Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

Вероятность пристрастия к курению у шизофреников в три раза выше, чем у среднего человека.

Еще   [X]

 1 

Психопатология. Том 2 (Жмуров В.А.)

автор: Жмуров В.А. категория: Психиатрия

Продолжение первой части работы.



С книгой «Психопатология. Том 2» также читают:

Предпросмотр книги «Психопатология. Том 2»

В.А. Жмуров
Психопатология. Часть II
ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СИНДРОМОЛОГИИ 
Становление учения о психопатологических синдромах тесно связано с именами S. Schue (1880), H. Jackson (1884), С. С. Корсакова (1901), А. Е. Щербака (1901) и многих других исследователей. Так, А. Е. Щербак рассматривал синдромы в качестве типовой формы психического реагирования, как реакцию мозга на действие вредности, механизмы которой обусловлены нарушениями в области интернейрональных контактов. Заболевание, по мнению автора, проявляется различными сочетаниями симптомокомплексов и определенной последовательностью их смены в ходе его течения. Один и тот же психопатологический синдром при разных психических заболеваниях «получает своеобразный оттенок (нюанс клинической картины)».
Синдром («совместный бег» симптомов)—совокупность симптомов, имеющих общий механизм развития. Сам по себе симптом вне синдрома лишен клинического смысла. Отдельные расстройства психических функций встречаются у большинства здоровых индивидуумов. Патологические явления имеют системный характер и выражаются в форме синдромов. Из синдромов и закономерной последовательности их смены — патокинеза — складывается клиническая картина заболевания в его статике и динамике (Снежневский, 1960; Давыдовский, 1962). От «синдрома» следует отличать понятие «симптомокомплекс». Под симптомокомплексом чаще понимают совокупность симптомов, свойственных данному заболеванию. В другой интерпретации симптомокомплекс — это сумма всех нарушений, выявляющихся у пациента на момент исследования.
Развитие учения о синдромах опирается на представление о существовании разных уровней психической деятельности, истоки которого берут начало в древности.
Лукреций разграничил душу (anima) и дух (animis), то есть «жизненность» и «психичность» организма. Предвосхитив биогенетический закон, Аристотель говорил о четырех функциях души: питательной или вегетативной, специфической для растений; чувствующей и двигающей, типичных для животных; разумной, свойственной человеку. Неразвитую душу ребенка он сопоставлял с сенсомоторной душой животных. Идеально-умственную часть души Платон помещал в голове (ближе к небесам, к царству идей), «гневливую» (мужество)—в груди, а чувственную (вожделение) — в брюшной полости. Платону принадлежит миф о вознице на колеснице, в которую впряжены два коня. Один — дикий и некрасивый, а другой — благородный и поддающийся управлению. Возница символизировал рациональную часть души, а кони — две иррациональные ее части, низшую и высшую. Миф в точности воскрешен психоанализом, где личность представляется состоящей из рационального «Я» и иррациональных «Оно» и «Сверх-Я». В современной психологии возобладал подход к личности как иерархической системе, интегрирующей в динамичное целое биологические, психические, социальные и духовные качества человека. Психопатология мало выиграет, если останется в стороне от современной психологии личности, игнорируя в человеке собственно человеческие его качества.
Значительное влияние на формирование учения о синдромах оказала концепция эволюции и диссолюции психической деятельности выдающегося шотландского невропатолога Джексона (1884). Основные положения ее таковы:
— психическая деятельность осуществляется иерархически расположенными уровнями или центрами, причем деятельность низших центров регулируется высшими;
— при повреждении или временном выключении высших уровней деятельность нижележащих не прекращается;
— следствием и клиническим выражением выпадения функций высших центров является негативная симптоматика, продуктивные симптомы возникают в результате высвобождения активности нижележащих центров и не находятся в непосредственной причинной связи с болезнью;
— клиническая картина возникающих психических расстройств определяется также различиями в темпе, в котором происходит дезинтеграция (диссолюция) психической деятельности;
— неврологические расстройства вызваны более локальной диссолюцией, а психические — глобальной, равномерной, «униформной».
Различают продуктивные (позитивные) и негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы. Примерами первых могут служить аффективные, бредовые, галлюцинаторные, кататонические синдромы, вторых — амнестические, деменции, психоорганические, апатоабулический. Продуктивные психопатологические синдромы — более динамичные образования, они чаще всего указывают на активное течение болезненного процесса, и, как считается, относительно менее специфичны для того или иного заболевания, чем дефицитарные симптомокомплексы. В действительности же и те и другие расстройства внутренне взаимосвязаны и выступают в единстве, что определяет клинические особенности заболевания как в его «поперечном разрезе», так и в динамике, «в длиннике».
Как указывает В. В. Ковалев (1979), наряду с продуктивными и негативными психопатологическими синдромами, обусловленными механизмами возбуждения и выпадения деятельности относительно зрелых церебральных структур, существуют также продуктивные и негативные дизонтогенетические симптомокомплексы, наблюдающиеся при психических нарушениях в детском и подростковом возрасте. В основе первых лежат явления «дисфункции созревания», выражающиеся длительной фиксацией преходящих способов нервно-психического реагирования, свойственных тому или иному этапу постнатального онтогенеза. Это некоторые виды страхов, патологическое фантазирование, явления дисморфофобии, сверхценные расстройства, эхолалия, эхопраксия и подобные психические нарушения. Негативные дизонтогенетические симптомы возникают вследствие задержки или искажения развития нервно-психических функций. К ним относятся отставание умственного развития, синдромы невропатии, психического инфантилизма, детского аутизма и ряд других расстройств.
