Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

Для изготовления динамита в США используют арахис, а в России – сою.

Еще   [X]

 0 

Пропедевтика внутренних болезней (Амосов Виктор)

В учебнике уделено внимание вопросам пропедевтики внутренних болезней и ее классическим методам исследования: субъективным (сбор анамнеза) и физикальным (общий и локальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Подробно изложены дополнительные методы исследования: лабораторные, инструментальные, современные методы лучевой диагностики. Подчеркнута значимость знания этиологии и механизмов возникновения выявленных признаков, что позволяет затем диагностировать конкретную нозологическую форму. Широко освещены основные клинические синдромы и заболевания внутренних органов.

Изложение материала представлено в методической последовательности по системам.

Настоящее издание учебника предназначено для студентов III курса медицинских вузов, изучающим пропедевтику внутренних болезней, а также может быть полезно студентам старших курсов и практикующим врачам.

Год издания: 2015

Цена: 275 руб.



С книгой «Пропедевтика внутренних болезней» также читают:

Предпросмотр книги «Пропедевтика внутренних болезней»

Пропедевтика внутренних болезней

   В учебнике уделено внимание вопросам пропедевтики внутренних болезней и ее классическим методам исследования: субъективным (сбор анамнеза) и физикальным (общий и локальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Подробно изложены дополнительные методы исследования: лабораторные, инструментальные, современные методы лучевой диагностики. Подчеркнута значимость знания этиологии и механизмов возникновения выявленных признаков, что позволяет затем диагностировать конкретную нозологическую форму. Широко освещены основные клинические синдромы и заболевания внутренних органов.
   Изложение материала представлено в методической последовательности по системам.
   Настоящее издание учебника предназначено для студентов III курса медицинских вузов, изучающим пропедевтику внутренних болезней, а также может быть полезно студентам старших курсов и практикующим врачам.


Владимир Новиков, Евгений Рысс, Татьяна Рябова, Сергей Рябов, Борис Лукичев, Виктор Амосов, Владимир Плоткин Пропедевтика внутренних болезней

   © ООО «Издательство „СпецЛит“», 2015

Условные сокращения

   АВ – атриовентрикулярный
   АД – артериальное давление
   АДГ – антидиуретический гормон
   АКТГ – адренокортикотропный гормон
   АЛТ – аланиновая трансаминаза
   АН – аортальная недостаточность
   АНП – атриальный натрийуретический пептид
   АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
   АРП – активность ренина плазмы
   АС – аортальный стеноз
   АСТ – аспарагиновая трансаминаза
   АТФ – аденозинтрифосфат
   БКП – базальная кислотная продукция
   БЛН – блокада левой ножки
   БМ – базальная мембрана
   БПН – блокада правой ножки
   ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
   ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
   ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
   ГБ – гипертоническая болезнь
   ГГК – гипергликемический коэффициент
   ГИА – гистологический индекс активности
   ГКП – гистамин-кислотная продукция
   ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
   ГН – гломерулонефрит
   ГПЖ – гипертрофия правого желудочка
   ГУ – гиппуран
   ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
   ДАД – диастолическое артериальное давление
   ДЗЛЖ – давление заклинивания левого желудочка
   ДЛА – давление в легочной артерии
   ДН – дыхательная недостаточность
   ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
   ДО – дыхательный объем
   ДСГ – динамическая сцинтиграфия
   ДФА – дифениламиновая реакция
   ЖЕЛ – жизненная емкость легких
   ЖКБ – желчнокаменная болезнь
   ИБС – ишемическая болезнь сердца
   ИК – иммунный комплекс
   ИЛС – индекс локальной сократимости
   ИМ – инфаркт миокарда
   ИЭ – инфекционный эндокардит
   КДО – конечный диастолический объем
   КДРЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка
   ККС – калликреин-кининовая система
   КОД – коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление
   КП – кислотная продукция
   КСО – конечный систолический объем
   КТ – компьютерная томография
   КФК – креатинфосфокиназа
   ЛА – легочная артерия
   ЛГ – лютеинизирующий гормон
   ЛДГ – лактатдегидрогеназа
   ЛЖ – левый желудочек
   МА – мерцательная аритмия
   МАК – мембраноатакующий комплекс
   МЖП – межжелудочковая перегородка
   МКБ – Международная классификация болезней
   МКП – максимальная кислотная продукция
   МН – митральная недостаточность
   МО – минутный объем
   МОД – минутный объем дыхания
   МОК – Международная организация кардиологов
   МР – магнитно-резонансный
   МРТ – магнитно-резонансная томография
   МС – митральный стеноз
   МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
   ОГН – острый гломерулонефрит
   ОД – объем дыхания
   ОКН – острая коронарная недостаточность
   ОПН – острая почечная недостаточность
   ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
   ОРЗ – острое респираторное заболевание
   ОТ – окружность талии
   ОЦК – объем циркулирующей крови
   ПАГ – парааминогиппуровая кислота
   ПГК – постгликемический коэффициент
   ПЖ – правый желудочек
   ПКП – пентагастрин-кислотная продукция
   ПП – правое предсердие
   ПЭ – печеночная энцефалопатия
   РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
   РЖ – рак желудка
   РКТ – рентгеновская компьютерная томография
   РНК – рибонуклеиновая кислота
   РОвд – резервный объем вдоха
   РОвыд – резервный объем выдоха
   РФП – радиофармацевтический препарат
   РЭС – ретикулоэндотелиальная система
   САД – систолическое артериальное давление
   СВ – сердечный выброс
   СД – сахарный диабет
   СКП – стимулированная кислотная продукция
   СМ – синдром мальабсорбции
   СН – сердечная недостаточность
   СОЭ – скорость оседания эритроцитов
   СПбГМУ – Санкт-Петербугский государственный медицинский университет
   СПИД – синдром приобретенного иммунного дефицита
   СРК – синдром раздраженного кишечника
   ТРГ – тиреотропин-рилизинг гормон
   ТТГ – тиреотропный гормон
   УЗ – ультразвуковой
   УЗД – ультразвуковая диагностика
   УЗИ – ультразвуковое исследование
   УО – ударный объем
   ФВ – фракция выброса
   ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка
   ф. к. – функциональный класс
   ФКГ – фонокардиограмма
   ФРП – функциональный резерв почки
   ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
   ХБХ – хронический бескаменный холецистит
   ХГ – хронический гастрит
   ХГН – хронический гломерулонефрит
   ХНК – хронический неязвенный колит
   ХПН – хроническая почечная недостаточность
   ХСН – хроническая сердечная недостаточность
   ХЭ – хронический энтерит
   ЦНС – центральная нервная система
   ЧД – частота дыхания
   ЧЛК – чашечно-лоханочный комплекс
   ЧП – чреспищеводный
   ЧСС – частота сердечных сокращений
   ЭВМ – электронно-вычислительная машина
   ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота
   ЭКГ – электрокардиография (-грамма)
   ЭПК – эффективный почечный кровоток
   ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
   ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия
   ЭхоКГ – эхокардиография (-грамма)
   ЭЭГ – элетроэнцефалограмма
   ЯБ – язвенная болезнь

   BK – бактерия коха
   CРБ – С-реактивный белок
   ECM – экстрацеллюлярный матрикс
   HAV – вирус гепатита А
   HbcAg – сердцевидный антиген
   HbeAg – антиген инфекционности
   HBV – вирус гепатита B
   HbsAg – поверхностный антиген
   HCV – вирус гепатита C
   HDV – вирус гепатита D
   HEV – вирус гепатита E
   HP – Helicobacter pylori
   Ig – иммуноглобулин
   PCR-реакция – полимеразная цепная реакция
   TBM – базальная мембрана канальцев
   TLRs – Toll-like рецепторы
   TmG – максимальная реабсорбция глюкозы

Предисловие

   На кафедре пропедевтики внутренних болезней студент получает знания по общим навыкам обследования и общения с больными, которые используются в обучении на кафедрах более старших курсов, а также в дальнейшей практической работе.
   Дисциплина называется «пропедевтика внутренних болезней» (но не «пропедевтическая терапия»), так как все кафедры, которые в процессе эволюции медицинских знаний отделились от кафедры внутренних болезней, используют полученные на III курсе знания. При изучении данного предмета студент должен освоить не только основные методы обследования больного, ему необходимо научиться осмысливать полученные данные и на их основании делать вывод о возможных вариантах диагноза, дополняя лабораторными и инструментальными методами диагностики, и далее уже назначать соответствующее лечение.
   На III курсе впервые происходит совмещение полученных ранее теоретических знаний с практическими навыками. Этот процесс осмысления многим студентам дается очень трудно. Однако необходимо помнить, что клиническое мышление является важным этапом формирования врача.
   В написании отдельных глав книги приняли участие профессора кафедры пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Е. С. Рысс и Б. Г. Лукичев.
   Авторами учтен большой опыт кафедры в преподавании данного предмета, поэтому они надеются, что учебник будет оценен как преподавательским составом, так и студентами учебных заведений.
   Вопросы лабораторных методов исследования в книге не рассмотрены, так как они изучаются на отдельной кафедре (курсе) согласно существующей программе. При изложении данных частей диагностики по мере необходимости приводятся сведения о лабораторных исследованиях, поскольку они помогают установить диагноз. Вопросы инструментальной диагностики рассмотрены более детально, иначе студент III курса не сможет сориентироваться при изложении вопросов частной патологии.
   Авторы надеются, что весь материал изложен ясным и доступным для студентов III курса языком, а фактический материал полностью соответствует существующей программе Министерства здравоохранения РФ. Все пожелания и замечания будут встречены авторами с признательностью.
С. И. Рябов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (с 1970 по 2001 г.), академик Российской академии естественных наук, почетный доктор Гданьской медицинской академии (Польша), доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Введение

   На III курсе студенты медицинских вузов впервые приходят в клиники, и их первое знакомство с больными происходит на кафедрах терапии и хирургии.
   Терапия (греч. therapeia – лечение) – раздел медицины, посвященный изучению и лечению патологии внутренних органов консервативными (безоперационными) методами.
   Терапия как наука зарождается в Древние века. Уже в письменных памятниках того времени имеются первые сведения о строении человеческого тела и указания о способах лечения тех или иных болезней. Так, в папирусе врача Имготепа, относящемся к 4000 г. до н. э., содержится информация о том, что кровь и воздух играют первостепенную роль в жизненных процессах. Сердце считалось центром сосудистой системы, и поэтому как главный жизненный орган его не трогали при бальзамировании. Имеются памятники китайской медицины (2500 г. до н. э.), свидетельствующие о распознавании болезни китайскими врачами по пульсу.
   Большого расцвета медицинская наука достигает в античном мире. Достаточно напомнить строку Гомера: «Сотни воителей стоит один врачеватель искусный». Тогда же создаются первые медицинские школы. Наибольшей популярностью пользовалась косская школа, созданная Гиппократом 25 веков назад. Взгляды Гиппократа существовали в течение нескольких веков, и в настоящее время сохранились некоторые образные понятия того времени. Так, сейчас существует выражение «facies hipocraticus», т. е. изменение выражения лица, которое наблюдается у тяжелых больных.
   Поскольку лечение основывалось на многих чисто эмпирических наблюдениях при отсутствии достаточно твердых анатомических знаний, то наибольшее значение имела широта мышления и образования. Поэтому многие медики того времени были и философами. Гиппократ указывал, что «врач-философ равен богу». При этом как в то время, так и в течение многих последующих веков хирурги не относились к врачам. Они считались цирюльниками и не допускались во врачебную касту. Поэтому, говоря об истории медицины, мы, по существу говорим об истории терапии в сегодняшнем понимании этого слова.
   Такой философско-эмпирический подход к лечению болезней существовал до эпохи Возрождения, когда начинается быстрое накопление анатомических сведений, позволивших пересмотреть многие из существующих понятий (Леонардо да Винчи, Андрей Везалий). Наибольшее влияние на развитие медицинской науки оказали работы Вильяма Гарвея, который в 1628 г. опубликовал свой труд о кровообращении. Однако прошло почти 1,5 столетия, прежде чем многие заболевания, считавшиеся самостоятельными (водянка, одышка), стали связывать с патологией органов кровообращения. После открытия микроскопа морфологическое направление медицины получило еще большее распространение и достигло своей вершины в трудах Морганьи, Рокитанского, Вирхова. Этот этап развития занял несколько столетий и позволил перейти от чисто эмпирического к анатомо-морфологическому пониманию болезни.
   В XIX столетии начинают бурно развиваться химия и физиология. Поэтому вполне естественно, что с этого времени полученные сведения начинают использоваться в клинике внутренних болезней как для диагностики заболеваний, так и для разработки новых методов лечения. В результате работ Эрлиха зарождается новая отрасль – химиотерапия. В конце XIX в. активно развивается физиологическое направление в медицине. Предыстория этих исследований берет начало в Древней Греции, когда после эпидемии чумы в Афинах было отмечено, что лица, переболевшие этим заболеванием, могли ухаживать за больными и повторно не заболевали. В 1798 г. англичанин Эдуард Дженнер заявил о возможности создания искусственной невосприимчивости к натуральной оспе путем вакцинации – заражая человека возбудителем менее опасной коровьей оспы. На сегодняшний день показано, что это связано с наличием редко встречающегося перекрестного иммунитета. Однако сам Дженнер это явление объяснить не мог, он взял его из практики, обратив внимание, что доярки, часто болеющие коровьей оспой, в дальнейшем не заболевали натуральной (человеческой) оспой. Этим феноменом заинтересовался Луи Пастер (1822–1895 гг.), который показал, что имеет место ослабление микробов. На основании данного принципа им разработана прививка от бешенства. Однако современное представление о механизмах иммунитета разработал И. И. Мечников, который занимался проблемами фагоцитоза (клеточный иммунитет), и П. Эрлих – создатель теории гуморального иммунитета. За свои работы в 1908 г. они оба были удостоены Нобелевской премии.
   Такой функционально-физиологический подход к разрешению основных аспектов внутренней медицины продолжается и в настоящее время, однако наиболее бурно развиваются биология и генетика. Использование полученных при этом сведений позволило пересмотреть многие из наших знаний по терапии. Так, совершенно по-новому сейчас разбираются многие наследственные заболевания. Накопленные медицинские знания способствуют прогнозированию и предупреждению некоторых заболеваний. Приведем пример: различные гемоглобинопатии (т. е. неполноценность глобина, приводящая к патологии всей молекулы гемоглобина) встречаются почти у 40 млн человек на земном шаре. Заранее зная об имеющемся заболевании у родителей, можно предсказать судьбу их будущих детей. А следовательно, и предотвратить болезнь. Таким образом, современные знания генетики уже служат целям практической медицины. Поэтому для современного врача-интерниста необходимы хорошие и твердые знания по таким теоретическим дисциплинам, как биохимия, физиология, генетика и др. Знаний одной анатомии уже недостаточно. В связи с этим к изучению терапии студенты приступают только после ознакомления с указанными дисциплинами.

