Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

Антропологи расходятся в определении значения слова «культура», а также значения слова «значение».

Еще   [X]

 0 

Современные хирургические инструменты (Семенов Геннадий)

автор: Семенов Геннадий категория: Медицина

Во втором издании практического пособия (предыдущее вышло в 2006 г.) исчерпывающим образом описаны разнообразные хирургические инструменты и особенности их применения в современной клинической практике.

Год издания: 2012

Цена: 304 руб.



С книгой «Современные хирургические инструменты» также читают:

Предпросмотр книги «Современные хирургические инструменты»

Современные хирургические инструменты

   Во втором издании практического пособия (предыдущее вышло в 2006 г.) исчерпывающим образом описаны разнообразные хирургические инструменты и особенности их применения в современной клинической практике.
   Максимально информативная, эта книга станет незаменимым помощником для широкого круга специалистов хирургического профиля, а также для студентов старших курсов медицинских вузов.
   Автор: Семенов Геннадий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор.


Геннадий Михайлович Семенов Современные хирургические инструменты

Предисловие

   1. Разъединение тканей.
   2. Остановка кровотечения.
   3. Соединение тканей.
   Для выполнения каждого хирургического действия нужны соответствующие инструменты, являющиеся непосредственным продолжением руки хирурга. Необходимость хорошего владения хирургическими инструментами очевидна. Однако нужно всегда помнить, что, по образному выражению немецкого хирурга Г. Фишера, вооруженная инструментом «рука хирурга не более, чем орудие его ума».
   Для получения целостного представления о законах выполнения оперативно-хирургических действий чрезвычайно важно иметь четкое представление о каждом из элементов, их составляющих.
   К настоящему времени в литературе наиболее подробно описана методика остановки кровотечения.
   Имеющиеся в руководствах сведения о способах разъединения и соединения тканей неполны и достаточно противоречивы.
   В частности, описание классической методики соединения тканей существенно отстает от динамично совершенствующейся технологии изготовления новых видов шовного материала. Постоянно предлагаемые ультрасовременные способы соединения тканей (медицинский клей, степплеры, нити с запрограммированным сроком рассасывания и т. д.) требуют синхронного учебно-методического сопровождения.
   В 2001–2002 гг. в издательстве «Питер» была издана книга «Хирургический шов» (авторы – сотрудники кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова проф. Г. М. Семенов, доц. В. Л. Петришин, доц. М. В. Ковшова), выдержавшая два издания и отвечающая всем современным запросам.
   Для получения полного представления обо всех элементах хирургического вмешательства необходимо дальнейшее развитие этой темы, в частности – описание техники разъединения тканей в хирургии с позиций современных технических достижений.
   Важность подготовки руководства по методике разъединения тканей в хирургии определяется следующими факторами:
   1. В настоящее время не существует книги (пособия, руководства), в которой была бы представлена относительно полная картина всех способов разъединения тканей в хирургии. Так, например, механический способ разъединения тканей в кратком изложении обычно представлен в любом учебнике по оперативной хирургии. Электрохирургический метод разъединения тканей и коагуляции сосудов описывается в руководствах по эндовидеохирургии в самых общих чертах (в основном, применительно к предупреждению повреждения полых органов и соблюдению правил техники безопасности). Подчеркнутое выделение только положительных свойств других методов разъединения тканей (криохирургического, ультразвукового) без указания их недостатков декларируются в рекламных проспектах различных фирм. Такие неполные и противоречивые сведения о способах разъединения тканей создают значительные трудности у практикующих врачей по выбору и освоению новых методик.
   2. Описание способов разъединения тканей сводится либо к представлению только физической сущности метода, либо к практическим рекомендациям без какого-либо теоретического обоснования. Отсутствие комплексного подхода создает трудно преодолимый барьер между разработчиками приборов и аппаратов для разъединения тканей и хирургами-практиками, непосредственно эксплуатирующими эти устройства. Эта ситуация существенно тормозит как усовершенствование конструкции современных способов разъединения тканей, так и способов предупреждения ятрогенных осложнений.
   3. Отсутствует описание возможного алгоритма применения различных комбинаций способов разъединения тканей:
   – в зависимости от стадии патологического процесса и его клинических особенностей;
   – при необходимости перестановки этапов реконструктивно-восстановительной операции по модульному принципу;
   – при определенной возможности улучшения качества жизни прооперированного больного.
   4. Нет четкого представления об идеологии использования того или иного инструмента с учетом всех его преимуществ и недостатков. В частности, весьма определенно просматривается противопоставление «архаичного» механического способа разъединения тканей и «ультрасовременного» лазерного скальпеля. Неоправданные авансы ультразвуковому методу разъединения тканей после выявления некоторых недостатков привели к столь же несправедливому забвению этого весьма перспективного способа.
   5. Методические секреты («ноу-хау») применения разных инструментов так рассредоточены по разным руководствам, что совершенно очевидна необходимость их концентрации в одной книге. Это может позволить при интеграции многих «маленьких хитростей» в одном руководстве перевести количество в качество – то есть оптимизировать методику выполнения оперативных вмешательств на основе выявленных закономерностей.
   6. Основные принципы воздействия на ткани с помощью устройств различной конструкции описываются отдельно от технологии их применения на различных этапах оперативного вмешательства. Поэтому весьма необходима попытка изложения методики применения различных способов рассечения применительно к свойствам разных слоев (то есть, в стратиграфическом аспекте).
   Таким образом, необходимость подготовки относительно небольшого по объему, но максимально информативного руководства по методике разъединения тканей в хирургии представляется весьма актуальной.
   Автор выражает искреннюю благодарность за помощь в подготовке этой книги профессору А. И. Неворотину, канд. мед. наук врачу-хирургу Н. М. Кораблину и доценту В. Л. Петришину. Кроме того, написание этого своеобразного руководства было бы невозможно без постоянных дружеских советов, консультаций и поддержки со стороны сотрудников кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова – профессора О. П. Большакова, доцента М. В. Ковшовой, доцента В. А. Лебедева, доцента А. А. Крылова, старшего преподавателя И. В. Арсеньевой, ассистента Д. К. Ламдена.

