Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

В России, человек которому есть 20 лет, но нет 21 скажет, что ему 20 лет, а в Америке и Европе - что ему 21 год.

Еще   [X]

 0 

Психотерапия шизофрении (Вид Виктор)

автор: Вид Виктор категория: Медицина

Книга посвящена теоретическим предпосылкам, а также практическим возможностям и методам психотерапии при шизофрении с целью обучения способам улучшения психологической защиты от социального стресса, коррекции навыков социального взаимодействия и повышения эффективности в общении и проблемно-решающем поведении.

Год издания: 2008

Цена: 56 руб.



С книгой «Психотерапия шизофрении» также читают:

Предпросмотр книги «Психотерапия шизофрении»

Психотерапия шизофрении

   Книга посвящена теоретическим предпосылкам, а также практическим возможностям и методам психотерапии при шизофрении с целью обучения способам улучшения психологической защиты от социального стресса, коррекции навыков социального взаимодействия и повышения эффективности в общении и проблемно-решающем поведении.
   Для психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и врачей общей практики.


Виктор Давыдович Вид Психотерапия шизофрении

Введение

   Шизофрения является причиной 39,9% случаев от общего числа инвалидов по психическим заболеваниям. Столь высокий уровень инвалидизации в настоящее время можно рассматривать как прямое следствие недостатков в области вторичной и третичной профилактики {1}. Они связаны с тем, что в российской психиатрической клинике психотерапевтические подходы не находят еще должного понимания. Применение психодинамически ориентированных методов сдерживается прежде всего отсутствием специалистов, в достаточной мере владеющих техниками психоаналитической психотерапии, а также и привычными стереотипами мышления, опасением впасть в психологизацию при решении вопросов диагностики и лечения больных {2}. Политика финансирования здравоохранения не создает у врачей стимулов к освоению сложных и энергоемких методов психоаналитической психотерапии – в государственной бюджетной медицине на повышение качества лечения больных по-прежнему нет социального заказа, а развивающаяся частная медицина предпочитает использовать менее энергоемкие, но также и менее эффективные, не требующие длительного обучения методы суггестивной психотерапии. Основные показатели деятельности практических лечебных учреждений (число выписанных больных, летальность, число пациентов, посещенных на дому, и т. д.) не ориентированы на требования сегодняшнего дня, на конечные качественные критерии социальной адаптации больных {3}.
   А между тем, для проведения психотерапевтической работы с больными шизофренией имеются достаточные основания. Лонгитудинальные исследования прогноза подтверждают наличие генетически обоснованной повышенной чувствительности к социальному стрессу у больных шизофренией и убедительно доказывают провоцирующую роль психосоциальных факторов в возникновении рецидивов психоза, а также стабилизирующую роль социальной компетенции больных в их предотвращении. Это делает ясными основные задачи психотерапии при шизофрении: обучение способам улучшения психологической защиты от социального стресса, своевременного распознавания стрессоров; коррекцию навыков социального взаимодействия, повышение эффективности в общении и проблемно-решающем поведении. Получены и доказательства практической эффективности: психотерапия в общем комплексе восстановительного лечения снижает рецидивирование в среднем на 25-30% сверх того, что оказывается возможным при использовании лишь биологических и реабилитационно-средовых методов терапии. Такие данные получены разными авторами в разных странах, в том числе и в России {4}.
   Растущий интерес к психотерапии психозов во всем мире объясняется и новейшими исследованиями клинической и экономической эффективности реабилитационных программ {5}, позволяющими увидеть границы возможностей методов реабилитации, ставших уже традиционными в психиатрической практике. Высказывается мнение, что не стоит строить избыточных иллюзий в отношении существующих реабилитационных программ {6}, так как они не решают стратегической задачи – излечения больных. Более того, по отношению к определенным контингентам они не решают и тактической задачи – возвращения к труду на производстве. Даже возрастающие усилия в этих направлениях не дают никакого эффекта, если применяемые формы и методы принципиально не изменяются на высший порядок, с привлечением психодинамически ориентированных методов психотерапии.
   Стремление обеспечить максимальному числу психически больных в постгоспитальном периоде пребывание в среде здорового населения приходит в противоречие с нарастающей параллельно тенденцией к учащению рецидивов в силу низкого уровня адаптации у определенной части больных к психосоциальным стрессорам обыденной жизни. Растут надежды на выздоровление больных шизофренией, и снижаются шансы их трудоустройства в условиях рыночной экономики. Это создает гораздо более высокий уровень требований к их продуктивности, чем несколько лет назад. Растут экономические затраты на купирование рецидивов в стационарных условиях, превосходя в сумме стоимость постоянного содержания этой группы пациентов в отделениях для хронических больных; велики также психологические нагрузки здорового окружения, связанные с пребыванием в нем психически больных, находящихся в предрецидивных состояниях.
   Дальнейшее повышение эффективности и рентабельности лечения возможно лишь на основе оптимизирования отдельных компонентов реабилитационных программ и в первую очередь психотерапии, являющейся вмешательством, наиболее нацеленным на повышение социально-трудовой адаптации больных. Вот почему общая постановка вопроса об эффективности психотерапии уступила сейчас место более правильной формулировке: какая психотерапия, при каких условиях и у каких больных является эффективной относительно определенных задач ожидаемого результата, а также как именно меняется эффективность данной психотерапевтической модели при изменении отдельных ее параметров. Ответ на такую постановку вопроса предусматривает системный анализ различных групп факторов, относящихся к подсистемам пациента, врача и особенностей их взаимодействия, определяемых в том числе спецификой данной модели психотерапии. Эта сложнейшая задача до настоящего времени удовлетворительно не решена, что связано прежде всего с трудностями общетеоретического порядка.
   Наименее доступной до настоящего времени остается подсистема факторов психотерапевтической модели и проблема ее непосредственной реализации в ходе лечения. Изучение психотерапевтического процесса выступает на первый план, оттесняя традиционные сравнения статистических замеров индивидуального состояния больного до и после лечения, что позволяет говорить о новой парадигме в развитии психотерапии {7}. Сейчас уже не представляется достаточной простая ссылка на название какой-то использовавшейся модели. Психотерапевтические модели излагают в учебных руководствах в общей форме, вследствие чего свою квалификацию психотерапевт приобретает преимущественно не при чтении пособий, а в ходе многолетней кропотливой отработки соответствующих практических навыков, в чем большую роль играет имитация им индивидуального стиля своих наставников. Все это может на практике довольно далеко уводить его от буквы классического описания используемой модели.
   До сих пор в большинстве исследований эффективности психотерапии обходятся без раскрытия специфических характеристик поведения врача, имплицитно предполагая, что если курс проводит достаточно компетентный и опытный специалист, то делает это всегда и относительно каждого больного lege artis. Поскольку это не всегда так, весьма важно иметь возможность объективно контролировать процесс психотерапии, проверять соответствие практического поведения врача теоретическому описанию используемой им модели.
   Нуждается в уточнении не только соответствие данной модели, но и качество использовавшихся вмешательств, так как само по себе их количество не является достаточным для успеха терапии. Относительно возможности осуществления этого высказывают неоднозначные суждения. Некоторые специалисты считают, что техника психотерапии шизофрении не поддается точному описанию. «Из того, чему можно обучить, есть пара начальных ходов, немного рекомендаций и много предостережений. На практике полагаются на интуицию врача» {8}. Трудно согласиться с тем, что подобная точка зрения является многообещающей относительно повышения объективности уровня сравнительных исследований в психотерапии. Другие авторы сетуют на трудности, связанные с многозначностью контекста психотерапевтического взаимодействия: нельзя сказать, что какое-то вмешательство обязательно способствует успеху или всегда неэффективно {9}. В процессе терапии соучаствуют какие-то другие параметры, делающие психотерапевтическое воздействие эффективным или неэффективным. Единичные догадки относительно связи отдельных вариантов подсистем психотерапевтического процесса между собой {10} интуитивны и не обеспечены эмпирической верификацией.
   Нужны более точные знания об относительном удельном весе отдельных компонентов психотерапевтических моделей в достижении лечебного эффекта. Это придает особый интерес дифференцированному анализу психотерапевтической модели именно тогда, когда она проводится lege artis. Это позволяет детально узнать, что происходит не на уровне общих постановок задач теоретической концепции, а на уровне конкретного взаимодействия, чтобы выделить из всего многообразия вариантов поведения врача те, которые составляют действующую основу данной модели.
   То обстоятельство, что подтверждена принципиальная эффективность всех основных научно обоснованных психотерапевтических моделей, свидетельствует о том, что каждая из них относительно неэффективна, поскольку не включает действенные компоненты других моделей, которые могли бы обеспечить лечебный эффект у определенной части больных на каком-то этапе. Решение задачи обеспечения каждого больного оптимальным комплексом лечебных параметров из арсеналов различных психотерапевтических моделей с учетом индивидуальных психодинамических и психопатологических особенностей пациента, то есть создание интегративной трансмодельной психотерапии, возможно лишь на основе системного и дифференцированного изучения важнейших параметров психотерапевтического процесса.
   Настоящая работа имеет целью ознакомление с теоретическими предпосылками, техническими возможностями и методами объективации психотерапии психозов – центральными аспектами этого лечебного подхода на современном этапе его развития.

Связь лечебных стратегий с концепциями природы шизофрении. Биологический и психосоциальный подходы

   Воздействие генетических факторов на возникновение шизофрении – давно и надежно установленный факт, обусловливающий в течение многих десятилетий сдержанное отношение классической психиатрии к психотерапии шизофрении. Генетическая обусловленность шизофрении доказана убедительно и на самых разных уровнях. Предполагают специфическое воздействие генетических особенностей матери на плод (если в семье больна шизофренией мать, то дети заболевают шизофренией в 5 раз чаще, чем если болен отец), тем более, что аналогичный «материнский эффект» зарегистрирован при некоторых типах олигофрений, генетическое происхождение которых не вызывает ни малейших сомнений {11}. Тщательно проведенные скандинавские исследования детей шизофренных родителей, с раннего возраста воспитывавшихся в семьях психически здоровых приемных родителей, а также лонгитудинальные исследования приемных детей, впоследствии заболевших шизофренией, позволили опровергнуть исключительно психологические гипотезы возникновения шизофрении. Среди биологических родственников приемных детей, заболевших шизофренией, отмечен достоверно больший процент случаев детского аутизма и психопатических черт личности по сравнению с биологическими родственниками приемных детей, не заболевших шизофренией {12}.
   Однако именно тщательность, с которой проводились эти работы, обеспечила убедительность вывода о том, что генетическая предрасположенность является условием необходимым, но не достаточным для возникновения шизофрении. Данные исследований свидетельствуют о том, что в этиологии шизофрении играют роль многие факторы и каждый из них ответственен за небольшую долю вероятности появления расстройства {13}. Нет жесткой, однозначной связи между генетическим материалом и последующей его реализацией в характеристиках патологического процесса. Наследственные факторы не обусловливают своей специфичности в предопределении основных крепелиновских типов шизофрении {14}. Они не связаны также с характеристиками манифестации процесса и симптоматической его картиной {15}. Нет и подтверждения гипотезы о том, что шизофрения с неблагоприятным исходом является «генетической» формой расстройства {16}.
   Генетическая теория не дает удовлетворительного ответа на вопрос, почему заболевание не развивается в ряде случаев, когда оно теоретически могло бы возникнуть. Как объяснить, что у близнецов с идентичной структурой генного материала выявляют лишь 50-процентную {17} конкордантность по заболеванию? Почему генотип не всегда реализуется в фенотипе; более того, отчего в большинстве случаев гены шизофрении остаются не реализованными? {18}. Морбидность при совместном проживании с одним из больных шизофренией родителей составляет 17-28%. У детей, воспитывавшихся в домах ребенка и не имевших контакта с больной шизофренией матерью в течение первых 3 дней, морбидность равна 11 %, что мало отличается от уровня морбидности воспитывавшихся там же детей психически здоровых лиц (8-9%) {19}.
   Таким образом, воспитание потомства больных шизофренией приемными психически здоровыми родителями снижает риск возникновения заболевания практически до среднего уровня в популяции в целом. При наличии одного больного шизофренией родственника первой степени риск для потомства принято расценивать как средний – вероятность заболевания для ребенка не превышает 10% {20}. Высоким считается риск при наличии двух больных родственников первой степени, тогда рекомендацию прерывания беременности считают оправданной. Некоторые авторы {21} считают даже более уместным в ходе генетической консультации не давать клиентам конкретных рекомендаций, а лишь предоставлять информацию о вероятности риска, основываясь на которой они должны принять собственное решение.
   Органическая природа шизофрении находит свое подтверждение в новейших нейрофизиологических, биохимических и морфологических исследованиях. Предпринят ряд попыток обнаружения биологических маркеров шизофрении – патологической межполушарной активности {22}, асимметрии кожной электропроводимости в ходе социального взаимодействия, латерализованной церебральной дисфункции, связанной с дефицитом умственной продуктивности {23,24}. Однако ценность и надежность этих маркеров, их связь с существенными клиническими параметрами пока не представляются достаточно установленными. Так, если в одних публикациях прослеживается связь между расширением желудочков мозга и снижением уровня социального функционирования больных шизофренией {25}, то, по данным других работ, такие маркеры, как умеренная вентрикуломегалия, неравномерное уплотнение кортикальных тканевых структур, признаки церебральной дисфункции на ЭЭГ и нейропсихологического дефицита, не обнаруживают связей ни с одним из многочисленных психопатологических параметров, уровнем трудоспособности или терапевтической резистентности пациентов {26}.
   Отсутствие однозначности в понимании этиологии шизофрении делает понятной теоретическую дискуссию о первичности одного из двух комплексов – или биологических, или психосоциальных факторов, которые могли бы взять на себя главную ответственность за возникновение заболевания и существенно определить собой содержание лечебных стратегий.
   Психосоциальные параметры шизофренного процесса, безусловно, находятся под влиянием психопатологических. Так, качественная синдромальная представленность клинической картины отражается на уровне социальной перцепции {27}, сроках проведения комплекса реабилитационных мероприятий {28}, достигаемого в последующем уровня социальной адаптации {29} и прогноза в целом {30}.
   Однако психопатологические феномены определяют в картине шизофрении не все и не всегда. Удельный вес и автономия факторов психосоциальной природы достаточно велики {31}. Нет прямой связи между объективным уровнем психопатологических расстройств и уровнем их субъективной воспринимаемости, а также частотой и качеством попыток совладания с болезнью {32}. Нет полной корреляции уровня социальной дезадаптации и выраженности конфликтных отношений с глубиной дефицитарных проявлений, а также жесткой связи между уровнем самосознания и регистрами психопатологических расстройств {33}. Антисоциальные формы поведения больных, в особенности в случаях малопрогредиентного течения шизофрении, обусловлены не только, а часто и не столько эндогенным процессом, сколько общей направленностью личности больного, системой его отношений и социальных установок {34}.
   Многообразие клинических вариантов зависит от включения в них большого числа различных проявлений компенсации и адаптации, в том числе и явлений психологической защиты {35}. Эти механизмы могут оказывать на психопатологические феномены непосредственное патопластическое воздействие. Так, чрезмерное развитие аппарата внутреннего отреагирования отрицательных эмоций путем фантазирования может содействовать образованию более выраженной продуктивной симптоматики и обогащать галлюцинации и бред больного дополнительным содержанием {36}. Это влияние заставляет в ряде случаев по-иному взглянуть на саму природу психопатологических феноменов. Так, например, некоторые авторы {37} полагают, что анозогнозию следует считать не проявлением негативной симптоматики, а особым свойством мышления.
   Личностные структуры тесно связаны с весьма кардинальными психопатологическими параметрами. Так, прослеживается связь между складом личности больных шизофренией и последующей прогредиентностью процесса {38}. Бесспорным является и то, что на формирование отношения к болезни оказывают влияние не только ее течение и тяжесть, но и целый ряд психологических факторов, как, например, степень иерархизации мотивов, их широта, содержание ведущей деятельности, ценностные ориентации, особенности регуляции поведения {39}. Психогенное патологическое развитие личности может наблюдаться не только на этапе ремиссии, как это было принято думать раньше, но и при активно текущем шизофренном процессе {40}.
   Достаточно хорошо известна также патопластическая роль и экзогенных социальных факторов. Нельзя согласиться с тезисом Oedegard о том, что «истинные психозы во взрослом возрасте независимы от окружающего мира» {41}. Подтверждена роль социальных стрессоров как одного из факторов, сообусловливающих манифестацию шизофренного психоза {42}. Установлена зависимость между экзогенными вредностями в начале заболевания и особенностями его течения в последующем. В случаях, когда возникновению заболевания предшествуют экзогении, рецидивы отмечаются достоверно чаще {43}. Общеизвестна выраженная разница в течении и исходе шизофрении у больных, проживающих в развивающихся и индустриально развитых странах, обусловленная социокультуральными различиями этнических укладов {44}.
   Социальному компоненту биопсихосоциальных процессов принято отводить большую роль и на уровне теоретического осмысления проблемы. Биологическое, входя в личность человека, становится социальным. Мозговая патология может порождать в субъекте, в структуре его индивидуальности биологически обусловленную предрасположенность к формированию определенных психологических особенностей личности, реализация которых в последующем зависит от влияния социальных факторов {45}. В этом смысле интересна гипотеза, согласно которой страдающие при эндогенных психозах мозговые структуры возникли на ранних этапах появления человечества и имеют социальное происхождение {46}. Как биологическая (генетические и морфологические структуры, метаболизм), так и социальная основы этих заболеваний тесно связаны с теми особенностями человека, которые отличают его от животных. Гипотеза интересна тем, что в философском плане могла бы устранить главное противостояние концепций происхождения эндогенных психозов (сомато– или психогенез).
   Так или иначе, но психосоциальные факторы, не объясняя исчерпывающим образом этиологию шизофрении, во многом определяют ее течение {47}. Случаи психической патологии, в патогенезе которых ведущую роль играют биологические факторы, не могут рассматриваться в качестве заболеваний, имеющих исключительно биологическое происхождение {48}. В патогенез таких заболеваний уже на ранних стадиях неизбежно включаются факторы социального порядка {49}. Тесная связь биологического и социального проявляется при шизофрении в том, что психические нарушения выступают в значительной степени в виде нарушения взаимоотношений с другими людьми. Таким образом, во всех случаях страдают содержательная сторона психической деятельности, ее социальные аспекты.
   Акцентирование роли как биологического, так и психосоциального в патогенезе шизофрении представляет, с нашей точки зрения, чрезвычайную важность. История психиатрии знает немало красноречивых примеров монопольного господства теорий монокаузальности какой-либо патологии, предлагавших искусственно суженную ее интерпретацию, зачастую с пагубными последствиями для терапевтической практики. Так, из представления о том, что шизофрения вызвана исключительно какой-то нейрогуморальной дискразией, следует вывод, что ее можно излечить соответствующими нейротропными гормонами, подобно тому, как диабет лечат инсулином (известный пример – предложение лечить шизофрению мегадозами витаминов). Тезис о том, что такие препараты являются и необходимыми, и достаточными средствами лечения, превращает больного в некую биохимическую абстракцию, объект приложения фармакологических средств, а любого рода психосоциальные воздействия – в нечто несущественное и в лучшем случае бесполезное {50}.
   В качестве примера биологического редукционизма можно привести наделавшее сенсацию сообщение о фантастическом успехе гемодиализа, проведенного нескольким соматически здоровым пациентам с диагнозом шизофрении. Неудачи попыток контрольного воспроизведения этой терапии привели к выводу о том, что улучшение состояния этих, ранее длительно госпитализировавшихся больных, скорее следует связать с изменениями средовых влияний, сопутствовавшими проведенной процедуре {51}. В качестве обратного примера психологического редукционизма можно было бы привести истории болезни пациентов известной психоаналитической клиники Chestnut-Lodge, многолетний катамнез которых показал, что одностороннее психотерапевтическое обращение и недостаточная социальная активация привели к злокачественной регрессии, инвалидизировавшей больных.
   В последние годы большинство специалистов склоняются к выводу о том, что как чисто социогенетические, так и чисто биологические модели психических заболеваний несовершенны; исторически возникшие понятия о том, что психозы обусловлены биологическими, а неврозы – социопсихологическими факторами, представляются неправомерно упрощенными и не соответствующими современному состоянию знаний {52}. Проводившееся в прошлом на примере паранойи противопоставление эндогенно обусловленных процессов развитию личности в известной мере потеряло свое значение {53}. Монокаузальный способ рассмотрения эндогенных психозов, с точки зрения сегодняшнего состояния развития психиатрии, признан устаревшим {54}. Вот почему пренебрежение этим тезисом на практике нередко приводит к феномену дегуманизации медицины, вызывающему в последнее время все большее беспокойство. Быстро развивающаяся технизация и механизация медицины, углубляющееся размежевание специалистов порождают обезличенный подход к больному, фокусирование внимания лишь на отдельных органах и фрагментах. Не служит улучшению положения в этой области и чрезмерное увлечение многих молодых врачей блистательными успехами естественных наук и техники, приводящее их к иллюзорному убеждению в том, что все вопросы терапии удастся решить с помощью достижений фармацевтической промышленности и усовершенствования технологии.
   Терапия любого рода может являться лишь частью общего подхода к лечению шизофрении {55}. Так, например, поступления адреналина в кровь недостаточно для появления субъективного ощущения тревоги – требуются еще внешние стимулы, которые перевели бы ощущения участившихся сердцебиений в гештальт-феномен тревоги. Таким образом, терапия тревоги лишь с помощью лекарств может воздействовать только на часть того, что является общим восприятием тревоги – физиологические симптомы, оставляя в стороне психологическое содержание проблемы {56}.
   Вот почему психиатрия в принципе не может существовать без психотерапии, хотя «глубокий интерес к психотерапии не означает, что психиатр оказывается в силу этого отчужденным от своих медицинских коллег. Он должен чувствовать себя прежде всего врачом, затем специалистом по нервно-психическим расстройствам и уже затем лицом, имеющим специальный интерес к психотерапии» {57}.
   Современные теоретики психиатрии стремятся, как будто бы, извлечь урок из того поучительного обстоятельства, что ряд предшествующих поколений психиатров, выступавших с унитарными, монокаузальными теориями шизофрении, принесли мало пользы своим больным, которых лечили в соответствии с этими теориями {58}. Сейчас заметно отчетливое стремление избежать любого вида редукционизма – как биологического, так и психологического, и социального {59}. Foss и Rothenberg предлагают новую парадигму так называемой «инфомедицинской модели», рассматривающей человека в качестве идеального декодера, то есть кибернетической системы, состояние которой является конечным результатом интегративной организации информации, поступающей с различных уровней – соматического, психологического и социального {60}. Наиболее радикальные сторонники так называемой «новой эпистемологии» отвергают все традиционные методы исследования, считая их производными от линейно-каузальных редукционистских парадигм и, следовательно, неадекватными современному состоянию знаний о системных процессах {61}. Однако более умеренные оппоненты справедливо возражают им, полагая, что системный подход должен включать, наряду с новыми, и старые методы {62}.
   Чтобы лечение было эффективным, врач должен иметь в своем распоряжении знания, накопленные клиническим опытом различных теоретических школ. Однако теоретическая концептуализация интеграции биопсихосоциального пока находится в значительном отрыве от уровня практической реализации пригодных для использования лечебных моделей. Решение сегодняшних проблем в психиатрии окажется возможным лишь тогда, когда общая психопатология и психодинамическая психология окажутся эффективно встроенными в единый фундамент объективно установленного знания о функционировании человека. Существующие же темпы исследовательского прогресса пока не позволяют, к сожалению, надеяться на быстрое решение этих проблем {63}.
   В целом, новый уровень теоретического осмысления ключевых научных проблем проявляется в смене монолога отдельных теорий на диалог между разными концепциями, на ассимиляцию конструктивных идей, разработанных в различных подходах. Для нового уровня диалогического научного мышления характерно разрушение рамок школ при сохранении их традиций. В результате происходит актуализация объяснительных возможностей, заложенных в каждой теории {64}. «Быть может, наиболее правильным будет вывод о том, что надо покончить с противопоставлением одного направления в психиатрии другим, а также с необоснованными претензиями представителей каждого из основных клинических направлений в психиатрии – нозологического, синдромологического и психодинамического – на единственно возможный и правильный путь развития психиатрии» {65}.
   Наиболее соответствующей современному системному пониманию шизофрении, по-видимому, является модель стресс-диатеза, сформулированная J. Zubin {66, 67}, хотя его концепция ранимости – предрасположенности к шизофрении – и грешит недостаточной конкретностью, что делает в ряде случаев затруднительным четкое отграничение показателей ранимости от собственно проявлений активного процесса {68}. Ранимость проявляется в том, что стрессор действует на уже измененную способность больного противостоять ему, поэтому абсолютное значение стрессора становится относительным {69,70}. В этом смысле некоторые авторы полагают, что термин «ранимость» просто заменил сейчас старое психодинамическое понятие «слабости эго» {71}. Тем не менее, эту концепцию активно привлекают для интерпретации целого ряда клинических феноменов. В частности, связь рождаемости больных шизофренией со временем года рассматривают как следствие взаимодействия генетической предрасположенности больных и сезонно активирующейся вирусной инфекции {72}. В группе приемных детей от больных шизофренией отмечено больше манифестаций психозов по сравнению с контрольной группой приемных детей от психически здоровых родителей, однако все они, как выяснилось, воспитывались в семьях с выраженными нарушениями внутрисемейных отношений. Это поддерживает гипотезу о взаимодействии генетической ранимости с социальным семейным окружением {73}.
   В наиболее разработанном виде модель стресс-диатеза представлена в работах L. Ciompi {74}. Схема 1 иллюстрирует ее системный характер и заложенный в ней, по определению Y. Ykemi, принцип «не-дуалистичности», то есть отход как от редукционистской линейной модели «стимул-реакция», так и от односторонних метапсихологических истолкований.
   Индивидуум с признаками изначальной ранимости неадекватно реагирует на действие социальных стрессоров (например, семейных конфликтов), вызывая тем самым соответствующую реакцию окружения, в свою очередь усиливающую социальную дезадаптацию субъекта. Порочный круг формируется и на интрапсихическом уровне: сильный социальный стресс активирует фоновое психопатологическое возбуждение, снижающее уровень психологической защиты, что открывает возможность патогенного действия и других, более слабых стрессоров {75}. Эта ступенчатая эскалация достигает критического пункта психотического срыва, который М. Bleuler {76} обозначает как «точку, откуда нет возврата».
   Дальнейшее течение заболевания также не может быть представлено в виде линейного органического процесса, детерминированного в основном генетическими факторами. Факторы окружения продолжают играть важную роль, формируя биопсихосоциальные порочные круги с множественным эффектом обратной связи, ведущие к нелинейным процессам эскалации. Судьба рецидива может определяться балансом между интенсивностью социального стрессора и успешностью проблемно-решающего поведения. Хронизированные состояния предстают как результат сложного взаимодействия между изначальной ранимостью, психосоциальными стрессовыми воздействиями и приемами защитной регуляции на биологическом, психологическом и социальном уровнях {77}.

