Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Серия
КЛАССИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТСКИЙ УЧЕБНИК

Основана в 2002 году по инициативе ректора МГУ им. М.В. Ломоносова академика РАН В.А. Садовничего и посвящена
250-летию Московского университета

КЛАССИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТСКИЙ УЧЕБНИК
Редакционный совет серии
Председатель совета
ректор Московского университета
В.А. Садовничий
Члены совета:
Виханский 0. С, Голиченков А. К., Гусев М. В.,
Добреньков В. И., Донцов А. И., Засурский Я. Н.,
Зинченко Ю. П. (ответственный секретарь),
Камзолов А. И. (ответственный секретарь),
Карпов С. П., Касимов Н. С., Колесов В. П.,
Лободанов А. П., Лунин В. В.,Лупанов 0. Б.,
Мейер М.С., Миронов В. В, (заместитель председателя),
Михалев А. В., Моисеев Е. И., Пушаровский Д. Ю.,
Раевская 0. В., Ремнева М.Л., Розов Н.Х.,
Салецкий А. М. (заместитель председателя), Сурин А. В.,
Тер-Минасова С. Г., Ткачук В. А., Третьяков Ю.Д., Трухин В. И.,
Трофимов В.Т. (заместитель председателя), Шоба С. А.

Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова
Е.Т.СОКОЛОВА
ПСИХОТЕРАПИЯ
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
2-е издание, переработанное и дополненное
Рекомендовано
Советом по психологии Учебно-метолического обьелинения
университетов России в качестве учебного пособия для стулентов
высших учебных заведений, обучающихся по направлению
и специальности «Психология»


Издательство Московского университета
Издательский иентр «Академия»
2006
УДК615.832.9(075.8) ББК53.57я73 С59 Печатается по решению Ученого совета Московского университета Рецензенты: доктор психологических наук, профессор А.Г.Асмолов; доктор психологических наук, профессор А.Ш. Тхостов; доктор психологических наук, профессор Л. А. Петровская
Соколова Е.Т.
С59 Психотерапия: теория и практика: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / Е.Т.Соколова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Издательский центр «Академия», 2006. - 368 с. ISBN 5-7695-3171-1
Учебное пособие содержит систематическое изложение и углубленный сравнительный анализ теорий и методов ведущих направлений и терапевтических практик, а также их довременных модификаций. Впервые подробно освещаются подходы теории объектных отношений и селф-психологии, предлагается их авторская интерпретация, основанная на идеях интеграции и меж- ] дисциплинарного понимания предмета психотерапии. Обсуждаются роль интрапсихических и межличностных факторов в развитии психопатологии, вопросы оптимальной организации терапевтической помощи и отношений пациент-терапевт, оценки эффективности терапии и динамики личностных из- 1 менений, профессиональной этики и исследований в области психотерапии.
Для студентов высших учебных заведений, обучающихся по психологическим специальностям.
УДК 615.832.9(075.8)
Учебное издание ББК 53.57я73
Соколова Елена Теодоровна
Психотерапия: Теория и практика
Учебное пособие
Редактор Г. С. Прокопенко. Технический редактор Е. Ф. Коржуева. Компьютерная верстка: И. М. Чиркин. Корректоры Л. В.Доценко, Л. В. Орловская
Изд. № 102102552. Подписано в печать 21.07.2006. Формат 60*90/16. Гарнитура «Тайме». Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 23,0. Тираж 2000 экз. Заказ № 17583. Издательский центр «Академия»,  "academia-moscow.ru"academia-moscow.ru
Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.004796.07.04 от 20.07.2004. 117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Тел./факс: (495)330-1092, 334-8337. Отпечатано в ОАО «Саратовский полиграфический комбинат». 410004, г. Саратов, ул. Чернышевского, 59.
© Соколова Е.Т., 2002
© Соколова Е.Т., 2006, с исправлениями
® Образовательно-издательский центр «Академия», 2002
1SBN 5-7695-3171-1 © Оформление. Издательский центр «Академия», 2006
Оглавление
Предисловие 4
Глава 1, Этические основы психотерапии и психологического
консультирования 11
Конфиденциальность . 14
Соблюдение профессиональных рамок или границ .. 15
Профессиональные установки 16
Злоупотребления в психотерапии 16
Глава 2. Психоаналитическая психотерапия 19
Классический психоанализ: теория влечений
и стадии психосексуального развития ....21
Стадии психосексуального развития 26
Учение о защитных механизмах
и модель психопатологии 42
Топографическая и структурная модель личности 45
Организация психоаналитического процесса
(сеттинг) и основные аналитические процедуры 50
Психотерапевтические взаимоотношения . 63
Эффективность психоаналитической терапии ... 69
Современные модификации психоаналитической
психотерапии 77
Упражнения и вопросы 81
Глава 3. Современный вариант психоаналитической терапии:
теория объектных отношений ... 84
Эго-психология: концепция адаптации
к реальности и теория Я 85
Варианты теории объектных отношений 89
Модель развития Я и объектных отношений
Мелани Кляйн ... 91
Концепция сепарации-индивидуации Маргарет Малер 97
Хайнц Кохут и его вклад в психологию нарциссизма 105
Отто Кернберг и его вклад в теорию нарциссической
и пограничной патологии Я 109
Концепция пограничной и нарциссической патологии
Джеймса Мастерсона ................117
Психотерапия, сфокусированная на проективной идентификации (интегративная модель на основе теории объектныхотношений) , 120
Контрперенос - главный метод понимания
метакоммуникативного требования, передаваемогопосредством проективной идентификации 131
Упражнения и вопросы .. .................... 138
Глава 4. Когнитивно-ориентированная психотерапия ..........................140
Модели когнитивной терапии А. Бека и А.Эллиса 143
Содержание терапевтического процесса:
стратегия и методы , 154
Модель рационально-эмотивной терапии А.Эллиса 168
Структурная когнитивная терапия: структура
индивидуального знания 177
Концепция психопатологии в структурной
когнитивной модели 184
Содержание и стратегия психотерапии 193
Исследования эффективности когнитивной терапии 194
Упражнения и вопросы 196
Глава 5. Гештальт-терапия - теория и практика личностного роста 199
Теория личности и личностного роста 201
Генез и виды психопатологии 204
Теория терапевтического процесса
и терапевтические процедуры 207
Содержание и стратегии терапевтического процесса 216
Эффективность гештальт-терапии 226
Экспериэнтальная терапия - вариант
модифицированной гештальт-терапии 229
Упражнения и вопросы . 232
Глава б. Карл Роджерс: от терапии, центрированной на клиенте, к терапии, центрированной на человеке 234
Феноменологическая концепция личности:
базовые понятия . 236
Развитие самости и ее искажения: потребность в безусловном положительном отношениии условия ценности 241
От терапии, центрированной на клиенте, к теории
и практике становления человека 245
Упражнения и вопросы .......... 257
Глава 7. Системная семейная терапия 259
Системно-коммуникативная модель семьи 259
Системная коммуникативная терапия 263
Модель структурной семейной терапии С.Минухина . 279
Модель системной семейной терапии Меррея Боуэна 290
Эффективность семейной терапии . 300
Упражнения и вопросы 305
Глава 8. Психотерапия как предмет теоретического и эмпирического
исследования .. ......... 307
Проблема исследования эффективности
психотерапии личностных расстройств 307
Установки пациента и терапевта
и их влияние на успешность психотерапии .................. 314Уважаемый читатель!
