Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

С.А.Кулаков

Супервизия в психотерапии

Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов

Санкт-Петербург
2004

Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Б.Д. Карвасарский, руководитель Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии и главный психотерапевт МЗ РФ;
зав. кафедрой клинической психологии РГПУ имени А.И.Герцена, доктор психологических наук, профессор В.А. Ананьев, Президент Гильдии психотерапии и тренинга Санкт-Петербурга;
главный психотерапевт г. Костромы М.Л. Пайкин

Издание осуществлено с помощью спонсорской поддержки МЦ С.П.Семенова «Вита» Содержание
Предисловия

ГЛАВА 1. СУПЕРВИЗИЯ И СУПЕРВИЗОРСТВО
Определения супервизии
Супервизия как лечение
Единое определение супервизии
Основные модели супервизии
Эволюционные модели
Модели специфичной ориентации
Интегративные модели
Супервизия в семейной психотерапии

Условия супервизии
Подготовка к супервизии
Процесс супервизии
Уровни супервизии
Формы супервизии
Варианты супервизии
Балинтовские группы
Технология работы балинтовской группы

ГЛАВА 2. СУПЕРВИЗОРСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ГЛАВА 3. ТРУДНОСТИ, С КОТОРЫМИ СТАЛКИВАЕТСЯ ПСИХОТЕРАПЕВТ
Заключение
Литература
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1. Оценочная форма психотерапевтической компетенции

Приложение 2. Положение о супервизоре
Приложение 3.Примерный перечень вопросов, обсуждаемых на супервизии.
Приложение 4. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Приложение 5. Интервью по генограмме

Приложение 6.Опросник «Эмоциональная безопасность психотерапевта»
Приложение 7Опросник «Эмоциональная безопасность пациента»
Предисловие автора
Супервизия становится неотъемлемым звеном до- и последипломной подготовки психотерапевтов и клинических психологов.
Супервизия (от supervidere — обозревать сверху) — это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, клинической психологии и др. в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Теории рассматриваются на лекциях, описываются в учебнике, приемы демонстрируются на практических занятиях, но психотерапия, в процесс которой вовлечены два или несколько человек, их отношения, переносы, не может быть изучена посредством традиционного способа преподавания. Супервизия отражает «ремесленный аспект» психотерапии. Психотерапия дает возможность пациенту высказать свои переживания на приеме у специалиста, супервизия позволяет психотерапевту (супервизируемому) предоставить на супервизию выборочный материал психотерапии.
В супервизии опытный «эксперт по межличностным отношениям» помогает начинающему психотерапевту систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности (актуальный конфликт), стимулируют внутренний конфликт психотерапевта и механизмы его психологической защиты и совладания. Исходя из этого супервизия, наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков), включает элемент психологического развития специалистов.
Преподаватель-супервизор в силу своего клинического и педагогического опыта знаком со многими психотерапевтическими направлениями, представлениями о типах характеров, формах защиты, моделями внутрипсихического и межличностного функционирования, т. е. ему проще систематизировать поток поступающей информации.
Супервизия и психотерапия представляют параллельные категории, они связаны между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря формированию в супервизии и психотерапии положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание.
Cупервизия, хотя и может оказывать лечебное воздействие, не является психотерапией. Если супервизор использует первую как вариант психотерапии, преподаватель становится психотерапевтом, стажер — пациентом. При смешении этих двух функций — возникает этическая проблема двойных отношений, которая может серьезно повредить и - нивелировать все ценности предшествующего контакта. Поэтому, супервизия — это особое вмешательство. Цель супервизии — превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного пациента. Если начинающий психотерапевт нуждается в психотерапии, то ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору.
Апробация идей, описанных в этой книге, проходила на базе Приморского ПМС - Центра, Центра психотерапии и практической психологии г. Костромы, в Государственном учреждении Тюменской области «Наркологический реабилитационный центр», МЦ С.П.Семенова «Вита», Зимней школе Гильдии психотерапии и тренинга Санкт-Петербурга,
1-м некоммерческом семинаре по психотерапии, III-м Съезде Российской психотерапевтической ассоциации.
Учебное пособие предназначено в первую очередь супервизорам, но может быть полезна как психотерапевтам, так и другим специалистам помогающих профессий, участвующих в психотерапии.
В приложении приведен ряд полезных диагностических оценочных форм, которые можно использовать при супервизии.
Сергей Кулаков, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической психологии Российского государственного университета имени А.И.Герцена, председатель супервизорского совета Российской психотерапевтической ассоциации
Предисловие

Глава 1 СУПЕРВИЗИЯ И СУПЕРВИЗОРСТВО

Определения супервизии
Термин супервизор происходит от латинских корней и означает «смотреть поверх». В оригинале он относился к мастеру среди группы ремесленников. Сто лет назад в руках мастера в магазинах Новой Англии, как правило, сосредотачивалась почти полная власть над рабочей силой. Мастер мог предлагать работу, нанимать людей, использовать их в работе по своему усмотрению и существовать за счет разницы между продажной ценой и зарплатой для рабочих.
Супервизия — это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, социальной работы и др., в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Супервизия — это процесс, во время которого супервизор и супервизируемый вместе узнают что-то новое о клиенте, друг о друге, о себе.
Супервизия позволяет специалистам акцентировать внимание на цели и направлении своей работы, формировать системные подходы к стратегии и тактике проводимого лечения, планировать и прогнозировать эффекты терапии и вмешательств, а также осознавать свои ошибки и корректировать индивидуальные планы коррекции поведения клиента и его лечения.
Клиническая супервизия заботится о реальной работе супервизируемых в таких областях, как терапевтические отношения, благо клиента (cient wefare), допуск на клиническую работу и приемлемость вмешательств, клинические навыки и прогноз. Другими словами, клиническая супервизия уделяет внимание слабым профессиональным и личностным сторонам супервизируемого, напрямую влияющими на благо клиента.

