Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

А.И.Захаров.
ПСИХОТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

Содержание:
Глава 1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ
Глава 2. СЕМЬЯ КАК ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЙ ФАКТОР НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Обследование семьи детей с неврозами
Прародительская семья и ее влияние на родительскую семью.
Развитие детей до заболевания неврозом
Личность родителей.
Отношения в семье.
Особенности воспитания
Патогенез неврозов у детей
Глава 3. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ.
Обзор отечественной литературы.
Обзор зарубежной литературы.
Глава 4. СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Глава 5. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Разъясняющая психотерапия
Применение психотерапии изобразительного творчества.
Игровая терапия.
Глава 6. ВНУШЕНИЕ И ГИПНОЗ
Внушение наяву
Гипнотерапия
Глава 7. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА

Глава 1
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ

Психотерапия неврозов у детей и подростков включает диагностику взаимосвязанных невротических и личностных нарушений у всех членов семьи и соответствующую психотерапевтическую работу с больным ребенком и его непосредственным окружением. Поэтому в обзоре литературы мы остановимся вначале на основополагающих для отечественной психотерапии вопросах патогенеза неврозов в понимании В. Н. Мясищева и его школы.
Отправной точкой патогенеза невроза является реакция личности на психотравмирующие обстоятельства жизни. В этой связи представляет интерес мнение И. М. Балинского, который еще в конце прошлого века писал, что у каждого человека есть свой круг идей и чувствований, в которых преимущественно легко вызываются душевные волнения [Балинский И. М., 1958]. В. М. Бехтерев (1909) также считал патогенным фактором не только жизненные обстоятельства сами по себе, но и восприятие и отношение к ним больного, обусловленные его индивидуальностью и прошлым жизненным опытом. Е. Kretschmer (1927) относил переживания, способные вызывать характерные для личности реакции, к ключевым и отмечал, что характер и ключевое переживание подходят друг к другу, как ключ к замку.
Патогенетическая концепция неврозов В. Н. Мясищева основана на понимании личности как системы отношений. Для невроза как психогенной болезни личности исходным и определяющим является нарушение отношений, из которого вытекают нарушение переработки и расстройство психических функций в зависимости от того, как личность перерабатывает или переживает действительность. Поскольку патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним, то имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. Определяющую роль в патогенезе невроза играет психологический, т. е. внутренний, конфликт, который представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности. Присущие конфликту переживания становятся источниками заболевания лишь в том случае, когда занимают центральное место в системе отношений личности и когда конфликт не может быть переработан так, чтобы исчезло патогенное напряжение и был найден рациональный, продуктивный выход из возникшего положения [Мясищев В. Н., 1934, 1939, 1960].
В работах учеников В. Н. Мясищева, Р. А. Зачепицкого, В. К. Мягер, Б. Д. Карвасарского, Ю. Я. Тупицина и др. раскрывается диалектическое единство объективных и субъективных факторов возникновения и развития невротического конфликта. Психоаналитическим позициям, поиску "вытесненных" инстинктивных влечений как основы конфликта противопоставляется его анализ с позиций психологии отношений. Подчеркиваются хронический характер эмоционального стресса у больных с неврозами и наличие у них низкой стрессовой толерантности вследствие нарушений общей реактивности [Губачев Ю. М. и др., 1976]. Совместная роль психогенных и соматогенных факторов в возникновении неврозов всесторонне раскрыта В. К. Мягер (1976). Особое место среди стрессовых факторов занимает страх, обусловленный угрозой смерти для больного и близких ему лиц или опасениями утратить власть над своими мыслями и "потерять рассудок" [Немчин Т. А., 1965].
Субклиническое реагирование при неврозе представляет своеобразную "защитную" перестройку, направленную на нейтрализацию патогенного действия психической травмы [Бассин Ф. В. и др., 1979]. Сам невроз нередко выполняет функцию патологического приспособления к субъективно неприемлемым условиям микросреды [Губачев Ю. М., Либих С. С., 1977].
В патофизиологическом аспекте неврозов непреходящее значение имеют установленные И. П. Павловым закономерности перенапряжения нервных процессов и их "сшибки", появления застойных очагов и фазовых состояний. При неврозах изменяется состояние сигнальных систем [Вольперт И. Е., 1972], расстраиваются функции интегративных систем мозга, среди которых, наряду с корой больших полушарий головного мозга, существенная роль отводится лимбико-ретикулярному комплексу [Карвасарский Б. Д., 1980].
В последнее двадцатилетие возросло внимание к проблемам семьи. В социологии и социальной психологии она рассматривается как основанная на браке и родстве малая группа [Харчев А. Г., 1961], отношения в которой существенным образом сказываются на психическом здоровье ее членов [Янкова 3. А., 1970, 1979; Гаврилова Н. В., 1971; Голод С. И., 1971; Файнбург 3., 1972; Васильева Э. К., 1975; Чечот Д. М., 1976; Обозов Н. П., 1979].
Многими авторами доказано отрицательное влияние длительной психотравмирующей ситуации в семье на формирование характера и личности детей и подростков [Гиндикин В. Я., 1961; Кербиков О. В., 1962; Зюбин Л. М., 1966; Трифонов О. А., 1967; Ковалев В. В., 1968; Баерюнас 3. В., 1968; Александров А. А., 1974; Эйдемиллер Э. Г., 1973; Личко А. Е., 1977]. В связи с этим подчеркивается неблагоприятная роль неполной семьи [Осипова Е. А., 1932; Ушаков Г. К., 1966], а также алкоголизма родителей [Строгонов Ю. А., Капанадзе В. Г., 1978].
При неврозах семейно-бытовые патогенные ситуации являются преобладающими [Мясищев В. Н., Карвасарский Б. Д., 1967]. 80% психотравмирующих ситуаций, ведущих к развитию этого заболевания, связаны с хроническими и неразрешимыми конфликтными отношениями между членами семьи [Мягер В. К., 1973]. В основе невротических конфликтов, носящих субъективный характер, лежит стремление супругов к нереалистическим целям и одностороннему доминированию, отсутствие адаптации к новым семейным ролям во время и после "кризисных периодов" в жизни семьи [Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976]. Выделяются три типа супружеских взаимоотношений при неврозе одного или обоих супругов: соперничество, псевдосотрудничество и изоляция [Мишина Т. М., 1978]. Одни исследователи отмечают сходство личностных профилей супругов как фактор, положительно влияющий на их совместимость [Мохина И. В., 1978; Обозов Н. Н., 1979], другие - находят больше различий в личностных оценках у супругов в прочных браках, чем в непрочных [Федотова Н. Ф., Филиппова Л. А., 1975]. В раннем анамнезе больных неврозом взрослых часто выявляются нарушенные отношения у родителей, гиперопека, ограничения, приводящие к развитию несамостоятельности в решениях и неуверенности в себе [Конончук Н. В., 1976], что согласуется с нашими данными [Захаров А. И., 1972].
