Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Борис Дмитриевич Карвасарский

Психотерапевтическая энциклопедия

(2-е издание, 2000 г.)

«Психотерапевтическая энциклопедия» — первая в отечественной практике попытка энциклопедического описания теории, методологии и истории психотерапии. В состав энциклопедии вошли статьи, содержащие характеристики важнейших школ и направлений психотерапии, описания различных методик и технических приемов. Энциклопедия не только отражает историю и классику психотерапии, но и фиксирует современный этап ее развития в России и в зарубежных странах. Над составлением энциклопедии трудились одни из ведущих психологов и психотерапевтов нашей страны.

Российским психотерапевтам посвящаем
Авторы

Предисловие авторов ко второму, переработанному и дополненному, изданию

Прошел всего год со времени выхода в свет «Психотерапевтической энциклопедии», а авторский коллектив передает в редакцию рукопись второго ее издания. Для переиздания книги, над которой коллектив из 21 автора трудился более 6 лет, имеются веские причины.
Во-первых, и это главное, текст «Психотерапевтической энциклопедии» существенно переработан. Механизм создания подобного труда сложен, для написания статей были не просто пересмотрены сотни монографий и тысячи публикаций, но, что более важно, установлен личный контакт с авторами многих концепций, велась обширная переписка с ними. К процессу создания энциклопедии были привлечены десятки специалистов у нас в стране и за рубежом. Одни из них выступали в роли экспертов, другие в роли переводчиков с языка оригинала на русский; осуществлялся поиск текстов по Интернету. Наши коллеги работали в крупнейших российских и зарубежных библиотеках. Некоторые из них уже после выхода первого издания выступили в роли доброжелательных критиков и рецензентов и передали авторам свои замечания и предложения. Энциклопедическое описание психотерапии как единого, сложного и многомерного явления, без предвзятости, без попытки разделения методов на «научные» и пока еще не подтвержденные научными исследованиями — задача весьма трудная. Уже перед выходом первого издания было очевидным, что работа над энциклопедией не может закончиться после ее издания. В конце концов был определен рубеж — издается тот материал, который на данный момент есть, или работа над книгой не закончится никогда. Можно сказать, что само участие в издании энциклопедии многочисленных специалистов нашей страны — это акт профессиональной самоидентификации. Через соприкосновение с миром психотерапии мы становились более опытными и что еще важнее — это позволило сотням наших психотерапевтов постепенно преодолевать синдром профессиональной неполноценности. Работа над энциклопедией не только не приостановилась после ее издания, но напротив, стала более интенсивной. В итоге второе издание энциклопедии — это во многом уже другая книга. В ней публикуется 492 статьи, из них 85 новые. Многие статьи переработаны с учетом дополнительной информации и нового опыта.
Во-вторых, переиздание энциклопедии отражает процесс быстрого развития самой психотерапии в нашей стране как научно-теоретической специальности и практической области медицины. За истекший год произошло много важных событий в российской психотерапии. В частности, состоялся второй съезд Российской психотерапевтической ассоциации — общественной организации, объединившей в своих рядах наиболее квалифицированных врачей-психотерапевтов, — который констатировал существенное развитие профессиональной психотерапии в России. В теорию и практику психотерапии официально возвращен психоанализ и генетически связанные с ним подходы. Значительно возросло число статей в энциклопедии, посвященных психоанализу, в том числе его развитию в России в дореволюционный, послереволюционный периоды и в настоящее время, подготовленных сотрудниками Восточно-Европейского института психоанализа (Санкт-Петербург). Недавно прошел процесс аффилиации Российской психотерапевтической ассоциации и Федерации психоанализа России.
В последние годы получены данные, отражающие опыт наших российских коллег в использовании различных организационных форм психотерапии. Прошли проверку временем специализированные психотерапевтические кабинеты, психотерапевтические отделения и психотерапевтические центры, число которых постоянно растет. С учетом процесса развития психотерапевтической помощи переработаны или написаны новые статьи, отражающие различные аспекты ее организации.
В-третьих, развитие психотерапии в нашей стране приобрело новые качественные особенности в связи с тем, что современный этап научных исследований позволяет разрабатывать собственные оригинальные методы психотерапии. Некоторые из них опубликованы во втором издании энциклопедии.
В-четвертых, мы с удовлетворением узнаём о значении энциклопедии для профессионального самосовершенствования специалистов. Многим из начинающих психотерапевтов она позволяет ориентироваться в многочисленных методах психотерапии, выборе предпочитаемых направлений, а в последующем — и в становлении своего индивидуального психотерапевтического стиля.
Таким образом, второе издание «Психотерапевтической энциклопедии» отражает не только историю и классику психотерапии, но и фиксирует современный этап ее развития в России и за рубежом.
Вновь выражая неизменную признательность крупнейшим зарубежным специалистам, поименованным в предисловии к первому изданию энциклопедии, авторы сердечно благодарят за предоставленные новые материалы и помощь в работе Аарона Бека, Маурицио Кнобеля, а также Т.З. Биктимирова, М. Е. Бурно, А. В. Васильеву, В. С. Григорьевских, В. М. Зобнева, А. С. Креславского, Ю. В. Кузнецова, А. И. Куликова, В. Л. Минутко.
Все пожелания и критические замечания будут учтены при последующих изданиях книги.

Предисловие к первому изданию

Первые предпосылки для появления в России психотерапии как личностно- и клинико-ориентированной области медицины междисциплинарного характера начали складываться уже в конце XVIII — начале XIX в. и связаны с деятельностью просветителей Н. И. Новикова, А. Н. Радищева, А. И. Галича и др., а также плеяды выдающихся врачей, таких как С. Г. Зыбелин, М. Я. Мудров, И. Е. Дядьковский.
