Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

Желудочный сок человека содержит 0,4% соляной кислоты (HCl).

Еще   [X]

 0 

Права граждан при оказании психиатрической помощи (Аргунова Юлия)

В пособии рассматриваются права граждан при оказании психиатрической помощи на основе анализа законодательства и правоприменительной практики с учётом принципов и норм международного права, а также правовой позиции Конституционного Суда РФ. Даётся подробный анализ института представительства интересов граждан при оказании психиатрической помощи, прав пациента на информацию, защиту сведений, составляющих врачебную тайну, правовых вопросов оказания психиатрической помощи в недобровольном порядке. Выделяются наиболее распространённые нарушения прав граждан в данной сфере. Приводится более 100 решений судов первой и апелляционной инстанций. Обращается внимание на судебные ошибки. Предлагаются пути решения проблем, связанных с коллизией норм.

Пособие подготовлено в форме вопросов и ответов.

Предназначено для врачей-психиатров, юристов – учёных и практиков (юрисконсультов медицинских организаций, адвокатов, работников правоохранительных органов, судей), специалистов в области права и психиатрии, студентов, аспирантов и преподавателей вузов, пациентов и их представителей, правозащитных организаций, а также широкого круга читателей.

Год издания: 2014

Цена: 399 руб.



С книгой «Права граждан при оказании психиатрической помощи» также читают:

Предпросмотр книги «Права граждан при оказании психиатрической помощи»

Права граждан при оказании психиатрической помощи

   В пособии рассматриваются права граждан при оказании психиатрической помощи на основе анализа законодательства и правоприменительной практики с учётом принципов и норм международного права, а также правовой позиции Конституционного Суда РФ. Даётся подробный анализ института представительства интересов граждан при оказании психиатрической помощи, прав пациента на информацию, защиту сведений, составляющих врачебную тайну, правовых вопросов оказания психиатрической помощи в недобровольном порядке. Выделяются наиболее распространённые нарушения прав граждан в данной сфере. Приводится более 100 решений судов первой и апелляционной инстанций. Обращается внимание на судебные ошибки. Предлагаются пути решения проблем, связанных с коллизией норм.
   Пособие подготовлено в форме вопросов и ответов.
   Предназначено для врачей-психиатров, юристов – учёных и практиков (юрисконсультов медицинских организаций, адвокатов, работников правоохранительных органов, судей), специалистов в области права и психиатрии, студентов, аспирантов и преподавателей вузов, пациентов и их представителей, правозащитных организаций, а также широкого круга читателей.


Юлия Аргунова Права граждан при оказании психиатрической помощи (Вопросы и ответы)

   «Разрешение в процессе правоприменения коллизий между различными правовыми актами должно осуществляться исходя из того, какой из этих актов предусматривает больший объём прав и свобод граждан и устанавливает более широкие их гарантии»
(из Определения Конституционного Суда РФ от 8 ноября 2005 г. № 439-О)
   Автор: Аргунова Юлия Николаевна
   кандидат юридических наук советник юстиции

   Пособие издано в рамках проекта «Право граждан на получение информации о своём психическом здоровье». При реализации проекта используются средства государственной поддержки (грант) в соответствии с Распоряжением Президента Российской Федерации от 29.03.2013 № 115-рн

От автора

   Данное пособие замысливалось как очередное, уже четвёртое, издание пособия «Права граждан с психическими расстройствами», которое должно было содержать разделы, посвящённые правовому положению граждан, страдающих психическими расстройствами, в самых разных сферах правоотношений. Это права и ограничения, предусмотренные трудовым, семейным, жилищным законодательством, законодательством о воинской обязанности и военной службе, службе в органах, требования, касающиеся возможности осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности; вопросы инвалидизации, социального обслуживания, признания лица недееспособным, установления опеки, восстановления дееспособности и др.
   Однако по мере переработки и дополнения третьего издания пособия, опубликованного в 2010 г., стало очевидным, что от ставившейся ранее задачи охвата в рамках одного пособия максимально широкого спектра правоотношений, участниками которых выступают лица данной категории, на данный момент следует отказаться и сосредоточить внимание на одном блоке вопросов – правовом регулировании оказания медицинской помощи при психических расстройствах и правах пациента. Этот выбор обусловлен рядом причин.
   Первая причина – масштабность преобразований в сфере охраны здоровья граждан, в частности, принятие нового базового федерального закона в данной сфере, внесение многочисленных, не достаточно ясных изменений в законодательство о психиатрической помощи и другие законодательные акты, возникновение в связи с этим пробелов и противоречий, обширность вопросов, не имеющих нормативно-правового обеспечения.
   Вторая причина – широкое распространение нарушений прав граждан при оказании психиатрической помощи и, прежде всего в недобровольном порядке, со стороны медицинских организаций, правоохранительных и судебных органов.
   Третья причина – недостаточная осведомлённость врачей-психиатров, главных врачей и их заместителей в отношении прав пациента и корреспондирующих им обязанностей врачей. Это имеет место, несмотря на установленные требования об обязанности врача-психиатра «знать Конституцию РФ, законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, порядок оказания психиатрической помощи»[1]. В учебных программах подготовки специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, заложены лишь общие сведения о праве пациента на информацию, праве иметь представителя, правилах предоставления сведений, содержащих врачебную тайну, обязанностях врачей при проведении освидетельствования и госпитализации в недобровольном порядке. Занятия по этим темам проводят преподаватели, как правило, не имеющие юридического образования. В итоге врачи не всегда способны принять верное решение в нетипичной или конфликтной ситуации и обосновать его ссылкой на норму закона.
   Четвёртая причина – представившаяся возможность подвергнуть анализу судебную практику по рассмотрению дел, связанных с оказанием психиатрической помощи в недобровольном порядке, разрешением споров между пациентом и медицинской организацией, между правоохранительным органом и медицинской организацией. Особый интерес представляют дела, касающиеся восстановления нарушенных прав граждан в психиатрии (об обязании предоставления копии медицинских документов, о признании незаконной передачу сведений, составляющих врачебную тайну и др.).
   Открытый доступ к информации о деятельности судов позволил отыскать и систематизировать более 100 решений судов первой и апелляционной инстанций различных регионов России, преимущественно за 2012–2013 годы.
   Мы надеемся, что читателю будет интересно и, главное, полезно во всём многообразии возникающих ситуаций проследить логику пациента, врача, адвоката, законодателя, судьи. В сущности, по одному и тому же вопросу даже у судей обнаруживаются разные суждения, обоснования и выводы, не редко прямо противоположного характера; некоторые из них представляются даже абсурдными. Каждое следующее судебное решение дополняет картину. Многие рассмотренные случаи являются весьма поучительными. Они высвечивают проблемы права и психиатрии подчас в неожиданном ракурсе.
   Пятая причина – насущная потребность (в связи с наличием указанных выше четырёх других причин) провести детальное, «пошаговое» рассмотрение каждого, в том числе сложного и на первый взгляд не решаемого, вопроса; постараться найти наиболее оптимальные, возможно компромиссные, пути их решения, исследовав правовые нормы в единстве с нормами других законодательных актов, исходя из позиций Конституционного Суда РФ, в контексте постановлений Европейского Суда по правам человека, практики судов общей юрисдикции и рекомендаций Верховного Суда РФ. Эта информация должна помочь «противоборствующим» сторонам оценить возможные риски, предостеречь от возможных заблуждений, ошибок и нарушений закона.
   Данное пособие является продолжением серии изданий, посвящённых правовому положению граждан, страдающих психическими расстройствами.[2] Оно подготовлено на основе многолетней практики автора в области прав человека в психиатрии, по результатам исследовательской, нормотворческой, преподавательской, экспертной, консультативной и правозащитной деятельности по вопросам, находящимся на стыке права и психиатрии.
   Задача пособия – помочь медицинским работникам избежать судебных исков, восполнить дефицит правовых знаний граждан, должностных лиц, специалистов; обратить внимание государственных органов и организаций на необходимость уважительного отношения к Закону, правам, свободам и законным интересам граждан, в т. ч. принадлежащих к наиболее уязвимым категориям, а также обозначить для законодателя направления совершенствования правовых норм, регулирующих рассматриваемые правоотношения.

Указатель сокращении

   ГК РФ – Гражданский кодекс Российской Федерации
   ГПК РФ – Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации
   ГСЭУ – государственные судебно-экспертных учреждения Европейский Суд – Европейский Суд по правам человека Закон о бесплатной юридической помощи – Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 324-ФЗ «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации»
   Закон о персональных данных – Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»
   Закон о полиции – Федеральный закон от 7 февраля 2011 г. № 3-ФЗ «О полиции»
   Закон о прокуратуре – Федеральный закон от 17 января 1992 г. № 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации»
   Закон о психиатрической помощи – Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании»
   Закон об адвокатуре – Федеральный закон от 31 мая 2002 г. № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации»
   Закон об опеке и попечительстве – Федеральный закон от 24 апреля 2008 г. № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве»
   Закон об охране здоровья – Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
   Закон № 73-ФЗ – Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»
   КоАП РФ – Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях
   КЭК – клинико-экспертная комиссия медицинской организации
   МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр)
   МСЭ – медико-социальная экспертиза
   НК РФ – Налоговый кодекс Российской Федерации
   НПА России – Общероссийская общественная организация «Независимая психиатрическая ассоциация России»
   ООН – Организация Объединенных Наций
   Основы – Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1
   ПБ – психиатрическая больница
   ПНД – психоневрологический диспансер
   ПНИ – психоневрологический интернат
   Принудительное лечение – принудительные меры медицинского характера, применяемые по решению суда по основаниям и в порядке, установленным УК и УПК РФ
   Психиатрический стационар – медицинская организация, оказывающая психиатрическую помощь в стационарных условиях
   СК РФ – Семейный кодекс Российской Федерации
   СПЭ – судебно-психиатрическая экспертиза
   ТК РФ – Трудовой кодекс Российской Федерации
   УИК РФ – Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации
   УИС – уголовно-исполнительная система
   УК РФ – Уголовный кодекс Российской Федерации
   УПК РФ – Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации

Раздел 1
Права граждан в сфере охраны психического здоровья и оказания психиатрической помощи

Обладает ли человек правом на сохранение и укрепление своего психического здоровья и какими мерами оно обеспечивается?

   Статья 41 Конституции РФ гарантирует право каждого на охрану здоровья. Охрана здоровья граждан – это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в т. ч. санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 Закона об охране здоровья).
   Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощью (ст. 18 Закона об охране здоровья).
   Основными принципами охраны здоровья (ст. 4) являются:
   1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
   2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
   3) приоритет охраны здоровья детей;
   4) социальная защищённость граждан в случае утраты здоровья;
   5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;
   6) доступность и качество медицинской помощи;
   7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;
   8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;
   9) соблюдение врачебной тайны.
   Мероприятия по охране здоровья должны проводиться на основе признания, соблюдения и защиты прав граждан и в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права.
   Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств.
   Политика и приоритетные задачи в области охраны психического здоровья, а также практическая деятельность и обязательства в этой сфере министров здравоохранения государств-членов европейского региона ВОЗ, в т. ч. России, отражены в Европейской декларации по охране психического здоровья, принятой в 2005 г. Среди приоритетных задач – способствование более широкому осознанию важности психического благополучия; борьба со стигматизацией, дискриминацией и неравенством лиц с проблемами психического здоровья, а также расширение прав и возможностей этих лиц и членов их семей, оказание им поддержки в целях привлечения их к активному участию в данном процессе; разработка и внедрение комплексных интегрированных систем охраны психического здоровья, включающих такие элементы, как укрепление психического здоровья, профилактика, лечение и реабилитация, уход и восстановление здоровья; обеспечение удовлетворения потребностей в квалифицированном персонале, способном эффективно работать в этих областях.
   Министры здравоохранения обязались поддерживать осуществление мер, направленных на:
   – обеспечение выполнения политики и соблюдения законодательства по охране психического здоровья, устанавливающего стандарты деятельности в этой области и способствующего защите прав человека;
   – координацию в рамках госаппарата обязанностей по разработке, распространению и выполнению стратегий и законодательства в области охраны психического здоровья;
   – оценку воздействия правительственных мер на психическое здоровье населения;
   – устранение стигматизации и дискриминации лиц с проблемами психического здоровья, усиление социальной интеграции путём повышения уровня информированности населения и расширения прав и возможностей лиц группы риска; пересмотр и принятие законодательных норм, обеспечивающих равенство возможностей и устранение дискриминации;
   – предоставление лицам с проблемами психического здоровья возможности выбора и вовлечения их в процесс собственного лечения с учётом их потребностей и культурного уровня;
   – создание производственных условий, способствующих укреплению психического здоровья работников, а также более раннему возвращению на работу лиц, успешно преодолевших проблемы, связанные с психическим здоровьем;
   – предупреждение самоубийств и устранение причин вредных стрессовых факторов, насилия, депрессий, тревожных состояний и расстройств, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ, и др.;
   – развитие служб охраны психического здоровья по месту жительства, с тем чтобы заменить ими помощь в стационарных учреждениях для лиц с выраженными психическими проблемами. Министры здравоохранения обязались также поддерживать неправительственные организации, активно работающие в области охраны психического здоровья, стимулировать их создание, а также создание организаций потребителей услуг, развивающих собственные виды деятельности, включая создание и функционирование групп самопомощи и обучения навыкам, способствующим восстановлению здоровья, отстаивание интересов уязвимых групп населения.
   В рамках Европейской декларации был принят Европейский план действий по охране психического здоровья.

Использует ли закон понятие презумпции психического
здоровья лица?

   Принцип презумпции «полноценного психического состояния здоровья гражданина пока не доказано иное» вытекает из норм международного права. На него ссылаются суды в своих решениях, например, по делам о признании сделки недействительной по мотиву совершения её гражданином, не способным понимать значение своих действий или руководить ими (ст. 177 ГК РФ). Речь идёт о случаях, когда не удаётся установить, в т. ч. с использованием специальных знаний, в каком состоянии лицо совершало сделку, например, завещание.
   Так, на презумпцию психического здоровья сослался Волжский районный суд Самарской области (решение от 29 ноября 2013 г. по делу № 2-861/2013-М-884/2013), отказав в удовлетворении исковых требований Ш. к С. о признании завещания недействительным.
   Суд согласился с выводами СПЭК о том, что достоверно установить, страдала ли Ш.А.Ф. в период оформления завещания каким-либо психическим расстройством не представляется возможным по ряду причин. Во-первых, отсутствуют данные медицинского наблюдения за состоянием здоровья подэкспертной в этот период (в амбулаторной карте из поликлиники нет записей врачей). Во-вторых, описание состояния Ш.А.Ф. в юридически значимый период, данное свидетелями, противоречиво (одни указывают на отсутствие у неё психических недостатков, на полностью адекватное поведение; другие описывают у неё нарушения психической деятельности). Кроме того, описанные отдельными свидетелями разрозненные признаки нарушения психики у подэкспертной (ослабление памяти, эпизоды дезориентировки) недостаточны для верификации диагноза в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10. Свидетели, описавшие такие нарушения, не имели возможности в исследуемый период времени видеть подэкспертную, т. к. она проживала у ответчицы. В силу указанных причин невозможно установить полноту её способности понимать значение своих действий и руководить ими, и возможность понимать юридическое значение и последствия совершения ею сделки.
   В законодательство некоторых зарубежных государств такое понятие включено. Например, оно предусмотрено в ст. 6 «Презумпция отсутствия психического расстройства (заболевания)» Закона Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-З «Об оказании психиатрической помощи». Согласно этой норме лицо считается не имеющим психического расстройства (заболевания), пока наличие психического расстройства (заболевания) не будет установлено по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом.

Какие виды психиатрической помощи гарантируются
государством?

   Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в т. ч. в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ч. 1 и 2 ст. 19 Закона об охране здоровья).
   Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется ч. 2 ст. 1 Закона о психиатрической помощи. Она осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.
   • первичной медико-санитарной помощи;
   • специализированной медицинской помощи;
   • скорой, в т. ч. скорой специализированной, медицинской помощи;
   • психиатрической помощи при стихийных бедствиях и катастрофах (ст. 16 Закона об охране здоровья).
   В рамках скорой, в т. ч. скорой специализированной, медицинской помощи медицинская помощь оказывается фельдшерскими или врачебными выездными бригадами в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи».
   Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-психиатрами во взаимодействии с иными врачами-специалистами и включает в себя диагностику и лечение психических расстройств и расстройств поведения, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
   Пациент после проведения лечения и медицинской реабилитации в стационарных условиях в соответствии с медицинскими показаниями направляется для дальнейшего лечения и медицинской реабилитации в медорганизации (и их структурные подразделения), оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения.

При каких расстройствах оказывается психиатрическая помощь и что она в себя включает?

   шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; расстройства настроения (аффективные расстройства); невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства;
   поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами;
   расстройства личности и поведения в зрелом возрасте; умственная отсталость;
   Психиатрическая помощь включает в себя: психиатрическое обследование и психиатрическое освидетельствование, профилактику и диагностику психических расстройств, лечение и медицинскую реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Кто вправе оказывать психиатрическую помощь?

   Психиатрическую помощь оказывают медицинские организации, стационарные учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, врачи-психиатры, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, при наличии лицензии[6] на осуществление медицинской деятельности. Виды психиатрической помощи указываются в учредительных документах юридических лиц. Информация о видах оказываемой ими психиатрической помощи должна быть доступна для граждан.
   К медицинским организациям и их структурным подразделениям, оказывающим медицинскую помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения, относятся:
   психоневрологический диспансер (диспансерное отделение психиатрической больницы);
   кабинет участкового врача-психиатра;
   кабинет активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного принудительного лечения; психотерапевтический кабинет; дневной стационар (отделение);
   отделение интенсивного оказания психиатрической помощи; медико-реабилитационное отделение;
   отделение медико-психосоциальной работы в амбулаторных условиях;
   лечебно-производственные (трудовые) мастерские ПНД (психиатрической больницы);
   психиатрическая больница;
   психотерапевтическое отделение;
   медико-реабилитационное отделение психиатрической больницы;
   отделение медико-реабилитационного отделения для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи.
   Профилактическая консультативная и лечебная психиатрическая, психотерапевтическая и медико-психологическая помощь пациентам, в т. ч. пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, с целью предотвращения у них суицидальных и иных опасных действий, оказывается:
   отделением «Телефон доверия»;
   кабинетом медико-социально-психологической помощи.
   Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном Законом об охране здоровья. Врач-психиатр должен соответствовать следующим квалификационным требованиям:
   1) уровень профессионального образования – высшее профессиональное образование по одной из специальностей: «060101 Лечебное дело», «060103 Педиатрия»;
   2) послевузовское профессиональное образование – интернатура или (и) ординатура по специальности «Психиатрия» [7];
   3) дополнительное профессиональное образование – повышение квалификации не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности[8].
   4) сертификат специалиста по специальности «Психиатрия» без предъявления требований к стажу работы.

Каковы должностные обязанности врача-психиатра? Независим ли он в своих решениях? Обязан ли врач знать законодательство о правах пациента?

   Врач-психиатр выполняет перечень работ и услуг для диагностики и лечения заболевания, оценки и лечения состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи. Осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности. Ведёт меддокументацию. Соблюдает принципы врачебной этики. Руководит работой среднего и младшего медперсонала. Проводит санитарно-просветительную работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни. Определяет показания к виду последующей медицинской помощи: амбулаторной, полустационарной или в условиях стационара; при наличии показаний направить или организовать перевод больного в реанимационное отделение многопрофильной больницы, организовать диагностику, наблюдение, лечение и реабилитацию пациентов, страдающих психическими расстройствами, в соответствии с клиническими показаниями и уровнем социальной адаптации/ дезадаптации на всех этапах оказания психиатрической помощи; определяет показания к неотложной госпитализации, а в необходимых случаях её организует; осуществляет освидетельствование и госпитализацию больного в недобровольном порядке с соблюдением при этом всех предусмотренных законодательством процедур. Обеспечивает преемственность терапии больных в амбулаторных и стационарных условиях. Разрабатывает (совместно с психологом, специалистом по социальной работе (социальным работником)) индивидуальные комплексные программы психосоциальной реабилитации больных и осуществляет их совместно с указанными специалистами на данном этапе помощи. Организовывает и дифференцированно привлекает больных к различным формам лечебно-трудовой деятельности. Выявляет признаки временной и стойкой (частичной и полной) утраты трудоспособности. Определяет профессиональные ограничения – проводит первичную трудовую экспертизу через клинико-экспертную комиссию (КЭК) с представлением больного на МСЭК. Проводит мероприятия по предупреждению рецидивов и осложнений заболевания, а также предупреждению общественно-опасных деяний пациентов (преемственная связь с диспансером), даёт рекомендации по поддерживающей терапии, трудовые и социально-гигиенические рекомендации больному и его родственникам. Проводит диспансеризацию больных. Оказывает психиатрическую помощь населению при чрезвычайных ситуациях. Проводит санитарно-просветительную работу. Составляет отчёты о своей работе и осуществляет анализ её эффективности.
   Врач-психиатр независим в своих решениях и должен руководствоваться только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Отстаивать свою профессиональную независимость – моральное право и долг психиатра. Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него – требовать юридической и общественной защиты. Психиатр должен отказаться от сотрудничества с представителями пациентов или иными лицами, если они добиваются от него действий, противоречащих этическим принципам или закону. Право психиатра отстаивать свою точку зрения должно сочетаться с высокой требовательностью к себе, способностью признавать и исправлять собственные ошибки, обнаруженные коллегами или самостоятельно.[9]
   Согласно Рекомендации Комитета министров Совета Европы от 22 сентября 2004 г. № Rес(2004)10 «О защите прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами» профессиональные стандарты подготовки работников, участвующих в оказании психиатрической помощи, должны включать приобретение знаний в сфере защиты достоинства, прав человека и основных свобод лиц с психическими расстройствами (ст. 11).
   Согласно установленным требованиям[10] врач-психиатр должен знатьКонституцию РФ; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; порядок оказания психиатрической помощи; общие вопросы организации психиатрической помощи (в т. ч. скорой психиатрической помощи), вопросы обеспечения и управления качеством оказания психиатрической помощи, принципы полипрофессионального её оказания, взаимодействия со специалистами, оказывающими первичную медико-санитарную помощь; основные вопросы общей психопатологии; клиническую картину психических заболеваний, их этиологию и патогенез, принципы дифференциальной диагностики и лечения; симптоматику состояний, требующих неотложной госпитализации, применения методов интенсивной терапии; методы исследования психических больных и, прежде всего, клиникопсихопатологические, возможности инструментальных и специальных параклинических методов диагностики в психиатрии; основы фармакотерапии психических заболеваний, другие методы биологической терапии в психиатрии, основы психотерапии, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации; вопросы временной и стойкой нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы, вопросы диспансеризации и реабилитации психически больных; вопросы судебно-психиатрической и военной экспертизы психически больных; вопросы организации и деятельности медицинской службы гражданской обороны; формы и методы санитарного просвещения; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.

Вправе ли диагноз психического заболевания
устанавливать врач, не являющийся психиатром?

   Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра, или комиссии врачей-психиатров. Такое правовое регулирование служит одной из гарантий от необоснованной госпитализации и лечения: принятие решения по указанным вопросам без участия лица, имеющего специальное медицинское образование, с позиции Конституционного Суда РФ, не имело бы разумных оснований, фактически приводило бы к лишению граждан, страдающих психическими расстройствами, права на охрану здоровья и медицинскую помощь, закреплённого в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ. При этом использование термина «исключительное право» означает, что при отсутствии мнения врачей-психиатров о необходимости госпитализации лица в психиатрический стационар такая госпитализация невозможна в принципе.[11]
   Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер. Оно не является основанием для решения вопроса об ограничении лица прав и законных интересов, а также для предоставления ему гарантий, предусмотренных для лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 20 Закона о психиатрической помощи).

Чем определяются правовой статус и права лица
при оказании ему психиатрической помощи?

   Граждане, вступая в правоотношения с медицинской организацией, приобретают статус пациентов. В документах Всемирной организации здравоохранения пациент определяется как «здоровый или больной потребитель медицинских услуг». Согласно Закону об охране здоровья (ст. 2) пациент – это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
   Закон об охране здоровья в ст. 6 устанавливает приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, который реализуется путём:
   1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медорганизации;
   2) оказания медицинской помощи пациенту с учётом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;
   3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;
   4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учётом рационального использования его времени;
   5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учётом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медорганизациях;
   6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медорганизации с учётом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медорганизации.
   Перечень прав пациента приведён в ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья. Пациент имеет право на:
   1) выбор врача и выбор медицинской организации;
   2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медорганизациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
   3) получение консультаций врачей-специалистов;
   4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
   5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
   6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
   7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
   8) отказ от медицинского вмешательства;
   9) возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи;
   10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
   11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в т. ч. на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медорганизации.
   Закон не устанавливает каких-либо ограничений указанных прав в зависимости от заболевания (состояния) пациента. Следовательно, правовой статус лица (пациента) при оказании психиатрической помощи определяется, во-первых, общим правовым статусом пациента при обращении за оказанием медицинской помощи и её получении (единым, универсальным перечнем прав всех категорий пациентов).
   Во-вторых, он определяется специальным правовым статусом пациента психиатрического учреждения.[12] Эти права сформулированы в Законе о психиатрической помощи: в ч. 2 ст. 5 (применительно к лицам, страдающим психическими расстройствами) и ст. 37 (в отношении пациентов психиатрических стационаров).
   Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:
   – уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;
   – получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учётом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;
   – психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;
   – пребывание в медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях;
   – все виды лечения (в т. ч. санаторно-курортное) по медицинским показаниям;
   – оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
   – предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, от фото-, видео- или киносъёмки;
   – приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым Законом о психиатрической помощи;
   – помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.
   Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, вправе:
   1) получать разъяснения оснований и цели госпитализации, разъяснения прав пациента и установленных в медорганизации правил на языке, которым владеет пациент, о чём делается запись в меддокументации;
   2) обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, и соблюдения прав, предоставленных Законом о психиатрической помощи;
   3) подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату, в государственное юридическое бюро (при наличии);
   4) встречаться с адвокатом, работником или уполномоченным лицом государственного юридического бюро и со священнослужителем наедине;
   5) исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в т. ч. пост, иметь религиозные атрибутику и литературу, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации;
   6) выписывать газеты и журналы;
   7) получать общее образование, в т. ч. по адаптированной образовательной программе;
   8) получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.
   Часть 3 ст. 37 Закона о психиатрической помощи предусматривает также исчерпывающий перечень прав пациента, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц. Такими правами являются:
   ✓ право вести переписку без цензуры;
   ✓ получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;
   ✓ пользоваться телефоном[13];
   ✓ принимать посетителей;
   ✓ иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.
   Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и т. д.) осуществляются за счёт пациента.
   Некоторые права пациента вытекают из обязанностей медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь, предусмотренных ст. 39 Закона о психиатрической помощи. В частности, пациент вправе требовать принять меры по оповещению его родственников или иного лица по его усмотрению о его недобровольной госпитализации; требовать обеспечения безопасности нахождения в стационаре; требовать предоставления телефона органа или организации, к которым он намерен обратиться в случае нарушения его прав и др.
   В-третьих, правовой статус лица при оказании психиатрической помощи определяется также особым правовым статусом, присущим отдельным группам населения, категориям граждан – несовершеннолетние; лица пожилого возраста; инвалиды; подэкспертные, недееспособные; граждане, подлежащие призыву на военную службу; лица, содержащиеся в ИВС, СИЗО; осуждённые, отбывающие наказание; невменяемые; лица, к которым применены принудительные меры медицинского характера; лица, обладающие неприкосновенностью, иностранные граждане и др. Пациенты (за некоторым исключением) в период избирательной кампании приобретают права избирателей. Объём прав и обязанностей указанных категорий граждан, в т. ч. при оказании психиатрической помощи, имеет свои особенности, вытекающие из норм ряда иных законов.
   В-четвертых, он может определяться (корректироваться) исключительным (индивидуальным) правовым статусом конкретного лица.
   В-пятых, правовой статус пациента находится в зависимости от способа оплаты оказанной психиатрической помощи: за счёт бюджета, страховых компаний или собственных средств. Платные медицинские услуги предоставляются на основании гражданско-правового договора, который по смыслу ст. 426 ГК РФ является публичным, т. е. заключаемым коммерческой организацией и устанавливающий её обязанности по оказанию медицинских услуг, которые она осуществляет по характеру своей деятельности в отношении каждого, кто к ней обратится. При оформлении договорных отношений с конкретной психиатрической клиникой пациент приобретает статус потребителя (пользователя) медицинских услуг в сфере оказания психиатрической помощи. Его права при предоставлении таких услуг будут также регулироваться Законом РФ от 7 февраля 1992 г.2300-1 «О защите прав потребителей». Права пациента, вытекающие из заключённого им договора, т. е. совершённой сделки, не переносятся в его отношения с другими психиатрическими организациями, поскольку для этого потребуется совершение иной сделки, по которой сформируется самостоятельное правоотношение с возникновением у лица иных договорных прав.
   Потребитель, пользующийся платными медицинскими услугами, вправе получить копии учредительных документов организации, копию лицензии, требовать оказания услуг надлежащего качества, сведения о расчёте стоимости оказанной услуги и др. Он вправе предъявлять требования о безвозмездном устранении недостатков предоставленных услуг; о возмещении убытков, причинённых неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора; о возмещении понесённых им расходов по устранению недостатков услуги своими силами или третьими лицами (в большинстве случаев по своему выбору), о возмещении вреда, причинённого жизни или здоровью, о компенсации морального вреда в соответствии с нормами ГК РФ, Закона РФ «О защите прав потребителей», Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждёнными постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006.
   При нарушении медицинской организацией предусмотренных договором сроков предоставления услуг пациент вправе по своему выбору: назначить новый срок оказания услуги, либо потребовать исполнения услуги другим специалистом, либо потребовать соразмерного уменьшения цены за предоставление услуги, либо отказаться от исполнения договора и потребовать полного возмещения убытков. Вопрос о сроках оказания услуг должен решаться в контексте своевременности оказания психиатрической помощи применительно к моменту в развитии психического расстройства, а не только к моменту, установленному договором.
   Невосприятие специалистами оказания психиатрической помощи в качестве медицинской услуги, а пациента психиатрической клиники как потребителя такой услуги в силу значительной специфики отношений, возникающих при оказании психиатрической помощи и тем более на возмездной основе (в отличие от оказания иных видов платных медицинских услуг), не позволяет обеспечить надёжный механизм защиты прав, как самого пациента, так и врача-психиатра.
   Некоторые новые права пациента записаны в Декларации о правах пациентов в России, принятой I Всероссийским конгрессом пациентов и пациентских обществ (28 мая 2010 г.). Бо́льшую конкретность в рассматриваемом вопросе мог бы обеспечить Федеральный закон «О правах пациента». Его разработка была включена в План законопроектных работ Правительства РФ на 1998 год. Законопроект обсуждался на Парламентских слушаниях. Дальнейшая его судьба нам не известна.

Как пациент при оказании ему психиатрической помощи может получить информацию о своих правах?

   Уведомление пациента о его правах входит в число Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119. Согласно Принципу 12 пациента, находящегося в психиатрическом учреждении, в максимально короткий срок после госпитализации информируют в такой форме и на таком языке, которые ему понятны, о всех его правах в соответствии с настоящими Принципами и внутригосударственным законодательством. Причём эти права и порядок их осуществления пациенту разъясняются. Если и пока пациент не в состоянии понять такую информацию, о правах такого пациента сообщается личному представителю, если таковой имеется и если это уместно, и лицу или лицам, которые могут наилучшим образом представлять интересы пациента и готовы это сделать.
   Право пациента на получение информации о своих правах гарантировано п. 5 ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья. Абзацем 3 ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи такое право предоставлено всем лицам с психическими расстройствами при оказании им психиатрической помощи, а согласно ч. 1 ст. 37 этого Закона – пациентам психиатрических стационаров, включая как находящихся на обследовании, так и госпитализированных в недобровольном порядке. Важно, что на основании ч. 1 ст. 37 Закона о психиатрической помощи пациент вправе не только ознакомиться с информацией, но и рассчитывать на получение разъяснения его прав, о чём делается запись в медицинской документации.
   Законом о психиатрической помощи оказались, однако, «обойдёнными» пациенты, проходящие обследование амбулаторно, диагноз психического расстройства которым ещё не установлен, но которые, являясь пациентами, также должны иметь право на получение информации о своих правах.
   Кроме того предоставление права на информацию о своих правах Закон о психиатрической помощи связывает с началом оказания психиатрической помощи, в то время как Закон об охране здоровья гарантирует пациенту право на получение такой информации уже на стадии обращения за медицинской помощью, что в большей мере отвечает интересам каждого пациента.
   В Законе о психиатрической помощи (ст. 39) право пациента на получение информации о своих правах подкреплено обязанностью медицинской организации предоставлять пациенту возможность ознакомления с текстом Закона о психиатрической помощи и создавать иные условия для осуществления прав пациента и его законного представителя. Обычно текст Закона (а чаще всего лишь отдельные его статьи) вывешивается на стенде в доступном для обозрения месте. В некоторых психиатрических учреждениях перечень прав лиц с психическими расстройствами предоставляется пациенту в письменной форме, в частности в виде памятки, буклета.
   Следует при этом иметь в виду, что право на получение информации о своих правах и право быть ознакомленным с текстом данного Закона не тождественны по содержанию. Нормы о правах пациента предусмотрены, как уже было сказано, базовым Законом об охране здоровья и другими законодательными актами. Неинформированность о них, как свидетельствует опыт работы НПА России, приводит к нарушениям прав лиц с психическими расстройствами, а также лиц, у которых в ходе обследования психического расстройства выявлено не было. С другой стороны, информация лишь в отношении своих прав не заменяет пациенту весь объём необходимой информации, содержащейся в Законе о психиатрической помощи.

Какие права пациента, страдающего психическим расстройством, нарушаются чаще всего? Каковы перспективы создания службы защиты прав пациентов?