Вы открыли одну из замечательных книг, изданных в серии «Классический университетский учебник», посвященной 250-летию Московского университета. Серия включает свыше 150 учебников и учебных пособий, рекомендованных к изданию Учеными советами факультетов, редакционным советом серии и издаваемых к юбилею по решению Ученого совета МГУ.
Московский университет всегда славился своими профессорами и преподавателями, воспитавшими не одно поколение студентов, впоследствии внесших заметный вклад в развитие нашей страны, составивших гордость отечественной и мировой науки, культуры и образования.
Высокий уровень образования, которое дает Московский университет, в первую очередь обеспечивается высоким уровнем написанных выдающимися учеными и педагогами учебников и учебных пособий, в которых сочетаются как глубина, так и доступность излагаемого материала. В этих книгах аккумулируется бесценный опыт методики и методологии преподавания, который становится достоянием не только Московского университета, но и других университетов России и всего мира.
Издание серии «Классический университетский учебник» наглядно демонстрирует вклад, который вносит Московский университет в классическое университетское образование в нашей стране, и, несомненно, служит его развитию.
Решение этой благородной задачи было бы невозможным без активной помощи со стороны издательств, принявших участие в издании книг серии «Классический университетский учебник». Мы расцениваем это как поддержку ими позиции, которую занимает Московский университет в вопросах науки и образования. Это служит также свидетельством того, что 250-летний юбилей Московского университета — выдающееся событие в жизни всей нашей страны, мирового образовательного сообществ


Ректор Московского университета академик РАН, профессор В. А. Садовничий
Предисловие
Что знаем мы о жизни муравья, И разве говорили мы с пчелою? Отсюда мы уразумели Трою, Но слепы в Одиссее Бытия.
К. Бальмонт
Современное «психотерапевтическое пространство» включает профессиональных терапевтов самых разных «школьных» ориентации, а «психотерапевтический рынок» характеризуется небывалым изобилием и разнообразием предлагаемых и широко рекламируемых психологических услуг. Как на Западе, так и в нашей стране огромной популярностью пользуются не только психотерапевты, но и целители, астрологи, шаманы, а также создатели «абсолютно новых» систем, обеспечивающих, согласно рекламе, избавление почти от всех телесных и душевных недугов с абсолютной гарантией. Все это порождает растерянность и недоумение как у пациентов, так и у тех, кто хотел бы обучиться профессии психотерапевта. Из множества теорий и систем, каждая из которых заявляет о своей эффективности и уникальности, какую выбрать для обучения, лечения, преподавания?
Для отечественной психотерапии, долгие годы развивавшейся без полноценных контактов с мировым профессиональным сообществом, вхождение в психотерапевтическую культуру и приобщение к ней сопряжено с дополнительными проблемами и трудностями. Одна из них, долгое время считавшаяся величайшим завоеванием отечественной науки, заключается в стойкой приверженности единой и единственно верной материалистической естественно-научной парадигме, из чего следует, в частности, определение психотерапии «как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного», поэтому психотерапия традиционно трактовалась как область медицины. Естественно-научная модель терапии фактически признавалась единственной, что значительно сужало терапевтическое пространство, делая многие современные терапевтические системы идеологически неприемлемыми, так же как на практике считалось недопустимым участие в психотерапевтической работе специалистов, не имеющих базового медицинского образования и диплома. Оборотной стороной этой позиции, которая, впрочем, имеет некоторое вполне разумное обоснование, стала нетерпимость к психологическим немедицинским моделям психотерапии и консультирования, в целом гуманистически, личностно-ориентированным, при чисто внешне декларируемом признании интердисциплинарности предмета психотерапии как науки. Результатом подобного методологического пуризма стало своего рода отсечение от психотерапии двух ее базовых ориентации -психоаналитической, которую попеременно обвиняли то в идеализме, то в панбиологизме, и гуманистической - за ее очевидный идеализм, антипсихиатризм и пр. Только поведенческая (условно-рефлекторная) и рационально-дидактическая терапии признавались научными системами. Одиноким островом в этом искусственном океане «чистой рациональности» была и остается теория отношений В.Н.Мясищева.
