Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Учебник по психиатрии Р. Шейдера
Вступление…………………………………………………………………………………………………………………...1
Глава 1. Введение…………………………………………………………………………………………………………..6
Глава 2. Психиатрическое обследование………………………………………………………………………...........9
Глава 3. Диссосативниые, соматоформные и параноидные расстройства……………………………………..14
Глава 4. Делирий и деменция…………………………………………………………………………………………...20
Глава 5. Навязчивые состояния…………………………………………………………………………………...........26
Глава 6. Реакция утраты…………………………………………………………………………………………............30
Глава 7. Изоляция………………………………………………………………………………………………………….33
Глава 8. Фиксация………………………………………………………………………………………………………….38
Глава 9. Расстройства пищевого поведения…………………………………………………………………….........41
Глава 10. Изнасилование…………………………………………………………………………………………...........46
Глава 11. Гипноз……………………………………………………………………………………………………………53
Глава 12. Зависимость от транквилизаторов и снотворных………………………………………………………..57
Глава 13. Опиоидная зависимость………………………………………………………………………………..........64
Глава 14. Экстренные соматические состояния. Отравление психотропными препаратами………………..70
Глава 15. Электросудорожная терапия………………………………………………………………………………...88
Глава 16. Лекарственные взаимодейсвия психотропных средств………………………………………………...95
Глава 17. Предотвращение самоубийства…………………………………………………………………………...107
Глава 18. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью…………………………………………………...112
Глава 19. Алкоголизм…………………………………………………………………………………………………….121
Глава 20. Алкогольный абстинентный синдром……………………………………………………………….........127
Глава 21. Бессонница……………………………………………………………………………………………............140
Глава 22. Депрессия……………………………………………………………………………………………………...144
Глава 23. Маниакально-депрессивный психоз……………………………………………………………………….163
Глава 24. Медикаментозное лечение при психопатиях………………………………………………………........171
Глава 25. Тревожные расстройства……………………………………………………………………………………181
Глава 26. Тик……………………………………………………………………………………………………………….195
Глава 27. Шизофрения…………………………………………………………………………………………………...203

Вступление
Авторы
А.ГринAanI.Green,M.D.Assistant Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medica Schoo; Administrative Director, Commonweath Research Center, Massachusetts Menta Heath Center, Boston
Д.ГринблатDavidJ.Greenbatt,M.D.Professor, Department of Pharmacoogy and Experimenta Therapeutics, Tufts University Schoo of Medicine; Co-Chief, Division of Cinica Pharmacoogy, New Engand Medica Center Hospitas, Boston
Т.ГутейлThomasG.Guthei,M.D.Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medica Schoo; Co-Director, Program in Psychiatry and the Law, Massachusetts Menta Heath Center, Boston
Б.КоффиBarbaraJ.Coffey,M.D.Instructor, Department of Psychiatry, Harvard Medica Schoo, Boston; Director, Tourette's Cinic, McLean Hospita, Bemont, Massachusetts
М.Мак-КойMarshaC.McCoy,M.D.Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, University of North Caroina at Chape Hi Schoo of Medicine, Greenvie; Attending Emergency Physician, Department of Emergency Medicine, University of North Caroina Hospitas, Chape Hi, North Caroina
Л.фонМольткеLisaL.vonMotke,M.D.Feow, Department of Pharmacoogy and Experimenta Therapeutics, Tufts Medica Schoo; Feow, Department of Medicine and Psychiatry, New Engand Medica Center Hospitas, Boston
К.НейдельсонCaroC.Nadeson,M.D.Professor, Department of Psychiatry, Tufts University Schoo of Medicine, Boston; Department of Medicine and Psychiatry, The Cambridge Hospita, Cambridge, Massachusetts
М.НотменMakahT.Notman,M.D.Cinica Professor, Department of Psychiatry, Harvard Medica Schoo, Boston; Acting Chair, Department of Psychiatry, The Cambridge Hospita, Cambridge, Massachusetts
М.ПайлдисMartinJ.Pidis,M.D.Cinica Lecturer, Department of Psychiatry, Harvard Medica Schoo; Director, Psychiatric Intensive Care Unit, Massachusetts Menta Heath Center, Boston
Р.ПайсRonadW.Pies,M.D.Associate Cinica Professor, Department of Psychiatry, Tufts University Schoo of Medicine, Boston; Director of Psychopharmacoogy, Harry Soomon Menta Heath Center, Lowe, Massachusetts
Дж.ПерлмуттерJohannaPermutter,M.D.,M.P.H.Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecoogy, Harvard Medica Schoo; Senior Obstetrician Gynecoogist, Beth Israe Hospita, Boston
Ч.ПирлменChesterPearman,M.D.Cinica Professor, Department of Psychiatry, Tufts University Schoo of Medicine; Assistant Chief, Department of Psychiatry, VA Medica Center, Boston
Э.СиролоAnnMarieCirauo,R.N.Research Nurse, Tufts University Schoo of Medicine, and Department of Psychiatry, New Engand Medica Center Hospitas, Boston
Д.СиролоDomenicA.Cirauo,M.D.Professor of Psychiatry and Lecturer in Pharmacoogy and Experimenta Therapeutics, Tufts University Schoo of Medicine; Chief of Psychiatry Service, VA Medica Center Outpatient Cinic, Boston
Дж.ТинтинеллиJudithE.Tintinai,M.D.Professor and Chairman, Department of Emergency Medicine, University of North Caroina at Chape Hi Schoo of Medicine; Chief, Emergency Department, University of North Caroina Hospitas, Chape Hi, North Caroina
П.УэндерPauH.Wender,M.D.Distinguished Professor, Department of Psychiatry, University of Utah Schoo of Medicine; Attending Physician, University of Utah Hospita, Sat Lake City
Р.ШейдерRichardI.Shader,M.D.Professor, Department of Pharmacoogy and Experimenta Therapeutics and Department of Psychiatry, Tufts University Schoo of Medicine, Boston
У.ЭграсW.StewartAgras,M.D.Professor, Department of Psychiatry, Stanford University Schoo of Medicine, Stanford, Caifornia
Дж.ЭллисонJamesM.Eison,M.D.Associate Cinica Professor, Department of Psychiatry, Tufts University Schoo of Medicine; Director, Mood and Anxiety Disorders Program, New Engand Medica Center Hospitas, Boston

Предисловие
Первое издание "Психиатрии" вышло в свет всего через 20 лет после появления современных методов психофармакологии. В те времена шли жаркие споры о классификации психических расстройств, одни диагностические системы сменяли другие. Частично это было обусловлено тем, что некоторые психотропные средства оказались эффективными только при определенных расстройствах и такая избирательность часто не укладывалась в рамки принятых этиологических представлений. Сегодня же разработаны классификации DSM-IV и МКБ-10, и нередко успех лечения зависит от того, насколько точно диагноз соответствует их критериям.