Продуктивные и дефицитарные психические нарушения выявляются как в процессуальной стадии болезни, так и по ее завершении. Из этого следует, что понятия «продуктивный» и «процессуальный», и соответственно «дефицитарный» и «дефектный», нетождественны. Для процессуальной, характеризующей активное течение болезни симптоматики, свойственна определенная динамика, закономерная смена одних психопатологических явлений другими, постепенное нарастание негативных расстройств. Исключая формирующиеся при этом явления дефекта, указанная симптоматика в значительной степени обратима. Постпроцессуальные нарушения — явления собственно психического дефекта (как негативные, так и продуктивные симптомы) — более устойчивы, стабильны, возможность их обратного развития менее очевидна. Но то, что в логическом плане различается, на практике весьма часто ставит серьезные проблемы. Диагностика психического дефекта наталкивается на серьезные препятствия, так как достоверных клинических критериев его нет. Поэтому случается, что установленный психический дефект позднее таковым не оказывается, либо степень его, как потом выясняется, была преувеличенной.
Предпринимались попытки разграничить психопатологические синдромы по их этиологической принадлежности: эндогенные, экзогенно-органические, эндоформные, переходные синдромы. Разрабатывая учение об экзогенном типе реакции, К. Bonhoeffer (1907) выделил пять видов неспецифической реакции мозга на разнообразные экзогенные вредности: оглушение, делирий, аменцию, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение) и острый галлюциноз. Позднее автор включил сюда также маниоформные, депрессивные, кататоноформные и параноидные синдромы, и, кроме того, эмоционально-гиперестетический синдром. Дальнейшие исследования показали относительность разграничения эндогенных и экзогенных синдромов, что можно видеть на примере переходных (Wieck, 1956) синдромов. Переходными называют психопатологические синдромы, встречающиеся при затяжных или поздних (Снежневский, 1940) симптоматических, то есть соматогенных и интоксикационных психозах. Чаще всего наблюдаются затяжные депрессивные состояния, депрессивно-бредовые и галлюцинаторно-параноидные состояния, апатический ступор, маниакальные состояния, псевдопаралитический и транзиторный корсаковский синдром. Синдромы «аффективного регистра» рассматриваются как обратимые, синдромы «органические» — прогностически неблагоприятные. Возможность развития эндоформных синдромов (сходных с проявлениями эндогенных заболеваний) при симптоматических психозах подтверждает справедливость вывода о том, что клиническая специфика заболевания состоит не в статике, но прежде всего в закономерной последовательности смены одних психопатологических синдромов другими (Снежневский, 1940, 1960; Conrad, 1960).
С учением об уровнях строения психической деятельности связаны представления о «регистрах» психических расстройств, отражающих глубину поражения головного мозга (Kraepein, 1920). Регистр в контексте обсуждаемой проблемы —это ограниченный известными пределами объем психического поражения. В самом широком плане могут быть разграничены два регистра психического поражения: психотический и непсихотический. Традиционно клиническая психиатрия была ориентирована на изучение психотических нарушений. Печать этих традиций и теперь лежит «а многих публикациях, учебных программах, в психологии врача-психиатра. Тем не менее в последние несколько десятков лет происходит поворот к изучению неглубоких, непсихотических расстройств, идеология «старой» психиатрии теряет кредит общественного доверия, что, конечно же, не означает, будто предмет ее изучен или утратил значение.
Критерии, по которым психическое расстройство Идентифицируется с психотическим, таковы:
— коренное, радикальное искажение картины реального мира в сознании пациента. Это обусловлено глубокой депрессией, бредом, галлюцинациями и другими глубокими нарушениями психической деятельности;
— тяжелые нарушения поведения, связанные с неспособностью пациента считаться с требованиями реальности и здоровыми тенденциями собственной личности;
— непонимание пациентом факта собственного психического расстройства или, иными словами, отсутствие критического отношения к заболеванию — анозогнозия.
Психотическое состояние является основанием для госпитализации в психиатрический стационар. Поведение пациента, опасное для окружающих и для него самого (агрессия, очевидная ее возможность, аутоагрессия), служит безусловным показанием для принудительного помещения в стационар. Больные этого рода нуждаются в интенсивной терапии с преимущественной направленностью последней на биологические методы лечения. Факт психического заболевания не вызывает обычно сомнений у окружающих, включая близких пациента. Среди психиатрических пациентов удельный вес психотических больных сравнительно невысок. Даже с учетом состояний выраженного слабоумия (деменция, тяжелые степени олигофрении) он не превышает, по-видимому, 15—20 %.
Критериями непсихотического регистра психического поражения являются:
— сохранение пациентом способности к реалистическому отображению действительности. Искажения общей картины мира и отдельных сторон жизни возможны и здесь, но они до известной степени доступны коррекции прошлым и настоящим опытом;
— адекватное в целом социальное поведение, базирующееся на учете реальных отношений и доминировании неболезненных тенденций личности;
— Полное или, во всяком случае, отчетливое понимание пациентом факта имеющихся у него психических отклонений, осознанное стремление к их преодолению и компенсации.
Лечение данной, наиболее многочисленной категории больных связано с рядом проблем. Одно из них — наличие соответствующей инфраструктуры лечебных учреждений. Несомненно, более адекватным было бы наблюдение и лечение непсихотических пациентов в общесоматической сети. В терапии больных весьма важное, а часто и основное значение приобретает психотерапия. Требуется существенная коррекция психологических установок врача-психиатра, его образования, методов подготовки в вузе. Не отклоняясь от клинических традиций, врач должен быть теперь психотерапевтом и психологом.