Подобное положение сохранялось практически без изменений до 1980-х гг., когда, наконец, краткий критический анализ западных теорий, как правило, носивший тенденциозный характер и не учитывавший исторического развития этих направлений, по сути, уже прочно вошедших в общую копилку теоретических знаний и практических навыков серьезно работающих психотерапевтов, сменился частичным принятием гуманистической ориентации, преимущественно в варианте недирективной групповой терапии как наиболее соответствующей отечественной идеологии коллективизма.
В это же время, вопреки полуофициальному запрету на занятие психотерапией, психотерапевтической практикой де-факто стали заниматься университетские специалисты-психологи, по большей части выпускники факультетов психологии МГУ и ЛГУ, начавшие активно осваивать и внедрять консультирование и психотерапию, по преимуществу гуманистической ориентации. Постепенно менялась и система обучения, подстраиваясь к нуждам практики. Так, с конца 1970-х гг. на факультете психологии МГУ им. М. В. Ломоносова, в том числе и мной, начали разрабатываться и читаться первые курсы по теории и практике психологического консультирования, а затем и психотерапии; открылась первая в Москве семейная психологическая консультация; в Ленинграде, в Институте им. В.М.Бехтерева, в Москве, на базе Клиники неврозов, стали активно внедряться групповые методы работы с больными неврозом. Преодоление комплекса неполноценности и своеобразной «местеч-ковости» отечественной психологической психотерапии породило колоссальный энтузиазм и восприимчивость к обучению, немало поразившие западных коллег, с середины 1980-х гг. прорвавших «железный занавес» и открывших дорогу прямому профессиональному общению. Побывав в Москве, Ленинграде, Вильнюсе, Тбилиси, К.Роджерс, В.Сатир, Дж.Рейнуотер и В.Франкл вынуждены были признать, что имеют дело с реально работающей и довольно многочисленной группой специалистов, обнаруживающих порой вопиющую наивность и безграмотность, но нередко удивляющих маститых специалистов своей эрудицией, начитанностью и широтой подхода.
Подобные оценки и впечатления западных коллег известны автору не понаслышке, а как непосредственному участнику многих учебных семинаров и воркшопов 1980- 1990-х гг., имевшей возможность наблюдать работу, учиться и показывать собственные практические умения в тренингах этих замечательных людей и блестящих профессионалов. И действительно, не имея возможности осваивать профессию цивилизованно, многие мои коллеги (и я сама) поневоле вынуждены были занять позицию прагматичного эклектика: не будучи «ангажированы» ни одной из школ, мы с воодушевлением на собственном опыте открывали сходство и различие терапевтических направлений, что, естественно, формировало гораздо большую, чем у наших иностранных коллег, толерантность психотерапевтического мышления.
Теперь, спустя почти 20 лет, эйфория все больше сменяется скептицизмом, и то, что раньше представлялось достоинством, сегодня видится скорее как недостаток систематического образования, особенно остро сказывающийся на практике обучения современных молодых психотерапевтов и консультантов, чье ученичество порой ограничивается 2-3 годами, а то и 9 месяцами. Нынешний книжный бум, когда читателю, наконец, доступны произведения виднейших западных теоретиков и практиков в области психотерапии, не снимает, а, напротив, делает еще более актуальной задачу систематизации и интеграции фундаментальных знаний. «Входящему в мир» всегда трудно увидеть предмет в историческом контексте и развитии, а между тем сегодня, пожалуй, все базовые направления в психотерапии переживают этап обновления. Психоаналитическое, би-хевиориально-когнитивное и гуманистическое направления и их модификации составляют методический и теоретический фундамент психотерапии как науки. Хотя, учитывая тенденцию к взаимовлиянию и концептуальному взаимообогащению, следует добавить, что наряду со сторонниками «чистоты жанра» есть немало приверженцев так называемых интегративных, или эклектических, схем. Подтверждением этому могут служить, в частности, данные американских исследователей, обратившихся с просьбой к 818 психологам, психиатрам, социальным работникам и консультантам определить теоретическую ориентацию своей психотерапевтической практики (Дж.Норкросси Дж.Прохаска, 1986).
Из приведенных данных видно, что большинство американских специалистов, занятых в системе психологической помощи, склоняются к интегративным моделям. Они не зависят от своего базового образования, а также глубины и длительности предполагаемого разными системами психологического вмешательства.
Любопытно посмотреть на эту картину с точки зрения характеристики «совокупного» профессионального самосознания отечественного психотерапевта, чья самоидентичность в силу очерченных обстоятельств развития скорее размыта, чем четко определена, а потребность в сближении преобладает над стремлением к сепарации и индивидуации. Как мне представляется, известная доля «всеядности» присуща психотерапевтам моего поколения, так сказать, по необходимости: мы были вынуждены утолять информационный голод, активно добывая статьи и монографии «на языках», благодаря немногочисленным энтузиастам, попадавшим в наши библиотеки или закрытые фонды. Как ни странно, но именно благодаря многочисленным ограничениям старое поколение сумело приобрести довольно широкие фундаментальные знания в области психоаналитической теории и психодиагностики, гуманистической психологии, системной семейной психотерапии, что заложило прочную базу для их практического применения.
Таблица 1
Число американских психологов с различной терапевтической ориентацией (%)

ОриентацияПсихологиКонсультантыПсихиатрыСоциальные работникиОбщее число (818 человек опрошено)Адлерианекая
терапия12111Бихевиориальная86145Когнитивная810145Эклектически-интегративная3437533438Экзистенциально-гуманистическая413135Гештальт22111Интерперсональная21312Психоаналитическая112161111Психодинамич еска я189192219Личностно-ориентированная, роджерианская18023Системная771137Прочие43343
Высказанные соображения, равно как и желание поделиться собственным опытом преподавания, научных исследований и практической работы, побудили автора взяться за создание учебного пособия, где теория психотерапевтической практики была бы представлена достаточно развернуто, причем в сравнении с разными теоретическими системами. Мы придерживаемся той точки зрения, согласно которой нет никакого смысла в поиске одной истинной и верной теории в противовес всем остальным, «ложным», так как все теории дополняют и умножают наши знания о человеке, о возможностях и путях его развития. Именно по этой причине, излагая содержание той или иной системы, мы позволяли себе «комментарии от первого лица», ссылки на собственные исследования и работы коллег по психотерапевтическому цеху.