Отечественная терапевтическая школа

   Матвей Яковлевич Мудров, живший в конце XVIII – начале XIX в., был их учеником и прямым продолжателем дела. Придавая знаниям смежных дисциплин – физики, химии и т. д. большое значение, М. Я. Мудров всегда помнил, что основным объектом врачебной науки является живой человек. Поэтому он уделял большое внимание разработке системы детального опроса и осмотра больного с учетом его индивидуальных свойств. Мудров придерживался системы подробного осмотра больного, учитывая анатомические знания того времени. Большое внимание он придавал исследованию пульса, выделяя кризисный и симптоматичный варианты. Им же исследованы и описаны более тринадцати различных форм аритмий. Значительным достижением Мудрова явилось введение новой классификации болезней. В основу ее автор положил два основных принципа – физиологический (повышенная или пониженная раздражительность органов) и анатомический. М. Я. Мудров впервые четко сформулировал положение о необходимости лечения больного, а не болезни.
   Заслугой Мудрова является также введение подробной истории болезни. По существу, он первый уделил внимание правилам написания истории болезни в сегодняшнем понимании слова. Велика роль Мудрова как педагога. Заведуя кафедрой в Московском университете, он воспитал целое поколение русских врачей. Неоспорим вклад ученого в развитие военной медицины и эпидемиологии. Он был истинным патриотом. После Отечественной войны 1812 г. им на собственные средства выстроен клинический институт и открыт факультет при университете.
   Необходимо упомянуть о И. Е. Дядьковском и Г. И. Сокольском, активная врачебная деятельность которых протекала в первой половине XIX в. Г. И. Сокольский вошел в историю медицины как замечательный исследователь болезней сердца. Полностью восприняв методы физикального обследования больных – аускультацию и перкуссию, он выявлял изменения размеров сердца и динамику шумовых явлений. С его именем связано изучение ревматического поражения сердца.
   Г. А. Захарьин (1829–1897 гг.) вошел в историю как педагог, уделявший большое внимание физиологическим методам исследования сердца. Им впервые было описано сифилитическое поражение сердца.
   Среди представителей московской терапевтической школы XX в. следует упомянуть С. П. Виноградова, который активно занимался изучением болезней сердца и впервые предложил строгое соблюдение режима при инфаркте миокарда. Имя М. С. Вовси в истории медицины связано с изучением патологии почек. Его монография по этому вопросу с интересом воспринимается и современными врачами. Следующая крупная фигура – А. Л. Мясников, являясь воспитанником ленинградской школы, большую часть жизни провел в Москве, уделяя значительное внимание изучению болезней сердца – атеросклероза и гипертонической болезни.
   Большим эрудитом и педагогом являлся Е. М. Тареев, в научные интересы которого входили изучение патологии печени, системные заболевания соединительной ткани и многое другое. Необходимо отметить, что Тареев – организатор и руководитель российских (в то время советских) нефрологов. Им была организована в Ленинграде первая учредительная конференция нефрологов, после чего такие съезды и конференции проводились при его жизни практически ежегодно.
   Огромно влияние на развитие отечественной терапии Сергея Петровича Боткина. Являясь врачом широкого профиля, он придавал большое значение патофизиологической сущности болезни. Замечательный клиницист, он впервые ввел в лечебную практику лабораторные методы исследования. При руководимой С. П. Боткиным клинике создана большая исследовательская лаборатория, где некоторое время работал И. П. Павлов. Сложно найти отрасль терапии, где Боткин не оставил бы следа. Его замечательные лекции по сей день читаются с большим интересом. Выступая против узколокалистических концепций Вихрова, он пытался выявить зависимость течения болезни от окружающей среды. Показателен в этом отношении разбор С. П. Боткиным истории болезни пациентки с ювенильным хлорозом. Пытаясь подойти к этиопатогенезу заболеваний, он уделял большое внимание инфекционной сущности болезней. Так, на основании клинических данных им впервые была высказана мысль, что эпидемический гепатит является инфекционной болезнью. Признавая заслугу Боткина в этом отношении, мы называем эту патологию его именем (болезнь Боткина). Он считается основоположником военно-полевой терапии. Велика роль Боткина как педагога – он воспитал самую большую школу терапевтов в нашей стране.
   С. П. Боткин родился в Москве, однако всю жизнь провел в Санкт-Петербурге. Он работал в Медико-хирургической академии, заведуя кафедрой факультетской терапии. Впоследствии большинство терапевтических кафедр в Санкт-Петербурге возглавили ученики Боткина. Так, в 1897 г. организован женский медицинский институт, где кафедрой терапии заведовал ученик С. П. Боткина – профессор М. М. Волков. Позднее на кафедру факультетской терапии был приглашен Г. Ф. Ланг – крупный кардиолог и организатор здравоохранения. Им впервые четко была разработана концепция гипертонической болезни, многие положения которой сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Г. Ф. Ланг активно занимался изучением болезней системы крови и эндокринной системы.
   Кафедрой госпитальной терапии в 1-м Ленинградском медицинском институте им. акад. И. П. Павлова в течение нескольких десятков лет заведовал М. В. Черноруцкий, который значительное внимание уделял вопросам конституции, а его ученики – вопросам пульмонологии.
   Кафедра пропедевтики внутренних болезней была организована в 1924 г. путем слияния двух небольших кафедр – диагностики и частной терапии, и с 1929 г. в течение 30 лет ею заведовал М. Д. Тушинский. Человек большой клинической эрудиции, он активно занимался различными вопросами внутренней патологии – от инфекционных болезней до заболеваний системы крови. Глубокие наблюдения Тушинского нашли отражение в описании ряда симптомов (симптом Битторфа – Тушинского и др.) патологии внутренних органов.
   Изучение терапии начинается на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Пропедевтика и семиотика являются основными составными частями диагностики.
   Пропедевтика – от греч. propaideuo – подготовительный, вводный. Следовательно, первоначально студенты проходят вводный курс в терапию, изучают основные методы исследования больного. Поэтому в течение первого полугодия происходит ознакомление с правилами поведения у постели больного и методами его обследования. Первоначально это может показаться скучным и малоинтересным. Однако только освоив эти азы, можно заниматься чем-либо более сложным. Полученные знания понадобятся на протяжении последующего обучения в институте и в дальнейшей работе.
   Семиотика – от греч. semeion – знак, признак. Под семиотикой в медицине подразумевается наука о признаках и симптомах. Каждая болезнь проявляется по-разному, т. е. симптомы заболеваний отличаются. Можно выделить общую семиотику – она рассматривает те признаки и свойства, которые должны быть оценены независимо от заболевания. Это общая характеристика больного, оценка лихорадки и т. д. Для патологий каждой системы характерны свои определенные симптомы. Поэтому необходимо изучить симптомы и отдельных патологических форм заболевания.
   Диагноз – от греч. diagnosis – распознавание, определение. В медицине означает определение характера и существа болезни на основании полученных методов исследования. Студенты знакомятся с основными нозологическими формами болезней, получают представление о частной терапии.
   Итак, на III курсе будут изучены диагностика, семиотика и основы частной терапии.
   До 1924 г. преподавание терапии на III курсе велось на двух кафедрах – диагностики и частной терапии. В 1-м ЛМИ им. акад. И. П. Павлова кафедры в это время возглавляли профессора А. М. Левин и Н. Я. Чистович. С 1929 г. в течение 30 лет объединенной кафедрой руководил профессор М. Д. Тушинский.
   На IV курсе студенты попадают на кафедру факультетской терапии, где занимаются изучением основных вариантов течения болезни. Получив пациента, они разбирают причины развития, проявления и методы лечения болезни, пишут историю болезни.
   На V курсе студенты занимаются на кафедре госпитальной терапии – изучают варианты течения различных заболеваний, анализируют исходы заболевания в зависимости от применяемых методов лечения. Здесь станет понятно, что варианты течения заболевания, описанные в учебниках, встречаются относительно редко, и необходимо развивать клиническое и аналитическое мышление, чтобы правильно лечить больного.
   В связи с накоплением новых знаний терапия все больше распадается на отдельные составные части. Началось это в эру великих микробиологических открытий, когда Р. Кох доказал инфекционную сущность сначала сибирской язвы, а затем и туберкулеза. Это потребовало изоляции бациллоносителей от других больных. Появились специалисты-инфекционисты, затем фтизиатры, из терапии достаточно рано выделились и специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением нервных болезней. Такая дифференциация продолжается и в настоящий момент: из терапии выделились специалисты по заболеваниям сердца (кардиологи), легких (пульмонологи), почек (нефрологи) и желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерологи). Эта тенденция является прогрессивной, и необходимо помнить, что любой специалист должен первоначально детально познакомиться с основами общей терапии, поработать по этой специальности 2–3 года, и только затем думать об узкой специализации.
   При изучении терапии студенты получают знания об основных навыках обследования больного, используемых в других клиниках, прежде всего в хирургии. В связи с этим знакомство с болезнями человека начинается именно с терапии. Она – основа всей медицины, и только изучив терапию, возможно стать специалистом другого профиля. Поэтому вне зависимости от того, кем хочет быть студент – терапевтом, акушером или окулистом, – необходимо в первую очередь познакомиться с основными приемами обследования больного, научиться рассуждать, обсуждать совокупность симптомов (т. е. мыслить клинически) и только затем уже специализироваться в узкой области. Еще один аспект связи терапии с другими специальностями – зависимость патологии других органов от патологии внутренних органов. Это можно проследить на примере связи ангины с ревматизмом. У больного ангиной часто развивается поражение суставов и сердца. Лор-врач должен знать об этом и при малейшем подозрении связаться с терапевтом. Другой пример – ряд заболеваний крови (лейкозы) впервые проявляется (1/3 случаев) поражением полости рта, поэтому пациенты обращаются к врачу-стоматологу, который должен знать о таких вариантах и вовремя их распознать. В противном случае он применит неправильное лечение, и больной может погибнуть. Существует множество других примеров. Но и этого достаточно, чтобы понять: изучение терапии необходимо врачам всех специальностей.

Глава 1. Методы клинического обследования больного

   Основным методом распознавания болезней до сегодняшнего дня продолжает оставаться исследование больного при помощи наших органов чувств. Однако на протяжении длительного периода исторического развития медицины арсенал диагностических методов значительно обогатился и продолжает обогащаться новыми возможностями, основанными на современных достижениях физики, химии и биологии (включая и молекулярную). Кроме методов, сближающих врача в исследовательской деятельности с представителями других областей естествознания, в его распоряжении имеется еще один метод, которым не обладает ни один естествоиспытатель. Врач имеет дело не с предметом мертвой природы, не с животным или растением, а с человеком. Поэтому он может исследовать больного не только как объект, но и как субъект, от которого можно получить важные для распознавания заболевания сведения о его самочувствии, тех или иных неприятных ощущениях, ходе развития заболевания, прежней патологии и т. д.
   В связи с этим исследование больного разделяют на две части:
   1) субъективное (расспрос), при котором пациент как живое и социальное существо рассматривается в качестве субъекта, дающего определенные сведения, используемые врачом с диагностической целью;
   2) объективное, когда больной как объект изучается обычными, принятыми в естествознании методами.
   При этом используют так называемые физические методы исследования, среди которых общий осмотр пациента и отдельных частей его тела занимают видное место.
   Согласно определению С. П. Боткина, «болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное, она представляет обычные явления жизни при условиях, невыгодных организму». Таким образом, будучи одной из форм жизни, болезнь так же текуча и изменчива, как сама жизнь. Болезнь имеет свою историю, прошлое, настоящее и будущее. Являясь «обычным явлением жизни», болезнь человека тесно переплетается с периодами его нормальной, здоровой жизни, причем они сменяют друг друга так же, как различные условия среды. Поэтому врач только тогда составит ясное представление о болезни обследуемого, когда он подробно ознакомится со всей жизнью пациента – от раннего детства до момента последнего обострения болезни.
   Приведенное традиционное разделение процесса исследования больного на субъективное и объективное, а тем более противопоставление их друг другу, – неверно. В действительности выявляемые методом расспроса ощущения пациента, его переживания есть результат отражения в его сознании объективных процессов, происходящих в организме. От знаний и профессионального опыта врача зависит умение распознать по словесным жалобам больного эти объективные процессы.
   Расспрос больного включает:
   1) выяснение жалоб;
   2) историю настоящего заболевания (anamnesis morbi – от греч. anamnesis – воспоминание, morbus – болезнь);
   3) историю жизни больного (anamnesis vitae).

1.1. Субъективное обследование

1.1.1. Жалобы пациента

   Жалобы подразделяются на:
   1) определенные (боли, кашель, рвота, лихорадка), связанные с очерченными анатомическими изменениями органов;
   2) неопределенные, стертые (нездоровится, «не по себе»), свойственные длительно текущим хроническим заболеваниям;
   3) невротические, со свойственной им гиперболизацией ощущений, избыточной яркостью и детализацией.
   При выяснении жалоб никогда не следует спрашивать пациента, что у него болит. Хотя боль действительно является одной из наиболее частых жалоб и чаще других ощущений побуждает больного обратиться к врачу, во многих случаях она может вовсе отсутствовать. Поэтому наиболее правильно ставить вопрос: «На что вы жалуетесь?». Необходимо дать возможность пациенту свободно высказаться, и только затем с помощью дополнительных вопросов уточнить его жалобы. Характер процесса выявления жалоб должен достаточно быстро приобрести рамки откровенной, естественной беседы больного с врачом, в чем состоит искусство последнего, обусловленное опытом, самообладанием и терпением. Здесь нельзя довольствоваться только выяснением наличия у пациента того или иного ощущения – следует со всей тщательностью детализировать, уточнить характер этих жалоб. Прежде всего необходимо определить по возможности наиболее точную локализацию боли. Затем следует узнать о ее характере, а также с чем связано, по мнению больного, ее возникновение. Важно установить связь появления и исчезновения болевых ощущений с изменением той или иной физиологической системы, к которой пациент относит боль: с волнением (особенно отрицательного свойства), эмоциональным возбуждением (например, возникновение боли в области сердца или за грудиной на фоне физической работы или эмоций, сопровождающихся повышенными требованиями к сердечной мышце), движением (боль в суставах), приемом пищи (боль в эпигастрии после приема пищи, внизу живота после дефекации). Врач должен выяснить у больного продолжительность болевых ощущений и характер их проявления (приступообразные, постоянные, схваткообразные), интенсивность (сильные, легкопереносимые, нестерпимые – «удар кинжалом»). Необходимо определить характер самой боли (жгучая, колющая, рвущая, ноющая, острая, тупая, сдавливающая), а также ее распространение (иррадиация): например, при боли в сердце – распространение ее в левое плечо и руку при стенокардии, при боли в правом подреберье – в правое плечо и руку, под правую лопатку и т. д. Перечисленные особенности болевого синдрома носят название спектра болей. Кроме того, определенное значение имеют длительность болей и средства для их купирования (нитроглицерин – при стенокардии, сода – при болях под ложечкой и т. д.).
   Таким образом уточняют и другие жалобы больного. Каждая из них должна быть всесторонне анамнестически изучена, чтобы характер ее не оставлял никаких неясных или недоуменных вопросов у исследующего. Нередко в ходе дальнейшего расспроса, а затем и физического исследования приходится вновь возвращаться к жалобам пациента, детализировать их в ином ключе, что должно найти отражение в истории болезни, где фиксируются жалобы больного.

1.1.2. Анамнез болезни

   Анамнез — это совокупность сведений, сообщаемых больным исследующему его врачу, которые используются для постановки диагноза и определения прогноза заболевания.
   Процесс получения врачом анамнестических сведений называется собиранием, или сбором анамнеза. Путем расспроса удается выявить у человека ощущения, исходящие из внутренних органов, которые И. М. Сеченов назвал «темными ощущениями».
   Крупнейший кардиолог XX в. Поль Уайт писал: «Врач, который не может собрать хороший анамнез, и пациент, который не может его рассказать, – оба находятся в большой опасности: первый – от назначения, второй – от применения неудачного лечения». Анамнез является своеобразной исповедью больного врачу. Поэтому крайне важно, чтобы пациент испытывал расположение и полное доверие к исследующему. Сбор анамнеза – это во многом искусство, которое неустанно совершенствуется по мере повышения квалификации врача и приобретения им опыта. Только в процессе собирания анамнеза врач имеет возможность оценить интеллект, характерологические особенности больного, особенности его психической сферы. Все это накладывает весомый отпечаток на изложение пациентом его ощущений, анализ которых столь необходим исследующему врачу.
   Сбор анамнеза должен производиться по определенному плану. Для правильной постановки необходимых вопросов в должной последовательности требуется врачебный опыт. Однако общие принципы сбора анамнеза могут быть усвоены и начинающими.

Порядок сбора анамнеза

   2. История жизни больного (anamnesis vitae):
   а) биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, военная служба, местонахождение во время войны;
   б) перечисление заболеваний: подобных данному, заболеваний в детстве, в зрелом возрасте, заболеваний военного времени (алиментарная дистрофия, цинга, ранения, контузии), венерических, гинекологических заболеваний, психических травм, эпиданамнез;
   в) хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркотики);
   г) аллергологический анамнез – выяснение информации о наличии в прошлом у больного, а также у его близких родственников аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу, производственную пыль, различные запахи и т. п. Спектр аллергических реакций может быть достаточно широк – от вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке до анафилактического шока;
   д) опрос о родственниках (информация о наследственности и предрасположенности к заболеваниям, подобным данному);
   е) семейно-половой анамнез: менструации (правильность, длительность, обильность), половая жизнь, женитьба (замужество), беременность, роды, аборты;
   ж) социально-бытовой анамнез: условия труда в последнее время (гигиенические условия, характер работы), пребывание в отпуске; жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); регулярность, качественная характеристика питания;
   з) страховой анамнез: частота пользования листком нетрудоспособности, наличие группы инвалидности, с какого времени пациент имеет листок нетрудоспособности в настоящее время.
   3. Опрос по системам и органам (status functionalis).
   Важно помнить, что сбор анамнеза – это активный метод исследования, в реализации которого решающую, ведущую роль играет врач. Анамнез должен быть полным, исчерпывающим и строго систематизированным. Для того чтобы получить максимум информации и не упустить какие-либо важные детали, при собирании анамнеза заболевания необходимо придерживаться определенной, всегда одной и той же последовательности ведения расспроса. Умелым, осторожно и в деликатной форме проводимым расспросом врач должен расположить к себе пациента, заручиться его доверием. В значительной мере это достигается в тех случаях, когда больной ощущает участие врача в его судьбе и болезни, видит желание прийти к нему на помощь. По мнению многих клиницистов, для качественного сбора анамнеза наиболее важны первые 15–20 мин контакта врача с больным.
   Г. А. Захарьин считал, что «сбор анамнеза требует много выдержки, такта, знаний и умений», а «умение нужно постоянно совершенствовать». По его словам, расспрос является полным в том случае, «если нечего добавить». Анамнез лишь вначале звучит как монолог пациента, а затем постепенно, при скрытой инициативе врача, незаметной для больного, он должен трансформироваться в заинтересованный дружеский диалог.

1.1.3. История настоящего заболевания

   а) начало болезни (первые признаки и их причины по мнению больного);
   б) течение – непрерывно прогрессирующее или прерывистое (со «светлыми» промежутками), рецидивирующее;
   в) лечение, со слов пациента и по имеющимся у него медицинским документам (выпискам из историй болезней, медицинским справкам), объективно характеризующим течение и лечение заболевания;
   г) причины последнего ухудшения (важные обстоятельства, жизненные ситуации).
   Удается разграничить два типа сбора анамнеза. Первый используется при острых заболеваниях (острая пневмония, острый инфаркт миокарда, острый гломерулонефрит и т. д.), начинающихся чаще всего внезапно, на фоне полного благополучия. При этом больному задают вопросы: с чего началось заболевание, не предшествовало ли ему какое-либо другое заболевание – простуда, ангина или ОРВИ, переутомление, физическая нагрузка, прием недоброкачественной пищи, в какой последовательности развивались различные признаки болезни; если последняя сопровождалась повышением температуры, то какова она была и каков характер ее нарастания. Необходимо выделить основные признаки заболевания: к примеру, лихорадка, кашель, головная боль, общее состояние, и далее по дням – до момента поступления в больницу – попытаться выяснить динамику основных симптомов, которые могут сохраняться или регрессировать.
   Значительно сложнее второй тип сбора анамнеза, используемый при хронических заболеваниях, длящихся годами и десятилетиями. При этом следует определить ведущие начальные признаки заболевания (кашель, одышка, отеки, головные боли и т. д.) и в процессе сбора анамнеза попытаться выявить динамику этих симптомов за определенный период времени (год, несколько лет, десятилетия). Одновременно выясняется вопрос о присоединении новых симптомов. При этом в центре внимания врача находится течение болезни и эффективность лечения. Такой сбор анамнеза существенно дополняется имеющимися у больного медицинскими документами, расширяющими представления о характере и течении заболевания. Последнее ухудшение анализируется врачом более подробно, собирание анамнеза должно быть приближено к первому типу.
   По качеству сбора анамнестических данных истории развития заболевания можно судить о квалификации врача, его профессиональных навыках, умении подойти к больному, способности разграничить главные и второстепенные, малозначимые сведения, характеризующие особенности патологии и ее течения в каждом конкретном случае.