Однако фундаментальные естественнонаучные открытия второй половины XIX в. дали мощный толчок к развитию физиологии. В медицине возник интерес к наследственным факторам патогенеза. Происхождение душевных болезней также стало рассматриваться в биологическом аспекте, что привело к преуменьшению роли психологических факторов в возникновении заболеваний. В 80-х годах XIX в. началось научное осмысление феномена гипноза и использование его как метода лечебного воздействия. Под влиянием учения о гипнозе получила развитие психотерапия в целом и в первую очередь рациональная психотерапия и психоанализ. В первые десятилетия нашего века интерес к психотерапевтическим направлениям и сформулированным в их рамках психологическим концепциям личности непрерывно нарастал. Начала складываться клинико-психологическая база для развития личностно-ориентированной психотерапии.
К сожалению, революция и особенности послереволюционной политической истории России оказали неблагоприятное влияние на развитие психотерапии в отечественной медицине. Во многом это связано с тем, что в психотерапии в большей степени, чем в других областях медицины, болезнь человека рассматривается во взаимосвязи с его социальным окружением, а теории и практика психотерапии в значительной мере определяются общественным сознанием. Это сделало психотерапию в известной мере объектом политического контроля и идеологической цензуры.
Идеологизация психотерапии, длительная изоляция ее от ведущих направлений этой науки в других странах, тенденция к биологизации медицины в целом явились причиной задержки развития психотерапии при формальном признании значимости ее роли в медицине и здравоохранении.
Разрыв в уровне развития отечественной и западной психотерапии, а также психотерапии и других отраслей медицины, особенно в методологическом аспекте, стал сокращаться в середине 1960-х — начале 1970-х годов в связи с введением в учебных заведениях специализации по медицинской психологии и началом активного межинститутского научного сотрудничества с польскими, чешскими и немецкими психотерапевтами. В создании отечественной психотерапии в ее современном виде важную роль сыграли ученые Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и исторически связанные с ними коллективы Санкт-Петербургского университета и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также Московский и Харьковский институты усовершенствования врачей.
В последнее десятилетие интерес к психотерапии, особенно среди молодых врачей и психологов, резко возрос, и началось, с одной стороны, ее широкое проникновение в различные отрасли медицины, с другой — совершенствование традиционных и разработка новых организационных моделей психотерапевтической службы.
Однако параллельно шел процесс повышения «магического настроя» в массовом сознании, инициированный тем социальным и духовным кризисом, который переживает в настоящее время наше общество. Все это способствовало беспрецедентно широкому распространению так называемой альтернативной медицины. В теории и практике этого стихийного сотериологического движения примитивная архаика странным образом уживается с новейшими технологиями, научно обоснованные концепции — с откровенно спекулятивными измышлениями и спекуляциями, апробированные терапевтические методики — с весьма рискованными экспериментами над человеческой психикой и физиологией. К сожалению, эта тенденция нередко просматривается и в деятельности профессиональных врачей, в том числе психотерапевтов.
Указанные выше особенности развития отечественной психотерапии настоятельно требовали подготовки труда, в котором были бы с максимальной полнотой и объективностью представлены все основные сведения о психотерапии и ее методах. В наибольшей степени этой цели отвечало бы издание психотерапевтической энциклопедии. Стремление соблюсти принцип полноты сведений привело к тому, что в книгу наряду с изложением выдающихся и значительных концепций и методов вошли материалы малоизвестные либо имеющие в настоящее время уже не столько научно-практическую, сколько историко-научную ценность.
При написании статей авторы стремились, насколько это было возможно, избежать какой бы то ни было тенденциозности, поскольку целью создания энциклопедии было не критическое переосмысление истории отечественной психотерапии в свете происходящих в нашей стране изменений, а описание мировой психотерапии как целостной дисциплины.
Тезаурус энциклопедии включает 424 статьи по всем важнейшим направлениям, течениям, методам, методическим подходам, техническим приемам, а также основным проблемам мировой и, в частности, российской психотерапии. В особые статьи выделены персоналии виднейших отечественных и зарубежных психотерапевтов. Статьи представлены в алфавитном порядке. В энциклопедии используются обычные для справочного издания сокращения и система перекрестных ссылок. Так, вместо полного названия статьи в ее тексте приводятся лишь первые буквы слов, составляющих это название. Выделение курсивом означает, что в энциклопедии имеется специальная статья для выделенного термина, названия методики, персоналии и пр. В тех случаях, когда релевантная информация по какому-либо частному аспекту содержания той или иной статьи может быть найдена в других статьях энциклопедии, названия последних указываются либо непосредственно в тексте статьи, либо после нее. Напр.: см. Открытые и закрытые психотерапевтические группы или см. также Бихевиоризм.
Авторский коллектив включает 21 специалиста, среди них 9 докторов медицинских и психологических наук, заведующие кафедрами и клиническими отделениями Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, ведущие сотрудники указанных и некоторых других учреждений, известные в России и за рубежом психотерапевты.
Ряд статей, вошедших в энциклопедию, подготовлен на основании научных материалов и публикаций, переданных главному редактору энциклопедии крупнейшими отечественными и зарубежными специалистами — в том числе проф. М. Перре (директор Психологического института при университете г. Фрибург, Швейцария), проф. В. Лаутербахом (директор Психологического института при университете г. Франкфурта-на-Майне, Германия), проф. Г. Кассиновым (директор департамента университета Хофстра, Нью-Йорк, США), проф. X. Куртисом (президент Американской психоаналитической ассоциации), а также ведущими психотерапевтами ряда других стран — С. Ледером (Польша), С. Кратохвилом (Чехия) и др. Всем им авторы выражают благодарность. Авторы также с признательностью примут пожелания, предложения и критические замечания читателей, которые могут быть учтены при последующих изданиях энциклопедии.

