства и его реализации у отдельных больных. В связи с этим H. Maudsey (1871) писал: "Особенности психической организации или темперамента имеют более важное значение для определения формы помешательства, нежели производящие причины болезни. Лишь в результате далеко зашедшего помешательства, когда производящая творческая деятельность, высшее отправление высокого и здорового. ума, нивелируется, тогда выступают общие признаки помешательства для всех возрастов и различных стран".
E. Esquiro (1837) и другие авторы наряду с углубленными психопатологическими исследованиями пытались систематизировать психические болезни. Создавалась рабочая классификация психических болезней [Schtie G., 1880; Krafft-Ebing R., 1897], разрабатывалась описательная классификация психозов [Корсаков С.С., 1887; Кандинский В.Х., 1890]. Были попытки создать последовательную этиологическую классификацию психической патологии [More В., 1852; Magnan V., 1891]. Правда, историк медицины J.M. Guardia (1892) позднее писал по поводу классификации психических болезней: "Но если станем рассматривать результаты нозологических систем, то пример, поданный нозографами, был скорее гибелен, чем полезен, потому что несвоевременное применение в патологии методов классификации, принятых в естественной истории, должно неизбежно привести слабые и самонадеянные умы к стремлению свести знание симптомов и отличительных признаков к пустой игре слов и смешанной номенклатуре".
Положение радикально изменилось после серии открытий Коха и Пас-тера. Были найдены возбудители ряда инфекционных болезней: тифа, туберкулеза, малярии, холеры, сифилиса и др., что вселяло надежду на открытие причин всех болезней. Это легло в основу нозологической системы психических болезней [Kraepein Е., 1883]. Каждая отдельная болезнь — нозологическая единица — должна отвечать, по Е.Kraepein, следующим требованиям: единая причина, одинаковые проявления, течение, исход и анатомические изменения.
Однако этот "линейный принцип" [Давыдовский И.В., 1962] — одна причина дает одинаковый эффект — не оправдался. Были обнаружены бациллоносители, оставшиеся всю жизнь здоровыми; различные симптомы, течение и исход болезни у разных лиц, зараженных одним и тем же возбудителем, и наоборот, одинаковое проявление патологии, обусловленной разными причинами — так называемая эквифинальность (И.В.Давыдовский). Подчас оказываются гистологически неотличимыми туберкулезные, лепрозные, бруцеллезные, сифилитические гранулемы. "Специфичность удаляется от нас еще дальше, — писал И.В.Давыдовский, — по мере того как мы углубляемся в цитологические детали, в область электронной микроскопии". Пессимизм G. Schue в середине XIX в.: "При всем том прогресс науки идет весьма медленно — до такой степени беспристрастное наблюдение страдает под догматическим ярмом, лежащим на всей нашей науке" — остается актуальным и в наши дни.
Основания для выделения самостоятельных болезней (нозологических единиц) не только в психиатрии, но и в других дисциплинах по-прежнему крайне многозначимы. Об этом, в частности, пишет R.E. Kende (1978) в своей книге, касающейся диагностики в психиатрии: "Proctagia fugax и Pruritus seniis представляют собой лишь симптомы (по воззрениям книдской школы — болезни). Мигрень и большинство психических заболеваний суть клинические синдромы, констелляция симптомов по T.Sydenham. Митральный стеноз и холецистит выделяются, исходя из патофизиологической основы. Опухоли всех видов систематизируют, руководствуясь гистологическими данными. Туберкулез и сифилис — на основе бактериологических данных. Порфирия — биохимических исследований. Миастения гравис — на основании физиологического расстройства функций; болезнь Дауна — особенностей хромосом. Классификация болезней похожа на старый дом, меблировка которого состоит из новой пластиковой мебели, стекла при сохранении комодов времен Тюдора и кресел викторианской эпохи".
Развитие медицины показало, что причинно-следственные отношения в возникновении, течении и исходе болезней значительно сложнее, чем это представляли себе некоторые основоположники научной психиатрии, в частности E.Kraepein. Система E.Kraepein перестала соответствовать не только уровню науки, но и клиническим фактам, которые в нее не укладывались. В классификации психических болезней стали появляться такие понятия, как экзогенные реакции, симптоматические шизофрении, смешанные психозы, патологическое развитие личности, невротическое развитие и т.п.
Разнообразие проявлений, течения и исхода психических болезней позволили A. Hoche (1923) вообще отрицать нозологию E.Kraepein. A. Hoche писал, что естественная потребность ума в упорядочивании наблюдаемых явлений лежит в основе поиска отдельных болезней, но, к сожалению, подобная субъективная потребность пока не становится реальностью. Достижения в области дифференцировки отдельных нозологических единиц он сравнивал с успехом переливания мутной жидкости из одного сосуда в другой.
