Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

 EMBED MSPhotoEd.3 

Андрей ГНЕЗДИЛОВ

ПУТЬ НА ГОЛГОФУ

Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе

аозт
фирма «клинт»
Санкт-Петербург 1995

Особую благодарность
автор приносит немецким друзьям,
поддерживающим службу «хоспис» в России
и оказывающим нам благотворительную помощь,
как материальную, так и духовную —
Питеру и Хельге Хекманн,
а также
Хельге Рекс.
Их поддержка позволила этому труду увидеть свет.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Образование современного врача основывается на воспитании веры в могущество науки, способной научить видеть самые ранние признаки болезни и своевременно ставить диагноз, открывающий путь к лечению, возможности которого сегодня чрезвычайно велики. Этот воинствующий оптимизм, однако, теряет свой блеск при общении с возможными итогами «терапевтического торжества» — в прозекторском зале, — когда познается, что «... ничего нет вернее смерти, того, что она придет для всех нас». Познание этой мудрости, к сожалению, еще не открывает таинств поведения у постели умирающего больного.
Книга А. В. Гнездилова восполняет серьезный и общественно опасный пробел в образовании врача. Восхождение к мученическому концу жизни при умирании от рака — ее тема. Задача — научить врача освобождать человека от телесных и душевных страданий, связанных с заболеванием, обеспечивая возможность свершения последнего земного деяния души, понимания, прощания, прощения и успокоения, сохраняющих работу разума до последних мгновений жизни.
Сколь важна эта непрекращающаяся работа разума! Вспомним, что писал об этом Л. Н. Толстой: «Разумная жизнь подобна человеку, несущему далеко перед собой фонарь, освещающий его путь. Такой человек никогда не доходит до конца освещенного места, — освещенное место всегда идет впереди него. Такова разумная жизнь, и только при такой жизни нет смерти, потому что жизнь, не переставая, освещает до последней минуты, и уходишь за ним так же спокойно, как и во все продолжение жизни».
К сожалению, врач плохо подготовлен к общению с больным, получающим информацию о возможном развитии онкологического заболевания, воспринимаемого им как угроза жизни, и тем более к эмоционально напряженному общению с человеком, понимающим, что дни его сочтены.
5

Умирание и смерть — часть нашей жизни, та ее часть, осознание которой дается с громадным трудом в связи с особенностями нашего воспитания. Обратимся вновь к Л. Н. Толстому, его «Пути жизни»: «С тех пор как люди стали думать, они признали, что ничто так не содействует нравственной жизни людей, как памятование о телесной смерти. Ложно же направленное врачебное искусство ставит себе целью избавлять людей от смерти и научает их надеяться на избавление от телесной смерти, на удаление от себя мысли о телесной смерти и тем лишает людей главного побуждения к нравственной жизни».
Проповедь Л. Н. Толстого — один из итогов его духовного совершенствования. Мысли автора данной книги — результат долгой и чрезвычайно напряженной работы со страдающими людьми, работы требующей высокой нравственной готовности к состраданию и сопереживанию. Такая работа оказалась возможной, благодаря исключительно удачному сочетанию в Андрее Владимировиче разнообразных талантов — художника, скульптора, модельера, музыканта, философа, способствующих его проникновению в духовную жизнь человека. Эти качества позволили ему увидеть часто скрытое от профессионального взгляда врача бытие встревоженного духа, найти пути к его успокоению и гармонизации.
Систематика психологических расстройств, возникающих у больного злокачественным новообразованием, психотерапевтические рекомендации помогут многим врачам, вынужденным решать столь сложные задачи, стать добрыми пастырями и спутниками больных в трагический период их жизни.
Ю. М. ГУБАЧЕВ, профессор,
заведующий кафедрой
общей врачебной практики МАПО

Посвящается Виктору Зорза,
Людмиле Боричевой, Вере Миллионщиковой,
Игорю Шадхану и всем моим друзьям
и коллегам, кто бескорыстно служит
онкологическим пациентам.

ОТ АВТОРА
Пусть название этого труда не покажется Вам, уважаемый читатель, претенциозным. Более чем 20-летний опыт общения с онкологическим больными и более чем 35-летний общемедицинский стаж позволяют мне именно таким образом определить переживания наших больных. Да простится упоминание имени Господа всуе, но разве евангельский пример Христа не символичен? (Страдания же онкологических больных, особенно в заключительной стадии болезни, не сравнимы ни с чем...)
Хотелось бы, чтобы этот наш труд, в котором отражены экстремальные ситуации и поведение в них человека, не омрачил настроения читателя, — «memento mori» должно войти в жизнь не только как напоминание о судьбе всякого человека, но и как стимул к познанию мира, к познанию себя и — смысла нашей жизни. Не могу при этом не сослаться на изречение Христа: «Ищите же прежде Царства Божия и правды Его, и это все приложится вам» (Мф., 7 —33).
Забвение смерти порождало и порождает массу ошибок, разочарований, лжи, — чему свидетелями и участниками являемся мы сами. Взять хотя бы безумную попытку построить «рай на земле», опыт которой лег прежде всего на нашу страну. Атеистическая модель мира, навязанная народу, погоня за счастьем во что бы то ни стало, любой ценой — даже ценой крови и чужой жизни, — разве не расплачиваемся мы сейчас за все это?..
В общении с нашими пациентами иные, не материальные, ценности мира ощущаются куда как острее, чем в повседневности, нередко превращаемой людьми в погоню за деньгами и властью над себе подобными.
Мы отнюдь не стояли в начале нашей деятельности (имеется ввиду — хосписная служба. — А. Г.) на позициях ортодоксального утверждения ценности страданий, но общение со многими и многими уходящими из жизни обнаружило, помимо негативной реакции человека на смерть, огромный духовный потенциал личности, способствующий
9

