Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Институт специальной педагогики и психологии
Международного университета семьи и ребенка
имени Рауля Валленберга

Е. С. Иванов, Л. Н. Демьянчук, Р. В. Демьянчук

ДЕТСКИЙ АУТИЗМ: ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ
Учебное пособие

Санкт-Петербург
Издательство «Дидактика Плюс»
2004
Печатается по решению Ученого Совета Института специальной педагогики и психологии Международного университета семьи и ребенка имени Рауля Валленберга
Ив 17 Детский аутизм: диагностика и коррекция. Учебное пособие для студентов высших и средних педагогических, психологических и медицинских учебных заведений / Авторы - Е. С. Иванов, Л. Н. Демьянчук, Р. В. Демьянчук. - СПб., Изд-во "Дидактика Плюс", - 2004. 80 с. ISBN 5-89239-038-1
В пособии представлены современные теоретические аспекты аутизма, принципы организации работы с аутичными детьми и возможные варианты рабочей документации.
Учебное пособие рекомендуется для студентов, обучающихся в высших и средних педагогических и медицинских учебных заведениях, а также может быть использовано в работе практических психологов, детских врачей, педагогов, дефектологов, логопедов, а также родителей детей-инвалидов.
© Институт специальной педагогики и психологии МУСиР им. Р. В. Валленберга, 2004
© Е. С. Иванов, Л. Н. Демьянчук, Р. В. Демьянчук, 2004 ISBN 5-89239-038-1 © Издательство "Дидактика Плюс", 2004

СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ_________________________________________________5
Глава 1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДЕТСКОМ
АУТИЗМЕ__________..................____________________________8
1.1. История вопроса. Основные направления
развития теории аутизма...................................................................8
1.2. Определение и эпидемиология аутизма.......................................15
1.3. Классификации аутизма.................................................................15
Контрольные вопросы..........................................................................16
Практические задания...........................................................................16
Глава 2. ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С АУТИЗМОМ.....................................17
Контрольные вопросы..........................................................................23
Практические задания...........................................................................23
Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ РАЗВИТИЯ АУТИЧНОГО РЕБЕНКА ..... 24
Контрольные вопросы..........................................................................28
Практические задания...........................................................................28
Глава 4. ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В СИСТЕМЕ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ РАЗВИТИЯ
АУТИЧНОГО РЕБЕНКА...................................................................29
Контрольные вопросы...........................................................................32
Практические задания...........................................................................32
Глава 5. СОВРЕМЕННЫЕ КОРРЕКЦИОННЫЕ
ТЕХНОЛОГИИ В РАБОТЕ С АУТИЧНЫМИ ДЕТЬМИ............33
Контрольные вопросы................................................. 45
Практические задания................................................................ 46
ПРИЛОЖЕНИЯ........................................................................ 47
Диагностическая карта аутичного ребенка
(по К. С. Лебединской, О. С. Никольской)..........................................47
Схема обследования аутичного ребенка (по Е.С.Иванову)................64
Индивидуальная карта сопровождения..........................................73
Программа индивидуальной коррекционнооздоровительной работы с ребенком на 200.../200... уч.г.................74
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................75
ВВЕДЕНИЕ
Среди многочисленных форм нарушений развития проблема аутизма является одной из актуальных. Ранний детский аутизм обнаруживается в 4—5 случаях на 10 000 детей (или в 0,04-0,05 %) в возрасте от 12 до 15 лет. Если учесть прочие аутистичеекие синдромы, уровень повысится и составит 20 на 10 000. В действительности количество аутичных детей больше, так как стертые формы аутизма, деформирующие личность и представляющие серьезную социальную и психолого-педагогическую проблему, остаются неучтенными официальной статистикой.
Несмотря на определенный эффект медикаментозной, диетической и других видов терапии, практикуемых специалистами различного профиля, ведущим принципом работы с аутичными людьми остается психолого-педагогический. Однако, существующее большое количество методических подходов к реализации этого принципа свидетельствует о необходимости вариативной многоаспектной организации реабилитационного процесса. В ходе экспериментальной работы нами получены данные, подтверждающие эффективность такой организации в условиях интегрированного обучения и воспитания.
Предлагаемые методические рекомендации обобщают шестилетний опыт работы с аутичными детьми сотрудников Государственного образовательного учреждения начальной школы-детского сада № 687 компенсирующего вида «Центр реабилитации ребенка» (Санкт-Петербург). Нами предпринята попытка не создать традиционное учебное пособие, а раскрыть наше видение возможностей такой работы в условиях отечественного специального (коррекци-онного) образовательного учреждения.