   Схема 1. Системная модель стресс-диатеза.

   Исследование стресса показало, что эти процессы не ограничиваются психосоциальной сферой, вторгаясь в деятельность биологически-гуморальных процессов, в том числе допаминовой системы, а феномен нейрональной пластичности подтверждает морфологическую основу психосоциальных феноменов. Нейроны реагируют на повторные раздражения функциональными (электрофизиологическими) и анатомическими (рост дендритов) изменениями, представляющими собой морфологическую базу динамики психической жизни человека {78}. В этом смысле расширение желудочков мозга, обнаруженное у некоторых больных шизофренией (признак нейрональной пластичности), является скорее следствием, чем причиной социальной депривации и пониженной активности больных {79}.
   Таким образом, теоретическое осмысление природы шизофрении, безусловно, оставляет в стратегии лечения этого заболевания место для психосоциальных и психотерапевтических подходов. Есть, однако, и иные причины, оправдывающие обращение к психотерапии.
   Одна из них – это проблема так называемого медикаментозного комплайенса, соблюдения больными лекарственных назначений. Термином «комплайенс» (compliance) обозначают согласие пациента следовать рекомендациям врача. Вместе с тем, некоторые авторы определяют комплайенс как «степень совпадения поведения пациента с даваемыми ему медицинскими советами» {801}, что означает уже не только принципиальное согласие с рекомендацией врача, но и выполнение его назначений. Нарушения лекарственного режима отмечают у весьма большого числа больных – 30-50 % пациентов совсем не принимают препараты или принимают их в сниженных дозах {80}. По некоторым данным, 55% больных нарушают лекарственный режим через 3 мес после выписки {81}. Процент выпадения выписанных больных из амбулаторного наблюдения также доходит до 50% {82}. Медикаментозная коррекция комплайенса затруднительна, так как, будучи обусловленным личностными, а не психопатологическими факторами, этот феномен оказывается за пределами воздействия психофармакологических средств {83}.
   Интерес к проблеме комплайенса в последние годы заметно вырос в связи с изменением парадигмы лечения психозов. Внимание психиатров все более фокусируется не на снятии симптомов, а на предупреждении рецидивов, что придает решению проблемы комплайенса первостепенное значение. «Золотым стандартом» терапии становится долгосрочное последовательное ведение больного при минимизации обострений и достижении максимально возможного социального приспособления и качества жизни. Игнорирование этих задач и сосредоточение на снятии актуальной психотической симптоматики иногда иронически обозначают как «врачебный нонкомплайенс».
   Комплайенс отражает сложное взаимодействие ряда факторов, конфигурация которых меняется в динамике заболевания, и на отдаленных этапах может существенно отличаться от начальной {802, 803}.
   Идентифицировано порядка 250 факторов, так или иначе обусловливающих комплайенс {804}. Это – один из индикаторов сложности проблемы.
   Основные группы факторов, определяющих уровень комплайенса – факторы, связанные с медикацией, пациентом, его отношениями с врачом и внешним окружением.
   Переносимость препарата принято считать главным параметром, связанным с медикацией. Комплайенс снижают такие побочные эффекты нейролептиков, как ЭПС, нейролептическая дисфория, акатизия, сексуальная дисфункция и увеличение веса {805}. Субъективный дистресс от увеличения веса – надежный предиктор нонкомплайенса. Среди больных с прибавкой веса вследствие приема нейролептиков процент нонкомплайенса вдвое выше.
   Неврологические, эндокринные и антихолинергические побочные эффекты являются первыми причинами прекращения приема лекарств. Связь нонкомплайенса с побочными эффектами, однако, сложна и не является абсолютной. По некоторым данным, на фазе начальной стабилизации более высокие дозировки нейролептиков и, соответственно, большая выраженность экстрапирамидных побочных эффектов может, тем не менее, сопровождаться хорошим комплайенсом.
   Ранжируя негативные побочные действия препаратов, больные на первое место ставят экстрапирамидные двигательные симптомы, считая их ограничителями качества жизни. На втором месте оказывается излишняя седация, на третьем – увеличение веса {806}.
   Помимо нарушении моторики, обычные нейролептики оказывают негативное воздействие на побуждения, эмоциональную и когнитивную сферу, что отражается в жалобах больных, субъективном восприятии снижения качества их жизни и может не находить отражения в данных объективного обследования. Этот симптомокомплекс, во многом сходный с негативными симптомами шизофрении, обозначается в литературе как «фармакогенная депрессия» или «фармакогенная ангедония». То, что интерес к исследованию качества жизни больных, принимающих нейролептики, оживился лишь в последние годы, определяется тем, что атипичные нейролептики расширили критерии эффективности антипсихотической терапии, включив сюда субъективную оценку больными улучшения качества их жизни, в чем возможности типичных нейролептиков были более ограниченными. Оказалось также развеянным представление о том, что больные шизофренией не в состоянии дать адекватную субъективную оценку качества своей жизни {806}.
   Комплайенс находится под влиянием ряда клинических факторов. Он ниже при более раннем начале заболевания, малой продолжительности, приступообразном течении, высокой частоте рецидивирования и малой длительности ремиссий. Нонкомплайенс достоверно связан с повышенным риском госпитализации, поступлением «по скорой помощи». Наличие бредовых синдромов высоко коррелирует с нонкомплайенсом, в то время как роль когнитивного снижения остается недостаточно ясной, хотя нарушения памяти, в особенности в позднем возрасте, являются предиктором парциального комплайенса {808}. Комплайенс хуже как при очень острой, так и при относительно низкой продуктивной симптоматике. Что касается негативной симптоматики, то она достоверно снижает комплайенс, в особенности такие ее проявления, как абулия, апатия и алогия {809}. Больные с плохим комплайенсом имеют более интенсивные поведенческие нарушения перед манифестацией психоза, они дольше не получают лечение в ходе первого эпизода и последующих обострений. Коморбидная аффективная симптоматика как будто не имеет выраженной связи с комплайенсом в отличие от коморбидного злоупотребления психоактивными веществами и коморбидных расстройств личности, которые отчетливо снижают комплайенс. Предсказать комплайенс на основании симптоматического улучшения после выписки трудно, поскольку на этом этапе целью становится не избавление от симптомов, а поддержание бессимптомного состояния.
   Исследовалось влияние демографических факторов на уровень комплайенса. Больные с плохим комплайенсом достоверно моложе и среди них больше лиц мужского пола. Считается, что уровень комплайенса не определяется этническим происхождением больных, хотя по некоторым данным афро– и латиноамериканская часть населения США имеет более низкий комплайенс по сравнению с белым населением {810}. Взаимосвязь комплайенса с уровнем образования не обнаружена.
   Подтверждена зависимость комплайенса от психологических факторов. Хотя некоторые авторы приходили к выводу, что установка на медикацию и сознание болезни не различают между собой больных с хорошим и плохим комплайенсом {811}, сейчас считается установленным, что в начале лечения установка на лекарство и сознание болезни в большей степени предопределяют комплайенс, чем побочные эффекты медикации. Отрицательное отношение к лекарству может формироваться под воздействием социокультуральных представлений о медикации – например, о том, что лекарства, являясь искусственно созданными химическими веществами, вредны для здоровья, или о том, что нейролептики «зомбируют» психику. Психологическое сопротивление медикации возрастает, если лечение воспринимается больным как угроза автономной свободе выбора{812}. Отсутствию сознания болезни и, следовательно, пониманию необходимости медикации способствует то обстоятельство, что больные могут иметь сниженную способность распознавать свою симптоматику.
   Тем не менее, пациент не понимает, что болен в основном лишь на высоте бредовых и маниакальных синдромов. Эти состояния характерны не для всех больных и составляют непродолжительную часть времени жизни в психозе для тех, у кого они есть. Таким образом, большинство пациентов с нарушением комплайенса знают, что они больны, что не мешает им не соблюдать лекарственный режим.
   Существенную роль в формировании комплайенса играет такая психологическая структура, как внутренняя картина болезни, определяющая правильное понимание больным наличия заболевания и адекватности предлагаемого лечения. Больные с хорошим и частичным комплайенсом (аффективные расстройства и шизофрения) достоверно различаются между собой по таким параметрам внутренней картины болезни, как восприятие тяжести заболевания, восприятие своей способности контролировать болезнь, оценка риска возникновения рецидива в будущем. Такие два фактора, как восприятие остроты состояния и оценка положительного эффекта терапии, объясняют 43% вариации комплайенса {813}. При этом высказываются и скептические мнения о том, что хотя внутренняя картина болезни отражает различные стили совладания с ней, нет подтверждения того, что они непосредственно определяют лекарственный комплайенс {814}. Это свидетельствует в пользу необходимости более углубленного изучения данного аспекта проблемы.
   Предикторами комплайенса являются и социально-психологические характеристики больных. Больные с хорошим комплайенсом имеют более высокий уровень адаптации в семье и на производстве {815}. Комплайенс высоко коррелирует с производственной занятостью, социальными отношениями и повседневной активностью. Детерминантами нонкомплайенса являются недостаточная социальная активация {816} и низкий уровень глобального функционирования {817}.
   Феномен комплайенса имеет и свою глубинно-психологическую составляющую. Высокий эффект, достигаемый при лечении атипичными нейролептиками и сопровождающийся стабильным переходом из мира психоза в реальный мир повседневности, иногда обозначают как «пробуждение». Это пробуждение ставит больного перед необходимостью решения новых для него задач и проблем, к чему он психологически может быть не готов. Такой разрыв между удовлетворительным самочувствием и психологической несостоятельностью может повлечь за собой снижение комплайенса с неосознаваемой целью бегства от жизненных трудностей «обратно в болезнь» {818}. Нередки случаи саботирования больным проводимой медикации, когда имеется, чаще неосознаваемая, выгода от болезни, проявляющаяся в повышении внимания, заботы и материальной поддержки родных, снятии ответственности, необходимости заниматься решением проблем и т. п.
   Психологические факторы, определяющие комплайенс, относятся к числу наименее изученных. Хотя многие личностные параметры являются важными для исследования, на данный момент представляется, что наиболее перспективными факторами, определяющими комплайенс, являются локус внешнего/внутреннего контроля и сила эго.
   При анализе психологических факторов, определяющих комплайенс, следует учитывать, что удовлетворенность больного лечением и качеством жизни в целом – не одно и то же. Удовлетворенность жизнью и удовлетворенность лечением должны рассматриваться как отдельные параметры при оценке эффективности терапии. Удовлетворенность лечением и комплайенс могут быть высокими при низком уровне удовлетворенности жизнью и наоборот {819}.
   Безусловно, существенным для формирования комплайенса являются отношения с врачом. Здесь используется понятие так называемого «терапевтического альянса», создание и поддержание которого является важным показателем врачебного профессионализма и залогом успешности терапии. Предиктором хорошего комплайенса является изначально положительная установка больных на сотрудничество с врачом. У таких больных также достоверно более высокий уровень ожидания положительных результатов терапии {820}. Уровень комплайенса зависит также от многих других параметров сферы медицинского обслуживания: доступности терапии, адекватности планирования выписки, наличия, удовлетворительности и преемственности наблюдения в ремиссии. Важным предиктором нонкомплайенса является также нонкомплайенс в анамнестическом периоде.
   Комплайенс определяется и социальными факторами. Хороший комплайенс высоко коррелирует с наличием и степенью семейной и социальной поддержки {821}. Высокий уровень выражения родственниками негативных эмоций в адрес больных достоверно сопровождается более низким комплайенсом у них. Больные с нонкомплайенсом чаще бывают бездомными, а их родные чаще отказываются сотрудничать в терапии {822}.
   Социальные факторы, формирующие нонкомплайенс, не всегда бывают прямо негативными. Так, то, что ключевые родственники больных с плохим комплайенсом достоверно реже бывают безработными {823}, означает, по всей вероятности, что, находя в родных финансовую опору, существенная часть больных может позволить себе нонкомплайенс по психологическим причинам.
   Оценку положительного комплайенса затрудняет то обстоятельство, что уровень его преувеличивают и больной, и врач. Больные лгут, избегая открытой демонстрации врачу расхождения своей точки зрения на лечение с таковой врача, а врачи преувеличивают уровень комплайенса, бессознательно избегая признавать возможный недостаток уважения со стороны больного к себе и своей профессии. По разным данным частота нонкомплайенса к антипсихотическим препаратам варьирует от 11% до 80%, принято считать, что для шизофрении эта цифра составляет 50-60% {9}, что ниже, чем у больных с соматическими заболеваниями. Нонкомплайенс при биполярном расстройстве достигает 64% {824}.
   В исследовании М. Byerly и соавт. {825} комплайенс оценивали при помощи микроэлектронной мониторинговой системы (MEMS), вмонтированной в крышечку лекарственной упаковки. По оценкам врачей 95% пациентов были комплайентными, между тем как по оценкам MEMS только 38% соблюдали режим терапии.
   Факты свидетельствуют, что с внедрением в практику атипичных антипсихотиков соблюдение режима терапии существенно не улучшилось: анализ частоты возобновления рецептов на таблетированные антипсихотики обнаружил низкий процент пациентов, обновлявших вовремя рецепты в течение года, среди получавших традиционные и атипичные антипсихотики – соответственно 5% и 7% {826}.
   Нонкомплайенс больных вносит весьма существенный вклад в рецидивирование заболевания {827}. Тяжесть обострений также возрастает при пропуске пациентами приема препаратов. D. A.Johnson и соавт. {828} в течение 12-месячного периода наблюдали достоверно большее число пациентов (65%), у которых на фоне прекращения приема антипсихотика наступило обострение заболевания, по сравнению с пациентами контрольной группы, продолжавших прием антипсихотиков (16%). В 2/3 случав регоспитализация является следствием полного или парциального нонкомплайенса. В течение первого года после первой госпитализации 40% рецидивов являются результатом частичного комплайенса, а без лекарств рецидивы отмечаются у 70% больных шизофренией. Социальными последствиями нонкомплайенса являются производственные и семейные проблемы больных, снижающие их качество жизни, а также финансовое бремя дорогостоящего лечения учащающихся рецидивов, ложащееся, в конечном счете, на плечи здорового населения. У пациентов, прекративших прием лекарств, чаще наблюдается антисоциальное и суицидальное поведение {829}. Чем ниже комплайенс, тем дороже становится лечить психозы.
   Основными направлениями оптимизации комплайенса являются создание препаратов с повышенной переносимостью и психосоциальные вмешательства. Разработка новейших нейролептиков превратилась, по сути дела, в арену борьбы за лекарственный комплайенс. Атипичные нейролептики действительно вызывают побочные действия (главным образом, ЭПС) в меньшей степени по сравнению с классическими. Они редуцируют психиатрическую стигматизацию {830} и улучшают качество жизни больных. Тем не менее, нонкомплайенс остается высоким даже при лечении атипичными нейролептиками. По результатам катамнестического исследования годичной длительности комплайенс сохраняется у 50,1% больных, получающих классические нейролептики, и лишь у 54,9% принимающих атипичные {831}. Это приводит к неожиданному выводу о том, что роль плохой переносимости препарата в нонкомплайенсе совсем не так велика, как это всегда традиционно считалось. Оланзапин в двойном слепом рандомизированном испытании с использованием контрольной группы не продемонстрировал преимуществ по сравнению с галоперидолом в отношении комплайенса и качества жизни за двухлетний срок катамнеза. Его достоверно большие преимущества в снижении акатизии и улучшении когнитивного функционирования по сравнению с галоперидолом уравновешиваются проблемами более выраженного повышения веса и большей стоимости лечения (00-9000 в год на больного) {832}.
   Повышение уровня лекарственного комплайенса может быть достигнуто путем назначения пролонгированных инъекционных антипсихотиков, которые, по мнению ряда авторов, идеально подходят для такого длительного заболевания, как шизофрения {833}.
   Необратимость побочных действий препаратов, возможности осложнений при их применении заставляют некоторых авторов обращать внимание на то, что нонкомплайенс иногда может быть разумным и благотворным для больного, так как больные часто выздоравливают вне зависимости от комплайенса. Нонкомплайенс может в ряде случаев снизить или устранить проблемы ятрогении.
   Психосоциальные стратегии улучшения комплайенса варьируют по степени своей сложности. Информирование больного, нахождение с ним правильного стиля общения, упрощение плана терапии, планирование консультаций в амбулаторном режиме и учет побочных действий являются простыми и эффективными действиями для повышения комплайенса. Психопедагогические программы ведут к оптимизации отношения больных к лечению. Снижается страх перед побочными эффектами препаратов, повышается доверие к медикации и к врачу {834}.
   Как показывают исследования, проводимый медсестрами амбулаторный мониторинг больных шизофренией, имеющий целью повышение комплайенса (беседы с больными на дому 1-2 раза в месяц) в сравнении с контрольной группой больных, не получавших активного наблюдения, сопровождается достоверным снижением рецидивирования у пациентов основной группы в четырехлетнем катамнестическом периоде {835}.
   Разработаны программы специфической комплайенс-терапии для проведения средним медперсоналом {836}, однако их эффективность по сравнению с неспецифическим амбулаторным мониторингом остается спорной. При сравнении комплайенс-терапии с неспецифическим консультированием (в каждом случае 5 сеансов длительностью 30-60 мин, катамнез длительностью 1 год) не выявилось достоверных преимуществ комплайенс-терапии в отношении таких параметров, как уровень симптоматики, отношение к лечению, сознание болезни, глобальная оценка функционирования и качество жизни. Эффективность комплайенс-терапии в отношении больных шизофренией представляется сомнительной {837}.
   Последние годы характерны появлением все более усложняющихся программ психосоциальных вмешательств, направленных на коррекцию комплайенса. При изучении результатов 23 моделей вмешательств, направленных на улучшение комплайенса (психопедагогические, поведенческие, эмоциональная поддержка и комбинации этих подходов), было установлено, что проведение 15 из них продемонстрировало достоверное, но умеренное улучшение комплайенса.
   Вмешательства чисто психопедагогического плана оказались наименее эффективными. Это также неожиданно, поскольку свидетельствует о том, что само по себе предоставление пациенту релевантной информации о болезни и лечении не является решающим фактором, побуждающим его следовать советам врача.
   Наилучшие результаты достигаются при применении сочетания психопедагогических, поведенческих подходов и эмоциональной поддержки. В этих случаях улучшение комплайенса достоверно сопровождается лучшим пониманием необходимости лечения, снижением частоты рецидивирования и госпитализаций, более низким уровнем симптоматики и улучшением социального функционирования. Признаками успешных подходов являются программы ассертивного тренинга, мотивационные интервью и техники решения конкретных проблем, включая аутомониторинг медикации. Комплайенс повышает когнитивная психотерапия {805}. Подходы, фокусированные непосредственно на повышении комплайенса, оказываются более эффективными (55%), чем более широко направленные психотерапевтические программы (26%) {838}. Повышение комплайенса зависит также от длительности психосоциального вмешательства и качества терапевтического альянса {831}.
   Терапия нонкомплайенса переживает в настоящий момент период бурного развития, будучи все более востребованной медициной во всем мире. Успешность ее будет зависеть от того, насколько повысится точность диагностики нарушений на всех уровнях такой сложной конструкции, как комплайенс, насколько будут увязаны психофармакологическая и психологическая составляющие и насколько прицельными, индивидуализированными и компактными окажутся разрабатываемые психотерапевтические подходы.
   Следует также подчеркнуть, что комплайенс с любым лекарственным режимом сам по себе не является панацеей, поскольку не гарантирует возвращения больного к нормальной жизни. Коррекция комплайенса – это важный компонент общей системы ведения больного.
   Изучение комплайенса затрудняет и отсутствие адекватных и информативных психометрических инструментов для его оценки. В литературе имеются ссылки на одну методику – шкалу установки на лечение Disease Attitude Inventory (DAI) {839}. Этот опросник отражает три фактора, относящиеся к пациенту: его общие установки, субъективное самочувствие и ожидания, сознание болезни. Опросник не свободен от существенных недостатков. Оперируя исключительно данными самоотчета больных, он не дает возможности вносить объективную коррекцию, опираясь на наблюдения врача и используя дополнительную информацию за пределами прямых ответов больных по ряду параметров, являющихся предикторами комплайенса. Такая возможность позволила бы экстраполировать эти данные на общую картину поведения больного и сделать оценку комплайенса более точной. Ответы на вопросы шкалы дихотомичны, что затрудняет улавливание более тонких вариаций установок больных.
   Разработка более совершенных методик является одной из насущных задач, от решения которой во многом зависит дальнейший прогресс в изучении проблемы комплайенса.
   В Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева разработана шкала оценки медикаментозного комплайенса в психиатрии {840}, которая кардинально отличается от упомянутого зарубежного аналога тем, что заполняется не больным, а его лечащим врачом на основании достаточной полноты имеющейся информации о нем. Существенным отличием является и то, что, выходя за пределы самоотчета больного, оценка комплайенса становится системной, опираясь на все основные группы факторов, влияющих на соблюдение режима лекарственной терапии: факторы, связанные с отношением к медикации, с пациентом, лечащим врачом и близким окружением.
   Шкала заполняется лечащим врачом на основании всей полноты информации о больном, после ознакомления с анамнезом, клиническим состоянием, подробностями субъективного отношения к лекарственной терапии, данными наблюдения медперсонала за приемом лекарств при нахождении больного в стационаре и лиц близкого окружения при нахождении больного во внебольничных условиях.
   При заполнении шкалы медикаментозного комплайенса (приложение 1) могут использоваться бланки произвольной формы. Пункты шкалы градуированы, градуировки снабжены содержательными характеристиками различий.
   Характеристики градаций по возможности приведены к однозначно распознаваемым поведенческим характеристикам или установкам больного. Более сложной может оказаться идентификация вариантов психологически обусловленного саботирования медикации (п. 1.4), связанных с особенностями реагирования на врача, внутренней картины болезни и наличием субъективной (не всегда осознаваемой) выгоды от болезни, а также инсайта на психологические механизмы заболевания (п. 2.1). Успех здесь определяется клинической квалификацией эксперта и полнотой предварительного обследования больного.
   Низкая частота рецидивирования (п. 2.4) кодируется по данным анамнеза при наличии не более одного рецидива в год, средняя – при 2-3 рецедивах, высокая – свыше 3 рецидивов в год.
   Высокому уровню материальной поддержки окружающих в приобретении лекарств (п. 2.7) соответствует возможность приобретения любого набора требуемых дорогостоящих препаратов, среднему – некоторых из них, низкому – лишь недорогих общедоступных лекарственных средств.
   Количественные значения градаций выстроены таким образом, что нарастанию величины балла соответствует повышение уровня комплайенса. Нижний уровень градаций везде равен нулю за исключением пп. 1.10 и 1.1, относящихся к пути введения препарата, где существенным представляется учет того, используется ли данный модус поступления лекарства на момент заполнения шкалы. При этом 0 означает как индифферентное отношение больного к данному пути введения, так и то, что он не используется. Приемлемость для больного данного способа повышает, а неприемлемость понижает общий шкальный балл на одну единицу.
   Общий балл выводится простым сложением величин градаций отдельных пунктов.
   Специальное исследование подтвердило соответствие психометрических качеств инструмента современным требованиям экспериментальной психологии.
   Показатели надежности, в особенности по суммарному баллу всей шкалы, оказались достаточно высокими (коэффициент а Кронбаха по факторам медикации – 0,75, по факторам пациента – 0,615, по суммарному баллу – 0,83. Высоким оказался и коэффициент интеркорреляции между субшкалами медикации и пациента (0,520, р ≤ 0,000), подтверждающий внутреннюю валидность шкалы.
   Внешняя валидность оценивалась на основе коэффициентов корреляции между значениями субшкал и показателем объективного соблюдения больным режима лекарственных назначений (п. 1.1 шкалы). Корреляционные связи и здесь оказались достаточно высокими. Для субшкалы фактора медикации они составили 0,515, р ≤ 0,000; для субшкалы факторов пациента – 0,250, р ≤ 0,013 и по суммарному баллу для всей шкалы – 0,518, р ≤ 0,000.
   Результаты факторного анализа выявили пять факторов, по которым группируются достоверно взааимосвязанные пункты шкалы. Первый фактор является самым массивным и объединяет все наиболее значимые параметры структуры комплайенса – практически все параметры медикации, сознание болезни, частоту рецидивирования и качество терапевтического альянса с врачом. Параметр негативной симптоматики с этим фактором связан слабо, а параметр продуктивной не связан вообще. Это свидетельствует о неоднозначности влияния уровня психотической симптоматики на отношение больного к лекарственной терапии.