невероятно быстрому росту души человека. Невостребованные жизнью духовные богатства, проявляющиеся в последние, считанные дни жизни, иногда просто потрясают своей красотой и мудростью. И, как ни парадоксально это звучит, — наши больные нередко поддерживают нас и нашу веру больше, нежели мы их.
Совместное переживание (проживание) с человеком ухода из этой жизни позволяет заметно расширить границы видимого мира, подняться до осмысления таких вневременных, «вечных вопросов» как смысл жизни, вера, безверие, Бог... Несформированное представление о смерти обедняет жизнь, тогда как попытка осмыслить это закономерное явление дарит каждого возможностью увидеть и ощутить мир заново, во всей его полноте и многообразии; оценить, а иногда и переоценить созданную систему ценностей.
«Искать прежде всего Царствия Небесного, искать истину, смысл нашей жизни»...
Тут же вспоминается и другая заповедь Христа: о любви.
Как часто мы понимаем любовь односторонне: как чувство, которым обладает каждый, и которое, обычно, обращено на противоположный пол. Привычно понятна любовь к семье, к детям; двигаясь далее по объектам направленности, — добавляется любовь к отечеству, любовь к дому, к красоте и так далее. Но для большинства из тех, кто работает с уходящими людьми, любовь нередко теряет свою целевую направленность, и выступает не как чувство, а как состояние.
Я не перестаю удивляться и восхищаться людьми, которые приходят работать в хоспис. Стоит ли говорить, сколь тяжела эта работа, оплачиваемая столь мизерно, что стыдно об этом и упоминать. Тем не менее, милосердие и отзывчивость на чужую боль существуют, — среди нашего персонала собираются необыкновенно красивые люди. Их красота в доброте, легкости души, милосердии и самоотверженности. В каждом из них, ежедневно отдающих свою жизнь, дабы разделить и облегчить страдания больных, живет та любовь-состояние, которую невозможно не почувствовать. Она, конечно, не сияет нимбом над их головами, но ее чувствует каждый, кого касаются их руки,
10

кому они улыбаются, и кого слушают. (В этом смысле, любовь-состояние, это то, чему научает нас наша работа).
Может быть, я пристрастен, но то особое состояние людей, с которыми мы общаемся, создает атмосферу, в которой нет места лжи, лицемерию, играм взрослых людей. Это существует вне слов, ибо по большому счету «здесь всем все понятно», и, наверное, для нас самое ценное, что мы стоим здесь все вместе перед лицом Вечности, и что наша цель взявшихся за руки людей реально поддерживает каждого.
Как-то медсестры-англичанки высказали нам очень важный комплимент: «Мы лучше вас облегчаем боль, но вы — лучше облегчаете страдания больного». Я привел эти слова вовсе не из национальной гордости или тщеславия. Мои собственные впечатления и сравнения с английским хосписом, куда мы были любезно приглашены в 1990 году нашими коллегами из Великобритании, позволили и мне расставить акценты так же. Не берусь категорически утверждать, но, в самом деле высокий уровень обслуживания больных в Англии, обилие лекарств, внимания и заботы, огромное количество волонтеров и, наконец, просто красота окружающей больного обстановки, снимают страх и ужас перед смертью, но одновременно при этом напрочь стирается и так называемое «Величие последнего часа», величие и грозность смерти... В прекрасном окружении, среди цветов и улыбок, порой, за рюмкой коньяка, уходит с земли человек, — не размышляя, а то и вовсе забывая о великой грядущей перемене. (Эта нацеленность только на позитивные переживания чем-то так напоминает нашу былую коммунистическую установку на всеобщий всепоглощающий оптимизм!..)
В контрасте с вышеописанным (не значит — отрицательном) подходят к концу земного пути наши пациенты. Мы не навязываем им своей идеологии, своего понимания жизни и смерти, мы представляем им выбор — знать или не знать правду о себе; но для нас, да и, как показывает практика, для больных важным при этом оказываются тот самый Последний час, когда расставляются все точки над i, и желание прожить, пережить его сознательно, не уходя с помощью лекарств от сложных, но таких необходимых душе поисков ответов на вопросы, поставленные жизнью. В последний час смысл и величие самой жизни дают
11

оправдание уходу и открывают дверь, за которой — ответ на сакраментальный, на наш взгляд, один из важнейших вопросов — есть ли продолжение жизни, реальна ли сама смерть?
Какими бы ни были наши представления о жизни и смерти, человек, обреченный на преждевременный уход из жизни, вправе прожить свой последний час, осознавая и весь его трагизм, и все его величие.
Хоспис дает эту возможность.

Обращаясь к нашему мятущемуся миру, хотелось бы в связи со всем вышеизложенным подчеркнуть важность создания таких очажков милосердия, любви и сострадания, коими по сути своей и являются хосписы, основанные на гуманных принципах христианства.
Когда-то хоспис, или станноприимный дом, был создан монахами для пилигримов, бредущих в Святую Землю. Наверное, сама собой здесь напрашивается аналогия с нашей жизнью, где каждый из нас, по-прежнему, — странник, и нуждается, как никогда, в поддержке и милосердии, в трудную же минуту — особенно: «каждому, — как тут не вспомнить Достоевского, — необходимо иметь место и кого-то, к кому можно пойти в трудную минуту».
Хоспис и может быть таким местом. (Благородство идеи — бесспорно. Также как и необходимость ее развития).
Хоспис рассчитан на помощь больным и не менее нуждающимся в моральной поддержке и психологической помощи их близким, переживающим вместе с ними те же стрессы. Но здесь не обитель слез и печали, какую может нарисовать воображение обывателя. Мы видим хоспис, прежде всего, местом, где воскресает человеческая Душа, приобщаясь к Всевышнему.