За последние 15 лет психофармакология получила широкое распространение. Более того, выяснилось, что многие непсихотропные препараты оказывают выраженное влияние на настроение, поведение и когнитивные функции (примеры - карбамазепин и верапамил) и, напротив, классические психотропные средства могут использоваться в совершенно других целях (например, имипрамин при нейропатии, обусловленной ВИЧ-инфекцией или сахарным диабетом, а также в качестве антиаритмического средства класса I).
Здесь нет некоторых глав, включенных в первое издание. Это совершенно не значит, что соответствующие темы не важны. Однако в некоторых случаях наши знания явно недостаточны (например, слишком мало данных о взаимодействии психотропных средств с пищевыми продуктами и о влиянии диеты на настроение, поведение и когнитивные функции, поэтому изъята глава "Рекомендации по питанию"). В других же случаях, напротив, обилие новых данных потребовало посвятить определенным заболеваниям отдельные главы. Так, главы по психическим заболеваниям у детей в данном издании нет, но вместо нее добавлены или расширены главы "Тик", "Расстройства пищевого поведения", "Синдром нарушения внимания с гиперактивностью", "Навязчивые состояния". К сожалению, не удалось написать отдельную главу о детских психозах, так как о природе и лечении этих расстройств известно слишком мало.
Особую тревогу вызывает медленное продвижение в лечении шизофрении. Этой теме посвящена самая большая глава в нашей книге. Ежегодные убытки, связанные с затратами на лечение и с нетрудоспособностью от этого заболевания, составляют в США около 50 миллиардов долларов. Тем не менее финансирование психиатрической помощи все больше урезается, и мы уже не можем позволить себе длительное лечение больных в стационарах - а между тем многим оно давало такое необходимое чувство безопасности и постоянства. Ухудшается и амбулаторное лечение. Лишь в редких случаях за больным наблюдает врач, сведущий одновременно в психофармакологии и психотерапии. Время, уделяемое больному, все уменьшается, и поэтому врачу редко удается охватить полную картину психического расстройства, назначить индивидуальное лечение и постоянно следить за больным. Врачи часто переезжают с места на место в поисках лучшей работы, и их больные переходят из рук в руки. Предполагалось, что нынешняя система финансирования здравоохранения будет способствовать большей самостоятельности и экономии, - вместо этого мы видим рост численности бездомных, наркоманов, ВИЧ-инфицированных среди психически больных, с одной стороны, и снижение квалификации врачей - с другой. Нередко все знания врача о шизофрении сводятся лишь к диагностическим критериям (ну и, конечно, последним достижениям в области молекулярной биологии дофаминовых рецепторов). Все это тем более печально, что сегодня мы уже хорошо понимаем, как должны быть организованы системы социальной поддержки и реабилитации, какую роль играет отношение к больным в семье, какие факторы могут провоцировать приступы. Более того, созданы разветвленные организации больных и их родственников и разработаны пусть не радикальные, но хотя бы более эффективные, чем раньше, методы медикаментозного лечения.
У кого-то могут вызвать протест главы по изоляции и фиксации. Но каждый, кто знаком с работой в стационаре или приемном отделении, кто видел больного в состоянии тяжелого психоза или делирия, прекрасно знает, что методы эти применяются. К сожалению, слишком часто врачи даже не знают о том, что они требуют серьезной теоретической и практической подготовки.
Я надеюсь, что эта книга будет способствовать более активному лечению психически больных и человечному подходу к ним - слишком велики бывают страдания их самих, их близких и друзей от чувств неполноценности и безнадежности. Я был бы счастлив, если бы кого-то наша книга вдохновила на клинические и фундаментальные исследования в области психиатрии. Если она внесет свой вклад в лечение и понимание психических расстройств, то значит, вложенный в нее труд окажется не напрасным.
Р. Шейдер

От редактора
Многим кажется, что писать или издавать книгу совсем несложно. Но это - лишь на первый взгляд. На самом же деле авторов и редактора ждут тяжкие испытания. Постоянно возникают неожиданные препятствия, по нескольку раз переносятся сроки выпуска книги. Мне на этом пути помогали очень многие, но некоторых из них я хотел бы поблагодарить особо.
В течение всего времени работы над книгой со мной сотрудничала Кристина Одмарк - редактор издательства Литтл, Браун энд Компани. Я признателен ей за удивительное умение сочетать настойчивость, твердость и последовательность с гибкостью и способностью поддержать в трудную минуту. На завершающих стадиях, требующих особой выдержки, меня терпеливо опекала Келли Кардон.