1.1.4. История жизни больного

   В большинстве случаев паспортная, или статистическая часть анамнеза, касающаяся фамилии, имени и отчества больного, его возраста и пола, национальности, профессии, адреса и т. д., имеет не только формально-статистическое значение – она бывает важна для диагностики. Даже путь поступления в стационар имеет значение («скорая помощь», плановая госпитализация), так как косвенно характеризует тяжесть состояния пациента. Знание точного (паспортного) возраста больного важно для сопоставления с тем впечатлением, которое получает врач от больного (биологический возраст): соответствует ли пациент действительному возрасту, выглядит значительно старше (сенильность, свойственная длительным хроническим или онкологическим заболеваниям, раннему атеросклерозу) или, напротив, имеется явное отставание в развитии.
   Именно в анамнезе жизни четко прослеживаются влияние социальной среды и взаимоотношения больного с ней, отражающиеся на его здоровье. В этом аспекте анамнестически изучаются юношеские годы, выявляются условия быта, питания, учебы в период формирования, время начала трудовой деятельности, условия труда и быта в зрелом возрасте, жилищно-бытовые условия, имеющие непосредственное отношение к течению многих хронических заболеваний. Здесь же выясняются особенности питания, пищевые привычки. Учитываются моменты, связанные с Великой Отечественной войной, любыми экстремальными ситуациями, ранения, контузии, развитие патологии, связанной с блокадой Ленинграда (цинга, алиментарная дистрофия). При нахождении пациента в блокадном Ленинграде необходимо ориентировочно выяснить, какая из форм дистрофии имела место – отечная или кахектическая (больной «пух» или «сох» с голода). Перенесенные заболевания составляют специальный вопрос в анамнезе жизни.
   Вначале расспрашивают о перенесенных в детстве заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, коклюш и т. п.). Тот факт, что пациент в детстве много болел, может объяснить врачу ослабленность организма исследуемого, указать на пониженную его резистентность, большую подверженность к формированию впоследствии вторичного проявления иммунного дефицита (инфантилизм, моложавость), свойственные больным с некоторыми эндокринными заболеваниями (патология половых желез, гипофиза) или пациентам, с детства страдающим митральным пороком сердца (предполагается благоприятное воздействие на ткани хронической гипоксии).
   Отдельно следует выяснить вопрос о перенесенных больным венерических заболеваниях, среди которых особое значение имеет сифилис. Требуется большой такт и вместе с тем настойчивость врача, постановка специальных вопросов, чтобы установить, не перенес ли пациент сифилис. Так, больного спрашивают, не было ли у него язвочки на половом члене, не лечился ли он когда-либо большими, «ударными» дозами антибиотиков, не было ли у него (если пациент – женщина) повторных выкидышей или мертворожденных детей.
   При расспросе в анамнезе жизни выясняется профессия, которая в современных условиях относительно мало сказывается на возникновении заболевания и в большей мере отражается на его течении. Сохраняют свое значение некоторые производственные факторы: химические (пары кислот и щелочей) и физические воздействия (запыленность помещений, гиподинамия). В условиях повсеместного нарушения большинства экологических норм данные факторы усиливают свое влияние на течение многих хронических заболеваний.
   В настоящее время особое внимание при сборе анамнеза жизни необходимо уделять туберкулезу, который за последние годы резко активизировался, в том числе вновь появились активные формы – с бацилловыделением.
   Важен вопрос о беспорядочных половых связях, который в наши дни все более актуален в связи с возможностью развития скрытых (латентных) уроинфекций (хламидиоз, микоплазмоз и др.).
   При опросе о хронических интоксикациях, помимо курения и употребления алкоголя (возможны весьма токсичные его суррогаты), необходимо, но крайне сложно выявить скрытую наркоманию или токсикоманию, которые стали достаточно часто встречаться среди молодежи. Это далеко не просто и удается лишь врачам с большим опытом.
   Особого внимания заслуживают анамнестические сведения о наследственности, предрасположенности – комплексе функциональных и морфологических особенностей организма, благоприятствующем возникновению заболевания и увеличивающем или уменьшающем устойчивость к ряду внешних условий. Такая предрасположенность при различных заболеваниях реализуется неодинаково. Она существует при бронхиальной астме, гипертонической болезни (ГБ), сахарном диабете, язвенной болезни. Наследственная предрасположенность в приблизительной форме выясняется с помощью опроса больного о здоровье родителей, сестер и братьев, дедушек и бабушек, близких родственников по восходящей линии (родных дядей и тетей).
   При сборе анамнеза у женщин важен гинекологический аспект, который включает сведения о беременностях, числе абортов, характеристику месячных (длительность, обильность, наличие мажущих выделений в межменструальный период). Увеличенные размеры плода указывают на возможность сахарного диабета, а многолетняя полименорея может быть причиной развития железо-дефицитной анемии.

1.1.5. Опрос по системам и органам

   Врач проводит расспрос больного по отдельным физиологическим системам, т. е. выясняет, какие ощущения испытывает пациент от деятельности отдельных систем внутренних органов, начиная от центральной нервной системы и заканчивая костно-мышечной. Необходимо подчеркнуть, что в собранных врачом данных в этом разделе не может звучать фраза: «Жалоб со стороны той или иной системы нет». Здесь важны как позитивные, так и негативные сведения. Примером может послужить расспрос о состоянии центральной нервной системы: «Сон нарушен, спит 4–5 ч, имеется бессонница, засыпает с трудом, в течение последних 5 лет регулярно прибегает к снотворному. Раздражителен, периодически отмечает головные боли в височной области, чаще во второй половине дня (по типу мигрени), на головокружения, шум в голове не жалуется. Наблюдается снижение памяти в течение последних 3–5 лет. Зрение нормально, слух несколько ослаблен на оба уха, изредка возникает шум в ушах».
   Аналогичным образом собираются и регистрируются данные по всем органам и системам:
   1) центральная нервная система – общая работоспособность, сон, бессонница, количество часов сна в сутки, головные боли, головокружения, галлюцинации, зрение и слух;
   2) сердечно-сосудистая система – болевые ощущения в левой половине грудной клетки и за грудиной, их характер, иррадиация, длительность; с чем связаны, что помогает; сердцебиение, одышка, отеки, перебои;
   3) система органов дыхания – боли в грудной клетке при дыхании, одышка, приступы удушья, кашель, характер мокроты, кровохарканье;
   4) система органов пищеварения – боли в животе, время их появления, связь с приемом пищи, локализация, иррадиация, диспепсические явления (отрыжка, изжога, тошнота, рвота), стул (частота, консистенция), что помогает;
   5) мочевыделительная система – особенности мочеиспускания (болезненность, частота, соотношение дневного и ночного диуреза, цвет мочи), боли в пояснице одно– и двухсторонние, их характер, отеки лица;
   6) опорно-двигательная система – наличие болей и нарушения движения в суставах.

1.1.6. Общие правила сбора анамнеза

   Врач должен четко, в доступной для больного форме задавать те или иные вопросы, понятные для пациента. При расспросе о предшествующих заболеваниях не следует ограничиваться только их названием или перечислением, так как больной, не являясь медиком, может называть определенными терминами совершенно другие болезни, а также нередко просто забывать о важных перенесенных заболеваниях. Поэтому при изучении вопроса о перенесенных заболеваниях врач должен подробно перечислить пациенту главные признаки этой болезни, что поможет ему дать правильные ответы. При сборе сведений, о которых больной не хотел бы рассказывать в больничной палате в присутствии других пациентов, следует остаться с ним наедине.
   Выявленные при расспросе данные врач использует для построения диагностической гипотезы – предварительного диагноза, который будет либо подтвержден, либо опровергнут результатами последующего физического исследования и дополнительных методов исследования. Так, В. П. Образцов писал: «Собравши материал от больного и его расстройствах со стороны главных систем… мы ставим предварительный диагноз болезни, который должен быть покрыт объективным исследованием. Этот проект диагноза, конечно, ни к чему не обязывает, но он служит руководящей нитью при объективном исследовании».
   Следует напомнить, что неумелым и неосторожным поведением врач может нанести пациенту серьезную психическую травму. Речь идет о возможности развития ятрогенных заболеваний (греч. iatros – врач) как результата психической травматизации больного неосторожным поведением, необдуманным сообщением пациенту диагноза распознанного или предполагаемого у него тяжелого или даже смертельного заболевания.

1.2. Физикальные методы исследования

   Несмотря на прогресс в создании диагностической аппаратуры, физикальные (физические) методы обследования пациента будут сохранять свою актуальность еще долгие годы. В настоящее время диагностическую ценность, например, аускультации сердца не противопоставляют современному варианту ультразвукового исследования (УЗИ) сердца. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания к диагностическому применению. На определенном этапе развития медицины, когда в эпоху высокоразвитой физикальной диагностики постепенно стали внедряться несовершенные на тот период времени методы инструментальной диагностики, имели место дискуссии о главенстве обоих направлений. Однако реальная лечебно-диагностическая работа доказала жизненную необходимость сочетания физикальных и инструментальных методов исследования.
   К физикальным методам исследования больного относятся: осмотр (инспекция), пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание) и аускультация (выслушивание).
   Следует остановиться на месте общего осмотра в алгоритме исследования пациента. Осмотр практически всегда предшествует всем последующим методам исследования, поскольку с помощью него врач решает ряд первичных задач, которые нацеливают его в дальнейших диагностических действиях. Например, выявленное при осмотре вынужденное положение больного в постели заставляет думать о нескольких заболеваниях, далее физикальными методами уточняется конкретное состояние.

1.2.1. Осмотр больного

   Осмотр пациента обычно проводится вслед за расспросом и является первым этапом общего объективного исследования, начинается с первой встречи с больным и продолжается в течение всего (нередко достаточно продолжительного) периода времени сбора анамнеза. Первое впечатление, полученное врачом от вида пациента, имеет существенное значение для диагностики ряда заболеваний. Осмотр следует проводить при естественном освещении, так как при искусственном свете (особенно лампах дневного света) многие симптомы затушевываются, становятся менее выраженными. В частности, это относится к окраске кожных покровов и слизистых оболочек, кожным сыпям. Так, например, сложно распознать достаточно интенсивную желтушную окраску кожи (желтуху), если осмотр проводится при электрическом освещении. Начинающему врачу следует активно развивать в себе наблюдательность, стараться подмечать любые, даже едва заметные для глаза детали при осмотре больного. Опыт, приобретенный практикой, дает возможность на основании данных осмот ра иногда правильно распознать болезнь.
   Еще в эпоху раннего средневековья Авиценна писал, что у врача должны быть «глаз сокола, руки девушки, мудрость змеи и сердце льва». Согласно М. Я. Мудрову, известному терапевту, «врач должен вырабатывать в себе умение видеть, а не смотреть». Он же считал, что обучение врачей следует проводить «при постели больных». Во время общего осмотра пациент должен быть обнажен. При этом обычно используется принцип швейцарского врача Теофиля Боне (1620–1689 гг.), который настоятельно рекомендовал врачам обследовать больных строго систематически: сверху вниз, с головы до ног, что позволяет не упустить каких-либо важных деталей.
   Много позже М. Я. Мудров писал: «Нужно пробежать все места тела больного, начиная с головы до ног… вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щеки, рот и нос, на коих часто, как на картине, печатается и живописуется образ болезни». Например, наличие одностороннего экзофтальма в большинстве случаев является следствием опухоли головного мозга (рис. 1.1, см. цв. вклейку).
   В первую очередь оценивается общее состояние пациента, которое складывается из оценки положения больного в постели и состояния сознания. Общее состояние может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым и крайне тяжелым (терминальным).

Положение больного

   Активное – это такое положение, когда больной может произвольно изменять его (ходить, лежать, стоять), хотя при этом возможны болезненные или иные неприятные ощущения. Особенно важно выявить способность активно двигаться у лежачего больного, что свидетельствует о сохранности его сознания, возможности психического контроля над своей мускулатурой.
   Пассивное положение наблюдается тогда, когда пациент из-за резкой слабости, большой кровопотери или утраты сознания сохраняет приданное ему горизонтальное, нередко крайне неудобное, положение. Чаще всего пассивное положение бывает обусловлено тяжелым поражением опорно-двигательного аппарата (тяжелые деформирующие полиартриты, остеоартрозы, ряд заболеваний периферической и особенно центральной нервной системы – инсульты).
   Вынужденное – положение, которое занимает больной в силу того, что его вынуждает к этому та или иная особенность заболевания. Находясь в этом положении, пациент обычно облегчает свое состояние. Вынужденное положение стоя наблюдается при стенокардии (приступы грудной жабы). В момент появления боли за грудиной пациент застывает и проводит весь приступ стоя, не шевелясь, способствуя уменьшению потребности сердца в кислороде и тем самым облегчая боль или полностью ее устраняя. Наиболее часто вынужденное положение сидя встречается у больных, страдающих резкой одышкой или удушьем (чаще в ночные часы), независимо от причин их возникновения. Так, при приступе бронхиальной астмы пациент садится, наклоняется несколько вперед, фиксирует руки на спинке стула или подлокотнике. При этом он активно подключает вспомогательные дыхательные мышцы и облегчает экспираторное удушье. Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение (orthopnoe). При этом в опущенных нижних конечностях скапливается часть венозной крови, таким образом уменьшая венозный возврат к сердцу – облегчается одышка. Одновременно несколько опускается диафрагма, увеличивается объем легких, что также уменьшает выраженность одышки.
   Вынужденное положение лежа на больном боку занимают больные крупозной пневмонией (плевропневмония) или экссудативным плевритом. При этом легочная одышка уменьшается за счет активной экскурсии здоровой половины грудной клетки и одновременно несколько уменьшаются боли в груди, связанные с поражением плевры при крупозной пневмонии.
   Положение на боку с запрокинутой назад головой и поджатыми к животу ногами характерно для больных цереброспинальным менингитом (поза «легавой собаки»). При этом в некоторой степени уменьшается натяжение спинномозговых оболочек.

Состояние сознания

   1) помрачение, когда больной разумно отвечает на поставленные вопросы, но ответы звучат замедленно, отмечается безразличное отношение пациента к своему состоянию;
   2) ступор, или оглушение, когда больной относительно плохо ориентируется в окружающей среде, крайне медленно, с запозданием, иногда неточно, сбивчиво отвечает на вопросы;
   3) сопор (отупение) – глубокое помрачение сознания; пациент находится в состоянии «спячки» и, выведенный из него громким окриком, плохо ориентируется и вновь быстро «отключается»;
   4) кома характеризуется полной утратой сознания, которое не возвращается к больному, несмотря на окрик, толчки. Наступление комы свидетельствует о значительной тяжести заболеваний, ее обусловливающих. Так, кома развивается при тяжелом течении сахарного диабета (диабетическая кома), при значительной передозировке инсулина (гипогликемическая кома), у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью – ХПН (уремическая кома). Тяжелые, подчас необратимые расстройства мозгового кровообращения (кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов) вызывают мозговую кому. Все комы имеют серьезный неблагоприятный жизненный прогноз, чаще всего являясь необратимыми.
   Противоположным вариантом рассмотренных нарушений сознания является возбуждение центральной нервной системы, вызванное ирритативными расстройствами сознания. Вначале больной беспокоен, возбужден, чрезмерно реагирует на окружающую обстановку, в дальнейшем у него могут искажаться представления о мире и окружающих. При более глубоких расстройствах сознания возникает бред (delirium), при котором наступает крайняя степень возбуждения: пациент пытается вырваться из палаты, куда-то бежать, в его сознании возникают совершенно искаженные, не соответствующие реальности представления, так называемые галлюцинации. Описанные симптомы встречаются у больных крупозной пневмонией, некоторыми инфекциями (сыпной тиф и др.), при тяжелом алкогольном опьянении.
   Вслед за осмотром положения пациента в постели и оценкой его сознания необходимо охарактеризовать выражение лица, телосложение и конституциональный тип.

Выражение лица

   Выражение лица может быть обычным, спокойным или иметь особенности, которые усиливаются по мере течения заболевания (например, страдальческое, «митральное лицо» и др.). Страдальческое лицо иногда называют лицом Гиппократа. Оно наблюдается у больных с разлитым перитонитом, перфорацией кишечника или желудка, кишечной непроходимостью, в агональном состоянии. При этом все черты лица заострены, глазницы запавшие, потускневшие, потухшие глаза, на лбу выступают мелкие капли пота.
   Своеобразно «митральное лицо» пациентов с пороками двустворчатого клапана, чаще митральным стенозом (МС). Оно моложаво (гипоксия тканей), слегка отечно, с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа и ушных раковин. Распространение цианоза на спинку носа и щеки напоминает летящую бабочку («митральная бабочка»).
   Определенным своеобразием отличается лихорадочное лицо: возбужденное выражение, ярко-красная окраска кожи (румянец), блестящие глаза.
   Маловыразительное, бледное, отечное лицо со значительными отеками век, которые будто просвечивают, характерно для лиц, страдающих патологией почек (facies nephritica).
   Лицо Корвизара специфично для больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Оно отличается обрюзглостью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с синеватым оттенком цветом лица, постоянно открытым ртом с цианотичными губами, которыми больной словно ловит воздух.
   Необычно выглядит лицо пациента при базедовой болезни (тиреотоксикоз). Оно отличается богатством мимики, крайней живостью. Отмечается пучеглазие (экзофтальм), необычный блеск в глазах, лицо выглядит гневным, раздраженным, а иногда испуганным.
   Выражение лица больных, страдающих микседемой, в противоположность выражению лица при базедовой болезни, характеризуется смазанными, грубыми чертами, одутловатостью, узкими глазными щелями, тупым, часто бессмысленным взглядом.

Телосложение

   Конституция – это совокупность свойств человеческого организма, которая вырабатывается под влиянием эндогенных (в том числе наследственных) и экзогенных внешних факторов, обусловливающая его структурное и функциональное единство. Существует большое число классификаций конституциональных типов. Наиболее широкое распространение в нашей стране получила классификация видного отечественного терапевта М. В. Черноруцкого, выдержавшая серьезное испытание временем. Она предусматривает три типа людей – нормостенический, астенический и гиперстенический.
   Нормостенический тип – это пропорционально развитый здоровый человек с хорошо выраженной произвольной мускулатурой, широкой, правильно развитой грудной клеткой, с эпигастральным углом, приближающимся к прямому (эпигастральный угол образуется соединением с помощью больших пальцев рук правой и левой реберных дуг), с широкими плечами, небольшим упругим животом и средней величины конечностями.
   Астенический тип характеризуется преимущественным развитием тела в длину, стройностью его строения. Голова посажена на тонкую длинную шею, плечи покатые, грудная клетка узкая, плоская, вытянута в длину, с резко выраженными над– и подключичными ямками, острым эпигастральным углом. Ребра расположены резко косо, сзади – сверху вниз, образуя выраженные межреберные промежутки. Лопатки неплотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, нередко значительно выступают и принимают вид небольших крыльев (крыловидные лопатки). Живот небольшой, существенно меньше грудной клетки, тазовый пояс малоразвит, верхние и нижние конечности длинные, тонкие, мышечные группы развиты слабо. На кистях рук длинные тонкие пальцы. Ярким астеником является литературный герой Дон Кихот Ламанчский. У людей, принадлежащих к астеническому типу, небольшое («капельное») сердце, узкая длинная аорта, низкое стояние диафрагмы, хорошо развитые легкие. Органы брюшной полости характеризуются длинной брыжейкой и относительно малыми размерами, наклонностью к опущению (висцероптоз).
   Для гиперстенического типа характерна развитость в ширину. У таких людей относительно короткое массивное упитанное туловище и короткие плотные конечности. Рост обычно ниже среднего или средний. Голова круглая, шея короткая и широкая. Плечи круглые, широкие, создается впечатление, что голова плотно сидит на туловище. Грудная клетка короткая и широкая. У пожилых гиперстеников грудная клетка может приближаться к бочкообразной. Ребра широкие, расположены почти горизонтально, межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Эпигастральный угол тупой. Лопатки обычно плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Живот у гиперстеников большой, по объему превышает грудную клетку. Тазовый пояс широкий, конечности (даже по отношению к туловищу) короткие и толстые. Кисти рук широкие, пальцы короткие, толстые. Литературным героем, которого можно отнести к типичным гиперстеникам, является Санчо Панса. У людей гиперстенического типа сравнительно большие размеры сердца, широкая аорта, относительно малый объем легких, высокое стояние диафрагмы.
   В популяции в разные периоды соотношение типов конституции может варьироваться, но усредненные соотношения таковы: нормостеников – 62 %, гиперстеников – 22 %, астеников – 16 %. От конституции в определенной степени зависит характер той или иной реакции организма в ответ на внешние воздействия среды, и она имеет ограниченное, во многом условное значение в развитии определенных патологических процессов. Так, ряд болезней, обусловленных нарушениями обмена веществ, чаще встречается у лиц гиперстенической конституции (ожирение, сахарный диабет, подагра, атеросклероз). В противоположность этому, у людей астенической конституции в большей степени отмечаются туберкулез легких, язвенная болезнь. По современным данным, возникновение последней практически не зависит от типа конституции. По мнению А. А. Шептулина (1998), в наши дни язвенная болезнь чаще встречается у нормостеников (!). Однако с позиции сегодняшнего дня не следует переоценивать и абсолютизировать значение конституциональных типов при развитии той или иной патологии внутренних органов.