Осознавая дидактические цели учебного пособия, я старалась, там где считала возможным, придерживаться некоторого единообразия изложения и структурации теоретического и методического материала, обеспечивая этим возможность сравнения разных точек зрения. В каждой главе имеются следующие основные рубрики:
краткие биографические данные о создателе системы;
теория личности;
теория психопатологии;
теория психотерапевтического процесса;
теория терапевтических отношений;
практические приемы, или как «делается» психотерапия;
эффективность психотерапии;
упражнения и вопросы;
список рекомендуемой литературы.
Конечно, удельный вес описываемых пунктов в каждой теории различен, но именно их конфигурация, включая пробелы, задает «формат» той или иной главы пособия. Кроме этого, следуя за выделенными пунктами при изложении материала, удается избежать заранее обреченной на неудачу необходимости определения психотерапии до изложения терапевтических систем - ведь любое определение психотерапии (обобщенное или специфицированное) неизбежно станет в этом случае колоссальным упрощением. Очевидно, что в зависимости от теоретической ориентации психотерапия определяется по-своему; и не существует единого определения, способного отразить все многообразие ее форм и методов. Читателю предлагается участвовать в своеобразном мысленном эксперименте-путешествии, последовательно перемещая себя внутрь каждой системы как особого пространства знания, страны со своим особым внутренним устройством, языком, традициями, преданиями, мифами, борьбой подспудных течений и компромиссов. В ходе подобного путешествия ему предстоит реконструировать не только внешние по отношению к его собственному Я пространства других, отличных от него самого, людей, но и свой собственный внутренний мир в терминах этой системы, с тем чтобы, определив «свой дом», продолжить путь самостоятельно, осваивая и открывая все новые территории на бесконечном пути познания. Подобный опыт сути психотерапевтической практики с ее идиосинкразическим принципом понимания душевного мира каждого человека, исходя из его уникального языка, мировоззрения, ценностей. В избранной нами манере изложения дидактического материала определение и «образ» терапии будут возникать в сознании читателя по мере освоения им понятийного аппарата и методов каждой теории, благо-дабря чему смогут утвердиться, как мы надеемся, обоснованность и правомерность гуманистического плюралистического взгляда на человека.
Автор вполне отдает себе отчет в том, что предлагаемый путь разделит с ним не всякий. Признание равноправного сосуществования различных психотерапевтических теорий и практик дается с большим трудом, нередко порождая ощущение фрагментарности и противоречивости, полярности и несопоставимости терапевтического опыта.
Заканчивая вступительную главу, обозначим цели и основное содержание данного учебного пособия. По замыслу автора, учебное пособие должно представлять собой введение в фундаментальные основы психотерапии и, следовательно, по возможности связно и систематизированно излагать суть основных теорий и практик современной психологически ориентированной терапии. Не претендуя на экспансию в область традиционной клинической психотерапии (эта область вне компетенции психотерапевта-психолога), предлагаем читателю обратиться к иной, немедицинской модели терапии и ознакомиться с фундаментальными теориями, а также принципами и методами основных терапевтических школ (психоаналитической, когнитивной и гуманистической) и их современными вариантами. Обзор современных исследований, выполненных в рамках основных терапевтических направлений, посвященных изучению терапевтического процесса, факторам его эффективности, по возможности будет представлен в конце каждой главы. Один из разделов книги посвящен обсуждению специфических проблем, возникающих при терапевтической работе с пациентами с пограничными и нарциссическими расстройствами личности, разработке особых тактических приемов, предотвращающих преждевременное прерывание ими терапии.
В конце глав предлагается небольшой набор упражнений, иные из которых мы обычно включаем в диалог со слушателями. Более чем двадцатилетний опыт преподавания основ психотерапии и консультирования студентам и будущим практическим психологам убеждает в том, что кроме получения научной информации слушатели остро нуждаются в более глубоком понимании собственных личностных проблем. Учитывая эту бессознательную «клиентскую» мотивацию, мы привыкли строить лекции как совместное путешествие во внутренний мир человека по дорогам, которые предлагает нам каждая терапевтическая система. На своем опыте слушатели постигают, как важно для будущего профессионала быть открытым самоисследованию, сколько мужества требуется для этой работы, а такое понимание, естественно, учит бережному отношению к другому. К сожалению, свободная манера лекционной подачи материала с трудом воспроизводима в строгой письменной речи, и тем не менее я старалась излагать материал так, чтобы читатель разделил со мной необыкновенную увлекательность научного поиска, ощутил благодарность ко всем пациентам, в немалой степени способствующих нашему углублению понимания человека. Каждая глава книги дополнена системой домашних заданий, выполняя которые можно не только способствовать развитию самосознания и расширению опыта переживаний, но и осваивать некоторые психотерапевтические методы и процедуры. Каждая глава также сопровождается минимальным списком рекомендуемой литературы (с учетом ограниченных возможностей чтения студентами материалов на иностранных языках).
Пройдя достаточно длинный путь собственного профессионального развития и продолжая его по сей день, я хочу с благодарностью вспомнить опыт, полученный в совместном общении, обучении, работе и дискуссиях со своими учителями, коллегами, учениками, а также моими друзьями и близкими.
Память о двух замечательных людях, об их необыкновенном жизнелюбии, мужестве и мудрости сопровождает и поддерживает меня. Им, моей матери Генриетте Захаровне Касавиной и моему учителю Блюме Вульфовне Зейгарник, я хотела бы посвятить эту книгу.
