Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

Литр водки весит ровно 953 гр.

Еще   [X]

 0 

Основы судебно-психиатрической экспертизы (Новикова Елена)

В пособии излагаются основные симптомы патологических состояний, рассматриваются некоторые формы психических заболеваний, наиболее часто встречающихся при производстве судебно-психиатрических экспертиз. Материал изложен с учетом Международной классификации психических болезней (МКБ-10), принятой Всемирной организацией здравоохранения, и сопоставлен с отечественной классификацией.

Год издания: 2012

Цена: 130 руб.



С книгой «Основы судебно-психиатрической экспертизы» также читают:

Предпросмотр книги «Основы судебно-психиатрической экспертизы»

Основы судебно-психиатрической экспертизы

   В пособии излагаются основные симптомы патологических состояний, рассматриваются некоторые формы психических заболеваний, наиболее часто встречающихся при производстве судебно-психиатрических экспертиз. Материал изложен с учетом Международной классификации психических болезней (МКБ-10), принятой Всемирной организацией здравоохранения, и сопоставлен с отечественной классификацией.
   Для студентов, аспирантов и преподавателей юридических факультетов вузов.
   Учебное пособие.


В. В. Козлов, Е. Е. Новикова Основы судебно-психиатрической экспертизы

Предисловие

   Судебная психиатрия является одной из учебных дисциплин, преподавание которой обязательно в юридическом вузе. Овладение основами судебной психиатрии предполагает не только приобретение студентами знаний о различных видах психических расстройств, но и умение назначать тот или иной вид судебно-психиатрической экспертизы, ставить на ее разрешение те или иные вопросы, использовать заключение экспертов-психиатров при рассмотрении гражданских и расследовании уголовных дел.
   Как показывает педагогическая практика, при изучении судебной психиатрии студенты нередко испытывают трудности в уяснении таких понятий, как невменяемость, гражданская недееспособность, уголовно-процессуальная и гражданская процессуальная недееспособность в их правовом и судебно-психиатрическом аспектах. Однако наиболее сложным для них оказывается усвоение специальных психиатрических терминов, которыми особенно насыщен раздел общей психопатологии. Сложность усвоения обусловлена еще и тем обстоятельством, что в психиатрии при рассмотрении расстройств отдельных психических процессов широко используются понятия и соответствующие им термины, заимствованные из психологии. Кроме того, структура учебных программ этих двух смежных дисциплин такова, что студенты вначале изучают особенности психики душевнобольных, а затем закономерности психики здоровых. Указанное несоответствие вызвало необходимость предварять описание расстройств психических функций соответствующими сведениями из области общей психологии.
   Преподавание судебной психиатрии в юридическом вузе было бы недостаточным, если бы оно ограничилось изложением только теоретического материала. Для большей наглядности в понимании сути основных видов психических расстройств студентам необходимо предоставить возможность ознакомиться с конкретными проявлениями тех или иных симптомов и синдромов в ходе непосредственного наблюдения психически больных людей. Этой цели служили практические занятия, ежегодно организуемые академией на базе психиатрической клиники Саратовского государственного медицинского университета.
   Однако сжатые сроки изучения судебной психиатрии, постоянно растущий контингент студентов и, что самое главное, ограниченные временные, кадровые и аудиторные возможности психиатрической клиники, особенно в последние годы, создали ряд технических и организационных трудностей, которые вынудили кафедру отказаться от практических занятий на базе психиатрической больницы. Выход из этого положения был найден в использовании специально предназначенного для проведения практических занятий учебного фильма по судебной психиатрии. Этот видеофильм был создан преподавателями кафедры правовой психологии и судебной экспертизы с технической помощью сотрудников отдела ТСО СГАП и при активном содействии врача-психиатра высшей категории, канд. мед. наук, заместителя главного врача областной психиатрической больницы И.А. Ивлиевой и заведующей психиатрическим отделением II городской больницы, врача-психиатра высшей категории Т.П. Резниковой, которым авторы выражают глубокую благодарность.
   Вместе с тем, независимо от того, идет ли речь о проведении занятий в условиях психиатрического стационара или на основе демонстрации клинических материалов учебного видеофильма, определенные трудности в организации учебного процесса остаются. Они состоят в том, что кафедра вынуждена направлять на практические занятия значительное количество групп студентов, успевших ознакомиться лишь с небольшой (иногда только начальной) частью лекционного курса. Разумеется, в таких нередких случаях студенты приходят на практические занятия, по сути, неподготовленными.
   Восполнению этого пробела и служит настоящее пособие, рассчитанное на то, чтобы дать студентам информацию, опережающую материал еще не прочитанных им лекций, что может значительно облегчить осмысленное восприятие психических расстройств у конкретных больных, демонстрируемых преподавателем на практическом занятии.
   Авторы выражают надежду, что представленные в пособии материалы будут полезны для повышения качества преподавания судебной психиатрии в юридическом вузе.

I. Общие основы судебной психиатрии

Понятие судебной психиатрии

   В качестве самостоятельной научной отрасли судебная психиатрия выделилась из клинической (общей) психиатрии – медицинской науки, изучающей причины, проявления, течение, лечение, прогноз и профилактику психических расстройств и заболеваний.
   Основываясь на общей психиатрии, судебная психиатрия имеет и свои специфические задачи, определяющие ее объекты и предмет исследования.
   Объектом общей психиатрии являются заведомо психически больные люди, а объектом судебной психиатрии могут быть как явно психически больные, так и возможно здоровые в случаях, когда они фигурируют в качестве подозреваемых, обвиняемых, подсудимых, свидетелей, потерпевших, гражданских истцов или ответчиков.
   Если предмет общей психиатрии – изучение психических расстройств в целях их диагностики, лечения, профилактики, то предмет судебной психиатрии – изучение психических расстройств применительно к определенным правовым нормам, которые выражают отношение закона к лицам, страдающим такими расстройствами.
   Одной из сложных сфер деятельности судебных психиатров (наряду с другими, например, осуществлением мер медицинского характера, оказанием психиатрической помощи в сфере социальной, пенитенциарной психиатрии и пр.) является проведение судебно-психиатрической экспертизы. Основные законодательные положения, регламентирующие назначение и производство судебно-психиатрических экспертиз, содержатся в Уголовном и Уголовно-поцессуальном, Гражданском и Гражданском процессуальном кодексах, в «Основах Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г.), в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. (вступил в действие с 1 января 1993 г.) и ряде других нормативных документов, в числе которых заслуживает упоминания Инструкция о производстве судебно-психиатрической экспертизы, изданная еще Минздравом СССР 27 октября 1970 г. Многие положения этого документа устарели и не отвечают современным требованиям, в связи с чем в последние годы издан ряд новых руководящих материалов, направленных на устранение имеющихся в Инструкции недостатков. К таким материалам следует отнести Федеральный закон от 30 мая 2001 г. «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»; Информационное письмо ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. Сербского от 2001 г. «Некоторые организационные и правовые вопросы, возникающие при производстве судебно-психиатрической экспертизы по уголовным и гражданским делам»; приказ Минздрава РФ от 12 августа 2003 г. № 401 «Об утверждении отраслевой и отчетной медицинской документации по судебно-психиатрической экспертизе» и ряд других.
   Будучи регламентированной рамками соответствующих законодательных норм, судебная психиатрия не перестает оставаться наукой медицинской, прежде всего клинической. Цель исследований при проведении судебно-психиатрической экспертизы состоит не только в том, чтобы установить характер психического расстройства (поставить диагноз заболевания), но и, что самое главное, установить тяжесть, глубину болезненного поражения психики. А для этого необходим всесторонний клинический анализ каждого случая, требующий глубоких познаний в области общей психиатрии.
   Не менее важен для экспертов-психиатров уровень их подготовки в области физиологии высшей нервной деятельности, патофизиологии, невропатологии и ряда других общетеоретических и клинических врачебных дисциплин, а также в соответствующих областях психологии и права.