Кожа и слизистые оболочки

   Изучение кожных покровов имеет существенное диагностическое значение. В процессе осмотра определяют окраску кожи, наличие сыпей, кровоизлияний, рубцов, изменения волосяного покрова и ногтей, являющихся кожными дериватами, а также наличие повреждений кожного покрова в виде пролежней или трофических язв (рис. 1.2, см. цв. вклейку). Пальпация дает возможность оценить степень сухости или влажности кожи и тургор. Окраску кожи, наличие сыпей и других патологических элементов рекомендуется определять при дневном свете.
   Различают следующие основные патологические виды окраски: бледная, красная, синюшная и бронзовая.
   Кроме конституциональной бледности кожи, особенно лица, остальные случаи такой окраски являются признаком малокровия (анемия). При этом одновременно наблюдаются бледность видимых слизистых – конъюнктивы глаз, мягкого и твердого нёба, ротовой полости. У некоторых больных могут определяться голубые склеры. Как временное явление резкая бледность наступает внезапно при развитии сосудистой недостаточности – обмороке, коллапсе, шоке. Среди причин возникновения бледности следует упомянуть местные нарушения артериального кровообращения, спазм артериальных сосудов, а также уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), вызванное значительными кровопотерями.
   Красная окраска кожных покровов (диффузная или пятнистая) как физиологическое явление возникает под влиянием эмоционального возбуждения, чувства гнева или стыда. Патологическая, преходящая красная окраска кожных покровов бывает при лихорадке и обычно сопровождается блеском глаз (лихорадочное лицо). Как стойкое явление красная окраска с багряно-синеватым оттенком наблюдается при полицитемиях, сопровождающихся резким увеличением числа эритроцитов в периферической крови (выше 5–6 × 1012 в 1 мм3).
   Ограниченная гиперемия на различных частях тела встречается при рожистом воспалении (рис. 1.3, см. цв. вклейку). Рожа – это стрептококковая инфекция кожи (возбудитель – Streptococcus pyogenes). Нередко на этом фоне развивается флегмона.
   Синюшная окраска – цианоз (cyanosis) – кожных покровов и видимых слизистых представляет собой патологический симптом, возникновение которого обусловлено одной из трех возможных причин:
   1) нарушения со стороны дыхательного аппарата, препятствующие нормальному газообмену в легких (центральный цианоз);
   2) сердечная недостаточность (периферический акроцианоз);
   3) отравление так называемыми кровяными ядами.
   Синюшная окраска чаще всего обусловлена повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина. Начальные проявления цианоза, когда он неярко выражен, имеют место на удаленных от сердца участках тела, где происходит замедление кровотока. К таким местам относятся губы, крылья носа, ушные раковины, пальцы (особенно под ногтями) рук и ног (акроцианоз). При отравлении некоторыми ядами (нитробензол и др.) происходит трансформация гемоглобина в метгемоглобин, что и обусловливает развитие цианоза. Подробно дифференциальная диагностика различных видов цианоза изложена в главе 2.
   Желтуха – это желтая окраска кожных покровов и видимых слизистых. Она обусловлена пропитыванием кожных покровов желчным пигментом – билирубином, который по тем или иным причинам в избытке поступает в кровь. Важно помнить, что для обнаружения желтухи любой степени выраженности необходимо естественное освещение.
   Бронзовая (коричневая) окраска кожи, напоминающая цвет старой, потемневшей от времени бронзы, встречается в основном при патологии надпочечников – аддисоновой болезни. У таких больных часто наблюдаются пигментированные коричневатые складки ладоней.
   Из других, менее часто встречающихся окрашиваний кожных покровов следует указать на землисто-серый оттенок кожи при злокачественных опухолях, а также окраску кожи цвета кофе с молоком при бактериальных (инфекционных) эндокардитах.
   Кожные сыпи. Ряд общих заболеваний внутренних органов, а также острых инфекций сопровождается появлением на коже сыпей, отличающихся определенным своеобразием. Это покраснение – эритема (erythema), более ограниченный участок – пятно (macula), розеола (roseola), узелок (papula), пузырь (vesicula), гнойник (pustula), волдырь (urticaria), мелкое, точечное кожное кровоизлияние (petechia). Точное распознавание кожных сыпей имеет весьма существенное диагностическое значение в практике инфекциониста. Разнообразные, крайне похожие на вышеуказанные высыпания встречаются при аллергических реакциях на различные аллергены (бытовые, пищевые, лекарственные). Наиболее часто они проявляются в виде так называемой крапивницы (рис. 1.4, см. цв. вклейку).
   Петехиальная сыпь (нередко обильная и густая) встречается при заболеваниях, объединенных в группу геморрагических диатезов. К ним относятся эссенциальная тромбоцитопения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, или болезнь Шенлейн – Геноха, и др. Излюбленной локализацией сыпи при этих заболеваниях являются верхние и нижние конечности (разгибательные поверхности), шея, грудь, реже спина и живот. На конечностях сыпь обычно симметрична, массивна, густа (напоминает чулок).
   Отдельные пузырьки (везикулы) могут появляться в виде изолированных высыпаний на лице, губах, крыльях носа. Такие высыпания получили название «герпес» (herpes). Развитие герпетической сыпи наблюдается при многих лихорадочных заболеваниях, в частности при крупозной пневмонии, гриппе и др.
   Рубцы представляют собой результат завершившихся язвенных процессов либо заживления случайных ранений или специально проведенных оперативных вмешательств. При заживлении ран первичным натяжением образуются линейные рубцы, а при заживлении вторичным натяжением – звездчатые, широкие, пигментированные, имеющие неправильную форму. Иногда рубцы имеют вид мелких светлых линий в области боковых отделов живота у рожавших, чаще неоднократно рожавших женщин (striae gravidarum).
   При затруднении оттока крови в некоторых отделах венозной системы развиваются коллатеральные венозные пути в коже и подкожной клетчатке. Таково, например, развитие подкожных коллатералей при портальной гипертонии на почве цирроза печени, когда расширяются вены вокруг пупка, образуя так называемую «голову Медузы». Точно так же при тромбозе воротной или нижней полой вены можно обнаружить под кожей передней брюшной стенки живота расширенные венозные сосуды как следствие развития коллатерального кровообращения. При опухолях средостения, сдавливающих верхнюю полую вену, под кожей (особенно передней поверхности грудной клетки, реже на спине и верхних конечностях) могут быть видны расширенные вены.
   Эластичность кожи. После осмотра кожных покровов следует перейти к ощупыванию и определению тургора кожи, или эластичности, который определяется развитием подкожной жировой клетчатки. Нормальная кожа эластична. С целью определения тургора кожи нужно взять двумя пальцами и приподнять кожную складку на кисти: при сохранении тургора выпущенная из зажатых пальцев кожа моментально расправляется, при утрате кожей нормальной эластичности складка может сохраняться некоторое время и затем медленно расправляется. Потеря эластичности кожи как физиологическое явление имеет место у стариков. В остальных случаях это является патологическим признаком, наблюдается при резком истощении (кахексия), обезвоживании больного на фоне профузных поносов и рвот (холера и др.).
   Изменение волосяного покрова. При общем осмотре больного определенное значение имеет степень развития волос в местах, где их присутствие является проявлением вторичных половых признаков. У женщин рост волос ограничивается областью лобка, у мужчин распространяется на промежность и вверх узкой полосой на кожу живота по ходу белой линии к пупку. Мужской тип оволосения у женщин, так же как и рост волос в необычных местах (лицо, грудь) – так называемый гирсутизм, – свидетельствует об эндокринной патологии. При железодефицитных анемиях имеет место сухость и ломкость волос, а также их ранняя седина.
   Изменение ногтей. При ряде заболеваний внутренних органов наблюдается изменение ногтевых пластин. В норме ноготь имеет розоватый цвет, блестящую выпуклую поверхность, не имеет исчерченности. При железодефицитных анемиях, в связи с изменениями активности ферментов клеточного дыхания, содержащих железо в ногтевых пластинках, ногти истончаются, становятся тусклыми и ломкими, приобретают исчерченность (койлонихия). При инфекционном эндокардите (ИЭ) ногтевая пластина приобретает черты когтя хищной птицы, резко изменяя свойственную ей форму. При длительно существующих нагноительных заболеваниях легких (абсцесс легких и др.) ногти приобретают округлую форму, напоминают часовые стекла (рис. 1.5, см. цв. вклейку). Этот признак часто сочетается с утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног, напоминающих барабанные палочки, что обусловлено развитием периоститов (рис. 1.6, см. цв. вклейку).
   Аналогичные изменения ногтей могут происходить при длительной работе с металлом.
   Состояние питания. Это понятие подразумевает степень развития подкожного слоя. Для оценки используют метод пальпации – определяют толщину кожной складки на животе, рядом с пупком. В норме эта складка не должна превышать 2 см. При ожирении ее толщина увеличивается, при истощении, похудении она, напротив, уменьшается и может совсем отсутствовать.

Отеки

   При осмотре кожных покровов лица, конечностей, туловища и поясничной области в патологических случаях обращает на себя внимание отечность, обусловленная скоплением жидкости в подкожной клетчатке. При этом если надавить на участок кожи, расположенный над поверхностью кости, то образуется углубление (ямка), которое сохраняется некоторое время после снятия надавливающего пальца. Отеки могут быть плотными и рыхлыми. Небольшая степень отечности, при которой не остается четкого углубления от давления пальцем, называется пастозностью. Отек всей клетчатки носит название анасарки (anasarca). Различают периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс и гидроперикард). Они могут быть сердечными (сердечная недостаточность), почечными (патология почек), голодными (недостаточное питание). Необходимо уметь дифференцировать отеки по клиническим признакам.

Лимфатические узлы

   Существенное диагностическое значение в процессе общего осмотра имеет оценка лимфатических узлов, расположенных в подкожно-жировом слое. В норме они не пальпируются. При некоторых заболеваниях внутренних органов лимфатические узлы увеличиваются и их удается прощупать. Следует определить величину узла (размеры в сравнении с предметами округлой формы – горошина, фасоль, яйцо, яблоко и т. д.), его консистенцию, подвижность или спаянность с окружающими тканями и болезненность. Мягкая консистенция узлов свидетельствует о свежем, активном патологическом процессе в них, плотная – о склерозе (фиброзе) узлов – прорастании их соединительной тканью. Бугристость узлов, наряду с их плотной консистенцией, характерна для злокачественных новообразований (метастазы). Болезненность узлов и покраснение кожи над ними являются признаками острого воспалительного процесса в них. Неподвижность узлов обусловлена их сращением с окружающими тканями.
   Чаще всего увеличиваются шейные, надключичные, подключичные, локтевые и паховые узлы. Различают местное (регионарное) и общее (системное) увеличение лимфатических узлов. Последнее обусловлено заболеванием всей лимфатической системы. Острое увеличение регионарных подчелюстных узлов зачастую сопровождает воспалительные процессы в ротовой полости (кариозные зубы, хронический тонзиллит, ангина, стоматит, гингивит). При лимфогенной форме туберкулеза наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов, преимущественно на шее. При этом они болезненны, величиной от горошины до грецкого ореха. Вначале узлы свободно лежат в окружающей ткани, подвижны, гладки. В дальнейшем они сливаются в пакеты, делаются плотными, малоподвижными, многие из них нагнаиваются, вскрываются наружу, образуя свищи, заживающие малоподвижными рубцами. Иногда увеличенные лимфатические узлы на шее представляют собой метастазы злокачественных опухолей из других областей тела. Так, в надключичной ямке слева, в углу между верхним краем ключицы и наружным краем грудинно-ключично-сосковой мышцы, может прощупываться маленький плотный лимфатический узел, являющийся отдаленным метастазом рака желудка (вирховский метастаз).

   Рис. 1.7. Пальпация щитовидной железы (первый способ): а – ощупывание перешейка; б – правой боковой доли (Суханов В. К., 1997)

   Общее увеличение лимфатических узлов во многих областях тела (шейные, подмышечные, паховые, брыжеечные, средостенные) наблюдается при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоме.

Щитовидная железа

   В норме прощупать щитовидную железу не удается. Увеличение ее (зоб), наряду с пучеглазием (экзофтальм) и тахикардией, относится к характерным проявлениям тиреотоксикоза (базедова болезнь). Обычно при этом происходит равномерное увеличение всей железы (перешеек, обе доли), но иногда одна из долей увеличена больше. Методом пальпации щитовидной железы при базедовой болезни обнаруживается одинаковая, равномерно упругая консистенция на всем ее протяжении. При аденоме или раке железы в ней прощупываются отдельные плотные узлы. Увеличенная щитовидная железа прощупывается большими и II–III пальцами обеих рук, которые располагаются на передней поверхности шеи в области щитовидной железы, пациента просят сделать глоток – тогда она четко определяется (рис. 1.7, 1.8).

   Рис. 1.8. Пальпация щитовидной железы (второй способ): а – ощупывание перешейка; б – боковых долей (Суханов В. К., 1997)

Позвоночник и его деформации

   У здорового человека позвоночный столб не представляет собой прямую линию, а имеет плавные физиологические изгибы. Таких изгибов четыре: шейный – выпуклость вперед (шейный лордоз), грудной – выпуклость назад (физиологический грудной кифоз), поясничный – выпуклость вперед (поясничный лордоз) и крестец с копчиком – выпуклость назад. Степень этих изгибов невелика, но она резко увеличивается при патологии. Деформация позвоночника чаще всего выявляется в виде кифоза – искривления назад.
   При деструкции позвоночника развивается горб (gibbus). Он возникает в результате туберкулезного спондилита. В других случаях искривления позвоночника представляют собой выпуклость вперед (лордоз) или в сторону (сколиоз). Значительные деформации с течением времени могут оказывать определенное влияние на состояние органов грудной клетки.

Суставы

   Одним из наиболее важных признаков является изменение нормальной конфигурации суставов. Принято различать три вида конфигурации:
   1) припухлость – разлитая опухоль в области сустава, главным образом воспалительный отек периартикулярных тканей и выпот в полость суставов, что проявляется равномерным увеличением сустава в объеме и сглаживанием его контуров;
   2) дефигурация – неравномерное изменение формы сустава за счет экссудативных и пролиферативных изменений в суставе и периартикулярных тканях, выпотов, заворота суставной капсулы, бурситов (в этих случаях сустав приобретает неправильную форму, обусловленную изменением мягких тканей);
   3) деформация – нарушение правильной формы сустава вследствие изменений костного скелета сустава (разрушение или деформация суставных поверхностей, подвывихи, анкилозы, развитие остеофитов и т. д.).
   Посредством глубокой пальпации выявляют наличие болезненности в суставе, периартикулярных тканях и отдельные болезненные точки, т. е. определяют локализацию болезненного процесса, что важно для диагноза артрита, периартрита, миозита, бурсита, тендовагинита и т. п.
   При обследовании отмечают признаки артрита (покраснение кожи, местное повышение температуры, отек околосуставных тканей, увеличение сустава, деформация, ограничение движений, боль, выпот в полость сустава).
   Крайне важно определить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки. Для этой цели существуют два приема: определение флюктуации и симптома «плавающего надколенника». Второй прием дает наиболее достоверные результаты. При этом врач сжимает выпрямленный коленный сустав ладонями с боковых сторон и слегка смещает мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно производя толчкообразное надавливание большими пальцами на надколенник. В случае наличия выпота создается впечатление, что надколенник свободно плавает в жидкости, а при толчке ударяется о переднюю поверхность эпифиза бедра.
   Исследование функции сустава заключается в определении степени его активной и пассивной подвижности. Наиболее важные данные о функции сустава дает исследование пассивных движений, тогда как активная подвижность характеризует не только функцию сустава, но и состояние мышечного аппарата. Исследование пассивных движений производят во всех возможных направлениях и сравнивают с движениями в здоровом парном суставе. Наиболее значительные ограничения подвижности сустава, вплоть до полной потери его функции, наблюдаются при воспалительных процессах (артрозах, артритах). При дегенеративно-дистрофических поражениях суставов, несмотря на их значительное обезображивание, функция страдает мало, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение.
   Общий осмотр завершается оценкой некоторых неврологических симптомов. При этом оценивается состояние зрачков: их размер, симметричность, реакция на свет, которые могут изменяться при определенных патологических процессах в центральной нервной системе. Далее определяется дермографизм (белый, красный, быстро или медленно наступающий), весьма ориентировочно характеризующий преобладание симпатических и парасимпатических (вагусных) вегетативных реакций. С этой целью любым предметом проводят линию по передней поверхности грудной клетки и оценивают цвет образующейся полосы. Наконец, необходимо проверить симптом ригидности затылочных мышц и симптом Кернига, который чаще встречается в неврологической практике и, являясь положительным, указывает на «заинтересованность» спинномозговых оболочек. Для оценки ригидности затылочных мышц врач двумя руками приподнимает голову больного, определяя степень сопротивления задних шейных мышц, которое в норме отсутствует. Для оценки симптома Кернига врач сгибает ногу больного в коленном суставе и пытается ее разогнуть. В случае положительного симптома он ощущает отчетливое мышечное сопротивление.
   Объективное исследование больного, помимо общего осмотра, включает неко торые специальные (дополнительные) методы исследования. Среди имеющих общее значение методов следует выделить антропометрию и термометрию.

