Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.



ЗОЛОТОЙ ФОНД ПСИХОТЕРАПИИ
Morton Chethik

TECHNIQUES OF CHILD THERAPY
Psychodynamic Strategies

Second Edition

THE GUILFORD PRESS New York · London
Мортон Четик

Техники
ДЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
психодшамические
стратегии
2-е издание
ББК 53.57
УДК 615.851-053.2
453

453 Техники детской терапии. 2-е изд. / М. Четик. — СПб.: Питер, 2003. — 256 с: ил. — (Серия «Золотой фонд психотерапии»).

ISBN 5-94723-047-Х
В данном расширенном издании классической книги подробно излагаются основные проблемы детской психотерапии; особый акцент делается на работе с родителями, которой нередко придается второстепенное значение. В то время как лечение ребенка зачастую носит исключительно медикаментозный характер, Четик подходит к нему с биопсихосоциальной позиции, используя уникальные возможности для глубокого проникновения в эмоциональный и познавательный мир ребенка. В книге рассматриваются все основные нарушения развития в детском возрасте, предлагаются разнообразные эффективные психотерапевтические методы и стратегии. Книга замечательна тем, что дает полное представление о работе психотерапевта, включая подробное описание его мыслей и действий на каждом из этапов этой работы. Важным дополнением ко второму изданию является глава по игровой психотерапии, которая содержит новейшую информацию об одном из самых эффективных инструментов в области детской психотерапии. Несомненно, предлагаемое издание будет полезно психиатрам, психологам, социальным работникам, а также студентам и аспирантам соответствующих специальностей.

ББК 53.57 УДК 615.851-053.2
ISBN 1-57230-528-2 (англ.) ISBN 5-94723-047-Х
© 2000 The Guiford Press © Перевод на русский язык ЗАО Издательский дом «Питер», 2003 © Издание на русском языке, оформление ЗАО Издательский дом «Питер», 2003
Оглавление

Предисловие 8
Часть I. Введение в детскую терапию
Введение 10
Глава 1. Основные характеристики пациента-ребенка И
Неустойчивое состояние детского Эго 11
Потребность ребенка в игре: функция игры 16
Состояние зависимости ребенка: роль родителей 20
Процессы развития ребенка: возникающие потребности 24
Встречные реакции по отношению к ребенку-пациенту 27
Список литературы 29
Глава 2. Процесс оценки и его роль в лечении 31
Диагностическая оценка Эммануэля Р. и его семьи 31
Психодинамическая формальная оценка 38
Связь с лечением 43
Список литературы 46
Глава 3. Центральная роль игры 48
Определение игры 48
Использование игры в процессе развития 49
Игра и объектная связь 49
Выводы для детского психотерапевта 50
Клинический материал 51
Список литературы 55
Часть II. Работа с родителями
Введение 58
Глава 4. Консультирование родителей и перенос родительских функций 59
Случай 1 60
Случай 2 63
Случай 3 65
Случай 4 67
Перенос родительских функций 70
Список литературы '4
Глава 5. Психотерапия отношений родителя и ребенка 75
Клинический материал 77
Обсуждение 81
Список литературы 84
Часть III. Процесс лечения: основные принципы
Введение 86
Виды психопатологии 86
Психотерапевтические понятия 86
Список литературы 92
Глава 6. Лечение ребенка с неврозом 93
Фрэд: сведения общего характера, история болезни и описание
хода лечения 93
Психодинамическая формальная оценка 96
Курс лечения 100
Выводы 115
Список литературы 115
Глава 7. Лечение патологии характера 116
Роджер: история болезни, первые сеансы 119
Диагностическая оценка 120
Курс лечения 122
Выводы 129
Список литературы 130
Глава 8. Лечение ребенка с пограничным расстройством 131
Обзор теории формирования объектных отношений: контекст развития
пограничных и нарциссических расстройств 131
Мэттью: описание симптоматики, история болезни, вопрос диагноза 135
Диагностическая оценка 136
Курс лечения 138
Выводы 148
Список литературы 149
Глава 9. Лечение ребенка с нарциссическим расстройством 150
Том: сведения общего характера, история болезни и симптоматика 151
Лечение 153
Выводы 161
Список литературы 162
Глава 10. Психотерапия реактивных расстройств 163
Подготовительный процесс 164
Случай I: последствия развода 165
Случай 2: реакция на тяжелую утрату 170
Заключение 177
Список литературы 178
Часть IV. Процесс лечения: подробное описание
Введение 180
Глава 11. Случай Энди Б 181
Введение: эдипальные годы 181
Первые 4 месяца 196
Средняя фаза 202
Последняя фаза лечения и завершение 210
Список литературы 220
Глава 12. Случай Маргарет M 221
Введение: латентные годы 221
Первый месяц лечения. Сеансы с Маргарет 232
Продолжение работы с Маргарет и ее родителями 236
Центральные проблемы Маргарет и ее родителей 240
Завершение 244
Список литературы 246
Алфавитный указатель 248
Предисловие

Данное (второе) издание книги «Техники детской терапии», как и предыдущее, предназначено как для студентов (ассистентов детских психиатров, молодых специалистов в клинической психологии, будущих социальных работников), так и для более опытных практикующих врачей, специализирующихся в связанных с психическим здоровьем разделах медицины, которые заинтересованы в повышении своей квалификации как детских психотерапевтов.
В первом издании был подробно описан ряд клинических случаев. Основным доводом в пользу выпуска книги в исправленном и дополненном виде было намерение значительно расширить материал и дать поэтапное изложение специфики психопатологических процессов у детей и родителей. Добавлены отчеты о двух тяжелых случаях, описывающие психопатологический процесс с начала до самого завершения, где я рассказываю читателям о моих идеях и действиях в ходе работы с пациентами и далее выдвигаю на первый план те специфические стороны техники лечения, которые было бы трудно раскрыть в кратком отчете.
Другая часть книги, где также расширен и дополнен материал, относится к нашему пониманию роли игры в детской психотерапии. Хотя игровые практики были уже рассмотрены в первом издании, за последние 10 лет в литературе было представлено значительное количество идей и мнений о роли игры в детском развитии, ее использовании во время терапевтического сеанса и укреплении с ее помощью союза между ребенком и психотерапевтом. В новом изложении главы 3 «Центральная роль игры» дается полный обзор и клиническая иллюстрация этих идей. Понимание функции игры — основное профессиональное качество детского психотерапевта.
Настоящая книга сохраняет базовые дефиниции и концепции психотерапии, описанные в первом издании, так же как принцип включения в изложение обсуждения и иллюстрации различных вариантов детской психопатологии. По-прежнему остаются предметом рассмотрения и дополнительно иллюстрируются диагностический процесс и различные подходы к работе с родителями, позволяя читателю легко переходить от теории к клиническим случаям в рамках одного расширенного и дополненного издания.
Часть I
Введение в детскую терапию
Введение