Правовые и организационные основы судебно-психиатрической экспертизы

   В организационном отношении судебно-психиатрическая служба находится в ведении органов Министерства здравоохранения РФ, и ее деятельность регулируется соответствующими нормативными актами.
   Общая структура организации судебно-психиатрической службы выглядит следующим образом. Головным научно-методическим и экспертным учреждением является Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Им проводятся экспертные исследования лиц, проживающих в г. Москве и Московской области. Вместе с тем в Центр в необходимых случаях направляются подэкспертные лица и соответствующие материалы уголовных и гражданских дел из других регионов страны – для производства наиболее сложных, обычно повторных судебно-психиатрических экспертиз.
   Что касается судебно-психиатрической службы на местах, то в крупных городах каждой республики, края, области при психиатрической больнице или психоневрологическом диспансере существуют амбулаторные судебно-психиатрические экспертные комиссии; в некоторых городах (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург и др.) таких комиссий несколько.
   В большинстве психиатрических больниц действуют отделения стационарной судебно-психиатрической экспертизы. Некоторые из них предназначены для лиц, находящихся под стражей. Там же осуществляется принудительное лечение. Кроме того, имеется ряд больниц – «психиатрических стационаров специализированного типа», в том числе «с интенсивным наблюдением» – для принудительного лечения психически больных, совершивших особо опасные действия (ст. 99 УК РФ).
   Судебно-психиатрическая экспертиза и проведение принудительных мер медицинского характера осуществляются органами здравоохранения; психиатрическая служба мест лишения свободы подчинена Министерству юстиции РФ.
   Судебно-психиатрическая экспертиза проводится врачами-психиатрами, имеющими специальную подготовку и право на производство таких экспертиз. В состав экспертной комиссии должны входить не менее трех врачей-психиатров (председатель, член комиссии, врач-докладчик). Вместе с тем в исключительных случаях производство экспертизы допускается двумя или даже одним врачом-психиатром (например, в кабинете следователя, в зале судебного заседания). С другой стороны, в наиболее сложных с точки зрения экспертной оценки случаях экспертиза может быть поручена комиссии в расширенном составе (более трех врачей-психиатров). Наконец, орган, назначивший судебную экспертизу, может ввести в состав экспертной комиссии (помимо врачей-психиатров) и представителей других, смежных с психиатрией специальностей (психологов, наркологов, сексопатологов, судебных медиков). В таких случаях речь идет о комплексной судебной экспертизе. Наиболее частый ее вид – комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза.
   Обязанности и права экспертов-психиатров (как и всех других судебных экспертов) предусмотрены ч. 3 и 4 ст. 74 УПК и ст. 76 ГПК, а ответственность за дачу заведомо ложного заключения и за несанкционированное разглашение данных следствия – соответственно ч. 5 и 6 ст. 57 УПК, ст. 307 и 310 УК РФ.
   В стадии предварительного следствия подозреваемый, обвиняемый вправе заявить отвод экспертам-психиатрам и просить следователя о назначении экспертов из числа названных ими лиц, а в ходе судебного разбирательства правом заявлять подобные ходатайства наделены и другие участники процесса – потерпевший, прокурор, адвокат, выступающий в роли защитника, гражданский истец, ответчик и др. (п. 2 ч. 1 и ч. 2 ст. 198 УПК; ст. 20 и 22 ГПК).

Назначение и производство судебно-психиатрической экспертизы

Поводы к назначению экспертизы

   Для того чтобы такое сомнение возникло, необходимы соответствующие поводы. К наиболее распространенным из них относятся следующие.
   1. Ходатайство о назначении судебно-психиатрической экспертизы самого подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, их родственников; в судебном заседании – прокурора, адвоката, выступающего в роли защитника, с момента их участия в уголовном процессе. В гражданском процессе с таким ходатайством могут обратиться и сами истцы и ответчики.
   Следственно-судебные органы могут и не удовлетворить ходатайство того или иного лица о назначении судебно-психиатрической экспертизы, если считают его необоснованным, однако на практике такие случаи почти не встречаются.
   2. Факт обращения лица (хотя бы единичный за весь предшествующий период) за психиатрической помощью либо нахождение этого лица под наблюдением врача-психиатра. В таких случаях следователь должен затребовать медицинскую документацию из соответствующего лечебного учреждения – психоневрологического диспансера (кабинета) по месту жительства данного лица, содержащую сведения о его психическом состоянии во время посещения врача-психиатра, об оказанной психиатрической помощи и проведенном лечении. Если имеются сведения о лечении частным порядком, необходимо затребовать соответствующие данные у частного врача или допросить его о причинах обращения пациента, о его состоянии, лечебных назначениях и т. д. Получение соответствующей документации из лечебных учреждений производится по письменному запросу следователя на имя главного врача.
   3. Особая тяжесть содеянного. Этот повод возникает при расследовании дел об умышленных убийствах, при которых в качестве возможной меры наказания предусмотрена смертная казнь[1]. Такие случаи согласно постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 22 декабря 1992 г. «О судебной практике по делам об умышленных убийствах» – повод обязательного назначения судебно-психиатрической экспертизы.
   Назначая экспертизу «в связи с тяжестью содеянного», следователь тем самым дает экспертам понять, что он не располагает какими-либо данными о наличии болезненных расстройств психики у обвиняемого, но, учитывая особую тяжесть содеянного, не исключает возможности скрытых проявлений таких расстройств.
   4. Одно из проявлений особой тяжести содеянного – особая жестокость, проявленная по отношению к жертве преступления. Вообще сама по себе особая жестокость не является признаком психического расстройства. Она может быть проявлением как психической патологии (болезненными нарушениями в виде бредовых идей, садистских тенденций), так и психической нормы (особенностями характерологических свойств, уровнем воспитания и культуры личности, этническими обычаями, сложившейся ситуацией и пр.). Тем не менее особая жестокость всегда считалась (и считается) поводом, достаточным для назначения судебно-психиатрической экспертизы.
   5. Оговоры и самооговоры лиц, вызывающих сомнение в состоянии их психической полноценности. Обычно это относится к психопатам и лицам с признаками умственной отсталости (олигофренам).
   6. Отсутствие видимых, понятных мотивов или их незначительность; несоответствие характера содеянного личности правонарушителя. Вместе с тем кажущаяся безмотивность сама по себе не предопределяет безусловного наличия болезненных нарушений психики, так как сокрытие мотивов или подмена их менее значимыми с точки зрения социальной опасности совершенных действий могут быть обусловлены стремлением преступника уменьшить степень собственной вины. В любом случае следователю необходимо вовремя допросить свидетелей, получить как можно более полные сведения об обстоятельствах поведения обвиняемого, последовательности его поступков, его внешнем виде, высказываниях во время совершения общественно опасного деяния.
   7. Неадекватное, странное, непонятное, немотивированное поведение и поступки человека. Такое поведение может быть выявлено до, во время совершения общественно опасного деяния и после него, в ходе предварительного следствия, судебного разбирательства, а также во время отбывания наказания в месте лишения свободы. Странными, нелепыми могут быть не только поведение и поступки человека, но и его высказывания.
   Работники правоохранительных органов должны в каждом конкретном случае учитывать любые сведения, которые могут быть установлены в ходе предварительного следствия или судебного разбирательства и вызвать сомнение в состоянии психического здоровья: данные о перенесенных мозговых заболеваниях (менингит, энцефалит), черепно-мозговых травмах, если они сопровождались отклонениями в поведении, попытками к самоубийству, ухудшением успеваемости в учебе (в том числе необходимостью перевода на обучение во вспомогательной школе), снижением работоспособности и т. п.
   В ходе предварительного следствия поводом для назначения судебно-психиатрической экспертизы могут быть не только необычные высказывания, но и замкнутость, немотивированный отказ отвечать на вопросы следователя, рассеянность, неоправданная веселость либо, наоборот, тоскливость, тревожность, подозрительность и т. д. Необходимо особо подчеркнуть, что некоторые проявления психических расстройств могут ускользать от следователя, трактоваться им как недалекость, бестолковость, трусость, распущенность, наглость, невоспитанность и т. п. Заметив необычность поведения подозреваемого, обвиняемого, узнав об этом от его родственников, знакомых, следователь должен подробно расспросить их о детском, юношеском периоде жизни данного лица, о его развитии, школьной успеваемости, интересах, увлечениях и других обстоятельствах, которые могут отражать особенности его личности. Определенное значение имеют сведения о характере семейных взаимоотношений, о высокой частоте психических заболеваний среди родственников данного лица, употреблении алкоголя или наркотических средств, обращении за лечебной помощью в наркологические учреждения, поскольку сам обвиняемый может скрывать эти обстоятельства. Исключительно важное значение могут иметь данные медико-социальной экспертизы о степени инвалидизации либо военной экспертизы о негодности к военной службе по состоянию психического здоровья. Все эти и другие подобные им сведения должны быть подкреплены соответствующими объективными материалами.