Ряд исследований направлен на изучение личностных особенностей больных неврозами. По данным опросника Айзенка, установлен интровертированныи тип реагирования в связи с длительностью заболевания у взрослых [Ульянова Л. А., 1976]; пик по шкале "депрессия" в многопрофильном личностном опроснике MMPI [Карандашева Э. А., Мурзенко В. А., 1972; Губачев Ю. М. и др., 1976]; тревожность, по данным тематического апперцепционного теста - ТАТ [Гильяшева И. Н., 1967]; преобладание, по опроснику Розенцвейга, экстрапунитивного направления фрустрационных реакций при меньшей частоте импунитивных и доминирования типа реакций "с фиксацией на удовлетворении потребностей" [Тарабрина Н. В., 1973], наибольшая степень нарушенных отношений в графах "самооценка", "жизненные цели" и "отношение к родным" по методике "незаконченные предложения" [Винкшна И. А., 1971]; понижение невербальной стороны интеллекта по сравнению с вербальной [Гильяшева И. Н., 1969].
Неврозы у детей, как и у взрослых, являются наиболее часто встречающейся формой нервно-психической патологии [Колегова В. А., 1971]. По мнению С. В. Лебедева (1979), распространенность неврозов у детей статистически достоверно превышает распространенность непроцессуальных неврозоподобных синдромов.
Биологическими предпосылками неврозов у детей являются понижение биотонуса организма, соматическая отягощенность [Осипова Е. А., 1932; Сканави Е. Е., 1934], невропатия [Дьякова Н. Н., 1929], в основе которой Е. И. Кириченко и Л. Т. Журба (1976) находят функциональную недостаточность вегетативной регуляции. В работах С. В. Лебедева установлена статистически достоверная связь невропатии с неврозами. У детей с врожденной и приобретенной физической неполноценностью часто обнаруживаются психогенные реакции и патологические изменения характера [Берштейн Г. И., Брайнина М. Я., 1933] или патологические развития личности [Симеон Т. П., 1934; Блей Е. А., 1940;
Ковалев В. В., 1968]. Невротические реакции могут также возникать на фоне задержки психического развития [Головань Л. И., 1976] и резидуальной церебральной органической недостаточности [Булахова Л. А. и др., 1976]. В последнее время возрастает интерес к проблемам нарушения сна при неврозах у детей. Существует мнение, что эти заболевания всегда сопровождаются расстройствами сна [Голъбин А. Ц., 1979].
Возрастные особенности возникновения неврозов у детей изучены Г. Е. Сухаревой и Л. С. Юсевич (1965), которые отмечают более интенсивную реакцию детей до 3 лет на перемену обстановки и новые, необычные раздражители, а после 3 лет - на трудные жизненные ситуации. Т. П. Симеон, М. М. Модель и Л. И. Гальперин (1935) указывают на нарастание с возрастом конфликтов внутреннего порядка, обусловленных развитием самооценки, требовательности к себе и способности к интрапсихической переработке. Эти же авторы рассматривают невротические реакции в связи с рождением второго ребенка в семье. В последнее время большое внимание возрастной динамике неврозов уделяют В. В. Ковалев (1969), Н. Д. Лакосина (1970) и Г. К. Ушаков (1973). Разработанные В. В. Ковалевым (1969) принципы эволюционно-динамического подхода в детской психиатрии относятся и к проблеме неврозов.
Из преморбидных характеристик детей с неврозами В. Н. Мясищев (1960) выделяет те, которые затрудняют благополучное разрешение травмирующей ситуации. К ним он относит перевес субъективного и аффективного над объективным и логическим с относящимися сюда чертами импульсивности, эгоцентризма, упрямства, сензитивности и т. д., а также перевес аффективной инертности над аффективной пластичностью, создающий вязкие доминанты болезненных переживаний. Е. А. Осипова (1932), Г. И. Берштейн и М. Я. Брайнина (1933) особое значение придают интровертированному типу реагирования. Г. Е. Сухарева и Л. С. Юсевич (1965) подчеркивают впечатлительность, возбудимость, пугливость. В. И. Гарбузовым уточнено понятие преневротического характерологического радикала, образующего основу невротического реагирования [Гарбузов В. И. и др., 1977]. Вместе с тем В. Н. Мясищев (I960) отмечает, что невроз может возникнуть и без какого-либо предрасположения. Такого же мнения придерживаются А. Н. Шогам, Н. К. Липгарт, К. И. Мировский (1970). На наш взгляд, все эти точки зрения имеют известное обоснование. В целом невроз более нозологически специфичен при меньшем удельном весе предрасположения и большем удельном весе психогенных факторов.
Острая психическая травма в виде испуга, сильного потрясения считается немаловажным фактором в происхождении неврозов [Сим-сон Т. П., 1934; Блей Е. А., 1940]. В наших наблюдениях она оказывала тем большее патогенное действие, чем менее преморбидно было выражено характерологическое своеобразие больных. Последнее, таким образом, в случае острой психотравмы, в отличие от хронической, осуществляло роль определенного защитного фактора.
Гораздо чаще происхождение неврозов у детей обусловлено действием хронических психотравмирующих факторов, прежде всего нарушенных семейных отношений и неправильного воспитания в виде гиперопеки и непоследовательности [Бехтерев В. М., 1909; Осипова Е. А., 1932; Мясищев В. Н., 1960; Пивоварова Г. Н., 1962; Яковлева Е. К., Зачепицкий Р. А., 1961; Лобикова Н. А., 1971; Захаров А. И., 1972]. На основе статистического анализа С. В. Лебедев распределил значение патогенных факторов в возникновении неврозов у детей следующим образом: 1) хроническая психотравмирующая семейная ситуация; 2) дефекты воспитания; 3) школьные конфликты; 4) острая психическая травма; 5) бытовое пьянство и алкоголизм родителей. В. П. Козлов (1978) показал в невротических семьях даже при внешнем благополучии наличие тех или иных конфликтов.
В патогенезе неврозов у детей определенную роль играют индукционные механизмы появления некоторых невротических симптомов, когда ребенок повышенно восприимчив к аффективному состоянию окружающих его лиц [Иогихес М. И., 1929]. Е. А. Аркин (1968) указывает, что "пример окружающих играет первенствующую роль не только в том смысле, что взрослые внешними проявлениями страха, часто совершенно бессмысленного, заражают детей, но, что очень важно подчеркнуть, своим паническим поведением по малейшему поводу, грозящему, по их мнению, опасностью ребенку, создают в ребенке состояние напряженной тревоги и страха" /12/. Далее он подчеркивает, что раннее зарождение страха и его последующее нарастание могут служить не только тормозом для нормального развития, но и толчком к серьезным и стойким болезненным уклонениям. При наделении раздражителей, идущих от взрослых, условно-рефлекторным патогенным значением эти раздражители воспринимаются ребенком как сигналы опасности [Файнберг С. Г., 1961]. Иначе говоря, невротические реакции развиваются в ответ не столько на сами раздражители, сколько на способ реагирования взрослых на них [Рожнов В. Е., Драпкин Б. 3., 1974].
