Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Jay Haey
Learning
and Teaching
THERAPY
THE GU1LFORD PRESS New York London
Джеи Хейли
Что такое
ПСИХОТЕРАПИЯ
Санкт-Петербург
Москва • Харьков • Минск 2002
Джей Хейли Что такое психотерапия
Серия «Золотой фонд психотерапии» Перевела с английского М. Миронова
Главный редактор Е. Строганова
Заведующий психологической редакцией Л. Винокуров
Зам. заведующего психологической редакцией И. Карпова
Ведущий редактор Л. Борин
Литературный редактор И Римицан
Художественный редактор В. Шимкевич
Художник обложки К. Ридзевич Корректоры М- Рошаль, Н. Баталова
Верстка Е. Кузьменок
ББК 53.57 УДК 615.851 Хейли Дж.
35 Что такое психотерапия. — СПб.: Питер, 2002. — 224 с. — (Серия «Золотой фонд психотерапии»). ISBN 5-318-00576-4
В книге рассматриваются новые аспекты понимания психотерапии и возможности их творческой гализации на практике; она знакомит опытных профессионалов с современными средствами ведения грапии, а начинающих специалистов с уже имеющейся практической базой. В издании представлены педующие темы: элементы эффективной терапии; работа с разными клиентами; извлечение максималь-ой пользы из обучающих программ; модифицирование клинических подходов в конкретных ситуациях; люсы и минусы «живой» супервизии; распознавание и формирование уникальных умений терапевта; ыбор супервизора. Написанная ясно и лаконично, расцвеченная фирменным юмором Д. Хейли, книга одна примерами и выдержками из реальных интервью. Предлагая современный взгляд на подготовку ерапевтов, равно как и на само ведение терапии, издание несомненно будет полезно клиницистам, психи-трам, психологам и социальным работникам, а также студентам соответствующих специальностей как еликолелное обучающее пособие.
i 1996 The Guiford Press
i Перевод на русский язык, М. Р. Миронова, 2002
г) Издательский дом «Питер», 2002
Права на издание получены по соглашению с А & W Visua Library
Зсе права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то
ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
SBN 5-318-00576-4
SBN 1-57230-035-3 (англ.)
ЗАО «Питер Бук». 196105, Санкт-Петербург, Благодатная ул., д. 67.
Лицензия ИД № 01940 от 05.06.00.
Налоговая льгота - общероссийский классификатор продукции ОК 005-93, том 2; 953000 - книги и брошюры. Подписано в печать 18.02.02.Формат 70х1007|( Уел п.л. 18,06 Тираж 5000 экз. Заказ № 2840.
Отпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП «Печатный двор» им. A.M. Горького
Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
Оглавление
Предисловие.............................................................................................................................................8
Как учили терапии?........................................................................................................................8
Обучение сегодня.............................................................................................................................9
Благодарности..........................................................................................................................................9
Глава 1. Обучение терапии ........................................................................12
Два крайних взгляда на терапию....................................................................................................15
Краткосрочная терапия......................................................................................................................15
? Способы обучения терапии...............................................................................................................16
Как проводится супервизия?...........................................................................................................16
«Разговорная супервизия».........................................................................................................17
Супервизия с помощью видеозаписей: наблюдение того, что случилось
когда-то.......................................................................................................................................21
Почему бы не поступить разумно и не делать «живую» суиервизию?....................23
Всели нужно рассказывать клиенту?...........................................................................................26
Различные трактовки понятия «супервизия»...........................................................................27
Глава 2. Супервизор..................................................................................29
Выбор супервизора...............................................................................................................................29
Цели обучения.......................................................................................................................................30
О чем говорить с группой обучающихся.....................................................................................33
Кто определит метод лечения?........................................................................................................34
За супервизией следует интервенция...........................................................................................35
Психодинамика обучения: прошлое и настоящее....................................................................36
Новые способы обучения...................................................................................................................39
Эриксон как супервизор.....................................................................................................................39
Типы гипноза..........................................................................................................................................42
Глава 3. Обучающийся..............................................................................45
Критерии отбора...................................................................................................................................46
Типы студентов......................................................................................................................................47
Новички.............................................................................................................................................47
«Групповой».....................................................................................................................................48
Идеолог..............................................................................................................................................52
Влияние академической подготовки.............................................................................................54
Подготовка социальных работников......................................................................................54
Подготовка психологов...............................................................................................................56
Подготовка психиатров...............................................................................................................57
Заключение.............................................................................................................................................57
Глава 4. Клиент.........................................................................................59
Кто должен проходить терапию?....................................................................................................60
Иерархия...........................................................................................................................................60
Социально-экономические различия............................................................................................61
Что такое этническая принадлежность и национальность?.................................................62
- Подготовка терапевтов к работе с клиентами из других культур...............................63
Пример конкретного случая......................................................................................................67
Возраст клиента.....................................................................................................................................68
Работа с детьми...............................................................................................................................68