   Второй фактор подтверждает отрицательное влияние когнитивно-поведенческого снижения на комплайенс больных. Он объединяет прежде всего параметры когнитивных нарушений, глобального функционирования и негативной симптоматики.
   Третий фактор подтверждает существенную роль переносимости препарата в отношении больного к лекарственной терапии. Он объединяет отсутствие опасений, вызываемых лекарством, заинтересованность в его приеме и лонгитудинально высокий комплайенс больного.
   Четвертый можно назвать фактором социальной поддержки. Он объединяет параметры близкого окружения с теми параметрами, на которые родные могут реально оказывать оптимизирующее влияние – урежение рецидивов и выработку положительного отношения к принимаемым препаратам.
   Пятый, фактор коморбидности, свидетельствует о том, что наличие сопутствующих расстройств личности и/или алкогольно-наркотических тенденций сопряжено с обесценивающим отношением больного к принимаемому препарату и его действительной или декларируемой недоступностью.
   Данные факторного анализа шкалы подтверждают в целом существующие концепции структуры и механизмов медикаментозного комплайенса психически больных.
   Иногда медикаментозную терапию затруднительно провести даже при отсутствии проблем с комплайенсом в случаях соматических противопоказаний, аллергической несовместимости или, например, необходимости сделать перерыв при переходе с ингибитора МАО на трициклический антидепрессант {84}.
   Отказ от приема лекарств или невозможность их назначения, к сожалению, – не единственное затруднение, возникающее при терапии психотропными препаратами. Высказываются предположения о том, что длительный прием нейролептиков сопровождается у некоторых больных снижением энергетического и мотивационного потенциала за пределами уровня, сопровождающего собственно проявления заболевания {85}. Негативные побочные действия психофармакотерапии часто клинически неотличимы от процессуального дефекта. Они сопровождаются снижением уровня аутоперцепции, что выражается в уменьшении социальных запросов, снижении самооценки, неудовлетворенности степенью конкретности мышления, возникновении ощущения «автоматического существования», а также в снижении уровня социоперцептивных процессов, приводящем к ослаблению продуктивности общения с врачом и социальным окружением {86}. Здесь нейролептики выступают как дополнительная помеха межличностным контактам, реализация которых и так нарушена у больных вследствие самой природы шизофренического процесса, что позволяет говорить о фармакогенной социальной депривации. Оправдано говорить также и о фармакогенном госпитализме, так как фактор фармакотерапии может не только способствовать патологической адаптации, но и играть существенную роль в реализации неблагоприятных тенденций патологического процесса с переходом на затяжной уровень течения {87}.
   Субъективная тягостность побочных эффектов нейролептиков способствует формированию порочных форм психологической адаптации, в частности, к злоупотреблениям психоактивными веществами {88}, хотя чаще – это ипохондрические фиксации, когда за жалобами на побочные действия лекарств стоят психосоциальные проблемы {89}.
   Еще одним нежелательным побочным следствием лекарственной терапии является вторичная фармакогенная депрессия, которая, как полагают, распространена более широко, чем об этом известно {90}, и значимо содействует учащению рецидивирования, а также общему снижению результатов лечения {91}. Осложняет картину то обстоятельство, что вследствие отличной от первичных депрессивных состояний природы фармакогенные депрессии оказываются в лучшем случае резистентными к терапии антидепрессантами {92}, а, по некоторым данным, использование в таких случаях антидепрессантов приводит к ухудшению состояния больных {93}.
   Общеизвестным осложнением психофармакотерапии является поздняя дискинезия. Она развивается у 20-30% {94-96} от всех госпитализированных и амбулаторных больных шизофренией, регулярно принимающих любые нейролептики на протяжении более одного года. Помимо собственных патологических проявлений, поздняя дискинезия привносит повышенный риск легочной и сердечно-сосудистой патологий. Смертность больных шизофренией с признаками поздней дискинезии и без них составляет соответственно 16% и 9% {97}. В связи с отсутствием эффективного способа лечения главной рекомендацией остается щадящий режим назначения психотропных препаратов. Однако до сих пор не вполне ясно, способствует ли их временная отмена, так называемые «лекарственные каникулы» (drug holidays), обратному развитию, или же, наоборот, усилению прогредиентности поздней дискинезии. Щадящий режим также не является достаточной гарантией полного устранения этого осложнения: в случаях, если пациентов удается освободить от приема нейролептиков на 18 мес, проявления поздней дискинезии снижаются вдвое лишь у 87,2% больных {98}.
   В психофармакотерапии, наряду с так называемой отрицательной резистентностью (невозможностью добиться терапевтического эффекта вследствие непереносимости препаратов и т. д.), приходится иметь дело и с положительной резистентностью (отсутствие адекватного лечебного эффекта при достаточной переносимости препарата). Для преодоления последней в ряде случаев щадящий режим также является вариантом рекомендуемого выбора. Например, при резистентных псевдоневротических и психопатоподобных состояниях в рамках резидуальной шизофрении в случаях отсутствия эффекта дальнейшая интенсификация терапии представляется нецелесообразной; более предпочтительной считается психосоциальная реабилитация {99}. Лекарственная терапия в целом эффективна прежде всего в случаях тяжелых психопатологических синдромов, неблагоприятных клинических форм шизофрении и оказывает значительно меньшее действие при благоприятно текущих формах {100}.
   Все большее число авторов рекомендуют в последние годы длительное ведение больных шизофренией с использованием щадящих психофармакологических режимов. Исследования с использованием контрольных групп больных при лечении с разными уровнями дозировок показали, что если нижняя граница дозы любого нейролептика не ниже 300 мг аминазинового эквивалента, то дальнейшее повышение дозы большего клинического эффекта не приносит. Синдромальная структура, разумеется, оказывает свое влияние: так, при одинаково хорошем преморбидном фоне больные с параноидным синдромом имеют шанс получить удовлетворительную социальную адаптацию лишь при лечении высокими дозами нейролептиков, больные же с иными синдромами – лишь при использовании низких доз препаратов {101}. Однако в целом пациенты, поддерживаемые на минимальных дозах лекарств, имеют больше шансов добиться лучшего уровня социальной адаптации по сравнению с больными, получавшими стандартные дозы {102}.
   Необходимость использования щадящей или интермиттирующей фармакотерапии, очевидно, выдвигает задачу нахождения параллельных альтернативных вариантов лечения {103-105}. Сопоставление оценки состояния больного с дифференцированными возможностями имеющихся лечебных стратегий дает возможность отхода от метода «проб и ошибок» при назначении психофармакологических препаратов.
   Необходимость поиска альтернативных подходов диктуется также недостаточной эффективностью психофармакологических средств. Их действенность в принципе несомненна – при прекращении приема лекарств или переходе на плацебо процент рецидивирования в течение 2 лет доходит до 80% {106}. Однако использование лекарств ни в коей мере не гарантирует отсутствие рецидива {107}. Несмотря на многочисленные сообщения об эффективности поддерживающей терапии, количество рецидивов и связанных с ними регоспитализаций за последние годы практически не уменьшается {108}. Нейролептики снижают уровень рецидивирования в 2,5 раза эффективнее, чем плацебо, однако, по некоторым данным, этот эффект не так высок. За два года при приеме лекарств рецидивирование снижается с 80% (уровень, достигаемый с помощью плацебо) лишь до 53,9% {110}. Такой результат трудно назвать вполне удовлетворительным. При этом столь высокий уровень рецидивирования невозможно объяснить недостаточным комплайенсом, ибо он еще в конце 70-х годов был зарегистрирован на больных, получавших поддерживающую терапию депо-препаратами {111, 112}. Тем более, что некоторые авторы не смогли найти значимой разницы в уровне рецидивирования между больными, получавшими обычные препараты (то есть с неполным комплайенсом), и больными, получавшими средства пролонгированного действия {113, 114}. Нет здесь и прямой зависимости от дозы препарата {115}. Складывается впечатление, что рецидивирование находится в большей зависимости от социального стресса, чем от поддерживающей лекарственной терапии {116}.
   Отрезвляющая оценка возможностей психофармакотерапии привела к констатации и того обстоятельства, что феномен массовой деинституционализации 50-х годов, связываемый обычно с «психофармакологической революцией», на самом деле во многом предшествовал ей, благодаря практическому внедрению стратегий реабилитации {117}. Если до 1940 г. в США 50-55% больных шизофренией находились вне психиатрических больниц, то в первые послевоенные годы этот процент уже был равен 70%, поднявшись до 85% после появления нейролептиков. Причем эти данные не представляют собой артефакты вследствие вариаций в психиатрической диагностике или селекции больных. Характерно при этом, что процент выписываемых больных в прогрессивных психиатрических клиниках Северной Европы вообще не подвергся каким-либо изменениям со времени введения терапии нейролептиками {118}.
   Появление нейролептиков мало отразилось на долговременном исходе шизофрении. Формула М. Bleuler (пропорция полностью выздоравливающих и остающихся полностью инвалидизированными) остается неизменной. Состояние больных спустя 5 лет от начала заболевания перестает ухудшаться независимо от терапии {119}. Хотя нейролептики определенно подавляют симптомы болезни, нет доказательств их влияния на саму основу патологии: при несомненности стабилизирующего процесс действия нейролептиков не доказана их способность восстанавливать нарушения, вызванные болезнью {120}.
   Психофармакологические препараты нередко не столько купируют психоз в целом, сколько способствуют диссоциации отдельных проявлений болезни, изменению характера ее развития: ослабевают расстройства, относящиеся к наиболее тяжелым регистрам, видоизменяются и, как правило, становятся более выраженными проявления регистров более легких. При этом по достижении клинической ремиссии сохраняются мягкие мыслительные расстройства, затрудняющие социальную адаптацию {121, 122}.
   Следует также учесть, что долговременная терапия антипсихотическими средствами обусловливает повышенную чувствительность допаминовых рецепторов, усугубляя сопутствующие шизофрении биохимические нарушения. Поэтому отмена препаратов вызывает подъем симптоматики на уровень более высокий, чем тот, который был бы отмечен, если бы медикаментозная терапия не проводилась. Это нередко создает чрезмерно оптимистичное впечатление об эффективности лекарств {118}.
   С нейролептиками связывались также надежды, что энергичное их использование в острой фазе заболевания обеспечит формирование менее выраженной резидуальной, негативной симптоматики. Они не оправдались – не установлено профилактического действия нейролептиков на хронизацию, формирование дефекта {123}.
   Правильные ожидания действенности биологических средств лечения шизофрении должны прежде всего учитывать априорные, теоретически заложенные границы их возможностей. Фармакологически можно повысить активность больных, однако фармакология не изменяет сложившиеся личностные установки и побуждения, продолжающие опосредовать поведение. Эти психологические структуры функционируют в относительной автономии от психопатологических, на что в литературе имеется достаточно указаний {124}.
   Подтверждена независимость функционирования тонких механизмов социальной перцепции от структурных особенностей психопатологических синдромов {125}. Психологическая реакция на болезнь, тесно связанная с особенностями личности и нередко являющаяся наиболее важным фактором саногенеза, оказывается практически недоступной лекарственной коррекции {126}. В относительной автономии друг от друга находятся даже установки больных на биологическую терапию и психосоциальные виды лечения {127}. Автономно действующие психосоциальные факторы обладают достаточно мощным воздействием на долговременное течение заболевания: длительные безлекарственные ремиссии, как оказывается, обусловлены не психопатологическими, а психосоциальными предикторами {128}. Факторы неблагоприятного социального окружения в состоянии низвести уровень рецидивирования у больных, получающих депо-препараты, до отмечаемого при использовании плацебо или вообще без лекарств {129}. Достигаемая с помощью психофармакотерапии стабильность состояния не ведет автоматически к оптимальному трудоустройству и социальной адаптации {130}. При малопрогредиентной шизофрении дефицит социального функционирования больных в первую очередь определяют не продуктивные симптомы, а нарушения общения {131}.
   Нейролептики улучшают возможности поддерживать больных вне стационара, но не приводят к снижению инвалидности. Последнее оказывается возможным лишь при воздействии на социальные факторы риска инвалидизации {132}. Прогресс психофармакотерапии несомненен, появляются новые поколения нейролептиков и антидепрессантов, однако их трудно уже, как раньше, называть многообещающими. Высокая себестоимость новых лекарств оказывается несоразмерной превышению, иногда минимальному, эффекта более старых препаратов. Это позволяет некоторым авторам высказывать пессимистическое мнение о том, что психофармакотерапия находится на пределе своих возможностей {133}. Достижение реального на данный момент уровня возможностей биологической терапии и недостаточное использование психосоциальных подходов обусловливает низкий уровень результатов лечения в большой группе больных умеренно прогредиентной шизофренией при формировании ремиссий {134}.
   Все вышеизложенное имеет целью представить дифференцированное освещение взаимоотношений биологического и психосоциального компонентов в лечении шизофрении и ни в коей мере не должно восприниматься как умаление принципиальных достоинств биологической терапии (известных, впрочем, значительно больше, чем ее недостатки). Подавляющее большинство авторов в настоящее время считают, что любая психосоциальная работа с больными шизофренией невозможна в отсутствие параллельно проводимой биологической терапии {135}. Основные претензии, предъявлявшиеся ранее психотерапевтами в адрес психофармакотерапии (утрата мотивации к психотерапии за счет снижения субъективного страдания, угрозы непродуктивной перегруппировки симптомов), сейчас не выдерживают никакой критики. Эмпирическими исследованиями подтверждено отсутствие негативных эффектов взаимодействия психо– и фармакотерапии {136}. Психофармакотерапия облегчает общение с больным, а зачастую является единственным условием установления психотерапевтического контакта {137}. Регулирование лекарственными режимами способствует удержанию пациента в психотерапевтическом процессе {138}. Психофармакотерапия и психотерапия реципрокно повышают у больных комплайенс к обоим лечебным подходам. С помощью психотерапии удается привлечь больных к приему лекарств, она позволяет снизить их дозировки и закрепить успехи, достигнутые психофармакотерапией {139}.
   Таким образом, сочетание рациональной биологической терапии с разумно предписанным психотерапевтическим вмешательством, разная интенсивность использования отдельных методов на разных этапах в соответствующей их последовательности и в зависимости от деталей клинического состояния – вот та формула лечебной стратегии шизофрении, которую на сегодняшний день можно считать наиболее теоретически обоснованной {140}. Целесообразно также, чтобы назначение лекарств и психосоциальные вмешательства исходили от одного и того же лица. Это помогает врачу отдифференцировать истинные побочные действия лекарств от жалоб, за которыми иногда скрываются проблемы или неосознаваемое желание больного саботировать лечение, а также лучше научить больного самостоятельному мониторингу дозы препарата.
   Биопсихосоциальная модель терапии психических болезней является на настоящий момент наиболее прогрессивной формой деятельности психиатрического здравоохранения, становящейся стандартом обслуживания больных в развитых странах мира. Она предполагает системное видение психозов и расстройств личности, включающее рассмотрение участия в патогенезе заболевания подсистем биологического, психологического и социального уровней. Из этого следует необходимость интеграции биологической, психо– и социотерапии в едином комплексе лечебных мероприятий. Такая структура терапии дает возможность перехода от классической парадигмы психиатрии, ориентирующей на устранение и предупреждение продуктивной симптоматики исключительно биологическими методами терапии, к современной, позволяющей дополнительно снизить частоту рецидивирования и повысить уровень социального приспособления и качества жизни больных в межприступных периодах за счет включения психо– и социотерапевтических вмешательств.
   Возникновение биопсихосоциальной модели является концептуальной реакцией на ограниченность ортодоксальной биомедицинской модели, игнорирующей роль психосоциальных факторов в патогенезе психических заболеваний. Следует отметить, что не менее справедлива и критика психомедицинской модели, с позиции которой считается возможным использование лишь психосоциальных вмешательств. Критика психомедицинской модели не так заметна в литературе в силу малой актуальности, поскольку эта модель не поддерживается лечебной практикой. При лечении состояний, на которые традиционно ориентированы психосоциальные воздействия, например, неврозов, не менее широко используется и лекарственная терапия. Критика же редукционизма биомедицинской модели гораздо более актуальна, поскольку в практической деятельности большинства психиатрических учреждений при лечении психических заболеваний психосоциальные методы все еще игнорируются.
   Участие психологических, психодинамических и социальных факторов в патогенезе психических заболеваний в настоящее время считается общепризнанным. Это объясняет то, что биопсихосоциальный подход в последние годы находит себе все более широкое применение, в особенности в экономически развитых странах. Однако сама концепция нова, она находится в стадии развития и концептуально формулируется разными авторами неоднозначно, что отражается на практике ее реализации.
   Наше понимание этой модели исходит из того, что биологический, психологический и социальный подходы не являются равновключенными и независимыми друг от друга компонентами терапии. Вмешательства в одном из них всегда предполагают учет того, что происходит в других. Терапия – это не коктейль, в котором однократно и в равных дозах смешаны терапевтические приемы разных уровней. Это – динамичный процесс, в ходе которого в зависимости от психопатологических и психологических параметров больного, его социальной ситуации и течения заболевания акценты интенсивности вмешательств перемещаются, задавая приоритетность биологического, психологического или социального уровня на каждый данный момент. При этом ситуация на уровнях, которые на данный момент рассматриваются как менее приоритетные, никогда не упускается из виду. В динамике терапии постоянно меняется и содержание вмешательств на каждом из уровней.
   Реализация биопсихосоциальной модели предполагает, с нашей точки зрения, соблюдение принципов последовательности и преемственности, означающих проведение больного одной и той же терапевтической бригадой через все фазы терапии (от острого этапа до амбулаторного).
   Сторонники биомедицинской модели сейчас уже не являются воинствующими противниками модели биопсихосоциальной. Признавая в принципе правомерность использования психосоциальных подходов, они, однако, считают, что сами могут ограничиться снятием продуктивной симптоматики в остром периоде биологическими методами терапии, направляя затем больного для проведения психосоциальных вмешательств к другим специалистам. Такая точка зрения в принципе имеет право на существование, однако нельзя не видеть, что обрыв преемственности всегда негативно отражается на общей эффективности терапии. Постоянное сопровождение пациента от этапа к этапу одной и той же терапевтической бригадой резко повышает общую эффективность как биологических, так и психосоциальных вмешательств. Установление продуктивного контакта с больным в остром периоде повышает доверие больного к врачу и способствует повышению интенсивности психотерапии на дальнейших этапах и сокращению сроков ее проведения. Тот врач, который вел больного биологическими методами в остром периоде, сможет гораздо успешнее сориентироваться в построении стратегии психофармакотерапии для него на последующих этапах. Смена психофармакотерапевта от этапа к этапу уже может носить критический характер. Нарушение же континуальности психотерапии может свести на нет все ее успехи.
   Несоблюдение принципа последовательности на практике означает выпадение больного из лечения на этапах полустационарной и амбулаторной помощи. В основе этого – отсутствие той организации лечебного процесса, которая обеспечила бы целостное ведение больного с обеспечением максимального внимания к его нуждам на всех этапах заболевания. Недостаточность его является очевидной причиной повышения уровня рецидивирования и снижения качества жизни больного.
   В нашей концепции биопсихосоциальной модели мы выделяем шесть этапов ведения больного, каждый из которых имеет свои задачи и содержание терапевтических вмешательств.
   1. Острый. Это – этап наибольшей остроты состояния. Больной находится в стационаре в условиях круглосуточного наблюдения. Задачи биологических вмешательств – снижение интенсивности симптоматики и устранение дезорганизованного поведения и опасных тенденций. Задачи психосоциальных вмешательств – установление терапевтического альянса, обеспечение добровольности включения больного в лекарственную терапию. Средняя длительность – 5-10 дней.
   2. Подострый I. Лечение проводится в стационаре, круглосуточное наблюдение в надзорном секторе сменяется возможностью свободного перемещения больного по отделению. Задачи биологических вмешательств – подбор препаратов и оптимальных дозировок, борьба с побочными эффектами. Задачи психосоциальных вмешательств – коррекция внутренней картины болезни и модели лечения, формирование устойчивого комплайенса, адаптация к условиям отделения. Средняя длительность – 5-10 дней.
   3. Подострый II. Лечение проводится в стационаре, расширение режима предполагает возможность прогулок больного за пределами отделения в сопровождении персонала. Задачи биологических вмешательств – борьба с терапевтической резистентностью, купирование симптоматики. Задачи психосоциальных вмешательств – выявление дефектов совладающего поведения, выработка инсайта на собственную роль в имеющейся психосоциальной дисфункции, формирование мотивации к психокоррекционным вмешательствам, вовлечение в терапию средой. Средняя длительность – 10-15 дней.
   Таким образом, пребывание в стационарном режиме составляет в среднем 20-35 дней. Превышение этого срока может быть обусловлено злокачественным течением процесса, лекарственной резистентностью или серьезными побочными эффектами препаратов.
   4. Средний/полустационарный. Терапия может проводиться как в стационарных, так и в полустационарных условиях. В условиях стационара расширение режима предполагает предоставление пациенту самостоятельных прогулок, выхода в город, домашних отпусков. Задачи биологических вмешательств – стабилизация состояния, выход на дозировки поддерживающей терапии. Задачи психосоциальных вмешательств – коррекция приспособительного поведения когнитивно-поведенческими подходами, коррекция дезадаптивных защит, обусловливающих дефицитарность совладающего поведения, проведение семейной терапии. Длительность – 30-60 дней с ежедневной явкой больного. Превышение этого срока может быть обусловлено неустойчивостью мотивации больного к психотерапии, выраженным сопротивлением терапии, патогенной домашней обстановкой.
   5. Амбулаторный ограниченный. В этот период больной может приступить к работе на здоровом производстве или в лечебно-трудовых мастерских или находиться на больничном листе в амбулаторном режиме. Предусматривается периодическая явка к врачу в ходе оговоренного срока, длительность которого определяется решением поставленных терапевтических задач. Задачи биологических вмешательств – мониторинг поддерживающей биологической терапии. Задачи психосоциальных вмешательств – реализация in situ продуктивных навыков приспособительного поведения, коррекция самооценки, работа над повышением уровня самоутверждения, продолжение коррекции дезадаптивных защит. Длительность – 1 год с еженедельной явкой больного в первые месяцы и постепенным переходом на ежемесячную явку.
   6. Амбулаторный неограниченный. На этом этапе фиксированную явку к врачу сменяют гибкие поддерживающие и кризисные вмешательства. Задачи биологических вмешательств – использование интермиттирующей медикации, гибкая адаптация поддерживающей медикаментозной терапии к динамике состояния. Задачи психосоциальных вмешательств – использование интермиттирующей психотерапии, гибкая адаптация поддерживающей психотерапии и кризисных вмешательств к динамике состояния. Этот период предусматривает инициативу больного в определении частоты встреч с врачом в зависимости от состояния и ситуации.
   Выполнение этой программы предполагает создание организационных предпосылок для проведения терапии на всех этапах, структурную и содержательную модификацию клинической деятельности психиатрического учреждения, а также централизацию ответственности за лечение, осуществляемое единой терапевтической бригадой.
   Внедрение биопсихосоциальной модели предъявляет особые требования к подготовке занятых в ней специалистов. Главным здесь является универсализация навыков, адекватных задачам как биологических, так и психосоциальных вмешательств. Порочной является практика преподавания психотерапии, которая по умолчанию является лишь психотерапией неврозов. Это же относится и к преподаванию психиатрии, которая по умолчанию включает лишь фармакотерапию психозов. Учащийся должен получать комплексные навыки лечебных подходов биопсихосоциальной модели, адаптированных к конкретной нозологической единице. В целом же можно отметить, что задача терапии шизофрении столь грандиозна, что ни одна из существующих лечебных моделей – биохимическая, психологическая или социальная – не может претендовать на то, чтобы справиться с ней без участия каких-то других {141}.

