Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

НАПРАСНАЯ СМЕРТЬ
причины и профилактика самоубийств
Под редакцией проф. Дануты Вассерман
МОСКВА
смысл
2005
УДК 159.923+616.89-008.441.44 ББК 88.37+56.14 Н227
Научный редактор русского издания А.Н. Моховиков
Н 227 Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / Ред. Д. Вассерман; пер. Е. Ройне. — М.: Смысл, 2005. — 310 с.
I8ВN 5-89357-171-1
Монография является современным практическим руководством в области суицидологии. Она посвящена описанию распространенности и причин суицидального поведения, а также его профилактике. Может быть полезна для профессионалов, работающих в сфере суицидальной превенции (врачей, психологов, психотерапевтов), добровольных помощников (консультантов служб неотложной телефонной помощи), родственников и близких лиц с суицидальными тенденциями, а также для студентов психологических факультетов и медицинских вузов.
I8ВN 5-89357-171-1
) ОапШа Уа$$егтап, 2001 р1г РиЬМвЬес! т (Не Шиес! Кт§с1от т 2001 Ьу Магпп Оигшг Ш., ТЬе 1_луегу Нои$е, 7-9 РгаН 3(гее[, ЬопсЬп N^1 0АЕ, Еп§1апс1
) Издательство «Смысл», оформление, 2005 РиЬП$Ьес1 Ьу 1Не а^геетегН итЬ Маг(т ап 1трпп( о1" Тау1ог & Ргапс!» Воок;, Ш 11 Ыеу Реиег Ьапе, Ьопйоп ЕС4Р 4ЕЕ, Еп§1апс1
Содержание
Вступление. Б.Сарасвно.................................................................6
Вступление. Н.Фарбероу................................................................8
Превенция самоубийств — предпосылки, проблемы,
стратегии. В.Рутц.................................................................... 10
Предисловие. Д.Вассерман.......................................................... 13
Раздел I. Эпидемиология
1. Распространенность самоубийств в мире: эпидемиологический обзор (1959 — 2000 гг.)
Хозе М. Бертолоте...................................................................17
Раздел II. Теоретическая модель суицидального поведения
2. Модель стресс-уязвимости
и развитие суицидального процесса
Данута Вассерман....................................................................28
3. Нейробиология самоубийства и суицидальных попыток
Дж. Джон Манн, Виктория Аранго..........................................47
Раздел III. Группы суицидального риска А. Психические расстройства
4. Аффективные расстройства и самоубийство
Данута Вассерман....................................................................54
5. Алкоголизм, злоупотребление другими психоактивными
веществами и самоубийство
Данута Вассерман....................................................................65
6. Тревожные расстройства, симптомы тревоги
и самоубийство
Ян Фосетт................................................................................76
7. Расстройства пищевого поведения и самоубийство
Данута Вассерман....................................................................82
8. Адаптационные расстройства и самоубийство
Данута Вассерман....................................................................87
3
Напрасная смерть, причины и профилактика самоубийств
9. Шизофрения, другие психотические состояния и самоубийство
Алек Рой....................................................................................90
В. Расстройства личности
10. Расстройства личности и самоубийство
Данута Вассерман....................................................................97
С. Соматические заболевания
11. Соматические заболевания и самоубийство
Юко Лёнквист........................................................................ 106
й. Социальные условия
12. Некоторые социальные факторы самоубийства
Илкка Хенрик Мякинен, Данута Вассерман........................... 114
Раздел IV. Суицидальный риск и его оценка
13. Негативные события жизни (утраты, внезапные перемены, психические, в том числе нарциссические травмы) и самоубийство
Данута Вассерман.................................................................. 124
14. Опыт негативных событий жизни у суицидентов
Данута Вассерман.................................................................. 133
15. Суицидальные попытки как фактор риска самоубийства: лечение и проспективное наблюдение
Нильс Реттерстоль, Ларе Мелум.......................................... 140
16. Оценка суицидального риска
Данута Вассерман.................................................................. 149
17. Взаимоотношения суицидента и врача
Данута Вассерман..................................................................158
18. Психометрические шкалы оценки суицидального риска
Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус........................... 163
Раздел V. Лечение
19. Психологическое лечение суицидальных пациентов
Пол М. Солковскис................................................................. 171
20. Фармакотерапия психических нарушений у суицидальных пациентов
Ханс-Юрген Мёллер................................................................ 185
Раздел VI. Частные темы: молодежь и пожилые
21. Самоубийства и суицидальные попытки у молодежи
Алан Аптер.............................................................................. 192
4
Содержание
22. Самоубийство в пожилом возрасте
Диего деЛео, Гайа Менегел.....................................................209
Раздел VII. Превенция
23. Стратегии в области суицидальной превенции
Данута Вассерман..................................................................219
А. Перспективы здравоохранения
24. Примеры успешной суицидальной превенции в психиатрической практике
Данута Вассерман..................................................................226
25. Пример стратегии суицидальной превенции: обучение врачей общей практики
Вольфганг Рутц......................................................................233
26. Сотрудничество психиатров
и врачей других специальностей
Жан-Пьер Субрипе..................................................................240
27. Условия работы медицинского персонала
Данута Вассерман..................................................................248
28. Семья в процессе превенции и поственции самоубийств: образовательные перспективы в сфере психического здоровья
Карен Данн-Максим, Эдвард Дж. Данн..................................254
В. Перспективы общественного здоровья
29. Перестройка в бывшем СССР: самая эффективная
в истории программа суицидальной превенции у мужчин Данута Вассерман, Айри Вярник.............................................264
30. Контроль окружающей среды как средство суицидальной превенции
Антон Динаре..........................................................................270
31. Имитация самоубийств и роль средств массовой информации Армин Шмитке, Сильвия Шаллер, Данута Вассерман............276
32. Суицидальная превенция в школах
Данута Вассерман, Вероник Нарбони.....................................281
О редакторе................................................................................290
Об авторах..................................................................................292
Предметный указатель..............................................................299
Вступление
Самоубийство — это проблема общественного здоровья. Беспристрастная статистика показывает, что ежегодно в мире кончают с собой примерно миллион человек. Однако статистические данные отражают далеко не все; они ничего не говорят нам о страданиях родственников, друзей и коллег самоубийцы, которые часто испытывают тревогу и растерянность после невероятного акта саморазрушения или сталкиваются с обрушивающимся на них позором.