Работа с пожилыми.......................................................................................................................69
Психопатология клиента...................................................................................................................70
Терапия в домашних условиях........................................................................................................72
А что, если люди идут на терапию не по своей воле?.............................................................73
Итоги.........................................................................................................................................................73
лава 5. Чему учиться, чему учить..............................................................74
Следует ли преподавать любую терапию или только свою собственную?....................74
А хочет ли еще кто-то использовать метод?...............................................................................75
Какой теории следует учить?...........................................................................................................78
Как насчет теории нормального поведения?.......................................................................78
Теория о том, почему люди делают то, что они делают..................................................80
лава 6. Самая лучшая теория....................................................................89
Что есть истина?.....................................................................................................................................89
Теория для терапевтов........................................................................................................................90
Переменные в психотерапии.....................................................................................................91
Должен ли терапевт сосредоточиваться на проблеме?...........................................................96
Важность последовательности..........................................................................................................97
Важность иерархии...............................................................................................................................98
Важность мотивации.........................................................................................................................101
Ясна ли самая лучшая теория?......................................................................................................102
Иллюстрации........................................................................................................................................103
'лава 7. Спорные вопросы........................................................................105
Является ли терапия обучающим процессом?........................................................................106
Должен ли психотерапевт обучать клиента?...........................................................................107
Модель показательного случая 1............................................................................................108
Модель показательного случая 2...........................................................................................109
Модель показательного случая 3...........................................................................................НО
Выводы.............................................................................................................................................111
Действительно ли прошлое определяет настоящее?.............................................................112
А как насчет ложных воспоминаний?.........................................................................................114
Идеология и ложные воспоминания....................................................................................116
Социальные функции симптомов................................................................................................117
Следует ли психиатру заниматься психотерапией или выступать в качестве
супервизора?..................................................................................................................................118
Кто должен заниматься семейной психотерапией?...............................................................121
Как насчет выбора пола?..................................................................................................................122
Имеет ли значение религия?..........................................................................................................123
Двойная иерархия...............................................................................................................................124
Оберегающий супервизор................................................................................................................127
Защита членов семьи..................................................................................................................127
Защита обучающихся.................................................................................................................128
Насилие в психотерапевтическом кабинете......................................................................128
Угроза суицида.............................................................................................................................129
Сотрудничество с коллегами..........................................................................................................130
Бесконечная терапия.........................................................................................................................131
Другие спорные вопросы.................................................................................................................131
Глава 8. «Живая» супервизия..................................................................132
Обучающаяся группа.........................................................................................................................135
Вы слышали об Эмиле Дюркгейме?.....................................................................................136
А как насчет И Цзин?.................................................................................................................137
«Живая» супервизия. Пример 1: несправедливость.............................................................138
Вмешательство супервизора....................................................................................................142
Терапевтическая интервенция................................................................................................144
«Живая» супервизия. Пример 2: развал коалиции................................................................148
«Живая» супервизия. Пример 3: Как извиниться перед своим пациентом за то,
что вы вызвали у него необратимые повреждения головного мозга........................152
Глава 9. Сходство между психотерапией и супервизией............................ 159
Использование парадокса................................................................................................................160
Стадии обучения.................................................................................................................................162
Начало обучения.................................................................................................................................163
Сбор информации...............................................................................................................................165
Как начать первое интервью...........................................................................................................166
Как завоевать власть..........................................................................................................................170
Планирование терапии.....................................................................................................................171
Пример 1..........................................................................................................................................174
Пример 2..........................................................................................................................................175