Клинико-диагностические данные. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные расстройства личности

   Правомерность использования психосоциальных вмешательств при шизофрении не делает излишним обсуждение вопроса о дифференцированных показаниях к психотерапии в рамках богатого спектра клинических картин заболевания. При этом весьма существенную роль играют данные о патоморфозе шизофрении. Последние десятилетия характеризуются благоприятными тенденциями патоморфоза, что в свою очередь стимулирует интерес к использованию психотерапии. Если, по данным работ начала века, выздоровление наступало в одной пятой – одной шестой части случаев, а одна четверть – одна треть завершались тяжелыми дефектными состояниями, то теперь выздоровления наступают в 17-30% случаев, а тяжелые исходы стали значительно более редкими. 25% от всех случаев имеют острое начало и благоприятный исход. На конечных этапах течения в 27% случаев отмечается полная ремиссия и в 22% – невысокая резидуальная симптоматика {74, 142}. В половине случаев острого начала течение сопровождается в настоящее время длительными ремиссиями; ранее это отмечалось лишь примерно у одной трети всех больных {143}.
   О возрастании процента благоприятно текущих форм сообщают многие исследователи {144, 145}. На практике это означает снижение удельного веса злокачественно текущих форм, традиционно считающихся малоперспективными относительно психосоциальных вмешательств и, по мнению ряда авторов, возможно представляющих собой генетически обособленную подгруппу шизофрении. Возрастает удельный вес рекуррентных, периодических форм, имеющих хороший реабилитационный потенциал и компенсаторные возможности {146, 147}. За исключением злокачественных форм с неблагоприятным прогнозом социальной адаптации и рекуррентных – с благоприятным прогнозом, все остальные формы протекают с разными типами адаптации без параллелизма клинических и социальных характеристик. Это подтверждает меньшую степень влияния на адаптацию процессуально-психопатологических факторов и большую – личностно-средовых {148, 149}.
   Еще одной особенностью патоморфоза является то, что клиническая картина шизофрении приобретает все более апато-депрессивную структуру, депрессивные синдромы встречаются все чаще. Психогенные депрессии, возникающие в период активизации процесса при непрерывном течении шизофрении, имеют затяжной характер, сопровождаются фиксацией психогенных компонентов и тем самым по своим механизмам приближаются к реактивному развитию {150}. Чаще наблюдаются также соматизированные эндогенные картины, вызывающие необходимость дифференциального диагноза с ларвированными (от лат. larva – маска) эндогенными депрессиями {151}.
   Сложности дифференцировки шизофрении с сопредельной аффективной патологией общеизвестны. Споры по вопросам о границах шизофрении не стали более редкими {152}, как нет и полного согласия относительно подвергаемого в последнее время сомнению принципа разделения депрессий на эндогенные, соматогенные и психогенные {153}. В то же время дифференциальный диагноз имеет существенное практическое значение, так как психотерапевтические вмешательства при эндогенной аффективной патологии по-прежнему не считаются целесообразными. Дифференциальный диагноз в особенности труден, когда на неврозоподобной почве, особенно на спаде настроения, у пациента возникают сложные психогенные картины, которые без внимательного клинического исследования можно принять за глубокую, чисто эндогенную депрессию, не требующую массивной психотерапии {154}. В известной мере диагностику облегчает то обстоятельство, что, несмотря на отсутствие связи преморбидных личностных характеристик с последующим тяготением симптоматики к шизоформному или аффективному кругу {155}, установлены существенные различия в психологических особенностях шизофренных и аффективных больных {156}.
   Меньше разногласий имеется по вопросу смежных с шизофренией состояний шизоаффективного круга. Четкие разграничения в лекарственных рекомендациях не находят каких-либо параллельных различий ни в показаниях, ни в тактике психотерапевтических вмешательств. Исход шизоаффективных психозов более близок к шизофрении, чем к аффективным состояниям {157}.
   В рамках собственно шизофрении в условиях современного состояния ее патоморфоза наиболее перспективным контингентом для психотерапевтических вмешательств становятся больные с умеренно прогредиентным течением процесса.
   Шизофрении сейчас более свойственно постепенное начало – 68,9% случаев являются дебютами неврозоподобных, психопатоподобных, паранойяльных и нерезко выраженных аффективных расстройств {158}. Медленные дебюты представляют тот естественный резерв времени и возможностей, который может наиболее полно использоваться для предотвращения социальной дезадаптации больного психотерапевтическими методами. Наметившаяся за последние 20 лет тенденция к снижению нетрудоспособности среди больных с приступообразной шизофренией не выявляется у больных с параноидными формами и злокачественным течением вследствие значительной тяжести процесса, не купирующейся современными медикаментозными средствами, а также у больных вялотекущей шизофренией – как можно предположить, в силу малой эффективности лекарств и при этой форме {159}. Резистентность к лекарственной терапии и трудности ранней и дифференциальной диагностики предопределяют большую роль личностного подхода в работе с больными малопрогредиентной шизофренией {2}.
   Существенным обстоятельством является значительная распространенность этой формы. Все больные малопрогредиентной шизофренией (текущей как непрерывно, так и в форме приступов) составляют около половины общей популяции больных шизофренией {160}. По некоторым данным, у 70,8% от всех больных шизофренией отмечаются более легкие синдромы, свойственные малопрогредиентной форме, в особенности в ремиссиях и резидуальных состояниях, что открывает возможности достижения социальной адаптации на том или ином уровне.
   Процесс оставляет достаточно времени для психосоциальных вмешательств, которые осуществляются вне острых эпизодов болезни. Длительность госпитализации больных шизофренией составляет в среднем 9,8% от всей продолжительности болезни; большинство больных – более 70% – составляют пациенты, перенесшие 1-3 приступа на протяжении 15 лет и более {161}.
   Относительная благоприятность течения, разумеется, в данном случае неравнозначна беспроблемности этого контингента больных, о чем свидетельствует уже упоминавшийся уровень их инвалидизации. Есть, в частности, сведения о том, что среди больных, совершивших особо опасные действия, участились случаи вялотекущей и латентной шизофрении {162}.
   Малопрогредиентная шизофрения в целом достаточно хорошо узнаваема, в русской литературе можно найти детально разработанные описания ее клинических особенностей и систематики {160, 163, 164}. Исходя из этого обстоятельства, а также учитывая благоприятный прогноз этой формы и нежелательные социальные последствия диагностической стигматизации, звучали предложения о необходимости выделения вялотекущей шизофрении в самостоятельную нозологическую единицу с другим наименованием {165}. В пользу этого говорит, в частности, различие коэффициентов генетической корреляции между малопрогредиентной и манифестной формами шизофрении, свидетельствующее о том, что малопрогредиентная форма более однородна в генотипическом отношении, чем манифестные шизофренные психозы {166, 167}. По своей генеалогической характеристике малопрогредиентная шизофрения отличается как от шизоаффективных психозов, так и от злокачественных, ядерных форм {168}. Тем не менее, предложение о выделении малопрогредиентной формы в качестве самостоятельной нозологической единицы не получило распространения. Исходя из концепции генетической гетерогенности шизофрении {164}, принято считать, что особое место, занимаемое малопрогредиентной шизофренией в ряду других форм этого заболевания, не противоречит представлению о данной форме как об одной из форм в пределах единого нозологического «класса» шизофрении {169}.
   Несмотря на наличие в зарубежной литературе сходных описаний («нерегрессивная» шизофрения скандинавских авторов {170}), концепция малопрогредиентной шизофрении не является международно общепринятой. Различные варианты того, что сопоставимо с принятым в России понятием «вялотекущая шизофрения» в диагностической систематике DSM-IV {171}, отчасти выходят за рамки диагноза шизофрении, затрагивая, с одной стороны, циклотимию, с другой – шизотипический и пограничный варианты расстройств личности (schizotypal, borderline personality disorders). Важность концепции пограничного расстройства личности для психотерапии, а также то обстоятельство, что в России все шире используются международные нозологические классификации, делают необходимым специальное ее рассмотрение.
   Термин этот имеет свою историю. В 1911 г. Е. Bleuler использовал термин «латентная шизофрения» для обозначения находящихся вне психоза пациентов, у которых обнаруживались элементы психопатологии, сходной с шизофренической. В 1921 г. Н. Rorschach использовал этот же термин для обозначения внешне адекватно функционирующих лиц, ответы которых на его тесты были сходными с ответами больных шизофренией. В дальнейшем такие больные, принимаемые первоначально за невротиков, стали привлекать внимание психоаналитиков. В ходе анализа они демонстрировали манифестные шизофренные эпизоды. Разными психоаналитиками эти состояния обозначались вначале по-разному: «амбулаторная шизофрения» (G. Zillborg), «как бы шизофрения» (Н. Deutsch), «псевдоневротическая шизофрения» (P. Hoch, Polatin). В 1953 г. D. Knight впервые использовал обозначение «пограничное состояние» (borderline state). Этот термин прижился и приобрел растущую популярность не только в англоязычных странах.
   В 70-е годы S. Kety, Rosental обнаружили генетическое родство пограничного состояния с процессуальной шизофренией. За этим последовала серия многочисленных исследований, имевших целью более однозначную генетическую локализацию пограничных синдромов в кругах шизофрении, аффективных и личностных расстройств. Но хотя генетическая привязанность к пограничному синдрому в своей группе больше представлена в роду и более устойчива, чем в группах пациентов с шизофренией и аффективными психозами {172}, в целом исследования подтверждают именно пограничный статус расстройства – расслоение генетической картины между шизофренией и аффективными состояниями {173}. Причем к шизофрении тяготеет часть пограничных расстройств, обозначаемых в DSM-IV как шизотипические {174}. Надежды на обнаружение типоспецифических генетических детерминант пограничного расстройства, на что, казалось бы, указывают характерные различия внутри этой когорты больных в их реакциях на определенные фармакологические агенты и определенные типы психотерапевтических вмешательств {175}, пока не оправдались.
   В исследованиях пограничного синдрома сохраняются две магистральные традиции {176}. Одна связана с исследованиями шизофрении, начиная от P. Hoch и Polatin, вплоть до классических датских генетических работ с приемными детьми больных шизофренией, и концентрируется на описании мягких шизофреноподобных симптомов и шизоидных черт личности. Другая связана с психоаналитическим направлением, представлена такими авторами, как D. Knight, О. Kernberg, J. Gunderson, и фокусируется преимущественно на особенностях межличностных отношений, истероидных, антисоциальных, «незрелых» чертах личности и аффективной патологии. В классификации DSM-III была предпринята попытка интеграции этих двух направлений. Ее авторы признавали {177}, что было бы логично оставить за комплексом клинических черт, сходных с субпсихотическими проявлениями продромальной или резидуальной шизофрении, обозначение латентной или пограничной шизофрении. Лишь в связи с отсутствием достаточно веских генетических аргументов в пользу такой категоризации вышеупомянутый синдром получил описательное обозначение шизотипического.
   В классификации DSM-IV шизотипическое расстройство перенесено из раздела расстройств личности в раздел шизофрении. Это целесообразно как для обеспечения совместимости с классификацией ICD-10, так и в связи с тем, что такая рубрификация находит подтверждение в новейших исследованиях семей больных. Диагностическая конструкция шизотипической группы, предлагаемая в DSM-IV, включает 5 признаков когнитивно-перцептивных нарушений, 1 – аффективного и 3 – поведенческих расстройств.
   Комплекс черт, представляющих так называемую неустойчивую личность и проявляющихся в характерных нарушениях самооценки, коммуникативного поведения и аффективного реагирования, включен в DSM-IV как пограничное расстройство личности. Диагностическая конструкция включает один признак расстройства самовосприятия, 3 признака аффективных и 4 – поведенческих расстройств. Таким образом, в шизотипическом расстройстве акцент в диагностике сделан на когнитивно-перцептивных, а в пограничном – на поведенческом и аффективном аспектах нарушений.
   Разница между этими двумя синдромальными категориями действительно условна – у больных с пограничным расстройством при направленном обследовании можно обнаружить немало признаков, характерных для пациентов шизотипической группы; предлагаемые психотерапевтические стратегии в обоих случаях весьма сходны. Тем не менее, дифференциальная диагностика между этими группами признается важной, так как из нее следует существенная информация для содержания больных и последующего исхода {179}. Понятно, что пациенты, соответствующие диагностическим критериям шизотипического расстройства, рекрутируются из шизофренного круга, а случаи собственно пограничного расстройства – из круга психопатий {180}.
   Наиболее надежными дифференциально-диагностическими критериями считают транзиторные субпсихотические эпизоды преимущественно деперсонализационно-дереализационной структуры; подозрительность, настороженность, социальная изоляция более характерны для шизотипической группы {181, 182, 183}, в то время как нарушения межличностных отношений и импульсивность скорее свойственны больным с пограничным расстройством. По представленности депрессии обе эти диагностические категории не различаются между собой {184}. И все же следует признать, что нет полного единства мнений относительно того, какие именно признаки являются лучшими дифференциально-диагностическими дискриминаторами {185}. Ряд авторов отдают предпочтение признакам, характеризующим социальное поведение, сетуя на недостаточную их представленность в классификациях DSM {186-188}. Другие же полагают, что когнитивно-перцептивные нарушения являются не менее, а иногда и более важными дифференциально-диагностическими признаками по сравнению с расстройствами социального поведения {189,190}.
   Клинические описания пограничного синдрома в мировой литературе весьма тщательно дифференцированы {191}, но структурно ничего, по сути дела, не добавляют к классическим описаниям малопрогредиентной шизофрении в представлении отечественных авторов. В любом случае такие больные достаточно хорошо узнаваемы, и в этом смысле представляется удачным образное выражение о том, что «латентная шизофрения не более латентна, чем змея в траве, если знать, что именно надо искать» {192}.
   В силу самого определения пограничных расстройств, трудности их «внешнего» дифференциально-диагностического отграничения столь же велики, как таковые при малопрогредиентной шизофрении. Попыткам внести большую ясность в проблему родства с сопредельными зонами психической патологии или отличия от них посвящена обширная литература.
   По существу, все современные исследования пограничного синдрома имели отправным пунктом намерение установить, существуют ли четкие клинические различия между так называемой латентной шизофренией и соответствующими вариантами личностной патологии. На психологическом уровне это различение проблематично – у больных с пограничным расстройством не выявляют характерные для шизофрении признаки нарушений переработки информации {193}. Отдельные элементы пограничного синдрома можно найти в дескриптивных характеристиках многих типов психопатий ICD-10 {194}, что существенно затрудняет разграничение информации на клиническом уровне {195}. Сложности усугубляются и различиями в национальных традициях диагностики. Например, то, что в США диагностируют как пограничное расстройство, британские психиатры скорее всего расценят как случаи истероидной или эксплозивной психопатии.
   Исходя из клинического реализма, следует признать, что границы между типами личностных расстройств строят по типу известного континуума психопатологических признаков {196}. Однако, несмотря на это, имеются сообщения о разработках формализованных диагностических интервью, обладающих высокой способностью различения пограничных расстройств не только от других психопатий {197, 198}, но и от смешанных групп психопатий и неврозов {199}, в том числе осложненных алкоголизмом {200}.
   Еще более сложной является проблема отграничения пограничных расстройств от эндогений. Имеются многочисленные свидетельства в пользу их родства с аффективными психозами как относительно характеристик клинической структуры {201-204}, так и особенностей динамики процесса {205-210}. Есть также данные, позволяющие утверждать, что пограничные расстройства связаны с аффективными не более, чем с психопатиями {211, 212}. Эти находки могут свидетельствовать как о том, что пограничные расстройства не имеют специфического отношения к аффективному кругу патологии, так и о том, что все психопатии имеют известную предрасположенность к аффективным расстройствам, но также, возможно, и о чрезмерной широте критериев аффективных заболеваний в классификациях DSM.
   В литературе можно найти много указаний на родство пограничных расстройств с шизофренией. Специально разработанные инструменты предоставляют достаточные возможности для диагностической дифференцировки пограничных расстройств от аффективной патологии, но не от шизофрении {213}. Динамические характеристики течения при пограничных расстройствах имеют сходство с шизофренией и отличны от таковых при аффективных психозах {214-216}. Имеется также и сходство в уровнях микроорганической симптоматики {217}.
   Сходны также данные о патоморфозе малопрогредиентной шизофрении и пограничных расстройств: процент больных с пограничными расстройствами среди населения нарастает {218}. Это привлекает особое внимание к проблемам терапии этого контингента, которые сами по себе весьма велики. Следует попутно отметить, что благоприятность течения в целом в данном случае еще не свидетельствует о легкости заболевания – высказываются мнения, что аффективные и неврозоподобные синдромы сопровождаются более высоким субъективным уровнем страдания по сравнению с галлюцинаторно-параноидными {170}. Психофармакологическое их лечение встречает значительные трудности в связи с невысокой эффективностью препаратов у этого контингента больных, частыми случаями терапевтической резистентности и неблагоприятных парадоксальных реакций, в особенности на антидепрессанты {219}.
   Самая же главная трудность лечения больных с пограничными расстройствами связана с проблемами их содержания. Свойственная им нестабильность в контакте и импульсивность сопровождаются частыми отказами от лечения, возникающей необходимостью перевода на режимы закрытого содержания. Эта необходимость усугубляется еще и тем, что у этих больных, в отличие от аффективных, риск суицида не связан преимущественно с какими-то узловыми этапами состояния, а равномерно распределен по всему его длиннику {220}. Частые агрессивные вспышки и характерное для этих больных отсутствие какой-либо ответственности за свои поступки делают общение с ними крайне тяжелым {221, 222}. Красноречивым показателем этого является то, что в среде американских психиатров слово «borderline» приобрело такое же отрицательное звучание, как в обывательских кругах слово «шизофреник». За этим в данном случае, очевидно, скрывается раздражение собственным терапевтическим бессилием {223}.
   Помимо уже упоминавшихся трудностей медикаментозного лечения, следует отметить, что особенности психологической структуры больных с пограничными расстройствами и контакта с ними делают суггестивные психотерапевтические техники неприменимыми даже в отсутствие каких-либо субпсихотических проявлений. Использование стандартной психоаналитической процедуры в том виде, как она проводится с больными неврозами, также не дает в этих случаях каких-либо ощутимых результатов {216}.
   Успехи психотерапии больных с пограничными расстройствами обязаны своим появлением настойчивому изучению их глубинной психологии и поискам принципиально новых психотерапевтических приемов. Эти поиски лишь в последние годы привели к формулированию модифицированных, пригодных для практического использования моделей. Они столь отличны по технике от классического психоанализа, что американские авторы считают это название неприменимым по отношению к своей деятельности, предпочитая обозначение «психоаналитическая психотерапия» {224}.
   На смену индивидуальной терапии пришли групповые подходы, успешно используются краткосрочные интенсивные модели, ранее отвергавшиеся всеми школами {225, 226}. Спектр психотерапевтических возможностей весьма широк и, в зависимости от состояния, включает как поддерживающе-кустодиальные, так и раскрывающе-реконструктивные приемы; стандартным является требование сочетания медикации и психотерапии {227}. Трудности режимного содержания преодолевают путем создания специализированных отделений для больных с пограничными расстройствами {228}, в которых используется гибкая система режимов пребывания больных в зависимости от особенностей их состояния {229}. Наличие пограничного расстройства в рамках хронической шизофрении в настоящее время (в отличие от 60-70-х годов прошлого века) считается показанием для психотерапевтического вмешательства, что, по мнению некоторых авторов, послужило причиной «перекачивания» больных из диагностической категории шизофрении. Пациентам, которых раньше считали бы больными шизофренией и оставили бы без особого внимания, теперь ставят диагноз пограничного расстройства и лечат {230}. Снижение заболеваемости шизофренией, отмечаемое в некоторых скандинавских клиниках, скорее артефакт, объясняющийся более успешным ее лечением {231}.
   Анализ эффективности лечения пограничных расстройств затруднен сложностью их клинической идентификации на практике. Нередко в литературе можно встретить в качестве нозологической характеристики обозначение «больной с пограничным синдромом» или просто «пограничный больной». В связи с этим, многие авторы сетуют на то, что за этими терминами могут скрываться самые разные клинические картины, делая неясным, о чем именно идет речь в каждом отдельном случае {232-234}. Нет даже полного согласия относительно того, что же именно означает общий термин «пограничный» (borderline) – в литературе он используется для обозначения по меньшей мере четырех классов понятий {235}, среди которых: 1) клиническое расстройство разной диагностической принадлежности, характеризуемое сходными поведенческими признаками; 2) легкая форма шизофрении; 3) неспецифический термин, объединяющий ряд атипичных аффективных расстройств; 4) вариант психодинамической структуры личности. В этом смысле термин «borderline» фигурирует на практике как прилагательное без существительного, вернее, без какого-то определенного существительного. Да и какими дескриптивными усилиями возможно однозначно идентифицировать эту специфическую «границу»? Если это так, то пограничное расстройство может рассматриваться в качестве пограничного диагноза в самом буквальном смысле этого слова {236}.
   Несмотря на отсутствие этой единой «границы», клиническое понимание множественных обозначений термина «пограничный» в литературе за последние годы можно считать устоявшимся, и ориентировка в них может помочь в более однозначной идентификации клинического материала {237}. Собственно термином «пограничный синдром» обозначается основная масса этих состояний, допускающая перекрытия с краевыми зонами сопредельных случаев психопатий, неврозов и аффективных психозов, но не шизофрении. Зона, допускающая латеральное диагностическое перекрытие с психопатиями, аффективными психозами и шизофренией, но не с неврозами, обозначается обычно термином «пограничное расстройство личности». Причем ее сектор, вдающийся в круг шизофренных расстройств, обозначается более узким термином «шизотипическое расстройство личности» (или латентная, псевдоневротическая шизофрения), а сектор, вдающийся в круг аффективных психозов, представлен случаями так называемых атипичных аффективных расстройств. Реже употребляемый в литературе термин «пограничная организация личности» более широк. Он полностью включает в себя все случаи психопатий, а также понятия «пограничного синдрома» и «пограничного расстройства личности», вдаваясь, таким образом, в сопредельные краевые зоны шизофрении, аффективных психозов и неврозов. Как видно, различия между категориями должны приниматься во внимание, так как они весьма существенно предопределяют разницу в структуре клинических состояний, течения и лечебных подходов.
   Резюмируя, можно сказать, что концепции отечественных авторов малопрогредиентной шизофрении недостает эмпирической верификации клинических описаний с помощью формализованных диагностических инструментов, столь широко и успешно используемых американскими исследователями при изучении пограничных расстройств. Тем не менее, при психотерапевтических исследованиях представляется правомерным считать контингенты пограничных расстройств с позиций западных авторов и малопрогредиентной шизофрении с точки зрения отечественных авторов в принципе сравнимыми.
   В целом, концепция пограничных состояний представляет собой разумную рабочую конструкцию, которая позволяет сформулировать ряд объективных клинических критериев, делающих возможным систематическое изучение содержания и границ данной патологии {238}. Жизненность этой концепции подтверждена ее однозначной воспроизводимостью с помощью разных диагностических инструментов {239}. При точном следовании классификационным схемам, диагноз оказывается воспроизводимым также с помощью полуструктурированного интервью и даже опросника самоотчета больного {240}, причем остается стабильно воспроизводимым и через несколько лет {241}.
   Но самым существенным достоинством концепции пограничных состояний является то, что она сняла прежний привычный терапевтический пессимизм в отношении к этим больным, благодаря более глубокому и клинически точному пониманию этой патологии {242}. Если этот термин и будет продолжать употребляться в будущем, то прежде всего не потому, что он обозначает многообразные феномены в клиническом поле между неврозом и психозом, а потому, что указывает на специфические психодинамические нарушения у этих больных, приводящие к искажению восприятия себя и окружающих и характерным дефектам коммуникативного поведения {243}.