1.2.2. Антропометрия и термометрия

   Для клинических целей можно считать достаточным систематическое проведение трех основных измерений: роста, окружности груди и веса тела. Этот минимум измерений легко выполним в любом лечебном учреждении и при надлежащем анализе получаемых результатов дает достаточное представление об особенностях строения тела. Кроме того, динамика веса является крайне важным объективным критерием эффективности или неэффективности лечения отечного синдрома любого происхождения. Взвешивание должно производиться натощак в утренние часы после мочеиспускания и стула, лучше всего без одежды или только в белье (тогда из общей величины веса вычитается средний вес белья). Вес тела определяется с точностью до 100–200 г.
   Термометрия (греч. therme – тепло, methron – мера) играет большую роль в современной клинике, и в настоящее время каждому стационарному больному производится регулярное, систематическое, каждодневное измерение температуры тела. Характер ее нарастания, высота, длительность повышения, способ падения нередко представляются характерными для того или иного заболевания. Поэтому систематическое измерение температуры тела может дать весьма ценные диагностические указания.
   Наиболее распространенным способом измерения температуры тела является измерение ее в подмышечной ямке. Более точные данные получают при измерении в прямой кишке, где температура оказывается более постоянной и не зависит от температуры окружающей среды. Однако этот способ по понятным причинам не нашел широкого применения, им пользуются при измерении температуры тела у находящихся в бессознательном состоянии больных, в педиатрической практике при необходимости сопоставить температуру в подмышечных областях и прямой кишке. Следует помнить, что температура в прямой кишке у здоровых людей оказывается на 0,3–0,5 °C выше, чем в подмышечной ямке, в патологических случаях эта разница может отсутствовать. Как у здоровых, так и у больных температура тела обнаруживает суточные колебания с минимумом в утренние и максимумом в вечерние часы. Так как величина суточных колебаний температуры также имеет диагностическое значение, измерение производится обычно два раза в день – утром, между 7 и 9 ч, и вечером, между 17 и 19 ч. Полученные числа наносятся на температурные листы в виде точек в соответствующих местах. При их соединении прямыми линиями получается так называемая температурная кривая, изображающая характер колебаний в течение всего измерения (наблюдения).
   Нормальная температура тела у взрослого человека колеблется в пределах 36,2—36,8 °C, ее суточные колебания не должны превышать 0,5 °C. Температура выше 37 °C, а также значительная разница между утренней и вечерней температурами, даже при нормальных абсолютных цифрах, считаются патологическими. Следует различать следующие степени повышения температуры тела:
   1) субфебрильная – между 37 и 38 °C;
   2) умеренно повышенная – между 38 и 39 °C;
   3) высокая – между 39 и 40 °C;
   4) чрезмерно высокая – выше 40 °C.
   Наличие очень высокой температуры тела – 40–42 °C и выше – называется гиперпирексией.
   В зависимости от величины суточных колебаний и характера повышенной температуры, различают несколько типов лихорадки:
   1. Постоянная (febris continua), когда температура тела сохраняется повышенной в течение суток, а разница между утренней и вечерней температурами не превышает 1 °С. Например, 38,2 °C утром и 38,8 °C вечером (рис. 1.9, а). Такая температурная кривая наиболее характерна для крупозной пневмонии.
   2. Послабляющая (febris remittens) – температура тела повышена в течение суток, но разница между утренней и вечерней температурами превышает 1–1,5 °С. Например, 38 °C утром и 39,2—39,5 °C вечером (рис. 1.9, б).
   3. Перемежающаяся (febris intermittens) характеризуется более или менее правильной сменой высокой и нормальной или даже субнормальной (ниже 36 °C) температур тела в течение 1–2 дней, с колебаниями в несколько градусов. Такая кривая типична для малярии (рис. 1.9, в).
   4. Возвратная (febris reccurens) – правильная смена высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью до нескольких дней; патогномонична для возвратного тифа (рис. 1.10, 1).

   Рис. 1.9. Типы температурных кривых в зависимости от характера суточного колебания температуры (Черноруцкий М. В., 1949): а – постоянная лихорадка; б – послабляющая лихорадка; в – перемежающаяся лихорадка

   Рис. 1.10. Особые формы температурных кривых (Василенко В. Х. [и др.], 1974): 1 – возвратная лихорадка; 2 – волнообразная лихорадка

   5. Волнообразная, или ундулирующая (febris undulans), – смена периодов постепенного нарастания температуры до высоких цифр и постепенного понижения ее до субфебрильных или нормальных показателей (рис. 1.10, 2). Характерна для бруцеллеза, лимфогранулематоза.
   При многих инфекционных заболеваниях тип повышения температуры тела остается одним и тем же в течение почти всего периода болезни, при других он может меняться изо дня в день (лихорадка неправильного типа). Такой тип лихорадки возможен при сепсисе, экссудативном плеврите и др. Нередко температура тела повышается и падает несколько раз в течение дня, причем каждый раз размах превышает 2–4 °С. Повышение сопровождается ознобом, а снижение – обильным потом. Такие колебания температуры, сильно изнуряющие больного, называются гектической, или изнуряющей, лихорадкой (febris hectica) (рис. 1.11). Она встречается при сепсисе, нагноительных заболеваниях легких, некоторых тяжелых формах туберкулеза.

   Рис. 1.11. Формы температурных кривых (Черноруцкий М. В., 1949): гектическая лихорадка

   В каждой температурной кривой с дня начала повышения температуры тела до ее нормализации различают три стадии:
   1) начальная, или стадия нарастания температуры (stadium incrementi);
   2) средняя, или стадия вершины (stadium fastigii), когда температура тела, достигнув высшего предела, остается на нем, давая лишь суточные колебания;
   3) конечная, или стадия падения температуры тела (stadium decrementi), в течение которой она с различной быстротой понижается до нормы.
   Такая классическая стадийность резко нарушается ранним применением антибиотиков как при инфекционных, так и внутренних заболеваниях. Падение температуры тела может быть быстрым, критическим, сопровождаться обильным потоотделением. Наряду с этим возможно постепенное (литическое) снижение температуры, продолжающееся несколько дней.
   Субнормальной называется температура тела ниже 36,2 °C. Она наблюдается при длительном голодании, замерзании, при кахексии, микседеме, алиментарной дистрофии (во время блокады Ленинграда). Причиной субнормальной температуры является понижение окислительных процессов в организме, сопровождающихся недостаточной теплопродукцией, а при замерзании также и усиленной теплопотерей.
   Профессионально собранный анамнез и детально проведенный общий осмотр пациента играют большую роль при постановке предварительного диагноза – создании обоснованной предварительной диагностической гипотезы. Оба эти метода важны и дополняют друг друга, способствуя объективной оценке тех или иных патологических состояний. Студент постигает азы этих ме тодов, привыкает к систематизации фактов и лишь со временем, становясь опытным врачом с более широким кругозором, получает все возможности их активного использования для правильного распознавания того или иного заболевания. Вероятно, прав был Ксенофан, когда еще за 500 лет до н. э. писал, что «врач – весь видение, весь слух и мышление». Любое знакомство с больным всегда начинается со сбора анамнеза и общего его осмотра. Это определяет их особую ценность и важность среди других методов диагностики.

1.2.3. Метод пальпации

   Пальпация является одним из основных методов клинического обследования. Она основана на осязании исследователем различных состояний тканей и органов больного при их прощупывании, а также на оценке пациентом испытываемых им во время исследования ощущений. Данный метод позволяет определить расположение ряда органов, наличие патологических образований, оценить некоторые физические параметры исследуемых тканей и органов – плотность, эластичность, характер естественного движения, температуру, а также выявить болезненные участки.
   Метод пальпации наиболее распространен во всех областях медицины: можно пальпировать лимфатические узлы, щитовидную и молочные железы, уплотнения и болезненные зоны в мягких тканях и т. д. Большое диагностическое значение этот метод имеет при исследовании сердечно-сосудистой, дыхательной систем, органов брюшной полости и др. Более детально метод пальпации описан в соответствующих главах настоящего учебника.

1.2.4. Метод перкуссии

   Метод перкуссии предложен в 1761 г. австрийским врачом Л. Ауэнбруггером. Одна из гипотез открытия метода состоит в том, что отец будущего доктора был пивоваром и определял уровень пива в закрытых бочках путем их выстукивания. Это и явилось ассоциативным моментом в мышлении молодого врача, задавшегося целью определить уровень жидкости в плевральной полости. Доказанным историческим фактом является длительное непризнание метода коллегами. Лишь в 1808 г. трудами знаменитого французского врача Ж. Корвизара метод перкуссии был «реанимирован» и получил широкое распространение во всем мире. Некоторые сомнения в целесообразности перкуссии возникли на начальном этапе применения в диагностической работе рентгеновских лучей. Уже тогда сформировалось мнение, что метод является ориентировочным, но простота и общедоступность проведения делают его незаменимым при первичном обследовании больного.
   Владение техникой перкуссии имеет важное значение. Если основоположники метода перкутировали пальцами, сложенными щепоткой, непосредственно по телу больного, то в последующие годы удалось повысить точность метода за счет внедрения методики простукивания посредством специального перкуссионного молоточка и плессиметра – тонкой пластинки, помещаемой на кожу над исследуемым участком (рис. 1.12).
   Следующим этапом развития техники простукивания явилось использование пальце-пальцевого метода перкуссии, когда роль молоточка выполняет указательный палец правой руки, а роль плессиметра – средняя фаланга III пальца левой руки. В настоящее время это наиболее часто применяемая методика перкуссии (рис. 1.13, 1.14, 1.15).

   Рис. 1.12. Перкуссионный молоточек (а) и плессиметр (б) (Милькаманович В. К., 2006)

   Рис. 1.13. Правильная техника опосредованной перкуссии пальцем по пальцу (Милькаманович В. К., 2006)

   Рис. 1.14. Правильное положение перкутирующего пальца по отношению к положению пальца-плессиметра (Милькаманович В. К., 2006)

   В альтернативном порядке следует упомянуть о методике перкуссии, разработанной профессором Ф. Г. Яновским, который предложил однопальцевую перкуссию. Она заключается в перкутировании непосредственно по коже согнутым пальцем. Не забыт метод профессора В. П. Образцова, когда перкуссия осуществляется своеобразным щелчком, за счет соскальзывания II пальца с боковой поверхности III пальца (рис. 1.16).
   Физическое обоснование перкуссии базируется на разной способности подлежащих исследованию структур и тканей проводить колебания, возникающие при простукивании. Причем следует помнить, что мы не имеем возможности ощутить разницу звука, уходящего с пальца-плессиметра вглубь тела, и колебаний, вернувшихся на палец-плессиметр после соответствующего преобразования в подлежащих структурах. Именно этот момент и является ключевым для понимания акустических и осязательных (пальцем-плессиметром) ощущений. С целью усиления осязательного восприятия была предложена минимальная, или тишайшая, методика перкуссии (рис. 1.17). Громкость перкуторного тона при этом виде перкуссии едва превышает порог ее слышимости, поэтому ее синонимом является термин «надпороговая перкуссия».

   Рис. 1.15. Техника движения кисти при перкуссии пальцем по пальцу (Милькаманович В. К., 2006)

   Рис. 1.16. Техника перкуссии по методу В. П. Образцова (Милькаманович В. К., 2006)

   Рис. 1.17. Техника тишайшей (пороговой) перкуссии. Положение пальца-плессиметра по способу Плеша (Милькаманович В. К., 2006)

   При перкуссии над поверхностью человеческого тела можно выделить три вида перкуторного тона: бедренный (определяется над мышечными массивами), желудочно-кишечный (выявляется над местами скопления газа) и легочный (определяется над поверхностью легких). Характеристика вышеперечисленных типов перкуторного тона представлена в табл. 1.1.

   Таблица 1.1
   Характеристика перкуторных тонов

   Рис. 1.18. Зоны перкуссии (Милькаманович В. К., 2006): 1 – ясного легочного звука; 2 – тимпанического звука; 3 – тупого звука

   Расположение основных типов перкуторного тона на теле человека представлено на рис. 1.18.
   Детальное изучение применения метода перкуссии в клинической практике представлено в соответствующих главах учебника.

1.2.5. Метод аускультации

   Метод аускультации широко применяется при исследовании сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, в меньшей степени – в диагностике заболеваний брюшной полости. История этого метода исследования восходит к Гиппократу, в сочинениях которого описан шум, возникающий при сотрясении пациента с пиопневмотораксом. В современном виде метод был предложен лейб-медиком Наполеона Бонапарта, французским врачом Рене Лаэннеком в 1818 г. Как в случае открытия метода перкуссии, определенную роль здесь сыграли ассоциативные моменты. До настоящего времени дошла следующая история, предшествовавшая открытию метода: Лаэннек, проезжая по улице Парижа, обратил внимание на игру детей – один легко постукивал по торцу сухого деревянного бруса, второй ребенок развлекался тем, что слушал постукивания с противоположного края. Другая версия предлагает вместо деревянного бруса металлическую трубу, а в качестве источника колебаний – шепот одного из детей, который с восторгом воспринимался другим ребенком, приложившим ухо к противоположному концу трубы. Подготовленный годами медицинской практики к восприятию принципиально новой информации, Р. Лаэннек понял, что можно изготовить устройство, которое будет способно проводить звук с поверхности тела пациента до уха исследователя. Первый стетоскоп представлял собой лист плотной бумаги, скрученный в трубочку. Через два года Лаэннек сделал доклад во Французской академии наук о диагностическом применении метода аускультации при заболеваниях сердца и легких. В последующие годы был накоплен огромный клинический материал по применению метода, произведены многочисленные модификации стетоскопа (рис. 1.19). В настоящее время осуществляются многочисленные попытки создания электронного фонендоскопа.

   Рис. 1.19. Различные поколения стетоскопов и стетофонендоскопов (Шелагуров А. А., 1975): а – стетоскоп твердый; б – стетоскоп гибкий; в – стетофонендоскоп

   Физической основой метода аускультации является способность человеческого уха воспринимать колебания в диапазоне от 16 до 20 000 Гц, которые возникают при работе сердца, легких и других структур. Человеческий орган слуха способен максимально различать звуки с частотой около 2000 Гц, снижение частоты на 50 % приводит к снижению чувствительности на такую же величину. Максимальная энергия звуков сердца находится в невыгодном для восприятия человеческим ухом диапазоне. Второй особенностью субъективного восприятия является тот факт, что слабый звук после сильного воспринимается с трудом. Это имеет значение при аускультации сердца, когда после относительно громких тонов сердца и систолического шума выслушивается слабый диастолический шум, который по неопытности начинающих врачей часто может быть пропущен. Между мембраной фонендоскопа, прижатой к коже над исследуемым органом, и барабанной перепонкой исследователя возникает замкнутый столб воздуха, который способен передавать колебания кожи на орган слуха. Развитие конструктивных разработок современных стетофонендоскопов направлено на уменьшение искажения и ослабления звука, снижение количества посторонних шумов, повышение удобства прибора.
   Перед приобретением стетофонендоскопа врач должен иметь в виду, что этот инструмент будет использоваться долгие годы. Затем решается вопрос о соответствии размера олив форме наружного слухового прохода: пружина, соединяющая оливы, должна быть достаточной силы, но и не давить на уши. Гибкая трубка должна иметь оптимальную длину, поскольку излишне длинная трубка неудобна и генерирует посторонние шумы, слишком короткая заставляет излишне склоняться над постелью больного.
   При проведении аускультации следует обеспечить максимально возможную тишину в помещении. Низкая температура воздуха может стать причиной ознобления пациента, появления дрожи в теле, что приведет к выслушиванию артефактов. Аускультация тяжелых лежачих больных (особенно задних отделов легких) значительно затруднена неизбежным наличием большого числа посторонних шумов. Единственным способом улучшения результата исследования является приобретение опыта обследования таких пациентов.

1.3. Современные методы лучевой диагностики

   Научно-технический прогресс способствовал тому, что медицинская специальность, изначально именуемая «рентгенология», претерпела второе рождение и получила в нашей стране название «лучевая диагностика», «лучевая терапия». Это обусловлено использованием методов исследования, основанных на высоких технологиях с применением широкого спектра электромагнитных и ультразвуковых (УЗ) колебаний.
   По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на сегодняшний день не менее 85 % клинических диагнозов устанавливается или уточняется с помощью различных методов лучевого исследования. Данные методы успешно применяются для оценки эффективности различных видов терапевтического и хирургического лечения, а также при динамическом наблюдении за состоянием больных в процессе реабилитации.
   Лучевая диагностика включает следующий комплекс методов исследования:
   – традиционная (стандартная) рентгенодиагностика;
   – рентгеновская компьютерная томография (РКТ);
   – магнитно-резонансная томография (МРТ);
   – УЗИ, ультразвуковая диагностика (УЗД);
   – радионуклидная диагностика;
   – тепловидение (термография);
   – интервенционная радиология.
   Безусловно, с течением времени перечисленные методы исследования будут пополняться новыми способами лучевой диагностики. Данные разделы лучевой диагностики представлены в одном ряду неслучайно. Они имеют единую семиотику, в которой ведущим признаком болезни является «теневой образ».
   Иными словами, лучевую диагностику объединяет скиалогия (skia – тень, logos – учение). Это особый раздел научных знаний, изучающий закономерности образования теневого изображения и разрабатывающий правила определения строения и функции органов в норме и при наличии патологии.
   Логика клинического мышления в лучевой диагностике основана на правильном проведении скиалогического анализа. Он включает в себя подробную характеристику свойств теней: их положение, количество, величину, форму, интенсивность, структуру (рисунка), характер контуров и смещаемости. Перечисленные характеристики определяются четырьмя законами скиалогии:
   1) закон абсорбции (определяет интенсивность тени объекта в зависимости от его атомного состава, плотности, толщины, а также характера самого рентгеновского излучения);
   2) закон суммации теней (описывает условия формирования образа за счет суперпозиции теней сложного трехмерного объекта на плоскость);
   3) проекционный закон (представляет построение теневого образа с учетом того, что пучок рентгеновского излучения имеет расходящийся характер, и его сечение в плоскости приемника всегда больше, чем на уровне исследуемого объекта);
   4) закон тангенциальности (определяет контурность получаемого образа).
   Формируемое рентгеновское, ультразвуковое, магнитно-резонансное (МР) или другое изображение является объективным и отражает истинное морфофункциональное состояние исследуемого органа. Трактовка врачом-специалистом полученных данных – этап субъективного познания, точность которого зависит от уровня теоретической подготовки исследующего, способности к клиническому мышлению и опыта.

1.3.1. Традиционная рентгенодиагностика

   – источник рентгеновского излучения (рентгеновская трубка);
   – объект исследования;
   – приемник (преобразователь) излучения.
   Все методики исследования отличаются друг от друга только приемником излучения, в качестве которого используются: рентгеновская пленка, флюоресцирующий экран, полупроводниковая селеновая пластина, дозиметрический детектор. На схеме 1.1 представлено многообразие возможных методик, используемых в традиционной рентгенодиагностике.