Выделение нозологических единиц психических болезней отрицал K.Jaspers (1913, 1923). Он считал, что идея существования нозологических самостоятельных болезней в действительности есть идея в кантовском смысле, суть которой постигнуть невозможно, ибо она лежит в бесконечности, хотя вместе с тем содержит ощутимые результаты в виде эмпирических исследований.
С критикой A.Hoche и K.Jaspers в дальнейшем в значительной мере согласился и сам E.Kraepein. В 1920 г. в своей статье "Формы проявления сумасшествия" он признавал, что его классификация родилась под влиянием бурных успехов микробиологии. Но E.Kraepein оставался на прежних нозологических позициях, несмотря на то, что для обоснования нозологических категорий он использовал общепатологические критерии психических расстройств. Таких критериев, названных им регистрами, он выделял три. Первый, наиболее легкий вид расстройств психической деятельности проявляется астеническими, невротическими и аффективными расстройствами; второй — шизофреническими; третий — разнообразными органически обусловленными изменениями.
Значение этиологически неспецифического, общего в проявлении психических болезней было последовательно развито K.Bonhoeffer (1909) в учении об экзогенном типе реакций. Наряду с инфекционными оно распространялось на интоксикационные, соматогенные и травматические психозы. Общепатологическое значение этого учения обосновывалось утверждениями о том, что воздействующие на мозг слабые вредности проявляются эндогенными расстройствами, а интенсивно действующие — экзогенными [Specht G., 1913]. В 20-е годы XX столетия E. Kretschmer (1922, 1930) и его школа, а также K. Birnbaum (1913) попытались синтезировать нозологические закомерности и представления о конституционально обусловленной их реализации у отдельных больных. Это нашло выражение в мердимензиональной диагностике и структурно-аналитическом толковании индивидуальных особенностей проявлений психоза (см. ниже).
В течение последних десятилетий в психиатрии вновь стали преобладать гиппократовские идеи. Ряд исследователей, прежде всего K.Conrad (1959), выдвинули идею единого эндогенного психоза в виде нескольких разновидностей — непрерывно-прогредиентной, приступообразной, рекуррентной и циклотимической.
Учения о болезнях и больном не исключают друг друга. Это проявление диалектической связи общего и отдельного. Единичное, естественно, богаче общего, но общее содержит существенные закономерности единичного. Принцип от общего к частному лежит в основе современного преподавания медицины. Будущие врачи сначала изучают болезни как таковые во время факультетского курса терапии и хирургии (платоновское направление) и только потом, во время госпитального курса, постигают особенности реализации изученных болезней у отдельных больных (гиппократовское направление).
Клиническое изучение психозов позволяет обнаружить одинаковые психопатологические состояния при нозологически разных психозах. Это обстоятельство и стало поводом к признанию существования психопатологических синдромов, не зависящих от нозологических особенностей психических болезней. Произошло нечто вроде воскрешения средневекового реализма, утверждавшего существование универсалий, независимых от отдельных вещей. Источником подобного рода аберрации послужило смешение общепатологических и частнопатологических категорий. Действительно, на основе клинического изучения всех психических болезней можно выделить и абстрагировать присущие всем или многим психическим болезням одинаковые психопатологические состояния (синдромы). Как в общей патологии болезней человека существует учение о лихорадке, о воспалении, гак и в общей психопатологии существуют основные психопатологические синдромы, без знания которых нельзя познать общие, свойственные всем болезням закономерности расстройства психической деятельности.
Психопатологические состояния (синдромы) вне нозологически самостоятельных болезней не существуют. Они суть обобщенные понятия, абстракции. Сопоставление обобщенных состояний позволяет наиболее полно и глубоко исследовать все особенности проявления и развития, а следовательно, и патогенез нозологически самостоятельных болезней. В этом смысле общепатологическое существует только в частнопатологическом. "Единого" психоза в природе нет. Любое обобщение всегда связано со значительным обеднением многих свойств, присущих отдельному. Частнопатологическое — индивидуальные проявления болезни у отдельных больных — обладает многими свойствами, которые не находят отражения в общепатологическом. Однако знание общепатологического позволяет лучше видеть, точнее оценить, познать Частнопатологическое — особые свойства, вариации отдельных болезней, без которых нельзя обнаружить их патогенез. Частнопатологическая реализация универсальной формы выражается и в том, что каждой нозологически самостоятельной болезни присущи свои формы течения.