Супервизия как лечение
Ряд источников определяют супервизию как форму терапии, или, по крайней мере, как терапевтический процесс. Различие состоит в том, что супервизия — это лечение лечения (а не врача). И хотя супервизор не должен лечить супервизируемого, в супервизии могут и должны решаться терапевтические проблемы. Если консультируемый испытывает проблемы, мешающие клиническому функционированию, они должны стать «зернами» для супервизорской «мельницы». Атмосфера супервизии должна быть надежным убежищем супервизируемому, где он мог бы исследовать личностные проблемы и проблемы профессионального роста. В такой среде поведение супервизора устойчиво соответствует модели, в какой следовало бы проводить терапевтический сеанс.
Супервизор — участник супервизорского процесса, а не посторонний наблюдатель. Так же как фокус психотерапевта смещается от пациента к диаде пациент-терапевт, так в супервизию включается триада пациент-супервизируемый-супервизор. Супервизия не является чистой терапией, но отношения между супервизором и супервизируемым имеют и терапевтический аспект. Психотерапия дает возможность пациенту отреагировать значимые переживания на приеме у специалиста, а супервизия позволяет супервизируемому предоставить на сеанс выборочный материал психотерапии. Супервизируемый нередко приносит фрагмент занятия, зависящий и от его «бессознательного».
Важность неосознаваемого процесса у супервизирумого и супервизора было описано 50 лет назад в литературе по социальной работе. В 1955 году Sears внедрил концепцию «отражающего процесса», который вскоре стал известен как «параллельный процесс». Под ним подразумевались отношения в супервизии, которые повторяли поведение или интеракцию в терапии, подчеркивая взаимосвязь терапевтической и супервизорской ситуации. Параллельный процесс может начаться с конфликта в любой из трех частей: супервизор, терапевт или пациент — соответственно возникать и в терапии и в супервизии. Примером параллельного процесса может служить следующая иллюстрация.
Учебный пример №1.
Супервизируемый Николай Д.,40 лет, докладывает свой случай. «Полина, 38 лет. Обратилась к психотерапевту по рекомендации гастроэнтеролога, наблюдавшего ее дочь, с жалобами на жгучие боли в нижней части кишечника, сопровождающиеся вздутием живота и чувством неполного опорожнения, трудности с засыпанием, тревожность.
Родилась в провинциальном городке от второй беременности. Младший ребенок в семье. Старший брат, 44 лет, женат, у него растет два сына, 23 и 16 лет. Свое раннее детство клиентка помнит плохо. Единственное оставшееся воспоминание о том, что в детский сад ходила с большой неохотой, и мать ее не работала, но вела огромное хозяйство, в котором девочке тоже со временем отводилась большая доля. Теплоты, ласки никогда от родителей не ощущала. («Была, наверное, недолюбленным ребенком».) В школе училась хорошо, была старательной. В 13 лет возникла первая любовь к другу ее брата. Родители были крайне против этих отношений, всячески препятствовали встречам. Затем парень ушел в армию, а через год после службы женился на своей однокласснице. Тем не менее, эпизодические дружеские отношения сохранялись у нее на протяжении последующих лет, и когда ей исполнилось 30 лет, у нее произошла с ним первая интимная близость, а затем отношения прекратились. В 17 лет она уехала из дома и поступила в технический вуз. Учеба съедала все время. Хотелось сходить в театр, музей. Но времени было мало. Проживала в студенческом общежитии. После окончания института работала технологом, удалось прописаться в рабочем общежитии. С 25 лет отмечает периоды «жутких» недомоганий, немотивированные снижения настроения. С 27 лет состоит на учете по поводу очаговой склеродермии. Отношения с противоположным полом не складывались. Помнила слова матери: «Будь скромной, и парень тебе сделает предложение». Но проходили годы, и ее застенчивость как стена стояла между нею и мужчинами. После «случайной связи с первой любовью» было несколько мимолетных романов с мужчинами, но они внезапно обрывались с сохранением обиды в душе («Разрыв и гудбай!»). В 32 года начала работать в частном предприятии. Его директор нравился всем женщинам, и они боролись за внимание к ним. Нередко устраивались вечеринки, на которых женщины соревновались в искусстве соблазнять директора. Поначалу Миша, назовем так ее начальника, старше ее на 2 года, не обращал на нее внимания, но спустя год предложил поехать в Москву на выставку продукции. В гостинице между ними произошла интимная близость. При возвращении в Петербург старалась не показывать вида, что между нею и директором что-то произошло, но в женском коллективе начались сплетни. Подруга Полины Наталья преложила все усилия, чтобы на очередном празднике соблазнить Мишу. Полина очень сильно переживала предательство («Задушила бы обоих!»), но внешне вела себя холодно и не раскрывала свои эмоции. Мысли о предательстве стали навязчивыми и возникали круглосуточно. Прокручивала в голове диалоги с обоими, но так и не решилась отреагировать свои чувства. Навязчивое состояние стало мешать работе. Пришлось обратиться к «бабке». Местная знахарка поставила диагноз «порчи», провела сеанс внушения с чтением заговоров, и одержимость предательством подруги вскоре пошла на убыль. Около полугода длилась «холодная война», затем вновь произошло между ними сближение. Миша уверял Полину в серьезности своих чувств, извинялся за мимолетную слабость, и вскоре их отношения приобрели устойчивый характер. Отношения с подругой стали чисто формальные.
О семье Михаила. В момент развития его романов воспитывала двух подростков-мальчиков. Когда Полина по настоянию Михаила родила ребенка, девочку, история приобрела огласку, и вскоре у законной жены стала выявляться сердечная симптоматика. В такой ситуации Михаил не смог оставить жену, а у Полины вследствие того, что события пошли не тем путем, возникло два приступа ярости. Эмоции сменились затем чувством вины, что она «убийца матери его детей» (хотя жена заболела сердечной болезнью, а не умерла).
Во время родов клиентка испытывала тошноту, сама беременность протекала спокойно. Первый месяц жила с ребенком в общежитии, затем переехала в купленную Михаилом для нее квартиру («Думала, что он к нам перекочует»). Ожидала, что Михаил к ней переедет, но он появлялся редко, ссылаясь на занятость. Уход за ребенком отнимал много сил («Не представляла, как трудно рожать и воспитывать детей, и вдвойне, когда Миша это не понимает»). И хотя ей последовательно помогали родственники, их помощь была кратковременной. Приехавшая погостить мать Полины, увидев в каких хороших «хоромах» живет ее дочь, вместо ожидаемой ею поддержки стала завидовать и высказывать дочери разные претензии. («Выдержать это было невозможно. Искала повод, чтобы отправить мать обратно домой»).
Когда дочери исполнился год, у Полины появились постоянные позывы в туалет, симптоматика вскоре сменилась болевым синдромом. Жгучие боли стали появляться почти ежедневно, усиливались при волнении. Полина неоднократно обследовалась у проктологов и гастроэнтерологов. Гастроэнтеролог поставил диагноз «синдром раздраженного кишечника» и рекомендовал обратиться к психотерапевту. Еще более поверила в «нервный характер» ее заболевания, после того, когда узнала, что на майские праздники Михаил к ней не приедет, а поехал в Прагу, взяв с собой жену и старшего сына. «Я рыдала два дня. Самочувствие его жены дороже моего. Обида распространялась по всему телу». Заметила также, когда Михаил несколько дней проводит время с ней и дочерью, боли стихают. Когда обещает и не приезжает, у нее «случается психоз». «Рыдаю и проклинаю все на свете. Бросаю трубку. Миша всем делает хорошо, а претензий он не любит».
Дочери исполнилось 3 года, и Полина на неполный день определила ее в детский сад. Девочка стала часто болеть аллергическими заболеваниями. Полина много внимания уделяет собственной дочери: «Вы не представляете, какое это счастье заниматься с ребенком. Ведь мать не заменит ни одна няня».
Психотерапия была начата на фоне медикаментозной терапии эглонилом (150 мг сутки). В процессе 9 сеансов проводившихся с интенсивностью 1-2 раза в неделю интегративной психотерапии последовательно прорабатывались следующие темы: ревность, ненависть, обиды. На последней сессии пациентка затронула отношения со своей дочерью. Ее волновало, правильно ли она ее воспитывает».
Запрос супервизируемого был следующий: какие ресурсы не использованы во время психотерапии? Как долго проводить терапию?

