Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

ИКЕА – третий крупнейший потребитель дерева в мире; компания ежегодно продает 2 миллиарда шведских фрикаделек.

Еще   [X]

 0 

Справочник медицинской сестры (Вяткина П.)

автор: Вяткина П. категория: Медицина

Перед вами дополненный и актуализированный справочник, содержащий все самые необходимые для медицинской сестры сведения, описания основных практических навыков работы в условиях поликлиники и стационара, обозначены должностные обязанности. Наглядно описаны необходимые медицинские процедуры, даны четкие рекомендации по их проведению и оказанию неотложной помощи пациентам. Сведения систематизированы в соответствии со специализацией отделений, существующих в медицинских учреждениях, что позволяет быстро найти необходимую информацию.

Год издания: 2012

Цена: 149 руб.



С книгой «Справочник медицинской сестры» также читают:

Предпросмотр книги «Справочник медицинской сестры»

Справочник медицинской сестры

   Перед вами дополненный и актуализированный справочник, содержащий все самые необходимые для медицинской сестры сведения, описания основных практических навыков работы в условиях поликлиники и стационара, обозначены должностные обязанности. Наглядно описаны необходимые медицинские процедуры, даны четкие рекомендации по их проведению и оказанию неотложной помощи пациентам. Сведения систематизированы в соответствии со специализацией отделений, существующих в медицинских учреждениях, что позволяет быстро найти необходимую информацию.


Редактор П. Вяткина Справочник медицинской сестры

Раздел 1
Этика и деонтология сестринского процесса

ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ РОССИИ

   Принимая во внимание важнейшую роль в современном обществе самой массовой из медицинских профессий – профессии медицинской сестры, учитывая традиционно большое значение этического начала в медицине и здравоохранении, руководствуясь документами по медицинской этике Международного совета медицинских сестер и Всемирной организации здравоохранения, Ассоциация медицинских сестер России принимает Этический кодекс медицинской сестры.
   Этической основой профессиональной деятельности медицинской сестры являются гуманность и милосердие. Важнейшими задачами профессиональной деятельности медицинской сестры являются: комплексный всесторонний уход за пациентами и облегчение их страданий; восстановление здоровья и реабилитация; содействие укреплению здоровья и предупреждение заболеваний.
   Этический кодекс дает четкие нравственные ориентиры профессиональной деятельности медицинской сестры, призван способствовать консолидации, повышению престижа и авторитета сестринской профессии в обществе, развитию сестринского дела в России.
   Медицинская сестра должна уважать неотъемлемые права каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья и на получение адекватной медицинской помощи. Медицинская сестра обязана оказывать пациенту качественную медицинскую помощь, отвечающую принципам гуманности и профессиональным стандартам.
   Медицинская сестра несет моральную ответственность за свою деятельность перед пациентом, коллегами и обществом. Профессиональная и этическая обязанность медицинской сестры оказывать, в меру своей компетенции, неотложную медицинскую помощь любому человеку, нуждающемуся в ней (ст. 1 Кодекса).
   Медицинская сестра должна всегда соблюдать и поддерживать профессиональные стандарты деятельности, определяемые Министерством здравоохранения Российской Федерации. Непрерывное совершенствование специальных знаний и умений, повышение своего культурного уровня – первейший профессиональный долг медицинской сестры.
   Медицинская сестра должна быть компетентной в отношении моральных и юридических прав пациента (ст. 2 Кодекса).
   Медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента. Медицинская сестра обязана уважать право пациента на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских знаний. Медицинская сестра не вправе участвовать в пытках, казнях и иных формах жестокого и бесчеловечного обращения с людьми. Медицинская сестра не вправе способствовать самоубийству больного.
   Медицинская сестра ответственна, в пределах своей компетенции, за обеспечение прав пациента, провозглашенных Всемирной медицинской ассоциацией, Всемирной организацией здравоохранения и закрепленных в законодательстве Российской Федерации (ст. 3 Кодекса).
   Медицинская сестра должна быть постоянно готова оказать компетентную помощь пациентам независимо от их возраста или пола, характера заболевания, расовой или национальной принадлежности, религиозных или политических убеждений, социального или материального положения или других различий. Осуществляя уход, медицинская сестра должна уважать право пациента на участие в планировании и проведении лечения.
   Проявления высокомерия, пренебрежительного отношения или унизительного обращения с пациентом недопустимы. Медицинская сестра не вправе навязывать пациенту свои моральные, религиозные, политические убеждения. При установлении очередности оказания медицинской помощи нескольким пациентам медицинская сестра должна руководствоваться только медицинскими критериями, исключая какую-либо дискриминацию. В случаях, требующих по медицинским показаниям контроля над поведением пациента, медицинской сестре следует ограничивать свое вмешательство в личную жизнь пациента исключительно профессиональной необходимостью (ст. 4 Кодекса).
   Медицинская сестра не вправе нарушать древнюю этическую заповедь медицины «Прежде всего – не навредить!». Медицинская сестра не вправе безучастно относиться к действиям третьих лиц, стремящихся нанести пациенту такой вред. Действия медицинской сестры по уходу, любые другие медицинские вмешательства, сопряженные с болевыми ощущениями и иными временными негативными явлениями, допустимы лишь в его интересах. «Лекарство не должно быть горше болезни!» Производя медицинские вмешательства, чреватые риском, медицинская сестра обязана предусмотреть меры безопасности, купирования угрожающих жизни и здоровью пациента осложнений (ст. 5 Кодекса).
   Медицинская сестра должна быть правдивой и честной. Моральный долг медицинской сестры информировать пациента о его правах. Она обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, о диагнозе и прогнозе, равно как и его право отказываться от информации вообще.
   Учитывая, что функция информирования пациента и его близких по преимуществу принадлежит врачу, медицинская сестра имеет моральное право передавать профессиональные сведения лишь по согласованию с лечащим врачом в качестве члена бригады, обслуживающей данного пациента.
   В исключительных случаях медицинская сестра имеет право скрыть от пациента профессиональную информацию, если она убеждена, что таковая причинит ему серьезный вред (ст. 6 Кодекса).
   Медицинская сестра должна уважать право пациента или его законного представителя (когда она имеет дело с ребенком или недееспособным душевнобольным) соглашаться на любое медицинское вмешательство или отказываться от него.
   Медицинская сестра должна быть уверена, что согласие или отказ даны пациентом добровольно и осознанно. Моральный и профессиональный долг медицинской сестры в меру своей квалификации разъяснять пациенту последствия отказа от медицинской процедуры.
   Отказ пациента не должен влиять на его положение и негативно отражаться на отношении к нему медицинской сестры и других медицинских работников.
   Медицинская сестра вправе оказывать помощь без согласия пациента (или без согласия законного представителя некомпетентного пациента-ребенка до 15 лет или недееспособного душевнобольного) только в строгом соответствии с законодательством Российской Федерации. При оказании медицинской помощи некомпетентным пациентам медицинская сестра должна, насколько позволяет состояние таких пациентов, привлекать их к процессу принятия решения (ст. 7 Кодекса).
   Медицинская сестра должна сохранять в тайне от третьих лиц доверенную ей или ставшую ей известной в силу исполнения профессиональных обязанностей информацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, а также о личной жизни пациента, даже после того, как пациент умрет.
   Медицинская сестра обязана неукоснительно выполнять свои функции по защите конфиденциальной информации о пациентах, в каком бы виде она ни хранилась.
   Медицинская сестра вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте какой-либо третьей стороне только с согласия самого пациента. Право на передачу медсестрой информации другим специалистам и медицинским работникам, оказывающим медицинскую помощь пациенту, предполагает наличие его согласия.
   Медицинская сестра вправе передавать конфиденциальную информацию без согласия пациента лишь в случаях, предусмотренных законом. При этом пациента следует поставить в известность о неизбежности раскрытия конфиденциальной информации. Во всех других случаях медицинская сестра несет личную моральную, а иногда и юридическую, ответственность за разглашение профессиональной тайны (ст. 8 Кодекса).
   Медицинская сестра должна с уважением относиться к праву умирающего на гуманное обращение и достойную смерть. Медицинская сестра обязана владеть необходимыми знаниями и умениями в области паллиативной медицинской помощи, дающей умирающему возможность окончить жизнь с максимально достижимым физическим, эмоциональным и духовным комфортом. Первейшие моральные и профессиональные обязанности медицинской сестры: предотвращение и облегчение страданий, как правило, связанных с процессом умирания; оказание умирающему и его семье психологической поддержки.
   Эвтаназия, то есть преднамеренные действия медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего пациента, даже по его просьбе, неэтична и недопустима.
   Медицинская сестра должна относиться уважительно к умершему пациенту. При обработке тела следует учитывать религиозные и культурные традиции. Медицинская сестра обязана уважать закрепленные в законодательстве Российской Федерации права граждан относительно патолого-анатомических вскрытий (ст. 9 Кодекса).
   Медицинская сестра должна стремиться участвовать в исследовательской деятельности, в приумножении знаний в своей профессии. В исследовательской деятельности с участием человека в качестве объекта медицинская сестра обязана строго следовать международным документам по медицинской этике (Хельсинкская декларация и др.) и законодательству Российской Федерации.
   Интересы личности пациента для медицинской сестры должны быть всегда выше интересов общества и науки. Участвуя в научных исследованиях, медицинская сестра обязана особенно строго обеспечивать защиту тех пациентов, которые сами не в состоянии об этом позаботиться (дети, лица с тяжелыми психическими расстройствами). Участие пациента в учебном процессе допустимо лишь с соблюдением тех же гарантий защиты их прав (ст. 10 Кодекса).
   Медицинская сестра должна поддерживать авторитет и репутацию своей профессии. Опрятность и соблюдение правил личной гигиены – неотъемлемое качество личности медицинской сестры. Медицинская сестра несет личную моральную ответственность за поддержание, внедрение и улучшение стандартов сестринского дела. Она не должна претендовать на ту степень компетентности, которой не обладает. Право и долг медицинской сестры отстаивать свою моральную, экономическую и профессиональную независимость.
   Медицинская сестра должна отказываться от подарков и лестных предложений со стороны пациента, если в основе лежит его желание добиться привилегированного положения по сравнению с другими пациентами. Медицинская сестра вправе принять благодарность от пациента, если она выражается в форме, не унижающей человеческого достоинства обоих, не противоречит принципам справедливости и порядочности и не нарушает правовых норм. Интимные отношения с пациентом осуждаются медицинской этикой. Поведение медицинской сестры не должно быть примером отрицательного отношения к здоровью (ст. 11 Кодекса).
   Медицинская сестра должна отдавать дань заслуженного уважения своим учителям. Во взаимоотношениях с коллегами медицинская сестра должна быть честной, справедливой и порядочной, признавать и уважать их знания и опыт, их вклад в лечебный процесс.
   Медицинская сестра обязана в меру своих знаний и опыта помогать коллегам по профессии, рассчитывая на такую же помощь с их стороны, а также оказывать содействие другим участникам лечебного процесса, включая добровольных помощников. Медицинская сестра обязана уважать давнюю традицию своей профессии – оказывать медицинскую помощь коллеге безвозмездно. Попытки завоевать себе авторитет путем дискредитации коллег неэтичны.
   Моральный и профессиональный долг медицинской сестры помогать пациенту выполнять назначенную врачом программу лечения. Медицинская сестра обязана точно и квалифицированно производить назначенные врачом медицинские манипуляции. Высокий профессионализм медицинской сестры важнейший моральный фактор товарищеских, коллегиальных взаимоотношений медицинской сестры и врача. Фамильярность, неслужебный характер взаимоотношений врача и медицинской сестры при исполнении ими профессиональных обязанностей осуждается медицинской этикой. Если медицинская сестра сомневается в целесообразности лечебных рекомендаций врача, она должна тактично обсудить эту ситуацию сначала с самим врачом, а при сохраняющемся сомнении и после этого – с вышестоящим руководством (ст. 12 Кодекса).
   Медицинская сестра, столкнувшись с нелегальной, неэтичной или некомпетентной медицинской практикой, должна становиться на защиту интересов пациента и общества.
   Медицинская сестра обязана знать правовые нормы, регулирующие сестринское дело, систему здравоохранения в целом и применение методов традиционной медицины (целительства) в частности.
   Медицинская сестра вправе обращаться за поддержкой в государственные органы здравоохранения, Ассоциацию медицинских сестер, предпринимая меры по защите интересов пациента от сомнительной медицинской практики (ст. 13 Кодекса).
   Моральный долг медицинской сестры как члена медицинского сообщества заботиться об обеспечении доступности и высоком качестве сестринской помощи населению. Медицинская сестра должна активно участвовать в информировании и медико-санитарном просвещении населения, помогающих пациентам делать правильный выбор в их взаимоотношениях с государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения. Медицинская сестра, в меру своей компетенции, должна участвовать в разработке и осуществлении коллективных мер, направленных на совершенствование методов борьбы с болезнями, предупреждать пациентов, органы власти и общество в целом об экологической опасности, вносить свой вклад в дело организации спасательных служб. Ассоциация медицинских сестер, медицинское сообщество в целом должны способствовать привлечению медицинских сестер в районы страны, где медицинская помощь наименее развита, предусматривая стимулы для работы в таких районах (ст. 14 Кодекса).
   Моральный долг медицинской сестры способствовать развитию реформы сестринского дела в России. Медицинская сестра должна поддерживать, развивать автономию, независимость и целостность сестринского дела. Долг медицинской сестры привлекать внимание общества и средств массовой информации к нуждам, достижениям и недостаткам сестринского дела.
   Медицинская сестра должна защищать общество от дезинформации или неправильной интерпретации сестринского дела. Самореклама несовместима с медицинской этикой. Если медицинская сестра участвует в организованном коллективном отказе от работы, она не освобождается от обязанности оказывать неотложную медицинскую помощь, а также от этических обязательств по отношению к тем пациентам, кто в данный момент проходит у нее курс лечения (ст. 15 Кодекса).
   Гуманная роль медицинской сестры в обществе создает основу требований законной защиты личного достоинства сестры, физической неприкосновенности и права на помощь при исполнении ею профессиональных обязанностей как в мирное, так и в военное время. Уровень жизни медицинской сестры должен соответствовать статусу ее профессии. Размер гонорара, определяемого частнопрактикующей сестрой, должен быть соизмерим с объемом и качеством оказываемой медицинской помощи, степенью ее компетентности, особыми обстоятельствами в каждом конкретном случае. Безвозмездная помощь бедным пациентам этически одобряется. Ни медицинских работников вообще, ни кого-либо из медицинских сестер в частности нельзя принуждать к работе на неприемлемых для них условиях. Обеспечение условий профессиональной деятельности медицинской сестры должно соответствовать требованиям охраны труда.
   Медицинская сестра вправе рассчитывать на то, что Межрегиональная Ассоциация медицинских сестер России окажет ей полноценную помощь по: защите чести и достоинства (если ее доброе имя будет кем-либо необоснованно опорочено) своевременному получению квалификационной категории в соответствии с достигнутым уровнем профессиональной подготовки; созданию и применению процедур страхования профессиональных ошибок, не связанных с небрежным или халатным исполнением профессиональных обязанностей; профессиональной переподготовке при невозможности выполнения профессиональных обязанностей по состоянию здоровья; своевременному получению льгот, предусмотренных законодательством Российской Федерации для медицинских работников (ст. 16 Кодекса).
   Требования настоящего Кодекса обязательны для всех медицинских сестер России.
   Врачи и медицинские сестры, ведущие преподавание на факультетах сестринского дела, в медицинских колледжах и училищах, должны ознакомить студентов с Этическим кодексом медицинской сестры России.
   Студенты, по мере включения в профессиональную медицинскую деятельность, обязаны усваивать и соблюдать принципы и нормы, содержащиеся в Кодексе.
   Врачи и медицинские сестры, ведущие преподавание, должны своим поведением показывать пример студентам (ст. 17 Кодекса).
   Ответственность за нарушение Этического кодекса медицинской сестры России определяется Уставом Межрегиональной Ассоциации медицинских сестер России. За нарушение норм Кодекса к членам Ассоциации могут быть применены следующие взыскания:
   1) замечание;
   2) предупреждение о неполном профессиональном соответствии;
   3) приостановление членства в Ассоциации на срок до одного года;
   4) исключение из членов Ассоциации с обязательным уведомлением об этом соответствующей аттестационной (лицензионной) комиссии (ст. 18 Кодекса).
   Право пересмотра Этического кодекса медицинской сестры России и толкования его отдельных положений принадлежит Межрегиональной Ассоциации медицинских сестер России. Рекомендации и предложения по изменению или усовершенствованию отдельных статей Кодекса принимаются к рассмотрению Президиумом названной Ассоциации и приобретают законную силу после утверждения этим органом Ассоциации (ст. 19 Кодекса).
Этические основы сестринского дела
   На медсестру возложены четыре основные обязанности: сохранять здоровье, предотвращать заболевания, восстанавливать здоровье и облегчать страдания.
   Потребность в работе медсестры универсальна. Сестринское дело подразумевает уважение к жизни, достоинству и правам человека. Оно не имеет ограничений по национальным или расовым признакам, по признаку вероисповедания, цвета кожи, возраста, пола, политического или социального положения.
   Медсестры оказывают медицинскую помощь отдельным лицам, семьям и сообществу и координируют свою деятельность с работой других групп.
Медсестра и пациенты
   Основную ответственность медсестра несет перед теми, кто нуждается в ее помощи.
   Оказывая помощь, медсестра старается создать атмосферу уважительного отношения к ценностям, обычаям и духовным убеждениям пациентов.
   Медсестра хранит полученную конфиденциальную личную информацию и делится ею с большой осторожностью.
Медсестра и практика
   На медсестре лежит личная ответственность за осуществление сестринского дела на практике и за постоянное повышение квалификации.
   Медсестра старается выполнять работу на самом высоком уровне, возможном в данной ситуации.
   Медсестра принимает взвешенные решения о личной компетенции, давая и беря на себя поручения.
   Выполняя профессиональные обязанности, медсестра должна постоянно вести себя так, чтобы не подорвать доверие к профессии.
Медсестра и общество
   Медсестра, как и другие граждане, несет ответственность за осуществление и поддержку мер, направленных на удовлетворение общественных запросов в области здравоохранения.
Медсестра и сотрудники
   Медсестра поддерживает отношения сотрудничества с другими медсестрами и с теми, с кем ей приходится работать в других областях.
   Медсестра принимает необходимые меры для безопасности пациента, если его состоянию есть угроза со стороны сотрудников или других людей.
Медсестра и ее профессия
   Медсестра играет главную роль в определении и воплощении желательных стандартов сестринской практики и специального образования.
   Медсестра принимает активное участие в развитии профессиональных знаний.
   Медсестра, работая в профессиональной организации, участвует в разработке и обеспечении справедливых социальных и экономических условий работы.

СЕСТРА И БОЛЬНОЙ (ПСИХОЛОГИЯ ОБЩЕНИЯ С БОЛЬНЫМИ)

   Психология общения с больными – это не только наполнение психологическим содержанием всех видов деятельности, связанных с работой по уходу за больными. Работа сестры не может быть сведена только к этому. В работе с больными имеет значение все: и личность сестры, и ее связь с окружающей средой, с коллегами по работе, с врачом, и личность самого больного и т. д. Психологические зависимости в отдельных областях медицины удесятеряют число задач в процессе обычного ухода за больными. К сожалению, в литературе для сестер все еще много таких книг и журнальных статей, которые по существу представляют собой упрощенные варианты статей и книг, написанных для врачей. Но ведь сестра – не «упрощенный» врач, а потому вместо материалов для врачей-специалистов, материалов, пестрящих сложными специальными понятиями, необходимо простое и доступное изложение важных для работы сестер сведений, что является одним из основных средств усовершенствования медсестер.
   Обобщая вышесказанное, мы определили бы деонтологию как практическую (отчасти прикладную) дисциплину, которая занимается психологическими взаимосвязями проблем лечебной деятельности и деятельности по уходу за больными, проблем воздействия на больных в самых различных ситуациях, возникающих в ходе этой деятельности, а также проблем поведения медицинских работников. В центре внимания этой дисциплины стоит вопрос о взаимоотношениях больного со средой лечебного учреждения, отношениях между врачом и больным, сестрой и больным, врачом, сестрой и больным.
   У многих может возникнуть вопрос: насколько нужно и необходимо ли вообще заниматься психологией ухода за больными, решением психологических проблем, возникающих в ходе этой деятельности, ведь среди врачей и сестер немало настоящих мастеров своего дела. Эти виртуозы обладают замечательными способностями и практическими навыками, которые помогают им инстинктивно, стихийно почувствовать, как следует поступить в том или ином случае. Можно было бы привести целый ряд примеров истинного гуманизма, мудрости, такта. Однако одной практики недостаточно. Целесообразно сформулировать и логически обосновать те положения, которыми медицинский персонал должен руководствоваться в своей повседневной деятельности. Даже те специалисты, которые располагают незаурядными способностями и прекрасной интуицией, могут углубить свою деятельность, сделать ее более эффективной, усвоив основные понятия и механизмы, осознав их. Высокое мастерство и совершенство профессиональной техники не бывают врожденными. Все мы постоянно подвержены опасности допустить ошибку. Поэтому и необходим психологический подход в этих тонких материях.
   Любая болезнь оказывает влияние на человека в целом. Сердце, печень или ухо заболевают не отдельно, в патологическом процессе принимает участие весь организм. Каждый из нас по своему опыту знает, что самое банальное простудное заболевание, небольшая ранка на пальце или удаление зуба могут серьезно повлиять на самочувствие, заставляя уделять состоянию своего здоровья повышенное внимание. Даже при таких (вроде бы несерьезных) заболеваниях у самых дисциплинированных людей появляются опасения и тревога, они не могут выполнять свои привычные трудовые обязанности, у них всплывают воспоминания о своих прежних болезнях, портится настроение. Весьма остроумна несколько перефразированная для нашего случая мудрость: «Скажи мне, какой ты, когда болеешь, и я скажу, кто ты». Конечно, наряду с этими факторами основное значение имеет само заболевание, патологический процесс, его распространение, протяженность и т. п. Болезнь и связанные с ней чувства, впечатления и реакции неотделимы друг от друга. Важно и третье слагаемое, которое носит социально-психологический характер, – это связи больного человека с другими людьми, с коллективом и их взаимовлияние. Все описанное выше обобщают под термином «поведение во время болезни». В благоприятных случаях больной в результате разъяснений врача старается принять к сведению симптомы заболевания и сам его факт, приспособиться к создавшейся ситуации. Это приводит к улучшению контакта с лечащим персоналом, реальнее становятся и шансы на выздоровление. В других же случаях, если человек не знает, чем он болен или что он болен вообще, возникают различные патологические реакции, больной плохо приспосабливается или вообще не способен приспособиться к сложившейся ситуации. Он в принципе не идет к врачу или обращается к нему за помощью, когда уже поздно. Возникают различные осложнения, которые затрудняют восстановление здоровья и возвращение к труду. Именно поэтому так важно узнать больного и понять его, понять, что происходит в душе страдающего человека. Это может способствовать лучшему приспособлению его к новой ситуации, успешному лечению и выздоровлению.

ПСИХОГИГИЕНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К БОЛЕЗНИ: БОЛЕЗНЬ КАК КРИЗИСНАЯ СИТУАЦИЯ

   Человеку на протяжении всей жизни угрожает много различных заболеваний, которые могут быть легкими и тяжелыми, кратковременными и длительными. Преходящие заболевания у здорового человека обычно протекают без особых последствий. Но если речь идет о тяжелом заболевании, приковывающем больного к постели, то такое заболевание заставляет на долгое время отказаться от привычного хода жизни, а при попадании в больницу – и от привычной среды. Согласно современному подходу болезнь может рассматриваться как кризис. Индивидуум реагирует на необычную для него нагрузку, которую представляет собой заболевание, путем активирования той способности к приспособлению, которой он располагает. Если же эти защитные силы организма истощаются, нарушается равновесие, наблюдаются патологические проявления, патологические реакции личности, в том числе психотические и невротические.
   Значительной нагрузкой для больного в случае его попадания в больницу является отрыв от привычной среды. Мать оторвана от ребенка, ребенок от матери или родителей, постоянная связь с которыми обеспечивает ему безопасность. Людей, целиком отдающих себя работе, часто беспокоит и то, как будет без них идти работа. Им очень не хватает деятельности, составляющей цель их жизни.
   Все это нарушает не только социальные связи больного, его отношения с внешней средой, но затрагивает и его душевное равновесие. Привычная среда, любовь и забота семьи, забота о детях, привычное место работы означают внутреннюю уверенность, создают покой и гармонию. При заболевании же спокойная семейная жизнь, удовлетворение от добросовестно выполняемой работы подвергаются опасности.
   Эта опасность, угрожающая как привычным условиям существования человека, так и стабильности его внутреннего мира, вызывает мучительное беспокойство, страх и тревогу.
   Как мы видели, наиболее частыми осложнениями, сопровождающими те или иные заболевания, являются тревога, страх и депрессивные состояния. Однако со всем этим можно бороться, все эти явления можно предупредить, если стремиться в ходе лечебной деятельности понять больного, лечить при любой болезни не болезнь, а страдающего человека.