Эффективность психотерапии шизофрении. Психосоциальные параметры, определяющие эффект

   Вопрос о принципиальной эффективности психотерапии в целом в настоящее время сомнений не вызывает. После провокационного выступления Н. Eysenck в 1952 г. {244} с заключением о неэффективности психотерапии, действенность последней была подтверждена достаточным количеством специальных исследований. С помощью приемов метаанализа, по данным 475 исследований с использованием контрольных групп, было установлено, что психотерапия в целом чрезвычайно эффективна – в конце курса «средний» больной имеет достоверно лучшее состояние, чем 80% лиц в контрольной группе {245}.
   Анализ работ, посвященных психотерапии психозов, создает впечатление, что о ее эффективности также известно больше, чем это обычно признается {246}, причем относится это не только к шизофрении. Есть сообщения, что использование психотерапии повышает эффект антидепрессантов и при эндогенной депрессии {247}. Экспериментальные данные опровергают пессимистические представления большинства психиатров о том, что единственно возможным исходом лечения шизофрении является реабилитация больных на относительно низком уровне функционирования. Такой исход – не более чем самореализующееся пророчество {248}.
   Следует подчеркнуть, что здесь и далее речь идет о так называемой специфической психотерапии, то есть об индивидуализированных подходах, ставящих задачи, выходящие за пределы неспецифического эмоционального принятия больного, поддержания в нем оптимизма, социальной активации в малых группах.
   Некоторые авторы вводят разграничение психотерапии и психокоррекции, полагая, что последняя не является, в отличие от психотерапии, лечением, так как представляет собой воздействие на структуры, способные вызвать симптоматику, а не на саму симптоматику {131}. Мы не разделяем этой точки зрения, присоединяясь к мнению большинства исследователей о том, что лечением считается воздействие не только непосредственно на симптоматику, но и на структуры, патогенетически обусловливающие ее возникновение.
   Психотерапия психозов производит отчетливый аддитивный эффект: при комбинированном ее использовании с психофармакотерапией у больных отмечается повышение социальной адаптации и трудоспособности, снижение длительности госпитализации и инвалидизации в достоверно большей степени, чем у пациентов контрольных групп, получавших одни лишь медикаментозные средства {249-253}. При этом удается также повысить мотивацию больных к продуктивной деятельности {254} и снизить дозировки используемых препаратов {255}.
   Наиболее убедителен эффект психотерапии в снижении рецидивирования шизофрении. Доминирующим в литературе является представление о том, что психотерапия не в состоянии вылечить больного шизофренией, но может до известной степени предотвращать рецидивы заболевания, оказывая, таким образом, влияние на течение процесса {256}.
   Возможности психотерапии в снижении числа и длительности повторных госпитализаций по сравнению с периодом до прохождения психотерапии подтверждены многочисленными исследованиями с использованием адекватных контрольных групп и двойного слепого метода оценки результатов {257-262}.
   Противорецидивный эффект не является эфемерным: достоверная разница с контрольными группами в частоте рецидивирования выявляется через 9мес {263}, 5 лет {264} и 6-8 лет {265} по завершении психотерапевтического курса. Отдельные психотерапевтические программы дают по сравнению с контрольными группами лучший 10-летний прогноз по критериям частоты повторных госпитализаций и уровня психосоциального приспособления {266}.
   Вклад психотерапии в противорецидивное действие лекарств является не только устойчивым, но и достаточно весомым. Частота рецидивирования в контрольной группе изолированной фармакотерапии в сравнении с группой комбинированного лекарственного лечения и психотерапии составляет соответственно 33% и 26% {267}, 48% и 35% {268}, 50% и 33% {269}, 50% и 25% {270}, 39% и 0% {271}. Сроки катамнеза в приведенных исследованиях колеблются от 2 до 7,6 лет. Противорецидивная прибавка, то есть дополнительный процент, на который снижается уровень рецидивирования при использовании комбинированного лечения от уровня, достигаемого с помощью одних только лекарств, составляет в этих исследованиях соответственно 21%, 27%, 34%, 50% и 100%. Если отбросить последний результат как слишком ошеломляющий, то средняя величина по всем остальным работам все же составит 33%. Таким образом, психотерапия в комбинации с фармакотерапией позволяет реально снизить рецидивирование у больных шизофренией еще на одну треть от уровня, достигаемого одними лекарствами.
   Достижению противорецидивного эффекта способствуют различные психотерапевтические подходы. При сравнительном исследовании нескольких психотерапевтических моделей (долговременная индивидуальная психоаналитическая психотерапия, семейная терапия, кратковременное периодическое кризисное вмешательство, длительная коммуникативно-корригирующая психотерапия с использованием групповых подходов) выявлено достоверное по сравнению с контрольными группами снижение уровня последующего рецидивирования {272}. По данным G. Hogarty, отдельные психотерапевтические техники оказывают аддитивный эффект как относительно друг друга, так и относительно лекарственной терапии. В течение года после окончания лечения в группе больных, получавших плацебо-препараты, отмечены обострения у 84% больных; в группе получавших психофармакологические средства – у 55%; в группе получавших лекарства и коммуникативно-корригирующую психотерапию – у 35%; в группе больных, получавших лекарства и семейную терапию, – у 15% и в группе пациентов, получавших лекарства, семейную и коммуникативно-активирующую психотерапию, – 0% {273}.
   Безусловно, установленной можно считать действенность коммуникативно-корригирующей психоаналитически ориентированной психотерапии. Она успешно используется и с хронизированными контингентами больных {274}. Этот подход является успешным в повышении уровня социальной адаптации и проблемно-решающего поведения {275-277}, в снижении базисной симптоматики {278, 279} и уровня рецидивирования {280-283}. Прекращение терапии, направленной на поддержание навыков социального поведения, вновь возвращает рецидивирование к прежнему уровню {284}.
   Противорецидивный эффект в некоторых сообщениях весьма высок: за 18 мес катамнестического периода процент рецидивирования в контрольной группе изолированной психофармакотерапии по сравнению с основной (лекарства плюс коррекция социальных навыков) составил соответственно 50% и 10% {285}. В ходе двухлетнего катамнестического наблюдения основной группы из 18 больных шизофренией, получавших коммуникативно-корригирующую терапию на фоне лекарственной, и контрольной группы, также из 18 человек, получавших лишь фармакотерапию, обострения наблюдались соответственно у 2 и 15 больных. Госпитализировано было соответственно 5 и 22 больных, среднее время работы на производстве составило 12,6 и 7,2 мес {286}.
   Важной находкой является обнаружение возможности генерализации полученных в ходе психотерапии навыков социального поведения за пределами ситуаций обучения: больные оказываются способными самостоятельно расширять свой коммуникативный репертуар, полученный во время психотерапевтических занятий {287, 288}. Подобные результаты оправдывают надежды на то, что появление коммуникативно-корригирующих методов предвещает замедление движения психиатрических «вращающихся дверей» {289}.
   Оптимизация проблемно-решающего поведения дает достоверный противорецидивный эффект, если проводится в рамках соответствующих форм семейной терапии. Эти данные приводятся в ряде исследований с использованием контрольных групп {290-294}. Имеются данные о снижении рецидивирования в группах, получавших лекарства и коммуникативно-корригирующую семейную терапию, по сравнению с группами изолированной фармакотерапии, соответственно 0-48% (катамнез 6 мес) и 21-56% (катамнез 9 мес). Рецидивирование в основной группе удается снизить до 12,5% за 1 год катамнестического наблюдения и до 16% в течение 3 лет. Параллельно со снижением уровня рецидивирования отмечаются, в сравнении с контролем, такие эффекты, как более высокий уровень социальной адаптации, комплайенса и более низкий уровень продуктивной симптоматики в ходе последующих обострений {295, 296}. Подобные эффекты наблюдаются при терапии не только родительских, но и супружеских семей больных шизофренией {297}.
   Несколько менее многочисленны сообщения об успешном использовании с больными шизофренией методов когнитивной психотерапии, которая, в основном, применяется при лечении депрессий, в том числе эндогенных {298}. В сравнении с контрольными группами, получавшими лишь психофармакологическую терапию, больные шизофренией, прошедшие когнитивную психотерапию, имели лучший когнитивный статус, более высокий уровень социальной адаптации и более низкий уровень последующего рецидивирования {299-302}, а также, что представляется весьма существенным, способность к генерализации полученных навыков переработки информации за пределами ситуаций научения {303}.
   Относительно узкое применение находят поведенческие методы терапии. Тем не менее, есть сообщения об эффективных поведенческих программах, направленных на уменьшение интенсивности некоторых резидуальных симптомов шизофрении (в особенности изолированных, затрудняющих коммуникативное поведение), на улучшение контроля моторики {304}, социальной перцепции и проблемно-решающего поведения, на повышение уровня самоутверждения больных {305}. Использование поведенческих программ в рамках семейной терапии способствует снижению уровня последующего рецидивирования по сравнению с контрольными группами, получавшими лишь лекарственную терапию {263}.
   Можно отметить определенную предпочтительность психотерапевтического обращения к различным контингентам больных шизофренного круга. Некоторый реабилитационный потенциал имеется даже у больных с неблагоприятным течением процесса. Есть впечатляющие сообщения о том, что с помощью психосоциальных методов удается привлечь к труду свыше 60% больных ядерными формами шизофрении в сравнении с 10% при использовании лишь медикаментозных средств, а также достоверно увеличить число ремиссий более высокого качества {306}. Однако при использовании психотерапевтических методов предпочтение, несомненно, отдается наиболее терапевтически перспективным контингентам больных с приступообразными формами на этапах становления ремиссии и, прежде всего, больных с мало– и умеренно прогредиентными формами {307-309}.
   Психотерапевтическая работа с больными шизофренией с успехом проводится и в госпитальных условиях, однако большинство исследований, подтверждающих успех психотерапии при шизофрении, посвящены амбулаторным и полустационарным контингентам больных, так как состояние на выходе из острого эпизода заболевания наиболее благоприятствует проведению психотерапии, имеющей противорецидивную направленность {310-314}.
   Исследование эффективности психотерапии больных шизофренией проведено в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева {4}. Основная и контрольная группы состояли из 52 клинически сопоставимых пациентов. Основная группа получала фармакотерапию и психодинамически ориентированную психотерапию в индивидуальном и групповом формате. Контрольная группа больных получала лишь психофармакотерапию. В основной группе ремиссии оказались достоверно более длительными, выше был также уровень трудового восстановления и социальной адаптации, ниже уровень инвалидизации больных.
   Мы привели данные о теоретическом обосновании применения психотерапии при шизофрении и достигаемых с ее помощью результатах. Далее мы хотели бы обратиться к освещению механизмов действия психотерапии. Для построения оптимальной стратегии и тактики психотерапевтического вмешательства важно знать, какие социальные стрессоры замыкают патогенетическое «реле», ведущее к рецидиву, и какие личностные структуры в состоянии этому противодействовать.
   С точки зрения диатез-стрессовой модели рецидивирования шизофрении патогенез болезни зависит в каждом отдельном случае от тонкого баланса разных удельных весов, предрасполагающих к экзацербации (от лат. exacerbatio – раздражать, отягощать) биогенетических и психосоциальных стрессоров. В этих условиях предупреждение рецидива принципиально возможно двумя путями: 1) торможением избыточной потенциальной способности к возбуждению путем воздействия на лимбические структуры нейролептиками и 2) манипулированием социальными стрессорами и реакцией больного на них.
   При этом следует иметь в виду, что действие нейролептиков обеспечивает восстановление социальной адаптации за счет включения преморбидных компенсаторных возможностей и социальных навыков только при наличии таковых и достаточно удовлетворительном их функционировании. В противном случае компенсация окажется невозможной, несмотря на предпосылки, созданные для ее возникновения нейролептиками {315}. Нейролептики не в состоянии также воздействовать на нечувствительные к фармакотерапии болезненные проявления, фиксированные в структуре личности {164}. Примером является феномен отношения к болезни, малообъяснимый с точки зрения острых психопатологических проявлений и часто резистентный к лекарствам {316}. Объясняется это относительной автономией функционирования личностных структур от психопатологических.
   Отмечено, что шизофренный процесс снижает в основном оперантный уровень мышления, оставляя более сохранными качественные структуры прошлого опыта {317}. Дефект проявляется не столько в прогрессирующем угасании личностных реакций, сколько в видоизменении структуры личности {318}.
   Одна и та же выраженность психопатологической симптоматики может сопровождаться разными уровнями трудовой продуктивности и социального приспособления. Установлено, что при одинаковой степени выраженности процессуального дефекта сохранность трудоспособности находится в отчетливой зависимости от уровня самосознания {319}.
   Проявлением относительной автономии психосоциальных патогенетических механизмов является то, что на отставленных от первичной манифестации этапах заболевания они могут обособляться от действия первоначально доминировавших этиологических факторов, становиться самоподкрепляемыми и во многом определять собой характер протекания процесса {320}.
   Патопластическое влияние психосоциальных факторов на клиническое оформление процесса тем сильнее, чем менее злокачественным оказывается течение шизофренного процесса; в особенности отчетливо это проявляется в случаях малопрогредиентных форм {321}. Из этого следует важный вывод о том, что на основании одних только психопатологических характеристик нельзя судить о прогнозе – он может определяться также личностными и социальными факторами {322, 323}. Эта точка зрения поддерживается многими авторами, считающими, что уровень психопатологических проявлений при поступлении или выписке не является надежным предиктором последующего рецидивирования {324}. Клиника инициального этапа заболевания не несет информации о будущей реадаптации больного {325}, а клинические проявления ремиссии не являются предиктором ее длительности и сопутствующих показателей социальной адаптации {326}. Что же касается психосоциального восстановления больных, то для его успеха, как показывают данные лонгитудинальных исследований, преморбидные особенности личности и структура социального окружения оказываются гораздо более важными, чем классические психиатрические критерии {327}.
   Анализ природы стрессоров показывает, что в подавляющем большинстве случаев они представляют собой патогенные ситуации межличностных конфликтов в быту, вызывающие у больных значительное эмоциональное напряжение {328}. Они не обязательно ведут к рецидиву в случаях, когда срабатывает какая-то социальная поддержка окружающих или психологическая защита самого больного {329}, но при отсутствии того или другого интенсификация действия стрессоров может способствовать возникновению морбидных реакций. Установлено достоверное накопление стрессовых ситуаций в период 2-3 нед, предшествующих госпитализации.
   Влияние социально-демографических факторов на шизофренный процесс подтверждено эпидемиологическими исследованиями.
   Важную роль играет принадлежность к социальному классу общества. Достоверному факту скапливания больных шизофренией в социально низких слоях общества в настоящее время уже никто не склонен придавать этиологического значения. Установлено, что изначально (по социальному положению родителей) в распределении по социальным классам больные шизофренией достоверно не отличаются от случаев с аффективными расстройствами, а также от здоровых. В низших слоях общества они оказываются в силу снижающихся возможностей получения образования и коммуникативных затруднений, препятствующих адаптации в производственных группах {330}. Пребывание в низших слоях общества само по себе замыкает порочный круг социальной дезадаптации – высказывают предположения, что у генетически предрасположенных людей в силу доминирующих там стилей социализации вероятнее складываются когнитивные и коммуникативные дефекты, составляющие структуру шизофренного диатеза {331}. Точно так же, как показали исследования больных с использованием контрольных групп и двухгодичного катамнеза, принадлежность к относительно высокому социальному уровню и супружеский статус благоприятно отражаются на исходе заболевания вследствие сопутствующих этому стимулирующих ожиданий окружения {332}.
   Общественный статус больного является достаточно весомым социопластическим фактором. Установленный эпидемиологическими исследованиями факт, что малопрогредиентная шизофрения и растянутые вялые дебюты при приступообразной шизофрении чаще встречаются в России среди интеллигенции, чем в популяции в целом {147}, разумеется, не говорит о том, что принадлежность к социальному классу определяет форму течения процесса. Скорее всего, это объясняется разной толерантностью различных социальных сред к нерезко выраженным психическим нарушениям и, следовательно, более вероятной дезадаптацией больных в тех группах, где социальные требования являются более жесткими.
   Функциональный характер описываемых феноменов подтверждается влиянием психотерапевтических вмешательств на разницу в исходе шизофрении, определяемую социальной стратификацией. Общеизвестен факт, что представители более обеспеченных слоев общества являются преимущественными потребителями психотерапевтических программ и имеют более благоприятные исходы процесса в сравнении с лицами из малообеспеченных слоев, чье лечение ориентировано исключительно на медикаментозные подходы и сопровождается более низкими результатами. В настоящее время этот факт стал лишь достоянием истории. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что в восьмидесятые годы прошлого века, когда финансируемые страховыми компаниями психотерапевтические программы стали доступны широким слоям населения развитых стран, разница в исходах шизофрении между представителями различных социальных классов сравнялась {333}. Отмечено также, что при равной доступности психотерапии основными ее потребителями становятся представители малообеспеченных слоев населения {334}.
   Влияние пола на течение и исход шизофрении также опосредовано социальными факторами. Установлено, что у больных шизофренией мужчин чаще отмечают регоспитализации и получение инвалидности, в целом исход хуже, чем у женщин {335}. У мужчин раньше отмечают появление симптоматики, первая госпитализация приходится в среднем на более ранний срок. У них также в целом более низкий преморбидный уровень социальной компетенции по сравнению с женщинами {336}. Это объясняют тем, что мужчины более подвержены социальному стрессу в связи с предъявляемыми к ним ожиданиями финансовой поддержки семьи, в то время как женщины в большей степени ориентированы на ведение домашнего хозяйства {337}. Женщины, вне зависимости от того, являются ли они домохозяйками или работают на производстве, имеют более широкий круг общения по сравнению с мужчинами и, соответственно, больше возможностей социальной поддержки {338}.
   Мощным источником стресса может стать семья больного шизофренией. Ситуации неправильного семейного воспитания вообще являются типичными для этих пациентов {339}. Исследования семьи не внесли ясность в этиологию шизофрении, однако они помогли увидеть значение процессов семейного взаимодействия для отдельных элементов патогенеза и течения заболевания. В связи с невозможностью детального освещения теорий влияния семейного взаимодействия на течение шизофрении остановимся лишь на основных находках этих исследований, существенных для психотерапии.
   Несомненно, установленным можно считать наличие у родителей больных шизофренией когнитивных расстройств, относящихся прежде всего к дефициту интенции (от лат. intentio – намерение, стремление) внимания {340}. Следует заметить, что термин «когнитивные нарушения» в литературе все более уступает место перекрывающему его значение понятию «нарушения переработки информации», рассматриваемому как базисное расстройство при шизофрении {341}. Эти расстройства качественно аналогичны выявляемым у больных и имеют сходный уровень выраженности {342}. У матерей больных дефицит интенции внимания обычно сочетается еще и с трудностью поддержания согласованного тонуса внимания {343}. Высказывают предположения, что когнитивные расстройства у больных могут индуцироваться специфическим поведением родителей, достоверно установленными расстройствами их коммуникативных функций {344}.
   Пациенты часто имеют общий с родителями стиль дефектов социальной перцепции, оценки реальной действительности, что проявляется в идентичности у родителей и их заболевших детей приемов уклонения от конфронтации с объективной реальностью при психотерапевтической эксплорации {345}.
   Нарушения коммуникации обусловлены также особенностями ролевого взаимодействия родителей больных шизофренией. Матери больных часто занимают ригидные, доминирующие ролевые позиции, что часто вызвано бессознательным стремлением компенсировать внутреннюю неуверенность в себе. Отцы при этом часто отстранены, пассивны и не включены эмоционально во внутреннюю жизнь семьи. В литературе такая семейная констелляция обозначается как симптом серебряного шнура (silver cord). Если в семье доминирует отец, то рисунок его поведения, как правило, отличается деспотичностью. При этом мать обычно пассивна, зависима, неэффективна в организации домашней жизни и воспитании ребенка.
   В рамках этих фиксированных ролевых систем можно наблюдать характерные рисунки стиля руководства больным его родителями {346}. Для этих семей характерно повышенное тяготение как к морфостатическим (ригидное следование установленным нормам отношений, жесткость фиксации ролей), так и к морфогенетическим (ролевая хаотичность, отхождение от норм вплоть до крайностей) процессам, промежуточных вариантов избегают. Характерно быстрое чередование ласки и окрика в обращении с больным. Не принято обсуждать характер отношений между членами семьи и, в особенности, подвергать сомнению компетентность родителей в принятии решений. Возникающие расхождения во мнениях обычно скрывают, внутренние потребности отдельных членов семьи вслух не формулируются, попытки расширения детьми ролевого репертуара жестко подавляются родителями.
   Внешне высказываемое родителями ожидание взросления детей приходит в резкое противоречие с внутренним ожиданием того, что дети должны оставаться беспомощными и зависимыми. Отсюда – стремление к повышенному контролю над ребенком (чаще со стороны матери) для компенсации собственной неуверенности в себе, социальной незрелости и тенденция добиваться ригидного выполнения предъявляемых к ребенку ожиданий, в том числе ценой отказа от удовлетворения значимых его потребностей. Ребенок в свою очередь может воспользоваться этой потребностью матери для удовлетворения собственной потребности повышенной социальной защиты, освобождения от ответственности за самостоятельное принятие решений. В этом случае взаимно подкрепляемые потребности образуют порочный круг, блокирующий социальное созревание ребенка, делающий его повышенно зависимым от близкого окружения и обозначаемый как симбиотические отношения, – феномен, часто наблюдаемый в семьях с больным шизофренией ребенком.
   Структура симбиотических отношений может иметь разную конфигурацию. Принято выделять три ее варианта. Ситуацию, при которой извлекаемая одним участником симбиоза психологическая выгода безвредна, для другого обозначают термином «комменсализм». Вариант симбиоза, при котором извлекаемая одним участником выгода сопровождается вредом для другого, обозначают как «паразитизм». А если выгода, извлекаемая обоими участниками симбиотических отношений, безвредна для них обоих, то такая ситуация обозначается термином «мутуализм». Своеобразие отношений в шизофреногенных семьях не позволяет однозначно отнести их ни к одному из этих вариантов. Психологическая выгода извлекается и матерью, и ребенком, но выгода, извлекаемая ребенком, в конечном счете оборачивается для него большим вредом – невозможностью сформировать зрелое поведение.
   Иногда болезнь ребенка может выполнять важные для семьи функции, предохраняя распадающуюся семью от окончательного разрыва и способствуя возникновению такого отношения к ребенку, которое фиксирует его в роли больного.
   В ходе общения с родителями у больных формируются интрапсихические структуры, содержащие осознаваемые и неосознаваемые когнитивные схемы, которые обусловливают селективное восприятие и поиск информации извне в соответствии с уже сформированными ожиданиями и имеют целью стабилизацию уже существующих иерархических отношений с родителями. Новая информация при этом ассимилируется лишь в уже заданных схемах. Такое обучение Piaget назвал ассимилятивным, в отличие от более свойственного психотерапевтическому обучению аккомодативного, в ходе которого происходят фундаментальные изменения существующих когнитивных схем {347}.
   Характер коммуникативных отклонений проливает некоторый свет на происхождение фоновых когнитивных расстройств у больных {348, 349}. Имплицитность, нечеткость поступающей от родителей информации, частое прерывание сообщения прежде чем основное смыслообразующее значение оказалось переданным (так называемая фрагментированная коммуникация), отсутствие обратной связи и пресечение попыток уточнения – все это приводит к тому, что ребенок, пытаясь распознать смысл информации, от которой может зависеть его выживание в широком смысле слова, развивает неадекватные стратегии угадывания. Они характеризуются, как правило, хаотическим перемещением фокуса внимания от одного параметра коммуникации к другому с целью компенсировать недостаточность получаемой информации и приводят к характерному для больных дефициту интенции внимания, который в свою очередь дополнительно затрудняет общение.
   Экспериментально установленные {350} особенности коммуникации родителей больных шизофренией, являющиеся социальным стрессором для больных, обозначают в литературе термином «коммуникативная девиация». Ее характерные признаки – неполное соответствие истинного смысла сообщения его внешней форме, алогичность, нечеткость формулирования, отсутствие интереса к ответу собеседника, отсутствие способности совместно удерживать фокус беседы (тенденции перебивать собеседника, не вслушиваться). Характерно, что словарь, используемый в общении, беднее индивидуального запаса слов каждого из участников. Коммуникативная девиация – устойчивый феномен, характеризующий общение в семьях с больным шизофренией на большом протяжении во времени {351}.
   Коммуникативная девиация включает еще один важный признак, заслуживающий отдельного рассмотрения. Для многих шизофренных семей характерен специфический стиль поведения родителей, проявляющийся в упорных, настойчивых попытках добиваться восстановления здоровья ребенка. Эти попытки проводят в стиле, характерном для плохо информированных о данном предмете людей. Попытки сопровождаются завышенными требованиями, предъявляемыми к ребенку, повышенной опекой его, частыми порицаниями, открытой критикой, выражениями недовольства его поведением. Они перемежаются не скрываемыми от больного эпизодами тревожно-тоскливой фрустрации с чувством отчаяния и бесперспективности ввиду очевидной неуспешности прилагаемых усилий.