Нозологическая самостоятельность болезни в целом выявляется в совокупности всех особенностей ее развития, т.е. в собственном патокинезе. Каждый этап проявления болезни (статус в момент исследования) — это продукт ее предшествующего развития. В нем в свою очередь заложены (потенциально обусловлены) особенности дальнейшего течения. Это свидетельствует о единстве динамики и статики болезни. В этом отношении можно сослаться на L.Bertaanny (1950), утверждавшего, что каждая статика в конечном счете есть медленная динамика.
Психическая болезнь может продолжаться непрерывно до конца жизни больного. Она может закончиться выздоровлением, полным или с остаточными расстройствами в виде стойкого, более или менее тяжелого психического упадка (выздоровление с резидуальными изменениями, с дефектом). Однако даже в результате практически полного выздоровления организм не возвращается полностью к прежнему, доболезненному состоянию. И.В.Давыдовский (1962) в этих случаях говорил, что в организме образуются новые свойства.
Смена проявлений болезни, особенности ее начала и окончания определяются причинно-следственными отношениями в структуре лежащего в основе заболевания патологического процесса. При этом некоторые физиологические, по существу приспособительные реакции сливаются с собственно патогенетическими механизмами. Последние и обусловливают закономерность, стереотип развития болезни [Давыдовский И.В., 1962].
Сложность патогенетических механизмов, которые слагаются из множества звеньев и факторов, обусловливает разнообразие форм психических болезней, как и болезней человека вообще. Например, прогрессивный паралич или шизофрения в детстве, юности и старости протекает иначе, чем в зрелом возрасте.
Последние 60 лет развития психиатрии знаменательны успехами в лечении психических болезней. Вслед за открытием маляриотерапии, излечивавшей ранее летальный прогрессивный паралич, начался поиск способов лечения эндогенных психозов. Появилась терапия инсулином, электросудорожная терапия. Такое лечение уступило место совершенно новому виду терапии — лечению психофармакологическими средствами, которые позволяют воздействовать на определенный крут психических расстройств с помощью нейролептических, тимолептических препаратов и транквилизаторов. Применение лития позволило подойти к эффективной профилактике психических нарушений. Новые способы лечения сильно изменили проявления и течение самих психических болезней (терапевтический патоморфоз), а также способствовали пониманию ряда особенностей их патогенеза (подтверждая старый афоризм: "Лечение помогает познавать природу болезней").
Изучение сущности психических болезней породило ряд концепций. Среди них особое место занимает физиологическое учение И.П.Павлова и его последователей, экспериментально изучавших психические свойства.
Суть других направлений сводится в конечном счете к толкованию психической патологии при помощи умозрительных понятий соответствующего учения.
Сущность психоза, по J.H.Jackson (1931), заключается в диссолюции (разложении, выпадении) высших, более дифференцированных уровней психической деятельности и высвобождении низших, более примитивных уровней. Психоз не порождает новых явлений. Они представляют собой результат выпадения деятельности высших уровней ("минус-симптомы") с высвобождением деятельности низших уровней ("плюс-симптомы").
Нейрофизиологическая концепция придает ведущее значение в происхождении психоза внешним воздействиям, а не конституциональному предрасположению. Она основывается на данных экспериментальных исследований состояний полной сенсорной изоляции, приводящей к возникновению страха, галлюцинаций и бреда.
Кибернетическая концепция: психическое расстройство, по мнению последователей этой концепции, может возникнуть в результате, во-первых, нарушения регуляции (фильтра) информации. Увеличение ее поступления вследствие дефекта селекции по ее значимости приводит к информационной перегрузке, когда информация не перерабатывается. В результате внешний мир становится странным, неопределенным, полным значения и тревоги. Во-вторых, согласно этой концепции, психическая болезнь возникает в связи с необычной оценкой повседневных впечатлений, что ведет к гипертрофированному переживанию их значения. В результате развивается состояние сверхбодрствования, при котором происходит восприятие всех внешних впечатлений.
Мердимензиональная концепция [Gaupp К., 1902; Kretschmer E., 1922, 1930] трактует генез бреда как результат сочетания психогенных (реактивных) и эндогенных факторов. Бред, по этой концепции, возникает в результате развития личности в условиях особых жизненных обстоятельств при эндогенном предрасположении к нему. Типичным для развития бреда Е. Kretschmer считает присутствие ингредиентов, подходящих как ключ к замку, — склада характера, ситуации и жизненного опыта.