«Рецидив» у терапевта......................................................................................................................177
Глава 10. Еще о директивах .....................................................................178
Как говорить людям, что им надо делать...................................................................................178
Прямые директивы......................................................................................................................179
Директивы клиентам, которые говорят длинные речи.................................................180
Возражения против директивного подхода.......................................................................181
Индивидуальное или семейное интервью.................................................................................182
Предназначение симптома..............................................................................................................183
Использование в терапии собственных возможностей........................................................184
Метафора как интервенция............................................................................................................185
Здравый рассудок и безумие...................................................................................................187
Что значит быть нечестным?..........................................................................................................190
Замечание о супервизии супервизора.........................................................................................191
Правильный учебный контекст.....................................................................................................193
Глава 11. Принудительная терапия...........................................................195
Отчасти принудительная психотерапия....................................................................................197
На кого работает терапевт?.............................................................................................................198
Принудительная терапия: в чем отличия?................................................................................199
Привлечение представителей других специальностей.................................................199
Необходимость быстрого изменения...................................................................................200
Прямолинейный взгляд суда...................................................................................................200
Вера в изменение..........................................................................................................................201
Эмоциональные обязательства профессионала...............................................................202
Перспективы принудительной терапии.....................................................................................203
Эпилог. Как быть супервизором психотерапии, не зная, как изменять
людей.................................................................................................205
Значение подходящего контекста.................................................................................................206
Умение себя подать............................................................................................................................206
Идеальная теория...............................................................................................................................207
Теории в прошлом и настоящем...................................................................................................208
Похвальное слово Фрейду..............................................................................................................209
С диагнозом наперевес......................................................................................................................211
Новые времена.....................................................................................................................................212
Современная теория..........................................................................................................................213
Уход от необходимости обучать умениям.................................................................................215
Кража идей............................................................................................................................................215
Заключение...........................................................................................................................................216
Алфавитный указатель............................................................................218
1редисловие
Согда человек только учится водить машину, он понимает, что водит еще доволь-,о плохо и это может привести к определенным последствиям. Поэтому лучше, ели рядом с ним будет сидеть опытный водитель, готовый взять управление на ебя, если на дороге возникнет проблемная ситуация. Начинающих водителей >бучают как правилам дорожного движения, так и навыкам, необходимым для •правления транспортным средством. Прежде чем новичок сам сядет за руль, он [олжен заполнить письменный тест и сдать экзамен по вождению, который вышит его способность следовать правилам дорожного движения и парковать ма-цину. Если экзамены сданы успешно, обучающийся получает права. Правда, сда-ia экзамена не означает, что он способен водить и парковать грузовик или спра-шться с транспортной пробкой. Для развития навыков необходим опыт вождения реальных дорожных условиях.
Представим теперь, что некто научился водить, обсуждая с преподавателем различные марки автомобилей и то, как чувствует себя человек за рулем. Он ни-согда не наблюдал за тем, как водят машину, и никогда не ездил с опытным води-гелем, готовым взять управление на себя в случае необходимости. Не было ника-<их экзаменов. А преподаватель, не несущий никакой ответственности за действия :воего подопечного на дороге, просто вручил ему ключи и пожелал удачи.
Конечно же, ни один разумный человек не захочет, чтобы его так учили. Так должны ли мы подходить к обучению терапии с той же серьезностью, с какой подходим к обучению вождению?
Как учили терапии?
Первые сто лет существования психотерапии ей обучались следующим образом: проходили через нее сами. Считалось, что опыт личной терапии создает компетентного терапевта. Помимо этого, были еще беседы или семинары, на которых обсуждалось, почему иногда люди ведут себя странно; часто это были философские дискуссии о природе человека. За работой обучающегося никогда не наблюдали и не оценивали ее. Обучение было формой ученичества, в котором ученик никогда не видел мастера за работой, а мастер никогда не наблюдал за учеником.
Учитель не брал на себя ответственность в том случае, если психотерапия, которую проводил его ученик, была неудачной (трудно взять на себя ответственность, если не видел того, что произошло). Не было ни экзаменов, ни оценок способностей ученика. Никто, кроме самого терапевта, не знал, как проходила терапия в каждом конкретном случае. Когда результат его терапии оказывался траПредисловие
гическим, он возвращался к учителю за консультацией; его спрашивали о тех чувствах, которые он испытал в связи с этой трагедией, и исследовали его личностные реакции. Затем ему желали удачи и посылали к следующему клиенту... или к следующей трагедии.
Обучение сегодня
Сегодня терапевты должны подойти к обучению терапии с той же серьезностью, с какой они подошли бы к обучению вождению. Обучение терапии — это не философские дискуссии о природе человека. Это обучение навыкам ведения интервью и терапевтическим техникам, необходимым для успешной терапии самых разных клиентов, обращающихся за помощью, техникам, которые нужно уметь применять. Если студента плохо научили, может пострадать множество людей. В наш век managed care ложных воспоминаний и исков о злоупотреблении служебным положением студенты рискуют угодить под суд, если не знают, что делают. К суду можно привлечь даже супервизора. Эта ситуация показывает, что мы должны позаботиться о том, чтобы прошедшие обучение были как можно более компетентны. Кроме того, мы расхлебываем ошибки друг друга. Если я потерпел неудачу в каком-то случае, следующему терапевту будет гораздо труднее работать с этим человеком.
