Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Практика рациональной терапии
(Заметки психотерапевта).

Аннотация
Эта книга написана, прежде всего, для тех, кто хотел бы обратиться за помощью к психотерапевту. В работе раскрываются основные понятия и методы рациональной терапии, обозначается спектр проблем, в работе с которыми обозначенный метод является наиболее эффективным (тревожные расстройства, депрессии, аддиктивное поведение, проблемы взаимоотношений).
Представленная работа обобщает 20-летний опыт автора по лечению невротических и психических расстройств методами рациональной психотерапии. В работе представлен фактический материал работы с пациентами в виде самоотчетов, структурированных дневниковых записей, диалогов, выполненных анкет самопомощи. Показана динамика положительных изменений с пациентами. Особое внимание уделено таким аспектам, как этапы работы с убеждениями, методы трансформации воззрений, построение взаимоотношений терапевт-пациент, реакции пациентов на терапию.
Также, автор излагает собственную модель функционирования сознания, являющуюся конструктивным дополнением к модели рационально-эмоциональной терапии по А.Эллису (о чем свидетельствует личное письмо А.Эллиса автору).

«Пациенту важно осознать, что он не одинок в своем страдании, что кто-то уже переносил подобное и успешно с этим справился. Причем психотерапевт в данном случае, выступает скорее как учитель, а не как целитель. Очень убедительным при этом является личный опыт врача по преодолению тех или иных расстройств (самораскрытие). Все вместе позволяет создать необходимые условия для успешной психотерапевтической работы».

Оглавление.

 o "1-3" h z u 
 ""
Оглавление.  h
2
 ""
Введение  h
3
 ""
О методе  h
7
 ""
События  h
13
 ""
История Люси Ф.:  h
14
 ""
История Вероники:  h
15
 ""
Воззрения  h
25
 ""
Чувства  h
37
 ""
Ожидания  h
76
 ""
А. Цели.  h
77
 ""
В. Прочие планы и задачи.  h
79
 ""
Изменения  h
82
 ""
ПОСЛЕСЛОВИЕ  h
93
 ""
Ссылки и дополнительная литература  h
94


Введение

Каждое слово обладает огромным множеством значений. Эти значения не случайны, они определенным образом организованы. Если бы каждое слово, несмотря на все оттенки выражения, окружающий контекст, воспринималось одинаково всеми людьми, можно было бы считать, что каждому этому слову соответствует одно-единственное значение, данное изначально. Но в нашей речи находит отражение то многообразие значений, которым в данный момент наполнено наше сознание. Очень редко отдельные значения могут занимать доминирующее положение в высказываниях человека. Это делает очевидным существование некоего механизма, предотвращающего доминирование одних значений над другими.
Этот механизм можно обозначить как механизм супрессии. Человеческое сознание, отражая предметы и явления окружающего мира, приписывает каждому из них определенное значение. При этом каждое значение имеет тенденцию к неограниченному росту, образованию «клонов» значений, преломляясь через призму прошлого опыта, личностных особенностей и стиля мышления. Высокая субъективная значимость той или иной идеи приводит к тому, что определенное значение (или группа значений) начинает доминировать в сознании человека, существенно влияя на восприятие и оценку происходящих событий. К примеру, человек, имеющий в прошлом негативный опыт публичного выступления, позднее может расценивать любое событие с участием большой группы людей как угрожающее. Механизм супрессии, или подавления, необходим для уменьшения слишком разросшихся клонов. Слабое подавление будет означать, что группы значений (идей) скоро начнут доминировать и сознание станет слишком «задогматизированным».
Другой механизм, не менее важный, можно обозначить как механизм приоритетности. Как происходит понимание другого? Мы можем представить себе наше сознание в виде огромного поля, на котором одновременно с нашими идеями и представлениями существуют мысли и суждения, высказанные другими. Эти суждения, воспринятые, интроецированные нами, уже лишены каких-либо отличительных признаков – тембра голоса другого человека, или контекста предыдущих высказываний. И для того, чтобы сознание могло верно оценить суждения извне, определить для себя их смысл, собственные суждения должны обладать высокой приоритетностью. Сбой этого механизма можно наблюдать в суждениях человека, который без критики воспринимает высказывания других, а его собственные высказывания чаще всего представляют собой так называемые интроекты, то есть догматичные суждения, высказанные другими. Чем выше приоритетность того или другого значения, тем выше сила суждения или высказывания, сформированного на его основе, и тем сложнее оспорить это суждение или отказаться от него.
Можно предполагать, что эти механизмы находятся в отношениях по типу отрицательной обратной связи. Чем выше приоритетность, тем слабее супрессия, и наоборот. А их слаженная работа выполняет основную для саморегулирующихся систем функцию - постоянное поддержание самоузнавания и отграничение себя от других. Результатом этой работы является то, как человек описывает и воспринимает свой жизненный опыт, и как, в свою очередь это опыт преломляется непосредственно в его суждениях. Как указывал Л.Л.Витгенштейн: «Границы моего языка определяют границы моего мира» (1930 год).