СЕСТРА У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО

   С развитием медицинской науки постоянно развивается и растет роль сестры, значение ее деятельности. В наши дни для ухода за больным она должна обладать все более сложными медицинскими, естественно-научными и техническими познаниями и навыками. В то же время задачи, возложенные на сестру, чрезвычайно многосторонни. Согласно статистическим данным, для выполнения непосредственных задач, связанных с лечением, для занятий с больными, бесед с ними остается очень мало времени. Преобразования в сфере обучения и подготовки сестер также направлены на то, чтобы организация их деятельности проводилась на более высоком уровне, чтобы они получали более высокие знания.
   Одной из наиболее актуальных проблем является механическое, автоматическое выполнение сестрами своих обязанностей. Работа сестер в таких случаях ограничивается дачей лекарств, измерением температуры, выполнением инъекций и т. д. Очень даже возможно, что все это осуществляется прекрасно, только сам больной во всем этом отсутствует, о нем забыли. Эта обезличка в работе с живыми людьми – самая серьезная опасность, препятствующая созданию действенного контакта между сестрой и больным. Естественно, что в таких случаях отношения между сестрой и больным становятся самыми официальными, формальными и, конечно, очень холодными. Собственно говоря, с больным делают все, что необходимо, но как раз при такой бездушной работе отмечается больше жалоб, столкновений и напряженности, которые являются результатом неблагоприятного психологического воздействия на больных.
   С примерами хороших отношений, тесного контакта между сестрой и больным можно встретиться повсюду. Важность такого контакта подчеркивается тем, что сестра постоянно находится при больных. Ее работа, ее отношение к больному действуют постоянно, поэтому психология этой деятельности и представляет одну из основных проблем всего комплекса работы с больными, на чем следует остановиться особо.
   Из каких нитей создается связь с больным? Рано или поздно больной человек обращается за помощью к врачу. Стремление преодолеть болезнь, вернуть здоровье и равновесие неразрывно связано у него с людьми, которые призваны помочь ему в этом, которые лечат его, – врачи, сестры. Таким образом, сама ситуация, когда жизни угрожает опасность, является условием, способствующим формированию тесной связи, должного контакта между больным и лечащим персоналом. В ходе различных обследований, работы врача, сестры, занятий с больным создаются различные эмоциональные связи, возникновению которых способствует и сама среда лечебного учреждения. Подготовка больного, советы, направление его поведения и действий во время болезни оказывают нужную помощь. Связь между сестрой и больным является основной составной частью тех связей, которые необходимы в любом лечащем коллективе. Основная деятельность по излечению проводится в рамках связи между больным и врачом. Это оказывает свое воздействие и на работу сестры. Если между врачом и больным создан хороший контакт, то и работа сестры становится гораздо легче. Естественно, для этого необходимо, чтобы сотрудничество врача и сестры было не формальным, а основывалось на глубокой гармонии. Если атмосфера в лечебном учреждении здоровая, больные действительно чувствуют себя членами большой семьи, где люди, так много делающие для них, становятся близкими им.
   Несмотря на недостатки, на рутинность работы по уходу за больными, ни на минуту нельзя забывать о том, насколько важны специальные профессиональные знания и навыки в этой области. О психологии общения с больными, работе с ними можно говорить, только предполагая глубокие профессиональные знания и навыки сестры, касающиеся физического ухода за больными. Это основа контакта с больными, поскольку физический уход за ними служит наиболее существенной нитью, связывающей их с сестрами. Добросовестная работа сестры на должном профессиональном уровне не только повышает уверенность больного в выздоровлении, но и объективно содействует этому выздоровлению. На практике просто невозможно провести резкую грань между физическим уходом за больным и психологическим воздействием на него в ходе этой работы. Метод, посредством которого сестра удовлетворяет физические потребности больного, т. е. стиль ее работы, – мостик к благоприятному психологическому воздействию, к эффективному излечению.
   Забота и внимание жизненно важны и физически, и психически, эти две сферы воздействия неразделимы. Физически (или психически) больной человек, стремясь освободиться от болезни и выздороветь, ожидает помощи, поддержки, заботы. Эти ожидания, свойственные человеку в любой жизненной ситуации, особенно остро проявляются во время болезни. Неудовлетворенность их часто выражается в повышенной чувствительности и обидчивости больных. Помощь, оказываемая больному сестрой, ее любовь и забота проявляются не только в делах, но и в словах. Кроме конкретных факторов работы сестры, о многом говорит и сам стиль этой работы. В том, как сестра подает больному стакан воды, как поправляет постель, может найти выражение весь мир чувств, связывающих ее с больным. Слова сестры имеют не только конкретное содержание, об очень многом говорит их эмоциональная окраска. Одно и то же слово может иметь сотни оттенков, оно может быть произнесено по-разному, и уже на основе того, каков тон обращения к больному, он может судить о том, чего ему в данном случае следует ожидать от сестры, в какой мере проявляются ее забота и внимание. Нежность, ласка, терпение и вежливость – вот неотъемлемые элементы хорошего стиля работы сестры. В работе сестры очень часто «как» бывает гораздо важнее, чем «что».
   Необходимо особо остановиться и на допустимой мере контакта между сестрой и больным. Методы и формы проявления заботы и внимания зависят от сестры, больного и ситуации, в которой проводится уход за больным. Очевидно, что любовь и забота сестры проявляются по-разному, если больной – десятилетний ребенок, сорокалетний мужчина или страдающая склерозом восьмидесятилетняя женщина.
   Любовь, нежность и теплота со стороны сестры никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать больных к ухаживаниям, вызывать у них сексуальное влечение. Сестра никогда не должна забывать о возможности этого, а поэтому необходим постоянный самоконтроль и пристальное наблюдение за поведением больного, за его реакциями на поведение сестры, на ее отношение к нему. Сестра должна знать, чувствовать, когда ей следует отдалиться от больного, а когда, наоборот, приблизиться к нему, она должна уметь устранить возникшее недоразумение, при необходимости даже обратившись за помощью к врачу. Иногда контакт с больным возникает именно в результате бесед сестры, замечаний, свидетельствующих о внимании, благодаря ее доброй улыбке. В других случаях достаточно поправить подушку, вытереть мокрый от пота лоб, взять больного за руку, когда он чего-то боится.
   Все эти действия по уходу за больным одновременно служат и проявлениями внимания к нему, заботы о нем. Если сестра делает все это сознательно, хорошо зная и постоянно контролируя себя, она работает хорошо и ей не грозит опасность быть неправильно понятой. Но если, пусть даже не по ее вине, такое случится, она должна сделать из этого выводы, которые послужат развитию ее умения подойти к больному, помогут познать себя и своих больных, научат лучше разбираться в них.
   Очень важными факторами являются доверие больных к медперсоналу и вера в свое выздоровление. Если больной верит в сестру и врача, он чувствует себя в безопасности, знает, что получит все, что необходимо для восстановления его здоровья, и может спокойно отдыхать безо всякой напряженности. Но если у него возникают сомнения в отношении лечащего персонала, то эти сомнения находят выход в капризности и повышенной требовательности. Неудовлетворение просьб больного, запаздывание сестры, заставляющей себя ждать, – все это усугубляет у больного чувство беспомощности и зависимости.
   Определенное постоянство в поведении сестры усиливает доверие больных. На нее всегда можно рассчитывать. Она всегда должна быть там, где в ней имеется наибольшая потребность, но она никогда не должна излишне тяготить больных своим присутствием.
   Усиливает доверие и умение хранить тайны больных. Часто сестры не обладают таким умением, разбалтывают о том, что случилось в соседней палате, распространяют вести о тяжелобольных, тем самым вызывая страх и беспокойство.
   Сплетни, фамильярность, дурной тон в обращении и разговоре очень мешают созданию нормальных отношений между сестрой и больным, установлению контакта между ними в ходе лечебной деятельности.
   Не менее существенно и проявление уважения к больному, что начинается уже с формы обращения к нему. Определенный вред наносит подход к больным (пусть даже только в официальных беседах медицинского персонала между собой) как к медицинским случаям («тот 22-летний с аппендицитом» и т. п.). Никогда нельзя забывать о конкретном человеке, к которому обращаешься, об уважении к нему. Кто стремится создать тесный контакт с больным, должен постоянно помнить обо всем этом. Должным образом обращаясь к больному, мы можем дать почувствовать ему, что действительно уважаем его и ценим.
   Наиболее важной задачей в связи с этим являются способность и необходимость понять больного. Прежде всего это касается его запросов и потребностей в связи с уходом. Очевидно, что ситуация в случае молодого больного с переломом кости будет совсем иной, чем в случае ослабленного болезнью пожилого человека. При наличии должного опыта сестра всегда сумеет распознать, кому, когда и насколько необходима помощь (например, при вставании с постели, питании и пр.). Есть, однако, как проблемные больные, так и проблемные ситуации, более того – спорны и формы поведения, обязательные в таких ситуациях для лечащего персонала. Чрезмерная строгость («это вы должны уже уметь», «не настолько вы слабы»), иногда доходящая до полного равнодушия, точно так же вредна, как и чрезмерное внимание, которое усиливает несамостоятельность, зависимость больного от окружения, тем самым провоцируя регрессию его личности. В деятельности по уходу за больным неминуемо встает вопрос о том, что означает заболевание для самого больного, как он на него реагирует, что стимулирует его к должному поведению в отношении болезни, что мешает ему в этом. Совсем иначе подойдем мы к больному, если будем ясно видеть его страхи, сомнения, надежды и доверие к нам. Очень полезно изучить особенности личности больного, знать его личностные данные, чем он занимается. Очень существенно знать, каков уровень умственного развития больного, каково его образование. Вполне естественно, что подход к каждому больному должен быть сугубо индивидуальным, учитывающим особенности именно этого человека.
   Однако приближение к больным на основе их умственного развития, их индивидуальных особенностей само по себе недостаточно. Очень многие исследователи подчеркивают роль сочувствия в работе с больными, способности «вжиться» в их страдания, как можно полнее разделить их.
   Все сказанное и составляет основу, на которой должны строиться отношения между сестрой и больным. В работе с больными, порученными заботам сестер, все это необходимо прежде всего. С больным, который чувствует себя потерянным, чужим в стенах такой привычной нам больницы (или поликлиники), нужно установить контакт. Этому могут способствовать и формы привычной повседневной деятельности, такие как взаимное знакомство с соседями по палате, упоминание о возможных общих знакомых, сообщение необходимых сведений о больнице, немедленный отклик на запросы больного, их учет и т. п. Важнейшим методом установления такого контакта с больным является умение выслушать его. В работе сестры это не менее важно, чем в работе врача. Если, согласно известной пословице, молчание – золото, то умение слушать можно сравнить только с бриллиантом чистой воды. Овладеть искусством слушать – чрезвычайно важно и ценно. Сестра должна научиться слушать с интересом и соответствующим образом реагировать на услышанное. В таких случаях помогает даже то, как сидит сестра во время разговора, насколько естественно она себя ведет. Играют роль и умело и вовремя заданные вопросы, и одобрительный кивок головой, и продолжение незаконченных предложений, а в нужный момент – обращение к проблемам, которые больного интересуют. Все это помогает познать внутренний мир больного, помочь ослаблению его напряженности. Больной изливает душу, и это приносит ему облегчение. В такой ситуации вряд ли можно избежать беседы с больным, тем более что сам больной проявляет активный интерес к характеру своего заболевания. Отсюда, однако, сразу же вытекает первое затруднение. Больной может спросить о своей болезни в самых разных формах. Например: «Почему я должен принимать это лекарство?», или «До каких пор будет продолжаться эта боль?», или «Что будет, если..?». Сестра, имеющая достаточный опыт, знает, как нужно встречать такие вопросы, как ответить на них встречным вопросом, а главное – в какой мере удовлетворить любопытство больного, знает, когда направить его с вопросами к врачу Гораздо больше трудностей обычно вызывает обсуждение личных дел и проблем. Больные часто за несколько минут успевают рассказать про всю свою жизнь, подкрепив рассказ фотографиями детей и внуков. Таких же откровений и сообщений они ждут от сестры. Телефонные звонки, разговоры личного характера и т. п. – все это пробуждает еще большее любопытство к личной жизни сестры. И, несмотря на все это, следует помнить, что семейные дела сестры не относятся к сфере ухода за больным. Сестра должна выслушивать любые рассказы и сообщения больных, но ее личные проблемы лишь мешают их выздоровлению и созданию нормальных контактов. Однако поведение сестер, направленное на избежание ненужных вопросов, не должно быть резким, отталкивающим. Беседы на невинные обыденные темы допустимы. Так, например, сестра, возвратившись из отпуска, спокойно может рассказать о любимом городе и своих впечатлениях, что только улучшит самочувствие больного.
   Большую роль с точки зрения создания контактов с больными играет и учет всех оттенков поведения, всех проявлений и сообщений больного. Наряду с самим содержанием беседы большое значение имеют тон и мелодика речи, ударения, жесты, мимика и др. Известно, что коммуникация между людьми многослойна, динамика ее основана на огромном количестве различных чувств и впечатлений. Невидимая эмоциональная связь существует и между сестрой и больным, поэтому выявить ее и проследить за ее изменениями весьма ценно. Часто больные читают по нашим улыбкам, выражению лица, голосу. Естественно, и мы многое воспринимаем от них.
   Контакт сестры с больным нельзя воспринимать как некую неизменную постоянную. Это процесс, изменяющийся прежде всего во времени, процесс, на который могут влиять различные факторы, который и формироваться, и складываться может по-разному. Именно в его лабильности и скрывается возможность вмешиваться в его ход, изменять его течение в благоприятном направлении.
   В рамках контакта между сестрой и больным, кроме личности больного и эмоциональных нитей, связывающих его с сестрой, следует уделить особое внимание и личности сестры. В повседневной практике можно встретить много отличных сестер, обладающих прекрасными данными и профессиональными навыками. Однако каждой сестре необходимо разобраться в себе, чтобы понять, как в ходе своей работы она воздействует на больных. Каждая сестра должна пройти долгий и нелегкий путь самопознания и самовоспитания. В формировании индивидуального стиля работы большую помощь могут оказать групповые собеседования, обсуждение проблем, замечания более опытных сестер или врача. Любая работа формирует не только профессиональные знания, но и личность в целом. Необходимо, чтобы сведения по общей психологии и психологии работы с больными стали составной частью личностных особенностей сестер, а не оставались лишь теоретическими, отвлеченными сведениями и знаниями. Хорошая сестра испытывает постоянную необходимость и потребность в пополнении своих знаний, в развитии своей личности.

Раздел 2
Введение в специальность

ЮРИДИЧЕСКАЯ БАЗА

   Медицинская сестра – лицо среднего медицинского персонала, помощник врача в лечебно-профилактических учреждениях и детских дошкольных учреждениях. На должность медицинской сестры лечебно-профилактического учреждения назначают лиц, окончивших медицинские училища со сроком обучения не менее 2 лет и получивших свидетельство о присвоении им звания медицинской сестры. В своей работе медицинская сестра обязана выполнять предписания и указания врачей, под руководством которых она работает. В больницах, во внебольничных лечебно-профилактических учреждениях и на дому медицинская сестра имеет право на выполнение следующих манипуляций:
   1) производство подкожных и внутримышечных инъекций, внутривенных вливаний;
   2) накладывание кровоостанавливающего жгута;
   3) аутогемотерапия;
   4) подготовка всех разведений туберкулина для туберкулино-диагностики;
   5) измерение артериального давления;
   6) втирание лекарственных веществ;
   7) постановка горчичников, пиявок, банок;
   8) смазывание глотки;
   9) мазки из зева и половых органов;
   10) постановка компрессов;
   11) промывание ушей (серные пробки);
   12) клизмы всех видов (очистительные, сифонные, питательные, капельные);
   13) введение газоотводной трубки;
   14) зондирование и промывание желудка;
   15) катетеризация мочевого пузыря мягким резиновым катетером;
   16) промывание мочевого пузыря;
   17) спринцевание влагалища;
   18) оказание первой помощи при травмах, отравлениях, отморожениях, ожогах и т. д.;
   19) искусственное дыхание;
   20) проведение закрытого массажа сердца;
   21) физиотерапевтические процедуры.
Основные регламентирующие документы
   1. Конституция РФ статья 41 «Право на охрану здоровья и медицинскую помощь».
   2. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».
   3. Федеральный закон от 9 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
   4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
   5. Этический кодекс медицинской сестры России разработан по заказу Ассоциации медсестер России, Санкт-Петербург, 1997 г.
   6. Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 г. № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 г.».
   7. Приказ Минздрава СССР от 23 марта 1976 г. № 288 «Об утверждении Инструкции о санитарно-противоэпидемическом режиме больниц и о порядке осуществления органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы государственного санитарного надзора за санитарным состоянием лечебно-профилактических учреждений».
   8. Приказ Минздрава СССР от 23 сентября 1981 г. № 1000 «О мерах по усовершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений».
   9. Приказ Минздрава СССР от 19 января 1983 г. № 60 «О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городах».
   10. Приказ Минздрава СССР от 10 июня 1985 г. № 770 «О введении в действие отраслевого стандарта ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы».
   11. Приказ Минздрава СССР от 30 мая 1986 г. № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения».
   12. Приказ Минздрава СССР от 12 июля 1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране».
   13. Приказ Минздрава СССР от 16 августа 1989 г. № 475 «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране».
   14. Приказ Минздрава РФ от 26 ноября 1998 г. № 342 «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического сыпного тифа и борьбе с педикулезом».
   15. Приказ Минздрава РФ от 20.11.2002 г. № 350 «О совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации».
   16. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».
   17. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29 декабря 2004 г. № 328 «Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан».
   18. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29 июля 2005 г. № 487 «Об утверждении порядка организации первичной медико-социальной помощи».
   19. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21 июня 2006 г. № 490 «Об организации деятельности медицинской сестры участковой».
Положение о медицинской сестре
   1. Общие положения
   1.1. На должность медицинской сестры лечебно-профилактического учреждения назначается специалист со средним медицинским образованием по специальности «Сестринское дело» в соответствии с действующими правилами допуска к медицинской деятельности.
   1.2. Назначение и освобождение медицинской сестры осуществляется руководителем лечебно-профилактического учреждения в установленном порядке.
   1.3. Медицинская сестра непосредственно подчиняется старшей медицинской сестре. В ее подчинении находится младшая медицинская сестра по уходу (санитарка).
   1.4. В своей работе медицинская сестра руководствуется положением о лечебно-профилактическом учреждении, отделении, должностной инструкцией, настоящим положением, законодательными и нормативными документами Российской Федерации по вопросам здоровья населения, а также распоряжениями и указаниями вышестоящих органов и должностных лиц.
   2. Обязанности медицинской сестры
   Основной задачей медицинской сестры является оказание квалифицированной сестринской помощи пациенту и его семье, включая укрепление здоровья, профилактику заболеваний, уход и неотложную доврачебную медицинскую помощь в период болезни и реабилитации.
   В соответствии с основной задачей медицинская сестра обязана:
   2.1. Рационально организовать свой труд в отделении и кабинете лечебно-профилактического учреждения.
   2.2. Осуществлять прием вновь поступающих пациентов, знакомить их с правилами внутреннего распорядка и назначенного режима в отделении, контролировать их выполнение.
   2.3. Хранить медицинскую тайну.
   2.4. Осуществлять все этапы сестринского процесса при уходе за пациентами.
   2.5. Обеспечить инфекционную безопасность.
   2.6. Обеспечить безопасную среду для пациента в стационаре.
   2.7. Проводить обучение по организации безопасной среды и ухода за пациентами на дому.
   2.8. Своевременно и качественно выполнять документированные профилактические и лечебно-диагностические манипуляции и процедуры, назначенные врачом.
   2.9. Ассистировать при проведении врачом лечебно-диагностических манипуляций и малых операций в амбулаторных и стационарных условиях.
   2.10. Обеспечить правильное хранение и учет лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарств пациентами.
   2.11. Проводить качественную и своевременную подготовку пациентов к обходу врача и различного вида исследованиям, процедурам, операциям.
   2.12. Взаимодействовать с коллегами и сотрудниками других служб в интересах пациента.
   2.13. Производить простейшие лабораторные исследования экспресс-методами.
   2.14. Вести установленную Министерством здравоохранения РФ медицинскую учетно-отчетную документацию.
   2.15. Оказывать неотложную доврачебную медицинскую помощь при острых заболеваниях, несчастных случаях и различных видах катастроф с последующим вызовом врача к пациенту или направлением его в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение.
   2.16. При распознавании патологического состояния у пациента немедленно вызвать врача или транспортировать (при его транспортабельности) во врачебный стационар.
   2.17. Сообщать врачу или заведующему, а в их отсутствие дежурному врачу о всех обнаруженных изменениях в состоянии здоровья пациентов и осложнениях, возникших в результате проведения медицинских манипуляций, или о случаях нарушения правил внутреннего распорядка.
   2.18. Контролировать работу младшей медицинской сестры по уходу и (или) санитарки.
   2.19. Систематически повышать свою профессиональную квалификацию.
   2.20. Нести ответственность за качество и безопасность предоставленного ею ухода и профессиональную деятельность.
   3. Медицинская сестра имеет право:
   3.1. Получать информацию, необходимую для четкого выполнения своих профессиональных обязанностей.
   3.2. Вносить предложения по совершенствованию работы медицинской сестры.
   3.3. Требовать от старшей медицинской сестры отделения обеспечения поста оборудованием, оснащением, инструментарием, предметами ухода и т. д., необходимых для качественного выполнения ухода, оказания сестринской помощи, обеспечения инфекционной безопасности пациента и персонала согласно стандартам.
   3.4. Проходить обучение на курсах повышения квалификации не реже 1 раза в 5 лет.
   3.5. Проходить аттестацию (переаттестацию) с целью присвоения квалификационных категорий.
   3.6. В присутствии врача и под его контролем производить переливание крови и назначенную врачом инфузионную терапию.
   3.7. Вводить лекарственные препараты при анафилактическом шоке больным по жизненным показаниям (при невозможности своевременного прибытия врача к пациенту) в соответствии с установленным стандартом.
   3.8. Отказаться выполнять назначения и указания, несущие опасность здоровью и жизни пациента, и обжаловать их в вышестоящей инстанции.
   3.9. Участвовать в работе Совета сестер лечебно-профилактического учреждения.
   3.10. Принимать участие в работе ассоциаций медицинских сестер, общественных организаций, объединений.
Квалификационная характеристика медицинской сестры
   Деятельность медицинской сестры направлена на оказание квалифицированной сестринской помощи пациентам и членам их семьи, включая укрепление здоровья, профилактику заболеваний, уход в период болезни и реабилитации.
   1. Медицинская сестра должна знать:
   1) философию сестринского дела, понимать его сущность и социальную значимость;
   2) четко знать границы своих полномочий и своей ответственности;
   3) нравственно-этические и правовые нормы, регулирующие отношения человека к человеку, обществу, окружающей природной среде, сфере профессиональной деятельности;
   4) функции, правила и средства общения, методы обучения и консультирования взрослых;
   5) основные закономерности развития и жизнедеятельности человека в разные возрастные периоды, сущность физиологических и патологических процессов, происходящих в организме, их влияние на образ жизни;
   6) анатомо-физиологические и психологические особенности, универсальные потребности человека в разные возрастные периоды;
   7) систему организации медицинской помощи и принципы бюджетно-страховой медицины в России;
   8) структуру медицинских учреждений, функциональные обязанности, принципы организации и оплаты труда медицинского персонала, сертификации, лицензирования и контроля качества медицинской помощи;
   9) основы здорового образа жизни, формы и методы санитарно-просветительской работы;
   10) теорию и модели сестринского дела, этапы сестринского процесса;
   11) причины, клинические проявления, принципы лечения и профилактики наиболее распространенных заболеваниях человека, сестринский процесс при них;
   12) виды, формы и методы реабилитации;
   13) клинические проявления неотложных состояний и принципы оказания доврачебной медицинской помощи;
   14) основные способы защиты населения при различных видах катастроф.
   2. Медицинская сестра должна уметь:
   1) обеспечить высокий уровень профессионального общения;
   2) подготовить рабочее место, рационально организовать свой труд в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ);
   3) планировать работу и анализировать показатели, свидетельствующие о результативности собственной деятельности;
   4) обеспечить безопасную среду для пациента и персонала;
   5) обеспечить инфекционную безопасность пациента и персонала (соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима);
   6) выполнять стандартизированные сестринские технологии (профилактические, лечебные и диагностические манипуляции и мероприятия);
   7) осуществлять все этапы сестринского процесса в период повседневной жизнедеятельности, болезни и реабилитации пациента;
   8) осуществлять сестринское консультирование и обучение пациента и (или) его семьи;
   9) оказывать больным и пострадавшим неотложную доврачебную медицинскую помощь при травмах, отравлениях, острых состояниях и в очагах катастроф в соответствии с государственными стандартами;
   10) вести учет и анализ демографической и социальной структуры населения на участке, осуществлять медико-социальный патронаж;
   11) осуществлять пропаганду здорового образа жизни и вести санитарно-просветительскую работу;
   12) оформлять учетно-отчетную медицинскую документацию;
   13) координировать свою профессиональную и общественную деятельность с работой других сотрудников и коллективов в интересах пациента;
   14) соблюдать технику безопасности и меры по охране здоровья персонала;
   15) самостоятельно получать дополнительные знания и умения в области профессиональной деятельности.
Моральные и профессиональные качества медицинской сестры
   Роль медицинской сестры в процессе лечения пациента, особенно в стационаре, трудно переоценить. Выполнение назначений врача, уход за тяжелобольными, проведение многих, иногда довольно сложных, манипуляций – все это является прямой обязанностью среднего медицинского персонала. Медицинская сестра также участвует в обследовании пациента, подготовке его к различным оперативным вмешательствам, работает в операционной в качестве анестезиста или операционной сестры, наблюдает за пациентом в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Все это предъявляет высокие требования не только к знаниям и практическим навыкам медицинской сестры, но и к ее моральному облику, умению вести себя в коллективе, при общении с пациентами и их родственниками.
   Всегда и при всех обстоятельствах необходимо помнить, что человек обращается к медицинским работникам за помощью в связи с тем, что с ним случилась беда, иногда очень серьезная, способная повлечь за собой утрату здоровья, трудоспособности, а подчас и угрожающая жизни. Только при полном сочувствии пациенту, при понимании его положения возможен настоящий контакт между ним и медицинским персоналом, что так необходимо для успешного лечения. Чуткость, моральная поддержка, душевная теплота нужны пациенту не меньше, а может быть и больше, чем лекарственные препараты. Недаром в недалеком прошлом медицинских сестер называли «сестрами милосердия»: это отражало не только профессиональную, но и моральную сторону их работы. Равнодушных, неуравновешенных людей, не способных к сочувствию страдающему человеку, нельзя допускать к работе в медицинских учреждениях. При общении с пациентом, выполнении манипуляций, зачастую неприятных и болезненных, медицинская сестра должна отвлечь пациента от тяжелых мыслей, внушить ему бодрость и веру в выздоровление.
   Часто пациенты спрашивают медицинских сестер о своем диагнозе и прогнозе. Ни в коем случае нельзя сообщать пациенту о наличии у него неизлечимого заболевания, особенно злокачественной опухоли. Что касается прогноза, то всегда надо высказывать твердую уверенность в благоприятном исходе. Все сведения, которые медицинская сестра дает пациенту, должны быть согласованы с врачом.
   Каждый пациент имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
   Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме ему и членам его семьи, если пациент не запретил сообщать им об этом. Пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультацию по ней у других специалистов.
   Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья пациента, диагнозе его заболевания и иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении, составляет врачебную тайну. Пациенту должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.
   Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей.
   Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента или его законного представителя допускается:
   1) в целях обследования и лечения пациента неспособного из-за своего состояния выразить свою волю;
   2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний;
   3) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью пациента причинен в результате противоправных действий.
   За разглашение врачебной тайны, с учетом причиненного ущерба пациенту, медработники несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
   Нередко пациенты вступают в разговор с младшим персоналом, получая от него ненужную информацию. Вот почему медсестра должна пресекать подобные беседы и в то же время постоянно воспитывать обслуживающий персонал на принципах медицинской этики и деонтологии. Пациента надо всемерно оберегать от психической травмы, которая может ухудшить его состояние, а в некоторых случаях привести к отказу от лечения. В некоторых случаях пациенты, как правило, не находящиеся в тяжелом состоянии, проявляют недисциплинированность, нарушают лечебный режим, курят в палатах, употребляют спиртные напитки. В таких случаях медицинская сестра должна решительно пресекать нарушения дисциплины, проявлять строгость, но не грубость. Иногда достаточно объяснить пациенту, что его поведение приносит вред не только ему, но и другим пациентам. Обо всех случаях неправильного поведения пациента необходимо сообщить врачу.
   Медицинская сестра обязана всегда быть выдержанной, приветливой, способствовать созданию нормальной рабочей атмосферы в лечебном учреждении. Если даже она чем-то расстроена или встревожена, пациенты не должны замечать этого. Ничто не должно отражаться на ее работе, на ее тоне в разговорах с коллегами и пациентами. Нежелательны также чрезмерная сухость и официальность, но недопустимы и легкомысленные шутки, а тем более фамильярность в отношениях с пациентами. Поведение медицинской сестры должно внушать уважение к ней, создавать уверенность, что она все знает, все умеет и что ей можно смело доверить свое здоровье и жизнь.
   Медицинская сестра должна неукоснительно выполнять указание врача и точно соблюдать не только дозировку лекарства и длительность процедур, но и их последовательность. Назначая время или периодичность введения препаратов, врач учитывает длительность их действия, возможность сочетания с другими лекарствами. Поэтому небрежность или ошибка могут оказаться чрезвычайно опасными для пациента и привести к необратимым последствиям.
   Современные лечебные учреждения оснащены новой диагностической и лечебной аппаратурой. Медицинские сестры должны не только знать, для чего служит тот или иной прибор, но и уметь им пользоваться, особенно если он установлен в палате. При выполнении сложных манипуляций медицинская сестра, если она не чувствует себя достаточно подготовленной для этого или сомневается в чем-то, не должна стесняться просить помощи и совета у более опытных коллег. Точно так же медицинская сестра, хорошо владеющая техникой, той или иной манипуляцией, обязана помогать осваивать эту технику своим менее опытным товарищам. Самоуверенность, зазнайство и высокомерие недопустимы, когда речь идет о здоровье и жизни человека. Обязательным качеством медицинской сестры должно быть стремление к постоянному повышению своей квалификации, углублению знаний, приобретению новых навыков. Этому должна способствовать общая атмосфера лечебного учреждения, играющая важную роль в формировании высококвалифицированного и ответственного работника, выработке у него высоких моральных качеств, гуманизма и умения всем своим поведением способствовать возвращению здоровья и трудоспособности больному человеку.
   Каждая сестра должна пройти долгий путь самопознания и самовоспитания, чтобы тщательно познать самое себя, особенности своей личности, чтобы знать, каков стиль ее работы и как воздействует она на пациентов. Грамотная сестра испытывает постоянную потребность в пополнении своих знаний, в развитии своей личности.
Гигиена процедурной медсестры и требования к ее внешнему виду
   Процедурная медицинская сестра должна быть образцом чистоты и аккуратности. Она должна постоянно следить за чистотой тела, не реже одного раза в неделю, а при чрезмерной потливости чаще принимать гигиеническую ванну, тщательно следить за руками и мыть их перед едой и после посещения туалета, до и после каждой медицинской манипуляции. Ногти должны быть коротко острижены и не окрашены. При наличии сухости кожи после мытья кожу рук смазывают кремом для рук или любым маслом. Можно приготовить смесь глицерина (3/4) с нашатырным спиртом (1/4). Очень важна опрятность одежды с учетом установленной формы. Придя на работу, она переодевается в чистый, выглаженный халат или брючный костюм, который должен соответствовать деловой обстановке. Уличную обувь меняет на туфли, не производящие шума при ходьбе и хорошо поддающиеся обеззараживанию. Перед входом в процедурный кабинет надевает накрахмаленную шапочку и маску. Волосы аккуратно собраны под шапочку. Макияж должен быть умеренный, украшения скромные. Кольца, браслеты перед началом работы снимаются. От медицинской сестры не должны исходить запахи духов, табака, лука, чеснока, рыбы (у некоторых пациентов наблюдаются аллергические реакции на запахи). Аккуратная, подтянутая медицинская сестра вызывает доверие пациента, и в ее присутствии он чувствует себя спокойнее и увереннее.
   Для предупреждения внутрибольничной инфекции медицинская сестра обязана:
   1) раздельно хранить верхнюю одежду и спецодежду;
   2) не выходить в спецодежде за пределы территории больницы;
   3) не носить спецодежду в неслужебное время.
   Медицинская сестра обязана знать и помнить номера телефонов.
   ЗВОНИТЬ:
   01 – при пожаре;
   02 – милиция;
   03 – скорая помощь;
   04 – горгаз.
   В вечернее время о всех чрезвычайных происшествиях звонить ответственному дежурному врачу по больнице, знать по какому телефону он находится.
   Ключи от пожарных лестниц должны находиться в определенном месте на посту у медицинской сестры. Проход на лестницу должен быть свободен.
   Должна знать телефоны:
   1) дежурного врача приемного отделения;
   2) заведующего отделением (дом. телефон);
   3) старшей медсестры отделения (дом. телефон).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Основные функциональные обязанности
   Каждая медицинская сестра должна быть образцом чистоты и опрятности, заботливо и чутко относиться к больным, поддерживая и укрепляя их моральное состояние. Она обязана выполнять все указания врача и назначенные им медицинские манипуляции.
   Исходя из местных условий, главный врач больницы (поликлиники) вправе дополнить круг служебных обязанностей медицинской сестры функциями, не перечисленными выше, если для выполнения их достаточно среднего медицинского образования.
   Медицинская сестра диспансера
   Диспансер – лечебно-профилактическое учреждение амбулаторного типа, где на учете находятся больные: туберкулезом, венерическими, онкологическими, эндокринными заболеваниями. Здесь не только предупреждают и лечат эти болезни, но и осуществляют систематическую активную диспансеризацию больных.
   Медицинская сестра любого диспансера содержит в порядке документацию на каждого больного, ведет строгий учет больных, следит за своевременным проведением профилактических мероприятий, осуществляет патронаж больных на дому, вызывает их на прием к врачу, дает направление на различные исследования. Кроме лечебной, медицинская сестра проводит и санитарно-просветительскую работу, в том числе и на дому у больных.
   Операционная медицинская сестра
   К каждой операции операционная сестра готовит перевязочные материалы, хирургические инструменты, другие предметы, проверяет подготовку больного к наркозу и операции. Она участвует в хирургических операциях.
   Операционная сестра оказывает помощь врачам при лечебных манипуляциях; выполняет простейшие перевязки, накладывает бинтовые, косыночные, шинные и другие повязки; проводит подготовку к наложению гипсовых повязок.
   Операционная сестра обеспечивает стерильность всех употребляемых при операциях материалов, инструментов, растворов, белья и т. д.
   Палатная медицинская сестра
   Палатная медсестра осуществляет уход за больными и наблюдение за санитарным содержанием закрепленных за нею палат. Она обеспечивает запись и точное выполнение назначений лечащего врача. Присутствует при обходе больных ординатором или дежурным врачом, сообщает им сведения о состоянии здоровья больных, получает от них дальнейшие указания по уходу за больными. В ее обязанности входит плановая термометрия утром и вечером, подсчет пульса и дыхания, измерение суточного количества мочи и мокроты, занесение всех этих данных в историю болезни и (или) температурный лист.
   Палатная медицинская сестра наблюдает за чистотой, тишиной и порядком в палатах. Контролирует и требует от больных соблюдения правил личной гигиены (уход за кожей, полостью рта, волосами, ногтями). Она заботится о своевременном снабжении больных всем необходимым для лечения и ухода, наблюдает за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательного и постельного белья. Она оказывает помощь ослабленным больным при умывании, кормлении, питье, промывает глаза, рот, уши, предупреждает образование пролежней.
   Палатная медицинская сестра собирает материал для анализов (моча, кал, мокрота, слизь и др.), передает их в лабораторию, своевременно получает результаты исследований и подклеивает их в историю болезни.
   Она контролирует выполнение больными, младшим медицинским персоналом и посетителями правил внутреннего распорядка больницы, следит за содержанием медицинского и хозяйственного инвентаря палат, шкафчиков для медикаментов, составляет требования на лекарства, перевязочные материалы и предметы ухода за больными. В ее обязанности входит также направление больных на различные исследования, внесение их результатов в истории болезни, составление порционных требований в соответствии с назначением врача.
   Палатная медицинская сестра принимает поступивших больных, проверяет качество проведенной в пропускнике санитарной обработки, помещает больных в соответствующую палату.
   Медицинская сестра поликлиники
   Поликлиническая медсестра оказывает помощь участковому врачу во время приема больных. Она осуществляет функции, не требующие врачебной компетенции: выполняет все письменные работы (кроме записи дневника в истории болезни), связанные с направлением больного для исследования и лечения в другие кабинеты, выдает очередной талон и прочую документацию; обеспечивает внеочередной прием больных с высокой температурой или иными угрожающими симптомами, оказывает необходимую в этих случаях первую помощь.
   До начала приема она обеспечивает чистоту помещения, полный набор инструментария, медикаментов, подбирает истории болезни больных, назначенных в данный день на прием. В ее обязанности входит контроль за своевременной явкой диспансерных больных, ведение учетно-статистической работы по диспансеризации (заполнение паспортной части различных учетных документов, выписка справок, направлений), исчисление показателей качества диспансеризации; санитарно-просветительская работа, обучение больных методам индивидуальной профилактики.
   Старшая медицинская сестра
   Старшую медицинскую сестру выбирает заведующий отделением из числа наиболее опытных медицинских сестер. Назначение утверждает главный врач. Она является руководителем и наставником персонала, составляет графики работы, ведает документацией отделения, обеспечивает отделение медикаментами, следит за питанием больных.
   Школьная медицинская сестра
   Школьная медсестра помогает врачу во время массовых осмотров детей и отмечает дату очередных профилактических прививок. Она следит за санитарным состоянием классов, туалетных комнат и пищеблока, снимает пробу со школьных завтраков, контролирует выполнение санитарных норм и правил работниками пищеблока, сообщает в санэпидстанцию об инфекционных заболеваниях в школе, проводит профилактические прививки, помогает врачу во время приема.