Много внимания уделяется проблемам невротизации единственного ребенка в семье [Яковлева Е. К., 1958; Лепукальн А. И., 1976; Гарбузов В. И., 1978]. А. С. Макаренко (1955) считал, что только в семье, где есть несколько детей, родительская забота может иметь нормальный характер. У единственных детей часто имеют место нарушения адаптации и невротические реакции в ответ на помещение в ясли и детский сад [Блей Е. А., 1940; Голубева Л. Г. и др., 1974]. Во всех случаях неблагоприятное влияние на формирование характера ребенка оказывает резкое расхождение требований родителей, ведущих к развитию у него чрезмерной осторожности, и требований детского коллектива, который ценит самостоятельность, активность, смелость. Это противоречие создает конфликтное состояние и предрасполагает к возникновению невротических реакций [Сухарева Г. Е., 1959].
В. Н. Мясищев (1960), определяя источники невроза в дошкольном возрасте в узко семейной ситуации, конкретизирует это патогенной ролью семейных конфликтов, противоречивостью отношений родителей к ребенку. Формирующийся в этих условиях способ переработки жизненных трудностей дает основания говорить о задержке волевого развития и возникновении аффективно-гипобулического и субъективно-ирреального характера переработки действительности. Для невроза исходным и определяющим является нарушение системы отношений (или предотношений, по В. Н. Мясищеву), которое возникает в результате противоречий между тенденциями и возможностями личности и требованиями и возможностями действительности. Неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности вызывает болезненно тягостные переживания, которые приводят к образованию внутреннего конфликта - столкновения в сознании ребенка противоположно окрашенных аффективных отношений к тому или иному близкому лицу или к создавшейся ситуации. Конфликт занимает центральное место в жизни ребенка, оказывается для него неразрешимым и, затягиваясь, создает аффективное напряжение, которое, в свою очередь, обостряет противоречия, усиливает трудности, повышает неустойчивость и возбудимость, углубляет и болезненно фиксирует переживания, снижает продуктивность и самоконтроль, дезорганизует волевое управление личности в целом. Объективное и логическое в мышлении уступает место субъективному и символическому. Психическая и физиологическая дезорганизация личности, происходящая под влиянием психогенных факторов, является основой невроза. Поэтому задача анализа развития личности невротика заключается в том, чтобы выяснить, как в процессе роста у ребенка складываются болезненные отношения, зарождается конфликт, создается напряжение, формируется невротическая, т. е. индивидуалистическая, иррациональная, субъективная установка, грозящая взрывом - патологической картиной невроза. Значение в психогенезе неврозов конфликта на почве личных привязанностей отмечают Т. П. Симеон (1934) и Е. А. Блей (1940). Е. А. Осипова (1932) считает ключевым переживанием у детей при этом заболевании уязвление чувства собственной личности, а характер невротических реакций определяет как защитный и инфантильный. Е. А. Блей (1940) подчеркивает патогенную роль "места наименьшего сопротивления" и наступающую в результате невроза дезинтеграцию личности.
По В. А. Гиляровскому (1938), сущность невроза заключается в несоответствии между возможностями, находящимися в распоряжении личности, и теми обязанностями, которые проистекают из наличия определенных социальных отношений. Для его возникновения необходимо сочетание 3 звеньев психической травмы, особого склада личности и ее невротического развития под влиянием травмы. Как и В. Н. Мясищев, В. А. Гиляровский (1934) считает центральным в генезе невроза нарушение контактов с окружающими, а само заболевание рассматривается как более или менее компенсированный срыв личности при ее развитии и попытках утверждения в некоторых позициях.
Из других концепций основного патогенного конфликта следует отметить взгляд В. М. Бехтерева и Р. Я. Голант (1929) на невроз как на результат противоречий между фило- и онтогенетически обусловленным типом реагирования и конкретными средовыми условиями.
В. Н. Мясищев (1973) отметил, что невротические состояния тревоги и страха, тревожной мнительности, обидчивости и взрывчатости, реализуясь в той или иной форме, в зависимости от темперамента, вызывают реакции эмотивного характера, переходящие в состояние невроза и углубляющиеся при непонимании со стороны окружающих.
В. И. Гарбузовым и др. (1977) в качестве ведущего этиопатогенетического фактора при неврозах у детей выделены изменения врожденных типов реагирования на невротические, происходящие под воздействием неблагоприятных биосоциальных факторов.
Ведущее содержание патогенного конфликта при неврозах определяется как несоответствие воспитания возможностям развития ребенка, опыту становления его "я" [Захаров А. И., 1972]. В основе этого патогенного конфликта лежит конфликт между "я" и "мы", когда ребенок хочет, но не может по разным причинам войти в референтную группу "мы" (вначале это семья, затем группа сверстников). Обусловленное этим чувство обособленности является предпосылкой для развития невротического индивидуализма и нарастающего процесса отчуждения "я" от "мы" с постепенным превращением последнего в категорию "они" в форме переживаемого чувства непринятия (непричастности) и непонимания (непризнания). Это противопоставление не достигает такой степени, какая бывает при психопатических развитиях личности, а носит внутренний, большей частью неосознанный характер и сопровождается ощущением неестественности, чувством беспокойства, вины и страха, когда понятие "они" ассоциируется со всем новым, неизвестным или травмирующим опытом, выражаемым страхом изменения "я".
Таким образом, представленный патогенез неврозов у детей показывает его общие стороны как процесса психогенного заболевания формирующейся личности. Наиболее полно патогенез рассмотрен при неврозе навязчивых состояний [Сканави Е. Е., 1934; Яковлева Е. К., 1958; Асатиани Н. М., 1967; Гарбузов В. И., 1970; Липгарт Н. К., 1974; Шевченко Ю. С., 1980]. Для психотерапии патогенез отдельных клинических форм невроза имеет существенное значение, так как позволяет сделать ее более направленной.
В рассматриваемой проблеме остается еще много нераскрытых сторон, прежде всего в отношении взаимосвязи между неправильным воспитанием, как главным патогенным фактором, и личностными особенностями родителей, которые являются в отечественной психоневрологии "terra incognita".