Тем не менее, достаточно часто в нашем сознании отдельные значения начинают преобладать над другими. И вопреки механизму супрессии какая-то мысль, идея или суждение становятся для нас доминирующими, определяющими не только образ мыслей, но и стиль поведения. Почему? Язык, как сложная знаковая система, обладает многозначностью, при этом множество значений растет и видоизменяется в процессе исторического развития общества. Например, во время коллективной охоты в первобытном обществе охотник, с помощью определенных знаков, предупреждал других о своих действиях. И эти знаки должны были быть поняты безусловно, а тот, кто адресовал этот знак, должен был быть уведомлен о том, что его знак понят. Этот древнейший механизм лежит в основе коммуникации. Современный пример - правила дорожного движения. Есть так называемые нормативные знаки, и мы все их знаем. И в то же время используются знаки ненормативные. Например, знак, который обозначает, что за рулем женщина, что в салоне ребенок. Еще более ненормативным знаком является подмигивание фарами, обозначающее, что рядом находится представитель ГИБДД. Причем тот, кому подмигивают, обязан поднять руку над рулем, показав при этом, что этот знак понят. К тому же, появились так называемые знаки знаков, неких девизов, которые могут в виде стикеров располагаться на автомобилях. Эти знаки знаков уже обладают несколькими значениями. И в каждом случае те, кому они адресованы, могут понимать данное значение по-своему. В них отсутствует транспарентность, прозрачность, они многозначны. И все-таки, как знаки, они о чем-то нас предупреждают, и что-то нам советуют. Таким образом, мы оказываемся в ситуации общения, которому свойственны неопределенность высказываний, бесконечное многообразие значений. При этом, важно, что этот знак одновременно имеет вектор направленности и на самого носителя такого знака. Так вот эта субъективная направленность высказываний обладает огромным значением. Ведь язык это способ конструирования реальности, с его помощью человек описывает окружающие его предметы и явления, приписывает им индивидуальное значение. Следовательно, в особенностях нашей речи отражается наше мировосприятие, и, с другой стороны, то, как мы описываем реальность с помощью языка, определяет субъективное восприятие нами происходящих событий.
Суждения моих пациентов, на первый взгляд, могут казаться совершенно обыденными, может быть несколько драматизированными. Например, больная заявляет: «Я чувствую, что я на грани». Или: «Я чувствую, как будто я нахожусь между бытием и небытием. И какая-то тонкая ниточка отделяет меня от небытия. Стоит сделать один неверный шаг – и все оборвется». Но эти высказывания, по сути своей иррациональны, и при этом обладают огромной субъективной значимостью. Больные говорят о своих переживаниях, но их описания не связаны с объективной реальностью, они далеки от истинного положения вещей. Эти слова теряют свою сигнальную функцию, функцию знака для другого, и превращаются в высказывание только для себя, вне зависимости от того, что есть в реальности. И вследствие большой субъективной значимости, такое суждение начинает доминировать над другими, подчиняя себе всю систему отношений субъекта с реальностью.

О методе

Самая распространенная причина обращения за психотерапевтической помощью – необходимость личностных изменений для улучшения качества жизни. И в данном случае моя профессиональная позиция как психотерапевта такова, что необходимые изменения возможны только при работе с системой убеждений пациента. Таким образом, можно сказать, что мои методы работы напрямую связаны с парадигмой рациональной терапии по А. Эллису.
Метод, получивший название, рациональная терапия был создан А. Эллисом в 1955 году, и впоследствии несколько раз менял свое название. В 1993 году Эллис ввел название рационально-эмоциональная поведенческая терапия, для того, чтобы подчеркнуть то значение, которое придается работе с актуальным поведением пациента. Эта психотерапевтическая система особенно эффективна при работе с заболеваниями, в развитии которых психологические факторы являются определяющими. Она показан и при других заболеваниях, течение которых осложняется психологическими реакциями. Конечно. РЭТ не оказывает прямого воздействия на физические симптомы больного, однако она помогает изменить отношение к болезни и преодолеть патологические психические реакции, препятствующие выздоровлению.
Основное достоинство метода - активное участие пациента на всех этапах терапии. Огромное значение при этом играет установление с пациентом отношений сотрудничества, совместное обсуждение целей психотерапии, проблем, которые хотел бы решить пациент.
Начало работы непременно включает информирование пациента о сущности метода РЭТ, утверждающей, что эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка. Цель метода - изменять прежде всего эмоциональную оценку, воздействуя на содержание мыслей. Возможность таких изменений основана на связи мыслей и эмоций в структуре психики человека. В норме мышление включает чувства, а чувства включают когниции. Как индивид интерпретирует, объясняет событие, такую эмоцию в результате он и имеет в данной ситуации.
Суть концепции Эллиса выражается традиционной формулой A-B-C, где A - activating event, возбуждающее событие, B- beief system, система убеждений, C - emotiona consequence, эмоциональное последствие. Когда сильное эмоциональное последствие (С) следует за важным возбуждающим событием (А), тогда может показаться, что А вызывает С, но на самом деле эмоциональное последствие возникает под влиянием В - системы убеждений человека. Корни нежелательных эмоциональных последствий можно найти в том, что Эллис обозначил как иррациональные убеждения человека. Если такие убеждения эффективно опровергнуть, продемонстрировать человеку их несостоятельность на уровне поведения, то нежелательная эмоция исчезает.
Таким образом, в основе патологических эмоциональных реакций лежат когнитивные ошибки. Для обозначения всех категорий когнитивных ошибок Эллис ввел понятие "иррациональные суждения", к ним он относил такие формы ошибок, как преувеличение, упрощение, необоснованные предположения, ошибочные выводы, абсолютизацию.
В отличие от рациональных когниций, которые являются относительными по своей природе, то есть гибкими и не препятствующими реализации основных целей и задач человека, иррациональные идеи абсолютизированы и выражаются в форме жестких "надо", "должен", "обязан". К тому же, они ведут к негативным эмоциям, которые серьезно препятствуют осуществлению целей.
Возникновение иррациональных установок связано с индивидуальным развитием человека. Ребенок не может воспринимать критично жесткие, догматичные требования взрослых, а также не имеет возможности опровергнуть их на уровне поведения, так как его опыт существенно ограничен. При этом, часто такие догматизированые установки подкрепляются со стороны окружающих через одобрение, поощрение. К примеру, "Ты должен уважать старших и во всем их слушаться". Это приводит к тому, что в дальнейшем человек с легкостью придумывает абсолютные требования к себе, окружающему миру в целом, и если эти требования не удовлетворяются, подвергает сомнению, прежде всего, свою жизненную компетентность, а говоря проще, начинает себя третировать. Что неизбежно влечет за собой возникновение тревоги, чувства вины, гнева, ощущения собственной несостоятельности.
Эллис выделил четыре основные группы иррациональных убеждений, чаще всего создающих проблемы у пациентов.