1. Основные направления совершенствования хирургических инструментов

   Хирургические инструменты – это орудия (instrumentum), находящиеся в руках врача и предназначенные для непосредственного воздействия на ткани больного с целью удаления патологического очага и восстановления функции органа. Большая часть хирургических инструментов, напоминающих по конструкции, функции и технологии изготовления современные устройства, известна с XVI–XVIII вв. В России по указу Петра I первая мастерская по изготовлению хирургических инструментов появилась в 1721 г. в Петербурге на Аптекарском острове.
   Совершенствование хирургических инструментов непосредственно связано с развитием медицины и техники. Опережающее инструментальное обеспечение современных хирургических операций определяется следующими процессами:
   1) обогащение технической культуры общества;
   2) накопление медико-биологической информации;
   3) совершенствование способов эффективного лечения различных патологических процессов.
   Появление новых конструкций хирургических инструментов происходит:
   1. За счет открытия новых физических принципов, которые могут быть положены в основу конструкции хирургических инструментов.
   В последнее время основными факторами, определяющими появление новых поколений инструментов, являются:
   – использование источников высокой энергии для уменьшения травматичности операции, сокращения времени ее проведения, повышения качества выполнения оперативно-хирургических действий, совершенствования способов контроля выполнения манипуляций в зонах с ограниченным обзором, повышения экономической целесообразности;
   – применение композитных материалов для уменьшения массы и повышения прочности инструментов;
   – миниатюризация электронных и оптических устройств, позволяющая вводить их непосредственно в зону оперативного вмешательства;
   – внедрение элементов робототехники для стандартных оперативно-хирургических действий в простых ситуациях.
   2. На фоне постоянного совершенствовании материалов, из которых изготавливаются хирургические инструменты.
   Развитие этого направления чрезвычайно важно:
   – для уменьшения себестоимости инструментов;
   – для улучшения их эргономики;
   – для повышения прецизионности рабочих частей;
   – для упрощения технологии изготовления;
   – для улучшения дизайна;
   – для повышения товарного вида, улучшающего продвижение инструмента на рынке;
   – для повышения эксплуатационных свойств;
   – для облегчения массового производства.
   3. При постоянной модернизации свойств инструментов в связи с потребностями хирургической практики.
   Для этого предлагаются следующие решения:
   – применение сменных конструкций («магазинов»), которые профессионально комплектуются на специальном оборудовании в заводских условиях;
   – упрощение конструкции для повышения надежности;
   – придание рабочим частям универсальных свойств для выполнения операции минимальным числом инструментов, особенно при использовании различных источников энергии.
   4. За счет повышения эксплуатационных свойств для соблюдения всех требований техники безопасности.
   К основным способам реализации этого направления относятся:
   – снижение отражающих свойств поверхности инструментов для уменьшения вероятности повреждения сетчатой оболочки глаз членов хирургической бригады при использовании лазерного излучения;
   – исключение возможности инфицирования членов хирургической бригады при применении ультразвуковых инструментов;
   – уменьшение вероятности электротравмы при работе с электрохирургическими инструментами;
   – полное исключение взрыва газов при применении плазменного скальпеля.
   5. При совершенствовании защитных устройств и приспособлений для уменьшения вероятности ятрогенных повреждений.
   Для этого важно:
   – применение регулируемых ограничителей глубины действия режущих и колющих инструментов;
   – введение в конструкцию инвазивных эндовидеохирургических инструментов защитных колпачков, уменьшающих вероятность повреждения внутренних органов при пункции;
   – создание индикаторов порога мощности при применении инструментов на основе высокоэнергетических устройств;
   – использование звуковых сигналов, предупреждающих в процессе операции о развитии опасных для жизни больного ситуаций.
   6. При постоянном совершенствовании конструкций дистанционных манипуляторов, предназначенных для хирургических действий без «открытого» доступа.
   Это направление реализуется:
   – изготовлением дистанционных манипуляторов с универсальными свойствами для выполнения большинства оперативно-хирургических действий;
   – разработкой гибких многозвенных терминальных частей манипуляторов, существенно увеличивающих зону доступности;
   – многоканальным подведением энергии для быстрого перехода от механических к электрохирургическим и ультразвуковым свойствам рабочих частей инструментов.
   7. При использовании миниатюрных источников «холодного» света и телевизионных камер.
   Развитие этого направления обеспечения операций необходимо:
   – для сочетания «открытого» хирургического доступа с «видеоподдержкой» («видеоассистированием») для полного контроля оперативно-хирургических действий в зонах, закрытых для непосредственного обзора;
   – для возможности хорошего обзора операционного поля всеми членами хирургической бригады;
   – для видеодокументации всех этапов операции, имеющей важное юридическое и учебно-методическое значение.
   8. За счет создания конструкций с быстро заменяемыми рабочими частями, резко увеличивающих ремонтопригодность и адаптацию инструментов к изменяющимся целям операции. Этот принцип реализуется:
   – с помощью простейших защелкивающихся устройств, установленных на основной части рабочих частей инструментов;
   – за счет креплений «салазкового типа»;
   – с помощью байонетного закрепления рабочих частей.
   Таким образом, одной из характерных современных тенденций является подведение к хирургическим инструментам мощной электрической или световой энергии. Современные хирургические инструменты не только передают на ткани усилия рук врача, но и представляют собой терминальные отделы мощных энергетических источников.
   Внимание!
   В России для обозначения инструментов используют два взаимно сочетающихся подхода:
   1) номенклатурный;
   2) рабочий.
   К преимуществам номенклатурного подхода следует отнести:
   – точность обозначения всех свойств инструмента, удобную для составления заявок;
   – использование стандартного понятийного языка, исключающее недоразумения.
   Однако такой подход имеет и некоторые недостатки:
   – громоздкость наименования инструмента, ограничивающую возможность практического применения;
   – сложность обозначения всех свойств инструмента при его модернизации.
   Особенностью применения рабочих терминов является использование имен собственных в названии инструментов (эпонимов).
   Положительные свойства такого подхода:
   – обозначение авторских прав и декларация национального приоритета;
   – удобство в практической работе, особенно в экстремальных ситуациях.
   В нашей книге использованы лишь абсолютно однозначно воспринимаемые на территории России названия инструментов с именами собственными. В остальных случаях применен интегративный номенклатурный подход, не предусматривающий использование эпонимов в названии инструментов.

1.1. Классификация хирургических инструментов

   1. Инструменты для разъединения тканей:
   – механическим способом с помощью клина;
   – взрывным способом при закипании межклеточной и клеточной жидкости (лазерный скальпель, электрохирургический нож, плазменный скальпель);
   – виброспособом (за счет развития кавитационного эффекта) при воздействии ультразвука;
   – термоспособом при разрыве межклеточных связей острыми кристаллами льда (криохирургия).
   2. Колющие инструменты для выполнения инъекций, пункций:
   – для проникновения в толщу тканей;
   – для внедрения в полости.
   3. Инструменты для соединения тканей:
   – ручным способом;
   – с помощью сшивающих аппаратов.
   4. Инструменты кровоостанавливающие:
   – для пережатия просвета сосуда;
   – для коагуляции крови в просвете сосуда.
   5. Инструменты для раздвигания краев раны, оттеснения органов и тканей.
   6. Инструменты зажимные:
   – для пережатия полых органов;
   – для пережатия тканей;
   – для фиксации операционного белья.
   7. Инструменты, раздавливающие ткани и органы.
   8. Вспомогательные инструменты (не соприкасающиеся непосредственно с тканями, но необходимые для приведения в действие основных инструментов).
   9. Инструменты специального назначения, необходимые для выполнения конкретного этапа операции на каком-либо органе.
   10. Устройства и аппараты для подачи рабочего тела или источника энергии к соответствующему хирургическому инструменту:
   – источники высокочастотных электрических колебаний;
   – ультразвуковые генераторы;
   – хранилища хладоагентов;
   – емкости для медицинских газов.
   11. Механизированные инструменты.
   По предназначению инструменты подразделяют на две большие группы:
   1) общехирургические инструменты;
   2) специальные инструменты (оториноларингологические, урологические, офтальмологические).
   Внимание!
   В этом руководстве представлено, в основном, описание конструкций общехирургических инструментов и правил их применения.
   Конструктивные особенности специальных инструментов, предназначенных для выполнения стоматологических, оториноларингологических, урологических и других оперативных вмешательств подробно изложены в соответствующих руководствах.
   Кроме того, общехирургические инструменты подразделяют на два вида:
   1) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств так называемым «открытым» способом;
   2) инструменты, предназначенные для выполнения оперативных вмешательств «закрытым» способом (в частности, с помощью эндовидеохирургического метода).

1.2. Требования к общехирургическим инструментам

   1. Инструмент должен иметь простую конструкцию, не требующую для подготовки к работе специальных мероприятий.
   2. Инструмент не должен утомлять руку хирурга:
   – быть легким (рукоятки инструментов для этого нередко делают полыми);
   – форма рукоятки инструмента и ее рельеф должны обеспечивать плотное соприкосновение с ладонью;
   – отвечать требованиям эргономики – инструмент должен быть непосредственным продолжением руки хирурга и составлять с ней как бы одно целое;
   – быть сбалансированным («зона равновесия» инструмента, фиксированного в ладони, должна проецироваться на уровне головок пястных костей).
   3. Инструмент должен быть прочным:
   – прежде всего, под этим следует понимать устойчивость к механическим и химическим воздействиям при чистке и стерилизации;
   – при случайной поломке инструмента должны образовываться только крупные, хорошо видимые и доступные отломки;
   – инструмент не должен деформироваться при приложении значительных физических усилий.
   4. Поверхность инструмента должна быть гладкой и ровной. Это обеспечивает:
   – полноценную стерилизацию;
   – сохранение целости хирургических перчаток во время выполнения оперативно-хирургических действий.
   5. Поверхность инструментов должна быть матовой, поглощающей лазерное излучение.
   Внимание!
   Блестящая отражающая поверхность хирургических инструментов может привести к ожогу сетчатки глаза при использовании лазерного излучения.
   6. Инструмент должен легко разбираться без использования специальных приспособлений и так же просто собираться.
   7. Инструмент должен длительное время сохранять свои эксплуатационные свойства.
   8. Работа с инструментом не должна требовать выполнения сложных правил техники безопасности.
   9. Инструмент должен абсолютно соответствовать декларируемым стандартам.
   Внимание!
   Эксплуатационные свойства должны гарантированно сохраняться на весь срок, заявленный производителем.
   9. Конструкция простого инструмента должна позволять производить его быструю замену и утилизацию без значительных финансовых затрат.
   10. Блочно-модульный принцип конструкции должен обеспечивать возможность модернизации дорогостоящих инструментов за счет замены отдельных деталей (рабочих частей).
   11. Инструменты, введенные в рану, не должны ограничивать обзор операционного поля. В ряде случаев это предусматривает введение рамочных конструкций.
   Маленькие хитрости:
   Ведущие фирмы-производители хирургических инструментов, как правило, наиболее изнашиваемые части инструментов делают съемными и легко заменяемыми.