Порядок назначения и производства судебно-психиатрической экспертизы

   Порядок назначения судебно-психиатрической экспертизы, как и любой другой экспертизы, регламентирован ст. 57, 195–207 и 283 УПК РФ. Первичная экспертиза назначается обычно уже в стадии предварительного следствия. Следователь, признав необходимым производство экспертизы, составляет об этом постановление, в котором указываются основания для назначения экспертизы; фамилия эксперта (или экспертов) или наименование учреждения, в котором должна быть произведена экспертиза; вопросы, поставленные перед экспертом, и материалы, предоставляемые в распоряжение эксперта. Закон обязывает следователя ознакомить обвиняемого с постановлением о назначении экспертизы и разъяснить его права, предусмотренные ст. 198 УПК. Однако если психическое состояние обвиняемого делает это невозможным, постановление о назначении судебно-психиатрической экспертизы и заключение экспертов ему не объявляются.
   Помимо постановления следователя о назначении судебно-психиатрической экспертизы для качественного экспертного исследования нередко необходим ряд дополнительных материалов, например протоколы допросов свидетелей, потерпевших, родственников, знакомых и сослуживцев обвиняемого, его личная переписка, служебные характеристики, медицинские документы. Представление всех этих материалов входит в обязанности следователя.
   В стадии судебного разбирательства судебно-психиатрическая экспертиза назначается определением или постановлением суда по тем же основаниям, о которых говорилось выше. Предметом судебного рассмотрения в первую очередь является заключение первичной экспертизы, проведенной в ходе предварительного следствия. Если у суда нет принципиальных возражений относительно выводов ранее проведенной экспертизы, он может поставить перед экспертами (экспертом) ряд уточняющих, дополнительных вопросов. При этом как вопросы суда, так и ответы экспертов должны быть оформлены в письменном виде. Если заключение первичной судебно-психиатрической экспертизы представляется неполным либо выявлены новые обстоятельства, которые ранее не могли найти своего отражения в выводах первичной экспертизы, наконец, если заключение первичной экспертизы представляется некачественным, противоречивым, научно необоснованным, суд своим определением (постановлением) может назначить соответственно дополнительную или повторную судебно-психиатрическую экспертизу. Такие же экспертизы могут быть проведены и в стадии предварительного следствия.
   Содержание вопросов, которые в постановлении следователя или в определении (постановлении) суда ставятся перед судебно-психиатрической экспертизой, определяется прежде всего процессуальным положением лица, направляемого на экспертное исследование.
   В отношении подозреваемых, обвиняемых, подсудимых к основным вопросам, подлежащим экспертному разрешению, относятся следующие:
   1. Страдает ли данный субъект в настоящее время каким-либо психическим расстройством, заболеванием либо болезненными отклонениями (аномалиями) психики? Если да, то каков характер этого расстройства (диагноз заболевания)?
   2. Был ли этот субъект психически болен во время совершения им общественно опасного деяния?
   3. Если во время правонарушения обвиняемый (подозреваемый, подсудимый) был психически болен, то мог ли он тогда осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими?
   4. Страдает ли обвиняемый психическим расстройством, возникшим после совершения им правонарушения, и если да, то не лишает ли его это заболевание способности осознавать характер своих действий и руководить ими?
   5. Может ли обвиняемый при наличии у него психического расстройства, возникшего после совершения преступления, участвовать в следственно-судебных действиях и осуществлять свои процессуальные права и обязанности?
   6. Нуждается ли обвиняемый (подсудимый) в применении мер медицинского характера и каких именно?
   Перед судебно-психиатрической экспертизой могут быть поставлены, в зависимости от особенности случая, и иные вопросы, например о времени (периоде) начала психического заболевания, его клиническом течении и прогнозе (носит ли оно временный или длительный, хронический характер, отличается ли оно непрерывным или приступообразным течением с наличием светлых промежутков между приступами болезни), о том, насколько обоснованы ранее поставленные диагнозы лечебных учреждений либо выводы заключений предыдущих экспертиз о возможностях медико-социальной реабилитации подэкспертного и т. д.
   Вопросы, которые ставятся перед судебно-психиатрической экспертизой в отношении свидетелей и потерпевших, гражданских истцов и ответчиков, а также при психиатрическом освидетельствовании осужденных, имеют (наряду с отдельным сходством) и свои отличия, о чем будет сказано в соответствующих разделах. Однако в любом случае они не должны выходить за пределы компетенции экспертов-психиатров.
   На разрешение судебно-психиатрической экспертизы нельзя ставить вопросы общего характера; они должны иметь непосредственное отношение к оценке психического состояния только данного конкретного лица. Неправомерны вопросы психологического и юридического характера, например о мотивах правонарушения, в том числе и вменяемого лица; о состоянии сильного душевного волнения (физиологического аффекта); достоверности свидетельских показаний; целесообразности участия подэкспертного с характерологическими отклонениями, не выходящими за пределы психической нормы, в производстве тех или иных следственных действий; о целесообразности той или иной меры наказания.
   Если обвиняемый, в частности несовершеннолетний, по своему психическому развитию не соответствует паспортному возрасту, психиатры обязаны отметить это обстоятельство, однако устанавливать, какому конкретно возрасту он соответствует, т. е. приравнивать его к психически нормальному человеку более раннего возраста (будь то юноша, подросток или ребенок) с научной точки зрения необоснованно. Вообще все психические расстройства и аномалии, которые не исключают вменяемости, должны быть отражены в экспертном заключении, однако вопрос о том, как указанные отклонения повлияли на поведение вменяемого лица в конкретной криминальной ситуации, должен решаться экспертами-психологами.

Виды судебно-психиатрических экспертиз

   1. Экспертиза в кабинете следователя. Этот вид экспертного исследования представляет исключительную редкость, поскольку в большинстве случаев речь идет обычно не о судебной экспертизе как таковой, а об обследовании, которое носит характер консультации на основе однократного осмотра обследуемого одним врачом-психиатром. В таких случаях врач-психиатр обычно предположительно высказывается о наличии или отсутствии признаков психических расстройств, о целесообразности или необходимости назначения и производства определенного вида экспертизы, о необходимости дополнительного приобщения к делу медицинских и других документальных материалов, о возможности обследуемого, с учетом его психического состояния, подвергаться допросам, участвовать в проведении очных ставок и иных следственных действий.
   2. Амбулаторная экспертиза. Проводится в психиатрических стационарах или в психоневрологических диспансерах. Ее проведение допускается также в помещении медицинской службы следственных изоляторов. Наиболее часто такая экспертиза назначается в отношении подозреваемых, обвиняемых, совершивших правонарушение в состоянии алкогольного опьянения; в случаях временных расстройств психической деятельности; при нерезко выраженных, незначительных психических расстройствах (например, остаточных явлениях черепно-мозговой травмы, перенесенных инфекций и т. п.) либо, наоборот, при ярко выраженных болезненных нарушениях психической деятельности.
   3. Стационарная экспертиза. Наиболее эффективный вид экспертного исследования, которое проводится в случаях, вызывающих трудности в распознавании болезни и определении ее тяжести. Такие трудности могут возникать при начальных этапах и при стертых формах психических заболеваний, некоторых пограничных состояниях, при необходимости систематического, длительного и тщательного наблюдения за обследуемым, проведения специальных лабораторных исследований (крови, спинномозговой жидкости, биоэлектрической активности мозга), экспериментально-психологического исследования с привлечением специалиста-патопсихолога и т. д. В стационарных условиях экспертиза проводится при подозрении на симуляцию или аггравацию психических расстройств, а также практически во всех случаях, когда у представителей следственно-судебных органов возникает сомнение в правильности вынесенного ранее заключения, в частности при наличии противоречивых, взаимоисключающих выводов двух и более предшествующих судебно-психиатрических экспертиз. В соответствии с Федеральным законом от 31 мая 2001 г. лицо может быть помещено для производства медицинской или судебно-психиатрической экспертизы на срок до 30 дней, однако в исключительных случаях по мотивированному ходатайству экспертов он может быть повторно продлен постановлением суда. При этом общий срок пребывания лица в стационаре при производстве одной судебной экспертизы не может превышать 90 дней.
   4. Экспертиза в судебном заседании. Может проводиться в отношении различных контингентов испытуемых, но чаще речь идет об обвиняемых (подсудимых). В их числе могут быть лица, которые ранее не подвергались экспертному обследованию и вызвали сомнение в состоянии их психического здоровья только в процессе судебного рассмотрения. Вместе с тем экспертизе в суде подвергаются обвиняемые, в отношении которых в стадии предварительного следствия уже было дано экспертное заключение. Вызов эксперта в этом случае бывает обусловлен рядом причин: необходимостью разъяснения тех или иных положений, содержащихся в заключении первичной экспертизы, появлением неизвестных экспертам данных, имеющих, по мнению суда, значение для правильной оценки психического состояния лица; изменением психического состояния и поведения подсудимого в ходе судебного разбирательства; наконец, сомнением суда в правильности выводов ранее проведенной экспертизы.
   Судебно-психиатрическая экспертиза в судебном заседании может проводиться единолично или комиссионно. Один эксперт может вынести окончательное заключение, но может, если видит в этом необходимость, рекомендовать суду назначить комиссионную амбулаторную или стационарную экспертизу. Особенно полезной экспертиза в ходе судебного заседания оказывается в случаях, когда необходимо установить наличие кратковременного психотического расстройства в момент совершения общественно опасного деяния (например, при патологическом опьянении). Поскольку по выходе из такого состояния обвиняемый не обнаруживает выраженных признаков психического расстройства, показания присутствующих в зале судебного заседания свидетелей-очевидцев (если таковые имеются) о поведении обвиняемого, последовательности его поступков, способе реагирования на окружающих, содержании его высказываний, особенностях артикуляции речи, о его внешнем виде, телодвижениях, походке и т. д. в значительной мере могут облегчить экспертам-психиатрам диагностику кратковременного психотического эпизода в период правонарушения. Наконец, при назначении судом мер медицинского характера в отношении определенного контингента лиц, в том числе признанных невменяемыми, рекомендации экспертов-психиатров могут помочь суду правильно оценить не только психическое состояние, но и обусловленную им социальную опасность психически больного и тем самым выбрать адекватную меру медицинского характера.
   Судебно-психиатрическая экспертиза в судебном заседании может проводиться в отношении не только обвиняемых (подсудимых), но и свидетелей, потерпевших, гражданских истцов и ответчиков.
   5. Заочная и посмертная экспертиза. Заочная судебно-психиатрическая экспертиза проводится на основе изучения только материалов уголовного или гражданского дела и лишь в исключительных случаях, когда подэкспертный не может быть доставлен в распоряжение экспертной комиссии (например, он находится за пределами Российской Федерации). Чаще, однако, речь идет о разновидности заочной экспертизы, которая получила название посмертной, когда после смерти лица необходимо выяснить его психическое состояние в тот или иной период его жизни. Такая экспертиза проводится при расследовании уголовных дел по факту смерти, в том числе в случаях самоубийства, а также в гражданском процессе, когда возникают сомнения в состоянии психического здоровья лица, совершившего при жизни какие-либо гражданские акты (дарения, завещания, вступления в брак, купли, продажи и т. п.). Важное значение при этом имеет полнота представленных экспертам материалов уголовных или гражданских дел, содержащих данные о личности подэкспертного, служебные характеристики, материалы, содержащие его личную и деловую переписку, медицинскую документацию, протоколы допросов родных, близких, друзей, знакомых, сослуживцев и т. д.
   Помимо основных видов судебно-психиатрических экспертиз различают первичные, дополнительные, повторные и комплексные экспертизы. Дополнительные экспертизы назначаются при недостаточной ясности и полноте первичного экспертного заключения либо для решения вопросов, возникших в связи с вновь открывшимися обстоятельствами. Такие экспертизы могут быть проведены как в прежнем, так и в новом составе экспертной комиссии. Повторные экспертизы назначаются в связи с сомнениями органов следствия или суда в правильности и научной обоснованности первичного экспертного заключения. Повторные экспертизы должны проводиться в новом составе экспертов и в другом психиатрическом учреждении. В особо сложных случаях такие экспертизы проводятся в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Комплексные экспертизы назначаются в случаях, когда для решения интересующего следствие или суд вопроса необходимо совместное использование знаний из смежных с психиатрией наук (психологии, судебной медицины, наркологии, токсикологии и др.). Наиболее частый вид комплексной экспертизы – психолого-психиатрическая, а также судебно-психиатрическая и судебно-медицинская.