1. Установки долженствования. Убеждение в существовании универсальных догм, которых всегда необходимо придерживаться, независимо от обстоятельств внешнего мира. Такие представления могут быть обращены к себе, к людям, ситуациям. Например: «Все люди должны помогать друг другу».
2. Катастрофические установки. Убеждение, что в мире происходят катастрофические события, оцениваемые так вне любой системы отсчета, что приводит к катастрофизации мышления, то есть значительному преувеличению негативных последствий событий. Эти убеждения находят отражение в словесных описаниях событий в виде оценок крайней степени - ужасно, невыносимо, непреодолимо и т.д.
3. Установка обязательной реализации своих потребностей. Убеждение в том, что человек должен обязательно осуществлять свои желания, обладать определенными качествами и вещами. Наличие таких установок ведет за собой трансформацию желаний в императивные требования, вызывающие противодействия, конфликты, негативные эмоции. Например: «Я должен построить успешную карьеру до 30 лет».
4. Оценочная установка. Убежденность в том, что людей, а не отдельные фрагменты их поведения, свойства и т.д., можно глобально оценивать. При такой установке отдельное свойство личности отождествляется с человеком в целом. Например: «Порядочный человек всегда вежлив в обращении с другими».
Сам Эллис приводит такую типологию наиболее распространенных иррациональных суждений.
1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.
2. Есть поступки порочные, скверные, и повинных в них людей следует строго наказывать.
3. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.
4. Все беды навязаны нам извне людьми или обстоятельствами.
5. Если что-то пугает или вызывает опасения - постоянно будь начеку.
6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать.
7. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.
8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным (нужно все знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха).
9. То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, будет всегда влиять на нее.
10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменились в желаемом для нас направлении.
11. Плыть по течению и ничего не предпринимать - вот путь к счастью.
12. Мы не властны над своими эмоциями и не можем не испытывать их.

Иррациональные убеждения можно менять. Но для этого необходимо их идентифицировать, что требует тщательного самонаблюдения и самоанализа. Изменение иррациональных когниций, их замещение рациональными убеждениями приводит к изменению эмоционального реагирования. В процессе терапии человек приобретает способность управлять своими иррациональными убеждениями в противоположность началу терапии, когда иррациональные убеждения управляют эмоциональными и поведенческими реакциями человека.
Процесс изменения осуществляется на трех уровнях:
1. На уровне когниций происходит осознавание иррациональных убеждений, понимание их дезадаптивности. Пациент учится отделять рациональные убеждения от иррациональных, принимать действительность такой, какая она есть, выявлять убеждения, ограничивающие возможности.
2. На эмоциональном уровне происходит прояснение причин, вызвавших эмоциональную реакцию, приобретается способность разделять мысли и чувства, а значит управлять эмоциями. Вместе с тем, происходит прояснение последствий, признание существования негативных эмоций, правильная их оценка.
3. На уровне поведения происходи закрепление изменений через воплощение полученных знаний и навыков в каждодневных поступках. Для этого терапевт предлагает пациенту систему домашних заданий, выполнение которых способствует освобождению от иррациональных убеждений, упрочению сформированных рациональных воззрений и формированию адаптивного поведения на основе новых установок.
Несомненно, что каждый специалист, обладая собственным стилем деятельности, привносит в работу с уже известным методом индивидуальные штрихи. И я в свою очередь, помимо того, что знакомлю пациентов с системой Эллиса, обращаю их внимание на такие аспекты как роль произвольной регуляции механизма супрессии в предотвращении доминирования суждений, приоритетность собственных воззрений, определяющая роль особенностей речи в формировании субъективного смысла суждений и высказываний.

События

Общеизвестно, что проблемы психического регистра могут маскироваться под нарушения общего, соматического здоровья. И очень много времени требуется, чтобы, прежде всего, самому человеку, осознать истинную природу возникшего заболевания. По данным исследований, такие пациенты посещают в среднем до 10 врачей-специалистов, прежде чем оказываются на приеме у врача-психотерапевта, а безрезультатное, непрофильное лечение может продолжаться до 9 лет. В результате, врач-психотерапевт, оказывающийся в таком случае «последней инстанцией» сталкивается с целым рядом проблем, явившихся следствием бесконтрольного приема медикаментов, индивидуальной реакции личности на болезнь и на проводимое лечение. Лечение таких больных у непрофильных специалистов часто не может быть эффективным также вследствие невнимания к значению психологических механизмов в общей картине развития заболевания,
Таким образом, на приеме у психотерапевта часто оказываются люди, которые обошли множество врачей-специалистов, прошли самые разнообразные исследования, но так и не получили помощи. Вот как это сформулировал мой пациент, после начала психотерапии: «Я понял, что я на верном пути. После стольких мытарств, после стольких хождений по врачам я наконец-то повстречал специалиста, который, как мне кажется, проводит необходимую терапию».
Кто такой когнитивный терапевт? Это специалист, психотерапевт, который помогает человеку определить, какие его суждения негативно влияют на его отношения с собой и окружающим миром и ограничивают его в повседневной жизни. Уже во время первого интервью с пациентом какую роль в его жизни играют иррациональные, оторванные от реальности идеи. Подчас в своих поступках люди руководствуются убеждениями, не имеющими под собой логических оснований, но по каким-то причинам, ставшими настолько значимыми, что уже относятся к разряду законов и догм. Именно такие косные, неадаптивные идеи и воззрения существенно ограничивают жизненный опыт человека, мешая ему отстраниться от проблемной ситуации, посмотреть на нее по другому, найти способы справиться с ней. Эти идеи сопровождают нас на протяжении всей жизни, и иногда только под влиянием драматических событий человек может пересмотреть свои убеждения и отказаться от них.

