Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Добро пожаловать В МИР ЗАГАДОК, ОПТИЧЕСКИХ
ИЛЛЮЗИЙ И ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ РАЗВЛЕЧЕНИЙ
Стоит ли доверять всему, что вы видите? Можно ли увидеть то, что никто не видел? Правда ли, что неподвижные предметы могут двигаться? Почему взрослые и дети видят один и тот же предмет по разному? На этом сайте вы найдете ответы на эти и многие другие вопросы.

Log-in.ru© - мир необычных и интеллектуальных развлечений. Интересные оптические иллюзии, обманы зрения, логические флеш-игры.

Привет! Хочешь стать одним из нас? Определись…    
Если ты уже один из нас, то вход тут.

 

 

Амнезия?   Я новичок 
Это факт...

Интересно

Остров сокровищ в озере Миндемойя на острове Манитулин в озере Гурон – самый большой в мире остров в озере на острове в озере.

Еще   [X]

 0 

Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие (Коллектив авторов)

В учебном пособии отражены основные вопросы психиатрии войн и катастроф, дана характеристика медико-психологических и психиатрических последствий современных катастроф, чрезвычайных ситуаций и вооруженных конфликтов, отмечены особенности психического здоровья людей в экстремальных условиях жизнедеятельности, а также возникновения, формирования и течения психических нарушений у различных категорий пострадавших и раненых. Изложены вопросы организации медико-психологической и психиатрической помощи в условиях вооруженных конфликтов и чрезвычайных ситуаций.

Пособие предназначено для врачей-психиатров, организаторов военного и гражданского здравоохранения, врачей общей практики, а также смежных с психиатрией специальностей (неврологов, психотерапевтов, психофизиологов, психологов), проходящих обучение на факультетах подготовки руководящего состава медицинской службы, послевузовского и дополнительного образования медицинских вузов, аспирантов, ординаторов и интернов.

Год издания: 2015

Цена: 300 руб.



С книгой «Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие» также читают:

Предпросмотр книги «Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие»

Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

   В учебном пособии отражены основные вопросы психиатрии войн и катастроф, дана характеристика медико-психологических и психиатрических последствий современных катастроф, чрезвычайных ситуаций и вооруженных конфликтов, отмечены особенности психического здоровья людей в экстремальных условиях жизнедеятельности, а также возникновения, формирования и течения психических нарушений у различных категорий пострадавших и раненых. Изложены вопросы организации медико-психологической и психиатрической помощи в условиях вооруженных конфликтов и чрезвычайных ситуаций.
   Пособие предназначено для врачей-психиатров, организаторов военного и гражданского здравоохранения, врачей общей практики, а также смежных с психиатрией специальностей (неврологов, психотерапевтов, психофизиологов, психологов), проходящих обучение на факультетах подготовки руководящего состава медицинской службы, послевузовского и дополнительного образования медицинских вузов, аспирантов, ординаторов и интернов.


Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

   © ООО «Издательство „СпецЛит”, 2015

Условные сокращения

   АПЛ – атомная подводная лодка
   БД – боевые действия
   БС – боевая служба
   ВМКГ – военно-морской клинический госпиталь
   ВСМК – Всероссийская служба медицины катастроф
   ГГН – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система
   ГТР – генерализованное тревожное расстройство
   ДА – диссоциативная амнезия
   ДЛК – диэтиламид лизергиновой кислоты
   ДСКИ – дебрифинг стресса критического инцидента
   ДФ – диссоциативная фуга
   ЗТМ – закрытые травмы головного мозга
   ИВ – информационное воздействие
   ИИ – ионизирующие излучения
   ИМАО – ингибитор моноаминооксидазы
   КГР – кожно-гальваническая реакция
   КМПК – кабинеты медико-психологической коррекции
   КР – конверсионные расстройства
   КРГ – кортикотропин-рилизинг-гормон
   КТО – контртеррористическая операция
   ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
   МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
   МОСН – медицинский отряд специального назначения
   МПГ – мобильная психотерапевтическая группа
   МПК – мобильный психотерапевтический кабинет
   МШ – Миссисипская шкала
   НПУ – нервно-психическая устойчивость
   ОЛБ – острая лучевая болезнь
   ОМедБ – отдельный медицинский батальон
   ОМедБр – отдельная медицинская бригада
   ОПБС – отряд по профилактике боевого стресса
   ОСР – острая стрессовая реакция (острая реакция на стресс)
   ПНСТ – плазма с низким содержанием тромбоцитов
   ПСР – психическая саморегуляция
   ПТСР – посттравматическое стрессовое расстройство
   СВЧ – сверхвысокие частоты
   СДС – синдром длительного сдавления
   СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
   СКИД – структурированное клиническое диагностическое интервью
   СМИ – средства массовой информации
   СМИЛ – стандартизированный многофакторный метод исследования личности
   СФ – специфическая фобия
   ТВД – театр военных действий
   УБС – устойчивость к боевому стрессу
   ФОС – фосфорорганические отравляющие соединения
   ХЛБ – хроническая лучевая болезнь
   ЦНС – центральная нервная система
   ЦСЖ – цереброспинальная жидкость
   ЧМТ – черепно-мозговые травмы
   ЧС – чрезвычайная ситуация
   ЧСС – частота сердечных сокращений
   ШД – шкала диссоциации
   ЭМГ – электромиограмма
   ЭМП – электромагнитное поле
   ЭЭГ – электроэнцефалография
   DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) – справочник по диагностике и статистике психических расстройств 4-го пересмотра
   100-летию военной психиатрии в России посвящается

Предисловие

   Потребность в настоящем руководстве для врачей определяется прежде всего требованиями медицинской практики, несмотря на то что научная разработка целого ряда проблем медицины (психиатрии) катастроф продолжается и в настоящее время. К числу спорных ее аспектов относится, в частности, неопределенность содержания самого термина «психиатрия катастроф». Это обусловлено как минимум тремя следующими положениями. Во-первых, психиатрия рассматривается в последние годы не столько как наука о психических заболеваниях, сколько как наука о психическом здоровье. Во-вторых, сами критерии психического здоровья до настоящего времени не определены, они включают в себя не только отсутствие тех или иных расстройств, но и такие характеристики, как качество жизни человека, особенности его поведения, работоспособность (боеспособность), морально-нравственный и интеллектуальный потенциал и т. д. В-третьих, психическое здоровье индивидуума невозможно отделить от культуральных особенностей, в целом от психического здоровья нации, от степени экологического и социального благополучия страны и др.
   В этом смысле понятие «психиатрия катастроф» предполагает гораздо больший диапазон, чем можно было бы ожидать, большую степень переплетений не только с «традиционными», но и относительно новыми, активно развивающимися в последние годы, самостоятельными направлениями – экологической психиатрией, экстремальной психиатрией и др.
   В основе психических расстройств, возникающих в условиях войн и катастроф, лежат психическая травма, стресс, аффект, осознанные или чаще неосознанные переживания. При этом психические переживания имеют не только непосредственную (в «экстраординарный» период), но и опосредованную зависимость от целого спектра психотравмирующих воздействий (острых и отставленных, прямых и косвенных). Не случайно, что психиатрия катастроф имеет существенные отличия от медицины катастроф или, по крайней мере, занимает в ней особое место. В отличие от других повреждений, психическая травматизация может, во-первых, не иметь явно выраженных проявлений, во-вторых, способна продолжаться сколько угодно длительно, в-третьих, сопровождать все другие повреждения, полученные во время катастрофы, и даже входить в их клиническую картину и патогенез независимо от профиля повреждения – хирургического или терапевтического.
   В условиях современных аварий, катастроф и чрезвычайных ситуаций специалисты нередко сталкиваются со сложной, порой малоизученной клинической картиной. При авариях на химических и промышленных предприятиях, в случае радиационных поражений, воздействии различного рода экологических вредностей трудно, а зачастую и невозможно выделить какой-либо «ведущий» этиопатогенетический фактор. При целом ряде таких воздействий (в их остром и хроническом варианте) могут возникать совершенно новые психические нарушения.
   Поэтому настоящее руководство призвано, с одной стороны, восполнить ряд пробелов в современной литературе по обозначенным проблемам, с другой – в максимально краткой и доступной форме изложить не только теоретические, но и практические аспекты психиатрии войн и катастроф, максимально используя опыт, накопленный сотрудниками Военно-медицинской академии в ходе участия в медицинском обеспечении целого ряда вооруженных конфликтов, спасательных операций и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций мирного времени.
   Следует также отметить, что первоначальный вариант подобного труда (учебник «Психиатрия катастроф») был выполнен более двадцати лет назад (после землетрясения в Армении) по инициативе профессора Виктора Ксенофонтовича Смирнова, который и ввел впервые понятие «психиатрия катастроф». Однако вследствие ряда не зависящих от авторов причин не был напечатан (в библиотеке Военно-медицинской академии имеется лишь его машинописный вариант). С течением времени появление новых научных данных в области психиатрии катастроф обусловило необходимость его существенной переработки, что и было реализовано в предлагаемом читателям варианте руководства.

Раздел I. Общие положения психиатрии войн и катастроф

Глава 1. Общие положения психиатрии войн и катастроф

   Точное логическое определение понятий – главнейшее условие истинного знания…
Сократ
   Проблемы локальных войн, катастроф и чрезвычайных ситуаций мирного времени в настоящее время вызывают серьезную озабоченность не только ученых, но и правительств различных стран мира вследствие увеличения их частоты, выраженности и тяжести последствий. Если в области медицинского обеспечения, в том числе оказания психиатрической помощи, в условиях боевых действий накоплен значительный опыт, то теоретические и клинико-организационные проблемы медицины катастроф и особенно психиатрии катастроф (как относительно нового направления в медицине) требуют своего научного обобщения и дальнейшего изучения.
   Начиная с 1990 г. в нашей стране создана и успешно функционирует служба экстренной медицинской помощи в экстремальных ситуациях. Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.05.1994 г. № 420 создана Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК), которая реализует свою деятельность совместно с рядом министерств (Минздрав РФ, МЧС, Минобороны РФ и др.) и учреждений. В постановлении указывается, что сохранение жизни и здоровья населения страны при возникновении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС) является важнейшей государственной задачей. Вместе с тем до настоящего времени не всегда четко определены сами понятия, характеризующие медицину катастроф и особенно психиатрию катастроф.

1.1. Предмет, задачи, основные понятия психиатрии катастроф

1.1.1. Медицина катастроф и психиатрия катастроф

   Медицина катастроф – самостоятельное направление в медицине, представляющее собой систему научных знаний и практической деятельности, которое опирается на специально созданную организацию и имеет целью всестороннее медицинское обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях мирного времени. Предметом изучения медицины катастроф являются медицинские последствия чрезвычайных ситуаций, а основной задачей – разработка теоретических, методических и организационных основ оказания медицинской помощи пострадавшим.
   Психиатрия катастроф – медицинское направление, занимающееся теоретическими и прикладными вопросами оказания помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Предметом изучения психиатрии катастроф являются медико-психологические и психиатрические последствия катастроф с целью разработки теоретических, методических и организационных основ оказания психиатрической помощи на различных этапах ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.
   Психиатрия катастроф тесно связана с экологической психиатрией. Последняя представляет собой медицинское направление, охватывающее обширный круг медико-биологических исследований, связанных с изучением психологических и психопатологических состояний, вызванных (напрямую или опосредованно) патогенным и саногенным воздействием факторов окружающей среды (Семке В. Я., 1992). Также психиатрия катастроф связана с экстремальной психиатрией, ориентированной на изучение медико-психологических и психиатрических проблем, обусловленных воздействием специфических факторов экстремальных видов профессиональной (военно-профессиональной) деятельности.

1.1.2. Критерии чрезвычайных ситуаций

   Особое значение для определения и понимания характера ЧС имеют их временные параметры. Катастрофа может быть не только внезапной, но и являться результатом медленно развивающихся (десятки, сотни лет), бедственных по своим последствиям, «обычных» экологических процессов (радиационное и промышленное загрязнение естественной среды; кумуляция «генетической вредности» поколений в определенных регионах мира и т. д.). Катастрофичными в социальном, экономическом и даже экологическом отношении могут быть последствия миграции больших групп населения. Наконец, существует точка зрения и о том, что сама земная эволюция – своего рода «естественный процесс» чередования грандиозных катастрофических катаклизмов с периодами расцвета цивилизации («пульсация вселенной», «теория катастрофизма» и т. д.). В таких случаях ряд чрезвычайных ситуаций могут являться не столько внезапной случайностью, сколько тяжелой и горькой закономерностью. В рамках медицины катастроф данную проблему целесообразно рассматривать в более узком плане, представляющем лишь незначительный раздел большого учения о катастрофах.

   Таблица 1
   Критерии чрезвычайных ситуаций

   Можно выделить три основных критерия для дифференцирования бытующих на сегодня определений («авария», «катастрофа», «экстремальная ситуация», «чрезвычайная ситуация», «стихийное бедствие» и т. д.):
   – время, в течение которого развивается катастрофическая ситуация;
   – способность к ликвидации в кратчайшие сроки негативных последствий катастроф имеющимися силами и средствами;
   – степень ущерба для жизни и здоровья людей.
   При таком подходе под экстремальной ситуацией («аварией» и т. д.) следует понимать ограниченное, вредное явление, которое можно преодолеть в сжатые сроки имеющимися в наличии силами и средствами. Тогда как под чрезвычайной ситуацией («катастрофой», «стихийным бедствием» и т. п.) подразумевается чрезвычайное отрицательное явление, с которым нельзя справиться в кратчайшее время имеющимися силами и средствами, вследствие чего требуется помощь извне.
   Таким образом, ЧС, исключая так называемые «отставленные», – внезапно возникшая, резко выраженная диспропорция между различными факторами, угрожающими жизни и здоровью людей (либо нормальному состоянию окружающей среды), и имеющимися в наличии ресурсами защиты от воздействия этих факторов, не позволяющими предотвратить или ликвидировать их повреждающее действие в короткий промежуток времени. Соответственно, в исключительно медицинском смысле, чрезвычайная ситуация («катастрофа») есть внезапное, быстротечное, чрезвычайно опасное для здоровья и жизни людей событие, предполагающее оказание экстренной медицинской помощи большому числу пострадавших при острой нехватке сил и средств медицинской помощи (Ивашкин В. Т., 1990).

1.1.3. Различия в существующих систематиках чрезвычайных ситуаций

   По причинам возникновения, как правило, выделяют 4 класса ЧС:
   1) военно-политические и социально-политические конфликты;
   2) стихийные бедствия;
   3) технологические (техногенные);
   4) ЧС комбинированного типа, имеющие, например, смешанную естественно-технологическую (оползни, опустынивание и т. д.), естественно-социальную (эпидемии инфекционных заболеваний, СПИДа и т. д.) основу.
   В целях объективизации масштаба чрезвычайной ситуации И. Я. Мякоткина и Л. Н. Парфенова (1990) предлагают использовать «индекс чрезвычайности», который соответствует отношению возможностей местных органов здравоохранения по оказанию помощи пострадавшим к потребностям в данной помощи (чем меньше его величина, тем выше «чрезвычайность» обстановки).
   В соответствии с классификацией ВОЗ, по тяжести последствий ЧС делятся на 5 групп:
   – без поражения людей;
   – с 1–2 пораженными;
   – с 3—10 пораженными (малые);
   – с 11–49 пораженными (средние);
   – с 50 и более пораженными (крупные).
   Крупные катастрофы с массовыми многотысячными жертвами редки. Большинство же катастроф сопровождается сравнительно небольшими группами пострадавших от 10 до 100 человек. Однако тяжесть их последствий выражается не только и зачастую не столько в «количестве пострадавших», сколько в ухудшении состояния здоровья (в том числе психического) людей (как непосредственно в зоне ЧС, так и вовлеченных, в том числе и через СМИ, в переживание ее негативных последствий). При этом результаты такого влияния могут носить и острый, и «кумулятивный» характер («экологические катастрофы», «социально-обусловленные» катаклизмы и т. д.), а также возникать через довольно длительный промежуток времени после «традиционных» ЧС (так называемые «отставленные формы реагирования» на ЧС).
   Заключая краткую систематику ЧС, необходимо отметить особое значение для военно-медицинской службы технологических катастроф, к которым прежде всего следует отнести аварии на энергетических (АЭС, АПЛ, ТЭС и т. д.) и промышленных (особенно химических) предприятиях, а также на транспорте при перевозке опасных взрывчатых, ядовитых и радиоактивных грузов. Наконец, как уже отмечалось, существенную угрозу для здоровья и жизни населения представляет загрязнение окружающей среды и продуктов питания токсичными веществами, эффект которого может реализоваться со значительным временным сдвигом.