Б. Д. Карвасарский,
главный редактор энциклопедии, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ,
руководитель Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии и главный психотерапевт Министерства здравоохранения РФ, президент Российской психотерапевтической ассоциации, руководитель отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева

_А_

АВЕРСИВНАЯ ТЕРАПИЯ. Аверсивные методики (лат. aversio — отвращение) лежали в основе практического применения экспериментальных теорий научения. В настоящее время их можно разделить на методики, основанные на модели И. П. Павлова (классическое обусловливание) и на модели Скиннера (Skinner В. F.) (оперантное обусловливание).
В методиках, основанных на классическом обусловливании, сочетаются привлекательные стимулы (например, алкоголь или обильная еда) с болезненным, неприятным, вызывающим отвращение стимулом (инъекцией апоморфина, приводящей к рвоте, электрическим разрядом, вызывающим сильную боль, и др.). Методика подвергается критике в силу этических соображений. Однако большинством авторов признается возможность и необходимость применения ее по жизненным показаниям, например в тяжелых случаях навязчивого самоповреждения, надавливания на глаза и т. д.
Условия успешного применения такие же, как и в методике наказания. Аверсивный стимул должен применяться сразу же вслед за реакцией, подлежащей угашению. На первом этапе необходимо применять постоянную схему угашения, постепенно переходя на нерегулярное использование аверсивного стимула. Лечение должно продолжаться и некоторое время спустя после исчезновения симптома. Адекватным показателем для прекращения лечения является возникновение адаптивного поведения. Использование этой методики предполагает наличие четких по внешним проявлениям и ограниченных во времени симптомов.
Методики, в которых используется оперантная модель, основаны на принципе успешного решения задачи, избавляющего пациента от неприятных стимулов, например электрического разряда. Так, при лечении треморной формы писчего спазма пациент осваивает задачу попадания металлической палочкой в ряд отверстий все уменьшающегося диаметра. Наличие тремора ведет к попаданию в края отверстий и к замыканию электрической цепи; пациент при этом получает удар электрическим током. Точное попадание в эти отверстия избавляет его от электрического разряда. При спастической форме писчего спазма пациент пользуется специальной авторучкой, излишнее давление на которую приводит также к замыканию электрической цепи и, следовательно, к наказанию. В процессе тренировок пациент обучается расслаблять нужные группы мышц.
При соответствующей технической изобретательности практически для каждого симптома можно создать методику, основанную на принципе решения задачи, т. е. предупреждения воздействия аверсивного стимула. В качестве примера можно привести больную, страдавшую истерическим параличом ног и потерей чувствительности в ногах. На ноги и два пальца ее руки помещались электроды: на пальцы руки — электроды, через которые больная могла получать болезненный электрический разряд, а на ноги — электроды, посредством которых осуществлялась слабая электростимуляция, улавливаемая при сохранной чувствительности и не носящая болезненного характера. Больной давалась инструкция: если от электродов на ногах у вас появятся какие-то ощущения, нажмите на выключатель, иначе через 5 секунд последует сильный, болезненный электрический разряд в пальцы руки. Больная должна была решать задачу по различению слабого стимула, непроизвольно снижая порог болевой чувствительности. Во время первой процедуры у больной не отмечалось никаких реакций избегания, и она получила несколько болезненных электрических ударов. Во время второй процедуры после первого электрического разряда появились выраженные вегетативные реакции и даже рвота. Во время третьей процедуры больная два раза подряд нажала на кнопку выключателя, вовремя предупреждая подачу болезненного электрического разряда, и отметила при этом, что у нее появилась чувствительность в ногах. Одновременно у нее возникли произвольные движения в ногах, и пациентка смогла самостоятельно пойти в палату. В последующем не отмечалось рецидива симптоматики, и через несколько дней она была выписана.
А. т. используется при лечении алкоголизма, хронического никотинизма и других заболеваний.
АВТОЛОГОКАТАРСИС АТАНАСОВА. Современные общедоступные методы записи звука и изображения стремительно внедряются в психотерапию. До сих пор не оценено их значение для ускорения отреагирования. Атанасов (Атанасов Ат., 1990) использовал магнитофон с целью создания раздражителей для «инсценировки». Было установлено, что насколько раздражитель ближе к поведению больного, перенесшего психотравму, настолько живее у последнего аффективная реакция. Это особенно важно для естественных звуковых раздражителей со значением несловесных связующих моментов — восклицаний, вздохов, плача. Известно, как сильно воздействуют подобные выражения человеческого страдания и на здоровых и незаинтересованных лиц. Никакое подражание этим звуковым выражениям не может так непосредственно действовать на пациентов, как их собственные аффективные возгласы, собственное ускоренное и неравномерное дыхание, восклицания и крики. Поэтому во время репродукции осуществляется магнитофонная запись именно того, что больные воспроизводят, — их возгласы, вздохи, дыхание, выкрики, плач. При прослушивании этих записей пациенты всегда реагируют бурными эмоциональными разрядами, у них особенно живое отреагирование (Атанасов, 1970).
