Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

И. П. ЛАПИН
ПЛАЦЕБО и ТЕРАПИЯ
Санкт-Петербург 2000
ББК55.6
Л 72
Лапин И. П.
Л 72 Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». — СПб.: Издательство «Лань», 2000. — 224 с.
ISBN 5-8114-0254-6
Психологическая составляющая лечебного эффекта любой терапии, от фармакотерапии до физиотерапии, известная под названием «плацебо-эффект», определяется влиянием на пациента многочисленных воздействий: врача, персонала, знакомых, рекламы, моды, слухов, предрассудков и других факторов, его отношением к лечению, к себе, к болезни, к врачу.
Данная монография, написанная на основе многолетнего опыта автора в исследованиях плацебо-эффекта у здоровых лиц я больных, обобщает и систематизирует значительную информацию о плацебо, плацебо-эффектах при разнообразных заболеваниях, плацебо-контроле, плацебо-терапии. В ней уделено внимание личности врача и пациента, их отношению к фармакотерапии, коммуникации «пациент-врач», явлениям согласия и совладания.
Книга предназначена для врачей разных специальностей, фармакологов, клинических фармакологов^ псчхологов, среднего медперсонала, фармацевтов.
ББК 55.6
Оформление обложки С. Л. Шапиро, А. А. Олексенко
Охраняется законом РФ об авторском праве.
Воспроизведение всей книги или любой ее части
запрещается без письменного разрешения правообладателя.
Любые попытки нарушения закона будут
преследоваться в судебном порядке.
© Издательство «Лань», 2000 © И. П. Лапин, 2000 © Издательство «Лань»,
художественное оформление, 2000
Содержание
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .......................................7
Плацебо и психология фармакотерапии
в научной литературе .......................8
Единство фармако- и психотерапии................ 11
Исторические корни верований, предубеждений
и домыслов о действии лечебных средств и процедур . . 15
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ... 23
ВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ........................... 23
Репутация лекарства .......................... 23
Название препарата........................... 23
Текст вкладышей в упаковке .................... 27
НЕВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ......................... 30
Цвет...................................... 30
Несколько психологических оттенков цвета.......... 35
Вкус лекарства .............................. 40
Размер лекарственной формы .................... 40
Психология цены лекарства ..................... 42
ПЛАЦЕБО....................................... 45
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕБО .......................... 46
ИСТОРИЯ ПЛАЦЕБО .............................. 48
ФОРМЫ ПЛАЦЕБО ............................... 49
ЭТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЦЕБО ..................... 52
ДВОЙНОЙ СЛЕПОЙ МЕТОД (АНГЛ. DOUBLE BUND METHOD) .... 58
Двойной слепой метод в оценке эффективности лекарств . . 61
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ................................ 65
ВИДЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА ......................... 65
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ ................. 69
Использование положительного плацебо-эффекта
в диагностике............................ 71
Использование положительного плацебо-эффекта
для прогноза терапии ...................... 71
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ .................. 72
КАК ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ............. 74
ОБ УСЛОВИЯХ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТА........................... 79
Значение предварительной информации
для действия плацебо...................... 79
О фармакодинамике плацебо..................... 80
Как быстро наступает плацебо-эффект .............. 80
Как долго может продолжаться плацебо-эффект? ...... 81
Постоянен ли плацебо-эффект у одного и того же лица? . . 83
Плацебо и терапия
Н
5*
Нестабильность плацебо-эффекта..................83
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ ..................85
Плацебо-эффект у водителей автотранспорта..........88
Плацебо-эффект у спортсменов ...................90
«Плацебо-эффект» у лабораторных животных.........96
Пристрастие к плацебо
и «плацебо-абстинентный синдром» ............97
Семейный и родительский плацебо-эффекты..........99
«Косвенный эффект плацебо» ................... 101
МЕХАНИЗМЫ ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТОВ................... 101
Мотивация лечения.......................... 103
Ожидания................................. 104
Внушение................................. 104
Условно-рефлекторные механизмы...............105
Устойчивое патологическое состояние .............106
Активация опиоидергических систем..............108
ПЛАЦЕБО-ЭФФЕКТ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ......109
Расстройства сна............................ 109
Болевые синдромы........................... 110
Стенокардия...............................111
Тревожные состояния (тревога).................. 112
Панические расстройства (панические атаки)........113
Шизофрения............................... 116
Алкоголизм................................ 117
Эпилепсия ................................ 124
ПЛАЦЕБО-РЕАКТИВНОСТЬ......................... 125
Прогноз плацебо-реактивности .................. 125
Какие симптомы более, какие менее
чувствительны к плацебо? .................. 128
Есть ли связь между плацебо-реактивностью
и предпочтением цвета?.................... 128
ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ............................. 142
К МЕТОДИКЕ ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЯ ................... 144
ЭФФЕКТИВНЫ ЛИ ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ БОЛЬШЕ,
ЧЕМ ПЛАЦЕБО?............................. 145
ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИГЛОУКАЛЫВАНИЯ . . . 148
КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
(VS. ПЛАЦЕБО-КОНТРОЛЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ)........ 148
Побочные эффекты психотерапии? ............... 151
ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИЯ.............................. 153
ЭТИКА ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ ........................ 153
КОГО И КОГДА МОЖНО ЛЕЧИТЬ ПЛАЦЕБО? ............. 155
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ................. 158
Коммуникация «пациент-врач» ................. 161
Отношение пациента к врачу ................... 164
Отношение к лекарству ....................... 171
Отношение врача к фармакотерапии
и к конкретному лекарству ................. 173
Психотропные лекарства с точки зрения пациента .... 177
Психотропные лекарства и медицинский персонал .... 180
Согласие (compiance)......................... 181
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................. 199
SUMMARY .....................................200
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ ........................201
ЛИТЕРАТУРА...................................205
ОБ АВТОРЕ.....................................223
Содержание