1.3. Требования к микрохирургическим инструментам

   1. Высокая точность изготовления всех частей (прецизионность).
   2. Небольшая длина рабочих частей для постоянного контроля их положения в поле зрения операционного микроскопа.
   3. Достаточная длина рукояток для фиксации пальцами в положении «писчего пера» или «смычка».
   4. Способность передачи малейшего усилия пальцев на рабочие части, обеспечиваемая:
   – отсутствием фиксирующего устройства (кремальеры);
   – использованием упругих свойств возвратных пластинчатых пружин на конце рукояток.
   Маленькие хитрости:
   Пластинчатые пружины необходимы для создания небольшого сопротивления при сжатии рукояток, обеспечивающего более четкий контроль передаваемого усилия.
   Возвратные свойства упругих пластинчатых пружин уменьшают степень развития усталости мышц рук при выполнении продолжительных операций.
   5. Чувствительность рабочих частей к малейшим движениям пальцев хирурга.
   6. Абсолютное совпадение амплитуды перемещения рабочих частей и рукояток инструмента с силой воздействия пальцев хирурга.
   7. Матовость поверхности, предупреждающая утомление глаз хирурга при продолжительной операции с использованием яркого источника света.
   8. Миниатюрность рабочих частей при сохранении обычных параметров рукояток, удобных для фиксации в ладонях.
   9. Ребристость наружных поверхностей рукояток для лучшей фиксации инструмента.
   10. Хорошая сбалансированность всех частей инструмента, обеспечивающая точность движений.
   11. Достаточная масса для лучшей проприоцептивной чувствительности (ощущения тяжести инструмента).

1.4. Расположение членов хирургической бригады

   1) целью оперативного вмешательства;
   2) конституциональными особенностями больного;
   3) характером патологического процесса;
   4) конструктивными особенностями приборов и аппаратов, используемых в процессе выполнения диагностических и оперативно-хирургических действий.
   В зависимости от указанных особенностей члены хирургической бригады могут занимать разные позиции относительно больного. При этом необходимо руководствоваться следующими соображениями.
   1. Все члены хирургической бригады должны иметь хороший обзор операционного поля.
   2. При выполнении оперативного доступа и приема у хирурга должны быть максимально комфортные условия в ране.
   3. Помощники хирурга должны иметь возможности для выполнения всех действий в соответствии с функциональными обязанностями.
   4. Хирург должен располагаться в непосредственной близости к операционному полю.
   5. Первый ассистент обычно занимает позицию напротив хирурга.
   6. Второй ассистент стоит слева от хирурга. Его основная обязанность – обеспечивать хороший обзор операционного поля за счет разведения краев раны.
   Маленькие хитрости:
   Второй ассистент не должен занимать «много места». Его локти должны быть плотно прижаты к туловищу.
   Руки второго ассистента при разведении краев раны крючками или ранорасширителем должны располагаться под руками хирурга.
   Операционная сестра должна располагаться так, чтобы было удобно передавать инструменты в руки членов хирургической бригады.
   Внимание!
   При подаче инструменты должны быть обращены рукояткой к ладони хирурга.

2. Конструктивные особенности хирургических инструментов

   Конструкции хирургических инструментов постоянно совершенствуются. Однако можно выделить общие терминологические, структурные и функциональные подходы, используемые при разработке новых моделей хирургических инструментов.

2.1. Части инструментов

   2. Вспомогательная часть для приведения в действие рабочих частей инструмента: ручки, замки, кремальеры.
   Конструкция инструмента может быть:
   1) цельной – инструменты, состоящие из одной детали (скальпели, зонды и т. д.), изготовленной из однородного материала;
   2) сборной – инструменты, собранные из нескольких составляющих, соединенных между собой разными способами:
   – замковым способом, обеспечивающим плавное движение относительно друг друга частей инструментов;
   – кремальерным способом, позволяющим фиксировать бранши в заданном положении;
   3) комбинированной – инструменты, представляющие собой соединенное в одно целое металлическую и пластмассовую части (например, одноразовый скальпель).

2.2. Замки хирургических инструментов

   1. Разборные, с разделением частей инструмента без дополнительных приспособлений:
   – штифтовая конструкция замка состоит из штифта с головкой на одной половине инструмента и прорези на другой части инструмента, в которую входит штифт;
   – лопастная конструкция состоит из выступа в форме лопасти и отверстия для шпенька на одной части инструмента; шпенек находится на другой части инструмента и входит в отверстие при закрывании замка, а сама лопасть удерживает части инструмента от раскрывания во время работы.
   2. Неразборные (постоянные, «глухие»).
   Конструкция неразборного замка может быть простой:
   – с выступающей частью винта;
   – с утопленной головкой винта «заподлицо».
   Кроме того, постоянный замок может иметь усложненную коробчатую конструкцию: в таком «сквозном» замке одна бранша инструмента проходит через другую.

2.3. Кремальеры хирургических инструментов

   1. Зубчатая кремальера.
   2. Винтовая кремальера.
   3. Кремальера в виде щеколды.
   Устройство стандартной зубчатой кремальеры:
   – на одной половине дугообразной рейки имеется одиночный зуб;
   – на другой половине рейки несколько зубьев ориентированы в противоположном направлении.
   При встречном движении происходит фиксация кремальеры в нужном положении за счет взаимного зацепления зубьев (рис. 1).
   Рис. 1. Варианты расположения кремальер на рукоятках хирургических инструментов (по: Medicon Instruments,1986 [7]): а – на протяжении рукояток; б – на дугообразных концах рукояток; в – на S-образных пружинных пластинах; г – на торцах рукояток.

   Внимание!
   При падении инструмента не должно происходить самопроизвольного раскрытия кремальеры. При хранении инструмент должен быть закрыт (зафиксирован, защелкнут) на один зубкремальеры.
   Кремальера может располагаться не только на середине или концах рукояток, ориентированная в одной с ними плоскости, но и находиться на торцах рукояток перпендикулярно к их плоскости.
   Применение такой конструкции чревато возможностью повреждения хирургических перчаток.
   Маленькие хитрости:
   Для быстрого и уверенного размыкания кремальеры нужно обучиться следующему простому приему.
   1. Одно кольцо рукоятки зажима должно быть надето на основание большого пальца.
   2. Другое кольцо рукоятки фиксируют средней фалангой четвертого пальца.
   3. При прижатии четвертого пальца к ладони и отведении большого пальца происходит размыкание зубьев кремальеры.
   4. При сведении пальцев происходит фиксация кремальерного устройства в нужном положении.
   Для безошибочного выполнения этого приема нужна систематическая тренировка мышц как правой, так и левой руки.
   Механизм винтовой кремальеры размещен только на одной части инструмента и имеет два элемента:
   – салазковую, скользящую по другой части инструмента;
   – винтовую, обеспечивающую фиксацию салазок при закручивании винта.
   Механизм в виде щеколды позволяет производить не сжатие инструмента, а фиксацию его частей в заданном положении при разведении браншей. При этом на одной части инструмента закреплен выдвижной язычок щеколды, а на другой – принимающий щеколду П-образный фиксатор.

3. Инструменты для разъединения тканей механическим способом

   Способы механического разъединения тканей известны с глубокой древности. Однако только в ХХ веке сложилась теория резания тканей лезвием. При этом были разработаны эффективные методы разделения тканей с наименьшей затратой энергии.
   Режущим элементом является кромка лезвия, выполненная в виде клина с определенным углом заточки (заострения). В зависимости от величины угла клина лезвия режущих хирургических инструментов подразделяют на следующие группы:
   1. Лезвия с небольшой величиной угла заточки (20–29°), используемые для рассечения мягких тканей.
   2. Кромка лезвия в форме клина от 30 до 35° необходима для рассечения хрящей.
   3. Инструменты с углом заточки лезвия 36–40° применяют для разрезания костей.
   Внимание!
   Чем меньше угол заточки, тем острее нож и тем быстрее он теряет остроту (тупится).
   Увеличение угла заточки требует больших усилий для рассечения тканей. Для наращивания момента силы для рассечения твердых тканей применяют у дары хирургическим молотком по рукоятке (обушку) режущего инструмента.
   Режущие свойства кромки лезвия зависят от микрогеометрии. Стороны клина, пересекаясь, образуют так называемую режущую кромку в виде ленты шириной несколько микрометров (обычно 5 мкм):
   – возникающий при тяге микронеровностей «эффект пилы» обеспечивает рассечение тканей;
   – однако микронеровности кромки лезвия при рассечении способствуют образованию на краях раны микролоскутов и микронадрывов, приводящих к нагноению раны и образованию грубых рубцов.
   Риск нагноения раны повышается в следующих случаях: при применении плохо заточенных инструментов; при использовании инструментов с неправильно выбранным углом заточки для данного вида тканей; при неравномерном распределении усилия (тяги) при выполнении разреза.