Цель данной части книги — ввести читателя в ту область психотерапии, объектом которой является ребенок как особый тип пациента. Это означает необходимость близкого знакомства с эмоциональным и познавательным миром ребенка и сопоставление маленького пациента со взрослым по степени готовности к психотерапии. Главы 1 и 3 сосредоточивают внимание на этих различиях. Некоторые из них обусловлены «незрелостью» ребенка, его зависимостью от родителей, а также тем, что он находится в процессе непрерывного развития. Эти различия видоизменяют процесс психотерапии, его структуру, а иногда и цели самого лечения. С помощью материала, приведенного в этой части книги, иллюстрируются и обсуждаются необходимые дополнения и изменения метода.
В наибольшей модификации при работе с детьми по сравнению со взрослыми нуждается форма общения между пациентом и терапевтом. Важнейшая цель всей психотерапии — работа с эмоциональной жизнью пациента. Игра становится основным средством взаимодействия с большинством детей, так как для ребенка это главный способ выразить свою эмоциональную жизнь. Глава 3 вводит читателя в круг этих проблем. В ней внимание фокусируется на том, как важна игра в развитии личности, во взрослом возрасте так же, как и в детстве. Здесь рассказано, как подготовить почву для игры, как способствовать ее началу в ходе сеанса и как использовать ее, когда она начинается. Рассмотрение данных тем проходит красной нитью сквозь всю книгу, будучи подкреплено клиническим материалом.
Хотя именно главы 1 и 3 по преимуществу являются введением в методику детской терапии, описание процесса диагностической оценки в каждом рассматриваемом случае подготавливает психотерапевта к решению специфических проблем, которые возникают в ходе лечения. Диагностическая оценка происходит в процессе психотерапии, являясь неотъемлемой ее частью. В главе 2 рассматриваются следующие вопросы: как проводить диагностическую оценку, как строить диагностическую формулу и как оценка личности может быть использована для построения общего плана, прогнозирования и улучшения качества терапевтического процесса.
Глава 1

Основные характеристики пациента-ребенка

Чтобы заниматься детской психотерапией, необходимо ориентироваться в том, что представляет собой мир ребенка. Цель данной главы состоит в том, чтобы «подготовить почву» и дать общую ориентацию в отношении юного пациента. К сожалению, обычна тенденция привнесения опыта, сформированного взрослым миром, и взрослой модели лечения в детскую терапию. В психотерапии взрослых большинство методов лечения были разработаны по отношению к пациенту с относительно устойчивой, структурированной личностью и Эго. Отличительный признак ребенка-пациента, однако, состоит в том, что его личность пребывает в состоянии эволюции и непрерывного изменения и его Эго — незрелое. Что это значит — пытаться заниматься психотерапией, когда механизмы защиты пациента, как и следует ожидать, хрупки, когда его познавательная способность невелика, когда чувство страха возникает чрезвычайно легко, когда Суперэго ограничено и когда может доминировать вера в волшебство и всемогущество? В этой главе обсуждаются пять основных вопросов.
Неустойчивое состояние детского Эго. Детское Эго хрупко и неразвито, что делает ребенка очень трудным пациентом.
Потребность в действии у ребенка: функция игры. Действие доминирует в работе с ребенком, и психотерапевт должен сам превратиться в играющего.
Зависимое состояние ребенка: роль родителей. Основная задача — понимание и зачастую модификация семейной динамики.
Процесс развития ребенка: необходимость роста. Лечебные отношения включают в себя психотерапевта как реальный объект, фигуру, которую необходимо идентифицировать, и психотерапевта как «фасилитатора развития».
Встречные реакции на пациента-ребенка: внутренние реакции психотерапевта. Ребенок-пациент вызывает уникальные эмоциональные реакции, которые необходимо понимать.