Время, место и интеллектуальную творческую атмосферу, столь необходимые на первых этапах работы над книгой, мне обеспечил Стэнфордский Центр перспективных исследований поведения (руководители - Ф. Конверс и Р. Скотт). Я глубоко признателен фонду Генри Кайзера за предоставленную стипендию, а также за его постоянную поддержку Центра. Сотрудница Центра В. Хитон терпеливо помогала мне осваивать компьютер и на первых порах сама печатала некоторые главы рукописи. К. Мач - удивительно одаренный и отзывчивый человек - прочитала исходные варианты многих глав. Мне очень помогли ее настоятельные рекомендации писать ясно и без профессионального жаргона.
Деканы медицинской школы Университета им. Тафтса Г. Бэнкс, К. Райан и Л. Лазанья способствовали тому, что я получил возможность провести в Центре перспективных исследований поведения свой годичный творческий отпуск. Когда я затем вернулся на кафедру фармакологии и экспериментальной терапии и приступил к особенно утомительному этапу работы - печатанию текста, форматированию таблиц, составлению списков литературы, мне оказала неоценимую моральную поддержку М. Мелансон. В поиске литературных ссылок мне с неизменной добротой помогала Б. Керн.
Хочу также поблагодарить моих учеников, коллег и больных - у них я учился все эти годы, благодаря им стал размышлять о человеческих страданиях, о боли, причиняемой нами друг другу, о бремени предрассудков, невежества и субъективизма, об умении прощать, быть терпимым и одновременно независимым, об уважении к личности каждого, о сложности человеческой природы. И наконец, спасибо всем, кто поддерживал меня на протяжении нескольких трудных лет, когда нездоровье и другие трудности ставили под угрозу завершение этой книги. Я надеюсь, что она внесет свой вклад в оказание помощи больным и в подготовку врачей.
Р. Шейдер
От редактора перевода
Перевод современной психиатрической литературы сопряжен с особыми трудностями. Ни в какой другой области медицины нет таких различий в терминологии и классификации заболеваний между разными школами. Более того, здесь различия эти носят принципиальный характер. Понятия "невроз", "психоз", "психопатия", служащие краеугольным камнем классической нозологической школы, в американской классификации DSM-IV повсюду заменены на единый термин "расстройство", и этим специально подчеркивается антинозологический, описательный подход к психическим заболеваниям. Поэтому, казалось бы, при переводе психиатрических терминов нужна почти дословная точность - иначе возникает угроза прямого искажения точки зрения автора и самой сути того направления, к которому он принадлежит. Однако если только так и можно переводить теоретические труды по психиатрии, то в случае практических руководств, к которым относится настоящая книга, картина иная. Задача таких руководств - сообщить о том, как лечить психические заболевания, а не как их называть. Выбирая для перевода "Психиатрию" Р. Шейдера, мы стремились донести до нашего читателя именно достижения американской школы в области терапии психических расстройств, а не теоретические основы классификации DSM-IV. Свою задачу мы сочли бы выполненной, если бы отечественный врач, пользуясь данной книгой, мог бы применить на практике описанные в ней методы медикаментозного лечения или психотерапии. Обилие же непривычных терминов американской школы, без всякого объяснения их происхождения и назначения, затруднило бы такое практическое применение, с одной стороны, и почти ничего не дало бы с теоретической точки зрения - с другой. Поэтому мы старались везде, где это возможно, применять отечественные термины, приводя их американские эквиваленты (по DSM-IV) при основном вхождении.
В качестве общего языка, на котором могли бы говорить представители разных психиатрических школ, была разработана "Классификация психических и поведенческих расстройств" в рамках МКБ-10. В ней каждому психическому расстройству присвоен свой код, приведены его название, выбранное экспертами ВОЗ в качестве основного, и те названия, которые используются в разных школах. Термины МКБ-10, разумеется, не призваны повсеместно заменять национальные названия психических расстройств, но служат средством общения между психиатрами разных школ. Поэтому мы приводим здесь таблицу соответствия между теми названиями, которые мы использовали в данной книге, их эквивалентами в МКБ-10 и кодами в этой классификации.
Мы надеемся, что такой подход поможет врачу не только быстро ориентироваться в новейших достижениях психиатрии и применять их в своей практической деятельности, но и быть в курсе современных западных теоретических разработок, не утрачивая при этом лучших традиций отечественной школы.


