Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ УЧЕНИЯ О ШИЗОФРЕНИИ
А. Кронфельд
I
Прошло десять лет с тех пор, как я, следуя приглашению венской клиники, выступал с докладом на ту же тему перед представителями австрийской психиатрии. (См. «Перспективы психиатрии» Берлин 1930 — гл. 9).
За эти десять лет в области изучения шизофрении проделана ценная работа и кое в чем заметно несомненное про движение. Но, несмотря на это, центральные проблемы; по прежнему остаются неразрешенными, являясь тем загадочным «белым пятном», которое для нас еще недоступно. Учитывая современное состояние наших знаний, было бы безусловно полезно четко обрисовать эти центральные проблемы и внести ясность в рассмотрение их. Ибо разнообразные течения в изучении шизофрении крайне противоречивы и подчас весьма неопределенны. Есть опасность, что в некоторых своих разделах учение о шизофрении станет расплывчатым, утратит четкость, необходимую для точной постановки вопроса, и правильного методологического подхода и сведется в итоге, к широким общим вопросам, не поддающимся клиническому и психопатологическому уточнению. В историческом аспекте эти центральные проблемы коренятся в тех спорах, которые возникли между концепциями Крепелин a и концепциями Блейлера и продолжаются по сию пору: это споры между психологическим направлением и нозологическим. То обстоятельство, что вслед за Кр е пел и ном выступил Бл е йле р далеко не случайно. Внутренняя, необходимость этого, хода развития была уже обусловлена самой Крепелиновой концепцией Dementia praecox , историческим развитием его идей, ведущими тенденциями и принципами обоснования и выделения болезни. И в этом именно следует искать первоисточник всей современной проблематики учения о шизофрении.
Крепелинова концепция Dem . praec . стояла под знаком созвездия Морель, Маньян, Кальбаум. Все ведущие идеи и исходные позиции Крепелина восходят к этим трем именам; то, что создал Крепелин, было синтезом их учений. К Морелю восходит не только само наименование Dem . praec , но и понятие специфического слабоумия, «ступидности», «аффективной тупости и аффективного запустения». Здесь уже исходное состояние выступает в качестве критерия выделения болезни. К Морелю же восходит далее представление об эндогении. Для него это понятие было идентично с понятием дегенерации: эту концепцию Морель и Маньян впервые ввели в психиатрию. Если в наше время Клейст рассматривает шизофрению, как гередо-дегенеративное заболевание и направление, созданное Блейлером—Кречмером подчеркивает значение конституционального фактора при шизофрении, то с точки зрения исторического развития идей, эти авторы преемственно связаны с Морелем. Правда Морель сам, также, как Маньян, строго отделял хронические галлюционаторно-бредовые психозы от этой новой группы. Французские исследователи до сих пор еще следуют этой классической традиции. Этим объясняется то обстоятельство, что Мор e ль не включил в Demence precoce те формы шизофрении, которые сопровождаются бредообразованием (вообще определенным содержанием психотической продукции) и психомоторными расстройствами. Таким образом Dem . pr . Мореля в основном обнимала формы: с симптоматически бедным аффективным оскудением, гебефрении, которые в дальнейшем были описаны Геккером в качестве нозологической единицы.
То, что сказал Крепелин, было синтезом. Но и в нем он исходит из той общей концепции, которая руководила Морелем: из принципиально нозологической установки. Морель воспользовался тем эвристическим требованием, которое ввел в психиатрию Эскироль: он классифицировал психозы в зависимости от причины, течения и исхода. Он этиологически противопоставил, хотя и под другим наименованием, эндогенные и экзогенные психозы и различал в каждой из этих групп острые и хронические формы.
Второй великий предшественник Крепелина был; Кальбаум. Адольф Мейер пишет о нем: «В 1863 г . Кальбаум взялся всерьез за то, чтобы расчистить путь нозологической точке зрения Мореля. Он стремился к окончательному установлению клинико-нозологических единиц, единых заболеваний, с учетом этиологии, течения, исхода и всех соматических и клинических данных, не придавая при этом слишком большого значения психической симптоматике». В клиническом отношении Кальбаум оказался предшественником Крепелина благодаря описанию и выделению кататонии (1863—1874) — точно так же, как Морель — благодаря выделению гебефренических и Маньян — благодаря описанию хронических бредовых психозов. В методическом и эвристическом отношении Кальбаум стал предшественником Крепелина благодаря своему принципу нозологической систематики. В первых, двух изданиях своего классического учебника Крепелин без всяких изменений перенимает у Кальбаума его классификацию психозов и лишь в дальнейшем вносит в нее некоторые изменения. Из четырех больших групп заболеваний которые Кальбаум кладет в основу своей систематики, первая группа - везаний выделяется по принципу прогрессирующего течения. Вторая группа, группа векордий, подчинена принципу ведущего симптома. Третья «группа — дисфрений — выделяется на основании этиологического принципа. Четвертая группа — парафрения — отграничивается по признаку отнесения психоза к определенной возрастной фазе. С точки зрения современной клиники в этой систематике есть элемент искусственности и натяжки: кататония, напр. относится к прогредиентным везаниям, а отнюдь не менее прогредиентная гебефрения попадает к парафрениям, как возрастным заболеваниям, оказываясь таким образом в. одном разделе с пресбиофренией и т. д. Гораздо важнее, однако же, тот вывод относительно психиатрической нозологии, как таковой, который следует сделать из классификационных попыток Кальбаума: не существует единого, всеобъемлющего принципа нозологического отграничения . Разные точки зрения, внутренне ничем: не связанные, располагаются рядом и перекрещиваются. Можно произвольно оказать предпочтение той или другом точке зрения для выделения того или иного заболевания. И еще одно обстоятельство: строго нозологически мыслящий клиницист—в категорической форме предостерегающий от переоценки психологического синдрома (совершенно также, как это делает в дальнейшем и Крепелин), Кальбаум не может обойтись без него и выделяет одну из четырех групп своей классификации именно по признаку ведущей симптоматики. Здесь явно приоткрываются ворота для внедрения психологически клинических установок. Здесь уже до Крепелина создаются предпосылки, из которых вырастает концепция Блейлера.