   Результаты проведённых мониторингов показывают, что нарушения прав пациентов психиатрических стационаров носят массовый характер. Большинство психиатрических учреждений отказывает пациентам в праве на получение информации о состоянии их психического здоровья, копий медицинских документов. Пациентам не только не сообщаются и не разъясняются, но от них даже утаиваются основания помещения в стационар, фальсифицируется согласие на госпитализацию и лечение. Игнорируется право пациента подавать без цензуры жалобы и заявления в органы власти, прокуратуру, суд. Такие обращения перлюстрируются и вместо направления адресату подшиваются в историю болезни. В некоторых больницах цензурируется не только исходящая корреспонденция пациента (чтобы, как говорят врачи, «не посылать ахинею»), но и входящая (чтобы «если что, не травмировать пациента»).
   Из-за недоработок администрации больниц пациенты, как правило, лишены ежедневных прогулок, права пользоваться телефоном. Им запрещают видеться с адвокатами и иными избранными ими представителями, принимать представителей правозащитных организаций. Для получения свидания требуется предварительное разрешение администрации. Во многих больницах телефонные переговоры и посещения родных проходят исключительно в присутствии обслуживающего персонала (медсестры, соцработника или санитара), что нарушает их конфиденциальность. Причём такие правила вносятся в локальные нормативные акты, которые запрещено нарушать пациенту. Например, согласно Правилам внутреннего распорядка для пациентов, находящихся на стационарном обследовании и лечении в Алатырской психиатрической больнице Чувашии (приложение к приказу от 4 июля 2013 г. № 133)[14], пациент вправе пользоваться телефоном только в отведённое время (с 16 до 17 часов), разговор происходит только в присутствии медперсонала; пациентам запрещается пользоваться сотовыми телефонами и звонить на сотовые телефоны. Такие правила не позволяют пациентам связаться с органами и организациями в их основное рабочее время, изложить ситуацию, требующую немедленного реагирования.
   Не реализуется естественное право пациента на уединение. При этом в среднем каждый пятый пациент содержится в психиатрическом стационаре больше года. Во всех психиатрических стационарах имеются пациенты, находящиеся там не по медицинским, а исключительно по социальным показаниям, в т. ч. в связи с конфликтными отношениями с членами семьи, с которыми они проживают.
   Пациенты, зачастую, используются в качестве бесплатной рабочей силы при проведении ремонта, уборки помещений и территории больницы, разгрузки автомашин, переноски тяжестей, в т. ч. горячей пищи, для работы в прачечной, на кухне. Если пациенты заняты на работе в лечебно-трудовых мастерских или в подсобном хозяйстве больницы, оплата их труда носит символический характер.[15]
   Так, Нижнеингашский районный суд Красноярского края своим решением от 15 мая 2012 г. удовлетворил исковые требования прокурора Нижнеингашского района, признал незаконным бездействие филиала № 4 КГБУЗ «Красноярский краевой психоневрологический диспансер № 1» в части не заключения с лицами, привлекаемыми к труду, договоров гражданско-правового характера. Суд обязал филиал ПНД устранить выявленные нарушения и заключить соответствующие договоры в месячный срок со дня вступления решения суда в законную силу.
   В ходе проверки соблюдения законодательства о психиатрической помощи прокуратурой было установлено, что согласно положению о филиале целью его создания является оказание специализированной медицинской помощи гражданам, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, включая их медицинскую, в т. ч. лечебно-трудовую, реабилитацию. Лицам, находящимся на лечении в филиале ПНД, согласно индивидуальным программам реабилитации и рекомендациям лечащих врачей назначается трудотерапия не более 2 часов в день.
   В силу ч. 2 и 3 ст. 37 Конституции РФ и в соответствии с ч. 2 ст. 37 Закона о психиатрической помощи все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде. Аналогичные требования установлены п. 29.2 Отраслевых особенностей бюджетного учёта в системе здравоохранения Российской Федерации, утверждённых Минздравсоцразвития России 9 июня 2007 г., в соответствии с которым лицам, страдающим психическими расстройствами, которым учреждением, оказывающим психиатрическую помощь, не рекомендовано выполнение работы по трудовому договору, но которым по медицинским показаниям необходима трудотерапия, наравне с другими лицами выплачивается вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если они участвуют в производительном труде. С указанными лицами заключается договор гражданско-правового характера с учётом положений ГК РФ, касающихся дееспособности этих лиц.
   В ходе прокурорской проверки установлено, что в филиале ПНД работы по уборке и благоустройству территории выполняет 61 человек с психическим расстройством, которым не рекомендовано выполнение работы по трудовому договору, но которым необходима трудотерапия. Однако с указанными лицами договоры гражданско-правового характера не заключены, вознаграждение за труд не выплачивается.
   Представитель ответчика заявленные требования прокурора признал полностью.
   Выявляются случаи оказания на пациентов психологического давления при получении от них согласия на госпитализацию и лечение. Так, в одной из психиатрических больниц пациентам, доставляемым в стационар по инициативе родственников, заявляется, что либо они подпишут согласие и в таком случае смогут выбрать отделение и врача по своему желанию, либо при отказе от подписи попадут в «20 отделение, где таким, как они больным вводят галоперидол».
   Нарушаются права пациента при недобровольной госпитализации. Администрацией больницы не соблюдается 48-часовой срок для подачи заявления в суд; не обеспечивается право участия пациента и его представителя в судебном заседании по рассмотрению вопроса о правомерности такой госпитализации; решение суда выдаётся только психиатрическому учреждению, которое не знакомит с ним пациента, что не позволяет пациенту своевременно его обжаловать. Вследствие неисполнения законодателем Постановления Европейского Суда по правам человека по делу «Ракевич против России» (2003 г.) пациенты по-прежнему не обеспечены правом самостоятельно инициировать судебную процедуру проверки обоснованности их недобровольной госпитализации.
   В ходе мониторинга нарушений прав лиц с психическими расстройствами, проведённого в 2011 г. группой региональных общественных организаций инвалидов, половина (52 %) пациентов психиатрических учреждений указала, что их права в данных учреждениях не соблюдаются. 83 % респондентов, куда входили и члены семей таких граждан, недовольны качеством оказанной психиатрической помощи, большинство из них выказали недовольство отсутствием возможности выбора лечащего врача и (или) лечебного учреждения.[16]
   Выявляются случаи работы психиатрических учреждений без лицензии. При этом в таких учреждениях права пациентов нарушаются по всему спектру.
   Так, Аткарский городской суд Саратовской области по делу об административном правонарушении, предусмотренном ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, вынес постановление от 29 апреля 2013 г. № 5-12/2013 о временном прекращении деятельности ГУЗ «Аткарская психиатрическая больница» сроком на 3 суток, обратив постановление к немедленному исполнению.
   В ходе проверки Управлением Росздравнадзора по Саратовской области в марте-апреле 2013 г. объекта ГУЗ «Аткарская психиатрическая больница» было выявлено, что структура учреждения не соответствует структуре психиатрической больницы, отсутствуют необходимые подразделения, оборудование, что не позволяет оказывать качественную медицинскую помощь в соответствии со стандартами оказания, что является нарушением ч. 1 ст. 37 Закона об охране здоровья. В больнице в нарушение ст. 90 указанного закона и положения о лицензировании медицинской деятельности не был организован внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Установлены случаи невыполнения стандартов обследования (не назначены абсолютно показанные диагностические процедуры), в частности Стандарта специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазе с затяжным течением и преобладанием социально-реабилитационных проблем, утверждённого приказом Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1400н, а также Стандарта специализированной медицинской помощи при органических, включая симптоматические, психических расстройствах, органических (аффективных) расстройствах настроения, утверждённого приказом Минздрава от 24 декабря 2012 г. № 1466н.
   При проверке были установлены и факты нарушения ст. 4, 11, 27 Закона о психиатрической помощи: 1) в медкартах троих пациентов отсутствовали их подписи о согласии на госпитализацию или решение врачебной комиссии о показаниях к недобровольной госпитализации и постановление суда в течение 48 часов с момента госпитализации, 2) в медкартах других троих пациентов, взятых под диспансерное наблюдение в 2010 и 2011 г., отсутствовало решение врачебной комиссии о наличии к этому показаний.
   Данные нарушения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности суд признал грубыми нарушениями, которые могут привести к угрозе причинения вреда здоровью пациентов. Суд признал вину больницы доказанной и квалифицирован её действия как административное правонарушение – осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований или условий лицензии, если такая лицензия обязательна.
   Грубейшие нарушения прав пациентов выявляются в психиатрических учреждениях, осуществляющих принудительное лечение лиц, совершивших уголовно-наказуемые деяния. Это происходит, несмотря на то, что лица, помещённые в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, согласно ч. 2 ст. 13 Закона о психиатрической помощи пользуются теми же предусмотренными ст. 37 Закона правами, что и все иные пациенты, находящиеся в психиатрических стационарах.
   Так, Советский районный суд г. Казани (решение от 14 марта 2012 г. по делу № 2-339/2012) частично удовлетворил иск Гайнутдиновой А.Ф. к ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М.Бехтерева МЗ РТ» и взыскал с больницы в пользу истицы компенсацию морального вреда в размере 15 000 руб.
   Приговором суда Гайнутдинова была привлечена к уголовной ответственности за совершение преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 30, ч. 1 ст. 2281 УК РФ, с назначением наказания в виде лишения свободы на срок 4 года. Впоследствии она была освобождена от дальнейшего отбывания наказания в связи с болезнью с применением принудительных мер медицинского характера в виде принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа. На момент рассмотрения дела истице была изменена форма принудительного лечения на амбулаторное принудительное лечение у врача-психиатра по месту жительства.
   Как пояснил в суде опекун Гайнутдиновой, признанной недееспособной, в 15 отделении больницы, где находилась истица, отсутствовал туалет. В каждой палате стояло ведро, которым для отправления естественных надобностей пациенты пользовались по очереди. Ведро было огорожено ширмой и находилось недалеко от стола, где люди принимали пищу. Ширма не закрывала пациента со всех сторон и в любой момент могла быть отодвинута. Ведро выносилось раз в день, в остальное время оно находилось в непроветриваемой палате. Руки больным мыли раз в день. В палатах отсутствовал умывальник, что способствовало распространению инфекции.
   Подобные условия содержания больных не соответствовали стандартам оказания медицинской помощи и санитарно-гигиеническим требованиям, а также являлись бесчеловечными и унижающими человеческое достоинство. Гайнутдинову кроме того не выводили на прогулку. В отношении неё неоднократно применялись меры физического стеснения, один раз её надолго оставили в мужской палате, привязав к кровати и оставив, таким образом, в беспомощном состоянии.
   Представители ответчика пояснили, что в палатах больницы действительно не предусмотрено наличие туалетов для пациентов. В то же время в палатах имеются специально приобретенные кресла-туалеты. Меры физического стеснения в отношении Гайнутдиновой применялись, но лишь при обострении заболевания и при наличии агрессии. Пациенты больницы на прогулки не выводились в связи с тем, что внутренним распорядком дня в 15-ом отделении больницы наличие прогулок не предусматривалось. Однако после внесения прокурором соответствующего представления в распорядок дня внесены изменения, предусматривающие проведение прогулок.
   Суд указал, что помимо прав, предусмотренных ст. 37 Закона о психиатрической помощи, все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи согласно ч. 2 ст. 5 имеют право на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарногигиеническим требованиям. Пункт 44 Положения о психиатрической больнице, утверждённого приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225, устанавливает, что содержание, режим и наблюдение за больными в психиатрической больнице должны обеспечивать условия, наиболее благоприятствующие их лечению и социально-трудовой реабилитации, не ущемлять личного достоинства больных и не подавлять их самостоятельности и полезной инициативы.
   Судом установлено, что в больнице туалеты в отделениях для пациентов не предусмотрены. Приобретённые 10 кресел-туалетов отгорожены от пациентов ширмой. Опорожнение ёмкостей производится раз в день. Представители ответчика обосновали необходимость использования кресел-туалетов не только отсутствием технической возможности оборудовать палаты туалетными комнатами, но и необходимостью контроля за «стулом» пациентов в целях выявления у них заболеваний. При этом ответчик не смог обосновать невозможность использования кресел-туалетов в каком-либо ином месте помимо собственно больничной палаты: в коридоре, техническом, хозяйственном или ином помещении. Следовательно, ответчиком даже с учётом особенностей расположения помещений в здании не были приняты меры по минимизации переживаний и неудобств истицы, связанных с возможностью пользоваться креслом-туалетом лишь в палате.
   Характер и порядок использования кресел-туалетов суд признал унижающими человеческое достоинство. Таковым был признан не только сам факт отправления естественных надобностей в палате, где находятся другие пациенты, но и последствия этого в виде неприятного запаха, распространяющегося по палате. При этом суд сослался на постановление Европейского Суда по правам человека, касающееся оценки условий содержания под стражей. Тот факт, что заявителю пришлось жить, спать и пользоваться туалетом в одной камере с большим числом заключённых, по мнению Европейского Суда, сам по себе является достаточным для того, чтобы причинить переживания или трудности в степени, превышающей неизбежный уровень страданий, присущий лишению свободы, и вызвать у заявителя чувство страха, неполноценности и страдания, которые могли оскорбить и унизить его.
   Таким образом, как указал суд, Гайнутдинова, в отношении которой применялись принудительные меры медицинского характера, не могла находиться в менее комфортных условиях содержания, чем лицо, в отношении которого осуществлялось уголовное преследование. То обстоятельство, что при использовании кресла-туалета в палате находились лица, страдающие психическим расстройством, не означает, что лицо, пользующееся креслом-туалетом, не испытывало при этом неудобства и переживания. Допускается, что психическое состояние лиц, находившихся на лечении в 15-ом отделении больницы, могло в определенной степени препятствовать их пониманию значения и характера действий, совершаемых иными пациентами, однако само по себе наличие у пациентов психического расстройства не означает невозможность понимать значение действий, совершаемых иными лицами, в данном случае истицей.
   Гайнутдинова юридически с момента поступления в больницу на принудительное лечение и до вступления в законную силу решения суда о признании её недееспособной (т. е. не способной понимать значение своих действий и руководить ими)при использовании кресла-туалета в палате, где находились иные пациенты, испытывала переживания и трудности в той же степени, которые испытывал бы гражданин, не страдающий каким-либо психическим расстройством. Кроме того, даже признание истицы недееспособной не исключает в полной мере возможности того, что при пользовании креслом-туалетом она испытывала неудобства и переживания.
   Помимо этого в период нахождения истицы в больнице в отношении неё неоднократно применялись меры физического стеснения, т. е. фиксация конечностей путём привязки их к кровати матерчатыми полосными вязками. При этом в целях оказания помощи в применении мер физического стеснения принимали участие пациенты мужского пола. Участие в применении мер физического стеснения лиц, не относящихся к медперсоналу, также является обстоятельством, унижающим человеческое достоинство истицы, т. к.такие меры применялись лицами, которые не имели на это права. Следовательно, для Гайнутдиновой как пациентки больницы такие действия других пациентов носили оскорбительный характер, формировали у истицы мнение о том, что медперсонал несправедливо и безосновательно позволял другим пациентам больницы проявлять в отношении истицы, являющейся такой же пациенткой, меры физического насилия.
   Моральный вред, выраженный в унижении человеческого достоинства, непосредственно причинён работниками ответчика, в связи с чем этот вред подлежит возмещению ответчиком как лицом, ответственным за причинение вреда. При определении размера компенсации за моральный вред, причинённый содержанием в условия, не соответствующих стандартам оказания психиатрической помощи, суд учёл: длительность нахождения истицы в больнице (почти 2,5 года); характер морального вреда, причиняемого вследствие необходимости регулярного пользования креслом-туалетом; неоднократность применения мер физического стеснения с участием иных пациентов мужского пола; невозможность в полной мере понимания Гайнутдиновой значения своих действий после вступления в законную силу решения суда о признании её недееспособной и, следовательно, меньшую степень переживаний и неудобств, связанных с необходимостью использования кресла-туалета в палате, в которой находились иные пациенты.
   Суд не признал унижающим человеческое достоинство истицы-сам по себе факт лишения её обязательных ежедневных прогулок в нарушение п. 46 Положения о психиатрической больнице, при том, что истица не являлась пациенткой, находящейся на постельном режиме.
   Постановлением Европейского Суда по правам человека от 27 февраля 2014 г. по делу «Коровины против России» (жалоба № 31974/11) бесчеловечным обращением были признаны условия нахождения пациента на принудительном лечении в Казанской психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением.
   Европейский Суд пришёл к выводу о нарушении российскими властями:
   1) ст. 3 Конвенции о защите прав человека и основных свобод (запрет пыток, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения). Было установлено, что заявитель в течение года содержался в палатах, где находилось от 4 до 12 пациентов, в то время как по санитарным нормам число пациентов в палате не должно превышать 4 человек. При этом на одного пациента приходилось менее 3 м2 вместо положенных 7 м2. В палатах отсутствовали туалеты, и пациентам приходилось пользоваться общим ведром, которое опорожнялось раз в сутки, в связи с чем в палате стоял запах нечистот. Заявителю дозволялось пользоваться душем лишь раз в две недели. Практически всё время, за исключением коротких прогулок в больничном дворике, он должен был находиться в палате вместе с другими пациентами.
   Нарушением ст. 3 Конвенции было признано также то, что заявитель был помещён в изолятор (отдельную палату) и привязан к кровати в течение 24 часов в качестве наказания за участие в ссоре с другим пациентом;
   2) ст. 8 Конвенции (право на уважение частной и семейной жизни), в связи с тем, что администрация больницы подвергала цензуре переписку заявителя со своей матерью, которая являлась также его законным представителем по уголовному делу;
   3) § 1 ст. 6 Конвенции (право на справедливое судебное разбирательство), поскольку российские суды, рассматривавшие иск заявителя о компенсации морального вреда в связи с госпитализацией в психиатрический стационар специализированного типа, фактически отказались дать какую-либо оценку доводам заявителя относительно бесчеловечных условий его содержания там в течение года.
   Европейский Суд обязал государство-ответчика выплатить Коровину в качестве денежной компенсации 15.000 евро, а его законному представителю – 7.500 евро.
   Приходится констатировать, что не случайно в Законе о психиатрической помощи помимо института представителя пациента заложена норма, обязывающая государство создать независимую от органов здравоохранения службу защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (ст. 38). Эта норма, однако, не имеет механизма реализации и потому не работает. Наиболее приемлемой является идея о создании такой службы при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации, разработан законопроект об учреждении для этой цели государственной должности специализированного уполномоченного – заместителя Уполномоченного по правам человека в РФ. В марте 2014 г. Заместитель Председателя Правительства РФ О.Ю. Голодец дала поручение Минздраву, Минюсту, Минфину России совместно с Уполномоченным по правам человека в РФ и заинтересованными организациями, к которым относится и НПА России, в целях реализации Закона о психиатрической помощи, его ст. 38 разработать и представить в Правительство в месячный срок проект федерального закона «О создании при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации независимой от органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья службы защиты прав пациентов, находящихся в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях». Законопроект должен содержать нормы о полномочиях, компетенции и организационно-правовых формах деятельности службы, а также механизмах правозащитной деятельности в данной сфере на федеральном уровне и уровне субъектов Российской Федерации.

В чём выражается добровольность обращения за психиатрической помощью? Каким требованиям должно соответствовать согласие лица на её оказание?

   Понятие «медицинское вмешательство» приведено в ст. 2 Закона об охране здоровья. «Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности».[17] Понятие «медицинская манипуляция» закон не раскрывает.
   Психиатрическая помощь в амбулаторных условиях (за исключением диспансерного наблюдения), а также госпитализация лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях за некоторым исключением также осуществляется добровольно – по просьбе лица или при наличии его согласия на госпитализацию (ч. 2 ст. 26, ч. 3 ст. 28 Закона о психиатрической помощи).
   Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до 16 лет психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей[18] или иного законного представителя. В случае возражения одного из родителей в отношении госпитализации несовершеннолетнего в психиатрический стационар либо при отсутствии родителей или иного законного представителя госпитализация проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд (ч. 4 ст. 28 Закона о психиатрической помощи).
   При решении вопроса о том, кто вправе давать согласие на оказание психиатрической помощи несовершеннолетнему, не достигшему 15 лет и находящемуся под надзором образовательной организации или организации для детей, оставшихся без попечения родителей, администрации лечебного учреждения следует запросить устав организации, чтобы выяснить лицо, уполномоченное выполнять функции опекуна. При оформлении такого согласия должны быть проверены полномочия лица (документ о назначении на должность, документ, удостоверяющий личность).
   Лицо, обратившееся за оказанием психиатрической помощи, один из родителей (иной законный представитель) несовершеннолетнего имеют право в любое время отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. Лицу, отказывающемуся от лечения, либо его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа или прекращения лечения. Отказ от лечения оформляется в письменной форме, подписывается лицом, отказавшимся от лечения, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации. Устный отказ пациента от лечения (в случае, если он отказывается оформлять его в письменной форме), отражается в меддокументации и обычно удостоверяется подписью третьего лица (свидетеля).
   Согласие на медицинское вмешательство должно соответствовать предусмотренным законом требованиям. Оно должно быть:
   1) предварительным. Согласие лица должно предшествовать медицинскому вмешательству. Не будет считаться легитимным согласие, полученное (оформленное) в процессе или по окончании такого вмешательства. Данное требование вытекает из положений ч. 1 ст. 20 Закона об охране здоровья.
   2) полученным от самого пациента. Согласие пациента не должно подменяться согласием членов его семьи, родственников или иных лиц (за исключением случаев, прямо установленных законом).
   3) информированным. Это означает, что согласие лица должно даваться с учётом информации, полученной им в соответствии с ч. 2 ст. 11 Закона о психиатрической помощи. Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учётом его психического состояния информацию[19]о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в меддокументации. В соответствии с ранее действовавшей редакцией ст. 11 обязанность врача предоставить лицу указанные выше сведения не связывалась с процедурой получения его согласия на лечение. Теперь предоставление такой информации является этапом процедуры получения согласия.
   4) добровольным. Согласие не будет считаться добровольным, если оно дано под влиянием обмана, насилия либо угроз со стороны родственников, медперсонала или иных лиц. Врач-психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации.[20] Он не должен настаивать на подписании пациентом согласия, угрожая госпитализацией в недобровольном порядке.
   5) осознанным. Подразумевается, что состояние лица позволяет ему выразить свою волю (дать согласие или отказаться). Если лицо не способно по своему психическому состоянию осознать смысл и правовые последствия дачи требуемого согласия, врачу следует рассмотреть вопрос о наличии (отсутствии) оснований для оказания психиатрической помощи такому лицу в недобровольном порядке в соответствии с нормами Закона о психиатрической помощи. Осознанное согласие пациента на лечение входит в число Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119 (Принцип 11). В российском законодательстве на фактор осознанности принимаемого решения прямо указывается лишь в нормах, регулирующих порядок оказания психиатрической помощи гражданам, признанным недееспособными. Отсутствие в законе требования о наличии у дееспособного лица способности дать информированное добровольное согласие (т. е. способности к волеизъявлению) является упущением законодателя.
   6) письменным. Хотя указанное условие предусмотрено ч. 5 ст. 28 Закона о психиатрической помощи лишь для госпитализации в психиатрический стационар, письменная форма согласия должна соблюдаться и при его получении на оказание других видов психиатрической помощи (кроме диспансерного наблюдения). В этих случаях следует руководствоваться общим правилом, содержащимся в ч. 7 ст. 20 Закона об охране здоровья, согласно которому информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в меддокументации пациента. Под письменной формой следует понимать отдельный документ, а не простую «запись» в меддокументации, которой было достаточно в соответствии с ранее действовавшей редакцией ч. 5 ст. 28 Закона о психиатрической помощи. Как следует из ч. 8 ст. 20 Закона об охране здоровья форма согласия должна быть утверждена уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
   Такое согласие должно испрашиваться у гражданина не только для его освидетельствования врачом-психиатром ПНД или при госпитализации в психиатрическую больницу, но и при приглашении врача-психиатра для консультации к пациенту общесоматического медучреждения по направлению врача-терапевта, хирурга или врача другой специальности.
   Согласно Этическому кодексу российского врача, утверждённому 4-ой конференцией Ассоциации врачей России (ноябрь 1994 г.), информированное, осознанное и добровольное согласие пациента на медицинскую помощь вообще и любой конкретный её вид в частности есть не спонтанное волеизъявление пациента, а результат эффективного терапевтического сотрудничества (ст. 11).
   Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (отказа от него), в т. ч. в отношении определённых его видов, форма такого согласия и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются Минздравом России. Однако для целей оказания психиатрической помощи такие формы до настоящего времени не утверждены.
   Между тем, информированное добровольное согласие как документ служит не только целям соблюдения прав пациента на физическую и психическую неприкосновенность, но и задачам повышения авторитета психиатрического учреждения, юридической защиты его интересов от необоснованных претензий, в т. ч. в суде. Подготовка такого документа должна вестись врачами совместно с юристом, специализирующимся в сфере права и психиатрии, и состоять из нескольких этапов. Вначале юрист вычленяет законодательные требования к количественным и качественным параметрам медицинской информации. По плану, составленному юристом, врачи-психиатры описывают медицинское вмешательство (диагностические, лечебные манипуляции). Юрист оценивает описание с точки зрения «немедика» (насколько оно будет понятно пациенту). При необходимости делается «перевод» с медицинского языка на общеупотребительный. Имея ясное, полное описание манипуляций, юрист облекает его в правовую форму, т. е. включает в согласие необходимые юридические формулировки.[21] Текст документа можно вывесить в психиатрическом учреждении рядом с текстом Закона о психиатрической помощи и извлечениями из Закона об охране здоровья.

Вправе ли администрация стационара изымать паспорта у пациентов? Как быть, если паспорт пациента утрачен или стал непригодным для дальнейшего использования?

   Согласно п. 22 Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, утверждённого постановлением Правительства РФ от 8 июля 1997 г. № 828, изъятие у гражданина паспорта запрещается, кроме случаев, предусмотренных законодательством[22], например, применительно к лицам, заключённым под стражу или осуждённым к лишению свободы. Законодательство об охране здоровья таких случаев не предусматривает. Следовательно, паспорта пациентов изыматься (браться на хранение) администрацией психиатрического учреждения не могут.
   Пунктом 83 утратившего силу Административного регламента Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене и по исполнению государственной функции по учёту паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утверждённого приказом МВД России от 28 декабря 2006 г. № 1105, предусматривалось, что паспорта могут находиться на временном хранении у администрации лечебных учреждений при поступлении граждан на лечение в психиатрические стационары. Администрация лечебного учреждения была обязана обеспечить хранение паспортов указанных граждан.
   В последующем, а также ныне действующем Административном регламенте, утверждённом приказом ФМС России от 30 ноября 2012 г. № 391, данная норма отсутствует. Статья 39 Закона о психиатрической помощи также не предусматривает обязанности медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, обеспечивать сохранность документов пациента[23]. Таким образом, вопрос о том, вправе ли пациент для выполнения требований о бережном хранении своего паспорта передать его на временное хранение администрации стационара, остаётся неурегулированным.
   В законодательстве не определены также действия администрации в ситуациях, когда пациент не способен выразить свою волю, находится в остром состоянии, грозящем потерей или повреждением документа. Часть 3 ст. 37 Закона о психиатрической помощи допускает ограничение лишь некоторых прав пациента. Они касаются отправления и получения корреспонденции, приобретения товаров, приёма посетителей, пользования телефоном, собственной одеждой. При этом ограничение этих прав возможно исключительно в интересах здоровья и безопасности пациентов и других лиц. Интересы сохранности документов пациента, требующие их передачи администрации стационара, в ч. 3 ст. 37 не обозначены, что, возможно, является пробелом в Законе.
   На практике главные врачи (заведующие отделениями) психиатрических учреждений по представлению лечащих врачей всё же принимают решение о временном хранении паспортов таких пациентов администрацией, если у пациента не имеется представителя.
   С нашей точки зрения, такие действия, хотя и не предусмотрены законом, но могут быть оправданы тем обстоятельством, что они совершаются в ситуации, так называемой крайней необходимости, т. е. при условии, если опасность потери (порчи) паспорта пациентом была реальной и не могла быть устранена иными средствами.
   Выдача и замена паспортов гражданам, находящимся на длительной госпитализации в медорганизациях, осуществляется подразделениями территориальных органов ФМС России по месту расположения этих организаций в соответствии с п. 105 Административного регламента Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по выдаче и замене паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утверждённого приказом ФМС России от 30 ноября 2012 г. № 391.
   Необходимость в выдаче или замене паспорта пациенту, находящемуся в психиатрическом стационаре, возникает в случае достижения им 14-летнего, 20-летнего или 45-летнего возраста, в случаях утраты (хищения) пациентом своего паспорта, непригодности паспорта для дальнейшего использования вследствие износа, повреждения или других причин, в случаях приобретения пациентом российского гражданства, изменения им фамилии и др.
   Приём всех необходимых для оформления паспорта документов и личных фотографий пациента может производиться от должностных лиц медорганизаций. Этим же лицам осуществляется выдача оформленных паспортов в случае невозможности личного обращения пациента.
   Оформленные паспорта передаются вместе с заявлениями о выдаче (замене) паспорта по форме № 1П (приложение № 1 к Административному регламенту) под расписку должностным лицам медорганизаций, которые в течение трех суток обеспечивают проставление подписи гражданина в реквизите «Личная подпись» паспорта и графе «паспорт получил(а)» заявления о выдаче (замене) паспорта, а затем незамедлительно возвращают указанное заявление в подразделение, оформившее паспорт.
   Документы на получение или замену паспортов недееспособных пациентов представляются в подразделения ФМС России их законными представителями (п. 107 Административного регламента).
   Документы от граждан, находящихся вне стационара, но не имеющих возможности по состоянию здоровья обратиться в подразделение ФМС, могут представлять их родственники. В необходимых случаях для приёма документов от таких граждан, а также для вручения им паспорта по просьбе граждан или их родственников осуществляется выход (выезд) соответствующего сотрудника подразделения ФМС к месту пребывания гражданина.

Имеет ли пациент право на ежедневные прогулки?