Глава 2
СЕМЬЯ КАК ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЙ ФАКТОР НЕВРОЗОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Обследование семьи детей с неврозами

При изучении семьи детей с неврозами применяется клинико-анамнестический метод, дополненный психологическим и социально-психологическим методами. Разделение их условно, так как вместе они составляют клинико-психологический метод изучения неврозов.
При обращении к психотерапевту родителей больного ребенка речь обычно идет о терапевтически резистентных случаях с многолетним течением невроза. Это вызвано не только отсутствием эффекта лекарственной терапии и недостаточно интенсивной и направленной психотерапевтической помощью в отношении больного, но и наличием невроза у одного или нескольких взрослых членов семьи, способствующего заболеванию ребенка и являющегося препятствием для его выздоровления. При патологическом функционировании семьи, одним из выражений которого является невроз ребенка, не всегда легко выявить первичный источник невротического заболевания, так как один из родителей может отсутствовать на приеме, а показания другого не всегда объективны. Поэтому мы приглашаем на первичный прием обоих родителей. Этим подчеркивается заинтересованность врача в контакте со всей семьей, а не с отдельными ее "лучшими" или "худшими" представителями. Отсутствие одного из родителей может указать на проблемный характер семейных отношений, когда один из них игнорирует необходимость лечения ребенка, не придает этому должного значения или считает других членов семьи ответственными за создавшееся положение. Выражая сожаление по поводу отсутствия отца или матери, при последующих визитах мы предоставляем им возможность поочередно приходить с ребенком на прием. Подобная установка создаст дополнительный стимул для посещения врача отсутствующим в первый раз родителем. Прием проходит в кабинете, где находятся игрушки и рисунки детей, в непринужденной обстановке, создаваемой приемом без халата, отсутствием медицинской сестры и посторонних лиц, беседой в креслах вокруг столика.
Вначале для беседы приглашается мать, а отец остается с ребенком в холле, где имеются игрушки и детские книжки. Само ожидание приема выступает в качестве естественного эксперимента, когда обнаруживается неумение родителей занять ребенка, наладить с ним взаимоотношения, эффективность и непоследовательность в обращении. В процессе непродолжительной беседы с матерью удается составить представление об основных проблемах, связанных со здоровьем ребенка и отношениями в семье. После ее ухода в кабинет приглашается отец, который также излагает свое мнение о беспокоящих его и других членов семьи вопросах. Беседа с отцом менее продолжительна, так как нет вопросов, касающихся раннего анамнеза.
Поочередное выслушивание жалоб обоих родителей, как и раздельное получение от них анамнестических сведений, имеет ряд преимуществ. Каждый из родителей вне зависимости от отношений в семье может высказать мнение о сложившейся ситуации и раскрыть некоторые из своих личных проблем. Таким образом, удается составить более полное представление об отношениях в семье и об индивидуальном понимании ее проблем. Возможность свободно поделиться некоторыми из наболевших вопросов в уверенности, что собеседник поймет и окажет помощь, имеет исключительное значение в плане создания у родителей психотерапевтически ориентированной мотивации, искренности и доверия в процессе последующих диагностических и психотерапевтических встреч.
После беседы с отцом проводится прием больного. Если ребенок обнаруживает страх и беспокойство без матери, то беседа заменяется игровым контактом в ее присутствии. Затем больной остается в холле в сопровождении медицинской сестры или один, если позволяет его возраст. В кабинет приглашаются оба родителя, и врач высказывает свое мнение о состоянии ребенка. Цель совместной беседы состоит в подчеркивании актуальности обращения родителей и возможности оказания медицинской помощи ребенку при условии сотрудничества с врачом. В беседе отмечаются без детализации взаимосвязь состояния ребенка с общей эмоциональной атмосферой семьи и положительные стороны его личности. Не дается обещаний скорого излечения, скорее наоборот, внимание родителей сосредоточивается на серьезности проблемы и на необходимости их активного и непосредственного участия в процессе психотерапии. Такая постановка вопроса существенна, так как нередко тот или иной член семьи, обычно отец, недооценивает серьезность сложившейся ситуации и воспринимает симптомы невроза у ребенка как не заслуживающие внимания или являющиеся проявлением баловства и отсутствия дисциплины. Вместе с тем важно успокоить родителей, нередко чувствующих себя в безвыходном положении, и вселить в них веру в возможность постепенного благоприятного разрешения критической ситуации в процессе совместного с врачом поиска наиболее адекватных путей психологического контакта с ребенком, укрепления его нервной системы и раскрытия творческого потенциала роста.
В последующем родители приводят ребенка на прием поочередно. Пока врач занимается с ним, родитель заполняет листы личностных опросников. Среди них адаптированные в институте им. В. М. Бехтерева опросник Айзенка, MMPI, методика "незаконченные предложения", фрустрационная методика Розенцвейга; в ЛГУ им. А. А. Жданова - опросник Кеттэла, форма "С", а также ряд других методик - опросник Кеттэла, форма "А"; опросник Лири; цветовая методика Люшера; опросник PARI и др. После параллельного обследования ребенка и родителей с помощью опросников последние поочередно приглашаются на прием для сбора диагностической информации в виде клинической беседы или стандартизированного интервью. Во время раздельных обследований затрагиваются при необходимости вопросы оказания психотерапевтической помощи тому или иному родителю. Одновременное обследование детей и родителей создает лучшие условия для понимания последними взаимосвязанного характера проблем в семье, а также предоставляет неоднократную возможность для обсуждения интересующих вопросов и оказания индивидуальной психотерапевтической помощи. Постановка семейного диагноза и обсуждение результатов обследования с родителями будут изложены в главе "Семейная психотерапия". Здесь же рассмотрим непосредственные результаты обследования семьи, которые в своей совокупности позволяют раскрыть сложный и многосторонний процесс происхождения неврозов у детей и подростков.