Неустойчивое состояние детского Эго
Детское Эго по природе своего развития нестабильно по сравнению с Эго взрослого, оно постоянно меняется, регрессирует и стоит намного ближе к миру первичного процесса. Зачастую возникает нестабильность границ Эго, особенно в период стресса. Под понятием первичный процесс мы подразумеваем такой психический процесс, в котором имеет место приостановка деятельности или отсутствие логического аспекта психики, и элементы бессознательного выражаются в примитивных формах без осведомленности о реальном времени. За некоторыми исключениями в лечении ребенка преобладает отреагирование. Он стремится к переживанию своих удовольствий и страхов, и его расстройства проявляются в форме прямого действия и игры, по мнению Олдена, Фрейда и Энтони (Oden, 1953; Freud, 1965; Anthony, 1964). Дейвис (Davies, 1999) обсуждает некоторые из специфических детских страхов, которые создают разрушительное поведение: реакции на агрессивные чувства, боязнь быть замещенным в родительской любви, неудачи в контроле телесных функций, боязнь быть отвергнутым сверстниками и связанные с этим страдания, страхи, вызванные неадекватным исследованием реальности и волшебным мышлением.
Для обращения к этой проблеме было бы полезно рассмотреть маленького пациента-ребенка. Марк, пяти с половиной лет, при его диагностической оценке и на ранних стадиях лечения, ярко олицетворяет состояние детства. Его эмоциональное состояние довольно нестабильно. Несмотря на то что расстройства у Марка весьма значительны, этот пример иллюстрирует, хотя и в несколько преувеличенном виде, все те проблемы, которые возникают при работе с пациентом-ребенком.
Клинический материал
Марк был направлен ко мне по причине своей длительной борьбы с окружающими и поведения, зачастую полностью выходящего из-под контроля. Марк был небольшого роста, но крепко, пропорционально сложенный ребенок, и выглядел, как будто был «готов к бою». Он обладал приятной внешностью: смуглый, с яркими чертами лица, был похож на мать. Его появление было чрезвычайно бурным. Он лазал, вертелся, носился, вместо того чтобы просто переходить с места на место.
Его родители рассказали, что основной формой отношений Марка с окружающими, а особенно с матерью, является борьба, и они, кроме того, отметили, что уже находятся в полном тупике в своих попытках взаимодействовать с ним. Они чувствовали, что исчерпали до предела все возможные методы — они говорили с Марком, убеждали его, наказывали и шлепали и даже предоставляли ему специальные полчаса «времени Марка» в день, но ничего не помогало.
Что касается истории болезни, то трудности с Марком начались, судя по всему, в течение его третьего года жизни, когда мать была беременна его братом Ричардом. (В семье было три мальчика: Джейсон на два года старше Марка, Ричард на два года младше его.) В то лето, когда протекала беременность, было особенно жарко и влажно, и миссис Л. казалось, что вынашивать Ричарда ей трудно и утомительно. Марк очень активно учился ходить. В добавление ко всему она сосредоточивалась на переменах, происходивших в ней. Она стала более раздражительной по отношению к Марку, менее терпимой. Она сообщила мальчикам о том, что приближаются роды, за ночь до того как Ричард родился; Марк к тому моменту как раз научился вылезать из своей кроватки.
Когда миссис Л. вернулась домой с новым малышом, трудности начали усугубляться. Однажды вечером она обнаружила Марка, сидящего в кроватке верхом на малыше, и тогда она начала запирать Марка ночью в его спальне на ключ. Он выразил мощный протест, и она сдалась и открыла дверь. Но теперь Марк постоянно вылезал из своей кроватки. Она и ее муж, желая как-то удержать его внутри кровати, надстраивали все более и более высокое ограждение. Выказывая невероятные усилия, Марк перелезал через все преграды с целью освобождения.
Этот образец демонстративного неповиновения распространился на все сферы семейной жизни. Что касается обучения пользоваться туалетом, то Марка заставляли садиться на горшок, но пачкался он сразу после вставания. Мать начинала сердиться и выходила из себя. В трехлетнем возрасте Марка, если можно так выразиться, «приучали» проситься на горшок во всех необходимых случаях, тем не менее на момент его диагностической оценки имели место ежесуточное ночное недержание мочи, пачканье штанишек время от времени и периодическое обмачива-ние в течение дня. Мать также описала примеры провокационного пачканья — случаи, когда он просто спускал штаны и испражнялся на соседский газон.
По мере того как расширялись горизонты деятельности Марка, распространялось вширь и его антисоциальное поведение. Он стал своего рода «кошмаром» для района, где жил. Он часто бывал агрессивен со своими друзьями на улице, он мог внезапно ударить и пихнуть без всякой на то причины. Он возглавлял маленькие набеги на соседские дворы и мог взять шланг для поливки, включить воду и направить ее в кухню или подвал. Его мать саркастически заметила, что их семья стала «весьма популярной» в квартале.
Несмотря на историю трудностей поведения и неподконтрольные действия, было невозможно предвидеть бурю, разразившуюся в первые месяцы лечения. Марк проявлял абсолютную неуправляемость в каждом интервью, зачастую спустя первые несколько минут после начала. Его поведение свидетельствовало о явной панике, агрессивности и саморазрушении. Вот пример одного из ранних сеансов.
Марк вошел в кабинет врача и быстро подбежал к домику и конструкторам. За минуту он собрал мамину кровать, папину кровать в одной комнате и детскую кроватку в другой. Между маминой и папиной кроватями последовала мощная борьба, причем папина часто оказывалась сверху. Страшные звуки раздавались из комнаты, и малыш испугался.
Внезапно детали конструктора разлетелись, а домик был перевернут вверх дном. Марк принялся стремительно карабкаться по мебели, не обращая никакого внимания на то, что ему говорил терапевт; он скакал и кидался на диван до тех пор, пока не ушиб руку. Он завопил от боли и отдыхал несколько минут. Вдруг он сорвался с места снова. Теперь он решил снять с себя обувь и носки и провертеть дыру в штанах. Казалось, им овладело безумие, он переворачивал стулья, кидался подушками и орал на терапевта. Он явно был страшно испуган и звал свою мать, за которой терапевт пошел вместе с Марком. Он закончил интервью тем, что снял штаны и попытался помочиться на пол. Казалось, что любая игра, к которой обращался Марк, быстро порождала повод для жутких страхов, связанных с этой игрой. Описанная выше первоначальная сцена была лишь одним из примеров. Дети обычно выражают свой страх путем моторной разрядки. Так, когда Марк испугался того сексуального материала, который раскрыла его игра, он выразил свой страх на языке детей — через крики, швыряние предметов и борьбу.