   Право на прогулки не включено и в предусмотренный Законом о психиатрической помощи перечень прав пациентов, находящихся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре (ч. 2 ст. 37), нет его и среди тех прав пациента, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача (ч. 3 ст. 37). Однако в отличие от ситуации с обычными пациентами неопределённость данного Закона часто толкуется не в пользу пациентов психиатрического профиля.
   Конституционность ч. 2 и 3 ст. 37 Закона о психиатрической помощи, а также ч. 2 ст. 32 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (далее – Закон № 73-ФЗ), не содержащих обязанности обеспечить пациентам, а также лицам, проходящим стационарную судебно-психиатрическую экспертизу (далее – СПЭ), право совершать ежедневные прогулки, была оспорена в Конституционном Суде РФ. В своей жалобе В.В. Данилин утверждал, что указанные нормы не соответствуют требованиям ст. 19 (ч. 1) и 21 (ч. 2) Конституции РФ и ст. 3 Конвенции о защите прав человека и основных свобод.
   Как указал Конституционный Суд РФ, перечень прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, установленный ст. 37 Закона о психиатрической помощи, не является исчерпывающим. Пациенты обладают всеми правами и свободами граждан, закреплёнными Конституцией РФ и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами РФ (ст. 5 названного Закона). Часть 3 ст. 37 содержит исчерпывающий перечень прав, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц. Право на прогулку, реализуемое в соответствии с правилами внутреннего распорядка психиатрического стационара, в перечне прав, подлежащих ограничению, отсутствует. Таким образом, и оспариваемые положения Закона о психиатрической помощи и Закона № 73-ФЗ, как не исключающие наличие у лиц, не содержащихся под стражей, в отношении которых производится СПЭ, права на ежедневную прогулку и не предполагающие возможность ограничения указанного права, не могут рассматриваться как нарушающие конституционные права Данилина.[24]Как следует из Определения Конституционного Суда РФ:
   • право на прогулки является неотъемлемым правом любого пациента психиатрического стационара, в т. ч. госпитализированного по решению суда или помещённого в стационар в целях производства СПЭ;
   • право пациента на прогулки не может быть подвергнуто ограничению, поскольку ограничение этого права не предусмотрено законом;
   • право на прогулки и порядок реализации этого права должны быть отражены в правилах внутреннего распорядка психиатрического учреждения.
   Отсутствие регламентации данного вопроса в Законе о психиатрической помощи в некоторой мере восполнено ведомственным нормативным актом – действующим до настоящего времени Положением о психиатрической больнице, утверждённым приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225. Согласно п. 46 Положения ежедневная прогулка обязательна для всех больных, за исключением больных, находящихся на постельном режиме.[25]
   Несмотря на данное предписание, лишение пациентов психиатрического стационара ежедневных прогулок продолжает оставаться повсеместной практикой.
   Мониторинг правового положения пациентов 93 психиатрических стационаров в 61 субъекте России, проведённый в 2003 г., выявил, что нередко причинами ограничения права пациентов на прогулку являются не только состояние здоровья пациентов, но и иные факторы. Это недостаток в верхней одежде и обуви, нехватка персонала, который сопровождает пациентов при передвижении за пределами отделения, недостаточная изолированность территории, отсутствие должного финансового обеспечения[26].
   Данные обстоятельства не могут служить оправданием и тем более формулироваться в качестве оснований лишения пациентов прогулок. Так, недостаточная изолированность территории, а, точнее, отсутствие ограждения является в свою очередь нарушением санитарно-эпидемиологических норм и, следовательно, несоблюдением уже другого права пациента, гарантированного абзацем седьмым ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи.
   Так, Вологодский районный суд Вологодской области (решение от 3 июня 2011 г. по делу № 2-939/2011) удовлетворил исковые требования прокурора района в интересах неопределённого круга лиц к БУЗ ВО «Вологодская областная психиатрическая больница» и обязал больницу устранить нарушения санитарно-эпидемиологического законодательства, обеспечив ограждение территории больницы в установленный судом срок.
   В ходе прокурорской проверки учреждений здравоохранения района на предмет безопасности нахождения в них детей было установлено, что в структуре больницы имеется детское отделение, пациенты которого в сопровождении медперсонала выводятся на прогулку. Однако территория больницы надлежащим образом не ограждена, имеющийся забор полуразрушен и не обеспечивает ограждение территории учреждения.
   Как указал прокурор, в соответствии со ст. 11 Федерального закона от 30 марта 1999 г. № 52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны выполнять требования санитарного законодательства. Согласно п. 2.13 Санитарно-эпидемиологических требований к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность (СанПиН 2.1.3.2630-10), утверждённых постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58, территория лечебного учреждения должна быть ограждена. Невыполнение больницей санитарных требований нарушает гарантированное ст. 5 Закона о психиатрической помощи право пациентов на обследование, лечение, содержание, оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
   Больница признала исковые требования прокурора в полном объёме.
   От себя добавим, что согласно указанным выше санитарным требованиям, территория больницы должна быть не только ограждена, но и благоустроена с учётом необходимости обеспечения лечебно-охранительного режима, озелена и освещена.
   В качестве причин лишения пациента прогулок администрацией или медперсоналом психиатрического стационара используются и такие доводы, как «плохое» поведение пациента, нарушение им правил внутреннего распорядка, нахождение пациента в надзорной палате, недееспособный статус пациента, опасение, что больные «разбегутся» и даже, якобы, «загазованность» района, в котором расположена больница.
   В нашей практике имел место случай, когда поводом для лишения прогулок послужил «особый режим содержания» пациента, под которым подразумевалось, что пациент был госпитализирован в недобровольном порядке и «находился в стационаре по решению суда». Когда других пациентов выводили во двор, этого пациента оставляли в палате, считая, это само собой разумеющимся.
   Часто основанием лишения прогулок служит отсутствие соответствующего предписания в Правилах внутреннего распорядка больницы.
   Так, из решения Советского районного суда г. Казани от 14 марта 2012 г. (дело № 2-339/2012) по иску Гайнутдиновой А.Ф. к ГАУЗ «Республиканская клиническая психиатрическая больница им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ» о компенсации морального вреда следовало, что пациенты больницы на прогулки не выводились в связи с тем, что прогулки не предусматривались внутренним распорядком дня в 15-ом отделении больницы. При этом истица не являлась пациентом, находящимся на постельном режиме. Лишь после внесения прокурором Советского района г. Казани соответствующего представления на территории больницы было организовано место для проведения прогулок, и в распорядок дня были внесены изменения, предусматривающие проведение прогулок.
   Суд признал, что Гайнутдинова, в отношении которой применялись принудительные меры медицинского характера, не должна была находиться в менее комфортных условиях содержания, чем лицо, в отношении которого осуществляется уголовное преследование.
   Примечательно, что право на ежедневные прогулки является неотъемлемым правом подозреваемых и обвиняемых, содержащихся под стражей. Они безоговорочно выигрывают споры по поводу лишения их этого права.27 Такое же право, которое предусмотрено [27] непосредственно в законе, принадлежит всем категориям осуждённых: отбывающих наказание в виде ареста (ч. 4 ст. 69 УИК РФ), лишения свободы, в т. ч. в штрафных изоляторах, помещениях камерного типа, общих и одиночных камерах (ст. 93 УИК РФ).
   При том, что осуждённому, водворённому в штрафной изолятор, запрещаются свидания, телефонные разговоры, приобретение продуктов питания, получение посылок, передач, он не утрачивает право пользоваться ежедневной прогулкой продолжительностью один час. Правило о ежедневных прогулках значится среди условий отбывания лишения свободы в исправительных колониях общего (ст. 121 УИК РФ), строгого (ст. 123 УИК РФ) и особого режима (ст. 125 УИК РФ). Такие лица, а также те, кто отбывает пожизненное лишение свободы (ст. 127 УИК РФ), имеют право на ежедневную прогулку продолжительностью полтора часа. Права ежедневно гулять по полчаса не лишён даже осуждённый к смертной казни (ст. 185 УИК РФ).
   Обращение пациентов с исками в суд по поводу лишения их ежедневных прогулок по немедицинским показаниям – дело ближайшего времени.
   Обеспечению законности в вопросе о реализации пациентами психиатрических стационаров права на ежедневные прогулки может способствовать внесение дополнения в Закон о психиатрической помощи. Необходимо устранить противоречие п. 46 Положения о психиатрической больнице ч. 3 ст. 37 Закона о психиатрической помощи. При сохранении статуса-кво п. 46 Положения о психиатрической больнице в части установленного в нём ограничения не может применяться по причине его несоответствия закону.
   В литературе высказывалось предложение о включении права на ежедневные прогулки в предусмотренный ч. 3 ст. 37 исчерпывающий перечень прав пациентов, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц.[28]
   Однако, по нашему мнению, ставить в один ряд право на ежедневную прогулку с правом на пользование телефоном, получение посылок, приём посетителей некорректно. На это указывают и приведённые выше нормы УИК РФ. Право пользоваться ежедневной прогулкой не следует включать в перечень ч. 3 ст. 37 Закона. Его целесообразно предусмотреть в ч. 2 ст. 37 как право «всех» пациентов психиатрических стационаров или регламентировать отдельно.
   Возможность подышать свежим воздухом, сменить на короткое время обстановку – неотъемлемая часть психогигиены. С учётом особенностей течения психического расстройства и применяемых методов лечения, она должна быть обеспечена больным, находящимся на общем, палатном, полупостельном режиме. Если пациент находится на постельном[29] режиме и ему разрешено находиться в сидячем положении, его право на прогулку может быть обеспечено с помощью кресла-каталки. Абсолютно исключать прогулки может только строгий постельный режим.
   Закрепление непосредственно в законе права пациента на ежедневные прогулки и допустимых оснований его ограничения позволит сломить бездействие и произвол администрации и медперсонала психиатрических учреждений в данном вопросе. Пока же порядок реализации данного права пациентов должен быть отражен в правилах внутреннего распорядка.

Что такое лечебный отпуск и кому он может быть предоставлен?

   Лечебный отпуск служит одним из методов восстановительного лечения психически больных. Главное преимущество таких отпусков в том, что больные на время лечения не отрываются от реальной жизни, от семьи. Это значительно уменьшает возможность развития явлений «госпитализма».
   Отпуска должны быть по возможности периодичными: визиты больного в семью подготавливают почву для его возвращения в неё. Благодаря лечебным отпускам в процесс лечения вовлекаются не только больные, но и их семьи, окружающие на работе и дома. Такая форма психиатрической помощи способствует формированию правильного отношения граждан к лицам с психическими расстройствами.
   До настоящего времени действующей является Инструкция о порядке оформления и учёта лечебных отпусков в психиатрических и психоневрологических стационарах, утверждённая приказом Минздрава СССР от 2 февраля 1984 г. № 125.
   В соответствии с Инструкцией лечебные отпуска могут быть пробными и регулярными. Пробные отпуска предоставляются для оценки стабильности достигнутого лечебного эффекта. Регулярные отпуска обеспечивают поддерживание и стимуляцию социального статуса больных. По длительности отпуска могут быть краткосрочными (предоставляются на несколько часов в течение дня), средней продолжительности (от 1 до 3 дней) и длительными (от 3 до 7 дней).
   Лечебный отпуск предоставляется врачебной комиссией в составе заведующего отделением, лечащего врача и ещё одного врача-психиатра.
   Запрещается предоставлять лечебный отпуск больным, которые по своему психическому состоянию представляют опасность для себя или окружающих, а также больным, находящимся на принудительном лечении, лицам, проходящим СПЭ, ВВЭ, МСЭ и другие виды экспертиз.
   При уходе больного в лечебный отпуск он не выписывается из стационара, его история болезни остаётся в отделении до окончательной выписки. Пациент получает из стационара необходимые медикаментозные средства на всё время нахождения в отпуске в соответствии с назначениями лечащего врача.
   В лечебный отпуск больной отпускается, как правило, в сопровождении родных и с их согласия. В отдельных случаях, когда у больного нет близких родственников, проживающих в данной местности, больной может быть отпущен в отпуск самостоятельно. В случае невозвращения больного в назначенный срок из лечебного отпуска лечащим врачом стационара и участковым психиатром ПНД по месту жительства больного выясняются причины невозвращения и, в зависимости от состояния больного, принимаются меры к его возвращению, либо больной выписывается.

Каковы показания для госпитализации в соматопсихиатрическое отделение?

   В г. Москве, например, порядок госпитализации (перевода) в психиатрическое отделение для больных с сочетанной тяжелой соматической и психической патологией (соматопсихиатрическое отделение) регулируется Инструкцией, утверждённой приказом руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 января 2005 г. № 12.
   Показаниями для госпитализации (перевода) в соматопсихиатрическое отделение из отделений для больных с соматической патологией согласно Инструкции являются следующие формы психических нарушений:
   1. Соматогенные психозы:
   а) интоксикационные психозы;
   б) экзогенные и симптоматические психозы различного происхождения (острые или затяжные психотические состояния при сердечно-сосудистых, лёгочных заболеваниях, после свежих черепно-мозговых травм, послеоперационные психозы не ранее 4–5 дня после операции и другие симптоматические психозы, протекающие с выраженными нарушениями поведения и психомоторным возбуждением при условии транспортабельности больных.
   2. Стойкие психические расстройства непсихотического характера из круга личностных, поведенческих, психогенных расстройств, возникающие при острых или подострых соматических заболеваниях, значительная степень выраженности которых не позволяет больным находиться в общесоматическом отделении (реактивные депрессии, декомпенсация психических расстройств с речевым и двигательным возбуждением). В подобных случаях возможен перевод больных в отделения для больных с пограничными состояниями, если это позволяет степень выраженности соматической патологии.
   3. Психические заболевания в сочетании с тяжёлыми соматическими нарушениями, лечение которых может быть осуществлено лишь в условиях многопрофильной больницы в соответствии с профилями соматических отделений, имеющихся в данной больнице.
   В Инструкции перечислены также противопоказания для направления в соматопсихиатрические отделения.

Какими нормативными актами регулируется работа скорой психиатрической помощи?

   Скорая медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» (с изменениями, внесёнными приказами от 2 августа 2010 г. № 586н, от 15 марта 2011 г. № 202н, и от 30 января 2012 г. № 65н).[30]
   Выездные бригады осуществляют свою работу в соответствии с Законом о психиатрической помощи, а также Положением о врачебных и фельдшерских бригадах скорой психиатрической помощи, утверждённым приказом Минздрава России от 8 апреля 1998 г. № 108. Они организуются в составе станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи, ПНД, психиатрической больницы, а также центральной районной больницы.
   Основной задачей выездной бригады является оказание скорой психиатрической помощи в случаях внезапного развития или обострения психического расстройства в любом месте пребывания пациента, включая медорганизации. Помощь может ограничиваться медицинскими мероприятиями после его осмотра (освидетельствования, в т. ч. без согласия пациента или без согласия его законного представителя), рекомендацией обращения в ПНД или сопровождаться госпитализацией в психиатрический стационар, в т. ч. в недобровольном порядке. Кроме того, такая бригада выполняет задачу транспортировки психически больных по направлению врача-психиатра с использованием специального автотранспорта и в сопровождении подготовленного среднего медперсонала. В случае недобровольной госпитализации фельдшерская бригада может быть использована для транспортировки только в том случае, если она направляется к пациенту не позднее, чем в течение суток после его осмотра врачом-психиатром[31].
   Скорая психиатрическая помощь функционирует круглосуточно.
   Выездные бригады не направляются на вызовы без указаний на наличие у предполагаемого пациента психических расстройств.
   Меры физического стеснения применяются в наиболее щадящих формах, в т. ч. с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани. Такие меры, как газовые баллончики или наручники не применяются. До применения мер удержания (иммобилизации), если они необходимы, вначале предпринимаются попытки уговорить больного, используя помощь окружающих, особенно лиц, пользующихся его доверием. Лишь в отдельных случаях в связи с особенностями состояния больного его иммобилизация проводится немедленно.
   При получении сведений о совершении пациентом агрессивных действий, о том, что он вооружён, забаррикадировался, владеет приёмами борьбы, рукопашного боя и др., врач-психиатр заблаговременно извещает об этом сотрудников полиции, которые принимают необходимые меры в соответствии с законодательством.
   При осуществлении госпитализации опись имеющихся при пациенте ценностей, денег, документов, а также предметов, которые могут быть использованы в качестве оружия, вносится врачом-психиатром бригады в меддокументацию. Всё перечисленное передаётся под расписку врачу приёмного отделения стационара.
   Согласно Положению психиатрические бригады не выдают каких-либо письменных справок. Все необходимые рекомендации пациентам, их законным представителям и медперсоналу психиатрических организаций даются устно.
   В столице Департаментом здравоохранения г. Москвы издан приказ от 30 июля 2013 г. № 753 «Об организации психиатрической неотложной помощи в городе Москве». Этим приказом утверждён, в частности, Перечень поводов к вызову врача психиатрического отделения неотложной помощи взрослому населению. В этот перечень включены:
   1. Состояния психической беспомощности, обусловленные расстройствами памяти и интеллекта, в т. ч. со спутанностью сознания, у пациентов, находящихся на квартире без непосредственной опасности для себя и/или окружающих.
   2. Деменция и другие органические заболевания головного мозга без психотических проявлений, в т. ч. с нарушением сна.
   3. Состояния с неврозоподобной симптоматикой на фоне эндогенного заболевания (тревожные состояния, фобии и пр.).
   4. Обострения хронических психических расстройств (без грубых расстройств поведения, изменения сознания и дезориентации).
   5. Состояния нестойкой ремиссии при шизофрении.
   6. Экстрапирамидные расстройства как осложнения нейролептической терапии (дискинезии, акатизия и пр.).
   7. Аффективные расстройства лёгкой и средней степени тяжести без психотических проявлений и суицидального поведения.
   8. Умственная отсталость с нарушением поведения (при отсутствии непосредственной опасности для себя или окружающих).

Раздел 2
Право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья

Что включает в себя право пациента на информацию о состоянии своего психического здоровья?

   ч. 5 ст. 19 и ст. 22 Закона об охране здоровья.
   Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию:
   1) о состоянии своего здоровья, в т. ч. сведения: о результатах медицинского обследования, о наличии заболевания,
   об установленном диагнозе, о прогнозе развития заболевания;
   3) о возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях;
   4) о результатах оказания медицинской помощи.
   Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту
   лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли.
   В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в ч. 2 ст. 54 Закона об охране здоровья (несовершеннолетних, не достигнувших возраста 15 лет; больных наркоманией, не достигших возраста 16 лет), и граждан, признанных судом недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям (ч. 2 ст. 22 Закона об охране здоровья).
   По правилам ч. 3 ст. 22 Закона об охране здоровья в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.
   Закон о психиатрической помощи предусматривает некоторые особенности в регулировании данного вопроса. Лицо, страдающее психическим расстройством, согласно абзацу третьему ч. 2 ст. 5 имеет право на получение информации, а врач, как следует из ч. 2 ст. 11, соответственно обязан предоставить такому лицу информацию:
   1) о характере имеющегося у него психического расстройства,
   2) о рекомендуемом лечении:
   – целях,
   – методах, включая альтернативные,
   – продолжительности,
   – о болевых ощущениях,
   – возможном риске,
   – побочных эффектах,
   – ожидаемых результатах[33].
   При этом Закон о психиатрической помощи делает оговорку: предоставление такой информации осуществляется не только в доступной для пациента форме, но и с учётом его психического состояния, т. е. в таком виде и такой форме, которые исключают причинение пациенту психической травмы и не вовлекут врача в конфликт с ним. В меддокументации делается запись о том, какая информация была предоставлена пациенту.
   Закон не обязывает сообщать пациенту буквальную формулировку психиатрического диагноза. Пациенту должны быть разъяснены характер расстройства с описанием его проявлений, особенностей течения и тех нарушений нервной системы, с которыми оно связано. Однако из этого не следует, что на пациентов, страдающих психическим расстройством, не распространяются общие правила, установленные ч. 1 ст. 22 Закона об охране здоровья, и он лишён права получить сведения в отношении установленного ему диагноза.
   Для большинства лиц с психическими расстройствами возможность реализации права на информацию не должна ограничиваться или вовсе исключаться. Так, 72 % опрошенных пациентов, находящихся в острых отделениях психиатрических стационаров Вологды, Кирова, Москвы, Оренбурга, Ставрополя, называют получение сведений о своём психическом состоянии и лечении одной из важных потребностей. При этом возможности психиатрической службы в удовлетворении данной потребности врачи оценивают лишь в 27 %. В ходе опроса только 35 % респондентов указали, что знают «свой» психиатрический диагноз. Из всех получавших психотропные препараты лишь треть смогла указать их название.[34]
   В Законе о психиатрической помощи имеется некоторое противоречие между ч. 2 ст. 11, обязывающей врача предоставлять пациенту информацию о состоянии его здоровья, и ст. 9, в соответствии с которой по просьбе лица с психическими расстройствами или по просьбе его законного представителя им могут быть представлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи. Некоторые врачи-психиатры трактуют положения ст. 9 таким образом, что указанные сведения могут быть, а могут и не быть предоставлены. По их мнению, решение этого вопроса целиком отдано на усмотрение врача. Это неверное понимание нормы. Оно, возможно, связано с неудачной формулировкой ст. 9. Врач не вправе отказать в предоставлении такой информации[35], тем более законному представителю лица. Вместе с тем, врачу имеет смысл уточнить у пациента (или его законного представителя) для чего необходима такая информация. Это позволит определить характер и объём передаваемой информации, форму её изложения, а также пресечь возможные неправомерные действия различных организаций, требующих от граждан в нарушение ст. 8 Закона о психиатрической помощи те или иные справки о состоянии их психического здоровья. Выявив такую ситуацию, врач должен разъяснить пациенту (или его законному представителю), что для реализации им своих прав и законных интересов в конкретной сфере представления подобных сведений не требуется.
   Закон о психиатрической помощи специально не предусматривает гарантированное п. 5 ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья право пациента на выбор лица, которому в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. Это право, впрочем, распространяется на все категории пациентов. Применительно к пациентам, страдающим психическими расстройствами, это право прямо вытекает из положений ст. 7 Закона о психиатрической помощи о представительстве граждан, которым оказывается психиатрическая помощь. Полномочия представителя на получение такого рода информации, а также на получение копий меддокументов должны быть указаны в доверенности, выданной пациентом.
   Так, Судебная коллегия по гражданским делам Мосгорсуда (апелляционное определение от 10 июля 2013 г. по делу Nb 11-2043/13) оставила без изменения решение Нагатинского районного суда г. Москвы от 25 апреля 2013 г., отказавшего в иске М.А.А. к главному врачу ГКУЗ «Психиатрическая больница № 14 ДЗ г. Москвы» об обязании выдать меддокументы.
   М.А.А. пояснил, что находился в больнице на лечении с 23 февраля по 1 марта 2013 г. При выписке ему не был выдан выписной эпикриз. Его отец М.А.С. обратился к главному врачу больницы с просьбой о выдаче ему выписки из истории болезни и копии истории болезни, но ему было отказано.
   Судебная коллегия указала, что о выдаче меддокументов письменно истец либо его представитель с надлежаще оформленными полномочиями к ответчику не обращались. Данные, свидетельствующие о нарушении прав истца, отсутствуют.

Вправе ли врач скрыть от пациента информацию о состоянии его здоровья?

   Однако этическими нормами такая возможность допускается. Так, согласно п. 7 раздела II Кодекса врачебной этики, одобренного Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, но он может от неё отказаться или указать лицо, которому следует сообщать о состоянии его здоровья. Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, когда имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред. Однако по чётко выраженному пациентом требованию врач обязан предоставить ему полную информацию. В случае неблагоприятного прогноза больного необходимо проинформировать предельно деликатно и осторожно, оставив надежду на продление жизни, на возможный благоприятный исход.
   Таким образом, если пациент не просто изъявит желание или попросит предоставить ему некоторые сведения, а потребует от врача предоставить ему полную информацию и сделает это чётко без запинок, то врачу ничего не останется, как выполнить свою обязанность, руководствуясь не только требованиями закона, но и этическими нормами.
   Право врача по своему усмотрению сокрыть от пациента информацию присутствует в законодательстве некоторых зарубежных стран. Например, Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения от 18 сентября 2009 г. допускает сокрытие от пациента истинного диагноза. В соответствии с п. 6 ст. 91 Кодекса «информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесёт пользы, но причинит пациенту серьёзный вред». В этих случаях, согласно указанной норме, данная информация сообщается его супругу (супруге), близким родственникам или законным представителям. Использование при прогнозировании последствий предоставления пациенту информации таких категорий, как «польза» и «вред», не может в полной мере обеспечить объективность выводов врача.
   Несколько более определённые критерии для решения данного вопроса заложены в Законе Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-З «Об оказании психиатрической помощи». Согласно ст. 20 данного Закона информация о состоянии психического здоровья пациента предоставляется врачом-специалистом пациенту или его законному представителю устно и излагается в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания лицом, не обладающим специальными знаниями в области оказания психиатрической помощи. В случаях, когда такая информация может негативно повлиять на состояние психического здоровья пациента или привести к совершению им действий, угрожающих его жизни и (или) здоровью, жизни и (или) здоровью иных лиц, врач-специалист вправе ограничить объём предоставляемой информации.

Может ли гражданин непосредственно знакомиться с медицинскими документами, отражающими состояние его психического здоровья?

   Как неоднократно указывал Конституционный Суд РФ[36], в силу ч. 2 ст. 24 Конституции РФ любая затрагивающая права и свободы гражданина информация (за исключением сведений, содержащих государственную тайну, сведений о частной жизни, а также конфиденциальных сведений, связанных со служебной, коммерческой, профессиональной и изобретательской деятельностью) должна быть ему доступна, при условии что законодателем не предусмотрен специальный правовой статус такой информации в соответствии с конституционными принципами, обосновывающими необходимость и соразмерность её особой защиты. При этом Конституция РФ допускает возможность установления в отношении той или иной информации специального правового режима, в т. ч. режима ограничения свободного доступа к ней со стороны граждан.[37]
   Согласно ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти[38], и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
   Данное право пациента предусматривалось ч. 4 ст. 31 ранее действовавших Основ. Однако в психиатрии оно повсеместно нарушалось и продолжает нарушаться, в т. ч. и вследствие того, что такое право Законом о психиатрической помощи специально не предусмотрено. В лучшем случае в ответ на своё заявление пациент получает выписку из медкарты, что не обеспечивает реализацию право пациента непосредственно знакомиться с меддокументами.
   Так, Темниковский районный суд Республики Мордовия (решение от 29 марта 2011 г. по делу № 2-59/2011) удовлетворил исковые требования Ханзярова А.Ш. к МУЗ «Темниковская центральная районная больница им. А.И.Рудявского» о предоставлении запрошенной информации и обязал больницу предоставить истцу и его представителю медкарту амбулаторного больного Ханзярова для ознакомления, а также выдать истцу и его представителю копию указанной карты для получения консультаций по ней у других специалистов.
   Ханзяров указал, что ответчик незаконно, нарушив его право на доступ к информации о состоянии своего здоровья, закреплённое ст. 31 Основ, отказался ознакомить его и избранного им представителя с медкартой амбулаторного больного на имя истца и выдать её копию. Вместо запрошенной информации им выдали выписку из медкарты, с содержанием которой они не согласны.
   Представитель ответчика суду пояснил, что Ханзяров с 1978 г. состоит на «Д» учёте у врача-психиатра больницы. В удовлетворении заявления истцу было отказано, т. к. законодательство не обязывает медучреждение знакомить граждан с медкартами и выдавать их копии. Истцу и его представителю выдана выписка из медкарты, где в доступной форме отражены сведения о состоянии его здоровья и об оказанной ему медицинской помощи. Таким образом, право истца на доступ к информации о состоянии его здоровья не нарушено.
   Суд посчитал требования истца обоснованными. По мнению суда, отказ в предоставлении запрошенной информации противоречит положениям ч. 2 ст. 24 Конституции РФ, ст. 9 Закона о психиатрической помощи, ст. 31 Основ.
   Медицинскими документами, содержащими сведения о состоянии здоровья гражданина, являются: медкарта амбулаторного больного, выписной эпикриз и другие документы. Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 утверждена учётная форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», «Контрольная карта диспансерного наблюдения» и формы других меддокументов.
   Обращения пациентов, составленные в письменной форме, с просьбой о предоставлении медицинской карты для ознакомления в большинстве случаев остаются без ответа и приобщаются к этим медкартам. Тем самым врачи нарушают не только право пациента непосредственно знакомиться с меддокументами, но и права, установленные законодательством о порядке рассмотрения обращений граждан.
   Так, Алексеевский районный суд Белгородской области (решение от 12 июля 2013 г. по делу № 2-433/2013) признал обоснованными и удовлетворил исковые требования Елецкой Е.А к ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» о признании действий по непредоставлению информации незаконными. Суд также признал незаконными действия больницы, выразившиеся в непредоставлении ответа на заявления, поданные Елецкой, и обязал больницу предоставить на них ответы.
   Елецкая пояснила, что состоит «на учёте» у врача «…». 11 июля 2011 г. она передала врачу 2 заявления, тот расписался в их получении. Однако ответа на них она так и не получила.
   Доводы ответчика о том, что указанные заявления больницей не получены, не нашли своего подтверждения. Судом установлено, что у истицы находятся копии заявлений с подписью врача об их принятии, а подлинники заявлений подклеены в амбулаторную карту истицы.
   Согласно ст. 2 Федерального закона от 2 мая 2006 г. «О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации», граждане имеют право обращаться лично в государственные и муниципальные учреждения и иные организации, на которые возложено осуществление публично значимых функций и их должностным лицам. В соответствии со ст. 12 названного закона письменное обращение гражданина рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации. Доказательств, которые свидетельствовали бы о даче Елецкой ответов на её заявления, больницей не представлено.
   Суд указал, что довод врача больницы о том, что в заявлении указана просьба об ознакомлении с записями из медкарты, однако знакомить пациента с такими записями врач не должен, не является основанием для нереагирования на заявления истицы. Кроме того согласно ст. 9 Закона о психиатрической помощи лицу, страдающему психическим расстройством, по его просьбе могут быть предоставлены сведения о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи.
   Доводы ответчика о том, что истицей нарушен порядок обращения, суд признан неубедительными. Из ответа на заявление Елецкой от 25 февраля 2011 г. следует, что ей было рекомендовано обращаться с письменным заявлением именно к участковому врачу.
   Если ознакомление пациента с меддокументами в психиатрическом учреждении всё же допускается, то оно производится, как правило, выборочно. Пациента стараются не знакомить с теми сведениями, которые, по мнению врача, могут вызвать у него те или иные «нежелательные» действия (оспаривание произведённых в карте записей, «выяснение отношений» с родственниками, по инициативе которых пациент оказался в поле зрения врачей-психиатров и т. д.).
   Судебная практика также оказывается не на стороне пациента, в особенности, если пациент страдает психическим расстройством и отбывает наказание по приговору суда.
   Так, Судебная коллегия Верховного Суда Республики Коми (апелляционное определение от 17 сентября 2012 г. № 33-4152АП/2012) оставила без изменения решение Сыктывкарского городского суда от 10 июля 2012 г., которым отказано в удовлетворении иска Д. к ГУФСИН России по Республике Коми и ФКЛПУ Б-18 о взыскании компенсации морального вреда.
   Д. указал, что по прибытии в ФКУ ИК-49 ГУФСИН России по Республике Коми он был ознакомлен с выписными эпикризами, однако они не содержали полной информации, имеющейся в истории болезни. Ознакомившись с ответами на свои жалобы, он обнаружил противоречивую информацию, в частности относительно массы его тела в период нахождения в ФКЛПУ Б-18.
   Судебная коллегия признала обоснованным указание суда первой инстанции на то, что Законом о психиатрической помощи не установлено обязательных требований в случае обращения осуждённого, страдающего психическим расстройством, знакомить его с медицинскими документами, предоставлять возможность делать из них выписки.
   Такая позиция суда не может быть взята нами «на вооружение», поскольку она не согласуется с нормами Конституции РФ, базового Закона об охране здоровья, а также нормативными актами, регулирующими права осуждённых. Об этом свидетельствуют решения других судов, вынесенные в пользу граждан, страдающих психическими расстройствами.
   Так, Судебная коллегия по гражданским делам Ярославского областного суда (кассационное определение от 10 мая 2012 г. по делу № 33-2286/2012) отменила решение Рыбинского городского суда от 2 марта 2012 г. в части отказа в удовлетворении требований К.О. о признании отказа в выдаче эпикриза незаконным и обязании выдать эпикриз. Судебная коллегия вынесла в данной части новое решение: возложить на ФК ЛПУ «Специализированная психиатрическая больница» УФСИН России по Ярославской области обязанность выдать К.О. информацию о характере имеющегося у него психического расстройства и применяемых методах лечения в доступной для него форме и с учётом его психического состояния.
   К.О. указал, что отбывает наказание в ФКУ ИК-10 УФСИН России по Тверской области. С 15 октября по 24 ноября 2011 г. находился на стационарном обследовании и лечении в специализированной психиатрической больнице. По окончании лечения обратился с заявлением о выдаче медицинского заключения о состоянии здоровья. Зам. начальника больницы отказал ему в выдаче копии медицинского заключения, чем нарушил его права.
   Отказывая в удовлетворении требований К.О., суд первой инстанции исходил из того, что права истца на получение информации о состоянии своего здоровья нарушены не были, а отказ администрации больницы в выдаче медзаключения является законным и обоснованным.
   Судебная коллегия с данным выводом суда не согласилась по следующим основаниям.
   Действительно, эпикриз является медицинским документом, содержащим термины, формулировки и специальные выражения. Он не излагается в доступной форме, исключает правильное понимание изложенной информации медицинского характера при отсутствии специального образования. Выдача эпикриза на руки осуждённому не предусмотрена п. 48, 78, 205, 266 Порядка организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключённым под стражу, утверждённого приказами Минздравсоцразвития России № 640 и Минюста России № 190 от 17 октября 2005 г.
   Вместе с тем, из обращения К.О. к лечащему врачу больницы следуют, что он просил выдать ему не копию эпикриза, а документ, отражающий сведения о состоянии его здоровья.
   Статьей 31 Основ, действовавших на момент обращения истца с заявлением о предоставлении ему информации, предусмотрено, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения. Аналогичная норма содержится в ст. 22 Закона об охране здоровья, действующего в настоящее время.
   Согласно положениям ст. 5, 9 Закона о психиатрической помощи все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на получение в доступной для них форме и с учётом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.
   Из материалов дела следует, что информация о том, каким расстройством страдает К.О., в какой медицинской помощи нуждается, как действуют лекарственные препараты, для чего они нужны, доводилась до сведения К.О. в устной беседе лишь при поступлении в психиатрическую больницу.
   К.О. имеет право на предоставление информации о состоянии его здоровья. У суда не имелось правовых оснований для отказа в удовлетворении требований о возложении на больницу обязанности выдать К.О. такую информацию. Вместе с тем, с учётом норм законодательства, информация истцу должна быть выдана в доступной для него форме и с учётом его психического состояния.
   Вывод суда об отказе в удовлетворении требований о компенсации морального вреда является правильным. Доказательств того, что в результате действий ответчика было допущено нарушение личных неимущественных прав истца, а также причинение ему нравственных переживаний материалы дела не содержат.
   Аналогичных решений добиваются и осуждённые, страдающие иными заболеваниями.
   Так, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Удмуртской Республики (апелляционное определение от 11 марта 2013 г. по делу № 33-749) отменила решение Можгинского районного суда от 5 октября 2012 г. в части отказа в удовлетворении заявления осуждённого М.А.В. о признании незаконными действий (бездействия) ФКУ «Лечебно-исправительное учреждение № 2 УФСИН» по отказу в ознакомлении с заключением фтизиатров. Судебная коллегия приняла новое решение, которым удовлетворила заявление М.А.В., признала отказ незаконным и обязала учреждение ознакомить осуждённого с заключением.
   М.А.В. подал заявление администрации учреждения с просьбой об ознакомлении с заключением фтизиатров и результатами комиссии. В ответе администрации было указано, что решением комиссии он снят с группы диспансерного учёта по лабораторным исследованиям согласно срокам диспансерного наблюдения. В ознакомлении с заключением ему было отказано, а также не сообщён диагноз по поводу туберкулёза лёгких.
   Отменяя решение суда первой инстанции, Судебная коллегия указала, что в силу ч. 2 ст. 24 Конституции РФ государственной власти и органы местного самоуправления, их должностные лица обязаны обеспечить каждому возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если иное не предусмотрено законом. Согласно ч. 4 и 5 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, на основании письменного заявления получать медицинские документы.
   Порядок предоставления таких документов пациентам с учётом их статуса лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, регулируется специальными нормативными актами. В соответствии с п. 64 Порядка организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключённым под стражу, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России № 640 и Минюста России № 190 от 17 октября 2005 г., в медкарте амбулаторного больного делаются записи обо всех назначениях и манипуляциях, независимо от места их проведения (ШИЗО, ДИЗО, ЕПКТ, ПКТ камере СИЗО). Согласно п. 65 названного документа медкарты, листы назначений, листки временной нетрудоспособности на руки подозреваемым, обвиняемым и осуждённым не выдаются, хранятся в медицинской части в шкафах под замком. Однако данное положение не лишает указанных лиц права на получение информации о состоянии своего здоровья. По требованию подозреваемого (обвиняемого, осуждённого) ему обеспечивается возможность непосредственного ознакомления с меддокументацией, отражающей состояние его здоровья, в присутствии врача.
   Как указала Судебная коллегия, поскольку от М.А.В. поступило заявление с просьбой об ознакомлении с заключением фтизиатров о снятии его с учёта, учреждение было обязано ознакомить М.А.В. с заключением врачебной комиссии в порядке, предусмотренном п. 65 названного Порядка. Отказ в ознакомлении с заключением, непосредственно касающимся состояния здоровья заявителя, нарушает его права, предусмотренные ст. 22 Закона об охране здоровья.
   Ссылка представителя ответчика на то, что заявителю по заключению комиссии дан подробный ответ, и это свидетельствует об ознакомлении с заключением, является несостоятельной. Заключение суду не представлено, в связи с чем невозможно установить соотносится ли данный документ с полученным М.А.В. ответом. Более того, заявитель в силу закона имеет право знакомиться непосредственно с медицинским документом, в данном случае – заключением.
   Гражданин имеет право знакомиться и с другими видами медицинских документов, в частности документами, оформляемыми при производстве медико-социальной экспертизы (МСЭ).
   Так, Судебная коллегия по гражданским делам Камчатского краевого суда (апелляционное определение от 17 мая 2012 г. по делу № 33-661/2012) оставила без изменения решение Елизовского районного суда от 21 марта 2012 г., удовлетворившего заявление Л. о признании незаконными действий руководителя Бюро МСЭ, выразившихся в отказе в выдаче Л. заверенной копии решения комиссии Бюро МСЭ по результатам МСЭ, оформленного в форме медицинского акта о снятии с Л. 3 группы инвалидности. Суд обязал руководителя Бюро в течение 3 дней со дня вступления решения суда законную силу выдать Л. заверенную копию документа.
   Л. пояснил, что, не согласившись с решением Бюро МСЭ и намереваясь его обжаловать, обратился к руководителю Бюро с заявлением о выдаче ему заверенной копии заключения, в чем ему было отказано со ссылкой на то, что он не имеет на это права.
   В суде руководитель Бюро пояснил, что Л. в соответствии с Правилами признания лица инвалидом, утверждёнными постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 95, Административным регламентом по представлению государственной услуги по предоставлению медико-социальной экспертизы, утверждённым приказом Минздравсоцразвития России от 11 апреля 2011 г. № 295н выдана справка, в которой отражено решение о снятии инвалидности. Именно справка является формой решения МСЭ. Гражданину по его желанию может быть выдана лишь копия разделов акта МСЭ, отражающих состояние здоровья гражданина, выдача копии самого акта законодательством не предусмотрена.
   Судебная коллегия указала, что согласно п. 29 Правил признания лица инвалидом и п. 60 названного Административного регламента по результатам МСЭ составляется акт, подписываемый руководителем бюро и специалистами, принимавшими решение. В силу ст. 22 Закона об охране здоровья каждый имеет право получать имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья и меддокументы, его отражающие. Согласно п. 61 Административного регламента получателю госуслуги по заявлению в день его подачи выдаётся копия разделов акта МСЭ, отражающих состояние здоровья гражданина, по его желанию в виде бумажного и/или электронного документов. Отказ в выдаче Л. копии акта МСЭ незаконен, поскольку формой решения МСЭ является именно акт, следовательно, при наличии заявления о выдаче копии решения МСЭ получатель госуслуги вправе получить копию соответствующего акта.
   Право доступа пациента к меддокументации подкрепляется нормами Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Пациент как субъект персональных данных на основании ч. 1 ст. 14 Федерального закона вправе требовать от оператора (психиатрической больницы, диспансера) уточнения его персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки.
   Своё право на непосредственное ознакомление с меддокументацией пациент вправе реализовать через своего представителя, полномочия которого должны быть оформлены надлежащим образом[39].
   Так, Судебная коллегия по гражданским делам Мосгорсуда (апелляционное определение от 14 мая 2012 г. по делу № 11-5281) оставила без изменения решение Головинского районного суда г. Москвы от 3 февраля 2012 г. от отказе в удовлетворении заявления Ч. И.
   Ч.И. оспаривал действия главного врача больницы, отказавшего ему в ознакомлении с меддокументацией, отражающей состояние здоровья его матери, находящейся в больнице на лечении. Ч. И. утверждал, что действует по просьбе матери, и просил обязать главного врача предоставить ему для ознакомления всю меддокументацию его матери с момента поступления в отделение.
   Представитель ответчика ссылалась на то, что Ч. И. не является законным представителем пациентки, в связи с чем в соответствии с ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья в выдаче документации ему было отказано.
   Суд первой инстанции указал, что в соответствии со ст. 22 Закона об охране здоровья пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с меддокументацией, отражающей состояние его здоровья. В силу положений ст. 26, 32, 33, 35 ГК РФ, права и обязанности могут осуществляться представителем от имени представляемого в силу полномочия, основанного на доверенности, указании закона либо акте уполномоченного на то госоргана или органа местного самоуправления. Поскольку Ч. И. не представил надлежащим образом оформленную доверенность, уполномочивающую действовать его от имени матери, отказ больницы в ознакомлении с меддокументацией (историей болезни) его матери в силу требований ст. 13 Закона об охране здоровья является законным, прав и законных интересов заявителя не нарушающим.
   Право доступа гражданина к меддокументации, отражающей состояние его здоровья, закреплено также трудовым законодательством. В целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся у работодателя, работники в соответствии с ч. 1 ст. 89 Трудового кодекса РФ имеют, в частности, право на:
   • полную информацию об их персональных данных и обработке этих данных;
   • свободный бесплатный доступ к своим персональным данным, включая право на получение копий любой записи, содержащей персональные данные работника, за исключением случаев, предусмотренных федеральным законом;
   • доступ к меддокументации, отражающей состояние их здоровья, с помощью медицинского работника по их выбору[40];
   • требование об исключении или исправлении неверных или неполных персональных данных, а также данных, обработанных с нарушением требований ТК РФ или иного федерального закона. Развитие информационных технологий в сфере здравоохранения, создание нового электронного сервиса «Личный кабинет пациента», который планировалось запустить к концу 2013 г., по прогнозам Минздрава России, должны обеспечить доступ каждого гражданина к своей меддокументации. Однако уже сейчас директор Департамента информационных технологий и связи Минздрава России Р.Ивакин уточняет, что «полного доступа к своей карте у пациентов не будет».[41] Некоторые юристы также признают, что доступ к электронной медицинской карте для пациента будет ограничен, считая это правильным. По их мнению, «не вся медицинская информация будет понятна пациенту, есть специальные вещи, которые ему знать не обязательно, ведь даже бумажную карту на руки пациенту выдают в крайних случаях. Медицинский работник, напротив, будет обладать доступом ко всей интересующей его информации: как к персональным данным пациента, так и к полной истории его болезни».[42]
   При обеспечении доступа пациента к собственным медицинским данным непосредственно в электронном архиве медицинской организации ему должны быть предоставлены средства аутентификации. При этом с него должна быть взята подписка, что он обязуется держать эти средства в секрете, и что он проинформирован о возможности нарушения конфиденциальности его медицинских данных при утрате или передаче средства аутентификации посторонним лицам. По решению руководства медицинской организации или этическим соображениям некоторые электронные персональные медицинские записи могут быть закрыты от пациента.[43] Эти правила, введённые с 1 января 2008 г., как представляется, не вполне соответствуют требованиям Закона об охране здоровья.