ВВЕДЕНИЕ

Эта работа не является фундаментальным трудом, претендующим на всестороннее освещение проблем онкологических больных. Скорее всего, это попытка обобщения опыта врача-психиатра, пришедшего в онкологическую клинику и проведшего более 20 лет с больными и врачами, персоналом, а также родственниками больных.
Побудительным импульсом к написанию этого труда явилось развитие хосписного движения в России и желание автора защитить это движение от всяческого искажения.
В самом деле, экологическая ниша, которая образовалась в результате семидесятилетнего забвения в нашей стране проблем смерти, вдруг привлекла всеобщее внимание. Но, к сожалению, вместе с энтузиастами нового дела в нее устремились и вновь испеченные дельцы от медицины, экстрасенсы, целители и прочие, дискредитирующие саму идею хосписа в попытке тайно или явно нажиться за счет нужд самых несчастных больных, от которых отказалась официальная медицина и которые приблизились к последней черте.
Другая опасность — чиновники и бюрократы, которые прежде отбрасывали саму идею хосписа, мотивируя это нехваткой средств для «перспективных» больных. Теперь — они же, спеша за модой и карьерой, ринулись насаждать хосписы, не сообразуясь с едиными мировыми стандартами, не обучив персонал, не создав элементарно приемлемых условий для больных.
И, конечно же, самое печальное, что из нужд больных вновь пытаются извлечь корысть, нажиться за их счет, всячески оговаривая платность лечения или пытаясь создать элитарные учреждения для избранных. («Невежество есть корень всех зол», — утверждают философы...) Впрочем, дано ли кому на земле избежать смерти?..
13

Гуманизм в отношении умирающих — необходим. И в первую очередь — тем, кто взялся за благородное, но невероятно трудное дело помощи таким больным.
Эта книга рассчитана на медиков, которые могут использовать скромный опыт и наблюдения автора для осуществления психотерапии при ведении онкобольных. Также хотелось бы дать возможность составить представление о хосписной службе тем, кто не будучи знаком с нею, готов приложить усилия для создания подобной в своих регионах.

Глава 1
ОБОСНОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ

А. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ.
Внушительные успехи медицины не снимают с повестки дня проблемы смерти. И, конечно, существование таких серьезных заболеваний, как онкологические, зачастую не просто тревожат общество, но и держат его в состоянии явного или скрытого страха. Никто не может дать гарантии полного излечения при онкозаболевании, и это не единственный фактор, травмирующий больного и окружающих его людей. Не нужно приводить статистических данных, чтобы сделать заключение — ДИАГНОЗ РАКА вызывает очень сильный стресс, поскольку является в какой то мере СИНОНИМОМ ПРИГОВОРА К СМЕРТИ без указания срока. Другой вопрос: реально или нет такое умозаключение. Онкология действительно добилась очень многого, чтобы разубедить людей в фатальности этого заболевания, но в сознании общества и, вероятно, каждого, пусть это будет самый опытный врач-онколог, все равно существует эта несомненная связь двух представлений — рак и смерть.
Может быть, это субъективное мнение, но положение онкобольного, пожалуй, самое тяжелое и самое незавидное. Стоит только подумать о СОПУТСТВУЮЩИХ ТРАВМИРУЮЩИХ МОМЕНТАХ: постоянная угроза рецидива заболевания, появление метастазов, специфика оперативных вмешательств, имеющих у онкобольных калечащий характер, инвалидизация больного, широко распространенное среди обывателей мнение о возможной «заразности рака», приводящее к изоляции или самоизоляции больного. Уже одного этого перечисления достаточно, чтобы вызвать у больного ощущение экстремальной ситуации и нередко СУИЦИДАЛЬНУЮ ГОТОВНОСТЬ. Мнение о редкости самоубийств среди онкологических больных, на наш взгляд, абсолютно беспочвенно. Но оно существует — благодаря так называемым «анонимным суицидам». Если онкобольной
15

кончает жизнь самоубийством, ни близкие, ни врачи не афишируют этот факт, во всяком случае никак не заинтересованы в его освещении. Для них это закономерный исход, только несколько опередивший свой срок. В некоторых случаях родственники больного даже гордятся своим ушедшим больным, который позаботился о том, чтобы «не доставлять долгих хлопот близким людям», «избавить» и себя и их от «излишних страданий». Таким образом, официальная статистика молчит, а по нашим выборочным данным примерно у 50 больных существует суицидная готовность, и около 10-15% на различных этапах осуществляют её (в терминальном периоде это может быть отказ от еды). Примерно то же число больных — 10,1% —только по опухолям желудочно-кишечного тракта, по наблюдениям профессора НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Д. П. Березкина (1976 г.), — отказывались от лечения и госпитализации еще на первичном диагностическом этапе. Что стоит за этим отказом, как не пассивный суицид?!
Если бы мы попытались разделить по степени тяжести травмирующие психику больного факторы, то, вероятно, ЗА первое место по значимости с ДИАГНОЗОМ РАКА мог бы поспорить ФАКТОР БОЛИ. Нередко нам приходилось слышать от несчастных наших больных выражение «не смерть страшна при нашей жизни, но боль». К сожалению, проблема боли в нашей стране разрешается весьма специфично, ибо только у нас, в России, в связи с другой, безусловно, не менее страшной бедой, — наркоманией, — вынужденно страдают и без того обреченные на дикие предсмертные боли онкологические больные, только наши больные сограждане имеют право на «легальные пытки», когда над врачами висит министерская «доза Бабаяна» в 50 мг наркотиков в сутки и не больше. Шаг в сторону, и ты уголовно наказуем. Итак, не жуткий ли парадокс: врачи у постели умирающего ориентируются на милицейскую фуражку, а не на нужды больного?
Вот примерный перечень медицинских аспектов проблем онкобольных. Конечно же, они переплетены с социальными и психологическими, но, если попытаться выделить последние самостоятельно, то мы увидим следующую картину.