Прародитепьская семья и ее влияние на родительскую семью

Со стороны ребенка семью можно представить как семь "я", т. е. в виде семи человек, из которых четверо образуют две прародительские семьи (бабушка и дедушка ребенка по линии матери и отца), двое - родительскую семью (мать и отец ребенка), седьмым является сам ребенок. Схематично это выглядит следующим образом:

Бабушка Дедушка Бабушка Дедушка
| | | |
+- Мать- + +- Отец- +
| |
+- - Ребенок- - +

Данные о прародительской семье мы узнаем из интервью с родителями. Их надежность обеспечивается психологическим контактом с врачом. Ввиду этого стандартизированное интервью проводится в конце исследования, когда родители уже имеют некоторый навык заполнения личностных опросников и бесед с врачом, доверяют ему и видят первые успехи от психотерапевтического контакта врача с ребенком.
В настоящем и последующем разделах представлена только часть полученных результатов, объем которых более значителен. Статистические данные приводятся только в некоторых, наиболее заслуживающих внимания случаях. Следует отметить, что далеко не все родители обращаются за психотерапевтической помощью даже при наличии тяжелого невротического состояния у ребенка. Вызвано это разными причинами, в том числе выраженной психопатологической отягощенностью самих родителей, злоупотреблением алкоголем, наличием патологической ревности, асоциальными установками или низкой культурой семьи. Кроме того, в поле зрения врача не попадает семья отца ребенка, если родители разведены. Поэтому полученные нами данные не претендуют на абсолютную полноту.
Многолетний опыт работы позволяет с уверенностью сказать, что алкоголизм, психопатия и психические заболевания не типичны для изучаемых семей. Чаще речь идет об отдельных невротических и характерологических проявлениях, а также о соматической патологии.
В прародительских семьях характерологические нарушения встречаются чаще, чем в родительских и тем более - у ребенка с неврозом. Это не означает, что в прародительских семьях нет неврозов, но они встречаются не так часто. В отличие от прародительских в родительских семьях чаще имеют место нарушения невротического круга, достигающие своего клинического апогея в заболевании ребенка.
Таким образом, на протяжении жизни трех поколений (прародители - родители - ребенок) происходит снижение выраженности характерологических изменений и накопление изменений невротического круга. Центром психопатологического перекреста будут родители, у которых сочетаются характерологические и невротические нарушения. Существование этого перекреста не позволяет сделать однозначного сравнения невроза ребенка с "психопатическим осколком" прародительской семьи, так как эта взаимосвязь носит более сложный и опосредованный характер. Главным патогенным фактором, проходящим "красной нитью" через все поколения, является психотравмирующий опыт межличностных отношений. Основным звеном передачи этого опыта для ребенка является родительская семья.
Некоторые из патологических стереотипов отношений в прародительской семье закрепляются в опыте формирования личности будущих супругов и родителей и отражаются в виде тех или иных существующих у них в настоящем семейных установок. Так, мать ребенка может непроизвольно стремиться во всем доминировать в жизни семьи и тем более в воспитании детей, отражая в этом не столько реальную необходимость, сколько авторитарные черты личности своей матери. Однако это стремление проявляется уже в ослабленном и, главное, непоследовательном виде, поскольку она в какой-то мере осознает его неадекватность и имеет, в отличие от своей матери, уже только часть ее авторитаризма при одновременно большем невротизме. То же относится к стремлению матерей чрезмерно контролировать своих детей, что, однако, по их же собственным словам, никогда реально не получается. Кроме того, мать ребенка при отсутствии в детстве приемлемых для нее эмоциональных отношений со своим отцом неосознанно хочет восполнить их в отношениях с мужем, выбираемым по признаку похожести на ее отца. Отец ребенка неосознанно отражает в отношениях с женой невротическую привязанность к своей матери в детстве, ожидая от жены такой же степени заботы и внимания. Мы видим, что в изучаемых семьях выбор брачного партнера происходит по типу невротически мотивированного взаимодополнения, которое облегчает, в известной мере, взаимоотношения в начале брака. При этом доминантные черты в характере супруги и ее установки на опеку и влияние, идущие от ее матери, сочетаются с установками супруга на заботу и зависимость, идущие от его невротической привязанности к своей матери. По сравнению с избыточным влиянием матерей (бабушек) влияние отцов (дедушек) на формирование личности будущих супругов и родителей крайне недостаточно, что обусловлено в основном разводом или смертью отца. Таким образом, патогенное влияние тех или иных нарушений в прародительской семье на последующие поколения идет как от бабушек, так и от дедушек ребенка, и эти нарушения имеют тесную взаимосвязь. Наибольшая роль принадлежит бабушке по материнской линии и дедушке по отцовской, когда имеет место двусторонний сдвиг в сторону как избыточного воспитательного влияния бабушки, так и недостаточного влияния дедушки. Отражение первого сдвига мы находим в установке матери с доминантными чертами характера на чрезмерно строгий контроль в отношении ребенка, ее излишней принципиальности и негибкости в вопросах воспитания и супружеских отношениях. Отражением второго сдвига являются мягкость характера отцов, недостаточная самостоятельность и незрелость их чувства отцовства.