Название, используемое в данной книгеНазвание поМКБ-10Код вМКБ-10АгорафобияАгорафобияF40.0Альцгеймера болезньДеменция при болезни АльцгеймераF00Асоциальная психопатияДиссоциальное расстройство личностиF60.2Деперсонализационное расстройствоСиндром деперсонализации—дереализацииF48.1ДисморфоманияИпохондрическое расстройствоF45.2Диссоциативные расстройстваДиссоциативные (конверсионные) расстройстваF44ДистимияДистимияF34.1ИпохондрияИпохондрическое расстройствоF45.2Истерическая амнезияДиссоциативная амнезияF44.0Истерическая психопатияИстерическое расстройство личностиF60.4Истерическая фугаДиссоциативная фугаF44.1Конверсионные расстройстваДиссоциативные (конверсионные) расстройстваF44Кратковременный реактивный психозОстрые и транзиторные психотические расстройства неуточненныеF23.9МДПБиполярное аффективное расстройствоF31Монополярная депрессияРекуррентное депрессивное расстройствоF33Мультиинфарктная деменцияМультиинфарктная деменцияF01.1НеврастенияНеврастенияF48.0Невроз навязчивых состоянийОбсессивно-компульсивное расстройствоF42Невроз тревогиГенерализованное тревожное расстройствоF41.1Нервная анорексияНервная анорексияF50.0Нервная булимияНервная булимияF50.2Овладения синдромТрансы и состояния овладенияF44.3Паническое расстройствоПаническое расстройствоF41.0Параноидные состоянияХронические бредовые расстройстваF22ПаранойяБредовое расстройствоF22.0Паранойяльная психопатияПараноидное расстройство личностиF60.0Парциальные задержки развитияСпецифические расстройства развития речи; Специфические расстройства развития школьных навыков; Специфическое расстройство развития двигательных функций; Смешанные специфические расстройства развитияF80; F81; F82; F83Патологическое опьянениеПатологическое опьянениеF10.07Посттравматическое стрессовое расстройствоПосттравматическое стрессовое расстройствоF43.1Преходящий тикТранзиторное тикозное расстройствоF95.0Простые фобииСпецифические (изолированные) фобииF40.2Психастеническая психопатияАнанкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личностиF60.5ПсихопатииСпецифические расстройства личностиF60Раздвоение личностиРасстройство множественной личностиF44.81Синдром Жиль де ла ТуреттаКомбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ла Туретта)F95.2Синдром нарушения внимания с гиперактивностьюНарушение активности и вниманияF90.0Соматизированное расстройствоСоматизированное расстройствоF45.0Соматоформные расстройстваСоматоформные расстройстваF45СоциофобияСоциальные фобииF40.1СПИД-дементный синдромДеменция при заболеваниях, вызванныхВИЧF02.4ТикТикозные расстройстваF95ФобииТревожно-фобические расстройстваF40Хронический тикХроническое двигательное или голосовое тикозное расстройствоF95.1ЦиклотимияЦиклотимияF34.0Шизоаффективный психозШизоаффективные расстройстваF25Шизотипическая психопатияШизотипическое расстройствоF21ШизофренияШизофренияF20Шизофреноподобный психозОстрое шизофреноподобное психотическое расстройствоF23.2

Глава 1. Введение.
Р. Шейдер
Психиатр имеет дело с целостной психикой человека. Практика показала, что для лечения психических расстройств недостаточно выявить и понять симптомы заболевания. Необходимо выяснить, при каких условиях они появляются и как к ним относится сам больной; не менее важно знать его прошлую и настоящую жизнь, и особенно - есть ли у него родные или друзья, на помощь которых он мог бы рассчитывать.
Прежние представления об "органических" и "функциональных" расстройствах сводили все психические заболевания к двум крайним группам и противопоставляли структуру мозга его функции. Такой подход принес больше вреда, чем пользы, и в настоящее время он представляет лишь исторический интерес. В современной же психиатрии основное внимание уделяют, с одной стороны, стрессовым воздействиям и способности им противостоять, с другой - соотношению между нейробиологическими и социальными факторами. Основные концепции современной психиатрии следующие.
Ко многим психическим заболеваниям имеется генетическая предрасположенность.
Все психические заболевания сопровождаются нарушениями функций мозга.
Проявления болезни зависят от генетических факторов, отношений больного с окружающими и особенностей его личности (застенчивость или открытость, стремление к риску и новизне или осторожность, склонность к фантазированию, способность к эйдетическому восприятию и т. д.).
Способность противостоять стрессовым воздействиям у разных людей разная и в значительной мере зависит от предшествующего опыта, особенно пережитого в детстве.
Стресс может способствовать проявлению скрытой патологии.
К сожалению, причины большинства психических расстройств неизвестны, и поэтому некоторые до сих пор считают, что эти расстройства возникают от безволия или безнравственности.
Важно отметить, что, хотя клиническая картина в определенной мере зависит от этнических и культурных особенностей и жизненного опыта, важнейшие проявления большинства основных психических болезней все же неизменны. Об этом говорит, например, удивительное сходство в описании психических болезней в разные эпохи - начиная с древних религиозных и медицинских рукописей.
Применение психодинамических и психологических теорий для объяснения и лечения психических болезней спорно. В то же время отдельные положения этих теорий довольно полезны, и здесь мы их кратко рассмотрим.
I. Некоторые психологические и психодинамические понятия. В основе всех психодинамических теорий лежит представление о бессознательном - чувствах, мыслях и воспоминаниях, протекающих подсознательно и недоступных для сознания.
А. Вытеснение - это механизм, посредством которого определенные чувства и воспоминания не допускаются в сознание. Это своего рода избирательное защитное забывание. Однако вытеснение отличается от простого забывания. Так, с помощью обычных приемов (напряжения памяти, мнемограмм и т. п.) невозможно извлечь из памяти вытесненную информацию. Как правило, вытесняются тяжелые или смущающие воспоминания, имеющие большое эмоциональное значение. Часто, например, забывается перенесенное в детстве или юности физическое или сексуальное насилие; но это воспоминание остается в подсознании и сказывается на поведении взрослого человека и его взаимоотношениях с другими людьми (проявляясь неуверенностью, скованностью в отношениях с лицами противоположного пола и т. п.). Таким образом, вытеснение - это пример подсознательного механизма психологической защиты. Представление о существовании таких механизмов очень важно для последующего обсуждения.
Б. Термины "Я" и "Эго" часто используются как синонимы, означающие осознание человеком самого себя - единства своего прошлого и настоящего, системы ценностей и целей, нравственных устоев и обособленности от внешнего мира (противопоставление "Я" и "не-Я"). В то же время нередко "Я" трактуется шире, чем "Эго": считается, что "Эго" - это прежде всего разумное начало, обеспечивающее адаптацию, усмирение страстей, разрешение конфликтов. Чтобы иметь возможность существовать в сложном, а иногда и прямо враждебном для "Я" мире, "Эго" подсознательно применяет механизмы психологической защиты. Тем самым ослабляются или ограничиваются ощущения и переживания, которые иначе могли бы оказаться разрушительными (например, слишком большая неопределенность или двусмысленность, невозможность контролировать ситуацию, предательство друга). Как писал Т. Элиот, "Человекам невмочь, Когда жизнь реальна сверх меры" (Т. Элиот, "Четыре квартета", пер. С. Степанова). Одним словом, человек защищает не только себя и своих детей (как и животные), но еще и - подсознательно - свое "Я". Это очень важно, поскольку некоторые проявления психических расстройств могут представлять собой именно такие механизмы психологической защиты - неосознанный самообман, благодаря которому "Я" защищается от невыносимой для него правды о психической болезни.