Через 2 недели лечения его родители доложили на «экстренной» встрече, что Марк напал на другого мальчика так жестоко (он протащил его волоком за капюшон куртки через целый квартал), что его теперь приходилось сопровождать в школу и из школы. Директор предупредил, что этот случай вместе с предыдущими случаями его плохого поведения может повлечь за собой временное исключение его из школы.
Вскоре стало ясно, что психотерапевту необходимо установить твердый и неукоснительный контроль. При первом признаке тревоги психотерапевт убирал все «бросаемые принадлежности» из комнаты — стулья, подушки, бумаги; все это было сложено в стенной шкаф, который запирался на ключ на все оставшееся время сеанса. Правила лазания (например, запрыгиванье на стол или на диван в обуви запрещено) должны были полностью выполняться сразу и без оговорок. Психотерапевт сопровождал Марка в туалет и в случае необходимости входил туда в любой момент. В течение этого раннего периода лечения, когда создавалась психотерапевтическая среда и разрабатывался план лечения, психотерапевт использовал методы вербального и физического воздействия и работал над дифференциацией контроля и наказания. Например, на раннем этапе лечения психотерапевту иногда приходилось держать Марка. Марк всегда в таких случаях пугался, так как он ожидал, что ему сделают больно. Тогда психотерапевт спокойно объяснял, что он держит Марка для того, чтобы тот не сломал что-нибудь и не причинил себе боли, и что он отпустит его как только Марк успокоится. Позже, когда все успокаивалось, он продолжал объяснять ему, отчего он держал его, даже несмотря на то что Марк беспокоился, что доктор сделает ему больно.
Открытость психотерапевтической ситуации быстро показала панически пугающий Марка скрытый материал (например, мамина и папина кровати), и терапевт отметил регрессию, панический страх и расстройство. В 1982 году Энтони (Anthony, 1982) описал маленького ребенка в когнитивных терминах.
В ребенке, как первым указал Пиаже, господствует эгоцентризм. Он не является сознающим себя мыслителем, и он радикально отличается от подростка или взрослого. Его мышление в высшей степени конкретно, упрощенно операционально и обращено в настоящее. Ребенок никогда не думает о том, что он думает, он имеет ограниченные способности к размышлению и испытывает трудности в создании спонтанных ассоциаций между идеями и событиями, широко отделенными друг от друга во времени и пространстве.
Это относительно неразвитое состояние детского Эго имеет важное значение в начале процесса лечения.
Способность к мотивации
В то время как у ребенка отсутствует врожденная способность к мотивации в начале лечения, указывали Тайсон и Тайсон (Tyson & Tyson, 1986), потенциальный взрослый пациент обладает многими различными способностями. С самого начала взрослый анализирует свою эмоциональную жизнь и начинает осознавать важные для него неудачи. Например, он может признать, что у него стабильные трудности в создании полноценных сексуальных отношений, и сделать вывод, что он каким-то образом сам способствует появлению собственных проблем. Или он может осознать, что он систематически не справляется с работой, несмотря на то что у него есть способности. Он воображает свое будущее состояние, в котором у него не будет этих симптомов и он сможет преуспевать как во взаимодействиях с противоположным полом, так и в работе. Новый компонент, который потенциально может содействовать этому изменению, — психотерапия, посредством которой он может избавиться от явлений внутреннего торможения и сопротивления. Таким образом, взрослый пациент имеет целый ряд способностей Эго, включая способность самонаблюдения, чтобы изучать состояние своего «я», и способность проецировать себя на будущее, чтобы изучать улучшенное состояние своего «я». Эти способности абсолютно недоступны пациенту-ребенку, утверждал Риз (Rees, 1978). На первых сеансах, описанных выше, Марк явно хотел убежать прочь от этой новой и пугающей ситуации. Психотерапевтическая среда была устрашающим местом, и он ходил туда только потому, что его заставляла семья. Его отношение к лечению типично для детей, и мы не видим мотивации, которая налицо у взрослого пациента.
Интересно, однако, отметить, что Марк несомненно выражал аффективный материал на одном из ранних сеансов, где мамина и папина кровати (сексуальные действия) пугали детскую кроватку. Марк не давал сознательно материала в коммуникации с психотерапевтом. Скрытый инстинктивный материал, лежащий в основе расстройства, входит в игру и деятельность ребенка, и он служит направляющей силой в лечении ребенка. Однако было бы заблуждением предположить, что ребенок «дает» этот материал психотерапевту как равноправный участник диалога.
Способность выносить боль и страх
Марк, подобно большинству детей, не может вынести мысль о том, что у него есть какие-то проблемы, и этим он отличается от взрослого пациента. Отчасти способность признать внутреннюю проблему зависит от умения до некоторой степени терпеть состояние страха и дискомфорта. У детей имеется сильная тенденция к экстернализации всех проблем и к перемещению чувства вины вовне, как считал Борнштейн (Bornstein, 1948). Например, когда терапевт заметил, что Марк, возможно, имел «проблемы с драками» в школе, Марк незамедлительно нашел оправдание своему поведению. Он знал, что они все злились на него и все хотели его побить. Логические конфронтации типа «Ты считаешь, что все в твоем классе хотят тебя побить?» никак не воздействовали на его потребность спроектировать вину на других и избежать неприятной ситуации. Ребенок-пациент вроде Марка не является активным участником психотерапевтической работы на ранних стадиях лечения.
Терапевт как пугающий объект
Описание психотерапевта родителями Марка как «человека, который поговорит с Марком и поможет ему», было воспринято ребенком как попытка просто убаюкать его страхи относительно опасностей в этом новом незнакомом окружении. Он отреагировал выражением ужаса и враждебности. Его явным желанием было убежать прочь от этой порождающей страх ситуации и спастись от лечения. Дети обладают малой способностью устанавливать союз на раннем этапе лечения. Многие начинающие детские терапевты думают о себе как о стремящихся быть полезными и заботящихся о ребенке-пациенте. Детский образ психотерапевта редко соответствует тому, как терапевт сам себя видит.
Суммируя сказанное, мы можем сказать, что дети редко мотивированы изначально, обычно они ищут бегства из порождающей страх ситуации и проецируют (т. е. приписывают свои собственные внутренние ощущения другому человеку) агрессивность и побуждения к нападению, которые у них возникают, на терапевта. Состояние детского Эго обычно делает ребенка безвольным пациентом. В целом в работе с детьми необходимо учитывать уязвимость детского незрелого Эго. Необходимо осознавать степень фрустрации, которую способен вынести ребенок и приспосабливаться к детским чувствам (Harey, 1986). Установление взаимопонимания и помощь детям в их осознании внутренних трудностей является задачей терапевта на ранней стадии лечения.