   Такой стиль поведения в первоначальных исследованиях этого вопроса, проведенных британскими авторами в 70-е годы прошлого века, получил обозначение «выраженные эмоции» (Expressed Emotions, сокр. ЕЕ). Первоначальное сообщение о корреляции уровней ЕЕ и рецидивирования привлекло всеобщее внимание. Будучи поведенческой характеристикой, этот феномен легко и однозначно объективируется независимыми наблюдателями, его воспроизводимость является впечатляющим аргументом в пользу влияния психосоциальных факторов на рецидивирование при шизофрении. Эта воспроизводимость подтверждена многочисленными исследованиями. Больные с более высоким уровнем ЕЕ родителей имеют достоверно более высокую частоту рецидивов {352-355}. И наоборот, если больных сначала разделить по частоте рецидивирования, а затем исследовать ЕЕ в их семьях, то окажется, что у чаще рецидивирующих больных родители демонстрируют достоверно более высокую степень ЕЕ {356}. Основываясь на уровне ЕЕ на данный момент, можно достоверно предсказать частоту последующих обострений {357-360}.
   Исследования показывают, что ЕЕ – достаточно устойчивый феномен, отражающий привычный стиль взаимодействия в семье {361}. Он транскультурально воспроизводим {362} и отражает разницу в течении шизофрении между индустриально развитыми и развивающимися социокультуральными средами {363}. Нам удалось обнаружить лишь одно исследование {364}, в котором корреляция уровня ЕЕ и рецидивирования не была подтверждена.
   Прочность связи с параметрами течения наводит на мысль о том, что феномен ЕЕ не просто коррелирует с колебаниями уровня психотических расстройств, а каузально связан с рецидивированием. Есть данные, позволяющие считать ЕЕ психопатологически аффинным феноменом: в семьях больных, госпитализированных по поводу шизофрении, уровень ЕЕ оказался достоверно более высоким, чем в семьях больных, госпитализированных в связи с острой хирургической патологией {365}. Однако он не является нозоспецифичным для шизофрении – обнаружено, что высокий уровень ЕЕ является предиктором и для обострений у эндогенно депрессивных больных {366}. Таким образом, хотя связь ЕЕ с обострениями и несомненна, все же нет убедительных доказательств тому, что эта связь носит каузальный характер {367}. Нельзя исключить, что этот вариант коммуникативной девиации сам может являться следствием неблагоприятного течения заболевания, естественной реакцией родителей на испытываемые ими тяготы общения с больным членом семьи {368}.
   Более вероятной представляется не линейная, а циркулярная взаимосвязь феномена ЕЕ с рецидивированием. Девиантное поведение родителей, несомненно, является стрессором, создавая у больных когнитивный диссонанс и способствуя усилению проявлений психопатологического регистра, которые в свою очередь усиливают выраженность ЕЕ у родителей, тем самым замыкая порочный круг {369}. Такой механизм делает вопрос о первопричине (то есть о том, вызван ли рецидив социальным стрессором или внутренними психопатологическими факторами) безразличным для задач психотерапии. Сочетанное действие обоих факторов, безусловно, патогенно вне зависимости от того, что именно является первопричиной. В этом смысле психосоциальными стрессорами в любом случае приходится заниматься, так как нейтрализация ЕЕ, разрывая порочный круг, должна иметь противорецидивный эффект, чему имеются практические подтверждения.
   Установлено, что снижение числа часов, проводимых больными вместе с членами семьи с высоким уровнем ЕЕ, приводит к достоверному снижению риска рецидива {370}. Специальные психотерапевтические программы, имеющие целью нейтрализацию ЕЕ, достоверно снижают уровень последующего рецидивирования по сравнению с контрольными группами больных, получавших лишь медикаментозную поддерживающую терапию {371-374}. Психотерапевтическое устранение ЕЕ снижает рецидивирование в основной группе больных (лекарства и психотерапия) до 9-10% по сравнению с уровнем 50-60% в контрольной группе (только лекарства). Причем в основной группе, где задачи устранения ЕЕ были выполнены полностью, в 73% случаев рецидивы вообще не были отмечены {375}. Нейтрализующая ЕЕ психотерапия успешна и в случаях эндогенных депрессий – имеется сообщение о снижении здесь рецидивов в основной группе по сравнению с контрольной соответственно до 0% и 59% {366}.
   Феномен ЕЕ представляет собой лишь один из компонентов многофакторной структуры семейных отношений, влияющих на течение процесса. Исследования подтверждают корреляцию и других вариантов коммуникативных девиаций {376}, качества отношений с родителями в целом {377} и их интенсивности {378} с течением шизофрении. Адаптация больного в семье оказывается более чувствительным предиктором качества социального восстановления, чем трудоспособность, что выявляют даже среди больных с благоприятным течением процесса {379}.
   Структурой семьи объясняют разницу в течении шизофрении между индустриальными и развивающимися, в частности, мусульманскими странами. Восточная страна представляет собой, по существу, несколько совместно проживающих нуклеарных семей, объединенных между собой родственными узами, что дает больше возможностей для стимуляции эмоциональных ресурсов больного и расширения репертуара его социальных навыков {380}.
   Наиболее типичными признаками патогенной семьи, достоверно отражающимися на течении шизофрении, являются: открытый конфликт между родителями {381}, социальная изоляция семьи {85}, противоречащие друг другу тенденции в руководстве больным {382}, непонимание состояния больного, неадекватные ожидания от него и отсутствие готовности сотрудничать с врачом {383}, повышенный страх психиатрической стигматизации, в особенности при низком культурном уровне семьи, имеющий следствием тенденции к отрицанию болезни и позднее обращение за медицинской помощью {384}.
   Течение шизофрении находится под влиянием не только внешних психосоциальных факторов, его определяют и внутренние: преморбидные особенности личности, когнитивный статус и навыки проблемно-решающего поведения.
   Преморбидные характеристики личности – пожалуй, единственный психосоциальный параметр пациента, который, как правило, оказывается недоступным непосредственному объективному наблюдению. Поэтому, в отличие от когнитивных феноменов и проблемно решающих стратегий, данные о которых поступают уже после манифестации заболевания, преморбидные характеристики обычно детально не обрабатывают и приводят в общих формулах большей или меньшей успешности социального функционирования до болезни. Оно обычно характеризуется когнитивноперцептивными, аффективными отклонениями, психомоторной заторможенностью, затруднениями в установлении удовлетворительных отношений с окружающими и тенденцией к социальной изоляции {385}. Точный поведенческий рисунок этих проявлений ретроспективно получить весьма затруднительно, поэтому обычно довольствуются усредненной оценкой преморбидного уровня социальной адаптации. Есть много подтверждений тому, что он является надежным предиктором прогноза последующего течения шизофрении {386-388}, в том числе при малопрогредиентных ее формах {389}.
   Преморбидный фон играет как патогенетическую, так и патопластическую роль в формировании картины негативных расстройств {390}. Ведущим моментом в дезадаптивном влиянии преморбидных параметров является неудовлетворительное состояние навыков общения на общем фоне незрелости личности, незавершенности ее социальных характеристик к моменту манифестации психоза {391} и характерных для шизофрении когнитивных нарушений.
   В оценке когнитивного статуса больных шизофренией значительную трудность представляет отграничение нарушений мышления, представляющих собой психопатологические феномены, от когнитивных расстройств, выступающих преимущественно как личностные феномены, в том числе в периоды ремиссий. Они описаны еще старыми авторами (К. Jaspers, Kleist) как нажитая «реактивная лабильность», ускоряющая рецидивы. Ее психологическая структура проявляется в снижении продуктивности при выполнении заданий, связанных с многовариантностью решений и требующих направленной сознательной организации, гибкой перестройки своих действий. Ослабление рефлексивной регуляции познавательной деятельности сопровождается нарушением способности к смене позиции, оценке деятельности другого лица и превращению собственных действий в объект специального анализа. Нажитая реактивная лабильность особенно характерна для малопрогредиентных форм шизофрении, наиболее подверженных действию экзогенных стрессоров {392}.
   Клинико-психологическая операционализация структуры реактивной лабильности, выделение когнитивных маркеров шизофренного диатеза, существенных для прогноза и терапии, представляет собой важную исследовательскую задачу. Однако, за исключением принципиального разделения маркеров на постоянные (выявляемые и вне приступа, пригодные для идентификации групп риска), промежуточные (более выражены в острых приступах, иногда появляются и в ремиссии и могут быть предикторами рецидивирования) и эпизодические (выявляются только в приступе, могут быть использованы как предикторы длительности приступа и полноты выхода в ремиссию), общепринятых категорий в каждом типе индикаторов пока не предложено {393}.
   Когнитивные расстройства представляют собой стабильные, устойчивые образования {394}. Их значение трудно переоценить. Анализ новейших данных свидетельствует о том, что когнитивные функции не только связаны с дефицитом микро– и макросоциальных навыков, но и играют роль медиаторов в психофизиологических и биохимических механизмах {395}. Видный исследователь Н. Huber формулирует основное расстройство при шизофрении как нарушение переработки информации, селективной ее фильтрации и целенаправленного использования опыта {396}.
   Для больных шизофренией характерно неверное распознавание значения информации о социальном контексте, неспособность удержать краткосрочную информацию вследствие низкой сопротивляемости к снижению интенции внимания {397} и затруднение отбора, сопровождающееся смещением полезной и несущественной информации. Эмпирически подтверждены ошибки в установлении связи между отдельными элементами поступающей информации, в разграничении конкретного и абстрактного, части и целого, явных и скрытых значений, соблюдении логических правил {398}. Ошибочная переработка информации сопровождается выбором неадекватных вариантов реагирования на нее. Выпадение эффективной объективации, то есть проверки соответствия реальности, лишает больного возможности успешного личностного регулирования отдельных психических процессов поведения и переживаний {399}.
   На уровне восприятия характерным является нарушение быстрого визуального охвата деталей сложных конфигураций {400} и замаскированной информации; последнее многие авторы склонны считать когнитивным маркером ранимости к шизофрении {401}.
   Когнитивные отклонения отражаются и на вербальной продукции больных. Их дефиниции неопределенны, часто заменяются множеством ассоциаций. Отмечается перераспределение используемого словаря с увеличением обозначения явлений и предметов и снижением удельного веса слов, придающих речи коммуникативную функцию {402}.
   Когнитивные расстройства у больных шизофренией конкретно проявляются в общении как неспособность совмещать фокус внимания с собеседником, точно выражать свою мысль, гибко и точно выбирать приемы коммуникации {403}.
   Когнитивные ошибки, выявляемые в мышлении больных, достаточно типичны. Это – неправомерные обобщения (использование логически неоправданных параллелей для объяснения событий), избирательное абстрагирование (неправомерное использование части для оценки целого), ошибки в правильной атрибуции собственной роли в происходящем и своей ответственности, ошибки в правильном построении причинно-следственной цепи событий, тенденции к «черно-белым» оценкам {404}.
   Когнитивные расстройства при шизофрении и шизоаффективных психозах являются сходными {405}; в целом же природа когнитивного дефицита у больных шизофренией качественно отличается от такового при других видах психической патологии {406}. Эти расстройства носят при шизофрении качественный характер, тогда как при аффективной патологии они представляют собой скорее количественные отклонения функций {407, 408}. В отличие от аффективных психозов, резидуальные расстройства коммуникативных структур у больных шизофренией сохраняются и в отсутствие продуктивной психопатологической симптоматики {409}. Дефицит интенции внимания в маниакальных состояниях при аффективных расстройствах носит самостоятельный характер, при шизофрении же он накладывается на базисное нарушение контроля переработки информации {410}.
   Природа когнитивного дефицита при шизофрении не вполне известна. Попытки физиологической интерпретации (отвлекаемость есть следствие повышенной допаминергической активности {411}, нарушения вербализации – дефект таламического контроля {412}) не внесли полной ясности в понимание этих феноменов. Однако представляется несомненным, что при шизофрении мы имеем дело с изменением не просто количественных аспектов внимания или мотивации, а качественной природы процессов переработки информации {413}. Когнитивный дефицит связан не с неэффективностью фильтрации, защищающей мозг от перегрузки несущественной информацией из внешнего мира, а с дефектом активной корригирующей переработки, касающимся как сенсорного ввода информации извне, так и внутренней ее концептуализации {414}.
   В качестве наиболее существенного элемента нарушения переработки информации выделяется так называемая слабость дезактуализации – нарушение правильного включения поступающей информации в структуру прошлого опыта, затрудняющее возможность ее эффективного использования на разных уровнях представительства {415}. Дезактуализация представляет собой патогенетически активный элемент в формировании продуктивной психотической симптоматики {416, 417}.
   Нарушения переработки информации усугубляются расстройствами, происходящими при ее вводе. Больным шизофренией свойственны выраженные трудности в распознавании правильного значения эмоциональных состояний и реакций окружающих, что существенно ухудшает их социальную дезадаптацию. Эти нарушения проявляются в снижении точности распознавания эмоций, в особенности в неструктурированных ситуациях {418}, в нарушении распознавания эмоций по выражению лица {419}. Способность распознавания эмоций у больных шизофренией достоверно снижена по сравнению не только со здоровыми, но и с больными аффективными психозами {420}. Экспериментально установлено, что эмоциогенные ситуации, в особенности положительного знака, менее точно воспринимаются больными, сопровождаются неадекватной тактикой поведения и хуже запоминаются {421}. Низка точность оценки эмоций как собственных, так и у окружающих; неточно различаются ситуации успеха и неуспеха {422}. Еще хуже дело обстоит с восприятием невербальной информации. При противоречивости вербальной и невербальной информации в распознавании значений эмоциональных состояний больные ориентируются исключительно на вербальную информацию, так как невербальная остается для них практически неуловимой {423}.
   Выраженность когнитивных расстройств непостоянна, она находится под воздействием как внешних, так и интрапсихических факторов. Нарушения процессов переработки информации и социоперцептивных характеристик усугубляются в неопределенных, неструктурированных ситуациях {424}, при появлении негативной симптоматики {425}, углублении социальной дезадаптации {426}.
   Когнитивные функции находятся в относительной автономии от сопряженных с ними эмоциональных и моторных компонентов поведения. Так, когнитивный компонент эмоционального процесса может нарушаться при сохранности аффективного и поведенческого {427}. Когнитивный компонент самосознания может в той или иной мере восстанавливаться и тогда, когда чувственный остается нарушенным. Это крайне важно учитывать при вмешательствах, направленных на восстановление сознательной саморегуляции {428}.
   Детальное рассмотрение когнитивных нарушений представляется необходимым в силу той важности, которую они имеют в социальной адаптации больных. Истинный медиатор адаптации по самой своей природе когнитивен {429}. Возникновение когнитивного диссонанса влечет за собой возрастание напряжения тем больше, чем более значимо для индивида когнитивное несоответствие, что может существенно влиять на поведение субъекта. Так, несовместимость привычной самооценки и нового восприятия себя сквозь призму психиатрической стигматизации могут толкать больного на попытки выйти из такого состояния когнитивного диссонанса. Это сопровождается завышением оценки актуальных психических ресурсов больного и неминуемо ведет к рецидиву заболевания. Особый интерес в связи с этим представляет рассмотрение проблемно-решающего поведения больных шизофренией и анализ факторов, определяющих уровень адаптивности.
   Изучение проблемно-решающего поведения больных шизофренией ведет свое начало с наблюдений за самостоятельными попытками больных справиться с проявлениями заболевания {430}. Еще в 1920 г. W. Mayer-Gross описал различные установки больных на перенесенный ими психотический эпизод и их влияние на самоконтроль поведения. С. Mailer в 1930 г. описал спонтанные защитные приемы в виде отрицания психотического опыта в ремиссии или попытки подавления бреда, игнорирования слуховых обманов при персистирующей симптоматике. Arieti сообщил об успешности попыток обучения больных своевременно распознавать стрессовые ситуации, ведущие к симптомам, распознавать стоящие за ними конфликты. Это означало переход от наблюдений за спонтанным поведением больных к терапевтической оптимизации их проблемно-решающего поведения.
   До сих пор не существует общепринятой систематики типов реакций психически больных на проявления симптомов. Выделяют, например, такие типы {431}: 1) демонстрация псевдонормальности и отрицание болезни; 2) мучительные попытки отделить реальность от психотических переживаний; 3) полная поглощенность психотическими переживаниями без попыток борьбы с ними. В отдельных исследованиях приводят также такие варианты поведения больных в этих ситуациях, как избегание источника стресса, активное обращение к медикации, поиск социальной поддержки, попытки отвлечься от слуховых галлюцинаций путем произвольных изменений уровня активности {432}, попытки переключения на различные типы работы или развлечений, стремление к ограничению нагрузок, ответственности, проявляемых к себе ожиданий и требований {433} и, наконец, сложные интрапсихические приемы эмоциональной саморегуляции – попытки интеграции заболевания в личную концепцию жизни и т. д. Наиболее терапевтически значимыми являются попытки своевременного распознавания приближающегося рецидива, способствующие более эффективному медикаментозному контролю состояния.
   Продуктивная симптоматика появляется не внезапно, ей предшествует период (около 2 нед), в котором можно выявить комплекс нарушений невротического или субпсихотического уровня, имеющий для каждого больного почти стереотипный характер. Эти проявления не нозоспецифичны и часто выглядят так же, как у здоровых лиц, находящихся под воздействием социального стресса {434}. Эти признаки идентифицируются родными в 92,6% случаев, самими больными в 70% случаев. В 66% случаев родителям и больным удается прийти к единому мнению о природе и значении этих проявлений {435, 436}. Терапевтическое значение этих находок определяется экспериментально установленным фактом: раннее распознавание больными продромальных проявлений является благоприятным предиктором предотвращения регоспитализации {430}.
   Прогноз шизофрении существенно зависит от состояния компенсаторных навыков {437}. Различные варианты спонтанной психологической защиты могут иметь как позитивную, так и негативную значимость в саногенезе, что во многом определяет возможность и скорость становления ремиссии. Проблема здесь заключается в том, что используемые больными шизофренией защитные приемы чаще имеют крайне низкую или даже отрицательную терапевтическую результативность. Стрессовая нагрузка в предрецидивном периоде фактически воспринимается усиленной за счет низкой социальной компетентности больных {438}. Признаками последней являются: мотивационная недостаточность; когнитивно-перцептивный дефицит, ограничивающий возможность приобретения и поддержания социальных навыков, необходимых для социальной интеграции; снижение произвольной регуляции деятельности {439}; снижение регулятивных функций смысловых установок и социальных норм, часто сочетающееся со стремлением непосредственного удовлетворения потребностей и утратой способности прогнозировать возможные последствия своих действий {440}. Установлено, что количество успешных защитных стратегий у больных шизофренией обратно пропорционально количеству перенесенных приступов заболевания {441}. С каждым последующим рецидивом дефекты навыков социального поведения усугубляются, что с особой остротой определяет необходимость психотерапевтической профилактики рецидивирования.
   Когнитивные расстройства можно уподобить молекулярной основе социального поведения, макроструктуры которого представлены отдельными вариантами проблемно-решающих стратегий. Связующим каркасом этой конструкции является подсистема личностных параметров, опосредующих когнитивные характеристики в высших формах социального поведения.
   Экспериментально подтверждено достоверное влияние этой подсистемы на уровень социальной адаптации и трудоспособности, прогноз течения шизофрении и предотвращение рецидивов. Среди этих параметров такие личностные характеристики, как самооценка {442}, правильное опознание дефектов своего социального поведения, способность к адекватной оценке окружающих и общению с ними {443}, уровень притязаний {444}, мотивация к продуктивной деятельности, осознание интрапсихических конфликтов {445}, значимость друзей и лиц противоположного пола, удовлетворенность общением и работой, ориентировка на материальный стимул {446}, опознание социальных нормативов и подстраивание под них {447}, способность копировать успешное поведение окружающих, способность к произвольной регуляции и сознательному контролю деятельности {448}.
   Более сложным и также личностно опосредованным феноменом является внутренняя картина болезни, определяющая собой отношение к болезни и лечению и имеющая первостепенное отношение к течению заболевания. Внутренняя картина болезни и ожидаемых результатов лечения определенно влияет на исход реабилитации {449}. Установлено, что сознание болезни – достаточно автономный феномен, который мало зависит от окружающей социальной обстановки {450}. Он отчетливо связан с рецидивированием: в одном из исследований из числа больных, имеющих сознание болезни, при рецидиве было госпитализировано 8%, тогда как в контрольной группе больных, не имеющих критики к заболеванию, госпитализировано 50% {451}. Игнорирующее, а также паническое отношение к болезни сопровождается худшим прогнозом по сравнению с более реалистичными вариантами отношения {452}.
   Во всех психодинамических концепциях, в особенности посвященных психодинамике больных шизофренией, наиболее существенным показателем эффективности психотерапии является рост силы эго (ego strength). В настоящее время она понимается шире, чем в традиционном психоанализе, и включает не только динамику бессознательных механизмов (контроль эго над инстинктивными побуждениями), но и управление своим поведением на сознательном уровне. Этому соответствует введенное для целостной оценки личности понятие «Сэлф» (Self), по смыслу означающее «собственная личность», «я сам». Оно отражает целостность личности, ее биопсихосоциальное единство и, в отличие от эго, включает как бессознательные, так и сознательные механизмы регуляции поведения. Эти механизмы обеспечивают удовлетворение так называемых нарциссических потребностей – оптимизация чувства собственной ценности, самодостаточности, уверенности в себе, внутренней стабильности, придание смысла жизни, обеспечение собственной успешности в борьбе с действием стрессоров и решении интрапсихических и социальных конфликтов. Общая успешность регуляции этого поведения и обозначается как сила личности.
   В Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева разработана система оценки силы личности {841} на основе теста нарциссизма F.-W. Deneke и В. Hilgenstock {842}. Тест приведен в приложении 2. Он предоставляет возможности изучения отдельных аспектов организации и регуляции нарциссической системы личности в той степени, в которой они доступны для самонаблюдения. Оценка отдельных механизмов регуляции поведения несомненно важна для видения ее узловых дефектов, однако она не дает возможности получить общую оценку ее эффективности, понимаемой как сила личности. Это важно потому, что все элементы, образующие нарциссическую систему, комплексно организованы и связаны друг с другом. Изменения в ее частях невозможны без того, чтобы одновременно все элементы и вся система в целом не изменились.
   Типичные для больных шизофренией дефекты приспособительного поведения делают в особенности актуальной оценку силы личности как показателя состояния ресурсов адаптивности их социального функционирования.
   Измерение сводного индекса силы личности основывается на сравнении данных результатов тестирования испытуемого с идеальными показателями сильной личности. Идеальные показатели отражают общепринятые концептуальные и клинические представления о личности с идеально сильным эго. Таким образом, индекс силы личности отражает степень отличия испытуемого от идеально сильной личности по каждому из пунктов теста.
   Тест содержит 163 пункта и представляет собой опросник, заполняемый самим испытуемым. Для всех пунктов высказывание «совершенно неверно» соответствует 1, «верно в небольшой степени» – 2, «отчасти верно, отчасти нет» – 3, «преимущественно верно» – 4, «полностью верно» – 5 баллам. Шаблон для обработки данных приведен в приложении 3.
   В основу вычисления индекса силы личности положена математическая модель нахождения расстояния между точками в многомерном пространстве, рассчитываемая по следующей формуле:
   где N – показатели личности с идеально сильным эго по каждому из пунктов теста (колонка шаблона 2), п – показатели испытуемого по каждому из пунктов теста (колонка шаблона 4).
   Понятие идеально сильной личности отражает ее интеграцию в реальном жизненном контексте, в силу чего ее показатели по отдельным параметрам не могут доходить до предельныых уровней, где показатель силы теряет свою реалистичность и начинает отражать патологию личности. Поэтому, наряду с определением сводного индекса силы личности, предлагаемая система позволяет измерить и сводный уровень так называемой нарциссической патологии (группа расстройств личности по DSМ-IV, {3}). Эта возможность также отсутствует в тесте нарциссизма. Индекс нарциссизма выявляется по ответам испытуемых, отражающих нереалистически завышенное восприятие силы собственной личности.
   Для определения нарциссического коэффициента испытуемого необходимо подсчитать количество пунктов, отмеченных в шаблоне значком*, показатели которых у испытуемых ниже 2, и количество пунктов, отмеченных значком +, показатели которых у испытуемых выше 4. Нарциссический коэффициент представляет собой сумму пунктов теста, по которым показатели испытуемого превышают параметры идеально сильной личности.
   Метод предоставляет также возможность структурного анализа дефектов силы личности по отдельным аспектам регуляции нарциссической системы, приведенным по данным литературы авторами теста оценки нарциссизма. В отличие от них нам кажется более интересным не количественный профиль отдельных субшкал, а качественный анализ структуры личности у отдельных испытуемых, выявляющий не только суть перемещения по оси силы-слабости в данном регуляторном механизме, но и содержательные признаки неосознаваемой больным сопутствующей патологии личности. Все это также отсутствует в тесте нарциссизма. Ниже приводятся соответствующие данные.