ПРИМЕРНЫЕ ДОЛЖНОСТНЫЕ ИНСТРУКЦИИ ПЕРСОНАЛА

Должностная инструкция палатной медицинской сестры отделения
   На должность палатной медицинской сестры назначается лицо со средним медицинским образованием.
   Назначается и увольняется главным врачом больницы по представлению заведующего отделением в соответствии с действующим законодательством.
   Подчиняется непосредственно старшей медицинской сестре отделения.
   В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.
   II. Обязанности
   1. Осуществляет уход и наблюдение за больными на основе принципов медицинской деонтологии.
   2. Своевременно и точно выполняет назначения лечащего врача; в случае невыполнения назначений, независимо от причины, немедленно докладывает об этом лечащему врачу.
   3. Организует своевременное обследование больных в диагностических кабинетах, у врачей-консультантов и в лаборатории.
   4. Наблюдает за состоянием больного, физиологическими отправлениями, сном. О выявленных изменениях докладывает лечащему врачу.
   5. Немедленно сообщает лечащему врачу, а в его отсутствие заведующему отделением или дежурному врачу о внезапном ухудшении состояния больного.
   6. Участвует в обходе врачей в закрепленных за нею палатах, докладывает о состоянии больных, записывает назначенное лечение, следит за выполнением назначений.
   7. Осуществляет санитарно-гигиеническое обслуживание физически ослабленных и тяжелобольных (умывает, кормит, дает питье, промывает по мере надобности рот, глаза, уши и т. д.).
   8. Принимает и размещает в палате больных, проверяет качество санитарной обработки вновь поступивших больных.
   9. Проверяет передачи больных с целью недопущения приема противопоказанной пищи и напитков.
   10. Изолирует больных в агональном состоянии, присутствует при смерти, вызывает врача для констатации смерти, подготавливает трупы умерших для передачи в морг.
   11. Сдает дежурство по палатам у постели больных. Принимая дежурство, осматривает закрепленные за нею помещения, состояние электроосвещения, наличие жесткого и мягкого инвентаря, медицинского оборудования и инструментария, медикаментов. Расписывается за прием дежурства в дневнике отделения.
   12. Контролирует выполнение больными и родственниками режима дня отделения. О случаях нарушения режима медицинская сестра докладывает старшей медицинской сестре.
   13. Руководит работой младшего медицинского персонала и контролирует выполнение им правил внутреннего трудового распорядка.
   14. Один раз в неделю производит взвешивание больных, отмечая вес больного в истории болезни. Всем поступившим больным производит измерение температуры тела 2 раза в день, записывает температуру в температурный лист.
   15. При обнаружении у больного признаков инфекционного заболевания немедленно сообщает об этом лечащему врачу, по его распоряжению изолирует больного и немедленно производит текущую дезинфекцию.
   16. По назначению врача осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет суточное количество мочи, мокроты и т. д., записывает эти данные в историю болезни.
   17. Следит за санитарным содержанием закрепленных за нею палат, а также личной гигиеной больных (уход за кожей, ртом, стрижка волос и ногтей), за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательного и постельного белья, записывает смену белья в историю болезни.
   18. Заботится о своевременном снабжении больных всем необходимым для лечения и ухода.
   19. В случае изменений в состоянии больных, требующих срочных мер, ставит об этом в известность врача отделения, а в отсутствие врачей немедленно вызывает дежурного врача, оказывает экстренную доврачебную помощь.
   20. Следит, чтобы больные получали пищу согласно назначенной диете.
   21. Следит, чтобы выданные больным лекарства были приняты в ее присутствии.
   22. Повышает свою профессиональную квалификацию путем посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание «Лучшая по профессии».
   23. Ведет необходимую учетную документацию.
   24. В отсутствие старшей медицинской сестры сопровождает во время обхода врачей отделения, дежурного врача, представителей администрации. Заносит в дневник отделения все сделанные замечания и распоряжения.
   III. Права
   Палатная медицинская сестра имеет право:
   1. В отсутствие врача оказывать экстренную доврачебную помощь больным отделения.
   2. Повышать свою профессиональную квалификацию на специальных курсах в установленном порядке.
   3. Отдавать распоряжения санитарке и контролировать их выполнение.
   4. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.
   IV. Ответственность
   Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы.
Должностная инструкция медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии
   I. Общая часть
   На должность медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии назначается лицо со средним медицинским образованием, прошедшее специальную подготовку.
   Назначается и увольняется главным врачом больницы по согласованию с заведующим отделением в соответствии с действующим законодательством.
   Непосредственно подчиняется врачу-реаниматологу и старшей медицинской сестре отделения реанимации и интенсивной терапии.
   В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.
   II. Обязанности
   1. Осуществляет уход и наблюдает за состоянием, физиологическими отправлениями, сном больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.
   2. Своевременно и точно выполняет назначения врача-реаниматолога, в случае их невыполнения, независимо от причины, немедленно докладывает об этом лечащему врачу-реаниматологу.
   3. Осуществляет счет пульса, дыхания измеряет суточное количество мочи, мокроты и т. д., заносит эти данные в карту наблюдения.
   4. Немедленно сообщает лечащему врачу-реаниматологу о внезапном ухудшении состояния больного.
   5. Производит взятие крови из вены для биохимических исследований, доставляет ее в лабораторию.
   6. Проводит комплекс первичных реанимационных мероприятий.
   7. Сдает дежурство у постели больных.
   8. Подготавливает трупы умерших для передачи их в морг.
   9. Повышает свою профессиональную квалификацию путем изучения медицинской литературы, посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание «Лучшая по профессии».
   III. Права
   Медицинская сестра отделения реанимации и интенсивной терапии имеет право:
   1. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.
   2. Повышать свою профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования квалификации в установленном порядке.
   3. Вносить предложения старшей медицинской сестре отделения об улучшении организации и условий своего труда.
   IV. Ответственность
   Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы.
Должностная инструкция операционной медицинской сестры
   I. Общая часть
   На должность операционной медицинской сестры назначается лицо со средним медицинским образованием, прошедшее специальную подготовку по работе в операционно-перевязочном блоке.
   Назначается и увольняется главным врачом больницы по представлению главной медицинской сестры в соответствии с действующим законодательством.
   Непосредственно подчиняется старшей операционной медицинской сестре, в процессе подготовки и во время проведения операции – врачу-хирургу и его ассистентам, в период дежурства – дежурному врачу отделения.
   В своей работе руководствуется правилами и инструкциями по выполняемому разделу работы, распоряжениями и указаниями вышестоящих должностных лиц.
   II. Обязанности
   1. Готовит операционную и участников к проведению операции.
   2. Следит за своевременной доставкой больного в операционную, правильной его укладкой на операционном столе и транспортировкой из операционной.
   3. Оказывает помощь участникам операции при ее проведении, обеспечивая участников необходимыми инструментами, материалами, аппаратурой.
   4. В ходе операции следит за своевременным возвращением инструментов и перевязочного материала.
   5. Следит за соблюдением правил асептики и антисептики всем персоналом, находящимся в операционной.
   6. По окончании операции собирает инструменты, пересчитывает их; производит соответствующую обработку инструментов.
   7. Подготавливает белье, перевязочный и шовный материал, одежду, маски, инструменты и аппараты к стерилизации; контролирует качество стерилизации.
   8. Следит за своевременным направлением на гистологическое и бактериологическое исследование материала, взятого во время операции от больного.
   9. Ведет необходимую учетно-отчетную документацию.
   10. Принимает и сдает дежурство по операционному блоку, проверяет наличие стерильного белья, материалов, растворов, инструментария и т. д., необходимых для дежурства, исправность аппаратуры, санитарное состояние операционной. После окончания дежурства ведет подсчет израсходованного и оставшегося операционного белья и материалов.
   III. Права
   Операционная медицинская сестра имеет право:
   1. Отдавать распоряжения санитарке операционного блока во время проведения операции.
   2. Проверять объем и качество выполненной санитарками работы.
   3. Контролировать соблюдение правил асептики и антисептики во время проведения операции.
   4. Вносить предложения старшей операционной сестре и заведующему отделением по вопросам улучшения организации своего труда.
   5. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.
   6. Принимать участие в работе совещаний, проводимых в больнице и отделении, на которых рассматриваются вопросы, относящиеся к ее компетенции.
   7. Повышать профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования или на рабочем месте в установленном порядке.
   IV. Ответственность
   Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы.
Должностная инструкция палатной медицинской сестры детского отделения
   I. Общая часть
   На должность палатной медицинской сестры назначается лицо со средним медицинским образованием.
   Назначается и увольняется главным врачом больницы в соответствии с действующим законодательством.
   Подчиняется непосредственно старшей медицинской сестре отделения. В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.
   II. Обязанности
   1. Осуществляет уход и наблюдение за больными на основе принципов медицинской деонтологии.
   2. Своевременно и точно выполняет назначения врача; отмечает выполнение всех назначений, в случае их невыполнения, независимо от причины, немедленно докладывает об этом лечащему врачу.
   3. Наблюдает за состоянием больного, физиологическими отправлениями, сном. Немедленно сообщает лечащему врачу, а в его отсутствие – заведующему отделением или дежурному врачу о внезапном изменении в состоянии, записывает назначенное лечение, обеспечивает уход за больными, следит за выполнением назначений.
   4. Осуществляет санитарно-гигиеническое обслуживание физически ослабленных и тяжелобольных (умывает, кормит, дает питье, промывает по мере надобности рот, глаза, уши и т. д.). В целях предупреждения аспирации молока кормит индивидуально каждого грудного ребенка.
   5. Принимает и размещает в палате больных, проверяет качество санитарной обработки вновь поступивших больных.
   6. Обучает матерей практическим навыкам ухода за ребенком.
   7. Проверяет передачи больным детям с целью недопущения приема противопоказанной пищи и напитков.
   8. Изолирует больных в агональном состоянии, присутствует при смерти, вызывает врача для констатации смерти, подготавливает трупы умерших для передачи в морг.
   9. Сдает дежурство по палатам у постели больных. Принимая дежурство, осматривает закрепленные за нею помещения, состояние электроосвещения, наличие жесткого и мягкого инвентаря, медицинского оборудования и инструментария, медикаментов. Расписывается за прием дежурства в дневнике отделения.
   10. Контролирует выполнение больными и их родственниками режима дня отделения. О случаях нарушения режима медицинская сестра докладывает старшей медицинской сестре.
   11. Руководит работой младшего медицинского персонала и контролирует выполнение им правил внутреннего трудового распорядка.
   12. Один раз в месяц производит взвешивание больных, отмечая вес больного в истории болезни. Всем вновь поступившим больным производит измерение температуры тела 2 раза в день в первые три дня, а остальным больным – по назначению врача отделения; записывает температуру тела в температурный лист.
   13. При обнаружении у больного признаков инфекционного заболевания немедленно сообщает об этом врачу, по его распоряжению изолирует больного и немедленно производит текущую дезинфекцию.
   14. По назначению врача осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет суточное количество мочи, мокроты и т. д., записывает эти данные в историю болезни.
   15. Следит за санитарным содержанием закрепленных за нею палат, а также личной гигиеной больных (уход за кожей, ртом, стрижка волос и ногтей), за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательного и постельного белья.
   16. Заботится о своевременном снабжении больных всем необходимым для лечения и ухода.
   17. Следит, чтобы больные получали пищу согласно назначенной диете.
   18. Следит, чтобы выданное больным лекарство было принято в ее присутствии.
   19. Повышает свою профессиональную квалификацию путем посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание «Лучшая по профессии».
   20. Оказывает помощь другим медицинским сестрам. В случае производственной необходимости выполняет работу на том участке, где находит нужным администрация или дежурный врач (в своем или другом детском отделении).
   21. Ведет необходимую учетную документацию.
   22. В отсутствие сестры-хозяйки совместно с санитаркой отвечает за сохранность полученного белья для больных.
   23. В отсутствие старшей медицинской сестры сопровождает во время обхода врачей отделения, дежурного врача, представителей администрации. Заносит в дневник отделения все сделанные замечания и распоряжения.
   III. Права
   Палатная медицинская сестра имеет право:
   1. В отсутствие врача оказывать экстренную доврачебную помощь больным отделения.
   2. Повышать свою профессиональную квалификацию на специальных курсах в установленном порядке.
   3. Отдавать распоряжения санитарке и контролировать их выполнение.
   4. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.
   5. Вносить предложения старшей медицинской сестре отделения об улучшении организации и условий своего труда.
   IV. Ответственность
   Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы.
Должностная инструкция старшей медицинской сестры
   Организует труд среднего и младшего медицинского персонала и контролирует выполнение им своих обязанностей.
   Обеспечивает условия для нормальной работы врачей и общий порядок в отделении, контролирует наличие в кабинетах врачей необходимых медицинских бланков.
   Обеспечивает правильность расстановки кадров среднего и младшего медицинского персонала с прикреплением каждого из них к определенным объектам обслуживания и последующим утверждением заведующим отделением.
   Производит своевременное замещение медсестер и санитарок, не вышедших на работу, и осуществляет уход и наблюдение за больными.
   Обеспечивает систематическое пополнение отделения медицинским инструментарием, медикаментами, предметами ухода за больными, их распределение и контролирует их использование медицинским персоналом.
   Обеспечивает сохранность имущества и медицинского инвентаря в отделении и своевременный ремонт оборудования.
   Сопровождает врачей во время обхода, отмечая все назначенные изменения в лечении и уходе за больными.
   Контролирует своевременное и точное выполнение назначений врача медицинской сестрой процедурного кабинета и палатными медсестрами путем проведения регулярных обходов отделения и осуществляет своевременное обследование больных в диагностических кабинетах.
   Контролирует качество санитарной обработки всех вновь поступивших больных.
   Обеспечивает правильную организацию питания больных, контролирует получение и доставку пищи из пищеблока больницы, организует ее раздачу.
   Выписывает порционные листки для бухгалтерии, составляет сведения о движении больных, контролирует своевременную сдачу историй болезни выписанных пациентов, обеспечивает своевременное получение историй болезни из архива, составляет график работы и табель на зарплату сотрудников отделения, ведет табель «Учета использования рабочего времени» сотрудников отделения.
   Обеспечивает по заданию заведующего отделением индивидуальные посты тяжелобольным.
   Контролирует выполнение персоналом установленного режима дня отделения и соблюдение противоэпидемических мероприятий.
   Обеспечивает и строго контролирует соблюдение правил асептики и антисептики персоналом отделения, особенно в процедурных, манипуляционных, перевязочных кабинетах и т. д.
   Следит за четким соблюдением всем персоналом отделения, больными и посетителями правил внутреннего трудового распорядка и режима отделения.
   Контролирует надлежащее санитарно-гигиеническое состояние помещений отделения.
   Обеспечивает правильность хранения и учет сильнодействующих, ядовитых и особо дефицитных медикаментов.
   Контролирует выполнение принципов лечебно-охранительного режима.
   Под руководством заведующего отделением разрабатывает и контролирует выполнение планов повышения квалификации среднего и младшего медицинского персонала отделения, проводит практические занятия с медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом.
   Контролирует выполнение правил приема и перевода больных в другие стационары, выписки больных средним и младшим медицинским персоналом отделения.
   Подготавливает одежду и медицинскую документацию выписываемого больного и (в случае необходимости) обеспечивает больного сопровождающим лицом или транспортом.
   Обеспечивает контроль за передачами для больных.
   Систематически повышает профессиональную квалификацию.
   Ведет необходимую учетно-отчетную документацию.
   Участвует в работе медсовета медсестер больницы и научно-практических конференциях для медсестер.
   Составляет график отпусков сотрудников отделения на год, представляет его на утверждение заведующего отделением, оформляет листки нетрудоспособности персонала, своевременно сдает их в отдел кадров, ведет установленный учет.
Должностная инструкция медицинской сестры процедурного кабинета
   Выполняет назначенные врачом процедуры, разрешенные к выполнению средним медицинским персоналом.
   Помогает при проведении манипуляций, которые имеет право выполнять только врач.
   Производит взятие крови из вены для биохимических исследований и отправляет в лабораторию.
   Обеспечивает строгий учет и хранение лекарств групп А и Б в специальных лекарственных шкафах.
   Обеспечивает строгое соблюдение всех правил асептики и антисептики в кабинете при проведении процедур.
   Стерилизует инструментарий и материал в соответствии с действующими инструкциями.
   Своевременно составляет требования на инструментарий, оборудование, медикаменты, перевязочный материал и получает необходимое в установленном порядке.
   Ведет по установленной форме необходимую учетную документацию кабинета: журнал анализов, наркотических и ядовитых веществ и препаратов, подлежащих количественному учету.
   Обеспечивает санитарно-гигиеническое содержание процедурного кабинета.
   Систематически повышает профессиональную квалификацию путем участия в конференциях для среднего медицинского персонала, организуемых в больнице и отделении.