CONTENTS
PACE ........................................7
Pacebo and psychoogy of therapy
in scientific iterature........................8
Unity of pharmaco- and psychotherapy...............11
Historic roots of reigious beiefs, prejudices and
fantasies about the action of remedies and treatments ... 15
PSYCHOLOGICAL COMPONENTS OF PHARMACOTHERAPY ... 23
VERBAL FACTORS................................ 23
Reputation of a medication ...................... 23
Name of a medication .......................... 23
Text of the eafsheet........................... 27
NONVERBAL FACTORS ....................................30
Coor and mind .............................. 30
Some shades of psychoogy of coor ................. 35
Taste of the pi .............................. 40
Size of the pi ............................... 40
Psychoogy of the ow price of medications............ 42
PLACEBO .......................................45
DEFINITION OF PLACEBO ...........................46
HISTORY OF PLACEBO .............................48
FORMS OF PLACEBO...............................49
ETHICS OF USE OF PLACEBO.........................52
DOUBLE BLIND METHOD............................58
Doube bind method in testing efficacy of new medicines . . 61
PLACEBO EFFECT ................................ 65
FORMS OF PLACEBO EFFECT ......................... 65
POSITIVE PLACEBO EFFECT.............................. 69
Positive pacebo effect
as a diagnostic method ...................... 71
Positive pacebo effect in prediction
of efficacy of a new drug..................... 71
NEGATIVE PLACEBO EFFECT......................... 72
RATE OF PLACEBO EFFECT .......................... 74
CONCERNING THE METHODS OF STUDYING OF PLACEBO EFFECT . . 79
Roe of information in pacebo effect................ 79
Pharmacodynamics of pacebo..................... 80
Latency of pacebo effect........................ 80
How ong pacebo effect can ast? .................. 81
Is pacebo effect constant in the same person?.......... 83
6
Плацебо и терапия
I
I1
Instabiity of pacebo effect ......................83
PLACEBO EFFECT IN HEALTHY PERSONS....................85
in car drivers................................88
in athets ..................................90
«Pacebo effect» in aboratory animas...............96
Addiction to pacebo and
«pacebo withdrawa effect»...................97
Famiy and parents pacebo effect ..................99
«Inderect pacebo effect» ....................... 101
MECHANISMS OF PLACEBO EFFECT.................... 101
motivation of treatment........................ 103
expectation ................................ 104
suggestion................................. 104
conditioned refexes .......................... 105
stabe pathoogic state (according to N. P. Bekhtereva) . . . 106 activation of opioidergic system .................. 108
PLACEBO EFFCT IN SOME DISEASES.......................109
Insomnias ................................. 109
Pain syndromes ............................. 110
Angina ................................... I
Anxiety...................................112
Panic disorders (panic attacks).........:.........113
Schizophrenia ..............................116
Acohoism ................................ 117
Epiepsy .................................. 124
PLACEBO REACTIVITY ............................ 125
Prediction of pacebo reactivity................... 125
Which symptoms are more and which
are ess susceptibe to pacebo?................ 128
Is there any correation between pacebo reactivity
and prefernce of coors? ....................128
PLACEBO CONTROL............................... 142
CONCERNING THE METHOD OF PLACEBO CONTROL .........144
ARE HOMEOPATHIC MEDICINES SUPERIOR TO PLACEBO?.......145
PLACEBO CONTROL OF EFFICACY OF ACUPUNCTURE ..........148
CONTROL (EVIDENCE) OF EFFICACY OF PSYCHOTHERAPY ......148
Side effects of psychotherapy ?................... 151
PLACEBO THERAPY .............................. 153
ETHICS OF PLACEBO THERAPY ...................... 153
WHO AND WHEN COULD BE TREATED WITH PLACEBO? ...... 155
EFFICACY OF PLACEBO THERAPY..................... 158
«Patient-doctor» communication.................. 161
Reation of patient to doctor..................... 164
Reation to medication........................ 171
Reation of doctor pharmacotherapy
and concrete medication.................... 173
Psychotropic drugs from a viewpoint of a patient ...... 177
Psychotropic drugs amd medica staff.............. 180
Compiance ................................ 181
CONCLUSION .................................. 199
SUMMARY ..................................... 200
SUBJECT INDEX................................. 201
LITERATURE ................................... 205
ABOUT THE AUTHOR ............................. 223
Введение
ВВЕДЕНИЕ
По.
сихология фармакотерапии, включая проблему плацебо, не рассматривается детально в отечественных учебниках, справочниках, руководствах и лекционных курсах по фармакологии, клинической фармакологии, медицинской психологии. Не может не вызывать недоумения, что там, где говорится о клинической фармакологии, то есть фармакологии человека (в научных журналах, учебниках, справочниках, монографиях, лекциях, программах научных встреч), речь идет почти исключительно о фармакокинетике, реже о фармакодинамике, но не о психологии фармакотерапии. Ведь хорошо известно, что по множеству причин, прежде всего из-за отказа от приема лекарства, у человека дело часто не доходит до фармакокинетики и фармако-динамики, что психологические факторы зачастую определяют конечный результат применения препарата, что плацебо-эффект может превосходить собственно фармакологическое действие препарата.
Еще в древние времена сложилась традиция назначать самые разнообразные средства растительного, животного и минерального происхождения с целью изменить состояние и самочувствие людей, нуждающихся в помощи (не обязательно больных). Эти средства должны были отвечать обязательному требованию — «нравиться» или «удовлетворять» страждущего (от лат. paceo — нравлюсь). Вряд ли следует называть их «мнимыми лечебными средствами», как это делают в современной литературе (Яновски К. и др., 1989), хотя с точки зрения
8
Плацебо и терапия
современной медицины те средства были по существу вариантами плацебо. Но тогда они помогали и даже, вероятно, больше, чем современное плацебо, поскольку вера в магические средства, усиленная ритуалами, молитвами и др., была намного глубже, чем в наше время вера в лекарство. Ссылаются (Яновски К. и др., 1989) на выдающихся медиков Гиппократа и Парацельса, описывавших лечение порошками из мумий, кореньев и минералов. Как поняли впоследствии, активных действующих начал в тех «препаратах» не было, что дало основание О. В. Гольмсу (цит. по: Яновски К. и др., 1989) заключить, что «почти все лекарства, бывшие в то время в употреблении, можно выбросить в море. Это было бы лучше для человечества, но хуже для рыб». Лекарства из сырья, действительно содержащего биоактивные компоненты (наперстянки, опия, белладонны и др.) в народной медицине применялись чаще всего в неправильной дозировке или с неправильным показанием.