(В последние годы на наше мышление влияют постмодернисткие тенденции в проведении психотерапии и супервизии: отказ от экспертной оценки, акцент на слушании, а не наблюдении за пациентом, эклектичность подходов, коллегиальность в принятии решений, постановка многомерных гипотез. Социокультуральный подход дополняет интерпретативные стратегии, осуществляемые на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровне.

Психотерапевт и группа выдвинули следующие гипотезы. Объектные отношения Полины были нарушены с детства, сформировался жесткий когнитивный сценарий, в течение четырех лет обстоятельства вынуждали ее играть роль жены «двоеженца». Своим симптомом Полина пытается удержать «мужа». Синдром раздраженного кишечника отражает множество тайн и «грязи», которую сохраняла и не «выбрасывала» пациентка.
В ходе дополнительных вопросов и группового обсуждения постепенно вскрылся «комплекс провинциальной девушки» у Полины. Ключевым пунктом послужил вопрос участника группы, что значит фраза пациентки: «Я впервые для себя открыла мир сказок?»
Супервизируемый. Да я вспомнил, о чем я забыл сказать в своем рассказе. Когда она приехала в Петербург, то хотела культурно развиваться, но не было времени. Никто ни разу не догадался, что она из провинции. Когда она бывала с Мишей, а он разгадывал кроссворды, Полина тушевалась, потому что не знала многих слов. О картине она могла лишь сказать, нравится она ей или нет. Его жена Ирина происходила из семьи с дворянскими корнями, была очень начитанной и эрудированной, знала несколько языков. Она как-то вскользь сказала, что хотя Михаилу и нравится секс с Полиной, но если она не будет развиваться, а разговаривать о своих болезнях, может наскучить ему…».
Комментарий супервизора. Этот случай для представления был выбран не случайно, демонстрирует явления «параллелинга»: супервизируемый также приехал из небольшого городка Псковской области, поступил в медицинский вуз после фельдшерского училища, отслужив три года на флоте. Долгое время жил в общежитии, работал последовательно на скорой помощи, затем закончил ординатуру по психиатрии, поздно женился. Крайне трудолюбив и исполнителен. Имеет дочь 5 лет. Хотя к моменту супервизии он уже почти 10 лет работал психотерапевтом, отдаленное сходство характера пациентки и ее жизненной истории сделало терапевта нечувствительным к важной области исследования (препятствующий контрперенос).
Осуществив личностный и социокультуральный подход в анализе проблем Полины, Николай получил ответы на свои вопросы и смог завершить работу с пациенткой.
Супервизия подобна терапии не потому, что супервизор проводит терапию, а потому что терапевт проводит супервизию. Другой понятный пример: личность, навыки и стиль терапевта переносятся на роль супервизора. Хотя супервизируемый не рассматривается как пациент, супервизор продолжает смотреть глазами терапевта — человека чувствительного к переживаниям, восприимчивого к интрапсихическим проблемам и межличностной динамике и тренированного в определенной модели терапии. Все, что делает терапевт, в большей или меньшей степени напоминает терапию, тогда как супервизия, проводимая, скажем, экспертом в бизнес-менеджменте, сильно отличается от клинической супервизии.
Супервизор должен действовать в значительной степени как консультант, ориентированный на супервизируемого, как на личность. Цель супервизора — способствовать росту супервизируемого в роли консультанта. В частности, супервизор в процессе консультирования и сеансов супервизии исследует чувства супервизируемого (включая чувства по поводу конкретных вмешательств), предоставляя для супервизируемого возможности поработать с аффектами и/или защитами последнего. Супервизор облегчает самопознание супервизируемого и помогает ему выявить личностные проблемы и зоны развития.
Поддерживающие функции консультирования порождают крайне важную проблему «границ»: до какой точки (если таковая есть) будет адекватно консультировать супервизируемого? Особенно это касается консультантов по зависимостям, пришедшим в эту область после собственного выздоровления или из семьи с родителями-алкоголиками (таким образом, так или иначе, их собственная жизнь затронута алкоголизмом или злоупотреблением веществами). Их личностный рост и выздоровление частично зависят от работы в должности консультанта этих больных. Если супервизор не сможет разрешить проблему личностного роста консультанта, эта проблема может помешать консультанту в клинической работе.
Как правило, центральной точкой супервизии должен быть клинический материал. Однако, если консультант обнаруживает личностную проблему, мешающую клиническому процессу, супервизор должен видеть, что консультант хочет поддержки для выхода из тупика. Проблема границы здесь в том, где, когда и как следует провести консультирование. Однако, в большинстве клинических супервизорских ситуаций (особенно к тем, где супервизор является начальником консультанта), можно с уверенностью сказать, что клинический супервизор не обязан и обычно не должен проводить личностное консультирование супервизируемых. Тем не менее, адекватной будет адресация к внешнему терапевту. Такое направление необходимо во избежание двойственности отношений (интерролевого конфликта), что компрометирует супервизорские отношения. В особенности — терапевтические отношения, которым в целом присуща некоторая доля зависимости, должны быть вне супервизии.