Е. Т. Соколова
11 сентября 2001 г
Глава 1. ЭТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Сегодня в нашей стране достаточно непросто обсуждать проблемы этической регуляции профессиональной деятельности, не имеющей ясного профессионального статуса. Рассматриваемая в контексте медицины психотерапия обязана в качестве лечебной деятельности врача руководствоваться принципом Гиппократа «Самое главное - не навредить!». Учитывая современный «пограничный» статус психотерапии как междисциплинарной области знания, где наряду с естественно-научными принципами медицинской модели все больший вес начинают набирать принципы гуманитарных наук, содержание гиппократовской максимы раскрывается как требование заботы о «благополучии» пациента, «принесении помощи без нанесения вреда или боли» (К. Поуп и М. Васкез, 1991).
Между тем очевидна неполнота и относительность подобного определения, поскольку никакое лечение, во-первых, не обходится без «неприятных процедур», прежде чем выздоровление или облегчение будет иметь место. Ведь даже чтобы избавить пациента от запора, порой не обойтись без клизмы, а чтобы снизить температуру, приходится пить горькие лекарства. Конечно, не стоит вульгаризировать проблему, ведь речь идет об этике психотерапии, т.е. о внутренних нравственных установках терапевта, которыми тот руководствуется по отношению к пациенту, в свете которых только и может оцениваться его конкретное действие, отдельная сессия или частный «эффект».
Правда, давление со стороны «рыночной политики» ощущается и в области психологии практики. В этом смысле поучителен пример современной медицины и психофармакологии, которые, идя на поводу требований своего потребителя, стремясь завоевать «своего» больного (клиента), все более стараются «подсластить пилюлю», обертывая горькие лекарства в сладкие оболочки и предлагая разборчивому пациенту все более совершенные и технически изощренные средства «усовершенствования» собственного здоровья. По аналогии с медициной у психотерапии есть несколько выборов; один шанс стать «сладкой», выбрав в качестве прообраза старца Луку из горьковского «На дне», цитировавшего известные строки: «Если к правде святой 1 Мир дороги найти не сумеет, | Честь Безумцу, | Который навеет | Человечеству сон золотой!»
Другой путь состоит в адаптации психотерапии к модели высокотехнологичной «службы сервиса», причем на сегодняшний день «почва» для подобного выбора «пропахана» и сдобрена вдруг выросшими, как опята после ливня, многочисленными психологическими консультациями. Что же, реалистично оценивая различные пространства отношений, «пациент-терапевт», «клиент-консультант», «клиент-целитель» и проч., по-видимому, следует всерьез задуматься о собственном профессиональном самоопределении, учитывая в том числе многообразие уже реально сформировавшихся клиентских ожиданий и разнообразие «психологических услуг», различие ценностных установок и тех и других.
Существует достаточно прагматичная «рыночно-товарная» точка зрения, согласно которой терапевт в той мере хорош и эффективен, в какой он приносит пациенту облегчение его страданий. Заключая терапевтический договор, терапевт, по мнению X. Страппа (1975), берется выполнить три основные функции по отношению к клиенту: 1) облегчить его эмоциональное состояние путем понимания, поддержки и возвращения уверенности в себе; 2) обучение его, включая содействие его продвижению, росту, инсайту и зрелости; 3) обеспечение его «техническим инструментарием» изменения собственного поведения. Что же можно добавить? С точки зрения продажи психотерапии в качестве научной технологии, кажется, договор составлен вполне грамотно, во всяком случае, до циничности ясно. Видимо, развивая именно это понимание отношений между пациентом и терапевтом, Страпп добавляет: клиент имеет право знать, что он приобретает в ходе данной сделки, а терапевт как производитель или продавец услуг отвечает перед покупателем (клиентом) и имеет определенные обязательства перед ним.
Подобный подход (наряду с иными), похоже, стихийно складывается и в нашей стране сейчас, но отвергать его «с порога» я бы не стала хотя бы по той причине, что у него имеются сторонники и с той и с другой стороны; к тому же определенное рациональное зерно в нем содержится. Действительно, пациент имеет право на квалифицированную профессиональную терапевтическую помощь. Бесспорно, принимая пациента и заключая терапевтический контракт, пациент и терапевт должны сформулировать понятные пациенту и разделяемые им цели. Не вызывает сомнения требование от терапевта эффективности и ответственности за благополучие пациента. Вызывает протест (и известную долю брезгливости) попытка полного отождествления терапевтической практики с моделью «психологического сервиса» со всеми вытекающими требованиями к терапевту, понятными каждому работающему и рефлексирующему свою деятельность терапевту или консультанту.