Гешталътпсихологическая концепция психоза (бредового) отражена в трудах К. Conrad (1958). Согласно этой концепции, развитие бреда проходит ряд этапов. Первый этап — трема представляет собой тягостное чувство неотвратимо надвигающейся угрозы, тревожное настроение с переживанием измененности самого больного и внешнего мира, страхом. Второй этап — апофения. На этом этапе развития бреда появляется новый для больного смысл всего окружающего — дереализация, иллюзии, галлюцинации, расстройство мышления (с преобладанием протопатического восприятия над эпикритическим), готовность к возникновению идей значения и отношения. В последующей стадии — анастрофы -— больной становится центром всех явлений, всего происходящего, он оказывается во власти своих субъективных идей. Бред в ряде случаев систематизируется. Больной изолируется в своем аутистическом нереальном мире. Он не в состоянии понимать других. В последней стадии, стадии апокалипсиса, наступает распад Я (полный распад структуры личности, мышления, эмоций и т.п.).
Экзистенциональное течение использует феноменологически-герменевтическую (толкование) методику обследований больных. Результаты ее применения выражаются не в клинических понятиях, а в категориях философии существования (экзистенционализма). В соответствии с этим, например, у больных шизофренией констатируется изменение бытия. Сторонники этого течения говорят об изменении "наличного бытия", "коммуникации", "собственного мира", что ведет к "крушению жизни". Бред в соответствии с такими взглядами представляет собой самовыражение шизофренического бытия.
Антропологическое направление трактует психоз как результат краха привычного существования человека. Идеалистическая природа этого направления явствует из оценок К.Jaspers (1953), который писал, что образ человека, сложившийся в антропологии, вырос из греческой философии, учений Августина, Киркергаарда, Канта, Гегеля, а затем и Ницше. Духовные и психологические масштабы человека еще и сегодня недостаточно установлены, а достигнутый уровень знания неадекватен для оценок существования человека в том смысле, в каком он себя осознает.
Психоанализ. Основатель психоанализа S.Freud (1911) стремился биологически обосновать свою глубинную пансексуальную психологию. S.Freud трактовал человека как сексуально-детерминированное существо. Драматизм человеческой жизни, по его мнению, состоит в непримиримом конфликте между человеком и цивилизацией, в антагонистическом противоречии между бессознательными влечениями человека и запретами культуры, между стремлением человека к осуществлению своих скрытых влечений и страхом нарушения моральных заповедей семьи, общества. Моральный диктат культуры, по S.Freud, заключается в формуле: "Там, где было "Оно" (диктат бессознательных влечений), должно быть Я". По толкованию S.Freud, психоз наступает тогда, когда Я ослаблено, его посредничество между требованием "Оно" и внешним миром не осуществляется. В результате Я капитулирует и деградирует на раннюю стадию развития. Я может деформироваться, расщепляться, может наступить раздвоение Я. Главный механизм защиты в психозе есть регресс Я. Болезнь Я, представляющая собой сущность психоза, разными последователями S.Freud объясняется весьма различно — разложение Я, дефицит структуры Я, архаизм Я, эгопатия, распад синтезирующей функции Я, регрессивный распад Я. По C.G.Jung (1921), психоз представляет собой выражение архитипического образования коллективного бессознательного. K. Jaspers (1913), квалифицируя концепцию S.Freud, в целом охарактеризовал ее как "псевдомифологию", распространяющую принцип понятных связей на всю психическую деятельность, но игнорирующую в ней роль каузальных связей.
В отличие от концепции S.Freud центральной проблемой неофрейдизма [Horney К., 1939, 1945; Suivan S., 1932, 1962; Fromm E., 1941, 1970] стали отношения между людьми, между личностью и обществом, взаимоотношение психологических и социальных факторов. Усилия представителей неофрейдизма сосредоточились на культурных и социальных условиях существования человека, на исследовании взаимосвязи между личностью и культурой. Неофрейдизм стремился к социальной и культуральной переориентации психоанализа, к пробуждению самосознания личности. Исследование самосознания обнаруживало у человека "основной конфликт", обусловленный беспомощностью человека в мире, его неспособностью ориентироваться в меняющихся условиях жизни и постоянным "основным беспокойством", связанным с отчаянием и беспомощностью существования, которому противостоят чуждые природные и социальные силы. Они создают постоянные противоречия между потребностями отдельного человека и возможностями их удовлетворения в существующих условиях. Разрыв между потребностями и их удовлетворением вызывает "беспокойство", возникающее в момент рождения, при кормлении ребенка матерью в виде тревоги по поводу возможной утраты заботы матери.