Вправе ли лицо с психическим расстройством получить копии своих медицинских документов?

   Данная норма имеет существенные отличия от положений ч. 4 ст. 31 ранее действовавших Основ, согласно которым гражданину по его требованию предоставлялись копии медицинских документов, отражавших состояние его здоровья, если в них не затрагивались интересы третьей стороны.
   1. В Основах правом на получение копий медицинских документов был наделен гражданин. То есть при характеристике субъекта данного права использовалась универсальная правовая категория «гражданин». Согласно Закону об охране здоровья таким правом обладает пациент – т. е. лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п. 9 ст. 2 Закона об охране здоровья). Вследствие указанных терминологических различий возникла вероятность того, что в практике лечебных организаций ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья может быть истолкована таким образом, что обязанность организации по предоставлению медицинских документов возникает только по отношению к лицам, обладающим статусом пациента, и не распространяется на граждан, чьё обследование, лечение или пребывание в стационаре завершено.
   В этом смысле ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья не согласуется с ч. 1 этой же статьи, в соответствии с которой каждый (подразумевается каждый гражданин) имеет право получить имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в т. ч. сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания и т. д. Кроме того эта норма составлена без учёта международно-правовых стандартов[44] в регулировании данного вопроса, в частности Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119. В Принципе 19 специально оговаривается, что под пациентом, имеющим право на доступ к касающейся его информации в истории болезни, понимается также бывший пациент.
   Употребляя термин «пациент», законодатель не учёл также трудности, которые могут возникнуть в получении медицинских документов лицом, вообще не являющимся пациентом, например, проходившим МСЭ на предмет установления ему группы инвалидности.
   Допущенная законодателем неточность может привести к нарушению конституционного права гражданина на получение информации. При наступлении таких последствий данная норма может быть проверена в рамках конституционного судопроизводства на предмет её соответствия Конституции РФ, её статьям 19 (ч. 2), 29 (ч. 4), 55 (ч. 3).[45]
   2. В отличие от ч. 4 ст. 31 Основ, ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья предоставляет пациенту (следует читать гражданину) право получать не только копии медицинских документов и выписки из них, но и сами документы, в т. ч. подлинники истории болезни, медицинской карты амбулаторного больного[46]. Пациент может также получать на руки заключения врачей-специалистов по результатам проведённых ему обследований, рентгеновские снимки с их описанием и др. Позиция законодателя в этом вопросе вполне обоснована.
   Однако судебная практика не признаёт за пациентом право получить подлинник медицинской карты. Хотя такая необходимость может возникнуть, например, для того, чтобы лично убедиться в наличии соответствующих записей, в частности, об отказе пациента от медицинского вмешательства, или в полноте представленной пациенту копии карты.
   Так, Судебная коллегия по гражданским делам Магаданского областного суда (апелляционное определение от 23 октября 2013 г. № 33-870/2013) отменила решение Магаданского городского суда и приняла по делу новое решение, которым отказала в удовлетворении исковых требований М. к ООО «Стоматолог» о выдаче медицинской карты.
   Истица неоднократно обращалась к ответчику с заявлением о предоставлении ей копий меддокументации. Наконец, её просьба была удовлетворена. Ей были предоставлены копии амбулаторной карты по терапевтическому отделению и медицинская карта стоматологического больного. Однако она вновь обратилась в клинику с заявлением о предоставлении всей меддокументации, отражающей ход и результаты её лечения, считая записи в меддокументации неполными.
   Судебная коллегия, процитировав положения ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья, согласно которой пациент имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов, пришла к заключению, что право гражданина на получение информации, содержащейся в подлинниках медицинских документов, может быть реализовано путём предоставления ему копий данных документов. Обязанность по выдаче гражданам именно оригиналов медицинских документов законодательством не предусмотрена. Судебная коллегия пришла к выводу, что ООО «Стоматолог» не нарушило прав истицы на получение необходимой информации, содержащейся в её меддокументах, поэтому оснований для возложения на клинику обязанности выдать оформленную на имя истицы медицинскую карту стоматологического больного не имеется.
   3. Часть 5 ст. 22 Закона об охране здоровья отменила содержавшееся в ч. 4 ст. 31 Основ ограничение права гражданина на получение копий его медицинских документов. Такое ограничение допускалось в случае, если в меддокументах, отражавших состояние здоровья гражданина, затрагивались интересы третьей стороны. Эта норма, невнятная с правовой точки зрения, особенно широко применялась в практике психиатрических учреждений. Считалось, что психически больной не должен знать, какие сведения сообщены о нём его родственниками во избежание конфликта и иных нежелательных последствий. Однако такой подход лишал гражданина (если это позволяло его психическое состояние) возможности проверить обоснованность претензий и жалоб своих близких, опровергнуть их доводы, узнать «автора» и содержание заявления, послужившего поводом для его недобровольного освидетельствования, постановки под диспансерное наблюдение или госпитализации в психиатрический стационар.
   Суды при рассмотрении спора между пациентом и больницей не давали себе труд исследовать характер не предоставленной пациенту информации, чтобы установить, действительно ли она является конфиденциальной информацией третьих лиц. Это позволяло психиатрическому учреждению объявлять любую содержащуюся в медкарте информацию затрагивающей интересы третьих лиц.
   Так, Судебная коллегия Мосгорсуда (определение от 12 декабря 2011 г. по делу № 33-40923) оставила без изменения решение Симоновского районного суда г. Москвы от 14 июня 2011 г., которым постановлено отказать в удовлетворении исковых требований Ж. к ГУЗ г. Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А.Алексеева о признании незаконным отказа в предоставлении в полном объёме заверенной копии медицинской карты стационарного больного, обязании предоставить в полном объёме заверенную копию медкарты.
   Материалами дела установлено, что Ж. на основании решения Симоновского районного суда г. Москвы от 12 марта 2008 г. по заявлению ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева была госпитализирована в недобровольном порядке и находилась там месяц. Данное решение суда было отменено определением Судебной коллегии по гражданским делам Мосгорсуда от 22 марта 2011 г.
   Истица неоднократно обращалась к ответчику с заявлениями о предоставлении копии её истории болезни и получала отказ. В ответ на очередное заявление ей была предоставлена копия её медицинской карты, в которой раздел «анамнез со слов дочери» был исключён (замазан корректирующей жидкостью).
   По мнению Ж., предоставление карты не в полном объёме нарушает её права на получение информации о своей болезни, состоянии здоровья и методах лечения, а также препятствует обжалованию решения суда о недобровольной госпитализации в больницу в 2008 г.
   В ответе от 10 декабря 2010 г. заместитель главного врача больницы по медицинской части Ш. сообщил Ж., что полная копия истории болезни предоставлена быть не может, т. к. в ней содержится информация, затрагивающая интересы третьих лиц. Ж. было разъяснено, что ей или её представителю может быть предоставлена в доступной форме информация о состоянии её здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения.
   В своих ответах на повторные обращения истицы главный врач больницы указал, что Ж. выдана история болезни, но с купированными страницами, поскольку в данном фрагменте истории болезни имеются сведения о третьих лицах, содержащие медицинскую тайну, сведения о врачах. Поэтому в полном объёме Ж. не может с ней ознакомиться. В выданной копии её истории болезни отражена полная информация о состоянии её здоровья, диагнозе, методах и результатах лечения, за исключением сведений, предоставленных дочерью Ж., которые касаются непосредственно самой дочери, а также её дочери, что является конфиденциальной информацией.
   Согласно п. 1 Перечня сведений конфиденциального характера, утверждённого Указом Президента РФ от 06 марта 1997 г. № 188 сведениями конфиденциального характера являются в том числе: сведения о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность (персональные данные).
   При таких обстоятельствах, по мнению Судебной коллегии, суд правомерно не принял доводы истицы во внимание.
   Судебная коллегия сочла правомерным вывод суда о том, что получение Ж., как лицом, страдающим психическим расстройством, информации о характере имеющихся у неё психических расстройств и применяемых методах лечения может быть осуществлено в доступной для неё форме, которая определяется врачами-психиатрами. Данное право врачей-психиатров установлено законом, Ж. предоставлена копия истории болезни, за исключением сведений, затрагивающих интересы третьих лиц, а потому оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.
   Кроме того, при вынесении решения суд учёл, что Ж. реализовала своё право на обжалование решения от 12 марта 2008 г., которое отменено 22 марта 2011 г. до обращения Ж. в суд с данным иском, а именно, 18 апреля 2011 г.
   В данном деле факт конфиденциальности «замазанной» в истории болезни информации не очевиден. Суд не исследовал и не дал оценку указанной информации, взяв на веру мнение врача-психиатра, который вначале охарактеризовал этот фрагмент как содержащий медицинскую тайну третьей стороны, не представив тому доказательств; сослался на наличие в ней сведений о врачах. В нашей практике имелся случай, когда заместитель главного врача одного из ПНД г. Москвы при отказе пациентке в предоставлении копии её медкарты сослался на наличие в ней персональных данных (год рождения, номер домашнего телефона и адрес проживания) сына пациентки, по инициативе которого она была освидетельствована, не принимая во внимание тот факт, что сын постоянно проживает с матерью в одной квартире и их конфликт с многократными попытками сына признать мать психически больной длится уже много лет. Понятно, что указанные выше персональные данные сына не являются для матери тайной.
   Заслуживает поддержки позиция тех судов, которые всё же признавали незаконными действия администрации психиатрических учреждений, отказывавшей в предоставлении пациенту его медкарты со ссылкой на указанные обстоятельства.
   Принципиально важным является решение Куйбышевского районного суда г. Омска от 9 июля 2004 г., удовлетворившего иск Шестаковой Н.П. к ГУЗ «Омская клиническая психиатрическая больница им. Н.Н.Солодовникова». Суд указал, что имеющиеся в медицинской карте Д. сведения о лице, обратившемся с заявлением о его госпитализации в психиатрический стационар, а также полученные от родственников сведения об обстоятельствах жизни Д., необходимые для оценки его состояния, не составляют охраняемых законом интересов третьих лиц. Кроме того, по мнению суда, «интересы третьих лиц подлежат защите медицинским учреждением только в случае, если они составляют предмет врачебной тайны, поскольку только врачебную тайну это учреждение обязано хранить». Суд обязал главного врача больницы предоставить Шестаковой, являвшейся опекуном Д., медицинскую карту её подопечного для ознакомления, а также предоставить ей копии медицинских документов, отражавших состояние его здоровья.
   Отказывая в предоставлении медицинской карты, врачи не учитывали, что сведения о лицах, сообщивших учреждению здравоохранения о проявлении у гражданина признаков психического расстройства, могут стать известны этому гражданину из материалов гражданского дела, в рамках которого решается вопрос о его освидетельствовании (госпитализации) в недобровольном порядке.
   Этот вопрос был особенно актуален в связи с имевшими место случаями использования психиатрии в немедицинских целях. Понятие «интересы третьей стороны», слишком широкое и безграничное, требовало законодательного уточнения. Закон ставил интересы третьих лиц заведомо выше не только интересов, но даже прав самого пациента, не указывая при этом, как того требует законодательная техника, что приниматься во внимание должны не интересы, а, прежде всего, права «третьей стороны» и уж, если и интересы, то не любые, а лишь законные интересы. Такой способ правового регулирования фактически в каждом случае позволял отдавать предпочтение разного рода интересам и желаниям родственников пациента, включая меркантильные.
   На стадии разработки законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нами было предложено сформулировать данную норму в следующей редакции: «Гражданину по его требованию предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если их предоставление не нарушает права и законные интересы третьих лиц и не создаёт угрозу для их безопасности». При этом мы исходили из положений Принципа 19 Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119. В нём говорится, что право пациента на доступ к касающейся его информации в истории болезни, которая ведётся психиатрическим учреждением, может ограничиваться в целях предотвращения серьезного вреда здоровью пациента и риска для безопасности других лиц При этом, как указывается далее в документе, в случае, если любая такая информация не сообщается пациенту, пациент или адвокат пациента (если таковой имеется) уведомляется о несообщении этой информации и его причинах, и это решение может быть пересмотрено в судебном порядке.
   Данный принцип не нашёл своего полного отражения в нормах Закона о психиатрической помощи. Учёт психического состояния гражданина согласно закону обязателен при предоставлении ему информации о характере имеющегося у него психического расстройства и применяемых методах лечения (абзац третий ч. 2 ст. 5). При этом закон не уточняет, что учёт психического состояния гражданина должен производиться в целях предотвращения серьёзного вреда его здоровью. Получение такой информации является правом гражданина. В свою очередь, ст. 9 Закона о психиатрической помощи, как уже отмечалось, наделяет врачей-психиатров правом, но не обязанностью предоставлять гражданину сведения о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи. Кроме того и ч. 2 ст. 5, и ст. 9, как и другие нормы этого закона, распространяются на граждан при оказании (т. е. в процессе оказания) им психиатрической помощи (ч. 1 ст. 3 Закона о психиатрической помощи). Следовательно, существует риск отказа бывшему пациенту ПНД или психиатрического стационара в получении сведений о той помощи, которая ему была оказана в период его обследования или лечения. Такой отказ, впрочем, с учётом других положений закона будет считаться неправомерным.
   Специальной нормы о порядке предоставления лицу копий его медицинских документов Закон о психиатрической помощи не содержит. На этом основании многие ПНД и стационары отказывают гражданам в получении копий таких документов. Подобная практика является незаконной.
   Так, Московский районный суд Санкт-Петербурга (решение от 18 ноября 2010 г. по делу № 2-3784/10) не усмотрел нарушения закона в действиях должностного лица ПНД № 8, отказавшего в выдаче К. копии её медицинских документов, поскольку, по мнению районного суда, Закон о психиатрической помощи является специальным по отношению к действовавшим на тот момент положениям ст. 31 Основ.
   Судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда отменила решение суда первой инстанции, указав в своём кассационном определении от 2 февраля 2011 г. № 33-785/2011, что указанный вывод районного суда основан на неправильном толковании норм материального права. Закон о психиатрической помощи не содержит прямого запрета на предоставление пациентам копий документов, содержащих сведения об их состоянии здоровья, а ст. 31 Основ прямо предоставляет гражданам право на получение копий медицинских документов. Основанием для отказа в предоставлении пациенту информации в виде копий меддокументов могут быть противопоказания с учётом его психического состояния. Однако в материалах дела не содержится убедительных доводов, что предоставление К. копий двух эпикризов, а также выписки из её амбулаторной карты может негативно сказаться на её психическом состоянии.
   В ряде случаев пациенты добиваются не только признания действий больницы незаконными, но и компенсации морального вреда, причинённого такими действиями.
   Так, Московский районный суд г. Чебоксары (решение от 8 июля 2013 г. по делу № 2-3834-13) взыскал в пользу Петрова Р.Н. с БУ Чувашской Республики «Республиканская психиатрическая больница» компенсацию морального вреда в сумме «…» руб. Определением Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда ЧР решение оставлено без изменения.
   Свой иск Петров мотивировал тем, что на основании ст. 24 (ч. 2) и ст. 41 Конституции РФ и ст. 31 Основ трижды обращался с заявлением к главному врачу больницы о предоставлении ему заверенных ксерокопий всех страниц медкарт стационарного и амбулаторного больного на его имя, имеющихся в данном медучреждении. Несмотря на предусмотренную законом прямую обязанность медучреждений предоставлять гражданину по его требованию копии меддокументов, отражающих состояние его здоровья, больница на протяжении нескольких месяцев трижды под разными необоснованными предлогами отказывала истцу в его праве. Решением суда заявление Петрова в порядке главы 25 ГПК РФ о признании незаконными действий больницы было удовлетворено со ссылкой на ст. 31 Основ и ст. 9 Закона о психиатрической помощи. Суд признал незаконным отказ больницы в предоставлении истцу копий его медкарт и обязал больницу выдать истцу заверенные копии испрашиваемых документов. При этом судом установлено, что Петров к лицам, страдающим психическим расстройством, не относится. Решение суда вступило в законную силу.
   Однако Петров вновь обратился в суд, указав, что незаконными действиями больницы ему причинён моральный вред, который выразился в длительных нравственных страданиях, чувстве беспокойства, несправедливости и разочарования от нарушения его прав. Он был вынужден корректировать свои личные и семейные планы, тратить личное время, в т. ч. на досудебную переписку, подготовку документов и многократные поездки в больницу, а впоследствии в суд и к судебным приставам-исполнителям. Ему пришлось прилагать усилия физического, организационного и интеллектуального плана для того, чтобы побудить больницу соблюсти закон. Ситуация, в которую он попал, оказала негативное воздействие на состояние его здоровья, угнетающе действовала на его настроение и эмоциональный фон, усугубилась горьким осознанием того, что неправомерные действия, от которых он пострадал, совершены государственным учреждением здравоохранения, существующим за счёт налоговых отчислений граждан и призванным охранять, а не нарушать их права. Истец также указал, что больница всячески оттягивала исполнение судебного решения и под разными предлогами уклонялась от выдачи копий медкарт.
   Суд установил, что незаконными действиями ответчика нарушено неимущественное право истца на получение информации о состоянии своего здоровья. Было также установлено, что истцу ещё до истечения срока, отведённого для исполнительного производства, было сообщено о возвращении исполнительного листа ввиду невозможности исполнения. По сообщению судебного пристава, истцу предоставлены копии с дубликатов медкарт, т. к. из объяснений работников больницы следовало, что оригиналы медкарт потеряны. В целях расследования факта пропажи медкарт главным врачом больницы была создана комиссия, но попытки по отысканию меддокументации оказались безрезультатными. С привлечением специалистов больницы были сделаны дубликаты карт. Однако доказательств вины ответчика в длительности неисполнения судебного решения и незаконности его действий в ходе исполнительного производства не представлено. Суд признал несостоятельным довод ответчика об истечении срока исковой давности компенсации морального вреда, поскольку в соответствии со ст. 208 ГК РФ исковая давность не распространяется на требования о защите личных неимущественных прав и других нематериальных благ, кроме случаев, предусмотренных законом.
   Право гражданина на получение копий медицинских документов распространяется на пациентов (включая бывших пациентов) медучреждений любого профиля, в т. ч. психиатрического. Иное противоречило бы общим требованиям ч. 2 и 3 ст. 3 Закона об охране здоровья о приоритете норм базового Закона об охране здоровья перед иными законами в случае возникновения коллизии норм. Данное универсальное для всех граждан (пациентов) право должно соблюдаться психиатрическими учреждениями с учётом указанного выше принципа международного права – Принципа 19 Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи и исходя из положений абзаца третьего ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи. То есть при решении вопроса о предоставлении гражданину копии его меддокументов медицинским работникам следует проанализировать степень вероятности причинения серьёзного вреда здоровью пациента, а также возникновения угрозы (риска) безопасности других лиц, если копии этих документов будут гражданину выданы. Свой отказ в предоставлении по заявлению гражданина копий его меддокументов, в частности копии амбулаторной карты, администрация ПНД или другой лечебной организации обязана мотивировать. Ссылка на то, что в карте имеются документы, затрагивающие интересы третьих лиц, с 1 января 2012 г. является незаконной.
   4. В отличие от ч. 4 ст. 31 Основ, ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья вводит основание для получения гражданином медицинских документов, их копий и выписок из них. Теперь для получения указанных документов требуется заявление пациента, составленное в простой письменной форме. Ранее практика требования от гражданина письменного заявления на предоставление ему копий (выписок) меддокументов встречалась лишь в психиатрических учреждениях и только в случаях, когда пациент в своих намерениях упорствовал, приходил в сопровождении юриста, а сопротивление администрации учреждения оказывалось неэффективным.
   5. Часть 5 ст. 22 Закона об охране здоровья, в отличие от ч. 4 ст. 31 Основ, является бланкетной нормой. В ней уполномоченному федеральному органу исполнительной власти предоставлено право (вменено в обязанность) устанавливать основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов. Соответствующий нормативный правовой акт до настоящего времени не принят. Подготовленный Минздравом России проект документа неоднократно возвращался Минюстом России в связи с выявленными в нём недоработками, не позволяющими произвести его регистрацию.
   В нашей практике уже имеются случаи, когда отсутствие данного нормативного правового акта способствовало нарушению права гражданина на предоставление необходимых ему копий документов. Так, сотрудник одной из клиник потребовал от бывшего пациента указать в заявлении явно избыточную информацию, касающуюся того, как пациент намерен распорядиться копиями медицинских документов, а также написать расписку в том, что пациент обязуется «не писать жалоб на врача». В другом случае обратившемуся за копией карты пациенту было заявлено, что «ничего гарантировать ему не могут», поскольку главный врач, от которого зависит решение вопроса, только что ушёл в отпуск, и заявление будет рассмотрено лишь «к концу лета». В ответ на просьбу зарегистрировать заявление и поставить на копии число, когда оно было принято, пациенту было сказано, что его заявление «никуда не денется и будет зарегистрировано, как только у сотрудников появится на это время».
   На практике возникают трудности при решении вопроса о способах предоставления гражданину копий медицинских документов. Выписки и копии таких документов по заявлениям пациентов общесоматического профиля в случае, если пациент не может лично прийти в учреждение, обычно высылаются ему по почте по адресу, указанному в меддокументах. Иначе обстоит дело с пациентами психиатрического профиля, а также некоторыми другими категориями пациентов, в отношении которых установлены дополнительные требования по обеспечению сохранения врачебной тайны. Применительно к гражданам, страдающим тяжёлыми психическими расстройствами, как уже указывалось, должны соблюдаться к тому же правила об учёте их психического состояния на момент получения меддокументации. По этим причинам возможности пересылки документов таким пациентам по почте или с использованием иных средств связи весьма ограничены.
   По нашему мнению, заявление такого пациента (его представителя) может быть направлено в медучреждение по почте и рассмотрено лечащим врачом, администрацией учреждения на предмет выявления обстоятельств, не позволяющих осуществить пересылку запрашиваемых документов. При возникновении у врача сомнений в подлинности заявления пациента, разночтений в адресе его проживания, а также при необходимости оценить психическое состояние пациента, врач вправе предложить ему прийти на личный прием47 для решения вопроса о предоставлении ему меддокументов. [47]
   Так, Аксайский районный суд Ростовской области (решение от 13 июня 2013 г. по делу № 2-1069/13) отказал в удовлетворении заявления Папанова В.А. о признании незаконным бездействия Аксайского филиала ГКУЗ «Психоневрологический диспансер» по Ростовской области и обязании предоставить копии меддокументов.
   Папанов указал, что он направил заявление в филиал диспансера с требованием предоставить надлежащим образом заверенные копии документов, отражающих состояние его здоровья. Однако ответа не получил.
   Суд установил, что указанное заявление поступило в Аксайский филиал ПНД, откуда запрашиваемые документы были направлены в Ростовский филиал ПНД районному врачу-психиатру. Истцу было направлено уведомление о передаче меддокументации районному психиатру.
   Суд на основе анализа норм о врачебной тайне и праве пациента на информацию (ст. 31 Основ, ст. 5 и 9 Закона о психиатрической помощи, ст. 13 Закона об охране здоровья) пришёл к выводу о необходимости предоставления гражданину сведений о состоянии его психического здоровья, а также меддокументации только при личном обращении гражданина в медучреждение, поскольку только при личном обращении можно гарантировать соблюдение врачебной тайны. Поэтому, по мнению суда, действия Аксайского филиала ПНД законны.
   По свидетельству врачей-психиатров, передача копий меддокументов лично в руки пациента необходима также для того, чтобы пациент при получении таких копий мог сверить их с оригиналами и дать расписку в том, что копии соответствуют оригиналам документов. Такая практика, на наш взгляд, заслуживает поддержки. В нашей работе приходится сталкиваться с ситуацией, когда психиатрическое учреждение выдает пациенту под видом копии его амбулаторной карты лишь часть содержащихся в ней документов. При этом полученные пациентом копии заверяются как копия амбулаторной карты.
   Порядок и сроки предоставления меддокументов, их копий (в т. ч. конкретизация способов их предоставления) должны быть незамедлительно утверждены Минздравом России. Представляется, однако, не вполне обоснованной передача федеральному органу исполнительной власти функций по установлению не только порядка и сроков, но и оснований предоставления медицинских документов. Основанием, по нашему мнению, служит письменное заявление гражданина. Если под основаниями законодатель подразумевает цели, для которых гражданину необходимо получить указанные документы, то они не должны устанавливаться ни законом, ни тем более ведомственным нормативным актом. Они могут быть различны: консультирование у других специалистов; получение подтверждения проведённого исследования, выставленного диагноза, применения лекарственного средства; проверка записей врача для установления того или иного события или факта; установление обстоятельств применения недобровольных мер медицинского характера и пр. Пациент не обязан разъяснять цели, которые он преследует. Исключение, по нашему мнению, может быть установлено для пациентов, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами. Выяснение у такого пациента мотивов, по которым он запрашивает копии своих меддокументов, позволит врачу составить мнение о степени вероятности наступления негативных последствий, связанных с предоставлением больному таких документов, для его психического состояния, а также о наличии/отсутствии реальной угрозы безопасности других лиц.
   Выяснение намерений пациента может также позволить врачу пресечь возможные нарушения положений ст. 8 Закона о психиатрической помощи, в соответствии с которой при реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья допускаются лишь в случаях, установленных законами. С учётом конкретной ситуации врач вправе разъяснить пациенту, что те или иные лица (например, работодатель при приёме на работу, не предполагающую психиатрических противопоказаний для её выполнения) не вправе требовать от него предоставления информации о состоянии его психического здоровья.
   Некоторые медицинские работники склонны переоценивать значение ожидаемого нормативного правового акта, считая, что возможность реализации гражданином права на получение меддокументов и их копий находится в прямой зависимости от принятия этого акта.
   Такой случай произошел с пациенткой А., которая обратилась с письменным заявлением в ГКУЗ Московской области «Психиатрическая больница № 24». В ответе (от 1 апреля 2013 г. № 43) за подписью главного врача больницы ей было сообщено, что согласно ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент имеет право получить медицинские документы, их копии. Однако в связи с тем, что основания, порядок и сроки их предоставления до сих пор не установлены, А. может явиться лично в больницу, где ей будет предоставлена информация о её диагнозе лечащим врачом, что предусмотрено ч. 2 ст. 22 Закона об охране здоровья. Таким образом, под предлогом отсутствия ведомственного нормативного акта было грубо нарушено право пациентки на получение медицинских документов (копий, выписок), осуществлена подмена права, гарантированное ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья, другим правом, которое установлено ч. 2 ст. 22 Закона.
   Следует заметить, что отсутствие механизма реализации положений ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья не освобождает медучреждение от обязанности предоставить пациенту запрашиваемые им документы в разумные сроки. Указанное право пациента по своей природе является конституционным, оно гарантировано ст. 29 (ч. 4) Конституции РФ и в силу ст. 18 Конституции РФ является непосредственно действующим. Отсутствие нормативного правового акта[48], устанавливающего основания, порядок и сроки предоставления меддокументов, их копий и выписок из них, должно компенсироваться прямым действием Конституции РФ, имеющей высшую юридическую силу.
   Так, Норильский городской суд Красноярского края (решение от 7 марта 2014 г. по делу № 2-479/2014) удовлетворил в полном объёме исковые требования Павлова В.С. к КГБУЗ «Красноярский краевой психоневрологический диспансер № 5». Суд признал отказ ПНД в предоставлении Павлову копии его медкарты амбулаторного больного незаконным, обязал учреждение предоставить истцу копию медкарты, а также взыскал с диспансера в пользу истца все судебные расходы.
   Павлов в 2008 г. проходил стационарное обследование у ответчика по направлению военкомата. В 2013 г. при попытке трудоустройства водителем транспортного средства при прохождении медкомиссии выяснилось, что он признан негодным к военной службе по состоянию здоровья. В ноябре 2013 г. он обратился в ПНД с заявлением о предоставлении ему копии амбулаторной карты, на что получил ответ, в котором ответчик просил конкретизировать перечень сведений, которые необходимы Павлову. В декабре 2013 г. истец повторно обратился к ответчику и получил ответ того же содержания.
   В судебном заседании представитель ответчика исковые требования не признала, мотивируя тем, что в настоящее время уполномоченным органом не установлены основания, порядок и сроки предоставления копий меддокументов.
   Суд установил, что ответчиком фактически было отказано Павлову в выдаче копии медкарты и предложено конкретизировать перечень сведений и документов, копии которых ему необходимы.
   Суд указал, что Закон об охране здоровья прямо устанавливает обязанность лечебного учреждения предоставить пациенту документы, отражающие состояние его здоровья, а также их копии.
   Отсутствие установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти оснований, порядка и сроков предоставления меддокументов и их копий, по мнению суда, не может являться основанием для отказа в предоставлении гражданину копий медицинских документов, к которым, в частности, относится медкарта амбулаторного больного.
   В психиатрии вопрос о предоставлении гражданину меддокументов всегда стоял особенно остро. По данным проведённых мониторингов, пациентам психиатрических учреждений было невозможно получить даже выписку из истории болезни. Такая практика была выявлена в 73 % стационаров.[49] Большинство врачей-психиатров полагали, что информация пациенту может быть предоставлена только в устной форме в виде разъяснений и никаких документов пациенту на руки выдавать не следует. Это объяснялось стремлением «не допустить суицид», предотвратить у пациента «формирование сутяжных наклонностей» и др. При этом большинство лечебных учреждений, отказывая пациенту в предоставлении выписки из истории болезни, считали возможным и даже нужным выдать её родственникам «в интересах больного», что являлось не только нарушением права пациента на информацию, но и разглашением врачебной тайны.
   Инерция прежних лет, когда психиатрия была закрытой дисциплиной, продолжает сохраняться и сейчас. По данным А.Я. Перехова, больше половины (56 %) психиатров считают, что больному не следует сообщать диагноз его заболевания, названия лекарственных средств, трудности, возникающие при лечении и возможные осложнения.[50] Несмотря на уменьшение количества психиатров, отрицающих необходимость сообщения пациенту правдивой информации, 90–95 % больных при выписке из стационара не получают выписной эпикриз. В качестве обоснования указывается, что эпикриз будет направлен по почте районному психиатру в диспансер («узнаете там»). Получила распространение практика выдачи «извещения (справки) о выписанном пациенте» с указанием шифра диагноза по МКБ-10, сроков пребывания в лечебном учреждении и рекомендованного амбулаторного лечения. Но даже такого «извещения» не получают до 20 % пациентов.
   Девяти пациентам из десяти районный психиатр отказывает в просьбе выдать на руки копию эпикриза или выписку из истории болезни. На прямые вопросы о своём диагнозе 60–70 % больных получают ответы о «душевном страдании», «эндогенной болезни», «нервном срыве» и т. п. В то же время родственники пациентов получают правдивую информацию в 80–85 % случаев. По рекомендации врачей они не показывают больным их медицинские документы и могут в принципе использовать эту информацию вопреки интересам больного. Только 20–25 % пациентов знают, какое лечение они получали в стационаре, 60–65 % имеют неполную и неточную информацию, а 10–20 % больных не имеют никакой информации.
   По нашим наблюдениям, на большую часть присылаемых по почте заявлений о высылке копии медицинской карты ответы не даются. В некоторых случаях ответы приходят лишь на повторные заявления спустя несколько месяцев и не содержат надлежащей аргументации отказа в предоставлении документов. Если мотивы отказа приводятся, то они, зачастую, носят надуманный и даже абсурдный характер. Лечебные учреждения ссылаются, например, на норму о врачебной тайне, которая, якобы, не позволяет предоставлять пациентам информацию о них самих. В своём ответе они указывают, что сами направят выписку из истории болезни по запросу того лечебного учреждения, для визита в которое гражданин просит предоставить ему копии документов. Дезориентируют пациента, ссылаясь на то, что предоставление копий меддокументов возможно только по запросу правоохранительных органов и суда. В личной беседе руководители лечебных учреждений объясняют сокрытие информации опасением, что пациент начнёт жаловаться, узнав, что находился на лечении, якобы, «добровольно», хотя на самом деле согласие на лечение не подписывал; что его лечили препаратом, которое он просил не применять, а использовать другое лекарственное средство и т. д.
   При отказе в предоставлении пациенту копии его амбулаторной карты руководство ПНД иногда ссылается на то, что в карте пациента имеются не только медицинские, но и иные документы (запросы, заявления, судебные решения и т. д.), и поскольку они не отражают состояние здоровья пациента, они могут ему не выдаваться и не ксерокопироваться.
   С такой позицией иногда соглашается и суд.
   Так, Судебная коллегия по гражданским делам Белгородского областного суда (кассационное определение от 26 января 2012 г. № 33-255) оставила без изменения решение Октябрьского районного суда г. Белгорода от 29 ноября 2011 г., которым было отказано в удовлетворении заявления С., просившего признать незаконным бездействие должностных лиц ОГКУЗ «Белгородская областная клиническая психоневрологическая больница» по непредоставлению ему копии его медкарты. С. просил обязать должностных лиц больницы выдать ему полную копию медкарты.
   С. пояснил, что 23 июня 2011 г. он обратился в медучреждение с заявлением о предоставлении ксерокопии его медкарты, что выполнено не было. С. указал, что медучреждением в адрес ВВК МЧС УМВД по Белгородской области была предоставлена недостоверная информация о том, что он в 2000–2008 г. не проходил лечение в ПНД, и просил обязать медучреждение предоставить надлежащие сведения.
   Суд установил, что С. на стационарном лечении в больнице не находился, за ним было установлено диспансерное наблюдение.
   Признавая необоснованными требования С., суд исходил из того, что Основы и Закон о психиатрической помощи предусматривают выдачу копий меддокументов, отражающих состояние здоровья пациента, но не предусматривают выдачу в полном объёме копий амбулаторных карт и историй болезни, содержащих и другие сведения, используемые в работе врача.
   Судебная коллегия согласилась с выводом суда, поскольку, по её мнению, законодательство определяет перечень сведений, которые могут быть предоставлены гражданину, а положения Закона о психиатрической помощи, являющегося специальным по отношению к Основам, не нарушают гарантированных ст. 31 Основ прав кассатора.
   Аналогичный вывод был сделан Судебной коллегией по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда (кассационное определение от 10 мая 2011 г. № 6657), оставившей без изменения решение Приморского районного суда Санкт-Петербурга от 28 января 2011 г., которым было отказано в удовлетворении заявления Г. об оспаривании действий и.о. главного врача ГУЗ «Психоневрологический диспансер № 2» по непредоставлению копии медкарты и обязании предоставить её заверенную копию.
   Г. указал, что обратился ПНД с просьбой о предоставлении ксерокопии находящейся в диспансере своей медкарты в полном объёме. И.о. главного врача Б., ссылаясь на ст. 5 и 9 Закона о психиатрической помощи и ст. 31 Основ, ответил, что указанные нормативные акты предусматривают выдачу копий меддокументов, отражающих состояние здоровья пациента, но не предусматривают выдачу в полном объёме копий амбулаторных карт, историй болезни, содержащих и другие сведения, используемые в работе врачей, в связи с чем выдать полную копию амбулаторной карты не представляется возможным.
   Г. посчитал отказ необоснованным. Законом никаких ограничений в предоставлении гражданам информации не установлено, действиями указанного должностного лица нарушено его право на доступ к информации, непосредственно затрагивающей его права и свободы.
   Как указано в кассационном определении, Судебная коллегия полагает возможным согласиться с указанным выводом, поскольку законодательство определяет перечень сведений, которые могут быть предоставлены гражданину, а также форму их предоставления.
   Похожий случай имел место и в нашей практике. Отказ заместителя главного врача ПНД № 19 г. Москвы предоставить гр. З. копию её медицинской карты был обжалован нами в суд. Представляя интересы гр. З., нам удалось доказать, что «отражающим состояние здоровья медицинским документом» в контексте ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья являются не только отдельные содержащиеся в карте документы, но и сама медицинская карта в целом. Такой вывод следует из приказа Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», которым утверждена учётная форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и учётные формы других медицинских документов (контрольной карты диспансерного наблюдения, направления на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию и т. д.). Это же подтверждает и приказ Минздрава России от 31 декабря 2002 г. № 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений». С целью упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в указанных учреждениях, приведения её к единой системе стандартов, обеспечения полноты и достоверности информации о социально значимых заболеваниях приказом утверждена учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью».
   Бутырский районный суд г. Москвы (решение от 18 марта 2011 г. по делу № 2-1264/11) согласился с нашим мнением и, признав действия заместителя главного врача ПНД незаконными, обязал ПНД выдать гр. З. медкарту. Суд в своём решении указал, что внесённые в медкарту заявление сына пациентки, переписка с различными организациями являются документами, составляющими медкарту, а сама карта пациента целиком является меддокументом, т. к. каждый составляющий её документ влияет на принятие решения об освидетельствовании пациента, методах и сроках лечения. В указанных документах содержатся также и другие сведения, затрагивающие интересы пациентки, в частности информация о предоставлении запрашивающим органам сведений о диагнозе её заболевания.
   Впоследствии при изучении выданной диспансером по решению Бутырского районного суда копии амбулаторной карты выявились серьёзные нарушения, допущенные врачами диспансера. Отсутствовало письменное согласие пациентки на психиатрическое освидетельствование, проведённое врачами диспансера по заявлению её сына. Обнаружился факт выдачи диспансером неустановленным лицам подложной справки о нахождении данной пациентки на диспансерном «учёте». В то же время в медкарте было указано, что в этот день была выдана справка о том, что пациентка под диспансерным наблюдением не состоит. В действительности пациентка не состояла под наблюдением психиатров. Справка была выдана без подписи главного врача ПНД лицом, не уполномоченным выдавать подобные документы. Эта справка оказалась в распоряжении сына пациентки, который использовал её в своих интересах как доказательство наличия у матери тяжелого психического расстройства. Проведённая по данному факту прокурорская проверка установила неправомерность выдачи справки.
   В этом и некоторых других известных нам случаях подача гражданином юридически грамотно составленного заявления с просьбой о предоставлении копии своей медицинской карты служит для врачей поводом для начала процедуры недобровольного психиатрического освидетельствования или госпитализации гражданина.
   Мы вынуждены согласиться с мнением А.Я. Перехова[51] о том, что истинными причинами сокрытия медучреждениями информации от пациентов являются:
   – стремление скрыть непрофессионализм (некомпетентность) врача;
   – патерналистский подход с оправданием принципа «ложь во благо»;
   – незнание законов в области психиатрии;
   – атавистический страх «как бы чего не вышло…»;
   – низкое качество медицинской документации;
   – бесконтрольность и убежденность в безнаказанности;
   – обычная лень.
   Нарушение психиатрическими учреждениями как правовых, так и этических норм в данной сфере ведёт к унижению человеческого достоинства пациента, потворствует ксенофобским настроениям в отношении лиц с психическими расстройствами, усиливает анти-психиатрические настроения в обществе.