Тем не менее за многими средствами, ставшими традиционными, закрепилась репутация эффективных лекарств. Только со временем, с развитием научной медицины и психологии пришло понимание того, что стойкий успех большинства «исторических» лекарственных и нелекарственных видов терапии определялся главным образом воздействием ритуалов, легенд, верований. Поэтому с позиций современных знаний не только фармакотерапия, но и все другие виды лечения требуют строгого контроля для доказательства их подлинной эффективности. Поэтому же роль плацебо намного шире и универсальнее, чем только в фармакотерапии.
ПЛАЦЕБО И ПСИХОЛОГИЯ
ФАРМАКОТЕРАПИИ
В НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ
Плацебо, плацебо-эффектам, плацебо-реактивности, плацебо-контролю, плацебо-терапии и связанным с ними разнообразным психологическим аспектам терапии посвящено поистине необозримое количество публикаций в мировой научной литературе.
I
Введение 9
В рубриках «Pacebo», «Pacebo-controed», «Pacebo effect», «Pacebo therapy», «Psychoogica», «Personaity» каждого еженедельного выпуска библиографического международного указателя «Current Contents», регистрирующего ежегодно более 29 000 журнальных и книжных статей, даны названия десятков публикаций. Другой указатель «Index Medicus» представляет примерно такой же объем информации по этой проблеме. Те же рубрики с разнообразными подрубриками есть и в электронной информационной системе Medine, индексирующей примерно 3600 медицинских, психологических и биологических журналов. В сборе информации для данной книги использованы публикации, приводимые всеми тремя названными выше указателями за последние 30 лет.
Обширные обзоры по проблеме плацебо (Бояджиев С, 1980; Shapiro А., 1978; Kerman G. L., 1986; Rickes К., 1986; Schoemaker P. G. W., 1995; Montgomery G., Kirsch I., 1996; De Deyn P. P. et a., 1996; Sivis S. E., 1996; Straus J. L., Ammon von С S., 1996; Wa M., Wheeer S., 1996), по практике и теории его применения, по этическим (Фулфорд К. У. М., Хаус К., 1997; Bok S., 1974; Ihardt F. J., 1988), правовым (Samson E., 1986) и экономическим вопросам контроля эффективности лекарств публикуются регулярно. Есть обзоры, посвященные применению плацебо при лечении психических и неврологических (Orr R. D., 1996; Piercy M. A. et a., 1996; Schweizer E., Rickes К., 1997; Straus J. L., Ammon von C. S., 1996), сердечно-сосудистых (Bienenfed L. et a., 1996), онкологических (Zaijcek G., 1997) заболеваний. Проблема плацебо-эффекта стала предметом и радиационной медицины (Heeg M. J. et a., 1997).
Плацебо-эффекту посвятил статью (Brown W. А., 1998) и один из наиболее признанных в мире общенаучных популярных журналов — «Scientific American».
Монографии, посвященные плацебо, под редакцией Brody Н. (1980), White L., Tursky В., Schwartz G. E. (1985), Hippius H. et a. (1986), вышли в 80-х годах. В них подробно рассмотрены проблемы теории, методики исследования и механизма плацебо-реакций.
10
Плацебо и терапия
Публикации на русском языке единичны, насколько можно судить по результатам сплошного поиска в отечественных библиографических источниках за последние 30 лет. Эти работы посвящены плацебо-реактивности больных алкоголизмом (Бокий И. В., Лапин И. П., 1976; Бер-калиев Т. Н. и др., 1994), плацебо-эффекту в практике реабилитации психически больных (Лапин И. П., 1989), его роли в изучении отношений врача и семьи больного в процессе фармакотерапии (Лапин И. П., 1978), психологическим аспектам приема и назначения лекарств (Лапин И. П., 1976), основным психологическим компонентам фармакотерапии (Зайцев В. П., Калягина И. Е., 1982; Лапин И. П., 1990а; Лапин И. П., Анналова Н. А., 1997).
Упоминания о плацебо и плацебо-эффекте можно изредка встретить в отдельных публикациях.
Из монографий на русском языке это «Прошлое и настоящее фармакологии и лекарственной терапии» (Ка-расик В. М., 1965), «Основные положения апробации лекарственных средств в СССР и зарубежных странах» (Бабаян Э. А., Уткин О. Б., 1982), «Методика контролируемых клинических испытаний (Двойрин В. А., Климен-ков А. А., 1985). Большой ценный материал содержится в главе Ю. Л. Нуллера «Контрольные методы в клиническом испытании новых антидепрессантов» в монографии «Антидепрессанты и лечение депрессивных состояний» (Нуллер Ю. Л., 1966). Есть страницы, посвященные плацебо, и в научно-популярной книжке В. Б. Прозоровского «Почему лекарства лечат» (1991).
Плацебо-эффектом, понятно, не исчерпывается проблема психологии фармакотерапии, которая включает прежде всего личность пациента и врача, их отношение друг к другу, к лечению вообще, к лекарствам и к конкретному препарату, установку на лечение, образованность и культурный уровень, подверженность пациента и врача рекламе, моде и др.