Конфликтная ситуация возникает в результате несоответствия между человеческими потребностями и пределами их удовлетворения, что обусловливает патологию в форме "динамизм диссоциации". Из стремления сгладить или разрешить раздирающие человека противоречия человек, замещая "реальное" Я, создает идеализированный образ — "идеализированное" Я. Такой образ представляет фиксированную невротическую идею, порождаемую для разрешения противоречий существования. Идеализированный образ заменяет реальное самоутверждение личности, он заместитель подлинных идей, он нивелирует существующие конфликты. В таком образе как бы примиряются, сглаживаются все противоречия действительности. "Ирреальный образ" — попытка иллюзорного разрешения жизненных конфликтов.
В основе неврозов и психозов лежит осознание человеком своей природной неполноценности. Цель "гуманистического психоанализа" — способствовать саморазвитию потенциальных возможностей человека в направлении жизненности и продуктивности, усвоения ценности гуманистической этики, познания своей внутренней природы, овладения искусством жизни, обретения надежды на свободное развитие своих жизненных сил и задатков, достижение высшей цели своего существования — возвращение "утраченной свободы" Я. "Надежда" — это внутренний элемент структуры жизни, динамика человеческого духа — основное условие бытия человека.
Так, неофрейдизм по мере своего развития от первоначального декларирования определяющей роли социальных причин психических болезней оказался на прежних позициях с упованием на моральное обновление и духовное возрождение человека. В соответствии с этим толкование неврозов как следствия внутриличностных конфликтов и нарушения отношений между людьми было заменено определением неврозов как результата расстройств внутрипсихической жизни человека.
Антипсихиатрия. Последователи антипсихиатрического направления в современной психиатрии трактуют все отклонения в психической деятельности человека, вплоть до психоза, не как проявление патологии, а как отражение присущего всему человечеству иррационального начала психической деятельности и выражение протеста против существующего социального уклада [Foucaut M., 1968]. Сторонники антипсихиатрии стремятся к выявлению скрытой бредом "истины". По мнению антипсихиатров [Szasz Th., 1961; Scheff T.J., 1966; Laing R.D., 1967; Cooper D., 1967, и др.], следует навсегда отказаться от медицинского обслуживания больных и, напротив, стремиться к полному удовлетворению их индивидуальных и социальных нужд, в том числе и выражаемых в состоянии психоза.
Антипсихиатры призывали к третьей революции в психиатрии (первой считается снятие с больных цепей; второй — появление психоаналитической теории, якобы освободившей человека от его подсознательных "комплексов"). Несмотря на откровенную нигилистичность, антипсихиатрическая концепция в 60-х годах приобрела значительную популярность в США и некоторых странах Западной Европы. Однако ее влияние почти прекратилось, чему в немалой степени способствовали неприемлемый для врачей отказ от лечебной помощи больным и успехи психофармакологической терапии.
В процессе развития психиатрии выделились и сложились отдельные ее отрасли: детская психиатрия, гериатрическая психиатрия (психиатрия позднего возраста), биологическая психиатрия, социальная психиатрия, военная и судебная психиатрия, а также психофармакология. В мировой психиатрии выделяется также кросс-культуральная, или транскультуральная, психиатрия. В этой области, помимо общепринятых обозначений симптомов и синдромов, широко используют и термины, отражающие этнические и иные особенности феноменологии психических расстройств (см. Lexicon of crosscutura terms in menta heath. Geneva, WHO, 1997).
Глава 1. КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ  "psychiatry.ru/ibrary/ib/show.php4?id=28" Общая психиатрияТиганов А.С. (под. ред.)
Психопатология — это раздел психиатрии, цель которого — изучение общих закономерностей и природы психических расстройств. Поскольку общая психопатология является разделом учения о заболеваниях человека, здесь адекватна терминология, используемая в общей медицине: симптом, синдром, смена синдромов.
Отношение к психопатологии представителей различных психиатрических направлений как в прошлом, так и в настоящем различно. Ряд исследователей, как и K.Jaspers, считают общую психопатологию теорией психиатрии, в то время как задачей частной психиатрии, по их мнению, является решение чисто практических задач. Отечественные же психиатры — С.С.Корсаков, В.П.Осипов, А.В.Снежневский достижения общей психопатологии всегда тесно связывали с возможностью решения основных проблем клинической психиатрии. J.Gatze и некоторые его последователи полагают, что классическая психопатология K.Jaspers и представителей Гейдельбергской школы (H.W.Gruhe, K.Schneider, W.Mayer-Gross) несовершенна, так как она игнорирует достижения психологии, социологии, антропологии. J.Gatze считает общую психопатологию независимой наукой и утверждает, что она должна заниматься поисками сущности психических нарушений независимо от требований клиники. Именно так следует понимать J.Gatze (1978), который выделяет "специальную" психопатологию (это понятие совпадает с понятием общей психопатологии в традиционном смысле этих слов) и "нозологическую" психопатологию, ставящую своей целью изучение психопатологических синдромов, характерных для отдельных нозологических форм.