Каков порядок свидетельствования верности копии медицинского документа?

   Не подлежат свидетельствованию копии с документов, имеющих неясный текст, подчистки, приписки и иные неоговоренные исправления.
   Согласно установленным стандартам[53] при заверении соответствия копии документа подлиннику проставляют заверительную надпись: «Верно»; должность лица, заверившего копию; личную подпись; расшифровку подписи (инициалы, фамилию); дату заверения.
   Допускается заверять копию документа печатью, определяемой по усмотрению организации.

В каком виде пациент вправе получить копии электронных медицинских записей?

   При создании электронной копии должны быть обеспечены неизменность и достоверность медицинских записей, защита её от подделок; идентифицируемость копии, возможность определить происхождение записи и место её постоянного хранения.
   В «Политике безопасности» медицинской организации должны быть установлены: порядок выполнения электронных копий и список лиц, имеющих право на выполнение копий; порядок передачи электронных копий пациентам, способ регистрации передачи копий и уведомления пациентов о правилах по соблюдению конфиденциальности персональных медицинских данных. Рекомендуется разработать памятку для пациентов, содержащую рекомендации по пользованию электронными копиями медицинских записей.

Как регламентирована выдача медицинских документов при получении платных услуг по оказанию психиатрической помощи?

   – о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
   – об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в т. ч. о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению (п. 29).
   После исполнения договора исполнитель выдаёт потребителю (его законному представителю) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг (п. 25).

Вправе ли гражданин требовать справку о том, состоит он или нет под диспансерным наблюдением? Обязан ли диспансер выдать гражданину такую справку?

   Статья 9 Закона о психиатрической помощи предусматривает предоставление гражданину сведений о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи. Поскольку диспансерное наблюдение является видом психиатрической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, информация о нахождении или ненахождении гражданина под диспансерным наблюдением должна включаться в объём сведений, предоставляемых в соответствии со ст. 9 Закона. Эта норма, однако, распространяется только на лиц, у которых выявлено психическое расстройство.
   Статья 22 Закона об охране здоровья, касающаяся всех без исключения граждан, устанавливает право гражданина получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, результатах обследования, наличии заболевания, а также требовать для ознакомления свою меддокументацию, отражающую состояние здоровья. Справка ПНД о нахождении под диспансерным наблюдением, хотя по-существу и свидетельствует о расстройстве психического здоровья, однако не отражает его, так же как не отражает состояния психического здоровья и справка о ненахождении под диспансерным наблюдением.
   Гражданин может обратиться в ПНД с просьбой ознакомить его с меддокументацией, если таковая имеется, а если она отсутствует, то выдать об этом справку или указать, что он за психиатрической помощью в ПНД не обращался.
   Гражданин вправе прийти на приём к врачу-психиатру, чтобы «проверить» состояние своего психического здоровья и по окончании освидетельствования просить врача выдать ему справку (медицинское заключение) о результатах освидетельствования, об отсутствии у него заболевания, а также сделать копию амбулаторной карты с записями врача, в частности о том, что психическое расстройство у него не выявлено.
   Закон не обязывает ПНД выдавать справки, состоит ли гражданин под диспансерным наблюдением. Однако то обстоятельство, что решение об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения может быть обжаловано и на это Законом отводится месячный срок со дня, когда лицу стало известно о принятом комиссией решении, даёт основание сделать вывод, что ПНД обязан выдать гражданину по его просьбе мотивированное решение комиссии. При этом не ясно, в какой форме должно выдаваться такое решение с учётом того, что согласно ч. 3 ст. 27 Закона о психиатрической помощи оно оформляется записью в меддокументации и, следовательно, отдельно не составляется.
   Отказ ПНД выдать лицу сведения о том, что он находится под диспансерным наблюдением, может быть обжалован в соответствии со ст. 47 Закона о психиатрической помощи.
   Так, как следует из материалов дела № 33-12523/2011, рассмотренного Судебной коллегией по гражданским делам Самарского областного суда (кассационное определение от 1 декабря 2011 г.), на протяжении 10 лет Б. обращалась с заявлениями в ГБУЗ «Самарский психоневрологический диспансер» с просьбой дать ответ, установлено ли за ней диспансерное наблюдение. Первое заявление было подано в 2001 г.
   В 2011 г. Б. на личном приёме прокурора г. Самары подала жалобу на бездействие ПНД, нарушающее Закон о психиатрической помощи. Она просила прокурора предоставить информацию о том, существует ли решение комиссии врачей-психиатров ПНД об установлении за ней диспансерного наблюдения.

Правомерен ли вопрос о том, состоит ли гражданин на учёте у психиатра? Можно ли запросить такую информацию?

   Введённый в действие с 1 января 1993 г. Закон о психиатрической помощи такого учёта не предусмотрел, что потребовало приведения в соответствие с Законом всей нормативно-правовой базы.
   Во исполнение п. 3 распоряжения Правительства РФ от 21 октября 1992 г. № 922-р в части пересмотра и отмены актов, противоречащих Закону о психиатрической помощи, Минздрав России приказом от 11 января 1993 г. № 6 «О некоторых вопросах деятельности психиатрической службы» признал не подлежащим применению на территории Российской Федерации указанный выше приказ Минздрава СССР от 11 февраля 1964 г. № 60. Задачами внебольничных психиатрических и психоневрологических учреждений определены: амбулаторная консультативно-лечебная психиатрическая помощь населению и диспансерное наблюдение больных.
   Таким образом, с 1 января 1993 г. психиатрический учёт в ПНД, диспансерных отделениях и психиатрических кабинетах на территории России не ведётся. Запросы на получение справок о том, состоит или нет гражданин на учёте в психиатрическом учреждении, лишены смысла и являются незаконными, равно как и выдача справок с использованием штампа с указанием: «на учёте не состоит».
   Несмотря на указанные нормативные преобразования, законодатель продолжает использовать устаревшую лексику во вновь принимаемых законодательных актах. Так, в соответствии с п. 4 ч. 2 ст. 3 Федерального закона от 20 августа 2004 г. № 113-ФЗ «О присяжных заседателях федеральных судов общей юрисдикции в Российской Федерации» присяжными заседателями не могут быть лица, состоящие на учёте в ПНД.
   Упоминания об «учёте» встречаются в различного рода актах. Например, в ст. 3 Регламента Российского футбольного союза по агентской деятельности, утверждённого постановлением исполкома РФС от 16 декабря 2008 г. № 131, говорится, что кандидат на получение лицензии агента футболиста должен иметь «безупречную репутацию», а именно, среди прочего не состоять «на учёте» в ПНД.
   Граждане также в большей мере склонны доверять расхожим формулировкам и продолжают требовать в диспансерах справки о том, что они не состоят на учёте. В ряде случаев это связано с нежеланием оплачивать медосмотр, намерением совершить сделку с не состоящим под диспансерным наблюдением, но де-факто страдающим слабоумием родственником (например, оформить на него объект недвижимости). Выдача таких справок по-прежнему предусмотрена локальными нормативными актами некоторых лечебных учреждений.
   Так, инструкция МБУЗ «Суворовская центральная районная больница», утверждённая 12 января 2012 г., содержит обязанность «выдавать справки о лицах, состоящих или не состоящих на «Д» – учёте, по месту требования». Приговором Суворовского районного суда Тульской области от 27 июля 2012 г. был осуждён врач указанной больницы Минкин О.М. за получение взятки за выдачу справки о том, что лицо «на диспансерном учёте у учреждения не состоит». Врачу было назначено наказание в виде штрафа в размере тридцатикратной суммы взятки с лишением права в муниципальных и государственных учреждениях заниматься деятельностью по осуществлению организационно-распорядительных функций, связанных с правом выдачи медицинских справок на срок два года.
   В последнее время в ответ на требование граждан выдать справку о ненахождении «на учёте» психиатрические учреждения стали выдать справки произвольного содержания. В одних ПНД, например, пишут: «за психиатрической помощью не обращался. Сведениями о состоянии психического здоровья данного гражданина ПНД не располагает». В других указывают: «Медицинской документации в отношении (ФИО) психдиспансер не имеет. Справка выдана без осмотра врачом-психиатром». Такую справку подписывает медрегистратор. Третьи, в частности ПНД г. Рязани, выдают листок бумаги со штампом 5х10 см. с наименованием учреждения, графами, куда и кому выданы сведения с формулировкой: «Информации о наличии психического расстройства не имеется». Подпись ставит медрегистратор. Такой штамп ставится также на разных запросах.[56]
   Психиатрические учреждения в ответ на заявление (запрос) с просьбой о предоставлении сведений о том, состоит ли лицо на учёте в диспансере, вправе:
   1) дать ответ о невозможности предоставления таких сведений со ссылкой на законодательство, не предусматривающее психиатрический учёт;
   2) выдать справку о том, что лицо состоит (не состоит) под диспансерным наблюдением;
   3) дать ответ о том, что согласно ст. 9 Закона о психиатрической помощи ПНД обязан предоставить гражданину сведения лишь о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи.
   При формулировании справок психиатрическим учреждениям следует руководствоваться п. 9 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России от 2 мая 2012 г. № 441н. Исключения составляют случаев, когда законодательством установлен иной порядок выдачи справки или медзаключения либо иная форма справки (медзаключения), например, по вопросу о профпригодности лица.

Может ли быть выдана справка о нахождении лица на консультативном учёте?

   Так, Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда Республики Хакасия (апелляционное определение от 18 июня 2012 г. по делу № 33-1182012) оставила без удовлетворения жалобу Л. на решение Черногорского городского суда от 30 марта 2012 г., которым отказано в удовлетворении иска Л. к МБУЗ «Городская больница № 1» о защите чести и достоинства.
   Л. просил суд признать не соответствующим действительности ответ за подписью главного врача больницы на запрос мирового судьи. В ответе говорилось, что Л. «состоит в психиатрическом кабинете» городской больницы. Л. просил также признать незаконным журнал консультативного учёта, поскольку Закон о психиатрической помощи понятие «консультативный учёт» не содержит.
   Представитель больницы в своё оправдание указал, что из слов «состоит в психиатрическом кабинете» не следует, что Л. состоит на учёте в психиатрическом кабинете.
   В этом несколько комичном случае обращает на себя внимание вполне здравая по сути позиция пациента, с одной стороны, и нелепое умозаключение главного врача больницы, а также несостоятельность суда, с другой стороны. Из безграмотного ответа о том, что пациент «состоит в психиатрическом кабинете» действительно может следовать один единственный вывод, что лицо там состоит на учёте или под наблюдением. Что же касается словосочетания «консультативный учёт», то оно лишено правового смысла, а выдача справки подобного содержания противоречит положениям Закона о психиатрической помощи. Однако дело даже не в этом. Официальные лица, получающие ответ о нахождении лица на консультативном учёте, обычно делают вывод, что лицо состоит под диспансерным наблюдением, иными словами, лицо состоит на учёте (под наблюдением) у психиатра со всеми вытекающими из этого негативными для лица последствиями.
   Вполне соответствующую закону позицию отстаивают в суде и другие пациенты, имеющие психические расстройства. Можно выразить сожаление, что суды, как это часто бывает, не желают вникать в нюансы законодательства, указывающие на резонность требований таких граждан.
   Так, Судебная коллегия по гражданским делам Калужского областного суда (апелляционное определение от 11 октября 2012 г. по делу 33-2572/2012) приняла решение исправить описку в резолютивной части решения Боровского районного суда Калужской области от 2 августа 2012 г., изложив её в следующей редакции: «В. в удовлетворении исковых требований о понуждении выдать справку о том, что он не состоит на учёте у врача-психиатра, отказать».
   В. подал иск к ГБУЗ Калужской области «Ц» о понуждении выдать справку о том, что он не состоит на учёте у врача-психиатра. В обоснование требования указал, что определением Судебной коллегии по гражданским делам Калужского областного суда от 25 октября 2010 г. установленное в отношении него диспансерное наблюдение было признано незаконным и прекращено. Однако при обращении к ответчику с просьбой выдать ему справку о состоянии здоровья оказалось, что он состоит на консультативном учёте, что является нарушением его прав.
   Из материалов дела следовало, что в соответствии с эпикризом ГУЗ «… психиатрическая больница» от 15 мая 2009 г. В. установлен диагноз «…»; рекомендовано активное диспансерное наблюдение.
   Определением Судебной коллегии по гражданским делам Калужского областного суда от 25 октября 2010 г. отменено решение Калужского районного суда от 10 сентября 2010 г. по иску В. к Калужской областной психиатрической больнице о признании незаконным установленного диспансерного наблюдения и снятии с диспансерного учёта. Диспансерное наблюдение в отношении В., установленное в соответствии с эпикризом, признано незаконным и прекращено.
   Согласно справке врача-психиатра ГБУЗ Калужской области «Ц» от 2 августа 2012 г., В. на «Д» наблюдении не состоит, но состоит на консультативном учёте.
   Как указала Судебная коллегия, согласно ч. 2 ст. 26 Закона о психиатрической помощи консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия. Факт наличия у истца заболевания и оказания в связи с этим консультативно-лечебной помощи врачом-психиатром доказан и не оспаривался истцом. Истцу с учётом требований ст. 5 и 9 Закона о психиатрической помощи была выдана соответствующая медицинская справка.
   Доводы истца о том, что определением Судебной коллегии Калужского областного суда от 25 октября 2010 г. он был снят с учёта у врача-психиатра ГБУЗ Калужской области «Ц», несостоятельны. Как следует из материалов дела, и подтверждено, в том числе указанным определением Судебной коллегии, в отношении истца, имеющего хроническое психическое заболевание, прекращено диспансерное наблюдение. С 2009 г. истец наблюдается у врача-психиатра, что подтверждается копией медкарты на его имя и после прекращения диспансерного наблюдения ввиду наличия заболевания истец переведён[57] на консультативный учёт. Доказательств, оспаривающих указанный диагноз, истцом суду не представлено.
   Судебная коллегия нашла только описку в решении суда первой инстанции. Нарушенийже норм материального праванеобнаружила. Теперь в связи с изменением редакции ст. 26 Закона о психиатрической помощи и упразднением понятия «консультативно-лечебная помощь»[58] выдача справок о нахождении лица «на консультативном учёте» незаконна вдвойне.
   Ведение консультативного «учета»[59] пациентов без их ведома и согласия при отсутствии предусмотренного законом, иным нормативным правовым актом порядка постановки на такой «учёт» способно привести к серьёзным нарушениям прав граждан.
   Так, Судебная коллегия по гражданским делам Самарского областного суда (кассационное определение от 5 апреля 2012 г. № 33-3152/2012) отменила решение Ленинского районного суда г. Самары от 8 февраля 2012 г. и постановила по делу новое решение, которым частично удовлетворила исковые требования Д. к ГБУЗ «Самарский психоневрологический диспансер». Судебная коллегия признала несоответствующими закону действия ПНД по постановке Д. на консультативный учёт (наблюдение) и обязала исключить из соответствующей электронной программы учёта все сведения о Д.
   Д. пояснила, что обратилась в ПНД за получением типовой справки о прохождении обязательной медкомиссии для трудоустройства в сфере железнодорожного транспорта. В регистратуре ей сообщили о наличии сведений о постановке истицы в 1997 г. в 6-летнем возрасте на консультативный учёт и о наличии заведённой на неё индивидуальной карты амбулаторного больного. Однако, ни Д., ни её родители никогда в ПНД с жалобами или за помощью не обращались. Данные о месте жительства, месте работы её родителей, номере её страхового медицинского полиса, указанные в карте, не соответствуют действительности. Ранее, при прохождении истицей медкомиссии для поступления в учебное заведение, сведений о том, что она состоит на учёте, не было. С содержанием карты она смогла ознакомиться только после неоднократных требований на приёме у зав. отделением.
   Д. просила признать незаконными: оформление карты без фактической проверки документов представителя ребёнка и получения письменного согласия законных представителей; записи о приёме врачом-психиатром и установление в отношении Д. диагноза: неврозоподобные расстройства с дальнейшим изменением шифра заболевания на лицевой стороне карты; постановку на консультационный учёт (наблюдение) и отражение этих сведений в медицинских учётных формах ПНД. Д. также просила на основании ст. 21 Закона о персональных данных для восстановления положения, существовавшего до нарушения права, уничтожить карту и уведомить об этом истца в письменном виде, а также уничтожить в компьютерной программе учёта ПНД данные в отношении Д. о наличии консультационного учёта (наблюдения), сведений о наличии карты в архиве диспансера.
   Отказывая в удовлетворении иска, суд первой инстанции сослался на пропуск Д. месячного срока на обращение в суд, предусмотренного ч. 2 ст. 47 Закона о психиатрической помощи, согласно которой в указанные сроки обжалуются действия медработников, иных специалистов, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи.
   Как указала Судебная коллегия, Д. оспариваются действия должностных лиц учреждения здравоохранения, связанные с оформлением на её имя карты амбулаторного больного при отсутствии для этого фактических оснований в виде обращения гражданина или его законного представителя за психиатрической помощью. Порядок рассмотрения требований Д. должен регулироваться Законом РФ от 27 апреля 1993 г. № 4866-1 «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан», устанавливающим (абз.2 ст. 5) для обжалования действий (решений) учреждений трехмесячный срок со дня, когда гражданину стало известно о нарушении его права. Этот срок Д. не пропущен.
   В истребованном судом кассационной инстанции подлиннике карты Д. сделана отметка о снятии Д с наблюдения и передаче карты в архив ввиду отсутствия фактов повторного обращения Д. в ПНД. В карту внесена запись о приёме у врача и заключении врачебной комиссии о том, что противопоказаний для работы на железной дороге не выявлено. Сделана отметка – «перешифровать карту» F 93.0. Запись о консультационном обращении в отношении Д. внесена также в электронную программу учёта – «1С: Предприятие3: Городской психоневрологический диспансер г. Самары, 3-е отделение.», заверенные распечатки страниц которой представлены ПНД в суд. В карте Д. имеется запись о просьбе одного из родителей Д. осмотреть дочь детским психиатром, однако подпись родителя отсутствует, как и подпись второго родителя или решение органа опеки и попечительства.
   Судебная коллегия признала недоказанным наличие правовых и фактических оснований для оформления на имя Д. карты амбулаторного больного, а также для постановки Д. на консультативный учёт и внесения соответствующих сведений в программу учёта. Требования о понуждении должностных лиц ПНД совершить иные действия, в т. ч. по уничтожению карты, приобщённой в качестве доказательства заявленного иска к материалам дела, не основаны на законе.

Какая ответственность предусмотрена за непредоставление гражданину информации?

   Действия медицинских работников, ущемляющие право пациента на информацию, могут быть обжалованы по выбору пациента непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору (ст. 47 Закона о психиатрической помощи). Пациенту необходимо потребовать от психиатрического учреждения письменное уведомление об отказе в удовлетворении его заявления. Этот документ обеспечит возможность обжаловать решение администрации психиатрического учреждения, взыскать причинённый материальный ущерб и компенсировать моральный вред.
   Неправомерный отказ в предоставлении гражданину информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами (в т. ч. Законом об охране здоровья и Законом о психиатрической помощи), несвоевременное её предоставление либо предоставление заведомо недостоверной информации влечёт наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 1 до 3 тысяч рублей (ст. 5.39 КоАП РФ).
   Дела данной категории возбуждаются прокурором (ст. 28.4 КоАП РФ) и рассматриваются судом (ст. 23.1 КоАП РФ).
   Указанные действия при условии причинения вреда правам и законным интересам граждан могут повлечь и уголовную ответственность (ст. 140 УК РФ).
   Многие конфликты по поводу непредоставления пациентам информации могли бы быть улажены с помощью независимой от органов здравоохранения службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (ст. 38 Закона о психиатрической помощи). Эта норма, однако, как уже указывалось, до сих пор не работает, что негативно сказывается на возможности реализации пациентами своих прав.

Раздел 3
Право пациента на защиту сведений, составляющих врачебную тайну

Как соотносится право на информацию и право на неразглашение конфиденциальной информации?

   • свобода поиска, получения, передачи, производства и распространения информации любым законным способом;
   • установление ограничений доступа к информации только федеральными законами;
   • неприкосновенность частной жизни, недопустимость сбора, хранения, использования и распространения информации о частной жизни лица без его согласия (п. 1–3, 6 и 7 ст. 3).
   Согласно ст. 5 названного Федерального закона информация может являться объектом публичных, гражданских и иных правовых отношений; информация может свободно использоваться любым лицом и передаваться одним лицом другому лицу, если федеральными законами не установлены ограничения доступа к информации либо иные требования к порядку её предоставления или распространения (ч. 1 ст. 5). В зависимости от категории доступа к ней информация подразделяется на общедоступную информацию, а также на информацию ограниченного доступа, т. е. доступ к которой ограничен федеральными законами (ч. 2 ст. 5).
   Информация в зависимости от порядка её предоставления или распространения подразделяется на:
   1) свободно распространяемую;
   2) предоставляемую по соглашению лиц, участвующих в соответствующих отношениях;
   3) подлежащую в соответствии с федеральными законами предоставлению или распространению;
   4) информацию, распространение которой в Российской Федерации ограничивается или запрещается (ч. 3 ст. 5).
   Ограничение доступа к информации устанавливается федеральными законами в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Обязательным является соблюдение конфиденциальности информации, доступ к которой ограничен федеральными законами. Федеральными законами устанавливаются условия отнесения информации к сведениям, составляющим коммерческую тайну, служебную тайну и иную тайну, обязательность соблюдения конфиденциальности такой информации, а также ответственность за её разглашение. Запрещается требовать от гражданина (физического лица) предоставления информации о его частной жизни, в т. ч. информации, составляющей личную или семейную тайну, и получать такую информацию помимо воли гражданина, если иное не предусмотрено федеральными законами.[60] Порядок доступа к персональным данным граждан (физических лиц) устанавливается федеральным законом о персональных данных (ч. 1–4, 8 и 9 ст. 9). Запрещается распространение информации, за распространение которой предусмотрена уголовная или административная ответственность (ч. 6 ст. 10).
   Информация, полученная гражданами (физическими лицами) при исполнении ими профессиональных обязанностей или организациями при осуществлении ими определённых видов деятельности (профессиональная тайна), подлежит защите в случаях, если на эти лица федеральными законами возложены обязанности по соблюдению конфиденциальности такой информации. Информация, составляющая профессиональную тайну, может быть предоставлена третьим лицам в соответствии с федеральными законами и (или) по решению суда. Срок исполнения обязанностей по соблюдению конфиденциальности информации, составляющей профессиональную тайну, может быть ограничен только с согласия гражданина, предоставившего такую информацию о себе (ч. 5–7 ст. 9).
   Приведённые положения Федерального закона корреспондируют требованиям международно-правовых актов. Так, ст. 10 Конвенции о защите прав человека и основных свобод и ст. 19 Международного пакта о гражданских и политических правах, признавая право каждого на свободу выражения мнений, включающее свободу получать и распространять информацию без какого-либо вмешательства со стороны органов публичной власти и независимо от государственных границ, устанавливают, что осуществление данного права может быть сопряжено с определенными формальностями, условиями, ограничениями или санкциями, которые предусмотрены законом и необходимы в демократическом обществе в интересах национальной безопасности, территориальной целостности и общественного порядка, в целях предотвращения беспорядков или преступлений, для охраны здоровья и нравственности, защиты репутации или прав других лиц, предотвращения разглашения информации, полученной конфиденциально, или обеспечения авторитета и беспристрастности правосудия.