Крепелин, получивши от своих предшественников это наследство, с необычайной последовательностью проводил в жизнь нозологические принципы Мореля и Кальбаума. Чрезвычайно поучительно проследить, как эти принципы последовательно отражаются в его учебнике от одного издания к другому. Первые два издания целиком стоят под знаком концепции Кальбаума. В 1887 г . впервые сказывается влияние Мореля: Крепелин использует понятие дегенерации и добавляет его к классификационным принципам Кальбаума. В 1893 г . Крепелин устанавливает идентичность Demence precoce Мореля и гебефрении Геккера и в учебнике впервые появляется понятие Dementia praecox — правда пока лишь для обозначения гебефренных форм; кататония и параноидные формы на первых порах еще остаются за бортом. В дальнейшем у Крепелина все большие права приобретает течение болезни, как принцип классификации психозов. Складывается понятие ослабоумливающего процесса, последний обнимает уже не только старые формы везаний, но также и формы слабоумия, обусловленные дегенерацией. Тем самым в германской психиатрии окончательно преодолевается старое традиционное понятие везани игравшее большую роль в. нозологии начиная с Cuen 'а и Гейнрота, кончая Гризингером, Нейманом и Кальбаумом (во французской психиатрии понятие «везания» существует и поныне). В 1896 г , Крепелин устанавливает исходное состояние в качестве критерия, решающего вопрос о том, относится ли эндогенный тип течения данного психоза к ослабоумливающим процессам или нет. Тем самым сделан решительный шаг к тому, чтобы отделить эндогенные психозы с слабоумием и без слабоумия друг от друга и, вместе с тем от всех других психозов. На этом этапе своего развития Крепелин убеждается в особом значении, которое приобретает для его нозологической системы маниакально-депрессивный психоз, учение о котором было создано еще Баярже. Это—как бы партнер Dementiae preacocis , это — эндогенный психоз (в смысле Морелевского понятия дегенерации) без слабоумия. Мы знаем, с каким клиническим мастерством Крепелин в дальнейшем разработал эти вопросы —и знаем также, как он в своем увлечении перегнул палку, непомерно раздвинув рамки ман.-депрес. психоза. В 1898 г . наконец, на Гейдельбергском конгрессе, Крепелин делает последний шаг: Dementia praecox , в качестве группы (эндогенных ослабоумливающих процессов, выкристаллизовалась и стала законченной нозологической единицей, обнимающей известную триаду форм.
Казалось, что клиническая нозология одержала полную победу. Наступила эра подъема и воодушевления, равной которой не было пожалуй в истории научной психиатрии. И все же в величественном здании учения Крепелина уже таились те зародыши, которые в дальнейшем побудили подвергнуть сомнению это учение в целом и в частностях. Выделение единой болезни но принципу течения соответствовало нозологической точке зрения. Но течения бесконечно разнообразны. Таким образом необходимо было ориентироваться на исходное состояние , на конечную цель течения, как на основной критерий. Немаловажно, что наименование этой группы содержит слово dementia . Но определение исходного состояния возможно лишь с помощью клинико-психологических методов. Предполагалось, что при исходных состояниях непосредственно имеешь дело с независящими от индивидуальности, специфически присущими болезни, психическими расстройствами, без всяких индивидуальных привнесений со стороны личности больного, с непосредственной данностью церебрального процесса — и только. Но уже Берце обратил внимание на то, что такое мнение ошибочно: речь идет о симптомах дефектного состояния, а не болезненного процесса, как такового. Детальное изучение понятия шизофренического слабоумия, особенно тщательный клинико-психологический анализ, которому подвергли это понятие французы — Serieux , Masseon и Segas показало, что иногда есть деменция, а иногда нет ее. В одном и том же случае некоторое время есть деменция, а затем почти невозможно ее обнаружить. Спорным оставался вопрос, следует ли придавать большее значение аффективным или интеллектуальным расстройствам. Старое понятие деменции оказывалось слишком узким, приходилось апеллировать к ослаблению функций, которые специально для этой цели конструировались и вводились в арсенал психологии — «концентрация», « concordance » (согласованность), «внутренний контроль», «самонаправление». В настоящее время мы уже знаем, что многие из этих мнимо-дементных являлись больничными артефактами и делаем из этого соответствующие «оргвыводы». К этому присоединились еще случаи с полным исцелением, Крепелин сам на основании своих катамнезов насчитывал ок. 4% таких случаев. Современный катамнестический материал позволяет говорить примерно о 15%. Все эти обстоятельства заставляли отойти от понятия исходного состояния, как критерия нозологической единицы.
Эта роль перешла к «изменению личности». Сколь ни расплывчато и неясно это понятие, сколь ни многообразны определения его — а сюда входят признаки и социальные, и профессиональные, и функциональные, и аффективные и т. д.— все же это понятие порождает новую проблему, которая несовместима с Крепелиновой нозологией: проблему специфических особенностей изменения личности, характерных. для шизофренического процесса. Тем самым в исследование вопроса, вновь вводятся психологические концепции, к разработке которых и приступает Блейлер. Крепелин предпринимал героические попытки, чтобы подойти: к этим вопросам, оставаясь на позициях систематики и нозологии. Когда в отношении галлюцинаторно-параноидных форм было точно установлено, что изменение личности при них ограничивается застреванием в содержании психотической продукции, без каких-либо изменений аффективности и душевной деятельности, тогда К репелин создал: парафрению —нечто колеблющееся, межуточное между параноидной формой Dem , praec . и чистой, параноей — этой: неясной, безплотной конструкцией. Тем самым он, незаметно для самого себя сблизился с французскими авторами — от Маньян а до Serieux и Capgras — значительно углубившими изучение этой области. В плане практическом изучение исходных состояний не обогатило психиатрии, поскольку речь идет о диагностической дифференциации начальных состояний с прогностической точки зрения. Точная прогностика, т. е. то, что прежде всего требует практики от любой клинической нозологии — оказалась возможной разве лишь в отношении гебефрении.