Большую озабоченность вызывает возрастание частоты завершенных самоубийств молодых людей; сегодня она является наибольшей у лиц моложе 45 лет. Еще одна серьезная проблема касается других форм суицидального поведения, например, суицидальных попыток, которые ложатся тяжелым бременем на систему здравоохранения, особенно на отделения неотложной помощи.
И все же большую долю проявлений суицидального поведения можно предотвратить, особенно случаи, связанные с психическими расстройствами, которых, фактически, большинство. В настоящее время существуют достоверно эффективные методы превенции самоубийств; и остается сожалеть, что лишь немногие руководители в системе здравоохранения осознают экономическое и гуманитарное бремя, порождаемое суицидом, и изменяют политику в этой сфере, создавая программы превенции самоубийств.
ВОЗ, крупнейшая международная организация в области здравоохранения, признала важность проблемы самоубийств для общественного здоровья и недавно обнародовала стратегию по повышению осознания ее масштабов властями, лицами, принимающими решения, профессионалами и населением в целом. Кроме того, используя собственные ресурсы и сеть центров, сотрудничающих с ВОЗ, а также отдельных экспертов, эта организация изъявила готовность обеспечить техническую помощь странам, желающим развивать программы и мероприятия по превенции самоубийств.
Ьенедетто Сарасено. Вступление
В связи с тем, что большое число людей, сводящих счеты с жизнью, страдают психическими расстройствами, департамент психического здоровья и наркологической зависимости ВОЗ принял на себя руководство по координации действий, касающихся превенции самоубийств. Мы очень рады появлению этой книги. Некоторые из ее авторов являются членами сети экспертов ВОЗ по суицидологии, и мы уверены, что с их помощью сможем эффективно действовать в этой сфере.
Д-р Бенедетто Сарасено,
директор департамента психического
здоровья и наркологической зависимости
Всемирной организации здравоохранения
Женева Швейцария
Вступление
Более полувека назад, когда я впервые начал исследования, связанные с предотвращением самоубийств, табу, окружавшее это явление, было тяжелейшим препятствием на пути профилактических усилий, затрудняющим выявление, диагностику и лечение суицидального поведения. Было очевидно, что преодолеть барьер можно лишь с помощью целенаправленного образования и просвещения. И сегодня вызывает искреннее удивление, что всего за полвека темы, связанные с самоубийством, активно вторглись в нашу жизнь и породили несметное число публикаций, исследовательских и клинических центров, пьес и фильмов. Все эти изменения помогли преодолеть всеобщее нежелание открыто обсуждать и исследовать это явление.
Хотя невозможно измерить или как-либо количественно оценить табу, окружающее самоубийство, его тяжесть, по-моему, несомненно уменьшилась. Однако во многих странах мира культуральные и религиозные традиции, связанные с отношением к этому явлению, продолжают играть важную роль, они до сих пор нередко препятствуют даже упоминанию о самоубийстве, случившемся в семье. Безусловно, мы не стремимся к уничтожению всех запретов, связанных с суицидом, который в невыносимых стрессовых ситуациях часто становится актом устрашения; скорее, мы хотим изменить отношение к самоубийству, чтобы позволить суицидальным личностям просить о помощи, и чтобы сегодня она стала более доступной по сравнению с временем, когда мне и моим сверстникам пришлось начинать свою карьеру. По крайней мере, наши попытки предоставили близким суицидента возможность услышать и предотвратить то, что профессор Вассерман столь удачно вынесла в заглавие этой книги — напрасную смерть.
«Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств» — это книга, чтение которой приносит удовлетворение: она написана по возможности просто и конкретно, и одновременно освещает все основные аспекты и проблемы суицидологии. Профессор Вассерман обращается
8
Норман Л Фарбероу. Вступление
к самой важной аудитории, которую до сих пор фактически не принимали в расчет. Эта книга предназначена не для профессиональных суи-цидологов, исследователей или клиницистов (хотя и они могут найти в ней немало полезного); прежде всего она адресована «занятым докторам», которые много раз в день встречаются с больными в различных ситуациях. Книга «Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств», несомненно, будет полезна сотрудникам полиции, учреждений исполнения наказания и учителям, которые узнают много нового и полезного из этого доступного введения в область превенции самоубийств.
Я уверен, что и другие читатели, подобно мне, прочтут эту книгу с интересом и пользой для себя.
Проф. Норман Л. Фарбероу
Лос Анжелес, Калифорния
США
Превенция самоубийств — предпосылки, проблемы, стратегии
Самоубийство является одним из наиболее драматических симптомов психического заболевания. В отношении этого феномена между разными странами Европы выявляются существенные различия в общем уровне суицидальное™ (вплоть до 50-кратных) и популяциях, подверженных риску. В качестве фона, на котором существует самоубийство, выступают сложные взаимодействия психосоциальных факторов, психического здоровья, биологической и наследственно обусловленной уязвимости, качества, доступности и приемлемости служб, оказывающих помощь, культуральных влияний, а также таких параметров как социальные связи, экзистенциальный смысл жизни, беспомощность и потребность в контроле, чувство собственного достоинства и склонность к имитации. Страны Восточной Европы, переживающие переходный период, являются наглядным примером последствий быстрых изменений, беспомощности и непредсказуемости; в то время как в разных странах Западной Европы риску самоубийства стабильно подвержены подростки, фермеры, пожилые мужчины и молодые женщины.