Подойдем к обсуждаемой проблеме теперь с другой стороны, а именно, как понимать «благополучие» пациента и эффективность терапевта в его «обеспечении»? Предположим, пациенту стало лучше в результате использования плацебо-эффекта (хорошей рекламы, уютного помещения, мягкой манеры общения и т.д.), тем лучше, этический принцип не нарушен, хотя терапевт мог даже и не начать собственно работать. Возникает вопрос: терапевт действительно сделал все, что в его профессиональных силах для пациента или грамотно «поймал клиента на крючок», что вполне в духе идеологии социального манипулирования? Но имеет ли это отношение к психотерапевтической этике, а говоря точнее, не противоречит ли ей? Однако если пациент жалуется на ухудшение состояния в процессе психотерапии, то, следуя буквально принципу «не приноси вреда», терапевт обязан признать терапевтическое вмешательство неэффективным, либо пересмотреть и изменить лечение, либо проконсультировать пациента у более опытного специалиста, либо порекомендовать альтернативное лечение. Кажется, все верно, но только по своей чисто внешней видимости. Всем известно, что психотерапия никогда не может быть уподоблена «хай-вэю» к абсолютному, мгновенному и вечному благополучию, а терапевтический процесс полон порой весьма драматических эпизодов во взаимоотношениях трансфера и контртрансфера; состояние пациента то улучшается, то ухудшается не только автохтон-но, но и под воздействием динамики терапевтических отношений. Наконец, к психотерапевту обращается немалое количество «трудных пациентов» с расстройствами личности и сопутствующими психопатологическими синдромами, вообще проблематичных в отношении любого лечения. Безусловно, психотерапевт обязан использовать все средства контроля и проверки своей деятельности, в том числе и перечисленные выше; но культура общества, в том числе и профессионального сообщества, должна предоставлять терапевту известный «кредит доверия», предполагающий право личной ответственности за возможные риски и инциденты, включая и терапевтические неудачи. Примеры подобных прецедентов известны, вспомним хотя бы широко освещавшийся и дискутируемый «случай Эллен Вест», опубликованный, кстати, на русском языке в Московском психотерапевтическом журнале в 1993 году. Понятно, что обнародование неудачных случаев возможно только при достижении профессиональным сообществом довольно высокого уровня зрелости и открытости, пока еще не достигнутого у нас, но этическая и дидактическая ценность подобных публикаций, несомненно, очень высока, ведь, как известно, на ошибках учатся, а на своих учатся и учат еще лучше. Однако повторюсь: супервизия может достигнуть подобного уровня без нанесения вреда самому терапевту только параллельно с процессом реальной гуманизации и толерантности общества. Возможно было бы у нас (например, как это сделала очень известный американский терапевт, сотрудничающая с самим О. Кернбергом, Марша Линехан) опубликовать развернутое описание случая, закончившегося суицидом, и остаться в живых терапевту? Не думаю, так же как мне не известна ни одна публикация в нашей профессиональной печати по поводу пресловутых интимных отношений терапевта и пациента, хотя с потерпевшими от них мне как терапевту приходилось иметь дело.
Таким образом, проблема этических основ психотерапевтической деятельности на сегодняшний день существует, составляет предмет исследований и дискуссий во всем мире, а не только в нашей стране, где подобная профессия (не медицинского психотерапевта) только-только начинает формироваться, и поэтому мы позволим себе далее выделить и кратко обсудить несколько, на наш взгляд, основополагающих принципов, далеко не исчерпывающих всей сложности данной проблемы.
Конфиденциальность
Принцип соблюдения конфиденциальности, т.е. буквально секретности, предполагает сохранение в тайне, неразглашение информации, сообщаемой пациентом, а также анонимность его посещения терапевта для «третьих лиц». Терапевт (консультант), обсуждая с пациентом условия терапии, обязуется зашифровать истинное имя пациента в своих записях и протоколах, а также без согласия самого пациента не использовать траискрипты, аудио- и видеозаписи терапевтических сессий в научных публикациях или исследовательских целях.
Правило конфиденциальности призвано, таким образом, ограждать и защищать личное пространство пациента, его право на частную жизнь, автономию и уважение. Вот почему гарантия конфиденциальности сама по себе служит мощным терапевтическим средством восстановления и укрепления разрушенных эмоциональных связей и отношений с людьми. Уверенность в соблюдении терапевтом принципа конфиденциальности возвращает пациенту доверие, позволяет становиться более открытым, способствует развитию позитивного переноса, а в качестве побочных следствий ведет к уменьшению избыточной тревожности, облегчает развитие рационального «рабочего альянса» с терапевтом.
Нарушение конфиденциальности допускается, если оно продиктовано экстренными обстоятельствами типа угрозы жизни пациента или в случае высокого риска гетероагрессии или иных форм антисоциального поведения. Очень важно сохранять возможность совместного с пациентом обсуждения случаев, когда, по мнению последнего, его конфиденциальность была нарушена.

Соблюдение профессиональных рамок или границ
В соответствии с этим принципом терапевт заботится о благе пациента, помня о границах своей собственной профессиональной компетенции. Он обязан предоставить пациенту документы, удостоверяющие его образование и квалификацию в практикуемой области психотерапии; информировать пациента об альтернативных методах терапии или медикаментозного лечения, к которым пациент может обратиться, но которые находятся вне компетенции данного специалиста; обязан прервать терапевтическую практику, если состояние его физического или душевного здоровья мешает эффективной терапевтической работе.
Реализация этого этического принципа предполагает особую ответственность терапевта за ясную очерченность и сохранность пространственно-временных границ терапевтических сессий. К нарушению «границ» будут относиться нерегулярность и непостоянство места и времени сессий, их частые или хаотические изменения, перенесение места сессий из кабинета в неформальную обстановку (в семью, бар, на прогулку и т,д.). В последнее время склонны трактовать в духе «нарушения границ» знаки фамильярного отношения, проявляющиеся во вторжении в терапевтическую беседу тематики, касающейся личной жизни терапевта, просьбы и поручения, с которыми терапевт обращается к пациенту, выходящие за цели и задачи терапии, например содействие рекламе терапевта или его метода. Прямым нарушением пространственных границ (и личного пространства пациента) считается включение в терапию разговорного жанра непосредственного телесного контакта.
В качестве примера смешения границ нередко приводят так называемую множественность ролей, часто имеющую место в учебных заведениях, где терапевт может являться одновременно и преподавателем, и научным исследователем. По нашему опыту, хотя подобные структуры отношений, безусловно, накладывают отпечаток на терапевтический процесс, усложняя его, они не являются разрушительными; недопустимы терапевтические отношения при наличии непосредственно прямой субординации пациента и терапевта.