   Схема 1.1. Методики традиционной рентгенодиагностики

   На сегодняшний день в качестве приемника излучения основной является та или иная система детекторов. Таким образом, традиционная рентгенография целиком переходит на цифровой (дигитальный) принцип получения изображений.
   Основными преимуществами традиционных методик рентгенодиагностики являются их доступность практически во всех лечебных учреждениях, высокая пропускная способность, относительная дешевизна, возможность многократных исследований, в том числе и в профилактических целях. Наибольшую практическую значимость представленные методики имеют в пульмонологии, остеологии, гастроэнтерологии.

1.3.2. Рентгеновская компьютерная томография

   Каждый компьютерный томограф состоит из пяти основных функциональных систем:
   1) специальный штатив, называемый гентри, в котором находятся рентгеновская трубка, механизмы для формирования узкого пучка излучения, дозиметрические детекторы, а также система сбора, преобразования и передачи импульсов на электронно-вычислительную машину (ЭВМ). В центре штатива располагается отверстие, куда помещается пациент;
   2) стол для пациента, который перемещает пациента внутри гентри;
   3) ЭВМ-накопитель и анализатор данных;
   4) пульт управления томографом;
   5) дисплей для визуального контроля и анализа изображения.
   Различия в конструкциях томографов обусловлены, прежде всего, выбором способа сканирования. К настоящему времени имеется пять разновидностей (поколений) рентгеновских компьютерных томографов. Сегодня основной парк данных аппаратов представлен приборами со спиральным принципом сканирования. Принцип работы рентгеновского компьютерного томографа заключается в том, что интересующий врача участок тела человека сканируется узким пучком рентгеновского излучения. Специальные детекторы измеряют степень его ослабления, сравнивая число фотонов на входе и выходе из исследуемого участка тела. Результаты измерения передаются в память ЭВМ, и по ним, в соответствии с законом абсорбции, вычисляются коэффициенты ослабления излучения для каждой проекции (их число может составлять от 180 до 360). В настоящее время для всех тканей и органов в норме, а также для ряда патологических субстратов разработаны коэффициенты абсорбции по шкале Хаунсфилда. Точкой отсчета в этой шкале является вода, коэффициент поглощения которой принят за ноль. Верхняя граница шкалы (+1000 ед. HU) соответствует поглощению рентгеновских лучей кортикальным слоем кости, а нижняя (-1000 ед. HU) – воздухом. Ниже в качестве примера приведены некоторые коэффициенты абсорбции для различных тканей организма и жидкостей.

   Шкала Хаунсфилда

   Получение точной количественной информации не только о размерах, пространственном расположении органов, но и о плотностных характеристиках органов и тканей – важнейшее преимущество РКТ перед традиционными методиками.
   При определении показаний к применению РКТ приходится учитывать значительное число различных, порой взаимоисключающих факторов, находя компромиссное решение в каждом конкретном случае. Вот некоторые положения, определяющие показания для данного вида лучевого исследования:
   – метод является дополнительным, целесообразность его применения зависит от результатов, полученных на этапе первичного клинико-рентгенологического исследования;
   – целесообразность компьютерной томографии (КТ) уточняется при сравнении ее диагностических возможностей с другими, в том числе и нелучевыми, методиками исследования;
   – на выбор РКТ влияет стоимость и доступность этой методики;
   – следует учитывать, что применение КТ связано с лучевой нагрузкой на пациента.
   Диагностические возможности КТ, несомненно, будут расширяться по мере совершенствования аппаратуры и программного обеспечения, позволяющих выполнять исследования в условиях реального времени. Возросло ее значение при рентгенохирургических вмешательствах как инструмента контроля во время операции. Построены и начинают применяться в клинике компьютерные томографы, которые можно разместить в операционной, реанимации или палате интенсивной терапии.
   Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – методика, отличающаяся от спиральной тем, что за один оборот рентгеновской трубки получается не один, а целая серия срезов (4, 16, 32, 64, 256, 320). Диагностическими преимуществами являются возможность выполнения томографии легких на одной задержке дыхания в любую из фаз вдоха и выдоха, а следовательно, отсутствие «немых» зон при исследовании подвижных объектов; доступность построения различных плоскостных и объемных реконструкций с высоким разрешением; возможность выполнения МСКТ-ангиографии; выполнение виртуальных эндоскопических исследований (бронхографии, колоноскопии, ангиоскопии); уменьшение времени исследования; снижение лучевой нагрузки на пациента.

1.3.3. Магнитно-резонансная томография

   МРТ – один из новейших методов лучевой диагностики. Он основан на явлении так называемого ядерно-магнитного резонанса, за открытие которого Ф. Блоч и Е. Персель в 1952 г. были удостоены Нобелевской премии. Суть его заключается в том, что ядра атомов (прежде всего водорода), помещенные в магнитное поле, поглощают энергию, а затем способны испускать ее во внешнюю среду в виде радиоволн. Регистрация радиоволн с последующей апостериорной обработкой информации позволяет произвести точную топическую диагностику скопления в объекте соответствующих элементов.
   В медицинскую практику данная методика лучевой диагностики пришла в 1982 г., когда на Международном конгрессе рентгенорадиологов в Париже впервые были продемонстрированы МР-томограммы внутренних органов живого человека.
   Основными компонентами МР-томографа являются:
   – магнит, обеспечивающий достаточно высокую индукцию поля;
   – радиопередатчик;
   – приемная радиочастотная катушка;
   – ЭВМ.
   На сегодняшний день активно развиваются следующие направления МРТ:
   1) МР-спектроскопия;
   2) МР-ангиография;
   3) использование специальных контрастных веществ (парамагнитных жидкостей).
   Большинство МР-томографов настроено на регистрацию радиосигнала ядер водорода. Именно поэтому МРТ нашла наибольшее применение в распознавании заболеваний органов, которые содержат большое количество воды (головной и спинной мозг, мягкие ткани, хрящи, межпозвонковые диски, сосуды). И напротив, исследование легких и костей является менее информативным, чем, например, РКТ.
   Следующей важной особенностью данного метода является возможность получения изображений тонких слоев тела человека в любом сечении (во фронтальной, сагиттальной, аксиальной и косых плоскостях).
   Исследование не сопровождается радиоактивным облучением пациента и персонала. Об отрицательном (с биологической точки зрения) воздействии магнитных полей с индукцией, которая применяется в современных томографах, достоверно пока ничего не известно. Определенные ограничения использования МРТ необходимо учитывать, выбирая рациональный алгоритм лучевого обследования больного. К ним относится эффект «затягивания» в магнит металлических предметов, что может вызвать сдвиг металлических имплантатов в теле пациента. В качестве примера можно привести металлические клипсы на сосудах, сдвиг которых может повлечь кровотечение, металлические конструкции в костях, позвоночнике, инородные тела в глазном яблоке и др. Работа искусственного водителя ритма сердца при МРТ также может быть нарушена, поэтому обследование таких больных не допускается.

1.3.4. Ультразвуковая диагностика

   У ультразвуковых приборов имеется одна отличительная особенность. УЗ-датчик является одновременно и генератором, и приемником высокочастотных колебаний. Основа датчика – пьезоэлектрические кристаллы. Они обладают двумя свойствами: подача электрических потенциалов на кристалл приводит к его механической деформации с той же частотой, а механическое сжатие его от отраженных волн генерирует электрические импульсы. В зависимости от цели исследования, используют различные типы датчиков, которые различаются по частоте формируемого УЗ-луча, своей форме и предназначению (трансабдоминальные, внутриполостные, интраоперационные, внутрисосудистые).
   Все методики УЗИ подразделяют на три группы:
   – одномерное исследование (эхография в А-режиме и М-режиме);
   – двухмерное исследование (ультразвуковое сканирование – В-режим);
   – допплерография.
   Каждая из вышеперечисленных методик имеет свои варианты и применяется в зависимости от конкретной клинической ситуации. Так, например, М-режим особенно популярен в кардиологии. Ультразвуковое сканирование (В-режим) широко используется при исследовании паренхиматозных органов. Без допплерографии, позволяющей определить скорость и направление тока жидкости, невозможно детальное исследование камер сердца, крупных и периферических сосудов.
   УЗИ практически не имеет противопоказаний, так как считается безвредным для больного.
   За последнее десятилетие данный метод претерпел небывалый прогресс, и поэтому целесообразно отдельно выделить новые перспективные направления развития этого раздела лучевой диагностики.
   Цифровая УЗД предполагает использование цифрового преобразователя изображения, что обеспечивает повышение разрешающей способности аппаратов.
   Трехмерная и объемная реконструкции изображений повышают диагностическую информативность за счет лучшей пространственно-анатомической визуализации.
   Использование контрастных препаратов позволяет повысить эхогенность исследуемых структур и органов и достичь лучшей их визуализации. К таким препаратам относят «Эховист» (микропузырьки газа, введенные в глюкозу) и «Эхоген» (жидкость, из которой уже после введения ее в кровь выделяются микропузырьки газа).
   Цветное допплеровское картирование, при котором неподвижные объекты (например, паренхиматозные органы) отображаются оттенками серой шкалы, а сосуды – в цветной шкале. При этом оттенок цвета соответствует скорости и направлению кровотока.
   Интрасосудистые УЗИ не только позволяют оценить состояние сосудистой стенки, но и при необходимости выполнить лечебное воздействие (например, раздробить атеросклеротическую бляшку).
   Несколько обособленно в УЗД стоит метод эхокардиографии (ЭхоКГ). Это наиболее широко применяемый метод неинвазивной диагностики заболеваний сердца, основанный на регистрации отраженного УЗ-луча от движущихся анатомических структур и реконструкции изображения в реальном масштабе времени. Различают одномерную ЭхоКГ (М-режим), двухмерную ЭхоКГ (В-режим), чреспищеводное исследование (ЧП-ЭхоКГ), допплеровскую ЭхоКГ с применением цветного картирования. Алгоритм применения этих технологий эхокардиографии позволяет получить достаточно полную информацию об анатомических структурах и о функции сердца. Становится возможным изучить стенки желудочков и предсердий в различных сечениях, неинвазивно оценить наличие зон нарушений сократимости, обнаружить клапанную регургитацию, изучить скорости потока крови с расчетом сердечного выброса (СВ), площади клапанного отверстия, а также целый ряд других параметров, имеющих важное значение, особенно в изучении пороков сердца.

1.3.5. Радионуклидная диагностика

   Все методики радионуклидной диагностики основаны на использовании так называемых радиофармацевтических препаратов (РФП). Они представляют собой некое фармакологическое соединение, имеющее свою «судьбу», фармакокинетику в организме. Причем каждая молекула этого фармсоединения помечена гамма-излучающим радионуклидом. Однако РФП – не всегда химическое вещество. Это может быть и клетка, например эритроцит, меченный гамма-излучателем.
   Существует множество радиофармпрепаратов. Отсюда и многообразие методических подходов в радионуклидной диагностике, когда применение определенного РФП диктует и конкретную методику исследования. Разработка новых и совершенствование используемых РФП – основное направление развития современной радионуклидной диагностики.
   Если рассматривать классификацию методик радионуклидного исследования с точки зрения технического обеспечения, то можно выделить три группы методик.
   I. Радиометрия – измерение радиоактивности всего тела или его части после введения в организм соответствующего РФП. Информация представляется на дисплее электронного блока в виде цифр и сравнивается с условной нормой. Обычно таким образом исследуются медленно протекающие физиологические и патофизиологические процессы в организме (например, йод-поглотительная функция щитовидной железы).
   II. Радиография (гамма-хронография) применяется для изучения быстропротекающих процессов. Например, прохождение крови с введенным РФП по камерам сердца (радиокардиография), выделительная функция почек (радиоренография) и т. д. Информация представляется в виде кривых, обозначающихся как кривые «активность – время».
   III. Гамма-томография – методика, предназначенная для получения изображения органов и систем организма. Представлена четырьмя основными вариантами:
   1. Сканирование. Сканер позволяет, построчно пройдя над исследуемой областью, произвести радиометрию в каждой точке и нанести информацию на бумагу в виде штрихов различного цвета и частоты. Получается статическое изображение органа.
   2. Сцинтиграфия. Быстродействующая гамма-камера позволяет проследить в динамике практически все процессы прохождения и накопления РФП в организме. Гамма-камера может получать информацию очень быстро (с частотой до 3 кадров в 1 с), поэтому становится возможным динамическое наблюдение. Например, исследование сосудов (ангиосцинтиграфия).
   3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Вращение блока детекторов вокруг объекта позволяет получить срезы исследуемого органа, что существенно повышает разрешающую способность гамма-томографии.
   4. Позитронная эмиссионная томография. Самый молодой способ радионуклидной диагностики, основанный на применении РФП, меченных позитрон-излучающими радионуклидами. При их введении в организм происходит взаимодействие позитронов с ближайшими электронами (аннигиляция), в результате чего «рождаются» два гамма-кванта, разлетающиеся противоположно под углом 180°. Это излучение регистрируется томографами по принципу «совпадения» с очень точными топическими координатами.
   Новым в развитии радионуклидной диагностики является появление совмещенных аппаратных систем. Сейчас в клинической практике начинает активно применяться совмещенный позитронно-эмиссионный и компьютерный томограф (ПЭТ/КТ). При этом за одну процедуру выполняется и изотопное исследование, и КТ. Одновременное получение точной структурно-анатомической информации (при помощи КТ) и функциональной (с помощью ПЭТ) существенно расширяет диагностические возможности, прежде всего в онкологии, кардиологии, неврологии и нейрохирургии.
   Отдельное место в радионуклидной диагностике занимает метод радиоконкурентного анализа (радионуклидная диагностика in vitro). Основой данной методики является конкурентное связывание искомых (немеченых) и таких же искусственно меченных веществ или соединений со специфическими связывающими системами. Одним из перспективных направлений метода радионуклидной диагностики является поиск в организме человека так называемых онкомаркеров для ранней диагностики в онкологии.

1.3.6. Термография

   У здорового человека термическая характеристика всех областей тела относительно постоянна, а при патологических состояниях она меняется. На этом и основан метод термографии. Он прост, объективен, абсолютно безвреден и не имеет противопоказаний.
   Основным недостатком метода служит его малая специфичность по отношению к различным заболеваниям.

1.3.7. Интервенционная радиология

   Основными направлениями интервенционной радиологии являются:
   1. Рентгеноэндоваскулярная хирургия. Современные ангиографические комплексы высокотехнологичны и позволяют врачу-специалисту суперселективно достичь любого сосудистого бассейна. Становятся возможными такие вмешательства, как баллонная ангиопластика, тромбэктомия, эмболизация сосудов (при кровотечениях, опухолях), длительная регионарная инфузия и др.
   2. Экстравазальные (внесосудистые) вмешательства. Под контролем рентгенотелевидения, компьютерной томографии, ультразвука стало возможным выполнение дренирования абсцессов и кист в различных органах, осуществление эндобронхиального, эндобилиарного, эндоуринального и других вмешательств.
   3. Аспирационная биопсия под лучевым контролем. Ее используют для установления гистологической природы внутригрудных, абдоминальных, мягкотканевых образований у больных.

   Контрольные вопросы
   1. Методы объективного обследования больного.
   2. Варианты жалоб больного.
   3. Анамнез и методы его сбора.
   4. История заболевания.
   5. История жизни больного.
   6. Опрос по системам и органам.
   7. Физикальные методы исследования.
   8. На что обращать внимание при осмотре больного.
   9. Степени нарушения сознания.
   10. Понятие о конституции.
   11. Кожа и слизистые – на что обращать внимание.
   12. Общее понятие об отеках.
   13. Лимфатические узлы – где пальпировать и на что обращать внимание.
   14. Методы пальпации щитовидной железы.
   15. На что обращать внимание при осмотре и исследовании суставов.
   16. Основные понятия об антропометрии.
   17. Термометрия – варианты.
   18. Методы перкуссии.
   19. Характеристика перкуторного тона.
   20. Аускультация.
   21. Точки аускультации.
   22. Методы лучевой диагностики.
   23. Что такое рентгеновская компьютерная томография?
   24. Понятие о магнитно-резонанстной томографии.

Глава 2. Сердечно-сосудистая система

   При обследовании больных с патологией сердечно-сосудистой системы применяются следующие методы: расспрос (выяснение жалоб и анамнеза заболевания), проведение физикального обследования, получение данных инструментальных методов исследования. В последнее время иногда прибегают к исследованиям, требующим хирургического вмешательства.