В супервизии квалифицированный консультант способствует профессиональному росту супервизируемого через вербальное клиническое осмысление и обсуждение, а значит — супервизируемый приобретает необходимые навыки и учится действовать независимо. Супервизор помогает консультанту сконструировать терапевтический стиль с вовлечением своей личности, что поддержит консультанта в его профессии.

Единое определение супервизии
Нижеследующее определение, охватывающее многочисленные аспекты клинической супервизии, — основа построения единой модели супервизии.

Клиническая супервизия — организованный, обучающий процесс, имеющий четыре пересекающиеся цели (административную, оценочную, клиническую и поддерживающую), в котором принципы трансформируются в практические навыки.

Давайте проанализируем ключевые слова этого определения. Во-первых, супервизия — организованный процесс. Он имеет график работы и временной лимит, определенную повестку дня и ожидания. Эти требования заработали печальную славу часто нарушаемых правил. Большая часть того, что зовется супервизией — это разнообразные варианты «подошел в коридоре и сказал...», возникающие в кризисных ситуациях и случайно.
На вопрос: «Как много времени еженедельно вы уделяете супервизии?», клинические супервизоры часто отвечают: «Сорок часов в неделю». Этот ответ — суть провала на первом экзамене супервизии. Тот, кто так отвечает, скорее всего, проводит неструктурированную, неорганизованную супервизию. Наоборот, эффективная клиническая супервизия упорядочена. Психотерапевты должны подготовить к сеансу презентацию случаев и принести клинический материал (заметки, аудио/видеозаписи). От супервизора ожидается просмотр случаев, подготовленных к сеансу.
Во-вторых, супервизия — обучающий процесс. В отличие от занятий по другим предметам, супервизия не может решить отдельные проблемы каждого студента в отдельности. Она включает в себя оценку прогресса и индивидуализированный учебный план, который включает в себя знания консультанта о действиях в особых клинических ситуациях.
В-третьих, супервизия — это процесс, основанный на отношениях доверия и уважения, установленных по обоюдному согласию. В свете этого, супервизор является инструктором, поддержкой, наставником, другом, руководителем, преподавателем и коллегой. Необходимо, чтобы это было когнитивным согласием между супервизором и супервизируемым (эта позиция, особенно касательно начинающих консультантов, принимает особую значимость в отношении прогрессивного движения в супервизии).
Наконец, принципы трансформируются в практику. Большинство консультантов (особенно в сфере работы с алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными веществами) имеют превосходные начальные навыки. Они демонстрируют эмпатию, искренность, конкретность и силу. Однако начинающие психотерапевты теряются при необходимости определить, что и зачем они сделали. У них минимальны способности к концептуализации планов лечения и к обоснованию конкретных клинических вмешательств.
Учебный пример № 2.
Психотерапевт, работающий с больными алкоголизмом в стационаре, сделал следующий запрос на супервизии: «Я разочаровался в гештальт-терапии». Супервизор попросил рассказать о каком-нибудь последнем случае, где использовалась гештальт-терапия. Он описал пациентку 25 лет, неоднократно проходившей лечение, как традиционными методами психотерапии, так и «кодированием». Его сеансы посещала нерегулярно, требовала руководства и поощрения. Сведения о семье были собраны в полном объеме. Супервизор попросил молодого коллегу построить скульптуру семьи. Он выбрал на роли пациентки, матери и отца из участников в групповой супервизии и представил ее следующим образом. Родители и дочь сели на стулья на одной линии, мать придерживала рукой дочь за плечо. Далее супервизор задал вопрос: «Может ли при такой ситуации выполняться принципы гештальт-терапии: актуальность, ответственность, осознавание?». Ответом послужило осознание супервизируемого, что он не строил гипотез по поводу происхождения алкоголизма у своей пациентки, вследствие чего недоучел созависимость матери и «проигнорировал» подключение системного подхода в работе с этой пациенткой.
Основные модели супервизии
Систематический метод, в котором проводится супервизия, называется «моделью». Модели супервизии отражают концептуальную и методологическую базу супервизора, его подходы к практике психотерапии в русле избранного им направления или школы. Чаще всего имеют место: (1) эволюционные модели, (2) модели специфичной ориентации и (3) интегративные модели.