Когда у человека развивают какое-то умение, например умение водить автомобиль, необходимость наблюдения за действиями новичка кажется очевидной. Также и начинающего терапевта необходимо провести через сложности конкретного случая. Чтобы сделать это, учитель должен знать, как в действительности проходит терапевтический процесс. Компетентный терапевт должен знать, как изменять людей и как применить свои знания на практике. Независимо от философии необходим базовый тренинг.
Мы вступили во второе столетие существования психотерапии, и теперь нам доступны такие технологии для наблюдения и фиксации терапевтических сеансов, как аудио- и видеозаписи и «прозрачные» зеркала. Преподаватели и терапевты больше не скованы рамками одного терапевтического метода или жесткими диагностическими категориями. Теперь они вольны экспериментировать, хотя, будем надеяться, стремление создавать все новые терапевтические школы со временем будет снижаться. Необходимо учить техникам, обеспечивающим успешное проведение терапии: как задавать вопросы, делать комментарии, давать указания, определять, кого нужно проинтервьюировать и как планировать стратегию проведения конкретной психотерапии.
Благодарности
Тридцать лет назад я выпустил книгу «Стратегии психотерапии». Она была посвящена проекту Грегори Бейтсона по коммуникации. Основной акцент был сделан на описании психотерапии как формы коммуникации и терапии как способа
Система государственного надзора за прохождением личной терапии в рамках страховой медицины. — Примеч. перев.
О Предисловие
[еленаправленного изменения этой коммуникации. Такой подход требует, чтобы [юди думали сразу о двух и более собеседниках, и, таким образом, теоретически и фактически этот подход отличается от других подходов, основанных прежде все-о на процессе мышления одного человека. Фокусом терапии стало социальное жружение клиента. Необходимо было внести изменения в сам процесс подготов-:и терапевтов, а это означало преодоление огромной инерции. Эта книга отража-•т мои взгляды на эту подготовку, основанные на тридцатилетнем опыте препо-(авания искусства изменения людей.
Сам я не имею клинической подготовки по какому-то одному направлению. Л, так как я лично не исповедовал идеологию конкретного терапевтического на-фавления, мне, я думаю, было легче изменить мой собственный образ мыслей от-юсительно терапии. На меня также оказали влияние, и даже более чем влияние, «сколько замечательных людей. Грегори Бейтсон не был энтузиастом в деле из-иенения людей; он был антропологом и предпочитал изучать их. Но из него фон-ганом били идеи, имеющие отношение к психотерапии, и она начала меняться. Мы работали с ним на протяжении 10 лет, мы изучали все, что бы я ни пожелал; это эыло уникальным исследовательским опытом. Я поделился этим опытом с Джоном Уиклендом, чье влияние на меня неизмеримо. Его мышление, как и мышление Бейтсона, не было ограничено традиционными рамками антропологической науки.
Еще один замечательный человек, который оказал огромное влияние на мое понимание терапии, — Милтон X. Эриксон. От него я научился терапевтической технике и практическому взгляду на жизнь и человеческие проблемы. Вместе с Уиклендом я изучал взгляды Эриксона на гипноз как на коммуникацию. Когда я начал практиковать, я много лет консультировался у Эриксона по поводу конкретных случаев и таким образом во многом научился его уникальному подходу к терапии. Когда я искал свою собственную позицию в терапии, образцом для меня был именно он.
Дон Джексон оказал мне большую поддержку, особенно в вопросах психиатрии и шизофрении. Он был консультантом по психиатрии в проекте Бейтсона. Его подход сильно отличался от подхода Эриксона, но он придерживался тех же практических взглядов на человеческие проблемы. Джексон слыл большим специалистом по шизофрении на всем Западном побережье, и его работа с шизофрениками была чрезвычайно успешна. Он был убежден, что у шизофреников нет других проблем, кроме тех, которые являются ответом на их социальную ситуацию. Было замечательно интересно наблюдать, как Джексон проводит терапию с людьми в психотическом состоянии. Он относился к ним как к излечимым и был убежден, что физиологически с ними все в порядке. Он был одним из самых лучших клиницистов из всех, кого я знал, особенно в работе с шизофрениками и их семьями. К несчастью, он умер молодым, совершенно случайно, от передозировки лекарства.