В психопатологии существует лишенное четкого определения, но тем не менее практически, полезное понятие об уровнях поражения психической деятельности (нервно-психического реагирования —этим выражением подчеркивается биологический оттенок в понимании патологии). Речь идет о попытках определить последовательность дискретных единиц, отражающую переход одного болезненного состояния к другому, иному в качественном отношении. В анализе продуктивной симптоматики А. В. Снежневский (1983) различает девять таких уровней: астении с явлениями гиперестезии, аффективных расстройств, невротических нарушений, паранойяльных и вербально-галлюцинаторных явлений, кататонических, парафренных и галлюцинаторно-параноидных состояний, помрачения сознания, парамнезии, судорожных проявлений и психоорганических расстройств. При этом предполагается, что каждому из упомянутых уровней нервно-психического реагирования свойственны от одного до нескольких более локальных клинических субъединиц или собственно психопатологических синдромов. Например, на аффективном уровне это будут депрессивный и маниакальный синдромы, примерно эквивалентные друг другу, если иметь в виду глубину поражения. Шкала расстройств отражает отношения иерархии между ними — нами они перечислены в порядке возрастания их тяжести.
Приведенная шкала уровней психического поражения оставляет без ответа ряд вопросов:
1) в ней нет места для целого ряда весьма частых нарушений, таких, как патология сна, общей чувствительности, влечений, вегетативной регуляции;
2) возникают сомнения относительно правомерности включения психоорганических расстройств (большей частью относящихся к симптомам выпадения) в систему продуктивных нарушений;
3) не столь очевидна причина выделения парамнезии в отдельную рубрику — в руководстве по психиатрии, откуда заимствована упомянутая шкала расстройств, парамнезии («уже виденное», «уже пережитое») сближаются с явлениями дереализации и, следовательно, для них уже есть в этой шкале место — это уровень невротического реагирования. Между тем в указанной шкале расстройств парамнезии локализуются между припадками и помрачением сознания, а это — их оценка как весьма глубоких, более тяжелых, чем, скажем, делирий;
4) аффективный уровень рассматривается как менее глубокий в сравнении с невротическим. Однако, известно, что аффективные нарушения могут приобретать психотический характер, а это— иной, психотический регистр поражения. Кроме того, в отношении невротических нарушений допускается, похоже, подмена понятий Невротические расстройства — это прежде всего выражение патологической личностной динамики, а не симптомы
первичного, биологического повреждения. Невротические расстройства, вероятно, следует локализовать в ином измерении, нежели тот, что принят за основу построения шкалы;
5) ипохондрия, деперсонализация, дисморфофобия, то есть невротические, по схеме, нарушения в действительности таковыми часто не оказываются. Например, ипохондрия может быть бредовой, деперсонализация — галлюцинаторной, а дисморфофобия — навязчивой, сверхценной и бредовой. Относить эти расстройства к невротическим можно лишь с известными оговорками;
6) вызывает сомнение включение разных эпилептических пароксизмов в одну группу припадков, так как они различаются по тяжести. Отождествлять в этом смысле тонико-клонический припадок с пароксизмом снохождения или дисфории, пожалуй, не следует, не нарушая принципов клинико-патогенетического построения шкалы. Острым или хроническим, к примеру, является галлюциноз, это мало меняет существо дела, но, если из двух припадков один является генерализованным, а другой — фокальным и протекает с галлюцинациями, то тяжесть последнего, вероятно, отличается от первого.
Некоторые из отмеченных противоречий могли бы устранить следующие поправки:
1) в качестве самостоятельного целесообразно выделить витальный или психосоматический уровень нервно-психического реагирования, разграничив в его рамках следующие психопатологические синдромы: психовегетативный, астенический, диссомнический, патологии влечений, нарушений общей чувствительности (сенестопатический или сенесто-коэнестетический). Известно, что указанные нарушения первыми возникают в начале болезни, а в ходе ремиссии исчезают последними. Нередко эти нарушения выражены неравномерно, иногда — независимо друг от друга. Важно, что они характеризуют не только ранние этапы развития психических заболеваний, они обычны и при соматических заболеваниях (соматопсихические расстройства);
2) дифференцировать аффективные синдромы непсихотического регистра на соматизированные (эквивалентные синдромам психосоматического уровня реагирования), циклотимические (не достигающие психотического уровня), атипические (эквивалентные по тяжести синдромам невротического уровня) и психотические;
3) разделить парамнезии на невротические и психотические;
4) оставить в рубрике шкалы «припадки» генерализованные, а также сложные фокальные припадки. Фокальные эпилептические припадки с психопатологической симптоматикой можно было бы соотнести с теми рубриками шкалы, которые соответствуют клинической структуре пароксизмов. Например, пароксизмы с депрессией— на аффективный, с деперсонализацией — на невротический, с онейроидом — к помрачению сознания и. т. д. Это важно и потому, чтобы разграничить понятия «судорожный синдром» и «эпилептический синдром»— очевидно, что они не идентичны;
5) исключить из шкалы продуктивных расстройств уровень психоорганических расстройств, так как последние включают, в основном, симптомы выпадения психических функций.
Существуют другие представления об иерархии психопатологических состояний. Так, А. Еу (1975) предлагает следующую шкалу расстройств; невротические, паранойяльные, онейроидные, дизестетические, маниакально-меланхолические, спутанности и ступора, шизофренические, состояния деменции. Общепринятых подходов к ранжированию симптоматики, к сожалению, нет и различия в решении этой проблемы слишком значительны, чтобы делать какие-то обобщения.
В концептуальном плане (не в композиции) за основу настоящей работы принята следующая шкала тяжести психических расстройств: базисные синдромы или синдромы витального уровня — непсихотические аффективные синдромы — невротические (псевдоневротические) синдромы — паранойяльный синдром, синдром вербального галлюциноза, синдромы бредовой депрессии и мании, дисморфомания, бредовая деперсонализация — параноидный, галлюцинаторно-параноидный, парафренный и кататонический синдромы, другие галлюцинозы и соответствующие им по тяжести аффективные и деперсонализационные синдромы — синдромы помрачения сознания — генерализованные припадки.