Основная идея: эффективное обучение, воспитание и социальная адаптация детей с аутизмом достигается посредством индивидуального психолого-педагогического медико-социального сопро-вождения на основе вариативности методических подходов и учебных программ, реализуемых преемственно и последовательно на протяжении дошкольного и школьного возраста в условиях интегрированных групп (классов) при соучастии родителей в реабилитационном процессе.
Аутизм как первазивное (общее) расстройство психологического развития (Международная классификация болезней 10 пересмотра: МКБ-10, 1992) представляет собой сложную многокомпонентную проблему для специалистов разного профиля: психологов, педагогов, врачей, генетиков, биохимиков, социальных работников. Несмотря на то, что однозначной трактовки этиологии и патогенеза этого расстройства нет, в клинико-психологической структуре нарушений при аутизме можно выделить ряд ядерных составляющих, учет которых крайне необходим при организации учебно-воспитательной и коррекционной работы:
• нарушение общения;
• нарушение социального и эмоционального взаимодействия;
• нарушение воображения;
• нарушение поведения;
• нарушение речи;
• нарушение когнитивных процессов.
При этом вне зависимости от уровня умственного развития ребенка с аутизмом, отчетливо наблюдается неравномерный психолого-педагогический профиль.
Указанное позволяет выделить в качестве основных следующие направления работы с аутичными детьми:
1. Интегрированное обучение и воспитание, реализуемое в формах разных моделей: частичной и временной интеграции (на этапах диагностики и адаптации), полной интеграции (на этапе коррекции) и др.
2. Индивидуально-ориентированный подход к обучению, воспитанию и коррекции, предусматривающий возможности коммуникативных и когнитивных особенностей конкретного ребенка в составлении образовательных маршрутов и коррекционных программ.
3. Использование методов эмоционально-образного воздействия. Основным методом нами избрана эстетопсихотерапия, включающая элементы креативной, музыкальной, танцевальной и театральной психокоррекции с использованием приемов поведенческой терапии.
4. Вовлечение родителей в реабилитационный процесс.
5. Использование средств медицинского сопровождения (строго по показаниям): медикаментозных препаратов, физиотерапии, фитотерапии и др.
В контексте этих направлений проделана следующая работа:
• открыты дошкольные группы и экспериментальный класс интегрированного обучения и воспитания для детей с аутизмом;
• разработано индивидуальное штатное расписание, позволяющее оптимально организовать многоаспектную работу с аутичными детьми;
• разработана и адаптирована текущая документация для учителей, воспитателей, психологов, логопедов и врачей;
• разработан алгоритм работы с аутичными детьми, предусматривающий выделение ряда обязательных этапов (диагностического, адаптационного, коррекционного);
• разработаны индивидуальные образовательные маршруты, позволяющие эффективно использовать актуальные возможности ребенка: когнитивные, коммуникативные и поведенческие;
• разработаны комплексные дидактические игры с методическим сопровождением;
• внедрены и разрабатываются методы эстетопсихотерапии. Вниманию читателя предлагаются современные теоретические
аспекты аутизма, принципы организации работы с аутичными детьми и возможные варианты рабочей документации. Методические рекомендации являются частью учебного курса для повышения квалификации педагогов и руководителей образования по направлению «Психолого-медико-педагогическая коррекция детей с социально-эмоциональными расстройствами».
Глава 1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДЕТСКОМ АУТИЗМЕ
1.1. История вопроса. Основные направления развития теории аутизма
В становлении теории аутизма можно выделить несколько основных этапов (В.М.Башина, 1993).
1. Донозологический - конец XIX- начало XX в. - характеризуется отдельными упоминаниями о детях со стремлением к уходам и одиночеству.
Считается, что первым специалистом, обратившим серьезное внимание на очень маленьких детей с тяжелыми психическими расстройствами, включающими выраженные отклонения, задержку и расстройство процесса развития, был психиатр Н. Maudsey (1867), рассматривающий такие расстройства как «психозы».
2. Доканнеровский - 20-40-е годы XXвека - постановка вопросов о возможности выявления у детей так называемой шизоидии.
Е. Krepein в ряду психопатий выделял группу пациентов со странностями в поведении и мышлении.
Е. Beuer (1920) вводит термин «аутизм» (от греческого «autos» - сам) для психопатологического феномена «оторванности ассоциаций от данных опыта, игнорирования действительных отношений», считая его одним из симптомов шизофрении, но допуская, что состояния, похожие на аутизм, могут наблюдаться не только при патологии шизофренического круга. В работах Е. Beuer (а затем и L. Kanner) речь шла о замкнутых детях, хотя более поздние исследования, проведенные для выделения социальных признаков аутизма, показали, что название не совсем адекватно отражает суть проблемы, так как многих аутичных детей можно
охарактеризовать как «активных, но странных», но никак не замкнутых.