Проблема личности в контексте фармакотерапии впервые обсуждалась на 3-м Всемирном конгрессе по психиатрии (Монреаль, Канада, 4-10 июня 1961 года). Глава «Личность» в фармакологической литературе появляетВведение
11
ся впервые, насколько нам известно, в монографии «Специфические и неспецифические факторы в психофармакологии» (Rinke M. (ed.)> 1963), содержащей доклады на симпозиуме этого конгресса. В книге четыре фундаментальных обзора: «Связь между вызванными лекарствами изменениями и личностью» (Lasagna L.), «Личность и лекарства. „Специфические" и „неспецифические" влияния на эффекты лекарств» (Di Mascio A., Rinke M.), «Переменные (variabes) и эффективность лекарств» (Maitz S.), «Нелекарственные параметры психофармакологии. Роль врача» (Fedman P. E.).
Заключение, что «личность больного и система его отношений являются важными детерминантами ответа на лекарственное лечение», сделано в первом обзоре. Ценность этой книги не уменьшилась к сегодняшнему дню.
В те же годы появились публикации о роли фактора личности в действии отдельных классов психотропных средств (Kerman G. L., Di Mascio A., Rinke M., Green-batt M., 1959; Di Mascio Д., Barrett J., 1965; Henin-ger G., Di Mascio A., Kerman G. L., 1965).
ЕДИНСТВО
ФАРМАКО- И ПСИХОТЕРАПИИ
Роль психологических компонентов фармакотерапии часто опускают или недооценивают, и поэтому искусственно представляют фармакотерапию и психотерапию разъединенными, обычно из дидактических соображений.
Противопоставлению психо- и фармакотерапии в психиатрии превосходную, на наш взгляд, оценку дал профессор Herman van Praag (1979), руководитель психиатрической клиники в Маастрихте (Голландия). Даже название статьи — «Таблетки и разговоры — надуманная проблема в психиатрии» — точно передает смысл оценки.
Психиатр, руководствующийся в лечении психически больных одним из крайних профессиональных подходов — «биологическим» или «психосоциальным» — недавно был метко назван «расщепленным психиатром* (Stier S., 1997).
12
Плацебо и терапия
?.
Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе, как известно, гибко определяется в каждом конкретном случае. Оно зависит от черт личности пациента, от сложной мозаики патогенеза, симптоматики, в частности соотношения биологического и психического, стадии заболевания, от воздействий окружающих пациента людей и обстоятельств и других значимых для данного пациента факторов.
В клинике неврозов, как отмечает Б. Д. Карвасарс-кий (1980), идея выбора фармакотерапии нередко встречала возражения и рассматривалась как своего рода капитуляция психотерапевта перед больным. Исходили из того, что последовательное рассмотрение неврозов как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения — каузальную психотерапию, в то время как психофармакотерапия оказывает при неврозах преимущественно симптоматический эффект.
Б. Д. Карвасарский считает, что несмотря на то, что психотропные препараты воздействуют в основном на эмоциональное состояние и лишь опосредованно через него на патогенные обстоятельства и личность, существует ряд положительных сторон психофармакотерапии при неврозах.
В отличие от приверженцев тезиса о капитуляции перед больным неврозом в случае активного использования психотропных средств, сторонники этих препаратов, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение фармакотерапии в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже кратковременное ослабление симптомов и улучшение состояния в начале лечения облегчает психотерапевтический контакт.
Чем более выражены в сложном генезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия. Однако в большинстве случаев, особенно при неврозах развития, психотропные лекарства решают не стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата, а лишь тактические, что определяется психогенной
Введение
13
природой неврозов. В любом случае необходима конкретная четкая интеграция психо- и фармакотерапии (Karasu Т., 1982; Hyand J., 1991).
Комплексное использование медикаментозной (биологической) терапии и психотерапии необходимо на всех этапах лечения больных с невротическими расстройствами (Александровский Ю. А., 1997). Реализация всех лечебных эффектов, подчеркивает автор, определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. В процессе проведения лечебного курса, отмечает Ю. А. Александровский, значение психофармакотерапии и психотерапии в общем терапевтическом воздействии изменяется в зависимости от динамики состояния.
В лечении больных с психозами соотношение фарма-ко- и психотерапии также определяется как индивидуальными характеристиками пациента, так и фазой болезни. На ранних этапах реабилитации, когда психотическая симптоматика выражена еще очень отчетливо, значение психотропных препаратов намного больше, чем на последующих этапах, когда может преобладать невротическая симптоматика, чаще и больше проявляются сохраненные или измененные черты личности пациента, где возрастает ведущая роль всего арсенала психотерапии (Кабанов М. М., 1985). Однако ориентированная на личность психотерапия сохраняет свое значение на всех этапах реабилитации.
Психотерапию в лечении неврозов сопоставляют с плацебо-терапией (Rosenta D., Frank J. D., 1956; Wikins W., 1984). Ослабление симптомов психоневрозов было одинаковым при поддерживающей психотерапии и плацебо-терапии (Giedman L. H., Nash E. H., Imber S. D. et a., 1958).
Общеизвестна мысль В. М. Бехтерева о том, что, если после визита к врачу больному не стало легче, он был не у врача. Современный образованный врач всегда осознает значение психотерапевтической составляющей любого, не только лекарственного, лечения, старается достигнуть максимальной пользы, применяя оптимальные
14
Плацебо и терапия
комбинации всех доступных безвредных форм терапии, постоянно руководствуясь заповедью «Не навреди!».
Однако общепринятое положение, что фармако- и психотерапия оптимальны в комбинации, в гармонии, может оказаться мертвой догмой и ошибкой, если оно не проверено в конкретной ситуации. Например, в лечении панических расстройств имипрамин повышал эффективность когнитивной поведенческой психотерапии, но снижал результативность релаксационного тренинга (Strauss W. H., Kieser E., 1997).