Методика А. А. проста и легкоосуществима. Во время репродукции больных, живо реагирующих разговором, плачем и др., делают магнитофонную запись. В паузах, когда нет шумных порывов, записывают дыхание (в это время микрофон подносится очень близко к губам больного). Вся запись должна занимать около 15 минут. Если больной не репродуцирует, а только аффективно рассказывает о своих психических травмах, записывают его высказывания. В любом случае больному сообщают о цели записи, заверив его в том, что запись никогда не будет предоставлена третьим лицам, и строго придерживаются этого. Во время сеанса пациент должен находиться в положении, удобном для репродукции, — лежа, расслабленным, с закрытыми глазами. Больные с большим вниманием относятся к технической записи самих себя. После нее они часто продолжают репродуцировать. Запись обычно прослушивается один раз в день или два раза подряд, после чего больному предоставляется отдых. Несмотря на то, что отреагирование протекает исключительно бурно, отдельные сеансы обычно короткие и не продолжаются более 15-20 минут. А. А. как методика создает ряд удобств для врача. Он может сократить продолжительность как серии отреагирующих сеансов, так и отдельных процедур, поручить вспомогательному персоналу проведение некоторых сеансов и наблюдение за больными. При репродукции новых психотравм производят новую запись.
А. А. — процедура, приводящая к сильному аффективному разряду и резко выраженным вегетативным отклонениям. Нередко пациенты относятся к А. А. с недоверием, раздражением, настороженно, но это касается, как правило, первых (1-3) сеансов. Далее аффективные разряды исчезают, и больной начинает выслушивать собственные реакции (плач, крики и др.) с явным спокойствием. Отреагирование и улучшение наступают сравнительно быстро, что отчасти искупает переживания больных. Есть основания считать, что лечебный механизм А. А. тот же, что и при репродукции, если она сопровождается адекватно подобранными раздражителями. Наблюдение за отдельными сеансами показывает значительное уменьшение реакций пациента, что отражает различную степень возбуждения нервных структур, связанных с определенной психотравмой.
В А. А. устанавливается ряд закономерностей отреагирования. Собственный голос, вздохи, тяжелое дыхание и др. — сильный направляющий момент, дающий толчок отреагированию и обычно маскирующий проявления диссоциации, выраженные в латентной, органной и эмоциональной фазах. Нередко наблюдается период ухудшения самочувствия, сопровождающийся усилением жалоб как диффузных, так и локальных. В ходе А. А. выявляются красочные сновидения, отражающие содержание психотравмы. При А. А. часто наблюдаются изменения памяти. Больной начинает активно сообщать о психических травмах, о которых не вспоминал при сборе анамнеза, несмотря на то, что последний составлялся достаточно тщательно. После первых 1-3 сеансов все без исключения больные, в лечении которых был использован этот метод, часто жалуются на назойливые воспоминания о мучительных переживаниях и их подробностях.
Атанасовым исследовались некоторые физиологические реакции больных во время автологокатарсиса. Дыхание нередко бывает нерегулярным, но непосредственно после процедуры оно нормализуется. Пульс учащается, однако нормальная частота его восстанавливается быстро, часто еще во время сеанса. Артериальное давление меняется во многих случаях, но по-разному — как в сторону повышения, так и в сторону понижения.
Обратная связь всегда сохраняется; более чем у половины больных во время первых сеансов врач идентифицируется с лицами, участвовавшими в психотравмирующей ситуации.
См. также Катарсис, Катарсическая психотерапия.
АДАПТАЦИОННАЯ ПСИХОДИНАМИКА РАДО. Структурная модель А. п. Р. вводит ряд градаций психологической защиты, связанной с различными уровнями интеграции психики. В определении автора, наиболее примитивный, «гедонический» уровень, филогенетически предшествующий всем остальным, ответствен за боль и удовольствие и активируется состоянием физиологического и инстинктивного напряжения. Второй, «эмоциональный» уровень регистрируется по наличию таких эмоциональных состояний, как гнев, страх, печаль и любовь. Это более развитый филогенетический уровень, связанный с возможностями организма изменять свою среду. Следующая стадия интеграции включает корковые отделы и замещает эмоции и «эмоциональное мышление» мыслительными процессами более высокого, «самоатрибутивного» порядка. Они обеспечивают способность предвосхищать и организовывать средства нападения или бегства. Эмоциональный и мыслительный уровни постоянно взаимодействуют между собой. Все 3 уровня защитной интеграции снабжены механизмами обратной связи. Так, болевая стимуляция активирует гедонический уровень, а также эмоциональный и мыслительный уровни. Это делает возможным реакции предвосхищения и адаптации.
Согласно Радо (Rado S.), невроз представляет собой продукт ошибочных реакций организма на опасность, регистрируемых как «неудачи приспособления в критической ситуации». Сигнальное устройство, возбуждаемое любым болевым стимулом, угрожающим организму, или предвосхищением боли, является основой «поведения в критических ситуациях». Мотивация к поведению в критических ситуациях превалирует над всеми остальными типами мотивации. В состоянии эмоционального расстройства это правило, однако, может не соблюдаться.
На гедоническом уровне организации боль вызывает «реакцию сброса» в форме физиологических реакций, имеющих целью избавление от внешних враждебных стимулов. Примеры таких реакций — рвота, понос, плевание, чихание и кашель. Психической параллелью «принципа сброса» является механизм вытеснения. Страх и гнев обусловливаются предвосхищением боли. Они предостерегают о надвигающейся угрозе и вызывают защитные поведенческие реакции бегства (при страхе) и нападения (при гневе). На социальном уровне бегство может проявляться в подчиняемых и зависимых отношениях с авторитетными фигурами, нападение — в вызывающем поведении с ними. На уровне «эмоционального мышления» регуляция осуществляется путем формирования мыслительных шаблонов страха и гнева. Более дифференцированное восприятие различных эмоций способствует большей гибкости поведенческого рисунка. Тем не менее индивид по-прежнему остается в поле влияния механизмов борьбы и бегства в ответ на болевую стимуляцию. Базисные реакции в кризисных ситуациях на уровне «безэмоционального мышления» до какой-то степени контролируются интеллектом. Происходит более совершенное распознавание надвигающейся угрозы для организма с оценкой возможности совладания с ней. На наиболее высоком уровне «самоатрибуции» повышенная гордость сопровождает реакцию гнева или осознание собственной силы, в то время как за снижением самооценки следуют реакции страха или сознание собственной слабости.