Иллюстрируем данные о прародительской семье статистическими выкладками. В поколении прародителей детей с неврозами неполная семья по линии матери (84 семьи) и отца ребенка (66 семей) встречается в 39%, несколько чаще (60%) при неврозе страха у детей. Смерть одного из членов прародительской семьи при этом заболевании отмечается достоверно чаще, чем при остальных неврозах (t=2,; p<0,05). В большинстве случаев при неврозе страха речь идет о внезапной смерти членов прародительской семьи. Это показывает, что лежащий в основе невроза у детей страх смерти имеет под собой весьма реальную основу.
Другой заслуживающий внимания факт заключается в том, что развод в родительской семье происходит достоверно чаще при наличии развода в прародительской семье (t=3,6; p<0,001), т. е. отсутствие модели полной семьи облегчает решение матери и отца ребенка о разрыве супружеских отношений.
Бабушки по обеим линиям чаще имеют мягкие, чем жесткие, черты характера, дедушки - наоборот. При неврозе страха у детей у их прародителей наблюдается обратное соотношение.
У прародителей наиболее часто проявляется такая черта личности, как сензитивность, включающая повышенную эмоциональную чувствительность, ранимость, обидчивость и впечатлительность. Сензитивность часто сочетается с гиперсоциализацией (заостренным чувством ответственности, долга, обязанности, трудностью компромиссов) и тревожностью (выраженным беспокойством, волнениями по любому поводу, плохой переносимостью ожидания).
Сензитивность, гиперсоциализация и тревожность представляют базисную триаду личностного типа реагирования в прародительской, родительской семье и у детей с неврозами. Наиболее отягощены бабушки девочек по материнской линии.
Конфликтные отношения достоверно чаще (t=2,7; p<0,01) встречаются в прародительских семьях по линии матери (63%), чем по линии отца (36%). У матери ребенка с неврозом страха конфликты в прародительской семье происходят достоверно чаще, чем при остальных неврозах. Сходство или различие по признаку мягкость - твердость характера практически не влияет на частоту конфликта между супругами в прародительских семьях.
Отношения в прародительской семье между родителями и детьми отличаются проблемным характером. Конфликты отмечаются чаще у бабушки ребенка и его матери (40%), реже - у бабушки ребенка и его отца (17%).
В каждой третьей семье прародители характеризуются как чрезмерно строгие и деспотичные. Менее всего это относится к бабушке ребенка по отцовской линии. Гораздо чаще имеет место непонимание прародителями своих детей. Исключением опять же являются отношения между бабушкой и отцом ребенка, когда непонимание встречается в трети случаев. Выраженный недостаток эмоциональной теплоты или ее отсутствие в прародительской семье отмечает каждая вторая мать со стороны обоих родителей и каждый второй отец со стороны своего отца и только каждый четвертый отец - со стороны своей матери.
Отсутствие эмоционального контакта в прародительской семье чаще имеет место у родителей детей с неврозом навязчивых состояний и неврозом страха. Недостаток тепла и заботы сопровождается чувством одиночества и тревоги, чем в немалой степени объясняется стремление родителей, особенно матерей, компенсировать свою предшествующую эмоциональную неудовлетворенность гиперопекой по отношению к детям, которая является своеобразным симптомом неудовлетворенности матери, ее защитой от страха одиночества и отчуждения в прошлом и настоящем. Из этого следует, что в гиперопеке нуждаются не столько дети, сколько сами родители, для которых она выполняет своеобразную психотерапевтическую роль. Ничем иным нельзя объяснить нередко наблюдавшееся нами парадоксальное, на первый взгляд, явление, когда улучшение состояния ребенка сопровождалось ухудшением эмоционального состояния матери, нередко вплоть до обострения или манифестации невроза с ведущим тревожно-депримированным фоном настроения. Происходящее в процессе психотерапии улучшение эмоционального состояния ребенка с неврозом, в том числе уменьшение его тревоги и страха, делает менее актуальным и чрезмерную заботу, излишнее предохранение от опасности и беспокойство. В этих условиях невротическая потребность матери в избыточной заботе о ребенке оказывается неудовлетворенной, а наиболее доступный путь выражения ее беспокойства - блокированным. Субъективное ощущение своей "ненужности", отсутствие конкретной цели, неспособность переключить внимание на новые, более позитивные стороны взаимоотношений с ребенком являются факторами декомпенсации эмоционального состояния матери. Поэтому мы серьезно задумываемся над тем, следует ли спешить с улучшением эмоционального состояния ребенка с неврозом без предварительной или параллельной психотерапевтической помощи матери, а также отрегулирования некоторых проблем семейных взаимоотношений.
Как будет показано далее, родители детей с неврозами не только непроизвольно компенсируют, но и повторяют многие из проблем взаимоотношений в прародительской семье, в том числе непринятие индивидуальности детей, отсутствие понимания их возможностей и потребностей и т. д. Это объясняется формированием патологических установок и стереотипов отношений, которые действуют как заданные, запрограммированные или даже как внушенные в жизненном опыте. Кроме того, осознание своих ошибок, пусть даже и частичное, происходит в результате попыток родителей понять причины невротического заболевания ребенка уже "post factum". Определенная роль в повторении неадекватного опыта межличностных семейных отношений принадлежит тем особенностям личности родителей, которые являются общими с особенностями личности прародителей. К ним относятся, в первую очередь, сензитивность, гиперсоциализация и тревожность. Конституционально-генетической предпосылкой сензитивности является эмоциональная чувствительность или в более широком плане - эмоциональная реактивность, гиперсоциализации - инертность нервных процессов, нередко проявляющаяся ригидностью мышления. Конституционально-генетической предпосылкой тревожности является заострение инстинкта самосохранения. Развитие этих предпосылок происходит под влиянием неудачного опыта межличностных отношений.