1.1.4. Экстремальные факторы профессиональной деятельности

   Соответственно, все экстремальные факторы он же разделяет на:
   – физико-химические (физические – микроклиматические, радиационные, барические, механические; химические – измененный состав воздуха, газовой среды, механические примеси);
   – необычные (физической природы – гиповесомость, гипервесомость; информационной природы – логические, компонентные, ситуационные; информационные – недостаточность, избыточность, ложность, неожиданность информации, структурно-информационные; семантические – угрожающие индивиду или коллективу);
   – внутренние (биологические, генетические, соматические).
   Все перечисленные факторы, исходя из специфики экстремальной ситуации (экстремального вида профессиональной деятельности), могут взаимодействовать между собой по трем основным типам: аддитивному, синергическому и антагонистическому, когда их суммарный эффект, соответственно, будет равен, больше или меньше суммы эффектов отдельных из них.

1.1.5. Психолого-психиатрические последствия чрезвычайных ситуаций

   Стресс (от англ. stress – напряжение) – неспецифическая реакция организма на ситуацию, которая требует функциональной перестройки организма, соответствующей адаптации. Необходимо подчеркнуть, что любая новая жизненная ситуация вызывает стресс, но не каждая из них бывает критической («полная свобода от стресса означает смерть» – Г. Селье). Критические состояния вызывают дистресс, переживаемый как горе, несчастье, приводящее к истощению сил и сопровождающееся нарушением адаптации.
   Фрустрация (от лат. frustration – обман, тщетное ожидание) – состояние подавленности, тревоги, возникающее при появлении преграды к достижению поставленной цели. В поведенческом плане фрустрация проявляется в двух вариантах – как утрата волевого контроля (дезорганизация поведения) или как снижение степени обусловленности сознания адекватной мотивацией (потеря терпения и надежды).
   Конфликт (от лат. conflictus – столкновение) – как психологическое определение предполагает актуализацию сложных внутренних (психологических) проблем, вследствие возникающих требований жизни. В отличие от фрустрации причины, вызывающие конфликт, не являются очевидными, не представляют безусловного табу и всегда сплетены с условиями проблемной задачи. В случае конфликта именно сознание должно соизмерить ценность мотивов, сделать между ними выбор и найти компромиссное решение. В критической же ситуации субъективно невозможно ни выйти из конфликтной ситуации, ни найти выход из нее (сознание капитулирует перед неразрешимой ситуацией).
   Кризис (от греч. crisis – решение, поворотный пункт) – характеризует состояние, порождаемое вставшей перед человеком проблемой, от которой он не может уйти и которую не может разрешить в короткое время и привычным для него способом (смерть близкого человека, резкое изменение социального статуса и т. д.). Различают два типа кризисных ситуаций в зависимости от возможности их преодоления: кризис, при котором сохраняется определенный шанс выхода на прежний уровень жизни; кризис, при котором бесповоротно перечеркиваются прежние жизненные замыслы, а альтернативой выхода из положения становится модификация самой личности и ее смысла жизни.
   Таким образом, любая ЧС всегда сопровождается индивидуальной критической жизненной ситуацией, выраженность и особенности которой, как правило, определяются личностью пострадавшего. При этом «индивидуальная катастрофа» может быть отставлена во времени, а также не иметь типичных для конкретной ЧС клинических проявлений, т. е. объективная и субъективная ее характеристики могут не иметь прямой зависимости друг от друга. Это является существенным обстоятельством, отличающим медицину катастроф (как в клиническом, так и в организационном отношении) от психиатрии катастроф.
   К числу наиболее серьезных медицинских и психиатрических последствий ЧС, по мнению В. П. Коханова и В. Н. Краснова (2008), относятся:
   – общее ухудшение общественного здоровья населения вследствие влияния внешних (прямых и опосредованных) экстремальных факторов;
   – значительное увеличение у населения нервно-психической неустойчивости;
   – повышение предрасположенности к различным видам патологии (психической, соматической), распространение и накопление ее в различных группах населения.
   Кроме того, в последние десятилетия в связи с ростом числа вооруженных конфликтов, техногенных аварий, природных катастроф, экологических бедствий, усиления проявлений терроризма и экстремизма в обществе нарастает социальная напряженность, увеличивается травматизм, наступает дефицит трудовых ресурсов.

1.1.6. Ликвидация медицинских последствий чрезвычайных ситуаций

   Ликвидация медицинских последствий ЧС представляет собой комплекс оперативно проводимых медицинских мероприятий в районе чрезвычайной ситуации (медицинское обеспечение населения в чрезвычайной ситуации) и на последующих этапах, включая отдаленный период. При анализе любой ЧС необходимо различать медицинские и немедицинские, ранние и отдаленные ее последствия. При этом оценка медицинских последствий ЧС должна учитывать не только масштаб и характер поражения (угрозы здоровью) населению, но и специфические условия деятельности медицинской службы, возникшие в результате совокупности воздействия негативных факторов ЧС.
   Все мероприятия (технические и медицинские) по ликвидации последствий ЧС можно условно разделить на три группы:
   а) превентивные (предшествующие ЧС) мероприятия (прогнозирование ЧС; строительство и мониторинг жилых, защитных, инженерно-технических сооружений и т. д.; отлаженность системы подготовки, оповещения и оказания медицинской помощи; санитарное и медицинское просвещение населения и др.);
   б) неотложные (проводимые во время ЧС) мероприятия (локализация и ограничение очага ЧС; неотложные спасательные, медицинские и аварийно-восстановительные мероприятия; эвакуация, материальное и бытовое обеспечение пострадавшего населения и т. д.). При этом к собственно медицинским мероприятиям данного этапа следует отнести: неотложные, лечебно-эвакуационные, лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия в очаге ЧС; мероприятия по обеспечению медицинских подразделений персоналом, техникой и имуществом; мероприятия по защите лиц, участвующих в ликвидации последствий катастрофы от ее поражающих факторов; мероприятия, связанные с участием медицинской службы в экспертизе погибших, и др.;
   в) последующие (осуществляемые после ЧС) мероприятия (продолжение спасательных и восстановительных работ; оценка нанесенного ущерба и его причин; окончательное материальное, бытовое и медико-социальное обеспечение пострадавшего населения; лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемические мероприятия и др.).
   Объем и характер оказываемой медицинской помощи определяется спецификой ЧС, структурой пострадавших, а также наличием необходимых сил и средств. Как правило, выделяют три периода (фазы) ее оказания:
   – фаза изоляции (оказывается первая медицинская помощь, преимущественно в порядке само– и взаимопомощи; длительность ее в среднем составляет минуты, часы);
   – фаза спасения (оказывается в основном первая врачебная помощь, при наличии групп усиления – квалифицированная помощь, в том числе с элементами специализированной; длительность – часы, сутки);
   – фаза восстановления (оказывается в основном специализированная медицинская помощь; длительность – месяцы, годы).
   Несмотря на то что в основе оказания психолого-психиатрической помощи при ЧС лежат те же принципы, ее характер имеет все же ряд принципиальных отличий, которые определяются как спецификой ЧС и возникающих при этом психических нарушений, так и категорией нуждающихся в такой помощи (пострадавших, очевидцев, близких и родственников пострадавших, спасателей и т. д.).
   Общепризнанной является точка зрения о том, что психические расстройства при катастрофах у пострадавших психиатрического профиля в основном представлены психогенными расстройствами либо являются следствием обострения ранее имевших место психических заболеваний. Однако за рамками психиатрической и медико-психологической помощи остаются пострадавшие хирургического и терапевтического профиля, у которых развитие психических нарушений зачастую приобретает ведущее значение в клинической картине либо в значительной степени определяет тяжесть их состояния. Кроме того, малоизученной остается проблема оказания медико-психологической помощи лицам, участвующим в ликвидации последствий ЧС, особенно с учетом нередко возникающих у них так называемых «психологических сопереживаний». Последние, несмотря на свой доболезненный характер, могут существенно снижать трудо– и боеспособность, а также переходить (при отсутствии своевременной коррекции) в клинически очерченные психические нарушения либо вызывать неблагоприятные соматические последствия.

1.2. Общая характеристика современных войн и катастроф

1.2.1. Войны и вооруженные конфликты XX–XXI вв.

   Войны и вооруженные конфликты возникали на протяжении всей истории человечества. Однако начиная с XX в. они стали приобретать стремительно нарастающую жестокость и сопровождались колоссальными человеческими жертвами. Безусловно, наиболее «кровавой» стала Вторая мировая война (1939–1945), которая унесла жизни более 50 млн человек. Последовавшая за ней война в Корее (1950–1953) стала причиной гибели более 4 млн. Война во Вьетнаме (1955–1975) является одним из крупнейших военных конфликтов второй половины XX в. Она стала причиной многомиллионных человеческих жертв, точные цифры которых историки затрудняются назвать и по сей день, причем не только со стороны Вьетнама, но и США, как непосредственно в ходе войны, так и после нее. Так, во многих американских источниках подчеркивается, что число американских ветеранов войны во Вьетнаме, совершивших самоубийство, намного превосходит число погибших в самой войне. Одним из самых крупных военных конфликтов в истории нашей страны конца XX в. является война в Афганистане, в результате которой погибло более 15 тыс. советских военнослужащих.
   Следует отметить, что 90-е гг. XX столетия характеризовались наибольшим количеством военных конфликтов. Одной из «горячих точек» планеты стали страны бывшей Республики Югославия. В 1991 г. началась война в Хорватии (1991–1995), которая стала причиной гибели более 20 тыс. человек и возникновения огромного числа беженцев. В 1992 г. на фоне этнической напряженности разразилась война в Боснии и Герцеговине (1992–1995), в результате чего погибло более 10 тыс. человек, число раненых превышало 61 тыс.
   Ближний Восток стал еще одной «горячей точкой» планеты уже в начале XXI в. С 2003 по 2010 г. продолжалась война в Ираке, начавшаяся с вторжения войск США и их союзников и переросшая в масштабные гражданские противостояния. После окончания активных боевых действий страну практически ежедневно сотрясали взрывы террористических актов, уносившие жизни десятков, а порой и сотен человек. Всего же в результате войны погибло более 4 тыс. и было ранено более 32 тыс. военнослужащих США и их союзников, число жертв среди местного населения превысило 1 млн человек. Не исключением по своим прямым (погибшие, раненые) и косвенным (беженцы, вынужденные переселенцы и т. д.) потерям стали локальные войны и вооруженные конфликты последних десятилетий (в основном в странах Ближнего Востока).

1.2.2. Стихийные бедствия и природные катастрофы

   Стихийные бедствия и природные катастрофы остаются одной из основных причин массовой гибели людей на протяжении всего существования человечества. Они происходят практически ежедневно в разных частях планеты. Только за последние два десятилетия в результате катастроф и чрезвычайных ситуаций, по разным данным, погибло от 3 до 4 млн человек, число пострадавших составило более 800 млн человек, а суммарный экономический ущерб оценивается в сотни миллиардов долларов.
   На протяжении XX в. наиболее крупными из них по числу жертв стали: землетрясения в Сантьяго (Чили, 1906) – 20 тыс. человек, Мессине (Сицилия, 1908) – 83 тыс., Ганьсу (Китай, 1920) – 180 тыс., Токио и Иокогаме (Япония, 1923) – более 140 тыс., на Тихоокеанском побережье Перу (1970) – 66 тыс., Таншане (Китай, 1976) – 242–700 тыс., Армении (СССР, 1988) – 25 тыс., Мармаре (Турция, 1999) – 18 тыс., Республике Гаити (2010) – более 220 тыс. Подводное землетрясение в Индийском океане 26 декабря 2004 г. вызвало цунами, которое было признано самым смертоносным стихийным бедствием в современной истории. По мнению специалистов, это второе по силе землетрясение за всю историю наблюдения. По разным оценкам, погибло от 225 до 300 тыс. человек в Индонезии (особенно провинции Ачех и городе Банда-Ачех), Шри-Ланке, Таиланде, Мальдивской Республике, Сомали, Мьянме, Малайзии и других странах. Многими исследователями подчеркивается, что истинное число погибших вряд ли когда-либо станет известно, так как значительное число людей пропало без вести (унесено в море).
   Стихийные бедствия нередко приводят к тяжелым авариям на промышленных объектах. Так, землетрясение магнитудой 9,0 с эпицентром, находящимся в 373 км северо-восточнее Токио (2011), вызвало цунами с высотой волны, превышавшей 40 м. Оно также стало причиной радиационной аварии на АЭС «Фукусима-1». По состоянию на 2 июля 2011 г. официальное число погибших в результате землетрясения и цунами в Японии составляло более 15 тыс. человек, около 7 тыс. числятся пропавшими без вести, более 5 тыс. человек были ранены. Значительным числом жертв сопровождаются и другие стихийные бедствия (ураганы, торнадо, наводнения, лесные пожары, засуха и т. д.).

1.2.3. Техногенные катастрофы и чрезвычайные ситуации

   Аварии на различных промышленных предприятиях и производствах происходят с регулярной частотой и являются обратной стороной научно-технического прогресса. Самой масштабной аварией в истории человечества на производственном предприятии является катастрофа в Бхопале (Центральная Индия), вызванная утечкой газа. В ночь со 2 на 3 декабря 1984 г. на химическом заводе этого города в окружающую среду из цистерны вытекло около 40 т метилизоцианата. Газ рассеялся и покрыл территорию в радиусе 7 км, вызвав отравление примерно у 200 тыс. человек, при этом более 2 тыс. погибло.
   Ночью 26 апреля 1986 г. во время остановки ядерного реактора взорвался один из четырех энергоблоков АЭС в Чернобыле, в результате чего радиоактивное облако, содержащее преимущественно быстрометаболизирующиеся изотопы радиоактивного йода, рассеялось по всей Украине, Беларуси, России и территории Европы. По оценкам неофициальных источников, погибло более 250 ликвидаторов. Спустя 25 лет при объективной оценке ущерба чернобыльская авария причинила и продолжает причинять вред здоровью и жизни нескольких миллионов людей, в особенности тех из них, которые проживают в зонах, официально обозначенных как зараженные (зона строго контроля – 115 тыс., зона постоянного контроля – 270 тыс., зона периодического контроля – 580 тыс.). При этом на уборке территории было задействовано около 600 тыс. человек, более 130 тыс. человек были эвакуированы. В настоящее время в зоне радиоактивного загрязнения проживает около 300 тыс. человек. В целом в окружающую среду было выброшено около 50 млн кюри радиоактивных материалов, что примерно в 200 раз превышает размеры загрязнения после взрыва бомбы, сброшенной на Хиросиму.
   Авария на Саяно-Шушенской ГЭС, произошедшая 17 августа 2009 г., является одной из крупнейших индустриальных техногенных катастроф России последних лет. В результате погибло 75 человек, оборудованию и помещениям станции нанесен серьезный материальный ущерб. Последствия аварии существенно отразились и на экологической обстановке акватории, прилегающей к ГЭС. Радиационная авария на АЭС «Фукусима-1» (2011), которой был присвоен 7-й уровень по шкале INES, является ярким примером взаимосвязи природной и техногенной катастроф. В результате нее было эвакуировано более 320 тыс. человек.

1.2.4. Террористические акты и экстремизм

   В настоящее время террористическим актом считается насилие или устрашение, направленное против государства, с целью вынудить государственную власть принять соответствующее решение. Они осуществлялись с различной частотой в периоды разных противостояний (внутри-, межгосударственных, религиозных), но наиболее стремительно их число выросло в последние десятилетия прошлого века. Одним из наиболее известных является теракт на Мюнхенской олимпиаде («олимпийский теракт»), который был совершен в 1972 г. членами радикальной палестинской организации «Черный сентябрь». Его жертвами стали 11 членов израильской олимпийской сборной и 1 полицейский. При взрыве бомбы, заложенной в посольстве США в Найроби (Кения, 1988), погибло 213 человек; 5 тыс., получивших тяжелые ранения, были размещены в больницах, из них 400 человек стали инвалидами.
   4 сентября 1999 г. в дагестанском г. Буйнакске рядом с пятиэтажным жилым домом, в котором проживали семьи военнослужащих Минобороны России, был взорван грузовик, в котором находилось 2700 кг взрывчатого вещества. В результате взрыва были разрушены два подъезда жилого дома, 64 человека погибли (из них 23 – дети), 146 человек ранены. 8 сентября 1999 г. на первом этаже 9-этажного жилого дома по улице Гурьянова (Москва) произошел взрыв, в результате которого два подъезда были полностью уничтожены. По официальным данным, в результате взрыва погибли 100 человек, 690 человек получили ранения различной степени тяжести. Еще один взрыв произошел в Москве 13 сентября того же года в подвальном помещении 8-этажного жилого дома на Каширском шоссе, в результате чего он был полностью разрушен. Почти все находившиеся в нем жильцы (124 человека) – погибли, 7 человек получили ранения различной степени тяжести.
   Одной из наиболее масштабных является террористическая атака 11 сентября 2001 г. В то трагическое утро погибли около 3 тыс. человек. Настала новая «эра подозрительности и тревоги». Очередная волна мирового террора захлестнула Израиль в 2000–2004 гг. Ее пик приходился на 2002 г., когда погибло 297 мирных жителей. Печально известный захват 916 заложников среди зрителей мюзикла «Норд-Ост» в здании Дома культуры ОАО «Московский подшипник» произошел 23 октября 2002 г. Тогда в результате радикальных действий террористов и беспрецедентно сложной спецоперации по освобождению заложников (с 23 по 26 октября) погибли 130 человек, большинство были спасены. Этот грустный список, включающий все более изощренные формы терроризма, продолжает увеличиваться, и в настоящее время практически ежедневно в различных регионах мира происходят те или иные террористические акты.