Кроме того, Европа характеризуется 300-кратной разницей в доходах населения и разительными отличиями в обеспечении и качестве помощи и поддержки лицам с суицидальными тенденциями, включающими создание и внедрение стратегий превенции самоубийств, а также национальных программ борьбы с наркоманией и алкоголизмом, проблемами, которые в рамках национальной политики планирования психического здоровья, как известно, тесно связаны с суицидальной превенцией.
Выводы Всемирной организации здравоохранения, отражающие панораму проблем, характерных для Европы и всего мира, и опубликованные в ее отчете за 2001 год, таковы:
— самоубийство — это одна из самых важных проблем общественного здоровья, вызывающая огромные социальные затраты и страдания человека, семьи и общества;
10
Вольфганг Рутц Превенция самоубийств — предпосылки, проблемы, стратегии
— самоубийство можно предотвратить;
— превенция самоубийств должна носить всесторонний и мульти-дисциплинарный характер, затрагивать различные стороны жизни человека и сферы общества; и
— необходимо развивать национальные стратегии и политику относительно специфических проблем, а также культурных традиций, системы ценностей и социальных структур в каждой отдельной стране.
Для преодоления проблем суицидального поведения, стимуляции активности и повышения уровня осознания Европейская сеть исследования и превенции самоубийств ВОЗ внедрила в большинстве стран-членов региона:
— постоянную оценку суицидальной ситуации в Европе;
— создание и ускорение планирования национальных программ превенции самоубийств с интеграцией их в национальные планы развития психического здоровья;
— развитие специфических стратегий превенции самоубийств; и
— мониторинг и постоянную оценку их реализации.
Эта книга будет способствовать работе Европейской сети исследования и превенции самоубийств ВОЗ, обучению профессионалов и просвещению населения, а также повышению осознания значимости этой проблемы. Эксперты всего мира в области суицидологии, многие из которых тесно сотрудничают с Всемирной организацией здравоохранения, описывают в этой книге все, что известно на сегодняшний день о сложных предпосылках самоубийства, приводят примеры воздействий и всесторонней превенции и иллюстрируют самые важные характеристики суицидальности, которые являются наиболее чувствительными, сейсмографическими индикаторами здоровья или болезни как индивида, так и общества.
Первое русское издание этой книги адресовано той части Европы, где проблема самоубийства является очень актуальной, но одновременно растут ее осознание и возможности преодоления.
Большую надежду вселяет снижение частоты самоубийств в некоторых странах Европы с национально координируемыми подходами их превенции. Новый совместный взгляд авторов, представленный в этой книге и указывающий на необходимость всесторонних программ, включающих исследование социологических, психологических, экзисII
Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств
тенциальных, а также наследственных и психопатологических факторов как предпосылок аутодеструктивного поведения, дает новые инструменты и возможности для мощной всесторонней превенции самоубийств в Европе.
Вольфганг Рутц, региональный советник
Европейского регионального бюро психического
здоровья ВОЗ
12
Предисловие
Ежегодно в мире совершается около одного миллиона самоубийств и по крайней мере в десять раз больше суицидальных попыток. Страны с населением, говорящем на русском языке (бывшие республики СССР), находятся среди лидеров по уровню самоубийств и числу суицидальных попыток. Большое количество лиц с суицидальными тенденциями обращаются в учреждения здравоохранения, и медицинский персонал сталкивается с ними в повседневной практике.
Сегодня происходит существенное расширение научных исследований в психиатрии. Эта тенденция характерна для всех её областей, включая суицидологию. Количество статей и книг, посвященных исследованиям самоубийств и суицидальных попыток, неуклонно растёт.
Изобилие новой литературы в известной мере становится проблемой для постоянно занятых врачей, психотерапевтов, консультантов, добровольцев и другого персонала, которые ежедневно встречаются с суицидальными пациентами, поскольку им сложно найти время, чтобы вникнуть в эту литературу и, соответственно, применить новые достижения в своей клинической практике. Кроме того, почти во всех странах произошла реструктуризация медицинских служб и осуществлены меры по снижению затрат на здравоохранение, что, в свою очередь, уменьшило время, которое медицинский персонал может посвятить своему образованию. На этом фоне данная книга обобщает последние достижения в области суицидологии, которые могут оказаться полезными для практикующих врачей.
Ее целью является ознакомление читателя с обширным опытом исследований и клинической работы, которым обладают ведущие эксперты в области суицидологии, объединившие со мной свои усилия. В дидактических целях все главы написаны в дискурсивном стиле практического руководства, а не научного трактата. Соответственно, ограни13
Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств
чено число библиографических ссылок, тщательно отобранных авторами Более ранние исследования в этой книге, как правило, упоминаются в списках библиографии. Кроме того, главы невелики по размеру, чтобы медицинский персонал, работающий в условиях жёсткого недостатка времени и эмоционального напряжения, имел возможность быстрого обзора методов диагностики и лечения, которые рекомендуются для повседневного применения.
Книга предназначается клиническим психиатрам и врачам других специальностей, а также персоналу, работающему в сфере охраны психического здоровья, но не имеющему достаточных знаний в области суицидологии. Более гого, эта книга легко доступна для освоения непрофессиональной, но заинтересованной аудиторией читателей.
Первостепенное значение в превенции самоубийств имеет позитивное отношение пациента к медикаментозному и психотерапевтическому лечению. В этом контексте решающую роль играют психодинамические особенности отношений суицидента с семьей, значимыми лицами в близком окружении и людьми, обеспечивающими наблюдение и лечение. Лечение станет успешным, если медицинский персонал осознает свое отношение и влияние на суицидального пациента и его семью, а также психосоциальные стрессоры, недоступные коррекции с помощью психиатрических методов.