В. К механизмам психологической защиты относятся, кроме вытеснения, отрицание, проекция, рационализация, смещение, перенесение и регрессия. Все эти механизмы искажают реальность, влияя на поведение больного и на его воспоминания - в частности, при сборе анамнеза. Они важны для всех областей медицины, но особенно - для психиатрии, где почти нет объективных методов исследования, а диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, наблюдения за больным и общения с ним.
? Отрицание часто путают с вытеснением. При этом способе психологической защиты больной как бы не желает признать очевидное; создается впечатление, что естественные для той или иной ситуации мысли и чувства у него вообще не возникают. В то же время они могут проявляться внешне. Так, больной может говорить, что совершенно не сердится на врача за отказ выписать сильнодействующие лекарства (и действительно быть в этом уверенным), - но зубы его стискиваются, а пальцы сжимаются на ручках кресла. Обычно отрицание бывает неосознанным. Благодаря отрицанию неприятные ситуации просто игнорируются и поэтому не могут вызвать тревогу или иные отрицательные эмоции. Это существенно смягчает "удары судьбы". Печальные (реже - радостные) известия воспринимаются как нечто постороннее, нереальное, преувеличенное или несущественное. Отрицание позволяет скрыть от себя и от других эмоции, игнорировать значение или даже сам факт случившегося. "Никогда не думай о плохом" - вот девиз отрицания. Иногда оно бывает полезным даже для физического здоровья. Например, больной с инфарктом миокарда может благодаря отрицанию избежать ощущения безнадежности и сохранить волю к жизни, тем самым увеличивая шансы на выздоровление. Напротив, при хронических заболеваниях сердца отрицание может повредить - так, некоторые больные беспечно отказываются от необходимых изменений образа жизни. Из-за отрицания больные иногда долго не обращаются к врачу (например, при раке молочной железы), и промедление с диагнозом и лечением оказывается роковым. Особенно часто отрицание наблюдается у подростков, с беспечностью относящихся к курению, беспорядочной половой жизни, гонкам на автомобилях. Отрицание характерно и для больных алкоголизмом и наркоманов - обычно они отрицают сам факт своего пристрастия. Удивительно, что их точку зрения нередко разделяют и супруги, друзья и сослуживцы.
? Проекция - это приписывание другим своих чувств, мыслей или побуждений, по той или иной причине неприемлемых (вызывающих стыд, чувство вины и т. д.). В результате человек меньше страдает или же находит себе оправдание. Например, больная, раздраженная долгим ожиданием в приемной, говорит медсестре, что ее доктор (который в это время оказывает неотложную помощь), должно быть, сердится на нее. Другой пример: больной, которому следовало бы чувствовать себя виноватым в пренебрежительном отношении к жене, вместо этого предъявляет претензии к врачу за невнимательное отношение.
? Рационализация, иногда сочетающаяся с проекцией, - это выдумывание оправданий для собственного или чужого поведения. Та же больная, ожидающая в приемной, может уверять, что врач сердится на нее за несоблюдение диеты.
? Смещение тоже иногда сочетается с проекцией. Оно состоит в том, что человек переносит свои чувства с того объекта, который их вызвал, на другой, более "безопасный" объект. Пример: больная испытывает неосознанное раздражение по отношению к врачу и, вернувшись после визита домой, вымещает свои чувства на муже. Другой пример: мнительный больной бессознательно превращает свой страх перед болезнью в чрезмерную придирчивость к уходу и обстановке в палате.
? Перенесение - это неосознанный перевод на новых людей (или на учреждение и даже на методы лечения) тех чувств, которые человек уже испытывал к кому-то или к чему-то в прошлом. Так, больной при первой же встрече с врачом может проникнуться к нему доверием, стать во всем послушным или даже подчиненным. Причина такого поведения может заключаться в том, что больной подсознательно рассматривает врача как отца - сильного, умного, понимающего, сочувствующего. От перенесения в значительной степени зависит настрой больного на излечение, его вера во врача и дисциплинированность в выполнении предписаний (см. также гл. 24, п. VII). Иногда же перенесение лежит в основе этнических или расовых предрассудков, из-за которых общение с врачом (а, следовательно, и лечение) может сильно затрудниться. Важно помнить и о встречном перенесении - искаженном восприятии врачом больного под влиянием предшествующего опыта из профессиональной или личной жизни.
? Регрессия. На протяжении жизни формируются все более эффективные способы приспособления к действительности. Регрессия - это возврат к ранним, детским формам приспособления, возникающий в ответ на непереносимый стресс. Она нередко наблюдается у людей, чрезмерно озабоченных своим заболеванием. При этом меняется как поведение, так и характер жалоб. Человек теряет самостоятельность, становится пассивным, беспомощным, зависимым; некоторые же, напротив, становятся крайне недоверчивыми. Страдания и тревога часто усугубляются. При выраженной регрессии психика становится настолько инфантильной, что больные уже не хотят выздоравливать и возвращаться к самостоятельной жизни. В сочетании с перенесением это приводит к тому, что врач становится для больного чем-то вроде опекуна - лицом, на которое больной перекладывает всю ответственность за свою жизнь. С такими больными иметь дело очень трудно, и важно понимать, что это неосознанное, непреднамеренное поведение.