Грубейшей терапевтической ошибкой считается сексуальный контакт в рамках терапевтических отношений, в настоящее время оцениваемый как самая брутальная форма эксплуатации трансфе-рентных отношений, отношений зависимости и личности пациента [2, 4]. Следует добавить, что при работе с пациентами с расстройствами личности, в истории жизни которых инцестуозные посягательства и сексуальные абьюсы могли иметь место с достаточно высокой степенью вероятности, подобные эксцессы воспринимаются как повторные изнасилования и инцест и могут повлечь за собой развитие психотических регрессивных эпизодов; не исключены также суицидальные попытки (М. Стоун, 1981).
Профессиональные установки
Эффективность терапевтической помощи зависит от некоторых личностных качеств и установок терапевта. Наличие различных направлений, систем и жанров психотерапии предполагает достаточно большую вариативность индивидуальных стилей терапевтической работы, при этом хорошее знание терапевтом своих индивидуальных особенностей, своего телесного габитуса позволяет достаточно гармонично приспособить терапевта и терапию друг к другу.
Психотерапия относится к профессиям, обучение которым никогда не заканчивается; более того, сама психотерапия обладает огромным потенциирующим воздействием на человеческую личность, но она же может порождать «синдром сгорания». Учитывая противоречия профессии психотерапевта, следует предусмотреть некоторые правила безопасности, гарантирующие душевное здоровье и пациента и терапевта. Это означает обязательность постоянного личностного и профессионального роста, прохождение курсов индивидуального консультирования или психотерапии, участие в супервизорских и обучающих программах, научных исследованиях и междисциплинарных проектах, позволяющих психотерапевту не терять связи с научно-практическим сообществом, постоянно находиться во взаимодействии и сотрудничестве, получать обратные связи и делиться собственными знаниями и мастерством.
Злоупотребления в психотерапии
Говоря о злоупотреблении психотерапией и в психотерапии, обычно имеют в виду сексуальную эксплуатацию пациента и так называемый эротизированный контртрансфер. По существу, оба они относятся к нарушению границ терапевтических отношений, о которых говорилось выше. Здесь мы касаемся данного вопроса в связи с некоторыми личностными особенностями психотерапевтов. Согласно исследованиям последнего десятилетия, 13,7% мужчин и 3,1% женщин-психотерапевтов признают эротический контакт с пациентами, и это несмотря на то, что в ряде штатов США за подобные злоупотребления предусмотрены серьезные юридические санкции (К.Поуп, 1991). Среди «нарушителей границ» преобладают психиатры (33%), за ними следуют психологи (19%) и социальные работники (13%).
Согласно данным М. Стоуна, можно дать обобщенные портреты нарушителей-рецидивистов; несмотря на предполагаемые кросс-культурные различия, считаем все-таки полезным привести их типологию (цит. по: [2]):
«Депрессивный» - обычно мужчина средних лет, с семейными и (или) супружескими проблемами, эксплуатирующий позитивный трансфер.
«Манипулятивный» социопат с дурным несдержанным характером.
«Перверзный» - с извращенной сексуальной фиксацией.
«Сексуально свободный» романтический демон.
«Грандиозный» - «любит» своих пациенток (но еще более -свое грандиозное Я), поэтому его должны любить и они; он экспансивен, агрессивно-соблазнителен, не лишен шарма.
«Отчужденно-интровертированный», считающий, что его соблазнили, раскаивающийся.
Другими авторами описываются похожие личностные типы; сильная выраженность нарциссических черт, отношение к пациентам как к объектам удовлетворения собственных фрустрированных потребностей в любви, признании, самоуважении.
Эти и иные виды злоупотреблений, встречающиеся в психотерапии и консультировании, по определению, относятся к «контрлечебным факторам». Они наносят серьезный ущерб душевному здоровью пациента, подрывают его и без того шаткое доверие к людям, делают весьма проблематичным его обращение к другим специалистам и нередко провоцируют грубое ухудшение состояния и играют немалую роль в провокации суицидальных попыток. Все это не только снижает успешность работы с данным терапевтом, но и делает весьма проблематичным его обращение к другим специалистам.
Нарушения этического кодекса сильно дискредитируют не только терапевта, но и саму профессию, на что стоит обратить внимание всем нам, отечественным психотерапевтам, поскольку эта профессия у нас находится в самом начале своего становления - в отличие от врачебной (клинической) психотерапии.
Этические принципы психотерапевтической практики формируются не сразу, а по мере осознания психологами-психотерапевтами своей «цеховой» принадлежности и собственной профессиональной идентичности. Пока еще очень многое приходится заимствовать и адаптировать, пересаживать из одной почвы в другую, и, глядя в будущее, трудно увидеть ясные контуры психотерапии «российского образца». Впрочем, лично я успела убедиться, что роль кросскуль-турных различий нередко переоценивается; вероятней всего, последние имеют место при сравнении каких-то конкретных и частных аспектов, но природа глубоких душевных конфликтов человека, скорее всего, интернациональна и не подвержена влиянию времени; подтверждением тому служит вечная непреходящая ценность для психологии мировой сокровищницы искусства, древних мифов и легенд, библейских заветов.
Рекомендуемая литература
Руководство по психотерапии / Под ред. В.Е.Рожнова. - Ташкент, 1978. - Гл. Медицинская деонтология и психотерапия.
Семенова Н. С. Этические основы психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. - 1997. - № 2.
Соколова Е. Т. Базовые принципы и методы психиатрии пограничных личностных расстройств // Соколова Е. Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995.
Handbook of Counseing / Ed. by S. Pamer and G. McMahon. - L.; N.Y., 1997.
Pamer S., Szymanska K. How to avoid being expoited in counseing and psychotherapy: Counseing // Journa of the British Association for Counseing. -1994.-5(1), 24.
Pope K.S., Vasquez M.J. Ethics in Psychotherapy and Counseing:A practica Guide for Psychoogists. - San Francisco, 1991.