Психиатрическое лечение, включающее сочетание фармакологических и психотерапевтических методов, всегда следует сопровождать психосоциальной реабилитацией. К ее осуществлению необходимо привлекать профессионалов из других сфер, а также, если возможно, семью, друзей, коллег и сотрудников. Если мы, профессионалы сферы здравоохранения, будем осознавать эти особенности, наша клиническая практика станет более эффективной и простой.
В этой книге представлены последние достижения в области суицидологии и опыт многих экспертов международного уровня Если у читателя возникнут комментарии по обсуждаемым темам, прошу посылать свои мнения по адресу хи'1сЫ./ог5кпт§@1рт.к15е
Хочу выразить свою признательность всем соавторам этой книги и их коллегам за энтузиазм и существенную поддержку в ходе ее создания Кроме того, я хочу поблагодарить моего мужа, профессора Ежи
14
Данута Вассерман Предисловие
Вассермана, прочитавшего все рукописи и оказавшегося в обсуждении неизменно вдохновляющим соратником.
Данута Вассерман,
профессор психиатрии и суицидологии,
директор Шведского национального центра исследования
суицидов и профилактики психических заболеваний,
председатель научного департамента общественного
здоровья Каролинского Университета
Стокгольм Швеция
15
Уровни суицидов по последним доступным данным: Щ — высокие: от 16—46 на 100 000 населения; Ц — средние: от 8—16 на 100 000 населения; Г^] — низкие: меньше 16 на 100 000 населения; г п — нет данных
Источник. Всемирная организация здравоохранения
Раздел I. Эпидемиология
1
Распространенность самоубийств в мире: эпидемиологический обзор (1959 — 2000 гг.)
Хозе М. Бертолоте
Источники информации
Одна из неотъемлемых функций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) состоит в сравнении и распространении данных о смертности и заболеваемости в мире. С момента своего основания в 1948 году ВОЗ осуществляет сотрудничество с государствами, являющимися ее членами, для улучшения методов получения, обработки и анализа этих данных. Итогом этой деятельности ВОЗ является постоянно возобновляемый банк данных о смертности, в котором случаи смертей от всех причин, представленные странами-участниками, обычно распределены в соответствии с полом и возрастом. ВОЗ принимает информацию об абсолютном числе смертей в каждой демографической категории, и затем превращает его в относительные показатели уровня смертности. Если в начале 1950-х годов банк данных ВОЗ о смертности пополняли 33 государства-члена, то сейчас его поддерживают почти 130 стран.
Учитывая особую важность сведений о самоубийствах, большинство государств включают в предоставляемые данные информацию о смертности вследствие суицида. Название этой категории смерти и код остаются сравнительно стабильными в нескольких изданиях Международной классификации болезней (1СО), начиная с ее шестого пересмотра (1СО-6), созданного в 1950-х годах, до десятого (1СЭ-10). Самые последние данные о распространенности самоубийств в мире представлены в таблице 11(1)
17
Раздел I. Эпидемиология
Таблица 1.1
Уровни самоубийств по странам мира (на 100 000 населения) (в соответствии с последними доступными данными)
СтранаГодМужчиныЖенщиныАвстралия199921,25,1Австрия200127,39,8Азербайджан20001,20,4Албания20002,41,2Аргентина19969,93,0Армения20002,50,7Багамские острова19952,20,0Барбадос19959,53,7Бахрейн19884,90,5Беларусь200063.69,5Белиз199512,00,9Бельгия199629,410,7Болгария200025,29,1Босния и Герцеговина199120,33,3Бразилия19956,61,8Великобритания199911,83,3Венгрия200147,113,0Венесуэла19948,31,9Гайана199414,66,5Гватемала19840,9ОДГермания199920,27,3Гондурас19760.00,0Греция19995,71,6Грузия20004,81,2Дания199820,98,1Доминиканская Республика19940,00,0Египет19870,10,0Зимбабве199010,65,2Израиль19988,12,6Индия199812,29,1Иордания19790.00,0Иран19910,30,1Ирландия199918,44,3Исландия199719,15,2Испания199912,44,0Италия199911.13,418
Глава I Холе М Вертолете. Распространенность самоубийств в мире' эпидемиологический обзор (1959—2000 гг )
Продолжение таблицы 1.1
Казахстан199946,48,6Канада199819,55.1Катар19950,00,0Киргизия199919,34,0Китай (Гонконг)199916,79,8Китай (избранные города и села)199913,014,8Колумбия19945,51,5Корейская Республика200018,88,3Коста-Рика19959,71,2Куба199624,512.0Кувейт20001,61,6Латвия200056,611,9Литва200075,616,1Люксембург200123,910,7Маврикий199921.19,5Македония200010,34,5Мальта199911,72,6Мексика19955,41,0Молдова200026,74,1Нидерланды199913,06,3Никарагуа19944,72,2Новая Зеландия199423,65,8Норвегия199919,56,8Панама19875,61,9Парагвай (доступные области)19943,41,2Перу19890,60,4Польша200025,9_ 4,9Португалия20008,52,0Пуэрто-Рико199216,01,9Российская Федерация200070,611,9Румыния200120,83,9Сальвадор199310,45,5Сан Марино20007,60,0Сан Томе и Принсипи19870,01,8Сейшельские острова19879,10,0Сент-Винсент и Гренадины19860,00,0Сент-Китс и Невис19950.00,019
Раздел I. Эпидемиология
Окончание таблицы 1.1
Сент-Люсия19889,35,8Сингапур200012,56,4Сирия19850,20,0Словакия200022,64,9Словения199947,313.4Суринам199216,67,2США199917,64,1Таджикистан19994,21,6Таиланд19945,62,4Тринидад и Тобаго199417,45,0Туркменистан199813,83,5Узбекистан199810,53,1Украина200052,110,0Уругвай199016,64,2Фиджи19783,61,3Филиппины19960,00,0Финляндия200034,610,9Франция199926,19,4Хорватия200032,910.3Чешская Республика200026,06,7Чили199410,21,4Швейцария199926,510,0Швеция199919,78,0Шри-Ланка199544,616,8Эквадор19956,43,2Эстония200045,811,9Ямайка19850,50,2Япония199936,514,1Источник Всемирная организация здравоохранения, база данных о смертности, за исключением данных по Индии (предоставленных Национальным бюро статистики преступлений Министерства внутренних дел Индии) и Ирану (предоставленных министерством во время семинара по суицидальной превенции в Тегеране)
В ходе обсуждения представленных сведений о суицидах всегда возникает вопрос относительно их достоверности, поскольку в ряде случаев по разным причинам самоубийство в качестве причины смерти может скрываться. Поэтому реальные показатели могут быть выше. Если принять во внимание это обстоятельство, то глобальная картина
20
Глава I Хазе М Вертолете Распространенность самоубийств в мире эпидемиологический обзор (1959—2000 гг')
распространенности самоубийств, очевидно, будет выглядеть еще серьезнее. Другой часто возникающий вопрос относится к сопоставимости данных разных стран. Информация, содержащаяся в таблице, отражает официальные данные, которые представили в ВОЗ государства-члены; они, в свою очередь, основаны на заключениях о смерти, подписанных юридически уполномоченным лицом, как правило, врачом, реже — офицером полиции. Как правило, их профессиональная подготовка позволяет избегать искажений информации, и степень возможных искажений в силу ошибочной отчетности является предметом будущих исследований. Мы надеемся, что приводимые показатели являются надежной основой, которую можно уточнять и улучшать.