В лечении тяжелых тревожных состояний анксиоли-тики, считает Н. Hafner (1987), достигают успеха за счет повышения способности пациента совладать (to cope) с тревогой, но не за счет ликвидации тревоги. Последнее — в случае успеха — достигается психотерапией.
Для достижения максимального психотерапевтического эффекта лекарства (или плацебо-эффекта) и повышения прочного надежного контакта с больным требуется, как подчеркнуто в монографии «Психофармакология и психотерапия. Стратегии для максимализирования лечебных исходов» (Sperry L., 1995), проводить с больным больше времени, чаще выражать интерес и заботу, проявлять профессиональную уверенность.
Своеобразным «венцом» дискуссии «Психотерапия или фармакотерапия» стала организованная Всемирной Психиатрической Ассоциацией специальная тематическая конференция «Синтез (курсив мой. — И. Л.) психофармакологии и психотерапии», проходившая в Иерусалиме 16-21 ноября 1997 года («The Synthesis between Psychophar-macoogy and Psychotherapy» WPA Thematic Conference; Jerusaem, Israe, Nov. 16-21, 1997). Красноречивы даже сами названия тем симпозиумов в программе конференции: «Гены, психотерапия и (заметим, «и», а не «или». — И. Л.) психофармакология», «Социальные затраты на психо- и фармакотерапию», «Уникальность сочетания лсихо- и фармакотерапии в лечении навязчивых состояний», «Интеграция психо- и фармакотерапии в лечении пациентов с органическими поражениями мозга», «Гармония фармако- и психотерапии в лечении посттравматических стресВведение
15
совых нарушений», «Суицид — вызов психофармакологическому лечению и психотерапии».
Эффективность современной психотерапии, по многочисленным данным, практически не превышает эффективности плацебо-терапии, подчеркнуто в редакционной статье Британского медицинского журнала (British Medica Journa, 1984), и на этом основании сделан вывод, что психотерапия является лишь разновидностью плацебо-терапии. В этой статье подчеркнуто, что широкое распространение разнообразных психотерапевтических методик имеет глубокие социальные, экономические, финансовые, профессиональные и культурные корни, благодаря чему расширяются возможности (пути) достижения основных целей психотерапии, какими являются «успокоение», «вселение надежды», «поддержка».
ИСТОРИЧЕСКИЕ КОРНИ ВЕРОВАНИЙ, ПРЕДУБЕЖДЕНИЙ И ДОМЫСЛОВ О ДЕЙСТВИИ ЛЕЧЕБНЫХ СРЕДСТВ И ПРОЦЕДУР
Корни эти уходят в глубь веков и связаны главным образом с деятельностью шаманов, колдунов, ясновидящих, целителей, самопровозглашенных экстрасенсов (точнее, тех, кто себя считал или кого считали ими).
Такие «специальности» врачующих существовали с древнейших времен под тем или иным названием. И в наше время они процветают среди первобытных народов Африки, Южной Америки, Полинезии. Сила их воздействия на людей многократно описана путешественниками, этнографами, врачами. Различные ритуалы, амулеты, звуки, слова, заклинания невообразимо изменяют состояние и поведение чувствительных людей вплоть до трагических исходов в виде припадков или рефлекторной остановки сердца и смерти.
ф Меня, врача, нередко спрашивают про магов, колдунов и их коллег: «Они действительно помогают?» Ожидают обычно отрицательного ответа. Удивляются ответу: «Помогают». Иногда добавляю: «И глоток воды помогает. И одно доброе слово помогает». Медикам отвечаю, добавляя: «И плацебо помогает. Еще как!», ф
i
Плацебо и терапия
Но, если говорить серьезно, не наспех, надо задать себе и другим минимум вопросов:
Чем помогают? Насколько помогают? Какой ценой помогают (речь идет не о плате деньгами)? Кому помогают (да, да, кому)?
Чем помогают? С древних времен доподлинно известно, что, да, шаманы, колдуны, знахари «действительно помогают». Помогали, врачевали." Излечивали не только медики всех времен. Достаточно вспомнить храмовую медицину, лечебницы при монастырях и т. п. В научной литературе нашего времени (Shapiro A., 1978) на это вновь обращено внимание. Помогают умелым использованием того, что сейчас мы называем «плацебо-эффект» . Веками люди учились «извлекать выгоды из плацебо-эффекта, точно ориентируясь на то, какое плацебо в данное время модно» (Shapiro A., 1978).
Пример.
ф Один из наиболее известных целителей Северной Америки XIX века Квимби признавал, что после назначения множества лекарств, оказавшихся в конечном итоге бесполезными, после множества ошибок, которые им совершены в его практике, ов пересмотрел свои взгляды на врачевание и пришел к выводу, что «успех лечения не зависит ни от какого лекарства, а только от веры больного во врача и в лечебное средство» (Shapiro A., 1978). ф
Насколько помогают? Теперь, когда мы знаем возможности плацебо, можно ответить на этот вопрос признанием того, что у больного может (если он окажется в тот момент положительным плацебо-реактором — см. ниже) наступить облегчение, улучшение состояния, уменьшение болей, урежение приступов болезни. Все это так. Но... даже на таком фоне причина болезни не устранена (например, патология сердца, желудка, бронхов, суставов, мозга, не говоря о злокачественных опухолях). Активированы защитные силы организма. Но их возможности не безграничны. Поэтому в принципе улучшение обречено быть временным. В одних случаях более, в других менее продолжительным.
Какой ценой помогают? Даже если оставить временно в стороне большие деньги, вообразить, что помощь
Введение
17
бесплатна, все равно цена слишком велика! Всегда есть вероятность упустить время. Тем более, что обнаружение скрытых болезней без современной диагностической аппаратуры более чем сомнительно. Это не исключает того, что опытные знахари или маги могут обладать незаурядными способностями диагностировать благодаря повышенной чувствительности зрения, слуха, осязания или обоняния.