Однако и второе слово, входящее в обозначение этой группы, слово « praecox » постепенно оказывалось несостоятельным. Здесь мы имеем дело с Кальбаумовским понятием возрастного критерия, но в сочетании с критерием течения, критерием ослабоумливающего процесса. Для меньшей части случаев этот критерий оказался ошибочным или, во всяком случае, очень расплывчатым». В общем и целом только в отношении гебефрении возрастной момент сохранил свое значение. Что же касается остальных форм, то все больше накоплялся материал, свидетельствовавший о возможности дебютов до пресениума включительно. Более внимательное изучение ранних форм также сумело представить весьма убедительную казуистику (Сухарева). Заметно пошатнулся также и критерий прогредиентного, ослабоумливающего течения. То и дело встречаются формы с ремитирующим и фазным течением. Описаны случаи (Шврц), когда больной проделывает десятки острых состояний возбуждения с кататонической симптоматикой, продолжающихся несколько дней и полностью исчезающих, без каких бы то ни было последующих изменений личности, без намека на исходное состояние. Пытались изъять эти гиперкинетические психозы из группы Dem . praec . и отнести их к описанным некогда Вернике моторным психозам. Штернберг указал на то, что подобное ограничение невозможно ни теоретически, ни практически.
Все эти наблюдения, не устраняют, однако, критерия течения. Значение его для нозологии остается в силе. Но в практическом применении его возникают такие трудности, что уместно задать вопрос: возможно ли вообще их устранить. Ясперс модифицировал критерий течения, введя понятие «процесса» и тем самым поставив ряд проблем, чрезвычайно важных для учения о шизофрении. Но исторически дело сложилось так, что критерий течения стал оттесняться на задний план, замещаясь другими нозологическими критериями. Последние брались из симптоматологии и носили характер психопатологический — и в этом одна из причин, обусловивших огромное влияние Блейлера. В еще большей степени, чем критерию течения, следует приписать нозологическое значение критериям этиологии и патогенеза. Но в вопросе о патогенезе Dem . praec . Крепелин всегда занимал несколько двойственную позицию. С одной стороны он рассматривал Dam . praec . как эндогенно конституциональное заболевание в смысле Мореля. С другой стороны он был убежден в наличии органического этиологического субстрата в коре мозга. Эти две позиции Крепелина нашли свое отражение и развитие в двух тенденциях позднейших исследователей: с одной стороны обусловленность шизофрении конституциональными факторами, с другой — гистопатология шизофрении. И лишь школа Клейста пытается преодолеть это расхождение, выдвигая особую концепцию. Рассматривая шизофрению как группу гередо-дегенеративных системных заболеваний мозга, Клейст одновременно учитывает и эндогению, и органически церебральное заболевание. И вместе с тем, он, исходя из понятия системности, включает локализационный принцип Вернике в нозологическую эвристику шизофрении. Таким путем Клейст, единственный после Крепелина, приходит к нозологически четкому отграничению шизофрении. Он исходит из представления о том, что наследственно обусловленные тенденции приводят в определенных, локализованных участках мозга к болезненному процессу с разнообразными симптоматическими картинами. Правда, он принужден признать, что гистология до сих пор не сумела установить изменений в определенных системах ц. н. с., но он, все же, считает свою концепцию правомерной. Между прочим он пытается доказать законность своих взглядов, подбирая случаи, где шизофрения. комбинируется с каким либо другим гередо-дегенеративным заболеванием центр. нервн. системы напр. с спинальной мышечной атрофией или с торзионной дистонией (Герц). Эта концепция является в настоящее время не более, как интересной конструкцией. Из этой конструкции для Клейста с неизбежностью возникает следующий вопрос: какие же именно шизофренические манифестации можно связать функционально с определенными участками мозга, что именно поддается локализации. На этот вопрос Клейст отвечает следующим образом: все шизофренические симптомы можно отнести к трем, резко очерченным функциональным сферам, каждая из которых непосредственно поддается локализации: кататонические расстройства, психомоторику гебефренных изменения аффективности и нарушения и распад речи и понятийного мышления. Мы не будем спорить с Клейстом, учеником Вернике, о том, насколько эти три сферы действительно поддаются непосредственной локализации. Мы оставляем также открытым вопрос о том, можно ли все шизофренические симптомы свести к этим функциональным сферам. Мы хотели бы лишь задать один, чисто методологический вопрос: что, собственно говоря, предпринимает исследователь, ставя пред, собой обе задачи? Он занимается не чем иным, как психологическим анализом симптомов . Крепелин сознательно элиминировал симптоматологическую психологию во имя нозологических позиций. Подобно Кальбауму, подобно Клейсту, Крепелин исходил из точки зрения, которую особенно ярко сформулировал Клерамбо, обозначив ее «механицизмом» что психологическое рассмотрение (психологизм) в психиатрии объясняет все и ничего и неизбежно подвержено постоянному смешению понятий. Но мы уже убедились в этом, когда критиковали критерий течения и исходных состояний, и. теперь, рассматривая патогенетически — этиологический критерий, снова в этом удостоверяемся: психологический анализ симптомов, психопатологический аспект вообще неустраним. Нозологическое мышление его не только не преодолевает, но и принуждено неизменно им пользоваться . Постановка вопроса Клейстом содержит в себе чисто психологическую проблему, проблему основного расстройства — того элементарного и всеобъемлющего расстройства, которое порождает всяческую симптоматику, само же психологически не выводимо, будучи обусловлено непосредственно целесообразно. Уже Вернике не мог не считаться с этой психологической проблемой. У больного с психомоторными расстройствами имеются ведь наряду с нарушениями моторики шизофренические переживания и то или иное содержание психотической продукции. Вернике принужден был попытаться свести последние к моторным нарушениям. Это та же проблема, перед которой в настоящее время стоит французская психиатрия. Там где это не удавалось, Вернике допускал явное смешение понятий, ставя на место двигательных симптомов переживание больным моторных нарушений . И к; этому переживанию он психологически сводит все содержание психотической продукции в этих случаях. Таким путем он приходит к чувству растерянности, как исходному симптому и к понятию сеюнкции между нарушенной: психомоторикой и переживающим свою беспомощность «я». Вернике занимался психопатологией, полагая, что он занимается клинической физиологией. И точно также обстоит дело у Клейста. Нельзя, при всем том, забывать и о следующем: проблему основного психотического расстройства можно ставить совершенно безотносительно к возможности локализовать это расстройство. А с такой постановкой вопроса в учение о шизофрении вступает психология. Ее появление на данном этапе развития является: внутренне необходимым, порожденным трудностями, с которыми столкнулась нозология Крепелина. Символом: этого этапа является имя Блейлера.