Уровни самоубийств
В соответствии с прогнозом ВОЗ в 2020 году приблизительно 1,53 миллиона людей во всем мире погибнут по причине самоубийства, и в 10—20 раз большее их число совершит суицидальные попытки. В среднем, получается одна смерть каждые 20 секунд и одна попытка каждые 1—2 секунды.
В литературе по суицидологии часто представлены совокупные показатели самоубийств среди мужчин и женщин (так называемые общие уровни суицидов). Однако следует отметить, что в современной эпидемиологической практике принято представлять уровни в соответствии с полом и возрастом, особенно если половые и возрастные группы имеют существенные различия (в смысле уровней или факторов риска). Это правило особенно верно в отношении такого явления как самоубийство (практически повсеместно уровни суицидов мужчин и женщин существенно различаются, как и их уровни в различных возрастных группах). Поэтому данные таблицы 1.1 содержат распределение по полу; в дальнейшем, исходя из некоторых аналитических соображений, будет представлено и распределение по возрасту.
Данные таблицы 1.1 показывают, что самые высокие уровни самоубийств у мужчин и женщин выявлены в Европе, особенно в Восточной Европе, в группе стран со схожими генетическими, историческими и социо-культурными характеристиками — таких как Эстония, Латвия, Литва и, в меньшей степени, Финляндия, Венгрия и Российская Федерация. Тем не менее, столь же высокие уровни самоубийств отмечаются и в странах с совершенно иными характеристиками — таких как Шри Ланка и Куба.
21
Назде/ I Эпидемиологич
Интересно заметить, что при рассмотрении данных в соответствии с регионами ВОЗ самые высокие уровни самоубийств в каждом из них за исключением Европы обнаружены в островных государствах, таких как Куба, Япония, Маврикий и Шри Ланка Кроме того, согласно региональному распределению ВОЗ, наименьшими уровнями самоубийств характеризуется Западное Средиземноморье, состоящее, в основном, из стран, следующих исламским традициям; эта тенденция относится и к ряду республик Центральной Азии, которые прежде входили в состав Советского Союза.
Из таблицы 1 1 следует, что за единственным исключением (Китай) уровни самоубийств среди мужчин существенно выше, чем у женщин.
На рисунке 1.1 представлены всемирные уровни самоубийств (на 100 000 населения), начиная с 1950 года: ежегодные данные о суицидальной смертности по странам были усреднены и представлены для всего населения мира старше 5 лет на каждый юд Между 1950 и 1995 годами отмечается повышение уровней самоубийств у мужчин и женщин соответственно на 49 и 33 %. Кроме того, этот рисунок демонстрирует относительно постоянное преобладание уровней суицидов у мужчин по сравнению с частотой самоубийств у женщин: 3,2.1 в 1950,3,6.1 в 1995 и 3,9:1 в 2020 годах.


Рис. 1.1. Всемирные уровни самоубийств с 1950 голл и тенденции до 2020 года
Интерпретация роста мирового уровня самоубийств должна быть осторожной. С одной стороны, он может отражать гот факт, что после распада СССР (который имел общий уровень самоубийств ниже среднего) некоторые из республик, входивших в его состав (особенно с наивысшими уровнями суицидов в мире), стали предоставлять свои данные отдельно,
22
Глава I Хозе М Ьертолоте Распространенность самоубийств в мире эпидемиологический обзор (1959—2000 гг)
что могло «повысить» глобальный уровень. С другой стороны, показатели 1950 года основаны на данных только 21 страны, со временем число стран-участников постепенно увеличилось, и в 1995 году оценка уровня самоубийств уже производилась на основании данных о смертности в 105 странах. Можно предположить, что эти 105 стран в целом характеризуются более высокими уровнями самоубийств, в большей степени озабочены этим явлением и, следовательно, предоставляют более точную информацию о суицидальной смертности, чем страны, где самоубийство не воспринимают в качестве важной проблемы здоровья населения.