2.1. Расспрос больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы

   При опросе нужно не только выяснить какие-либо сведения, но и получить конкретное впечатление от контакта с больным, необходимое для определения тактики терапии.
   При опросе обращают внимание на наиболее характерные жалобы: сердцебиение, нарушение дыхания, кашель, отеки, боли, обмороки и т. п.
   Сердцебиение – субъективное ощущение толчкообразных движений в левой половине грудной клетки, часто в голове. В большинстве случаев ощущение сердцебиения является следствием увеличения частоты сокращений сердца. Однако оно может отмечаться и при нормальной частоте сокращений, поэтому его нельзя путать с тахикардией. Сердцебиение может являться проявлением сильного волнения, испуга, часто встречается у курильщиков. В то же время оно может быть проявлением органических изменений сердечно-сосудистой системы. Поэтому необходимо выяснить причину сердцебиения. Для органических заболеваний сердца характерна его связь с физической нагрузкой.
   Нарушение дыхания. Появляющаяся одышка оценивается больными как ощущение нехватки воздуха, что связано с нарушением гемодинамики, а не с самим поражением сердца. Поэтому одышка у этой категории пациентов является признаком выраженных функциональных нарушений кровообращения. Для выявления их степени важно знать время появления одышки и ее связь с физической нагрузкой. Крайней степенью такого состояния является удушье, которое может появляться по ночам и даже во время сна. Больной при этом просыпается, пытается принять вертикальное положение, открывает окна. Часто в данном периоде может появиться кровохарканье. В этом случае принято говорить о развитии сердечной астмы.
   Кашель — одна из первых жалоб больных с патологией сердца. Появление его обычно связано с застойными явлениями в малом круге кровообращения. Кашель обычно сопровождается выделением жидкой мокроты, иногда содержащей прожилки крови. Изредка его причиной является сдавление аневризмой аорты или расширенным левым предсердием трахеи или бронха. Кашель, обусловленный сдавлением трахеи или бронха, бывает неукротимым, изнуряющим, сухим.
   Отеки сердечного происхождения локализуются на ногах, появляются к вечеру и после движений. Обычно они сочетаются с одышкой, часто – с кашлем. У ряда больных одновременно снижается диурез.
   Боли в левой половине грудной клетки чаще всего указывают на патологию сердца, точнее – коронарных сосудов. При жалобах на наличие таких болей необходимо выяснить, что способствует их возникновению – физическая нагрузка или другие факторы. Затем следует установить их продолжительность и эффективность сосудорасширяющих средств.
   При наличии перикардита боли бывают постоянными и плохо купируются даже наркотическими анальгетиками. Сосудорасширяющие средства при перикардите совсем не эффективны. Если боли сопровождаются сильным удушьем и объективно выявляется выраженный цианоз, необходимо исключить эмболию одной из ветвей легочной артерии.
   Обморок – остро наступающая потеря сознания. Обычно он связан с развитием сосудистой недостаточности. Поэтому при положении больного на спине или сидя с низко опущенной головой кровообращение в головном мозге восстанавливается, и сознание постепенно возвращается. Часто обмороки могут наблюдаться в душных закрытых помещениях. Необходимо дифференцировать обмороки сосудистого происхождения от потерь сознания, наблюдаемых у истероидных больных и при эпилепсии.
   Обмороки при патологии сердечно-сосудистой системы бывают разного происхождения. Выделяют предсердечные, сердечные и послесердечные обмороки. Предсердечные развиваются при задержке части циркулирующей крови в сосудистых областях, что приводит к нарушению снабжения мозга оксигенированной кровью. Сердечные обмороки характеризуются нормальным притоком венозной крови, однако сердце при этом не в состоянии перекачать всю поступающую кровь, что приводит к развитию гипоксии мозга. Такие состояния могут наблюдаться при пороках сердца или при выраженной тахикардии. Послесердечные обмороки характеризуются тем, что поступление крови к сердцу и отток не изменены. Развитие обморока в этом случае связано с наличием препятствия на пути движения крови от сердца к мозгу. Обморок может наблюдаться при развитии полной атриовентрикулярной (АВ) блокады, когда резко снижается частота сердечных сокращений, что приводит к ишемии мозга. Развивается судорожный синдром Морганьи – Адамса – Стокса, который сопровождается редким пульсом. Подтверждение получают при съемке электрокардиограммы.
   Величина диуреза. При патологии сердца часто наблюдается снижение диуреза. Обычно отмечается сочетание указанной жалобы с появлением жажды, развитием отеков, часто появляется одышка. Уменьшение количества мочи является одним из ранних симптомов сердечной недостаточности.
   Хрипота и осиплость голоса иногда отмечаются у больных с патологией сердечно-сосудистой системы. В большинстве случаев эти жалобы связаны со сдавлением резко расширенным левым предсердием возвратного нерва и развитием паралича левой голосовой связки. Они наблюдаются при различных пороках сердца (чаще – при аортальном и при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия).
   Дисфагия – нарушение глотания – наблюдается при выраженном стенозе левого АВ-отверстия и развивается вследствие сдавления пищевода расширенным левым предсердием, как правило, при МС. Аналогичные изменения могут отмечаться при аневризме аорты и при выпотном перикардите.
   Диспепсические расстройства – нарушение аппетита, тошнота, иногда рвота – могут наблюдаться при многих заболеваниях сердца. В большинстве случаев указанные жалобы появляются при сердечной недостаточности. Диспепсические симптомы усиливаются при длительном приеме гликозидов. В этом случае необходимо предполагать наличие передозировки препарата, что подтверждается при съемке электрокардиограммы.
   Икота может появляться при многих заболеваниях сердца. В большинстве случаев наличие ее ни о чем не свидетельствует. Однако длительно существующая икота у больных с инфарктом миокарда (ИМ) указывает на серьезность прогноза. Она наблюдается при передозировке морфина.
   Сердечная кахексия (истощение) развивается при длительно существующей тяжелой сердечной недостаточности. В большинстве случаев она указывает на далеко зашедший, обычно необратимый дистрофический процесс внутренних органов.
   Детальное описание жалоб будет представлено при изложении частной патологии системы кровообращения.

2.2. Физикальные методы исследования

2.2.1. Осмотр больного

   Обращают внимание на следующие обстоятельства:
   1) положение пациента в постели. Для выраженной сердечной недостаточности характерно положение с приподнятым изголовьем, в более тяжелых случаях – сидячее положение. Такие позы приводят к уменьшению одышки;
   2) наличие цианоза (синюхи), обусловленного высоким содержанием восстановленного гемоглобина. Различают центральный и периферический цианоз. Раньше всего цианоз появляется на слизистой губ, мочках ушей;
   3) набухание шейных вен при тяжелой правожелудочковой недостаточности, приводящее к своеобразному изменению формы шеи – «воротник Стокса». Отчетливое набухание шейных вен трактуется как положительный венозный пульс;
   4) быстрое наполнение и спадение сонных артерий («пляска каротид»), характерное для аортальной недостаточности (АН);
   5) отеки, отличающиеся зависимостью от положения пациента (у лежачих больных они локализуются на пояснице, у ходячих – на нижних конечностях). В тяжелых случаях наблюдается увеличение живота, которое при уточняющих обследованиях может оказаться асцитом;
   6) при осмотре проекций артерий на кожу выявляют наличие патологических пульсаций, резко выступающих и извитых артерий (например, височной). Оценивают периферические вены: наличие тромбофлебитов, варикозно расширенных вен.

2.2.2. Пальпация

   Исследование сердечно-сосудистой системы методом пальпации начинается с оценки свойств пульса.
   Пульс необходимо детально исследовать при любой патологии сердечнососудистой системы. При этом обращают внимание на его симметричность, частоту, ритм, напряжение, наполнение, величину, форму, состояние сосудистой стенки лучевой артерии вне пульсовой волны.
   Симметричность пульса на обеих руках имеет определенное значение. Разность пульса может отмечаться и в норме, что бывает связано с неодинаковым развитием рук – на правой он более энергичный (у левшей – наоборот). Однако у здоровых лиц эта разница незначительна. В патологических условиях различия выявляются более резко. Иногда пульс вообще не определяется на одной из конечностей (болезнь Такаясу). При резком стенозе левого АВ-отверстия отмечается расширение левого предсердия, которое иногда давит на подключичную артерию, и пульс на левой руке резко ослабевает или может исчезнуть (симптом Попова). Если снижение величины пульса на одной из рук прослеживается от лучевой до подключичной артерии, то причиной p. differens являются патологические процессы в грудной клетке. Аневризма дуги аорты может сдавливать находящиеся рядом артериальные стволы и уменьшать приток крови в одну из конечностей.
   Частота пульса у здорового человека колеблется в пределах 60–80 ударов в 1 мин, при этом учитывают возраст и пол, так как у женщин и пожилых лиц частота пульса больше.
   Ритм пульса зависит от ритма сокращений левого желудочка (ЛЖ). Пульс может быть правильным (pulsus regularis), когда наполнение артерии происходит через равные промежутки времени, и неправильным (pulsus irregularis), когда эти промежутки становятся неравномерными.
   Напряжение пульса определяется сопротивлением артерии нажиму пальца. Для этого пульс прощупывают тремя пальцами. Усиливая давление на артерию проксимально расположенным пальцем, выявляют, когда исчезают пульсовые колебания под дистально расположенными пальцами.
   Наполнение пульса определяется наполнением пальпируемой артерии кровью и разницей между максимальным и минимальным объемом артерии. Пульс, дающий ощущение обильного наполнения, называется полным (pulsus plenus), малого – пустым (pulsus inanis).
   Величина пульса является наиболее важным его свойством и зависит от перечисленных выше величин – напряжения и наполнения. Пульс хорошего наполнения и напряжения называется большим (pulsus magnus), слабого – малым (pulsus parvus). Очень слабый пульс называется нитевидным (pulsus filiformis).
   Форма (характер) пульса зависит от скорости и ритма нарастания и падения отдельных пульсовых волн. При этом скорость нарастания подъема не следует путать с частотой пульса (т. е. с количеством ударов в 1 мин). Различают пульс скорый (pulsus celer), при котором отмечаются быстрый подъем и быстрое падение, медленный (pulsus tardus) – замедленные подъем и падение пульсовой волны. Подобный характер пульса наблюдается при стенозе устья аорты, когда замедляется поступление крови в аорту и отток ее в капиллярную сеть начинается еще до окончания систолы желудочка, поэтому подъем и спуск пульсовой волны растянуты (замедлены).
   В патологических условиях выявляется дикротический пульс (pulsus dicroticus), когда вслед за главной волной отмечается вторая, следующая, как эхо, за первой. Если вторая волна запаздывает или пульс частый, то наблюдается наслоение второй волны на следующую главную (основную). Такой пульс называется анакротическим (pulsus anacroticus). Происхождение дикротической волны обычно объясняют отражением крови от полулунных клапанов, после того как захлопывание их вызвало небольшой обратный ток крови. При полноценном тонусе сосудов этого не ощущается, а при ослаблении сосудистой стенки, как это отмечается при инфекциях, этот феномен может появляться.
   Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны оценивается следующим образом: проксимально расположенным пальцем лучевая артерия пережимается до того момента, пока дистально расположенные пальцы не перестанут ощущать ее пульсацию. Затем пальпируется артерия. В норме лучевая артерия вне пульсовой волны не пальпируется. При выраженном атеросклерозе у пожилых пациентов стенка a. radialis вне пульсовой волны пальпируется в виде плотного тяжа. Тонус сосудистой стенки изменяется при разных заболеваниях. При инфекциях тонус снижается, при ГБ – повышается. Это связано с тем, что лучевая артерия относится к сосудам с выраженной мышечной оболочкой, состояние которой изменяется при различных заболеваниях.
   Помимо исследования пульса на лучевых артериях (рис. 2.1), последовательно определяют наличие пульсации на артериях стопы (рис. 2.2), подколенных (рис. 2.3) и бедренных артериях (рис. 2.4). Следует помнить, что, в связи с большой частотой заболеваемости облитерирующим эндартериитом, нару шения проходимости артерий нижних конечностей встречаются весьма часто. Исследование капиллярного пульса производится путем нажатия на конец ногтя больного до образования белого пятна. У пациентов с АН край ногтя будет пульсировать, поскольку предкапиллярные артериолы при этом расширяются в большей степени, чем в норме.

   Рис. 2.1. Исследование пульса на лучевой артерии (Милькаманович В. К., 2006)

   Рис. 2.2. Исследование пульса на тыльной артерии стопы (Милькаманович В. К., 2006)

   Рис. 2.3. Исследование пульса на подколенной артерии (Милькаманович В. К., 2006)

   Рис. 2.4. Исследование пульса на бедренной артерии (Милькаманович В. К., 2006)

Пальпация области сердца

   Верхушечный толчок (ограниченное выпячивание в области межреберных промежутков) образуется во время систолы желудочков, когда происходит наиболь шее приближение сердца к грудной стенке и уплотняется мышца сердца (рис. 2.5).
   Это приводит к появлению видимого глазом и ощущаемого пальпаторно ограниченного выпячивания грудной стенки, локализованного в V межреберье слева. В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье, на 1–2 см кнутри от срединно-ключичной линии. При положении больного на левом боку он смещается влево на 1–2 см, при положении на правом – на такое же расстояние вправо. С диагностической целью определяют: 1) локализацию; 2) ширину (разлитой, ограниченный); 3) силу (приподнимающий, куполообразный) верхушечного толчка.

   Рис. 2.5. Механизм образования верхушечного толчка (Шелагуров А. А., 1975): 1 – ребра; 2 – межреберные промежутки; 3 – диафрагма; 4 – положение сердца во время диастолы; 5 – положение сердца во время систолы

   Согласно данным критериям, можно ориентировочно диагностировать следующие изменения ЛЖ сердца:
   1. Гипертрофия левого желудочка (ГЛ Ж). Верхушечный толчок становится по силе приподнимающим (сильным, высоким), его локализация и ширина не изменяются.
   2. Сочетание гипертрофии и дилатации ЛЖ характеризуется ослаблением верхушечного толчка, его умеренным расширением. При этом смещение верхушечного толчка не должно пересекать l. medioclavicularis sin.
   3. Дилатация левого жедудочка отличается резким снижением силы верхушечного толчка. Он становится ослабленным, его ширина увеличивается (разлитой верхушечный толчок), смещение влево за l. medioclavicularis sin. В случаях выраженной дилатации ЛЖ верхушечный толчок смещается влево и вниз до l. axillaries ant. и до VI–VII межреберий. Может наблюдаться так называемый диастолический верхушечный толчок, обусловленный ударом струи крови при систоле левого предсердия в атоничную стенку ЛЖ.
   Сердечный толчок определяют, положив ладонь в зоне III–IV межреберья слева у грудины (рис. 2.6). В норме он отсутствует, появление его обусловлено гипертрофией правого желудочка (ПЖ). Однако в ряде случаев причиной сердечного толчка может быть передаточная пульсация резко гипертрофированного ЛЖ.
   Усиление верхушечного толчка отмечается при усилении сердечных сокращений, при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, во время выдоха, при высоком стоянии диафрагмы, оттеснении сердца кпереди, сморщивании (фиброзе) легких.
   Ослабление верхушечного толчка наблюдается при ослаблении сердечных сокращений, ожирении, при узких межреберных промежутках, во время вдоха, при низком стоянии диафрагмы, оттеснении сердца от грудной клетки (плеврит), при эмфиземе легких.

   Рис. 2.6. Обнаружение сердечного толчка (Милькаманович В. К., 2006)

   Н. Д. Стражеско отметил возможность появления диастолического верхушечного толчка. Он наблюдается в случае, когда мускулатура ЛЖ ослабевает, становится дряблой, и при быстром наполнении его в период диастолы происходит выпячивание, которое воспринимается в качестве второго (диастолического) верхушечного толчка.
   При сращении перикарда с грудной стенкой (или окружающими тканями) наблюдается западение (втягивание) межреберных промежутков в момент систолы. Такой верхушечный толчок называется отрицательным.
   Наконец, в ряде случаев (при некоторых поворотах сердца, ожирении и т. д.) верхушечный толчок может вообще не определяться.
   «Кошачье мурлыканье» – ощущение дрожания грудной клетки, напоминающее таковое при поглаживании мурлыкающей кошки. Выявляется в III–V межреберьях слева и может определяться в обеих фазах сердечного цикла (систоле и диастоле). Систолическое «кошачье мурлыканье» выявляется у пациентов с аортальным стенозом (АС), диастолическое – у больных с МС. В обоих случаях шумы низкочастотны, поэтому хорошо ощущаются. Образуется «кошачье мурлыканье» при движении крови мимо деформированных клапанов, в результате чего возникают завихрения, передающиеся на грудную клетку.
   Ретростернальная пульсация определяется у верхнего края рукоятки грудины. Ее появление может быть связано с расширением (аневризмой) аорты. В норме ретростернальная пульсация иногда выявляется у астеников. Ее следует дифференцировать от пульсации сонных артерий. Последняя передается в боковые отделы пальца, помещенного за яремную вырезку, а пульсация аорты направлена в кончик пальца.
   Эпигастральная пульсация определяется у мечевидного отростка. Ее возникновение связано с наличием дилатации ПЖ. Эпигастральную пульсацию следует дифференцировать от пульсации брюшного отдела аорты. Пульсация в кончик пальца, направленного под мечевидный отросток, присуща увеличенному ПЖ, а пульсация, направленная в ладонную поверхность пальца, обусловлена брюшным отделом аорты.

2.2.3. Перкуссия сердца

   Перкуссия сердца позволяет определить размеры сердца и конфигурацию сосудистого пучка. Сопоставление данных перкуссии и рентгенологических методов исследования выявляет совпадение размеров сердца с разницей, не превышающей 0,5–1 см. При проведении перкуссии необходимо помнить, что в вертикальном положении больного вследствие опущения диафрагмы размеры сердечной тупости на 15–20 % меньше, чем в горизонтальном. Перкуссию необходимо осуществлять при поверхностном дыхании больного, так как положение краев легких также имеет значение. Перкутировать следует пальцем по пальцу, так как этот метод позволяет получить дополнительные пальпаторные ощущения. Удар должен быть направлен строго сагиттально (спереди назад), в противном случае нельзя получить представление об истинных размерах сердца. Палец-плессиметр необходимо держать параллельно определяемой границе. Практически во всех межреберьях палец-плессиметр располагается вертикально, кроме III межреберья слева, куда палец-плессиметр ставят косо, параллельно «талии сердца». Перкутировать следует по межреберным промежуткам от легких к сердцу, т. е. от ясного звука к тупому (рис. 2.7).
   При перкуссии выявляют относительную и абсолютную сердечные тупости. Относительная соответствует истинным размерам сердца. Наличие лишь умеренного притупления над сердцем объясняется тем, что большая его часть прикрыта легкими. Отсюда и образовался термин «относительная сердечная тупость». При выявлении ее применяется тихая перкуссия (рис. 2.8).
   Определение границ относительной сердечной тупости начинают справа, первоначально находя верхнюю границу относительной печеночной тупости. Следует иметь в виду, что относительная печеночная тупость свидетельствует о высоте стояния диафрагмы, которая существенным образом влияет на положение сердца в грудной клетке. Причинами высокого стояния диафрагмы являются:
   1) ожирение с гипертрофией сальников и соответствующим увеличением объема живота;
   2) беременность поздних сроков;
   3) метеоризм (вздутие живота);
   4) асцит.

   Рис. 2.7. Схема последовательности перкуссии сердца (Рябов С. И., 1981): стрелки – направление перемещения пальца-плессиметра; 1—10 – последовательность перкуссии

   Рис. 2.8. Границы относительной перкуторной тупости сердца (Милькаманович В. К., 2006)

   Непосредственно над печенью перкутируют справа налево, находя в IV межреберье правую границу относительной сердечной тупости. Затем определяют границу относительной сердечной тупости во II и I межреберьях справа, край полой вены и аорты, а ниже – в III и IV межреберьях – край правого предсердия. Границы относительной сердечной тупости представлены в табл. 2.1.

   Таблица 2.1
   Нормальные границы относительной сердечной тупости

   На переднюю грудную стенку слева проецируются левые контуры следующих отделов сердца и сердечно-сосудистого пучка: в первом межреберье – аорты, во втором – легочной артерии, в третьем – ушка левого предсердия, в четвертом и пятом межреберьях – ЛЖ.
   Абсолютная сердечная тупость соответствует части сердца, не прикрытой легкими (рис. 2.9).
   Она определяется методом тишайшей надпороговой перкуссии, когда сила перкуторного удара и слышимость тона столь слабы, что на первое место в восприятии выступают тактильные ощущения со стороны пальца-плессиметра так, чтобы над областью тупости звука вообще не было слышно. Вначале определяют верхнюю границу абсолютной тупости, при этом перкуссия производится между l. sternalis sinistra и l. parasternalis sinistra сверху от II межреберья вниз до появления абсолютной тупости. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости проходит по нижнему краю IV ребра. Затем определяют правую границу абсолютной сердечной тупости, перкутируя на уровне IV ребра от l. sternalis dextra влево до появления абсолютной тупости. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости проходит по l. sternalis sinistra. Левую границу можно определить двумя путями: продолжая перкутировать за правой границей или, наоборот, путем перкуссии от l. medioclavicularis sinistra кнутри до появления абсолютной тупости.
   Размеры абсолютной тупости отражают величину ПЖ, так как часть его непосредственно прилегает к передней грудной стенке. Следовательно, перкуторные данные позволяют судить о размерах сердца.
   При оценке полученных сведений необходимо помнить о том, что изменение перкуторных размеров сердца может зависеть от экстракардиальных и кардиальных причин. К первым относится высота стояния диафрагмы. Так, метеоризм, асцит, ожирение, беременность поздних сроков приводят к высокому стоянию диафрагмы и изменяют размеры относительной сердечной тупости, хотя истинные размеры полостей сердца остаются неизменными. Уменьшение или даже исчезновение сердечной тупости всегда связано с такими факторами, как низкое стояние диафрагмы, эмфизема легких, наличие газа в плевральной полости. Таким образом, оценивать данные перкуссии надо в комплексе с состоянием соседних органов, чтобы сделать правильные выводы о патологии сердца.