Кому помогают? Нет, это не странный и не лишний вопрос. Казалось бы, ясно кому — пациенту. Опустим здесь пока прибыли и обогащение врачующих. Очень часто, возможно, чаще всего (никто точно это не подсчитывал) к колдунам, магам, ясновидящим и прочим обращаются родные и близкие больных. Использование наряду с современными медицинскими возможностями помощи разного рода целителей создает у родных и близких иллюзию максимально полезной активности, уменьшает или снимает угрызения совести и сомнения, что постояли за ценой, не все еще сделано, упущена какая-то возможность. Родные и близкие часто не осознают, что они идут на поводу у навязчивой саморекламы, что организуемые ими встречи с магами и ясновидящими, экстрасенсами и колдунами, доставаемые с большими трудностями и за огромные деньги лекарства, — все это в конечном счете делается в основном ради себя, а не больного. Сам больной часто предпочел бы не тратить время на встречи с ясновидящими, а побыть отпущенное судьбой время с самыми близкими и желанными наедине, вновь и вновь обратиться к самому памятному в жизни, завещать последние просьбы.
Отголоски представлений тех давних времен встречаются и в наше время. И даже у представителей научной медицины, у фармакологов большого калибра, получивших фундаментальное медицинское образование.
Пример.
ф Один известный фармаколог, возглавлявший большой научный коллектив, прославившийся достижениями в фармакологии препаратов из дальневосточных растений, автор нескольких замечательных мудрых книг о лечении разнообразных заболеваний этими препаратами, рассказывал
18
Плацебо и терапия
ь
I
об экономической выгоде «продвигаемых на экспорт» (по его выражению) препаратов. Он привел сильнейший, по его мнению, аргумент: за эти препараты в странах Юго-Восточной Азии платят огромные деньги, сопоставимые с ценами на золото. Важной причиной успеха экспорта именно в странах Юго-Восточной Азии он считал то, что препараты продолжают вековые традиции народной медицины Китая, Кореи и Японии. На вопрос, были ли проведены современные клинические испытания с применением плацебо-контроля и двойного слепого метода, он ответил, что пока такие испытания не проведены, но препараты «несомненно эффективны, иначе не стали бы за них платить такие бешеные деньги, тем более в странах, где знают цену валюте и деньги на ветер не бросают». Аргумент вроде бы веский. #
Был бы рад его принять, согласиться. Однако мои знания не позволили мне не поделиться с коллегой сомнениями. Ведь из истории лекарственного лечения мы знаем, что за многие лекарства, окутанные легендами и мифами, платили куда больше, чем за золото и драгоценные камни. Например, на том же Востоке за препараты сердца льва (против нерешительности и робости), за экстракты из растений, выбираемых «по принципу подобия» цвета: из желтых цветов — для лечения желтухи, из красных — сердца и крови; формы: ветви — для лечения болезней рук, корни — ног, соки — крови. В наше время в России немыслимые суммы платили «народным целителям».
Мой коллега как высокообразованный врач и фармаколог знал, конечно, многие эти исторические примеры, но они не приходили ему на память, когда он думал и говорил о своих препаратах. Он согласился, что обязательно надо провести контролируемые клинические испытания, и мне по-человечески стало жаль его, огорченного сомнением, что я внес в его успех.
Примеры.
ф Несколько примеров «целительства» приведено в книге В. Б. Прозоровского «Почему лекарства лечат» (1991). И «витаген» Анны Лещук в Ленинграде, и «святая вода» из водопроводного крана, продававшаяся отцом и сыном Мищуками на Украине, и «чиссисор» (чистка от сора) инженера Чернышева из Сочи. Люди ехали со всех концов страны. И все «препараты» оказались на поверку «липой», а связанные с ними слова — в лучшем случае заблужденияВведение
19
ми, в худшем — обманом. Так что высокая плата за какой-нибудь препарат — отнюдь не доказательство его эффективности и полезности. Страждущие платили и платят за свою веру, за надежду, за благие намерения. Мифы, легенды, поверья, слухи, реклама им в этом помогают, ведут их. Ф
Кто и где только не пользуется легковерием, бездумностью, сверхнаивностью — этими общими несовершенствами людей, живущих и в передовых государствах с высокоразвитыми наукой, технологией и медициной, и в отсталых бедных странах!
Пример.
ф В США, например, весной 1998 года в популярных общих газетах и журналах на русском языке много раз печаталась реклама (цитирую) «главного экстрасенса, парапсихолога-целителя, контактера с высшим разумом Галины Александровой, обладающей даром ясновидения, яснослы-шания, диагностики и целительства». Пересказывать текст этой рекламы — как привести «конспект» песни. Поэтому нельзя не дать подлинный ее текст, сократив лишь некоторые места.
«Дает полную диагностику и лечит вас и ваших близких, находящихся на любом расстоянии. В качестве исключения проводит дистанционную диагностику и лечение для иногородних и проживающих в других странах. Исцеляет детей всех возрастов, возможно без их присутствия. Устраняет отрицательную энергетику, аномальные и биопатогенные зоны в жилых помещениях, офисах и бизнесах. Снимает все виды порчи, сглазы, проклятия, испуги. Определяет и устраняет причины невезения в жизни, любви, бизнесе. Повышает рентабельность бизнесов. Улучшает память и характер, снимает депрессию, манию и страх. Изгоняет вселившиеся сущности. Устраняет вредное влияние рентгеноаппаратов и компьютеров. Дает ответы на любые четко поставленные вопросы, касающиеся вас и ваших друзей и близких. Избавляет от болезней: онкологических, нервно-психических, инфекционных (в т. ч. венерических), тройничного нерва, заболеваний в голЬве... Устраняет опущение органов. Исцеляет последствия лучевого и радиоактивного заражения... Зарядка воды и кремов в лечебных целях для всех желающих. По вашей просьбе изготавливаются и заряжаются амулеты и талисманы на удачу в любви, в работе, в бизнесе.