Совесть индивида формируется под воздействием родительских дисциплинарных поощрений и наказаний. Страх наказаний и обусловленные им ограничения автоматизируются и не утрачивают своей силы во взрослой жизни. Послушание и моральные принципы, вытекающие из этого, также сохраняются в качестве адаптивных шаблонов поведения. Следование велениям совести является последствием страха родительского наказания.
Искушение может спровоцировать реакции гнева и возмущения, которые, преодолевая запреты, налагаемые совестью, могут побудить к непослушанию. Оно в свою очередь может вызвать страх заслуженного наказания, что может привести к желанию вернуться на прежние позиции. Гневный вызов, следовательно, может быть внутренне превращен в самобичевание, раскаяние и мольбу о прощении в надежде восстановить родительское благоволение. Этот искупительный стереотип поведения может оказаться фиксированным; тогда индивид постоянно ищет прощения, наказывая себя. Более опасны феномены самонаказания за воображаемую вину и предвосхищающего болевого наказания как пускового фактора удовлетворения запретных желаний. Иногда индивид оставляет упреки в собственный адрес; тогда гнев направляется на лицо, внушающее страх.
Недостаточность контроля кризисных ситуаций может быть вызвана излишним страхом, гневом и болью. Результатом является избыточность реакции на существующую опасность и реакций, характерных для кризисных ситуаций в отсутствие реальной опасности. Внешние проявления эмоций становятся чрезмерными. Чтобы остановить их, организм может прибегнуть к вытеснению и другим автоматическим механизмам «сброса». Все поведенческие нарушения являются следствием таких дефектов в приспособлении к кризисным ситуациям.
Радо подчеркивает, что природа снабдила человека механизмом выживания, функционирующим по приспособительным стереотипам, которые с возрастом меняются как по силе, так и по форме. Схематично период юности характеризуется стереотипами зависимости; взрослый период — стереотипами ориентации на собственные возможности; период старения — стереотипами снижающейся адаптации. На ранних этапах механизм выживания диктует подчинение внутренних желаний родительским требованиям. В результате может выработаться тактика заискивания, обмана или шантажа и искупительные или агрессивные формы совладания с действительным или мнимым отверганием. Наблюдается бессознательное стремление к удовлетворению потребности в зависимости с отказом принять родительские ограничения. Цивилизация диктует укрощение реакций детской ярости; родители применяют дисциплинарные меры, чтобы сдержать реакции ребенка и контролировать их. Механизм совести формируется на базе этого обусловливания и помогает развитию ответственной независимости. Это облегчает контроль кризисных ситуаций; реалистическое мышление и поведение заменяют эмоциональное мышление и активность; ориентировка на собственные возможности замещает зависимость.
Значение А. п. Р. для лечения вытекает из ее трактовки функций «Я». Подчеркивается, что весь материал, полученный в процессе беседы, должен соотноситься с актуальными проблемами адаптации. В эмоциональной матрице «добродетельных эмоций» (любовь, сострадание), контролируемых разумом («адаптивный инсайт»), психотерапия направлена на поддерживающие, воспитательные (репаративные) или реконструктивные цели в зависимости от уровня мотивации больного. Очевидны 4 категории мотивации, которые определяют приемы, больше всего подходящие для индивида. Эти формы мотивации соотносятся со стадиями развития личности. Первый уровень — «магическое стремление» к идеализируемому родителю — делает возможным использование такого суггестивного приема, как гипноз. Второй уровень, характерный для более высокой стадии развития, — «взывание к родителям» — также адресуется к ограниченным целям и делает возможным применение воспитательных мер и убеждений. Третий («кооперативные усилия») и четвертый («реалистическая ориентация на собственные возможности») уровни позволяют использовать приемы, направленные на реконструктивные цели.
С помощью психотерапии возможен перевод больных с ограниченных форм мотивации к более зрелым. Если больной стремится к развитию, может быть использована реконструктивная психотерапия, направленная на внутренний конфликт, с целью привести больного к наивысшему уровню ориентации на собственные возможности. В фокусе внимания здесь прежде всего распознавание и разрешение ярости больного, выражаемой или подавляемой, а также чрезмерного страха наказания. Осознание того, что сегодняшнее поведение коренится в опыте и искаженных представлениях детского возраста, является существенным ингредиентом реконструктивной психотерапии, хотя целесообразность фокусирования исключительно на инсайте и подвергается сомнению. В ходе лечения психотерапевт должен постоянно быть начеку относительно регрессивных отступлений больных в сторону зависимости, помогая им вернуться к мотивации, ориентирующейся на собственные возможности. Потребность же больного в зависимости используется для форсирования эмоционального научения с помощью воспитательных приемов. Психотерапевт постоянно интерпретирует разницу между реалистическими и инфантильными аспектами поведения больного при психотерапии и вне ее. В отличие от классического психоанализа, рассматривающего перенос как проявление тенденции к компульсивному повторению прежних ситуаций, Радо считает его регрессивной реакцией больного (пронизанной отношениями с родителями) на актуальные неудачи приспособления вследствие дефицитарного поведения в кризисных ситуациях. Прослеживанию истоков неуспешных действий в кризисных ситуациях и «коррекции эмоциональной структуры» памяти способствуют правильные интерпретации. Работа с переносом происходит таким образом, чтобы помочь больному распознать, что беспомощность и гнев по отношению к психотерапевту в действительности направлены к персонажам прошлого. Больного поощряют к воспроизведению в памяти современных фрустрирующих сцен с замещением действительных участников соответствующими персонажами прошлого, к ориентации на собственные возможности и расширению реалистического приспособления. Сны рассматриваются в качестве компенсаторных реакций на неразрешенные конфликты предшествующего дня, как «предохранительный клапан латентных эмоциональных реакций больного». Активность психотерапевта поощряется, в особенности в воспитательной роли.