История Люси Ф.:
Лет пять назад я начал заниматься в секции конного спорта. В основном секция состояла из молодых девушек, школьниц. А мне было тогда лет сорок пять. Вместе с ними я тренировался, прыгал, падал, ухаживал за лошадьми, возил сено, мыл, чистил копыта, чистил денники и так далее. И среди этих девушек была одна, выделявшаяся своей внешней привлекательностью. Она была высокая, стройная, и она знала, что она красивая. Однажды, в секции появился новый тренер, Николай. Это был человек, который только что вернулся из тюрьмы, где отбывал срок за какое-то правонарушение. Николай стал обращать усиленное внимание на Люсю и у них завязались какие-то отношения. Естественно, Люся пользовалась этим. Например, остальные участники секции должны были ждать, пока она почистит свою лошадь, чтобы ехать в поле. Она могла обвинить других участников в том, что ее лошадь кто-то напугал. Я бы оценил ее характер тогда, как вздорный и нехороший. Через какое-то время, секция развалилась, и спустя года три-четыре с тех пор, мы с Люсей внезапно встретились. Оказалось, что она учится на четвертом курсе медицинского института. Удивительно было наблюдать, как разительно изменился ее характер. Она была какой-то очень, вдумчивой, рассудительной. От той вздорности, нахальности не осталось никакого следа. Она рассказала мне свою историю. Года полтора-два назад она упала в канаву, где произошел разрыв трубы. По сути, она свалилась в кипящую воду. В течение долгих месяцев она проходила лечение по пересадке кожи, заживлению ожогов. (Кстати, когда мы встретились, она активно занималась в студенческом научном обществе по хирургии и именно хирургии ожогов). Кроме того, спустя какое-то время после несчастного случая, у нее появился увеличенный лимфоузел в типичном месте, и оказалось, что она больна лимфогрануломатозом. Поэтому она получала еще и лучевую терапию, и химиотерапию. Она показала мне свои ожоги, задрав рукав. Это было действительно ужасно. Серьезные удары судьбы привели к осознанию необходимости изменений. И здесь, я не могу не вспомнить слова Райана Макмаллена о том, что «личность, познавшая боль жизни, ищет отсроченные награды».
Не менее интересна история Вероники, которую написала ее мать, профессиональный журналист. В качестве предисловия замечу, что, когда я впервые увидел эту девушку, ей было 18 лет, она была, студенткой первого или второго курса университета, социологического факультета. Она сидела на полу, неопрятная, грязная, перебирая какие-то бумаги. И мне, как психиатру, было очевиден диагноз - один из самых грозных в этой области - юношеская шизофрения. Этот диагноз был подтвержден в Военно-медицинской Академии, где она проходила курс интенсивного лечения.
История Вероники:
Врачи говорили, что болезнь Вероники началась давно: еще в последнем классе гимназии (1995 год) и продолжалась (вяло) на первых курсах университета. Я этого не знаю: она мне не рассказывала о (со слов врачей) «придуманных сексуальных историях», «несуществующих любовных отношениях». Когда мне об этом рассказал лечащий врач из Военно-медицинской академии, я подумала: как отличить браваду молоденькой девочки от диагноза?
То, что помню я. В какой-то момент (Вероника уже училась в университете) я заметила за ней какую-то необоснованную агрессивность и возбужденность. И это проявлялось во всем. Так, Вероника рассказала своей приятельнице о сексуальных отношениях с другом, он не мог ей простить этой откровенности и прекратил общаться. Вероника днями звонила Андрею по телефону и достала всю семью - началась ответная агрессия. Вероникину агрессивность легко было перепутать с характером родного отца: очень похожие и узнаваемые интонации, манеры, выражение лица. Когда однажды в обувном магазине мы выбирали ей ботинки, и она начала в этом духе глупо показушничать, отпускать шуточки в адрес продавцов, я (уже на улице) заговорила с ней об этом. Вывод был (мой): это не ты. Она мне ответила (спокойно): откуда мы знаем? Может, это и есть я. Тогда же она сказала мне, что на субботу (на следующий день) она сняла сауну в спортивном комплексе за 170 рублей для себя, своего товарища (того самого Андрея) и его брата.
Я была потрясена: во-первых, ценой - в то время это были большие деньги для меня, во-вторых, таким экстравагантным предложением со стороны девушки, в-третьих, тем, что Вероника так запросто мне сказала об этом.
Потом, как-то она затаилась, и было видно, что она хочет сказать что-то очень важное и никак не может решиться. Наконец этот разговор произошел.
- Мама, ты не обижайся, пожалуйста, но я хочу к папе. К родному, понимаешь? (У меня было три мужа. С Вероникиным отцом мы расстались, когда ей было 2 года, и она практически не помнила его. Второй муж стал ее отцом фактически, очень ее любил, уделял ей много внимания и умер в 27 лет на ее глазах. Третий покончил с собой уже в Питере.)
Я ее отпустила, и Вероника поехала в Луганск. Что там происходило и что нет - один Бог ведает, но похоже было, что Вероника разорила все гнезда, которые смогла найти в родном городе. Любовь к отцу, на которого она внешне очень похожа, проснувшаяся ненависть ко мне, случайные и старые связи, сражения с таксистами, милицией, порванная одежда и бесконечные междугородние звонки. Ад начался.
Она вернулась: еще более резкая, агрессивная, непримиримая, непривычно неопрятная, гортанная. В доме ад расцвел. Вечером он обострялся, утром сходил на нет. Вечером это был дьявол, утром - маленький ребенок. В это же время Вероника объехала моих друзей и рассказала им «правду обо мне» - нецензурные гадости о моих любовниках и я не знаю еще о чем. Я не помню, сколько это продолжалось, я не выдержала и сняла ей квартиру. Там она теряла ключи, копила мусор на балконе и жила очень неопрятно, скандально и бесприютно. В конце лета вдруг запросилась домой. На всей ее коже были какие-то странные пятна. Я подумала, что она больна. Врачи, которых я к ней приводила домой, отвергли предположение о венерических заболеваниях, говорили о болезни щитовидки и возможной жидкости в лобных пазухах. Ничего не подтвердилось, но было очевидно, что Вероника парализована страхом - до кататонии. Она была в панике и ушла в себя. Можно было прийти в абсолютно темную квартиру и вздрогнуть, включив свет на кухне: Вероника сидела и смотрела в одну точку. Такие ситуации случались все чаще и чаще. Однажды, когда ко мне пришли гости, а я думала, что она ушла, оказалось, что она весь вечер просидела в шкафу.