1.2.5. Транспортные аварии и катастрофы

   C началом строительства железных дорог в XIX в. стали появляться многочисленные сообщения о железнодорожных происшествиях, но первой крупнейшей явилась Версальская железнодорожная катастрофа (8 мая 1842 г.), когда в результате крушения ведущего локомотива и возгорания деревянных вагонов погибло более 55 человек. Эти аварии стали поводом для описания J. E. Erichsen (1867; 1882) у лиц, перенесших железнодорожные катастрофы, функциональных расстройств нервной системы, впоследствии объединенных H. Oppenheim (1889) в понятие «травматический невроз».
   22 апреля 2004 г. в провинции Пхенан-Пукто (Северная Корея) произошел взрыв грузового поезда. При этом погибли более 150 человек, в том числе 76 детей, различной степени тяжести травмы получили около 1300 человек, значительному разрушению подверглись близстоящие дома и строения. При этом в воздухе оказалось распылено большое количество аммиачной селитры. 23 января 2006 г. в Черногории в результате схода с рельсов и падения в 150-метровый каньон реки Морача пассажирского поезда погибли более 40 человек, в том числе пятеро детей, около 200 пассажиров получили ранения различной степени тяжести.
   Крупнейшая в отечественной истории железнодорожная катастрофа произошла 4 июня 1989 г. в Иглинском районе Башкирской АССР. В момент прохождения через низину двух встречных пассажирских поездов произошел мощный объемный взрыв облака легких углеводородов, образовавшегося в результате аварии и утечки газа на проходящем рядом трубопроводе «Сибирь – Урал – Поволжье». По разным данным, погибло от 575 до 645 человек, из них 181 – дети, ранения получили более 600 человек. 27 ноября 2009 г. скорый поезд «Невский экспресс» сообщением Москва – Санкт-Петербург, вследствие теракта, потерпел крушение на Октябрьской железной дороге. В результате трагедии погибло 27 человек, более 90 получили ранения.
   Первая масштабная авиакатастрофа произошла 6 мая 1937 г. Наполненный пожароопасным водородом дирижабль «Гинденбург», завершая очередной трансатлантический рейс, загорелся и потерпел катастрофу при выполнении посадки в Лейкхерсте (США). В результате погибло 35 из 97 находившихся на его борту человек, а также один член наземной команды. Среди современных авиационных происшествий можно выделить несколько дат. 25 июля 2000 г. при взлете в парижском аэропорту Шарль-де-Голль обломок американского самолета DC-10 попал в покрышку взлетавшего «Конкорда» AirFrance, начинавшего межконтинентальный рейс Париж – Нью-Йорк. Врезультате самолет через три минуты после взлета рухнул на землю. Погибли все находившиеся на борту (109 человек) и четверо в пригородной гостинице. Самая масштабная в истории компании AirFrance авиакатастрофа произошла 1 июня 2009 г. «Аэробус» А-330, выполнявший рейс из Рио-де-Жанейро в Париж, упал в воды Атлантического океана. Всего погибло 228 человек. 19 августа 2002 г. в результате ракетной атаки боевиков над Ханкалой был сбит военно-транспортный вертолет Ми-26 Вооруженных Сил РФ, спланировавший на минное поле. В результате погибло 127 человек. Это явилось крупнейшей катастрофой вертолета в истории военной авиации.
   Первой наиболее крупной морской транспортной катастрофой является крушение «Титаника» – крупнейшего пассажирского лайнера начала XX в. Во время первого рейса 14 апреля 1912 г. он столкнулся с айсбергом и через 2 ч 40 мин затонул. На борту находилось 2224 человека, из них спаслись только 711 человек. В настоящее время наиболее частыми и трагичными остаются аварии на гражданском флоте, однако нередкими являются аварии и на военно-морском флоте, особенно на атомных подводных лодках, отличающихся особой тяжестью негативных для здоровья экипажа последствий (комбинированным влиянием целого спектра повреждающих факторов). В целом аварии на подводных лодках происходят реже, чем на надводном флоте. Если в начале XX в. из каждых 100 подводных лодок, находившихся в строю, ежегодно в результате аварий и катастроф гибли 1,5 корабля, то в 1920-х гг. эта цифра снизилась до 0,6; в 1930-х гг. – до 0,35; в 1960-х – до 0,2 и в 1980-х – менее 0,1. В нашей стране с 1939 г. (за исключением периода Великой Отечественной войны) погибло 12 подводных лодок, при этом «цена» каждой такой аварии, особенно на атомных подводных лодках (АПЛ), растет, гибнет больше людей, возрастает и вероятность вредных экологических последствий (Семко В. В., Богданов А. А., Улитовский А. Д., 2000).
   Первая авария ядерной установки в море произошла 13 октября 1960 г. на советской атомной подводной лодке «К-8» (проект 627), когда произошел разрыв парогенераторов и трубопроводов компенсатора объема, вследствие чего вся АПЛ была загрязнена радиоактивными газами, и 13 человек экипажа по прибытии в базу были госпитализированы с лучевой болезнью. В июле 1961 г. аналогичная авария энергетической установки произошла на «К-19». Через 4,5 ч после аварии в экипаже появились пострадавшие с выраженными первичными признаками острой лучевой болезни (ОЛБ). В последующем у 8 человек выявили ОЛБ крайне тяжелой степени (все они скончались), у 8 – тяжелой и средней степени и у 122 – легкой степени. 8 сентября 1967 г. ночью произошел пожар в первом отсеке АПЛ «К-3» («Ленинский комсомол»). Выделение окиси углерода было настолько интенсивным, что уже через несколько минут отсек перестал отвечать на запросы центрального поста, погибло 39 моряков (Осипенко Л. Г., Жильцов Л. М., Мормуль Н. Г., 1994).
   8 апреля 1970 г. на АПЛ «К-8» на глубине 120 м одновременно в третьем и восьмом отсеках начался пожар. После всплытия на поверхность, вследствие срабатывания аварийной защиты реакторов, лодка осталась без хода, связи и электроэнергии. К вечеру 11 апреля, когда все отсеки оказались загазованными, часть личного состава была эвакуирована на подошедшие суда. Личный состав действовал героически, вплоть до самопожертвования. Так, капитан медицинской службы А. М. Соловей (выпускник Военно-медицинской академии 1964 г.) передал свой индивидуальный дыхательный аппарат мичману, которому накануне сделал аппендэктомию. Мичман был спасен и эвакуирован, а врач погиб в восьмом отсеке от отравления оксидом углерода (его именем названа одна из улиц г. Мурманск-140). Лодка затонула вследствие потери продольной остойчивости, погибло 52 человека (Захар В. Р., 1998; Белышев Л., 1999).
   Авария на борту «К-19» (24 февраля 1972 г.), вследствие пожара в девятом отсеке, стоила жизни тридцати морякам. При замене активных зон двух реакторов на АПЛ «К-431» произошла ядерная катастрофа (10 августа 1985 г.), радиоактивному загрязнению подверглась близлежащая акватория. В процессе ликвидации последствий аварии получили облучение 290 человек, при этом ОЛБ развилась у 7 пострадавших, лучевая реакция – у 39. 3 октября 1986 г. произошел пожар на борту АПЛ «К-219». На 30-е сутки плавания в подводном положении раскрылся бак ракетного топлива, в шахте начался пожар и произошел взрыв. Лодка всплыла, но экипаж не смог справиться с распространением пожара и продуктов ракетного топлива. Выполняя работу по ликвидации аварии, погибло 4 человека. На 4-е сутки лодка потеряла плавучесть и затонула.
   Вместе с тем по своим трагическим последствиям и общественному резонансу не имели аналогов аварии на АПЛ «К-278» («Комсомолец») 7 апреля 1989 г. (пожар в кормовом отсеке) и на АПРК «К-141» («Курск») 12 августа 2000 г. (взрыв в торпедном отсеке). В первом случае из 69 членов экипажа четверо погибли во время пожара, 38 утонули или умерли от переохлаждения в ледяной воде и лишь 27 были спасены. Во втором случае – все члены экипажа (118 человек) погибли.
   В целом, несмотря на трагедийность и значительный общественный резонанс авиационных, железнодорожных и морских катастроф, все же наибольшее число жертв приходится на автокатастрофы. Первое в истории зарегистрированное дорожно-транспортное происшествие (ДТП) произошло 30 мая 1896 г. в Нью-Йорке: электромобиль Генри Уэлса столкнулся с велосипедом Эвелина Томаса, который в результате получил перелом ноги. С тех пор количество и масштабность автомобильных аварий только возрастали. К числу самых больших из них относится авария в Чехии. Из-за сильной метели 20 марта 2008 г. на нескольких участках магистрали D1 столкнулись 116 машин, заложниками аварии оказались более 20 тыс. водителей и пассажиров, ранения получили 30 человек. В Днепропетровской области Украины 12 октября 2010 г. вследствие столкновения поезда и пассажирского автобуса погибли 40 человек, 10 получили тяжелые травмы. В августе 2010 г. грузовик с людьми упал в озеро Танганьика на востоке Республики Конго, погибло около 50 человек. Крупная авария с участием 80 машин произошла 8 апреля 2011 г. на севере Германии, в результате ДТП 10 человек погибли, около 100 получили ранения. В июле 2012 г. на западе Непала автобус, перевозивший около 120 паломников-индуистов, потерял управление и упал в канал, погибло более 30 человек. 20 апреля 2012 г. 43 человека погибли при столкновении грузовика и автобуса в Мексике. В Швейцарии 14 марта 2012 г. автобус, в котором ехали туристы, врезался в карман безопасности туннеля, в результате чего погибли 28 человек, из них 22 ребенка. И это лишь отдельные трагические примеры последних лет. По данным ГИБДД России, только за 2012 г. в 203 597 авариях погибли 27 991 и были ранены 258 617 человек, а всего за период с 1980 г. на 5 123 363 ДТП пришлись 881 561 погибший 6 093 605 раненых. При этом экономический ущерб от автокатастроф в нашей стране за последние 5 лет сопоставим со всеми расходами на здравоохранение за тот же период.