Критики А. п. Р. склоняются к тому, что в своей попытке по-новому интерпретировать формулировки Фрейда (Freud S.) представители этой концепции преуспели не столько в глубоком понимании психодинамики, сколько во введении в литературу новых метафизических положений. Сомнению подвергается активное обращение с переносом, поскольку ориентация на собственные возможности более эффективно достигается недирективной и неструктурирующей психотерапией. «Натаскивание» больного на поведение, соответствующее более зрелому уровню мотивации, представляется также скорее перевоспитательной, чем психоаналитической процедурой. Однако отмечается, что А. п. Р. дала возможность по-новому взглянуть на феномен приспособления. Она предложила также некоторые специальные приемы помощи больному в нормализации его коммуникативного поведения. В особенности интересными являются предложенные подходы к сексуальным проблемам, таким как гомосексуализм, и к стремлению к всемогуществу, силе и зависимости. А. п. Р. использовалась в работах по церебральной физиологии поведения.
АДЛЕР Альфред (Ader А., 1870-1937). Основатель индивидуальной психологии. Родился в Вене, умер в возрасте 67 лет в Шотландии во время лекционного турне по странам Европы. Тяжелые заболевания, перенесенные А. в детстве, повлияли на выбор специальности врача и формирование в дальнейшем интереса к идеям компенсации органической неполноценности.
В 18 лет А. поступил в Венский университет, где изучал медицину. Будучи студентом, интересовался идеями социализма. После окончания университета работал врачом-офтальмологом, потом интернистом. Постепенно его интересы стали смещаться в область неврологии и психиатрии.
В 1902 г. А. одним из первых вступил в кружок психоаналитиков, организованный Фрейдом (Freud S.). В 1910 г. по инициативе создателя психоанализа А. был выдвинут на пост первого президента Венского психоаналитического общества. К 1911 г. теоретические расхождения между Фрейдом и А. стали настолько серьезными и явными, что последний был вынужден отказаться от поста президента и покинуть Общество. Он основал собственную Ассоциацию индивидуальной психологии, идеи которой стали распространяться по всей Европе.
Помимо исследований в сфере психологии и психотерапии А. занимался педагогикой, обучением учителей, организацией консультативных центров в школах, где родители могли получить совет по вопросам воспитания, взаимоотношений в семье.
А. совершал лекционные поездки по странам Европы и Нового Света и пользовался репутацией незаурядного оратора. После прихода к власти в Германии нацистов покинул Европу и переехал в США, где с 1932 г. преподавал медицинскую психологию в Лонг-Айлендском колледже.
А. разработал холистическую систему индивидуальной психологии, подчеркивающую подход к пониманию каждого человека как интегрированной целостности в социальном контексте.
Основные принципы учения А., вошедшие в концепцию индивидуальной психологии, — холизм (целостность), единство индивидуального стиля жизни, потребность в кооперации, или общественное чувство (социальный интерес), и направленность поведения к цели.
А. утверждал, что цели и ожидания больше влияют на поведение человека, чем прошлый опыт, а основным побудительным мотивом, кроме того, является стремление достичь превосходства и адаптации к среде. Он подчеркивал детерминирующее влияние социума на каждого человека и важность социальных интересов — чувства общности, кооперации и альтруизма. А. отвергал антагонизм сознательного и бессознательного в человеке. Одним из первых он привлек внимание к роли неправильного семейного воспитания — эмоционального отвержения и попустительства — в возникновении неврозов.
АЙЗЕНК Ганс (Eysenck H. J., род. 1916). Известный психолог и психотерапевт. Родился и получил образование в Берлине, однако оставил Германию по политическим мотивам, из-за оппозиции гитлеровскому режиму. Учился в Дижоне (Франция) и Экзетере (Англия), а в 1935 г. поступил на факультет психологии Лондонского университета. В только что сформированном институте он организовал кафедру психологии, совмещая работу профессора университета и психолога в Королевских госпиталях Модели и Беттлхем. Одной из своих основных задач считал выделение клинической психологии в самостоятельную дисциплину. Созданная им кафедра была первой, начавшей обучение медицинских психологов с использованием недавно разработанных методов поведенческой психотерапии.
Основные исследования А. лежат в области теории личности, исследования интеллекта, социальных аттитюдов, бихевиористской генетики и поведенческой психотерапии. Он рассматривал психологию с точки зрения естественных наук и враждебно относился к гуманистическому, психодинамическому и другим субъективным подходам. А. опубликовал около 600 статей в психологических, биологических, генетических и других научных журналах, а также около 30 книг. Его автобиография издана отдельной книгой.
Взгляд А. на человека определял направление его мыслей и исследований. Он рассматривал человека как биосоциальный организм, чьи действия детерминированы в равной степени как биологическими (генетическими, физиологическими, эндокринными), так и социальными (историческими, экономическими, общественными) факторами. Он считал, что односторонний подход с акцентом на биологические или социальные факторы препятствует развитию науки. А. настаивал на том, что человек — продукт эволюции, который все еще сохраняет черты, унаследованные от ранних форм жизни миллионы лет назад. Эта точка зрения не всегда была популярна среди ученых, изучающих общество, склонных больше подчеркивать роль социальных факторов, но А. считал ее единственно верной для правильного понимания человека.