К какому виду конфиденциальной информации относится врачебная тайна? Кто ещё помимо врачей обязан не разглашать её?

   Тайна в общем понимании- это «то, что скрывается от других, что известно не всем, секрет»[61]. Этические нормы общества предполагают, что каждый человек должен сохранять тайну, доверенную ему другим лицом.
   Немалое число различного рода тайн нуждается, однако, в специальной защите и потому находится под охраной не только этических норм, но и закона. Это государственная, коммерческая, банковская, налоговая тайна; тайна исповеди, завещания, усыновления. Конфиденциальными являются персональные данные гражданина, т. е. сведения о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность.
   Некоторые виды тайн можно объединить в группы. Так, к профессиональным тайнам, т. е. связанным с профессиональной деятельностью, относятся нотариальная, адвокатская тайна, тайна переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений или иных сообщений, аудиторская тайна, тайна страхования и т. д. Доступ к ним ограничен в соответствии с Конституцией РФ и федеральными законами.
   Служебную тайну составляют служебные сведения, доступ к которым ограничен органами государственной власти в соответствии с ГК РФ и федеральными законами.
   Самостоятельную категорию образуют сведения, составляющие тайну следствия и судопроизводства.
   Врачебная тайна согласно Перечню сведений конфиденциального характера, утвержденному Указом Президента РФ от 6 марта 1997 г. № 188, относится к категории сведений, связанных с профессиональной деятельностью. Многие считают, что речь идёт преимущественно о профессиональной врачебной деятельности. Использование термина «врачебная тайна», который обычно переводят как тайна врачевания, оправдано сложившейся традицией. Но этот термин неточен, поскольку обязательства хранить врачебную тайну возникают не только у врачей, непосредственно взаимодействующих с пациентами, но и у других медицинских и фармацевтических работников (младшего и среднего медперсонала, провизоров и т. д.).
   Круг лиц, обязанных не допускать разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, определён в ч. 2 ст. 13 Закона об охране здоровья. Это лица, которым сведения, составляющие врачебную тайну, стали известны при:
   1) обучении,
   2) исполнении обязанностей:
   – трудовых,
   – должностных,
   – служебных,
   – иных.
   Следовательно, обязанности по неразглашению врачебной тайны возникают у работников не только медицинских, но и иных профессий, которым медицинская информация передана в соответствии с законом. Это означает, что врачебную тайну обязаны хранить различные специалисты, участвующие в оказании медицинской помощи, психологи, юристы, состоящие в штате медицинских организаций; лица, проходящие практику в лечебном учреждении, программисты, водители и сотрудники охранных агентств, обслуживающие медицинские организации, полицейские, оказывающие содействие медицинским работникам, а также студенты медицинских и иных вузов.
   Кроме того обязанность неразглашения сведений, составляющих врачебную тайну, может вытекать и не из профессии работников, а из их служебных, должностных функций (например, работники органов опеки и попечительства, жилищных органов, учреждений образования и социального обслуживания, работники отдела кадров, военкоматов). Так, в соответствии со ст. 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»[62] не допускается разглашение информации конфиденциального характера или служебной информации о получателях социальных услуг лицами, которым эта информация стала известна в связи с исполнением профессиональных, служебных и (или) иных обязанностей. Виновные в разглашении информации несут ответственность.
   Врачебная тайна входит в состав адвокатской, нотариальной тайны. Так, согласно ст. 16 Основ законодательства РФ о нотариате нотариус обязан хранить в тайне сведения, которые стали ему известны в связи с осуществлением его профессиональной деятельности. Только суд может освободить нотариуса от обязанности сохранения тайны, если против нотариуса возбуждено уголовное дело в связи с совершением нотариального действия.
   Такие сведения могут подпадать под категорию сведений, относящихся к тайне следствия или судопроизводства. В этом случае обязанность не разглашать такие сведения распространяется на всех участников процесса, как тех, кому они стали известны в силу своего должностного положения (следователь, судья), так и силу своего процессуального статуса (потерпевший, свидетель, присяжный заседатель).
   Не подлежат разглашению составляющие врачебную тайну сведения, ставшие известными в ходе проведения депутатского расследования. Данное требование отражено в законодательстве субъектов Российской Федерации. Так, распространение таких сведений членом комиссии, проводящей расследование, специалистом-экспертом, привлечённым к работе комиссии, работником аппарата Московской областной Думы влечёт ответственность, установленную законодательством (п. 6 ст. 14 Закона Московской области от 7 июля 2004 г. № 21/105-П «О депутатском расследовании). Важно, что такая норма включена в закон, несмотря на то, что комиссия, проводящая депутатское расследование, не вправе запрашивать сведения, составляющие врачебную тайну.
   Формулировка ч. 2 ст. 13 Закона об охране здоровья несколько отличается от соответствующей ей формулировки ранее действовавших Основ. Часть 2 ст. 61 Основ к числу лиц, обязанных хранить врачебную тайну, относила также лиц, которым такая информация стала известна при исполнении профессиональных обязанностей. Вследствие замены понятия «профессиональные» обязанности на понятия «трудовые» и «должностные» обязанности из субъектов, обязанных хранить тайну, выпали врачи и другие медицинские работники, которым указанные сведения стали известны не в связи с выполнением трудовых или должностных обязанностей, а при осуществлении исключительно своих профессиональных функций, например в качестве члена профессиональной общественной организации. Так, многие врачи, являясь членами профессиональных сообществ, вне рамок своих трудовых (должностных, служебных) обязанностей, зачастую, привлекаются к проведению независимых экспертиз, мероприятий по осуществлению общественного контроля в рамках своей профессиональной деятельности. Например, члены НПА России в соответствии с уставными целями организации на безвозмездной основе проводят медико-правовое консультирование граждан, чьи права были нарушены в связи с использованием психиатрии. Врачи-психиатры, медицинские психологи и другие специалисты в данном случае также становятся «носителями» врачебной тайны и обязаны хранить её в силу своей профессиональной принадлежности, поскольку не находятся с организацией в трудовых отношениях.
   К «иным» обязанностям, при исполнении которых лицо обязано сохранять врачебную тайну, относятся, например, общественные обязанности, связанные, в частности с осуществлением правозащитной деятельности. Для таких случаев в психиатрии действует специальное правило, касающееся не только общественных объединений врачей-психиатров, но и иных общественных объединений, правомочных осуществлять контроль за соблюдением прав и законных интересов граждан (по их просьбе или с их согласия) при оказании им психиатрической помощи. В такие объединения могут входить представители разных специальностей, в т. ч. юристы. В соответствии с ч. 2 ст. 46 Закона о психиатрической помощи представители общественных объединений при посещении медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь, или стационарного учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, обязаны подписать обязательство о неразглашении врачебной тайны.
   Юристы, консультирующие пациентов при оказании им психиатрической помощи (если они не являются штатными сотрудниками медицинских организаций или адвокатами), должны соблюдать конфиденциальность, руководствуясь принципами юридической деонтологии.[63]
   Помимо прочего врачебная тайна является личной тайной каждого конкретного гражданина. А сведения о состоянии здоровья гражданина как составляющая часть врачебной тайны относятся к особой категории персональных данных.

Какими этическими требованиями обеспечивается
сохранение врачебной тайны?

   С древних времен врач давал клятву хранить тайну пациента и соблюдать это обещание. Врачебная тайна является одним из основных постулатов клятвы Гиппократа: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».
   Ныне требование о соблюдении этических принципов стало требованием закона. Закон прямо предписывает медицинским и фармацевтическим работникам при осуществлении своей деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствоваться принципами медицинской этики и деонтологии (ч. 1 ст. 73 Закона об охране здоровья).
   К профессиональным этическим нормам относится, например, Этический кодекс российского врача, который был утверждён 4-ой конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г. Врачебной тайне посвящена ст. 13 кодекса, согласно которой пациент вправе рассчитывать на то, что врач сохранит в тайне всю медицинскую и доверенную ему личную информацию. Врач не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения, включая и сам факт обращения за медицинской помощью. Врач должен принять меры, препятствующие разглашению медицинской тайны. Разглашением тайны не являются случаи предоставления или передачи медицинской информации: с целью профессиональных консультаций; проведения научных исследований, оценок эффективности лечебно-оздоровительных программ, экспертизы качества медицинской помощи и учебного процесса; когда у врача нет иной возможности предотвратить причинение серьёзного ущерба самому пациенту или окружающим лицам; по решению суда.
   Если законодательство предусматривает необходимость разглашения медицинской тайны в иных случаях, то согласно кодексу врач может быть освобождён от этической ответственности. Во всех перечисленных случаях врач должен информировать пациента о неизбежности раскрытия информации и, по возможности, получить на это его согласие.
   Этический кодекс российского врача действует для всех врачей, являющихся членами врачебных объединений, входящих в Ассоциацию врачей России. Ответственность за нарушение профессиональной этики определяется уставами территориальных и профильных ассоциаций врачей. Как записано в ст. 21 кодекса, первый судья врача – собственная совесть. Второй – медицинское сообщество, которое в лице врачебной ассоциации имеет право наложить на нарушителя взыскание в соответствии со своим уставом и иными документами.
   Другим документом служит Кодекс врачебной этики РФ, одобренный Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г. Раздел IV Врачебная тайна предусматривает следующие правила.
   1. Каждый пациент имеет право на сохранение личной тайны, и врач, равно как и другие лица, участвующие в оказании медицинской помощи, обязан сохранять врачебную тайну даже после смерти пациента, как и сам факт обращения за медицинской помощью, если больной не распорядился иначе.
   2. Тайна распространяется на все сведения, полученные в процессе обращения и лечения больного (диагноз, методы лечения, прогноз и др.).
   3. Медицинская информация о пациенте может быть раскрыта:
   – по ясно выраженному письменному согласию самого пациента;
   – по мотивированному требованию органов дознания, следствия, прокуратуры и суда;
   – если сохранение тайны существенным образом угрожает здоровью и жизни пациента и (или) других лиц (опасные инфекционные заболевания);
   – в случае привлечения к лечению других специалистов, для которых эта информация является профессионально необходимой.
   4. Врач должен следить за тем, чтобы лица, принимающие участие в лечении больного, также соблюдали профессиональную тайну.
   5. Лица, пользующиеся правом доступа к медицинской информации, обязаны сохранять в тайне все полученные о пациенте сведения.
   6. В процессе научных исследований, обучения студентов и усовершенствования врачей должна соблюдаться врачебная тайна. Демонстрация больного возможна только с его согласия.
   Кодекс врачебной этики РФ действует на всей территории Российской Федерации и обязателен для всех врачей, входящих в Российскую медицинскую ассоциацию, её региональные отделения (филиалы), а также профессиональные объединения, признавшие Этический кодекс российского врача официально. Контроль за соблюдением врачебной этики согласно п. 19 кодекса осуществляют профессиональные ассоциации и созданные при них этические комитеты (комиссии). Врач, не входящий в профессиональные ассоциации, объединения, может лично принять Этический кодекс российского врача и руководствоваться им в своей профессиональной деятельности.
   Требование о неразглашении врачебной тайны прописано в п. 8 Кодекса профессиональной этики психиатра, принятого на Пленуме Правления Российского общества психиатров (далее – РОП) 19 апреля 1994 г. В нём говорится, что психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или его законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну, включая сам факт оказания психиатрической помощи. Психиатр не вправе без такого разрешения разглашать сведения, составляющие врачебную тайну, если они были получены им от другого врача, из медицинских документов или иных источников. Смерть пациента не освобождает психиатра от обязанности сохранения врачебной тайны. Психиатр вправе сообщать третьим лицам сведения, составляющие врачебную тайну, независимо от согласия пациента или его законного представителя только в случаях, предусмотренных законом, и в случаях, когда у психиатра нет иной возможности предотвратить причинение серьёзного ущерба самому пациенту или окружающим. При этом психиатру следует по возможности ставить пациента в известность о неизбежности раскрытия информации.
   За нарушение положений Кодекса профессиональной этики психиатра п. 4.8. Устава РОП, утверждённого Съездом РОП 2–4 ноября 1995 г., предусматривает наложение следующих взысканий:
   1) порицание;
   2) приостановление членства в РОП на срок до одного года;
   3) исключение из членов РОП.
   В случае наложения взыскания РОП вправе информировать об этом соответствующие аттестационные (лицензионные) комиссии. Решение о наложении взыскания принимается открытым голосованием на общем собрании членов регионального подразделения или Правлением Общества.
   И, наконец, в соответствии со ст. 71 Закона об охране здоровья соблюдение врачебной тайны входит в Клятву врача, которую дают лица, завершившие освоение основной образовательной программы высшего медицинского образования, при получении ими документа о высшем профессиональном образовании. «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности», врачи торжественно клянутся хранить врачебную тайну и действовать исключительно в интересах пациента.
   Ранее действовавшие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан в ст. 60 помимо текста самой клятвы содержали также указание об ответственности врачей за её нарушение. В ст. 71 нового базового закона в сфере охраны здоровья данное указание не вошло. Тем не менее, как свидетельствует судебная практика, работники, нарушившие Клятву врача в части сохранения врачебной тайны, часто привлекаются к дисциплинарной (вплоть до увольнения), а также гражданско-правовой ответственности.

В каких международно-правовых актах содержится
требование о неразглашении врачебной тайны?

   (принята на третьей сессии Генеральной Ассамблеи ООН резолюцией 217 А (III) от 10 декабря 1948 г.) никто не может подвергаться произвольному вмешательству в его личную и семейную жизнь. Каждый человек имеет право на защиту закона от такого вмешательства или посягательства. Аналогичная норма содержится в ст. 17 Международного пакта о гражданских и политических правах (Нью-Йорк, 19 декабря 1966 г.).
   Конвенции о защите прав человека и основных свобод в ст. 8 предусматривает право каждого на уважение его личной и семейной жизни. Не допускается вмешательство со стороны публичных властей в осуществление этого права, за исключением случаев, когда такое вмешательство предусмотрено законом и необходимо в демократическом обществе в интересах национальной безопасности и общественного порядка, экономического благосостояния страны, в целях предотвращения беспорядков или преступлений, для охраны здоровья или нравственности или защиты прав и свобод других лиц.
   Соблюдению конфиденциальности посвящён Принцип 6 Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утвержденных Резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119; п. «д» Лиссабонской декларации о правах пациента 1981 г.; п. 4.1 Основ концепции прав пациента в Европе, принятых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1994 г.
   Принцип соблюдения конфиденциальности входит в 12 Принципов предоставления медицинской помощи в любой системе здравоохранения. Этот документ был принят 17-й Всемирной медицинской ассамблеей (ВМА) в 1963 г. и дополнен 35-й ВМА в 1983 г. Согласно принципу 6 все, кто принимает участие в лечебном процессе или контролирует его, должны осознавать, уважать и сохранять конфиденциальность взаимоотношений врача и пациента.
   Требование о конфиденциальности отражено в п. 8 Гавайской декларации II, одобренной Генеральной ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) 10 июля 1983 г. Оно формулируется следующим образом: «Чтобы ни было сказано пациентом или чтобы ни было записано в процессе обследования или лечения, это должно быть конфиденциально, если только пациент не освободил психиатра от такого обязательства или если раскрытие информации необходимо для предотвращения причинения серьёзного вреда пациенту или другим лицам. В этом случае, однако, пациент должен быть проинформирован о нарушении конфиденциальности». Согласно п. 9 от пациента должно быть получено информированное согласие на демонстрацию пациента перед аудиторией и, если возможно, на использование его истории болезни для научной публикации. При этом должны быть предприняты все разумные меры в целях сохранения анонимности пациента, защиты его личной репутации.
   В соответствии с п. 6 Мадридской декларации по этическим стандартам в области психиатрической практики (принята Генеральной ассамблеей ВПА 25 августа 1996 г.) информация, полученная психиатром в ходе осуществления терапевтического вмешательства, является конфиденциальной. Она может быть использована исключительно в целях улучшения психического здоровья пациента. Психиатрам запрещается использовать данную информацию в личных целях, для извлечения финансовой выгоды или для достижения академических заслуг. Нарушение конфиденциальности допускается только в том случае, когда существует серьёзная угроза соматическому или психическому здоровью пациента или третьему лицу; в подобных обстоятельствах как, например, совершение насилия в отношении ребёнка, психиатр обязан в случаях, когда это возможно, сначала проинформировать пациента о действиях, которые он собирается предпринять.
   Российской Федерацией в 2005 г. ратифицирована Конвенция Совета Европы о защите физических лиц при автоматизированной обработке персональных данных. К персональным данным Конвенция относит любую информацию об определённом или поддающемся определению физическом лице (субъекте данных). В соответствии со ст. 6 Конвенции «персональные данные, касающиеся здоровья, не могут подвергаться автоматизированной обработке, если внутреннее законодательство не устанавливает соответствующих гарантий». Любому лицу должна быть предоставлена возможность:
   a) знать о существовании автоматизированной базы персональных данных, его основные цели, а также название и место нахождения контролёра базы данных;
   b) получить подтверждение того, хранятся ли касающиеся его персональные данные в автоматизированной базе данных, а также получить такие данные в доступной для понимания форме;
   c) добиваться в случае необходимости исправления или уничтожения таких данных, если они подвергались обработке в нарушение норм законодательства;
   d) прибегать к средствам правовой защиты в случае нарушения указанных прав.

Как определяется понятие «врачебная тайна» в законе? Что входит в содержание этого понятия?

   Содержание понятия «врачебная тайна» определяется в ч. 1 ст. 13 базового Закона об охране здоровья.
   Врачебную тайну составляют сведения:
   1) о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи;
   2) о состоянии его здоровья;
   3) о диагнозе;
   4) иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении.
   Таким образом, к врачебной тайне относится информация:
   • медицинского характера (данные о наличии или отсутствии у
   лица какого-либо расстройства, заболевания, его диагнозе, а также
   другие сведения, характеризующие состояние здоровья лица),
   • немедицинского характера, к которой относятся:
   А. Сведения о самом факте того, что человек обращался за медицинской помощью в ту или иную организацию, оказывающую такую помощь (записывался на приём к врачу, был у него на приёме, вызывал врача на дом, посещал дневной стационар, госпитализировался в больницу и др.).
   Нарушением врачебной тайны будет считаться демонстрация фото-, видео-репортажа из помещения больницы или поликлиники с показом лиц пациентов без их согласия.
   В тех случаях, когда лицо (пациент) само не обращалось за медицинской помощью, а доставлялось на освидетельствование или было госпитализировано в недобровольном порядке в случаях, предусмотренных ст. 29 Закона о психиатрической помощи, врачебной тайной будут являться сведения о факте вызова скорой психиатрической помощи, доставления и госпитализации лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях; сведения о факте оказания такой помощи.
   Б. Все прочие сведения, полученные в ходе обследования и лечения гражданина. Они могут касаться:
   1) антропометрических данных, особенностей тела, группы крови данного гражданина;
   2) его поведенческих особенностей, интимной и семейной жизни, интересов, переживаний, фантазий, воспоминаний, поступков (совершенных и планируемых), пристрастий, вредных привычек, взаимоотношений с окружающими и т. д.
   3) конфиденциальной информации о близких, знакомых пациента, если такая информация стала известной врачу в процессе выполнения своих обязанностей.
   Закон о психиатрической помощи, который был принят чуть раньше Основ, формулировал определение врачебной тайны значительно у'же. Согласно ст. 9 названного Закона врачебной тайной являлись сведения:
   – о наличии у гражданина психического расстройства;
   – о фактах обращения за психиатрической помощью;
   – о лечении в учреждении, оказывающем такую помощь:
   – иные сведения о состоянии психического здоровья.
   Нетрудно заметить, что это определение существенно ограничивало объём сведений, которые должны составлять врачебную тайну и находиться под охраной закона, и, следовательно, не соответствовало ст. 61 ранее действовавших Основ, а затем и ст. 13 Закона об охране здоровья. К «иным сведениям» Закон о психиатрической помощи относил лишь сведения о состоянии психического здоровья, т. е. исключительно медицинские сведения, и не включал всю другую конфиденциальную информацию, сообщённую пациентом при обследовании и лечении.
   Это, однако, не означало, что в психиатрии сведения, не являвшиеся сугубо медицинскими, не подлежали сохранению в тайне. В этом случае врач-психиатр должен был руководствоваться не ст. 9 Закона о психиатрической помощи, а общей нормой – ст. 61 Основ (ст. 13 Закона об охране здоровья).
   Этот вывод вытекал:
   1) из правовой позиции Конституционного Суда РФ[64], в соответствии с которой «разрешение в процессе правоприменения коллизий между различными правовыми актами должно осуществляться исходя из того, какой из этих актов предусматривает больший объём прав и свобод граждан и устанавливает более широкие их гарантии»;
   2) из положений ч. 3 ст. 3 Закона об охране здоровья, в которой сформулировано общее правило, согласно которому в случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, нормам настоящего Федерального закона применяются нормы настоящего Федерального закона.
   Федеральный законот 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ[65] внёс поправки[66] в ст. 9 Закона о психиатрической помощи, изложив первое предложение в следующей редакции: «Сведения о факте обращения гражданина за психиатрической помощью, состоянии его психического здоровья и диагнозе психического расстройства, иные сведения, полученные при оказании ему психиатрической помощи, составляют врачебную тайну, охраняемую законом». Поскольку оказание психиатрической помощи включает в себя психиатрическое обследование, освидетельствование, профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами, понятие «врачебная тайна» в психиатрии стало в полной мере соответствовать ст. 13 Закона об охране здоровья и охватывать фактически весь возможный объём сведений о пациенте.
   К врачебной тайне относятся:
   • сведения, которые пациент доверил врачу или иному лицу при получении медицинской помощи,
   • сведения, ставшие известными указанным лицам в связи с выполнением служебных и иных обязанностей[67], в т. ч. полученные в процессе медицинского вмешательства, осуществления ухода за больным и т. д.
   К врачебной тайне согласно ст. 13 Закона об охране здоровья относятся сведения, которые были получены именно при медицинском (психиатрическом) обследовании. Данные, полученные, например, по результатам психологического обследования, являются конфиденциальными, они могут относиться к личной тайне лица, но в объём содержания врачебной тайны не входят.
   Принцип врачебной тайны распространяется на любые виды медицинского обследования. Врачебную тайну, например, согласно п. 2 ст. 15 Семейного кодекса РФ составляют результаты обследования лица, вступающего в брак. Они могут быть сообщены лицу, с которым это лицо намерено заключить брак, только с согласия лица, прошедшего обследование. При очевидном конфликте ценностей (право на врачебную тайну одного лица и право на информацию, право иметь здоровое потомство другого лица) закон устанавливает приоритет права на врачебную тайну, чем и должен руководствоваться врач. В тех случаях, когда по результатам обследования врач установит высокую вероятность доминантного наследования серьёзных заболеваний, он обязан, проинформировав об этом больного, убедить его не скрывать этот факт от своего будущего супруга. Вопрос о том, должен ли врач в таком случае довести полученную информацию до сведения здорового лица, вступающего в брак, на практике всегда решался на основе принципов медицинской этики. Не следует забывать, что профессиональный долг врача обязывает его сделать всё от него зависящее для предупреждения известной ему угрозы здоровью других людей. Вероятно, введение правила об информировании новобрачными друг друга о своём состоянии здоровья, принятого в зарубежных странах, сняло бы остроту коллизии.
   Очевидно, что врачебную тайну составят результаты не только обследования, но и консультирования граждан, имеющих медицинские показания, по вопросам наличия социально значимых заболеваний (к ним относятся и психические расстройства), по медико-психологическим и медико-генетическим аспектам в целях предупреждения возможных наследственных и врожденных заболеваний у потомства. Такое консультирование предусмотрено ч.1 ст. 51 Закона об охране здоровья.
   От медицинского обследования следует отличать медицинскую экспертизу, которая проводится, как правило, по инициативе третьих лиц (работодателя, суда и т. д.). Федеральный закон от 31 мая 2001 г.73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» предписывает руководителю ГСЭУ обеспечить условия, необходимые для сохранения конфиденциальности исследований и их результатов, а также не разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с организацией и производством судебной экспертизы, в т. ч. сведения, которые могут ограничить конституционные права граждан, а также сведения, составляющие охраняемую законом тайну. При этом, однако, следует учитывать, что врач (эксперт) обязан отразить информацию, которая была получена в ходе проведения экспертизы, в частности, СПЭ, в своём заключении. Перед началом производства экспертизы он обязан предупредить об этом подэкспертного.

Насколько полно гарантировано законом сохранение
врачебной тайны?

   Юридические основы защиты врачебной тайны заложены Конституцией РФ. В силу положений ч. 1 ст. 23 Конституции РФ каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени. К личной тайне лица относятся и сведения, характеризующие состояние его здоровья, а также информация, доверенная пациентом врачу.
   Часть 2 ст. 24 Основного Закона не допускает сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия. Право на неразглашение врачебной тайны, таким образом, принадлежит к числу основных конституционных прав человека и гражданина.
   Обеспечение неприкосновенности частной жизни, личной и семейной тайны, соблюдение требований по обеспечению безопасности информации ограниченного доступа составляет одно из основных направлений реализации Стратегии развития информационного общества в Российской Федерации, утверждённой Указом Президента РФ от 7 февраля 2008 г. № Пр-212.
   Согласно ч. 1 ст. 150 Гражданского кодекса РФ неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, как и иные личные неимущественные права и нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом. Нематериальные блага защищаются в соответствии с нормами ГК РФ и другими законами, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (ст. 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения (ч. 2 ст. 150 ГК РФ). Если иное прямо не предусмотрено законом, не допускаются без согласия гражданина сбор, хранение, распространение и использование любой информации о его частной жизни, в частности сведений о месте его пребывания, о личной и семейной жизни (ст. 1522 ГК РФ).
   Защита сведений, составляющих врачебную тайну, является правом пациента (п. 7 ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья).
   Соблюдение врачебной тайны включено в перечень обязанностей медицинских и фармацевтических работников (ст. 73 Закона об охране здоровья). Медицинские организации помимо соблюдения врачебной тайны обязаны также соблюдать конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах (п. 4 ч. 1 ст. 79). Требование о соблюдении врачебной тайны и защите персональных данных указано в качестве условий реализации медицинскими организациями права на создание локальных информационных систем, содержащих данные о пациентах и об оказываемых им медицинских услугах (п. 5 ст. 78). Сведения о лицах, которым оказываются медицинские услуги, в рамках персонифицированного учёта[69]в соответствии с ч. 4 ст. 92 относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством.
   Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений, хотя данное требование, содержавшееся в ч. 1 ст. 61 ранее действовавших Основ, и не вошло в новый Законоб охране здоровья. При этом не имеет значения, обращается ли пациент к врачу с просьбой о сохранении втайне каких-либо сообщённых им сведений, заботится ли пациент об их охране или безразличен к возможности их разглашения. Такая гарантия может содержаться в отдельном подписываемом обеими сторонами документе (на специальном бланке) либо входить в текст договора на оказание медицинских услуг.
   Обеспечение конфиденциальности – это обязанность не только каждого конкретного врача, медсестры, осуществляющих обслуживание пациента, но имедицинского коллектива, организации в целом.
   При обращении лица за психиатрической помощью и её получении информация о том, кому могут предоставляться сведения о факте его обращения к психиатру, о пребывании в стационаре в настоящее время, состоянии его здоровья, диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, должна со слов пациента заноситься в его меддокументацию и им подписываться. Соответственно, в отношении амбулаторного пациента эта информация должна отражаться в медкарте амбулаторного больного, в отношении пациента стационара – в медкарте стационарного больного.[70]Аналогичная информация должна заноситься в медкарты пациентов, не достигших возраста 15 лет, и лиц, признанных судом недееспособными, и быть подписана их законными представителями.
   В последующем лечащий (или дежурный) врач, должностные лица медучреждения, сотрудники справочной службы и других подразделений должны учитывать данную информацию при общении с третьими лицами, а также при ответах на письменные и устные обращения юридических и физических лиц по вопросам, касающимся данного пациента.
   Федеральный законот 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» относит данные, касающиеся состояния здоровья, к специальной категории персональных данных[71]. Их обработка (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в т. ч. передача, обезличивание, блокирование, уничтожение) по правилам ст. 10 данного Федерального закона не допускается, за исключением случаев, если:
   – субъект персональных данных дал согласие в письменной форме на обработку своих персональных данных (п. 1);
   – персональные данные сделаны общедоступными субъектом персональных данных (п. 2);
   – обработка персональных данных необходима в связи с реализацией международных договоров Российской Федерации о реадмиссии (п. 2.1);
   – обработка персональных данных осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 25 января 2002 г. № 8-ФЗ «О Всероссийской переписи населения» (п. 2.2);
   – обработка персональных данных осуществляется в соответствии с законодательством о государственной социальной помощи, трудовым законодательством, законодательством о пенсиях по государственному пенсионному обеспечению, о трудовых пенсиях (п. 2.3);
   – обработка персональных данных необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц и получение согласия субъекта персональных данных невозможно (п. 3);
   – обработка персональных данных осуществляется в медикопрофилактических целях, в целях установления диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством сохранять врачебную тайну (п. 4);
   Положения данного пункта были проверены Конституционным Судом РФ на предмет их соответствия Конституции РФ.[72] Как следовало из жалобы Круглова А.Г., поданной в Конституционный Суд РФ, Круглов обратился в суд с требованием обязать ГБУЗ «Самарский психоневрологический диспансер» удалить его незаконно обрабатываемые персональные данные. Ленинский районный суд г. Самары, руководствуясь п. 4 ч. 2 ст. 10 Закона о персональных данных, решением от 25 января 2013 г., оставленным без изменения судом апелляционной инстанции, отказал заявителю в удовлетворении его требований.
   По мнению заявителя, оспариваемое законоположение допускает сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия и не предусматривает условия прекращения обработки его персональных данных. В связи с этим заявитель просил признать оспариваемую норму не соответствующей ст. 2, 18, 19 (ч. 1 и 2), 21 (ч. 1), 23 (ч. 1), 24 (ч. 1), 45 (ч. 1), 46 (ч. 1), 55 (ч. 2) и 56 (ч. 3) Конституции РФ.
   Конституционный Суд РФ не нашел оснований для принятия жалобы к рассмотрению, указав следующее. Закон о персональных данных, принятый в целях обеспечения защиты прав и свобод человека и гражданина при обработке его персональных данных, в т. ч. защиты прав на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, устанавливает принципы и условия обработки персональных данных (глава 2). В силу ст. 5 Закона о персональных данных такая обработка должна ограничиваться достижением конкретных, заранее определённых и законных целей. Не допускается обработка персональных данных, несовместимая с целями их сбора. Обработке подлежат только персональные данные, которые отвечают целям их обработки. Содержание и объём обрабатываемых данных должны соответствовать заявленным целям обработки. Обрабатываемые персональные данные не должны быть избыточными по отношению к заявленным целям их обработки (ч. 2, 4 и 5). По общему правилу, предусмотренному ч. 1 ст. 10 Закона о персональных данных, обработка специальных категорий персональных данных, касающихся, в частности состояния здоровья, интимной жизни, не допускается. Исключения из этого правила носят ограниченный характер. К их числу относится оспариваемая заявителем возможность обработки персональных данных в медико-профилактических целях, в целях установления диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством сохранять врачебную тайну (п. 4
   ч. 2 ст. 10). Таким образом, с позиций Конституционного Суда РФ, оспариваемое законоположение позволяет хранить информацию о состоянии здоровья граждан исключительно в целях реализации их права на охрану здоровья и медицинскую помощь, при этом конфиденциальность персональных данных обеспечивается врачебной тайной, а потому оно не может рассматриваться как нарушающее конституционные права заявителя в указанном им аспекте.
   – обработка персональных данных необходима для установления или осуществления прав субъекта персональных данных или третьих лиц, а равно и в связи с осуществлением правосудия (п. 6);
   – обработка персональных данных осуществляется в соответствии с законодательством об обороне, о безопасности, о противодействии терроризму, о транспортной безопасности, о противодействии коррупции, об оперативно-розыскной деятельности, об исполнительном производстве, уголовно-исполнительным законодательством (п. 7);
   – обработка полученных в установленных законодательством случаях персональных данных осуществляется органами прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора (п. 7.1);
   – обработка персональных данных осуществляется в соответствии с законодательством об обязательных видах страхования, со страховым законодательством (п. 8);
   – обработка персональных данных осуществляется в предусмотренных законодательством случаях государственными органами, муниципальными органами или организациями в целях устройства детей, оставшихся без попечения родителей, на воспитание в семьи граждан (п. 9).
   Обработка специальных категорий персональных данных должна быть незамедлительно прекращена, если устранены причины, вследствие которых осуществлялась обработка, если иное не установлено федеральным законом.
   Субъект персональных данных даёт согласие на их обработку свободно, своей волей и в своём интересе. Согласие должно быть конкретным, информированным и сознательным (ч. 1 ст. 9 Закона о персональных данных). Согласие в письменной форме должно включать:
   1) ФИО, адрес субъекта персональных данных, номер и дату выдачи основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о выдавшем его органе;
   2) ФИО, адрес представителя субъекта персональных данных, номер и дату выдачи основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных);
   3) наименование или ФИО и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных;
   4) цель обработки персональных данных;
   5) перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие;
   6) наименование или ФИО и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу;
   7) перечень действий с персональными данными, на совершение которых даётся согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных;
   8) срок, в течение которого действует согласие субъекта персональных данных, а также способ его отзыва, если иное не установлено федеральным законом;
   9) подпись субъекта персональных данных.
   Указанные выше требования закона на практике не всегда исполняются. Многие медицинские организации, предлагающие гражданам подписать согласие на обработку своих персональных данных, не осведомляют пациента ни о тех службах, в которые могут быть направлены эти сведения, ни о том, какие именно персональные данные будут переданы.
   Согласно закону согласие на обработку персональных данных может быть отозвано. В этом случае оператор вправе продолжить их обработку без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в п. 2—11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10 и ч. 2 ст. 11 Закона о персональных данных.