Г. Поведенческая психотерапия основана на бихевиористских концепциях. Многие методы этой психотерапии основаны на экспозиции - намеренном предъявлении больному с навязчивым страхом или тревожностью устрашающего раздражителя. Такое предъявление проводят в явно безопасной обстановке с должной психологической поддержкой, и постепенно оно по механизму угасания ведет к ослаблению, а затем исчезновению страха, тревоги и реакции избегания. В свою очередь, ослабление тревоги способствует уверенности в себе и своих силах. Наилучшие результаты экспозиция дает в тех случаях, когда у больного имеется подсознательная связь между нейтральным, безопасным раздражителем (условным) и действительно угрожающим раздражителем (безусловным). При психической десенсибилизации постепенно предъявляют возрастающие по силе устрашающие раздражители, часто сочетая это с методами психической релаксации. Иногда эти раздражители бывают воображаемыми, иногда - реальными. Этот тип психотерапии требует большого времени и настойчивости - как от врача, так и от больного. Применяют также метод погружения - предъявляют сразу интенсивный раздражитель, не давая больному возможности уйти от него (естественно, под строгим контролем и в безопасной обстановке). Преимущество этого метода по сравнению с психической десенсибилизацией не доказано, и он применяется довольно редко.
На бихевиористских представлениях об инструментальном обусловливании основаны и методы подкрепления (вознаграждения) и наказания. При использовании этих методов чрезвычайно важно правильно подбирать подкрепление. Существует также довольно спорное понятие "отрицательное подкрепление"; многие врачи обозначают этим термином отрицательный (аверсивный) стимул, применяемый в отличие от наказания заранее (например, назначение дисульфирама при алкогольной зависимости). В других главах упоминаются и иные методы.
Д. Психотерапия, основанная на формах социального научения. Основное внимание уделяется дефектам личности, возникшим на критических стадиях ее формирования, и их исправлению с помощью ролевых игр или подражания. Пример - выработка социальных навыков у больных шизофренией (см. гл. 27, п. VI.Г).
Е. Рациональная психотерапия направлена на исправление ложных или искаженных представлений, убеждений, жизненных принципов больного. Эти ложные представления могут существенно нарушать самооценку и отношение к окружающим. Анализ и критическое обсуждение с больным идей неполноценности (а порой, напротив, убежденности в своей исключительности и эгоцентрических установок) помогают ему приспособиться к действительности, обрести самообладание и уверенность в себе.
II. Дополнительные замечания. По последним данным, каждые полгода у одного из 5-6 взрослых американцев проявляются клинически выраженные психические расстройства, чаще всего - тревога и депрессия. Ежегодные затраты на диагностику и лечение психических болезней, включая наркомании, составляют более четверти триллиона долларов. Поэтому врач любой специальности должен уметь выявлять основные психические расстройства и знать принципы их лечения.
Далеко не всегда психические расстройства и наркомания проявляются отчетливой симптоматикой или странностями поведения. Подозрение на психическое заболевание или наркоманию должно возникать, когда, например, больной (или его знакомые) жалуется, что ему трудно: 1) совершать простые действия либо поддерживать обычный темп работы; 2) понимать простые инструкции или соблюдать их; 3) планировать день и следовать намеченному плану; 4) ладить с другими людьми; 5) обращаться при необходимости за советом и помощью.
Каждый человек уникален благодаря особенностям наследственности, развития, жизненного опыта, социальной среды. Это осложняет классификацию психических заболеваний. Если у болезни нет патогномоничных симптомов или клиническая картина неполна, то из-за индивидуальных особенностей диагноз может быть очень сложным. Кроме того, возможно и сочетание психических расстройств. В связи с этим Американская психиатрическая ассоциация предприняла попытку сформулировать описательные и феноменологические диагностические критерии. В 1952 г. вышло первое издание Руководства по диагностике и статистике психических болезней (DSM). В результате многочисленных изменений и дополнений появилось последнее издание - DSM-IV. Описание многих заболеваний в нашей книге сходно с критериями DSM-IV, хотя мы и не использовали привычную для DSM форму таблиц. Мы собирали материал для нашей книги именно в тот период, когда происходила переработка DSM-III-R (1987) в DSM-IV (1993). Кроме того, в DSM-IV и более широко применяемой МКБ-10 не всегда используются одни и те же критерии. Все это определило нашу концепцию - выделить те важнейшие характеристики психических болезней, которые останутся неизменными даже при изменении диагностических понятий и критериев.
Наша книга не заменяет учебника или справочника по психиатрии. Мы стремились осветить прежде всего те расстройства, с которыми чаще всего могут встретиться врачи разного профиля, - но одновременно и сложности, стоящие перед психиатрами.
Понятия "болезни" и "здоровья" в психиатрии сложны как нигде. Проявления депрессии, тревоги, стресса недаром столь часто недооцениваются. Во-первых, все это бывает и у самих врачей - и, отрицая психическое расстройство у самого себя, врач не видит его и у больного. И во-вторых, имеется слишком много неопределенности в отношении того, что в области психической деятельности следует считать патологическим и требующим лечения. Развитие наук о мозге и смежных дисциплин будет способствовать выяснению адаптационных механизмов, с одной стороны, и собственно психических расстройств - с другой. А пока долг врача - всеми силами бороться с неправильным отношением к душевнобольным. Ведь именно эти больные чаще всего становятся изгоями общества - и именно они, в силу самого характера психических расстройств, меньше всего могут сами постоять за себя.
Литература
American Psychiatric Association. Treatments of psychiatric disorders: A Task Force Report of the American Psychiatric Association. Washington, DC: American Psychiatric, 1989.
Eenberger, H. F. The discovery of the unconscious: The history and evoution of dynamic psychiatry. New York: Basic Books, 1970.
Geder, M., Gath, D., Mayou, R. Oxford Textbook of Psychiatry (2nd ed.) Oxford: Oxford University Press, 1989.