Порядок оформления судебно-психиатрических экспертиз

   Заключение эксперта (комиссии экспертов) – документ, составляемый в соответствии с процессуальным законодательством (УПК РФ и ГПК РФ) по итогам проведенной экспертизы.
   Заключение судебно-психиатрической экспертизы составляется в письменном виде за подписью всех проведших ее экспертов и скрепляется печатью учреждения, в котором она проводилась. Срок составления экспертного заключения – не более 10 дней после окончания экспертных исследований и формулирования экспертных выводов.
   В случае возникновения разногласий между экспертами, проводящими комиссионную судебно-психиатрическую экспертизу, каждый из них или эксперт, который не согласен с другими, дает отдельное заключение по вопросам, вызвавшим разногласия.
   Заключение состоит из трех частей: вводной, исследовательской (включающей анамнестический раздел, описание соматического, неврологического и психического состояния подэкспертного), выводов.
   Вводная часть заключения отражает:
   • наименование учреждения (подразделения), где проводилась экспертиза;
   • время и место производства судебно-психиатрической экспертизы (в случае комиссионной экспертизы указывается дата заседания комиссии экспертов);
   • наименование экспертизы и ее основные характеристики – стационарная, амбулаторная, заочная, посмертная; дополнительная или повторная; комплексная (с приведением полного наименования комплексной экспертизы);
   • сведения о подэкспертном – фамилия, имя, отчество, год рождения, процессуальное положение, статья или статьи Закона, в соответствии с которым ведется производство по делу, с кратким изложением содержания этих статей;
   • сведения об эксперте (фамилия, имя, отчество, образование, специальность, стаж работы, ученая степень и ученое звание, занимаемая должность) или экспертах, которым поручено производство экспертизы;
   • сведения об участниках процесса, присутствовавших при производстве судебно-психиатрической экспертизы (фамилия, имя, отчество, процессуальное положение);
   • сведения об органе или о лице, назначившем экспертизу, и основания производства судебно-психиатрической экспертизы;
   • вопросы, поставленные перед экспертом или комиссией экспертов, должны быть даны точно в той формулировке, в какой указаны в постановлении (определении) о назначении экспертизы;
   • предупреждение эксперта в соответствии со ст. 307 УК РФ об ответственности за дачу заведомо ложного заключения, заверяемое подписью каждого эксперта;
   • если проведение судебно-психиатрической экспертизы не является первичным, то приводятся краткие сведения о предшествующей экспертизе – когда и где она проводилась, какое давалось заключение, а также мотивы назначения настоящей экспертизы;
   • дата поступления в экспертное учреждение, а также причина и дата продления срока стационирования с приведением данных о соответствующем судебном решении;
   • если в ходе производства судебно-психиатрической экспертизы эксперт (эксперты) заявляли ходатайства о предоставлении дополнительных материалов для исследования, то данное обстоятельство, а также результат рассмотрения ходатайства также отражаются во вводной части заключения судебно-психиатрической экспертизы;
   • медицинские документы и материалы дела, представленные эксперту для производства судебно-психиатрической экспертизы, с указанием соответствующих реквизитов.
   В исследовательской части должны быть отражены методы психиатрического (клинико-психопатологического) экспертного исследования (анамнез, медицинское наблюдение, клиническая беседа, описание психического состояния, анализ имеющихся симптомов психических расстройств) в сочетании с анализом данных соматического, неврологического и психического состояния.
   Вслед за данными неврологического статуса приводятся результаты лабораторных исследований, если они проводились. Далее излагается мотивировочная часть, где анализируются все данные, позволяющие обосновать диагностику и судебно-психиатрические выводы. В заключительной части содержится оценка психического состояния испытуемого с указанием диагноза заболевания (если оно имеется) как на период производства экспертизы, так и на время совершения правонарушения. Далее следуют мотивированные ответы на вопросы, поставленные на разрешение судебно-психиатрической экспертизы.
   Что касается следственно-судебной оценки заключения судебно-психиатрической экспертизы, то она проводится на общих основаниях и, как любой вид доказательства, заключение экспертов-психиатров, не имеет заранее установленной силы (ст. 17 УПК). Таким образом, заключение эксперта не является обязательным для лица, производящего дознание, следователя, прокурора и суда, однако несогласие их с заключением должно быть мотивировано. Для того чтобы выявить неполноту или некачественность (противоречивость, научную необоснованность) экспертного заключения, выразить мотивированное несогласие с ним и на этой основе назначить соответственно дополнительную или повторную экспертизу, работники следственно-судебных органов должны обладать не только юридическими, но и элементарными судебно-психиатрическими познаниями.