Б. СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ.
Они упираются прежде всего в экономику. Если её кризисное состояние тяжело для здоровых людей, то сколь
16

тяжко оно для больных. Дороговизна и отсутствие лекарств, отсутствие службы сиделок, отсутствие юридических законодательств, защищающих онкобольного от агрессивного неприятия соседями по коммунальной квартире, и многие другие. Конечно же, есть попытки как-то помочь больному. Существуют распоряжения главного онколога города, органов здравоохранения о госпитализации терминальных больных в районные больницы. Но кто и когда выполняет эти распоряжения? Нужно ли это районной поликлинике, которая должна оплачивать «бесперспективных больных» из фонда, который идет на зарплату персоналу? Или это нужно больнице, которая еще «блюдет» статистику смертности, как показатель работы, а затем, при возникшей проблеме дороговизны похорон, больница должна решать, что делать с «невостребованным родственниками» телом умершего?
Если продолжить рассмотрение социальных аспектов, мы рискуем затянуть наш обзор до бесконечности. Но уже одно их перечисление создает картину самую мрачную. Тут и бюрократизм системы, декларирующей реабилитацию онкобольных и одновременно с этим отказывающей в са-нитарно - курортной помощи. Тут и нехватка персонала, и недостающее число машин для обслуживания больных на дому, и дефицит обезболивающих средств. Тут сотни больных на учете одного - двух (!) районных онкологов, едва успевающих назначать обезболивающие за неделю до смерти, — проводить запланированное химико-терапевтическое лечение, симптоматическую терапию они могут лишь в половине случаев. В общем, проблемы онкобольных остаются в основном их собственными, а также их родственников.

В. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ.
Переходя к психологическим аспектам проблем онкологических больных, нельзя не провести сравнительной оценки двух моделей мира, одна из которых, будучи навязанной идеологией нового времени, произвела грандиозный переворот в сознании людей. Я имею в виду модель мира религиозную и модель атеистическую, вызванную революцией 1917 года, в России, и внедренную в общество со всеми вытекающими последствиями. Смена одной модели другой сопровождалась прежде всего ломкой мировоззрения нации.
17

Стоит ли повторять, что именно сознание своей смертности ставит перед человечеством вопрос о необходимости поиска ответа на вопрос о смысле бытия. Религиозная модель мира была очень органична для России, именуемой некогда Святой Русью. В сознании людей существовала идея Бога, как высшей справедливости, а кроме того, идея мира, в который человек приходит учиться, работать, раскрывать свои потенциальные возможности. Смерть же представлялась естественным завершением земной жизни и возвращением души человека туда, откуда она явилась. Человек умирающий, помимо участия медиков, был призреваем многочисленными благотворительными организациями и церковной службой, и от него не скрывалась правда о болезни и возможном исходе (прогноз). В таинствах христианской конфессии, какими являются исповедь и причастие, он имел возможность получить отпущение грехов, приготовиться к смерти, проститься с родными, совершить те или иные милосердные дела, чтобы оставить о себе добрую память. Вековые традиции религии и культуры, отработанные в молитвах и обрядах, создавали как бы психотерапевтический каркас, чтобы смерть не являлась человеку в трагически безнадежных одеждах...
Но вот на головы людей свалилось новое, атеистическое, мировоззрение, безжалостно истребляющее старую модель. Идеи бессмертия души, существование Бога были преданы проклятию. Принцип построения «счастья — земного рая» дал иную ориентацию всем социально-психологическим отношениям. Ориентация на «высшую разумность жизни», где зрелость души связывается с возрастом и духовным опытом, с корнями истории и культуры, была отброшена во имя «новой» жизни нового поколения, которое явилось «разрушить старый мир до основанья», и, якобы, обладает ключом от «своего будущего». В целом, подобный, утилитарный, подход к жизни ориентирован на тех, кто «полезен» и «может работать». Проблемы стариков и больных, приближающихся к смерти, получили новое, довольно странное разрешение.
Тотальный оптимизм, «мы рождены, чтоб сказку сделать былью», выразился в новой морали. Так называемый «советский гуманизм», признающий ценность только этой, земной, жизни, вывел деонтологическую формулу «лжи
18

во спасение», как отражение известной формулы «цель оправдывает средства».
Итак, говорить правду больному о диагнозе и тем более о прогнозе считалось недопустимым. Смерть изгонялась из сознания общества, как фактор, мешающий «оптимизму». В результате, все это обернулось стеной недоверия, возникшей между врачом и больным. Стало ходячим выражением, что «врачи не говорят правды». И, конечно, новая установка насаждалась, прежде всего, в онкологических клиниках, где и была, по понятным причинам, принята безоговорочно. Причем все вокруг, зная о бесполезности борьбы, тем не менее «боролись» за «жизнь до последнего вздоха», — вместо того, чтобы помочь больному психологически принять информацию о смерти и подготовиться к ней. И вливались нашими «гуманистами» сердечные в «пламенный мотор», а когда он все-таки останавливался, родные, часто остававшиеся без завещания, не имели возможности не только получить наследство, но и похоронить умершего, хотя на сберкнижке покойного лежали порой немалые суммы.
Многое можно сказать, сравнивая модели двух взаимоисключающих взглядов на мир и бытие. Но достаточно добавить, что представление о смерти как уничтожении, исчезновении всего и вся, — крайне тяжело для человека. Безысходность пациента, окруженного ложью не желающих «сдаваться» близких, на фоне его собственного понимания того, что он умирает, невероятно трагична. В противовес этому уход с верой в иную жизнь, завершение жизненного пути с надеждой и осознанием исполненного долга, могут дать смерть умиротворенную, исполненную душевного покоя, красоты и смысла. Еще Ф. М. Достоевский, а за ним такой признанный психотерапевт как В. Франкл утверждали эту идею осмысленной смерти, пусть даже ранней и нелепой.
Осмысление смерти ведет и к более осмысленному подходу к жизни. Ведь именно смерть, как ничто иное, показывает ценность жизни. Не потому ли лишаемая на протяжении многих лет «новой» жизни «ненужной» информации о смерти (родители ограждали от умирающих бабушек, дедушек и т. д.) молодежь в настоящее время столь агрессивна?
Взгляните — вокруг повальное увлечение восточными единоборствами, боевыми играми; прислушайтесь к сквернословию; возьмите в руки любую газету, — вы тут же
19