Что касается возраста, то существует отчетливая тенденция к увеличению уровня суицидов с возрастом (рис. 1.2). Так, средний глобальный уровень самоубийств у мужчин составляет 24,7 на 100 000 населения, однако анализ возрастных групп показывает, что уровни суицидов по возрастам резко отличаются (от 0,9 в группе 5—14 лет с постепенным возрастанием до 66,9 у лиц старше 75 лет). Аналогичная положительная связь между возрастом и уровнем самоубийств наблюдается и у женщин: при общем уровне, составляющем 6,9, уровни в разных возрастных группах колеблются от 0,5 на 100 000 в группе 5—14 лет до 29,7 в группе старше 75 лет.


Рис. 1.2. Совокупные уровни самоубийств в соответствии с полом и возрастом в избранных странах
Частота самоубийств
Несмотря на широкое (и в целом адекватное) использование показателя уровней в отношении самоубийств, информация, которую он несет, может ввести в заблуждение, особенно при сравнении данных по странам или регионам с существенными различиями в демографической структуре. Как уже упоминалось, в настоящее время самые высокие уровни самоубийств отмечаются в Восточной Европе; однако наибольшее ко23
Раздел I Эпидемиология
личество суицидов совершается в Азии. В таблице 1.2 приводится сравнительное распределение десяти ведущих стран в отношении частоты (абсолютного числа) и расчетных уровней самоубийств.
Из общего количества завершенных суицидов во всем мире примерно 45 % принадлежат 10 странам, расположенным в левой части таблицы 1.2. Напротив, в 10 ведущих странах по уровням (правая часть таблицы 1.2) совершается менее 8 % всех самоубийств. Две страны, а именно Китай и Индия, несут ответственность почти за 30 % всех суицидов в мире, хотя уровень самоубийств в Китае практически совпадает со средним мировым уровнем, а в Индии он почти наполовину меньше. Число самоубийств в Китае почти на 30 % превышает общее количество суицидов во всей Европе, а количество самоубийств в Индии (второе по величине в мире) почти равно тому, которое дают вместе четыре европейские страны с наибольшим количеством суицидов (Россия, Германия, Франция и Украина).
Таблица 1.2
Ранговое распределение ведущих стран мира по общему количеству (в соответствии с оценкой на 2000 год) и общему уровню самоубийств (по последним доступным данным)
СтранаКоличество самоубийствУровень на 100 000 самоубийствЗанимаемое место в мире по уровню самоубийствКитай19500016,124Индия870009,745Россия5780041,52США3100011,938Япония2000016,823Германия1250022,611Франция1160015,825Украина1100020,714Бразилия54003,571Шри-Лапка540031,07СтранаКоличество самоубийствУровень на 100 000 самоубийствЗанимаемое место в мире по количеству самоубийствЛитва160045,622Россия5780041,5-у
3Латвия100040,723Эстония60040,125Финляндия170033,821Венгрия300032,916Шри-Ланка540031,09Казахстан450028,613Беларусь280028,017Словения60026,624Источник' Всемирная организация здравоохранения
24
1'лава I Хозе М Вертолете Распространенность самоубийств в мире, эпидемиологическим обюр (1959—2000 гг )
Только две страны — Российская Федерация и Шри Ланка — присутствуют в обоих списках 10 ведущих стран по уровню и числу случаев самоубийств. Другие восемь стран из ведущей десятки по количеству суицидов расположены ниже 11 -го места по уровню, а одна страна (Бразилия, девятая в мире страна по числу самоубийств) занимает 71-е место по их уровню. Наоборот, 8 стран из ведущей десятки мира по уровню суицидов расположены ниже 14-го места по числу самоубийств.
При относительно небольших различиях в популяциях мужчин и женщин в каждой возрастной группе у первых обнаружено существенное преобладание как уровней суицидов, так и общего числа самоубийств.
Однако в отношении возраста картина разительным образом меняется, если мы перемещаемся от уровней к частоте. Хотя среди пожилых уровни суицидов могут быть в 6—8 раз выше по сравнению с молодежью, в настоящее время в мире вследствие самоубийства погибает больше молодых людей, чем пожилых (таблица 1.3). Сегодня лица в возрасте 5—44 лет совершают больше суицидов (53 %) в сравнении с людьми 45 лет и старше (рис. 1.3). Возрастная группа, в которой отмечается наибольшее количество завершенных самоубийств, — это группа 35^4 лет, как для мужчин, так и для женщин.
Таблица 1.3
Частота самоубийств (в процентах) по полу и возрасту в избранных странах* (на основе данных последних доступных лет)
Возраст (года)ГС15—24п1
О!35—4445—5455—64г1 о75+ВсегоМужчины0,712,718,320.51713,99,67.3100Женщины0,913,31515,414.713,913,713,1100* Страны из таблицы ! 2, без Индии
Источник: Всемирная организация здравоохранения
Подобный рост «молодых» самоубийств представляет собой относительно новое явление (рис. 1.3). Он приобретает драматический характер, если учесть, что количество пожилых в общей популяции растет в большей мере, чем число молодых людей. Кроме того, этот рост не является результатом расходящегося изменения уровней суицидов в этой возрастной группе: уровень самоубийств у молодых возрастает большими темпами, чем у пожилых.
25
Рейде 1 I Эпидемиология


| I 5—44 г ода
Рис. 1.3. Распределение самоубийств по возрасту в избранных странах (1950 и 1995)
Методы самоубийств
Хорошая осведомленность о методах, используемых для совершения самоубийств, является крайне важным обстоятельством при создании программ суицидальной превенции (2), особенно на местном уровне. В глобальном масштабе этот показатель в большей мере представляет собой академический интерес. Поэтому мы не приводим в этой книге глобальных данных о методах совершения самоубийств. Тем не менее, люди, участвующие в программах суицидальной превенции, настаивают на получении возможно более точной информации о методах и способах совершениясамоубийств с целью повышения эффективности этих программ (см. главу 30).