Многие идеи Джексон почерпнул у Гарри Стэка Салливана, который проводил с ним личную супервизию в Chestnut Lodge. В 1960-е гг. «Группа развития психиатрии» проводила исследование семейных терапевтов и обнаружила, что среди них удивительно много тех, кто каким-то образом связан с Салливаном, хотя сам
Предисловие 11
он не работал с семьями. Идея Салливана о том, что при индивидуальной терапии в комнате находятся два человека, отражала его веру в то, что терапевт не является чистым экраном, на который пациент проецирует свои фантазии. Когда я передавал Джексону слова пациента, он с позиции супервизора спрашивал меня (как когда-то его спрашивал Салливан): «Что ты делал перед тем, как пациент сказал это?» Психотическое поведение считалось ответным поведением, как и любое другое поведение в терапии.
Был еще один замечательный человек, с которым мне посчастливилось работать в 1950-е гг. — Аллан Уотс. Авторитет в дзэн-буддизме, он был неформальным консультантом нашего проекта, так как мы все разделяли интерес к парадоксам. Он познакомил нас с идеями дзэн, и мы смогли взглянуть на них как на терапию иного рода и как на хорошую альтернативу психодинамической идеологии того времени. Тысячи лет дзэн вбирал в себя опыт изменения одного человека другим, причем изменения производились не посредством инсайта, разговора или свободных ассоциаций, но с помощью действий и указаний, с целью жить испытывая, переживая, а не следя за кем-то.
Я учился и у Сальвадора Минухина, с которым работал почти десять лет. Он, Браулио Монтальво (необыкновенно креативный) и я были одинаково охвачены энтузиазмом относительно новых направлений в терапии в 1960-е гг. Мы провели вместе много часов, обсуждая терапию и то, как подготавливать терапевтов и работников среднего звена в разных областях.
Ни один из этих учителей, которым я стольким обязан, не был ортодоксальным профессионалом в своей области. Бейтсона не слишком хорошо принимали в мире антропологов, а Эриксон, Джексон и Минухин не принадлежали к общепринятым направлениям в психотерапии, психиатрии и детской психиатрии соответственно. Уотс был, как он сам говорил, «дзэн-буддистом с черного хода». Более того, ни один из них не преподавал в академических учреждениях, исключая дополнительные, факультативные курсы. И все же их взгляды, столь отличные от взглядов остальных психологов, породили краткосрочную семейно-ориентиро-ванную терапию, которую многие академисты сейчас пытаются преподавать в университетах. Конечно же, методы обучения терапевтов меняются медленнее, чем терапевтическая практика. Возможно, это происходит прежде всего потому, что терапевты хотят учить тому же, чему учили когда-то их самих. Однако в наше время стремительных изменений в идеологии и практике такая позиция понемногу становится неприемлемой.
Писать благодарности — дело нелегкое, потому что я обязан многим своим коллегам и студентам. Я бывал на сотнях встреч, где обменивался идеями с коллегами. Я многому научился у сотен людей, которых я обучал. Многие мои студенты, как, например, Нейл Шифф (мы с удовольствием проработали вместе много лет), становились моими коллегами и супервизорами. Перечислить некоторых людей, идеи которых вошли в эту книгу, значило бы обидеть остальных, ведь так много людей принимало участие в развитии этих идей в области психотерапии.
Я хочу также выразить благодарность Мишель Николе, чьи редакторские советы существенно улучшили эту работу.
Глава 1___________________
Обучение терапии
Сейчас для психотерапии наступило прекрасное время, потому что все меняется. Нет ничего ортодоксального. А раз нет ничего ортодоксального, то нет конформистов и нет отступников. Нет единственно верного способа проведения терапии, есть только разные способы. Вы можете создать новую технику или возродить старую, и вас при этом не назовут еретиком. Фактически, если вы присваиваете технике какое-то имя, вы можете уже основать новую психотерапевтическую школу и проводить семинары.
Можно было ожидать, что после ста лет развития психотерапии будет достигнуто согласие по некоторым основным вопросам, например относительно того, как формулировать проблему клиента и каким образом проводить интервенцию, чтобы вызвать необходимые изменения. Однако согласия нет даже в том, стоит ли клиницистам пытаться формулировать проблему клиента, проводить интервенцию и целенаправленно добиваться изменения клиента.