СТАЦИОНАР: ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ И РЕЖИМ

Освещение
   Солнечный свет оказывает благотворное влияние на человеческий организм и губительное на многих микробов. Помещения для пребывания больных (палаты, коридоры, веранды и т. д.) должны быть устроены так, чтобы в них проникало как можно больше солнечного света. С этой целью окна палаты ориентируют на юг, юго-восток и юго-запад (в зависимости от географической широты), окна операционных – соответственно на север, северо-восток и северо-запад.
   Электрическое освещение, применяемое в вечернее и ночное время, не должно быть слишком ярким. В то же время во врачебных кабинетах, лабораториях, процедурных, особенно в операционных и перевязочных, освещение, наоборот, должно быть очень мощным. В операционных и перевязочных применяют особые бестеневые осветительные системы.
Отопление
   В палатах температура воздуха должна поддерживаться на уровне плюс 20 °C, в перевязочных и ванных комнатах 22–25 °C, в операционных и родовых 25 °C. Температура в помещении должна быть равномерной.
Вентиляция
   Состав воздуха в помещении, где находятся люди, постоянно изменяется. Пыль, находящаяся в воздухе помещения, играет большую роль в распространении микробов и вирусов и тем самым способствует возникновению таких заболеваний, как грипп, катары верхних дыхательных путей, корь, скарлатина и др.
   Гигиеническая норма воздуха в палате на одного больного составляет 27–30 м3, причем каждый час этот воздух должен заменяться свежим. Замена воздуха помещений наружным чистым воздухом осуществляется с помощью естественной и искусственной вентиляции.
   Вентиляция помещений больницы через форточки и фрамуги не поддается регулированию и зависит от климатических и метеорологических условий. В больницах необходимо устраивать искусственную приточно-вытяжную вентиляцию, позволяющую очищать воздух, согревать его или охлаждать. Операционные, боксы, изоляторы должны иметь самостоятельные приточно-вытяжные системы. Для каждого помещения установлены гигиенические нормы обмена воздуха по притоку и вытяжке.
Инвентарь и предметы ухода
   К предметам ухода относятся поильники, грелки, пузыри для льда, кружки Эсмарха, стеклянные, эмалированные и резиновые подкладные судна, мочеприемники, мензурки, градусники для измерения температуры тела, воды и воздуха, резиновые подкладные круги, матрацы для профилактики пролежней, подголовники, скамеечки для ног и т. д. Все эти предметы должны находиться в специально отведенных для них местах. Судна и мочеприемники перед подачей больному ополаскивают горячей водой, чтобы они были теплыми. После использования их моют с мылом или порошком («Лотос», «Гигиена» и т. п.) и дезинфицируют 0,2 %-ным раствором жавеля. Использованные клизменные наконечники должны находиться в специальных стеклянных банках с этикеткой «грязные», а чистые – в стерилизаторах, где их кипятят после мытья с мылом. В инфекционных отделениях каждый больной имеет свои предметы ухода до выписки из стационара. К больничному инвентарю относятся кровати, прикроватные тумбочки, носилки, кресла, топчаны, шкафы. За сохранность больничного инвентаря несет ответственность санитарка, а медицинская сестра контролирует ее работу.
Больница, отделение, палата
   В основу устройства больницы положен принцип поточно-пропускной системы: больной при поступлении проходит по системе больничных помещений, не возвращаясь в те из них, где он уже был. В приемном отделении осуществляются первичная санитарная обработка, дезинфекция и дезинсекция вещей, обезвреживание выделений. В инфекционном отделении проводят лечение, заключительную дезинфекцию и контроль за бактерионосительством перед выпиской.
   Кроме приемного отделения и лечебных помещений, в каждой больнице предусматриваются санитарный пропускник (в больших больницах их несколько), дезинфекционная камера, прачечная. Санитарно-технические устройства, пищевой блок и хозяйственные постройки размещают на достаточном удалении от лечебных корпусов. Отделения могут размещаться в отдельных самостоятельных строениях (павильонная система) или в двух– и многоэтажных корпусах. Помещения в больнице должны быть светлыми, чистыми, с засеченными окнами (на теплый период года). Площадь на одного больного в среднем составляет 6–8 м2. Каждая больница должна иметь клиническую, бактериологическую лабораторию, морг.
   Прежде всего больной поступает в приемное отделение, изолированное от лечебных. Врач осматривает больного непосредственно в смотровой комнате, отдельно – мужчин и женщин или в раздельных смотровых, устанавливает предварительный диагноз, после чего больного направляют в соответствующее отделение.
   При осмотре в приемном отделении может возникнуть затруднение при постановке диагноза, в таком случае больной помещается в диагностическую палату. На каждого больного в приемном отделении заводят историю болезни по установленному образцу. Отмечают номера домашних и служебных телефонов родственников или соседей. На специальном бланке дежурная медицинская сестра перечисляет вещи больного, оставленные в больнице, ставя в известность об этом самого больного (если он в сознании) или сопровождающее его лицо. На кухню направляется требование с указанием назначенного больному стола. Санитарная обработка больного включает мытье в ванне, под душем, обработку волосистых частей тела инсектицидными растворами при обнаружении педикулеза. Удаленные волосы при педикулезе сжигают. Ногти на руках и ногах состригают. Мочалки и губки после каждого больного складывают в специальные кастрюли с маркировкой, дезинфицируют и тщательно кипятят. Ванны моют горячей водой и обрабатывают дезинфицирующими веществами. У ослабленных больных санитарная обработка ограничивается влажным обтиранием.
   Личное белье больного направляют в дезинфекционные камеры в плотно закрывающемся мешке с номером, соответствующим номеру истории болезни. При завшивленности белье подвергается специальной обработке.
   В приемном отделении решается вопрос о способе доставки больного в отделение (на носилках, на каталке, пешком). При очень тяжелом состоянии и резко выраженном психомоторном возбуждении больного направляют в соответствующее отделение больницы или в отделение реанимации без осмотра в приемном покое. Всю документацию в таком случае сестра заполняет в отделении и направляет извещение в приемный покой.
   Дежурный врач или фельдшер приемного отделения после осмотра больного производит первые экстренные лечебные назначения и указания на необходимые срочные анализы. Из приемного отделения больные поступают в лечебные, а в неясных случаях – в провизорные отделения больницы. Отсюда после уточнения диагноза их переводят по назначению в соответствующую палату согласно заболеванию.
   В каждом отделении выделяют палату или две для особенно тяжелых больных; при необходимости устанавливают индивидуальный пост медицинской сестры.
   Палаты должны отвечать определенным гигиеническим требованиям:
   1) кубатура на одного больного должна составлять 18–22 м3;
   2) расстояния между кроватями – не менее 1 м;
   3) температура воздуха 18–20 °C с приточно-вытяжной вентиляцией (фрамуги должны открываться даже зимой через каждые 2–3 ч);
   4) палаты должны быть светлыми.
   Регулярная уборка палат и других помещений больницы производится только влажным методом с применением дезинфицирующих растворов. Каждого больного, если позволяет состояние здоровья, еженедельно моют в ванне или под душем с обязательной сменой нательного и постельного белья. Тяжелобольных обтирают, часто меняют белье, следят за состоянием кожи и слизистых оболочек, проводят профилактику пролежней.
   В отделении необходимо иметь постоянный запас инсектицидных препаратов, дезинфицирующих веществ, активность которых регулярно проверяют лабораторно.
   Белье больного, испачканное испражнениями и мочой, замачивают в растворе жавель-солида. Далее его кипятят и стирают. Предметы ухода за больными (судна, грелки, круги, горшки) должны быть индивидуальными.
   Игрушки в детском отделении могут быть только резиновыми или пластмассовыми, которые легко дезинфицировать, кипятить. Мягкие игрушки в инфекционных отделениях категорически запрещаются.
   В помещении уборных должны стоять емкости с дезинфицирующими растворами для дезинфекции суден, горшков, полок и гнезд для горшков. Протирка полов в палатах и коридорах должна производиться не менее 2 раз в день.
   Медицинская сестра должна помнить, что питание больного, особенно ослабленного интоксикацией, лихорадкой, диспептическими явлениями, – важнейший метод в восстановлении его здоровья. Необходимо следить за передачами больным, чтобы к ним не попали продукты, абсолютно противопоказанные при данном заболевании (например, копчености, молочные продукты при брюшном тифе и др.). Грязную посуду заливают дезинфицирующими растворами, кипятят и не вытирают, а просушивают. Остатки пищи заливают дезрастворами, а затем спускают в канализацию или выгребную яму.
   Старшая сестра должна следить за тем, чтобы в отделении всегда был достаточный запас белья. Матрацы с кроватей выписанных больных отправляют в дезинфекционную камеру и используют после дезинфекции.
   В отделении выделяют несколько сестринских постов и четко распределяют служебные обязанности. Рекомендуется выделять процедурную медицинскую сестру, в обязанности которой входит выполнение подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций, подготовка систем для капельных и струйных инфузий растворов и крови. В палатах интенсивной терапии работают наиболее квалифицированные медицинские сестры.
   Для выполнения различных диагностических и лечебных процедур выделяют специальные комнаты (например, для ректороманоскопии, спинномозговых пункций и т. д.). В кабинете для ректороманоскопии работает, как правило, специально выделенная медицинская сестра. Она готовит больных к этой процедуре, помогает врачу при ее проведении и содержит в полном порядке ректоскопы, реостат, лампочки и т. д. Эта же сестра обычно проводит лечение микроклизмами.
   Медицинская сестра:
   1) быстро сообщает врачу о переменах в состоянии больных;
   2) внимательно следит за изменениями назначений врача;
   3) выполняет их без промедлений;
   4) вовремя подклеивает полученные анализы.
   Сделанные врачом в истории болезни лечебные и диагностические назначения сестра переносит в соответствующие тетради или на индивидуальные карты назначений, принятые в данном отделении.
   Выписка больных возможна не ранее обязательных сроков изоляции, при исчезновении клинических симптомов заболевания и при отрицательных результатах бактериологического исследования. Кратность последнего зависит от специальности и места работы больного.
   Медицинская сестра отделения постоянно инструктирует поступающих больных о режиме в отделении, санитарно-гигиенических навыках и правильном питании при данном инфекционном заболевании.
   Посещение больных родными или знакомыми в инфекционных отделениях, как правило, не допускается.
Режим
   Больничный режим обеспечивает своевременное и правильное питание больных, необходимое лечение и санитарно-гигиенические мероприятия. В зависимости от распорядка дня строится работа всего медицинского персонала. К подъему больных, т. е. к 7 ч утра, подготавливается инвентарь для утреннего туалета больных и уборки помещений. Включают свет в палате, проветривают помещение, открывая фрамуги или окна в зависимости от сезона. Ослабленным больным подают таз и воду для умывания, выносят плевательницы и судна, перестилают постели. Больным, находящимся на строгом постельном режиме, подают подкладные судна и мочеприемники до завтрака. Мочу или кал для лабораторного исследования собирают также до завтрака. Младшая медицинская сестра умывает тяжелобольных, подмывает больных, страдающих недержанием мочи или кала, а также женщин с выделениями из влагалища и лежачих больных.
   Во время завтрака, с 8 до 9 ч, младшая медицинская сестра готовит все необходимое для уборки помещений при двухстепенном обслуживании больных, а при трехстепенном – переодевает халат, тщательно моет руки и помогает постовой сестре кормить тяжелобольных.
   Во время уборки (после завтрака) необходимо открыть форточку и проветрить палату. Больные должны быть хорошо укрыты. Уборку палат и всех остальных помещений производят влажным способом 3 раза в день. Используется 0,1 % раствор жавель-солида. Уборку производят щеткой, шваброй, тряпками, смоченными дезинфицирующими растворами. Влажную уборку младшая медицинская сестра проводит в резиновых перчатках.
   Начинают уборку в палате с прикроватных столиков, стирают с них пыль, следят, чтобы не было скоропортящихся продуктов, и оставляют только необходимое: мыло, зубной порошок, книги или журналы для чтения, печенье, варенье, конфеты. Фрукты и скоропортящиеся продукты должны находиться в холодильнике. На окнах хранить продукты категорически запрещается. Затем вытирают пыль с подоконников, плафонов, кроватей и остальной мебели. Производят влажную уборку с дезраствором.
   После обеда производят влажную уборку с дезинфицирующим раствором и проветривание. В зависимости от сезона и погоды на время дневного сна желательно оставлять открытыми фрамуги или форточки. Всякие виды уборки, громкие разговоры, хождение, хлопанье дверью, телефонные разговоры в это время строго воспрещаются.
   Посетители допускаются в определенные дни недели и в определенное время. Они не должны садиться на кровать, громко разговаривать или смеяться, сообщать неприятные новости, приносить запрещенные продукты. Медицинская сестра, соблюдая вежливость в обращении с посетителями, обязана следить, чтобы они не утомляли больного разговорами, не кормили недозволенными продуктами и т. д.
   После ужина медицинская сестра выполняет вечерние назначения и гасит свет в палатах. В ночное время персонал наблюдает за сном больных, за тяжелыми и беспокойными больными. Ножки мебели должны быть снабжены резиновыми колпачками, дверные петли тщательно смазаны, соприкасающиеся поверхности обиты резиной. В ночное время в палате при необходимости включают не общий свет, а настольный светильник.
   На посту медицинской сестры должен быть шкаф для медикаментов и медицинского инструментария, стол с запирающимися ящиками для хранения документации, телефон и настольная лампа. Над столом – щит сигнализации из палат. Рабочее место медицинской сестры должно содержаться в образцовой чистоте. На посту медицинской сестры имеются стеклянные шкафы с медикаментами. Необходимо следить, чтобы на каждой полочке была надпись: «Внутренние», «Наружные», «Инъекции». Весь медицинский инструментарий раскладывают с учетом его назначения и частоты пользования.
   Режим лечебно-охранительный. В каждом лечебном учреждении имеется свой внутрибольничный режим – определенный порядок, установленный в данном учреждении. Одно из важных условий лечебно-охранительного режима – охрана психики больного, благоприятные условия, обеспечивающие больным физический и психический покой.
   Важно устранять отрицательные эмоции, которые могут быть вызваны у больных видом предметов медицинского ухода (окровавленные куски марли, шприцы и скальпели со следами крови, тазики, наполненные ватой и грязными бинтами, и т. д.). Большое значение имеет хорошая организация досуга больных, чтобы отвлечь их от мыслей о своем заболевании. Желательно оборудовать специальную комнату отдыха или использовать коридоры: разместить полки для книг, журналов, установить телевизор, который могут смотреть ходячие больные. В этой же комнате ходячих больных могут посещать родственники. В свободное время больные могут заниматься чтением, настольными играми, рукоделием, слушать радио через наушники. Большое значение имеют прогулки на свежем воздухе, особенно летом.

Раздел 3
Питание больных в лечебном учреждении

   Как знакома сотрудникам отделений круглосуточного пребывания пациентов в лечебно-профилактических учреждениях ситуация, когда больной, вновь поступивший в отделение, не успев разложить личные вещи на прикроватной тумбочке, стоит в очереди за обедом! А какой первый вопрос зададут родственники пациента любому сотруднику отделения? В 90 % случаев это будет вопрос о том, что можно есть больному (навещая его, они стремятся принести все самое дорогое, что не всегда означает лучшее для пациента). А если утром заглянуть в мешок для мусора в отделении, то станет страшно от увиденного количества пищевых отходов (непропорционально большого по сравнению с количеством пациентов в отделении), не говоря уже о структуре этих отходов.
   О пользе отдельных продуктов питания, установленной эмпирически, в лечении некоторых болезней указывалось еще задолго до медикаментозной эры лечения этих же болезней (упоминания находим в трудах Авиценны, Галена и т. д.). С появлением средств медикаментозной терапии отмечался спад внимания к лечебному питанию.
   Несмотря на достижения фармакологии и индустрии лекарств, в эволюционном развитии терапии различных заболеваний стало понятно, что нет лекарства-панацеи и только комплексное сочетание лекарственной терапии с другими видами лечения, в том числе и с диетическим питанием, может привести к желаемым результатам. Нам представляется, что в настоящее время внимание к организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях должно быть столь же пристальным, как и к медикаментозному обеспечению отделений.
   Лечебное питание – питание больного человека, обеспечивающее его физиологические потребности в пищевых веществах и терапевтически воздействующее на течение заболевания. Путем изменения качественного и количественного состава диеты и характера кулинарной обработки продуктов можно повлиять на функциональное состояние организма. В этой главе мы остановимся на проблеме диетотерапии – применении питания с лечебной целью (без рассмотрения различных диет и методик, применяющихся с целью очищения организма, омоложения, похудения и т. д., так как они подробно освещаются в соответствующих изданиях).
   В основу лечебного питания положена концепция сбалансированного питания. Питание больного человека строится на основе данных о физиологических потребностях в пищевых веществах и энергии здорового человека.
   С учетом болезни в пропорции пищевых веществ вносятся коррективы, соответствующие особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни и метаболических нарушений при конкретном заболевании.
   Положительный эффект при сочетании диетотерапии с фармакотерапией обусловлен, с одной стороны, повышением эффективности лекарственных средств, а с другой – смягчением или предупреждением побочного действия лекарственных препаратов, которые в этом случае обеспечивают нужный эффект при меньших дозах. Также доказано, что под влиянием адекватной диеты происходит реадаптация ферментных систем, в результате чего лечебное питание является важным элементом вторичной профилактики: препятствует переходу начальных форм заболевания в хронические, тем самым способствуя выздоровлению и реабилитации.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В ОТДЕЛЕНИЯХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

   Необходимо рассмотреть две взаимосвязанные проблемы: назначение и приготовление блюд лечебного питания. В больничных учреждениях существуют две основные системы приготовления пищи: централизованная и децентрализованная. При централизованной системе пища готовится в пищеблоке и доставляется в отделение в готовом виде. При децентрализованной системе централизованно производится только заготовка полуфабрикатов, которые доставляются в отделения, где на доготовочных кухнях производится непосредственное приготовление пищи. При централизованной системе приготовления пищи имеется ряд преимуществ: возможность применения высокотехнологического оборудования, обеспечение лучшего качества блюд и контроля за ним, что делает эту систему широко распространенной и экономически более выгодной (недостатком системы можно считать удлинение времени и пути доставки пищи).
   Первым звеном централизованной системы является пищеблок, к которому относятся складские помещения, помещения для подготовки продуктов к кулинарной обработке, варочные цеха, раздаточные и ряд других вспомогательных помещений. В крупных многопрофильных лечебных учреждениях пищеблок располагается в отдельном здании либо на верхних этажах корпуса. Размещение пищеблока в подвальных помещениях и на первых этажах гигиенически нецелесообразно. Необходимо соблюдение санитарного режима работы пищеблока и строгое соблюдение правил личной гигиены всем персоналом пищеблока. Следующим этапом является транспортировка готовой пищи и сухих продуктов по отделениям.
   Какие же продукты питания будут доставлены в отделение? С целью унификации и возможности использования различных пищевых продуктов в стационаре были разработаны диетические столы, соответствующие группам заболеваний с едиными требованиями цели назначения. Данная работа была проведена в Институте питания РАМН (Российская академия медицинских наук) под руководством Певзнера.
   Таких столов насчитывается 15. Конкретному больному, находящемуся в отделении, лечебное питание по одному из диетических столов Певзнера назначается лечащим врачом с учетом основного и сопутствующего заболевания. Так, у пациентки с желчнокаменной болезнью выбор диетического стола будет обусловлен основным заболеванием, а у пациента с паховой грыжей и сахарным диабетом назначение диетического стола – наличествующей сопутствующей эндокринной патологией. Стол питания по Певзнеру должен фиксироваться в ежедневных назначениях в истории болезни (стол диетпитания в течение госпитализации может меняться, особенно у хирургических больных). В сомнительных случаях лечащий врач может получить квалифицированный совет врача-диетолога (функциональная обязанность которого – оказание консультативной помощи). Ежедневно палатная медицинская сестра составляет сводные данные по питанию больных подответственных ей палат и передает их старшей медицинской сестре отделения, которая в свою очередь ежедневно составляет порционник. Порционник представляет собой суммарное количество отдельных видов диетических столов на текущие сутки в данном отделении. Порционник направляется в пищеблок, где готовится пища согласно полученной заявке по разработанной и утвержденной рецептуре.
   Приготовленная пища доставляется в определенной посуде в отделение в сопровождении буфетчицы; для сокращения сроков доставки возможно использование специального автотранспорта. В функциональные обязанности буфетчицы входит получение блюд согласно порционному требованию, сопровождение продуктов питания в отделение, их раздача, обеспечение питанием тяжелобольных, сбор и мытье использованной посуды, содержание кухни и столовой отделения в чистоте, а также обеспечение чистоты всей посуды и кухонных предметов.
   Пища доставляется в отделение в ведрах или кастрюлях, которые должны быть чистыми и сухими, иметь плотные крышки и быть соответствующим образом промаркированными (необходимо указывать номер стола и характер блюда: 1, 2, 3). В отделении доставленную посуду помещают в специальные столики с подогревом, чтобы пациенты могли получать пищу в теплом виде. Пациенты в удовлетворительном состоянии, способные к самостоятельному передвижению, принимают пищу в столовой отделения.
   Раздача пищи должна осуществляться буфетчицей только согласно столу, указанному в порционнике. Немаловажным моментом являются внешние условия, связанные с приемом пищи: спокойная обстановка в столовой, опрятный вид буфетчицы, сервировка стола и внешний вид блюд. Тяжелым пациентам пища доставляется в палату с расположением посуды на специальных передвижных столиках с подогревом. После приема пищи собирается и обрабатывается использованная посуда. Оставшаяся пища не должна храниться на кухне. После окончания приема пищи все ведра и кастрюли должны быть вымыты и просушены.

ХАРАКТЕРИСТИКА ДИЕТИЧЕСКИХ СТОЛОВ

Стол № 1 (включает столы 1, 1а, 1б)
   Целью является максимальное (механическое, химическое, термическое) щажение желудочно-кишечного тракта, снижение рефлекторной возбудимости желудка, что в результате будет обеспечивать уменьшение воспаления, улучшение заживления и восстановление слизистой оболочки. Это диета пониженной энергоценности за счет углеводов и частично белков и жиров. Ограничено количество поваренной соли (до 8 г). Исключены продукты и блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие слизистую оболочку. Пищу готовят в протертом виде, отваривают в воде или на пару, дают в жидком и кашицеобразном состоянии. Исключают очень холодные и горячие блюда, предпочтительнее блюда комнатной температуры. Энергетическая ценность составляет 1800–1900 ккал. Режим питания – 6–8 раз в сутки.
   Стол 1б. Показания и цель назначения те же, что и для диеты 1а. Назначается на последующих этапах лечения после диеты 1а, сроком на 10–12 дней. Это диета с несколько сниженной энергоценностью за счет углеводов при нормальном содержании белков и жиров. Резко ограничены продукты питания и блюда, возбуждающие секрецию желудка и раздражающие его слизистую оболочку. Пищу готовят на воде или на пару, протирают, дают в полужидком или пюреобразном состоянии. Количество поваренной соли умеренно ограничено (до 8–10 г). Энергетическая ценность составляет 2500–2600 ккал. Режим питания – 5–6 раз в день.
   Стол 1. Показаниями для назначения этого стола являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период стихающего обострения, в период выздоровления после резкого обострения или при нерезком обострении; нерезкое обострение хронического гастрита с сохраненной или повышенной секрецией; острый гастрит в период выздоровления.
   Целью назначения является умеренное щажение желудочно-кишечного тракта при полноценном питании, что будет способствовать нормализации секреторной и моторной функции желудка. По энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов это физиологическая диета. Ограничены сильные возбудители секреции желудка, раздражители его слизистой оболочки, долго задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в основном протертой, сваренной в воде или на пару. Отдельные блюда можно запекать (без корочки). Рыбу и негрубые сорта мяса можно подавать куском. Умеренно ограничена поваренная соль (до 10–12 г). Энергетическая ценность составляет 2800–3000 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
Стол № 2
   Показания для назначения этой диеты – хронический гастрит с секреторной недостаточностью при нерезком обострении и в стадии выздоровления после обострения; острые гастриты, энтериты, колиты в период выздоровления (как переход к рациональному питанию); хронические энтериты и колиты после и вне обострения без сопутствующих заболеваний печени, желчных путей, поджелудочной железы или гастрита с сохраненной или повышенной секрецией.
   Целью назначения является обеспечение полноценного питания с умеренной стимуляцией секреторной функции органов пищеварения, нормализацией двигательной функции желудочно-кишечного тракта. Это диета физиологически полноценная, с умеренным механическим щажением и умеренной стимуляцией секреции пищеварительных органов. Показаны блюда разной степени измельчения и тепловой обработки – отварные, тушеные, запеченные, жареные (без образования грубой корочки, что достигается непанированием в сухарях или муке), протертые блюда из продуктов, богатых соединительной тканью и клетчаткой. Исключаются продукты и блюда, которые долго задерживаются в желудке, трудно перевариваются и раздражают слизистую оболочку (в том числе очень холодные или горячие блюда и острые закуски). Количество поваренной соли – до 15 г. Энергетическая ценность составляет 2800–3000 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
Стол № 3
   Показанием являются хронические заболевания кишечника с запорами при нерезком или затухающем обострении и вне обострения.
   Целью данной диеты является нормализация нарушенных функций кишечника и связанных с ними нарушений обменных процессов в организме. Это диета физиологически полноценная, с включением продуктов и блюд, усиливающих двигательную функцию и опорожнение кишечника (овощей, свежих и сухих плодов, хлебопродуктов, круп, кисломолочных напитков и т. д.). Исключены продукты и блюда, усиливающие брожение и гниение в кишечнике и отрицательно влияющие на другие органы пищеварения (богатые жирами жареные изделия). Пищу готовят в неизмельченном виде, в воде, на пару или запекают. Овощи и плоды употребляют в сыром и вареном виде. Включают холодные первые блюда и напитки. По утрам желателен прием холодной воды с медом или сока плодов и овощей, на ночь показаны кефир, свежие фрукты, компоты из свежих или сухих фруктов. Количество поваренной соли – 15 г. Энергетическая ценность составляет 2800–3000 ккал. Режим питания – 4–6 раз в сутки.
Стол № 4
   Показаниями для назначения этой диеты служат острые заболевания и резкое обострение хронических заболеваний кишечника с сильными поносами.
   Целью назначения является уменьшение воспалительных, бродильных и гнилостных процессов в кишечнике, что способствует нормализации функций кишечника. Это диета пониженной энергоценности за счет жиров и углеводов при нормальном содержании белка со значительным ограничением механических, химических и термических раздражителей желудочно-кишечного тракта. Исключены продукты, усиливающие секрецию органов пищеварения, процессы брожения и гниения в кишечнике; блюда жидкие и полужидкие; сваренные в воде или на пару, протертые. Количество поваренной соли – 8–10 г. Энергетическая ценность составляет 2000 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
Стол № 5 (включает столы 5а и 5п)
   Стол 5а. Показанием к назначению этого стола являются острый гепатит и холецистит, обострение хронического гепатита, холецистита и желчнокаменной болезни, цирроз печени в стадии компенсации.
   Цель назначения данной диеты – это максимальное щажение пораженных органов и обеспечение полноценного питания в условиях выраженного нарушения функциональной способности печени и желчевыводящих путей в связи с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими процессами в печеночных клетках и органах желчевыделения; нормализация функциональной способности печени и органов желчевыделения, а также тех органов, которые наиболее часто вовлекаются в патологический процесс (желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, кишечник). Это диета физиологически полноценная, с умеренным ограничением жиров и поваренной соли, механических и химических раздражителей слизистой и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, с исключением блюд и продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень (экстрактивные вещества, органические кислоты, продукты, богатые эфирными маслами, холестерином, пуринами, жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира). Все блюда готовятся в вареном виде или на пару. Допускаются отдельные блюда в запеченном виде без грубой корочки. Пища дается в основном протертая, супы протертые или с мелко нашинкованными овощами и хорошо разваренными крупами. Количество поваренной соли – 8–10 г, энергетическая ценность – 2500–2800 ккал, режим питания – 5–6 раз в сутки.
   Стол 5п. Показаниями для назначения этой диеты является хронический панкреатит в период выздоровления, после обострения и вне обострения. Диета назначается с целью нормализации функции поджелудочной железы, механического и химического щажения желудка и кишечника, уменьшения возбудимости желчного пузыря, предупреждения жировой инфильтрации печени и поджелудочной железы. Это диета с повышенным содержанием белка, уменьшенным содержанием жиров и углеводов, в частности сахара, с резким ограничением экстрактивных веществ, пуринов, тугоплавких жиров, холестерина, эфирных масел, грубой клетчатки. Увеличено количество витаминов и липотропных веществ. Блюда готовят в основном в протертом и измельченном виде, в воде или на пару, запекают. Исключены жареные, очень холодные и горячие блюда. Количество поваренной соли составляет 10 г. Энергетическая ценность – 2600–2700 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
   Стол 5. Диета показана при острых гепатитах и холециститах в стадии выздоровления; хроническом гепатите вне обострения; циррозе печени без ее недостаточности; хроническом холецистите и желчнокаменной болезни вне обострения (во всех случаях – без выраженных заболеваний желудка и кишечника).
   Целью назначения являются химическое щажение печени в условиях полноценного питания, содействие нормализации функций печени и желчных путей, улучшение желчеотделения. Для диеты характерно физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких). Рекомендуются продукты с повышенным содержанием липотропных веществ, клетчатки, пектинов и жидкости. Противопоказаны продукты, богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой и продуктами окисления жиров, возникающими при жарении. Блюда готовят отварными, запеченными, изредка – тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассеруют. Исключают очень холодные блюда. Количество поваренной соли – 10 г. Энергетическая ценность составляет 2800–2900 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
Стол № 6
   Этот диетический стол назначается при подагре и мочекаменной болезни с образованием камней из солей мочевой кислоты (уратурии) с целью нормализации обмена пуринов, уменьшения образования в организме мочевой кислоты и ее солей, сдвига реакции мочи в щелочную сторону. Диета предусматривает исключение продуктов, содержащих много пуринов и щавелевой кислоты; умеренное ограничение соли, увеличение количества ощелачивающих продуктов (молочные продукты, овощи и плоды) и свободной жидкости (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы). Показано небольшое уменьшение в диете белков и жиров (в основном тугоплавких), а при сопутствующем ожирении – и углеводов. Кулинарная обработка обычная, исключая обязательное отваривание мяса, птицы и рыбы. Температура пищи обычная. Количество поваренной соли – 10 г. Энергетическая ценность – 2700–2800 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки, в промежутках и натощак – обильное питье (общее количество жидкости должно быть увеличено с 1,5 до 2 л и более).
Стол № 7 (включает столы 7а и 7б)
   Стол 7а. Показания для назначения этой диеты: острый нефрит в тяжелой форме после разгрузочных дней и нефрит средней тяжести с первых дней болезни; хронический нефрит при резко выраженной почечной недостаточности.
   Целью назначения являются максимальное щажение функции почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков. Это преимущественно растительная бессолевая диета с резким ограничением белков; количество жиров и углеводов умеренно снижено. Исключают продукты, богатые экстрактивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой. Продукты отваривают, запекают, легко обжаривают. Пищу готовят без соли (в том числе и хлеб). Свободная жидкость равна суточному диурезу. Энергетическая ценность – 2100–2200 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
   Стол 7б. Показаниями являются острый нефрит после диеты № 7а или сразу же (при легкой форме болезни), хронический нефрит с умеренно выраженной недостаточностью почек. Это диета со значительным уменьшением белка и резким ограничением поваренной соли; жиры и углеводы назначают в пределах физиологической нормы. Пищу готовят без соли. Сравнительно с диетой № 7а увеличено в 2 раза количество белка, в основном за счет включения мяса и рыбы (до 125 г), яиц (1 штука), молока и сметаны (до 120 г). Мясо и рыбу можно заменить тем же количеством творога. Также увеличено количество безбелкового бессолевого хлеба. Картофель, овощи, сахар и растительное масло обеспечивают должное содержание жиров и углеводов. Свободная жидкость равна суточному количеству мочи. Энергетическая ценность – 2600–2800 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
   Стол 7. Диета назначается при остром нефрите в период выздоровления (с 3–4-й недели лечения), хроническом нефрите вне обострения и недостаточности почек с целью умеренного щажения функции почек, уменьшения гипертензии и отеков, улучшения выведения из организма азотистых шлаков и других продуктов обмена веществ. В диете несколько ограничено содержание белков, жиры и углеводы назначают в пределах физиологических норм, пищу готовят без поваренной соли. Соль выдают больному для подсаливания готовых блюд (не более 3–6 г). Количество свободной жидкости уменьшено в среднем до 1 л. Ограничивают потребление мяса, рыбы и грибов (до 100–150 г) как источников экстрактивных веществ, щавелевой кислоты и эфирных масел, употребляют их только в отварном виде. Пищу принимают теплой. Энергетическая ценность составляет 2700–2900 ккал. Режим питания – 4–5 раз в сутки.
Стол № 8
   Показанием является ожирение как основное заболевание или сопутствующее другим болезням, не требующим специальных диет. Эта диета назначается с целью воздействия на обмен веществ для устранения избыточных отложений жира. В диете уменьшена энергоценность рациона за счет углеводов и легкоусвояемых жиров (в основном животных) при нормальном или незначительно повышенном содержании белка; ограничены свободная жидкость (до 1–1,2 л); поваренная соль (до 5–10 г) и возбуждающие аппетит продукты и блюда. Пища теплая, блюда готовят вареными, тушеными и запеченными. Энергетическая ценность – 1700–1800 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки.
Стол № 9
   Показанием служит сахарный диабет легкой, средней и тяжелой форм без сопутствующих заболеваний при нормальной или слегка избыточной массе тела. Цель назначения – нормализация углеводного обмена и предупреждение нарушения жирового обмена, определение количества усвояемых углеводов. Это диета с умеренно сниженной энергоценностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров; количество белков соответствует физиологической норме; исключены сахар и сладости. Умеренно ограничены количество поваренной соли (до 10–12 г), холестерина и экстрактивных веществ; увеличено содержание липотропных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола).
   Предпочтительнее вареные и запеченные изделия, реже – жареные и тушеные. Для сладких блюд и напитков используют ксилит и сорбит. Пища теплая. Энергетическая ценность составляет 2300–2500 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки с равномерным распределением углеводов.
Стол № 10 (включает столы 10а и 10и)
   Стол 10а. Эта диета назначается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения IIБ – III степени с целью улучшения кровообращения и функционирования сердечно-сосудистой системы, печени, почек, нормализации обмена веществ за счет выведения из организма накопившихся продуктов обмена, щажения сердечно-сосудистой системы. Диета способствует снижению энергоценности пищи за счет белков, углеводов и особенно жиров. Пищу готовят без соли (в том числе и хлеб). Резко ограничено потребление продуктов и веществ, которые возбуждают центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, раздражают печень и почки, обременяют желудочно-кишечный тракт, способствуют метеоризму (экстрактивные вещества из мяса и рыбы, клетчатка, холестерин, жиры, чай, кофе и др.). Необходимо достаточное количество калия, липотропных веществ, ощелачивающих организм продуктов (молочные, фрукты, овощи). Блюда готовят в отварном и протертом виде, придают им кислый или сладкий вкус, ароматизируют. Исключают жареные, очень холодные и горячие блюда. Количество свободной жидкости уменьшено до 0,6–0,7 л. Энергетическая ценность составляет 1900 ккал, режим питания – 6 раз в сутки небольшими порциями.
   Стол 10и. Показание для назначения этой диеты – инфаркт миокарда. Целью является способствовать восстановительным процессам в мышце сердца, улучшить кровообращение и обмен веществ, уменьшить нагрузку на сердечно-сосудистую систему, способствовать нормализации двигательной функции кишечника. Это диета со значительным снижением энергоценности за счет белков, углеводов и особенно жиров, уменьшением объема пищи, ограничением поваренной соли и свободной жидкости. Исключены трудноперевариваемые, вызывающие брожение в кишечнике и метеоризм, богатые экстрактивными веществами, холестерином, животными жирами и сахаром продукты. Полезны продукты, богатые липотропными веществами, витаминами С и Р, калием, а также мягко стимулирующие двигательную функцию кишечника, что особенно важно при запорах (который нередко возникает у пациентов с инфарктом миокарда при назначении постельного режима). Диета № 10и состоит из трех последовательно назначаемых рационов, каждый из которых соответствует одной из стадий инфаркта миокарда (табл. 1).