3.1.Хирургические ножи

   В конструкции хирургического ножа (скальпеля) выделены (рис. 2):
   1. Лезвие.
   2. Режущая кромка.
   3. Обушок.
   4. Кончик лезвия.
   5. Шейка.
   6. Ручка (рукоятка).
   Рис. 2. Особенности конструкции хирургического ножа (объяснение в тексте) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

   Указанные составляющие находятся в разных соотношениях, определяющих вид хирургического ножа и его предназначение.
   В зависимости от размеров лезвия выделяют несколько видов хирургических ножей и скальпелей:
   1. Микрохиругический скальпель, предназначенный для выполнения небольших точных разрезов под операционным микроскопом.
   2. «Деликатный скальпель», с помощью которого выполняют прецизионное рассечение тканей в оториноларингологии, хирургической стоматологии, челюстно-лицевой и эстетической хирургии, офтальмологии, урологии.
   3. Стандартный хирургический скальпель для выполнения большинства операций в брюшной и грудной хирургии.
   4. Стандартный анатомический скальпель – инструмент для препарирования при изучении анатомии человека, топографической анатомии, оперативной хирургии, судебной медицины и патологической анатомии. С помощью этого инструмента производят большинство учебных операций на трупе при отработке хирургической техники.
   5. Резекционный нож, предназначенный для рассечения капсулы суставов, суставных хрящей, мощных вне– и внутрисуставных связок.
   6. Ампутационный нож (малый, средний и большой) для отсечения периферической части конечности.
   7. Медицинская бритва.
   8. Специальные скальпели для проведения фигурных разрезов.
   По технологии изготовления хирургические ножи (скальпели) делятся на следующие виды:
   1) цельнометаллические, предназначенные для многоразового применения;
   2) разборные скальпели (скальпели со съемным лезвием), на прочной металлической ручке такого скальпеля можно с помощью специального салазкового замка со стопором последовательно закреплять лезвия разных видов или заменять затупившееся лезвие аналогичной формы (рис. 3);
   Рис. 3. Скальпель со съемным лезвием (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – набор съемных лезвий; б – рукоятка скальпеля.

   3) комбинированные одноразовые скальпели, представляющие собой соединение пластмассовой ручки и плоского лезвия.
   Внимание!
   Комбинированные скальпели из-за быстро тупящегося лезвия действительно предназначены для проведения 1–2 разрезов.
Требования, предъявляемые к хирургическим ножам
   1. Абсолютное соответствие требованиям эргономики:
   – хирургический нож должен являться непосредственным продолжением руки хирурга и обеспечивать полноценную реализацию запланированного разреза;
   – рукоятка ножа должна надежно упираться в ладонь хирурга;
   – между рукояткой и лезвием должна находиться удобная перемычка (шейка) для фиксации инструмента пальцами.
   2. Упруго-прочностные свойства лезвия должны превышать аналогичные свойства рассекаемой ткани.
   Маленькие хитрости:
   Лезвие скальпеля, изготовленное из некачественного материала и не пригодное для работы, заворачивается «в трубочку» при надавливании на стекло.
   3. Острота (угол заточки) режущей кромки должна быть стабильной по всей длине.
   4. Лезвие не должно иметь тенденции к излому при боковой девиации.
   Внимание!
   Особо следует избегать боковых движений лезвием одноразового скальпеля во избежание его излома.
   5. Лезвия скальпелей и ножей не должны иметь вмятин и зазубрин.
   6. Исключается перекашивание плоскости лезвия по отношению к ручке.
   Маленькие хитрости:
   При испытании лезвие скальпеля или ампутационного ножа должно легко и ровно (без зазубрин) рассекать лист писчей бумаги, поставленный на ребро.
Конструктивные особенности хирургических ножей
   Ручка (рукоятка) скальпеля может иметь следующую форму:
   – плоскую;
   – уплощенную;
   – овальную;
   – круглую.
   Внимание!
   Форма рукоятки определяется необходимостью развития разной величины усилия на режущей кромке:
   – уплощенную форму рукоятки имеют скальпели, предназначенные для проведения неглубоких точных разрезов;
   – овальная или круглая форма рукоятки присущарезекционным или ампутационным ножам, на режущей кромке которых необходимо развить большое усилие.
   Шейки хирургического ножа отличаются размерами:
   1) шейка стандартной длины – 0,5–1,5 см;
   2) длинная шейка – до 5–7 см.
   Удлиненную шейку имеют инструменты, предназначенные для работы в глубоких узких ранах (оториноларингологические скальпели, скальпели для вскрытия абсцессов).
   Шейка скальпеля может быть различной по форме:
   1) прямая;
   2) угловая;
   3) штыкообразная.
   Угловую и штыкообразную шейку обычно имеют инструменты, предназначенные для манипуляций в ранах сложной формы, расположенных в переднем и боковом отделах лица, в промежности.
   Шейка хирургического ножа, как правило, непосредственно продолжается в лезвие (цельнометаллическая конструкция скальпеля).
   Внимание!
   Нож для вскрытия абсцессов на обоих торцах рукоятки имеет винтовые гнезда для закрепления лезвий разной формы.
Формы лезвий
   Режущая кромка у хирургических ножей имеет стандартный угол заточки:
   – у общехирургических ножей – 25°;
   – у скальпелей, предназначенных для рассечения мягких тканей – 12–25°.
   Поперечное сечение лезвия может быть различной формы:
   1) равномерно уплощенная:
   – незначительной толщины – 0,5–1,0 мм;
   – значительной толщины – 2–5 мм;
   Внимание!
   Большая толщина лезвия при прочих равных условиях присуща инструментам многоразового использования, а малая толщина лезвия характерна для одноразовых инструментов.
   2) равномерно клиновидная:
   – умеренно выраженной клиновидности;
   – резко выраженной клиновидности.
   3) комбинированная:
   – двусторонней клиновидной;
   – сочетания уплощенной формы лезвия со стороны обушка и клиновидной со стороны режущей кромки.
   Формы режущей кромки:
   1) прямолинейная;
   2) дугообразная:
   – в виде равномерно крутой дуги;
   – в виде равномерно пологой дуги;
   Внимание!
   В отличие от общехирургических скальпелей с ограниченной длиной лезвия, ряд специальных инструментов имеют замкнутую режущую кромку круглой, овальной или прямоугольной формы.
   Формы обушка:
   – прямолинейная;
   – дугообразная.
   Соотношение формы режущей кромки и обушка определяет вид лезвия хирургического ножа и его предназначение.
   Можно выделить следующие формы лезвия хирургического ножа:
   1. Брюшистый хирургический нож (скальпель).
   2. Остроконечный хирургический нож (скальпель).
   3. Копьевидный скальпель.
   4. Тупоконечный скальпель (тенотом).
   5. Резекционный нож.
   6. Ампутационный нож.
   7. Медицинская бритва.
Брюшистый скальпель
   Брюшистому скальпелю присуще сочетание следующих особенностей: прямолинейной формы обушка и дугообразной формы режущей кромки (равномерно крутой или со смещением большей хорды дуги в сторону кончика).
   Внимание!
   Угол в 45°, образующийся между поверхностью рассекаемой ткани и режущей кромкой, является оптимальным с точки зрения теории резания.
   Равномерно дугообразная форма острия обеспечивает постоянство этого угла во время поступательного движения режущей кромки.
   Брюшистый скальпель предназначен:
   – для проведения относительно длинных прямолинейных глубоких разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневрозов, мышц;
   – для рассечения капсулы суставов, связок, хряща со значительным усилием на небольшом протяжении.
Остроконечный скальпель
   В конструкции остроконечного хирургического ножа (скальпеля) сочетаются равномерно дугообразные формы обушка и лезвия, сходящиеся на острие. Остроконечный нож (скальпель) предназначен для проведения проколов мягких тканей:
   – кожи с подкожной жировой клетчаткой перед введением троакара для пункции живота или для формирования лапаропорта при использовании эндовидеохирургического метода;
   – соединительнотканной стенки абсцесса при хроническом воспалительном процессе;
   – прокола стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, мочевого или желчного пузыря.
   Маленькие хитрости:
   При использовании остроконечного скальпеля во избежание ятрогенных повреждений необходимо использовать ограничитель (оборачивание задней части лезвия скальпеля марлей, приложение дистальной фаланги 3-го пальца), предупреждающий значительное «проваливание» скальпеля в глубину вскрываемой полости.
Копьевидный хирургический нож (скальпель)
   В этой конструкции сходятся под углом прямолинейные обушок и лезвие.
   Варианты формы лезвия:
   – лезвие в форме равностороннего или равнобедренного треугольника, основанием обращенного к шейке;
   – лезвие в форме прямоугольника, одной из сторон которого может являться как режущая кромка, так и обушок.
Тупоконечный хирургический нож (тенотом)
   Параллельность режущей кромки и обушка хирургического ножа (прямолинейных или равномерно дугообразных) в сочетании с закругленным тупым концом обеспечивают возможность закрытого пересечения выбранных анатомических структур без повреждения соседних элементов (например, рассечение сухожилия – тенотомию).
   На рис. 4 представлены различные варианты формы лезвия хирургических ножей.
   Рис. 4. Формы лезвия хирургических ножей (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – брюшистый скальпель; б – остроконечный скальпель; в – прямой тупоконечный скальпель (тенотом); г – скальпель с копьевидным лезвием; д – скальпель с изогнутым лезвием; е – скальпель с серповидным лезвием.