Глава 2. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Что случается с детьми, то же бывает и с нами, взрослыми детьми: они пугаются, если вдруг увидят в масках тех, кого любят, к кому привыкли, с кем всегда играют. Не только с людей, но и с обстоятельств нужно снять маску и вернуть им подлинный облик.
Луций Анней Сенека
Зигмунд Фрейд (Sigmund Freud) родился 6 мая 1856 г. в маленьком австрийском городе Фрайберге в еврейской семье мелкого фабриканта и торговца шерстью, он был старшим из семерых детей. Спустя четыре года из-за внезапных финансовых затруднений семья перебралась в Вену, где Фрейд прожил до 1938 г., когда был вынужден эмигрировать в Англию. Фрейд получил классическое по тому времени образование: изучал древние языки, прекрасно владел литературным немецким, говорил свободно на английском, французском, испанском и итальянском языках. В детстве и юности увлекался чтением великих классических произведений драматургов и философов, штудировал труды Фейербаха, Канта, Гегеля, Шопенгауэра и Ницше. Однако выбор медицины в качестве поприща профессиональной деятельности оказался отчасти вынужденным, поскольку юноша с детства грезил о славе великих полководцев, стремился к военной карьере и государственной службе, куда ему как еврею дорога была закрыта.
Окончив медицинский факультет Венского университета, Фрейд несколько лет занимался сравнительной анатомией мозга и неврологией, практиковал в качестве врача-невропатолога (скорее из финансовых соображений, чем по призванию), пока в 1885 г. в Парижском госпитале Сальпетриер судьба не свела его со знаменитым Жаном Шарко, выдающимся французским невропатологом, специалистом по истерическим расстройствам. Используя внушение и гипноз, Шарко на своих публичных сеансах блистательно демонстрировал возможность мгновенного исцеления пациенток с симптомами истерического паралича конечностей, слепотой и глухотой.
После четырехмесячной стажировки у Шарко окрыленный новыми идеями Фрейд возвратился в Вену и начал тесно сотрудничать с известным венским врачом Иозефом Брейером, вместе с которым в 1895 г. он опубликовал исследование об истерии, ее причинах и методах излечения. Солидаризуясь с Шарко, авторы утверждали, что в основе истерических симптомов лежит «забытый», а точнее, вытесненный травматический эмоциональный опыт, причем Фрейд пошел дальше своих старших коллег, напрямую связывая происхождение психических расстройств с подавленной (вследствие строжайших требований викторианской морали) сексуальностью. По существу, в «Очерках по истерии» содержатся не только тезисы будущей теории психоанализа, но и, как продемонстрировал анализ случая Элизабетфон Р., описанного Фрейдом в этом труде, предложены важнейшие инновации в области методов лечения истерии, в частности основные методы интерпретации бессознательного вне гипнотического внушения.
Медицинская общественность Вены была шокирована, и в 1896 г. Фрейда изгнали из Венского медицинского общества. Последовавшая вскоре смерть отца, по-видимому, углубила одиночество Фрейда, заставив его обратиться к самоанализу и анализу собственных сновидений. «Толкование сновидений» увидело свет в 1900 г., но в научном мире замечено не было, зато уже через пять лет Фрейд становится практикующим врачом со всемирной известностью, автором «Психопатологии обыденной жизни», «Юмора и его отношения к бессознательному», «Трех очерков развития сексуальности», основателем «Психологических сред».
З.Фрейд возглавляет новый профессиональный союз, позже преобразованный в Венское психоаналитическое общество. На 1910-1920-е гг. приходится пик творческой активности Фрейда и международного распространения психоанализа, в том числе и в России.
Первая мировая война, рост политического и идеологического тоталитаризма и антисемитизма, равно как и раскол внутри психоаналитического движения, а возможно, и более глубокие переживания его личной и семейной жизни, оказали определенное влияние на научные взгляды Фрейда, привлекли внимание к природе человеческой деструктивности и нарциссизма.
Фрейд стремился свести формы культуры и социальной жизни к проявлениям первичных влечений. Наиболее значительными публикациями последних лет жизни З.Фрейда являются «Лекции по введению в психоанализ» (1920), «По ту сторону принципа удовольствия» (1920), «Я и Оно» (1923), «Будущее одной иллюзии» (1927), «Цивилизация и недовольные ею» (1930). Скончался Фрейд, по сути дела, в изгнании (в Лондоне) в 1939 г. от рака гортани, страдая от мучительной болезни, разрыва с прежними учениками и последователями, преданный гражданской смерти нацистской Германией.

Классический психоанализ: теория влечений и стадии психосексуального развития
Теория личности, разрабатываемая и неоднократно видоизменяемая Фрейдом на протяжении всей его творческой жизни, предлагала «портрет невротика» рубежа XIX-XX столетий в шести различных перспективах: топографической, которая строится на бинарной оппозиции сознательного против бессознательного в качестве базовой модели психического функционирования; динамической, которая постулирует в качестве основы душевной жизни взаимодействие и конфликт инстинктивных психических сил, или влечений; генетической, которая раскрывает идею развития психического через трансформацию инстинктивных влечений в каждой из выделенных им фаз, или стадий, - оральной, анальной, фаллической, латентной и генитальной; экономической, которая позволяет видеть в психическом единые закономерности, описывающие виды трансформации психического как энергии универсального типа в терминах ее свободы и подвижности; связывания и структурирования; перемещения и распространения; задержки и застоя; кумуляции, вложения (инвестирования), затрат, разрядки и т.д.; структурную, которая задает основы системной организации психического в терминах Ид, Эго и Супер-Эго, и адаптивной, начатой Фрейдом и развитой впоследствии Х.Хартманном (1958) и Д.Рапапортом (1953), которая полагает врожденную готовность индивида взаимодействовать с реальностью и адаптироваться к ней путем создания относительно устойчивых паттернов (представлений, репрезентаций) «среды» как нормального и предсказуемого окружения&heip;