   Таблица 1
Стол № 10

   Стол 10. Эта диета показана при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения I–IIA степени. Цель назначения едина для всех диет № 10. Для этой диеты характерно небольшое снижение энергоценности за счет жиров и отчасти углеводов; значительное ограничение количества поваренной соли (до 6–7 г), уменьшение потребления жидкости (до 1,2 л). Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную систему, раздражающих печень и почки, излишне обременяющих желудочно-кишечный тракт, способствующих метеоризму. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие. Исключены трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли, потребляют теплой. Энергетическая ценность составляет 2500–2600 ккал. Режим питания – 5 раз в сутки равномерными порциями.
Стол № 11
   Показаниями для назначения этой диеты служат туберкулез легких, костей, лимфатических узлов и суставов при нерезком обострении или его затухании и при пониженной массе тела (истощение после инфекционных болезней, операций, травм); во всех случаях – при отсутствии поражений органов пищеварения. При кажущейся разнице перечисленных заболеваний назначение этой диеты преследует одну цель – улучшение питания организма, повышение его защитных сил, усиление восстановительных процессов в пораженном органе. Это диета с повышенной калорийностью, увеличивающая содержание в организме животных белков, липотропных веществ, кальция, фосфора и витаминов. Количество поваренной соли составляет около 15 г. Количество свободной жидкости – не менее 1,5 л. Энергетическая ценность – 3000–3400 ккал, режим питания – 5 раз в сутки.
Стол № 12
   Эта диета показана при заболеваниях центральной и периферической нервной системы. Цель назначения – улучшение метаболизма нервных клеток и нервной проводимости. Диета предусматривает ограничение потребления белка (преимущественно животного происхождения). Исключаются экстрактивные вещества, острые блюда, кофе, чай. Умеренно ограничено количество поваренной соли (до 8–10 г), свободной жидкости (до 1,2 л). Энергетическая ценность составляет 2400–2500 ккал, режим питания – 5 раз в сутки.
Стол № 13
   Диета показана при острых инфекционных заболеваниях с целью поддержания общих сил организма и повышения его сопротивляемости инфекции, уменьшения интоксикации, щажения органов пищеварения в условиях лихорадочного состояния и постельного режима. Диета пониженной энергоценности за счет снижения жиров, углеводов и (в меньшей степени) белков, с повышенным содержанием витаминов и жидкостей. Предпочтительны легкоперевариваемые, не способствующие метеоризму и запорам продукты и блюда. Пищу готовят в рубленом и протертом виде, варят в воде или на пару. Блюда подают горячими или холодными. Количество поваренной соли – 8–10 г (возможно ее увеличение при сильном потении, обильной рвоте). Количество свободной жидкости – 2 л и более. Энергетическая ценность составляет 2200–2300 ккал, режим питания – 5–6 раз в сутки.
Стол № 14
   Показанием для назначения этой диеты служит мочекаменная болезнь со щелочной реакцией мочи и выпадением осадка фосфорно-кальциевых солей (фосфатурия). Целью является восстановление кислой реакции мочи и создание тем самым препятствия для образования осадка. По энергоценности, содержанию белков, жиров и углеводов рацион соответствует физиологическим нормам; в диете ограничены продукты ощелачивающего действия и богатые кальцием (молочные, большинство овощей и фруктов); преобладают продукты, изменяющие реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба). Пищу принимают теплой. При отсутствии противопоказаний – обильное питье. Количество поваренной соли – 10–12 г, свободной жидкости – 1,5–2 л. Энергетическая ценность составляет 2800–3000 ккал, режим питания – 4–5 раз в сутки, в промежутках и натощак – питье.
Стол № 15
   Показаниями к назначению служат различные заболевания, не требующие специальных лечебных диет, без нарушения состояния пищеварительной системы. Это переходная к обычному питанию диета в период выздоровления и после пользования лечебными диетами. Цель ее назначения – обеспечение пациента физиологически полноценным питанием. Энергоценность и содержание белков, жиров и углеводов почти полностью соответствуют нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводят в повышенном количестве. Пищу принимают теплой. Из диеты исключают наиболее трудноперевариваемые и острые продукты. Количество поваренной соли составляет 15 г, свободной жидкости – 1,5–2 л. Энергетическая ценность составляет 2800–2900 ккал, режим питания – 4 раза в сутки.

   Мы попытались кратко сформулировать основные характеристики каждого лечебного стола. Нами не приводились конкретные блюда и меню-раскладки, поскольку примеры эти есть в руководствах по приготовлению блюд лечебного питания (предусмотреть все технологии изготовления невозможно, гораздо важнее, как нам кажется, понимать принципы лечебного питания и то основное, что отличает и характеризует каждый лечебный стол).
   Не следует забывать о так называемой нулевой диете (полный голод), которая назначается при ургентных состояниях, в предоперационном периоде при непосредственной подготовке больного к операции и в послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде в зависимости от сроков и объема оперативного вмешательства при нулевой диете пациенту разрешается прием жидкости (объем должен быть точно отмечен лечащим врачом в истории болезни и листе назначений). Еще одна разновидность энтерального питания пациента – это зондовое питание. Задача медицинской сестры в этом случае заключается в оказании помощи родственникам при приготовлении смесей для зондового введения и точном соблюдении скорости введения (рассчитанное и указанное лечащим врачом).

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ В ЛПУ С ПОЗИЦИИ ПЕРЕДАЧ И ПОСЕЩЕНИЙ

   При любой, даже самой совершенной, организации питания в отделении лечебно-профилактического учреждения невозможно остановить поток продуктов, приносимых родственниками больных. В связи с этим нам представляется более важным контролирование приносимых продуктов. Для этого при поступлении больного в отделение беседа о лечебном питании должна быть проведена непосредственно с пациентом в присутствии родственников. Они должны быть ознакомлены с перечнем разрешенных для передачи продуктов, сроками хранения и реализации особо скоропортящихся продуктов, которые (с целью напоминания) должны быть вывешены в приемном отделении при входе в отделение на доске информации и в каждой палате (обычно прикрепляются к дверце холодильника). Мы приводим эти перечни (принятые для отделений лечебно-профилактических учреждений РФ).
   Перечень разрешенных для передачи продуктов (общий):
   1) молоко в пакетах или в бутылках – до 1 л;
   2) кефир и другие кисломолочные напитки – до 1 л;
   3) творог – до 200 г, сыр – до 200 г, масло сливочное – до 500 г;
   4) конфеты – до 300 г, печенье – до 500 г;
   5) ягоды и фрукты свежие – до 1,5 кг;
   6) овощи свежие – до 1 кг.
   По согласованию с диетологом стационара в зависимости от его специфики перечень может быть несколько видоизменен (например, противотуберкулезные, онкологические стационары). Запрещено принимать кремовые кондитерские изделия, мороженое, колбасные изделия, студни, копчености, сельдь, консервы, салаты, грибы и любые продукты с истекшим сроком реализации.
   Сроки хранения и реализации особо скоропортящихся продуктов (хранение допускается при температуре – 4–8 °C в условиях холодильника):
   1) молочные продукты любой расфасовки – 36 ч;
   2) сметана – 72 ч;
   3) масло сливочное, сыры плавленые – 10 суток;
   4) сыры твердые – 15 суток;
   5) сыры мягкие – 5 суток;
   6) овощи, фрукты – 3,5 суток;
   7) зелень, зеленый лук – 5–6 ч.
   Передача родственниками принесенных продуктов питания должна осуществляться в присутствии палатной медицинской сестры. В обязанности сестры входит следующее: проверить соответствие принесенных продуктов диетическому столу, назначенному пациенту; проверить соответствие с перечнем разрешенных для передачи в отделение продуктов (продукты и блюда могут соответствовать лечебному питанию, но быть пригодны для домашнего питания); проверить сроки годности и сохранность упаковки, а при расфасованном виде – оценить внешне качество продуктов (запрещается прием продуктов без указания сроков изготовления или сроков годности на упаковке). Все принесенные продукты должны храниться в едином для больного подписанном (с указанием фамилии больного) полиэтиленовом пакете в холодильнике (запрещается хранить продукты питания на окнах).
   Медицинская сестра ежедневно проверяет прикроватные тумбочки на предмет хранения пищевых остатков и холодильники с целью выявления продуктов с истекшим сроком годности. О наличии продуктов с истекшим сроком годности должны быть поставлены в известность больные, которые должны уничтожить эти продукты в присутствии медицинской сестры. При отсутствии действий со стороны больного после предупреждения продукты и блюда с истекшим сроком годности должны быть изъяты и уничтожены палатной медицинской сестрой. Старшая медицинская сестра еженедельно проверяет режим работы холодильников, их чистоту и правильность хранения продуктов.
   Таким образом, только при совместной и слаженной работе сотрудников отделения и соблюдении определенных требований самим больным при осуществлении питания в отделении стационара можно добиться эффективного дополнения медикаментозной терапии лечебным питанием.

Раздел 4
Медицинские манипуляции

   Лекарственное средство может быть введено в организм человека через кожу, рот или прямую кишку в ЖКТ; в мышцу, вену, лимфу и т. д. От пути введения лекарственного средства во многом зависит эффективность лечения. Различные способы введения имеют определенные преимущества и определенные недостатки.
   Основными способами введения лекарственных веществ являются следующие: наружный – через кожные покровы, слизистые оболочки или дыхательные пути, внутренний (энтеральный) – через рот или прямую кишку; парентеральный, минуя желудочно-кишечный тракт.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

   Лекарственные вещества оказывают на организм как местное, так и общее действие. Лекарственные препараты вводят в организм человека различными путями. Медицинская сестра должна знать, какие сочетания лекарственных веществ недоступны к применению. Медицинская сестра не имеет права давать лекарства без назначения врача, так как обычное лекарство может в определенных случаях привести к тяжелым последствиям. Все жалобы на неприятное ощущение при приеме лекарств или какие-либо причины отказа от его приема медсестра должна немедленно довести до сведения врача.
   Учреждения здравоохранения, не имеющие своих аптек, снабжаются лекарственными средствами из хозрасчетных аптек (приказ Министерства здравоохранения СССР от 02.06.1987 г. № 747).
   Выписка лекарств из аптеки производится старшей медсестрой отделения по требованиям (накладным) форма № АП-16 (утверждена приказом Министерства здравоохранения СССР от 08.01.1988 г. № 14) согласно заявкам палатных сестер в соответствии с потребностями отделения.
   Требования ЛПУ на получение из аптек лекарственных средств, содержащих наркотические средства, психотропные, сильнодействующие, ядовитые вещества, а также апоморфина гидрохлорид, атропина сульфат, гоматропина гидробомид, дикаин, лития оксибутират, пахикарпина гидройодид списков А и Б и этиловый спирт выписываются на латинском языке на отдельных бланках со штампом, круглой печатью лечебно-профилактического учреждения и подписью руководителя учреждения или его заместителя по лечебной части; в требовании обязательно должно быть указано наименование отделения или кабинета, концентрация спирта, а также назначение лекарства (для инъекций, для наружного применения, внутреннего употребления, глазные капли и т. д.).
   Ответственность за хранение и расход лекарств, а также за порядок на местах хранения, соблюдение правил выдачи и назначения лекарств несет зав. отделением. Медикаменты должны храниться в запирающихся шкафах, где имеются отделения:
   1) наружные;
   2) внутренние;
   3) глазные капли.
   Лекарственные средства для парентерального применения, внутреннего употребления и для наружного применения должны храниться раздельно на отдельных полках.
   Из аптеки лекарства поступают в готовом к употреблению виде. Менять упаковку, переливать растворы из одной бутылки в другую, соединять таблетки или порошки в один пакет медсестра не имеет права. Хранить лекарства без этикеток строго запрещается.
   Запасы медикаментов общей группы на отделениях не должны превышать 10-дневную потребность в них.
Правила учета, хранения и использования наркотических средств, психотропных, ядовитых и сильнодействующих веществ
   Хранение наркотических средств и психотропных веществ осуществляется в соответствии с Типовыми требованиями по технической безопасности, утвержденными приказом Министерства здравоохранения РФ от 12.11.1997 г. № 330. Эти же требования распространяются на хранение ядовитых и сильнодействующих веществ.
   Хранение вышеуказанных лекарственных средств должно осуществляться в закрытых, опечатанных и опломбированных сейфах. В технически укрепленных помещениях допускается хранение наркотических средств и психотропных веществ в металлических шкафах. Ключи от сейфа (металлического шкафа) хранятся у материально ответственных лиц, уполномоченных на то приказом руководителя ЛПУ (приказ М3 СССР от 03.07.1968 г. № 523 «О порядке хранения, учета, прописывания, отпуска и применения ядовитых, наркотических и сильнодействующих лекарственных средств»).
   На внутренней стороне дверок сейфа (металлического шкафа) должен быть указан перечень наркотических средств, психотропных, ядовитых и сильнодействующих веществ с указанием высших разовых и суточных доз (приказ М3 РФ от 12.11.1997 г. № 330).
   На постах медсестер также должны быть таблицы высших разовых и суточных доз наркотических средств, психотропных, ядовитых и сильнодействующих веществ, а также таблицы противоядий при отравлениях ими.
   Запасы наркотических средств и психотропных веществ в отделениях не должны превышать 3-дневную потребность (приказ М3 РФ от 12.11.1997 г. № 330) ядовитых лекарственных средств – 5-дневной потребности, сильнодействующих 10-дневной потребности (приказ М3 СССР от 03.07.1968 г. № 523).
   Для оказания экстренной медицинской помощи в вечернее и ночное время по жизненным показаниям разрешается создавать в приемных отделениях стационаров пятидневный резерв наркотических средств. Указанный резерв может быть использован по разрешению ответственного дежурного врача во всех подразделениях стационара (приказ М3 РФ от 12.11.1997 г. № 330).
   В отделениях и кабинетах ЛПУ предметно-количественному учету подлежат:
   1. Наркотические лекарственные средства и психотропные вещества списков II и III, утвержденных постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 г. № 681.
   2. Лекарственные средства, входящие в список ПККН № 1 «Сильнодействующие вещества».
   3. Лекарственные средства, входящие в список ПККН № 2 «Ядовитые вещества».
   4. Медикаменты списка А (апоморфина гидрохлорид, атропина сульфат, гоматропина гидробромид, дикаин), списка Б (лития оксибутират, пахикарпина гидройодид).
   5. Спирт этиловый.
   Учет вышеуказанных лекарственных средств ведется в специальной книге, пронумерованной, прошнурованной, подписанной руководителем и скрепленной печатью ЛПУ. Медперсонал, который в силу своих служебных обязанностей получает доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, должен иметь допуск к работе с вышеуказанными лекарственными средствами в соответствии с постановлением Правительства РФ от 06.08.1998 г. № 892 «Об утверждении Правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами».
   За нарушение Федерального закона РФ «О наркотических средствах и психотропных веществах» должностные лица и граждане РФ несут ответственность в соответствии с законодательством РФ.
Список наркотических средств и психотропных веществ
   Список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ (список II) – выписка из постановления Правительства РФ № 681 от 30.06.1998 г.

НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

   Альфентанил
   BZP (N-бензилпиперазин) и его производные, за исключением производных, включенных в качестве самостоятельных позиций в перечень
   Бупренорфин
   Гидроморфон
   Глютетимид (Ноксирон)
   Декстроморамид
   Декстропропоксифен (ибупроксирон, проксивон, спазмопроксивон)
   Дигидрокодеин
   Дигидроэторфин
   Дифеноксилат
   Капсулы, содержащие 30 мг кодеина и 10 мг фенилтолоксамина
   Кодеин
   Кокаин
   Кодеин N-окись
   4-МТА (альфа-метил-4-метилтиофенетиламин)
   Морфин
   Морфилонг
   Оксикодон (текодин)
   Омнопон
   Пентазоцин
   Проперидин
   Пропирам
   Просидол
   Пиритрамид (дипидолор)
   Ремифентанил
   Сомбревин
   Суфентанил
   Таблетки «Алнагон» (кодеина фосфата 20 мг, кофеина 80 мг, фенобарбитала 20 мг, кислоты ацетилсалициловой 20 мг)
   Таблетки (кодеина камфосульфоната 0,025 г, сульфагваякола калия 0,100 г; густого экстракта гринделии 0,017 г)
   Таблетки кодеина 0,03 г + парацетамола 0,500 г
   Таблетки кодеина фосфата 0,015 г + сахара 0,25 г
   Таблетки кодеина 0,01 г, 0,015 г + сахара 0,25 г
   Таблетки кодеина 0,015 г + натрия гидрокарбоната 0,25 г
   Таблетки «Кодтерпин» (кодеина 0,015 г + натрия гидрокарбоната 0,25 г + терпингидрата 0,25 г)
   Таблетки от кашля. Состав: травы термопсиса в порошке – 0, 01 г (0,02 г), кодеина – 0,02 г (0,01 г), натрия гидрокарбоната – 0,2 г, корня солодки в порошке – 0,2 г
   Тебаин
   Тилидин
   Тримеперидин (промедол)
   Фентанил
   Этилморфин
   Эскодол

ПСИХОТРОПНЫЕ ВЕЩЕСТВА

   Амфепрамон (фепранон, диэтилпропион) и его производные, за исключением производных, включенных в качестве самостоятельных позиций в перечень
   Кетамин
   Фенметразин
   Фентермин
   Этаминал натрия (пентобарбитал)
   Хальцион (триазолам)
   Изомеры (если таковые определенно не исключены) наркотических средств и психотропных веществ, перечисленных в этом списке, в тех случаях, когда существование таких изомеров возможно в рамках данного химического обозначения
   Стереоизомеры (если таковые определенно не исключены) наркотических средств и психотропных веществ, перечисленных в этом списке, в тех случаях, когда существование таких стереоизомеров возможно в рамках данного химического обозначения
   Соли всех наркотических средств и психотропных веществ, перечисленных в данном списке, если существование таких солей возможно

   Список психотропных веществ, оборот которых в РФ ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ (список III) – выписка из постановления Правительства РФ от 30.06.1998 г. № 681.
   Аллобарбитал
   Аминептин
   Аминорекс
   Апрофен
   Бензфетамин
   Буталбитал
   Бутобарбитал
   Буторфанол
   Винилбитал
   Галазепам
   Галоксазолам
   4-гидроксибутират натрия и другие соли оксимасляной кислоты
   Декстрометорфан
   Делоразепам
   Камазепам
   Кетазолам
   Клобазам
   Клоксазолам
   Клоразепат
   Клотиазепам
   Левамфетамин
   Лефетамин
   Лопразолам
   Лорметазепам
   Мазиндол
   Метилфенобарбитал
   Метилприлон
   Мефенорекс
   Ниметазепам
   Нордазепам
   Оксазолам-оксимасляная кислота
   Пемолин
   Пиназепам
   Пипрадрол
   Пировалерон
   Празепам
   Секбутабарбитал
   Секобарбитал
   Тианептин
   Тарен
   Фендиметразин
   Фенкамфамин
   Фенпропорекс
   Флудиазепам
   Циклобарбитал
   Ципепрол
   Этил лофлазепат
   Этиламфетамин
   Этинамат
   Этхлорвинол
   Соли веществ, перечисленных в данном списке, если существование таких солей возможно.