1.3. Эволюция представлений о психической патологии в условиях войн и катастроф

1.3.1. Психиатрия войн

   Первые исторические свидетельства о психических нарушениях у солдат можно встретить уже у Геродота. Описывая Марафонскую битву 490 г. до н. э., он упоминает афинского воина, потерявшего зрение после увиденной им сцены гибели стоявшего позади солдата, хотя ослепший и не получил в сражении никаких физических ран. Этот же историк сообщает, что спартанский командир Леонидас в битве при Фермопилах (480 г. до н. э.) освободил своих солдат от сражения, поскольку посчитал, что они были «душевно истощены» после предыдущей битвы. Отдельные описания можно встретить и в «Илиаде» Гомера (Shay J., 1991; Lamprecht F., Sack M., 2002).
   Несмотря на многообразие и широкую распространенность, в сферу медицинских исследований психические расстройства у военнослужащих попали только в конце XVII в. под названием «швейцарская болезнь». Эта патология была довольно распространена среди молодых испанских и швейцарских солдат, насильно завербованных в наемные армии. В 1688 г. Johannes Hofer описал ее под названием «ностальгия», которая характеризовалась «меланхолией, непрекращающимися мыслями о доме, бессонницей, слабостью, потерей аппетита, тревогой, учащенным сердцебиением, ступором и лихорадкой». Следующие указания на «ностальгию» встречаются у L. Auenbrugger в 1761 г. В работе «Inventum Novum» он описывал таких больных, как «исполненных грусти, вздохов и стонов, молчаливых, вялых, стремящихся к уединению, погруженных в тягостные раздумья», и связывал заболевание с утратойими надежды на возвращение на родину (цит. по: Jones F. D., 1995). Аналогичные клинические случаи были отмечены в конце XVIII в. и Р. Гамильтоном (Hunter R. A., 1982). Дальнейшее развитие концепция «военной ностальгии» получила в работах французских врачей наполеоновской эпохи. Ими было показано влияние культуральных, социальных, климатических и собственно боевых факторов на развитие этого страдания.
   В XIX в., наряду с «ностальгией», в сферу интересов военных врачей попадает «цереброспинальный шок», описанный в период Наполеоновских войн у солдат, оказывавшихся в непосредственной близости от взрыва снаряда. В клинической картине этой патологии доминировали «покалывания», «подергивания» и даже «частичный паралич», которую в дальнейшем определяли как «контузию воздушным потоком». При этом следует отметить довольно скептическое отношение к данной категории больных со стороны командования, считавших подобные нарушения «проявлениями трусости».
   Следующим толчком к изучению психических нарушений среди участников боевых действий послужили расстройства, описанные в Крымской войне 1853–1856 гг. англичанами (A. B. R. Myers) под названием «пальпитация» («трепетание») и в Гражданской войне 1861–1865 гг. американцами (H. Hartshorne) как «истощение сердечной мышцы», позднее получавшие название «кардиального невроза», «нейроциркуляторной астении», «расстройства сердечной деятельности». Более известны они, однако, в трактовке J. M. Da-Costa как «синдром раздраженного сердца», «солдатского сердца» («синдром старого сержанта»). Изучение данной патологии позволило английскому профессору Маклину (1867) сформировать представления об ее этиологии. Он вслед за Myers’ом полагал, что формирование данных расстройств происходит вследствие сдавления крупных сосудов, мышц и нервов неудобным и тяжелым обмундированием солдат, ношение которого приводит к повышению нагрузки на сердечную мышцу и, как следствие, к его перенапряжению. Однако Маклин указывал и на роль психологических факторов в генезе данных нарушений. Вместе с тем в выделенной DaCosta симптоматике, за исключением пугливости и сверхбдительности, доминировали вегетативные нарушения. Хотя и предполагалось, что происхождение данной патологии связано, кроме указанных выше причин, с длительными изнуряющими маршами, DaCosta установил, что только у части больных отмечались эти факторы, поскольку болезнь встречалась не исключительно у пехотинцев, но с примерно такой же распространенностью и в кавалерии, артиллерии и даже среди гражданского населения.
   Начало XX в. охарактеризовалось значительным увеличением масштабов войн и, как следствие, распространенностью боевой психической патологии. Каждая война характеризовалась своим особым, неповторимым типом таких расстройств – как по распространенности болезненных проявлений, так и по их интерпретации. Так, Англо-бурская война (1899–1902) отличалась массовым увольнением из армии британских военнослужащих с диагнозом «расстройства сердечной деятельности» (disordered action of the heart). После ее окончания W. D. Wilson (1904) показал связь клинических проявлений данного синдрома с психическим напряжением в период боевых действий. В дальнейшем изменившиеся способы ведения боев (длительные позиционные войны с массивным применением артиллерии – так называемые «траншейные» войны) привели к увеличению числа «контуженных», фактически узаконив это понятие наряду с терминами «снарядный шок» и «траншейный невроз», ставшими синонимами лишений и психологической травмы позиционной войны. Первоначально эту патологию относили к разновидностям коммоционного синдрома. Считалось, что причиной заболевания является сотрясение тела и токсические вещества от разрывов снарядов. Однако последующие исследования показали, что эти нарушения развиваются даже чаще у солдат, не получавших контузионных травм, вследствие чего эту патологию стали трактовать как «военный невроз». Созданный в тот период по инициативе лорда Саусборо (Southborough) Комитет для предотвращения эпидемий «военных неврозов» определил эту патологию как «эмоциональный шок» – либо острый (у лиц с невропатической предиспозицией), либо развившийся вследствие «пролонгированного перенапряжения и ужасающих условий» («финальное расстройство»), вызываемый порой незначительными внешними причинами (Jones E., 2006). Однако взгляды на эту патологию были порой диаметрально противоположны – от мнения, что она является состоянием эмоциональной нестабильности в рамках неврозов, до ее оценки как симуляции (Flavelle R., 2007).
   Анализ психиатрических последствий Первой мировой войны привел исследователей к заключению о высокой контагиозности психических расстройств в воинских коллективах, а также поставил перед ними вопросы дифференциации истинных невротических нарушений от частых случаев симуляции. Отсутствие адекватного решения этих проблем привело к постепенному отказу специалистов от использования ряда прежних формулировок «военных неврозов» (например, «снарядного шока»), несмотря на все более широкое их распространение в художественной литературе и других видах массовой культуры (Shephard B., 1999). В немалой степени этому способствовало и доминирование психоаналитических воззрений на природу невротических нарушений, согласно которым их корни следует искать в травме детского возраста, а не в катастрофическом воздействии текущих средовых факторов. Особая точка зрения высказывалась немецкими психиатрами, которые не считали «снарядный шок» болезнью и расценивали лиц, демонстрирующих симптомы «военного невроза», как конституционально предрасположенных к дегенерации, как «паразитов нации («Volkskorper»), не имеющих право на жизнь». Зачастую им не оказывали медицинской помощи, и их лишали военных пенсий (Williams R. B., 1997).
   Особая ситуация с изучением боевой психической патологии сложилась после Первой мировой войны в нашей стране. В связи с тем что у военно-политического руководства того времени доминировали представления о несовместимости военной службы с душевными заболеваниями, в период с 1922 по 1942 г. проблема боевых психических расстройств практически не изучалась. Во время Великой Отечественной войны внимание уделялось в основном острым реактивным психозам и «контуженным». В то же время в армиях союзников реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований. В работах разных авторов они назывались «военной усталостью», «боевым истощением», «военным неврозом», «посттравматическим неврозом» и т. д.
   В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом» и считал, что он имеет как физиологическую, так и психологическую природу. С 1943 г. в армии США стал использоваться термин «боевая усталость», а со времени войны в Корее – «боевое утомление». Ими обозначался широкий спектр расстройств – состояния страха, депрессия, истерия, психосоматические нарушения и даже коллективная паника. От случаев «боевой усталости», для формирования которой необходимы недели и даже месяцы участия в боевых действиях, отграничивали другую форму боевой психической травмы, обозначаемую термином «боевой шок».
   В период войны во Вьетнаме острые формы боевой психической патологии обозначались термином «боевое утомление», а хронические – «эффектом Оранжевого агента», «поствьетнамским синдромом», «синдромом отсроченной реакции на стресс». В войнах 1980—1990-х гг. расстройства первой группы называли «острым стрессовым расстройством», «острой стрессовой реакцией», «боевым шоком», а вторые – «посттравматическим стрессовым расстройством» (ПТСР), «синдромом „Бури в пустыне“», «относящимся к Заливу недомоганием».
   В работах отечественных авторов, выполненных по материалам афганской войны, стрессовые психологические факторы, как проявления «боевой психической травмы», разделялись на две большие группы: непосредственно связанные с вооруженной борьбой и относительно независимые от нее (Решетников М. М., 2011). Другие ученые (Снедков Е. В., 1997; Литвинцев С. В. [и др.], 2005; Шамрей В. К. [и др.], 2006; Лыткин В. М. [и др.], 2007), по материалам современных вооруженных конфликтов, предлагают рассматривать отдельно понятие боевой психической патологии (вся совокупность психических расстройств, возникающих в условиях боевых действий) и боевой психической травмы (преимущественно стрессогенно обусловленные психические расстройства).
   Начиная с Первой мировой войны в исследованиях разных авторов появляются данные о новых формах боевой психической патологии, связанной с сочетанным воздействием боевого стресса и применения различных токсических веществ. Термин «газовая истерия», введенный в период Первой мировой войны, использовался для описания болезненных проявлений у солдат, которые подверглись воздействию низких концентраций хлора и фосгена и, как оказалось, полностью оправились соматически, но продолжали страдать от многочисленных соматоформных нарушений, клинически очень близких к проявлениям «нейроциркуляторной астении». Первоначально Ф. Мотта (1916) выдвинул гипотезу, что эти расстройства, наряду с контузиями, были вызваны воздействием угарного и других газов, выделяющихся при взрыве боеприпасов.
   Во время Второй мировой войны использование мепакрина (также известного как атербин) в Италии и Юго-Восточной Азии для профилактики малярии привело к распространению в британских и австралийских войсках стойкого убеждения, что он вызывает импотенцию, чему немало способствовали и немецкие пропагандистские листовки. Еще одним примером постбоевых расстройств, связанных с «отравлением», являются «последствия» применения диоксина (agentorange), наблюдавшиеся у ветеранов Вьетнамской войны. Этот дефолиант, распылявшийся над джунглями, как полагали, приводил к появлению «токсической неврастении». Однако эпидемиологическими исследованиями не удалось подтвердить причинную связь этого вещества с географией распространенности данной патологии, несмотря на то что высказывались предположения о том, что подобные соединения провоцируют заболевания за счет вовлечения иммунной системы. Следует отметить, что аналогичная неспецифическая клиническая картина наблюдалась и у ликвидаторов радиационной аварии на Чернобыле, что послужило основанием для формирования представлений о психических расстройствах у «облученных малыми дозами радиации». Известный «синдром войны в Персидском заливе (Gulfwarsyndrome) также приписывался воздействию на иммунную и центральную нервную системы различных токсинов.
   Гастроинтестинальные расстройства боевого периода были описаны американскими врачами в период гражданской войны 1861–1865 гг. под названием «констипация» (Jones F. D., 1995). Наибольшую известность, однако, они получили в период Второй мировой войны, когда в ряде подразделений английских и американских войск эта патология составляла более 60 % причин всех госпитализаций и являлась поводом к увольнению в 17 % случаев. Первоначально рядом исследователей предполагалось, что диспепсия представляет собой особую патологическую форму сродни контузии, в то время как другие считали, что это было связано с острым типом язвенной болезни («стресс-язвой») и объясняли причину ее возникновения особенностями режима и характера питания солдат. Психологические факторы были исключены, потому что язвенная болезнь желудка и различные дисфункции ЖКТ отмечались значительно реже во время Первой мировой войны, когда воздействовали аналогичные стрессоры (Jones E., 2006). Однако впоследствии на базе ретроспективных исследований, основанных на статистике смертности, было установлено, что эпидемия неязвенной диспепсии в годы войны носила в основном конверсионный характер.
   Следует отметить, что за описанные временные периоды представления о психической патологии в условиях войн претерпели значительную динамику; этому способствовал целый ряд факторов, среди которых различия в характере анализируемых войн (вооруженных конфликтов), в используемых видах оружия, а также в категориях обследованного личного состава.

1.3.2. Экстремальная психиатрия и психиатрия катастроф

   Первые описания психических расстройств, вызванных катастрофами и сходными по клинике с современными ПТСР, относятся ко второй половине XVII в. Так, в 1666 г. в дневнике Samuel Pepys была сделана запись спустя шесть месяцев после того, как он оказался свидетелем большого пожара в Лондоне: «Это странно, но до сегодняшнего дня не могу проспать и ночи без ужасов пожара; и что этой ночью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре». В 1867 г. хирург J. E. Erichsen в работе «Железнодорожная и другие травмы нервной системы» описал симптоматику психических нарушений у лиц, пострадавших в результате железнодорожных катастроф (длительные ощущения «душевного дискомфорта», сны с тягостными переживаниями катастрофы, расстройства памяти, внимания и т. д.). В последующем E. Stierlin (1911) выявил общие закономерности в механизме развития психических расстройств у жертв землетрясения в Мессине. По его мнению, главными этиологическими факторами у такого рода больных являются испуг и эмоциональный шок, вызывающие снижение резистентности нервной системы, что является, в свою очередь, основой для возможного развития неврозов. Эмиль Крепелин в XIX в. использовал термин schreckneurose («невроз пожара») для того, чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Эти состояния, по его мнению, наблюдались после экстремальных событий, пожаров, железнодорожных катастроф.
   Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 1950–1960 гг. Полагая, что информация, полученная при изучении ЧС мирного времени, может быть использована для оценки возможного воздействия патогенных факторов, обусловленных войной (например, ядерная катастрофа), Национальная академия наук США утвердила ряд исследований, в которых были сделаны попытки оценить адаптацию индивидов, переживших крупные пожары, газовые атаки, землетрясения и прочие катастрофические ситуации с акцентом на изучении критериев посттравматического стресса. В итоге такие разнородные синдромы, как травматический невроз, Railway Spine, Rape Trauma Syndrome, Battered Woman Syndrome, Abused Child Syndrome и т. п. в 1980 г. были объединены с типичными «военными» синдромами в единую рубрику – ПТСР. Параллельно другой группой исследователей на сходном материале разрабатывалась проблематика диссоциативных расстройств. Впоследствии обе группы признали значительное перекрытие диагностических критериев и выдвинули предложение объединить эти таксономические рубрики, однако комиссии по разработке классификаций DSM-III и DSM-IV его не учли.
   Сотрудниками Военно-медицинской академии проблемы экстремальной психиатрии в основном изучались через призму военно-профессиональной деятельности военнослужащих. Были изучены психические расстройства при радиационной и высокочастотной травме, индивидуальное и массовое действие психодизлептиков, вопросы экологической адаптации в разных широтах и климатических зонах (Арктика, Тропики и т. д.), психология и психопатология автономного плавания и космических полетов и др. В рамках психиатрии катастроф исследовались различные аспекты психического здоровья пострадавших и спасателей в условиях стихийных бедствий и ЧС мирного времени (землетрясения в Ташкенте и Армении, авария на Чернобыльской АЭС, железнодорожные и авиационные катастрофы, аварии на промышленных объектах, АПЛ и т. д.). Более детальное освещение данных вопросов представлено в следующих главах руководства.

1.4. Распространенность психических расстройств в условиях войн и катастроф

   При оценке распространенности психических расстройств в условиях войн, катастроф, террористических актов и чрезвычайных ситуаций целесообразно выделять как минимум две основные группы: психические расстройства острого и отдаленного периода.

1.4.1. Психические расстройства острого периода

   К ним обычно относят транзиторные психические нарушения различной тяжести у лиц, не проявлявших до этого каких-либо психических отклонений, в ответ на исключительный физический и психологический стресс, которые продолжаются несколько часов или суток. Статистика распространенности данных расстройств, как в условиях боевых действий, так и в условиях ЧС мирного времени, весьма противоречива вследствие различного характера учета и противоречивых критериев оценки (диагностических подходов, характера и этапа вооруженного конфликта или ЧС, категории обследуемых военнослужащих или пострадавших и т. д.).
   По статистике различных войн и разных армий, психиатрические потери на театре военных действий составляют 6,6—12,7 % от численности войск и до 30 % от общего числа санитарных потерь. Считается, что они в основном представлены расстройствами адаптации с преобладанием нарушения эмоций (невротические реакции) или поведения (патохарактерологические реакции), а также стресс-обусловленным аддиктивным поведением. Отдельно рассматриваются реакции боевого стресса, развивающиеся в разные периоды боевых действий примерно у 15–25 % личного состава. Вместе с тем в зависимости от специфики боевых действий этот показатель может быть и существенно выше. Так, в 1945 г. во время боев на о. Окинава (Япония) число эвакуированных из зоны боевых действий по поводу боевой психической травмы в американских войсках составило 48,8 % от общего числа раненых. В корейском конфликте этот показатель снизился до 20–25 %, а во время войны во Вьетнаме – вновь существенно увеличился, достигнув 35 %.
   В ходе проведенного в 1980–1981 гг. обследования военнослужащих, проходивших службу в Афганистане, заболеваемость психическими расстройствами (на стационарном этапе) составила 4,4 %, а из числа всех госпитализированных в окружной военный госпиталь их число достигало 7,4 %. Последующие локальные вооруженные конфликты (на Северном Кавказе) показали, что санитарные потери психиатрического профиля составляют в среднем не более 1–3 %. Однако в их число не входят кратковременные (невротические, патохарактерологические) реакции и другие формы острой психической патологии, купирование которой возможно на догоспитальном этапе (в течение 3 сут).
   Сведения о распространенности острой психической пратологии при стихийных бедствиях и техногенных авариях еще более противоречивы вследствие различного характера ЧС и разных подходов к оценке психических расстройств у пострадавших. Так, при обследовании 310 пострадавших при землетрясении в Армении (1988) были выявлены два качественно разных типа психического реагирования. В большинстве случаев (274) указанные реакции, хотя и возникали на фоне измененного сознания, носили абортивный характер и составляли как бы этапы в общей динамике психического состояния лиц, переживших катастрофу. Другой тип реагирования характеризовался пролонгированными и более глубокими психическими расстройствами (36 случаев): аффективно-шоковая реакция – 4, психогенный ступор – 2, психомоторное возбуждение – 6, истерический психоз – 8. У 10 обследованных отмечались обострения ранее имевшихся хронических психических расстройств (в основном шизофрении).
   Отдельной категорией пострадавших при ЧС являются лица с сочетанной и комбинированной травмой. При этом ожоги являются одним из наиболее распространенных поражающих факторов. По мнению P. Tuker и N. Anderson (1990), ожоговая травма является значительным стрессом, поскольку не только угрожает жизни, здоровью и трудоспособности, но и нарушает весь последующий «жизненный сценарий». По данным Р. Г. Валинурова (1999), обследовавшего пострадавших на крупных пожарах, в каждом втором случае (52 %) у пострадавших наблюдались реакции паники, причем у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Изучение поведения населения в момент пожара показало, что для 42 % лиц было характерно состояние аффекта, для 25,5 % – двигательное возбуждение. В 8,2 % случаев наблюдались расстройства сознания, в 7 % – ступор, в 5,9 % – дезориентировка и лишь в 11,4 % случаев отклонений в поведении отмечено не было. У пострадавших после пожара в 17,1 % случаев отмечалась стойкая бессонница, в 12,7 % – депрессия, в 9,3 % – ощущение «оцепенения», в 5,3 % случаев – двигательные расстройства, в 2,5 % – нарушения речи. При этом в 23,9 % случаев было выявлено сочетание вышеуказанных нарушений.
   Исследование последствий взрыва газоконденсата в Республике Башкортостан показало, что 29,3 % обследованных испытывали страх, 11,4 % – тревогу, а каждый второй не смог объяснить свои ощущения. В этом отношении довольно типичные формы реагирования людей на экстремальную (жизнеугрожающую) ситуацию могут быть описаны при автокатастрофах. Общеизвестно, что ни в какой другой сфере человеческой деятельности в мирное время нет такого числа погибших и раненых, как на транспорте. По данным Р. Г. Валинурова (1999), на момент автомобильной аварии в 30,2 % случаев у пострадавших наблюдается ступор, в 23,3 % – состояние аффекта, в 17,5 % – расстройства внимания, в 12,6 % – двигательное возбуждение, в 12,4 % – дезориентировка. Почти у трети пострадавших (29,5 % случаев) при автомобильных авариях наблюдаются реакции паники, и лишь 8,5 % пострадавших способны принимать адекватные меры безопасности. В первые дни после аварии, как правило, отмечаются стойкие проявления тревоги, бессонницы, кошмарных сновидений, отчужденности или агрессивности.