Эволюционные модели
В основе эволюционных моделей супервизии лежит представление, что все мы продолжаем расти: растут наши желания, начинания и усилия, меняются паттерны поведения. Сочетая наш опыт и наследственные склонности, мы развиваем в себе сильные стороны и ищем новые сферы для роста. Исследования показали, что с ростом опыта супервизируемого менялось поведение супервизора и их взаимоотношения. Так появилась научная основа эволюционных тенденций и паттернов в супервизии.
В литературе подчеркивается значение восьми зон развития для каждого супервизируемого: вмешательство, компетентность в навыках, приемы и методы оценки, межличностные характеристики, концептуализация происхождения проблем клиента, индивидуальные различия, теоретическая ориентация, цели и план лечения, профессиональная этика. Помощь супервизируемым в осознании их сильных сторон и зон развития, делает нас ответственными за их дальнейшее развитие и как специалистов помогающих профессий, и как супервизоров.

Модели специфичной ориентации
Психотерапевты, принявшие на вооружение определенный вид терапии (например, психоаналитический, проблем-разрешающий, поведенческий, позитивной) часто считают, что наилучшей «супервизией» является анализ практики истинным приверженцем данной терапии. Ситуация аналогична таковой в спорте, где энтузиасты верят, что лучшим инструктором будет лидер в том же виде спорта. Модель специфичной ориентации соответствует теории и методологии какого-либо отдельного направления или школы психотерапии. Она требует, чтобы супервизор не только обучался, но и практиковал в русле данного направления/школы и прошел соответствующую супервизорскую подготовку, подтвержденную сертификатом.

Интегративные модели
Интегративная модель базируется на подходе к психотерапии как к стратегии и тактике терапевтического контакта, независимо от выбора стратегии воздействия. Интегративная модель супервизии в таком случае становится универсальной и концентрируется на следующих моментах:
процессе терапевтического контакта (вербальная и невербальная коммуникация, глубина, эмоциональность и др.);
информированном согласии;
структурировании сессии и курса;
процессе концептуализации психосоциогенеза заболевания или симптомов;
избранных мишенях для работы (например, симптом, личность, уровень организации личности, когнитивные, эмоциональные, мотивационные процессы, межличностные отношения и др.);
соответствии выбора целей и средств вмешательства;
целенаправленности и результативности психотерапевтического процесса в целом.
Супервизия в семейной психотерапии

С точки зрения теории, отличительным признаком семейной супервизии на протяжении всей ее короткой истории была системная ориентация. Другой характерной ее чертой был акцент на очные формы супервизии и рассмотрение этических вопросов в более широком семейном, культуральном и общественном контексте.

(Супервизия в семейной терапии — это «специфичное развитие терапевтических возможностей супервизируемого в контексте лечения семей».

Семейная система часто описывается как постоянно эволюционирующая и саморегулируемая. В процессе консультирования системные изменения проявляются во взаимодействиях между членами семьи и во взаимодействиях с другими системами (такими, как супервизор, группа консультантов, службы социальной помощи, правовые системы и т.д.). Более того, каждая семья-клиент может восприниматься как особая группа людей, имеющих общую и уникальную историю, присущие лишь им внутренние правила и социальное поведение.
Вследствие этого, супервизируемые семейного консультирования встречаются с особенно сложной и сильно изменчивой ситуацией, в которой они могут испытывать выраженную тревогу. Используемые в супервизии подходы могут считаться методами эффективного совладания как со сложностью и силой семейной системы, так и со вторичной тревогой супервизируемых.
Тревога также может возникнуть тогда, когда супервизируемые сталкиваются в работе с ситуацией, сходной с их собственной обстановкой в семье. Обычно супервизоры семейного консультирования обращают больше внимания на развитие клинических навыков супервизируемых, нежели на помощь коллегам в разрешении семейных проблем. Среди этих супервизоров принято проводить супервизию, основанную на компетентности и четко отграниченную от личной психотерапии. Эта практика свидетельствует об общем убеждении, что, имея солидный репертуар клинических целей и навыков, супервизируемые смогут справляться с эмоциями и проблемами, как со своими, так и с принадлежащими консультируемым семьям.
Супервизоры семейной психотерапии считают очную супервизию особенно эффективной, так как супервизор может помогать и супервизируемому, и семье, изменяя ход консультирования в процессе наблюдения. К другим общепринятым методам супервизии относят просмотр видео- или аудиозаписей и устный отчет.
Одна из целей просмотра видеозаписи — помочь коллегам улучшить их навыки восприятия и концептуализации. После просмотра части сеанса супервизируемого можно попросить, например, описать "лейтмотивы" или взаимодействия членов семьи; наметить тип вмешательства, которое было бы эффективно в сходных ситуациях в дальнейшем; рассказать, что нового они узнали о семейном консультировании после этого сеанса. Практика устных отчетов супервизируемого также способствует клиническому росту. Устный отчет благоприятствует процессу взаимного задавания вопросов между супервизируемым и супервизором, что помогает супервизируемому организовать информацию о семьях и «носителях симптомов» в удобную для анализа систему.