Нервно-психические и психосоматические расстройства рассматривались А. как результат взаимодействия определенных личностных особенностей (предиспозиций) и стрессовых внешних воздействий и условий. В качестве основополагающего личностного фактора, приводящего при неблагоприятных средовых влияниях к нарушениям в психике, выступает нейротизм. Широко известен тест-опросник А. для исследования личностных свойств. А. предлагал в качестве базисных два параметра индивидуальности: «экстраверсию—интроверсию» и «нейротизм — эмоциональную стабильность». Эмпирически им выделены два типа невротических расстройств: истерический невроз, который свойствен лицам холерического темперамента (нестабильным экстравертам), и невроз навязчивых состояний у меланхоликов (нестабильных интровертов). В поведении экстраверты проявляют себя как возбудимые и подвижные, а интроверты — как заторможенные и инертные. Нестабильность — результат неуравновешенности процессов возбуждения и торможения. Тест-опросник имеет три шкалы, две из них соответствуют двум основным параметрам индивидуальности, третья — контрольная шкала лжи.
В области психотерапии А. является и одним из основоположников поведенческой психотерапии. С точки зрения А., теоретической основой и практической базой поведенческой психотерапии, направленной на изменение в позитивном направлении способов поведения и эмоций человека, являются современные теории научения и их основные законы.
АКТИВИРУЮЩИЙ ПРИНЦИП В ПСИХОТЕРАПИИ. Проблема активности человека всегда связана с его волевыми качествами, с уровнем его сознательного отношения к действительности. Для российской психотерапии прошлых десятилетий особенно характерным было утверждение активирующей психотерапии (Лебединский М. С., 1971) (см. Биопсихотерапия по Консторуму, Активная психотерапия по Иванову). Задача психотерапии — помочь больному понять, что это относится к его собственной жизни. Следует различать: 1) снижение активности, вызванное не зависящими от личности обстоятельствами (например, постельный режим); 2) снижение активности личности как таковой. Снижение активности второго типа, т. е. подлинное снижение активности личности, может возникнуть на почве первого. Невроз, патологическая реакция, психические болезни, астенические состояния всегда связаны с различной формой нарушения сознательной, волевой, разумно направленной активности.
Одной из важнейших и наиболее ранних задач психотерапии в этом случае является повышение активности больного в отношении преодоления своей болезни и травмирующих обстоятельств. В дальнейшем ставятся задачи возможного активирования социально полезной деятельности больного, его отношения к обстоятельствам жизни в более широком плане.
Активирующая психотерапия может противопоставляться седативной, успокаивающей. Успокоение больного очень часто может быть достигнуто только путем повышения его активности, например привлечения к труду, повышения активности в выполнении долга (семья, работа, общество). При этом активность можно назвать подготовительной (мысли о возвращении к работе, повышение интереса к семье и пр.). Активирование врачом больного требует учета его возможностей и постепенности. На конечном этапе задачей психотерапии должно быть достижение активности личности в поведении больного, в его деятельности до доступного ей максимума. А. п. в п. требует соответствующего отношения врача к различным методическим приемам.
Психотерапевт не может решать за больного вопрос о направленности его повышающейся активности, но не может и стоять в стороне от решения больным тех вопросов, которые наиболее связаны с его здоровьем, с вопросами морали, с интересами общества. Гипнотический метод не должен представлять исключение из общего принципиального положения об активировании больного. Его следует использовать в единой системе психотерапевтических методик в целях повышения сознательной активности больного, особенно в отношении надежды на выздоровление, коррекции в сфере представлений, переживаний, установок, в сфере саморегуляции и компенсации. Повышение уровня активности обязательно связано в психотерапии с вопросом об основных ее источниках — интересах, побуждениях, сознательности, чувстве долга.
Побуждение врачом больного к активности уже само по себе обязательно связано с активностью психотерапевта. Один из ведущих психотерапевтов нашей страны в 1960-70 гг. М. С. Лебединский отмечал: «Мы против пассивности психотерапевта. Принцип активирования больного противостоит принципу увода его от реальной жизни в давнее прошлое, в сновидения и пр. Мы не за игнорирование прошлого, поскольку оно действительно часто ответственно за болезнь и ее проявления. Мы учитываем также роль сновидений, неосознаваемого. Но мы за то, чтобы во врачебном воздействии основное внимание было направлено на настоящее и жизненные перспективы больного, ситуацию, переживания. Одной из важнейших задач психотерапии является влияние на самосознание больного. Психотерапевт должен помочь больному правильно оценить свои обязанности перед обществом, семьей, служебный долг, возможности, претензии к обществу, достоинства и недостатки, взаимоотношения с окружающими». И далее он подчеркивал, что во взаимоотношениях с больным врач должен оказывать определяемое лечебной задачей влияние на него, руководствуясь принципами нашей медицины, идеологией нашего общества, моралью, наукой. Психотерапия требует активного отношения врача к больному, к болезни, к процессу его выздоровления, к задаче предупреждения рецидива.
Влияние среды на человека, как и влияние врача-психотерапевта, опосредуется индивидуальными особенностями его личности. Поэтому не следует игнорировать необходимость индивидуализации психотерапевтического процесса. Нозологический подход в психотерапии не противопоставляется индивидуализации. Сочетание этих двух принципов объединяется в понятии клиничности психотерапии.
АКТИВНАЯ АНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ШТЕКЕЛЯ. Штекель (Steke W., 1868-1940) был одним из ближайших учеников Фрейда (Freud S.). Он получил медицинское образование в Вене, одним из его педагогов был Краффт-Эбинг (Krafft-Ebing R.). Штекель изучал психоанализ у Фрейда, был постоянным членом его кружка, где заслушивались доклады, проводились дискуссии. Высокую оценку Фрейда и других членов группы получили работы Штекеля по проблемам символики сновидений.