Резекционный нож
   Резекционный брюшистый нож имеет следующие особенности:
   1. Короткое широкое лезвие.
   2. Толстый обушок, изогнутый по слабой дуге.
   3. Круто изогнутую по дуге режущую кромку (рис. 5).
   Рис. 5. Резекционный нож (Бергмана) – объяснение в тексте (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

   Резекционный нож применяют для рассечения плотных тканей: сухожилий, надкостницы, связок, капсулы суставов.
   Внимание!
   Резекционный нож Лисфранка имеет закругленный тупой конец и предназначен для рассечения «ключа» сустава Лисфранка (ligg. cuneometatarsea interossea).
Ампутационный нож
   К особенностям ампутационного ножа относятся следующие:
   1. Массивная рукоятка (обычно уплощенная).
   2. Длинное лезвие с прямолинейной режущей кромкой и обушком.
   3. Широкая удобная для фиксации в руке шейка.
   4. Крутой изгиб режущей кромки вблизи острия ножа (в ряде случаев со стороны обушка имеется дугообразное углубление).
   6. Относительная небольшая ширина лезвия по сравнению с большой его длиной.
   7. Наличие сточной канавки по длине лезвия.
   В зависимости от длины лезвия ампутационный нож может быть:
   – малым (длиной 11–13 см);
   – средним (длиной 14–15 см);
   – большим (длиной 16–22 см).
   Особенности конструкции ампутационного ножа представлены на рис. 6.
   Рис. 6. Ампутационный нож (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

Бритва медицинская
   Бритва медицинская имеет узкое прямое лезвие и относительно толстый обушок (рис. 7).
   Рис. 7. Медицинская бритва (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

   К особенностям этого инструмента относятся:
   1) сравнительно большой угол заточки;
   Внимание!
   По сравнению с обычной медицинская бритва обладает несколько худшими режущими свойствами, но медленнее тупится.
   2) возможность стерилизации термическим способом вместе с металлической ручкой.
   С помощью бритвы обычно производят усечение нервов при туалете культи после ампутации конечности.
Основные позиции скальпеля в руке хирурга
   Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основных позиции хирургического ножа:
   1. Позиция «писчего пера».
   Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I, II, III пальцев шейку.
   Внимание!
   При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.
   В этой позиции скальпелем производят особо точные разрезы:
   – рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
   – рассекают спайки в брюшной и грудной полости;
   – производят фигурные разрезы сухожилий;
   – производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.
   2. Позиция «меча» («ампутационного ножа»).
   Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке», обратив лезвие «к себе».
   В соответствии с названием данная позиция скальпеля предназначена для выполнения сильных круговых разрезов мягких тканей до кости при круговых ампутациях (одномоментных, двухмоментных, трехмоментных).
   Маленькие хитрости:
   Для описания хирургическим ножом полной окружности с рассечением мягких тканей на заданную глубину рука хирурга должна быть заведена под рассекаемый сегмент конечности так, чтобы лезвие было обращено «от себя». Плавное передвижение лезвия ампутационного ножа (скальпеля) по всей длине окружности «от себя» позволяет аккуратно рассечь мягкие ткани на заданную глубину.
   Проведение круговых разрезов на всю глубину мягких тканей наиболее эффективно на участках конечностей с одной костью (плечо, бедро).
   При одномоментной ампутации рассечение мягких тканей до кости производят одним круговым движением ампутационного ножа. Преимуществом является быстрота и простота выполнения разреза. Недостаток заключается в формировании резко конусовидной «порочной» культи, образующейся за счет разной сократительной способности тканей. Вершиной такой культи является опил кости.
   При двухмоментной круговой ампутации первым движением ампутационного ножа рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию. Край сократившейся кожи определяет уровень второго кругового движения – циркулярного рассечения мышц до кости. Преимущества и недостатки двухмоментной ампутации полностью совпадают с аналогичными характеристиками одномоментной операции. В некоторой степени преодолеть недостатки двухмоментной ампутации можно при использовании модификации «с манжеткой»:
   – после кругового рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции производят отделение единого комплекса этих слоев от мышц с формированием своеобразной «манжетки»;
   Внимание!
   При формировании «манжетки» лезвие скальпеля следует ориентировать перпендикулярно поверхности мышц. Расположение лезвия скальпеля под углом может привести к повреждению сосудов с нарушением кровоснабжения «манжетки».
   – второй момент ампутации выполняют на уровне основания манжетки по ранее описанным правилам.
   Сформированная манжетка служит для закрытия поперечного сечения культи.
   При трехмоментной конусо-круговой ампутации по H. И. Пирогову порядок действий следующий:
   1. Первый момент операции – циркулярное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Края сократившейся кожи являются исходным уровнем для выполнения второго момента ампутации.
   2. Второй момент операции – циркулярное рассечение одним движением ножа мышц до кости. За счет разной сократительной способности слоев образуется конус, обращенный вершиной дистально. Особенностью этого этапа операции является необходимость уменьшения угла образовавшегося конуса (заострение его) за счет тяги поверхностных слоев в проксимальном направлении. Смещение поверхностных слоев производит ассистент хирурга. В результате поверхностные слои конечности сжимаются наподобие взведенной пружины.
   3. Третий момент ампутации – циркулярное рассечение одним движением ампутационного ножа мышц на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи до кости. После прекращения смещения поверхностных слоев в проксимальном направлении они занимают за счет эластичности исходное положение. Таким образом происходит образование конуса с вершиной, обращенной проксимально.
   Преимущества операции:
   – относительная простота и быстрота выполнения.
   Недостатки:
   – образование послеоперационного рубца на нижней (рабочей) поверхности культи;
   – неэкономность (для формирования конуса, обращенного вершиной проксимально, «расходуется» значительный по длине сегмент здоровых тканей конечности);
   – травматичность (при выполнении ампутации на бедре двукратно пересекается седалищный нерв).
   Внимание!
   Для исключения этого недостатка можно воспользоваться модификацией, предложенной П. А. Куприяновым:
   – во время выполнения второго момента ампутации мышцы бедра следует рассекать не до кости, а только на глубину ампутационного ножа, сохраняя седалищный нерв в целости;
   – третий момент ампутации выполняют обычным способом.
   3. Позиция «смычка».
   В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II–V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны.
   Внимание!
   При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие).
   Скальпелем в этой позиции можно производить длинные разрезы тонких слоев (например, париетальной брюшины, плевры).
   4. Позиция «столового ножа».
   В этой позиции кончиками I, II, III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.
   Внимание!
   Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Во избежание ятрогенных повреждений необходима систематическая тренировка для выработки соответствующих ощущений при последовательном рассечении слоев разной плотности.
   Маленькие хитрости:
   Одной из старинных забав хирургов является рассечение на спор заданного количества листов из пачки писчей бумаги.
   Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мощных мышц.
Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей
   Внимание!
   Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.
   Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо изза значительного риска послеоперационного нагноения.
   При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила:
   1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.
   2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину.
   3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение под углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины.
   Маленькие хитрости:
   Нельзя рассекать кожу пилящим движением,(Kein drug, nur zug – «Не давление, а только так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием тяга» – старинное правило, сформулированное немецкими хирургами).
   4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца», то есть одинаковой глубины на всем протяжении.
   Внимание!
   Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки скальпелем, лезвие которого находится в неизменном положении под углом 45° в начальной, средней и в конечной фазе движения, приведет к формированию конусовидной раны, не обеспечивающей хирургу комфортных условий в ее глубине.
   Движение скальпеля под постоянным углом 90° к поверхности кожи неизбежно сопровождается формированием зазубрин на краях раны и отклонением от первоначально выбранного направления разреза.
   Разрез обычно проводят как при написании букв «слева направо».
   При формировании овальных или полукруглых лоскутов на питающей ножке встречные разрезы с каждой стороны нужно проводить от основания к вершине.
   При проведении кругового разреза радиус дуги кромки лезвия брюшистого скальпеля должен соответствовать радиусу разреза.
   При формировании кожно-фасциальных лоскутов лезвие скальпеля должно быть расположено перпендикулярно поверхности подлежащих мышц. «Подсечение» лоскута лезвием скальпеля, ориентированного под углом, может привести к нарушению кровоснабжения лоскута.
   Выбор направления разреза определяется целью оперативного вмешательства. При этом следует учитывать следующие факторы:
   1. Направление линий напряжения кожи (линий Лангера):
   – для достижения хорошего косметического эффекта проводить разрез кожи нужно в строгом соответствии с ходом линий напряжения кожи;
   – для хорошего зияния раны (при вскрытии гнойников, при необходимости трахеостомии и т. д.) линию разреза располагают поперек хода линий Лангера.
   Маленькие хитрости:
   Ход линий напряжения кожи показан на схемах в соответствующих руководствах.
   2. Направление и амплитуду мышечных сокращений:
   – на участке кожи, под которым находятся мышцы с большой амплитудой сокращений, разрез следует выполнять перпендикулярно направлению сокращения мышц;
   – в области с несколькими разнонаправленными мышцами, для выбора направления разреза следует учитывать ход волокон основной (в функциональном отношении) мышцы;
   – на боковых поверхностях суставов линии разрезов ориентируют параллельно ходу направления мышечных волокон.
   При выполнении оперативных доступов нужно учитывать толщину подкожной жировой клетчатки. При толщине подкожной жировой клетчатки, не превышающей 15 мм, длина разреза стандартная (указанная в руководствах по оперативной хирургии). В тех случаях, когда толщина подкожного жирового слоя более 15 мм, к стандартной длине разреза нужно прибавить гипотетическую толщину подкожного жирового слоя. Например, при аппендэктомии длина стандартного разреза при доступе по Мак-Бурнею – Волковичу – Дьяконову равна 8-10 см. При предполагаемой толщине подкожной жировой клетчатки 2,5 см при расчете длины разреза нужно прибавить эту величину к стандартной длине разреза (8+2,5 см = 10,5 см).
   3. Линия рассечения мягких тканей должна обязательно совпадать с ходом сосудисто-нервных пучков. Ориентация разреза поперек хода сосудисто-нервных пучков чревата возможностью повреждения элементов, их составляющих.
   В некоторых случаях хирургический нож применяют для рассечения тканей в направлении из глубины к поверхности вспарывающим движением.
   1. Такое движение применяют при продольной трахеотомии:
   – переднюю стенку трахеи фиксируют однозубым крючком;
   – для исключения ранения задней стенки трахеи длина режущей кромки скальпеля должна быть не более 10 мм, для этого заднюю часть лезвия оборачивают марлей, лейкопластырем.
   Маленькие хитрости:
   К лезвию скальпеля можно приложить указательный палец, дистальная фаланга которого будет являться ограничителем:
   – скальпель нужно держать под острым углом к длиннику шеи (не вертикально!) брюшком кверху и обушком, обращенным к перешейку щитовидной железы;
   – после прокола передней стенки трахеи продольное ее рассечение производят «на себя», то есть вспарывающим движением сзади наперед. Этот прием наиболее безопасен. Выполнение продольной трахеотомии скальпелем, зафиксированным в обычном положении, может привести либо к неполному вскрытию просвета трахеи, либо к повреждению не только ее задней стенки, но и пищевода.
   2. Вспарывающее движение лезвием скальпеля используют для рассечения так называемого «ключа сустава Лисфранка» при необходимости выполнения экзартикуляции в плюснепредплюсневом суставе. Лезвие резекционного ножа или брюшистого скальпеля вводят продольным движением между I и II плюсневыми костями, обращая режущую кромку кпереди. Затем сильным вспарывающим движением рассекают мощную связку, соединяющую I клиновидную кость со II плюсневой (lig. cuneometatarseum secundum – ВNA). После рассечения этой связки и сильного подошвенного сгибания сустав полностью раскрывается.
Конструктивные особенности микрохирургических скальпелей
   К таким особенностям относятся:
   1. Сочетание длинной рукоятки с миниатюрным лезвием.
   2. Круглая рукоятка с рифленой поверхностью для обеспечения прецизионных движений (рис. 8).
   Рис. 8. Микрохирургический скальпель (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – рукоятка; б – съемные лезвия.