Потребность ребенка в игре: функция игры
В психотерапии взрослых основной способ выражения эмоциональной жизни пациента — вербальный. Дети, однако, находятся в процессе развития своих функций вторичного процесса мышления, так же как своей способности формирования символов. Поэтому вербализация для них трудна, особенно для выражения эмоций (Peer, 1954). Естественная тенденция для ребенка — телесная разрядка дискомфорта и напряженности, что и демонстрировал Марк.
Дети, несомненно, изучают «язык» мира взрослых и часто используют его в силу его достоинств как «языка подражания». Так, Марк сказал своему терапевту во время одной из их ранних встреч, что он пришел к нему из-за своих «проблем с драками». Это не было результатом самонаблюдения, а было неким паллиативом, брошенным терапевту с целью отделаться от него. Марк совершенно не считал, что его драки были какой-то проблемой — действительно, для него это было необходимой формой выживания в спроецированном им враждебном мире.
Дети естественным путем развивают свой эмоциональный мир и выражают его в зависимости от возраста в активной, частично вербальной форме — игре (Sander, Kennedy & Tyson, 1980). Игра рождается во внутренней жизни ребенка и характерным образом выражает серьезные конфликты или способы защиты. Когда ребенок шести лет надевает на себя пару шестизарядных револьверов и значок шерифа и с важным видом расхаживает по дому, это часто означает попытку преодоления естественного внутреннего источника чувства беспомощности и малости. Ему удается временно справиться с чувством собственной незначительности, и он извлекает пользу из этого процесса в различных формах в течение всего периода детства. Как считал Энтони (Anthony, 1986), «юные пациенты говорят более свободно, спонтанно и в меньшей степени склонны занимать позицию самообороны, используя язык игры, так как они, кажется, предсознательно считают эту особую сферу весьма далекой от нажимов и требований повседневной жизни».
Детский психотерапевт должен использовать эту форму коммуникации, которая находится «между» примитивным поведением и вербализацией. По сути, кабинет психотерапевта должен являться «детской игровой площадкой», так чтобы мир ребенка мог быть спроецирован на нее — неструктурированная обстановка, где можно найти бумагу, цветные карандаши, ножницы, конструктор, кукол и т. п., где внутренние персонажи ребенка оживут. Задача терапевта — способствовать проявлению в игре внутренних трудностей и переживаний ребенка. Нижеследующий клинический материал показывает развитие игры на ранних стадиях лечения Марка.
Клинический материал
Крайне экстремальное поведение Марка на ранних стадиях лечения выражало некий сплав страхов, но постепенно определенные темы стали различимы, и поэтому с ними стало легче работать. Марк панически боялся всего того, что связано с понятиями «врач», «лечение», самого кабинета, панически боялся терапевта, его пугала необходимость разлучаться с матерью на время сеансов. Скорее само поведение, чем слова Марка, обнаруживало, что его беспокоит верхний свет, отверстия в звукоизоляции, стенной шкаф, его дверцы. Психотерапевт начал активную и целенаправленную игру с Марком. Это был критический момент. Психотерапевт, используя страхи, выражаемые Марком как материал, создавал для них игровую форму. Доктор объявил игру под названием «камера пыток», вербализи-руя полное страхов восприятие Марком его кабинета, и стенной шкаф превратился в «камеру пыток». Отталкиваясь от этого, Марк вел игру. Либо он, либо психотерапевт были заперты в нем в течение многих дней. Их избивали, или мучили голодом, или оставляли без воды для питья. Марк плакал и стонал. Только после того как эта игра была повторена множество раз, прямо обращенные к Марку слова стали иметь какой-то смысл. Теперь психотерапевт мог ему объявить: «Неудивительно, что ты отчаянно дерешься, если ты думал, что такое могло с тобой произойти здесь».
В качестве альтернативы Марк решил сыграть в «гостиную». Он постучался и вошел в «гостиную», а не в кабинет врача. Он удобно уселся и попросил еды и молока, которые психотерапевт понарошку ему и дал. Кабинет стал домом, психотерапевт превратился в дающую маму, и Марк в дальнейшем затевал эту игру, когда он беспокоился из-за разлуки с мамой.
Спустя примерно месяц после начала лечения Марк начал чаще использовать игровые формы. Темами игр зачастую были: опасность, атака, контратака и победа. Например, подушка становилась монстром, который внезапно напрыгивал на него. Сначала он был ошеломлен, но затем сам, подобно рычащему монстру, одолевал неприятеля. Подобно рычащему монстру, он, однако, мог преследовать и мебель, и терапевта. Психотерапевт начал идентифицировать рычащую, выходящую из-под контроля часть Марка как «львиную часть». «Когда ты пугаешься, то становишься львом». «Ну, снова мы видим льва». «Насколько большие неприятности причинит Марку дикая львиная часть?» «Он никогда не знает, что лев захочет сделать — как это вдруг проявится». Поведение Марка часто было импульсивным. Однажды он разбил вдребезги свой любимый «Волшебный экран», который принес с собой, чтобы показать терапевту, потому что он гордился своими рисунками. Психотерапевту удалось идентифицировать себя с шоком и удивлением Марка после того, как лев прорвался наружу. «Что же происходит с Марком?» — размышлял терапевт вместе с ним.
Львиная часть Марка также не обращала внимания на нормальные правила осторожности и безопасности, и это иногда выходило на уровень бесшабашной удали. Марк принес к терапевту куклу Майти Маус, с которой, как он рассказывал, он вместе спал. Во время сеансов Майти Маус небрежно сидел на краю подоконника и при помощи Марка в конце концов падал вниз в пропасть. Или же Майти Маус взгромождался на верхушку игрового стола. Ветер опрокидывал его на валуны в долине внизу, но в последний момент Майти Маус отскакивал невредимым — он был неуязвим.
Проблемой поведения Марка в целом была его потребность играть с опасностью. Его мать рассказывала о том, как он катается на двухколесном велосипеде на полной скорости по улицам и не смотрит на машины. Бесшабашный удалец несколько раз заблудился, пересекая улицы с напряженным движением. Однажды терапевту позвонили с сообщением о том, что Марк вылез на крутую крышу в дождь. Сначала, когда терапевт обратился к обсуждению некоторых из этих инцидентов в спокойном и серьезном тоне, Марк этим бравировал. Но при обсуждении инцидента на крыше, когда врач заметил, что львиная часть Марка может в один прекрасный день затащить его слишком далеко и что может случиться что-нибудь такое, что он уже никогда не сможет изменить или исправить, реакция страха у Марка была чрезвычайной. Он внезапно выдохся, прилег на диван, засунул большой палец в рот, принялся тереть ухо и схватился за свой пенис. Он сказал терапевту: «Ведь я мог упасть и умереть».