(Многие идеи, изменившие супервизию семейного консультирования, порождены точкой зрения социальных конструкционистов. Это — мнение, что "реальность формируется нашим видением мира".

Влияние конструктивистких (нарративных) идей на семейную терапию привело к трансформации некоторых принципов проведения групповой супервизии в этой области. Остановимся на некоторых из них.
1.Члены группы наблюдателей вместе участвуют в беседе. Преимущество реальной беседы состоит в том, что идеи рождаются и развиваются во взаимодействии членов группы.
2.Психотерапевты пытаются не инструктировать и не направлять семью. Вместо этого необходимо выявить многообразие восприятий и конструкций так, чтобы члены семьи могли выбрать то, что им интересно или полезно.
Один из конструктивистских методов супервизии использует рефлексивную группу равных. Такой процесс часто начинается с интервью, в котором супервизор предлагает супервизируемому разобрать случай, связанный с консультированием семьи (очно или заочно), в то время как группа молча наблюдает. Затем члены группы делятся разнообразными наблюдениями и мыслями, которые, по их мнению, могут помочь супервизируемому в работе с семьями. В задачи рефлексивной группы входит: а) активное участие супервизируемых в совместном конструировании реальности; б) создание атмосферы сотрудничества и поддержки; в) поощрение обмена альтернативными мнениями, которые могут помочь супервизируемым решить тупики и дилеммы, возникающие в консультировании. Члены команды обмениваются мыслями с супервизируемым в демократичной манере и часто используют вопросительные утверждения типа: "Интересно, что было бы, если...", "Может ли быть так, что..." или "Что изменилось бы, если...".
Являются ли модели супервизии взаимоисключающими, или они могут уживаться? Модели систематично уделяют внимание благоприятным супервизорским отношениям, целенаправленной структуре, методам, включающим разнообразие стилей обучения, множественности супервизорских ролей и улучшению навыков коммуникации (слушание, анализ, уточнение). Специфическая модель реализуется преимущественно через вариант индивидуальной супервизии, но не исключает группового варианта (например, психодраматическая или психоаналитически-ориентированная групповая супервизия).

Условия супервизии
Супервизор — квалифицированный специалист-психотерапевт, проводящий супервизию путем профессионального консультирования психотерапевта, обратившегося за супервизией (подробнее см. Приложение 2). Консультирование проводится им на основе наблюдения и специфического анализа зафиксированных фрагментов практической работы психотерапевта с последующим или одновременным обсуждением с коллегой особенностей терапевтического контакта, текущей и планируемой лечебной стратегии и тактики. Обсуждение проводится в форме диалога и обратной связи супервизора, завершается его устными рекомендациями и письменным заключением.
Супервизируемый (объект супервизии) — это практикующий психотерапевт или специалист, проходящий стажировку по психотерапии и обратившийся за супервизией. Его потребность в супервизии определяется как собственным запросом с целью профессионального и личностно-профессионального роста, так и необходимостью в получении сертификата психотерапевта с зачетом не менее 50 часов супервизии. Предварительная подготовка психотерапевта к процессу супервизии заключается в фиксации необходимых фрагментов практической работы с пациентом /пациентами (разные фазы психотерапии: от интервью и формулирования диагноза, выделения психологических мишеней и заключения психотерапевтического контракта, информирования пациента о целях и последовательности избранных методов терапевтической интервенции до выполнения собственно психотерапевтических методов и подведения итогов работы). Кроме того, супервизируемый должен предусматривать концептуальное обоснование медицинского диагноза, психосоциогенеза заболевания и отдельных симптомов, а также избранной им стратегии и тактики лечебной помощи. Личностные проблемы супервизируемого являются предметом обсуждения с супервизором при наличии тесной связи первых с ошибками терапевтического контакта и терапевтической интервенции. В некоторых случаях заявка супервизируемого может содержать анализ причин сопротивления пациентов процессу лечения или "выпадения" (drop out) пациентов из лечебного процесса.
Можно ли провести ранжирование навыков супервизируемых на стандартном бланке? В супервизии оценка – это очень субъективное дело, связанное с взаимодействием между супервизором и супервизируемым. Тем не менее, оценочные шкалы полезны как подсказка, в какой сфере профессиональных навыков имеется прореха. В качестве иллюстрации приводим оценочную супервизорскую форму, проверяющую интегративные психотерапевтические навыки (Приложение 1)

Супервизорский контракт — документ, составленный в форме единовременного или долгосрочного договора между супервизором и супервизируемым (в случае групповой супервизии — между супервизором и каждым участником групповой супервизии). В супервизорском контракте оговорены следующие условия супервизии:
предварительно обсужденные цели супервизии, исходящие из заявки супервизируемого и требований супервизора;
количество представляемых на супервизию случаев (пациентов);
фиксированное место, количество и время встреч;
модель, уровень, форма и вариант супервизии;
форма и объем материала, представляемого супервизируемым;
количество рабочих (оплачиваемых) часов супервизора;
количество зачетных часов супервизии;
форма заключения супервизора и сроки его представления;
гонорар супервизора (сумма, форма и сроки оплаты). Контракт скрепляется личными подписями супервизора и супервизируемого.
Непременным условием контракта является соблюдение конфиденциальности информации, касающейся представленного пациента и личностно-профессиональных качеств супервизируемого.
В большинстве случаев постановка цели автоматически определяет уровень, форму и вариант супервизии, форму и объем представляемого материала, а также форму заключения. Однако, как и в психотерапевтическом контракте, уровень супервизии будет зависеть не только от запроса супервизируемого (группы супервизируемых), но также и от опытности супервизора.