1.4.2. Психические расстройства отдаленного периода

   В структуре этих нарушений наиболее распространенным является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера. Ряд авторов отмечают, что в отдаленном периоде после войны (или ЧС) у военнослужащих (пострадавших) также наблюдаются различные формы затяжных психических расстройств (фобии, конверсионные и обсессивно-компульсивные расстройства, тревожно-депрессивные состояния), которые могут наблюдаться на протяжении недель, месяцев или лет после войны (ЧС). Причем характер этих расстройств зачастую обусловливается не только психогенной, но и «соматической» травмой, полученной в ходе войны (ЧС), и тем самым определяется не только психическим, но и соматическим здоровьем комбатантов (пострадавших).
   По данным Всемирной организации здравоохранения (2001), частота вновь выявленных случаев ПТСР среди населения ежегодно составляет 0,37 %. Эпидемиологические исследования показывают, что на протяжении жизни ПТСР заболевает около 1 % населения, в 15 % случаев, после тяжелых психических травм (военных действий, техногенных катастроф и т. п.), могут возникать отдельные его симптомы. В свою очередь, Г. И. Каплан и Б. Сэдок (1998) отмечают, что ПТСР встречается у 1–3 % всего населения, среди ветеранов войн – у 30 %. Ю. В. Попов и В. Д. Вид (2008) сообщают, что указанное расстройство возникает у 50–80 % лиц, перенесших тяжелый стресс, тогда как в общей популяции населения (в мирное время) для мужчин этот показатель составляет 0,5 %, для женщин – 1,2 %.
   По сведениям разных авторов, клинически оформленными ПТСР страдают от 12,5 до 44,0 % комбатантов, тогда как частичные его признаки в отдаленном периоде выявляются в 63,0—91,5 % случаев, сопровождаясь нередко отклоняющимися формами поведения. Так, к началу 1990-х гг. около 100 тыс. вьетнамских ветеранов совершили самоубийство, при этом около 40 тыс. вели «замкнутый образ жизни». Среди данной категории ветеранов был отмечен высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов. Было также показано, что процент ПТСР среди раненых и инвалидов значительно выше (до 42 %), чем среди физически здоровых комбатантов (от 10 до 20 %). Результаты отечественных ученых также весьма противоречивы. Н. Д. Тарабрина (2001) считает, что ПТСР у участников афганской войны диагностируется в 17,5 % случаев, тогда как А. Л. Пушкарева (2000), по результатам обследования комбатантов Республики Беларусь, сообщает о наличии признаков ПТСР у 62,3 % ветеранов. В свою очередь, С. А. Колов (2012), по результатам обследования ветеранов различных войн, указывает, что клинически очерченные ПТСР имеют место лишь в 19,5 % случаев, тогда как отдельные признаки ПТСР отмечаются практически у всех комбатантов, особо подчеркивая наличие у многих из них выраженных аффективных расстройств, сопровождающихся порой вспышками гнева и насилия.
   Анализируя последствия различных ЧС, S. Galeo, A. Nandi, D. Vlahov (2005) отмечают, что распространенность ПТСР после стихийных бедствий ниже, чем после техногенных катастроф. Основное отличие, по их мнению, заключается в том, что среди жертв техногенных аварий большинство составляют непосредственно пострадавшие, в то время как при стихийных бедствиях встречаются люди, вовлеченные в разной степени переживание катастрофы. В целом в зависимости от характера ЧС и времени после катастрофы распространенность ПТСР в течение первых 2 лет может колебаться от 5 до 60 %. Так, результаты анализа, проведенного после землетрясения в Тайване (1999), показали распространенность ПТСР в пределах 11–12 % среди взрослого населения, выжившего в трех наиболее разрушенных городах, а также в 20 % – среди детей. Показатели ПТСР у пострадавших при землетрясениях в Турции (1999) и Исландии (2000) составили соответственно 43 и 24 %.
   Г. М. Румянцева [и др.] (1998; 2001) при обследовании населения России, подвергнувшегося радиоактивному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС, зарегистрировали отдельные признаки ПТСР у 50,0 % обследованных, тогда как клинически очерченные формы имели место лишь в 9,0 % случаев. Исследуя клиническую структуру психических расстройств у вынужденных переселенцев, М. С. Павлова (2001) установила, что доля ПТСР составляет в среднем 13,4 % (23,4 – среди мужчин и 8,1 – среди женщин).
   У беженцев в отдаленном периоде наряду с ПТСР наиболее часто диагностируются большое депрессивное расстройство и соматоформные расстройства. При этом затяжные депрессии нередко приводят к аддиктивной патологии и самоубийствам (Westermyer J. [et al.], 1989; Reeler A. P., 1994). Так, D. Lecic-Tosevski (1998) приводит следующие данные о распространенности отдаленных психических расстройств у беженцев в Югославии, переживших утраты, заключение, пытки, «сексуальные оскорбления»: ПТСР – 30 % случав, расстройства адаптации – 40 %. Близкие показатели отмечает и M. Munijia [et al.] (1999): ПТСР – 26,4 % случаев, синдром дезадаптации – 31,9 %, тревожно-депрессивные расстройства – 26,4 %. Спустя 5–9 лет у 300 вынужденных мигрантов N. Okribelashvili (2001) выявляет 62,5 % случаев с хроническим ПТСР, при которых в 44,5 % отмечаются коморбидные панические атаки, в 38,8 % – умеренные депрессивные эпизоды, в 11,2 % – субъективное ощущение тревоги.
   Описывая характер психических расстройств отдаленного периода у жертв террористических актов, J. L. Medina [et al.] (2001) отмечают, что спустя 3 года у них в 24 % случаев диагностируются генерализованная тревога, фобические и соматоформные расстройства, в 32 % случаев – вторичные дисмнестические расстройства и большое депрессивное расстройство, в 36 % случаев – личностные расстройства, в 7 % случаев – злоупотребление психоактивными веществами.
   Характеризуя психические нарушения в отдаленном периоде после транспортных происшествий, следует отметить также наибольшую распространенность ПТСР. Так, А. Е. Stewart [et al.] подчеркивают, что у 8 % из 3,5 млн, пострадавших в транспортных авариях в США, каждый год развиваются такие симптомы ПТСР, как затруднение концентрации внимания, раздражительность, бессонница и др. По мнению автора, возникновение после ДТП эмоционального шока, невротических расстройств, гнева и чувства вины типично. Эти проявления, впрочем, обычно нивелируются в течение короткого периода времени. Однако в части случаев может развиться ПТСР, в особенности, если произошла авария со смертельным исходом одного из участников, или участник ДТП ранее страдал каким-либо психическим расстройством. Сопоставимы данные о распространенности посттравматических стрессовых расстройствах и при других транспортных происшествиях. Так, обследование школьников, переживших крушение круизного корабля в Греции (1988), а также друзей и знакомых из их школы (кто не был непосредственно вовлечен в бедствие), показало, что распространенность ПТСР составляла 51,5 % среди выживших, в сравнении с 3,4 % среди других детей. При катастрофе автомобильного парома Estonia в Балтийском море (1994) распространенность ПТСР была на уровне 64,3 %. По данным исследования, проведенного среди спасателей и волонтеров, участвовавших в ликвидации последствий авиакатастрофы авиакомпании Swissair (1998), распространенность ПТСР составила 46 %. Среди пострадавших при железнодорожной аварии в Бельгии (2001) ПТСР выявлялось у 28 % людей. Вместе с тем следует отметить, что анализ отечественных и зарубежных данных свидетельствует о более высоких показателях распространенности посттравматического стрессового расстройства в населении в сравнении с показателями обращаемости за помощью лиц, страдающих этим заболеванием.

Глава 2. Основные понятия психического здоровья

2.1. Общие сведения о психическом здоровье

2.1.1. Распространенность психических расстройств

   Во всем мире происходит рост числа психически больных. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. психические расстройства войдут в первую пятерку болезней, ведущих к потере трудоспособности. Так, по данным ВОЗ (2011), в мире в начале XXI в. примерно 450 млн людей страдают психическими заболеваниями, из них: 150 млн человек страдают депрессией, 50 млн – эпилепсией, 25 млн – шизофренией, 24 млн – болезнью Альцгеймера и более 115 млн – нарушениями психики из-за употребления алкоголя и наркотиков. Ежегодно 1 млн человек кончает жизнь самоубийством, что превышает число жертв несчастных случаев на дорогах и число погибших в военных действиях (от 10 до 20 млн человек в течение года совершают попытки самоубийства). Более 25 % людей в тот или иной период жизни обнаруживают различной выраженности психические расстройства. Каждая четвертая семья имеет хотя бы одного члена, страдающего тем или иным психическим расстройством. Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью к врачам поликлиник и стационаров с соматическими заболеваниями, обнаруживают психические расстройства в 20–25 % случаев. В нашей стране 20 % населения, имеющие те или иные психические расстройства, за медицинской помощью не обращаются. В экстремальных ситуациях, в связи с их внезапностью и масштабностью, число психических расстройств возрастает.

2.1.2. Диагностика нормы и патологии в психиатрии

   Диагностика нормы и патологии, здоровья и болезни в соматической медицине базируется на соответствии или несоответствии анатомо-физиологического состояния органов и систем определенным «среднестатистическим» стандартам. В психиатрии данный подход оказывается несостоятельным, потому что практически не существует психических переживаний или поведенческих актов, которые можно было бы априорно, в отрыве от целостной оценки состояния субъекта, квалифицировать как совершенно чуждые здоровой психике, болезненные проявления. Использование суждений о мере их «адекватности», «логичности», «соответствия общепринятым нормам» не выдерживает критики, поскольку подобные суждения всегда и неизбежно пристрастны.
   Определение психического здоровья как отсутствие дискомфорта и психического страдания применимо далеко не ко всем явно болезненным расстройствам. К примеру, могут чувствовать себя чрезвычайно хорошо больные с маниакальными или парафренными состояниями. Многие психопатологические симптомы, особенно симптомы негативные (дефицитарные), не осознаются больными или искаженно ими определяются. Наконец, нельзя забывать о том, что душевные страдания есть неотъемлемое свойство здоровой психики и лишь в определенном качественном выражении, во взаимосвязи с другими признаками и условиями возникновения они могут быть квалифицируемы как болезненные. Психическое здоровье невозможно определить и с позиций отсутствия физической патологии, ибо большинство психических расстройств не имеют макроструктурной (патологоанатомической) основы, а их микроструктурный (патофизиологический) субстрат претерпевает в процессе своего формирования целый ряд малоспецифичных, весьма вариабельных, не обладающих необходимой диагностической и прогностической ценностью. Не имеют прямого отношения к понятию психического здоровья и такие характеристики, как сохранность функций, работоспособность или социальная адаптированность. Так, некоторые больные алкоголизмом могут оставаться преуспевающими по службе, а паранойяльные пациенты – обнаруживать повышенную работоспособность. Известно также немало примеров наличия психических заболеваний у некоторых выдающихся и даже гениальных личностей. «Для нас было бы, конечно, крайне удобно и мы избавились бы от целой массы хлопот, если бы можно было провести резкую и определенную черту и сказать, что все люди, стоящие по одну сторону ее, должны быть душевно здоровы, а все, стоящие по другую, – душевно больны» (Маудсли Г., 1875). Поэтому понятия «здоровья» и «нормы» – так же, как понятия «болезни» и «патологии», – близки, но не тождественны.
   Континуум «норма – патология» характеризует состояние психобиологического субстрата личности, соотношение физиологических и патофизиологических механизмов психической саморегуляции, выраженность личностной дисгармонии и структурно-морфологических изменений ЦНС, индивидуальную степень готовности к психопатологическому синдромообразованию. Совокупность патопсихологических и патофизиологических трансформаций может образовывать патогенетическую основу (pathos) психического заболевания. В ходе своего формирования или обратного развития pathos претерпевает количественные изменения, которые в принципе могут быть оценены с помощью патопсихологических, психофизиологических, нейрофизиологических, биохимических, рентгенологических, морфологических и иных методов исследования. Клинически он проявляется в виде относительно устойчивых изменений личности, восприятия, мышления, аффективности, познавательной сферы, определяющих образ жизни, контроль побуждений, стиль поведения и интерперсональных отношений. Чаще всего подобные изменения квалифицируются как негативные (дефицитарные) расстройства (явления «выпадения»).
   Наличие патологии не обязательно свидетельствует о наличии болезни. Качество психического функционирования определяется адаптационным потенциалом личности, ее компенсаторными возможностями. Даже при прогрессировании патогенетического механизма клинические проявления могут быть стертыми, разрозненными, латентными. Так, тяжелое проникающее ранение черепа с повреждением участков мозгового вещества может не повлечь длительных психопатологических последствий, зато легкое сотрясение головного мозга иногда способно стать причиной инвалидизации человека; церебральный атеросклероз далеко не у каждого сопровождается формированием сосудистой деменции и т. п. Однако в случаях развития психической болезни характер патологического процесса определяет ее нозологическую специфичность, тяжесть и прогноз.
   Спектр «здоровье – болезнь» – это качественные характеристики, интегрально отражающие целостное состояние психического и социального функционирования. Нарушение функции проявляется в субъективных и объективных клинических феноменах (психопатологических симптомах) и лишь тогда, когда компенсация морфологических (ультраструктурных) изменений в ЦНС оказывается уже несостоятельной. Появление и выраженность клинической симптоматики определяется не повреждением вообще, а соотношением числа измененных и мало измененных или совсем неизмененных нейронов и межнейронных связей (Саркисов Д. С. [и др.], 1988). При этом большинство проявлений болезни являются защитными реакциями против патогенного фактора, тогда как доля специфических симптомов, отражающих первопричину заболевания, очень незначительна (Нуллер Ю. Л., 1992).
   Болезненный процесс (nosos) представляет собой реализацию патогенетического механизма в виде динамического, текущего образования (Давыдовский И. В., 1962). Каждая стадия болезненного процесса, с момента появления кратковременных, разрозненных, слабо выраженных его признаков и вплоть до окончательного исхода, знаменуя собой качественно новое состояние, имеет определенную ступенчатость (дискретность) и может быть идентифицирована с помощью клинико-психопатологического метода. Понятие здоровья гораздо шире, богаче понятия нормы и по отношению к задачам медицины оказывается более информативным, поскольку включает в себя степень здоровья и степень болезни, процесс заболевания (патогенеза), а также процесс незаболевания и выздоровления (саногенеза). Важную часть психического здоровья человека составляют социальное поведение, продуктивность труда, межличностные отношения, мировоззрение, личностные ценности, творчество, эволюция личности, возможности реализации ее духовного и интеллектуального потенциала (Смирнов В. К., 1983).

2.1.3. Определение и нормы здоровья

   Всемирная организация здравоохранения определила здоровье как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или физического недостатка. Признаками психического здоровья следует считать: отсутствие выраженных психических расстройств; определенный резерв сил человека, необходимых для преодоления неожиданных стрессов и затруднений; состояние равновесия между человеком и окружающим миром, гармонии между ним и обществом (1990)».
   Из этого определения, в частности, следует, что в обществе, переживающем социально-экономический кризис, здоровы лишь очень немногие. Нездоровыми следует признать также всех без исключения безработных или малообеспеченных людей, лиц, находящихся в экстремальных условиях, и т. п. Здесь уместно привести слова крупнейшего австрийского психиатра и психолога, бывшего узника Освенцима В. Франкла: «…человек в конечном счете существо самодетерминирующее. Кем он становится – в границах наследственности и среды – зависит от него самого. В концлагерях, например, – в этой живой лаборатории и на этой испытательной площадке – мы наблюдали, что некоторые вели себя, как свиньи, в то время как другие вели себя, как святые. Человек заключает в себе обе возможности; которая из них реализуется, зависит от принимаемых решений, а не от условий».
   Таким образом, состояние психического здоровья зависит не столько от социальных условий, сколько от духовного и нравственного благополучия личности. Именно духовный потенциал объясняет отсутствие линейных корреляций между соматическим и психическим состоянием. Яркие подтверждения тому мы наблюдаем иногда у людей, лишившихся зрения, слуха или способности самостоятельно передвигаться, у прикованных к койке инвалидов, полностью сохраняющих даже перед лицом близкой смерти ясность своего ума, внутреннюю гармонию и творческие силы.
   Следует подчеркнуть, что между биологическими изменениями и поведением, между психопатологией и нравственностью никакой прямой связи нет. «Психические функции сами по себе не обусловливают ни порока, ни добродетели», – писал К. Ясперс (1913). Всегда ли здоровье является абсолютным благом? Ф. М. Достоевский отвечал на этот вопрос так: «…весьма многие люди больны именно своим здоровьем, то есть непомерной уверенностью в своей нормальности, и тем самым заражены страшным самомнением, бессовестным самолюбованием, доходящим иной раз чуть ли не до убеждения в своей непогрешимости…» Последствия перечисленного как в микросоциуме, так и в макросоциуме хорошо известны.
   Качество психического здоровья определяется совокупностью индивидуальных особенностей личности и состояния внутренней среды организма, складывающейся в результате взаимодействия биологических, психологических и социально-средовых факторов (наследственность; возраст; условия воспитания; качество подготовки; сформировавшийся тип характера и приспособительного поведения; приобретенные навыки в преодолении стрессовых ситуаций; перенесенные болезни; травмы, ранения, интоксикации, психическая травматизация и т. д.). Многие из них относительно устойчивы. Например, наличие психического заболевания у кого-либо из родственников, жестокое обращение в детстве или перенесенная травма мозга в ряде случаев являются «почвой», в течение всей жизни предрасполагающей (хотя и необязательно приводящей) к возникновению заболевания. Свойственные здоровой психике черты характера – например, ранимость, изменчивость настроения, лидерские наклонности, стремление к успеху – под влиянием социальной среды могут стать чрезмерно усиленными, обусловливая нажитую дисгармонию личности и ее уязвимость в отношении определенных психических травм.
   Вместе с тем психическое здоровье весьма динамично. Его качество непрерывно изменяется под влиянием многочисленных внешних факторов: социально-экономических, экологических и т. д. Людей абсолютно невосприимчивых к стрессу не существует. У каждого имеется строго индивидуальный предел сопротивляемости, по достижении которого психоэмоциональное напряжение, переутомление или нарушение функций организма приводит к срыву психической деятельности. При значительной выраженности предрасположенности (pathos’а) для возникновения психической патологии бывает достаточно очень незначительной внешней вредности. У лиц с высоким адаптационным потенциалом расстройство может развиться только при чрезвычайно интенсивном и/или весьма продолжительном неблагоприятном внешнем воздействии. Большую роль, кроме того, играют субъективная значимость события для конкретной личности, эмоционально-смысловой контекст переживаний, антиципационные механизмы, способность найти конструктивный способ преодоления стрессовой ситуации. Немаловажное значение имеет общее состояние организма, степень истощения его функциональных систем.
   Наличие определенных болезненных признаков у представителей некоторых возрастных и социальных групп является скорее правилом, чем исключением. Так, среди подростков-беспризорников часто наблюдаются пограничная умственная отсталость и формирование психопатических черт; у лиц преклонного возраста относительной «нормой» является некоторое ослабление мнестических функций. Это заставляет использовать при оценке их состояния представления о популяционной норме здоровья.
   Перед сдачей ответственного экзамена многие люди испытывают волнение и неуверенность; во время эпидемий острозаразных инфекций – страх заболеть; в ситуациях крупномасштабных катастроф или в боевой обстановке закономерны тревога, экзальтация, тремор, тахикардия, сужение поля сознания. Аналогичные проявления при обычных обстоятельствах, несомненно, расценивались бы как болезненные симптомы. Таким образом, следует учитывать и такое понятие, как ситуационная норма здоровья.
   Стиль мышления, аффективности, мировоззрение, эталоны поведения и границы их возможных вариаций находятся в тесной зависимости от исторических, общественных, этнических, культуральных и региональных условий. Хотя важнейшие проявления большинства психических болезней в разные эпохи и у представителей разных народов остаются неизменными, их оформление подвергается значительным вариациям (патоморфозу). Так, в Средние века в структуре синдрома Кандинского, как правило, звучала «одержимость бесами»; ее сменили идеи гипнотического, позже – космического воздействия; в последние годы чаще фигурирует «экстрасенсорная» тематика. Глобальные социальные перемены и экономические кризисы последних лет повлекли стремительный рост так называемого «коллективного (ноогенного) невроза» (Франкл В., 1990), «социально-стрессовых расстройств» (Александровский Ю. А., 1992; 2009), характерные черты которых – установка жить сегодняшним днем, утрата смысла и обесценивание жизни, жажда наслаждений и моральная неразборчивость, а результат – резкое снижение нормативности поведения, всплеск психогений, делинквентности, наркотизации, гетеро– и аутоагрессивности. Общий регресс обусловливает широкое распространение архаического (магического, первобытного) мышления, особенно в периоды социальных потрясений. Так, В. Д. Менделевич (1997; 2008) приводит данные о том, что более 40 % населения России к концу XX в. верили в возможность «передавать и принимать мысли на расстоянии». Вышесказанное требует разработки критериев культуральных и социальных норм здоровья.