Фотография руки Галины, приложенная к больному месту или к больному органу, устраняет боль, облегчает состояние больного органа, несет здоровье, хорошее настроение и удачу. Галина — единственный экстрасенс, улучшающий состояние больных СПИДом (AIDS).
20
Плацебо и терапия
Нам звонят сотни людей, которые с помощью фотографии руки Галины исцелили себя от мигреней, бессонницы, болей в разных местах... С помощью этой фотографии можно заряжать биоэнергетикой воду, соки — после чего они становятся целебными.
Для зарядки кремов и воды их необходимо на 1 час поставить на фотографию ладони, после чего они сохраняют целебные свойства до полного использования».
Здесь же приведены фотографии Галины (примерно 3x4 см) и, как она названа, «исцеляющей руки Галины» (ладонь в натуральную величину). Ниже адрес и телефоны в Бруклине, ф
В нашей стране активность и реклама этих категорий лиц особенно возросла в 90-е годы. С чем это связано? Многие такие «профессии» и у нас существовали испокон веков. Но почему взрыв распространенности колдунов, шаманов, ясновидящих произошел именно в 90-е годы, когда прогресс науки, технологий, образования, международного общения, казалось бы, не способствовал появлению лиц, рекламирующих себя в качестве шаманов и колдунов, расцвету шарлатанства? Глубокий научный анализ их сути и роли в истории врачевания представлен в монографии В. М. Карасика (1965), отмеченной выше. В ней подчеркнуто значение внушения и самовнушения в лечебном эффекте и связанных с ними ритуалов, заговоров, талисманов, традиций и т. п. Нельзя не согласиться с автором, что знакомство с историей науки позволяет лучше отличать анахронизмы от продуктивных традиций и осознавать вторжение старого в современность.
Говоря о шаманах, магах, колдунах и других врачевателях, мы рассматриваем их место среди лиц, оказывающих психологическую помощь и проводящих медицинское лечение населения европейской части страны, не забывая, естественно, о том, что в других регионах, где совсем другие исторические и культурные традиции, удельный вес язычества и шаманства неизмеримо больше.
Пример.
ф Так, в Туве, в Бурятии сохраняется могущественное влияние шаманов и колдунов на людей разных возрастов и социальных групп. И там, и в других местах Азии ига„Введение 21
манство веками было частью и буддистской религии, и тибетской медицины. Воспитанные с детства на таких традициях, люди в этих регионах отличаются особой верой в шаманов, в языческие символы и ритуалы, в силу самых разных действий магов. Традиционные корни психологии людей этих регионов столь глубоки, столь мало подвластны воздействиям других культур, в частности европейской, современных научных знаний, что шаманы и маги достигают там поражающих воображение успехов. ф
Другое дело, когда человек, сформировавшийся как личность под влиянием русской и европейской культуры, современного образования в школе и вузе, начинает бездумно примерять чуждый наряд — заклинания и ритуалы магов и шаманов. Какая-то неспецифическая общая активация происходит за счет интереса к новому, ориентировочных рефлексов (по И. П. Павлову, рефлексов «Что такое?»), повышения внимания. Этих сдвигов в случаях серьезных заболеваний недостаточно для того, чтобы изменить состояние современного европейского человека, который рядится в чужие одежды, настолько, что положение значимо улучшится. Об этом обычно не задумываются люди, которые под воздействием такого вида самообмана упускают время для обращения за современной квалифицированной помощью медиков и психологов.
В процессе развития лекарственной терапии старой медицины постепенно происходило ослабление роли верований, предубеждений и домыслов, многие из которых все же сохранились до нашего времени. Думающие, образованные люди относятся к ним как к пережиткам прошлого, легковерные, падкие на моду и рекламу люди — как к «сенсациям», «откровениям», «реальным чудесам».
Так произошло главным образом из-за того, что экспериментальная доклиническая фармакология, возникшая в XIX веке, устанавливала материальные биологические основы лечебного действия лекарств самых разных групп. Еще раньше, в середине XVIII века, начались исследования действия лекарств на здоровых. Психологические компоненты лекарственного действия отошли в тень. О них почти забыли.
22
Плацебо и терапия
Прогресс лекарственной терапии характеризовали, по В. М. Карасику (1965), следующие основные показатели (ниже приведены 4 из 12, названных в монографии):
1. Освобождение материальной процедуры от словесной, от заговора, заклинания, шептания, песни: лечение перестало быть словесным колдовством.
2. Отказ от применения талисманов и амулетов.
3. Отказ от выбора лекарств по сигнатуре, то есть по подобию их формы, окраски и прочего форме и окраске органов и соков здорового или больного тела.
4. Экстракция из растительного сырья алкалоидов, гли-козидов и веществ иного типа, начавшаяся с выделения морфина и хинина. Эти открытия способствовали более точному дозированию лекарств, ранее невозможному из-за колебаний в содержании алкалоидов и других веществ в растительном сырье и в приготовлявшихся из него галеновых препаратов... Так приходили к материалистическому пониманию лечебных и токсических эффектов, вызываемых различными растениями (их семенами, листьями, корнями и пр.) или экстрактами из них, помогая этим расставаться с представлением о наличии в этих растениях каких-то «сил» духовных, а не вещественных «начал».
В последнее время на основе исследования фольклора и религиозного врачевания подверглась научной оценке теория о преобладающей роли гипноза и плацебо-эффекта в механизме народного врачевания (McCenon J., 1997).
Но почему взрыв распространенности колдунов, шаманов, ясновидящих произошел именно в 90-е годы, когда прогресс науки, технологий, образования, международного общения, казалось бы, не способствовал появлению лиц, рекламирующих себя в качестве шаманов и колдунов, расцвету шарлатанства?