II
Основной вопрос, поставленный Блейлером в нозологическом плане, таков: какие психотические состояния и проявления обнаруживают в своей симптоматике «специфически шизофреническое» своеобразие. Это то своеобразие, на основании которого мы диагностируем шизофрению, совершенно независимо от того, приводит ли оно к исходным состояниям или нет. То, что Блейлер называет вторичными симптомами, это реактивные феномены, порождаемые специфически шизофренными феноменами. Специфические, первичные феномены шизофрении должны быть обусловлены психологическим основным расстройством, которое, в свою очередь, обусловлено церебрально. Это основное расстройство при шизофрении есть по Блейлеру нарушение ассоциативных механизмов, расслабление ассоциативных связей, вследствие чего возникает разрыв, расщепление между отдельными компонентами психической деятельности.
В этом контексте для нас не столь важно учение Блейлера о природе шизофренического основного расстройства, против которого весьма веские аргументы выдвинул Берце. Для нас важна сама по себе постановка вопроса Блейлером, вопроса о специфически шизофренических расстройствах. По Блейлеру картины заболеваний отличаются друг от друга нозологически в зависимости от того или иного основного расстройства, основные расстройства лежат в основе всех психотических явлений, ода именно и определяют собой данную нозологическую единицу. Болезнь может дочитаться точно изученной лишь тогда, когда психологически выяснено и установлено отношение психотических манифестаций к основному расстройству. Этот основной принцип, исходя из которого, Блейлер конструирует понятие шизофрении, я считаю историческим вкладом в психиатрию. Хотя я никак не могу согласиться с теми последствиями, к которым привели на практике Блейлеровские установки — я имею ввиду безграничное расширение и недостаточно четкое выделение группы шизофрении — я, все же, полагаю, что систематическое применение этого методического принципа подобно тому, как это было осуществлено французскими авторами или Гейдельбергской школой, в состоянии дать нам уже на сей день определенное и ясное представление о том, что такое шизофрения, как ее следует отграничить, где правильные и где ложные пути исследования. К этому вопросу я еще вернусь. Но прежде всего необходимо обрисовать путь, избранный Бл ей л е ром со всеми трудностями его, не уступающими трудностям, с которыми столкнулся Крепелин. Тогда лишь нам удастся подойти к синтезу, который должен объединить противоположные позиции К репелина и Бл е йлера.
Лежит ли в основе нозологической группы раннего слабоумия единое основное расстройство, т. е. единая психологическая структура — это отнюдь еще не доказано. Выдвижение подобной рабочей гипотезы эвристически правомерно. Но прежде всего, мало вероятно, чтобы критерии Крепелина и критерии Блейлера выделяли одни и теже случаи. И на самом деле, группируя по признаку единого шизофренического основного расстройства, мы охватываем значительно большее число случаев, чем группируя по признаку течения и исхода, Шизофрения Блейлера, сконструированная по его принципу, обнимает значительно большее число случаев, чем Dementia praecox Крепелина . Блейлер конструировал свое основное расстройство путем очень тонкого сведения всевозможных симптомов, и проявлений к ряду специфически шизофренных динамизмов. Эти психологические динамизмы относятся к аффективным установкам «я» в переживании и реагировании. Вскрывая психологически амбивалентный характер аффективности и проекцию этой амбивалентности в объективном мире, Блейлер пришел к отделению первичных, аффективно – аутистических симптомов и вторичных или п роэкционных, имеющих определенное содержание симптомов. Аутизм и тенденция к расщеплению всех психических установок — эти два основных динамических фактора Блейлер первоначально выводил из нарушения ассоциативной связи. Впоследствии Блейлер в них именно и усматривал основное расстройство, как таковое, но эти явления, эти динамизмы имеют место не только в психозах и это уже дает повод к экспансии понятия шизофрении за пределы психотического. Психические динамизмы, возникающие на аффективной основе, т. е. шизофренические динамизмы, всюду затрагивают душевное единство, взаимоотношения между переживанием и реакцией. В них реализуется амбивалентно - аутистическая Аффективность. Благодаря динамичности и аффективной природе этих шизофренических образований, они оказываются доступны динамической психологии, наподобие психопатических и невротических реакций. Эту роль динамической психологии берет на себя, прежде всего то направление, которое, так сказать, благословил Блейлер в своей монографии 1911 года: психоанализ. Во-вторых, к формам переживания и мышления в их аффективной динамике можно подойти с помощью методов психологии развития. И, в-третьих, наконец, эти динамизмы могут быть исследованы на основе теории предрасположения, характерологической конституционологии. Блейлер сам ввел в учение о шизофрении и использовал все три направления. Если отвлечься от обилия новых проблем и того огромного оживления, которое породило выступление Бл ей лера в учении о шизофрении, оно, вместе с тем, породило и два больших минуса: во-первых, исследовательская работа разбилась на множество расходящихся в разные стороны направлений, а во-вторых, стерлась граница, отделявшая психотическое от непсихотического. Но самый сдвиг границы произошел при этом в нежелательном направлении. Можно бы, не смущаясь, применять психологические методы и установки в строго очерченной области психотических явлений. Но серьезные сомнения возникают тогда, когда Блейлер, без достаточной нозологической критичности, переносит психологию шизофрении, психоза, в область психопатической, невротической и, собственно говоря, даже нормально - характерологической жизнедеятельности .