Предотвращение самоубийств
Глобальные данные и статистические показатели особенно важны для выработки широкого взгляда на проблему, повышения степени ее осознания и сравнения с другими проблемами. Однако они скрывают некоторые важные региональные и местные характеристики. Поэтому ничто не сможет заменить локальные системы мониторинга суицидальных тенденций, включающего анализ методов самоубийств, социодемографических, психиатрических и психологических переменных.
Тем не менее, есть надежда, что приведенная в этой главе информация, с одной стороны, повысит осведомленность всех заинтересован26
Глава 1. Хо<е М Вертолете Распространенность самоубийств в мире, эпидемиологический обзор (1959—2000 гг )
ных в данной теме лиц. а с другой — усилит интерес тех, кто еще не вполне осознал значимость самоубийств как весьма серьезной проблемы общественного здоровья.
Библиография
НеаИЬ Ог^ашгаПоп Р1$шгез апё Рас(5 аЬоШ ЗшЫе (Оос. АНО/МЫН/ МВБ/99.1). У/НО: Оепеуа, 1999.
2. Уог1с1 НеаНЬ Ог^атхаПоп. Рг1тагу ргеуепиоп о? теп(а1, пеиго1оц1са1 апс! УНО: Сепсуа, 1998.
27
Раздел II. Теоретическая модель суицидального поведения
Модель стресс-уязвимости
и развитие суицидального процесса
Данута Вассерман
Модель стресс-уязвимости
Причины самоубийства многообразны, и не существует простого объяснения данного явления. Многие люди страдают от душевных заболеваний различного характера, имеют личностные расстройства или переживают тяжелые жизненные ситуации, однако у них никогда не возникает мыслей о самоубийстве, и они никогда не предпринимают попыток свести счеты с жизнью. Причина склонности к суициду интересовала многих исследователей; были предложены различные модели для объяснения природы суицидального поведения.
Согласно модели предрасположенности к стрессу (стресс-диатеза), разработанной Манном и соавт. (1), в конституциональную предрасположенность (диатез) вносят свой вклад как наследственные факторы, так и приобретенная восприимчивость. Перенесенные ранее в жизни травматические события, хронические заболевания (особенно центральной нервной системы), хроническое злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также некоторые другие возможные факторы, например, содержание холестерола в крови — все они играют определенную роль в развитии «суицидального диатеза». Согласно этой модели, предрасположенность, склонность к суицидальному поведению является решающим детерминантом, она определяет манифестацию суицидальности под влиянием стресса как ре!ультат, например, острого психического или соматического заболевания, чрезмерного употребления алкоголя и
28
Глава 2 Данута Вассерман Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса
наркотиков, тяжелых социальных проблем и семейных кризисов. Таким образом, совершение самоубийства при той или иной ситуации можно попытаться объяснить с позиций степени выраженности предрасположенности (диатеза) к суициду.
Нейропсихобиология и суицидальное поведение
Известно, что нейромедиаторы мозга участвуют в регуляции физических и физиологических функций человека (2—4). Эксперименты на животных и наблюдения за людьми с теми или иными поражениями мозга, подвергшимися нейрохирургическим вмешательствам или принимавшими препараты, которые влияют на различные нейромедиатор-ные системы, показали, что тревога, агрессивность, восприятие боли и пищевое поведение в основном регулируются с участием серотонина, тогда как норадреналин участвует в таких функциях как активация, внимание, обработка информации и память. С другой стороны, дофаминовая система регулирует когнитивные функции, эмоциональные реакции, связанные с вознаграждением, и сексуальное поведение.
Настроение, эмоции и когнитивные функции находятся под влиянием всех трех перечисленных выше моноаминовых систем, которые состоят в сложном взаимодействии — оно означает, что одна и та же функция может регулироваться более чем одним нейромедиатором. Таким образом, достаточно воздействовать на функцию одного из них, чтобы достичь эффекта и в других системах.
Серотонин
Серотонинергическая система находится под строгим генетическим контролем. Ее активность довольно стабильна во времени и в меньшей степени отражает актуальное состояние, скорее являясь маркером определенной предрасположенности. Свя^ь между состоянием серотони-нергической системы и суицидальным поведением, а также взаимосвязь между изменениями в ней и предрасположенностью к суицидальному поведению практически доказана (см. главу 3). Эффект воспитания «накладывается» на генетический фон и в том числе на систему серотониновой медиации. Серьезные травмы, например, вследствие утрат и лишений в детстве, возможно, способны как бы «переустанавливать» серотонинергические функции; этот эффект является долговременным и может обусловливать повышенный суицидальный риск
29
Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения
в дальнейшей жизни (5). В результате психической травмы исходно незатронутые функции мозга могут подвергаться изменениям
Иорадреналин
Результаты исследований, касающиеся роли норадреналина в возникновении предрасположенности к суицидальному поведению, являются менее содержательными, чем в отношении серотонина. Система норадреналиновой медиации больше реагирует на острый стресс и выявляет большую зависимость от состояния, чем наследственности (в противоположность серотонину). Кроме того, эта система также является объектом 1енетического контроля и подвержена влиянию факторов окружающей среды. Некоторые наблюдения доказывают ее чрезмерную активность в случае стресса у суицидальных пациентов.
Дофамин
Роль дофамина в суицидальном поведении остается неясной, поскольку до настоящего времени проведено недостаточно исследований этой системы у суицидальных пациентов.
Стресс
Новая и увлекательная область исследований в суицидологии — изучение связи между биологическими, психологическими, культураль-ными факторами и факторами внешней среды. Предпосылкой нормального функционирования мозга и, соответственно, нашего психического здоровья, является баланс между различными нейромедиаторными системами (6). Острый и хронический стресс, вызванный повторными тяжелыми обстоятельствами в жизни, ведут к изменениям концентрации норадреналина и его рецепторов. В свою очередь, эта система оказывает влияние как на дофаминовую, так и на серотонинергическую системы, в результате чего возникает нарушение равновесия между различными нейромедиагорами.