Судебно-психиатрическая экспертиза обвиняемых

Понятие невменяемости

   Поведение, поступки человека, его действия и высказывания контролируются и регулируются сознанием. Психически здоровый человек не только может, но и должен критически оценивать ситуацию, в которой он действует, понимать требования общества и закона и делать сознательный выбор: совершать или не совершать тот или иной поступок, в том числе и такой, который носит противоправный характер. За совершение преступления человек потому и несет уголовную ответственность, что он способен осознавать общественно опасный характер своих действий и регулировать их в соответствии с требованиями закона. Эта способность лица во время противоправных действий осознавать их фактический характер, общественную опасность и руководить ими и положена в основу понятия вменяемости. Действующий УК РФ не содержит статьи, специально раскрывающей понятие вменяемости, поскольку это понятие логически вытекает из определения невменяемости, содержащегося в ст. 21. Вменяемым может быть лицо, обладающее определенными психическими данными и достигшее определенного возраста. Закон рассматривает вменяемость как обязательную юридическую предпосылку вины, а вменяемость– невменяемость – как юридические понятия, позволяющие отграничивать преступления от общественно опасных действий, не влекущих за собой уголовной ответственности.
   Ст. 21 «Невменяемость» УК РФ сформулирована следующим образом.
   «1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики.
   2. Лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом».
   Исходя из текста ч. 1. ст. 21 УК РФ формула невменяемости складывается из двух критериев: медицинского и юридического. Медицинский (биологический, психиатрический) критерий содержит перечень основных форм психических расстройств, которые представлены четырьмя признаками: 1) хроническое психическое расстройство; 2) временное психическое расстройство; 3) слабоумие; 4) иное болезненное состояние психики.
   1. К «хроническому психическому расстройству» относят длительно протекающее психическое заболевание, имеющее тенденцию к прогрессированию, т. е. нарастанию и усложнению болезненных нарушений психики. К таким расстройствам относят шизофрению, эпилепсию, предстарческие, старческие и некоторые другие психозы. Следует, однако, иметь в виду, что понятие «хроническое психическое расстройство» в общей и судебной психиатрии может не совпадать. Например, наряду с тяжелыми формами шизофрении, характеризующимися постепенным, длительным развитием болезни с неуклонным нарастанием клинических симптомов и глубокими необратимыми изменениями (дефектом) личности, могут быть формы, при которых выраженные болезненные изменения ограничиваются одним сравнительно непродолжительным приступом, после которого наступает стойкая многолетняя ремиссия (ослабление или даже практически полное исчезновение болезненных проявлений). Разумеется, это ставит под сомнение правомерность трактовки всех случаев шизофрении как хронического психического расстройства в контексте медицинского критерия невменяемости.
   2. «Временное психическое расстройство» объединяет группу не только таких нарушений психики, которые протекают кратковременно, в течение нескольких минут, часов (например, патологический аффект, патологическое опьянение, некоторые сумеречные состояния сознания), но и таких, которые имеют значительную протяженность во времени – до нескольких дней, недель и даже месяцев (например, некоторые реактивные состояния). Несмотря на широту диапазона продолжительности таких расстройств, определяющим фактором этого признака медицинского критерия невменяемости являются не только и даже не столько временные показатели, сколько их обратимость, проявляющаяся в полном выздоровлении.
   3. В понятие «слабоумие» включают разнообразные психические расстройства, которые сопровождаются стойким снижением интеллекта, что проявляется в первую очередь в нарушениях мышления, памяти, критики, необратимых изменениях личности, резко затрудняющими или полностью исключающими возможности социальной адаптации субъекта. Слабоумие может быть как врожденным (при олигофрениях), так и приобретенным, например при эпилепсии, черепно-мозговой травме, алкоголизме, старческих и иных психозах.
   4. К «иному болезненному состоянию психики» относят стойкие нарушения (аномалии) психического склада личности, которые не имеют процессуальной основы (т. е. не рассматриваются как психические заболевания в узком смысле этого слова), но характеризуются теми или иными отклонениями в психической деятельности, возникающими как следствие различных соматических, неврологических, инфекционных и других заболеваний либо как результат патологического процесса или порока развития и воспитания личности. К «иному болезненному состоянию психики» обычно относят отдельные виды психопатий, неврозов, психические отклонения, обусловленные глухонемотой, и т. п. Такие состояния расцениваются как имеющие психопатологическое содержание и качественные отличия от психической нормы.
   Для констатации наличия медицинского критерия невменяемости достаточно одного из перечисленных выше признаков. Вместе с тем отнесение психического расстройства к тому или иному признаку медицинского критерия носит в известной степени условный характер. Одно и то же психическое заболевание, в зависимости от особенностей клинического течения и соотношения продолжительности приступов и светлых промежутков, может быть отнесено как к хроническому, так и к временному расстройству психической деятельности. Точно так же некоторые психические заболевания, характеризующиеся прогредиентным (неуклонно нарастающим) течением с развитием интеллектуальной недостаточности, с одинаковым основанием могут быть отнесены как к хроническому психическому расстройству, так и к слабоумию.
   Однако наличия одного только медицинского критерия, независимо от того, каким из четырех названных признаков он представлен, недостаточно для решения вопроса о вменяемости – невменяемости. Обусловлено это тем, что одно и то же психическое заболевание у разных людей может протекать и проявляться по-разному и приводить к неодинаковым последствиям и исходам. Поэтому из двух людей с одинаковым диагнозом заболевания (например, «эпилепсия») один из них должен быть признан вменяемым, а другой – с не меньшим основанием – невменяемым. На то, что наличия одного только психического расстройства недостаточно для судебно-психиатрической оценки, в свое время указывал В.П. Сербский, подчеркивавший, что человек становится невменяемым не потому, что болен, а потому, что болезнь лишает его свободы выбора того или иного образа действий, выбора суждений. Для эффективности этой оценки необходимо установить, как далеко зашел патологический процесс, насколько глубоко он разрушил психику данного человека. Поэтому в дополнение к медицинскому критерию в формулу невменяемости введен еще один – юридический (психологический) критерий, который и определяет собственно судебно-психиатрическую оценку.
   В ст. 21 УК РФ юридический критерий невменяемости определяется как невозможность лица «осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими». Юридический критерий представляет собой обобщающую характеристику тех же самых клинических данных о болезненных расстройствах психики, но с точки зрения их тяжести, глубины поражения. Юридический критерий невменяемости складывается из двух признаков: интеллектуального – нарушения возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и волевого – затруднения возможности руководить ими. Интеллектуальный признак требует анализа критических способностей подэкспертного, возможности адекватно оценить обстановку и собственное поведение. Волевой признак приобретает самостоятельное значение в тех случаях, когда человек, осознавая неправомерность, общественную опасность своих действий, не может, однако, «удерживать себя в руках». Хотя в большинстве случаев волевой признак закономерно вытекает из интеллектуального (а иногда может и доминировать), для наличия юридического критерия достаточно одного из них.
   В оценке психического состояния подэкспертного существенное значение имеют характер и фактические обстоятельства совершенного правонарушения. Однако это значение состоит не в попытке объяснения его мотивов, что не входит в компетенцию экспертов-психиатров. Инкриминируемые обвиняемому деяния, изучаемые экспертами по материалам дела, служат наряду с совокупностью данных о его психическом состоянии материалом, характеризующим поведение этого лица, нарушение психической деятельности в период правонарушения или ее сохранность. При этом вопрос о вменяемости в отношении конкретного деяния вытекает из общего анализа психического состояния подэкспертного и всего течения его заболевания.
   Юридический критерий невменяемости не следует толковать чрезмерно узко. Сохранность у больного формально правильной ориентировки в окружающем, внешне упорядоченное поведение и высказывания еще не всегда свидетельствуют о способности осознавать характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в том значении, которое в них вкладывает закон. Известны случаи, когда заведомо психически больные принимали участие в хищениях, мошенничествах и других правонарушениях, несмотря на наличие у них выраженных расстройств психики и неспособность предвидеть свое поведение. Поэтому для того, чтобы субъект был признан невменяемым, он должен понимать не только фактический характер совершаемых действий, но и, что самое главное, их социальную значимость и общественную опасность, т. е. осознавать совершаемое им как преступление.
   Для признания лица невменяемым необходимо наличие обоих критериев: как медицинского, так и юридического, поскольку они тесно взаимосвязаны и служат обязательным дополнением друг друга.
   Между тем нередки случаи, когда при психиатрическом анализе у конкретного лица констатируется только один из критериев невменяемости при отсутствии второго. Например, у человека, совершившего преступление, выявлены признаки слабоумия, однако это слабоумие выражено столь незначительно (олигофрения в степени легкой дебильности), что не лишало его возможности осознавать характер, общественную опасность своих действий и руководить ими. В данном случае при наличии медицинского критерия отсутствует юридический, в связи с чем данный субъект признается вменяемым. Бывает наоборот, когда при наличии юридического критерия отсутствует медицинский. В качестве примера можно привести состояние физиологического аффекта – крайней границы состояния психической нормы, при котором наблюдается снижение волевого контроля (это состояние вменяемого лица учитывается при квалификации преступлений, предусматриваемых ст. 107 и 113 УК РФ).