Те три пути исследования, которые провозгласил Блейлер, проделали каждый свое дальнейшее развитие и в настоящее время изолированы, обособленны друг от друга. Путь психоанализа, которым пошли Фрейд, Тауск, Шильдер, Франц Александер и др. дал ряд работ по психической динамике симптомов и взаимоотношений симптомов. Макс Мюллер, исследовал защитные механизмы шизофренического бреда и галлюцинаций. Мысль Клода о том, что вторичные симптомы шизофрении следует расценивать как «идео-аффективные компенсации» первоначально была высказана самим Блейлером.
Юнг, Рейсс и Шторх, избрав путь психологии развития, проводят аналогию между душевной жизнью так называемых примитивных народов и психикой шизофреника. Однако, основательная критика этого направления со стороны Майер-Гросса и Липпса привела к тому, что в настоящее время ничего не слышно о продолжении этих работ.
Но психоанализ и психология развития, занимающиеся динамикой душевной жизни, незаметно для себя, неизбежно приближаются к аннулированию шизофрении как единой болезни. Остается лишь ряд динамизмов, динамических форм реакции, обозначаемых как «шизофренические», совершенно так же, как ряд динамизмов обозначается термином «истерические». Нигде не сказано, что эти динамизмы, эти формы реакции встречаются единственно лишь при шизофреническом психозе и специфичны для него. Эвристически скорее показано обратное — отыскивать их по возможности всюду. Именно таким путем улетучилась например истерия, как нозологическая единица. И ведь на самом деле не существует никакого структурного изменения, которое лежало бы в основе всех истерических динамизмов и указывало бы на наличие некоей нозологической единицы — « ens morbi — «истерии».
И то же замечание, конечно, относилось бы и к тем динамизмом, которые обозначаются как «шизофренические», когда при этом забывают о нозологии. При таком подходе нозологическая граница, естественно, стирается, не говоря уже о клинико-теоретической несостоятельности: этих взглядов.
Наиболее плодотворным для учения о шизофрении оказался третий путь, избранный Блейлером. Этот путь привел его к понятию специфической конституции, лежащей в основе всех, шизофрений, равно как и всех вообще людей, у которых наблюдаются основные симптомы Блейлера хотя бы и без психотических явлений. Понятно ведь, что, если главенствующим, решающим критерием отнесения к шизофрении являются аутизм и тенденция к психическому расщеплению, то при этом нозологические позиции неизбежно отступают на задний план. «Шизофреническое» обозначает в этом случае психопатологическое своеобразие — не более того— и вопрос о том, чем именно это своеобразие обусловлено, уже не имеет решающего значения. Учитывая значение, которое приобрело это направление, необходимо внимательнее присмотреться к тому, как оно исторически складывалось.
Нередко шизофренические симптомы появляются психореактивно, будучи при этом доступны психическому воздействию. Наблюдается иногда психогенное возникновение шизофренно-психотических состояний, преходящих, а в иных случаях даже стойких. Далее, нередко приходится наблюдать психореактивные и даже психогенные наслоения на фоне шизофренического психоза. Блейлер указал также и на то, что встречаются патологические развития, вполне, сходные с шизофрениями, никогда, однако, не переходящие в манифестный психоз.
Эти наблюдения внесли новую нотку в концепцию эндогении: возникла тенденция увязать их с наследственно-биологическими и генеалогическими исследованиями.
И здесь опять таки инициатива принадлежала Блейлеру; изучая наследственность шизофреников, Блейлер указал на то, что шизофренический психоз есть лишь частный случай, особенно резкое проявление широко распространенного конституционального предрасположения, встречающегося и в пределах нормы. Отсюда понятия шизоза и шизоидии. Шизозы обусловлены наследственно биологически. Блейлер делит их на Erdshcizosen (наследственная шизоидия, как предрасположение) и Sichtschizosen (манифестная шизоидия). Шизофренический психоз является лишь частным случаем «шизозов».
С этой формулировкой, окончательно пал барьер, отделявший единую болезнь, нозологическую единицу «шизофрению» от психопатических предрасположений.
Поппер впервые ввел в дискуссию понятие шизофренического типа реакции, могущего проявиться по любому поводу, соматогенно или психогенно. Этот тип реакции может наблюдаться и помимо процессуального психоза, будь то в рамках других эндогенных психозов или вообще у непсихотической личности. Сам Поппер отделяет этот «шизофренический тип реакции» от шизофрении, как процессуального психоза, безусловно признавая нозологическую самостоятельность последнего. Кан доказывает несостоятельность подобного отграничения. По его мнению шизофренический тип реакции должен быть биологически обусловлен специфической, генотипической формой реакции. Необходимо, следовательно, принять некую генотипическую основу, которая фенотипически дана в виде шизоидии. Наряду с этим необходимо принять еще известное предрасположение, благодаря которому эта тенденция к специфическим реакциям с большей или меньшей легкостью мобилизуется. Благодаря наличию подобного предрасположения органические раздражители, а при известных условиях также и психические раздражители, оказываются в состоянии реализовать, выявить фенотипическую реакцию. Поппер пытался сохранить клиническую самостоятельность шизофрении, как нозологической единицы, безотносительно к шизофреническому типу реакции. Кан поколебал эту концепцию. А Блейлер, Кречмер и Гоффман с логической последовательностью отвергают генпсихоз Кана.