Как-то вечером я заметила на полу в коридоре пятнышки крови. Я пошла по следу. Вероника стояла в ванной с лезвием в руках: она уже надрезала себе вены и пустила в ванную воду.
Но главный итог, который я вынесла из этих исканий - когда с близким человеком происходит беда, и его заворачивает в воронку, начинать надо, прежде всего, с себя. То, что происходило с Вероникой, открыло во мне такую бездну любви и веры, столько сил, что я не узнала в себе человека - со всей его готовностью быть несчастным, бессильным и поверхностным. Точно помню, что к концу августа 1998 года ситуация улучшилась. Мы купили ей новый гардероб - к началу учебы в институте, мы о многом говорили, много проводили времени вместе. Мне даже показалось, что худшее позади. Точно помню, как она проводила меня на работу, обняла, поцеловала и сказала, что все поняла, что очень любит меня, и все у нас будет хорошо. Я долго смотрела ей вслед и благодарила Бога за то, что он вернул мне ее.
Осенью она перестала ходить в университет, говорила, что «о ней там все знают» и что ей стыдно. Потом начала фундаментально перебирать книги, вещи: все доставать, складывать, потом перестала мыть голову: зачем? Потом опять появились пятна. Сканирование мозга никакой патологии не выявило. Начались очевидные психические проблемы. Так, у нее в жизни осталось несколько историй, о которых она говорила бесконечно, причем одно и тоже – несколько фраз – с непреходящим удивлением и возмущением, как бы пытаясь понять. Она не могла отвязаться от этих мыслей – как бы пластинка шла по кругу. Она обвиняла наших родственников в том, что они умерли, и очень остро переживала наше одиночество.
Первый раз диагноз «шизофрения» прозвучал в Москве, в Институте неврологии, там, куда я поехала к знакомому доктору и все рассказала. Горе.
Тогда я начала искать врачей, тогда я узнала, что дома лечить нельзя, и Вероника оказалась в Военно-медицинской академии, на отделении с номером. Острый период снимают везде одинаково. Домой ее выписали через 2 месяца (лечение проходило с 22 сентября 1999 года по 5 ноября 1999 года), продолжалась медикаментозная терапия.
С каждым днем ей, очевидно, становилось лучше и лучше. Мы опять вернулись к долгим пешим прогулкам, но теперь это уже был не бег за Вероникой, а настоящие прогулки: размеренные с общением и watching the word. Я постоянно стремилась ее развивать и помогать ее измученному организму и душе: покупала развивающие игры для двоих (шашки, «Эрудит»), карандаши, фломастеры, картоны, она вдруг очень полюбила кроссворды, и мы собрали целую библиотеку - разгадывала она много и сложных, редко заглядывая в словарь. Выяснилось, что она ничего не забыла из того, что знала.
Я нашла студентку медицинского факультета, которая разработала для Вероники программу по развитию памяти и интеллекта (она приходила дважды в неделю), дважды в месяц Вероника ходила к психотерапевту в ВМА, который работал на кафедре психиатрии.
Единственное, что начало превращаться в проблему - это аппетит и соответственно вес. Вероника ела, не переставая, и резко набирала килограммы.
В сентябре 2000 года Вероника пошла в университет. В октябре мы отпраздновали ее день рождения - с друзьями: и из университета, и из школы. Мы справили ей новый гардероб - сообразно новой комплекции: много новой красивой одежды.
Где-то в ноябре 2000 года начался как-то сам по себе запойный книжный период. Вероника начала собирать и читать детективы, приключения, подбирала библиотеку по профессии - это стало ее серьезным увлечением. Я очень опасалась, что она перегрузится, но не вмешивалась в процесс. Вероника сдала все сессии, написала курсовую на 100 листов, защитила ее. Начала искать работу: отослала резюме в агентства персонала и начала ходить на собеседования. Ей отказывали, она считала, что главная причина - ее внешность, а второстепенная - необходимость 2 месяца в году учиться (восстановили ее на заочный).
Итак, надо было справляться с весом. Ела она уже немного, но вес не изменялся (в конечном итоге она набрала 40 килограмм). Я не знала, как этому помочь. Понимала, что просто диета не поможет, должна была появиться цель и мотив. Решение пришло ко мне немедленно: курсы вождения. Все мне не советовали делать этот шаг, я и сама понимала, что это рискованно, но я понимала и другое - что ее организму нужен сильный хороший стресс, а ее душе - общение с мужчинами.
Мы приехали из поездки и записались на эти курсы, и я ни разу об этом не пожалела. Веронике все очень нравилось, у нее получалось. Начался период диет и физических нагрузок. Она сбросила 20 килограмм, думаю, что и это не предел. Я стала заговаривать с ней о семье, о мужчинах, причем очень конкретно, о детях, о том, что подарю ей квартиру, когда она выйдет замуж. День ее рождения, когда 22 октября ей исполнилось 22 года, я посчитала итоговым - с Божьей помощью мы идем и живем дальше.
Мне бы хотелось на этих страницах привести диалог, который состоялся у меня с человеком, страдающим алкоголизмом. На прием его привела мать. В семье двое сыновей – Александр, 47 лет, обратившийся за помощью, и Сергей, 49 лет. У Сергея жизнь складывается хорошо, есть стабильная работа, семья, дети. А Саша, в прошлом агроном, закончил сельхозинститут, жил в Крыму, там у него была семья – двое дочерей. Восемь лет назад он из-за пьянства потерял семью. И теперь Александр живет за счет случайных заработков на стройке, выпивает. Это его четвертое обращение к врачу. В первый раз после проведенного лечения он довольно долго смог воздерживаться от употребления алкоголя, но затем все равно «сорвался». Впоследствии он еще два раза проходил процедуру «кодирования», и оба раза начинал пить спустя несколько недель.