   Таблица 2
Лекарственные средства, несовместимые в одном шприце

   Продолжение табл. 2


   Окончание табл. 2

Набор медикаментов, необходимых для оказания экстренной помощи
   1. Строфантин 0,05 % – 1,0 № 3 амп.
   2. Эуфиллин 2,4 % – 10,0 № 5 амп.
   3. Коргаикон 0,06 % – 1,0 № 3 амп.
   4. Ардофан 5 % – 5,0 № 3 амп.
   5. Пентамин 5 % – 1,0 № 3 амп.
   6. Лазикс 5 амп.
   7. Эфедрин 5 % – 1,0 № 5 амп.
   8. Мезатон 1 % – 1,0 № 5 амп.
   9. Адреналин 0,1 % – 1,0 № 5 амп.
   10. Преднизолон 3 амп. (гидрокортизон – 1 фл.)
   11. Дроперидол – 1 фл. (супрастин – 3 амп.) пипольфен
   12. Атропин 0,1 % – № 3 амп.
   13. Хлористый кальций 10 % – № 3 амп. 10,0
   14. Гепарин – 1 флакон
   15. Новодрин – № 3 амп.
   16. Кокарбоксилаза – № 3 амп.
   17. Унитиол 5 % – № 3 амп.
   18. Инсулин – 1 флакон
   19. Дицинон 2,0 – № 4 амп.
   20. Кавинтон – № 4 амл.
   21. Седуксен 2,0 – № 5 амп. (реланиум)
   22. Обзидан 5,0 – № 2 амп.
Растворы, необходимые для оказания экстренной помощи
   1. Полиглюкин – 1 фл.
   2. Реополиглюкин – 1 фл.
   3. Фибриноген – 1 фл.
   4. Фибринолизин – 1 фл.
   5. Полифер – 1 фл.
   6. Сода 4 %-200,0
   7. Аминокапроновая кислота – 1 фл.
Набор медикаментов и инструментария, необходимых для лечения анафилактического шока
   1. Адреналин 0,1 % – в амп. № 10.
   2. Норадреналин 0,2 % – в амп. № 5.
   3. Пипольфен – в амп. № 10.
   4. Супрастин – в амп. № 10.
   5. Димедрол 1 % – в амп. № 10.
   6. Преднизолон – в амп. (30 мг.) № 10.
   7. Дексаметазон – в амп. (4 мг.) Не 10.
   8. Гидрокортизон 5 мл. – во фл. № 10.
   9. Эфедрина гидрохлорид 5 % – в амп. № 10.
   10. Эуфиллин 24 %; 2,4 % – в амп. по 10.
   11. Мезатон 1 % – в амп. № 5.
   12. Строфантин 0,05 % – в амп. № 5 (в сейфе).
   13. Коргликон 0,06 % – 1,0 в амп. № 5.
   14. Кофеин 10 % – в амп. № 10.
   15. Кордиамин – в амп. № 10.
   16. Глюкоза 40 % – в амп. № 20.
   17. Хлористый натрий 0,9 % – в амп. № 20.
   18. Глюкоза 5 % – 500,0 стер. № 2 флакона.
   19. Воздуховод для дыхания «изо рта в рот».
   20. Система для внутривенной инфузии (одноразовая) – 2 шт.
   21. Шприцы (20,0; 10,0; 5,0; 2,0; 1,0) стерильн. – по 5 шт. иглы к ним – 60 шт.
   22. Жгут резиновый – 1 шт.
   23. Спирт этиловый, 70 °C – 100 мл.
   24. Роторасширитель – 1 шт.
   25. Кислородная подушка – 1 шт. (при отсутствии централизованной системы подачи кислорода).
Алгоритм действий медицинской сестры в обращении с лекарственными средствами
   1. Прежде чем дать пациенту лекарство:
   1) вымой тщательно руки;
   2) внимательно прочти надпись на флаконе, пакете;
   3) проверь сроки годности;
   4) проверь назначенную дозу;
   5) пациент принимает лекарство в твоем присутствии.
   2. При выполнении инъекций:
   1) вымой тщательно руки;
   2) проверь надпись на флаконе, ампуле;
   3) проверь сроки годности;
   4) поставь дату вскрытия на стерильном флаконе;
   5) соблюдай правила асептики – надень перчатки.
   3. Храни лекарства только в упаковке, отпущенной из аптеки:
   1) не переливай растворы в другую посулу;
   2) не перекладывай таблетки, порошки в другие пакеты:
   3) не пиши сама этикеток и не делай своих надписей на упаковках лекарств;
   4) храни лекарства на отдельных полках (стерильные, внутренние, наружные, гр. «А»).
При подозрении у пациента анафилактического шока СРОЧНО!:
   1) вызови врача через дежурный персонал;
   2) уложи пациента и приподними нижние конечности;
   3) в случае подкожной инъекции наложи жгут на конечность выше места инъекции и немедленно введи в место инъекции 0,1 %-ный раствор адреналина 0,15–0,5 мл или 2,0 мл кордиамина:
   4) в/м введи 25 %-ный пипольфен –2,0 мл или 2 %-ный супрастин –2,0 мл или 1 %-ный димедрол –2,0 мл;
   5) при в/в введении срочно прекрати введение лекарственного средства и в эту иглу другим шприцем введи пипольфен или супрастин, или димедрол по 2–3 мл разведенного на физрастворе;
   6) обложи пациента грелками;
   7) измерь АД;
   8) дай кислород;
   9) постоянно наблюдай до прихода врача;
   10) следи за пульсом.
Если возникли осложнения (остановка сердца, дыхания), ПОМНИ!:
   1) от момента остановки сердца до развития необратимых изменений в головном мозге всего 4–6 мин:
   2) срочно вызови реанимационную бригаду через персонал;
   3) немедленно начинай делать непрямой (закрытый) массаж сердца и искусственное дыхание (см. техническое выполнение манипуляций).
Наружное применение лекарственных веществ
   Наружное применение лекарственных веществ рассчитано в основном на их местное действие.
   Всасывающая способность неповрежденной кожи очень мала, всасываются только жирорастворимые вещества через выводные потоки сальных желез и волосяные фолликулы.
   Нанесение лекарств должно производиться всегда на чистую кожу чистыми инструментами и тщательно вымытыми руками.
   Мази применяют преимущественно при кожных заболеваниях. Стерильным шпателем намазывают мазь на стерильную салфетку, сложенную вдвое, и плотно прикладывают к пораженному участку.
   Величина салфеток должна соответствовать размеру поврежденного участка. Поверх салфетки кладут небольшой слой ваты. Если нужен мазевой компресс, то под слой ваты подкладывают компрессную бумагу и прибинтовывают. Иногда приходится втирать мази в кожу для всасывания их в глубоко лежащие ткани.
   Для этого участок кожи предварительно моют мылом, а затем, положив на ладонь нужное количество мази, начинают втирание. Мазь тщательно втирают на ограниченном участке в течение 30–40 мин. Втирание в волосистые части тела не рекомендуется; если такая необходимость все же возникла, волосы надо сбрить.
   Для растирания небольшое количество теплого лекарственного вещества наливают на ладонь и растирают на коже до тех пор, пока ладонь не станет сухой, а кожа не покраснеет. Иногда, как отвлекающее средство, применяют йодную настойку: делают ватный тампон, наматывая на деревянный или железный стержень вату, затем смачивают его 5 %-ной спиртовой настойкой йода и несколько раз смазывают кожу. Перед смазыванием немного йода отливают в баночку, где и смачивают тампон, чтобы не портить йод во всей бутылке. После процедуры остаток йода выливают, а тампон выбрасывают или сжигают.
   Ингаляция – метод введения лекарственных веществ через дыхательные пути путем вдыхания. Вдыхать газы (кислород, углекислота), легко испаряющиеся вещества (эфир, хлороформ), а также мелкораспыленные вещества (аэрозоли) можно при помощи специальных аппаратов, устроенных по принципу пульверизатора (сжатый воздух или кислород распыляет растворы, которые вдыхаются больными) или паровых ингаляторов.
   Во время ингаляции следует дышать спокойно и глубоко. Для больных, страдающих бронхиальной астмой, существуют ингаляторы домашнего изготовления. Лекарственное вещество находится в пластмассовой трубке, на которую надет резиновый баллон. Больной нажимает на него, и струя воздуха выталкивает лекарство в дыхательные пути.
   Кроме того, выпускаются аэрозольные ингаляторы промышленного изготовления: лекарственное вещество заключено в металлической аэрозольной упаковке.
   Нередко лекарственные вещества вводят в парообразном состоянии, для чего употребляют специальный аппарат – паровой ингалятор. Перед ингаляцией грудную клетку больного закрывают клеенкой, чтобы предохранить от загрязнения белье. Больного усаживают перед аппаратом на таком расстоянии, чтобы выходящий пар не вызвал ожога. Пар вдыхают через рот.
   Аэрозоли дают хороший эффект, расширяя бронхи, разжижая мокроту и т. д. Ингаляцию можно применять как профилактическое мероприятие для предохранения дыхательных путей от вредных воздействий на слизистую оболочку. Для масляных ингаляций используют растительные масла: миндальное, персиковое, рафинированное подсолнечное и др. Иногда к маслу прибавляют ментол (1–3 %-ный), который обладает болеутоляющим и слабым бактерицидным свойствами. При инфекционных поражениях носоглотки хорошо помогают ингаляции антибиотиков с прибавлением эвкалиптового масла. Если при этом возникает гиперемия и сухость слизистых оболочек дыхательных путей, необходимо отменить антибиотики. На курортах используют естественные аэрозоли, чаще всего щелочные. Иногда сочетают щелочные ингаляции с масляными. В этих случаях вначале больной дышит щелочами, а затем, после 15-минутного интервала, – масляными, так как масляная ингаляция не мешает попаданию лекарств на слизистую оболочку.
   Ингаляции – введение лекарственных средств в виде аэрозолей. При заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхиального дерева (острых респираторных инфекциях, ангинах, фарингитах, трахеитах, бронхитах), а также в фазе выздоровления при пневмониях нередко применяются ингаляции – паровые, тепловлажные, масляных аэрозолей лекарственных веществ. Ингаляции вызывают разжижение слизи и отхождение мокроты, уменьшают отечность слизистых оболочек, улучшая тем самым проходимость дыхательных путей, защищают слизистые оболочки от вредных внешних влияний, улучшают функцию мерцательного эпителия, способствуют подавлению инфекции и рассасыванию воспалительных очагов.
   Не рекомендуется применять паровые и тепловые ингаляции при активной форме туберкулеза легких, гортани, экссудативном плеврите, в острой фазе пневмонии, при склонности к кровотечениям. У людей с повышенной сенсибилизацией могут развиться астматические приступы.
   Паровые ингаляции
   Для паровой ингаляции используется простой ингалятор, в котором металлический бачок для воды подогревают на пламени спиртовки, или в ингалятор для этой цели вмонтирована электрическая спираль. На пути пара, выходящего из баллончика ингалятора при закипании воды, располагается стаканчик с лекарственным раствором. Паром раствор засасывается и распыляется. Температура пара с диспергированным в нем раствором составляет 50–60 °C. Из лекарственных средств для паровых ингаляций применяют эвкалипт, ментол, соду, тимол и др. Если вместо ингалятора используют обычный чайник, что нередко практикуется в домашних условиях, то ментол или соду добавляют прямо в чайник с горячей водой, затем, установив чайник на электрическую плиту, доводят его до кипения. Когда из носика начинает выходить пар струей, на него накидывают раструб из плотной бумаги. Ребенка усаживают перед чайником таким образом, чтобы струя пара поступала в широко открытый рот. Для предупреждения ожога горячей струей пара кожу вокруг рта прикрывают салфеткой или полотенцем. Детям раннего возраста паровые ингаляции обычно не назначают. Продолжительность паровой ингаляции – 10 мин.
   Тепловлажные ингаляции
   Проводятся с помощью компрессора, из которого сжатый воздух засасывает и распыляет лекарственный раствор. Перед началом ингаляции раствор подогревают до температуры 38–40 °C. В домашних условиях для этой процедуры используют карманный ингалятор, в котором струя воздуха подается с помощью груши. Чтобы во время процедуры раствор быстро не остывал, стаканчик стационарного ингалятора помещают в стакан с водой, температура которой несколько выше температуры раствора. Лекарственный раствор готовят из 1–2 %-ного раствора соды с добавлением этазола или других сульфаниламидных препаратов. Можно добавлять десенсибилизирующие средства и т. д.
   Когда система ингалятора налажена, больной, приставив к области рта или носа маску или мундштук распылителя, глубоко вдыхает приготовленную смесь. После ингаляции мундштук промывают и кипятят. Перед новой ингаляцией конец мундштука протирают спиртом. Продолжительность аэрозольной ингаляции – 5–8 мин.
   Наиболее часто при острых пневмониях применяют смеси:
   1) 0,5 %-ный раствор натрия гидрокарбоната и 0,9 %-ный раствор натрия хлорида в соотношении 1: 2, 1: 3 (изотонические смеси) 2–3 раза в день, всего 10–12 раз при обильной жидкой мокроте;
   2) 2,5 %-ный раствор натрия гидрокарбоната и 2 %-ный раствор натрия хлорида в соотношении 2: 1 (гипертоническая смесь) 2–3 раза в день, всего 10–12 раз при скудной, вязкой мокроте;
   3) настои ромашки, эвкалипта, мяты и др. при упорном, сухом, мучительном кашле;
   4) протеолитические ферменты: 0,1 %-ный трипсина, 0,1 %-ный химотрипсина, 0,3 %-ный панкреатина аутемиицсителина, 1 раз в день, всего до 10 ингаляций на курс – при очень вязкой, обильной мокроте.
   Масляные ингаляции
   Назначают через час после паровой или тепловлажной ингаляции. Самостоятельно масляная ингаляция используется редко, а перед паровой или тепловлажной ее применять нельзя. Основная задача, которую ставят при назначении масляной ингаляции, – прикрыть нежным слоем масла слизистые оболочки дыхательных путей, защитив их тем самым от неблагоприятных внешних влияний механического и химического характера. Этим создается как бы временный покой слизистым оболочкам, что способствует уменьшению воспалительного процесса и нормализации функции мерцательного эпителия.
   Для масляной ингаляции применяют аппараты со специальным распылителем. В колбу такого аппарата наливают подогретое до 36–38 °C масло и распыляют его сжатым с помощью компрессора воздухом. Для ингаляции используют эвкалиптовое, камфорное, персиковое, мятное масло или рыбий жир. На курс назначают до 10 процедур.
Внутреннее (энтеральное) введение лекарственных веществ
   Самым распространенным относительно простым и удобным способом введения лекарственных веществ является прием их внутрь. Достоинство этого пути – сравнительная безопасность и отсутствие осложнений, характерных для парэнтерального введения. Лекарственные препараты, вводимые энтерально, могут оказывать как местное (некоторые противомикробные и противоглистные средства), так и системное действие.
   Введение внутрь через рот
   При лечении заболеваний внутренних органов перорально следует назначать лекарственные средства, которые хорошо всасываются слизистой оболочкой желудка или кишечника. При лечении органов пищеварения высокую концентрацию препарата необходимо создать в желудочно-кишечном тракте. В этом случае, наоборот, используют лекарственные средства, которые плохо всасываются. Это позволяет получить хороший местный эффект при отсутствии побочных системных реакций. При тяжелом течении некоторых заболеваний желательно, чтобы концентрация препарата была высокой как местно, например в просвете кишечника, так и в крови.
   Недостатками перорального использования лекарственных средств при необходимости получения и системного эффекта являются следующие:
   1) относительно медленное развитие терапевтического действия;
   2) большие индивидуальные различия в скорости и полноте всасывания;
   3) влияние пищи, состояния ЖКТ и других лекарственных средств на всасывание;
   4) невозможность применения лекарственных веществ, плохо абсорбирующихся слизистой оболочкой или разрушающихся в просвете желудка и кишечника, при прохождении через печень или оказывающих сильное раздражающее действие;
   5) невозможность введения лекарственных средств через рот при рвоте и бессознательном состоянии больного.
   Внутрь лекарственные вещества вводят в форме растворов, порошков, таблеток, капсул, пилюль. Чтобы предотвратить раздражающее действие некоторых лекарственных веществ на слизистую оболочку желудка, используют таблетки, покрытые оболочкой, растворимой в щелочной среде кишечника. Имеются лекарственные формы (таблетки с многослойными оболочками и т. п.), обеспечивающие постепенное, длительное высвобождение действующего начала, позволяющее таким образом пролонгировать терапевтический эффект препарата.
   Некоторые таблетки и капсулы, получаемые больными в положении лежа, могут задерживаться в пищеводе и вызывать его изъязвление. Для профилактики этого осложнения таблетки и капсулы следует запивать большим количеством воды.
   Введение под язык (сублингвально)
   Слизистая оболочка ротовой полости имеет обильное кровоснабжение, способствующее быстрому всасыванию вещества, попаданию в системный кровоток. Сублингвально особенно часто применяют валидол, нитроглицерин (при приступах стенокардии) и клофелин (при гипертонических кризах). При сублингвальном применении лекарственное средство не подвергается действию желудочно-кишечного сока и попадает в системный кровоток по венам пищевода, минуя печень, что позволяет избежать его биотрансформации. Препарат следует держать под языком до полного рассасывания. Проглатывание его части со слюной снижает преимущества этого пути введения лекарственных средств.
   При частом сублингвальном применении лекарственных средств может возникнуть раздражение слизистой оболочки ротовой полости.
   Введение в прямую кишку (per rectum)
   Прямая кишка имеет густую сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Многие лекарственные вещества хорошо всасываются с поверхности ее слизистой оболочки. Вещества, абсорбирующиеся в нижней части прямой кишки, через нижние геморроидальные вены попадают в системный кровоток, минуя печень.
   Ректальное введение препаратов позволяет избежать раздражения желудка. Таким образом можно применять лекарственные средства в тех случаях, когда затруднено или неосуществимо введение per os (тошнота, рвота, спазм или непроходимость пищевода).
   К недостаткам этого пути относят выраженные индивидуальные колебания в скорости и полноте всасывания препаратов, психологические затруднения и неудобства применения.
   Ректально вводят свечи (суппозитории) и жидкости с помощью клизм. Этот путь введения используют как для получения местного (например, при язвенном колите), так и системного эффектов.
   Парентеральный путь введения лекарственных веществ
   Парентеральными называются способы применения лекарственных средств, при которых они вводятся не через желудочно-кишечный тракт.
   Инъекцией называется введение лекарственных веществ внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутрикостно, в спинномозговой канал при помощи шприца. Этот метод требует строгого соблюдения правил асептики, при нарушении которых в организм могут попасть болезнетворные микробы и развиться инфекционные осложнения, приводящие иногда к смертельному исходу. Поэтому медсестра должна хорошо знать правила предстерилизационной подготовки инструментов, этапов стерилизации, обработки своих рук и кожи больного, технику парентерального введения лекарственных веществ, а главное – правила асептики: предохранение ран от микроорганизмов, которые могут вызвать инфекцию.

ПОРЯДОК РАБОТЫ ПРОЦЕДУРНОГО КАБИНЕТА

   2. Процедурная медсестра снимает с рук украшения (часы, браслеты и кольца). Волосы убирает под шапочку, надевает маску, проверяет наличие емкостей со свежеприготовленными дезрастворами для дезинфекции использованного инструментария одноразового и многоразового применения, резиновых перчаток, ватных шариков с остатками крови, обработки стола, кушетки, валика, жгута для в/в инъекций, набора чистой ветоши, а также емкостей для сбора использованной ветоши. Просматривает сроки годности на упаковках со шприцами и капельницами однократного применения, проверяет целостность стерильной упаковки, наличие стерильного материала, а также соответствие лекарства назначению, его срока годности, целостности флакона или ампулы.
   3. Двукратно теплой проточной водой моет руки с мылом не менее 30 с (используется мыло в виде кусков, гранул, предпочтительнее использовать жидкое мыло в дозаторах).
   4. Проводит гигиеническую антисептику рук с применением 0,5 %-ного спиртового раствора гибитана (хлоргексидин биглюконат) АХД-2000, Кутасепта Ф, 70 %-ного этилового спирта и другими кожными антисептиками в соответствии с инструкцией по применению.
   5. Поврежденные участки кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем:
   1) инъекции выполняются в стерильных резиновых перчатках, со сменой их после каждого пациента;
   2) крышки флаконов, ампулы перед вскрытием обрабатываются стерильным тампоном, смоченным 70 %-ным этиловым спиртом;
   3) кожа в месте инъекции последовательно обрабатывается двумя стерильными ватными тампонами с 70 %-ным спиртом: вначале большую зону, затем непосредственно место инъекции;
   4) после инъекции к раневой поверхности прикладывается новый стерильный тампон;
   5) на каждую инъекцию используют 2 иглы (для разведения и набора инъекционного раствора и для инъекции);
   6) при постановке капельниц место прокола вены должно быть закрыто стерильной салфеткой в течение всей процедуры;
   7) недопустимо прижимать стерильные ватные шарики к горлышку флакона со спиртом или отжимать руками смоченный спиртом шарик в общую емкость со спиртом, заранее смачивать спиртом большую партию ватных шариков и хранить их в течение длительного срока;
   8) недопустимо возвращать неиспользованный стерильный материал в общую упаковку;
   9) при выполнении инъекций у постели больного шприц с набранным лекарственным препаратом и стерильные ватные тампоны доставляются в палату на лотке между двумя слоями стерильной пеленки. Емкость со спиртом для обработки инъекционного поля ставится в лоток. Использованные шприцы и ватные тампоны возвращаются в отдельном лотке в процедурный кабинет, где подвергаются дезинфекции.
   6. В ходе работы с пациентом строго выполняются правила профессиональной безопасности.
   7. Сборка шприца:
   1) открыть пакет со шприцем и иглой;
   2) левой рукой захватить цилиндр в нижней части;
   3) правой рукой взять иглу за пластмассовый колпачок и вращательным движением муфту иглы насадить на шприц и хорошо притереть. Собранный шприц при необходимости положить на стерильную пеленку;
   4) шейку ампулы или резиновую пробку флакона предварительно протереть стерильным шариком со спиртом. Узкую часть ампулы надпилить и, прихватив шариком, которым протирали ампулу, надломить ее;
   5) ампулу (флакон) взять в левую руку, правой ввести иглу, надетую на шприц: оттягивая поршень, постепенно набрать в шприц нужное количество препарата, по мере надобности наклоняя их;
   6) удалить пузырьки воздуха из шприца, повернув шприц вертикально иглой вверх, надавливая на поршень, постепенно выдавливая воздух из шприца.

ОСОБЕННОСТИ ИНЪЕКЦИЙ

   2. Внутримышечные – вводятся в мышцы верхненаружной четверти ягодичной области, мышцы живота и бедер. Положение шприца перпендикулярное к поверхности тела пациента. Длина иглы 8–10 см, вкалывается на глубину 7 см. Потянуть поршень на себя и убедиться, что игла не находится в сосуде (иначе кровь появится в шприце), и только тогда вытеснить раствор из шприца. При введении лекарства в бедро шприц держать под углом, как писчее перо.
   3. Внутривенные – вена локтевого сгиба, тыльной поверхности кисти. Под локтевой сгиб подложить плотную клеенчатую подушку.
   На плечо на расстоянии 10 см от локтевого сгиба на рукав пациента наложить жгут, не нарушая кровоток, контроль-пульс на лучевой артерии должен хорошо прослушиваться.
   Пациент должен несколько раз сжать и разжать кулак. Обработать кожу инъекционного поля.
   Выбрать венозный ствол, затем кончиками пальцев левой руки кожу над ним несколько сместить в сторону предплечья, фиксируя вену, произвести прокол кожи и стенки вены одномоментно или в два этапа: сначала проколоть кожу, затем подвести иглу к стенке вены и сделать прокол.
   Чтобы убедиться в том, что игла в вене, следует потянуть поршень на себя. Наличие крови в шприце является подтверждением, что игла вошла и вену. После этого следует ввести лекарство. В случае наличия пузырьков воздуха в шприце нельзя допускать их попадания в вену.
   4. Не вынимая иглу, приложить стерильный шарик со спиртом к месту прокола и извлечь иглу. Массирование ваткой места прокола требуется только при подкожных инъекциях.
   5. Использованные ватные шарики, шприцы и иглы перед утилизацией подвергать дезинфекции по одному из разрешенных режимов. Категорически запрещается закрывать иглы пластиковыми колпачками.
   6. При попадании крови на кожу персонала обработать ее 70 %-ным раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70 %-ным раствором спирта. НЕ ТЕРЕТЬ!
   7. При попадании крови на слизистые оболочки ротоглотки и носа их немедленно обрабатывают 0,05 %-ным раствором марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70 %-ным раствором спирта или 0,05 %-ным раствором марганцовокислого калия.
   8. Для обработки слизистой оболочки глаз применяется раствор марганцовокислого калия 1:10 000; раствор готовится ex Tempore, для чего необходимо иметь навеску препарата по 50 мг, который растворяется в 10 мл дистиллированной воды.
   9. При уколах и порезах вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5 %-ным раствором йода. НЕ ТЕРЕТЬ!
   10. В случае попадания крови на мебель, инвентарь, приборы их немедленно 2-кратно протирают ветошью, смоченной любым дезинфицирующим раствором.
Технология заполнения системы для внутривенных инфузий
   Внутривенные инфузии применяются для введения в организм большого объема трансфузионных средств. Они выполняются для восстановления объема циркулирующей крови, дезинтоксикации организма, нормализации обменных процессов в организме, для поддержания жизнедеятельности организма.
   Подготовка системы для внутривенного вливания сводится к следующему:
   1) тщательно моются руки теплой водой с мылом, обрабатываются спиртом;
   2) снимается у флакона металлическая крышка с колпачка, обрабатывается резиновая пробка стерильным шариком, смоченным спиртом;
   3) прокалывают короткой иглой системы пробку и вставляют «воздушку» (длина иглы должна быть не меньше высоты сосуда);
   4) флакон переворачивают и закрепляют на штативе для внутривенного капельного вливания;
   5) через короткую иглу жидкость поступает в систему, конец длинной иглы должен находиться выше уровня жидкости у дна флакона, через нее поступает во флакон воздух;
   6) чтобы заполнить раствором всю систему и вытеснить из нее воздух, конец трубки с канюлей держат выше перевернутой капельницы.
   Капельницу заполняют на 1/3 и переворачивают ее в рабочее положение и медленно заполняют нижний отрезок системы до вытеснения раствора из канюли. Следят за тем, чтобы в системе не осталось пузырьков воздуха.
   В вену вводят иглу, снимают или открывают зажим и соединяют с канюлей иглу, наблюдают в течение нескольких минут, не появится ли припухлость вокруг вены и болезненность. Если все сделано правильно, иглу осторожно фиксируют к коже лейкопластырем и накрывают ее стерильной салфеткой.
   После использования одноразовые и многоразовые системы обеззараживают 0,2 %-ным раствором жавеля в течение одного часа. Предварительно разъединив многоразовые системы на отдельные части, затем промывают проточной водой и сдают в ЦСО.
   1. Для работы с цитостатиками (если есть такая возможность) желательно выделение отдельного помещения и наличие вытяжного шкафа с вертикальным током воздуха. Горизонтальный ток воздуха (т. е. проветривание) не рекомендуется, так как воздух из ампулы в таком случае выбрасывается на открывающего.
   Если устройство вытяжного шкафа невозможно, то необходимо пользоваться вместо этого эффективным респиратором. Хирургические марлевые повязки не предотвращают вдыхание аэрозоля. Еда, питье, курение, приготовление пищи в указанном помещении и поблизости от него запрещены.
   2. Рабочие плоскости в процедурном кабинете должны быть покрыты пластиковыми моющимися покрытиями или абсорбирующей бумагой.
   Пролитые капли цитостатиков тут же вытираются, если покрытие бумажное – тут же выбрасывается и заменяется новым.
   3. В работе с цитостатиками должны использоваться хирургические перчатки, сделанные из каучука, а не поливинилхлорида, так как последние впитывают в себя цитостатики. Перчатки должны меняться через 1 ч работы, порванные перчатки использовать запрещено!
   4. Ампулы должны открываться в сторону от лица медсестры через стерильную марлевую салфетку, чтобы снизить до минимума выброс аэрозолей из ампулы.
   5. При разведении цитостатиков жидкость во флакон должна вливаться медленно, струя должна быть направлена на стенку флакона.
   6. Если игла вставлена во флакон с цитостатиками, она должна быть накрыта стерильной салфеткой, чтобы свести испарение лекарств до минимума.
   7. Игла шприца также должна быть накрыта стерильной салфеткой.
   8. После разведения цитостатика, перед инъекцией игла должна быть заменена.
   9. Поверхность ампул, флаконов и всех емкостей, применяемых в химиотерапии, должна быть прозрачной, маркированной и датированной.
   10. Все использованные шприцы, ампулы, флаконы, салфетки и чирки должны выбрасываться в баки с подогнанными крышками для предотвращения испарения цитостатиков.
   11. Персонал, работающий с пациентами, получившими химиотерапию в течение последних 2-х суток, должен работать с ними в перчатках.
   12. Руки после контакта с цитостатиками и пациентами, получавшими химиотерапию, необходимо тщательно мыть.
Осложнения при введении цитостатиков
   При попадании под кожу цитостатиков, предназначенных только для внутривенного введения, необходимо:
   1) прекратить введение препарата, не вынимая иглы из вены, попытаться отсосать введенное лекарственное средство;
   2) через эту же иглу вводится антидот;
   а) для адриабластина и митомицина «С» – 8,4 % – 5,0 мл бикарбоната натрия вводится лидаза 64 – 128 ед.
   б) для эмбихина (кариолизина) – 2,9 %-ный тиосульфат натрия – 5,0 мл.
   После введения антидота игла удаляется:
   1) в область подкожного попадания цитостатика несколько раз втирается стероидная мазь и ставятся компрессы;
   2) при попадании винкристина – теплые компрессы;
   3) при всех остальных цитостатиках – холодные компрессы.