У Блейлера и Кречмера понятие «шизофренического» получает следующее содержание: это есть генотипическая форма реакции, обусловленная наследственно-биологически, сочетающаяся с определенными соматическими, конституциональными стигмами, с определенной характерологической структурой, и на этой почве, в результате взаимодействия со средой, развитием и психическими моментами, возникает как шизофренический психоз, так и всевозможные психопатологические отклонения и нормальные типы реакций. Таким образом, психоз - «шизофрения» превращается в чисто количественное наростание определенных реактивных тенденций, которые вообще присущи человеку, и тем самым стирается грань между психическим здоровьем и болезнью.
Блейлер и Кречмер считают, что от нормального шизотима, т. е. человека со склонностью к интроверзии (Юнг) и аффективной замкнутости, через шизоидного психопата к шизофреническому психозу ведут постепенные переходы. Шизофренический психоз есть лишь кульминационная точка шизоидного развития. Тем самым аналогия между понятиями «шизоидное» и «истерическое» становится совершенно исчерпывающей. Существуют истерические симптомы в пределах нормы (Гохе), существуют истерические психопаты и существуют истерические психозы, как обострения истерической психопатии, как развития и реакции истерической конституции. Совершенно то же самое получилось и с понятием «шизофренического».
Не вдаваясь в детальную оценку подобных рассуждений, я. хотел был лишь высказаться в том смысле, что такая концепция «шизофренического» очень уже отдаляет нас от истинной сущности шизофренического психоза . С клинико-эмпирической точки зрения не представляется возможно растворять без остатка шизофренической психоз в понятиях психологической динамики, даже если при этом апеллировать к особенностям конструкции, характера, развития личности и переживаний. Следуя приведенным рассуждениям, можно понять в психологическом плане все, что идет от личности заболевшего, но само по себе наличие психотического процесса со всеми его особенностями и особенно также с его соматической симптоматикой не поддается таким путем исчерпывающему объяснению. Достаточно вспомнить, например, об острых состояниях возбуждения быстро заканчивающихся летально, с тяжелыми изменениями клеток в коре, которые в свое время описывались как Deirium acutum . Или, например, о «набухании мозга», описанном Рейхардтом, и его химико-биологической основе. Или о кататониях с органическими эпилептиформными припадками. Или о тех тяжелых психомоторных расстройствах, которые Клейст описал как «психомоторную» апраксию. Или, наконец, о случаях (чаще всего гебефренических) со стремительно нарастающим распадом речи и мышления. Все эти примеры показывают, что в рамках шизофрении встречаются психозы, явно импонирующие как органически-церебральные расстройства, которые никак не укладываются в ложе психологических развитии и реакций, обусловленных аутизмом или амбивалентностью. Таким образом, утверждение, будто во всех случаях шизофренический психоз лишь количественно отличается от шизоидной психопатии, должно быть отвергнуто.
А это методологически выдвигает определенное требование: для того, чтобы считаться с фактами, необходима ограничить психологические критерии «шизофренического» и дополнить их, исходя из нозологических установок.
Выше, излагая ход мыслей Крепелина, мы убедились в том, что нозологические критерии сами по себе недостаточны, чтобы уточнить и отграничить понятие шизофрении. Мы видели, что вслед за Крепелином неизбежно должен был выступить Блейлер. Теперь мы видим, что концепции Блейлера не заменяют и не преодолевают, а дополняют учение Крепелина; и мы видим, что чисто психопатологический подход в свою очередь также недостаточен, чтобы застраховать учение о шизофрении от ошибок. Необходим синтез обоих направлений.
III
Присмотримся, после сказанного, к разнообразным значениям, которые в настоящее время вкладываются в понятие шизофренического и путаются друг с другом, вследствие чего это понятие в своем практическом применении оказывается столь расплывчатым и неопределенным.
1. В своем наиболее широком значении понятие шизофренического соответствует представлению «об общем жизненном принципе» в смысле Блейлера. Этот жизненный принцип противопоставляется антитезе — столь же расплывчатому жизненному принципу, в основу которого кладется весьма конструктивная и искусственная концепция маниакально-депрессивной конституции. Этот принцип определяется по разному: синтонии соответствуют понятия «контактность» (Минковский), «гармония» (Блейлер), «симпатия» (Шпер), «реализм» (Кречмер), «экстраверзия» (Юнг), «связь с миром объектов» (Иенш). Начало, противоположное этой тенденции, соответствует шизотимии или шизофрении. Обе эти жизненные тенденции могут быть присущи одному и тому же человеку (понятие сплава — Кречмер), преобладание той или другой тенденции может колебаться и находиться в зависимости от переживаний ( Nathan - Debrousse ).