   1. Бессильное Сэлф
   Шкалу составляют пункты: 14, 15, 27, 34, 41, 42, 43, 52, 53, 56, 67, 81, 87, 101, 149.
   Для сильной личности не характерно состояние тотальной беспомощности, снижение ощущения своей психической целостности, отсутствие целеполагания, тотально негативная самооценка (даже в транзиторном виде), чувство внутренней пустоты (не связанное с глубокой астенией). Человек с сильной личностью, испытывая интенсивный страх, сохраняет самоорганизацию и саморегуляцию поведения. Реалистическое чувство собственного бессилия для сильной личности в принципе представимо, но оно не должно принимать характер невыносимости. Сильная личность в принципе не обращает против себя физическую агрессию.
   Ослабление Сэлф-системы по этому параметру может проявляться в ряде аспектов: непосредственное, субъективно воспринимаемое ощущение хрупкости личности; нахлынувшей массивной неконтролируемой тревоги, чувства одиночества как проявления не боязни социальной неудачи, а невозможности слабой личности использовать социум для своей экзистенциальной защиты; интенсивные депрессивные переживания бессмысленности, бесцельности жизни, малоценности, малодушия, внутренней пустоты, бессилия, бесперспективности, от которых личность не может защититься; деструктивные побуждения с обращением агрессии против себя.

   2. Потеря контроля эмоций и побуждений
   Шкалу составляют пункты: 39, 105, 118, 130, 140.
   Сильная личность оптимально сопротивляется потере самоконтроля, состояниям, парализующим ее активность. Она имеет широкие возможности контролировать ситуативные колебания своего психического состояния.
   При ослаблении личности быстрая смена эмоций и представлений характеризует снижение саморегуляции Сэлф-системы, когда меняющиеся формы организации ищут и не могут найти стабилизирующего баланса. Прогрессирование слабости личности по этому параметру грозит утратой адекватного контроля над деструктивными побуждениями, что вместе с нарастающим страхом потери самоконтроля усиливает дестабилизацию продуктивного поведения.
   Максимально негативные ответы по данной субшкале нереалистичны и свидетельствуют о наличии нарциссической патологии. Признаками ее здесь являются: полное отрицание возможности тотальной неудачи, декларирование полного хладнокровия и самообладания в любой экстремальной ситуации, полное отрицание негативной реакции на безвыходную ситуацию.

   3. Дереализация/Деперсонализация
   Шкалу составляют пункты: 19, 37, 55, 69, 127, 159.
   Для сильной личности не характерен деперсонализационный оттенок самовосприятия и дереализационный оттенок восприятия окружающей обстановки. Появление этих модусов восприятия психодинамически означает включение механизмов защиты ослабленной личности, попытки с помощью диссоциации и отщепления дистанцироваться от угрожающих процессов в самом себе, сохранить интеграцию личностной структуры. С помощью этих примитивных защитных механизмов индивидуум пытается отрицать, что дестабилизация затрагивает собственную личность и воспринимаемую ею действительность. Дезадаптивность этой защиты обусловлена тем, что деперсонализация и дереализация сами по себе воспринимаются угрожающими, что самоподкрепляющим образом усиливает дестабилизацию.

   4. Базисный потенциал надежды
   Шкалу составляют пункты: 21, 36, 51, 63, 77, 91, 95, 99, 126, 135.
   Субшкала отражает не слепое самодовольство или фасадную самоуверенность, а максимальную убежденность сильной личности в потенциале своего выживания, максимальную установку на реализацию своих личностных ресурсов вопреки возможным трудностям, основанную на высоком уровне навыков совладания, поскольку она уже подкреплена положительным жизненным опытом преодоления трудностей. Стержневыми характеристиками максимально сильной личности являются оптимизм, опора на собственные силы в любых ситуациях, причем уровень неблагоприятности ситуации параллелен мобилизации усилий, направленных на самосохранение. Базисный потенциал надежды проявляется в способности вопреки всем трудностям сохранять фундаментальную надежду на изменение положения к лучшему, на возможность преодоления кризиса за счет мобилизации собственных резервов сопротивления и силы. Этому сопутствует базисное ощущение, что собственная личность окажется несокрушимой, а любовь к себе не будет утрачена.
   Чем менее стабильна Сэлф-система относительно других отдельных ее параметров, тем в большей степени утрачивается полное уверенности в себе ожидание, что личность еще возможно спасти.

   5. Незначительное Сэлф
   Шкалу составляют пункты: 8, 9, 76, 78, 110, 112, 114, 116, 124, 148.
   Сильная личность мало зависит от оценки (в том числе негативной) окружающими себя, своей социальной успешности, эффективности в конкретных ситуациях приспособительного поведения. Она не склонна к чрезмерному обобщению и преувеличению негативной оценки себя окружающими, что способствует ее переносимости в широких пределах. Сильная личность признает, что случайно сказанная глупость может представлять собой недопустимое нарушение общечеловеческих норм социального поведения и в этом случае заслуживать наказания стыдом. Чувство неуверенности может адекватно сопровождать дефицит навыков и знаний или реалистическую оценку собственной скромной внешности в случае возможного соперничества. Однако у сильной личности высокая способность нейтрализовать возникающие при этом чувства стыда и неуверенности. Базисная уверенность в себе и высокий уровень навыков общения позволяют сильной личности встретить внезапное обращение на себя всеобщего внимания в широком диапазоне самоконтроля. Сильная личность в принципе допускает неудачу и всегда готова произвести ревизию своего проблемно-решающего поведения в связи с этим. Но при этом она максимально возможным образом сохраняет базисную уверенность в себе.
   Рост показателей по этому параметру характеризует ослабление силы личности, сопровождаемое мучительными сомнениями в собственной ценности. Этому сопутствует переживание стыда и страха раскрытия окружающими своей малоценности. Сильный индивидуум видит себя отчетливо негативно, но не диффузно, а в виде конкретных вариантов недостаточности. Он не испытывает генерализованной опустошенности, что означает достижение определенного уровня стабилизации.
   Минимальные показатели означают наличие нарциссической патологии. Декларирование полного безразличия к оценке окружающими своей социальной успешности есть защита нарциссической личности от страха быть отвергнутым. За декларацией полного безразличия к внезапно обращенному на себя всеобщему вниманию скрывается неосознаваемый страх отрицательной оценки себя. Отрицание возможности неудачи и полное игнорирование реакций окружающих на свое поведение являются проявлением нарциссической фасадности. Другие признаки нарциссической патологии, выявляемой по этому параметру – полное отрицание ощущения неуверенности, адекватно возникающей при дефиците знаний и навыков, отрицание принципиальной болезненности адекватно негативной оценки себя окружающими или самой возможности глупо выглядеть в глазах окружающих, полное отрицание адекватности чувства стыда за себя в определенных ситуациях.

   6. Негативное телесное Сэлф
   Шкалу составляют пункты: 17, 23, 38, 61, 70, 72, 75, 94, 11З, 115.
   В данном параметре речь идет не об объективной самооценке, а о болезненности восприятия индивидуумом своих возможных дефектов (не «красиво/некрасиво», а «страдаю от этого/не страдаю»). Сильная личность в состоянии принять и полностью обезвредить реалистическую негативную самооценку. Адекватная реакция сильной личности на объективно имеющиеся физические недостатки – сожаление, а не стыд или чувство вины. Физическое отвращение к себе не характерно для самооценки сильной личности. Она у обоих полов не зависит от восприятия другими своей внешности.

   7. Социальная изоляция
   Шкалу составляют пункты: 10, 20, 35, 49, 62, 73, 92, 111, 123, 155.
   Сильную личность характеризует высокий потенциал коммуникабельности и минимальное социальное избегание. Она имеет высокие возможности справляться с социально опасными ситуациями, удовлетворительно перенося при этом возможные неудачи, что позволяет ей быть социально открытой в широких пределах. Базисная уверенность в себе и высокий уровень навыков общения позволяют сильной личности достаточно широко раскрывать свои чувства окружающим. Такой индивидуум в принципе не боится барьера социального контакта и умеет его при необходимости установить, но для него в целом характерны социальная открытость и отсутствие напряженности и фасадности в общении, облегчающие окружающим установление контакта. Сильная личность также эффективна в распознавании той положительной оценки, которую ей дают окружающие.
   Ослабление личности по этому параметру проявляется в нарастании социального избегания с целью защиты от нарциссической травматизации. На основном фоне отчаяния и недоверчивости социальные отношения разочаровывают и закрепляют страх перед дальнейшим общением.
   Крайнее завышение силы личности в ответах по этому параметру отражает личностную патологию нарциссического типа. Она проявляется прежде всего в нереалистичном преувеличении своей общительности и в признаках искусственной нарциссической фасадности. Это – полное исключение: возможности эпизодического замещения социальных интересов какими-либо иными; потенциальной опасности, которая может в некоторых ситуациях исходить от скопления людей и того, что ее не удастся нейтрализовать; разочарования, приносимого какой-то социальной ситуацией или ее несозвучности себе; неудачи в установлении контакта; страха самораскрытия (декларирование неуязвимости к отрицательной оценке со стороны); необходимости устанавливать адекватную дистанцию в общении; своей недостаточной социальной привлекательности.

   8. Архаический уход
   Шкалу составляют пункты: 2, 12, 24, 40, 54, 97, 103, 128, 129, 138.
   Сильная личность в большой степени включена в реализацию своих планов, как-то преобразующих реальную действительность, хотя и свободна в том, чтобы в каких-то ситуациях никаких планов не строить. Она ориентирована преимущественно на активность, автономный контроль ситуации, чему сопутствует достаточно высокая работоспособность и умение в принципе успешно управлять своим настроением. При этом сильная личность допускает эпизодическое наслаждение покоем, погружением в свой внутренний мир, самосозерцанием.
   Ослабление личности по этому параметру отражает неконтролируемое нарастание регрессивных тенденций с фантазиями единения с природой и уходом от межличностных отношений. Регрессия здесь, таким образом, имеет специфическое качество – поиск объектов, которые в отличие от разочаровывающих и ненадежных людей были бы постоянно доступными и удовлетворяющими. Психодинамически это – сохраняющаяся с раннего детского периода привязанность к материнскому объекту, угроза потери которой представляет собой экзистенциальную опасность.
   Крайнее занижение показателей по этому параметру отражает нарциссическую фасадность, миф о собственной неутомимости как одного из аспектов мнимой безупречности и величия. Признаки этого – отрицание желательности дозированной регрессии в качестве адекватного отдыха, декларация постоянства своей целеполагающей активности, постоянно успешного контроля настроения.

   9. Грандиозное Сэлф
   Шкалу составляют пункты: 25, 44, 47, 50, 65, 80, 85, 153, 156, 161.
   Сильная личность имеет высокую установку на достижение успеха, свою социальную эффективность. Она имеет достаточно высокую самооценку, оценку своих лидерских качеств, подтвержденную реальной социальной эффективностью и оптимистическую установку на свои природные данные, резервные потенциалы. При этом она реалистически оценивает и безболезненно принимает границы своих способностей и привлекательности, а также возможное превосходство других людей над собой по каким-то параметрам.
   Снижение показателей по этому параметру означает ослабление личности, снижение веры в себя, в свои возможности добиваться поставленных целей, быть привлекательным для окружающих.
   Максимально высокие показатели отражают нарциссическую патологию – грандиозные фантазии своей особой одаренности, неотразимости и превосходства над окружающими. Они служат защите от зависимости от окружающих, от действительных или мнимых обид, угрожающих стабильности, слаженности личностных параметров и социальной эффективности индивида. Признаками этого являются иллюзорные представления о возможности достижения абсолютно любой цели, отрицание существования каких-либо границ своих способностей, социальной эффективности, привлекательности, абсолютизация своих лидерских качеств, за которой стоит неутолимая гиперкомпенсаторная жажда власти.

   10. Стремление к идеальному Сэлф-объекту
   Шкалу составляют пункты: 6, 7, 33, 48, 60, 89, 109, 121, 132, 152.
   Сильная личность минимально зависит от окружающих, в то же время допуская возможность воспользоваться их помощью, получить удовольствие от контакта с ними, не опасаясь в какой-то степени оказаться во власти их обаяния. В силу достаточной удовлетворенности собой ее не гипнотизирует высокое социальное положение другого человека, хотя она в принципе признает значение социального веса, авторитета, примера для подражания.
   Повышение показателей по этому параметру отражает снижение удовлетворенности собой с одновременным поиском внешнего идеализируемого объекта, который в фантазиях представляется излучающим силу. Идентификация с ним стимулирует слабую личность, позволяет соучаствовать в его могуществе и блеске, компенсируя таким образом собственный нарциссический дефицит.
   Самые низкие показатели по этому параметру отражают фасадность нарциссической личности. Признаками ее являются нереалистическое декларирование абсолютной независимости от окружающих, от их обаяния, отрицание возможной необходимости получения помощи от них, значения социального веса, авторитетов, позитивной энергии социальных контактов.

   11. Жажда похвал и подтверждения
   Шкалу составляют пункты: 4, 18, 29, 45, 57, 68, 84, 107, 131,141.
   Положительно оценивая интерес, проявленный к ней, сильная личность в то же время минимально зависит от внимания окружающих. Зависимость от подтверждения принятия себя окружающими у сильной личности не является компульсивной.
   Повышение показателей по этому параметру отражает ослабление личности с попытками компенсировать его непосредственным социальным подкреплением.
   Самые низкие показатели по этому параметру являются признаками нарциссической фасадности. Это – полное отрицание желания оказаться иногда в центре внимания, показное безразличие к похвале окружающих, а также отрицание стимулирующего действия положительной оценки окружающих, нужности такого коммуникативного приема, как зондирование отношения к себе (признак нарциссического страха быть отвергнутым).

   12. Нарциссическая ярость
   Шкалу составляют пункты: 66, 96, 102, 120, 133, 134, 139, 145,151,154.
   Под воздействием негативных эмоций, связанных с обидой, стыдом, унижением, разочарованием сильная личность мобилизует свою готовность к защите, свои резервы ответного гнева и мести. Эта реакция защищает личность от нарциссического шока и утраты собственной ценности. Однако пробуждающаяся при этом агрессия носит исключительно конструктивный характер с полным контролем поведения, аффекта и побуждений. В силу этого сильная личность мало зависит от принятия себя окружающими, их несправедливой критики. Она эффективно контролирует эмоциональное реагирование на вред, причиняемый окружающими, какую-либо неудачу или разочарование. Она не подчиняет возмездию всю свою жизнь, поскольку это означало бы большую зависимость от окружающих, которую сильная личность не допускает.
   По мере ослабления способности личности сопротивляться нарциссическому шоку ответная агрессия все более теряет свою защитную, конструктивную функцию, количественно возрастая и качественно трансформируясь в деструктивную агрессию. Это включает неконтролируемый индивидом порочный круг дестабилизации личности.
   Самые низкие показатели по этому параметру являются признаками фасадности при нарциссической патологии личности. Это – декларирование полного безразличия к неудаче, критике со стороны значимых лиц, равнодушия к непризнанию себя, нечувствительности к вреду, причиняемому окружающими. За полным отрицанием возможности разочароваться в ком-либо скрывается нарциссический страх быть отвергнутым.

   13. Идеал самодостаточности
   Шкалу составляют пункты: 13, 22, 28, 74, 82, 93, 100, 106, 125, 137.
   Стержневая характеристика сильной личности – ответственность перед самим собой и ориентация прежде всего на собственные усилия в достижении цели. Прежде чем принимать помощь других, сильная личность максимально использует собственные ресурсы. Последовательное решение самостоятельно поставленных задач собственными силами предстает в качестве важного лейтмотива деятельности. Самодостаточность человека с сильной личностью подкреплена ожиданиями высокой результативности, которые он к себе предъявляет, и ожиданием успеха. Сильную личность характеризует не только устремленность к поставленной цели, но и способность получать удовольствие от продуктивной работы. В то же время она допускает принятие помощи от окружающих в случае необходимости, возможность в определенных случаях оставления дела незавершенным, без достижения наивысших результатов. Сильный человек уважает автономность других в ходе совместной работы, он ценит дозированный отдых от нее, когда постановка каких-то целей не обязательна, и не прикован к ней компульсивно.
   Нарциссический дефицит по этому параметру, клинически наблюдаемый в том числе в виде феноменов перфекционизма и трудоголизма, отражает попытки защиты от собственной актуальной или предвосхищаемой недостаточности, а также от возможности оказаться в зависимости от потенциально ненадежного объекта, угрожающей последующим чувством беспомощности.