   Внимание!
   Микрохирургический скальпель при рассечении тканей нужно держать в позиции «писчего пера» или «смычка».

3.2. Хирургические ножницы

   Рис. 9. Элементы, составляющие конструкцию ножниц (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – общехирургические ножницы; б – микрохирургические ножницы. 1 – лезвия; 2 – режущие кромки; 3 – концы лезвий; 4 – замок; 5 – рукоятки; 6 – кольца; 7 – возвратное пружинящее устройство.

   Требования, предъявляемые к хирургическим ножницам:
   1. Обеспечение высокого качества разреза вне зависимости от свойств тканей.
   2. Универсальность в пределах свойств определенных тканей (выделяют ножницы для рассечения мягких тканей, ножницы для рассечения хрящей и ребер, ножницы для рассечения стенок полых органов).
   3. Прочность конструкции для увеличения срока эксплуатации.
   4. Сохранение постоянных свойств режущих кромок длительное время.
   5. Обеспечение минимального усилия, прикладываемого к рукояткам, за счет использования «эффекта рычага».
   6. Уменьшение вероятности ятрогенных повреждений за счет конструктивных особенностей концов лезвий.
   Конструктивные особенности хирургических ножниц:
   – Хирургические ножницы имеют два лезвия, которые при встречном движении рассекают ткани.
   – Угол заточки лезвий ножниц, как правило, находится в пределах 40°.
   Внимание!
   Заточку производят только с наружной стороны лезвий.
   Режущие свойства ножниц можно проверить, рассекая мокрую папиросную бумагу. При этом разрез должен быть ровным, без надрывов краев.
   При рассечении 3–4 сложенных слоев марли не должно оставаться не рассеченных волокон.
   В зависимости от конструктивных особенностей механизма, сопоставляющего режущие кромки лезвий, хирургические ножницы подразделяют на два вида:
   1. Шарнирные ножницы.
   2. Гильотинные ножницы.
Ножницы шарнирного типа
   Ножницы шарнирного типа действуют по принципу двух клиньев, которые плотно соприкасаются остриями в момент прохождения их друг против друга в «точке резания». Лезвия и рукоятки ножниц, перекрещивающиеся в точке вращения, образуют систему встречных треугольников.
   Соприкосновение и разведение режущих кромок обеспечивается движением рукояток. Поэтому амплитуды движений рукояток и лезвий совпадают. В то же время соотношение длин лезвий и рукояток обеспечивают развитие усилий по принципу рычага:
   – чем больше длина рукояток превышает длину лезвий, тем меньше необходимо прикладывать усилий для разъединения тканей;
   – при превышении длины лезвий параметров рукояток для рассечения тканей необходимо прикладывать большее усилие.
   Точка «резания» является мобильной и как бы «скользит» по длине кромки лезвия по мере рассечения тканей.
   Внимание!
   «Точка резания» должна находиться при максимальном разведении лезвий на расстоянии 2/3 длины режущей кромки от концов лезвий.
   Режущие плоскости при рассечении тканей должны соприкасаться так, чтобы между ними не было зазора.
   Диастаз между режущими плоскостями приводит к сминанию тканей и затягиванию их в зазор.
   Относительным недостатком ножниц шарнирного типа является возможность выскальзывания разрезаемой ткани из-под лезвия.
   Правила фиксации хирургических ножниц в руке:
   1. В кольца рукояток вводят дистальные фаланги I и IV пальцев.
   2. Третий палец накладывают на боковую поверхность соответствующей рукоятки для придания большей устойчивости.
   3. Второй палец накладывают на зону оси (замка) ножниц для обеспечения четкого направления введения.
   Такая позиция пальцев в виде треугольника позволяет прочно удерживать ножницы, при необходимости придавая им различное положение.
   Шарнирные ножницы используют для рассечения слоев, имеющих небольшую толщину и высокую регенеративную способность:
   – париетальной плевры;
   – брюшины, мышц.
   Шарнирные ножницы в зависимости от целевого предназначения могут иметь следующие формы лезвий:
   1. Прямые.
   2. Изогнутые по плоскости.
   3. Изогнутые по ребру.
   Ножницы с прямыми лезвиями предназначены для экстракорпоральных манипуляций или для рассечения тканей в неглубоких ранах.
   Для удобства работы в глубоких ранах лезвия ножниц могут быть изогнуты по плоскости:
   1. Ножницы Купера с изгибом по плавной дуге.
   2. Ножницы с резким изгибом под углом (Симса – Сиболда) (рис. 10).
   Рис. 10. Ножницы с изгибом по плоскости (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а) ножницы Купера с изгибом по плавной дуге; б) ножницы с резким изгибом под углом (Симса – Сиболда).

   В некоторых случаях ножницы имеют плоскостной изгиб в форме буквы «S» (рис. 11).
   Рис. 11. Ножницы с S-образным изгибом (Сиболда) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

   Ножницы с лезвиями, изогнутыми по ребру, предназначены, в основном, для вскрытия стенки полых органов (тонкой и толстой кишки), находящихся в глубине раны (рис. 12).
   Рис. 12. Ножницы с изгибом по ребру (по Medicon Instruments, 1986 [7]): а) ножницы Рихтера, изогнутые по ребру под углом; б) ножницы с изгибом по дуге (Валькера).

   Сочетания концов лезвий ножниц могут быть разными:
   1. Ножницы остроконечные (оба конца имеют угловую форму).
   2. Ножницы тупоконечные (оба конца закруглены).
   3. Ножницы комбинированные остротупоконечные (один конец острый, другой – тупой).
   4. Ножницы пуговчатые (один или оба конца ножниц имеют соответствующее утолщение на конце).
   Внимание!
   Остротупоконечные ножницы называют еще ножницами с одним острым концом, или инцизионными ножницами (рис. 13).
   Рис. 13. Разные варианты сочетания концов лезвий ножниц (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – остротупоконечные ножницы; б – остроконечные ножницы; в – тупоконечные ножницы; г – пуговчатые ножницы.