Во время нашей первой встречи, я задаю ему вопрос: «Вы в первый раз на приеме у врача подобного профиля?». Ответ Саши: «Нет, доктор. Наверное, уже не первый. В прошлый раз это было в Бехтерева, там мне что-то вшили. Но я же понимаю, что это все ерунда. Я просто хочу это сделать для близких, тех, кто привел меня сюда. Я прекрасно понимаю, что я могу пойти и сделать «нейтрализацию» за половину цены, потому что сейчас наука не стоит на месте». Далее я его спрашиваю: «Скажите, пожалуйста, вы считаете себя алкоголиком?». «Нет, ни в коем случае, доктор. Я никакой не алкоголик, я отлично понимаю, что нужно знать меру, и я эту меру знаю. Я просто сюда пришел, еще раз вам повторю, для того, чтобы успокоить своих родных. Я буду знать, что это висит надо мной, и что это может плохо отразиться на почках и печени, и поэтому я с вами беседую». В ответ, я рассказываю ему о том, что те люди, у которых эта болезнь развивается в последней стадии и приводит к летальному исходу, считают точно так же. И среди них много и бывших врачей, и много бывших хороших агрономов. Я провожу сравнение с сахарным диабетом, при котором организм не синтезирует веществ, необходимых для переработки глюкозы и она не усваивается, говорю ему о том, что это чисто медицинская проблема и ее надо решать медицинскими способами. Это не вопрос пристрастия, не вопрос дурной привычки или слабой воли, это заболевание, которое необходимо лечить. Пациент хорошо реагирует на мои слова, я чувствую, как он начинает принимать мою позицию. Но при этом он заявляет: «Я вспомнил, доктор. В 1993 году, когда я ходил, была примерно такая же нравоучительная беседа, и потом мне что-то пшикнули…». Я уточняю: «Вам моя беседа кажется нравоучительной?». Он говорит: «Ну, не только нравоучительной, но и познавательной». И это плюс для моего пациента, ведь моя задача проинформировать его об этой проблеме, а выводы должен сделать он сам. И действительно, он склоняется к мысли, что никто не может заставить его бросить пить. Только он сам, если действительно этого захочет. Настораживает только легкость, с которой он готов отказаться от своей убежденности в отсутствии проблем с алкоголем и согласиться со мной. Для меня, как специалиста, это означает, что он также легко может вернуться обратно, назад. Неустойчивость идей в данном случае, скорее неблагоприятный признак.
Вообще события в жизни моих пациентов значат очень многое. Ну, наверное, как и в жизни любого человека. Никогда не забуду, как один молодой человек, страдающий опийной наркоманией, зло посмотрел мне в глаза, когда я спросил его, почему он стал таким. И ответил: «Доктор, а вы бы не стали наркоманом, если бы вы застали своего лучшего друга, с которым дружили всю жизнь, в постели со своей женой?» Или еще, моя пациентка, тоже страдающая опийной наркоманией, рассказала, что, когда ей было лет 13, а ее брату уже было, наверное, лет 15 или 16… Они спали в раздельных комнатах. И вот однажды она проснулась и увидела, как ее родной брат занимался онанизмом прямо над ней. Она мне позвонила где-то глубокой ночью, начала рассказывать об этом, начала рыдать, захлебываясь, сказала, что она никому об этом не говорила, и только я первый от нее это слышу. И она воспринимала это событие как определившее, в чем-то, всю ее жизнь.
Макмаллен опять же подчеркивает, что если клиент начинает беседу с абсурдного, иррационального утверждения, то всю последующую информацию он будет интерпретировать в свете этого ошибочного начала, стремясь больше к последовательности, чем точности. Сопровождает такую унифицированную схему чувство консонанса, согласия, что все в мире нормально и логично, даже если несчастье клиента продолжается. Этот консонанс, однако, подобен мозаике – стоит повредить один элемент паттерна, и оставшиеся кусочки вместе больше сочетаться не будут. Так Эллис приводит пример когнитивного диссонанса, когда клиенту, который боится смерти, терапевт говорит о том, что смерть – это всего лишь бесчувствие, такое же, как и до рождения.
Мой клиент, проходящий лечение на отделении кардиологии, зашел ко мне в кабинет и с порога заявил о том, что он уже две недели находится в больнице, и никаких положительных результатов от лечения он не чувствует. На что я ему совершенно хладнокровно возразил, что из больницы не только выписывают, но в больнице есть еще такое отделение, как морг. В больнице и умирают. Это очень испугало его сначала. А потом он согласился, что его положение не совсем безнадежное.
Помню одну из своих клиенток, которая рассказывала о детских впечатлениях. Среди событий, особо повлиявших на ее жизнь, она выделяла постоянные ссоры родителей. Причем затевала эти ссоры всегда мать - грубый, жесткий, властный человек. Отец же напротив был человеком тихим, спокойным, очень мягким. Клиентка вспоминала, как ее мать однажды очень долго ждала отца с работы. Отец пришел очень поздно, быстро прошел к себе в комнату и закрыл дверь на защелку. Тогда мать встала, разбила стекло двери кулаком, пролезла через это разбитое отверстие, порезалась, и, вся в крови, начала скандалить с отцом и даже избивать его. Когда пациентка это рассказывала, со слезами на глазах, я вдруг представил себе абсурдную картину, такого киборга, человека-робота, который проходит через это разбитое отверстие в стекле, и мне вдруг стало очень смешно. Клиентка спросила: «А чему вы смеетесь?». Я ей рассказал о своих ощущениях, о своих представлениях. И она тоже улыбнулась. А во время следующей нашей встрече, я ее спросил: «Как вообще ваши впечатления от терапии?». Она говорит: «Вы знаете, доктор, вы мне помогаете. Потому, что, когда вы мне представили ту сцену совершенно в другом свете, она перестала давить на меня и теперь вызывает совершенно другие эмоции».