Разрыв с Фрейдом произошел примерно через год после ухода из кружка Адлера (Ader А.), но в этот последний год отношения с руководителем постоянно ухудшались. Штекель, будучи в основном практиком, мало интересовался теорией; в этом он был ближе к Адлеру, чем к Фрейду. Однако он был в еще большей степени, чем последний, убежден в том, что психологические нарушения имеют сексуальную основу.
Штекель был автором многих блестящих работ. Среди них «Гомосексуальные неврозы» (1922), «Секс и сновидения» (1922), «Фригидность женщин как следствие их любовных отношений» (1926), «Импотенция у мужчин» (1927), «Сексуальные отклонения» (1930), «Техника аналитической психотерапии» (1940), «Интерпретация сновидений» (1943), «Компульсия и сомнение» (1949).
Установлено, что Штекель провел анализ более чем десяти тысячам пациентов. Он подчеркивал обучающую роль психоаналитика и рассматривал терапевтические отношения как активное партнерство, а также считал, что цели, которые выдвигает пациент, имеют первостепенное значение и что важно научить его распознавать истинные и ложные цели. Меньшее значение, чем Фрейд, он придавал необходимости понимания пациентом детских истоков его проблем.
С помощью активного анализа сновидений (часто не прибегая к свободным ассоциациям), акцента на актуальном конфликте он добивался терапевтических результатов в более короткие сроки, став тем самым одним из предшественников краткосрочного психоанализа.
См. также Краткосрочная психодинамическая психотерапия.
АКТИВНАЯ ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ СЛАВСОНА (Activity Group Psychotherapy). Славсон (Savson S. R.), по образованию инженер, стал одним из ведущих специалистов в США в аналитической групповой психотерапии. Аналитическая групповая психотерапия, в его представлении, использует все те же приемы, которые применяются в индивидуальном психоанализе: свободные ассоциации, анализ словесных проявлений, сновидений, сопротивления, интерпретации, переноса. Что касается интерпретаций сновидений, то их осуществлял не только психотерапевт — к этому привлекались и члены группы. Важную роль играла установка психотерапевта на создание оптимальных условий для спонтанного проявления активности пациента, чему во многом способствовала обстановка занятий. Помещение, где проводились занятия, было оборудовано разнообразнейшими инструментами, материалами, предметами, стимулирующими индивидуальную деятельность. Каждому пациенту предоставлялась возможность делать все, что он хочет, если при этом он не ограничивал деятельность других участников группы. Постоянно подчеркивалась несвязанность членов группы какими-либо правилами, заданиями и пр. Модель А. г. п. С. в своей основе интраперсональна, она рассчитана на индивидуального пациента.
Автор метода был убежден, что возникновение в группе групповой динамики — психотерапевтически негативное явление, препятствующее спонтанному самораскрытию каждого. Групповые нормы, лидерство считались сомнительными средствами для достижения терапевтических целей. Каждый пациент добивался результатов ценой собственных усилий, собственными средствами и возможностями. В группе должна быть групповая сплоченность, но в весьма малой степени. Пациенты должны заниматься своими собственными проблемами, а не проблемами группы. Не было никакого намека на «организацию», никаких приказов. Вырабатываемая групповая модель играла свою роль в А. г. п. С., но это была не терапевтическая, а общественная группа. Подобного взгляда на психоаналитическую групповую психотерапию в США придерживался также Вольф (Wof А., 1950). Совокупность перечисленных условий создавала наиболее благоприятные возможности для достижения инсайта и переживания катарсиса.
Теоретические предпосылки метода основывались на следующих положениях: 1) спонтанная активность облегчает выявление и анализ механизмов проекции, действующих у пациентов; 2) активно функционирующая игровая группа обостряет у индивида психологическую проблематику наиболее «игрового» периода в его жизни — раннего детства — и тем способствует осознанию и отреагированию возникших в этот период конфликтов; 3) больные неврозами не в состоянии отдавать себе отчет в собственных неосознаваемых тенденциях, однако прекрасно умеют выявлять их у других в обстановке совместной групповой активности.
Указанный метод был разработан и применялся прежде всего в детской психотерапии (1933-1943 гг.). В группу входили дети с делинквентным поведением, находящиеся в психотравмирующей среде. Группы подбирались по полу и по возрасту. Членов группы помещали в комнату, оборудованную раздвижными столами, в кабинетах были краски, бумага и другие материалы. Занятия длились 60-90 минут, причем детям предоставлялась полная свобода действий: каждый мог делать что хочет, без всякой групповой цели. Психотерапевт не имел в такой группе никакой специфической роли, не наказывал и не хвалил детей. Он только присутствовал, не вмешиваясь в действия детей, лишь указывал им на то, что они «приняты» (как члены группы), — это и был метод, базирующийся на любви, который должен был заложить основы успокоения и укрепления «Я» детей.
А. г. п. С. в определенной модификации применялась автором также для лечения взрослых.
АКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ИВАНОВУ. Метод корригирующего воздействия, предложенный Н. В. Ивановым, осуществляется путем регулярных, систематических бесед с больным, построенных на основе разъяснения и убеждения, с целью формирования у него активного противодействия заболеванию.
В качестве теоретической основы автор метода привлекает учение И. П. Павлова. В основе активной психотерапии лежат: а) охранительный и б) активирующий принципы, которые имеют разный удельный вес в каждом конкретном случае, в зависимости от формы заболевания, его течения, особенностей личности больного. При этом охранительный аспект имеет целью успокоение больного, смягчение болезненных ощущений, снижение эмоционального реагирования, а стимулирующий направлен на мобилизацию компенсаторных защитных сил организма в противодействии тем или иным симптомам болезни, усиление социальной активности больного, включение в полноценную трудовую деятельность.
А. п. п. И. не предполагает строго разработан&heip;