прочтете о взрыве преступности. Разве все это — не свидетельство возросшей агрессивности? Способны ли осознать молодые люди, знакомые чаще всего лишь с примитивной телеверсией смерти: море крови и горы преступников, что значит смерть и что значит нанести смертельный удар? Не обесценивается ли при этом «забывающими» жизнь?
Времена мучающегося преступника Раскольникова отошли. Но «memento mori», как морализующий фактор, должен вновь зазвучать в нашем обществе.
Разумеется, психологические проблемы не ограничиваются только проблемами мировоззренческими, проблемами лжи и правды о диагнозе, о внутренней картине болезни, проблемами одиночества среди толпы, которая не замечает слабого и больного, так как мы привыкли к виду нищих, да и борьба за существование, провозглашенная Дарвином, оставляет мало надежды на сочувствие и помощь в столь тяжелое наше время...
Мы могли бы многое рассказать о взаимоотношениях людей, и о том, как они меняются в связи с болезнью. Как человек борется или смиряется с нарушением физической целостности тела, с потерей эстетического образа самого себя, как болезнь влияет на семейные и дружеские узы, социальные связи на службе и в быту и т. д., но сейчас будет достаточно указать на наличие этих проблем, чтобы в дальнейшем постараться рассказать о попытках их разрешения.
Итак, перед нами целый «букет» психотравмирующих факторов, — медицинских, социальных, психологических, которые обрушиваются на наших больных один за другим подобно камнепаду. Естественно, что за ними следуют те или иные реакции личности на ситуацию.
Хотя основной контингент пациентов мы наблюдали в хосписе, возникновение подобных реакций, разумеется, можно отметить уже на первых этапах встречи больного с онкологической службой. В наших первых работах мы показали результаты обследования более двухсот онкологических больных, которые пришли в онкологическую клинику, были оперированы, получили лучевое или химиотерапевтическое лечение и были выписаны. Наблюдение за ними выявило наличие тех или иных психических изменений, квалифицированных как психогенные или ситуативные реакции. Была также установлена специфическая связь этих реакций с особенностями личности больного.
20

Выраженность этих реакций варьировалась на различных этапах контакта с онкологической службой.
Для того чтобы понять больного в целом и иметь полную картину динамики его переживаний, мы должны вернуться к начальным этапам болезни, к моменту первого стресса, вызвавшего психогенные реакции, еще не столь отягощенные соматическими факторами.
Вероятно, следует дать характеристику больных, обследованных на первых этапах лечения.
Наша научная работа первоначально проводилась на базе НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, где было проанализировано 212 первично поступавших в онкостационар больных.
У 120 пациентов при поступлении ставился диагноз рака прямой кишки, у 92 — подозревался рак желудка. В дальнейшем у 8 больных (6,6%) из числа лиц с подозрением на злокачественную опухоль прямой кишки диагноз не подтвердился. В группе с заболеванием желудка диагноз рака в 21 случае (23,9%) не подтвердился. Таким образом, была получена контрольная группа из 29 больных с незлокачественными заболеваниями, такими, как язва, полип и другие.
Возраст изучавшихся больных колебался от 30 до 80 лет. Из них от 30 до 50 лет было 50 больных, от 50 до 70 лет — 146, от 71 до 80 и старше — 7.
Среди больных насчитывалось 56 мужчин и 64 женщины с заболеванием желудка; 57 больных (31,6%) имели начальное образование, 63 (29,7%) —среднее и 82 (38,6%) —высшее.
Оперативному вмешательству из общего числа 212 больных было подвергнуто 195 человек. Летальный исход отмечался в 21 случае.
По стадиям заболеваемости больные распределялись следующим образом:

Стадии заболевания

Рак прямой кишки Рак желудка число больных % число больных % Все стадии

в том числе
I 112

4 100,0

3,6 71

5 100,0

7,1 II а 17 15,2 5 7,1 21

Стадии заболевания

Рак прямой кишки Рак желудка число больных % число больных % II б 4 3,6 2 2,8 III a 33 29,5 15 21,1 III б 33 29,5 17 23,9 IV 21 18,7 27 38,0 У 83% больных в анамнезе в период от года до 2-х лет, предшествующих заболеванию, были выявлены те или иные серьезные психические травмы. Хотелось бы подчеркнуть одну немаловажную деталь: у 21% больных таким стрессирующим фактором явилась смерть родственников, в 14% —смерть от онкологического заболевания.
Заканчивая характеристику обследованных больных, следует уточнить, что хотя мы описывали в основном больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, параллельно нам приходилось вести неменьшее количество больных с другими локализациями, и особой разницы в характере психогенных реакций не отмечалось, разве что в содержании высказываемых жалоб. На первом диагностико - поликлиническом этапе, когда онкологическое заболевание у большинства пациентов было выявлено случайно и не влияло на общее самочувствие, мы могли игнорировать соматогенный фактор, который развивается при далеко зашедшем опухолевом процессе, нарушает функции организма и ведет к развитию интоксикации. Таким образом, психические изменения у больных можно было отнести к относительно чистым психогенным реакциям.
По степени выраженности мы выделили 3 формы. Легкая степень с отдельными нередко выраженными расстройствами, которые можно было расценить как адекватную форму психогенных реакций, приближающихся к невротическому уровню и в большинстве случаев легко купируемую врачом или даже самими больными.
Тяжелая степень, — при которой сила переживаний достигала уровня невротической, а подчас и психотической симптоматики, требуя вмешательства врача-психиатра.
Средняя степень выраженности психогенных реакций характеризовалась расстройствами, которые по своей интенсивности занимали промежуточное положение.
22