2. Второе значение слова шизофрения заключается в том, что описанный жизненный принцип приводится в связь со специфическими конституциональными особенностями личности, генетически заложенными в организме. По этому поводу следует заметить, что данный «жизненный принцип», означая известные установки личности, есть нечто, возникающее в результате самых разнообразных предпосылок и условий. Другими словами: таким путем искусственно конструируется круг психопатий и даже нормальных характеров самого разнообразного склада, безотносительно к тому, что данные личности друг от друга. Поэтому еще очень существенно отличаются друг от друга. Поэтому еще Клод выставил требование, чтобы чрезвычайно широкие «принципиальные критерии» были заменены более конкретными и определенными, что позволило бы несколько точнее очертить границы шизоидной конституций. Даже определения Кречмера, психологически столь наглядные и ясные, снабженные к тому же вспомогательными критериям наследственно-биологического и соматологического порядка, кажутся ему слишком широкими, чтобы точно отграничить шизоидный тип. Его критика безусловно справедлива, поскольку она направлена против Кречмерова понятия «нормального шизотима». Однако, собственный критерий, выдвигаемый Клодом —«склонность к мечтательности» — едва ли пригоден для того чтобы заполнить имеющийся здесь пробел. Будущим исследователям придется, конечно, определить понятие шизоидной конституции с помощью более точных методов. Ценные услуги здесь сможет оказать экспериментальная психология: в этом отношении Кречмер и Энкэ с их экспериментально типологическими исследованиями шизофренических реакций уже подали пример. Так называемый тест Роршаха, недавно использованный в этой области Скальвейтом, применяется с хорошими результатами, главным образом швейцарскими клиницистами. Однако, из критики Блейлером младшим работы Скальвейта явствует, что этим методом нельзя исчерпать вопроса. Во всяком случае вплоть до настоящего времени задача выделения шизоидной конституции из общего круга психопатических и нервных конституций остается неразрешенной. Изучение т. называемой преморбидной личности при последующем заболевании шизофренией дает крайне разнородный материал. Еще 200 лет тому назад Thomas Wiis указывал на то, что нередко, «особенно одаренные, полные жизни и темперамента юноши, духовно опустошаются и впадают в угрюмое, ворчливое тупоумие», т. е. становятся гебефрениками. И опыт современной клиники вновь и вновь подтверждает, что шизофренией заболевают наряду с психически своеобразными, странными субъектами, вполне нормальные, обычные люди.
Следует поэтому считать безнадежным предприятием попытку базироваться на поведении и особенностях раннего детства в надежде почерпнуть из этого данные для определения «шизоидной конституции» или даже вероятности заболевания гебефренией в дальнейшем. Кречмер сообщает мне о том, что ему никогда не удавалось обнаружить с помощью его методов «шизоидную конституцию у детей».
3. Более ограниченное значение приобретает понятие «шизофренного» в понятии шизофренической реакции. Вслед за Поппером и Каном мы понимаем под шизофреническими реакциями психотические реакции, провоцируемые соматически или психически, сопровождающиеся шизофреноподобной симптоматикой и обратимые. Чрезвычайно трудно решить вопрос, действительно ли в этих случаях дело происходит так, как это предполагает Поппер. Область эта, соприкасающаяся с одного конца с невротическими реакциями сенситивных и ананкастных психопатов, с другого — с абортивными шизофреническими психозами и шизофреническими сдвигами с последующей ремиссией — область эта ставит труднейшие задачи перед исследовательской критикой. Успехи психотерапии побуждают к большой осторожности, дабы не «выливать воду из ванны вместе с ребенком», т. е. не рассматривать все сенситивные и прочие невротические реакции психопатических личностей, как «шизофренические реакции» или даже как абортивные процессуальные шизофрении. Подобное расширение понятия шизофренического сводится в конце концов к тому, что термины «психопатия» и «невроз» заменяются термином шизофренической реакции. Поскольку у нас нет точного критерия для определения специфически шизофренического и поскольку нам приходится довольствоваться расплывчатым понятием «изменения личности» и принципиальными очень общими установками Блейлера, мы легко забываем о том, что ведь в конце концов любому болезненному реагированию присуще изменение личности и отход от реального мира. Необходим чрезвычайно тщательный структурный анализ в смысле Бирнбаума, чтобы решить вопрос о том, правомерно ли вообще понятие шизофренического типа реакции.
4. В еще более узком смысле фигурирует наше понятие, обозначая шизофреническое развитие . На самом деле встречаются, хотя и не часто, случаи, когда, гебефрения или параноид вырастают совершенно незаметно, когда своеобразная, со странностями психика, что называется, врастает в психоз, и нет возможности точно определить дебют болезни. Таков примерно следующий случай 2 . Слабый болезненный ребенок, со склонностью к страхам и тревоге, очень мечтательный, отгораживается от внешнего мира, плохо учится, становится пассивным и легко подчиняемым; в пубертатной фазе появляются всевозможные ипохондрические опасения с фиксацией на желудочно-кишечном тракте; подвергается насмешкам окружающих, в связи с этим становится все более замкнутым и недоверчивым, считает, что все над ним издеваются, и постепенно погружается в состояние полной отгороженности от жизни с рядом странностей и вычурностей. Остается социальным, работает, живет тихо и уединенно. В возрасте около 40 лет по совершенно случайному поводу попадает к психиатру, который констатирует наличие аффективного оскудения гебефренического характера, очень большой давности.
Гоффман уже обращал внимание на случаи, когда жизненная кривая в пубертатном возрасте проделывает фазу эндокринных сдвигов которые «приводят в движение» на ростающий шизофренический процесс, причем никаких резких переломов и изменений в личности (« Knick ») не удается подметить. То, что в этих случаях кажется нам психологически понятно вытекающим из взаимодействий характера и переживаний, может оказаться обусловленным процессом. Правда, подобные случаи встречаются редко; часто нам просто не хватает точных анамнестических данных, чтобы признать или исключить возможность непродолжительного абортивного психоза.
И в конце концов подобные случаи ничего не говорят против процессуального характера шизофренического психоза.
Поэтому понятие шизофренического развития представляется мне мало подходящим критерием для отграничения- шизофрении.