Не более ясной является ситуация с дефицитарными психопатологическими синдромами. А. В. (Снежневский,. исходя из идеи единства продуктивных и негативных психопатологических синдромов, предлагает следующую шкалу последних: истощаемость психической деятельности — субъективно осознаваемая измененность «Я» объективно определяемая измененность личности — дисгармония личности —снижение энергетического потенциала—снижение уровня личности — регресс личности— амнестические расстройства — тотальное слабоумие—психический маразм. Данная схема, безусловно, отражает реальности клиники, но оставляет некоторые вопросы открытыми. Остается нераскрытым и тезис о единстве продуктивных и негативных расстройств, так как гипотеза Джексона не объясняет природы разных отношений между ними.
Понимание негативных расстройств в данной работе основано на идеях А. В. Снежневского. Выскажем вместе с тем некоторые предположения, которые в тексте не нашли прямого выражения.
1. Существует две относительно независимые линии развития негативных расстройств:
— проявляющиеся с самого начала болезни (расстройства) тотальными изменениями личности. Шкала последних может быть такой: астеническое снижение уровня функционирования личности — акцентуация и психопатизация личности, включая разные формы патологического ее развития — диссоциация личности, в частности, феномен множественной личности — регрессия личности, например, вторичный инфантилизм — парциальная, а затем тотальная деменция — психический маразм;
— начинающиеся с изменения отдельных психических функций (внимания, памяти и др.) и до какого-то момента прогрессирующих без изменения личности в целом. После этого обе линии расстройств личности «сливаются». Механизмы личностной интеграции продолжают нередко функционировать даже при значительных локальных нарушениях.
2. Существуют дефицитарные расстройства, по крайней мере, двух типов:
— не сопровождающиеся продуктивными нарушениями;
— развивающиеся в единстве с продуктивными нарушениями, согласно концепции Джексона.
3. Продуктивные расстройства также могут быть двоякого типа:
— связанные с первичным поражением психических функций (например, острые психозы);
— обусловленные регрессией личности и высвобождением неконтролируемой активности нижележащих структур (например, вторичная кататония).ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ  "psychiatry.ru/ibrary/ib/show.php4?id=92" Психопатология. Часть II В.А. Жмуров
2.1. Астенический синдром
Характерны упадок сил, ощущение переутомления, чрезмерная истощаемость, повышение, а затем снижение нервно-психической возбудимости, ослабление внимания, неустойчивое настроение, общее снижение психической активности.
Астения, в отличие от физиологической усталости, носит витальный характер. Она постоянна, непосредственно не связана с перенапряжением, не исчезает даже после продолжительного отдыха. Значительно, порой до полного бессилия выражена общая слабость. Астенические состояния могут возникать и в виде приступов, когда пациенты, по их словам, не в состоянии «двигаться», «открыть рот», «раскусить таблетку» или «поднять руку». Чувство усталости нарастает во второй половине дня, но оно может быть выражено с утра или в другое, иногда определенное время суток. Многие астеничные пациенты отмечают рост усталости к концу рабочей недели, перед отпуском, обычно в весенние месяцы.
Снижение порога нервно-психической возбудимости выражается симптомами сенсорной гиперестезии (обостренного восприятия оптических, акустических, других внешних раздражителей), повышенной чувствительности к проприо- и интероцептивным раздражителям (головные боли, тяжесть в голове, ломота, давление в различных частях тела и др.). Обостренно воспринимается чувство голода — субъективно повышенный аппетит пропадает после приема малых количеств пищи, быстро наступает насыщение. Возрастает половая возбудимость. Сексуальное влечение нередко возникает в самых неподходящих ситуациях, например, в автобусе, в толпе, при случайных касаниях с неизвестными людьми, под влиянием воспоминаний. Половая функция между тем нарушается — особенно часто наблюдается преждевременная эякуляция. Аналогичным образом нарушается работоспособность — пациенты работает неровно, «скачками», быстро загораются и вскоре остывают. Острый по началу интерес к какому-либо делу скоро притупляется, работа, чтение, общение надоедают, хочется смены впечатлений, других занятий.
Больные неспособны к длительному эмоциональному, умственному и физическому напряжению. Самочувствие значительно ухудшается после волнения, даже приятного, в шумной обстановке, в незнакомых, требующих напряжения внимания обстоятельствах, при обилии внешних впечатлений. Иногда усталость резко усиливается после еды. Плохо воспринимаются ситуации ожидания. Например, пациенты не выносят очередей, предпочитают идти пешком, только бы не ждать автобуса, нервничают на рыбалке и вообще крайне нетерпеливы. Предвосхищая волнующие события, теряют к ним интерес, когда они наступают, так как бывают изнурены ожиданием. Характерно усиление симптоматики в связи с перепадами атмосферного давления, «на погоду»: появляются либо нарастают головные боли, усугубляются нарушения сна, вегетативной регуляции, увеличивается слабость, разбитость, ухудшается аппетит, больные становятся более нервными, раздражительными — симптом Пирогова, метеопатия.
Настроение неустойчиво, не в меру повышается от незначительного успеха и резко падает при малейшей неудаче. Свойственное большинству астенизированных пациентов понижение настроения имеет оттенок неудовольствия, капризности, тревожности, неуверенности, нередко сопровождается слезливостью. Обостряется впечатлительность, больные раздражительны, вспыльчивы, однако вспышки аффекта поверхностны, непродолжительны. После этого они чувствуют себя значительно хуже.