Подготовка к супервизии
Предварительная подготовка к процессу супервизии заключается в фиксации необходимых фрагментов практической работы с пациентами (пациентом, пациентами): от интервью и формулирования диагноза, выделения психологических мишеней и заключения психотерапевтического контракта, информирования пациента о целях и последовательности избранных методов психотерапевтического вмешательства или коррекции до выполнения собственно психотерапевтических методов и подведения итогов работы.
Между психотерапевтом и супервизором заключается супервизорский контракт — документ, составленный в форме единовременного или долгосрочного договора между супервизором и супервизируемым (в случае групповой супервизии — между супервизором и каждым участником групповой супервизии). Контракт скрепляется личными подписями супервизора и супервизируемого. Непременным условием контракта является соблюдение конфиденциальности информации, касающейся представленного пациента и личностно-профессиональных качеств супервизируемого.
В предварительном супервизорском контракте необходимо оговаривать все рабочее (оплачиваемое время супервизора: анализ представленных супервизору материалов обычно занимает 1,5 часа, продолжительность обсуждения с супервизируемым — 1 час при индивидуальной работе, 2 часа — при групповой работе, оформление заключения — 0,5 часа).
В большинстве случаев постановка цели автоматически определяет уровень, форму и вариант супервизии, форму и объем представляемого материала, а также форму заключения. Однако, как и в психотерапевтическом контракте, уровень супервизии будет зависеть не только от запроса супервизируемого (группы супервизируемых), но также и от опытности супервизора.
При планировании формы и объема материала супервизор имеет право запрашивать для супервизии материалы сессий с разными пациентами (не менее 3-х) или психотерапевтические занятия с одним и тем же пациентом в динамике психотерапии (не менее трех фрагментов сеансов, отражающих начало, середину и завершение психотерапевтического процесса).
Преподаватель обязан подготовить и провести супервизию таким образом, чтобы не возникало недоразумений и трудностей на пути к открытому обучению. Например, он может задать ряд вопросов учащемуся по поводу его образования, поинтересоваться слабыми и сильными сторонами его обучения. Сталкивался ли он ранее с супервизорской консультаций или работой в балинтовской группе, и оправдала ли она его надежды? Как он сам оценивает свои профессиональные качества как психотерапевта? Проходил ли он сам курс индивидуальной или групповой психотерапии? Информация об учащихся в начале цикла обучения помогает преподавателю сориентироваться и выбрать форму и вариант проведения супервизии. В случае проведения супервизии в рамках образовательной программы супервизорские занятия вносятся в расписание, и учащиеся заранее знают, кто из них будет участвовать в той или иной форме супервизии. Супервизия служит как метод обучения и контроля над учебной деятельностью. Кроме умения структурировать материал, супервизируемый должен иметь представление о современных классификационных системах, многоосевой диагностике, уметь определять психотерапевтический диагноз и провести интервью по генограмме (см. Приложение 3,4,5), а также аргументировать выбранные им стратегию и тактику психотерапевтической помощи.
Учебный пример №3.
Яна, 38 лет. Проходила психотерапевтическое лечение по поводу бронхиальной астмы. История пациентки. Родители – мать врач- педиатр, отец – инженер химик-технолог. В возрасте 1 года с промежутком в полгода дважды была госпитализирована в инфекционную больницу, где проводилось лечение антибиотиками. Из воспоминаний Яны: «…Мама рассказывала, что она меня просила, чтобы я не плакала, когда мне делают уколы, ведь она – врач, и мне нехорошо показывать другим детям плохой пример. И я действительно была терпеливой, старалась мужественно все переносить. И когда я болела ангинами, все тяжелые процедуры дома для горла мама мне делала сама, и уколы тоже. Но дома я плакала, убегала, и со мной приходилось справляться уговорами, но уже если я соглашалась все сделать, то уже терпение было под усилиями воли». В детском саду Яне часто, почти на все утренники давали выучить стихи, песни, она старалась сделать все хорошо. Но на самих утренниках появлялось то же беспокойство и тревога, сопровождавшееся увлажнением ладоней. Внешне девочка старалась это не показывать, но внутри шла огромная борьба. А после того, как она заканчивала выступление, состояние тревоги сразу не уходило, расслабиться и успокоиться было трудно. В 6,5 лет девочка пошла в музыкальную школу, где ей очень нравилось. Но во время экзаменов, зачетов на всем протяжении обучения она опять испытывала сильнейшее волнение, руки не слушались в начале игры, колени тряслись, и тревога перед выступлением резко нарастала. Из-за частых ангин, по настоянию врачей в 8,5 лет была проведена операция по удалению миндалин и аденоидов. Мать перед операцией подарила книгу «Четвертая высота», и они вместе читали ее. Героиня была примером мужества для ребенка. Из воспоминаний Яны: «Если ты будешь хорошо себя вести и не кричать на операции, то это будет твоя первая высота», – сказала мама мне перед операцией. Врачи ее все знали, и я понимала, что я, дочка врача, не должна расплакаться. Во время операции огромным усилием воли я не издала ни звука, и врач все время говорил, что если я так и буду держаться, то все пройдет быстрее. Ладони были мокрые, ноги дрожали, сердце стучало в висках, все это, конечно, в памяти осталось как сплошной кошмар и ничего больше». В школе девочка также всегда старалась: «уже с первого класса могла тетрадями писать палочки и крючочки», за что родители ее хвалили. В музыкальной и средней школе она была отличницей до 5 класса. Потом появилась одна или две четверки, но это ее не расстраивало, т.к. девочка понимала, что много болеет и лучшего ей не добиться. При переезде в другой город стал чаще обостряться «диатез» (нейродермит – так уже стояло в диагнозе), увеличились реакции организма на прием пищи. С подросткового возраста у девушки стали возникать приступы затрудненного дыхания, особенно в ситуациях повышенной ответственности. В возрасте 22 лет Яна вышла замуж за однокурсника, через год у них родилась дочь. Первые годы семейной жизни особых психологических трудностей для нее не представляли. Она и сейчас считает, что семейная жизнь удалась, и она счастлива с мужем. Основным переживанием является факт осознания, что они с мужем противоположны эмоционально. И вследствие этого, многое для нее воспринимается болезненно, когда она видит, что есть эта разница в восприятии мира. В 1992 г. Яне пришлось изменить свою работу. До этого она работала инженером вместе с мужем. Стала заниматься коммерческой деятельностью. Само направление деятельности ее не пугало, но собственные внутренние конфликты и напряженный, ритм работы были достаточно велики.