Львиная часть Марка постепенно становилась более отчужденной от Эго. Во время одного сеанса, после жестокой схватки с терапевтом, Марк на какое-то время впал в задумчивость. Он сказал врачу, что ему очень трудно быть хорошим. Доктор признал, что это проблема, но что он чувствует, что может Марку помочь. Марк начал серии признаний, которые он выразил в играх. Он рассказал терапевту о мальчике по имени Гарри (а не Марк) который был очень необуздан, но боялся привидений. Марк устроил «ночь» в кабинете (затемнил комнату) и проиграл сцены в лицах. Пришел грабитель, и Гарри испугался. Даже когда грабителя уже посадили в тюрьму, он периодически сбегал, чтобы снова напугать мальчика. Когда психотерапевт заметил, что Марк сам испытывает страх каждую ночь и, кажется, видит плохие сны, Марк захотел узнать, «сможет ли доктор забрать их прочь».
В добавление ко всему Марк начал исследовать свое тело на предмет ран и царапин и с беспокойством признавался о сломанных вещах. Была разыграна ситуация пачканья. Однажды психотерапевт и Марк понарошку предприняли путешествие на поезде (сдвинули рядом два стула), и вдруг Марк «наложил» в штаны. Он вынул воображаемое содержимое своих штанов, швырнул в лицо психотерапевту и сказал ему, что он так отвратителен, что Марк не может на него и смотреть. Когда врач заметил, что для Марка, должно быть, тяжело, когда он иногда «накладывает» в штаны прямо в классе, Марк очень грустно ответил, что его школьное прозвище — «Трусы», и «Вы знаете, что это значит "грязные трусы"».
Поведение Марка в кабинете разительно изменилось. Порой он мог обсуждать некоторые страхи и показывать свои боязни, но только посасывая большой палец.
Также он мог быть полностью поглощен ручным трудом, к которому у него были большие способности. Он подробно рисовал и конструировал сложные замки, изобилующие крепостными рвами, башенками и причудливыми стенами, используя для этого Лего и кубики.
Психотерапевтический союз начал становиться теснее, когда Марк переключил свое внимание с абсолютного действия на источник внутренней озабоченности и беспокойства.
В вышеописанном клиническом случае психотерапевт с самого начала осторожно работал с целью построить мост между неподконтрольным поведением ребенка-пациента и игрой. Он выяснил страхи и боязни Марка, придумав игру с «камерой пыток», так как заметил, что ребенок украдкой поглядывал на стенной шкаф. Как только игра была разыграна, боязнь Марка начала принимать некую структурированную форму, которую могли наблюдать как психотерапевт, так и пациент. Только тогда вербализация психотерапевта могла быть включена в процесс взаимодействия: «Неудивительно, что ты так отчаянно дерешься, если ты думал, что такое могло с тобой произойти здесь». Одна из основных функций игры — изменить болезненные, непреодолимые аффекты, которые иногда возникают у детей в периоды, когда они испытывают страх, и обеспечить естественное средство для выражения этих аффектов.
Из-за того что игра рождается во внутренней жизни ребенка, она характерным образом выявляет основные внутренние проблемы. Уже вскоре после начала лечения Марк ввел в игру Майти Мауса. Майти Маус оказывался перед лицом всевозможных ужасных катастроф, от которых он спасался в самый последний момент. Например, сброшенный ветром с горы и уже почти разбившийся в глубокой пропасти, Майти Маус в самый критический момент использовал свою волшебную способность летать. Майти Маус явно представлял собой саморепрезентацию, то есть он изображал Марка. Сам Марк был маленький и всегда боялся, что взрослый мир нападет на него — у него было много страхов полного уничтожения и кастрации. Он, как и Майти Маус, сталкивался с опасностями или сам провоцировал их и бесстрашно им «противостоял», а затем использовал волшебные средства, чтобы спастись. Если бы настоящий Марк испугался машин на улице, он бы «бесстрашно» направил свой двухколесный велосипед в середину потока машин, пренебрегая любой опасностью. Майти Маус в его игре изображал Марка, который в этом случае развил стиль поведения, свойственный противофобическому типу, чтобы справляться с огромным внутренним страхом. Задачей детского психотерапевта является обеспечение структуры для возможности «появления на свет» этих внутренних персонажей, чтобы пациент и психотерапевт смогли бы не спеша вместе подумать о них.
Психотерапевту надо не только оборудовать сцену для игры, но также и стать «играющим» в мире ребенка. Если Марк атаковал врача и при этом рычал, терапевт разыгрывал роли под руководством Марка. Психотерапевт и ребенок разыгрывали рычащего монстра и испуганного человека. В то же самое время, используя слова, которые способен понять ребенок, доктор постепенно подходил к цели вербализации. Терапевт добивался того, чтобы заставить Марка идентифицировать часть себя — свою «львиную часть». Этот метод способствовал самонаблюдению Марка без акцента на самоосуждении (львы иногда атакуют и дерутся, но они также и храбрые). Позже Марк и его психотерапевт смогли вместе установить, что приводило в действие этого льва и вовлекало Марка в неприятности. Терапевт смог начать работать с Марком, чтобы установить причину и следствие его агрессивности, но эта перемена могла осознанно произойти только через мир детской игры. Данная теория более подробно рассматривается в главе 3, а также последовательно по всему ходу изложения.
Данный период работы с Марком показал изменения и развитие союза с психотерапевтом. Марк выказывал подлинную озабоченность своим поведением («Мне так трудно быть хорошим мальчиком») и рассказывал о своих страшных снах, страхах царапин, о проблеме «накладывания в штаны» (пачканья). Он надеялся, что терапевт освободит его от этих тяжелых тревог.
По истечении какого-то времени часто становится возможным помочь юному пациенту избавиться от некоторых из его проблем через экстернализацию (выталкивая проблему наружу и не позволяя ей в дальнейшем навязывать себя). Несколько факторов способны воспитать в ребенке более глубокое осознание внутренней жизни. Один — общая установка психотерапевта на выражение неприятия проблемного поведения в принимающей, неосуждающей манере. Например, «на повестке дня» были проблемы Марка с драками. Когда терапевт осветил эти проблемы как «львиные чувства» Марка, их уже можно было изучать без того, чтобы Марк испытывал страх нападения. Он гордился своей силой, несмотря на то что временами она вовлекала его в неприятности. Второй фактор — фактор идентификации. Когда развивается позитивная привязанность, юный пациент хочет идентифицировать себя с доктором. Часто психотерапевт поощряет вторичный процесс мышления (зрелое, здравое отношение к себе, вербализация и т. п.). Так, психотерапевт Марка мог подчеркнуть, как хорошо иногда Марк использует своего «мыслителя», или выразить, какое хорошее впечатление на него произвело то, что Марк был в состоянии слушать доктора в этот раз, несмотря на то что это его пугало.