2.2. Психическое здоровье и качество жизни

2.2.1. Условия жизни

   Средовые, социальные и материальные условия жизни, будучи тесно связанными с системой человеческих потребностей, оказывают влияние на психическое здоровье в гораздо большей степени, чем на здоровье соматическое. Потребности обусловливают направленность мышления, чувств, поведения человека, а степень их удовлетворения – самовосприятие и самооценку. Ограничение актуальных потребностей, особенно потребностей биологических (в пище, жилье, безопасности), грозит развитием дисфункциональных состояний и даже «остановкой» развития личности. В свою очередь, возникшее психическое расстройство либо ограничивает способность человека удовлетворять свои потребности, либо блокирует сами потребности.
   Самое непосредственное отношение к системе потребностей имеют медицинские вмешательства. Специфическим аспектом неудовлетворенности медицинским обслуживанием является то, что в своих попытках устранения болезненной симптоматики или продления жизни любой ценой, сосредоточившись лишь на собственных представлениях о необходимости лечения, врачи подчас игнорируют базовые потребности пациентов, такие, например, как автономия, чувство идентичности (Katsching H., 1997). Лечение может оказаться для пациента мучительнее болезни или превратить всю его последующую жизнь в унизительное существование. Между тем, как писал Ж. Руссо, «не тот человек больше жил, который может насчитать больше лет, а тот, кто больше чувствовал жизнь». Врачи не вправе вместо самого пациента решать, что в действительности отвечает его желаниям и ценностным установкам. Исключением могут быть только ургентные и другие специально оговоренные законом случаи, однако и при этом баланс ожидаемой пользы и возможных последствий терапии должен быть тщательно взвешен.

2.2.2. Концепции и объективные показатели качества жизни

   Растущий интерес специалистов к этим узловым проблемам социальной медицины получил развитие в виде интенсивно разрабатываемой в последние годы концепции качества жизни. По определению ВОЗ, качество жизни – это способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, индивидуальное благополучие в окружающей среде, включая удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, справедливостьи отсутствие какого-либо угнетения. Как следует из данного определения, «качество жизни» значительно шире понятия «социальная адаптированность». Хотя прямая взаимосвязь между психопатологией и социально-средовыми условиями отсутствует, психическое здоровье не может пониматься и оцениваться без учета основных параметров качества жизни. Именно качество жизни наиболее полно характеризует и то бремя, которое обусловливает болезнь (Дмитриева Т. Б. [и др.], 1999). Всесторонняя оценка качества жизни предполагает интегративный анализ физиологического, психологического, эмоционального и социального функционирования индивидуума или группы людей, основанный как на субъективном восприятии, так и на объективных показателях (Громов С. А., Михайлов В. А., 2000).
   К объективным показателям качества жизни относят: общее состояние здоровья, образование, занятость, досуг, жилищную и финансовую обеспеченность, социальную активность, социальную поддержку, функционирование в профессиональной, семейной и других сферах и т. д. Многое из перечисленного определяется не только психическим состоянием субъекта, но и экономическим, нравственным благополучием общества. Поэтому выяснение параллелей между различными показателями качества жизни и состоянием психического здоровья однозначных результатов не дает. Например, материальное благополучие может быстро ухудшиться вследствие развития острого психоза, но в своем последующем восстановлении заметно отставать от темпов выздоровления. В свою очередь, элементарное отсутствие денег или жилья существенно ограничивает свободу и независимость личности, ухудшает тем самым качество жизни и, соответственно, психическое благополучие субъекта. Это особенно важно учитывать при изучении качества жизни психически больных, у которых меньше социальных и когнитивных навыков (Katsching H., 1997).
   Унификация оценок объективных показателей представляет немалую сложность. Различия в «стандартах жизни», которые складываются в разные исторические эпохи, в разных культурах, странах и регионах, в разных социальных, профессиональных, возрастных группах и даже среди людей с различным мировоззрением, обусловливают глубокие, подчас несопоставимые различия в степени удовлетворенности ими. «Аршином общим не измерить» требования к качеству жизни народов Крайнего Севера и населения Москвы, стариков и подростков, гедонистов и аскетов и т. д. Нерепрезентативными окажутся результаты использования одинаковой шкалы для оценки качества жизни, например, представителей шоу-бизнеса и обитателей монастыря. Более того, искусственное культивирование чуждых «стандартов жизни» вызывает их неприятие и даже способно привести к социальному возмущению. Тем не менее объективные показатели качества жизни должны служить важнейшим ориентиром для распределения материальных ресурсов, гуманитарной помощи и организации адресных лечебно-реабилитационных мероприятий – на межгосударственном, правительственном, региональном и индивидуальном уровнях. В том числе речь может идти о различных группах населения, проживающего в районе последствий катастрофы или боевых действий, о беженцах, бездомных, сиротах, комбатантах, спасателях, ветеранах и т. д.

2.2.3. Субъективные показатели качества жизни

   Во-первых, на субъективную оценку благополучия сильно влияет, а иногда и существенно искажает ее актуальное психическое состояние человека. H. Katsching (1997) рекомендует, в частности, учитывать «ошибочности» в восприятии условий жизни психически больными. Эти «ошибочности» могут быть связаны с аффективными расстройствами, с когнитивными нарушениями, с искаженным восприятием реальности или обусловливаться «нисходящим дрейфом стандарта жизни». Аналогии таких искажений, хотя бы в редуцированном виде, очень часто наблюдаются и среди здоровых лиц. Восприятие и интерпретация качества жизни во многом зависят от особенностей воспитания, влияний среды, уровня интеллекта, степени зрелости личности, особенностей самооценки, представлений о жизни, жизненных целей, желаний, эмоционального фона, иерархии ценностей. Так, в ряде учебников приводится описанный У. Джеймсом случай с неким американцем, который, узнав о потере всего своего имущества, будто бы «катался от радости по земле и восклицал, что никогда еще не был так счастлив». Поэтому, многочисленные шкалы и вопросники, разработанные в целях оценки качества жизни, в силу названных причин не всегда достаточно информативны.
   Во-вторых, интимно-личностный характер восприятия жизненного благополучия не позволяет с достоверностью судить о том, что оно на самом деле отображает – условие для личностного роста или, напротив, предпосылку регресса, деградации личности (а при массовых исследованиях – быть может, и общества). В самом деле, не исключает ли самодовольное и всем довольное «благополучие» всякий стимул к развитию? Не скрыт ли в нем, подобно наркотической интоксикации, опасный разрушительный потенциал? Можно ли быть по-настоящему счастливым, не зная страданий, и понять чужую боль, не испытав собственной? «Там, где тени не бывает, там и света не видать», – писал Ш. Петефи. «Чересчур хорошая жизнь часто портит характер, так же как чересчур обильная еда портит желудок», – писал Ч. Диккенс. С другой стороны, постоянная неудовлетворенность обстоятельствами жизни часто является признаком аффективной патологии или расстройства личности. Однако и в этом случае специалистам требуется для начала внимательно оценить индивидуальную смысловую нагрузку этой «неудовлетворенности», ибо в действительности она может отражать конструктивное стремление изменить жизнь к лучшему, активную созидательную позицию, полезные духовные искания.
   Таким образом, проблема качества жизни в психиатрии затрагивает фундаментальные основы человеческого бытия и в случае использования научных знаний в смежных дисциплинах (философии, психологии, этики, права, социологии, культурологии, этнографии и т. д.) обещает дать весьма плодотворные результаты. По сути, только междисциплинарный подход позволит дать наиболее плодотворные результаты:
   – углубить понимание психической нормы и патологии, психического здоровья и психических заболеваний;
   – уточнить цели психиатрической помощи (как на индивидуальном уровне, так и на уровне общества);
   – способствовать адекватной оценке динамики состояния пациентов с учетом изменений качества их жизни (под влиянием болезни и под влиянием лечения), судить об эффективности психиатрической помощи;
   – определять потребность конкретных пациентов и отдельных групп населения не только в психиатрической, но и социальной помощи, содействовать объединению усилий различных специалистов, служб и ведомств для комплексного решения проблемных вопросов профилактики, лечения и реабилитации.

2.3. Критерии психического здоровья и его систематика

2.3.1. Относительность критериев психического здоровья

   Будучи сущностными, недоступными чувственному познанию абстрактными категориями, понятия здоровья и болезни не поддаются точным всеобъемлющим определениям. Психическое здоровье обычно описывают в терминах гармоничности, целостности, зрелости личности, оптимума развития и функционирования, способности реализовать естественный потенциал человеческого призвания. По К. Ясперсу (1913), психическая деятельность остается в диапазоне здоровья, если: а) человеку удается контролировать свои переживания; б) эти переживания не приводят к последствиям, расстраивающим весь ход психической жизни; в) они представляются более или менее возможными в жизни любого человека. Психическая болезнь – это дисгармония, качественные изменения психических процессов, которые искажают привычный ансамбль психосоциального функционирования, самовыражения и коммуникации личности, грозят опасностью регресса, спада или утраты общей продуктивности и иных жизненно важных способностей.
   В определенных ситуациях нарушения психических функций являются отражением нейродинамических изменений, играющих биологически позитивную роль. Прежде всего это относится к некоторым состояниям измененного сознания, развивающимся в ответ на сверхмощные стрессовые воздействия (например, в боевой обстановке, в условиях катастрофы, крупной аварии, теракта и т. п.). Патофизиологической основой этих состояний является защитно-охранительное торможение в различных зонах коры головного мозга. На биологическом уровне торможение коры препятствует образованию очагов патологически усиленного возбуждения и метаболическим повреждениям нервных клеток; на уровне психологическом – уменьшает или блокирует дальнейший приток негативной информации в сознание (Нуллер Ю. Л., 1992). В сущности, возникновение подобных состояний следует расценивать как естественную, целесообразную «норму реакции» на витальную угрозу. В большинстве случаев эти состояния обратимы, и только дефект адаптационных механизмов (либо генетический, либо приобретенный) может послужить причиной последующей генерализации болезненного процесса.
   Следовательно, оптимум психического функционирования вовсе не исключает, а в экстремальных условиях – даже предусматривает возможность возникновения определенных психовегетативных и психопатологических симптомов. Стержневое значение имеет не психическая дисфункция как таковая, а лежащие в ее основе психобиологические механизмы, степень обратимости, долговременный прогноз.

2.3.2. Определение психического здоровья

   С учетом изложенного психическое здоровье может быть определено как субъективно ощущаемая и объективно подтверждаемая, относительно стабильная и постоянно совершенствуемая гармония душевной жизни, позволяющая оптимально взаимодействоватьс природной и социальной средой, полноценно реализовывать свой духовный и интеллектуальный потенциал и переносить стрессорные нагрузки без длительных психопатологических и психосоматических последствий.
   V. Frankl (1955) отмечал, что «человек живет в трех измерениях: соматическом, психическом и духовном. Духовное измерение не может быть игнорируемым, так как именно оно делает нас людьми». Прежняя терминология, употреблявшая понятия душевного здоровья и душевных болезней, представляется нам более верной. Несмотря на этимологическую близость, термин «психическое» невольно концентрирует внимание на состоянии психических функций. Между тем состояние душевного здоровья, а не состояние психических функций определяет распространенность наркоманий, агрессивного и саморазрушающего поведения, венерических болезней, иной «социальной патологии». Гармонизацию душевной деятельности следует рассматривать и как главное направление реабилитации психически больных. Достижение этой цели гораздо важнее устранения симптомов и восстановления нарушенных психических функций. Ведь в конечном счете именно душевное здоровье является и генератором, и главной детерминантой качества жизни. Еще более высокий уровень характеризует понятие духовное здоровье, однако это крайне важная тема требует отдельного глубокого рассмотрения и выходит за рамки данного руководства.

2.4. Предпатология и предболезнь в психиатрии

2.4.1. Подходы в вопросе предрасположенности к психическим заболеваниям

   Особенностью психиатрии в вопросах профилактики является распространение принципов клинического мышления на область психического здоровья. Здоровье рассматривается как сборная группа качественно различных состояний, отличающихся друг от друга разной степенью предрасположенности к тем либо другим психическим заболеваниям (или группам заболеваний). Нозоцентризм помогает ответить на вопрос о том, к каким психическим заболеваниям предрасположено данное лицо; вероятностное понимание здоровья – на вопрос, в какой степени выражена эта предрасположенность. Необходимым дополнением к указанным подходам служит нормоцентризм, который позволяет идентифицировать сохранный потенциал личности и противостоящие болезни (саногенетические) факторы, препятствует зачастую неоправданной гипердиагностике (Семичов С. Б., 1987). Идеальное психическое здоровье предполагает не только отсутствие психического заболевания, но и полное отсутствие каких-либо предпосылок (предрасположения) к нему («нулевую вероятность» болезни). Между состоянием идеального психического здоровья и состоянием психической болезни существует целый ряд промежуточных состояний (уровней здоровья), характеризующихся различной степенью риска возникновения, обратимости или хронизации психического расстройства.