Примерно в 1995 году количество приступов в день возросло примерно до 6 раз. Времени на стационарное лечение не оставалось. Простого купирования приступов было явно недостаточно. Чувство тревоги стало почти естественным для нее. Впервые в 1999 году, попав на 2 недели в стационар, она была на консультации психотерапевта. Как открытие прозвучал для нее диагноз «бронхиальная астма, психозависимое течение». Яна знала о финском происхождении своего мужа, и в ее голове возник план переезда за границу. Ей удалось восстановить документы в архиве в Финляндии, добиться получения визы, но выехать удалось только мужу, а семья осталась в России. Кроме того, перед выездом у мужа был обнаружен вирус гепатита «С», и врачи дали заключение, что прогноз неблагоприятный. На этом фоне Яне пришлось заниматься делами мужа, преодолевать сопротивление бывшего его шефа и вернуть обещанный долг, продавать машину. Ожидаемой помощи и поддержки от семьи мужа она не получила. Свекровь звонила почти ежедневно и плакалась о своем состоянии, желании поскорее выехать, упрекала невестку за какие-то мелочи. Все это вызывало горькое чувство обиды. Муж звонил редко, приезжая в Россию, не оказывал ей эмоциональной поддержки. И последний год – 2002 явился в психологическом плане самым трудным. Понимая, что многие приступы происходят именно из-за ее неправильного психологического состояния, Яна все равно ничего не могла изменить. Чувство волнения, тревоги, даже уже при простейших жизненных ситуациях захватывали ее, и на работе у нее возникали приступы астмы. Они регистрировались уже при просмотре фильма, слушании музыки, или просто при обдумывании сложных ситуаций на работе или домашних дел. Вот в таком состоянии она обратилась к психотерапевту и смогла сделать свои первые шаги в осознанной психологической работе над лечением своей астмы, возраст которой уже 26 лет. В ходе первого интервью были определены основные проблемы и «когнитивные искажения» (конструкты). Первые два из них имеют в основе «долженствования» разного происхождения: одно из них относилось к трансгенерационным проблемам: мать Яны вступила в конфликт с родителями мужа, что послужило причиной сильного напряжения между родителями в семье в первые годы их брака, отсюда: «Нельзя конфликтовать с родственниками»». Второе возникло в процессе воспитания по типу «повышенной моральной ответственности». Третье – связано с ограничением на выражение эмоций. Развитие психосоматического расстройства шло на фоне воспитания по типу «повышенной моральной ответственности». Было выявлено значительное мышечное напряжение в верхней части туловища. Исходя из этого, решено было провести комплексную психотерапию, состоящую из индивидуальной психотерапии с акцентом на психодраматической проработке интра - и интерперсональных конфликтов («вербальная психотерапия») и подключения с 3-го занятия танцевальной терапии («невербальная психотерапия»). Проведено по 10 сеансов каждого метода. На последней сессии заявила, что получила хороший эффект от комплексного лечения. Практически не пользуется ингалятором. Вот как описала пациентка свои ощущения в ходе очной групповой супервизии:
«При классических методах мне труднее делать над собой усилия, пытаться контролировать свои эмоции, волнение и тревогу. Я понимаю, что мне мешает, но убирать то, что естественным для меня стало с годами болезни – сложная задача.
При невербальных сеансах процесс происходит, конечно, явно не замеченным для меня, я просто с удовольствием танцую, фантазирую, слушаю музыку, и в работе в конце сеанса я выхожу в другом для себя состоянии умиротворенности и покоя, которое естественным осознанным усилием воли мне, конечно, добиться трудно, а иногда и невозможно».
Итогом супервизорской сессии послужило заключение, что в результате тщательной постановки психотерапевтического диагноза удалось выявить дисфункциональные схемы раннего детства, уменьшить когнитивные искажения по типу «долженствования», приобрести возможность самовыражения, что привело к ремиссии психосоматического расстройства.
Результаты работы, представленные психотерапевтом на супервизию, должны быть зафиксированы в виде аудиозаписи, видеозаписи или подробного письменного отчета о проведении психотерапевтических сессий с приложением отдельных фрагментов стенографических записей, достаточных, по мнению супервизора, для достижения цели супервизии.
Рабочие часы супервизора включают время, затраченное им на предварительное знакомство с представленными материалами, обсуждение условий контракта совместный просмотр /прослушивание материалов, их анализ и обсуждение, устные рекомендации супервизируемому и составление заключения. Зачетные часы супервизируемого, учитываемые в образовательном стандарте, — это время непосредственного профессионального консультирования и составления заключения.
Обычное соотношение рабочих часов супервизора при индивидуальной супервизии и зачетных часов супервизируемого - 2/1 (при групповой супервизии зачетными часами каждого супервизируемого считается 1 час за каждую группу, на которой им был представлен устный доклад).
Форма оплаты работы супервизора. Наилучший вариант — почасовая оплата (рабочие часы) по прейскуранту, устанавливаемому для каждого региона профессиональной ассоциацией. Оплачивает супервизию или сам супервизируемый, или то учреждение, в котором он работает.

Процесс&heip;