Развитие детей до заболевания неврозом

Как отмечает Б. Д. Карвасарский (1980), проблема формирования невротической личности и возникновения невроза нуждается в дальнейшей разработке. В. В. Ковалев подчеркивает: "Недооценка данных социально-психологического обследования, невнимание к мотивам и характеру личностных реакций ребенка или подростка, неумение разобраться в сложных межличностных взаимоотношениях в семье, детском коллективе ведут к переоценке этиологической роли анамнестических данных о ранних экзогенно-органических вредностях значения отдельных проявлений резидуально-органической церебральной недостаточности и остаточной неврологической микросимптоматики".
Остановимся только на тех особенностях развития, которые позволяют лучше понять сложную и во многом противоречивую личность больного неврозом. Ее своеобразие определяется наличием тех особенностей психического развития, которые являются предпосылками для формирования невротического типа реагирования. Последний представляет собой недостаточно осознаваемую мотивацию защиты "я" от повторения психотравмирующего опыта, который угрожает жизненно важным потребностям цельности "я", самораскрытия и роста. Невротический тип реагирования, какими бы ни были его генетические и органически-деструктивные предпосылки, выступает, прежде всего, как патологически формирующийся опыт, в большей или меньшей мере несовместимый с уже сформировавшимся и формирующимся опытом "я". Подобное противоречие развития переживается как неестественность, чуждость, болезненность, т. е. как психогенный процесс дезинтеграции формирующегося "я".
Приводимые в этом разделе данные основаны на изучении 99 детей и подростков с различными клиническими формами невроза, обследованных в 1977-1980 гг. Соотношение мальчиков и девочек составляет 1,5:1. В последующих разделах исследуемая выборка будет значительно большей, но варьирующей в зависимости от цели статистического анализа.

Антенатальные патогенные факторы. В относительно преобладающем числе случаев (56%) изучаемая беременность первая, в остальных 44% ей предшествует, как правило, один аборт (66%) или непроизвольный выкидыш (34%). Заболевания женской половой сферы, большей частью воспалительные заболевания матки и придатков, встречаются в небольшом числе случаев (15%), но значительно чаще (t=2; р<0,05) при последующем возникновении истерического невроза, чем неврастении и невроза навязчивых состояний у ребенка. Таким образом, термин "hystera" (матка), лежащий в основе понимания истерии на уровне того времени, не кажется лишенным смысла.
Долгое отсутствие беременности, несмотря на снятие или отсутствие каких-либо ограничений, имеет место в 38% случаев. В основе большинства этих случаев лежат нерезко выраженные и обратимые гормональные расстройства, нарушающие возможность оплодотворения и развития яйцеклетки и, по-видимому, являющиеся реакцией организма женщины на эмоциональный стресс, связанный с проблемами семейных отношений и профессионального становления. Подобные факторы оказывают влияние и на решение вопроса о рождении ребенка, которое нередко откладывается или не ожидается в данное, "неподходящее" для одного или обоих супругов время. Нежелательная беременность отмечается в 56% случаев. Это исходное отношение родителей и то, что ребенок помешал осуществлению более важных для них жизненных целей, представляет собой главный "травмирующий" факт его биографии, нередко сказывающийся на отношении к нему родителей во все последующие годы его жизни. В 40% случаев женщина хотела, но не могла по разным причинам избавиться от нежеланной беременности. Тогда последующие роды являются, по существу, эквивалентом "несостоявшегося аборта".
В 35% случаев пол родившегося ребенка не соответствует ожиданиям родителей. Максимум этого несоответствия наблюдается у девочек с неврастенией, т. е. ожидая мальчиков и непроизвольно в дальнейшем относясь к девочкам как к мальчикам, родители чрезмерно стимулируют их, что вызывает перенапряжение возможностей и "срыв" по неврастеническому типу.
Если объединить все случаи первичного непринятия ребенка как преждевременного, нежеланного или несоответствующего по полу ожиданиям родителей, то таких детей будет заметное большинство - 68%. Больше всего таких детей с неврозом страха. Таким образом, мы неоднократно убеждаемся, начиная еще с прародительской семьи, что у детей с этим диагнозом более травмирующее прошлое, влияющее на последующее развитие страха как аффективного заострения инстинкта самосохранения. В этой связи приведем рассказ матери о разговоре с дочерью 6 лет с неврозом страха, которая была нежеланной для обоих родителей и жила в первые годы у родителей мужа: "Маша спрашивает меня: "Скажи, мама, какая самая большая неприятность была в нашей жизни до моего рождения?" Когда я спросила, почему - "до рождения", Маша ответила, что после появления ее на свет именно она является самой крупной неприятностью в нашей семье, потому что все время с ней что-нибудь случается: мигания, страхи, затруднения речи и т. д. Любые происходящие изменения в семье, напряжения и конфликты между нами Маша относит на свой счет. При этом ведет себя как-то виновато, резко усиливается мигание, ухудшается речь, нарастают страхи. Стоит улучшиться нашему настроению, Маша тут же становится веселой, озорной, резко стихают тики, речь более спокойна".
Наличие при беременности выраженного эмоционального стресса и невротического состояния, нередко с расстройством сна, констатируется у 68% матерей. Как правило, эмоциональный стресс обусловлен проблемами взаимоотношений, самим фактом беременности, волнениями в связи с экзаменами, общей перегрузкой и т. д. Наиболее уязвимыми в отношении патогенного действия стресса матери на организм ребенка оказываются мальчики, которые впоследствии значительно чаще (83%), чем девочки (45%), заболевают неврозом (t=3,45; р<0,001).
Угроза самопроизвольного выкидыша имеет место в каждом третьем случае (32%) - мальчики 40%, девочки 21%. При неврозе страха угроза выкидыша отмечается достоверно чаще, чем при остальных неврозах (t=2,7; р<0,01). В целом угрожающий выкидыш наблюдается несколько чаще у нежеланных детей. В литературе имеются указания на то, что угроза прерывания беременности в ранние сроки вызывает состояние гипоксии, нарушение метаболизма и повреждения функциональных систем плода.
Токсикозы как первой, так и второй половины беременности встречаются в 25% случаев. Более существенна патология второй половины беременности, которая, по данным литературы, в норме не превышает 10%. К тому же токсикозы второй половины беременности обладают большим соматотропным действием на плод и в ряде случаев являются психосоматической реакцией матери на эмоциональный стресс.