Пытаясь как-то схематизировать наблюдаемую нами картину болезни, мы приняли за основу те этиологические факторы, которые преобладали на том или ином временном отрезке пути больного. Таким образом выявилось несколько естественных этапов с присущими им клиническими особенностями: 1) диагностический, 2) этап поступления в стационар, 3) предоперационный, 4) постоперационный, 5) этап выписки, 6) катамнестический этап.
Диагностический этап, пожалуй, один из важнейших по степени выраженности реакций и по возможности определять их дальнейшую динамику. На этом этапе, условно обозначенном диагностическим, больной впервые сталкивается непосредственно с фактом подозрения или наличия у него онкологического заболевания и необходимостью дать согласие на стационарное обследование и операцию. Независимо от локализации и стадии основного онкологического процесса, возраста, пола, образования мы могли фиксировать наличие у больных эмоционального напряжения, которое формировало психогенные реакции. Мы наблюдали динамику психогенных реакций, которые можно было классифицировать по 10 основным типам: тревожно-депрессивный синдром, тревожно-ипохондрический, астено - депрессивный, астено - ипохондрический, обсессивно - фобический, эйфорический, дисфорический, апатический, параноидный, деперсонализационно - дереализационный синдромы. Частота и интенсивность их менялись на различных этапах пребывания в клинике и вне ее.
В первые три периода (диагностический, поступление в стационар, предоперационный) наиболее часто среди других наблюдался тревожно-депрессивный синдром, проявляющийся общим беспокойством, страхом «безнадежного» заболевания, угнетенностью, мыслями о бесперспективности, близкой смерти, мучительном конце. Следует отметить, что у стеничных в преморбиде личностей в клинической картине чаще превалировала тревога, у астенических — депрессивная симптоматика. На диагностическом этапе тревожно-депрессивный синдром фиксировался в 120 случаях (56,6%), и у 100 больных мы смогли отметить появление суицидных мыслей. На это следует обратить особое внимание, так как, по нашим наблюдениям уже на другом материале (50 онкологических больных, отказавшихся от операции), мы можем утверждать, что это явление достаточно
23

серьезное. Некоторые больные, среди которых преобладали лица с медицинской профессией или близкие к медицине (4 больных из 7) покончили жизнь самоубийством. Характерна посмертная записка одного доктора, оставленная брату: «У меня обнаружен рак. Будь внимателен. Наша генетика оказалась не столь качественной к онкологии. Я ухожу в здравом рассудке. Не хочу ничего. Твой Борис».
Опять же хотелось бы подчеркнуть, что у людей, отказавшихся от операции (50 наблюдений) после того как они осознали свой онкологический диагноз и его последствия, калечащая операция, инвалидность, отсутствие гарантий рецидива, — отказ от лечения можно трактовать как «пассивный суицид».
К сожалению, к вышеуказанным факторам присоединился теперь еще один — экономический. Дороговизна лечения в престижном заведении, которому можно доверить, многим оказалась «не по карману».
Тревожно-депрессивный синдром оказался преобладающим среди других и на этапе «поступления в клинику»: 96 случаев (45,2%) и, в предоперационном периоде, в 102 случаях (52,3%).
При поступлении больной адаптировался к новым условиям. Терялась связь с привычным образом жизни, происходил контакт с другими онкобольными, обмен информацией, среди которой негативная (смерть во время или после операции) имела особо тяжелый характер, внутренняя картина болезни (по Лурия) у самого больного, зачастую искаженная слухами, представлениями о «заразности рака» и т. д., способствовала переживанию экстремальной ситуации. И когда больные в результате обстоятельств вдруг становились свидетелями смерти соседа по отделению или палате, реакция следовала незамедлительно. Больные нередко отказывались от дальнейших обследований, подготовки к операции и требовали выписки.
В предоперационном периоде наиболее серьезным травмирующим фактором являлось ожидание самой операции. Вполне реальный риск непредвиденного летального исхода, страх «наркоза», страх «не проснуться» и т. д. ставили больного также в особую экстремальную ситуацию. В этом периоде несомненная важность психотерапевтической работы становилась особенно наглядной. Как известно, позиция больного, определяемая, задаваемая ему медицинским
24

персоналом, заключается в том, чтобы «держаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая выплеснуться своему эмоциональному напряжению. И вот у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее, вдруг обнаруживается то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, вызванные ни чем иным, как эмоциональной перегрузкой. Казалось бы, так называемые «естественные издержки» осложнений, сопутствующие тяжелому заболеванию и операции. Но своевременная диагностика психогенных реакций, которые обычно подавляются и скрываются больными, может существенно изменить исход. Причем порой от врача не требуется особых усилий в психотерапевтическом плане: достаточно дать больному высказать свои опасения, снять напряжение, позволить «выплеснуться» чувствам, и даже выплакаться на плече врача, медсестры или близкого родственника. Совершенно очевидно, профилактика — элементарная, всецело зависящая от позиции людей, окружающих больного. Последняя, к сожалению, не всегда располагает к откровениям. Поразительно живучая идеология агрессивности, долгие годы навязываемая нам «сверху» («не надо жать милости от природы» и т. п.), по сей день калечит жизнь больных и врачей. Тогда как природа, в первую очередь наша собственная, требует доверия и естественности, а не «ценных указаний», зовущих к борьбе.
Итак, завершая обсуждение тревожно-депрессивного синдрома, следует объяснить его частоту тем, что каждый последующий этап болезни (лечения) переживается больным, как экстремальная ситуация. В этом — неспецифичность и универсальность тревожно-депрессивного синдрома. Страх, тревога и депрессия выступают первыми при угрозе жизни и часто нивелируют особенности реакций, присущих различным типам индивидуумов. В прямой зависимости от наличия или отсутствия у пациента тревожно-депрессивного синдрома (в том числе от степени его выраженности) находится и степень тяжести психогенных реакций. Так, из 120 случаев тревожно-депрессивного синдрома на поликлиническом этапе лишь в 11 случаях (9,1%) можно было фиксировать легкую степень выраженности психогенных расстройств. В 109 случаях отмечалась тяжелая и средняя степень нарушений.
25