Начиная с 1950-х гг., с развитием поведенческих подходов и идей коммуникации, ортодоксальность ослабла и различные психотерапевтические подходы расцвели пышным цветом. Этот процесс все еще продолжается и имеет множество следствий, особенно в сфере обучения. В это время перемен каждый становится или учителем, или учеником, так как техники, создаваемые на базе новых разработок, должны быть освоены каждым практиком, который желает идти в ногу со временем. В терапевтическом интервьюировании требуются новые навыки, нужно осваивать новые пути финансирования терапии, появляются новые типы клиентов. Все больше внимания привлекает к себе краткосрочная терапия, долгосрочная терапия выходит из моды.
По мере того как изменяется сама психотерапия, многие супервизоры перестают быть ведущими специалистами в своей области, но сами просто стараются понять, что происходит. Часто они обязаны забыть то, чему их учили, чтобы попытаться научить новым подходам, основанным на совершенно противоположных
Глава 1. Обучение терапии 13
предпосылках. Преподаватели, получившие ортодоксальную подготовку, рискуют заслужить неодобрение своих учителей, если попытаются измениться, т. е. попасть в ситуацию, которой многие предпочли бы избежать. Постепенно обучающиеся обнаруживают, что их учителя не согласны друг с другом, и эта разноголосица начинает сбивать их с толку. Переходя с семинара на семинар, пытаясь обучиться тому, что нужно делать с безнадежными клиентами, многие из них, разочарованные увиденным, решают, что им нужно изобрести свой собственный психотерапевтический подход.
Одно из самых крупных изменений, произошедших сейчас в терапии, заключается в том, что начинающего терапевта понуждают обучаться работать с любыми проблемами. Чтобы выжить, терапевт сейчас должен быть «терапевтом общей практики», а не узким специалистом'. В прошлом у терапевтов были разные специализации: один специализировался на детских проблемах, другой на супружеских, третий на проблемах, связанных с нарушениями пищевого поведения. Новый способ финансирования терапии через систему managed care требует от терапевта способности работать с любой проблемой клиента, обратившегося к нему за помощью. Он больше не может выбирать себе того или иного клиента, ссылаясь на то, что ие является специалистом в таких-то областях. Терапевт частной практики должен уметь справляться с множеством самых разных проблем, чтобы обеспечить себе достаточное количество клиентов для постоянного круговорота, характерного для современной краткосрочной терапии. Поработав в агентстве, специализирующемся на лечении клиентов с однородной симптоматикой, терапевт (если он не был обучен работе с разными случаями) может обнаружить, что не способен перейти в другое агентство, которое работает с другими проблемами. Программы подготовки должны обеспечить начинающих терапевтов опытом работы с клиентами всех типов, а супервизоры не могут позволить себе ограничиться преподаванием способов работы с одним типом клиентов, но должны быть в состоянии дать инструкции по работе с множеством различных типов.
Обучение терапевта не означает только обучения некоторому набору навыков, как, например, обучение плотника. Инструментом изменения в терапии является сам терапевт, и этот инструмент может быть сомнительным или дефектным. Работа супервизора заключается не только в том, чтобы научить терапевта что делать, но и в том, чтобы помочь ему, если он обнаружит, что его личностные реакции не позволяют ему действовать должным образом. Начинающего терапевта прбсят отвечать человеку в состоянии дистресса и изменять его, тогда как в своей наивности сам новичок может посчитать предъявляемую ему проблему невероятной. (Какие-то проблемы могут быть ему знакомы по собственному опыту.)
'Обучающиеся терапии могут найти в этой книге подход, который, по меньшей мере, отличается от подхода их супервизоров, если не ставит его под сомнение. Эти отличия призваны не вносить путаницу, а исправлять идеи и процедуры. Я припоминаю давний разговор, имевший место после того, как я закончил «Искусство психоанализа»2. Я показал рукопись Доналду Джексону и спросил, не может ли
В тексте буквально: генералистом, а не специалистом — Примем персе 2 Haey, J. (1958). The art of psychoanaysis. ETC 15, 190-200.
Глава 1. Обучение терапии
на, по его мнению, обидеть людей, проходящих психоанализ, и помешать их про-•рессу. Джексон ответил, что компетентный аналитик может справиться с этой фоблемой, а заботиться о некомпетентных я не обязан. Я думаю, что те же соображения относятся и к супервизорам.