Исследование психического состояния, т.е. оценка психопатологической картины, представляет собой сложный процесс — от оценки явных признаков до познания сущности расстройства, которое не может быть воспринято непосредственно, а определяется в результате наблюдения и обобщения признаков и построения на этой основе логического вывода. Выделение отдельного признака — симптома — является также многоступенчатым процессом, в котором существенное место занимает объединение его с другими близкими по своей внутренней структуре признаками. В связи с этим необходимо рассмотреть соотношение понятий "симптом" и "синдром".
Основная единица общей психопатологии — синдром — закономерное сочетание отдельных симптомов, представляющий собой своеобразную интеграцию предшествовавшего течения заболевания и содержащий признаки, позволяющие судить о дальнейшей динамике состояния и заболевании в целом. Отдельный симптом не может, несмотря на свою значимость, считаться психопатологической единицей, так как он приобретает значение только в совокупности и взаимосвязи с остальными симптомами — в симптомокомплексе, или в синдроме [Kraft-Ebing R., 1897].
Опора на факт закономерной смены синдромов — обязательное условие преодоления диагностической неопределенности при установлении диагноза психического заболевания.
Одним из существенных вопросов общей психопатологии является вопрос нозологической специфичности синдромов. Изучение этой проблемы привело большинство исследователей к выводу о неспецифическом характере большинства психопатологических синдромов. Вместе с тем психиатрическая практика показывает, что каждый синдром наряду с общими неспецифическими для нозологической формы особенностями содержит и черты нозологической специфичности, отражающейся прежде всего в его структуре. Следует заметить, что установление нозологических особенностей того или иного синдрома представляет значительные трудности, что связано с большой вариабельностью одного и того же состояния в течение заболевания. Все это позволяет сформулировать несколько основных положений о значении общей синдромологии в психиатрии.
Для психических заболеваний характерна определенная смена психопатологических синдромов в течении болезни. Поэтому изучение их последовательного развития позволяет судить не только о нозологической принадлежности соответствующих расстройств, но и о прогредиентности или регредиентности заболевания. В некоторых случаях смена синдромов помогает определить локализацию патологического процесса. Это касается в первую очередь атрофических процессов в головном мозге в позднем возрасте. Так, при болезни Пика инициальный период болезни может не иметь нозологической специфичности, но развитие в дальнейшем соответствующих психопатологических синдромов позволяет установить свойственную этому заболеванию лобную или лобно-височную локализацию атрофического процесса.
И, наконец, изучение структуры и смены синдромов необходимо для оценки эффективности терапевтических воздействий. Например, для современных психофармакологических препаратов характерно действие на определенные психопатологические синдромы. Поэтому недостаточно четкое определение синдрома при проведении психофармакологических исследований свидетельствует о серьезных пробелах в процессе испытания психофармакологических средств.
Кроме того, известно, что изучение патогенеза заболевания и его биологических констант также возможно только при четкой идентификации психопатологических синдромов и нозологической формы болезни. Хорошим примером в этом отношении могут служить исследования периодической кататонии, проведенные L.Gjessing (1939, 1969, 1974), а также результаты исследований различных форм шизофрении, полученные в лабораториях Научного центра психического здоровья РАМН [Вартанян М.Е., 1968; Снежневский А.В., Вартанян М.Е., 1970; Вартанян М.Е., 1972; Снежневский А.В., 1976; Вартанян ME. и др., 1978].
Психопатологическая структура синдрома определяется в первую очередь заболеванием, в клинической картине которого он развивается. Вместе с тем имеется ряд факторов, которые могут видоизменять синдром.
Структуру синдрома в значительной степени определяет возраст больного. Для разных возрастных категорий характерны определенные виды психопатологических расстройств: для детского возраста — синдромы, в структуру которых входят особые виды страхов и бредоподобные фантазии, для пубертатного периода — крайняя незавершенность и полиморфизм синдромов, в позднем возрасте встречаются типичные бредовые синдромы (с бредом ущерба и т.п.). Имеются возрастные особенности синдромов при экзогенных типах реакций: в младенчестве основной формой реакции на вредный фактор является судорожный синдром, в детском возрасте — эпилептиформные состояния, в зрелом возрасте — вербальный галлюциноз, делирий, в старческом — абортивные виды делириозных состояний.
Нередко изменяют картину заболеваний и предшествующие вредности. Так, дебют эндогенного психоза на фоне соматического или инфекционного заболевания может проявляться синдромами, в структуру которых входят элементы экзогенных реакций, а эндогенное заболевание, возникшее вслед за тяжелой психогенией, вначале может проявляться синдромами личностных расстройств (психопатоподобными и др.).