   14. Обесценивание объекта
   Шкалу составляют пункты: 16, 32, 58, 71, 90, 142, 144, 147, 150, 160.
   Для сильной личности не характерны зависть и отсутствие оптимизма. Высокому уровню ее социализации сопутствует минимальная тенденция к обесцениванию окружающих. Принятые в культуре сильной личности моральные нормы стабильно и бесконфликтно интегрированы в ее суперэго, она положительно относится к поиску идеалов. При этом минимизируются значение критики со стороны окружающих и, соответственно, тенденции к ответной агрессии. Признавая окружающих иногда опасными, сильная личность не распространяет эту оценку на всех окружающих и на все ситуации, что позволяет ей позитивно оценивать социальную картину в целом. Она имеет широкие установки на положительное обращение к себе окружающих, имея в виду «расположить к себе», а не «искать милости у того, от кого зависишь».
   Ослабление личности по этому параметру проявляется в нарастающей тенденции к очернению, обесцениванию окружающих, восприятию их опасными, разочаровывающими. Психодинамически за этим стоит защита от потенциального нарциссического шока – быть разочарованным, обиженным, униженным или отвергнутым любимым и желанным объектом, от которого ожидается эмоциональное тепло, забота, помощь. Искусственное субъективное снижение значимости такого объекта снижает зависимость слабой личности от него и нейтрализует фантазируемую или реальную нарциссическую обиду. Данный защитный механизм субъективно артикулируется следующим образом: «этот человек не может меня обидеть, унизить, разочаровать или пристыдить, потому что он не имеет для меня никакого значения, он вообще не стоит того, чтобы от него чего-то ждать». Здесь очень легко возникают проекции собственных негативных характеристик и деструктивных тенденций на обесцениваемый объект, дополняющие защиту от нарциссического шока («это не я достоин презрения и агрессивен, а другие»). Как только объект зафиксирован в этой девальвирующей позиции, собственные агрессивные тенденции перестают быть социально нелегитимными и становятся позволительными и оправданными. Тем самым замыкается порочный круг, заставляющий индивида вновь и вновь воспроизводить разочаровывающие объекты и затем защищаться от них. Стратегия обесценивания является формой совладания с нарциссическими фрустрациями раннего детства, когда идеализируемый объект должен был быть «хорошим», но таковым объективно или субъективно не оказался.
   Самые низкие показатели по этому параметру отражают нарциссическую личностную патологию. Это – полное отрицание возможного положительного участия окружающих в своей жизни (фасадная независимость от окружающих), возможной незаслуженности похвалы (чрезмерная зависимость от нарциссического подкрепления), возможной опасности объектов (нарциссическое всемогущество), гиперболизация моральных норм, установка на то, чтобы расположить к себе абсолютно всех окружающих (защита от собственного обесценивания), идеализация критикующих объектов («меня могут критиковать только совершенно безупречные люди»).

   15. Идеал ценностей
   Шкалу составляют пункты: 30, 46, 59. 86, 119, 122, 143.
   Сильная личность гордится ценностными масштабами, представляющими основы, на которых строится ее жизнь. Эти принципы достаточно высоки, они широко и гибко интегрированы в социальный контекст – сильная личность исходит из того, что большинство людей не считают свою жизнь бессмысленной, как бы их идеалы при этом ни формулировались. Сильная личность свободна и независима в выборе и возможной смене внутренних ориентиров. Допуская и признавая существование внешних идеалов, сильная личность в состоянии самостоятельно сформулировать принципы своего существования на каждый данный момент.
   Ослабление личности проявляется в снижении уверенности в том, что жизненные ориентиры избраны верно и могут служить опорой в трудных ситуациях, а также в том, что человек может вполне положиться на себя в нахождении и пересмотре жизненных ценностей.
   Максимальные показатели по этому параметру отражают нарциссическую личностную патологию – признание себя моральным совершенством, перфекционизм и гиперболизация своих моральных ценностей, жесткое навязывание их окружающим, исключение отсутствия ригидных моральных ориентиров в каждый данный момент, максимальную зависимость от общепринятых убеждений (страх потери идеализируемого Сэлф-объекта). Психодинамически это – защита от чувства неполноценности путем искусственного завышения представлений о собственном моральном совершенстве, о своем превосходстве в этом отношении над большинством окружающих. Это позволяет также нарциссически уязвленной личности сбрасывать возникающие агрессивные импульсы во внешне социально приемлемой форме моральных упреков в адрес окружающих.

   16. Симбиотическая защита Сэлф
   Шкалу составляют пункты: 3, 5, 26, 64, 104, 108, 117, 136, 146, 162.
   Допуская возможность делиться своими чувствами с окружающими, сильная личность мало зависит от них в этом отношении. Сильная личность не допускает полной психологической зависимости от значимых лиц окружения, от чужого, пусть авторитетного мнения. Автономность в этом отношении делает сильную личность способной сказать «нет» в широких пределах. Она имеет высокие возможности не драматизировать несоблюдение верности со стороны значимого объекта, находя при этом опору в самом себе.
   Снижение силы личности по этому параметру заметно в появлении психологической защиты – поиска «хорошего» объекта, который был бы психологической копией себя и подкреплял бы реальность существования слабой личности полным соответствием установок, мнений и системы ценностей. Это исключает возможные разногласия и мешает возникающим в результате нарциссического повреждения агрессивным импульсам прорваться в отношения с таким объектом и испортить их. Так возникает защитная фантазия бесконечно стабильных отношений, гарантированных от разочарования и утраты, дающих надежную опору в минуту собственной слабости и защищающих от одиночества, беспомощности и отчаяния.
   Минимальные показатели по этому параметру являются признаками нарциссического расстройства личности. Это – полный отказ от эмоциональной раскрытости в общении с близкими, полное отрицание важности значимых межличностных отношений, возможной нужности другого человека (опасение нарциссического повреждения). Полное отрицание необходимости прислушаться к чужому мнению, готовности идти на уступки значимым лицам окружения представляет собой дефект социабельности, связанный с фасадностью и эгоизмом нарциссической личности. Проявлением нарциссического фасадного величия является декларируемое полное безразличие к измене близких.

   17. Ипохондрическая защита от тревоги
   Шкалу составляют пункты: 1, 11, 31, 79, 157.
   Сильная личность признает возможность появления тяжелого заболевания. На это, так же как и на эпизодические сигналы организма о недомогании, она реагирует адекватной тревогой. Но озабоченность перспективой заболевания и фиксация на признаках недомогания поведенчески контролируются.
   Ослабление личности по этому параметру проявляется в повышении озабоченности своим состоянием здоровья без реалистичных к тому оснований. Это попытка объяснить диффузную психологическую угрозу личности субъективно понятным соматическим образом. Свободно плавающая тревога при этом ограничивается, сужаясь до определенного круга представлений, а ощущение субъективной действительности и чувство собственного существования обостряются, что способствует стабилизации личности на сниженном уровне. Угроза направляется теперь не на всю целостность личности, а на отдельные компоненты ее телесного представительства, от которых личность может дистанцироваться как от внешнего объекта, делегируя ответственность за их состояние врачу. При этом мобилизуется также социальная поддержка окружающих. Отношение к собственному телу как к внешнему объекту способствует перемещению реальных межличностных конфликтов в плоскость отношений со своим организмом, который может также стать заменой какого-то значимого объекта, который личность утратила или боится потерять. Фиксация внимания на телесных представительствах Сэлф может использоваться и для совладания с собственными агрессивными импульсами, которые проецируются не вовне, как при бредовых психозах, а в соматическую сферу.
   Признаками нарциссической личностной патологии по этому параметру являются полное вытеснение эпизодических сигналов организма о недомогании, а также возможности появления тяжелого заболевания и последующей смерти.

   18. Нарциссическая выгода от болезни
   Шкалу составляют следующие пункты: 83, 88, 98, 158, 163.
   Сильная личность реалистически допускает возможность ограничения своей результативности каким-либо серьезным заболеванием или недостаточностью физических данных, однако она ориентирована на максимальную компенсацию действия этих негативных факторов.
   При оценке этого параметра следует делать поправку на случаи, в которых заболевание или инвалидность действительно несовместимы с реализацией жизненных планов. От чисто ипохондрического параметра шкалы 17 этот отличается акцентом на фантазию: «я, собственно, сам здоров и продуктивен, это мое тело отказывает». Тем самым индивид избегает конфронтации с неуспешностью, которая затрагивает личность в целом, возлагая ответственность за это лишь на телесное представительство Сэлф, которое и в этом случае объектно дистанцируется.
   Признаком нарциссической личностной патологии является полное отрицание возможного ограничения собственной результативности заболеванием или физическим дефектом.

   Идеальная сила личности в реальной жизни недостижима. Не может существовать и какая-то норма ее для каких-то социальных групп. Это – сугубо индивидуальный феномен. Однако использование индекса силы личности позволяет объективировать индивидуальную ее динамику, что в особенности ценно для контроля эффективности психотерапии. Это было главной целью разработки предлагаемой системы оценки. В принципе это не исключает возможности сравнения по этому параметру между группами как по средним величинам, так и в динамике, а также использования индекса в целях профотбора для определения пригодности работы в силовых структурах, в стрессовых и экстремальных ситуациях, а также для выявления лиц с нарциссическим расстройством личности.
   В последние годы становится все более ясным, что эффективность психотерапии шизофрении следует оценивать как в общем комплексе биопсихосоциальной терапии, так и с учетом субъективной удовлетворенности больного полученным лечением.
   Пионером в исследовании субъективной удовлетворенности больного лечением были США, где первые публикации на эту тему появились в начале 50-х годов XX века {844}. В российской психиатрии интерес к этой проблеме возник относительно недавно, но он постоянно растет, стимулируемый происходящими реформами здравоохранения.
   Ориентировка на динамику психопатологической симптоматики как на единственный критерий удовлетворенности обслуживанием представляется сейчас слишком узкой концепцией. Собственное видение пациента (потребителя услуг системы здравоохранения) становится центральным в концепции качества реформируемого медицинского обслуживания {845}.
   Пациенты сейчас лучше информированы о своих правах и о прогрессе в медицинской науке. Они более взыскательны по отношению к врачу – прошло то время, когда больной верил всему, что говорит ему врач. Традиционные отношения врача и больного становятся все более похожими на отношения потребителя и поставщика услуг. Пациенты приходят к врачу за советом, критически анализируют его высказывания и принимают затем самостоятельные решения относительно своего лечения, поскольку имеют возможность выбора альтернативных терапевтических стратегий.
   Подход, который врач находит к больному, становится, таким образом, важным фактором в обеспечении привлечения пациента к сфере медицинского обслуживания в условиях конкуренции страховых структур здравоохранения. Неудовлетворенность больного полученным лечением нельзя игнорировать даже если она объективно совершенно не обоснована, поскольку это – предиктор прекращения последующего обращения больного за медицинской помощью {846}. Перспективой является изучение «микроаналитических» процессов, происходящих во взаимодействии пациента и поставщика медицинского обслуживания {847}.
   Субъективная удовлетворенность полученным лечением представляет собой компонент субъективной удовлетворенности жизни пациента в целом. Этот компонент в настоящее время недостаточно учитывается при оценке качества жизни больного. В то же время качество жизни является значимым предиктором психологического состояния. Известно, что психически больные испытывают более низкую удовлетворенность качеством своей жизни по сравнению со здоровым населением, а эта характеристика находится под прямым влиянием удовлетворенности полученным медицинским обслуживанием {848}.
   Чем практически важна оценка субъективной удовлетворенности? Являясь не только одной из характеристик результата лечения, но и фактором, влияющим на дальнейший ход течения болезни в зависимости от положительного или отрицательного влияния на комплайенс пациента после выписки, она позволяет прогнозировать успех терапии и частоту ре госпитализаций {849}. В рамках научных исследований появляется возможность изучить, какие факторы влияют на удовлетворенность лечением и как, в связи с этим, формировать стратегию развития лечебного учреждения, позволяющую добиться оптимального ее уровня. Интеграция клинических данных о результате терапии и данных о субъективной удовлетворенности больного лечением помогает отбору мероприятий по административному мониторингу лечебного процесса в медицинском учреждении {6}. Администратор получает также возможность сравнивать между собой популярность отдельных лечебных программ, деятельность отдельных медицинских учреждений и отделений в их структуре. Возможно также сравнение качества работы отдельных врачей по уровню удовлетворенности больных их ведением.
   Проблема субъективной удовлетворенности лечением прочно вошла в сферу эмпирических исследований и уже можно говорить о некоторых результатах.
   Данные об уровне удовлетворенности имеют достаточную объективность и надежность. Использование измерительных инструментов позволяет выявить не только различия между отдельными больными, но и разную степень удовлетворенности групп больных в оценке предлагаемых им лечебных программ {850}.
   Психиатрические больные отличаются от соматических по действию факторов, определяющих уровень удовлетворенности лечением. По сравнению с соматическими пациентами, психиатрические больные в меньшей степени склонны доверять врачу, что связано с недобровольностью их госпитализации или параноидальностью восприятия окружающих в ряде случаев. Они чаще оказываются недовольными недостаточностью информации о природе своей болезни, получаемой от врача, отчасти потому, что они чаще, чем соматические, наблюдаются одним и тем же врачом {851}.
   Подтверждена валидность сравнения средних величин удовлетворенности лечением между отдельными медицинскими учреждениями {849}.
   Установки стационарных пациентов на лечение отражают сложные взаимоотношения между их социокультуральными, демографическими и клиническими характеристиками {852}. Так, удовлетворенность стационарным лечением не зависит от жилищных условий больных. Хотя некоторые исследователи не находят взаимосвязи субъективной удовлетворенности лечением с возрастом пациента, большинство сходится в том, что пожилой возраст – предиктор большей удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре {853}. Данные о взаимосвязи удовлетворенности стационарным лечением с полом и общим субъективным качеством жизни пациентов также неоднозначны. Таким образом, при уточнении наличия корреляций некоторые параметры, взаимосвязанные с субъективной удовлетворенностью обслуживанием (например, возраст, пол и общее качество жизни), могут не находиться под прямым контролем врача {854}.
   Исследовались и взаимосвязи клинических параметров с субъективной удовлетворенностью лечением. Не обнаружено достоверной взаимосвязи субъективной удовлетворенности психиатрическим здравоохранением с такими клиническими параметрами, как острота симптоматики, продолжительность заболевания, сознание болезни, установка на лечение и уровень инвалидности. Нет корреляций между уровнем удовлетворенности и симптоматическим улучшением.
   Данные о взаимосвязи нозологической принадлежности пациента с удовлетворенностью лечением противоречивы. При сравнении по этому параметру больных шизофренией и аффективными расстройствами, по некоторым данным достоверно более высокий уровень удовлетворенности выявляется у больных аффективными расстройствами, по другим же – у больных шизофренией {855}. Очевидно, что достижение однозначности оценки здесь возможно лишь в ходе дальнейших исследований с учетом каких-то дополнительных клинических параметров, более четко определяющих нозологический статус больного.
   Удовлетворенность лечением достоверно обратно пропорциональна числу предшествующих госпитализаций и их продолжительности. Удовлетворенность лечением достоверно прямо пропорциональна длительности госпитализации, что свидетельствует о расхождении в оценках больного и администрации учреждения, ориентированной на сокращение сроков пребывания. Больные тем более довольны лечением в стационаре, чем чаще и своевременнее проводятся катамнестические визиты в межприступном периоде.
   Получены данные о дифференцированном влиянии на уровень субъективной удовлетворенности отдельных параметров стационара. Наиболее значимым параметром являются отношения с лечащим врачом. Интересно, что более высокую удовлетворенность вызывают не профессиональные, а личностные качества врачей. Это – серьезное предостережение от недооценки роли психологического фактора в отношениях врача и больного, свойственной традиционной медицине.
   Подтверждена достоверная значимость для удовлетворенности лечением понятности получаемой от врача информации, доверия к нему и его доступности. Удовлетворенность лечением коррелирует с субъективно воспринимаемой больным полезностью полученных при выписке рекомендаций врача.
   Существенными являются и другие параметры стационара. Удовлетворенность достоверно зависит от положительного или отрицательного опыта взаимодействия с персоналом стационара {856}. Удовлетворенность достоверно связана с заботливостью персонала, объяснениями отдельных аспектов терапии и вовлечением в терапевтическую среду {857}.
   В условиях длительного пребывания в стационаре основными факторами недовольства у больного являются невосприятие его как индивидуальной личности, атмосфера изоляции и апатии, разного рода ограничения его полномочий {858}.
   Проблему в изучении субъективной удовлетворенности лечением представляет несовершенство используемых измерительных инструментов. Большинство из них создавались под конкретный исследовательский проект и, будучи тестированы на небольших группах больных, недостаточно валидизированы и не соответствуют современным требованиям к психометрическим инструментам. Широкое распространение нестандартизованных тестов делает невозможным прямое сравнение результатов отдельных исследовательских работ и обобщение получаемых данных.
   Немногие инструменты, отвечающие требованиям современных психометрических стандартов, не свободны от серьезных недостатков. Они или излишне громоздки, или слишком упрощены в ущерб информативности и, как правило, ориентированы не на ситуацию лечения в стационаре, а на оценку больными доступности и качества услуг внебольничного сектора психиатрического здравоохранения. Адресуясь лишь к отдельным аспектам многомерной конструкции удовлетворенности лечением, они не дают возможности выявить неудовлетворенность в других ее аспектах, а также судить о причинах недовольства пребыванием в стационаре.
   Эти критические замечания учитывались при создании шкалы оценки субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре, разработанной в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (авторы – Н. Б. Лутова, А. В. Борцов, В. Д. Вид). Принципиальным отличием инструмента от существующих аналогов является многомерный подход с учетом сложности структуры субъективной удовлетворенности лечением в стационаре.
   Опросник субъективной удовлетворенности лечением в психиатрическом стационаре (приложение 3) заполняется самим пациентом накануне выписки или вскоре после нее. Он включает 40 пунктов, составляющих следующие субшкалы, соответствующие основным компонентам структуры субъективной удовлетворенности: удовлетворенность результатом лечения, взаимоотношениями врач – больной, бытовыми условиями и окружающей обстановкой. Несколько особняком стоит еще одна, субшкала стигматизации, отражающая степень болезненности восприятия статуса психиатрического пациента.
   Под удовлетворенностью результатами лечения понимается удовлетворенность улучшением самочувствия, устранением психопатологической симптоматики и ряда психологических проблем (трудности общения, решения жизненных задач, проблемы самооценки), достигаемых различными лечебными подходами. В нее включены общая удовлетворенность, соответствие результатов ожиданиям, оценка действия лекарств и переносимости побочных эффектов, оценка динамики самочувствия, включая физическое состояние, демистификация терапии (отрицание ее чудодейственной природы), оценка динамики самооценки, своего коммуникативного и проблемно-решающего поведения в результате лечения, динамика взгляда на будущее в результате терапии, восприятие будущего.
   Под удовлетворенностью взаимоотношениями врач-больной понимается реакция на комплекс параметров, определяющих восприятие врача и взаимодействие с ним. Субшкала врач – больной включает такие компоненты, как оценка вклада врача в результат лечения, наличие или отсутствие страха перед психиатром, доверия к нему, желания иметь с ним дело в дальнейшем, согласия с курсом проводимого им лечения, понятности и прозрачности общения с ним, достаточности уровня его профессиональной компетентности и эмпатического потенциала, восприятия врачом пациента как человека, а не только как носителя симптомов, поддержки со стороны врача в построении жизненных планов, его доступности для решения проблем пациента.
   Субшкала удовлетворенности бытовыми условиями и окружающей обстановкой отражает восприятие пациентом инфраструктуры стационара и психологического климата в нем. Сюда относятся следующие вопросы: испытывает ли больной чувство оторванности от привычной домашней обстановки, как он воспринимает окружающих пациентов, испытывает ли интерес к общению с ними, тяготится ли режимом пребывания в стационаре, доволен ли питанием, имеет ли возможность достаточно содержательного проведения свободного от лечебных мероприятий времени. В этой субшкале оценивается также чуткость и внимательность медперсонала по отношению к пациенту.
   Субшкала стигматизации отражает специфическую реакцию больного на свой статус психиатрического пациента и сферу психиатрии в целом. Пункты шкалы включают оценку опасений со стороны больного того, что контакт с психиатрией может негативно отражаться на учебной или производственной ситуации, жизненных планах, отношении к себе окружающих, опасения возможных профессиональных и правовых ограничений.
   Варианты согласия или несогласия с утверждениями представлены в виде четырех градаций: «неверно», «неверно в какой-то степени», «верно в какой-то степени», «верно». Этим градациям соответствуют баллы от 0 до 3. Во избежание оценки больным лечения только с позиции удовлетворенности или недовольства, что могло бы повлечь за собой искажение результатов обследования вследствие генерализации неосознаваемых установок, пункты опросника чередуются по форме, запрашивая у больного, доволен он или недоволен одним и тем же аспектом лечения. Совпадения по смыслу оценок, данных на полярные по форме утверждения относительно одного и того же аспекта лечения, повышают их весомость и информативность.
   Подсчет баллов по субшкалам производится в соответствии с кодировкой и своим положительным или отрицательным значением следующих пунктов опросника. Для получения суммарного балла удовлетворенности по данной субшкале к общему баллу по пунктам удовлетворенности прибавляется остаток, получаемый при вычитании общего балла по пунктам неудовлетворенности от максимально возможного по этим пунктам. Сумма общих баллов по отдельным субшкалам составляет суммарный показатель удовлетворенности по всей шкале.
   Результаты лечения: +1, -2, -3, -4, +5, -6, +7, +12, +13, + 15,+16,+18,-20,+23,-26.
   Отношения врач – больной: +9,-14,-17, +22, -25, -27, +30, +32, -35, -38, +39, -40.
   Бытовые условия и окружающая обстановка: -8, +10, -11, +19, -21, +24, -29, +31,-34, +37.
   Стигматизация: -28, +33, -36.
   Максимально возможные баллы: по субшкале результатов лечения – 45, по субшкале отношений врач – больной -36, по субшкале окружающей обстановки – 30, по субшкале стигматизации – 9. Максимально возможный суммарный показатель удовлетворенности лечением по всей шкале равен 120.
   Баллы, полученные по отдельным субшкалам, делают возможным дифференцированный анализ структуры удовлетворенности больных полученным лечением. Суммарный балл удовлетворенности по всем субшкалам является обобщающим показателем отношения к лечению.
   Специальное исследование подтвердило соответствие инструмента современным требованиям, предъявляемым к психометрическим качествам разрабатываемых тестов. Тестирование опросника показало его достаточно высокую надежность (коэффициент α Кронбаха по субшкалам: удовлетворенность результатом лечения – 0,79; удовлетворенность отношениями врач – больной – 0,84; удовлетворенность бытовыми условиями и окружающей обстановкой – 0,66). Высокие показатели получены также по параметрам внутренней и внешней валидности.
   Результаты факторного анализа выявили пять факторов, по которым группируются достоверно взаимосвязанные пункты опросника. В содержании факторов нет полного совпадения с его субшкалами. Два фактора можно обозначить как фактор отношений с врачом и фактор стигматизации. Еще два фактора отражают разные аспекты удовлетворенности результатом лечения по двум четко не связанным друг с другом группам пунктов, отражающим соматобиологические и интерперсональные аспекты заболевания. И, наконец, пятый фактор отражает аспекты психологического климата стационара.
   

notes

Примечания

комментариев нет  

Отпишись
Ваш лимит — 2000 букв

Включите отображение картинок в браузере  →