   Нет оснований усматривать наличие медицинского критерия и у лиц, совершивших преступление в состоянии простого алкогольного опьянения. В отличие от психических болезней, простое алкогольное опьянение, вне зависимости от его тяжести, не может рассматриваться как болезненное расстройство психики. Прием алкоголя, приводящий человека в состояние простого опьянения, всегда мотивирован. Человек произвольно принимает алкоголь в целях подъема настроения, в силу обычаев, традиций и т. п. При этом произволен не только сам прием алкоголя, но и количество выпитого, что в значительной мере определяет поведение человека в состоянии опьянения. Лицо добровольно, по своему желанию употребляющее алкоголь, наркотические средства или другие одурманивающие вещества, заведомо знает об их действии на организм, предвидит их возможные последствия в этом состоянии и по своему усмотрению выбирает тот или иной вариант поведения. Кроме того, это поведение в немалой степени обусловлено и такими факторами, как морально-этические свойства личности, воспитание, привычки, жизненный уклад и т. п. Все это не дает оснований отождествлять простое алкогольное опьянение с болезненным расстройством психики, чем и обусловлено неодинаковое отношение законодателя к противоправным действиям, совершаемым психически больными, и лицами, находившимися в состоянии алкогольного, наркотического и иных аналогичных форм опьянения (ст. 23 УК РФ).
   Особого внимания заслуживает вопрос о пределах компетенции экспертов-психиатров. При этом прежде всего следует подчеркнуть, что установление обоих критериев невменяемости не предопределяет разграничения врачебных и судебной функций. Совершенно очевидно, что медицинский критерий устанавливается только экспертами-психиатрами, поскольку знаменует собой констатацию психического расстройства, его конкретную болезненную форму (нозологическую единицу), в конечном итоге – диагноз психического заболевания. Что касается установления юридического критерия, то, несмотря на его название («юридический»), он также может быть установлен только экспертами-психиатрами. Дело в том, что выражающая юридический критерий невозможность лица осознавать фактический характер, общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими обусловлена не чем иным, как степенью, глубиной психического расстройства, тяжестью поражения психики, а для этого необходим тщательный психиатрический анализ личности подэкспертного.
   Установление обоих критериев невменяемости – «медицинского» и «юридического» – входит в прямые обязанности судебно-психиатрической экспертизы. Иное дело – вывод о вменяемости – невменяемости, для которого наличия только этих двух критериев недостаточно.
   Существенный недостаток, способный оказать негативное влияние как на следственно-судебную, так и на судебно-психиатрическую оценку, заключается в том, что в действующем УК РФ нет четкого подхода к трактовке и порядку установления состояния невменяемости. В связи с этим представляется вполне обоснованным утверждение Б.К. Протченко о том, что невменяемость – одно из основных правовых понятий. Отсюда следует, что установление судебно-психиатрической экспертизой двух критериев невменяемости имеет исключительно медицинское значение, ибо если медицинский критерий – это качественный показатель заболевания в виде обобщенных клинических данных, в конечном итоге – диагноз, то юридический критерий, неоправданно именуемый так, – это количественный показатель, характеризующий те же клинические данные, но уже с точки зрения их тяжести. Однако такую одностороннюю оценку, с позиции только врачей-психиатров, Б.К. Протченко вполне обоснованно считает недостаточной, так как самые достоверные данные о состоянии психики человека еще не могут служить мерилом правового понятия невменяемости. Иными словами, правовая наука не может исходить из медицинских представлений, когда речь идет о категориях права.
   В связи с этим автор выделяет три юридических признака, формирующих понятие невменяемости. Для того чтобы уголовно-правовая норма, устанавливающая невменяемость, начала действовать и наступили предусмотренные ею правовые последствия (исключение ответственности), необходимо прежде всего наличие предопределенного этой нормой юридического факта: доказанного совершения деяния, предусмотренного уголовным законом. Этот правовой признак служит поводом, обусловливающим саму возможность вопроса о невменяемости лица. Второй обязательный юридический признак – совершение деяния именно данным лицом, что также должно быть предметом доказывания. Наконец, третий правовой признак – невиновное совершение деяния, обусловленное отсутствием умысла и неосторожности в действиях лица, которое в силу болезненного расстройства психики не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими. Этот признак определяется на основе первых двух и включает в себя элементы медицинского характера, которые оказывают влияние на признание невиновности лица лишь при условии, если доказан факт совершения им конкретного общественно опасного деяния. Такое решение согласно закону может быть принято только судом[2].
   Отсюда необходимость критического подхода к устаревшей Инструкции от 27 октября 1970 г., которая в качестве одной из основных задач судебно-психиатрической экспертизы предусматривает не только определение экспертами-психиатрами психического состояния лица, но и дачу ими заключения «о вменяемости подозреваемых, обвиняемых, подсудимых» (п. «а» гл. 1). На необоснованность такого подхода к выводам заключения экспертов-психиатров прямо указано в пункте 3.9 ранее упомянутого приказа Минздрава РФ № 401 от 12 августа 2003 г.: «Не допускаются экспертные суждения и выводы по вопросам, относящимся к исключительной компетенции органа (лица), ведущего производство по уголовному или гражданскому делу (вывод о вменяемости – невменяемости…)». Более того, в информационном письме ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского от 2001 г. особо подчеркивается, что эксперты-психиатры не в праве употреблять даже сами термины «вменяемость» и «невменяемость», а следователь и суд неправомочны требовать этого от экспертов. Таким образом, из всего сказанного следует, что задача врачей-психиатров, проводящих судебно-психиатрическую экспертизу, должна сводиться к заключению не о вменяемости или невменяемости обследуемого лица (это прерогатива суда!), а о его психическом состоянии, об отсутствии или наличии у него болезненного нарушения психики, в том числе и во время совершения общественно опасного деяния, о тяжести этого расстройства. То, что суждение о тяжести болезненного психического расстройства эксперты-психиатры исходя из требований закона вынуждены будут облекать в словесную форму «юридического» критерия (как возможность или невозможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими), не должно отождествляться с выводом о вменяемости или невменяемости подэкспертного.
   Среди значительного числа подэкспертных нередко встречаются лица с пограничными формами психической патологии в виде неглубокого интеллектуального снижения, легких эмоционально-волевых и других нарушений. Пограничный характер подобных аномалий и расстройств не исключает у таких лиц возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, т. е. дает суду основание признать их вменяемыми. Вместе с тем имеющиеся у таких вменяемых лиц психические отклонения, которые органически «вписываются» в психологическую структуру личности, могут накладывать отпечаток на их противоправное поведение в конкретной криминальной ситуации. Особенности экспертной оценки таких случаев отражены в ст. 22 УК РФ, которая сформулирована следующим образом: «1. Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности. 2. Психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера».
   Если в тексте данной статьи УК медицинский критерий налицо, то юридический критерий невменяемости представлен в частично нарушенном, «усеченном» виде. И хотя в действующем УК термин «ограниченная», «уменьшенная» вменяемость не упоминается и конкретных рекомендаций об употреблении этого понятия в названной норме нет, ст. 22 УК, по сути, решает вопрос в пользу именно этого понятия. При этом следует, однако, отметить, что установление невозможности лица в полной мере (либо возможности не в полной мере) осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий должно быть отнесено не только и даже не столько к компетенции экспертов-психиатров, сколько психологов, тем более что такая оценка предусмотрена в отношении несовершеннолетних, причем даже в тех случаях, когда отсутствует и медицинский критерий невменяемости, например в ч. 3 ст. 27 УПК, где речь идет о наличии умственной отсталости несовершеннолетних, не связанной с психическим расстройством. В ч. 3. ст. 20 УК также говорится о том, что если несовершеннолетний достиг возраста, с которого начинается уголовная ответственность, «но вследствие отставания в психическом развитии, не связанном с психическим расстройством, во время совершения общественно опасного деяния не мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, он не подлежит уголовной ответственности. Здесь, надо полагать, несмотря на наличие «усеченного» юридического критерия, законодатель предельно полно реализовал принцип гуманности, предусмотренный ст. 7 УК РФ. В такого рода случаях решение вопроса о невозможности «в полной мере» осознавать характер своих действий и руководить ими относится к компетенции экспертов-психологов, а при необходимости подтвердить отсутствие болезненных психических расстройств целесообразно проведение комплексной психолого-психиатрической экспертизы.
   Состояние вменяемости – невменяемости устанавливается судом только на один период времени – на время совершения общественно опасного деяния. Если же во время совершения преступления человек был психически здоров, а впоследствии, в стадии предварительного следствия, до вынесения судом приговора либо уже после осуждения (во время отбывания наказания) у него наступило психическое расстройство, лишающее его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, то такое лицо в соответствии со ст. 81 УК РФ освобождается от дальнейшего отбывания наказания. Применительно к данной статье речь идет не о вменяемости – невменяемости, так как лицо, заболевшее психическим расстройством после совершения преступления, должно быть согласно ст. 21 УК признано вменяемым, а об установлении уголовно-процессуальной недееспособности, т. е. неспособности в силу своего болезненного состояния психики участвовать в производстве по делу и осуществлять самостоятельное свое право на защиту.
   Критерии, содержащиеся в ст. 21 и 81 УК РФ, которые в обоих случаях могут быть определены как медицинский и юридический, по своему значению далеко не равнозначны. Государству, обществу не безразлично: имеет ли оно дело с преступником, заслуживающим уголовного наказания, или с тяжело психически больным человеком, общественно опасные действия которого – это не вина его, а беда. Законодательные положения, отражающие аналогичный подход к решению указанных вопросов, содержатся также в ч. 1 ст. 443 и ст. 445 УПК. При диагностике психических нарушений, возникающих после совершения преступления, эксперты должны оценить форму психической патологии, варианты ее течения и исход. Это необходимо для конкретных рекомендаций о мерах медицинского характера и выводов о перспективах дальнейшей после выздоровления уголовно-процессуальной деятельности подэкспертного.
   В ч. 4. ст. 81 УК РФ предусмотрено, что лица, заболевшие после совершения преступления, в случае их выздоровления могут подлежать уголовной ответственности и наказанию, если не истекли предусмотренные законом сроки давности. Таким образом, при временных расстройствах психической деятельности указанные лица после лечения возвращаются на следствие и суд, а при хронических психических заболеваниях по окончании принудительного лечения утрачивают способность участвовать в следственно-судебных действиях и остаются в ведении органов здравоохранения.