Состояние зависимости ребенка: роль родителей
Другой существенной особенностью, в значительной степени влияющей на процесс психотерапии ребенка, является явная физическая и эмоциональная зависимость от семьи. Ребенок чрезвычайно близок к своим родителям, и родители обеспечивают основной источник мотивации для роста и развития — основные источники удовольствий, но также и страхов. Потребность в любви и одобрении объекта и страх потери любви этого объекта формируют развитие влечений ребенка (какие стимулы допустимы), возможности Эго (через идентификацию) и структуру Суперэго (интернализация родительских запретов и ценностей) (Ackerman, 1858; Cutter & Haowitz, 1982; Fraiberg, 1954; Kesser, 1966). Дэйвис (Davies, 1999) упоминает о целом ряде «факторов родительского риска», таких как конфликтные отношения родителей, распад семьи, сверхсуровые родительские требования, насильственный стиль семейных отношений и дурное обращение с ребенком, что особенно плохо действует на растущего ребенка. Понимание отношений родителя и ребенка должно быть центральной частью диагностического процесса, и при необходимости работа с проблемными отношениями родителя и ребенка должна быть частью процесса лечения ребенка.
За последние годы было проведено значительное количество исследований объектных связей между родителем и ребенком на основе теории привязанности, разработанной Боулби (Bowby, 1988). Взрослые, неспособные ответственно отвечать на привязанность, сохраняют эту модель поведения, становясь родителями, и таким образом способствуют быстрому возникновению расстройств у своих детей. Характерные модели мы видим в следующих выборочно взятых случаях: «Отстраняющиеся» родители с большой степенью вероятности воспитывают «необщительных» детей (Main et a., 1985). «Чрезмерно озабоченные» взрослые воспитывают «амбивалентных» детей (Bartoomew & Horowitz, 1991), и «дезорганизованные» родители создают «дезориентированных» детей (Main & Hesse, 1990). Эти данные подтверждают мысль о том, что родители обладают огромным влиянием на эмоциональное развитие своих детей.
В ходе лечения хороший рабочий союз с родителями играет решающую роль, потому что ребенок очень хорошо осведомлен об отношении родителей к лечению. Ритво (Ritvo, 1978) указывал, что «точно так же, как родитель вкладывает деньги в игрушку для маленького ребенка, чтобы тот играл, взрослый вкладывает деньги в терапевта для ребенка с целью снятия дискомфорта и страданий».
К сожалению, работе с родителями зачастую оказывается сопротивление, или она воспринимается как огромное затруднение. Некоторые авторы открыто призывают к минимальному контакту или вообще отказу от него, тогда как другие неохотно взваливают на себя это «бремя», как указывали Корман, Файнберг, Гел-ман и Вейсс (Kohrman, Fineberg, Geman & Weiss, 1971). Я полагаю, что работа с родителями безусловно является центральным аспектом детской психотерапии и что в большинстве случаев именно от качества этого аспекта работы зависит, будет ли лечение успешным или неудачным. Нижеследующий материал показывает взаимодействие Марка и его матери.
Клинический материал
Из истории расстройств Марка было ясно, что отношения между матерью и сыном имели затяжной противоборствующий характер. На еженедельных встречах с психотерапевтом миссис Л. была открыта для сотрудничества и сознательно и быстро (по совету врача) установила более эффективные ограничения в доме, что дало возможность контролировать отреагирование Марка. Когда мы пришли к пониманию того, что кое-что в хаосе действий Марка происходило из-за перевозбуждения, миссис Л. (на домашнем фронте) установила конфиденциальные правила пользования ванной и туалетом и ограничила визиты Марка в спальню в то время, когда она одевалась.
После нескольких месяцев лечения влечение к опасности стало одной из самых заметных черт поведения Марка. В кабинете врача он активно лазал; это было так, как будто перед ним стояла задача взять сложное препятствие, и он стремился справиться с этим испытанием. Например, для него стало важным определить, сможет ли он залезть на высокий подоконник и там сидеть. Но утолить жажду опасности Марк никак не мог. Оказавшись на подоконнике, он захотел узнать, сможет ли он проползти по подоконнику, и когда ему это удалось, он попытался пройти по нему и так далее, и так далее. Постепенно стало очевидным, что мать Марка играла важную роль в этом противофобическом методе обращения с опасностями.
На сеансе мать Марка рассказала, что он, не умея плавать, убежал из дома — как выяснилось позже, к соседскому бассейну. Семья находилась в страшном напряжении в течение нескольких часов, но когда она рассказывала об этом жутковатом событии, характерная улыбка полнейшего удовольствия освещала ее лицо. Марк фантастически находчив: он отыскал бассейн сам, в семи кварталах от дома; он уговорил охранника впустить его, вопреки правилу, запрещающему входить в бассейн без родителей и устанавливающему минимальный рост для входа — 48 дюймов, в то время как Марк был значительно ниже. На тот момент курса психотерапевтического лечения Марк был сосредоточен на своей боязни утонуть. Его мать рассказывала обо всех этих событиях, всех трудных ситуациях и чудесных спасениях, которые произошли с Марком, как о захватывающих приключениях и явно выказывала интенсивное внутреннее удовольствие. Было очевидно, что значительная часть опасных и рискованных устремлений Марка посредством либидо подкреплялась самой миссис Л. Она неявно передавала ему свое удовольствие. Она отдавала себе отчет в том, что хотя эскапады Марка пугали ее, они вместе с тем доставляли какой-то части ее самой некое удовольствие, и признавала этот факт. Эти реакции стали объектом нашей с ней совместной работы.