Воззрения

Убеждения наших клиентов очень значимы для них. Но суть терапии именно в том, чтобы помочь человеку пересмотреть свои воззрения, принципы, убеждения и отказаться от прежних когнитивных схем, ограничивающих возможности. К примеру, 30-летняя женщина считает, что должен прийти некий принц, который даст ей все, о чем она мечтает. И она продолжает в это слепо верить, несмотря на одиночество, не замечая реальных мужчин вокруг и не предпринимая никаких попыток к изменению. Вот еще несколько примеров таких дезадаптивных воззрений.
Первый пример относится к женщине 45 лет, страдающей тяжелой формой депрессии. «Мне очень тяжело. У меня нет больше сил. Я вся извелась. Я постоянно в напряженном состоянии, я все время сосредоточена на своих болезненных ощущениях, не могу отключиться от этого. Все меня раздражает. Я не живу, а существую. Ничто меня не радует, вижу мир только в черных красках. Я все время в тревоге, постоянно испытываю страх. Ничего не могу делать, не могу ни на чем сосредоточиться, потеряла интерес ко всему. У меня пропали все эмоции. Не хочется есть. Я почти все время лежу и думаю: «Почему это со мной случилось?» Извожу себя мыслью, что, если бы не сделала аборт, была бы такой же здоровой женщиной. Обвиняю в этом мужа. Меня постоянно мучают боли в области живота и ниже. И днем, и ночью. Я постоянно жалуюсь мужу и сыну, что мне очень тяжело. У меня нет сил терпеть все это. Жизнь потеряла для меня смысл. Я все время вспоминаю прошлое и сравниваю: какая я была, и какая стала. В голове у меня постоянно мысли о своей боли. Я ни на секунду не могу расслабиться. Телевизор меня раздражает. Книги тоже. Если и читаю, то только о здоровье. Мне не хочется ни с кем общаться, никуда ходить. Я просто не узнаю себя. Я ненавижу себя. Я перестала себя уважать. У меня никогда нет настроения. Я разучилась радоваться, смеяться. Мне очень стыдно перед своими близкими. Я им доставляю очень много страданий и мучений от той атмосферы, которую я создаю дома. Они очень стараются поддержать меня, все для меня делают, а мне все плохо. День и ночь для меня смешались, я почти не сплю. Ни день, ни ночь для меня не кончаются. Тело мое все время напряжено, горит. Мне не легче ни в каком состоянии и положении – ни лежа, ни сидя. У меня постоянно болит. Я измучила своих близких своим нытьем, как мне плохо, как у меня болит. Мне стыдно, что я не могу заботиться о них, как прежде, не могу пересилить себя и делать все, как бы плохо и больно мне ни было. Если бы я могла избавиться от этой постоянной, изнуряющей меня боли, я бы родилась заново. Я сама никак не могу от этого избавиться и жить нормальной жизнью, а не страдать».
Или другой пример. Женщина 30 лет, телеведущая, у которой были проблемы в связи с высокой тревожностью. Интересно, что первое и второе субъективное описание переживаний удивительно похожи. «В силу каких-то обстоятельств я потеряла чувство уверенности в эфире, в своих силах. Я испытываю беспокойство, сильное сердцебиение, мое дыхание сбивается, и я не могу говорить так, как это нужно, и так, как я умела раньше. Мне очень неприятно слушать замечания в свой адрес. Мне кажется, что все вокруг обсуждают мои проблемы. Я начинаю думать, что на этом моя карьера закончилась, что у меня серьезные проблемы со здоровьем, нервами, психикой, что я уже старею, а вокруг так много молодых, красивых, которые спокойно и легко справляются со своей задачей. Значит, пора уходить, менять работу. Но я этого не хочу, я знаю, что эти мысли – заблуждение. Я хочу вернуть себе прежнее состояние, прежнее умение владеть собой, возможность совершить ошибку в эфире и улыбнуться, как раньше, а не запаниковать. Я не хочу никому доказывать, что я лучшая, я хочу только выполнять свою работу хорошо и получать от этого удовлетворение. Да, у меня есть профессиональные амбиции, да, мне приятно, когда меня хвалят и мне делают комплименты, но это вторично. Прежде всего, я хочу вернуть себе уверенность в своих силах. Ее и раньше было немного, а сейчас я ее совсем растеряла. Я хочу перестать нервничать по самым, казалось бы, ничтожным поводам. И это связано не только с работой. Меня многое раздражает в быту, дома, на улице. Я часто начинаю повышать голос, говорить с раздражение. Это обижает мою дочь, она говорит, что я на нее кричу. Меня очень раздражает муж, когда он не слышит меня. Мне приходится повторять ему по несколько раз. Он часто совершенно не понимает, что я говорю, или понимает совершенно не так. Меня часто посещают мысли о том, что моя семейная жизнь не удалась. В момент сильного раздражения и обиды я думаю о разводе, но потом все проходит, и я понимаю, что все слишком преувеличила. Я не могу расслабиться, на что-то махнуть рукой. Я всегда знаю, что сейчас надо сделать это, а потом то. Все время говорю об этом дочери и мужу, причем хочу, чтобы то, что я сказала, было сделано немедленно, а то эти «сейчас», «подожди» и «потом» меня очень раздражают. Хотя сама я часто откладываю дела в долгий ящик, но все они касаются только меня. То, что нужно сделать для дочери, я делаю в первую очередь. Я бы хотела быть спокойней ко многим вещам и дома, и на работе».
И в первом, и во втором случае мы видим, насколько воззрения пациентов жесткие, догматичные, лишены всякой гибкости, всякой относительности, как часто в их речи встречаются слова «все», «всех», «всегда», «никогда», как они пытаются привести к единому основанию вещи, которые невозможно обобщить, как они драматизируют, придают каким-то малозначимым фактам катастрофически преувеличенное значение.