2.4.2. Предпатологические состояния

   В целях организации первичной профилактики психических расстройств врач должен уметь своевременно распознавать состояния повышенного риска их возникновения, т. е. предпатологические состояния. Это не самостоятельные диагностические категории, а крайние варианты нормы, которые при воздействии определенных вредностей обнаруживают «тропизм» к развитию определенных психических расстройств. Сюда относятся различные отягощающие факторы, патологически измененная почва (pathos), если в обычных благоприятных условиях они не препятствуют психосоциальному функционированию и не сопровождаются дезадаптацией личности.
   Предпатологическими состояниями являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, искаженные типы семейного воспитания, социально-педагогическая запущенность, резидуальные явления перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, тяжелых психотравм без психопатологической симптоматики на период обследования, наличие в анамнезе признаков невропатии (энуреза, снохождений, сноговорений, детских страхов, нарушений сна, гиперактивности и др.). Такие, иногда сочетающиеся между собой предрасполагающие личностные факторы, как акцентуации характера, психический инфантилизм и пограничная умственная отсталость, выделяются в отдельные формы предпатологии. Их формирование может быть обусловлено наследственными предпосылками, неблагоприятными социально-средовыми влияниями, резидуально-органическим поражением головного мозга или взаимодополнениями этих причин.
   Пограничная умственная отсталость нередко предрасполагает к возникновению разного рода психогенных декомпенсаций и патохарактерологических развитий. Почвой для психических расстройств, как эндогенных (шизофрения, некоторые виды конституциональных психопатий и др.), так и психогенных, может служить психический инфантилизм. Преморбидным фоном для психогенных расстройств и эндогенных психозов могут быть акцентуации характера, концепция которых была разработана видным отечественным психиатром А. Е. Личко (1977; 1985).
   Чем более выражены преморбидные личностные особенности, тем в большей степени они определяют клиническую картину и тем быстрее формируется синдром, к которому обнаруживает «тропизм» данный тип личности. Поэтому в тех вариантах нормы, когда отнесение личности к тому или иному типу затруднительно, предрасположенность к развитию заболеваний выражена менее всего. Нельзя вместе с тем забывать, что именно яркие, особенные свойства личности определяют ее индивидуальность и отличают от «посредственности». Кроме того, предпатологическое (а нередко и явно патологическое) состояние содержит в себе не только признаки, имеющие отрицательное значение для адаптации и прогноза, но и защитные приспособительные механизмы. В ряде пословиц это подмечено очень метко: «Дуплистое дерево скрипит, да стоит, а крепкое валится», «Скрипуче, да живуче; крепко, да ломко».
   Степень устойчивости или уязвимости личности в отношении конкретных социально-средовых условий и психотравмирующих воздействий зависит, главным образом, не от сохранности психических функций, а от того, насколько ей эти внешние факторы «соответствуют». Так, например, в сравнении с лицами без акцентуаций характера «эпилептоиды» и «гипертимы» гораздо более устойчивы к воздействию боевых стрессоров; они более собраны и находчивы в ситуациях реальной витальной угрозы, и срывы адаптации в экстремальных условиях наблюдаются среди них значительно реже. В условиях обычной мирной жизни уровень социальной и военно-профессиональной адаптированности тех и других выглядит противоположным образом. Лица с предпатологическими состояниями в целях коррекции отмеченных прогностически неблагоприятных признаков нуждаются в систематическом врачебном наблюдении, мероприятиях медико-психологической реабилитации, социальной поддержке и педагогических воздействиях. В случаях развития болезни предпатология расценивается как ее преморбидный фон.
   К предпатологии (состояниям повышенного риска) ряд авторов относят интермиссии, т. е. состояния между приступами фазно протекающего заболевания (например, аффективного расстройства, циклотимии), характеризующиеся полным восстановлением психической деятельности и неопределенным прогнозом в отношении рецидива. При патологиях развития (расстройствах личности, умственной отсталости) pathos рассматривается в качестве диагностической категории, но одновременно с тем он может быть квалифицирован и как предпатология – если оказывается предрасполагающим патогенетическим фактором («преморбидной почвой») текущей психической болезни.
   Патологическими состояниями являются ремиссии — этапы течения болезни, характеризующиеся временным ослаблением психопатологической симптоматики. К патологиям относятся также различные варианты неблагоприятных исходов психических болезней: дефектных состояний (стойких малообратимых изменений личности) и деменций (приобретенного слабоумия – стойкого необратимого снижения уровня интеллектуальной деятельности и обеднения чувств).
   При психиатрических обследованиях различных контингентов на основании оценки степени риска возникновения психических и поведенческих расстройств выделяются группы психического здоровья. В. Я. Семке (1999) выделяет пять градаций состояния психического здоровья: психическое здоровье; психоадаптационные состояния; психодезадаптационные состояния; развернутые клинические формы; хронические формы патологии.
   В Вооруженных Силах России широко используется методология выделения трех групп психического здоровья с целью профессионального отбора, определения форм психопрофилактики, прогнозирования надежности психического функционирования военнослужащих в различных условиях их служебной деятельности.
   Группа психического здоровья – это медико-организационная форма оценки и прогнозирования психического состояния. Критериями для формирования группы психического здоровья являются диагностическая и прогностическая оценки, экспертное заключение и организационное решение.
   1-я группа. Здоров. Психические функции гармонично сбалансированы. Нет и не было признаков нарушения психических функций. Имеются данные о хорошем гармоничном их развитии. Может проходить службу в формированиях, где требуется оптимум психического здоровья.
   2-я группа. Практически здоров. Имеются отдельные легкие признаки дисгармонии каких-либо сторон личности. Нуждается в индивидуальной воспитательной работе, в мероприятиях психологической коррекции.
   3-я группа. Предпатологическое состояние. Диагностическая оценка – неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчетливые предпосылки к появлению психического расстройства, хотя в настоящее время способность выполнять служебные обязанности и социальные функции сохранена. Нуждается в динамическом наблюдении врача и психолога, в проведении оздоровительных и психокоррекционных мероприятий, в индивидуальном подходе и в социально-психологической поддержке. Целесообразно использовать на должностях с облегченным режимом труда, обеспечивающим постепенное возрастание нагрузки и достаточный отдых. Следует отстранить от выполнения чрезмерно ответственных и напряженных задач. По разным данным, лица, отнесенные к 3-й группе, обычно составляют до 20 % популяции.
   Необходимо подчеркнуть, что посредством выделения групп психического здоровья можно прогнозировать динамику психических функций, определять меру вероятности развития психических расстройств. Однако «предсказание перспектив» поведения является принципиально невозможным. «Такое представление является образом робота, но не человеческого существа» (Ясперс К., 1913). И только по мере прогрессирования патологического процесса, трансформации состояния здоровья («открытой системы») в состояние болезни (системы более «закрытой»), соответствующее ограничение «степеней свободы» в выборе и реализации эмоционально-мотивационного поведения можно сделать краткосрочный прогноз (предположить вероятность суицида у депрессивного больного, агрессивных действий у паранойяльного пациента и т. п.). Поэтому проблема предупреждения самоубийств, правонарушений, злоупотребления психоактивными веществами среди практически здоровых лиц может и должна решаться лишь в широком контексте социально-психогигиенических мероприятий по охране психического здоровья различных групп населения.

2.4.3. Предболезненные психические расстройства

   Предболезненные расстройства – это динамические дисфункциональные состояния субклинического уровня, характеризующиеся качественными изменениями, появлением психопатологической симптоматики, нарушением психосоциального функционирования личности. От болезни они отличаются большей обратимостью, парциальностью клинических проявлений, доступностью контроля сознания и воли, наличием критики. Возникновение предболезненного расстройства служит сигналом для начала тех или иных лечебно-профилактических мероприятий. В случаях перехода в клинически (нозологически) очерченное расстройство (заболевание) предболезнь рассматривается как его продромальная стадия (стадия «предвестников», «форпост-симптомов»).
   На раннем, доклиническом этапе развития предболезни наблюдается неоформленная в структурную систему синдрома картина разрозненных психопатологических и психовегетативных симптомов, которые выражены настолько интенсивно, что приводят к транзиторным нарушениям личностного функционирования. Развитие дезадаптивных расстройств может расцениваться как инициальный этап дисгармонии психической деятельности. Примером таких расстройств могут быть дисгармоничные психологические (острые аффективные, «кризисные») стрессовые реакции и преневротические состояния.
   Острыми аффективными реакциями обозначаются состояния крайнего эмоционального напряжения, обусловленные психическими травмами или кризисными ситуациями. Ведущими признаками служат аффективное сужение сознания, резкие нарушения поведения, «прямоугольное» протекание аффекта, непроизвольные пантомимические, вегетативные, экспрессивные проявления. Естественный сон компенсирует состояние аффекта, определяя скоротечность реакции (от нескольких минут до часов).
   По ведущей эмоционально-поведенческой тенденции они разделяются на интра-, экстра-, импунитивные и демонстративные. Менее острую психологическую дисгармонию В. И. Курпатов (1994) объединяет термином «преневротические состояния». Это длительное психическое напряжение, приводящее к неадекватно измененной системе отношений личности, с комплексом кратковременных, слабо выраженных, синдромально неочерченных болезненных признаков в виде тревоги, угнетенности, отчаяния, агрессивности, отгороженности, гиперактивности, истероформных и иных ситуационных расстройств поведения.
   При дальнейшем углублении психические расстройства переходят на следующий этап, клинически квалифицируемый как донозологический. Симптомы уже объединяются в статически и динамически закономерную совокупность – синдром, однако сохраняют полиморфизм, невыраженность, нестойкость, значительную зависимость от внешних условий, преобладание обратимости (наряду с наличием нозонаправленных тенденций). По Ц. П. Короленко (1978), компоненты активации и эйфории в структуре тревоги сменяются при этом депрессивными или апатическими проявлениями; начинает преобладать ваготония; симптомы приобретают относительную устойчивость и склонность к рецидивированию; в ряде случаев развивается влечение к приему психоактивных веществ как способ временно купировать тревогу и напряжение. Несмотря на отчетливый патологический радикал, предболезнь отличается от болезни тем, что ей недостает одного или нескольких необходимых компонентов для постановки нозологического диагноза (Семичов С. Б., 1987). К донозологическому регистру ранее относили невротические и патохарактерологические реакции, состояния ситуационной психической зависимости от психоактивных веществ в рамках аддиктивного поведения, острые транзиторные реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции, психогенные сумеречные расстройства сознания), так называемые «зарницы» шизофрении (эпизодические «оклики», короткие приступы безмотивного страха, абортивные дереализационно-деперсонализационные эпизоды) и т. п. Однако в настоящее время данная концепция подвергается серьезному пересмотру.
   Этап перехода предболезни в нозоспецифическое психическое заболевание характеризуется структурированием дефицитарных нарушений, относительной стабилизацией личностной патологии, «кристаллизацией» стереотипа болезненного процесса (его «саморазвитием») с меньшей зависимостью от внешних влияний и снижением доли симптомов, отражающих первопричину. Регистры перехода от состояния здоровья к болезни отражают стадии приспособления организма к новым условиям путем изменения уровня функционирования и соответствующего «напряжения» регуляторных механизмов. Вместе с тем границы между выделенными уровнями и регистрами весьма условны. Вся эта область характеризуется «изменчивостью, динамикой, наличием переходных и промежуточных форм» (Кербиков О. В., 1971). Хотя здесь не существует жестких границ и возможны взаимопереходы, все же по мере усложнения симптоматики нарастают нозонаправленные тенденции, а вероятность ее обратимости уменьшается.
   Согласно данным В. Я. Семке (1999), предболезненные психические состояния могут иметь разную продолжительность и динамику. Регредиентное их течение наблюдается в 30,4 % случаев, перемежающееся течение – в 43,5 %, а 26 % случаев они переходят в течение 2,5 года «из зоны предболезнной в зону пограничной психической патологии».
   С практической точки зрения диагностика предболезненных расстройств, признаков начинающейся психической дисгармонии представляется исключительно важной, поскольку естественные саногенетические механизмы на этом этапе преобладают над механизмами патогенетическими. Их своевременная коррекция способствует восстановлению функционального резерва и предотвращению развития менее курабельных состояний.

Раздел II. Частные положения психиатрии войн и катастроф

Глава 3. Постстрессовые психические расстройства

3.1. Общие положения

   Отличительной чертой постстрессовых психических расстройств является то, что они определяются не только на основе симптоматологии и типа течения, но и по факту наличия причинного фактора – исключительно сильного стрессового жизненного события – травматической ситуации. В МКБ-10 (Чуркин А. А., Мартюшов А. Н., 1999) отмечается, что расстройства, рассматриваемые в данной рубрике, «видимо, всегда возникают как результат таких событий». Таким образом, при диагностике постстрессовых психических расстройств ключевым критерием является наличие «травматической ситуации».

3.1.1. Травматические ситуации и их типы

   Травматические ситуации – это экстремальные, критические события, ситуации угрозы физической или психической целостности самого субъекта или лиц его ближайшего окружения, обладающие мощным негативным воздействием на психику и требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями такого воздействия (Тарабрина Н. В., 2001). Выделяют четыре основных характеристики травматических ситуаций (Соломин В. П. [и др.], 2007):
   – произошедшее событие осознается, т. е. человек понимает причины своего состояния, помнит само травмирующее событие и видит возможные последствия травмы для себя, своих близких и т. п.;
   – психотравмирующее событие обусловлено внешними обстоятельствами;
   – травмирующая ситуация разрушает привычный для человека уклад жизни;
   – пережитое событие вызывает ужас, ощущение беспомощности, бессилия.
   Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися. В зависимости от этого выделяют следующие типы травматических ситуаций.
   Тип I травматической ситуации – краткосрочное, неожиданное травматическое событие (например, сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба). Определяется следующими характеристиками:
   – единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания;
   – изолированное, довольно редкое травматическое переживание;
   – неожиданное, внезапное событие;
   – событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях ситуаций второго типа;
   – с большой степенью вероятности приводит к возникновению типичных симптомов ПТСР – навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности;
   – с большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта;
   – быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.
   Тип II травматической ситуации – постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие (например, повторяющееся физическое или сексуальное насилие, участие в боевых действиях). Данный тип травматической ситуации часто приводит к развитию так называемого «комплексного ПТСР». Характеризуется:
   – вариативностью, множественностью, пролонгированностью, повторяемостью травматического события или ситуации, предсказуемостью;
   – чувством беспомощности в предотвращении травмы;
   – результатом воздействия в виде изменения «Я»-концепции и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки;
   – диссоциацией, отрицанием, психической анестезией, отстраненностью, злоупотреблением алкоголем и другими психоактивными веществами, которые носят характер защиты от непереносимых переживаний;
   – высокой вероятностью возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта;
   – наиболее вероятно, ситуация создается по умыслу;
   – сначала переживается как травма типа I, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы;
   – для воспоминаний о таких событиях характерна их неясность и неоднородность в силу имеющегося диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией.
   Для полуколичественной оценки тяжести воздействия травмирующей ситуации может использоваться модифицированная шкала Холмса – Раге (табл. 2), известная как Шкала выраженности психотравмирующих воздействий (DSM-III-R, 1987).

   Таблица 2
   Шкала выраженности психотравмирующих воздействий

3.1.2. Фазы реагирования на травматическую ситуацию

   В период, предшествующий возникновению катастрофической ситуации («фаза угрозы»), психическое состояние индивидуума характеризуется ростом тревоги с мобилизацией психологических ресурсов на совладание с ситуацией. В период реагирования на травматическую ситуацию выделяют следующие основные стадии (рис. 1): фаза столкновения, немедленная посткатастрофическая фаза, стадия восстановления (Raphael B. [et al.], 2000).
   В период воздействия травматического события («фаза столкновения») у значительного числа лиц возникает состояние ошеломления с дезорганизацией поведения, вследствие чего они не способны адекватно реагировать на происходящее вокруг, обеспечить самозащитные реакции. Такие состояния могут носить как кратковременный, так и пролонгированный до посткатастрофической фазы характер, поэтому лица с данными нарушениями впоследствии могут быть найдены беспомощно блуждающими в очагах разрушений и опустошения.
   В течение данной фазы ведущую роль в негативном влиянии на психическое состояние пострадавших оказывают следующие типы стрессоров:
   – угроза для их собственной жизни;
   – наблюдение сцен гибели других лиц (особенно детей, стариков);
   – ощущение собственной беспомощности и бессилия;

   Рис. 1. Фазы реагирования на катастрофу

   – утрата (например, близких, дома, имущества);
   – дислокация – лишение привычных социальных связей (утрата привычного места пребывания, разлука с близкими, домом, знакомой обстановкой, соседями, общиной);
   – ответственность (например, чувство, что можно было сделать большее для спасения других людей);
   – патологические («необычные») реакции членов семьи и окружающих;
   – неизбежный ужас (например, оказаться в заключении или подвергнуться пыткам);
   – человеческая враждебность (особенно трудно справиться с катастрофой, если она рассматривается как результат преднамеренных действий злоумышленника).
   В период столкновения также отмечается несколько важных особенностей реагирования пострадавших:
   – у потерпевших бедствие лиц нередко наблюдается «иллюзия центра вселенной» (особенно в условиях относительной изоляции): им кажется, что катастрофа произошла только с ними, и они не вполне осознают, что есть и другие пострадавшие;
   – альтруизм: часто пострадавшие ставят свои жизни под угрозу, чтобы помочь или спасти других, нередко даже незнакомых им лиц;
   – шоковая реакция, особенно при внезапной и неожиданной катастрофе, которая может временно парализовать нормальное реагирование человека. Она приводит к формированию чувства беспомощности и бессилия, с которым приходится совладать в периоде восстановления;
   – «поведение выживания»: большинство людей проявляет адекватные реакции во время стихийных бедствий, направленные на защиту своей жизни и жизни окружающих. Диапазон такого поведения может варьировать от героизма до бегства, и в последнем случае на этапе восстановления пострадавшие могут воспринимать его с формированием глубокого чувства вины, требующего профессиональной коррекции.
   Немедленная посткатастрофическая фаза – это этап, когда начинается реагирование на катастрофу с организацией мероприятий по спасению. Здесь могут наблюдаться инициальные психические нарушения (например, спутанность, растерянность, высокая тревога, вплоть до паники). Эмоциональные реакции, как правило, переменчивы и в значительной степени определяются индивидуальным восприятием и предшествующим жизненным опытом индивидуумов. Необходимость оказывать помощь окружающим может отсрочить их развитие. В связи с этим эмоциональные реакции могут начать проявляться на этапе, когда к выполнению спасательных работ подключаются профессиональные спасатели. Такие реакции могут включать оцепенение, чувство беспомощности, отрицание или шок, «флэшбэки» и ночные кошмары, реакции горя на утрату, гнев, отчаяние, печаль, безнадежность.
   На данном этапе выраженное психотравмирующее воздействие также оказывают такие факторы, как длительное наблюдение изувеченных и разлагающихся тел, постоянная идентификация себя с жертвой, психологическая незрелость выживших и спасателей, неопределенность по поводу отдаленных последствий и перспектив.
   Фаза восстановления – длительный период адаптации или возвращения к нормальному функционированию, которую должны пройти как сообщество, так и отдельные лица. Она начинается после завершения спасательной операции и определяется необходимостью приведения в норму нарушенной инфраструктуры и жизненных стереотипов.
   В начале этого периода, особенно в случае быстрого и успешного проведения спасательной операции, по мере минования угрозы для жизни может отмечаться чувство восторга, радости со снижением критичности к собственной деятельности и недооценкой серьезности окружающей ситуации (фаза «мнимого благополучия»). Такая реакция также может обусловливаться альтруистическими поступками спасателей, врачей непосредственно после катастрофы. Вслед за ней нередко следует фаза разочарования, когда сообщения о катастрофе сходят с первых страниц газет, прекращается организованная поддержка и пострадавшие остаются один на один с реалиями утраты, потерь, необходимостью преодолевать последствия неблагоприятных перемен, вызванных катастрофой, а также возникшие бюрократические ограничения (Raphael B. [et al.], 2000).