5. Опять таки в ином, более узком смысле, пользуемся мы нашим термином для обозначения центральной группы ( Kerngruppe ) исследуемых форм шизофренических психозов с характером процесса. О том, как и по каким признакам мы выделяем эту центральную группу, будет сказано в дальнейшем. Здесь же я хочу остановиться лишь на особенно трудном вопросе о пограничных случаях этой группы. Блейлер рассматривает все пограничные случаи как «абортивные формы» . Блейлер с большой зоркостью подметил, что многие из так называемых психопатов, чудаков, пребывающих воне стен больниц, это те же шизофреники, проделавшие в свое время однократную легкую или непродолжительную атаку и пребывающие в состоянии относительной ремиссии. Можно ли и в какой мере трактовать таким же образом те случаи, которые обычно рассматриваются, как препсихотики, или шизоидные психопаты, — вопрос этот остается открытым. Во всяком случае,безусловно рекомендуется путем тщательнейшей анамнестической проверки взвесить эту возможность прежде чем ставить диагноз шизоидной, конституциональной психопатии. Блейлер сам в дальнейшем безусловно перегнул палку, расширив понятие абортивной шизофрении за счет всевозможных психопатов и невропатов. Когда я, со своей стороны, по аналогии с paranoia mitis Гауппа и К. Фридмана, предложил термин « Schizophrenia mitis », я имел ввиду группу безусловно процессуальных психозов с одним лишь сдвигом (шубом) в анамнезе и с исходом в частичную ремиссию. При этом личность больного в этих случаях оставалась достаточно сохранной и позволяла создать живой контакт с окружающим реальным миром. Именно и только эти случаи, с совершенно несомненным манифестным психозом, я имел ввиду и только применительно к ним я совместно с Шпером и Кречмером рекомендовал воспитательную психотерапию. В вопросе об органической природе подобных случаев я целиком разделяю взгляды Краснушкина, ясно и убедительно высказанные им в последней его работе; и я допускаю, что токсическая компонента процесса может при известных обстоятельствах стихперии прежде чем обусловить стойкую анатомическую деструкцию.
Розенштейн, выдвинувший почти одновременно со мной понятие мягкой шизофрении, имел ввиду более широкий клинический материал. Это относится, прежде всего, к расширительной диагностике. Я со своей стороны придаю решающее значение наличию процессуального сдвига. У меня создалось впечатление, что Гольденберг, Фридман и Каменева игнорируют это требование. Так Гольденберг приводит в своей казуистике случай где больные страдают хроническим неврозом органов (с ипохондрическим налетом), без каких либо специфических симптомов шизофренического процесса. В работе же Фридмана и Каменевой большая часть случаев психопатии и так называемых невротических реакций совершенно определенно подводится под понятие мягкой шизофрении Розенштейна.
Я не хочу быть неправильно понятным. Если, напр. Озерецковский говорит, что существуют «психастении», которые в сущности являются шизофрениям, то такая постановка вопроса, несомненно, правильна: диагноз «психастения» — особенно во Франции, — ставится очень широко и иногда в применении к таким случаям, которые представляют собой абортивный, или медленно текущий шизофренический процесс, или, наконец резидуальные состояния после частичной ремиссии, последовавшей за шизофреническим процессом. Но эта постановка вопроса была бы неправильна, если бы она имела следующий смысл: психастении, как болезни, вообще не существует, она сводится исключительно к мягкой шизофрении. Благодаря такой точке зрения (Озерецковскому чуждой), меняется только слово, обозначение болезни. С другой же стороны такая постановка вопроса стирает патогенез или, точнее, психогенез невротических симптомов и мешает психотерапии новым обозначением болезни. В подобных случаях введение нового, названия для болезни представляет собой только мнимое объяснение. Кроме того, понятие шизофрении тут слиш ко м расширяется и теряет свою нозологическую точность.
Я полагаю, опять таки, что поступая таким образом, мы ничего не выиграем и лишь заменим один термин другим. Но вместе с тем мы приносим в жертву основной критерий шизофрении — критерий органического процесса.
IV
Обрисованные нами пути развития учения о шизофрении отнюдь не носят случайного характера, а подчинены строгой внутренней закономерности и последовательности. Мы показали, почему вслед за учением Крепелина должно было появиться учение Блейлера. И точно также логика вещей требовала, чтобы в результате учения Блейлера возникли описанные выше концепции и направления. Центральное место здесь занимает неразрешенная проблема, как увязать понятие шизофрении, данное в нозологическом плане с понятием шизофрении в плане психопатологии. Неизбежным образом ответы на этот вопрос резко расходятся в разных направлениях; это бросается в глаза, если проследить например ход развития французской научной мысли после Блейлера. Хотя французская психиатрия всегда держалась несколько обособленно, в проработке тенденции Блейлера она пришла к позициям аналогичным с позициями психиатрии других стран. Клод и школа St . Anne разбили группу шизофрении на шизоидию, шизоманию и шизофрению в узком смысле. Под шизоидией Клод и его сотрудники понимают то же, что и Блейлер, т. е. конституциональный тип, с присущими ему своеобразными реакциями, обусловленными темпераментом и характером. Правда, по сравнению с Блейлером и Кречмером они несколько сужают это понятие. Под шизофренией в узком смысле Клод понимает примерно группу прогредиентных психозов Крепелина - Мореля включая кататонию, но за вычетом хронических галлюцинаторно-бредовых форм. Случаи этой группы школа Клода рассматривает как, безусловно, органические заболевания с ственно шизофрении у Бореля. Он совершенно выделяет гебефрению из круга шизофрении, приравнивая её к Demence precoce Мореля в том виде, как последний описал ее в 1857 г . Наряду с этим существует, по его мнению, сравнительно небольшая группа психозов обозначаемая « shcizophrenie vraie » («истинная шизофрения»). Это—органически ослабоумливающие случаи, с аутоинтоксикационной или постинфекционной этиологией, возможно с гередодегенеративной компонентой. Наряду с этой органической группой существуют шизопатии . Шизопатии выделяются по конституциональному и психопатологическому признаку, но не по признаку органического процесса. Шизопатии распадаются на шизоидию и шизоманию. Таким образом, шизопатии, собственно, абсолютно ничего общего не имеют с органическими формами. Сходство симптомов этих двух групп Борель не пытается теоретически обосновать. Клод сам придает особенно большое значение своему понятию шизомании . Под последними он понимает реактивные и возникающие в силу развития выраженные психозы принципиально обратимые. Таким образом, он относит сюда не органические, в том числе и не абортивные процессы, а те психозы, которые имели ввиду Поппер, Кан и в значительной степени также и Розенштейн. Душевный и духовный склад личности у этих больных своеобразен, но всегда остается сохранным за наружным фасадом симптоматической картины.