В 1931 году В.П.Осипов определял аутизм как «разобщенность больных с внешним миром», а В.А.Гиляровский (1938) писал об аутизме как о «своеобразном нарушении сознания своего «Я» и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему», подчеркивая также замкнутость и отчужденность от всего отстального.
3. Каннеровский - с 1943 по 70-е годы XX века - появление работ по теории аутизма, изучение клинико-психологических вариантов аутистического расстройства.
L. Kanner в работе «Аутистические расстройства аффективного общения» дал отчетливое описание синдрома «инфантильного аутизма» (1943), наблюдающегося в раннем детском возрасте. Он описал детей, обнаруживающих «крайне аутистическое одиночество», неспособность настраиваться на адекватное поведение и задержку или отклонение развития языка с эхолалией и неправильным употреблением местоимений, монотонное повторение шума или слов, отличную механическую память, ограниченный диапазон спонтанной активности, стереотипии, «тревожное навязчивое желание поддерживать все в неизменном виде», «страх перед изменением и незаконченностью» и патологические отношения с другими людьми, а также предпочтение общению с картинами и неодушевленными объектами.
L. Kanner предположил, что этот синдром более часто встречается у детей, чем это предполагалось ранее, и что его ошибочно рассматривали как умственную отсталость или детскую шизофрению. Им были разработаны пять основных критериев:
1) глубокое нарушение контакта с другими людьми;
2) навязчивое стремление к повторяющимся, однообразным формам активности;
3) поглощенность вращающимися или вращаемыми объектами,
4) мутизм или не направленная на межличностную коммуникацию речь;
5) высокий когнитивный потенциал.
В 1956 г., имея в распоряжении уже более обширные наблюдения, L. Kanner обозначил пункты 1 и 2 как главные, а от пунктов 4 и 5 как основных отказался.
В ранних работах было показано, что дети с аутизмом чаще встречаются в более высоких социально-экономических слоях общества; однако, по-видимому, эти исследования явились результатом сильного влияния неверных сопоставлений, т.к. со временем данные не подтвердились.
В дальнейшем аутизм рассматривается:
• как особое конституциональное состояния (Римланд, 1964, Башина, 1974);
• как шизофреническое постприступное состояние (Вроно, Башина, 1975);
• как органическая патология (ван Кревелен, 1952, Мнухин, 1967);
• как нарушение адаптационных механизмов незрелой личности (Ниссен, 1971);
• как состояние при синдроме фрагильной Х-хромосомы, при фенилпировиноградной олигофрении и пр.
4. Постканнеровский - с 80-х годов XXвека - отход от классических позиций Каннера, рассмотрение аутизма как группы неспецифических синдромов разного происхождения, среди которых можно выделить типичный и атипичный аутизм.
Основные тенденции в научно-практическом изучении аутис-тического расстройства могут быть сведены свести к следующим: Поиск психодинамических и семейных причин
В своем самом раннем сообщении L.Kanner отмечал, что среди родителей аутичных детей очень редко встречались «истинно добросердечные» люди и что в большинстве случаев преобладали в семьях лица со склонностью к интеллектуальному абстрагированию, которые проявляли мало интереса к своим детям. Эти данные, однако, не подтвердились в течение последующих 40 лет. Другие теории, постулирующие родительское отвергание детей или подкрепление аутизма у детей со стороны родителей, также не внесли существенного вклада, так как не набрали достаточного количества фактов. Последние исследования, сравнивающие родителей аутичных детей с родителями детей нормально развивающихся, не обнаружили значительных различий в заботе и воспитании. Недостаточно убедительными являются и положения о том, что есть определенные типы девиантных семей или психодинамические констелляции факторов, приводящих к развитию аутистического расстройства (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994).
Психогенные факторы могут играть роль пусковых, провоцирующих манифестацию аутизма, а также играть роль в формировании третичных (эмоциональных и личностных) расстройств, связанных с переживаниями по поводу своей «неполноценности», особенно в случаях вторичной аутизации при сенсорных нарушениях.
Изучение органических нарушений
По результатам эпидемиологического исследования С. Giberg (1990), аутизм в 95% случаев связан с наследственными заболеваниями и нейрофизиологическими нарушениями.