Способность к концентрации внимания снижена. Внимание истощаемо, быстро нарастает отвлекаемость. Плохо усваивается прочитанное. Память субъективно снижена, больные часто жалуются на трудности в запоминании и воспроизведении впечатлений. Объективного снижения памяти большей частью не определяется. Из нарушений мышления типичными являются быстрая истощаемость способности к абстрагированию и переход к излишней конкретизации. Отвлекаясь на мелочи, больные упускают нить рассуждений, отклоняются от темы, что ошибочно можно принять за обрыв мысли или расплывчатость мышления. Во время волнения забывают продолжение мысли, путаются, не могут быстро вспомнить хорошо известные им вещи. Снижается способность к выполнению сложной интеллектуальной работы. Страдает точность формулирования мыслей, высказываниям недостает простоты, краткости и логичности. Пациенты сетуют на обеднение воображения, однообразие мыслей, стандартность решений, осознают, что не могут мобилизовать весь свой интеллектуальный потенциал. Иногда испытывают неодолимое отвращение к умственной деятельности, пресыщенность впечатлениями, отмечают стремление избегать новых впечатлений. Если работа в привычном или интересуемом плане еще как-то удается, то значительно труднее становится делать что-то по необходимости и принуждению.
Среди нарушений сна наиболее часто встречаются затрудненное, позднее засыпание, ночные пробуждения, тревожное ожидание бессонницы, иногда сонливость днем, к вечеру, недостаточный отдых после сна, учащение сновидений.
Степень выраженности астенической симптоматики может быть различной. В самом начале ее развития наблюдаются повышенная утомляемость, раздражительность, бессонница в сочетании с нетерпеливостью, непоседливостью, постоянным, каким-то принудительным стремлением к деятельности, не покидающим даже в благоприятной для отдыха обстановке,— «усталость, не ищущая покоя». Многие пациенты отмечают, что не могут «расслабиться», «во время удержаться» от необдуманных действий и высказываний, ругают себя за болтливость, суетливость, неуместную откровенность. В более выраженных случаях астении повышенная возбудимость дополняется истощаемостью: в равной степени представлены раздражительность, вспыльчивость, порывистость, с одной стороны, и утомляемость, слабость, особенно нарастающая во второй половине дня, — с другой. Усиливается эмоциональная неустойчивость. Это состояние определяется как раздражительная слабость. При тяжелой астении наблюдаются угнетенное настроение, сонливость, вялость, аспонтанность, медлительность, ощущается полное бессилие. Глубокую астению обозначают терминами «гипостенический вариант астенического синдрома», «астеноадинамическое состояние».
Клиническая картина астенического синдрома зависит от причин, его вызывающих. Астения после соматических заболеваний проявляется состоянием эмоционально-гиперестетической слабости, при которой повышенная — утомляемость и неустойчивость настроения сочетаются с непереносимостью аффективного напряжения, волнения, признаками сенсорной гиперестезии. Астеническое состояние травматического генеза выражается раздражительной слабостью, эмоциональной лабильностью, вспыльчивостью, гипнагогическим ментизмом, резкими головными болями, значительными вегетативными нарушениями — астеновегетативный синдром. Астения в начале гипертонической болезни имеет вид «усталости, не ищущей покоя». При церебральном атеросклерозе она проявляется раздражительной слабостью, резкой утомляемостью, подавленным, со слезливостью настроением, большим размахом в колебаниях интенсивности — бывают «хорошие» и «дурные» дни, резко отличающиеся по тому, как в это время пациенты чувствуют себя.
При шизофрении преобладает истощаемость, связанная с интеллектуальным напряжением: физический компонент астении может быть выражен нерезко. Выявляется диссоциация между жалобами на высокую утомляемость и отсутствием признаков истощаемости в объективном статусе. Астения появляется без достаточных поводов и со временем все менее зависит от внешних условий, напряжения в деятельности, резистентна к обычному лечению. Выявляются эмоциональная монотонность, неадекватность реакций, плохая доступность контакту, нарастающая вялость, необычный характер физических ощущений. Особенностями невротической астении являются непосредственная причинная связь с длительным психоэмоциональным напряжением, психическими травмами, несколько подавленный, иногда с оттенком агрессии, фон настроения, отчетливые нарушения сна и вегетативной регуляции. Астеническим состояниям в рамках депрессии (астено-депрессивный синдром) свойственна типичная суточная динамика (наибольшая интенсивность в первой половине дня), выраженная адинамия, сонливость, тягостное общее самочувствие, явления ангедонии, а также склонность пациентов винить себя за то, что они «обленились», «распустились», «разболтались», «раскисли», «не могут взять себя в руки». Ощущение немощности ассоциируется иногда с представлением об «одряхлении», «постарении». Это изменение самовосприятия напоминает деперсонализацию.
В клинической структуре астении процессуального генеза могут быть выявлены отрывочные психопатологические феномены более глубоких уровней поражения: мимолетные беспредметные страхи, чувство «постороннего присутствия», оклики, состояния уже виденного, переживание нереальности происходящего. Подобные явления могут быть прелюдией к любым неожиданностям» в последующем.
Астенические состояния возникают вследствие длительного эмоционального и умственного перенапряжения («фатигационная астения»), связанного иногда с особенностями профессиональной деятельности (например, болезнь менеджеров); наблюдаются и часто доминируют в начальной стадии шизофрении, в клинической структуре органических заболеваний головного мозга, наступают в связи с соматическими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, типичны при неврозах, интоксикациях. Рассматриваются как приспособительная реакция ограничения процессов жизнедеятельности.
2.2. Невротические синдромы
Характеризуются появлением различных функциональных расстройств, не нарушающих правильную оценку реальных событий, своего состояния и поведения. Опишем следующие невротические синдромы: обсессивно-фобический, синдром нервной анорексии, невротической депрессии, ипохондрический синдром, истерический симптомокомплекс, реакции личности на болезнь. Упомянутые невротические явления возникают на фоне разнообразных соматизированных расстройств сна, вегетативной регуляции, самочувствия, аппетита и др.