   Таблица 3
Противоопухолевые препараты

   Продолжение табл. 3


   Окончание табл. 3


   Компресс – лечебная многослойная повязка, действующая как отвлекающее и рассасывающее средство.
   Согревающий компресс вызывает длительное расширение кожных и глубоко расположенных кровеносных сосудов. Согревающий компресс можно ставить на любую часть тела. Согревающий компресс состоит из трех слоев:
   1) куска чистой марли, смоченной в жидкости комнатной температуры или 40 %-ном спирте, хорошо отжатой;
   2) клеенки или вощеной бумаги;
   3) ваты.
   Смочите марлевую салфетку в воде комнатной температуры или 40 %-ном спирте, хорошо ее отожмите. Вымойте руки, приложите салфетку к поверхности кожи, поверх салфетки положите компрессную бумагу большего размера, чем салфетка; поверх бумаги положите слой ваты, полностью покрывающий два предыдущих слоя; закрепите компресс бинтом так, чтобы он плотно прилегал к телу, но не стеснял движений. Длительность применения компресса должна быть в среднем 6–8 ч, но не более 12 ч.
   Меняют компресс утром и вечером. Чтобы избежать раздражения кожи, место наложения компресса при его смене тщательно протирают теплой водой, высушивают теплым полотенцем и делают перерыв на 2 ч.
   Для наложения нового компресса нужно брать чистый материал.

ТЕХНОЛОГИЯ НАКЛАДЫВАНИЯ ЖГУТА

   Жгут Эсмарха – толстая резиновая трубка с крючками и цепочкой на концах для закрепления жгута.
   Ленточный жгут – резиновая полоска шириной 3–4 см. Накладывают его для остановки кровотечения из верхних конечностей и для обескровливания конечности во время операции.
   Методика накладывания жгутов: поднимают конечность и ровными спиральными ходами ведут жгут от периферии к центру, конец жгута закрепляют узлом или завязками, имеющимися на его конце.
   Матерчатый жгут – закрутка представляет собой полосы прочной ткани длиной 1 м и шириной 3 см с закрутками и застежками на одном конце.
   Закрутка – тесьма такой же ширины и длины, как жгут, имеет палочку посредине и матерчатые колечки для фиксации ее конца. Затягивают жгут вращением палочки, скручивающей тесьму закрутки. Конец палочки закрепляют в одной из петель.
   Этот жгут можно заменить любым кусочком ткани для временной остановки кровотечения.
   Материал складывают в виде широкой ленты, оборачивают вокруг конечности и связывают его концы двойным узлом, в который вставляют палочку. Вращая ее, затягивают жгут. Для остановки кровотечения жгут следует накладывать выше поврежденного участка так, чтобы исчез периферический пульс. Если жгут затянут слабо, может возникнуть венозный застой и усилиться кровотечение. Чрезмерное стягивание жгутом конечности может привести к сдавливанию нервов с последующими параличами. Для защиты кожи от ущемления под жгут подкладывают расправленную часть одежды, кусок ваты, ткань. Жгут может находиться на конечности не более 2 ч во избежание омертвления тканей. Поэтому тут же после наложения жгута готовят бирочку с указанием времени. При необходимости оставить жгут на более длительное время его распускают на несколько минут, придавливают сосуд пальцем, легко массируют борозду, а затем опять накладывают жгут, но уже на новое место. Конечность нужно уложить в удобное, возвышенное положение и иммобилизировать ее. Пациент со жгутом должен быть доставлен в лечебное учреждение для окончательной остановки кровотечения.

ТЕХНОЛОГИЯ ИЗМЕРЕНИЯ АД

   Во время измерения АД пациент должен спокойно сидеть или лежать, не разговаривать и не следить за ходом измерения, на обнаженное плечо пациента на 2–3 см выше локтевого сгиба накладывают манжету и закрепляют ее так, чтобы между кожей и манжетой проходил только один палец. Рука должна располагаться удобно, ладонью вверх. В локтевом сгибе, под областью пульсации локтевой артерии прикладывают фонендоскоп, закрывают вентиль на груше и накачивают в манжету воздух. Воздух нагнетается до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 20 мм рт. ст. тот уровень, при котором перестает определяться и пульсация артерии. Открывают вентиль медленно, со скоростью не более 2 мм рт. ст. за 1 с, выпускают воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивают тоны на локтевой артерии и следят за показаниями шкалы манометра. При появлении над локтевой артерией первых звуков (тоны Короткова) отмечают уровень систолического давления. Отметьте величину диастолического давления, которая соответствует моменту резкого ослабления или полного исчезновения тонов на локтевой артерии.
   Чтобы не допустить ошибок при измерении артериального давления, давление в манжете следует поднимать достаточно высоко, а выпуская воздух – продолжать выслушивание до полного исчезновения тонов или снижения на манжетке давления до нуля. Тоны при выслушивании постепенно ослабевают и исчезают. Давление в манжете в момент исчезновения тонов соответствует диастолическому давлению. Цифры на манометре указывают минимальное давление.

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

   Гемотрансфузии (переливание крови) показаны в первую очередь при острой кровопотере, для восстановления объема циркулирующей крови. Обычно переливают консервированную донорскую кровь. Более подробно описано в в главе «Переливание крови».

ПОСТИНЪЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

   1. Если при введении лекарственного средства на месте введения появляется припухлость, значит игла находится не в просвете вены и лекарство поступает в окружающую клетчатку. Нередко это сопровождается появлением в месте пункции жжения и боли. Ряд лекарственных веществ, особенно 10 %-ный раствор хлористого кальция, вызывает раздражение п/кожной клетчатки или некроз. Если это произошло, нужно оставить иглу на месте, отсоединить от нее шприц, а другим шприцем ввести через иглу в клетчатку 5–10 мл физраствора для понижения концентрации попавшего в нее хлористого кальция. Затем производится обкалывание места пункции 0,25 %-ным раствором новокаина в количестве 10 мл.
   2. Если образовалось кровоизлияние на месте прокола, то накладывается полуспиртовой компресс или повязка с гепариновой мазью.
   3. Флебит – воспаление венозного ствола. Лечение – повязка с гепариновой мазью, можно использовать полуспиртовые компрессы и с мазью Вишневского.
   4. Воздушная эмболия возникает при технических погрешностях, когда в вену попадает воздух, попадание 100 мл воздуха является смертельным, но серьезные осложнения вызывают и меньшие количества воздуха. Для профилактики эмболии надо правильно и герметично монтировать систему (лучше всего использовать одноразовые системы).
   5. Повреждение нервных стволов может произойти при в/м и в/в инъекциях либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом. Тяжесть осложнения может быть различна – от неврита (воспаление нерва) до паралича (выпадение функции).
   6. Тромбофлебит – воспаление вены с образованием в ней тромба – наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены или при использовании недостаточно острых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура тела может быть субфебрильной.
   7. Сепсис – может возникнуть при грубейших нарушениях правил асептики во время внутривенной инъекции или вливания, а также при использовании нестерильных растворов.
   К отдаленным осложнениям, которые возникают через 2–3 месяца после инъекции, можно отнести вирусный гепатит В, С (сывороточный гепатит) – инфекционное заболевание, инкубационный период которого длится 2–6 месяцев, а также ВИЧ-инфекцию, при которой инкубационный период составляет от 6–12 недель до нескольких месяцев.
   Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого конъюнктивита, отека Квинке. Самая грозная форма – анафилактический шок. О развитии аллергической реакции на введение лекарственного средства следует немедленно сообщить врачу и приступить к оказанию экстренной помощи.
   Категорически нельзя вводить в вену масляные растворы и суспензии!

ПРАВИЛА УХОДА ЗА ПОДКЛЮЧЕННЫМ КАТЕТЕРОМ

   1) в/венные вливания проводить путем прокалывания пробки иглой, предварительно обработав ее спиртом;
   2) после каждого вливания заполнить катетер раствором гепарина (0,1–0,2 мл гепарина на 5 мл физраствора), проколоть пробку тонкой иглой и удалить иглу со шприцем, не снимая пробки (гепариновый замок);
   3) ежедневно обрабатывать кожу вокруг катетера спиртом и накладывать асептическую повязку.

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИЙ И ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В и С у МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

   Заражение медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) и при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляций (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.).
   Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С, в отличие от ВИЧ, происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде.
   Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники, которые соприкасаются с кровью и ее компонентами.
   В первую очередь это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических и гемодиализа отделений, процедурных кабинетов, лаборанты и т. д., а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и ее препаратов.
   Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека вирусами СПИДа, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов, правила профилактики профессионального заражения распространяются на все лечебно-профилактические учреждения, независимо от профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязнения кожи и слизистых.

   Для профилактики профессионального инфицирования необходимо:
   1) при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается;
   2) все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70 %-ным спиртом, 0,2 %-ным раствором жавеля, спиртовым раствором хлоргексидина и др.
   3) медицинские работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов перчаток и рук;
   4) при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем тщательно вымыть руки проточной водой с мылом, обработать их 70 %-ным спиртом и смазать ранку 5 %-ным раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 0,2 %-ным раствором жавеля или 70 %-ным спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуальным полотенцем;
   5) если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1 %-ным раствором борной кислоты. При попадании на слизистую оболочку носа – обработать 1 %-ным раствором протаргола, на слизистую оболочку рта – полоскать 70 %-ным раствором спирта или 0,05 %-ным раствором марганцовокислого калия или 1 %-ным раствором борной кислоты;
   6) при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки;
   7) разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструмента, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания);
   8) медицинские работники, имеющие раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;
   9) бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью;
   10) поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью – немедленно) обрабатывается 0,1 %-ным раствором жавеля или 6 %-ным раствором перекиси водорода с 0,5 %-ным моющим средством. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сывороткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 мин;
   11) заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;
   12) запрещается принимать пищу, курить и пользоваться косметикой на рабочих столах;
   13) не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диагностических процедур медперсоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных.
   Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3-кратная иммунизация по схеме 0–1–6, т. е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки (вакцины компании «Мерк Шарп и Доум», либо «Смят Клейн Бичен», либо «Комбиотек»).
   В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других частей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидкостями, медработнику, не привитому ранее против гепатита В, проводится иммунизация по эпидемическим показаниям также 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0–1–2) с ревакцинацией через 12 месяцев. Прививка в этих случаях должна проводиться как можно скорее – не позднее 1–2 суток после травмы. Травмы медработников должны учитываться в каждом лечебно-профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6–12 месяцев у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение проводится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции.
   Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработника такой контакт все же случается, необходимо прибегнуть к посттравматической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторые другие (табл. 4). Контрольными исследованиями установлено, что азидотимидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике. Азидотимидин примерно на 79 % уменьшает риск ВИЧ-сероконверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования. Перспективные исследования применения азидотимидина для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей показывают, что непосредственный профилактический эффект азидотимидина на плод и (или) новорожденного выражается в 67 %-ном уменьшении перинатальной ВИЧ-транмиссии, защитный эффект азидотимидина лишь частично объясняется уменьшением титра ВИЧ в материнской крови.
   Посттравматическая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проникновении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3 %. Наиболее высокий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кожных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструментом, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии); или в организме больного (следовательно, имевшего высокий титр ВИЧ). Чем больший объем крови был задействован, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1 % и менее в зависимости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективности и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Однако в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфицированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потенциальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обратиться за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии.
   Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, связанных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероятность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска.

   Таблица 4
Профилактика ВИЧ-инфекции при риске парентерального инфицирования

   Примечание
   * Учитывается ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт:
   1) при травматизации от бессимптомного пациента с высоким уровнем CD4 Т-хелперов и низкой вирусной нагрузкой (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) проводится химиотерапия по 3 типу;
   2) при развернутой клинической картине заболевания, уровне СП4 Т-хелперов ниже 500 и (или) высокой вирусной нагрузке проводят химиопрофилактику по 1 типу (J. Bartlett. Medical Management of IIIV infection, USA, Baltimore, 1998).
   ** Если у пациента до контакта не выявлено позитивной серологии и нет данных о его негативном серологическом тесте, предпочтителен экспресс-тест, поскольку его результаты станут известны уже в течение 1 ч. Стандартные серологические тесты могут отнять от 3 до 7 дней, но негативный результат ИФА обычно доступен в течение 24–48 ч. Если пациент имеет заболевание с острым синдромом ВИЧ-инфекций, то тестирование должно включать также измерение уровня ВИЧ РНК или ВИЧ ДНК.

   Таблица 5
Журнал учета аварийных ситуаций, травм медицинского персонала

   Примечание:
   1) в графе «Характер травмы» указать – укол иглой в перчатках, без перчаток, порез скальпелем (в перчатках, без перчаток), попадание крови, ликвора, содержимого родовых путей на слизистые оболочки, на кожу;
   2) в случае получения травмы при обслуживании ВИЧ-инфицированного больного медицинский работник немедленно (в течение 1-х суток) направляется в Центр по профилактике и борьбе со СПИДом.

МЕСТНЫЕ ОТВЛЕКАЮЩИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Согревающий компресс
   Это одна из наиболее частых местных тепловых процедур, которая широко используется как в условиях стационара, так и на дому. Она обеспечивает мягкий тепловой эффект при воспалительном процессе на ограниченной поверхности (лимфаденит, воспаление среднего уха, абсцессы, флегмоны, ушибы и др.).
   Местный согревающий компресс применяется как отвлекающее и расслабляющее средство. В результате местного рефлекторного воздействия образующегося под повязкой тепла наступает прилив крови, повышаются обменные процессы, понижается поверхностная чувствительность.
   Основными слоями согревающего компресса должны быть:
   1) влажный, или внутренний, состоящий из 6–8 слоев марлевых салфеток либо бинта;
   2) изолирующий, или средний, представляющий собой полиэтиленовую пленку, тонкую клеенку или вощеную бумагу;
   3) утепляющий, или наружный, из ваты (желательно из гигроскопической) толщиной 2–3 см.
   При отсутствии ваты для этой цели использую кусок фланели, бумазеи, шерстяной платок или другой задерживающий теплоту материал.
   Для получения нужного теплового эффекта важно соблюдать правильное соотношение размеров между слоями. Влажный слой должен соответствовать величине воспаленного участка тела, средний – на 2–4 см перекрывать влажный, наружный – перекрывать все нижележащие слои. Слои компресса лучше вначале уложить на столе. Внутренний слой смачивают водой в смеси со спиртом (1:1) либо маслом (камфорным или др.) и отжимают.
   Приготовленный таким образом компресс прикладывают влажным слоем к коже больного участка тела и плотно прибинтовывают, чтобы не проходил воздух. Компресс обычно удерживают 4–8 ч, затем делают перерыв на 1–2 ч и вновь накладывают. И так в течение 2–4 дней. При смене компресса внутренний слой следует поменять, поскольку во влажной теплой среде могут активно размножаться микроорганизмы. Кожу после снятия компресса протирают ватой, смоченной в чистой кипяченой воде с добавлением одеколона или спирта.
   Если необходимо наложить компресс на ухо, влажные салфетки кладут на сосцевидный отросток несколько ниже. Их должна перекрывать полиэтиленовая пленка или вощеная бумага, а ватой покрывают все ухо, в том числе и ушную раковину, и плотно забинтовывают.
   Некоторые трудности представляет накладывание компресса на него. Чтобы воздух не проникал ко влажному слою и повязка не сбивалась, влажную марлю нижнего слоя и перекрывающую ее пленку надо накладывать на переднюю поверхность шеи от одного до другого уха. Прибинтовывают не только вату, покрывающую первые два слоя компресса на шее, но делают несколько ходов бинта вокруг головы. Не следует назначать компрессы на грудную клетку, ибо плотное прибинтовывание компресса ведет к ограничению дыхательной экскурсии грудной клетки.
   Если после наложения компресса больной чувствует озноб, значит компресс наложен неправильно, пленка или вата не полностью прикрывают марлю или компресс плохо прибинтован. В этих случаях наружный воздух и вода проникают между компрессом и кожей и, усиленно испаряясь, вызывают не согревание, а охлаждение кожи. Поэтому компресс нужно накладывать очень аккуратно, соблюдая указанные выше правила.
   Чтобы повысить эффект согревающего компресса, внутренний слой его следует увлажнить не водой, а растворами лекарств и маслами, 5 %-ным раствором спирта, 3 %-ным раствором соды, камфорным маслом, жидкостью Бурова (по 2 ст. л. на 0,5 л воды).
   Местный горячий компресс вызывает местный прилив крови и рефлекторно дает болеутоляющий эффект. Сложенную в несколько слоев салфетку смачивают в горячей воде (50–60 °C), отжимают и прикладывают к телу, затем покрывают сверху клеенкой и толстой, желательной шерстяной, тканью. Можно прикрепить компресс бинтом, но слегка, так как через каждые 5–10 мин компресс нужно менять.
Местные припарки
   Действуют подобно горячему компрессу, но остывают медленнее, в течение 1–2 ч. Мешочек наполняют льняным семенем, отрубями, ромашкой или сенной трухой и варят или распаривают, затем его отжимают и, несколько остудив, прикладывают к соответствующей части кожи. Чтобы избежать ожога, нужно предварительно проверить температуру припарки, прикоснувшись к ней щекой. Припарку сверху покрывают клеенкой, затем кладут вату или шерстяной платок и прикрывают бинтом; когда припарка остынет, мешочек повторно нагревают в кипящей воде и снова прикладывают.
   Аналогично местному согревающему компрессу, но на большую поверхность тела, при которой применяют общее влажное укутывание. Показания и противопоказания такие же, как и для обтирания. Общее укутывание длительностью 15–20 мин назначают как жаропонижающую и возбуждающую процедуру, активизируется деятельность нервной, сердечно-сосудистой систем и обмен веществ. Более длительная процедура в течение 20–45 мин, наоборот, понижает возбудимость нервной системы, а общее влажное укутывание продолжительностью 50–60 мин дает потогонный эффект.
   На полумягкой кушетке с изголовьем раскладывают шерстяные одеяла и поверх них кладут смоченную, отжатую простыню. Между одеялом и простыней можно положить клеенку такого же размера, как и простыня. Обнаженный больной ложится на простыню, и его быстро заворачивают в нее и укутывают одеялом, оставляя открытой только голову, на которую кладут холодный компресс. В течение первых 15–20 мин (первая фаза), пока простыня и воздух между ней и телом больного нагреваются до температуры тела, наблюдаются явления возбуждения нервной и сердечно-сосудистой систем и повышение теплопродукции. В дальнейшем (вторая фаза) согревание вызывает понижение возбудимости нервной системы и наступление сна – пульс урежается, артериальное давление снижается, дыхание углубляется. Через 50–60 мин (третья фаза) от начала процедуры повторно происходит возбуждение нервной системы с усилением потоотделения.
   Эта процедура технически сложна, в связи с чем применяется реже, чем местные согревающие компрессы. При необходимости общего теплового воздействия чаще применяют другие методы теплолечения: грязе– и торфолечение, парафино– и озокеритотерапию и т. д.
Грелки
   Используется как местная тепловая процедура при поверхностно расположенном воспалительном очаге в фазе инфильтрации, рассасывании гематом, при миозитах, для снятия спазмов гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных ходов, кишечника и других органов. В домашних условиях они могут применяться для согревания недоношенных детей.
   Резиновую грелку заполняют горячей водой (температура 60–70 °C) только наполовину. Воздух над водой по возможности удаляется, после чего грелку плотно закрывают пробкой, чтобы не протекала вода. Во избежание ожогов грелку перед наложением на больной участок тела заворачивают в полотенце. Можно использовать электрические грелки. Но к грелкам, как и к остальным методам теплового лечения, нужно относиться с осторожностью. Противопоказанием к применению являются острые воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, опухоли, кровотечения в первые часы после ушибов тканей).
   Приготовление резиновой грелки
   Горчичные обертывания. Это часто применяемая тепловая процедура. Она оказывает также успокаивающее и потогонное действие. Горчичные обертывания показаны при острых респираторных заболеваниях, пневмонии и др. Можно делать общие горчичные обертывания или местные – только на грудную клетку (детям дошкольного и школьного возраста).
   100–200 г сухого порошка горчицы заливают 2–3 л крутого кипятка и тщательно перемешивают палочкой или ложечкой. Приготовленная смесь должна отстояться в течение 3–4 мин. Затем жидкую часть смеси сливают в другую посуду, смачивают в ней простыню либо пеленку, отжимают ее и расстилают на байковой или фланелевой пеленке, положенной на шерстяное одеяло либо полотенце. Через 5–10 мин аппликацию снимают и обмывают кожу теплой водой.
   Горчичный компресс готовят так же, как и горчичное обертывание, но смачивают в горчичном растворе не полотенце, а меньший кусок ткани, сложенный в несколько слоев, прикладывают его к больному месту, покрывают сверху клеенкой или вощеной бумагой, затем полотенцем и укрывают больного одеялом. Возникающее чувство жжения больной должен терпеть 8–12 мин, затем компресс снимают, обмывают покрасневший участок кожи теплой водой, смазывают вазелином и тепло укрывают больного.
Горчичники
   Используют с той же целью, что и горчичные обертывания. Использование горчичников способствует воздействию на кровообращение вследствие действия эфирного горчичного масла, которое раздражает кожу и расширяет кровеносные сосуды. Применяют как готовые горчичники, так и свежеприготовленные. Готовые горчичники сильнее раздражают кожу, поэтому предпочтительнее делать их самим. Для этого чайную ложку сухой горчицы смешивают с таким же количество муки. К смеси прибавляют 2–3 ст. ложки горячей воды (температура 70–80 °C) и размешивают до образования густой кашицы. Полученную массу намазывают на чистую салфетку или участок пеленки, прикрывают другой стороной салфетки или пеленки и прикладывают к определенному участку тела. Сверху такой горчичник фиксируют бинтом. Продолжительность процедуры – 7–10 мин.
   Готовые формы горчичников используют следующим образом: горчичник смачивается и прикладывается на участок кожи горчицей вниз на 10–15 мин. Если у больного отмечается повышенная реакция кожи и он быстро ощущает жжение, перед накладыванием горчичника на кожу надо положить кусок папиросной бумаги. Сверху на горчичники накладываются салфетки или полотенце, и больной покрывается одеялом. При правильной постановке горчичников появляется ощущение жжения кожи и ее покраснение. Необходимо помнить, что при длительном нахождении горчичника на коже, особенно при повышенной ее чувствительности, могут возникнуть ожоги. По окончании процедуры горчичники снимаются, остатки горчицы смываются теплой водой, кожу можно слегка смазать вазелином.
   Противопоказания. Горчичники нельзя ставить при заболеваниях кожи и при кровотечениях. Не рекомендуется ставить горчичники на одно и то же место, так как это может вызвать развитие пигментации кожи.
Банки
   Чаще используют как отвлекающее средство. Их назначают при бронхитах, пневмониях, плевритах, миозитах, невритах. Однако в настоящее время банки стали применяться реже, поскольку они грубо нарушают микроциркуляцию в коже и подкожной клетчатке, нередко вызывают массивные кровоизлияния на месте их присасывания, ведущие к облитерации мелких сосудов, повышают внутрисосудистую гемокоагуляцию. Вместо банок лучше воспользоваться ваннами, горчичниками, горчичными обертываниями.
   Банки противопоказаны при заболеваниях кожи (экземы, пиодермия и др.), склонности к кровотечениям, общем истощении, чрезмерном возбуждении, при опухолевом поражении и туберкулезе легких.
   Банки представляют собой круглые стеклянные сосуды с утолщенным краем емкостью 30–70 мл и относятся к средствам местного воздействия на крово– и лимфообращение. Вызывая местное и рефлекторное расширение кровеносных и лимфатических сосудов, они оказывают рассасывающее, противовоспалительное и болеутоляющее действие.
   Ставят банки чаще на спину, для чего больного обнажают до пояса и укладывают в удобной позе на грудь. Место наложения банок смазывают вазелином или детским кремом. Хорошо укрепленный на конце зонда ватный тампон смачивают спиртом и слегка отжимают, с тем, чтобы избежать попадания на кожу больного капель горящего спирта. Флакон со спиртом надо закрыть и отставить в сторону. В правую руку берут зонд с зажженной на нем ватой, в левую 1–2 банки. Быстрым движением пламя вносят внутрь банки; не накаляя ее краев, банку плотно прижимают к телу. За счет разрежения воздуха банки плотно пристают к телу и не могут самостоятельно отпасть. Банки не следует ставить на позвоночник, область сердца, грудины, грудных желез.
   Больного с наложенными банками прикрывают одеялом. Через 10–15 мин банки снимают. Для этого одной рукой банку слегка наклоняют в сторону, а пальцем другой руки надавливают на кожу у края банки, способствуя проникновению под нее воздуха, после чего она легко отделяется. Места, где стояли банки, слегка протирают сухим или смоченным спиртом тампоном, удаляя слой вазелина. После процедуры больной должен полежать в постели 30–40 мин, а лучше это делать перед сном.
   Осложнения. При попадании капли горящего спирта на кожу или при перегреве краев банки на коже появляются ожоги. Если банки долго находятся на коже, на ней могут образоваться багровые пятна с пузырьками, наполненными розовой прозрачной жидкостью. В этих случаях пораженные участки кожи следует обработать крепким (5–10 %-ным) раствором марганцовокислого калия до образования сухих корочек. Дальнейшее лечение проводится по усмотрению врача.