   Остроконечные ножницы удобны для корректировки краев раны при выполнении косметических операций:
   – линия предстоящего разреза кожи должна быть обязательно промаркирована фломастером;
   – нижняя бранша ножниц для большей устойчивости и повышения точности движения должна поддерживаться указательным пальцем.
   Тупоконечные ножницы могут быть использованы для препарирования и отделения кожно-подкожного лоскута:
   – мягкие ткани перед рассечением могут быть размещены перпендикулярно плоскости лезвий, а тупой конец ножниц играет роль своеобразной защиты;
   – лезвия могут занимать наклонное положение относительно разрезаемой ткани;
   – при отслаивании плоскости подведенных лезвий ножниц и отделяемой ткани должны совпадать.
   Остротупоконечные ножницы являются универсальным инструментом, сочетающим все описанные свойства.
   Пуговчатые ножницы могут применяться для рассечения малоэластичных тканей (собственной фасции, белой линии живота или шеи, паховой связки при необходимости поступательного отслаивания их от подлежащих структур).
   У ножниц шарнирного типа, используемых для рассечения твердых тканей (хрящей, костей), режущие кромки изогнуты по пологой дуге (например, у реберных ножниц Штилле).
   Внимание!
   Режущие кромки исправных ножниц должны перекрывать друг друга на 0,5–1,2 мм.
   С помощью хороших ножниц можно без помех рассечь до 6 смоченных водой листов папиросной бумаги.
   Правила рассечения тканей ножницами шарнирного типа следующие:
   1. Во всех случаях нужно визуально контролировать положение «точки резания» и тканей, находящихся между лезвиями ножниц.
   2. Расположение концов лезвий ножниц в «слепой зоне» может привести к ятрогенному повреждению тканей в глубине раны.
   3. Плоскость лезвий ножниц следует располагать под углом 30–60°, чтобы одновременно контролировать фазу рассечения тканей и сохранение в целости ближайших тканей.
   4. В глубине раны для рассечения тканей или срезания кончиков лигатур следует использовать только тупоконечные, изогнутые по плоскости ножницы (ножницы Купера).
   5. После завершения рассечения тканей или хирургических нитей ножницы следует извлекать из раны в разомкнутом состоянии.
   Существуют следующие правила разделения ножницами подкожной жировой клетчатки тупым способом.
   Ножницы могут быть применены для препарирования (отделения) подкожной жировой клетчатки:
   – концом сложенных ножниц осторожно протыкают подкожную жировую клетчатку в заданном слое и в нужном направлении;
   – разводя бранши, выводят ножницы, разделяя (отделяя) подкожную жировую клетчатку тупым способом.
Проведение разрезов при последовательном использовании скальпеля и ножниц
   Последовательное применение скальпеля и ножниц необходимо в следующих случаях:
   1. Для рассечения стенки тонкой кишки: первым движением рассекают скальпелем серозную оболочку кишки до мышечного слоя; вторым движением производят рассечение мышечно-подслизисто-слизистого слоев ножницами.
   2. Двумя пинцетами, наложенными по краям разреза, приподнимают стенку кишки.
   3. Производят вскрытие просвета органа тупоконечными ножницами.
   4. Введя через небольшой разрез одну браншу ножниц в просвет кишки, выполняют рассечение ее стенки.
Ножницы гильотинного типа
   У ножниц гильотинного типа одно лезвие надвигается на другое в специальных направляющих. При этом режущие кромки лезвий одномоментно смыкаются по всей длине. Расположенные параллельно кромки лезвий гильотинных ножниц различаются по форме:
   1. Кромки лезвий прямолинейной формы.
   2. Кромки лезвий в виде пологой дуги.
   3. Кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги.
   4. Комбинированные кромки лезвий (неподвижная часть – дугообразная, подвижная часть – прямолинейная – рис. 14).
   Рис. 14. Различные формы режущих кромок гильотинных ножниц (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – кромки лезвий прямолинейной формы у ножниц Шумахера; б – кромки лезвий в форме пологой дуги у ножниц Шухарда, Пиртца; в – кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги (Дуайена, Матье); г – комбинированные кромки лезвий (ножницы Зауэрбруха – Фрея, Бруннера).

   Плоскости ориентации лезвий и рукояток гильотинных ножниц могут совпадать. Однако в ряде случаев плоскость лезвий находится перпендикулярно плоскости рукояток (например, у ножниц Зауэрбруха – рис. 15).
   Рис. 15. Различные варианты ориентации плоскости лезвий ножниц по отношению к рукояткам (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – совпадение плоскости лезвий и плоскости рукояток (реберные ножницы Лебше); б – плоскость лезвий находится перпендикулярно плоскости рукояток (реберные ножницы Зауэрбруха).

   Принцип гильотины исключает возможность выскальзывания тканей из-под смыкающихся лезвий. Действующие по такому принципу ножницы обычно применяют для рассечения хрящей и костей:
   1. Ножницы реберные Пиртца.
   2. Ножницы Штилле для I ребра и т. д.
   Ножницы гильотинного типа, предназначенные для рассечения ключицы и I ребра, имеют утолщенные лезвия и длинные массивные рукоятки.
   Режущие свойства ножниц проверяют, рассекая мокрую папиросную бумагу. Разрез должен быть ровным, без зазубрин и вмятин.
   При испытании нужно также рассечь марлю, сложенную в 4–5 слоев. При этом отдельные волокна не должны затягиваться между лезвиями.
   Правила рассечения тканей с помощью ножниц гильотинного типа:
   1. Ножницами этого типа производят одномоментное рассечение тканей на участке значительной длины. Поэтому следует предварительно тщательно контролировать возможность попадания между режущими кромками лезвий иных тканей.
   2. Надавливание на рукоятки нужно производить резко и сильно, избегая постепенного развития усилия.
   3. При выполнении резекции после рассечения кости с одной стороны не следует полностью извлекать инструмент из раны. Для проведения второго разреза достаточно пропустить удаляемую часть кости между разведенными режущими кромками.
   4. При неудаче не следует прикладывать чрезмерные усилия к концам рукояток инструмента, увеличивая рычаг. Это может привести к разрушению инструмента.
   5. Подводить инструмент под кость следует не перпендикулярно, а под углом приблизительно 45°, исключая возможность перфорации подлежащих мягких тканей. После выхода концов режущих частей за другую сторону кости лезвия ориентируют в нужном направлении.
   6. Начинать подводить ножницы под рассекаемую кость или хрящ нужно с наиболее опасной стороны (то есть со стороны прилегания сосудисто-нервного пучка).
Особенности конструкции микрохирургических ножниц
   Ножницы, используемые в микрохирургии, имеют следующие отличия от обычных ножниц:
   1. Ориентацию плоскости лезвий перпендикулярно плоскости рукояток.
   2. Небольшую длину лезвий по сравнению с длиной рукояток.
   3. Ребристую наружную поверхность рукояток для удобства фиксации в руке.
   5. Удлиненную прорезь на рукоятках для кончиков пальцев.
   6. Концевое пластинчатое пружинное устройство для возвращения лезвий в разомкнутое положении при прекращении надавливания пальцами на рукоятки (рис. 16).
   Рис. 16. Ножницы для микрохирургии (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

   Внимание!
   Микрохирургические ножницы удерживают либо в «позиции смычка», либо в позиции «писчего пера».

3.3. Остеотомы и хирургические долота

   Требования, предъявляемые к остеотомам и долотам:
   1. Особая прочность. Инструмент должен выдерживать неоднократные ударные воздействия молотком.
   2. Способность лезвия длительное время сохранять необходимые режущие свойства.
   3. Исключение образования на режущей кромке лезвия щербин при воздействии на кость. Для этого режущей кромке за счет специальных технологий придают повышенную вязкость.
   Внимание!
   Качество заточки долота или остеотома должно обеспечивать пересечение костной пластинки толщиной до 4 мм без сминания или деформации режущей кромки.
   4. Инерционность. Инструмент должен иметь достаточно большую массу, чтобы не отскакивать от кости после удара молотком.
   Выделены следующие части долота (остеотома):
   1. Лезвие.
   2. Режущая кромка.
   3. Рукоятка.
   4. Наковаленка (рис. 17).
   Рис. 17. Части долота (остеотома) – объяснение в тексте (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

   Внимание!
   Некоторые конструкции долот и остеотомов имеют шейку между лезвием и рукояткой.
   У остеотома режущая кромка лезвия заточена с двух сторон, а у хирургического долота – с одной стороны (рис. 18).
   Рис. 18. Различные формы режущей кромки у остеотома (а) и долота (б) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

   Лезвие долота может быть плоским или желобоватым (рис. 19).
   Рис. 19. Долото с желобоватым (а) и плоским (б) лезвием (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

   Формы плоского лезвия:
   1. Прямоугольное:
   – узкое (10–12 мм);
   – широкое (20–45 мм).
   2. Трапециевидное:
   – с широким основанием;
   – с узким основанием.
   3. Угловое.
   Желобоватые лезвия подразделяют в зависимости от ширины рабочей части:
   – с широкой рабочей частью (15–20 мм);
   – с узкой рабочей частью (4-12 мм) (рис. 20).
   Рис. 20. Различные формы лезвий долота или остеотома (по: Крендаль П. Е., Кабатов Ю. Ф. Медицинское товароведение, 1974 [1]): а – трапециевидная – с широким основанием, обращенным к кромке лезвия; б – трапециевидная – с относительно узким основанием, обращенным к кромке лезвия; в – трапециевидная – с основанием, обращенным к рукоятке лезвия; г – прямоугольная у плоского лезвия; д – прямоугольная у желобоватого лезвия; е – трапециевидная у желобоватого лезвия.