Установлено, что аутичные дети имеют значительно больше врожденных заболеваний, чем другие сиблинги или контрольные группы здоровых детей, при этом известно, что значительную роль играют осложнения во время первого триместра беременности. 4-32 % из них впоследствии страдают эпилептическими припадками и 20-25 % имеют увеличенные желудочки мозга, определяемые при компьютерной томографии. Различная патология на электроэнцефалограммах - у 10-83 % аутичных детей, и хотя специфические для этой патологии нарушения отсутствуют, имеются некоторые данные, указывающие на отсутствие полушарной латерализации.
Большое внимание изучению органических форм аутизма уделялось и в отечественной науке, в частности, специалистами ленинградской школы детской психиатрии С.С.Мнухина. Так, Исаев Д.Н., Каган В.Е. (1997) приводят данные о наличии дислокации желудочков головного мозга, признаков сообщающейся водянки, патологии области III желудочка, подкорковой и лобно-теменной атрофии у детей с органическим аутизмом. У некоторых людей с аутизмом отклонения наблюдаются в стволовой части мозга, а также в мозжечке, причем многие считают, что уже самая первая интеграция восприятий происходит с нарушениями. Другие считают, что некоторые из основных признаков аутизма объясняются расстройствами лимби-ческой системы. У млекопитающих, например, лимбическая система отвечает за раннее формирование эмоциональной привязанности, раннее развитие игры и стремление к коммуникации (три функции, в которых обнаруживаются отклонения при аутизме).
Другие исследования показывают, что признаки органической патологии не являются специфичными для аутизма, так как такие же нарушения имеются при других формах отклонений в развитии.
Изучение генетических аспектов
Примерно 2% сиблингов аутистов поражено инфантильным аутизмом - уровень, в 50 раз превышающий характерный для нормальной популяции. Уровень конкордантности для страдающих аутизмом и монозиготных пар составляет 35%, тогда как конкор-дантность для дизиготных пар равна нулю. Клинические сообщения и исследования указывают, что неаутичные члены этих семей разделяют многие аспекты других когнитивных нарушений с аутич-ными лицами, но они выражены не в такой тяжелой форме (Г. Кап-лан, Б. Сэдок, 1994).
Получены данные, указывающие на возможность связи развития аутизма с нарушениями HRAS-гена 11 пары хромосом, контролирующего образование RAS-протеина, который участвует в становлении механизмов нейропередачи, развитии цитоархитектоники головного мозга. Указанное вызывает и нарушение связанного с RAS-протеином так называемого «фактора роста нервов» (NGF-белка), играющего роль в становлении сенсорных систем, развитии холинергических систем передних отделов мозга.
Дальнейшие генетические исследования показали возможность связи аутизма с геном короткого плеча 15 хромосомы, участвующего в транспорте серотонина, высокий уровень которого может играть роль в развитии аутизма, что получило клиническое подтверждение (улучшение состояния аутичных детей при лечении препаратами, снижающими уровень серотонина).
Некоторые данные, касающиеся биохимических сдвигов при аутизме, получены и группой московских ученых (С.А.Морозов и соавт., 1999), отметивших связь степени выраженности агрессивных проявлений и аффективной возбудимости при РДА с уровнем секреции дофамина, серотонина и норадреналина.
Этиопатогенетическая модель аутизма, базирующаяся на теории избытка опиоидов Эта оригинальная идея впервые высказана Ranksepp (1979) и развита Reihet, Shattock (1991). Избыток опиоидов, вызванный либо повышенной проницаемостью кишечной стенки или гематоэнце-фалического барьера, либо неполным расщеплением некоторых пищевых веществ, в частности, глютена пшеницы и некоторых других злаков, а также казеина (содержащегося в молоке и молочных
продуктах), может приводить к различным нарушениям функций ЦНС. В частности, когнитивных, эмоциональны^, поведенческих, высших корковых функций. Согласно данным авторов, отмечается положительный эффект специальной диетотерапии, исключающей из рациона аутичных детей продукты, которые могут вызывать изменение уровня опиоидной активности.
Аутизм как эмоционально-волевое расстройство
Изучение аутистического расстройства отечественными специалистами в рамках теории аутизма как эмоционально-волевой патологии восходит к известному положению Л.С.Выготского о первичных и вторичных нарушениях развития. В.В.Лебединский, К.С.Лебединская, О.С.Никольская при аутизме к первичным расстройствам относят сенсоаффективную гиперестезию и слабость энергетического потенциала; к вторичным - сам аутизм, как уход от окружающего мира, ранящего интенсивностью своих раздражителей, а также стереотипии, сверценные интересы, фантазии, рас-торможенность влечений - как псевдокомпенсаторные аутостиму-ляторные образования, возникающие в условиях самоизоляции, восполняющие дефицит ощущений и впечатлений извне, но этим закрепляющие аутистический барьер.