На этапе «поступления в клинику» из 96 случаев тревожно-депрессивной реакции легкая степень фиксировалась всего у 17 больных (17,6%). Перед операцией из 102-х случаев тревожно-депрессивной реакции средняя и тяжелая степень определялись у 78 больных (76,5%) и легкая — в 24-х случаях (23,5%).
На втором месте по частоте среди выявленных реакций выступал дисфорический синдром с тоскливо-злобно-мрачной окраской переживаний. У больных отмечались раздражительность, недовольство окружающим, поиски причин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, — обвинения в адрес медицинских работников в недостаточной оперативности. Нередко эти негативные переживания обращались на родственников, которые, якобы, «довели до болезни», не оказывали достаточно «внимания», уже «про себя похоронили» больного. Интересно, что второе место принадлежало дисфорическому синдрому не только на первых трех этапах (диагностическом, поступлении в клинику и предоперационном), но и при выписке, когда возрастало значение характера сделанной операции и ее последствий, нарушающих социальную адаптацию. На диагностическом этапе дисфорический синдром наблюдался у 28 больных — 13,2%, при поступлении в клинику у 34 больных — 16,0%, в предоперационном периоде — у 35 больных —17,2%. Лишь на послеоперационном этапе констатировалось снижение его частоты, и он отмечался у 28 больных — 14, 3%, переходя на 4-е место по частоте среди других синдромов.
Из особенностей дисфорической реакции следует отметить, что за фасадом агрессивности часто фиксировались подавляемые тревога и страх, что, в известной степени, делало эту реакцию компенсаторной. Во-вторых, дисфорический синдром чаще всего наблюдался у лиц с преобладанием в преморбиде черт возбудимости, взрывчатости, эпилептоидности, что накладывало отпечаток на «уже привычные» механизмы реагирования. Оценка степени тяжести дисфорического синдрома показала наличие сильнейшей эмоциональной напряженности. На диагностическом этапе средняя и тяжелая степени психогенных реакций отмечались в 92,9% от общего числа больных этой группы. С легкой степенью переживаний оказалось лишь 7,1% больных.
При поступлении в клинику средняя и тяжелая степени расстройств наблюдались в 82,4% случаев, легкая — в
26

17,6%. Перед операцией тяжесть расстройств опять возрастает — средняя и тяжелая наблюдаются в 91,5% случаев, легкая — в 8,5%. На послеоперационном этапе со средней и тяжелой степенью 82,2% больных, с легкой — 17,8%. При выписке — со средней и тяжелой степенью — 97,1%, с легкой —2,9%.
Тревожно-ипохондрический синдром стабильно занимал третье место на всех этапах пребывания больных в клинике.
Здесь уже можно было отметить снижение напряженности по сравнению с предыдущими синдромами и, в противовес дисфорической реакции, в нем преобладала интеровертированность, обращенность на себя. В клинической картине выявилась эмоциональная напряженность с фиксацией внимания на своем здоровье, страхами перед операцией, ее последствиями, осложнениями и т. д. Общий фон настроения был сниженным. На диагностическом этапе число случаев со средней и тяжелой степенью переживаний составляло 65,3%, с легкой — 34,7%. При поступлении легкая степень — 41,3%, средняя и тяжелая — в 58,7% случаев. В предоперационном периоде легкая степень наблюдалась в 26,3%, средняя и тяжелая — в 73,7%. В послеоперационном этапе легкая степень — в 32,4% случаев, средняя и тяжелая — в 67,5%. При выписке: легкая степень — 24,2%, средняя и тяжелая — 75,8%.
Обсессивно - фобический синдром проявлялся в форме навязчивостей и страхов, и наблюдался в группе больных с преобладанием в характере тревожно-мнительных, психастенических черт. Больные испытывали брезгливость к своим соседям по палате, навязчивый страх загрязнения, заражения «раковыми микробами», мучительные представления о смерти во время операции или после нее, тревогу по поводу возможности «упускания газов», кала, недержания мочи и т. д.
О степени тяжести этого синдрома может свидетельствовать тот факт, что лишь на этапе поступления мы могли фиксировать легкую степень переживаний у одного больного, на всех остальных этапах отмечались только средние и тяжелые степени переживаний.
Апатический синдром свидетельствовал об истощении компенсаторных механизмов эмоциональной сферы и наблюдался на диагностическом этапе всего в 5 случаях (2,3%). У больных преобладали вялость, некоторая
27

заторможенность, безучастность, отсутствие каких-либо интересов, даже в отношении дальнейших перспектив лечения и жизни. В послеоперационном периоде происходило характерное нарастание частоты проявления описываемого синдрома, отражающее реакцию на перенапряжение всех душевных сил в предыдущие этапы. Здесь он наблюдался у 39 больных (20%). К периоду выписки синдром проявлялся реже — наблюдался 21 случай (11,5%). Следует отметить более частое его проявление у астенических личностей по сравнению со стеничными. Хотелось бы и в данном случае подчеркнуть важность ориентировки врача на больного. Наша позиция заключается в следующем: каждый организм обладает своим резервом времени и своим жизненным ритмом. Не следует торопиться стимулировать нервную систему пациента назначением очередных лекарств, даже, если он выбивается из так называемой «временной статистики» больничного койкодня.
Апатический синдром — это тот же этап в динамике реакций, которые весьма целесообразно адаптируют пациента к меняющимся условиям. И здесь необходимо дать организму «набрать силу», восстановиться для дальнейшего. Таким образом, и апатический синдром является адаптивной реакцией организма.
Астено - депрессивный синдром наблюдался у 23-х пациентов (10,8%) на поликлиническом этапе. В период поступления — в 20 случаях — 9,4%, на остальных этапах его роль падает. В период выписки отмечалось всего 4 наблюдения — 2, 09%. В клинической картине больных выступали подавленность, тоскливость с переживаниями безнадежности своего заболевания, ранней или поздней, но обреченности. Этой симптоматике сопутствовал заметный депрессивный фон. Следует отметить превалирующую связь этого синдрома с группой «циклоидного» склада характера, о котором мы скажем подробнее несколько позже. Тяжесть психогенных реакций внутри описываемого синдрома уже показывала явную тенденцию к уравновешиванию легких, средних и тяжелых его степеней. Так, при поступлении легкая степень астено - депрессивного синдрома фиксировалась в 50% наблюдений, средняя и тяжелая так же — в 50%.
Астено - ипохондрический синдром отмечался на первых трех этапах в незначительном проценте случаев — 0,9%;
28