Как правило, эти догматичные, жесткие убеждения очень сильны, они играют ведущую роль в построении субъективной картины мира человека. Поэтому крах этих убеждений, столкновение в реальности с их несостоятельностью может привести к серьезному личностному кризису. Следующие два примера показывают, как могут драматически меняться воззрения пациентов.
Моя пациентка, женщина 45лет, учитель физкультуры, была замужем за директором крупного предприятия. По ее словам, муж был, что называется, «косая сажень в плечах», человек очень крупный, под два метра ростом, широкоплечий. И опять же, по ее выражению, она была за ним, «как за каменной стеной». Но однажды, когда они гуляли в парке, его застрелили, прямо на ее глазах. И самым непереносимым в тот момент для нее было видеть своего мужа лежащим в луже крови, как она сказала, «абсолютно беззащитным». Она вспоминает: «Мир рухнул на моих глазах. Те сценарии реальности, которые я создала своим умом, оказались мгновенно уничтоженными. Оказалось, что все не так. Оказалось, что, если бы он был маленький, тщедушный, худой, может быть, он представлял бы большую сложность для киллера. Может быть, он бы выжил, может быть, тот его бы просто ранил». Она попала к нам в клинику намного позже этих событий. Муж оставил ей все акции своего предприятия, и ей пришлось возглавить совет директоров. Она говорила, что она очень несдержанна, неуравновешенна. Она могла за малейшую провинность сказать очень ценному сотруднику: «Все, ты у нас больше не работаешь», а потом горько об этом жалеть. Мы говорили о том, что суждения надо сделать относительными, они должны быть более гибкими, они должны иметь возможность допущений. И то, что я обратил ее внимание на том, как можно ошибаться в своих воззрениях, очень помогло нам в терапии.
Другой пример касается также женщины 45 лет. Ее семейная жизнь не складывалась, последние пять лет брака, с мужем не было близких отношений. Потом состоялся развод, муж ушел, оставив ей квартиру. И на протяжении пяти последующих лет, эта женщина продолжала носить обручальное кольцо на безымянном пальце правой руки. Она была уверена, что муж обязательно должен вернуться, что у них будет все хорошо, что они вновь будут счастливы. Но однажды ее родители, приехав на выходные, застали ее в состоянии сильного алкогольного опьянения. А ее 11-летний сын рассказал, что в таком состоянии мать почти каждые выходные. Я начал работать с этой женщиной. На очередной встрече, я предложил: «Давайте на время визита, на время этих 50 минут, что вы находитесь у меня, вы снимете свое обручальное кольцо и положите его на край стола. Я не заберу его у вас, не буду его прятать. Я обещаю вам, что, когда вы будете уходить, вы возьмете его и наденете». Но она не смогла этого сделать. Много месяцев позже она призналась мне, что в тот момент, когда я попросил ее снять обручальное кольцо, она испытала чувство физической боли. Вот насколько наши собственные воззрения могут заменять нам реальный мир. А реальность состояла в том, что ей давным-давно пора отказаться от мыслей о возвращении мужа. Ей необходимо начинать жить по-новому, строить новые планы, пытаться их осуществлять. И в этом случае, таким сигналом о необходимости и неотвратимости изменений послужило именно это ощущение физической боли, которую она испытала, когда я попросил ее снять кольцо. Такое, пусть и болезненное, столкновение с реальностью позволило ей начать жить по-новому, не оглядываясь на прошлое.
В своих работах, А.Эллис пишет о том, что когнитивную терапию надо проводить в активно-директивной, наступательной форме, не давая пациентам помногу говорить, не оставляя возможности для сомнений. Обычно я начинаю терапию с простой известной формулы: А->В->С. Но я также рассказываю своим пациентам о том, что у нас есть два мозга, один из них сравнительно молодой, которым не обладает, может быть, больше никто во всей Вселенной. И в этом переднем мозге, такое количество извилин, что, если бы их все развернуть, нам бы с вами (тем самым я как бы присоединяюсь к пациенту, или он присоединяется ко мне, а это очень важно в психотерапии), пришлось иметь голову в два раза больше, чем обычная. И есть задний мозг, который достался нам в наследство от динозавров. Этот задний мозг активно участвует в процессах нашей жизнедеятельности, там сосредоточены центры регуляции сердечной деятельности, центр регуляции сердечного ритма, регуляции дыхания. При этом я говорю пациенту: «Мы же не говорим себе, что нужно сделать вдох, сделать выдох. Это все происходит автоматически. Это функция заднего мозга, подкорки». Я делаю небольшую паузу, и продолжаю: «И там же сосредоточены наши центры эмоций. Обработка поступающей информации, наши когнитивные происходят в переднем мозге. И оттого, какие у нас мысли, мы реагируем тем или иным образом, чувствуем то или другое. Мы сами создаем свои эмоции». Затем я делаю акцент на том, что человек лишен возможности эмоционально реагировать на реальность. Я говорю об этом пациенту и хочу получить обратный ответ, хочу убедиться в том, что он понял, о чем я говорю. Я спрашиваю: «Вы понимаете? Мы, по сути, замкнутая система. Мы полностью лишены возможности эмоционально реагировать на то, что происходит вокруг нас. Мы реагируем эмоционально только на собственные мысли». Позволю себе такую иллюстрацию сказанного. Иногда я могу сказать своей жене, с которой прожил в браке уже 30 лет: «Какого черта ты так себя ведешь? Когда ты прекратишь? Сколько я это буду терпеть?». Но это эмоциональная реакция не на ее поведение - она ведет себя так уже 30 лет - это эмоциональный отклик на мои собственные мысли о том, как должна себя вести моя жена, как не должна себя вести, что она должна делать и чего она делать не должна.
И здесь необходимо отметить огромное значение первой встречи с пациентом. Уже на этом этапе для пациента очень важно осознать взаимосвязь мышления и эмоций, что происходит, когда возникает та или иная эмоциональная реакция. Происходит понимание необходимости отслеживать собственные мысли, научиться разделять мысли и эмоции. Конечно, предварительно необходимо собрать анамнез, биографические сведения о пациенте, установить контак&heip;