КЛИЗМЫ

   Технический прием, заключающийся во введении в кишечник через прямую кишку какого-либо жидкого вещества (воды, лекарства, масла и пр.), называется клизмой. Эти лечебно-диагностические манипуляции в зависимости от цели (удалить содержимое кишечника или, наоборот, вместе с жидкостью ввести в него какое-либо вещество) разделяются на два типа. К первому типу относятся очистительные и послабляющие клизмы. Ко второму – лекарственные, капельные и питательные.
   Вывод наружу содержимого толстого кишечника естественным путем – дефекация – сложнорефлекторный акт, происходящий при участии центральной нервной системы. Жидкое содержимое из тонких кишок переходит в толстый отдел кишечника, где задерживается на 10–12 ч, а иногда и более. При прохождении по толстому кишечнику содержимое постепенно уплотняется в связи с энергичным всасыванием воды и превращается в кал. В промежутках между опорожнениями кишечника каловые массы передвигаются в дистальном направлении за счет перистальтических сокращений мускулатуры толстой кишки, спускаются до нижнего конца сигмовидной кишки и здесь накапливаются. Дальнейшему продвижению их в прямую кишку препятствует третий сфинктер прямой кишки. Накопление каловых масс в сигмовидной кишке не ощущается как «позыв на низ». Позыв к дефекации возникает у человека лишь при поступлении каловых масс в прямую кишку и накоплении в ее полости. Он обусловлен механическим и химическим раздражением рецепторов стенки прямой кишки и особенно растягиванием ампулы кишки. Вне дефекации анальные сфинктеры (наружный – из поперечной мускулатуры, внутренний – из гладкой) находятся постоянно в состоянии тонического сокращения. Тонус сфинктеров особенно повышается при вхождении кала в полость прямой кишки. При появлении «позыва на низ» и во время осуществления дефекации тонус сфинктеров рефлекторно понижается, они расслабляются. Этим устраняется препятствие для выхождения каловых масс наружу. В это время под влиянием раздражения рецепторов прямой кишки происходит сокращение кольцевой мускулатуры кишечной стенки и тазового дна. Продвижению кала из сигмовидной кишки в прямую, а из последней наружу способствует сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса при задержанном дыхании. Благодаря участию коры головного мозга человек может произвольно осуществлять или задерживать дефекацию.
   Угасание рефлекса со стороны ампулы прямой кишки приводит к проктостатическому запору. Раздражение прямой кишки, в особенности растяжение ее ампулы, рефлекторно влияет на функцию вышележащих отделов пищеварительного аппарата, органов выделения и пр. В качестве такого механического раздражителя выступает клизма.
   Кроме активных перистальтических сокращений мускулатуры стенки толстой кишки имеет место и антиперистальтическое сокращение, которое способствует тому, что введенная в прямую кишку даже в небольшом количестве жидкость быстро переходит в вышележащие отделы толстой кишки и довольно скоро оказывается в слепой.
   В толстой кишке происходит всасывание введенной жидкости, причем оно зависит от различных условий. Наибольшее значение при этом имеет состав жидкости и степень оказываемого механического и термического раздражения, а также состояние самого кишечника.
   Лучше всего всасываются теплые гипотонические растворы глюкозы – 1 %-ной, поваренной соли – 0,7 %-ной. Питьевая вода, оставшаяся в кишечнике, хотя и раздражает его, но тоже постепенно всасывается. При атонии кишок всасывание усиливается, при усиленной перистальтике оно происходит в незначительной степени, при длительном спазме всасывание может быть полным.
   Диагностические клизмы позволяют определить емкость толстой кишки, ввести контрастное вещество для проведения рентгеновского исследования толстой кишки.
   Очистительные клизмы применяют для механического опорожнения толстой кишки при:
   1) запоре и задержке стула любого происхождения;
   2) пищевых отравлениях;
   3) подготовке к оперативным вмешательствам (не только на желудочно-кишечном тракте), родам, рентгенологическим исследованиям органов брюшной полости и малого таза, а также перед применением лекарственных, капельных и питательных клизм.
   Противопоказаниями к очистительным клизмам являются:
   1) острые воспалительные гнойные заболевания (аппендицит и т. д.) и язвенные процессы в области заднего прохода и толстой кишки;
   2) воспаление брюшины (перитонит);
   3) желудочное и кишечное кровотечения;
   4) первые дни после оперативного вмешательства на органах брюшной полости;
   5) трещины заднего прохода и его зияние, выпадение слизистой прямой кишки.
   Существует два способа введения жидкости в прямую кишку: из резервуара, расположенного выше уровня тела, – гидравлический способ; нагнетание при помощи соответствующих приборов – нагнетательный способ.
   Для выполнения гидравлической клизмы необходимо иметь следующее:
   1) резервуар для вводимой жидкости (кружка Эсмарха, стеклянная воронка, резиновая кружка) емкостью от 1 до 5 м;
   2) резиновую трубку, проводящую жидкость, длиной около 1,5 м и диаметром не менее 1 см (трубка должна быть толстостенной);
   3) кишечную трубку – наконечник, вводимый в просвет прямой кишки, изготавливаемый из различных материалов (толстостенная резина, эбонит, стекло), длиной не менее 15 см с закругленным кишечным концом;
   4) термометр для измерения температуры жидкости.
   Между резиновой трубкой и наконечником помещается специальная соединительная трубка с краном, предназначенная для регулирования количества вводимой в кишку жидкости.
   Вводимая жидкость, оказывая механическое, температурное и химическое воздействие, усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение. Механическое действие клизмы тем значительнее, чем больше количество жидкости, давление и скорость введения. В среднем для взрослого берут 1 л воды (от 750 мл до 2 л), для детей грудного возраста – 30–150 мл, от 1 до 5 лет – 150–300 мл, от 6 до 14 лет – 300–500 мл. Чем выше штатив и чем выше, следовательно, висит кружка (0,5–1–1,5 м), тем больше давление вводимой жидкости. Скорость ее поступления регулируется краном.
   Кроме механического воздействия, усилению перистальтики способствует низкая температура вводимой жидкости. При атоническом запоре температура жидкости может быть 20 °C и даже (очень редко) 12 °C, но не ниже. При спастическом запоре применяют теплые или горячие клизмы (30–40–42 °C), расслабляющие гладкую мускулатуру кишки.
   Оптимальной является температура 25–30 °C. Необходимо помнить о том, что чем выше температура вводимой жидкости и выше расположена кружка Эсмарха, тем больше вероятность всасывания через слизистую кишечника вводимой жидкости, а это, в свою очередь, может вызвать «каловую интоксикацию». Поэтому при больших «завалах» в толстом кишечнике рекомендуются невысокие очистительные клизмы при температуре вводимой жидкости 18–20 °C (максимум 22 °C), при этом раствор должен быть изотоническим.
   При повторении очистительных клизм можно увеличивать расположение кружки Эсмарха (поднимать ее), тем самым способствуя все лучшему и лучшему очищению кишечника.
Технические приемы
   Больного с согнутыми и подтянутыми к животу ногами укладывают на топчан или кровать на левый бок ближе к краю. Если больному нельзя двигаться, его укладывают на спину. Под ягодицы подкладывают судно и клеенку, свободный край которой опускают в ведро на случай, если больной не удержит воду. В кружку Эсмарха наливают 1–1,5 л воды комнатной температуры, поднимают ее кверху, опуская наконечник вниз, выпускают небольшое количество воды, а вместе с нею – воздух. Заполнив систему, не опуская кружку, закрывают кран на резиновой трубке. Проверяют на целостность наконечник, смазывают его вазелином и, раздвинув ягодицы больного, легкими вращательными движениями вводят наконечник на глубину 10–12 см. Вначале на 3–4 см наконечник вводят по направлению к пупку, затем параллельно копчику.
   После введения наконечника открывают кран, поднимают кружку на 40–50 см и вводят жидкость, постепенно поднимая кружку на высоту до 1 м. Если вода не идет, нужно несколько изменить положение наконечника, выдвинув его на 1–2 см или увеличить давление, подняв кружку выше. Если это не помогает, нужно извлечь наконечник, струей воды восстановить его проходимость и вновь ввести.
   По окончании вливания наконечник осторожно извлекают. Введенная жидкость может проникнуть во все отделы толстой кишки вплоть до слепой, вызывая усиление перистальтики и позыв на низ, который больной должен задержать на 5–10 мин. Детям следует вводить жидкость медленно, без большого давления, а после извлечения наконечника нужно на несколько минут сжать ягодицы ребенка, помогая ему этим задержать позыв к опорожнению.
   При закупорке наконечника каловыми массами его извлекают, прочищают и вводят снова. Если прямая кишка наполнена калом, пробуют размыть его струей воды. Иногда каловые массы бывают настолько твердыми, что поставить клизму не удается. В таких случаях кал из прямой кишки извлекают пальцем, надев резиновую перчатку, смазанную вазелином.
   При наличии газов и появлении у больного чувства распирания необходимо тут же опустить кружку ниже кровати и после отхождения газов снова постепенно поднять ее. Оставив на дне немного воды, чтобы в кишечник не попадал воздух, закрывают кран, регулирующий поступление жидкости, и извлекают наконечник.
   Желательно, чтобы больной удерживал воду в течение 10 мин. Для этого он должен лежать на спине и глубоко дышать. По окончании процедуры кружку Эсмарха моют, вытирают насухо и подвергают механической очистке, дезинфекции и стерилизации.
   Клизма из простой воды не всегда приводит к опорожнению кишечника. Для усиления ее действия к воде можно добавить 1/2 ч. л. растертого в порошок детского мыла, 2–3 ст. л. глицерина, 1–2 ст. л. поваренной соли, 1 стакан настоя или отвара ромашки и т. д.
   Если клизма не подействовала, через несколько часов ее можно повторить. При постановке очистительной клизмы нужно следить, чтобы одномоментно вводилось не более 1,5–2 л жидкости.
   Сифонные клизмы применяют для промывания толстой кишки (чаще при болезни Гиршпрунга до оперативного лечения), их используют в тех случаях, когда обычные очистительные клизмы не дают эффекта, а также с лечебной целью (для устранения заворота длинной сигмовидной кишки).
   В основе сифонного промывания лежит принцип сообщающихся сосудов. Одним из сосудов является кишечник, другим – воронка на наружном конце резиновой трубки, введенной в прямую кишку.

   Основными показаниями являются:
   1) отсутствие эффекта от очистительных клизм и приема слабительного;
   2) удаление из кишечника продуктов усиленного брожения и гниения, слизи, гноя, ядов, попавших в кишечник через рот;
   3) при динамической атонической кишечной непроходимости;
   4) после операций на брюшной полости (кроме случаев вмешательства на кишечнике), когда больной не может активизировать акт дефекации за счет сокращения мускулатуры брюшной стенки;
   Противопоказания те же, что и при очистительных клизмах.
   Для сифонной клизмы необходимы простерилизованная трубка длиной 75 см и диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец воронкой, вмещающей около 0,5 л жидкости, кувшин, 10–12 л дезинфицирующей жидкости (слабый раствор натрия гидрокарбоната) или кипяченой воды (изотонический раствор). Температуру жидкости устанавливает врач в каждом конкретном случае.
   Больного также укладывают на левый бок или на спину, под ягодицы подкладывают клеенку. У кровати ставят ведро для слива и кувшин с жидкостью. Конец трубки, вводимой в прямую кишку, обильно смазывают вазелином и продвигают вперед на 20–30 см. Нужно следить, чтобы трубка не свернулась в ампуле прямой кишки, контролируя, если это необходимо, ее положение пальцем. Воронку следует держать немного выше тела больного в наклонном положении. Затем, постепенно наполняя ее жидкостью, приподнимают над телом на высоту 1 м. Вода начинает переходить в кишечник. Как только уровень воды убывающей достигает сужение воронки, ее опускают над ведром (или тазом), не переворачивая до тех пор, пока вода из кишечника не заполнит воронку. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха и комочки кала. Все это содержимое выливают в ведро и снова наполняют воронку водой. Процедуру повторяют несколько раз, пока не прекратится отхождение газов, а в воронку не начнет поступать чистая вода. Для сифонной клизмы может потребоваться до 10–12 л воды. После окончания процедуры воронку снимают, дезинфицируют и стерилизуют. Резиновую трубку на 10–12 мин оставляют в прямой кишке, опустив наружный ее конец в таз для оттока остатков жидкости и газоотведения. Затем вынимают, моют, дезинфицируют и стерилизуют.
   Клизмы – это очень тяжелые процедуры. И нужно относиться к ним очень серьезно. Клизму по назначению врача ставит медицинская сестра или хорошо обученная младшая медицинская сестра. Детям очистительные и сифонные клизмы медсестра проводит вместе с младшей медицинской сестрой.
   Должна быть тихая, спокойная обстановка. Желательно проводить клизмование в специальной комнате (для медицинских манипуляций, но не путать с манипуляционной комнатой). Это может быть ванная или туалетная комната, в которой имеется топчан или медицинская кушетка, санузел и т. д.
   Если больному нельзя передвигаться, то клизмирование может проводиться в палате. В идеальных условиях такой больной должен находиться в специальном боксе или палате.
   При отсутствии подобных условий (если больной находится в общей палате) больных, которым разрешается передвижения, просят выйти на определенное время (для клизмирования больного).
   От остальных больных, оставшихся в палате, данного больного отгораживают ширмой.
   Перед процедурой медсестра проводит разъяснительную беседу со всеми больными, соблюдая все этические правила поведения.
   Это те мелочи, о которых никак нельзя забывать, так как имеются сведения о развитии неврозов у пациентов после некорректно проведенной манипуляции.
   Капельные клизмы относятся к разряду лекарственных клизм, так как применяют их для возмещения потери крови или жидкости (восстанавливая объем циркулирующей жидкости, крови).
   Обычно капельно вводят 5 %-ный раствор глюкозы с изотоническим раствором хлорида натрия. Для капельной клизмы пользуются теми же приборами, что и для очистительной. Прибор для капельных клизм состоит из кружки Эсмарха, резиновой трубки, капельницы, вставленной между ее отрезками, соединительной и кишечной трубок. Перед капельницей на резиновой трубке укреплен зажим. С его помощью регулируется поток жидкости в капельницу (взрослым – 60–100 капель, детям – 15–20 капель в минуту).
   Больной лежит в удобном положении на спине. В кружку наливают раствор, подогретый до 40 °C, заполняют им систему трубок, регулируя зажимом частоту капель. Затем в прямую кишку больного вводят на глубину 20–30 см кишечную трубку. Трубку подвешивают на штатив.
   Во время процедуры, которая длится несколько часов, сестра должна следить за ней, чтобы:
   1) из-за перегиба трубок не прекращалось поступление жидкости в кишечник;
   2) сохранялась определенная скорость инфузии;
   3) не остывал раствор, для чего кружку Эсмарха помещают в ватный чехол и в раствор ставят флакон с кипятком.
   Те же растворы, а также 15 %-ный раствор аминокислот (питательная клизма) можно вводить резиновым баллоном в прямую кишку 2–3 раза в сутки по 150–200 мл.
   Капельная клизма представляет собой более целесообразный способ введения в организм лекарственных жидкостей, так как, поступая в кишку каплями и всасываясь, они не растягивают кишечник, не усиливают кишечную перистальтику и не провоцируют акт дефекации.
   Капельные клизмы легко переносятся больными, не вызывают болезненных ощущений и дают возможность ввести большое количество жидкости, не переполняя при этом кровеносного русла.
   Если нет противопоказаний, то перед капельной клизмой желательно провести очистительную или сифонную клизму (см. противопоказания), помня, что каждая из них является тяжелой манипуляций для больного.
   Детям порой (при возбудимом типе характера) трудно технически выполнять капельную клизму И главное, необходимо знать, что каждая процедура не должна вызывать негативного отношения к ней со стороны больного. Если медсестре не удается уговорить больного (особенно ребенка), она должна обратиться за помощью к лечащему или дежурному врачу.
   В особых случаях (возбудимом характере ребенка) к проведению подобных процедур уместно привлекать родителей ребенка.
   Послабляющие клизмы. Их целью является не механическое и термическое раздражение толстой кишки с последующим усилением кишечной перистальтики, а слабительное действие, т. е. усиление секреторной функции кишечника и регуляции кишечной перистальтики, которая не должна быть бурной. Для этого применяют растительное масло, растворы средних солей, различные настои в количестве 100 мл3, вводимые с помощью резиновых баллонов. По окончании процедуры больной должен спокойно полежать, чтобы жидкость не вытекала из прямой кишки. Стул появляется, как правило, через 12–16 ч.
   Лекарственные клизмы. Если введение лекарственных веществ другим путем невозможно, их можно вводить через прямую кишку. Всасываясь через геморроидальные вены, они, минуя печень, быстро попадают в кровь. Лекарственные клизмы делятся на клизмы местные и общие.
   Местные лекарственные клизмы применяются с целью уменьшения в толстом кишечнике явлений раздражения, воспаления, устранения спастического состояния данного отрезка кишечника, заживления эрозий и язв, а также для лечения воспалительного процесса в параректальной клетчатке и полости малого таза. Общие – для введения лекарственных или питательных веществ и воздействия на организм в целом.
   За 30–40 мин до лекарственной ставят очистительную клизму. Лекарства вводят после опорожнения кишечника.
   Лекарственные клизмы – это в основном микроклизмы, их объем не превышает 50–100 мл. Лекарственные вещества набирают в 20-граммовый шприц, шприц Жане или в резиновый баллончик емкостью 50–100 мл. Температура лекарственного вещества должны быть не меньше 40 °C. При более низкой температуре возникают позывы на дефекацию, и лекарство не успевает всосаться.
   Больной лежит на левом боку, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу Раздвигая левой рукой ягодицы, правой вращательными движениями вводят смазанный стерильным вазелиновым маслом катетер на 15–20 см в прямую кишку Затем соединяют катетер со шприцем или баллончиком, в котором находится лекарственное вещество, и медленно выжимают этот раствор в катетер малыми порциями под небольшим давлением. Далее, придерживая и сжимая наружный конец катетера, чтобы предотвратить обратное выхождение из него жидкости, осторожно снимают баллончик с катетера, насасывают в него воздух, снова вставляют в катетер и продувают, чтобы протолкнуть оставшуюся в нем жидкость. Чтобы не вызвать механического термического и химического раздражения кишечника, лекарства надо вводить в сравнительно малой концентрации, разведенными теплым изотоническим раствором натрия хлорида или в обволакивающем веществе (50 г отвара крахмала). Чаще всего в микроклизмах вводят обезболивающие, успокаивающие и снотворные вещества.
   Крахмальные клизмы применяют для уменьшения перистальтики и как обволакивающее, смягчающее средство при острых колитах. Для этого 5 г крахмала (картофельного, рисового, кукурузного, пшеничного) разводят в 100 мл прохладной воды и, размешивая, постепенно добавляют 100 мл кипятка. Затем остужают раствор до 40 °C и вводят в прямую кишку.
   Хлоралгидратовые клизмы назначают при судорогах и резком возбуждении. Хлоргидрат (1 г) разводят в 25 мл дистиллированного крахмала (из расчета 1:50), так как хлоралгидрат обладает раздражающим действием на слизистую оболочку прямой кишки.
   Гипертонические клизмы вызывают хорошее послабляющее действие без резкой перистальтики кишечника. Обычно используют 5–10 %-ный раствор хлорида натрия, 20–30 %-ный раствор сульфата магния либо сульфата натрия. В прямую кишку вводят 100–200 мл теплого раствора с помощью резинового баллона – «груши». Противопоказаниями являются воспалительные и язвенные процессы в нижнем отделе толстой кишки.
   Масляные клизмы применяют при упорных запорах, когда введение больших объемов жидкости неэффективно или противопоказано. Для этого используют растительные масла: подсолнечное, оливковое, конопляное, вазелиновое. Для одной клизмы берут 50–100 мл подогретого до 37–38 °C масла. Вводят масло обычно с помощью резинового баллона, шприца или катетера, продвигая его в прямую кишку на 10 см. Масло растекается по стенке кишки, обволакивая кал, расслабляет кишечную мускулатуру и способствует выведению кала. Больной должен лежать спокойно 10–15 мин, чтобы масло не вытекало.
   Эмульсионные клизмы. Заранее готовят 2 стакана настоя ромашки (1 ст. ложка ромашки на 1 стакан кипятка). Один желток взбивают с 1 ч. л. гидрокарбоната натрия и заливают настоем ромашки, добавив 2 ст. л. вазелинового масла или глицерина.
   Питательные клизмы. В тех случаях, когда через рот нельзя вводить капельные вещества, их можно вводить через прямую кишку. Применение питательных клизм очень ограничено. В нижнем отрезке толстой кишки всасываются вода, изотонический раствор хлорида натрия, растворы глюкозы и спирт. Частично всасываются белки и аминокислоты. За 30–40 мин до питательной ставят очистительную клизму. Объем питательной клизмы не должен превышать 1 стакана. В резиновый баллончик набирают теплый раствор и прибавляют 5 капель настойки опия. Носик баллончика смазывают вазелиновым маслом, выпускают имеющийся в нем воздух и вставляют в прямую кишку. Нажимать на баллончик нужно медленно, чтобы жидкость в кишечник входила постепенно, не раздражая слизистую оболочку. После этого больной должен лежать спокойно, чтобы не было позывов на дефекацию.
Диагностические клизмы
   Контрастная клизма применяется для рентгенологического исследования кишечника и позволяет ввести в просвет кишечника контрастный раствор (сернокислый барий). Следя за экраном рентгеновского аппарата или электронно-оптического преобразователя, врач может определить характер продвижения контрастной массы по кишке и выявить различные патологические образования в ее просвете или стенке. Обязательным условием для проведения ирригоскопии является тщательное освобождение кишечника от каловых масс и уверенность в отсутствии патологических изменений в прямой кишке (язвы, опухоль), которые могут стать причиной осложнений при исследовании.
   Накануне исследования и за 1 ч до него больному ставится очистительная клизма. Контрастная масса заливается в колбу аппарата Боброва, который резиновой трубкой соединен с наконечником, вводимым в кишку. Аппарат Боброва представляет собой стеклянный резервуар в виде большой бутыли, плотно закрывающейся резиновой пробкой с двумя стеклянными трубками (короткой и длинной). Герметичность закрывания аппарата обеспечивается винтовым устройством, расположенным в пробке.
   Больной укладывается на стол рентгеновского аппарата, в прямую кишку вводится наконечник на глубину до 10–12 см. С помощью резиновой груши в колбе аппарата Боброва повышается давление, которое изгоняет контрастную массу по соединительной резиновой трубке в кишечник.
   Для проведения ирригоскопии обычно бывает достаточно ввести в просвет толстого кишечника 2 л контрастной массы.
   Газоотведение из кишечника проводят при скоплении большого количества газов в кишечнике с помощью специальной мягкой толстостенной резиновой трубки длиной 30–50 см и диаметром 3–5 мм. Один конец трубки закруглен и имеет отверстие, а второй косо срезан. Перед введением трубку следует прокипятить. Для лучшего введения трубки больного укладывают на левый бок, раздвигают ягодицы. Смазанную вазелином трубку вращательными движениями осторожно вводят в заднепроходное отверстие. Если больного нельзя поворачивать, то манипуляцию проводят на спине при согнутых в коленях и несколько раздвинутых ногах. Медицинская сестра левой рукой слегка приподнимает область крестца, а правой вводит газоотводную трубку на 20–30 см так, чтобы наружный конец был опущен в подкладное судно, которое находится под больным, так как из кишечника вместе с газами могут отходить и частицы кала. В кишечнике можно держать трубку не более 2 ч, потом ее удаляют, чтобы не было пролежней стенки кишечника. В течение суток можно повторять процедуры несколько раз через определенные промежутки времени (1–2 ч).
   Введение газоотводной трубки затрудняется при скоплении в кишечнике плотных каловых масс. В таких случаях перед введением ставят микроклизму с глицерином или ромашкой.
   После извлечения трубки окружность заднего прохода вытирают ватой, а в случае раздражения смазывают вазелином.
   Трубку следует вымыть с мылом и теплой водой, протереть и простерилизовать кипячением. Ни в коем случае нельзя пользоваться непростерилизованными газоотводными трубками. На посту медицинской сестры всегда должна быть в запасе чистая, прокипяченная газоотводная трубка для экстренных случаев.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

   Катетеризация требует особой предосторожности, чтобы не внести в мочевой пузырь инфекции, так как слизистая оболочка его обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Поэтому катетеризация не вполне безопасна для больного и должна проводиться только в случаях необходимости. Для катетеризации используют мягкие и твердые катетеры.
   Мягкий катетер представляет собой эластичную резиновую трубку длиной 25–30 см и диаметром от 0,39 до 10 мм (№ 1–30). Наружный конец катетера, который вводят в мочевой пузырь, косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы легче было вставить наконечник шприца при введении в мочевой пузырь лекарственного раствора.
   Твердый катетер (металлический) состоит из рукоятки, стержня и клюва. Уретральный конец слепой, закругленный, с двумя овальными отверстиями. Длина мужского катетера 30 см, женского 12–15 см с большим клювом.
   Мягкие и твердые катетеры стерилизуют кипячением. Хранят резиновые катетеры в длинных эмалированных и стеклянных коробках с крышкой, наполненных 2 %-ным раствором борной или карболовой кислоты, так как иначе они высыхают, теряют эластичность и делаются ломкими; или в специальных стерилизаторах для хранения резиновых катетеров, на дно которых помещают таблетки формалина, пары которого обеспечивают стерильность катетеров. Перед употреблением раствор кислоты должен быть удален с катетера промыванием водой и последующим кипячением.
   В настоящее время чаще используют одноразовые катетеры (катетер Фолея), хранящиеся в герметических упаковках. Их применение возможно только в сроки, указанные на упаковке.
   Катетер Фолея – это трубка, которая вводится в мочевой пузырь для вывода мочи из организма. Катетер Фолея может находиться в мочевом пузыре в течение нескольких часов или недель.
Смена и мытье пакета для мочи
   1. Возьмите новый или вымойте старый пакет для сбора мочи вместе с трубкой.
   2. Поместите зажим трубки катетера недалеко от того края, который подсоединяется к трубке пакета для сбора мочи.
   3. Отсоедините катетер от трубки, которая идет к старому пакету.
   4. Протрите кончики трубки нового пакета и катетера спиртом до того, как соединить их.
   5. Присоедините катетер к новому пакету.
   6. Откройте зажим на трубке катетера.
   7. Промойте старый пакет теплой водой.
   8. Наполните пакет двумя частями белого уксуса и тремя частями водопроводной воды. Оставьте смесь воды и уксуса в пакете, по крайней мере, на 20 мин. Вместо уксуса можно использовать хлорный отбеливатель.
   9. Вылейте содержимое пакета и промойте его. Повесьте его вверх дном и дайте ему высохнуть на воздухе.
   10. Когда пакет высохнет, положите его в чистый пластиковый пакет до тех пор, пока вам не понадобится его использовать еще раз.
   При любом механическом или химическом повреждении вакуумной упаковки использовать катетеры без предварительной стерилизации недопустимо.
   Введение катетера женщинам. Перед катетеризацией проводится обработка рук, как перед любой манипуляцией или хирургическим вмешательством. Женщин предварительно подмывают (можно использовать любой дезинфицирующий раствор, но чаще применяют раствор фурацилина 1:1000), спринцуют, если имеются выделения из влагалища.
   Медицинская сестра становится справа, левой рукой раздвигает половые губы, а правой (сверху вниз в направлении к заднему проходу) тщательно протирает наружные половые органы дезинфицирующим раствором. После этого в правую руку медицинская сестра берет катетер, внутренний конец которого обрабатывается стерильным вазелиновым маслом, и, найдя наружное отверстие мочеиспускательного канала, осторожно вводит в него конец катетера. Появление мочи из наружного канала катетера указывает на то, что катетер находится в мочевом пузыре.
   Катетеризацию мочевого пузыря у женщин достаточно легко выполнить как мягким, так и твердым катетером. Чаще всего для этой цели применяют мягкие катетеры.
   Когда моча перестает самостоятельно выходить, можно слегка надавить через брюшную стенку на область мочевого пузыря для выделения из него остаточной мочи. Мочеиспускательный канал у женщин короткий (4–6 см), поэтому все манипуляции не представляют большой сложности, хотя определенными техническими навыками медицинский сотрудник должен обладать (возможны повреждения стенки мочевого пузыря при недостаточном его заполнении, в связи с этим необходимо проперкутировать мочевой пузырь в надлобковой области; при отсутствии подобного навыка катетеризация мочевого пузыря должна выполняться только под контролем врача).
   Другим наиболее грозным осложнением является развитие восходящей инфекции, для профилактики которого медсестра должна строго соблюдать правила асептики и антисептики.
   

комментариев нет  

Отпишись
Ваш лимит — 2000 букв

Включите отображение картинок в браузере  →