Обсессивно-фобический (ананкастический) синдром. Он включает разные виды навязчивых расстройств: интеллектуальные навязчивости (обсессии), моторные (компульсии или импульсии) и эмоциональные (фобии, сомнения, опасения). Чаще всего возникает на фоне подавленного настроения, которому соответствует большей частью безрадостное, тревожное, а порой мучительное содержание навязчивостей. Навязчивости могут возникать периодически, если они ассоциированы с фазно-протекающими депрессивными состояниями — атипическая депрессия (точнее — депрессия с навязчивостями). Сравнительно редки случаи сочетания навязчивых расстройств с гипоманическими сдвигами настроения. Содержание навязчивостей при этом меняется на противоположное. Переживание навязчивостей как тягостных, одолевающих и чуждых личности явлений в этом случае притупляется, их содержание становится более оптимистическим.
Синдром нервной анорексии. Ослабление или утрата чувства голода, возникающее в связи с психогенными факторами (нередко в сочетании с явлениями дисморфофобии) после длительного отказа от приема пищи. Наблюдается обычно в подростковом возрасте, чаще у девочек. Встречается также у женщин в зрелом возрасте и даже во второй половине жизни, хотя описания поздней анорексии ставятся под сомнение. Некоторые авторы (Коркина, 1963; Тищенко, 1971) разграничивают истинную или первичную нервную анорексию, при которой аппетит при заболевании исчезает с самого начала; вторичную, ложную или психогенную анорексию, характеризующуюся сознательным лишением еды с целью похудания. Отказ от пищи может быть и периодическим, иногда перемежается с состояниями нервной булимии. Последнее обстоятельство не имеет отношения к ремиссии — возвращение или усиление аппетита может служить предвестником последующих страхов, тяжелых депрессивных реакций, самоубийства. С нервной анорексией не следует смешивать отказ от пищи по бредовым, галлюцинаторным и суицидальным мотивам, а также утрату пищевой потребности при психозах, депрессии, соматических заболеваниях. Пищевую депривацию с целью достижения эйфории при добровольном голодании, где в отличие от вынужденного, могут возникать гипоманические сдвиги настроения, иногда — психозы, следует рассматривать в контексте отклоняющегося поведения, идентичного в психологическом плане с употреблением алкоголя, наркотиков, перееданием и т. д.
М. В. Коркина (1986) различает четыре этапа в динамике типичного синдрома нервной анорексии:
— появление синдрома дисморфофобии, отличающегося от классического варианта меньшей выраженностью депрессии и сенситивных идей отношения, но особенно выделяющегося интенсивной деятельностью в плане устранения физического недостатка;
— нарушение пищевого поведения в виде активных действий для похудания. Условно этот этап завершается с потерей веса на 20—25 кг и развитием вторичных соматических нарушений, импотенции, потери либидо, аменореи, олигоаменореи. Нервную анорексию диагностируют при падении веса не менее чем на 15—20 %. Похудание помимо собственно голодания достигается также изнурительными физическими упражнениями, искусственной рвотой, систематическим промыванием желудка, использованием слабительных средств, аноректиков, наркотиков, курения. В этом периоде выявляются, кроме того, гиперкомпенсаторные формы поведения (любовь к приготовлению пищи, «закармливание» младших детей), ипохондрия, сосредоточенность на ограничении в еде, страхи восстановления аппетита. Отталкивающий внешний вид, приближающийся к кахексическому, пациентов совершенно не беспокоит, хотя поводов для дисморфофобии теперь становится куда больше, чем ранее;
— значительное похудание — кахексия. Пациенты теряют 50 % веса и более. На этом этапе доминируют соматоэндокринные нарушения, дистрофические изменения внутренних органов, других систем организма. Характерна анозогнозия. Больные по-прежнему остаются довольны своим внешним видом. На фоне резкой астении могут возникать явления деперсонализации — дереализации. Возможен летальный исход;
— выход из состояния кахексии — период, затягивающийся до двух лет и более. Из-за страха поправиться пациенты обычно препятствуют оказанию им помощи. Прибавка в весе влечет депрессивные реакции и рецидивы дисморфомании, нередко предпринимаются новые, еще более изощренные попытки похудеть.
Нервная анорексия некоторыми авторами рассматривается как самостоятельное заболевание; в качестве синдрома чаще встречается при шизофрении, истерическом неврозе.
Синдром невротической депрессии. Под невротической понимают группу непсихотических депрессий, обусловленных психотравмирующими факторами (внутренние психологические конфликты, межличностные конфликты, потери). Наблюдается снижение настроения с выраженной эмоциональной лабильностью, напряжением и легкой тревожностью часто в сопровождении астении, нарушений сна и аппетита. Способность к положительным эмоциональным реакциям не утрачивается. Пациенты связывают происхождение болезненных явлений с влияниями неблагополучных внешних обстоятельств. Внутренние конфликты большей частью не осознаются. Как правило, в клинической картине болезни отсутствуют признаки психической и моторной заторможенности, не типичны витальный компонент депрессии, идеи самообвинения, а также свойственные эндогенной депрессии суточные колебания настроения (ухудшения настроения и самочувствия в утренние часы); настроение больных может ухудшаться в разное время, часто к вечеру, что скорее всего связано с утомлением. Отношение к суицидальным мыслям, если таковые, возникают, двойственное. Основные качества личности сохранены, определяется ясное осознание болезни, поведение и взаимоотношения с окружающими грубо не нарушаются. Вместе с тем самовосприятие и оценка внешних событий могут быть искажены действием механизмов психологической защиты (вытеснение, рационализация и др.).
Невротическая депрессия может быть основным проявлением невроза (депрессивного невроза) или возникать на отдельных этапах развития других его форм. Она наблюдается также в начальной стадии невротического развития личности. Клиническая картина в последнем случае несколько отличается от вышеописанной. В переживаниях больных отсутствует отражение психогенной ситуации, нет проекции тоскливого аффекта на будущее. Депрессия приобретает витальный оттенок. Присоединяются ранние ночные пробуждения, а позднее — ухудшение самочувствия и настроения в утренние часы. Наблюдается некоторое снижение активности и инициативы, сужение круга интересов, выраженная слезливость и, наконец, излишняя говорливость (Лакосина, 1968). О невротическом развитии, как полагают, можно говорить по истечении пяти лет от начала невроза. Длительность депрессии в рамках невротического развития составляет несколько лет. В последующем выявляются изменения характера разного типа, то есть выраженный в той или иной степени дефект личности.