Научные исследования причин этого явления не известны. Поэтому точного ответа на вопрос пока нет. Можно предполагать, что разнообразные факторы имеют определяющее значение. Но не забудем, как точно сказал Бернард Шоу: «Где отсутствует знание, там невежество именует себя наукой. Дайте суеверному человеку науку, и он ее превратит в суеверие». ,
Психологические компоненты фармакотерапии
23
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
КОМПОНЕНТЫ
ФАРМАКОТЕРАПИИ
ВЕРБАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ
РЕПУТАЦИЯ ЛЕКАРСТВА
У,
части больных она несомненно влияет на установку по отношению к лекарству, на ожидание его лечебного действия, на веру в него и надежду. Мы не знаем исследований, посвященных влиянию репутации лекарства на отношение к нему пациентов. Однако можно допустить, что репутация — один из своеобразных вариантов моды. Известны случаи, когда терапевтический эффект лекарства или плацебо в значительной мере определялся информацией, полученной больным до начала приема препарата от близких, знакомых, бывших пациентов, то есть от немедиков. Поэтому практически важно узнать у больного до лечения, что он слышал о данном лекарстве и как он относится к услышанному.
НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА
Специальные исследования установили важность названия препарата, его благозвучия, произносимости, длины, языка надписи на упаковках, — все это оказывает психологическое воздействие.
О существующих в последнее время правилах, системе и практике наименования лекарственных препаратов обстоятельно написано в общероссийском научном журнале (Либерман С. С, Любимов Б. И., 1999).
Пример.
ф Мысль о том, что отношение к лекарству зависит от его названия, метко выразил писатель-сатирик Эмиль Кроткий («Отрывки из ненаписанного»): «Она признавала лекарства только с латинскими названиями, в русском переводе они на нее не действовали», ф24
Плацебо и терапия
$
I
Не требует комментариев стойкое предпочтение импортных лекарств многими больными, их настойчивые просьбы назначить, например, ноотропил, а не пираце-там, седуксен, а не сибазон, тофранил, а не мелипрамин. И дело здесь, конечно, не только в названии. Выбор лекарства определяется в еще большей степени представлением о его гарантированном качестве и поэтому об эффективности препарата. Фирменное название нередко учитывает и психологическое воздействие. Так, левомеп-ромазин (тизерцин), выпущенный в малой дозировке (2,5 и 5 мг) для детей, назвали «тизерцинеттой», что ассоциируется с маленькой девочкой, нежным персонажем какой-то забытой сказки. Такая ассоциация делает отношение к препарату более теплым.
Новизна препарата и его названия могут определять его магическое действие. Отсюда известная практическая рекомендация: «Пользуйся новыми лекарствами до тех пор, пока они действуют». Одни больные предпочитают давно известные лекарства, потому что они дают чувство надежной защиты, в то время как другие больные воспринимают такие лекарства, как «обыкновенные» и малоэффективные. И здесь требуется универсальный «индивидуальный подход к больному»: для оптимизации фармакотерапии требуется выяснить у пациента его ожидания, отношение к лекарствам вообще и к данному препарату в частности. Конечно, вовсе не обязательно назначать препарат в точном соответствии с ожиданиями пациента, тем более, что они часто могут быть ошибочными, типичными предубеждениями. Необходима, как всегда, тонкая психотерапевтическая коррекция любого назначения.
Но бывают и совсем другие предпочтения. Долгие годы сохраняют в памяти названия лекарств, которые когда-то, много лет назад, помогали.
Примеры.
ф Ко мне неоднократно обращались пожилые люди, иногда в очень преклонном возрасте, бывшие сограждане, уже много лет живущие в США, Израиле, Германии, с просьбой прислать... валокордин и корвалол, которые раньше «отлично помогали». Не принималось во внимание, что «рань-.
Психологические компоненты фармакотерапии
25
ше» — это двадцать и больше лет тому назад, когда они были намного моложе и здоровее, и им помогали многие лекарства, даже сравнительно «легкие». Старания родных и местных медиков убедить, что сейчас можно применить современные лекарства, которые значительно эффективнее валокордина и корвалола, оказывались тщетными, тем более, что новейшие современные препараты действительно не помогали просившим эти два «проверенных и верных» лекарства. Не имели успеха и попытки заменить валокордин комбинациями его действующих начал — фенобарбитала и этилбромизовалерианата — с добавлением мятного и хмелевого масел. Нужны были «старые» валокордин или корвалол. Когда же им доставляли «их» лекарства, они их принимали с большим удовольствием и надеждой на быстрый успех. Оба лекарства продолжали помогать, как было много-много лет тому назад.
Отечественный препарат ноотропного и транквилизирующего действия «Фенибут», в создании которого автор принимал участие в начале 60-х годов, сначала назывался «Фенигама» (фенильное производное гамма-аминсмасляной кислоты). Под этим названием препарат упомянут в первых публикациях о его фармакологии и клиническом применении. Номенклатурная комиссия в соответствии с международными правилами изменила название на «Фенибут» («фени» — от фенильного радикала формулы, «бут» — от «бутирум» — масляная). Покойный профессор Теодор Яковлевич Хвиливицкий, опытный фармакопсихиатр, руководивший в Институте им. В. М. Бехтерева первыми клиническими испытаниями препарата, несколько раз критиковал новое название за более грубое звучание («Бут», говорил он, напоминает удар кулаком, сапогом, бутсой). Мужской род нового названия этого препарата, по его мнению, тоже делал звучание более грубым, ф
Если в названии препарата содержится указание на направленность действия, ожидание и установка, основанные на понимании названия, могут быть более значимыми, чем собственно фармакологический эффект. Поэтому методически очень важно так строить исследование, чтобы испытуемые не могли предположить, какой тип действия (например, успокаивающий или активирующий) может иметь изучаемый препарат (или плацебо).
ф В наших экспериментах (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971) мы кодировали плацебо сокращением «Кос». В разных сериях экспериментов были плацебо под названиями «Кос-5», «Кос-11», «Кос-33». У многих испытуемых такие