2,3%; 2,05% от общего числа синдромов. Зато на послеоперационном этапе и в период выписки, когда в переживаниях больного выступают страх осложнений, тревога по поводу заживления операционной раны, беспокойство в связи с последствиями калечащей операции, он выходит на первое место среди других реакций — 21,02% и 26,1%. Тем не менее тяжесть переживаний внутри этого синдрома явно идет на убыль. После операции легкая степень отмечалась в 51,2% наблюдений, средняя и тяжелая — в 48,8%. При выписке 40% случаев относились к легкой степени, соответственно 60% — к средней и тяжелой.
Деперсонализационно - дереализационный синдром наблюдался на поликлиническом этапе у 3-х больных (1,4%), при поступлении — у 2-х (0,9%); перед операцией — у 8 пациентов (4,1%); после операции — у 4-х (2,05%); при выписке — у 2-х больных (1,04%). Больные жаловались, что утеряли ощущение реальности жизни, не ощущают ни окружающего, ни даже своего тела; требовали снотворных, хотя засыпали без них, отмечали исчезновение вкусовых ощущений, аппетита, а вместе с этим — вообще удовлетворенности от совершения тех или иных физиологических актов. Можно было отметить определенную связь частоты этого синдрома с группой так называемых «истероидно - стигматизированных» больных. По тяжести переживаний его можно отнести скорее к «среднему» типу.
Параноидный синдром наблюдался нечасто и проявлялся в определенной бредовой трактовке окружающего с идеями отношения, преследования и даже единичными обманами восприятия. Удельный вес этого синдрома на разных этапах занимал последнее место, кроме предоперационного периода, когда он отмечался у 5 больных (2,5%). Характерна связь этого синдрома с шизоидными особенностями личности в преморбиде. Однако отдельные элементы «параноидальности» мы могли фиксировать и в дисфорическом синдроме. Общностью этих реакций являлась агрессивность, направленная на окружающих. Однако при «параноидном» типе отмечались «умственность», схематизация, логичность или паралогичность предъявляемых жалоб. При «дисфории» были характерны эмоциональная насыщенность синдрома, бру-тальность переживаний, хаотичность жалоб и обвинений. Клинические наблюдения позволили отнести этот синдром к группе «тяжелых» типов реакций.
29

Несколько выбивается из наблюдавшихся реакций так называемый эйфорический синдром, хотя механизм его возникновения нетрудно представить: реакция «надежды», «облегчения», «успеха», — «эйфория» — появляется на послеоперационном этапе (11 случаев —5,6% больных). В период выписки 27 наблюдений (14,1%). Эйфорический синдром проявляется в повышенном настроении, известного рода переоценке своего состояния и возможностей, кажущейся немотивированной радости. Несомненна его связь с группой циклоидного ряда.
Заканчивая обзор реакций, следует особо отметить на катамнестическом этапе развития своеобразного синдрома самоизоляции. Он выявился у 64% больных, и при его возникновении можно указать на несколько стрессирующих факторов. Это страх рецидива заболевания и метастазов, социальная дезадаптация, вызванная инвалидностью: мысли о заразности заболевания и т.д. Больные становились угнетенными, испытывали чувство одиночества, бесперспективности, утрачивали интересы, сторонились окружающих, теряли активность. При операции экстирпации прямой кишки с наложением искусственного ануса на переднюю брюшную стенку в 2 раза чаще, чем при резекции прямой кишки с сохранением естественного заднепроходного отверстия, что свидетельствует о психогенном характере описываемого синдрома.
Интересна связь с преморбидными «шизоидными» чертами среди больных, у которых наблюдался этот синдром самоизоляции (в 90,6% случаев). При его наличии несомненна тяжесть и опасность суицида.
Нам памятен случай с больной С. В развитии у нее синдрома изоляции сыграли негативную роль и ее близкие. Больная не имела своей семьи, но вся ее нереализованная любовь была трансформирована в привязанность к семье брата, чьих детей она фактически воспитала. По возвращении из клиники жена брата запретила ей, « больной», приходить к ним в дом, мотивируя это опасностью заражения детей. С. согласилась с ней, но одновременно «осознала», что ее болезнь — «грязная», «подобная проказе». Вынужденная изоляция, «отвергнутость» людьми, потеря контактов с обожаемыми ею детьми привели к потере смысла дальнейшей жизни. Больная бросилась под электричку.
30
Прослеживая динамику выраженности описанных синдромов в процессе прохождения через клинику, мы могли отметить ее волнообразный характер с двумя основными пиками на диагностическом и предоперационном этапах, то есть в моменты наибольшей напряженности стрессирующих факторов.
Тяжелая степень переживаний на диагностическом этапе составляла 50%, при поступлении — 39,7%, в предоперационный период — 52,8%, в послеоперационный — 29,4%, на этапе выписки — 25,5% случаев.
Практическая ценность этих наблюдений подтверждается тем обстоятельством, что обнаруживается прямая связь между тяжестью психогенных реакций, выявленных до операции, и осложнениями послеоперационного периода. Так, в группе с легкой степенью переживаний число осложнений составило — 17%, со средней степенью — 36%, с тяжелой — 68%.
Исследование содержания катехоламинов в моче больных выявило на послеоперационном этапе в группе с тяжелой степенью психогенных реакций истощений симпато - адреналовой системы. На этот период приходится основной процент летальности и таких осложнений как инфаркт миокарда, инсульт, стрессорные язвы, атония кишечника, мочевого пузыря и т. д.
Изучение психогенных реакций, их характера и связей с преморбидными особенностями личности помогли выявлению пяти условных психологических типов личностей, которые в свое время описывались Э. Кречмером и помогли осуществить определенную типологию обследуемых пациентов.
Так была выделена группа синтонных больных (83 человека), отличавшихся в преморбиде преимущественно такими чертами, как общительность, «сердечность», доступность, с преобладанием в психической жизни эмоциональной сферы. У части из них отмечались колебания настроения от грустного к веселому, то есть особенности характера, обозначаемые как «циклоидные». Больные этой группы обнаруживали относительно адекватные формы реакции (астено - депрессивные, астено - ипохондр&heip;