   Лезвие может быть прямым или изогнутым.
   Внимание!
   Радиус дуги изгиба режущей кромки желобоватого долота или остеотома следует учитывать при выполнении фигурных рассечений кости.
   Ручки инструмента могут иметь различную конфигурацию:
   – уплощенную;
   – квадратную;
   – круглую:
   – шестигранную.
   Для предотвращения скольжения в руке хирурга ручки имеют продольные или поперечные насечки.
   Для образования режущего момента используют силу удара хирургического молотка по наковаленке остеотома или долота.
   Внимание!
   Для концентрации механической энергии под зону рассечения кости нужно подкладывать валик.
   При расположении зоны рассечения между двумя валиками может образоваться зона прогиба с возможным переломом кости.
   Ширина рабочей части плоского долота может быть 10, 15, 20, 25, 30 и 40 мм.
   Ширина рабочей части желобоватого долота находится в пределах от 4 до 40 мм (4, 6, 8, 10, 15, 20, 25, 30, 40 мм).
   Длина лезвия долота или остеотома обычно 200 мм.

   Правила работы с долотом или остеотомом:
   1. Зона рассечения кости должна находиться на прочном основании.
   2. Мягкие ткани вокруг места рассечения кости должны быть полностью защищены рабочими частями ранорасширителей во избежание ятрогенных повреждений.
   3. В месте рассечения кости надкостница должна быть обработана по методике, описанной в руководствах по оперативной хирургии.
   4. На линии предполагаемого рассечения кости делают насечку лезвием остотома или долота слабым ударом молотка.
   Маленькие хитрости:
   Таких ударов молотком может быть несколько. Важно наметить четкое предварительное углубление по линии рассечения кости.
   5. Угол установки лезвия долота или остеотома по отношению к поверхности кости не одинаков:
   – лезвие остеотома устанавливают под углом 90° к поверхности кости;
   – угол установки лезвия долота определяется целями операции.
   6. Рукоятку долота или остеотома нужно прочно фиксировать в руке хирурга, плотно при этом прижимая режущую кромку лезвия к кости.
   Внимание!
   При малейших подозрениях на неустойчивое положение кромки лезвия, первоначальную насечку ryi'J,на поверхности кости нужно углубить.
   7. Желательно обеспечить упор локтя руки, удерживающей остеотом или долото, для повышения безопасности и точности манипуляции.
   8. Перед основным рассечением кости нужно еще раз проверить состояние раны, исключив возможность ятрогенного повреждения сосудисто-нервных пучков и мягких тканей.
   9. Основные удары молотком следует наносить сильно. При этом ось движения молотка должна абсолютно соответствовать продольной оси остеотома или долота.
   10. Перед каждым новым ударом молотка нужно контролировать правильность установки лезвия и состояние раны.
   11. Долото перед выполнением фигурного рассечения следует устанавливать под углом 45–50 ° к поверхности кости. После формирования небольшой «зарубки» можно выполнять так называемый «отщеп» костной пластинки соответствующей толщины.
   Маленькие хитрости:
   Костный «отщеп» можно производить только между двумя зарубками.
   Внимание!
   Лезвия долота или остеотома при применении не должны тупиться или выкрашиваться. Не должно также образовываться зазубрин.
   Желобоватая стамеска Воячека имеет пустотелую рукоятку, закругленную на конце. Для рассечения кости используют не удары молотком, а надавливание ладонью на рукоятку. Этот инструмент применяют для трепанации височной кости и верхнечелюстной пазухи.
Нож-долото (стернотом)
   Этот инструмент с комбинированными свойствами используют для рассечения грудины при выполнении внутригрудных операций.
   К особенностям конструкции относятся:
   1. Наличие на конце своеобразного «клюва» для заведения инструмента под край грудины.
   2. Значительная длина и толщина обушка, по которому при стернотомии ударяют молотком.
   3. Расположение каплеобразной рукоятки под прямым углом к лезвию.
   4. Короткое, широкое и прочное лезвие (рис. 21).
   Рис. 21. Нож-долото: 1 – клюв; 2 – обушок; 3 – лезвие; 4 – режущая кромка; 5 – опорная площадка для пальца; 6 – шейка; 7 – рукоятка.

   Перед выполнением продольной стернотомии «клюв» ножа-долота заводят за яремную вырезку грудины. При этом нужно строго следить за тем, чтобы «клюв» инструмента находился на уровне задней поверхности грудины.
   Внимание!
   Инструмент нужно подтягивать кпереди за рукоятку, обеспечивая абсолютно плотное прилегание «клюва» к задней поверхности грудины. Несоблюдение этого правила может привести к ятрогенному повреждению органов переднего средостения.
   Ударяя хирургическим молотком по обушку ножа-долота и одновременно подтягивая инструмент кпереди, производят стернотомию.
Остеотомия
   Остеотомию (osteon – кость, tomia – разрез, рассечение) обычно выполняют с помощью остеотома или долота.
   Участок кости под режущей кромкой остеотома в момент удара молотком испытывает значительную нагрузку. Поэтому для предупреждения ятрогенного перелома кости перед остеотомией под соответствующий сегмент конечности нужно обязательно подкладывать валик.
   Внимание!
   Провисание участка кости между двумя опорными валиками перед пересечением может привести к перелому кости с образованием острых отломков в момент удара молотком по наковаленке остеотома.
   Применение электрической или ультразвуковой пилы для отеотомии требует дополнительных мер защиты мягких тканей от вибрационного повреждения.
   Остеотомию часто применяют для устранения деформаций:
   – диафиза костей (угловых, ротационных, по ширине и длине);
   – метафизарных отделов костей (вследствие неправильно сросшихся эпиметафизарных переломов).
   Остеотомию используют также для ликвидации артрогенных контрактур.
   Остеотомия является основным этапом операции при необходимости удлинения или укорочения конечности.
   Форма остеотомии может быть различной:
   1) линейной(продольной);
   2) поперечной;
   3) косой (в различных плоскостях и под разным углом);
   4) угловой;
   5) дугообразной;
   6) Z-образной;
   7) фигурной.
   При выборе формы остеотомии для достижении цели оперативного вмешательства нужно соблюдать следующие условия:
   1. Площадь соприкосновения поверхностей костных срезов должна быть максимальной (это важно для улучшения репаративной регенерации кости).
   2. По окончании операции должна быть обеспечена абсолютная стабильность фиксации фрагментов кости в заданном положении.
   Остеотомию можно производить открытым и закрытым методом.
Остеотомия после выполнения оперативного доступа (открытая остеотомия)
   Выполнять оперативный доступ к кости необходимо только после тщательного анализа топографо-анатомических особенностей оперативной зоны:
   – рассечение мягких тканей следует производить вне проекционных зон сосудисто-нервных пучков;
   – прохождение мышечного слоя незначительной толщины способствует исключению перерастяжения мягких тканей для расширения обзора.
   Характеристики доступа к кости должны соответствовать объему оперативного вмешательства:
   – при остеотомии на небольшом протяжении не следует выполнять длинный разрез мягких тканей: «скелетирование» диафиза на значительном протяжении увеличивает риск повреждения надкостницы с нарушением репаративной регенерации кости;
   – при необходимости выделения протяженного участка кости, недостаточная длина разреза мягких тканей значительно суживает зону оперативного действия, снижает точность манипуляций и повышает риск ятрогенных осложнений.
Остеотомия закрытым способом (закрытая остеотомия)
   Это оперативное действие выполняют в следующей последовательности:
   1. В зоне предполагаемой остеотомии производят разрез кожи длиной 15–20 мм.
   2. Через разрез кожи тупым способом проводят остеотом до кости.
   3. Выполняют с помощью хирургического молотка рассечение не более чем 2/3 диаметра кости.
   4. Производят надлом оставшейся не рассеченной части кости.
   Преимущества закрытой остеотомии:
   – простота;
   – быстрота выполнения.
   Недостатки: большая вероятность повреждения сосудистонервных пучков или их элементов.
Хирургические молотки
   Хирургический молоток предназначен для создания ударного воздействия на долото или остеотом с целью рассечения кости.
Конструктивные особенности
   Хирургический молоток изготавливают обычно из чугуна способом ковки.
   Хирургический молоток имеет следующие части:
   1. Рукоятка.
   2. Тело.
   3. Обушок (обычно двухсторонний) (рис. 22).