При контактах с миссис Л. на психотерапевта произвела сильное впечатление ее особая идентификация с Марком. Она указывала на то, что, хотя проблем с Марком, возможно, было больше, чем с его братьями, у него также был и уникальный потенциал. Он обладал более живым характером, его отличало особенное упорство, которое отсутствовало у них, и физически он был более привлекательным ребенком. Мать всегда могла заставить старшего брата Джейсона делать все, что она хотела; он одевался сам, без каких-либо вопросов об одежде, которую она вынимала для него. Но если Марк решал, что он хочет надеть что-то по собственному выбору, мать могла хоть на голове стоять, но это бы ничего не изменило. Когда она рассказывала об этих инцидентах, характерная улыбка выражала ее явное удовольствие от мужской агрессивности, проявляемой Марком.
Особое отношение к Марку у миссис Л, сформировалось рано. Когда он родился, она чувствовала, что он был особенно привлекателен отчасти оттого, что полностью был покрыт волосиками. Семья шутила, что они из роддома сразу поедут в парикмахерскую. В добавление к этому надо сказать, что когда сама миссис Л. была ребенком, ее волосатость была предметом семейных обсуждений на протяжении долгих лет.
Миссис Л. считала, что у нее было счастливое детство, но в то же время всегда были какие-то трудности с ее матерью. Чтобы сохранить чувство индивидуальности, миссис Л. вынуждена была бороться с матерью за каждый дюйм своего жизненного пути, не потому что та была нетерпимой, а потому что всегда хотела быть абсолютной хозяйкой положения. Миссис Л. вспоминала, как, когда она устраивала праздник по случаю своего 16-летия, о котором она так мечтала, ее мать попыталась захватить весь ход праздника в свои руки. Когда дочь стала протестевать, мать все равно продолжала вмешиваться, и тогда девочка перенесла вечеринку в дом к подруге, где она могла делать все сама. Эта модель абсолютной уверенности в себе сохранялась даже во время замужества миссис Л. Ее мать постоянно интересовалась, держит ли дочь посуду в «правильном месте», у нее всегда имелись новые предложения насчет перестановки мебели и так далее. Миссис Л. категорически сопротивлялась всем этим идеям, в результате чего мать и дочь глубоко уважали друг друга. Это взаимное уважение служило контрастом отношениям матери и младшей сестры миссис Л., которая вела себя как ребенок и находилась в большой зависимости от матери.
С учетом этой истории миссис Л. могла понять объяснения терапевта, что она нежно любила своего вздорного маленького Марка, которого ни при каких условиях нельзя было сломить, потому что он напоминал и отражал ее собственные вздорные схватки с матерью. Часть ее, конечно, знала, что Марку необходимы жесткие и авторитетные ограничения, но другая часть желала видеть Марка именно таким — никому не подчиняющимся, не поддающимся давлению никаких авторитетов. По мере того как миссис Л. все более осознавала, что установление ею рамок не лишит Марка силы духа, она смогла эффективно командовать им с меньшей амбивалентностью. Она также мастерски смогла предугадывать, когда «мужское» демонстративное неповиновение Марка вызовет ее смутное удовольствие, и психотерапевт нашел, что она далеко продвинулась в понимании того, какие аффекты она передавала Марку. Они также придумывали новые области, в которых упорство и активность Марка могли быть выражены уместным образом.
В каждом конкретном психотерапевтическом курсе лечения ребенка главная диагностическая необходимость состоит в том, чтобы проверить как прошлые, так и настоящие взаимодействия родителя и ребенка. Как они взаимодействуют и каким образом, если взаимодействие имеет место, поддерживает это взаимодействие патологию ребенка? В случае Марка на сознательном уровне миссис Л. очень активно поддерживала лечение и была в состоянии, при помощи психотерапевта, установить эффективные рамки и контролировать открытое сексуальное возбуждение. Постепенно стало ясно, что на бессознательном уровне мать в значительной мере закрепляла у Марка противофобические и связанные с рискованными действиями тенденции. Никакое психотерапевтическое вмешательство, проходи Марк лечение один, не могло бы повлиять на удовольствие, которое он испытывал при переживании скрытых желаний своей матери.
В этом случае, как и в большинстве случаев психотерапевтического лечения детей, работа с родителями стала переломным моментом. Психотерапевт помог матери осознать их (матери и сына) взаимное удовольствие, помог сделать этот источник удовлетворения чуждым по отношению к Эго и помог матери понять те внутренние первопричины эмоций, которые стимулировали повторение ее детской модели в ее собственной семье. Психотерапевтическая работа с ролевой моделью каждого из родителей обязательна в случаях с ребенком. В зависимости от глубины влияния существует иерархия техник и различные уровни вмешательства с включением родителей в процесс лечения, доступные детскому психотерапевту (Chethik, 1976). Этот предмет подробно обсуждается и детально иллюстрируется в следующей главе.
Процессы развития ребенка: возникающие потребности
Одним из главных отличий в работе с детьми является то, что психотерапевт выполняет дополнительную важную функцию, которая обычно не входит в психотерапию взрослых. Ребенок находится в процессе развития, и его презентация часто выражает аспекты непрерывного процесса развития. Психотерапевт должен работать не только с основными конфликтами, приведшими ребенка к психотерапии, но он должен также учитывать манифестации и стрессы, возникающие в процессе нормального развития (Curtis, 1979). Детские психотерапевты быстро осознают, что ребенок-пациент стремитель&heip;