Lazarus, R. S. The costs and benefits of denia. In B. S. Dohrenwend and B. P. Dohrenwend (eds.), Stressfu ife events and their contexts. New York: Prodist, 1981, p. 131-156.

Глава 2. Психиатрическое обследование
Р. Шейдер
I. Общие сведения.
Психиатрическое обследование - часть общего медицинского обследования. Оно проводится в форме беседы и преследует те же цели, что и сбор анамнеза в любой другой врачебной специальности: 1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью; 2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения; 3) сформулировать диагноз и план лечения; 4) сообщить больному о своих выводах. Психиатрическое обследование показано при признаках угнетения или помрачения сознания, дезориентации во времени, месте и собственной личности, когнитивных и эмоциональных расстройствах. Кроме этого обследования собирают также анамнез жизни, болезни и семейный анамнез, уделяя особое внимание недавно возникшим стрессовым ситуациям и переменам в жизни, особенностям личности (в частности, способности переносить трудности и противостоять психотравмирующим факторам), социальной среде и психологической поддержке со стороны родных и близких. Если имеется психопатологическая симптоматика, то надо четко определить ее характер, время и обстоятельства появления, динамику, продолжительность, провоцирующие и поддерживающие факторы. Иными словами, необходимо ясно понять, что случилось, когда, почему именно в данное время и у данного больного.
При психиатрическом обследовании, как и при любом врачебном обследовании, иногда опускают некоторые этапы, полагаясь на косвенные признаки. Такой подход, однако, небезупречен. Известен анекдотический случай, когда больной при встрече с врачом совершенно разумно, казалось бы, сказал: "Рад видеть вас, доктор Смит, я знаю, вы очень заняты сегодня", и на основании этого врач счел его вполне ориентированным. Но как только врач вышел, больной, у которого была легкая форма спутанности сознания, сказал медсестре: "Хорошо подобрали артиста… совсем как доктор". Для того чтобы избегать подобных ошибок, необходимо подробно опрашивать не только больного, но и его родственников и друзей. Если тот или иной этап психиатрического обследования опущен, об этом делают запись в истории болезни.
Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обстановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе. Однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. В самом деле, довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей палате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересованность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (чтобы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быстро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удобный способ - делать отметки в специальном бланке.
Расспрашивать больного при первой же беседе о половой жизни, мыслях об убийстве или о самоубийстве может быть трудно. В то же время иногда такой расспрос бывает абсолютно необходим (например, относительно суицидальных намерений при депрессии). В таких случаях вопросы нужно задавать особенно тактично, внимательно наблюдая за эмоциональными реакциями. Надо уметь и терпеливо дожидаться ответа, и подбодрить больного, если ему трудно отвечать на прямые и наводящие вопросы. Здесь мы не можем подробно обсуждать приемы общения с больным; посоветуем лишь избегать "пулеметного" стиля (не засыпать больного вопросами, задаваемыми в резкой форме): это действует отталкивающе. Навыки беседы формируются только с опытом, и их надо вырабатывать со студенческих лет.
Ниже речь пойдет об исследовании отдельных элементов психического статуса. Приведенные здесь примеры вопросов - это лишь иллюстрации, которые нельзя воспринимать как шаблон. Порядок изложения материала в данной главе - тоже вовсе не план беседы: врач сам, в зависимости от состояния и настроения больного, должен выбрать такой план обследования, который позволил бы получить максимум информации. Примерная схема психиатрического обследования приведена в приложении II.
II. Паспортные данные, внешний вид, поведение, отношение к обследованию.
Даже если сведения о больном уже записаны в направлении или в истории болезни, всегда полезно еще раз уточнить имя, возраст, пол, образование, семейное положение, расспросить о детях, братьях, сестрах, родителях. Важны сведения о расовой и религиозной принадлежности, о родном языке. Если есть разночтения с ранее полученными данными, надо выяснить причину. Необходимо также удостовериться, что больной хорошо слышит и может правильно читать и писать (особенно если он пользуется очками или слуховым аппаратом).
А. Внешний вид и уровень сознания. Каков тип телосложения (гиперстенический, астенический)? Опрятен ли больной? Как одет? Неопрятность может быть одним из признаков депрессии. Нет ли видимых физических недостатков, уродств? Оценивают уровень сознания, при этом бывают полезны стандартные шкалы (балльная оценка в диапазоне от ясного сознания до комы). Легкое угнетение сознания может проявляться сонливостью. Не замечал ли кто-то из близких, что в темной комнате или с наступлением ночи больной становится менее внимательным и контактным (вечерний синдром)?
Б. Двигательная сфера и поведение. Описывают позу (сгорбленная, восковая ригидность), походку (атактическая, семенящая, с широко расставленными ногами), величину зрачков, гиперкинезы и их тип (тремор, тики, хореические движения), нарушения координации и нистагм. Отмечают выражение лица (напряженное, испуганное, печальное, стремление отвести взгляд) и его соответствие аффекту. Важный признак - особенности поведения: неусидчивость (которая может быть вызвана маниакальным возбуждением, акатизией), манерность, ритуалы, кусание ногтей, эхопраксия. При необходимости проводят неврологическое обследование.
В. Контактность и отношение к беседе. Используют описательные термины (охотно вступает в контакт, безразличен, насторожен, подозрителен, смущен, агрессивен, сексуально расторможен).