В качестве примера событий и жизненных ситуаций, вызывающих стресс, можно привести серьезные личностные кризисы, травмы, острые соматические и психические заболевания, злоупотребления психоактивными веществами, тяжелую утрату или разлуку с близким человеком, безработицу, запугивание или насилие, издевательства в школе или на работе, а также различные нарциссические нарушения (см. главу 13).
30
/.шва 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса
Человек, переживающий стресс, испытывает сильную тревогу, злость, печаль, отчаяние и безнадежность, связанные с отчетливыми физиологическими реакциями. Повторные и продолжительные травмы делают человека более уязвимым, ослабляя его способность преодолевать последующие негативные события жизни (7, 8).
Недостаток сна, сезонные изменения длительное™ светового дня, злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также неадекватный пищевой рацион оказывают воздействие на уязвимость человека (диатез), поскольку эти факторы влияют на синтез нейромедиаторов и их функции.
Взаимодействия между различными нейромедиаторами, гормонами стресса и другими гормонами, а также их связи с иммунной системой становятся объектом все возрастающего внимания, поскольку они подвержены влиянию болезненных переживаний как в раннем, так и в зрелом возрасте (9). Ранняя травма оказывает влияние на характер реагирования «психонейрогормональных» систем мозга на психические и социальные стрессы в дальнейшей жизни. У людей, подвергшихся длительному стрессу и травме, новый стресс может нарушить весь ряд биологических реакций. У людей в состоянии стресса с большей вероятностью проявляются психические заболевания, кроме того, они больше подвержены инфекциям, мышечным болям и другим подобным заболеваниям. Даже воспоминания о ранее пережитых стрессовых ситуациях — издевательствах, разлуке и других травмах — могут спровоцировать реакции, которые включают физические и психические симптомы.
Реакции на стресс, которые вовлекают типоталамо-гипофизарно-адреналовую систему, зависят как от наследственных, так и от приобретенных факторов и отличаются различной степенью лабильности. Эксперименты на животных показали, что у крысят, которых рано отняли от матери (что является сильным стрессом), система кортизола функционирует нестабильно (10). По всей вероятности, эту находку можно отнести и к людям. Результаты нескольких исследований гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы показали влияние хронического дистресса на риск самоубийства (11,12). Повышенная выработка кор-тикотропин-высвобождающего гормона в гипоталамусе и кортикосте-роидов в надпочечниках нарушает регуляцию активности как норадре-налиновой, так и серотониновой медиаторных систем мозга.
31
Раздел II Теоретическая модель суицидального поведения
Стресс лишает людей с суицидальными тенденциями способности к использованию адекватных стратегий совладания
Взаимосвязь между стрессом, его гормонами и памятью уже продемонстрирована в экспериментах (13). Обнаружено, что здоровые люди, получающие лечение кортизоном, который в организме быстро превращается в кортизол, испытывают трудности в запоминании вербального материала. Хорошо известно, что в результате стресса, вызванного экзаменом, студенты могут забыть все, что знали. Но как только экзамен остается позади, они успокаиваются и внезапно вспоминают все, что следовало бы ответить.
Это же относится и к людям с суицидальными тенденциями. В стрессовой ситуации их способность действовать и знания существенно снижаются. Если же они были невелики изначально вследствие врожденной ранимости и дополнительно приобретенной в детстве повышенной чувствительности, то в случае новой стрессовой ситуации в дальнейшем такие люди будут испытывать недостаток возможностей для приспособления к жизни (14).
Нарушена ли система норадреналина у суицидальных пациентов?
Исследовательская группа под руководством Дануты Вассерман исследовала полиморфизм специфического гена, который кодирует (т.е. контролирует продукцию) фермента, известного как тирозин-гидрокси-лаза (ТН), участвующего в синтезе норадреналина и дофамина (15). В качестве субъектов изучения были взяты шведские пациенты, предпринявшие попытку самоубийства, а в контрольную группу входили психически здоровые люди. Было показано, что определенный вариант (полиморфизм) гена тирознн-гидроксилазы (гораздо чаще встречающаяся аллель ТН-КЗ. также известная как Т8) в большей степени представлен у пациентов, совершивших суицидальную попытку, а также не суицидальных субъектов определенного личностного типа. Эти результаты носят предварительный характер и требуют дальнейших исследований.
Носители этой аллели характеризовались пониженной толерантностью к стрессу и повышенной склонностью к раздражительности, злости и враждебным реакциям, а также уязвимостью: эти показатели измерялись в соответствии со шкалами личностного опросника (ЫЕО
32
Глава 2 Данута Вассерман. Модель стресс-уязвимости и развитие суицидального процесса
Рег5опа1ку 1пуеп1огу, исправленная версия (ЫЕО Р1-К)) (15). Интерпретация этих результатов далека от прямолинейной. Возможна вероятность, что этот вариант гена вызывает высвобождение меньших количеств норадреналина или обусловливает меньший его метаболический оборот в мозге суицидальных личностей по сравнению с другими. В норме норадреналин требуется для анализа поступающей информации и выработки стратегий адекватного функционирования.
Суицидальные субъекты чувствуют, что они достигли точки, откуда нет возврата, и теряют способность к взвешенному обдумыванию своей жизни. Эти люди начинают использовать негибкую и ригидную стратегию. Она может быть следствием некоторого нарушения метаболизма норадреналина, делающего неэффективной способность к быстрому восстановлению его уровня в мозге этих людей во время стресса. Эта гипотеза хорошо согласуется с серотониновой гипотезой, описанной в главе 3. Таким образом, можно полагать, что при стрессе недостаток норадреналина может привести к ослаблению способности к осмысл&heip;