Невротическая ипохондрия. По С. С. Корсакову, при ипохондрии пациент ищет у себя болезни, которых у него нет. Античные врачи связывали это состояние с областью подреберья («ипохондрия» — «то, что под хрящом» (грудиной). В начале XIX в. считалось, что это особое психическое заболевание (Faret, 1822; Dubois, 1840). С начала XX в. ипохондрию стали рассматривать в качестве синдрома, наблюдающегося при различных заболеваниях. Часто ипохондрический синдром встречается при неврозах (неврастении, истерии, неврозе навязчивых состояний); многими авторами допускается существование ипохондрического невроза. Невротической ипохондрии свойственны реактивно, то есть психогенно обусловленные и объективно необоснованные сомнения, опасения и страхи по поводу своего здоровья, некоторые снижения настроения, активная борьба личности с болезнью, четкое выделение и адекватное словесное обозначение больными своих симптомов (Скворцов, 1961; Карвасарский, 1980; Свядощ, 1982). Опасения и страхи за здоровье носят навязчивый и психологически понятный характер. Некоторые авторы (Свядощ, 1982) считают постоянным признаком ипохондрического невроза наличие психогенно обусловленных простых и элементарных сенестопатических ощущений (алгий). Ипохондрические переживания, связанные с сенестопатия-ми, обозначаются иногда как «сенсоипохондрия», в отличие от так называемой «идеоипохондрии», при которой первично возникают сверхценные и бредовые идеи ипохондрического содержания (Leonhard, 1959). О систематике ипохондрических расстройств, принятой в отечественной психиатрии, см. «ипохондрический синдром». Истерический симптомокомплекс. Чрезмерная эмоциональная лабильность с аффектацией и демонстративностью поведения сочетается с драматизацией имеющихся болезненных явлений, повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, склонностью к фантазированию. Наблюдаются многочисленные расстройства двигательных, сенсорных и телесных функций, часто имитативные и соответствующие упрощенным представлениям об анатомии и функции органов. Таковы, например, конверсионные, возникающие по механизмам психосоматического переключения внутренних конфликтов, расстройства. В психоанализе такие симптомы расцениваются, как символический язык органов. Имеются в виду параличи, парезы, гипо- и анестезии, амавроз, явления аналгезии, истерический сурдомутизм, расстройства равновесия, походки (астазия —абазия). Следует подчеркнуть, что эти и другие истерические симптомы имеют не только психологическую, но весьма часто и органическую основу, в частности, серьезную нервно-психическую и соматическую патологию. Другую группу составляют истерические диссоциативные симптомы, характеризующиеся явлениями возбуждения ранних незрелых функциональных систем. — Типичным представителем диссоциативных нарушений считают функциональные или «истерические» припадки. Впервые возникая в связи с психическими потрясениями, припадки в последующем могут «запускаться» при одном воспоминании о них, провоцироваться по механизмам условной связи. Припадки возникают обычно на публике и никогда в одиночестве или во время сна. Характеризуются разнообразными выразительными действиями, порой напоминают пантомиму и имеют какой-то скрытый смысл. Пациенты могут при этом выкрикивать отдельные слова, фразы, например, команды («командная истерия»), брань, восклицания, стоны. Контакт с внешним миром полностью не прерывается, комментарии и поступки присутствующих способны модулировать картину припадка. Внезапным резким воздействием (окрик, резкий запах и т. д.) припадок можно прервать. Пациенты не расшибаются, так как падают осмотрительно, не бывает прикусов, упускания мочи, кала, семени, фотореакция зрачков сохранена. Припадки длятся десятки минут и спонтанно прекращаются с наступлением истощения. Амнезии не бывает, обычно сохраняются отдельные воспоминания о собственных ощущениях и внешних впечатлениях во время припадка. Двигательная формула припадков никогда не воспроизводится в стереотипной манере, всегда бывают какие-то вариации. Помимо больших истерических припадков существуют и малые, напоминающие полуобморочные состояния. К диссоциативным явлениям относятся также тремор, спазмы, боли, истерические трансы, другие подобные нарушения. Весьма важной особенностью истерических расстройств является их возникновение по механизмам условной приятности или желательности, что, по выражению П. Жане, определяет своеобразное отношение к заболеванию — «прекрасное равнодушие». Характерна нозофильная реакция личности на болезнь. Заметное сопротивление истеричные пациенты оказывают попыткам лечить их, проявляют недоверчивое отношение к различным методам терапии или отвергают их под разными предлогами, опасаясь расстаться с ролью больного человека. Как правило, особенно любят «гипноз», всякого рода целителей, склонны окружать свою болезнь ореолом мистицизма. Как и другие виды неврозов, истерический сопровождается разнообразными, хотя и малоспецифическими, проявлениями психовегетативного синдрома. Некоторые локальные вегетативные расстройства могут указывать на истерическую их природу: ощущение «кома» в горле — «глобусная истерия», ложная беременность, икота, монокулярная диплопия, дисфагии. Неспецифический характер вегетативных нарушений с позиций психоаналитической психосоматики объясняют более глубоким вытеснением травмирующих представлений нежели тот, что лежит в основе конверсионных явлений. Сочетание многочисленных истерических симптомов с ипохондрическими нарушениями объединяют под названием болезнь или синдром Брике.
Логоневроз. Условно относится к системным неврозам. Чаще начинается в детстве, с 3—5 лет. Развивается нередко остро, после эмоционального потрясения, в этом случае ему предшествует мутизм. Может появляться в неблагоприятной речевой среде (заикание у сверстников, форсированное изучение иностранного языка, повышенные требования к речи). В начальном периоде заикания преобладают тонические судороги в вокальной и дыхательной мускулатуре. Позже присоединяются тонико-клонические судороги в артикуляционной мускулатуре. Выявляются нарушения речевого дыхания, синкинезии в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, а также повышение тонуса вокальных мышц. У детей, но особенно у подростков может быть выражен страх речи — логофобия. Настроение подавлено, дети чересчур стеснительны, обнаруживают сенситивные идеи отношения. Часто замыкаются, отказываются от ответов в классе или предпочитают письменные ответы. Логофобия усиливает заикание, порой делает речь невозможной.