Может ли база данных о лицах, находящихся под наблюдением психиатра, стать предметом купли-продажи?

   ГЛПУ «Кировская областная клиническая психиатрическая больница им. В.М. Бехтерева» и ООО «Лечебно-диагностический центр «Верис» заключили договор о сотрудничестве от 21 августа 2007 г., в соответствии с которым сотрудник больницы (врач-психиатр) участвует в работе медкомиссии, организованной на территории ООО «Верис» вне помещения больницы. Данный врач освидетельствует граждан и, используя компьютер с защищённым каналом связи, может удостовериться в том, что конкретный гражданин не состоит «на учёте» как лицо, страдающее психическим заболеванием. За каждого освидетельствованного гражданина ООО «Верис» обязывалось выплачивать больнице денежные средства в фиксированной сумме.
   ООО «ТерраМед», посчитав, что больница необоснованно отказывает ему в заключении аналогичного договора, обратилось с жалобой в Управление Федеральной антимонопольной службы по Кировской области, которое по результатам рассмотрения жалобы возбудило дело по факту нарушения антимонопольного законодательства.
   По мнению антимонопольного органа, больница является единственным областным специализированным учреждением, осуществляющим учёт граждан, страдающих психическими заболеваниями, в силу чего только она обладает соответствующей информационной базой данных. В силу данного обстоятельства Управление ФАС, руководствуясь п. 3.2, 3.8 и 3.8.1 Административного регламента, утверждённого приказом ФАС от 17 января 2007 г. № 5, а также п. 4 и 5 приказа ФАС от 25 апреля 2006 г. № 108, пришло к выводу, что больница занимает доминирующее положение на товарном рынке. Соответственно, по мнению Управления, больница необоснованно работает по договору исключительно с ООО «Верис» и отвергает предложение ООО «ТерраМед» по заключению аналогичного договора.
   В соответствии с п. 1 решения Управления ФАС от 23 апреля 2008 г. действия больницы, выразившиеся в создании дискриминационных условий хозяйствующему субъекту, работающему на рынке оказания медицинских услуг, признаны нарушающими п. 8 ч. 1 ст. 10 Федерального закона от 26 июля 2006 г. № 135-ФЗ «О защите конкуренции». Пункт 2 решения предусматривал выдачу больнице предписания об устранении нарушения антимонопольного законодательства.
   Посчитав свои права нарушенными, больница обратилась в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными п. 1 и 2 решения Управления ФАС. С точки зрения больницы, информация, содержащаяся в базе данных по гражданам, страдающим психическими заболеваниями, не является объектом гражданских прав и не может быть товаром, вследствие чего больница не может занимать доминирующее положение на товарном рынке.
   Арбитражный суд Кировской области, руководствуясь ст. 4 и 23 Федерального закона «О защите конкуренции», своим решением 4 июля 2008 г. по делу № А28-4103/2008-162/16 удовлетворил требование больницы. Суд исходил из того, что в деле отсутствуют доказательства того, что больница занимает доминирующее положение на рынке медицинских услуг и ставит хозяйствующих субъектов в неравное положение. Кроме того, суд посчитал, что ООО «ТерраМед» не обращалось к больнице с конкретным предложением о заключении договора.
   Федеральный Арбитражный Суд Волго-Вятского округа своим постановлением от 10 ноября 2008 г. оставил решение Арбитражного суда Кировской области без изменения, а кассационную жалобу Управления ФАС – без удовлетворения, приведя ниже следующую аргументацию.
   В соответствии со ст. 4 Федерального закона «О защите конкуренции»:
   – товар – объект гражданских прав (в т. ч. работа, услуга, включая финансовую услугу), предназначенный для продажи, обмена или иного введения в оборот;
   – товарный рынок – сфера обращения товара, который не может быть заменён другим товаром, или взаимозаменяемых товаров (далее – определённый товар), в границах которой (в т. ч. географических) исходя из экономической, технической или иной возможности либо целесообразности приобретатель может приобрести товар, и такая возможность либо целесообразность отсутствует за её пределами;
   – дискриминационные условия – условия доступа на товарный рынок, условия производства, обмена, потребления, приобретения, продажи, иной передачи товара, при которых хозяйствующий субъект поставлен в неравное положение по сравнению с другим хозяйствующим субъектом.
   На основании ч. 1 ст. 5 Федерального закона «О защите конкуренции» доминирующим положением признаётся положение хозяйствующего субъекта на рынке определённого товара, дающее такому субъекту возможность оказывать решающее влияние на общие условия обращения товара на соответствующем товарном рынке, и (или) устранять с этого товарного рынка других хозяйствующих субъектов, и (или) затруднять им доступ на этот товарный рынок.
   Как следует из п. 8 ч. 1 ст. 10 названного закона, запрещаются действия занимающего доминирующее положение хозяйствующего субъекта, результатом которых являются или могут являться недопущение, ограничение, устранение конкуренции и (или) ущемление интересов других лиц, в т. ч. создание дискриминационных условий.
   В решении Управления ФАС указано, что больница является единственным лечебным учреждением, которое обладает базой данных о гражданах, состоящих на «учёте» в ПНД, т. е., по мнению антимонопольного органа, занимает доминирующее положение на рынке соответствующих медицинских услуг.
   При этом характеристика больницы как единственного обладателя данной базы, сведения из которой не подлежат разглашению в силу ст. 9 Закона о психиатрической помощи, вообще исключает возможность существования рынка услуг, оказываемых больницей. Соответственно, в отсутствие рынка больница не может занимать доминирующего положения и поэтому не могла нарушить п. 8 ч. 1 ст. 10 Федерального закона «О защите конкуренции».

Какой орган уполномочен осуществлять защиту прав субъектов персональных данных?

   На основании Закона о персональных данных в России создан уполномоченный орган по защите прав субъектов персональных данных. Он призван обеспечивать контроль и надзор за соответствием обработки персональных данных требованиям названного Закона, рассматривать обращения граждан (субъектов персональных данных) о соответствии содержания персональных данных и способов их обработки целям их обработки. Указанный орган вправе, в частности, обращаться в суд с исковым заявлением в защиту прав граждан и представлять их интересы в суде.
   Этим уполномоченным органом является Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Это орган исполнительной власти Российской Федерации, находящийся в ведении Минкомсвязи России. На территории Москвы и Московской области таким органом соответственно выступает Управление Роскомнадзора по Москве и Московской области.

Как должна обеспечиваться информационная безопасность в медицинской организации?

   Пациенты как субъекты персональных данных, в т. ч. составляющих врачебную тайну, передавая сведения о себе, вправе рассчитывать на соблюдение конфиденциальности при использовании данной информации в медорганизациях. Это подразумевает не только применение технических средств защиты (специальные сертифицированные программные и технические средства защиты информации[73]), но и проведение комплекса организационных мероприятий, направленных на предотвращение потери, искажения и несанкционированного доступа к персональным данным.
   Указанный комплекс мероприятий должен подразумевать наличие в медорганизации должностных инструкций, положения об обработке персональных данных, журналов (журнала регистрации используемого программного обеспечения, журнала по учёту носителей информации, содержащей персональные данные, журнала учёта обращений граждан – субъектов персональных данных, журнала регистрации выявленных нарушений). Должны функционировать регламенты взаимодействия между подразделениями медорганизации, регламенты использования программного обеспечения, ресурсов сети Интернет, требования к профессиональной подготовке персонала. Медработники должны подписывать обязательства о неразглашении данных.
   Приказом руководителя (главного врача) медорганизации из числа работников назначается ответственный за организацию обработки персональных данных. В его обязанности входит контроль за соблюдением оператором и сотрудниками медорганизации законодательства о персональных данных и требований к их защите;
   доведение до сведения сотрудников положений законодательства и локальных актов организации, регламентирующих процесс обработки персональных данных; организация приёма и обработки обращений и запросов субъектов персональных данных.
   Активно разрабатываемые медорганизациями электронные истории болезни[74] во многих отношениях могут быть удобнее и надежнее бумажных, в частности, появляется возможность легко и эффективно контролировать доступ к ним лишь конкретных лиц. В то же время потенциальная возможность передачи огромного количества конфиденциальной информации с колоссальной скоростью практически неограниченному числу адресатов порождает серьёзные проблемы, относящиеся не к конфиденциальности, а именно к сфере информационной безопасности. Впрочем, по данным исследований, в России в 90 % случаев в утечке информации виноват персонал, а не хакеры.[75]

Можно ли обезличить персональные данные пациента, в том числе сведения об установленном ему диагнозе?

   Одним из средств защиты информации от несанкционированного использования и, в первую очередь, мерой, направленной на минимизацию рисков причинения вреда конкретным гражданам в случае утечки их персональных данных из информационных систем, является обезличивание персональных данных. Это действия, в результате которых становится невозможным без использования дополнительной информации определить принадлежность персональных данных конкретному субъект. Этот процесс затронет и медицинские организации. Для возможности обработки обезличенные данные должны обладать свойствами, сохраняющими основные свои характеристики.
   Приказом Роскомнадзора от 5 сентября 2013 г. № 996 утверждены требования и методы по обезличиванию персональных данных. 13 декабря 2013 г. Роскомнадзором утверждены Методические рекомендации по применению данного приказа. В качестве примера реализации методов обезличивания в Методических рекомендациях приведены варианты обезличивания атрибута ФИО пациента, атрибута адреса проживания (адрес проживания пациента может быть обобщён до города проживания), сведений об установленном диагнозе (указанные атрибуты и сведения о диагнозе могут храниться раздельно) и др.

Какие требования по соблюдению врачебной тайны
предъявляются к оформлению листков нетрудоспособности?

   Согласно ч. 5 ст. 59 Закона об охране здоровья при оформлении листка нетрудоспособности в целях соблюдения врачебной тайны указывается только причина временной нетрудоспособности (заболевание, травма или иная причина). По письменному заявлению гражданина в листок нетрудоспособности могут вноситься сведения о диагнозе заболевания. Впрочем, в форме бланка листка нетрудоспособности строка, предусматривающая отметку врача о диагнозе пациента, отсутствует.
   Ранее действовавшая форма бланка листка нетрудоспособности, утверждённая приказом Минздравсоцразвития России от 16 марта 2007 г. № 172 обязывала врача указывать рядом со своей фамилией и подписью ещё и специальность, что вело к нарушению нормы о врачебной тайне. Благодаря обращению в министерство юридической службы НПА России в Порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности, утверждённый приказом Минздравсоцразвития России от 1 августа 2007 г. № 514, было внесено дополнение. Согласно указанному дополнению при оформлении листов нетрудоспособности в некоторых медорганизациях (психиатрических, наркологических организациях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и др.) по согласованию с пациентами или их законными представителями вместо указания отдельных специальностей врача (психиатр, нарколог, дерматолог, венеролог, фтизиатр и др.) могли быть указаны специальности врачей общего профиля (терапевт, семейный врач, педиатр и др.), а также зубной врач, фельдшер.[76]
   В ныне действующей форме бланке листка нетрудоспособности, утверждённой приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2011 г. № 347н, специальность врача не проставляется. Вместо графы «Специальность врача» введена графа «Должность врача». Однако указание должности врача, зачастую, раскрывает его специальность и также не обеспечивает сохранение врачебной тайны.
   Новый Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утверждённый приказом Минздравсоцразвития России от 29 июня 2011 г. № 624н ввёл правило, согласно которому при оформлении листков нетрудоспособности в некоторых медорганизациях (психиатрических, наркологических организациях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и др.) по согласованию с нетрудоспособным гражданином или его законным представителем могут быть указаны должности врачей общего профиля, либо «зубной врач», «фельдшер» (п. 60).
   Раскрыть конфиденциальную информацию может не только указание должности врача, но и печать, а также штамп медорганизации. По общему правилу оттиск печати медорганизации должен соответствовать названию, указанному в её уставе. В целях соблюдения врачебной тайны из этого правила предусмотрено исключение. При оформлении листков нетрудоспособности в некоторых медорганизациях (психиатрических, наркологических организациях, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и др.) могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля организации (п. 56).
   Продолжает оставаться действующим также межведомственный нормативный акт более широкого спектра действия. Это приказ Минздрава России от 17 мая 1995 г.128 и постановление Фонда социального страхования РФ от 17 мая 1995 г.25 «О печатях и штампах для оформления медицинских документов». В нём установлено следующее правило: «По согласованию с пациентом или его законным представителем, при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов органы здравоохранения, лечебно-профилактические, учебные и научно-исследовательские учреждения и организации должны использовать специальные печать или штамп учреждения, организации без указания его профиля. Например, вместо «Московская городская психиатрическая (кожно-венерологическая, наркологическая, туберкулезная и др.) больница (диспансер) № 1» следует именовать: «Московская городская больница (диспансер) № 1». В данном документе ничего не говорится, однако, об использовании для указанных целей специальных бланков, хотя потребность в них очевидна.
   Порядок осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, утверждённый приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. № 1345н, содержит норму о соблюдении врачебной тайны, ставшей известной в ходе проведения проверок должностными лицами территориальных органов Фонда (п. 12).

Какие специальные правила, касающиеся врачебной тайны, установлены для медицинских заключений и справок?

   Справки могут содержать сведения:
   – о факте обращения гражданина за медицинской помощью и о её оказании;
   – о факте прохождения медосвидетельствования, медосмотров, медобследования и (или) лечения;
   – о наличии (отсутствии) у гражданина заболевания, результатах медобследования и (или) лечения;
   – об освобождении от посещения образовательных и иных организаций, осуществления отдельных видов деятельности, учёбы в связи с заболеванием, состоянием;
   – о наличии (отсутствии) медицинских показаний или противопоказаний для применения методов медобследования и (или) лечения, санаторно-курортного лечения, посещения образовательных и иных организаций, осуществления отдельных видов деятельности, учёбы и др.
   Пациенту может потребоваться, например, справка о сроках своего пребывания в стационаре для перерасчета жилищно-коммунальных платежей по месту постоянного проживания за период его отсутствия, связанного со стационированием.
   По общему правилу справки оформляются с проставлением штампа медорганизации или на бланке медорганизации (при наличии), подписываются врачом (фельдшером), заверяются личной печатью врача и печатью медорганизации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медорганизации, соответствующее наименованию, указанному в её уставе.
   Согласно п. 11 и 15 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утверждённого приказом Минздравсоцразвития России от 2 мая 2012 г. № 441н, при оформлении медицинских заключений и справок в медорганизациях, оказывающих психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам, могут быть использованы специальные печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медорганизацией. Исключение составляют случаи, когда законодательством установлены требования о выдаче справки медорганизацией определенного вида. Об использовании для указанных целей специальных бланков в данном нормативном акте не указывается. Как представляется, в данных случаях администрация психиатрического учреждения может оформить справку не на бланке с указанием психиатрического профиля больницы, а с использованием лишь имеющихся специальных штампа и печати.
   Справки и медзаключения выдаются гражданам при их личном обращении за получением указанных документов в медорганизацию при предъявлении документа, удостоверяющего личность. В случаях, предусмотренных ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья, медзаключения выдаются без согласия гражданина или его законного представителя.
   Иногда в медзаключениях врачи ссылаются на нормативные правовые акты, название которых фактически указывает на характер проблем со здоровьем того или иного лица. Нормативно-правовая оценка таких случаев отсутствует. Судебная практика разглашением врачебной тайны такие случаи, как правило, не считает.
   Так, Судебная коллегия по гражданским делам Ивановского областного суда своим определением от 18 апреля 2012 г. по делу № 33-718 оставила без изменения решение Октябрьского районного суда г. Иваново от 6 февраля 2012 г. об отказе в удовлетворении исковых требований К.С. к НУЗ «Отделенческая больница на станции Иваново ОАО «РЖД» о признании медицинского заключения недействительным, признании факта разглашения врачебной тайны, взыскании компенсации морального вреда и др.
   Иск был мотивирован тем, что заведующая отделенческой больницей выдала истцу заключение ВЭК о том, что истец признан не годным к работе с оружием. Заключение содержало указание на постановление Правительства РФ от 28 апреля 1993 г. № 377 «О реализации Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании», что, по мнению истца, нарушило его права, поскольку указанная информация являлась либо врачебной тайной, либо персональной информацией, не предназначенной для сведения работодателя.
   Суд первой инстанции определил, что ссылка в заключении на указанное постановление не содержит сведений, составляющих врачебную тайну; информация указана специализированным учреждением в допустимых законом рамках без указания диагноза. Судебная коллегия согласилась с выводом суда первой инстанции.

Может ли в военном билете указываться диагноз или шифр заболевания?

   Согласно абзацу восьмому п. 4 ст. 8 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» документы воинского учёта должны содержать сведения о годности гражданина к военной службе по состоянию здоровья. Как следует из п. 2 ст. 51 данного Федерального закона и п. 18 Положения о военно-врачебной экспертизе, утверждённого постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. № 565, заключение о годности к военной службе даётся по следующим категориям:
   А – годен к военной службе;
   Б – годен к военной службе с незначительными ограничениями;
   В – ограниченно годен к военной службе;
   Г – временно не годен к военной службе;
   Д – не годен к военной службе.

   1. Указывания в военном билете статьи Расписания болезней
   действующее законодательство не требует. Однако в имеющихся у граждан военных билетах прежнего образца, а именно в п. 29 (раздел У!«Сведения о медицинских освидетельствованиях и прививках») помимо (или вместо) записи о годности к военной службе по конкретной категории можно обнаружить также и указание статьи Расписания болезней. Такую конкретизацию можно расценивать как нарушение нормы о врачебной тайне. Расписание болезней, являющееся приложением к Положению о военно-врачебной экспертизе, – это документ, доступный для ознакомления каждому. Военный билет же является документом, удостоверяющим не только правовое положение военнослужащего (для лица, пребывающего в запасе, – его отношение к исполнению воинской обязанности), но и личность гражданина. Военный билет, поэтому, может предъявляться широкому кругу лиц. Кроме того, военный билет согласно ст. 65 Трудового кодекса РФ в обязательном порядке предъявляется работодателю, который в силу Положения о воинском учёте, утверждённого постановлением Правительства РФ от 27 ноября 2006 г. № 719, обязан вести воинский учёт граждан по месту работы. При приёме на работу в целях обеспечения постановки граждан на воинский учёт работодатель должен устанавливать, состоит ли принимаемый на работу гражданин на воинском учёте, проверить наличие и подлинность документов воинского учёта, а также подлинность записей в них. Невыполнение обязанностей по ведению воинского учёта влечёт административную ответственность (ст. 21.4 КоАП РФ). Если работник принят на работу без документа воинского учёта, например, если он заявит, что потерял военный билет, организация будет обязана проинформировать военкомат по месту его жительства о факте непредставления военного билета.
   По указанным выше причинам военный билет, в п. 29 которого имеется запись с указанием статьи Расписания болезней, должен подлежать замене по просьбе гражданина. Однако при отстаивании своего права на сохранение врачебной тайны в данной сфере правоотношений рассчитывать на успешное разрешение дела не приходится, даже в суде.
   Так, Целинный районный суд Республики Калмыкия (решение от 29 августа 2013 г. по делу № 2-289/13) отказал в удовлетворении заявления Асаулы Е.И. об обязании начальника отдела военного комиссариата Республики Калмыкия по Целинному и Кетченеровскому районам (далее – начальник ОВК) оформить военный билет без указания информации, составляющей врачебную тайну.
   17 июня 2013 г. Асаулы направил начальнику ОВК заявление об обмене военного билета в связи с тем, что в нём в п. 29 (стр.13) указана статья Расписания болезней, по которой он был комиссован. 1 августа 2013 г. он получил ответ о невозможности замены военного билета.
   Асаулы в суде пояснил, что ст. 61 «Военно-врачебная экспертиза» Закона об охране здоровья не требует указания такой информации в военном билете, а п. 9 ст. 4 и ч. 3 и 4 ст. 13 этого закона запрещают внесение информации о состоянии здоровья в документы, предъявляемые широкому кругу лиц.
   Начальник ОВК требований не признал и пояснил, что оснований для выдачи военного билета взамен имеющегося не имеется, поскольку заявителю был выдан военный билет 28 июня 2004 г. с внесением записи о коде диагноза в соответствии с приказом Минобороны России от 1995 г. № 206.[77] Согласно действующему приказу Минобороны России от 25 февраля 2000 г. № 018 обмен военного билета производится, если он утрачен или пришёл в негодность. 19 июня 2013 г. по результатам проведения медицинского переосвидетельствования в п. 30 военного билета заявителя была внесена запись о признании его годным к военной службе в соответствии с приказом Минобороны России от 19 ноября 2007 г. № 500.
   Суд в своём решении указал, что требования к оформлению военного билета солдата, матроса, сержанта, старшины, прапорщика и мичмана предусмотрены приказом Минобороны России от 19 ноября 2007 г. № 500 (в ред. приказа от 21 мая 2012 г.). Так, внесение в военный билет сведений, отметок и записей, не предусмотренных Порядком ведения и хранения военного билета, запрещается. В военный билет Асауле в п. 29 «Сведения о медицинских освидетельствованиях и прививках» 9 апреля 2004 г. внесена запись о статье Расписания болезней в соответствии с решением призывной врачебной комиссии. Последующее признание 19 июня 2013 г. Асаулы годным к военной службе не является основанием для выдачи нового военного билета, поскольку это не предусмотрено действующим законодательством.
   Суд не дал оценку тому факту, что нормативный акт Минобороны России, позволявший проставлять в военном билете статью Расписания болезней, утратил силу, и имеющаяся запись в военном билете заявителя (а, следовательно, его военный билет в целом) не соответствует ныне утвержденной Форме военного билета (приложение № 8 к Инструкции по обеспечению функционирования системы воинского учёта граждан Российской Федерации, утверждённой приказом Минобороны России от 19 ноября 2007 г. № 500). В разделе VI военного билета, касающемся сведений о медицинских освидетельствованиях, может производиться запись лишь о категории годности к военной службе, о чём прямо указано в подстрочнике п. 29.
   НПА России известны случаи, когда военкоматы производили замену военного билета с указанием статьи Расписания болезней. Эти случаи касались граждан, у которых в военном билете были проставлены статьи 14–20 (психические расстройства), что создавало для них большие трудности при трудоустройстве и т. д.
   Представляется, что нормативно-правовая база Минобороны России демонстрирует в этой части очевидный пробел. Записи, предусматривавшиеся ранее действовавшим законодательством, имеют право на их сохранение в документе в условиях нового законодательства, однако лишь при условии, что эти записи не нарушают права и законные интересы граждан. Перечень оснований для замены военного билета должен быть, следовательно, дополнен.
2. Проставление в военном билете диагноза заболевания.
   Ещё более серьёзная и очевидная проблема, связанная с необеспечением соблюдения врачебной тайны при оформлении военных билетов, обнаруживается при необходимости заполнения другого пункта военного билета. Это п. 22 «Полученные увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания» раздела III (стр. 9). Подстрочник, который уточнял бы, в какой форме должна производиться запись, в этом пункте отсутствует. А Порядок ведения и хранения военного билета солдата, матроса, сержанта, старшины, прапорщика и мичмана (приложение к приказу Минобороны России от 19 ноября 2007 г. № 500) на этот счёт лишь указывает, что в п. 22 сведения записываются на основании справок военно-лечебного учреждения (военно-врачебной комиссии). В скобках приводится ссылка на приказ Минобороны России от 20 августа 2003 г. № 200 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооружённых Силах Российской Федерации». Таким образом, в нарушение норм о врачебной тайне в названный пункт военного билета проставляется даже не шифр, а непосредственно диагноз заболевания. Оспаривание таких действий в судебном порядке желаемого результате не приносит. Суд занимает позицию командиров войсковых частей.
   Так, Балтийский флотский военный суд (апелляционное определение от 15 мая 2012 г. № 58аг) оставил без изменения решение Калининградского гарнизонного военного суда от 20 марта 2012 г. об отказе в удовлетворении заявления Коровайко В.А. об оспаривании действий командира войсковой части, связанных с внесением в п. 22 его военного билета записи об имеющемся у него заболевании. Суд первой инстанции сделал вывод, что командиры частей, военные комиссары обязаны указывать в п. 22 военного билета сведения о заболеваниях с указанием диагноза.
   Коровайко указал, что Положением о военно-врачебной экспертизе определено, что такая экспертиза проводится в целях определения категории годности к военной службе. Категории годности определяются на основании медицинских показателей, которые характеризуют состояние здоровья и физического развития. То есть конечным итогом проведенной военно-врачебной экспертизы является установленная категория годности к военной службе на основании имеющегося диагноза. Сама же по себе формулировка диагноза согласно ст. 61 Основ и ст. 13 Закона об охране здоровья составляет врачебную тайну. Статья 9 Закона о психиатрической помощи относит к врачебной тайне сведения о наличии у гражданина психического расстройства. Таким образом, по мнению Коровайко, ссылки суда на необходимость внесения диагноза заболевания в п. 22 военного билета в соответствии с п. 23 Порядка ведения и хранения военного билета противоречат требованиям приведённых выше законов.
   Далее в своей жалобе Коровайко указал, что не имеет под собой правовых оснований ссылка суда на ч. 3 ст. 55 Конституции РФ об ограничении прав и свобод граждан с целью обеспечения обороны страны и безопасности государства, поскольку пребывание в запасе гражданина, признанного ограниченно годным к военной службе по состоянию здоровья, не несёт угрозы конституционному строю, нравственности, правам и законным интересам других лиц независимо от того или иного заболевания, на основании которого он был освидетельствован ВВК.
   Кроме того, по мнению Коровайко, Основы и Закон об охране здоровья обладают высшей юридической силой по отношению к постановлению Правительства РФ от 27 ноября 2006 г. № 719, во исполнение которого был издан приказ Минобороны России от 19 ноября 2007 г. № 500, утвердивший Инструкцию по обеспечению функционирования системы воинского учёта граждан Российской Федерации с её приложением – Порядком ведения и хранения военного билета.
   Суд апелляционной инстанции не согласился с доводами заявителя и посчитал правильной ссылку суда первой инстанции на:
   • ч. 3 ст. 55 Конституции РФ, согласно которой права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства;
   • п. 7 ч. 2 ст. 10 Закона о персональных данных о допущении обработки специальной категории персональных данных, касающихся состояния здоровья, без согласия гражданина, если обработка данных осуществляется в соответствии с законодательством об обороне;
   • п. 6 ч. 4 ст. 61 Основ (п. 6 ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья), в соответствии с которым предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина допускается в целях проведения военно-врачебной экспертизы;
   • ст.15 Закона о психиатрической помощи, которая устанавливает, что порядок проведения психиатрического обследования для решения вопроса о годности к службе в качестве военнослужащего определяется как данным Законом, так и законодательством о военной службе. То есть федеральными законами от 28 марта 1998 г. № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» и от 27 мая 1998 г. № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих», в соответствии с которыми медосвидетельствование для определения годности к военной службе и досрочное увольнение с военной службы производится на основании заключения ВВК. Согласно утверждённому Правительством Положению о военно-врачебной экспертизе она проводится в целях определения категории годности по состоянию здоровья к военной службе, а также в целях определения причинной связи полученных увечий и заболеваний с прохождением службы.
   Согласно п. 1 Приложения к форме военного билета (форма 1) военный билет является основным документом персонального воинского учёта, удостоверяющим личность и правовое положение военнослужащего, а для граждан, пребывающих в запасе, – его отношение к исполнению воинской обязанности.
   В соответствии с п. 23 Порядка ведения и хранения военного билета солдата, матроса, сержанта, старшины прапорщика и мичмана (в ред. приказа Минобороны России от 28 февраля 2010 г. № 153) в п. 22 военного билета сведения об увечьях (ранениях, травмах, контузиях), заболеваниях записываются на основании справок военно-лечебных учреждений (военно-врачебных комиссий). На основании п. 11,12,26 названного Порядка категория годности к военной службе, в т. ч. при наличии заболеваний, предусмотренных Расписанием болезней, отражается в п. 6, 7, 9 разд. III «Отношение к военной службе. Прохождение военной службы» (с. 2, 3), п. 29, 30 разд. VI «Сведения о медицинских освидетельствованиях и прививках» (с. 13, 14) военного билета.
   Из материалов дела следует, что заявитель приказом командира войсковой части от 2 декабря 2011 г. досрочно уволен с военной службы в запас по состоянию здоровья в связи с признанием его по заключению ВВК ограниченно годным к военной службе. При этом в п. 22 военного билета Коровайко внесена запись с указанием диагноза заболевания, установленного заключением ВВК.
   Флотский военный суд счёл обоснованными выводы суда первой инстанции о том, что указание в военном билете диагноза заболевания, имеющегося у Коровайко, не является разглашением врачебной тайны и его письменного согласия на заполнение п. 22 военного билета не требуется.
   Итак, из формулировки п. 22 военного билета действительно может следовать необходимость указания диагноза заболевания лица, равно как и диагноза, выставленного после получения лицом травмы, контузии. Однако аргументация суда в отношении правомерности такой записи представляется неубедительной.
   Во-первых, в приведённой судом ч. 3 ст. 55 Конституции РФ говорится о том, что те или иные права человека могут быть ограничены в перечисленных этой нормой целях, но только федеральным законом. Однако ни один из федеральных законов, приведённых затем в судебном решении, не предусматривает в качестве такого «ограничения» разглашение диагноза заболевания лица в военном билете. Пункт 6 ч. 4 ст. 61 Основ (п. 6 ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья) допускает предоставление (разглашение) сведений лишь для целей производства военно-врачебной экспертизы, а не для разглашения её результатов (проставляться может только вывод ВВК о категории годности к службе). Кроме того цели такой экспертизы – определение категории годности и причинной связи заболевания с прохождением службы. Постановка диагноза – это промежуточная цель, или, точнее, задача экспертизы. На это же указывает и формулировка ст. 15 Закона о психиатрической помощи, говорящая о психиатрическом обследовании для решения вопроса о годности к службе. Эти нормы, следовательно, не имеют отношения к предмету судебного спора.
   Во-вторых, п. 7 ч. 2 ст. 10 Закона о персональных данных, допускающий обработку сведений о состоянии здоровья, под обработкой понимает: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в т. ч. передача, обезличивание, блокирование, уничтожение. Распространение такой информации неопределённому кругу лиц, а именно это и происходит в результате внесения соответствующей записи в военный билет, эта норма не подразумевает. В свою очередь, законодательство об обороне допускает сбор (и все другие перечисленные действия, входящие в понятие «обработка») сведений о состоянии здоровья граждан применительно к вопросам воинского учёта. Из этих норм также не следует возможность раскрытия указанных сведений путём делания их доступными всем лицам, затребующим военный билет гражданина, в т. ч. в целях, не связанных с определением правового положения лица как военнослужащего.
   Таким образом, мы наблюдаем парадоксальную ситуацию. Ныне действующие правила теперь не разрешают вносить в военный билет записи с указанием кода заболевания (в п. 29), но, в то же время, эти же правила позволяют «открытым текстом» приводить формулировку диагноза (в п. 22).
   Учинение в военном билете записи о диагнозе заболевания, по нашему мнению, является незаконным разглашением врачебной тайны, а ведомственный нормативный акт Минобороны России, позволяющий совершать такие действия, – не соответствующим Конституции РФ.

Должна ли врачебная тайна сохраняться и после смерти лица?

   Для сохранения врачебной тайны умершего врачам приходилось руководствоваться этическими нормами и ссылаться на международный опыт. Так, в Женевской декларации (Международной клятве врача), принятой 2-ой Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации в сентябре 1948 г. (в ред. 1983 г.), записано, что врач принимает на себя обязательства уважать доверенные ему секреты даже после смерти своего пациента.
   Согласно Международному кодексу медицинской этики, принятому 3-ей Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации в октябре 1949 г. (в редакции 1983 г.), «смерть больного не освобождает врача от обязанности хранить врачебную тайну».
   Это же правило зафиксированои в Основах концепции прав пациента в Европе, принятых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1994 г. Оно присутствует и в Этическом кодексе российского врача 1994 г., согласно ст. 13 которого «смерть пациента не освобождает от обязанности хранить медицинскую тайну», а также в российском Кодексе профессиональной этики психиатра 1994 г.
   Вместе с тем, из этого правила предусмотрены исключения. Они касаются, в частности правил выдачи медзаключения о причине смерти и диагнозе заболевания умершего гражданина. В соответствии с ч. 5–7 ст. 67 Закона об охране здоровья такое заключение выдается супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке). При отсутствии указанных лиц заключение выдаётся иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органам, осуществляющим госконтроль качества и безопасности медицинской деятельности и контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию. Закон предоставляет супругу, родственникам либо законному представителю умершего право обжаловать в суд заключение о результатах патологоанатомического вскрытия.
   Как это ни парадоксально, но выдача родственникам медзаключения о причинах смерти пациента, его диагнозе служит интересам не только родственников, но и самого умершего применительно, например, к вопросу об обоснованности официально выставленного ему диагноза, с точки зрения оценки осознанности принятых им решений незадолго до смерти.
   Как свидетельствует судебная практика, близкий родственник умершего пациента не вправе получить копию его истории болезни даже в том случае, когда у родственника имеется доверенность, составленная пациентов при жизни, на право получения его меддокументации при оказании ему медицинской помощи. Как указано в одном из судебных решений, само по себе предоставление сыну сведений, составляющих врачебную тайну, в отношении матери в период её нахождения на лечении, не является основанием для предоставления таких сведений после её смерти при отсутствии доказательств, подтверждающих его право на их получение. Кроме того на основании подп. 6 п. 1 ст. 188 ГК РФ действие доверенности прекращается вследствие смерти гражданина, её выдавшего[79]. При составлении доверенностей, фиксировании в меддокументах волеизъявления пациента целесообразно учитывать различные варианты возможного развития событий. Поскольку медучреждения в большинстве своём не заинтересованы в специальном оформлении такого волеизъявления больного и соответственно в выдаче его доверенным лицам меддокументации умершего в полном объёме, «бремя» инициативы в этом вопросе лежит на самом пациенте и его близких.