III. Жалобы.
Необходимо в точности записать со слов больного, почему он обратился за помощью, а также почему, по его мнению, он сейчас находится в больнице. Полезно сразу же задать вопросы: "Чем я могу вам помочь?", "Что вас беспокоит?", "Что привело вас ко мне?". Один больной на вопрос: "Что привело вас в больницу?" - ответил: "Ноги!". Нетрудно по такому ответу предположить, каким будет дальнейший разговор. (В данном случае имела место все же ирония, а не конкретное мышление.) Второй вывод из этого примера: надо тщательно подбирать слова. Беседу с ребенком или стариком обязательно дополняют беседой с сопровождающим лицом. Существует мнение, что расспрос о жалобах следует объединять с исследованием мышления (см. гл. 2, п. VI), но, как правило, лучше этого не делать. Важно дать больному время, чтобы он сосредоточился и сообщил действительно основные свои жалобы, иначе смысл этой части беседы будет утрачен. Если жалоба только одна (например: "У меня бывают приступы сильной нервозности"), то целесообразно сказать больному: "Да, это, наверное, для вас неприятно. Мы об этом обязательно поговорим. А еще что-нибудь вас беспокоит?" Или: "О чем еще вы хотели бы рассказать?"
IV. Речь.
Этот раздел сборный: многие его пункты можно было бы отнести к разделам "Двигательная сфера и поведение" (см. гл. 2, п. II.Б) и "Содержание мышления" (см. гл. 2, п. VI). Однако мы специально выделили исследование речи, чтобы подчеркнуть ее важность как зеркала мышления и эмоций.

А. Общая характеристика
1. Громкость, модулированность, эмоциональная окраска. Громко или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определенных тем?
2. Артикуляция. Нарушения артикуляции (дизартрии) многообразны. К ним относятся заикание, логоклония, смазанная речь, "мозжечковая" речь - громкая, толчкообразная, нечеткая (крайний вариант - скандированная речь, например при рассеянном склерозе), "каша во рту" и т. п. От расстройств артикуляции надо уметь отличить иностранный акцент или диалект. Легкие нарушения артикуляции выявляют с помощью скороговорок ("артиллерийская перестрелка", "сыворотка из-под простокваши").
3. Темп и связность речи. Речь может быть связной и бессвязной. Темп речи может быть повышен (логорея при мании) или снижен (при некоторых формах депрессии).
4. Инициация речи. Возможно истинное нарушение инициации речи (например, при болезни Паркинсона), а также длительный латентный период ответа.
Б. Типы расстройств
1. Разорванность мышления - это расстройство речи и мышления, при котором утрачены логические связи между мыслями и предложениями. Чем дольше говорит больной, тем более бессвязной становится речь. Разорванность мышления характерна для шизофрении.
2. Словесная окрошка - речь в виде бессмысленного набора слов. Ассоциативные связи между словами отсутствуют. Типичны неологизмы (слова, придуманные самим больным). Встречается нечасто, обычно при шизофрении; сходная картина наблюдается при афазии Вернике.
3. Закупорка мышления (шперрунг) - внезапный обрыв речи, без всякой связи с ситуацией и ходом разговора.
4. Обстоятельность. Хотя больной и правильно отвечает на вопросы, речь его изобилует малозначимыми деталями, за которыми теряется основная мысль. Обстоятельность может быть компенсаторным механизмом при снижении памяти (см. гл. 4, п. III.Б).
5. Мимоговорение. Больной отвечает невпопад, но ответ по смыслу связан с вопросом. Ассоциации более понятны, чем при разорванности мышления. Иногда мимоговорение является способом уклонения от ответов.
6. Персеверация - патологическое застревание на одной мысли, проявляющееся повторением одних и тех же слов или фраз, в частности - повторение одного ответа на разные вопросы.
7. Вербигерация (речевая стереотипия) - бессмысленное безостановочное повторение одной фразы или слова.
8. Эхолалия - повторение только что услышанных слов или фраз.
9. Скачка мыслей - ускоренная безостановочная речь с частыми и внезапными сменами мыслей, из-за чего в тяжелых случаях может возникать впечатление бессвязности речи. Создается впечатление, что больной легко отвлекается, но прервать его почти невозможно. Нередки ассоциации по созвучию (переход к следующей мысли по сходному звучанию слов), рифмы и каламбуры. Цепь ассоциаций обычно уводит больного от первоначальной мысли.
10. Мутизм. Больной, судя по реакции, понимает вопросы, но не отвечает на них. Мутизм может быть произвольным (например, при сильном страхе), но чаще является следствием активного или пассивного негативизма.
V. Когнитивные функции.
Информация, полученная при исследовании когнитивных функций, позволяет достаточно объективно судить не только об этих функциях, но и об интеллекте.
А. Внимание и сосредоточение. Насколько полноценен контакт между больным и врачом? Следит ли больной за ходом разговора? Если нет, то какова причина - отвлекаемость или сосредоточенность на какой-то одной мысли? Из многочисленных способов оценки внимания желательно выбрать тот, который одновременно даст дополнительную информацию и по другим разделам психического статуса. Пример задания: произнести по буквам название города, где происходит разговор. Тем самым одновременно проверяются ориентация, внимание, артикуляция и память. Предложив затем повторить это же слово в обратном порядке, можно оценить сосредоточение и некоторые элементы памяти. Если используется не название города, то оптимальная длина слова - пять букв. Другое задание: прослушивание и повторение цифровых последовательностей. В норме человек легко запоминает и повторяет последовательность из 6-7 цифр (стандартная длина телефонного номера); при неспособности повторить более 5 цифр следует заподозрить нарушение внимания. Преимущество метода цифровых последовательностей - возможность стандартизации; если же используется название города, то на результат влияет длина его названия. Еще одно задание - перечислить дни недели и месяцы в прямом и обратном порядке. Часто используют метод последовательного вычитания из 100 по 7. Пожилому больному можно помочь, выполнив за него первые два действия (чтобы уменьшить волнение). Упрощенный вариант метода - вычитание троек. При проверке внимания и сосредоточения можно оценить и арифметические способности (задания: 3 умножить на 7, к 3 прибавить 7, поделить 21 на 7). Целесообразно предъявлять задания по убыванию сложности: если больной не выполняет задан&heip;