Судебно-психиатрическая экспертиза свидетелей и потерпевших

   Свидетельские показания наряду с другими фактическими данными (п. 2 ч. 2 ст. 74 УПК) являются одним из важных источников доказательств. Показаниям свидетелей и потерпевших принадлежит особая роль. Уголовно-процессуальный закон обязывает свидетеля и потерпевшего явиться по вызову лица, производившего дознание, следователя, прокурора, суда и дать правдивые показания: сообщить все известное ему по делу и ответить на поставленные вопросы (ч. 6 ст. 56, ст. 79, ч. 5 ст. 42 и ч. 2 ст. 78 УПК).
   Однако показания свидетеля или потерпевшего далеко не всегда отвечают этим требованиям, в связи с чем могут вызвать обоснованные сомнения у следствия и суда. Свидетельские показания могут быть неполноценными, некачественными в силу разных причин. Они могут быть результатом недобросовестного отношения к даче показаний, когда свидетель или потерпевший умышленно утаивает известные ему факты, имеющие значение для дела, и сообщает заведомо ложные сведения (лжесвидетельствует). За дачу таких заведомо ложных показаний законом предусмотрена уголовная ответственность (ст. 307 УК РФ).
   Показания свидетеля или потерпевшего могут быть правдивыми, но неправильными, когда человек искренне стремится достоверно изложить те или иные факты или обстоятельства, но заблуждаясь, впадая в психологическую ошибку, невольно искажает их. От этого не может быть застрахован ни один даже самый добросовестный свидетель, стремящийся как можно точнее воспроизвести в памяти события, очевидцем которых он был. Непроизвольные ошибки свидетелей могут зависеть от множества причин, оказывающих влияние на процесс восприятия и воспроизведения обстоятельств, интересующих следствие и суд. В числе таких причин в первую очередь оказывается влияние эмоций, нарушающее точность запечатления в памяти и последующего изложения событий. Ясно, что очевидец, тем более потерпевший, не остается безразличным к правонарушению, свидетелем или жертвой которого он оказался. При этом могут сказываться непроизвольные ошибки, обусловленные свойствами памяти индивида, а также искажением восприятий в силу неблагоприятных условий наблюдения того или иного факта или события, субъективной трактовкой воспринятого и т. д.
   Наконец, неправильные свидетельские показания могут быть следствием как физических недостатков, например неполноценного зрения, слуха, так и болезненных расстройств психики. Пункт 4 ст. 196 УПК РФ предусматривает обязательное назначение судебной экспертизы в отношении только потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания (об обязательности экспертизы свидетеля в ст. 196 УПК не сказано).
   Что касается судебной экспертизы свидетеля, то о ней упоминается в п. 4 ст. 195 УПК наряду с экспертизой в отношении потерпевшего (применительно к последнему – за исключением случаев, предусмотренных п. 4 и 5 ст. 196 УПК). При этом в отношении как свидетеля, так и потерпевшего производство судебной экспертизы предусматривается с их согласия или согласия их законных представителей, которые даются указанными лицами в письменном виде.
   К основным вопросам, которые ставятся перед судебно-психиатрической экспертизой, могут быть отнесены следующие:
   1. Страдает ли свидетель или потерпевший в настоящее время каким-либо психическим расстройством, заболеванием; если да, то каким именно?
   2. Был ли свидетель или потерпевший психически болен в криминальной ситуации? Если да, то каков характер имевшегося у него тогда психического расстройства?
   3. Способен ли свидетель или потерпевший правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания? Судебно-психиатрическая экспертиза не оценивает достоверность любых показаний. Предметом ее исследования являются не показания, а психическое состояние лица, позволяющее или не позволяющее давать правильные показания. Что касается установления правильности или неправильности показаний, то это – компетенция суда.
   4. Способен ли свидетель или потерпевший в силу своего психического состояния осуществлять свои процессуальные права и обязанности? (Например, может он быть допрошен, участвовать в тех или иных следственных действиях и т. п.) В данном случае речь идет об установлении с помощью экспертизы так называемой уголовно-процессуальной дееспособности.
   5. Способен ли был потерпевший, учитывая его психическое состояние, понимать характер и значение совершаемых преступных действий и оказывать сопротивление в криминальной ситуации?
   По сути, этот вопрос направлен на установление психического расстройства, которое могло обусловить беспомощное состояние потерпевшего.
   6. Имеются ли у потерпевшего психические нарушения, находящиеся в причинной связи с совершенными против него преступными действиями; каков характер этих расстройств и какова степень тяжести причиненного при этом вреда здоровью? (Последняя часть вопроса решается совместно с судебно-медицинским экспертом.)
   7. Не обнаруживает ли свидетель или потерпевший патологической (т. е. болезненной) склонности к фантазированию и псевдологии?
   Чаще этот вопрос ставится в отношении несовершеннолетних с психической патологией и решается, как правило, совместно психиатрами и психологами. Вообще во всех случаях, когда речь идет о так называемых пограничных состояниях либо неглубокой умственной отсталости, тем более если это касается несовершеннолетних, наиболее целесообразно проведение комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы.

Судебно-психиатрическая экспертиза и психиатрическое освидетельствование осужденных

   Если осужденный во время отбывания наказания совершает те или иные общественно опасные действия и поступки и при этом возникает сомнение в состоянии его психического здоровья, то в таких случаях назначают судебно-психиатрическую экспертизу, которая проводится в том же порядке, что и экспертиза в отношении подозреваемого, обвиняемого, подсудимого для определения судом их вменяемости. Судебно-психиатрическая экспертиза проводится также в случаях, когда возникает необходимость пересмотра ранее вынесенного приговора в связи с вновь открывшимися обстоятельствами, которые позволяют установить возможность наличия психического расстройства у данного лица еще в период предварительного следствия и судебного разбирательства.
   Если в отношении осужденного, отбывающего наказание в месте лишения свободы и не совершившего в этот период каких-либо противоправных деяний, возникает сомнение в состоянии его психического здоровья, он направляется не на судебно-психиатрическую экспертизу, а на психиатрическое освидетельствование. Такое освидетельствование осуществляется по предложению администрации органа, ведающего исполнением наказания, и проводится врачебной комиссией, создаваемой медицинской службой данного учреждения.
   Деятельность врачебной комиссии, в состав которой входят врачи-психиатры, относится к ведению пенитенциарной психиатрии – отрасли судебной психиатрии, целью которой является оказание необходимой помощи лицам с психическими расстройствами, находящимся в местах лишения свободы.
   В задачи пенитенциарной психиатрии входят: выявление психических расстройств у подследственных и осужденных, проведение им необходимых лечебных мероприятий, психиатрическое наблюдение за ними; оказание помощи администрации уголовно-исполнительного учреждения в выборе соответствующего режима и вида трудоустройства; в применении адекватных мер медико-воспитательного характера, а также решение вопроса о тяжести психического расстройства у данного лица и возможности дальнейшего отбывания им наказания.
   При психиатрическом освидетельствовании осужденного, заболевшего в месте лишения свободы, на разрешение врачебной комиссии ставятся следующие вопросы.
   1. Страдает ли данное лицо каким либо психическим расстройством, заболеванием; если да, то чем болен (диагноз)?
   2. Когда возникло психическое расстройство: во время отбывания наказания в месте лишения свободы или в предшествующий период?
   3. Носит ли имеющееся у осужденного психическое расстройство стойкий, хронический характер или является временным и можно ли ожидать выздоровления?
   4. Нуждается ли данное лицо в каких-либо мерах медицинского характера и каких именно?
   Если при психиатрическом освидетельствовании осужденного устанавливается, что имеющееся у него болезненное расстройство психики носит стойкий, хронический, неизлечимый характер, то суд, по представлению начальника органа, ведающего исполнением наказания, на основании заключения врачебной комиссии вправе вынести определение о его освобождении от дальнейшего отбывания наказания. При этом суд может применить в отношении этого лица принудительные меры медицинского характера или передать его на попечение органов здравоохранения (ч. 1. ст. 443 УПК; ч. 1. ст. 81 УК РФ).
   Если врачебная комиссия установит наличие временного психического расстройства у осужденного, то его направляют на принудительное лечение, а по выздоровлении он продолжает отбывать наказание. При этом время пребывания на лечении в психиатрическом стационаре засчитывается в срок наказания (ст. 103 УК РФ).
   Бывают случаи, хотя не столь частые, когда врачебная комиссия приходит к выводу, что выявленные у осужденного психические расстройства возникли не в период отбывания наказания, а еще до или во время совершения общественно опасного деяния, а суд не учел этого обстоятельства. В таких случаях органы надзора ставят вопрос об отмене приговора и пересмотре дела, что вызывает необходимость назначения уже судебно-психиатрической экспертизы – для решения судом вопроса о вменяемости или невменяемости данного лица.
   Значительный объем работы в системе пенитенциарной медицинской службы занимает осуществление принудительной меры медицинского характера, которая назначается судом наряду с наказанием. Такая мера в виде принудительного амбулаторного лечения и наблюдения у психиатра может быть применена к лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении от алкоголизма, наркомании либо в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости (ч. 2 ст. 22, ст. 23, п. «в», «г» ст. 97 УК РФ).

Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе

   В практике гражданского судопроизводства судебно-психиатрическая экспертиза назначается реже, чем в уголовном процессе. Обусловлено это тем, что ряд прав отдельных граждан в области имущественных, брачных, семейных, трудовых отношений определяется специальными положениями, позволяющими решать возникающие споры без суда, так как многие психически больные находятся под постоянным наблюдением психиатров, над ними устанавливается опека, и надобность в проведении экспертизы в таких случаях, как правило, отпадает.
   Судебно-психиатрическая экспертиза назначается тогда, когда у суда возникает сомнение в состоянии психического здоровья истцов и ответчиков, не находящихся по опекой. Основной вопрос, который решается судом с участием врачей-психиатров в отношении этих лиц, – установление их дее– или недееспособности.
   В отличие от правоспособности, т. е. способности гражданина иметь гражданские права и обязанности, которая в равной мере признается за всеми гражданами с момента рождения и сохраняется на протяжении всей жизни, дееспособность определяется как способность гражданина своими действиями приобретать, осуществлять гражданские права и создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (ст. 21 ГК РФ).
   Гражданская дееспособность возникает в полном объеме лишь с наступлением совершеннолетия, т. е. по достижении 18-летнего возраста. Именно с этого возраста, по мнению законодателя, человек достигает психической зрелости и приобретает необходимый жизненный опыт, который позволяет психически здоровому субъекту правильно понимать и регулировать свои действия. С 14 лет и до наступления 18 лет гражданин дееспособен не в полном объеме, с 6 до 14 лет – частично дееспособен, ниже этого возрастного предела – недееспособен. При установлении этих градаций дееспособности суд не нуждается в помощи судебно-психиатрической экспертизы. Более того, в определенных, предусмотренных законом случаях, например при вступлении в брак, при устройстве на работу по трудовому договору, по контракту, суд может использовать принцип эмансипации – отменить возрастное ограничение несовершеннолетнего, уравнять его в правах с лицом, достигшим 18-летнего возраста.
   Суду принадлежит право решить вопрос об ограничении дееспособности гражданина, злоупотребляющего спиртными напитками или наркотическими средствами и тем самым ставящего свою семью в тяжелое материальное положение. Таким лицам, которые не являются психически больными и не подлежат судебно-психиатрической экспертизе, решением суда может быть назначено попечительство.
   Из сказанного следует, что наибольшее значение судебно-психиатрическая экспертиза приобретает тогда, когда у гражданского истца или ответчика, не находящегося под опекой, предполагается наличие достаточно серьезного психического расстройства, которое может послужить основанием для признания такого лица недееспособным.
   Понятие недееспособности сформулировано в ст. 29 ГК РФ: «Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном ГПК. Над ним устанавливается опека». Из содержания ст. 29 ГК следует, что формула недееспособности (по аналогии с невменяемостью) состоит из двух основополагающих критериев: медицинского и юридического. Медицинский критерий представлен в виде обобщенного понятия «психическое расстройство»; юридический критерий, как и аналогичный критерий невменяемости, складывается из двух компонентов: интеллектуального (невозможность понимать значение своих действий) и волевого (невозможность руководить ими). При этом обязательным условием является сочетание обоих критериев. Их установление, определяемое психическим состоянием данного лица, входит в компетенцию экспертов-психиатров. Однако признание гражданина недееспособным, требующее совокупной оценки всех обстоятельств дела, является прерогативой суда и осуществляется в порядке, предусмотренном Гражданским процессуальным кодексом.
   Дееспособность – недееспособность и вменяемость – невменяемость имеют не только сходство, но и различия. Дееспособность может быть в полном, неполном объеме, частичной, ограниченной, в то время как в отношении вменяемости такие градации уголовным законом не предусмотрены. Поэтому, например, трактовка ст. 22 УК РФ как совершения преступления в состоянии ограниченной вменяемости (а именно так склонны интерпретировать указанную статью отдельные психиатры, в том числе и авторы некоторых учебников по судебной психиатрии) представляется произвольной, поскольку об «ограниченной» вменяемости в Уголовном кодексе нигде не упоминается.
   Состояние невменяемости устанавливается только на один период времени – на время совершения общественно опасного деяния. Недееспособность может быть установлена на любой период – на настоящее, прошлое и будущее. При этом недееспособность, в отличие от невменяемости, может быть и временной, и постоянной. В определенные временны́е промежутки невменяемость и недееспособность могут совпадать, а могут и не совпадать, что обусловливается характером и особенностями психических расстройств и рядом конкретных обстоятельств.
   К наиболее частым категориям гражданских дел, по которым приходится назначать судебно-психиатрическую экспертизу, относятся дела о признании имущественной сделки недействительной, документов недействительными, о признании брака недействительным или при расторжении брака, при судебных спорах о воспитании детей в связи с психическим заболеванием родителей, в том числе об ограничении родительских прав или об отобрании ребенка, иски о возмещении вреда и др. Особенно сложными бывают посмертные экспертизы, назначаемые при рассмотрении судебных споров о наследстве, договоре дарения и т. п.

Меры медицинского характера в отношении психически больных, совершивших общественно опасные деяния

   Указанные меры могут быть применены в отношении следующих категорий лиц:
   а) совершивших общественно опасное деяние в состоянии невменяемости;
   б) лиц, у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;
   в) совершивших преступление и страдающих психическим расстройством, не исключающим вменяемости;
   г) совершивших преступление и признанных нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании.
   При этом закон допускает применение принудительных мер медицинского характера только в тех случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других людей.
   Вместе с тем, если лицо не представляет опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса о лечении этого лица или направлении его в психоневрологическое учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством РФ о здравоохранении (ст. 97 УК).
   Принудительные меры медицинского характера преследуют двоякую цель: а) излечение или изменение в благоприятную сторону психического состояния лица; б) предотвращение совершения им новых общественно опасных деяний.
   Статья 99 УК РФ предусматривает следующие виды принудительных мер медицинского характера.
   1. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.
   2. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа.
   3. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа.
   4. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.
   Принудительное лечение может быть назначено только судом на основании соответствующих врачебных заключений. При этом вид принудительного лечения суд назначает с учетом психического состояния лица и степени его общественной опасности. Поскольку продолжительность лечения обусловливается характером психического расстройства и особенностями его течения, сроки принудительного лечения суд не устанавливает.
   Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера осуществляются судом по представлению администрации учреждения, проводящего принудительное лечение, на основании заключения комиссии врачей-психиатров.
   Лицо, которому назначена принудительная мера медицинского характера, подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в шесть месяцев для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения или об изменении такой меры (ст. 102 УК).
   Если принудительное лечение осужденного, отбывающего наказание в месте лишения свободы, проводится в психиатрическом стационаре, время пребывания в указанном учреждении засчитывается в срок наказания (ст. 103 УК).
   К непринудительным мерам медицинского характера относятся лечение психически больных в психиатрических больницах на общих основаниях, передача таких лиц на попечение родственников или опекунов, при обязательном психиатрическом наблюдении по месту жительства.

II. Основы общей психопатологии

Понятие психической болезни

   В современной Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) вместо термина «психическая болезнь» принято употреблять определение «психическое расстройство», под которым понимают нарушения или аномалии психической деятельности вследствие морфологических или функциональных изменений головного мозга.
   Психическое расстройство – понятие более широкое, чем психическая болезнь, так как наряду с традиционно выделяемыми самостоятельными видами заболеваний (нозологическими формами) существуют также различные психопатологические реакции, развития, декомпенсации, состояния, аномалии личности и пр., которые часто не проявляются в резко выраженных, глубоких и необратимых изменениях психики.
   Таким образом, понятие «психическое расстройство» включает в себя практически все виды психической патологии. Тем не менее «психическое расстройство» и «психическая болезнь» – это не всегда одно и то же, поскольку существует немало психических расстройств (например, при сенсорной изоляции, неблагоприятных метеорологических воздействиях, у женщин – в предменструальной фазе и т. д.), которые не складываются в картину самостоятельной болезни.
   Расстройство становится болезнью, когда оно проявляется в виде комплекса взаимосвязанных признаков, принимает более или менее типично повторяющуюся форму и закономерную динамику течения. Психическая болезнь (сопровождающаяся, как и любое другое заболевание изменением деятельности всего организма) характеризуется преимущественно морфологическим или функциональным поражением головного мозга, которое проявляется в расстройствах психических функций и приводит к нарушению адаптации человека к окружающей его природной и социальной среде.

Причины психических заболеваний

   • отравления (интоксикации). Они могут быть острыми и хроническими, вызываемыми, например, алкоголем и его суррогатами, наркотическими веществами, лекарственными препаратами, ядовитыми растениями, бытовыми и промышленными ядами, сельскохозяйственными химикалиями и т. п.;
   • инфекционные заболевания, острые и хронические. В одних случаях инфекционный агент (микробы, вирусы) с самого начала непосредственно действует на мозг, например, при вирусных энцефалитах, в других – при так называемых общих инфекциях (сыпной, брюшной тиф, скарлатина, токсический грипп и пр.) проявляется их последующее (вторичное) влияние на ткани головного мозга;
   • неинфекционные заболевания головного мозга, при которых психические нарушения возникают вследствие нарушения обмена веществ, например при диабете, панкреатите, гепатите, уремии и пр. Психические расстройства развиваются также при нарушениях мозгового кровообращения вследствие атеросклероза сосудов головного мозга, гипертонической болезни. К этой группе причин может быть отнесен и ряд соматических (телесных) заболеваний, например хронические воспалительные процессы, ревматизм, злокачественные опухоли, патология беременности и др.;
   

notes

Примечания

1

2

комментариев нет  

Отпишись
Ваш лимит — 2000 букв

Включите отображение картинок в браузере  →