Я надеюсь, что эта книга поможет клиницистам, изучающим психотерапию, эбучающим ей и практикующим в это время перемен. Терапевты учатся изменять гсюдей и в процессе обучения часто меняются сами. Супервизор выполняет рабо-гу гида, помогающего достичь этого. Работая с конкретным случаем, обучающийся сосредоточивается на клиенте, а супервизор при этом сфокусирован как на клиенте, так и на обучающемся. Заботясь о потребностях клиента, супервизор должен также заботиться о знаниях начинающего терапевта и о том, как расширить его знания и умения. Супервизор может знать несколько способов борьбы с различными симптомами, но выбрать ему следует тот, который поможет клиенту измениться, а терапевту поможет расширить свой опыт терапевтических интервенций.
Супервизор должен учить начинающего терапевта быть умелым тактиком и при этом не терять чуткости к горю и эмоциональному состоянию клиента. Су-первизия учит не только терапевтическим техникам, но также учит ценить и понимать трагедию человеческих проблем. Терапевт должен стать экспертом в деле помощи клиентам, и этому можно научить, но он должен также быть чутким и человечным, а этому, вероятно, научить нельзя.
Некоторые начинающие терапевты так глубоко погружаются в теорию, что кажутся бесчеловечными. Например, однажды я посетил занятие, на котором было представлено интервью двух молодых терапевтов, которые были горды своими знаниями и желали показать мне, как хорошо они научились вести психотерапию. Это было первое интервью с супружеской парой и их двумя детьми-подростками (которые пришли с неохотой). После того как члены семьи заняли свои места, два терапевта сказали, что прежде всего они хотели бы разъяснить свой подход. Семья не возражала. Терапевты, перебивая друг друга, рассказали, что предпочитают ко-терапию, так как «одна голова хорошо, а две лучше». Они объяснили, что ко-терапия не дает терапевтам становиться на сторону одного из членов семьи и быть, таким образом, несправедливым к остальным, потому что два терапевта могут контролировать друг друга. Они еще сказали, что иногда между ними могут возникать разногласия, но тогда они смогут показать семье, как надо с этим работать. Семья понимающе кивала.
Терапевты продолжили разговор, сказав, что на первом сеансе им было важно видеть всю семью, чтобы они могли видеть, как действует семейная система. После того как они объяснили, что каждому члену семьи будет предоставлена возможность высказаться и выразить свои взгляды, они указали на то, что некоторые терапевты предпочитают фокусироваться на отдельных членах семьи, а не на семье в целом. Их собственный подход, продолжали они, не означает, что они возлагают вину за проблемы членов семьи на семью в целом, он лишь означает, что они уверены в том, что если все члены семьи будут принимать участие в жизни семьи, они смогут помочь друг другу в понимании и решении проблем отдельных членов семьи. Затем они продолжили разъяснять положения теории системного
Краткосрочная терапия 15
подхода (время от времени поправляя друг друга), подчеркивая, что они специально упрощают изложение. Эти начинающие терапевты рассказывали о теории и своем подходе 25 минут, пока супервизор не прервал их и не предложил попросить семью рассказать о том, почему они пришли.
Два крайних взгляда на терапию
Способы обучения терапии различаются в зависимости от идеологии и подхода, принятых в конкретных психологических школах. Подход, рекомендованный в этой книге, был создан для краткосрочной активной терапии, учитывающей социальный контекст, в котором находится клиент в состоянии дистресса. Акцент делается на социальной ситуации, создаваемой семьей, работой или контекстом лечения человека. Также нужно принимать во внимание социальные последствия каждого вмешательства. Даже само включение человека в терапию есть социальный акт. Сам факт прохождения терапии может «заклеймить» человека как в чем-то дефектного и, таким образом, повлиять как на его статус в семье и на работе, так и на его дальнейшую жизнь.
Среди профессионалов существуют два крайних взгляда на психотерапию. Первый заключается в том, что терапия — это опыт роста, и им должен обладать каждый; чем больше терапевтов привлечено к работе с членами семьи, тем лучше. Второй взгляд заключается в том, что терапия существует для тех, у кого есть проблемы, ограничивающие их дееспособность, и терапевту необходимо помочь им вылечиться как можно скорее и легче. При этом, когда работает один терапевт, есть возможность избежать конфликтов иерархии, которые могут возникнуть, если к работе привлечены несколько терапевтов.