Предшествующее же течение заболевания и возникающие в процессе его развития изменения личности нередко "деформируют структуру" синдрома, делая его атипичным.
Наследственность и преморбидные свойства личности и организма в целом еще более значимо влияют на синдромологию.
Довольно сложен вопрос о классификации психопатологических синдромов. Наиболее адекватным представляется подразделение психических нарушений на группы (регистры), каждая из которых отличается различной глубиной поражения психической деятельности. Клинически принято выделять неврозоподобные, психопатоподобные, аффективные, галлюцинаторно-параноидные и кататонические синдромы. Более легкими из них представляются неврозоподобные расстройства, тяжелыми — галлюцинаторно-параноидные и кататонические.
Степень нозологической специфичности синдромов различна. Так, астенические и неврозоподобные расстройства отличаются малой степенью специфичности, а судорожный синдром и мнестические расстройства — большей специфичностью и свойственны сравнительно меньшему числу заболеваний (эпилепсии, органическим поражениям головного мозга). Вместе с тем достаточно специфические синдромы, например астенический, в картине различных заболеваний могут проявляться различно, имея оттенок той или иной нозологии. Например, синдром астении при экзогенных типах реакций (симптоматических психозах) существенным образом отличается от астении при органических заболеваниях головного мозга или шизофрении.
В настоящее время большое значение в синдромологии придается взаимосвязи позитивных и негативных расстройств в структуре синдрома. Но этот вопрос не изучен полностью. Так, существовавшее в прошлом четкое разграничение между позитивными и негативными расстройствами сейчас считается относительным, и их реципрокность отмечается далеко не всегда. Например, экспансивный бред величия и богатства, оценивающийся как позитивный психопатологический симптом, является одновременно свидетельством глубоких негативных расстройств, поэтому эти состояния идентифицируются с понятием "паралитическое слабоумие".
Близка к проблеме влияния различных факторов на структуру синдрома и проблема патоморфоза психопатологических синдромов. Речь идет прежде всего о видоизменении психопатологической структуры под воздействием широкого спектра психофармакологических лечебных препаратов.
Общая особенность их влияния состоит в том, что психофармакологические средства устраняют или ослабляют расстройства, относящиеся к наиболее тяжелым регистрам. В этих случаях на первый план в структуре синдрома выступают более легкие (невротические, психопатоподобные, аффективные) расстройства.
Таким образом, одной из задач общей психопатологии наряду с изучением структуры и динамики синдромов продолжает оставаться исследование причин, обусловливающих их развитие и видоизменение под влиянием различных факторов.
Далее излагаются отдельные синдромы в последовательности от состояний более легкого регистра к более тяжелым и глубоким расстройствам психической деятельности. Психопатологические синдромы. Астенический синдром  "psychiatry.ru/ibrary/ib/show.php4?id=28" Общая психиатрияТиганов А.С. (под. ред.)
Это состояние проявляется повышенной утомляемостью, ослаблением или утратой способности к продолжительному физическому и умственному напряжению. У больных наблюдаются раздражительная слабость, выражающаяся повышенной возбудимостью и быстро наступающей вслед за ней истощаемостью, аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения с чертами капризности и неудовольствия, а также слезливостью. Для астенического синдрома характерна гиперестезия — непереносимость яркого света, громких звуков и резких запахов.
Астеническим состояниям свойственны явления астенического, или образного, ментизма. Суть этого явления заключается в том, что при состояниях крайнего психического утомления у больных возникает поток ярких образных представлений. Возможны также наплывы посторонних мыслей и воспоминаний, непроизвольно появляющихся в сознании больного.
Астенические расстройства развиваются исподволь и характеризуются нарастающей интенсивностью. Иногда первыми признаками синдрома являются повышенная утомляемость и раздражительность, сочетающиеся с нетерпеливостью и постоянным стремлением к деятельности, даже в обстановке, благоприятной для отдыха ("усталость, не ищущая покоя"). В тяжелых случаях астенические расстройства могут сопровождаться аспонтанностью, пассивностью и адинамией. Нередко наблюдаются головные боли, нарушения сна (повышенная сонливость или упорная бессонница), вегетативные проявления.
Возможно также изменение состояния больного в зависимости от уровня барометрического давления: при его изменении повышаются утомляемость, раздражительная слабость, гиперестезия (метеопатический симптом Н.И.Пирогова). Особенности этого симптома свидетельствуют о степени тяжести астенического синдрома: если интенсивность астенических расстройств нарастает задолго до изменения барометрического давления, то есть основание считать астеническое состояние более тяжелым, чем в случаях, когда состояние пациента меняется одновременно с изменениями давления. В случаях углубления имеющихся у больных признаков астенического синдрома состояние следует расценивать как менее тяжелое по сравнению со случаями, когда изменения барометрического давления сопровождаются возникновением новых свойственных астеническому состоянию расстройств.