Не нарушает ли норму о врачебной тайне принцип открытости и гласности судопроизводства?

   Сохранение врачебной тайны обеспечивается:
   1) возможностью проведения разбирательства дела в закрытом судебном заседании;
   3) установлением ответственности за разглашение таких сведений участниками процесса и предупреждением о наступлении такой ответственности.

Кто вправе инициировать вопрос о проведении разбирательства дела в закрытом судебном заседании?

   Проведение разбирательства дела в закрытом судебном заседании возможно только по основаниям, предусмотренным федеральным законом, как в отношении всего судебного разбирательства, так и в отношении соответствующей его части (ч. 2, 4 ст. 10 ГПК РФ, ч. 1 ст. 24.3 КоАП РФ, ч. 2, 3 ст. 241 УПК РФ). Проведение всего разбирательства дела в закрытом режиме при отсутствии к тому оснований, предусмотренных законом, является нарушением принципа гласности судопроизводства и влечёт за собой отмену судебных постановлений.
   В мотивированном определении (постановлении) суда о проведении разбирательства дела в закрытом судебном заседании должны быть указаны конкретные обстоятельства, препятствующие свободному доступу в зал суда лиц, не являющихся участниками процесса (ч. 4 ст. 10 ГПК РФ, ч. 2 ст. 24.3 КоАП РФ, ч. 2 и 21 ст. 241 УПК РФ). После его вынесения и оглашения лица, присутствующие в судебном заседании, но не являющиеся участниками процесса, удаляются из зала, о чём указывается в протоколе судебного заседания. При этом представители редакций СМИ (журналисты) должны иметь возможность удалиться из зала судебного заседания последними. Если судом принято решение о проведении лишь части разбирательства дела в закрытом режиме, то указанные лица не допускаются только на эту часть судебного разбирательства. Использование систем видеоконференц-связи в закрытом судебном заседании не допускается. Информация о разбирательстве дела в закрытом судебном заседании должна быть общедоступной.
   Суд вправе рассмотреть гражданское дело в закрытом судебном заседании только при наличии ходатайства участника процесса по мотивам обеспечения права на неприкосновенность частной жизни либо сохранения сведений, составляющих охраняемую законом тайну (ч. 2 ст. 10 ГПК РФ). Суд не вправе принять такое решение по своей инициативе. Просьба об этом может исходить не только от лица, заявляющего ходатайство в своих собственных интересах, и (или) от его представителя, но и от лиц, которым в силу ст. 45, 46, 47 ГПК РФ предоставлено право действовать в защиту прав и законных интересов других лиц (например, прокурора, органа опеки и попечительства). Ходатайства о слушании дела в закрытом судебном заседании обычно исходят от сторон по так называемым медицинским делам, связанным с некачественным оказанием медицинских услуг, а также по делам об ограничении родительских прав родителя, страдающего психическим расстройством; по делам о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар, о признании гражданина недееспособным[81], об оспаривании действительности сделки, совершенной лицом, не способным понимать значение своих действий или руководить ими.
   Вопрос о проведении разбирательства уголовного дела в закрытом судебном заседании по основаниям, предусмотренным ч. 2 ст. 241 УПК РФ, разрешается в постановлении о назначении судебного заседания (п. 5 ч. 2 ст. 231 УПК РФ). Одним из таких оснований (п. 1 ч. 2 ст. 241 УПК РФ) являются случаи, когда разбирательство дела может привести к разглашению охраняемой федеральным законом тайны. В закрытом судебном заседании могут рассматриваться, например, дела о применении принудительных мер медицинского характера.[82]
   Если обстоятельства, с которыми закон связывает возможность рассмотрения уголовного дела в закрытом судебном заседании, будут установлены в ходе разбирательства уголовного дела в открытом судебном заседании, суд по своей инициативе или по ходатайству сторон разрешает вопрос о проведении разбирательства дела в закрытом судебном заседании, о чём выносится соответствующее определение (постановление).
   Наличие в деле сведений, относящихся к частной жизни участвующих в деле лиц, не является безусловным основанием для принятия судом решения о проведении разбирательства дела в закрытом судебном заседании. Пленум Верховного Суда РФ[83] разъяснил, что судам при решении вопроса о проведении разбирательства дела в закрытом судебном заседании по мотиву обеспечения права лица на неприкосновенность частной жизни надлежит принимать во внимание характер и содержание сведений о частной жизни лица, а также возможные последствия разглашения таких сведений. Однако с учётом положений ст. 182, 185 ГПК РФ, ч. 4 ст. 241 УПК РФ переписка, запись телефонных и иных переговоров, телеграфные, почтовые и иные сообщения лиц, а также материалы аудиозаписи, фотосъемки, видеозаписи, киносъемки, носящие личный характер, оглашаются и исследуются в ходе открытого судебного разбирательства только при наличии согласия этих лиц на оглашение и исследование таких материалов.
   При принятии решения о допустимости осуществления фото-, виде-, киносъемки, трансляции хода открытого судебного разбирательства суд исходит из того, что такая фиксация возможна по любому делу, за исключением случаев, когда она может привести к нарушению прав и законных интересов участников процесса, в т. ч. права на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну (ст. 23 и ч. 4 ст. 29 Конституции РФ, ч. 7 ст. 10 ГПК РФ, ч. 3 ст. 24.3 КоАП РФ, ч. 5 ст. 241 УПК РФ). Если суд придёт к выводу, что съёмка, трансляция хода открытого судебного разбирательства не приведут к нарушению прав и законных интересов участников процесса, то он не вправе их запретить только по причине субъективного и немотивированного нежелания участников процесса такой фиксации.
   Объявление (провозглашение) судебных постановлений, состоявшихся по результатам рассмотрения гражданских дел, дел об административных правонарушениях и уголовных дел осуществляется публично независимо от того, в открытом или закрытом судебном заседании проводилось разбирательство дела, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Обязан ли врач раскрыть информацию о пациенте при даче показаний в суде?

   В соответствии с процессуальным законодательством в качестве свидетеля может быть вызвано лицо, которому могут быть известны какие-либо обстоятельства, имеющие значение (подлежащие установлению) для разрешения дела. Свидетель обязан явиться для допроса по вызову органа, должностного лица, в производстве которых находится дело, и дать правдивые показания: сообщить всё известное ему по делу, ответить на поставленные вопросы. Свидетель несёт ответственность за дачу заведомо ложных показаний, а в случае уклонения от явки может быть подвергнут приводу. Он вправе не свидетельствовать лишь против своего супруга и близких родственников. Тайны своих «клиентов» вправе хранить лишь адвокат и священнослужитель, они не подлежат в этом случае допросу (ч. 3 ст. 56 УПК РФ). Возникающую коллизию ценностей (обязанность врача хранить тайну своего пациента, с одной стороны, и обязанность врача давать правдивые показания по делу) российское законодательство не учитывает.
   Как следует из Постановления Европейского Суда по правам человека от 27 июня 2006 г. по делу «Бырзыковски (Byrzykowski) против Польши», в зарубежным странах, в частности в Польше, существует практика, когда суд по ходатайству прокурора освобождает врачей, которые участвовали в оказании медицинской помощи, от обязательства соблюдать профессиональную тайну в целях получения их свидетельских показаний. Так, 6 октября 1999 г. суд района Вроцлава-Кжики по ходатайству прокурора района принял такое решение в отношении врачей, которые участвовали в разрешении роженицы.

Несут ли участники процесса ответственность за разглашение врачебной тайны, ставшей известной в ходе производства по уголовному или гражданскому делу?

   В уголовном процессе потерпевший (п. 3 ч. 5 и ч. 7 ст. 42 УПК РФ), защитник (ч. 3 ст. 53 УПК РФ), свидетель (п. 3 ч. 6 и ч. 9 ст. 56), гражданский истец (ч. 6 ст. 44 УПК РФ), гражданский ответчик (п. 2 ч. 3 ст. 54 УПК РФ), эксперт (п. 5 ч. 4 и ч. 6 ст. 57УПК РФ), специалист (ч. 4 ст. 58 УПК РФ), переводчик (п. 2 ч. 4 и ч. 5 ст. 59 УПК РФ), понятой (ч. 4 ст. 60 УПК РФ) не вправе разглашать данные предварительного расследования, ставшие им известными в связи с участием в производстве по делу. Это правило действует при условии, если эти лица были об этом заранее предупреждены в порядке, установленном ст. 161 УПК РФ. В соответствии с этой нормой следователь или дознаватель предупреждает участников уголовного судопроизводства о недопустимости разглашения без соответствующего разрешения ставших им известными данных предварительного расследования, о чём у них берётся подписка с предупреждением об ответственности по ст. 310 УК РФ.
   Данные предварительного расследования могут быть преданы гласности лишь с разрешения следователя, дознавателя и только в том объёме, в каком ими будет признано это допустимым, если разглашение не противоречит интересам предварительного расследования и не связано с нарушением прав и законных интересов участников уголовного судопроизводства. При этом разглашение данных о частной жизни участников процесса без их согласия не допускается.
   Разглашение данных предварительного расследования без согласия следователя или лица, производящего дознание, наказывается штрафом в размере до 80 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осуждённого за период до 6 месяцев, либо обязательными работами на срок до 480 часов, либо исправительными работами на срок до 2 лет, либо арестом на срок до 3 месяцев (ст. 310 УК РФ).
   Разглашение адвокатом врачебной тайны участника процесса может также повлечь административную или дисциплинарную ответственность.
   Так, Ленинский районный суд г. Кирова (решение от 22 апреля 2013 г. по делу № 2-1324/13) отказал в удовлетворении исковых требований адвоката Бабинцева В.В. к ННО «Адвокатская палата Кировской области» о признании незаконным постановления президента палаты о возбуждении против него дисциплинарного производства по жалобе В. за нарушение Закона об адвокатуре и Кодекса профессиональной этики адвоката.
   Решением Совета Адвокатской палаты к Бабинцеву была применена мера дисциплинарной ответственности в виде замечания за опубликование в газете статьи, в которой он разгласил сведения медицинского характера в отношении В.
   В. указал, что адвокат Бабинцев, представляя интересы противоположной стороны, имея доступ ко всем документам, находящимся в деле, воспользовался возможностью получения информации о состоянии его здоровья, диагнозе и без его согласия опубликовал в «Вятской особой газете» в № 47 (310) в статье «Не по Сенькам шапки» сведения из медицинской справки о том, где он проходил лечение и по поводу каких заболеваний. В. считал публикацию попыткой воздействия с помощью СМИ на принятие решения областным судом, куда была подана апелляционная жалоба.
   По мнению Бабинцева, копия справки, представленная В. в суд, не была признана судами медицинским документом, а выступление в СМИ не является адвокатской деятельностью.
   Представитель Адвокатской палаты указал, что статья в газете подписана именно адвокатом, в статье он сообщает сведения, которые стали ему известны из материалов гражданского дела, где он представлял интересы П. и Ш., в т. ч.сведения о состоянии здоровья В. Такие действия адвоката позволяют гражданам, нуждающимся в юридической помощи, усомниться в порядочности, добросовестности, честности адвоката при осуществлении им профессиональной деятельности. Адвокат должен уважать права не только лиц, обратившихся к нему, но других лиц.
   Суд установил, что статья была опубликована до завершения процесса, она напрямую связана с исполнением адвокатом своих профессиональных обязанностей и признал представления вице-президента Адвокатской палаты допустимыми поводами для возбуждения дисциплинарного производства.
   Прокурор также просил применить в отношении адвоката меры дисциплинарного воздействия в связи с истечением срока привлечения его к административной ответственности.
   Доводы Бабинцева о том, что справка не является медицинским документом, а поэтому им не была разглашена врачебная тайна, суд не принял во внимание, поскольку указанная справка содержит сведения о факте обращения В. за оказанием медицинской помощи и его диагнозах.
   Суд пришёл к выводу, что Бабинцев в нарушение ст. 13 Закона об охране здоровья и ч. 1 ст. 10 Кодекса профессиональной этики адвоката допустил непрофессиональное поведение и нарушил право гражданина на частную жизнь, разгласив врачебную тайну, чем подорвал доверие к адвокатскому сообществу в целом.
   Не вправе разглашать информацию, полученную при исполнении своих обязанностей, и судья. В соответствии с подп. 9 п. 3 ст. 3 Закона РФ от 26 июня 1992 г. № 3132-1 «О статусе судей в Российской Федерации» судья не вправе разглашать или использовать в целях, не связанных с осуществлением полномочий судьи, сведения, отнесённые в соответствии с федеральным законом к информации ограниченного доступа, или служебную информацию, ставшие ему известными в связи с осуществлением полномочий судьи. Согласно п. 6 ст. 11 Кодекса судейской этики, утверждённого VIII Всероссийским съездом судей 19 декабря 2012 г., конфиденциальная информация, ставшая известной судье в силу его должностного положения, не может быть использована им или раскрыта кому-либо в целях, не связанных с исполнением обязанностей судьи. За несоблюдение указанных запретов на судью может быть наложено дисциплинарное взыскание вплоть до досрочного прекращения полномочий.

Какими нормами обеспечивается сохранение адвокатом врачебной тайны своего доверителя?

   1) институтом адвокатской тайны, если речь идёт о сохранении адвокатом тайны, принадлежащей его доверителю;
   2) институтом тайны следствия и судопроизводства, когда неразглашению подлежат сведения, составляющие тайну иных участников процесса;
   3) положениями ч. 2 ст. 13 Закона об охране здоровья, запрещающими разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей. Применительно к адвокату речь идёт о сведениях, связанных с его профессиональной деятельностью.
   Обеспечить сохранение защитником конфиденциальной информации о своём доверителе позволяет правило, содержащееся в ст. 69 УПК РФ. Эта норма запрещает допрашивать в качестве свидетеля представителя по гражданскому делу или защитника по уголовному делу, делу об административном правонарушении об обстоятельствах, которые стали им известны в связи с исполнением обязанностей представителя или защитника.
   Сохранение врачебной тайны доверителя обеспечивается также общим правилом о соблюдении профессиональной тайны адвокатом, которое предусмотрено Кодексом профессиональной этики адвоката. Профессиональная тайна адвоката (адвокатская тайна) обеспечивает иммунитет доверителя, предоставленный последнему Конституцией РФ.
   К доверителям ст. 6.1 Кодекса относит:
   • лицо, заключившее с адвокатом соглашение об оказании юридической помощи;
   • лицо, которому адвокатом оказывается юридическая помощь на основании соглашения об оказании такой помощи, заключённым иным лицом;
   • лицо, которому адвокатом оказывается юридическая помощь бесплатно либо по назначению органа дознания, предварительного следствия или суда.
   При решении вопроса, связанного с сохранением адвокатской тайны, под доверителем понимается любое лицо, доверившее адвокату сведения личного характера в целях оказания юридической помощи.
   Соблюдение тайны согласно ст. 6 Кодекса является безусловным приоритетом деятельности адвоката. Срок хранения тайны не ограничен во времени. Адвокат не может быть освобождён от обязанности хранить профессиональную тайну никем, кроме доверителя. Согласие доверителя на прекращение действия адвокатской тайны должно быть выражено в письменной форме в присутствии адвоката в условиях, исключающих воздействие на доверителя со стороны адвоката и третьих лиц.
   Правила сохранения профессиональной тайны распространяются на:
   – факт обращения к адвокату, включая имена и названия доверителей;
   – все доказательства и документы, собранные адвокатом в ходе подготовки к делу;
   – сведения, полученные адвокатом от доверителей;
   – информацию о доверителе, ставшую известной адвокату в процессе оказания юридической помощи;
   – содержание правовых советов, данных непосредственно доверителю или ему предназначенных;
   – всё адвокатское производство по делу;
   – условия соглашения об оказании юридической помощи, включая денежные расчёты;
   – любые другие сведения, связанные с оказанием юридической помощи.
   В целях сохранения тайны адвокат должен вести делопроизводство отдельно от материалов и документов, принадлежащих доверителю. Материалы, входящие в состав адвокатского производства по делу, а также переписка адвоката с доверителем должны быть ясным и недвусмысленным образом обозначены как принадлежащие адвокату или исходящие от него. Правила сохранения профессиональной тайны распространяются и на помощников, стажеров адвоката, а также иных сотрудников адвокатских образований. Указанные лица письменно предупреждаются о необходимости сохранения адвокатской тайны и дают подписку о её неразглашении.

В каких случаях необходимо согласие гражданина на передачу сведений, составляющих врачебную тайну, другим лицам? Требуется ли такое согласие для передачи сведений родственникам пациента?

   1) медицинского обследования и лечения пациента,
   2) проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях,
   3) использования в учебном процессе,
   4) в иных целях.
   Письменное согласие пациента на передачу (предоставление) его персональных данных, относящихся к врачебной тайне, потребуется также в случаях, когда:
   – информация о состоянии здоровья пациента передаётся лицам, указанным самим пациентом или его законным представителем;
   – медицинская помощь оказывается пациенту на платной основе, вне программы госгарантий, и сведения передаются третьим лицам (организациям), не являющимся медорганизациями, например, страхователю по дополнительному медицинскому страхованию;
   – передача персональных данных (документов) пациента производится по открытым каналам связи (сети Интернет, электронной почте), например, при проведении дистанционных (телемедицинских) консультаций;
   – осуществляется трансграничная передача персональных данных пациента, например, при проведении телемедицинских консультаций с участием врачей, находящихся в странах, не являющихся сторонами Конвенции Совета Европы по защите физических лиц при автоматизированной обработке персональных данных или не включенных в перечень иностранных государств, обеспечивающих адекватную защиту прав субъектов персональных данных, утверждаемый Роскомнадзором (ст. 12 Закона о персональных данных);
   – в информационной системе медорганизации хранятся, обрабатываются биометрические данные пациента: данные геометрии контура кисти руки, изображения отпечатка пальца, сосудистого русла, изображение радужной оболочки глаза, изображение (фотография) лица, данные ДНК и др.84 (ст. 11 Закона о персональных данных).
   Согласие гражданина, составленное в письменной форме и заверенное надлежащим образом, должно прилагаться к запросу должностных и иных лиц о передаче меддокументации гражданина, а также в случае высылки сведений, составляющих врачебную тайну, по инициативе самой медорганизации, располагающей указанными сведениями, например, для проведения пациенту дополнительного обследования. Если гражданин является несовершеннолетним или признан судом недееспособным, письменное согласие на разглашение сведений даёт его законный представитель.
   Врачи, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, например психотерапевты, иногда заранее вводят в текст заключаемого с клиентами договора право врача сообщать сведения о клиенте в медучреждения в целях его медицинского (психиатрического) обследования и лечения. Необходимость в передаче таких сведений, в частности в ПНД по месту жительства, возникает в тех случаях, когда врач-психотерапевт узнаёт от клиента с признаками психического расстройства о его суицидальной активности или действиях, свидетельствующих о его опасности для [84] окружающих. И если пациент отказывается от помощи врача-психиатра, оказывающего услуги в качестве индивидуального предпринимателя, то психотерапевт, руководствуясь своим профессиональным долгом, вынужден прибегнуть к информированию о таком пациенте государственное лечебное учреждение. Своевременное освидетельствование такого лица психиатром и, если к тому есть основания, медикаментозное лечение и госпитализация в психиатрический стационар, в т. ч. в недобровольном порядке, могут в данной ситуации наилучшим образом служить интересам больного, реализации его права на оказание медицинской помощи.
   Перечень граждан, которым может быть передана информация, представляющая врачебную тайну, с согласия гражданина, а также целей, для которых допускается её передача, не является-исчерпывающим. Гражданин может обратиться за консультацией по поводу оспаривания выставленного ему диагноза, по вопросу защиты своих прав в профессиональную общественную организацию, например, НПА России, которая при наличии письменного согласия (заявления) гражданина, заверенного надлежащим образом, может запросить необходимые сведения, например, выписку из истории болезни и т. д.
   Российское законодательство исходит из базового принципа автономии пациента.[85] Это означает, что только пациент вправе дать согласие или отказаться от медицинского вмешательства, передачи третьим лицам сведений, касающихся его состояния здоровья.
   Из этого следует, что правило о письменном согласии пациента распространяется и на его родственников или членов семьи (если они не являются его законными представителями). Пациент вправе при поступлении в лечебное учреждение указать лицо, которому может передаваться информация о результатах его обследования и лечения. Пациент вправе также оформить доверенность, в которой определить полномочия конкретного лица в период своего нахождения в стационаре (получение сведений о состоянии его здоровья, копий меддокументов). Без подтверждённого согласия пациента сведения предоставлены быть не могут.
   Многие лечебные учреждения далеки от понимания необходимости получения у пациента письменного согласия на передачу сведений и принимают за такое согласие уже сам факт его обращения за оказанием психиатрической помощи в сопровождении родственников, поскольку, по мнению врачей, информация о состоянии здоровья обратившегося в медучреждение гражданина «уже и так известна» его родственникам.
   Правило о получении письменного согласия пациента на передачу информации, в т. ч. его родственникам, недостаточно чётко сформулировано в ч. 3 ст. 22 Закона об охране здоровья, что приводит к неоднозначному её толкованию и разнобою в правоприменительной практике. Согласно этой норме в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация. Эта норма сформулирована, что называется «от противного»: что не запрещено, то разрешено. Представляется, что во избежание причинения пациенту морального вреда и наступления иных неблагоприятных последствий действия медработников в данном случае должны основываться на общих правилам предоставления конфиденциальной информации. Причём эти правила должны применяться, если так можно выразиться, в «усиленном варианте». То есть вне зависимости от того, выразил ли пациент заранее до поступления в лечебное учреждение или после госпитализации своё волеизъявление в отношении лица, которому может быть передана информация о его состоянии здоровья, врач-психиатр с учётом особого характера поступившей информации обязан выяснить волю пациента касательно возможности передачи такой информации его супругу, родственнику или иному лицу. Пациент может подтвердить полномочия уже избранного им ранее лица (например, указанного в доверенности), либо пересмотреть кандидатуру с учётом особого характера информации. Неправильными в данном случае следует признать действия, а, точнее, бездействие врачей, которые в ответ на жалобу пациента, сведения о котором были без его согласия переданы его пожилой матери, указали, что в меддокументации пациента отсутствуют сведения о том, что он запретил сообщать о себе сведения своей больной матери при неблагоприятном развитии его заболевания.
   Тема родственников пациента присутствует и в Законе о психиатрической помощи. Согласно абзацам пятому и шестому ст. 39 в обязанности медорганизации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, входит:
   • в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию;
   • информировать родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним.
   В первом случае Закон допускает усмотрение самого пациента в вопросе о том, кого следует информировать о его госпитализации. На это указывает союз «или». Однако вообще отказаться от оповещения кого бы то ни было пациент не волен.
   Во втором случае требование носит императивный характер. Сохранить втайне от родственников изменение своего состояния пациент не сможет. «Иное лицо» при наличии указания пациента информируется помимо родственников. Представляется, что редакция данной нормы не вполне соответствует принципу соблюдения врачебной тайны.
   Такая законодательная техника отражает устойчивую традицию отечественных врачей не распространять запрет разглашения конфиденциальной информации на членов семьи больного. Более того, в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания именно членам семьи пациента предоставляют информацию, которая при этом скрывается от самого пациента. Подобная практика недопустима с точки зрения, как канонов права, так и биоэтики[86]. Семья помогает обеспечить необходимый уход и поддержку пациентам, страдающим психическими расстройствами, но пациент автономен и имеет право наложить вето на любую попытку вмешательства семьи. Права третьих лиц формируются путем добровольного делегирования индивидом некоторой доли своих полномочий. Обсуждение медицинской информации с членами семьи за спиной пациента следует считать нарушением правила конфиденциальности[87]. Начиная осмотр и расспрос пациента, врач должен выяснить и отразить в меддокументации, за кем пациент признает право иметь доступ к сведениям, касающимся его здоровья. Это право пациента предусмотрено п. 5 ч. 5 ст. 19 Закона об охране здоровья. Согласно этой норме пациент имеет право на выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья.
   

notes

Примечания

1

2

3

4

5

6

7

   В соответствии с письмом Минздравсоцразвития России от 15 января 2007 г. № 155-ВС лица, получившие высшее медицинское образование до 2000 г. и не имеющие документов о необходимой послевузовской подготовке по врачебной специальности (интернатура, ординатура, аспирантура, специализация), но допущенные к замещению врачебных должностей в учреждениях здравоохранения, могут продолжать работать в должностях тех же наименований при наличии стажа работы по специальности не менее 5 лет (по состоянию на 1 января 2000 г.), сертификата специалиста, квалификационной категории и документов о повышении квалификации в течении последних 5 лет в объёме не менее 144 часов в образовательных учреждениях высшего или дополнительного профессионального образования. Данная категория специалистов может зачисляться на циклы дополнительного профессионального образования для продления срока действия имеющегося сертификата специалиста.

8

9

10

11

12

   Закон о психиатрической помощи не даёт своего определения термина «пациент». Однако такое определение встречается в зарубежном законодательстве. Так, согласно Закону Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-З «Об оказании психиатрической помощи» пациент – лицо, страдающее психическим расстройством (заболеванием), лицо, совершившее действия, дающие основание предполагать наличие у него психического расстройства (заболевания), лицо, обратившееся за оказанием психиатрической помощи, лицо, получающее психиатрическую помощь.

13

14

15

16

17

   Некоторые авторы считают такое определение несовершенным и предлагают трактовать его следующим образом. «Медицинское вмешательство – это любое воздействие на организм человека, инвазивное или не инвазивное, с использованием медицинских методов и средств (физических, психологических, химических, биологических, фармакологических, инструментальных, технических и др.), направленное на достижение профилактических, диагностических, терапевтических, реабилитационных или исследовательских целей, осуществляемое медицинскими работниками или иными лицами в соответствии с профессиональными обязанностями, в медицинском учреждении или за его пределами» (см.: Пищита А.Н. Профилактика юридических осложнений лекарственной терапии. М.: ЦКБ РАН, 2013. С. 45).

18

19

   Согласно Этическому кодексу российского врача (ст. 9) врачу следует в оптимистичном ключе и на доступном для пациента уровне обсуждать проблемы его здоровья, разъяснять план медицинских действий, дать объективную информацию о преимуществах, недостатках и цене существующих методов обследования и лечения, не приукрашивая возможностей и не скрывая возможных осложнений. Врач не должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное.

20

21

22

23

24

25

26

27

   Так, Кировский облсуд (апелляционное определение от 28 января 2014 г. по делу № 33-4807/2013, 33-212/2014) оставил без изменения решение Омутнинского районного суда от 13 ноября 2013 г., которым удовлетворён иск П. к Минфину России, МО МВД России «Омутнинский» о компенсации морального вреда в размере 5 тыс. руб. П. в своём иске указал, что в изоляторе временного содержания, где он находился, не было прогулочного дворика, отсутствие ежедневной прогулки вызывало у него физические и моральные страдания из-за нехватки свежего воздуха и унижало его человеческое достоинство. Судом было установлено, что прогулочный двор в ИВС отсутствовал, что не отвечало требованиям правил внутреннего распорядка данного учреждения, и лица, содержащиеся в ИВС, не пользовались ежедневной прогулкой продолжительностью не менее одного часа, в связи с чем истцу были причинены нравственные страдания.

28

29

   Постельный режим – больному запрещается вставать с кровати. Разрешается поворачиваться в кровати на бок, сгибать и разгибать конечности, поднимать голову, сидеть в кровати, частично осуществлять самоуход. Ухаживающий персонал обеспечивает кормление (подача еды и питья), личную гигиену (подача тазика с водой, расчески, зубной щетки и т. п.), помощь в отправлении физиологических потребностей (подача утки, судна). Электронный ресурс: http://www.meduhod.ru/components/rezhimy.shtml.

30

31

32

33

   Основы концепции прав пациента в Европе, принятые ВОЗ в 1994 г., в объём предоставляемой пациенту информации включают также «сведения о возможных последствиях отказа от лечения», что весьма разумно. В этом же документе указывается, что «информация может быть скрыта от пациента лишь в тех случаях, если есть веские основания полагать, что предоставление медицинской информации не только не принесёт пользы, но причинит пациенту серьёзный вред» (п. 2.3).

34

35

   Согласно п. 6 Кодекса профессиональной этики психиатра (принят на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.) психиатр обязан обсуждать с пациентом проблемы его психического здоровья, предлагаемый план обследования и лечения, преимущества и недостатки соответствующих медицинских методов и средств, не скрывая от пациента характера побочных эффектов и осложнений, если вероятность их появления существенна.

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

   На сайте Минздрава России (http://www.rosminzdrav.ru/news/2013/ 08/09/proekt-prikaza) размещён проект приказа об утверждении оснований, порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них. Согласно документу предоставление пациенту (его законному представителю, доверенному лицу) копий меддокументов и выписок из них по его желанию осуществляется не чаще одного раза в месяц, за исключением случаев, когда необходимость получения копий меддокументов и выписок из них предусмотрена законодательством в целях реализации прав или обязанностей пациента. Бесплатное предоставление копий (выписок) осуществляется за определённый период времени, однократно в 1 экземпляре. Повторная выдача осуществляется за плату. При подаче заявления, а также при личном получении меддокументов пациент предъявляет документ, удостоверяющий личность. Законный представитель (доверенное лицо) пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его полномочия. Заявление составляется в свободной форме и содержит: фамилию, имя, отчество пациента (представителя), его адрес места жительства, почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений, номер телефона; наименование меддокументов, копии которых пациент намерен получить, либо сведения, отражающие состояние здоровья пациента, которые должна содержать выписка; сведения о способе получения меддокументов (при личном обращении, по почте, в электронной форме). Регистрацию и хранение заявлений, оформление копий меддокументов и их выдачу осуществляет работник, назначенный руководителем медорганизации. Основанием для предоставления оригиналов меддокументов пациента является запрос иной медорганизации в связи с проведением обследования, лечения пациента, медицинских экспертиз, медосвидетельствований и в иных случаях, связанных с оказанием пациенту медицинской помощи. В случае предоставления пациенту оригинала меддокумента в медорганизации сохраняется его копия. В случае если в медорганизации осуществляется ведение меддокументов в электронной форме с использованием информационной системы, пациенту предоставляются копии меддокументов на бумажном носителе. Срок предоставления не должен превышать 30 календарных дней со дня регистрации заявления, за исключением случаев необходимости получения меддокументов в целях оказания пациенту медпомощи в экстренной или неотложной форме либо когда в заявлении определён иной срок предоставления. Копии меддокументов заверяются на последней странице отметкой «Копия верна», подписью ответственного медработника с указанием его должности и даты выдачи копии, а также круглой печатью, на оттиске которой должно идентифицироваться полное наименование медорганизации. В медорганизациях, оказывающих психиатрическую помощь, могут использоваться специальные печати и штампы без указания профиля медицинской помощи.

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

   Юридическая деонтология – это отрасль юридической науки и учебная дисциплина, которая представляет собой обобщенную систему знаний о кодексе профессионального поведения юриста. В узком смысле – это наука о применении общих норм морали в специфических условиях деятельности юристов-профессионалов. Специальная деонтология освещает деонтологические особенности конкретных юридических специальностей (адвоката, прокурора, следователя, нотариуса и др.).

64

65

66

   С предложением о внесении данной поправки выступил автор данного пособия в апреле 2013 г. на заседании рабочей группы по совершенствованию законодательства о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании Комитета Совета Федерации по социальной политике. Цель заседания заключалась в выработке согласованного текста поправок в законопроект № 217151-6 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для последующего внесения их в Госдуму ко второму чтению законопроекта (См. подробнее: Независимый психиатрический журнал, 2013, № 2. С. 73–74).

67

68

69

70

   См.: Методические рекомендации «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него», утверждённые директором ФФОМС 27 октября 1999 г. (письмо от 29 октября 1999 г. № 5470/ 30-3/и). Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей Закону об охране здоровья (письмо ФФОМС от 26 апреля. 2012 г. № 3021/80-1/и).

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

   Информация о деятельности судов является открытой и доступной за исключением случаев, когда доступ к такой информации ограничен федеральными законами (ст. 5, п. 4 ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 22 декабря 2008 г. № 262-ФЗ «Об обеспечении доступа к информации о деятельности судов Российской Федерации»). К информации ограниченного доступа относятся сведения, составляющие охраняемую законом тайну, в т. ч.врачебную тайну. Такая информация не предоставляется. Если лишь часть запрашиваемой информации относится к информации ограниченного доступа, суд предоставляет общедоступную часть информации (ч. 3 ст. 19 названного закона). Размещение на официальных интернет-сайтах судов текстов судебных постановлений осуществляется в соответствии с требованиями ст. 15 закона. Из этих текстов подлежат исключению сведения, составляющие охраняемую законом тайну (п. 4 ст. 15).

81

82

83

84

85

86

87

   Анонимный опрос, проведённый среди сотрудников городской многопрофильной больницы Санкт-Петербурга в 2003 г., показал, что более 3/. опрошенного врачебного персонала при общении с родственниками больных никогда не интересуются документами, подтверждающими их родство с пациентом, и охотно беседуют с лицами, просто представившимися родственниками больного о его диагнозе и прогнозе заболевания (Электронный ресурс: http://www.onegingroup.ru/vrachebnaya_tayna_-_poryadok_predos).

комментариев нет  

Отпишись
Ваш лимит — 2000 букв

Включите отображение картинок в браузере  →