Краткосрочная терапия
Сегодня в моде краткосрочная терапия. Ее популярность основана не столько на заботе об эффективности, сколько на двух других факторах. Первый — это авторитет терапевтов этого подхода, которые с 1950-х гг. пытались изменить парадигму психотерапии, — особенно с появлением поведенческой терапии, семейно или социально ориентированных подходов, терапии, сосредоточенной на настоящем. Другой состоит во все возрастающей роли системы managed care в распределении средств в сфере психического здоровья. Решения принимают функционеры, которые никогда не учились терапии и ничего о ней не знают. Они решают, кто должен проводить терапию, как именно и как долго ее надо проводить. Их наивность привела к позитивным изменениям в психотерапевтическом процессе. Под их предводительством терапия становится более активной и директивной, менее похожей на интеллектуальные упражнения. Заботясь о затратах, они хотят, чтобы проблемы были четко сформулированы и так же четко поставлены цели терапии. Так как «время — деньги», они хотят быстрого исчезновения симптомов. Обучающие терапии должны знать, как помочь обучающимся сформулировать цели и помочь клиентам разрешить их проблемы. Сегодня те, кто обучают, не могут просто вести разговоры с начинающим терапевтом и сваливать всю вину за не16 Глава 1. Обучение терапии
удачный исход психотерапии на прошлые влияния и травмы в жизни клиента. Они должны знать, что делать и как научить этому начинающего.
Способы обучения терапии
Большинство терапевтов сначала изучают терапию в университете. Они слушают курсы лекций, читают в учебниках о различных психотерапевтических школах и начинают прекрасно разбираться в идеологии. Сами они терапию не проводят, у них есть только редкая возможность посмотреть видеозаписи терапевтических сеансов. Кроме того, у студентов нет доступа к конфиденциальным материалам.
Но никто не может научиться проводить терапию по книгам. Когда я преподавал терапию в первый раз, я понял, как тяжело рассказывать студентам о терапевтическом процессе, о котором они не имеют ни малейшего понятия и никогда не видели, как это происходит. Они могли лишь читать резюме, сделанные в разных подходах. Это все равно что пытаться учить кого-то играть на скрипке, заставляя его читать высказывания профессиональных скрипачей о своей работе. Начинающий терапевт может все больше и больше читать, проводить на семинарах все больше и больше времени, но в конце концов он должен просто пойти и начать работать. Вопрос только в том, как скоро он должен это сделать.
Когда я в этой книге говорю о преподавании или супервизии, я имею в виду такие ситуации, в которых ответственность за клиента несет обучающийся, находящийся под руководством супервизора. Я считаю, что самое лучшее — оставить начинающего терапевта наедине с клиентом в течение первых двух-трех недель обучения. Клиент в таком случае защищен от ошибок новичка, потому что за односторонним зеркалом находится супервизор.
Есть три основные ситуации, когда терапевтом при проведении психотерапии руководит супервизор:
1. Обучающая супервизия для того, чья задача — научиться вести терапию.
2. Супервизия коллеге, у которого возникли сложности с конкретным случаем и который просит помощи (эта супервизия может быть и может не быть обучающей).
3. Супервизия терапевту, который учится быть супервизором (супервизия среди равных не является обучающей — в основном они делятся своими знаниями).
Как проводится супервизия?
Обучение в процессе подготовки происходит в трех стандартных ситуациях:
1. Опираясь на свои записи, обучающийся обсуждает с супервизором конкретный случай.
2. Обучающийся дает супервизору видео- или аудиозаписи сеанса.
3. Обучающийся проводит интервью с клиентом в комнате с «прозрачным» зеркалом и видеокамерой, под наблюдением супервизора, который направляет ход терапии по телефону или вызывает обучающегося для обсуждения конкретных моментов.
Как проводится супероизия? 17
«Разговорная супервизия»
Обсуждение конкретного случая — наиболее распространенная форма суперви-зии. Это самый дешевый и легкий способ. Не нужно никакого оборудования, единственная проблема заключается в том, что супервизор и обучающийся должны так организовать беседы, чтобы у последнего было определенное количество часов, необходимых для получения лицензии.
Как и в любом другом виде искусства, обучение терапии происходит посредством ученичества. Сложность при супервизорами беседе состоит в том, что ее участники должны вместе работать над одним случаем, хотя ни один из них не видел, как другой реализует свое искусство психотерапии. Под давлением клиента, который хочет помощи, обучающийся должен стараться описать ситуацию таким способом, который лишит супервизора возможности быть полезным. Супервизор слушает это описание и старается представить себе, что такое могло случиться в ходе психотерапии, что заставило обучающегося представить проблему таким образом. Способы проведения супервизии меняются, но большинство супервизоров прошли подготовку во времена недирективного подхода в терапии и, следовательно, пытаются не давать ученику прямых указаний по поводу того, что ему нужно делать. А это именно то, &heip;