От невротического отличают неврозоподобное и органическое заикание. Неврозоподобное заикание возникает на фоне органического либо связанного с соматическим заболеванием поражения головного мозга. Развивается постепенно. С самого начала наблюдаются тонико-клонические судороги в артикуляционной мускулатуре, а также тикоидные гиперкинезы. Реакция на заикание выражена незначительно вплоть до пубертатного возраста. Интенсивность заикания мало зависит от волнения. Одновременно выявляются органические черты психики. Органическое заикание обусловлено гиперкинезами в артикуляционных мышцах, а также в мускулатуре лица и шеи. Реакция личности на заикание нередко отсутствует. Выявляются значительные психоорганические нарушения.
От заикания нужно отграничивать спотыкание речи — potern. Это расстройство темпа речи: замедление — брадилалия, ускорение — тахилалия. Нарушена просодическая сторона речи, ее мелодичность. Возникают трудности в подборе слов, построении фраз. Спотыкание речи возникает на основе резидуально-органических повреждений головного мозга.
Писчий спазм. Своеобразная форма нарушения письма, сходная с заиканием. Другие мануальные навыки не страдают. Возникает у много пишущих при повышенных к ним требованиям и отрицательном отношении пациентов к такой работе. Писчий спазм развивается в зрелом возрасте, чаще у мужчин с тревожно-мнительным или истерическим характером. Проявляется судорожным сокращением мышц кисти, предплечья, плеча и шеи во время письма, болями в руке. Иногда, напротив, наступает парез мышц кисти либо преобладает болевой синдром. Указанные явления исчезают сразу же, как только больной бросает перо. Реже наблюдаются другие профессиональные дискинезии: у скрипачей, парикмахеров и т. д. Помимо психогенных в генезе профессиональных дискинезии имеют значение перегруженность двигательного аппарата, эндогенное предрасположение, местная дисциркуляция крови, церебральный атеросклероз.
При психических заболеваниях (в их дебюте, в клинической структуре ремиссий, при медленно прогредиентном течении) нередко выявляются сходные с невротическими нарушения — неврозоподобные состояния. Дифференциальная диагностика последних сложна. Она строится с учетом всей совокупности клинических данных: наследственной отягощенности, особенностей личностного преморбида, этиологических факторов заболевания, особенностей клинической симптоматики и ее динамики, данных параклинического исследования, результатов проводимого лечения. Разграничение невротических и неврозоподобных синдромов часто ставят в зависимость от того, какую роль в их генезе играют психогенные факторы. Предполагается, что невротические расстройства обусловлены в первую очередь психогенными воздействиями, а неврозоподобные расстройства — физиогенными (экзогенное или эндогенное поражение). Неясности при таком подходе начинаются с того момента, когда определяется понятие о психической травме или невротическом конфликте. В самом деле, если последние усматривают в затяжных внешних конфликтах, что часто и делается, то не исключено, что при неврозах их, действительно, больше. Но это внешняя сторона дела и формальный, статистический подход проблемы не решает. Остается «за кадром» внутренняя природа конфликтов, их происхождение. Акцентируя внимание на травмирующей ситуации, врач нередко идет на поводу у пациента и разделяет его интерпретации, тогда как действительное положение дел может быть иным. Что касается неврозоподобных расстройств, то нельзя исключить, что в их генезе психологические конфликты также имеют существенное значение. Правда, наряду с психогенными, наблюдаются также нарушения органического, процессуального происхождения, причем соотношение тех и других часто бывает обратным: чем больше в клинике болезни функционального, тем меньше органического и наоборот.
Реакции личности на болезнь. Фобическая реакция— тревога и страхи с переоценкой тяжести заболевания. Так, пациент, вовремя не обращается за помощью к врачу из опасения серьезного диагноза или напротив, по любому поводу вызывает «скорую», боится лечь в стационар, страшится обследований и возможных болей при лечении, теряется при виде незнакомой медицинской аппаратуры, волнуется после разговоров о болезнях. Опасается осложнений, не принимает лекарства либо устанавливает «безопасные» их дозы. Нередко наблюдаются страхи самых безобидных инъекций, других лечебных процедур, а иногда, как случается у детей, тревогу вызывает один только вид белых халатов. Часто выявляется страх повторения болезни, ее затягивания, тяжелых последствий, опасения инвалидизации. Легко формируется зависимость от врача, который рискует превратиться в глазах пациента в нечто вроде транквилизатора.
Сенситивная реакция — чувство стыда, связанное с болезнью. Пациент ощущает свою неполноценность, моральную несостоятельность, греховность, если считает болезнь постыдной и осуждаемой. Не решается сообщать о ней, медлит с обращением за помощью, скрывает ее проявления. Как правило, испытывает сенситивные идеи отношения: подозревает, что окружающие знают о его болезни, презирают его, говорят о нем, распускают слухи. В связи с этим замыкается, избегает контактов, пытается справиться с ней самостоятельно или лечиться в приватном порядке. Очень болезненно воспринимает замечания в свой адрес, держится скованно и напряженно, склонен к депрессии и импульсивным реакциям.
Депрессивная реакция — переживание чувства вины из-за болезни. Подавленное настроение сочетается с самообвинениями в нарушениях лечебного режима, в отклонениях от здорового распорядка жизни, в легкомыслии и безответственности, а иногда и с мазохистическими тенденциями («так тебе и надо…», «доигрался, вот и получил, поделом тебе»). Болезнь может во&heip;

4 комментария  

0
Маншук

мне очень нужна книга

0
Маншук

благодарна

0
Маншук

психопатология

0
Маншук

спасибо за книгу

Отпишись
Ваш лимит — 2000 букв

Включите отображение картинок в браузере  →