Перинатальные патогенные факторы. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев. В группе нежеланных детей они достоверно чаще, чем у желанных (t=2,15; p<0,05). Слабость родовой деятельности и необходимость в ее стимуляции отмечены в 45% случаев - достоверно чаще (t=2,05; p<0,05) у мальчиков (55%), чем у девочек (31%). У нежеланных детей она наблюдается несколько чаще, чем у желанных. При наличии у матери предшествующего эмоционального стресса патология родов отмечается достоверно чаще (t=2,47; р<0,05). Асфиксия ребенка в родах встречается относительно редко (13%), но при стрессе матери в период беременности она наблюдается достоверно чаще (t=3,6; р<0,01). Следовательно, аффективное состояние матери может неблагоприятно отражаться на отношении к появлению будущего ребенка, на течении беременности и родовой деятельности.

Постнатальные патогенные факторы. Те или иные признаки резидуальной церебральной недостаточности в понимании В. В. Ковалева (1979) у детей первых лет жизни встречаются в 25% случаев (мальчики 36%, девочки 10%). Наиболее часто органическая недостаточность имеет место у детей с истерическим неврозом, что может быть связано с предшествующими беременности заболеваниями матки и придатков у матери. Органическая недостаточность создает у таких детей заостренно-болезненную установку на внимание к себе окружающих и признание их интеллектуальных достижений и потребностей. Церебральная недостаточность достоверно чаще проявляется у нежеланных детей (t=2,15; p<0,05), так как женщины при отрицательном отношении к беременности не стремятся ее сохранять.
Невропатия, в понимании Т. П. Симеон (1958), встречается у 58% детей: у мальчиков - в 62%, у девочек - в 52% случаев. Она наблюдается несколько чаще при наличии у матерей токсикоза второй половины беременности. Наиболее существенным источником невропатии являются эмоциональный стресс и невротическое состояние матери в период беременности, при которых невропатия у ребенка достоверно чаще (t=2,67; p<0,01).
Таким образом, все рассмотренные неблагоприятные факторы при беременности, и прежде всего эмоциональный стресс у матери, можно считать первой "психотравмой" у детей, впоследствии заболевающих неврозами. Биохимически опосредованным следствием стресса матери является изменение реактивности ребенка и ослабление биотонуса его организма, что уменьшает толерантность к действию различных постнатальных стрессовых факторов.
Эмоциональный стресс матери в первый год жизни ребенка не уменьшается, а нарастает, охватывая 82% матерей. Как правило, он сопровождается внутренней неудовлетворенностью, аффективной напряженностью, беспокойством и вызван в первую очередь эмоционально неровными отношениями с мужем и родителями, общей неустроенностью, проблемами ухода за ребенком, возникновением новой беременности. Это оказывает неблагоприятное влияние на эмоциональное развитие ребенка, так как тревожно-депримированный настрой матери в виде беспокойства, сниженного настроения, неуверенности, пониженной самооценки, пессимистической оценки перспективы передается ребенку как диффузное чувство беспокойства и страха. Такая мать редко улыбается, излишне скованна, напряжена и непоследовательна в обращении с ребенком. Поскольку мать имеет в лице ребенка наиболее доступный "объект" для проявления своего недовольства, раздражения и беспокойства, ее эмоциональное состояние несколько компенсируется в течение первых лет жизни ребенка. Но эмоциональное состояние ребенка, наоборот, все более ухудшается по мере развития в аффективно неспокойной семейной обстановке, к которой он не может адаптироваться и в которой выполняет роль "козла отпущения" для родителей, не объединяя семью, как того хотела бы мать, а разъединяя ее.
В этой ситуации и без того беспокойная мать все в большей степени привязывает к себе ребенка, окружая его тревожными предохранениями и болезненно-заостренным вниманием, образуя с ним обособленную эмоциональную диаду. Создавая зависимость от своего настроения, мать непроизвольно передает ребенку свое беспокойство, которое начинает появляться у него даже при ее кратковременном отсутствии, особенно в период засыпания. Требуя плачем или беспокойством присутствия рядом матери, ребенок, в свою очередь, аффективно привязывает ее к себе. Возникает порочный круг&heip;