Астения — синдром неспецифический. Его можно наблюдать не только при всех психических заболеваниях (циклотимии, шизофрении, симптоматических психозах, органических поражениях головного мозга, эпилепсии, при неврозах и психопатиях), но и у соматически больных в период утяжеления основного заболевания или в послеоперационном периоде. Многие болезни начинаются с так называемой псевдоневрастенической стадии, проявляющейся преимущественно астеническими расстройствами. И вместе с тем при отдельных психических заболеваниях могут иметь место особенности проявлений астенического синдрома, которые будут отмечены при описании различных форм клинической патологии.
Возникновение астенического синдрома связывают с истощением функциональных возможностей нервной системы при ее перенапряжении, а также вследствие аутоинтоксикации или экзогенного токсикоза, нарушений кровоснабжения мозга и обмена в мозговой ткани. Это позволяет рассматривать синдром в ряде случаев как приспособительную реакцию, проявляющуюся уменьшением интенсивности деятельности различных систем организма с последующей возможностью восстановления их функций. Обсессивный синдром  "psychiatry.ru/ibrary/ib/show.php4?id=28" Общая психиатрияТиганов А.С. (под. ред.)
Обсессивный синдром (синдром навязчивости) — состояние с преобладанием в клинической картине чувств, мыслей, страхов, воспоминаний, возникающих помимо желания больных, но при сознании их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на понимание бессмысленности навязчивостей, больные бессильны в своих попытках преодолеть их.
Навязчивости (обсессии) подразделяют на образные, или чувственные, сопровождающиеся развитием аффекта (нередко тягостного) и навязчивости аффективно нейтрального содержания.
К навязчивостям чувственным относятся навязчивые сомнения, воспоминания, представления, влечения, действия, страхи, навязчивое чувство антипатии, навязчивое опасение в отношении привычных поступков.
Навязчивые сомнения — назойливо возникающая вопреки логике и разуму неуверенность в правильности совершаемых и совершенных действий. Правильно ли написан тот или иной документ, выключены ли электроприборы, заперта ли дверь, несмотря на неоднократную проверку совершенного действия, — типичные примеры этого вида навязчивостей.
К навязчивым воспоминаниям относятся упорные, неодолимые тягостные воспоминания каких-либо печальных, неприятных или постыдных для больного событий, сопровождающиеся чувством стыда, раскаяния. Они доминируют в сознании больного, несмотря на усилия и старания не думать о них.
Навязчивые влечения — влечение к совершению того или иного жесткого или крайне опасного действия, сопровождаемое чувством ужаса, страха, смятения с невозможностью освободиться от него. Больного охватывает, например, желание броситься под проходящий поезд или толкнуть под него близкого человека, убить крайне жестоким образом своих жену или ребенка. Пациенты при этом мучительно опасаются, что то или иное действие будет реализовано.
Проявления навязчивых представлений могут быть различными. В одних случаях это — яркое "видение" результатов навязчивых влечений, когда больные представляют результат совершенного жестокого поступка. В других случаях навязчивые представления, именуемые нередко овладевающими, выступают в виде неправдоподобных, подчас абсурдных ситуаций, которые больные принимают за действительные. Примером навязчивых представлений может служить и убежденность больного, что похороненный родственник был живым, причем больной мучительно представляет и переживает муки умершего в могиле. На высоте навязчивых представлений сознание их нелепости, неправдоподобности исчезает и, напротив, появляется уверенность в их реальности. Здесь навязчивости приобретают характер сверхценных образований, а иногда и бреда.
Навязчивое чувство антипатии, а также навязчивые хульные и кощунственные мысли: ничем не оправданная отгоняемая больным от себя антипатия к близкому человеку, циничные, недостойные мысли и представления в отношении уважаемых людей, у религиозных лиц — в отношении святых или служителей церкви.
Навязчивые действия — движения, совершаемые против желания больных, несмотря на прилагаемые для их сдерживания усилия. Одни из навязчивых действий тяготят больных до тех пор, пока они не будут реализованы, другие не замечаются самими больными. Навязчивые действия мучительны для больных особенно в тех случаях, когда они становятся объектом внимания окружающих. Для того чтобы они не производились, больные должны следить за собой.
К навязчивым страхам, или фобиям, относятся навязчивый и бессмысленный страх высоты, больших улиц, открытых или огранич&heip;