   Рис. 2.9. Границы абсолютной перкуторной тупости сердца (Милькаманович В. К., 2006)

   Кардиальные причины зависят от поражения и нарушения сократительной функции миокарда или деформации клапанов сердца.
   Увеличение размеров сердца, выявляемое перкуторно, всегда связано с дилатацией полостей сердца, так как этот метод не может уловить изменение размеров сердца менее чем на 0,5 см, что наблюдается при гипертрофии мускулатуры. Расширение ЛЖ проявляется увеличением относительной сердечной тупости в IV–V межреберьях слева, увеличение полости левого предсердия – увеличением размеров относительной сердечной тупости в III межреберье слева. Расширение ПЖ сопровождается увеличением размеров абсолютной сердечной тупости, а также усилением эпигастральной пульсации. Расширение правого предсердия вызывает увеличение размеров относительной сердечной тупости справа на уровне IV–III межреберий. Расширение восходящей части дуги аорты сопровождается увеличением размеров относительной сердечной тупости во II межреберье справа, так как при этом аорта выходит из-за расположенной впереди ее верхней полой вены.
   По границам относительной сердечной тупости можно определить две основные патологические конфигурации сердца:
   – митральную: увеличение границ относительной сердечной тупости слева и вверх, т. е. в III межреберье слева (дилатация левого предсердия), при неизмененных границах левого ЛЖ. Названная конфигурация наблюдается при МС;
   – аортальную (сердце в виде плавающей утки или сапога) при выраженной дилатации ЛЖ.

2.2.4. Аускультация сердца

   Аускультация является важным методом исследования сердечно-сосудистой системы. Для получения полной информации желательно последовательно выслушать больного в положении лежа, стоя и после нескольких физических упражнений (если позволяет его состояние). Выслушивать необходимо на выдохе, чтобы не мешали дыхательные шумы, или же попросить больного дышать не очень интенсивно (глубоко).
   Места выслушивания различных звуковых явлений в сердце находятся в тесной взаимосвязи с местами проекции различных его отделов. Клапаны легочной артерии располагаются за хрящом III ребра слева и отчасти за грудиной. Место их выслушивания находится во II межреберье слева у края грудины (рис. 2.10).
   Митральный клапан проецируется соответственно месту прикрепления IV ребра к грудине, однако наиболее удобная точка прослушивания его тона – у верхушки сердца.
   Аортальный клапан проецируется ниже легочной артерии, т. е. в области грудины на уровне III межреберья, но выслушивается его тон во II межреберье справа у грудины, что связано с распространением звуковых явлений по току крови, и реже – в точке Боткина – Эрба, в III межреберье слева.
   Трехстворчатый клапан проецируется на грудину почти посередине расстояния между местами прикрепления III ребра слева и V ребра справа. Место выслушивания трехстворчатого клапана – в IV межреберье справа от грудины.
   Выслушивание сердца первоначально производится в указанных классических точках. Начинают с верхушки, затем последовательно переносят стетоскоп на место выслушивания клапанов аорты, легочной артерии, трехстворчатого клапана. После этого необходимо прослушать звуковые феномены в точке Боткина – Эрба и над всей поверхностью сердца с целью выявления экстракардиальных шумов (шума трения перикарда, плевроперикардиальных и кардиопульмональных шумов). Затем выслушиваются типичные места проведения шумов сердца (аксиллярная область, межлопаточное пространство, надключичные области, проекция сонной артерии).

   Рис. 2.10. Места проекции и выслушивания (кружки) клапанов сердца (Рябов С. И., 1981): 1 – митрального; 2 – аортального; 3 – легочного; 4 – трехстворчатого

   При выслушивании сердца первоначально обращают внимание на тоны, затем на шумы.
   Последовательность аускультации сердца:
   1) митральный клапан;
   2) аортальный клапан;
   3) клапан легочной артерии;
   4) трикуспидальный клапан;
   5) точка Боткина – Эрба;
   6) вся поверхность сердца;
   7) места проведения шумов.
   Тоны сердца. У здорового человека над областью сердца выслушиваются два тона, разделенные паузами разной продолжительности (табл. 2.2).

   Таблица 2.2
   Тоны сердца


   На верхушке обычно выслушивается Iтон – более громкий, чем II тон, его продолжительность 0,11 с. Затем следует короткая пауза продолжительностью 0,2 с (при 75 сокращениях в 1 мин). II тон – более громкий на основании сердца во II межреберье слева и справа, его продолжительность 0,07 с (т. е. он короче I тона). После следует вторая, более длинная пауза продолжительностью 0,42 с (рис. 2.11).
   I тон выслушивается перед более короткой паузой, но после длинной. Соответственно II тон выслушивается перед длинной паузой, но после короткой. Обычно I тон длительнее и ниже по тональности, чем II. На верхушке он совпадает со временем возникновения верхушечного толчка и, следовательно, возникает в начале систолы желудочков в период замкнутых клапанов. Местом оценки I тона служит верхушка, которая определяется по верхушечному толчку или перкуторно. Оценка I тона производится путем сравнения его громкости с громкостью II тона. В норме I тон громче II, поэтому в медицинском документе делается запись: «I тон не изменен». При патологии может наблюдаться ослабление I тона, когда его громкость уменьшается до громкости II тона (на верхушке сердца). При стенозе митрального клапана громкость I тона намного превышает громкость II, его тембр специфически изменяется, что описывается как «хлопающий I тон».

   Рис. 2.11. Схема соотношения между I и II тонами сердца (Рябов С. И., 1981)

   II тон образуется за счет захлопывания и напряжения полулунных клапанов аорты и легочной артерии и возникает в начале диастолы (рис. 2.12). Местом оценки II тона является II межреберье у края грудины слева и справа. Оценка производится путем сопоставления громкости тона справа (легочная артерия) и слева (аорта). В норме громкость II тона в указанных точках одинакова. Если II тон над легочной артерией громче II тона над аортой, говорят об акценте II тона над легочной артерией, если аналогичный феномен наблюдается над аортой – говорят об акценте II тона над аортой.
   Иногда аускультативно воспринимается III тон (см. рис. 2.12).
   Он возникает через 0,1–0,2 с после II тона. С момента закрытия полулунных клапанов начинается активная релаксация желудочков. Такое расслабление продолжается и в момент быстрого заполнения, поддерживая «просасывающий эффект релаксации», что способствует быстрому опорожнению предсердий. Во время быстрого заполнения (первая фаза диастолы) происходит заполнение желудочков на 80 %. Затем наступает диастаз, во время которого объем желудочков меняется мало. В последнюю фазу диастолы наблюдается активное сокращение предсердий и «выжимаются» оставшиеся 20 % крови.
   III тон возникает в момент окончания быстрого заполнения. При этом имеет значение вибрация всех сердечных структур. В норме он может выслушиваться только у молодых людей и астеников. Он непостоянен. Лучше выслушивается непосредственно ухом и в положении на левом боку. Выявляется у 43 % лиц до 20 лет и у 10 % лиц старшего возраста. На физиологический III тон влияют дыхание и положение тела. Наиболее отчетливо он выслушивается в период выдоха, лучше – в положении лежа. Его следует отличать от тона при МС (щелчка митрального клапана). Физиологический III тон более глухой и низкий, чем патологический.

   Рис. 2.12. Схема взаимоотношений между I, II и III тонами сердца (Рябов С. И., 1981)

   Систолические экстратоны – это короткие звонкие высокочастотные добавочные тоны в систоле, обусловленные анатомическими и гемодинамическими изменениями в сердце и сосудах. Различают:
   1) ранний систолический тон, или тон изгнания, который подразделяется на:
   – аортальный тон изгнания (выслушивается во II межреберье справа) – появляется при стенозе и недостаточности аортальных клапанов;
   – пульмональный тон изгнания (выслушивается во II межреберье слева) – наблюдается при легочной гипертензии. Определяется после I тона и обусловлен отодвинутой вибрацией последней части тона, связан с открытием полулунных клапанов и колебанием стенок аорты;
   2) средний систолический щелчок, который выслушивается на верхушке, в середине систолы, наблюдается при пролапсе митрального клапана.
   При выслушивании сердца у каждого больного необходимо определить силу и ясность, тембр, частоту возникновения и ритм тонов, а также наличие или отсутствие шумов и их характер. Сила и ясность тонов являются наиболее важными из перечисленных показателей. У здорового человека тоны прослушиваются достаточно отчетливо и звучно над всей поверхностью сердца, однако наибольшей ясности они достигают на верхушке, в области V межреберья. Усиление обоих тонов сердца может наблюдаться под влиянием различных внесердечных (тонкая грудная стенка, фиброз легких, вследствие чего сердце плотнее прилегает к грудной стенке, высокое стояние диафрагмы, что также приближает сердце к грудной стенке, или метеоризм, что создает резонанс) или сердечных (усиление сердечной деятельности при волнении, физической нагрузке, высокой температуре) факторов.
   Ослабление обоих тонов сердца может наблюдаться при следующих обстоятельствах: 1) обмороке или другой форме острой сосудистой недостаточности; 2) нарушении сократительной активности миокарда (инфаркт, миокардит, кардиосклероз и т. д.); 3) различных внесердечных факторах (толстая грудная стенка, эмфизема легких, жидкость в полости перикарда). В этих случаях принято говорить о глухих или приглушенных тонах сердца. Следовательно, необходимо различать ясные тоны сердца, приглушенные и глухие. Часто отмечаются усиление и ослабление какого-либо одного тона.
   Усиление I тона на верхушке сердца может быть связано с положением створок АВ-клапанов перед систолой желудочков, анатомическими особенностями клапанов и скоростью сокращения желудочков, точнее – с силой захлопывания этих клапанов.
   Ослабление I тона на верхушке сердца обычно наблюдается при поражении миокарда или изменении самих клапанов, что приводит к нарушению их смыкания. Определенное значение имеют высокое стояние клапанов к моменту начала систолы желудочка, а также частота сердечных сокращений.
   На изменение звучности II тона влияют скорость повышения давления в сосудах, состояние створок клапанов и расположение сосудов относительно грудной стенки. Поэтому усиление II тона на аорте наблюдается при повышении артериального давления, психическом возбуждении, сопровождающемся артериальной гипертонией, и уплотнении клапанов при атеросклерозе или сифилитическом поражении. Ослабление II тона на аорте наблюдается при нарушении сократительной активности ЛЖ, нарушении смыкания клапанов аорты.
   Усиление II тона на легочной артерии наблюдается при тонкой грудной клетке и при «возбужденном сердце» у молодых людей. Среди различных патологических состояний, сопровождающихся усилением II тона на легочной артерии, можно отметить стеноз левого АВ-отверстия, при котором нарастание слабости ПЖ сопровождается ослаблением II тона. Поэтому этот симптом имеет определенное диагностическое значение. Кроме того, он может отмечаться при недостаточности ЛЖ, легочной гипертензии и при незаращении артериального протока.
   Ослабление II тона выявляется при недостаточности ПЖ и редко встречающемся стенозе легочной артерии.
   Изредка выявляется IV тон, который является дополнительным тоном в пресистоле и связан с сокращением предсердий. Чаще он регистрируется на фонокардиограмме и может выслушиваться как очень глухой перед I тоном. По своим звуковым характеристикам IV тон низкочастотен, чаще выслушивается у лиц старших возрастных групп, обычно в положении больного лежа.
   IV тон состоит из двух частей – предсердной (неслышимой) и желудочковой, связанной с его наполнением. Принято считать, что внезапное дополнительное напряжение и вибрация клапанного аппарата являются источником слабого низкочастотного звука, обозначенного как физиологический IV тон. Наблюдается он в конце диастолы.
   Патологический IV тон возникает при следующих условиях, когда создаются благоприятные моменты для его возникновения:
   1) замедление предсердно-желудочковой проводимости;
   2) ГЛЖ, при которой не наступает релаксация в начале диастолы;
   3) поражение миокарда, когда желудочек не может быстро расшириться в фазе диастолы, в момент его заполнения.
   Тембр тонов зависит от состояния клапанного аппарата и мышцы сердца. Он может быть низким, иногда – высоким, когда появляются звенящие, часто с металлическим оттенком тоны, что обычно связано с поражением клапанов.
   Частота тонов меняется в широком диапазоне. Частота сердечных сокращений может измеряться по частоте возникновения тонов (считают только I тон). При этом следует помнить, что число сокращений желудочков может не соответствовать пульсу на лучевой артерии.
   Ритм тонов определяется неравномерностью промежутков между ними. Если пауза между I и II тонами становится равной паузе между II и I, принято говорить о маятникообразном ритме, так как у качающегося маятника звуковые феномены возникают через равные промежутки времени. Если у такого больного имеется еще и тахикардия, то речь идет об эмбриокардии, поскольку этот ритм напоминает сердцебиение плода. Такие изменения ритма отмечаются обычно только при значительной патологии сердца. У здорового человека наблюдается правильное чередование тонов. Такой ритм называется правильным. Нарушение правильных чередований сердечных сокращений называется аритмией.
   Тоны сердца слагаются из нескольких компонентов. Так как они возникают одновременно и синхронно, то воспринимаются в виде только двух тонов. Если же какие-либо составные части тона будут опережать или отставать от других составных частей, то единого тона не получится. Это воспринимается как появление двух тонов вместо одного. Если они отделены друг от друга достаточно длинной паузой, то говорят о раздвоении, если же эта пауза мала – о расщеплении тона. Раздвоение или расщепление могут наблюдаться в отношении как I, так и II тона. Разделение I тона воспринимается как звуковой феномен «та-та-там», а II тона – «там-та-та».
   Возникновение феномена раздвоения I тона объясняется асинхронным сокращением обоих желудочков, что приводит к неодновременному захлопыванию митрального и трикуспидального клапанов. Отмечается при гипертонии, атеросклерозе, изредка – при недостаточности клапанов аорты. Зона выслушивания патологического раздвоения достаточно велика – IV–V межреберья. Раздвоение или расщепление I тона изредка наблюдаются без патологии у молодых людей в конце вдоха или выдоха, а также после физической нагрузки. Первым при этом захлопывается двустворчатый клапан. Физиологическое расщепление I тона лучше всего выслушивается кнутри от верхушки сердца в V межреберье. Важной чертой физиологического расщепления I тона является его непостоянство. На фонокардиограмме (ФКГ) выявляется разделение на две части главного компонента I тона, причем частота и амплитуда колебаний второй части больше, чем первой. Иногда амплитуда и частота колебаний обеих частей одинаковы. Обе группы колебаний прерваны паузой, не превышающей 0,02 с.
   Раздвоение или расщепление II тона довольно часто встречается в физиологических условиях и лучше всего выслушивается во II–III межреберьях слева от грудины. Физиологическое раздвоение не всегда наблюдается и зависит от дыхания и положения тела. Задержка дыхания во время выдоха вызывает исчезновение расщепления во время всего периода апноэ. На ФКГ выявляются две группы осцилляций, образующих II тон, которые отделены друг от друга паузой длительностью 0,01—0,02 с. Иногда они следуют друг за другом без интервала. Раздвоение II тона возникает при асинхронном закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Обычно отмечается запаздывание закрытия клапанов легочной артерии. Это объясняется большим притоком крови в правый желудочек во время вдоха вследствие уменьшения внутригрудного давления в этой фазе дыхания.
   Патологическое расщепление или раздвоение II тона имеет тот же механизм, что у I тона. Он отличается большим постоянством, более широкой иррадиацией и возникает при запаздывании электрического возбуждения ПЖ или его механического опорожнения, а также при слишком раннем закрытии полулунных клапанов аорты. Из патологических состояний, сопровождающихся раздвоением или расщеплением тона, необходимо указать на стеноз левого АВ-отверстия, стеноз устья легочной артерии, блокаду ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса).
   Отдельно выделяется трехчленный ритм, обусловленный возникновением новых звуковых феноменов, а не раздвоением тонов сердца: физиологический III тон, митральный трехчленный ритм при стенозе левого АВ-отверстия и ритм галопа (табл. 2.3).
   Ритм галопа, аускультативно напоминающий ритм скачущей галопом лошади, впервые был описан Шарселле в 1838 г., позднее детально изучен Буйо (1847 г.) и Потэном (1875 г.). Ритм галопа воспринимается в виде трехчленного ритма, три отдельных тона которого четко изолированы друг от друга и расположены на одинаковом расстоянии. Все тоны воспроизводятся равномерно, без обычной более длинной паузы. В большей степени звучным при этом оказывается обычно III, реже – II тон. Ритм галопа объясняется тем, что к двум обычным присоединяется III тон, располагающийся либо в конце диастолы (пресистолический галоп), либо в ее начале (протодиастолический галоп). Принято считать, что ритм галопа возникает вследствие вибрации стенки желудочка во время наполнения его кровью. Упругость стенки при этом должна быть резко сниженной. Поэтому ритм галопа всегда выявляется при резком нарушении сократительной активности миокарда, при выраженной сердечной недостаточности и других аналогичных состояниях. В зависимости от места наилучшего выслушивания, иногда различают ритм галопа левой (выслушивается в области верхушки сердца) и правой (выслушивается над нижней частью мечевидного отростка) половин сердца. Дополнительный тон обычно бывает более глухим и менее отчетливым.

   Таблица 2.3
   Виды трехчленного ритма

   Шумы сердца – дополнительные звуковые феномены, возникающие вследствие нарушения циркуляции крови в полостях сердца, что способствует появлению завихрений (рис. 2.13).
   Сердечные шумы возникают по следующим причинам:
   – вследствие ускорения тока крови, как это отмечается при анемиях и тиреотоксикозе;
   – при движении крови через какое-либо суженное место (рис. 2.13, б);
   – при расширении в каком-либо месте на пути прохождения тока крови (рис. 2.13, в);
   – если на пути движения крови возникает (имеется) перегородка, способная вибрировать, как это имеет место при сращении створок клапанов (рис. 2.13, г).
   В связи с этим происхождение шумов внутри сердца и сосудов можно объяснить превращением слоистого (ламинарного) тока крови в вихревой (турбулентный).
   Шумы принято делить на функциональные и органические.