3.2. Уровневый подход к диагностике постстрессовых расстройств

3.2.1. Уровневая классификация постстрессовых расстройств

   Столкновение с травматической ситуацией приводит у подавляющего большинства лиц к возникновению специфических нарушений, проявляющихся в различных сферах психической деятельности. В экстремальных условиях требуется не только синдромальная и нозологическая, но также функциональная и уровневая оценка этих состояний. Прежде всего такая оценка необходима для квалификации предболезненных дистрессовых реакций, характеризующихся синдромальной незавершенностью, нестабильностью и транзиторностью проявлений. В свою очередь этим определяются принципы медицинской сортировки, объем и содержание лечебно-психокоррекционных мероприятий на этапах эвакуации.
   Установление правильного синдромального, а тем более клинического диагноза на первичных этапах медицинской помощи, как правило, оказывается невозможным. Именно поэтому достаточно отнести пострадавшего к одной из следующих групп по уровню (выраженности) психических расстройств:
   – уровень психического здоровья;
   – психологический (доклинический) уровень;
   – пограничный (невротический) уровень;
   – психотический уровень.
   Необходимость подобного разделения определяется как минимум тремя факторами:
   а) значительным преобладанием психологических изменений в структуре остальных нарушений психики, особенно среди категории спасателей и свидетелей катастрофы;
   б) существенным влиянием на трудо– и боеспособность людей, несмотря на, казалось бы, «непатологический» характер;
   в) возможностью перехода, при отсутствии адекватных лечебно-профилактических мероприятий, в психопатологические проявления, а также соматизированные клинические варианты.

3.2.2. Дифференциация уровней психического здоровья

   Страх является естественным в сверхнапряженных обстоятельствах, а потому его парциальные психологические и вегетативные проявления – тахикардия, тремор, тошнота, тревожная экзальтация, раздражительность, гипо-, гиперестезия и т. п. – являются нормой, закономерностью, хотя они, несомненно, расценивались бы как болезненные в обычных условиях (Шумков Г. Е., 1913). Состояний стабильного психического здоровья в экстремальной обстановке попросту не может быть. Между тем, несмотря на наличие симптомов, солдат должен действовать в бою, а спасатель – в зоне катастрофы. Обязательный элемент, позволяющий расценивать возникшее состояние как аномальное, – это качественные изменения, неспособность выполнять свои функции (Горовой-Шалтан В. А., 1949). Отсюда вытекает вывод о целесообразности использования применительно к экстремальным условиям понятия «ситуационная норма» в рамках предболезни. К этому регистру можно отнести адаптивные психологические (психофизиологические) реакции, не препятствующие способности субъекта функционировать адекватно ситуации.
   Выход реакции за рамки ситуационной нормы необязательно свидетельствует о развитии психической болезни. В экстремальных условиях чаще встречаются дезадаптивные реакции со скоротечно меняющейся картиной эмоционально-аффективных, двигательных и психовегетативных симптомов, ни один из которых (тревога, угнетенность, агрессивность, отгороженность, гиперактивность и др., нередко на фоне транзиторного сужения поля сознания) не преобладает длительно. В сравнении с адаптивными изменениями развитие дезадаптивных расстройств находится в большей зависимости от индивидуальной стресс-уязвимости.
   Принципы деления болезненных расстройств на донозологический и нозоспецифический регистры были изложены в предыдущем разделе главы. Применительно к психопатологии травматического стресса к нозологическим формам в первую очередь относятся посттравматическое стрессовое расстройство («травматический невроз») и хроническое изменение личности после переживания катастрофы (варианты краевых психопатий, постреактивного развития личности – в традиционной для отечественной психиатрии терминологии). В обобщенном виде предлагаемый вариант квантификации состояний травматического стресса приведен в табл. 3.
   Каждый из приведенных регистров характеризуется различной степенью обратимости и соответствующими решениями по прогностической сортировке, эвакуации и содержанию мероприятий психиатрической помощи (табл. 4).
   С этих позиций предлагаемый подход является более оправданным, нежели механическое деление психических расстройств на психотический, невротический (пограничный) и «психологический» уровни. Ряд симптомов специфичен для определенного регистра. Однако такие проявления, как возбуждение, тревога, сужение поля сознания, многие нейровегетативные расстройства, не обладают специфичностью. Ю. Л. Нуллер (1993) обозначает комплекс этих реакций как состояние «неспецифического аффективного возбуждения».
   Кризисная реакция предболезненного уровня может проявиться грубым агрессивным актом; хроническое психическое заболевание – длительно ограничиваться субъективными переживаниями пациента, мало затрагивая сферу его социальной адаптированности. Следовательно, для многосторонней оценки состояния, наряду с оценкой уровня (качества) здоровья, полезна оценка степени нарушения психосоциального функционирования. Можно предложить следующую систему оценки тяжести состояния, построенную на основе интеграции GAFS (V ось DSM-IV) и шкалы, разработанной Ю. А. Александровским [и др.] (1987):
   1. Умеренное расстройство функционирования. Внешние признаки психических нарушений почти незаметны, возникают в конкретных субъективно значимых ситуациях. Целесообразная деятельность, продуктивность общения сохранены. Умеренное снижение социальных контактов, ухудшение служебной результативности, ограничение боеспособности (трудоспособности).
   2. Выраженное расстройство функционирования. Психические нарушения четко выражены, играют заметную роль в поведении, затрудняют общение и контакт. Нарушена целесообразная деятельность. Серьезно ограничена боеспособность (трудоспособность).

   Таблица 3
   Уровневая систематика состояний травматического стресса

   3. Тяжелое расстройство функционирования. Явные признаки психического расстройства, по интенсивности полностью соответствующие развернутым клиническим описаниям. Значительное затруднение целесообразного поведения и контакта. Боеспособность (трудоспособность) утрачена. Поведенческие нарушения несовместимы с пребыванием в обычной среде.
   Для установления связи клинических проявлений и динамики психических расстройств с тяжестью стрессоров можно использовать также шкалу градуированной оценки последних. Эта шкала носит характер ориентировочной схемы, построенной на основе эмпирических представлений о среднестатистической (популяционной) норме с учетом ожидаемой патогенности стрессовых событий в популяциях комбатантов и спасателей.

   Таблица 4
   Прогностическая сортировка пострадавших со стрессовыми расстройствами

   1. Умеренная тяжесть психосоциального стрессора. Патогенность стрессорного воздействия в популяции достаточно условна, хотя оно и создает ситуацию повышенного риска. Примерами таких воздействий могут быть изменение жизненного стереотипа, разлука с домом, ограничение свободы передвижения, потенциальная (непрямая) угроза здоровью или жизни, физические нагрузки, неблагоприятные климатогеографические факторы района катастрофы (театра военных действий).
   2. Выраженная тяжесть психосоциального стрессора. Имеется вероятность срыва компенсаторных механизмов. Когнитивная оценка события как стрессового и его индивидуальная значимость определяются уязвимостью конкретного типа акцентуации характера. Такими событиями могут быть страх перед возникновением экстремальной ситуации (психогенные реакции ожидания), тревога разлуки, межперсональные конфликты, этические обвинения, супружеские, семейные, правовые проблемы и др.
   3. Экстремальная тяжесть стрессора (травматический стресс). Высокая патогенность стрессового воздействия, выходящего за рамки обычного человеческого опыта и являющегося травмирующим практически для каждого. Значительная вероятность возникновения психического расстройства – острого или отсроченного. Примеры: непосредственная угроза жизни, картины гибели или ранения людей, собственное ранение, утрата близких, грубое физическое насилие.
   Комплексный анализ этиопатогенетических факторов, феноменологических проявлений, ближайших и отдаленных исходов травматического стрессорного воздействия в сочетании с многоосевой уровневой и функциональной оценкой позволяет обеспечить системный клинико-динамический подход к решению практических задач по оказанию психиатрической помощи пострадавшим. Подобный подход позволяет не только оптимизировать лечебно-эвакуационные потоки, решить вопрос об очередности оказания психиатрической помощи, но и определить объем и характер такой помощи, а также необходимые для этого силы и средства. Лица с психологическими стрессовыми реакциями нуждаются лишь в относительно небольших психокоррекционных мероприятиях (в основном медико-психологического характера), либо предоставлении отдыха, смены деятельности и т. д. В свою очередь, расстройства пограничного и тем более психотического уровня предполагают выполнение собственно лечебных (порой неотложных) действий с эвакуацией из зоны катастрофы.

3.2.3. Расстройства доклинического (психологического) уровня

   Наиболее распространенными в условиях любых ЧС являются реактивные проявления психологического (доклинического) уровня. Реакция (в психологии) – любой ответ организма на изменения во внешней или внутренней среде. Реакция (в психиатрии) – кратковременное эмоциональное состояние с измененным поведением, вызванное тем или иным ситуационным воздействием, являющееся субъективно значимым для личности. Следовательно, реакции могут выступать как в форме психологических, так и патологических проявлений. В случае возникновения последних отмечаются: утрата частью проявлений психологически понятного, реактивного характера; присоединение синдромально очерченных расстройств невротического уровня (колебаний настроения, раздражительности, нарушений сна, соматовегетативных проявлений); повторяемость, относительная стабильность проявлений, возможность хронизации; социально-психологическая дезадаптация.
   Психологические изменения (формы реагирования) у лиц, пострадавших при катастрофах, авариях и стихийных бедствиях, не рассматриваются, как правило, в современных руководствах. Потребность именно в их отдельном рассмотрении обусловлена результатами научных исследований, выполненных сотрудникам Военно-медицинской академии в последние годы.
   Типичными для человека, оказавшегося в катастрофической ситуации, являются чувства страха, тревоги, беспокойства за судьбу родных и близких, стремление получить объективную информацию о масштабах катастрофы, т. е. психологические, естественные для человека формы реагирования в экстремальных условиях. Для данных непатологических проявлений характерна психологическая понятность психического реагирования, его зависимость от ситуации и, как правило, небольшая продолжительность. При этом обычно сохраняются работоспособность (хотя и сниженная), возможность общения с окружающими, его избирательность и способность к критическому анализу своего поведения, сохраняется доступность внешним воздействиям, возможность находить выход из трудных ситуаций.
   Среди острых психологических реакций можно выделить гипер– и гипокинетическую формы. При первом варианте отмечаются легкое двигательное и речевое возбуждение, стремление к малопродуктивной, нецеленаправленной деятельности, с постоянным отвлечением на несущественные детали, попыткой «охватить все», напряженным эмоциональным состоянием (повышенным чувством ответственности), вплоть до своеобразной гипертимии (типа «боевой экзальтации»), недостаточно критичным отношением к своему поведению и оценке окружающей действительности. При гипокинетическом варианте имеют место идеаторная и двигательная заторможенность, гипотимия, вялость, трудность сосредоточения, концентрации внимания, навязчивые мысли, которые доминируют в сознании, мешают выполнению своих профессиональных обязанностей, снижают продуктивность деятельности. Однако необходимость выполнения «срочной работы» позволяет на время освободиться от них.
   Обе формы могут быть либо самостоятельными, либо переходить друг в друга. Отдельно следует рассматривать отставленные психологические реакции, которые, в отличие от острых реакций, возникают не сразу, а через некоторое время после психотравмирующих переживаний (период «мнимого благополучия»), имеют большее клиническое своеобразие (как правило, личностно обусловленное), меньшую остроту развития и более пролонгированное течение. В отличие от ПТСР, отставленные психологические реакции возникают, преимущественно, в подостром периоде катастрофы, более клинически полиморфны, не имеют типичных для ПТСР проявлений, отличаются относительной остротой развития и транзиторностью течения.
   В зарубежной литературе среди психологических и поведенческих реакций, связанных с травматическим стрессом выделяют:
   – реакции горя и другие нормальные реакции на необычное событие;
   – изменения в межличностных отношениях (замкнутость, агрессия, жестокость, семейные конфликты, семейное насилие);
   – изменение функционирования на работе (изменение способности выполнять работу, концентрироваться, эффективно работать, невыходы на работу, увольнение);
   – изменения прежней модели пользования медицинской помощью;
   – изменение прежней модели выкуривания сигарет;
   – изменение прежней модели употребления алкоголя.
   Ключевым проявлением психологических реакций на травматическую ситуацию является синдром тревоги. С эволюционной точки зрения тревога и страх нужны для того, чтобы организм мог мобилизовать ресурсы, обеспечивающие поведение в экстремальных ситуациях. Адаптивная роль страха была описана У. Кенноном, который назвал его «реакцией борьбы – бегства».
   Тревога, в отличие от страха, представляет собой не столько форму психической адаптации, сколько сигнал, свидетельствующий о ее нарушении и активирующий интрапсихические механизмы адаптации; причем уменьшение интенсивности тревоги воспринимается как свидетельство достаточности и адекватности реализуемых форм поведения, т. е. как восстановление ранее нарушенной адаптации (Березин Ф. Б., 1988). Страх обычно рассматривается как реакция на реальную или воспринимаемую как реальную (вследствие, например, обманов восприятия) опасность, ситуацию угрозы извне, тогда как тревога понимается как эмоциональное состояние, менее связанное с конкретным стимулом, или если стимул не представляет реальной угрозы, а только преувеличенно расценивается как таковой. Говоря другими словами, тревога является идиосинкразической реакцией. Кроме того, тревога является базовой, первичной реакцией организма на угрозу для «ядра», сущности личности, в то время как страх не затрагивает сущность личности и личность сохраняет свои внутренние ресурсы.
   В общебиологическом плане тревогу характеризует повышенная поисковая активность индивида и готовность к действиям, которые сопровождаются характерными физиологическими сдвигами в организме. Эта физиологическая реакция (hyperarousal) связана с феноменом «киндлинга»[1] (Bertram E., 2007). В качестве подпороговых стимулов, запускающих процесс киндлинга, могут выступать средовые стрессовые события, когнитивно-аффективные факторы или личностные характеристики.
   Выраженность тревожных нарушений находится в прямой зависимости от тяжести стрессорного воздействия. Поэтому наиболее значимые нарушения будут наблюдаться при столкновении индивида с катастрофическим травматическим событием (табл. 5). «Накопление» стрессовых событий благодаря механизму киндлинга и приводит к формированию отставленных и хронических постстрессовых расстройств.
   К соматическим проявлениям тревоги относят: одышку, учащенное сердцебиение, головокружение, нервную дрожь, ощущение комка в горле, стеснение в груди, потливость, холодные и влажные ладони, сухость во рту, тошноту, жидкий стул, учащенное мочеиспускание, трудности засыпания, раннее пробуждение, кошмары или беспокойный сон, не приносящий отдыха. Психические проявления тревоги тоже разнообразны. Это нетерпеливость, раздражительность, состояние «как сжатая пружина», чрезмерное беспокойство, непроизвольные ревоспоминания неприятных ситуаций, повторные (навязчивые) действия, мрачные предчувствия, паника, страх, трудности с концентрацией внимания, чувство «пустоты в голове», наплывы мыслей, ощущение нереальности происходящего, страх сойти с ума.

   Таблица 5
   Проявления синдрома тревоги при реакции на травматическое событие (по: В. H.Young [etal.], 1999)