Когнитивные теории
B.Hermein и N.O'Connor предположили, что при аутизме речь идет прежде всего о проблеме осознания значения, а именно в процессе восприятия аутичному человеку весьма трудно отличить значительное от второстепенного. Эта теоретическая концепция наряду с представлением о развитии аутизма как значительном преобладании правополушарного синтезирующего перцептивного анализа при выраженной недостаточности концептуального лево-полушарного (в т.ч., контекстуального, выполняющего функцию анализа значений), сейчас играет определенную роль в выборе оказываемой помощи. Вместо того, чтобы воздействовать в первую очередь на эмоциональное расстройство, согласно другим представлениям блокирующее развитие мышления, ориентирующиеся на когнитивные теории аутизма специалисты рекомендует обратить внимание на само нарушение мышления, на трудности, обнаруживаемые в анализе значения.


Следует отметить, что все рассмотренные, наиболее известные, концепции аутизма имеют в той или иной степени научное подтверждение и свои определенные границы применимости (в рамках той или иной психолого-педагогической технологии). В связи с тем, что в основе различных аутистических расстройств лежат разные патогенетические механизмы, в настоящее время часто применяется термин «синдромы аутизма».
Однако предпринимаются попытки разработать интегральную этиопатогенетическую модель развития аутизма (см. рис. 1). Возможно, реализацией наследственной предрасположенности через различные внешние факторы можно объяснить и многообразие аутистических синдромов.
1.2. Определение и эпидемиология аутизма
Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) аутизм как нарушение развития относится к пер-вазивным (общим) расстройствам - группе, характеризующейся качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении с ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и деятельности. Обычно, но не постоянно для них характерна некоторая степень нарушения когнитивной деятельности, но расстройства определяются по поведению, отклоняющемуся по отношению к умственному возрасту (независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости).
Частота встречаемости аутизма - 4-5 случаев на 10 000 детей (или в 0,04-0,05 %) в возрасте от 12 до 15 лет. Согласно данным Т.Питерса (1999) распространенность аутистических расстройств достигает 20 на 10 000 детей. В действительности количество аутич-ных детей больше, так как стертые формы аутизма, деформирующие личность и представляющие серьезную психолого-педагогическую проблему, остаются неучтенными. Кроме того, нет известных данных о распространенности аутизма среди взрослых.
В большинстве случаев признаки аутизма можно видеть ранее 36 месяцев, но далеко не всегда они замечаются родителями. В литературе отмечено, что аутизм встречается в 3-5 раз чаще у мальчиков, чем у девочек, но у девочек имеется более тяжелое течение.
1.3. Классификации аутизма
Согласно МКБ-10, аутистические синдромы включены в подраздел «Первазивные (общие) расстройства развития» раздела «Нарушения психологического развития» и классифицируются следующим образом:
F 84.0 Детский аутизм F 84.1 Атипичный аутизм F 84.2 Синдром Ретта
F 84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста F 84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями F 84.5 Синдром Аспергера F 84.8 Другие общие расстройства развития
В России широко распространена классификация аутизма, разработанная с учетом этиопатогенетических аспектов (1987):
/. Разновидности:
1.1. Синдром раннего инфантильного аутизма Каннера (классический вариант).
1.2. Аутистическая психопатия Аспергера.
1.3. Эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении) аутизм.
1.4. Резидуально-органический вариант аутизма.
1.5. Аутизм при хромосомных аберрациях.
1.6. Аутизм при синдроме Ретта. 1-.7. Аутизм неясного генеза.
2. Этиология:
2.1. Эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная, шизоидная, шизофреническая).
2.2. Экзогенно-органическая.
2.3. В связи с хромосомными аберрациями.
2.4. Психогенная.
2.5. Неясная.
3. Патогенез:
3.1. Наследственно-конституциональный дизонтогенез.
3.2. Наследственно-процессуальный дизонтогенез.
3.3. Приобретенно-постнатальный дизонтогенез.
Контрольные вопросы
1. Основные исторические этапы становления теории аутизма.
2. Современные теории этиологии и патогенеза аутизма.
3. Сферы приложения психодинамической теории аутистичес-ких расстройств.
4. Значение разработки когнитивных теорий аутизма для практической деятельности.
5. Этиопатогенетический полиморфизм синдромов аутизма как проблема организации деятельности в специальном (коррекцион-ном) образовательном учреждении.
6. Классификации аутизма.
Практические задания.
1. Обоснуйте необходимость участия специалистов разного профиля в обеспечении обучения, воспитания и коррекции детей с аутизмом.
2. Проанализируйте организационную схему конкретного образовательного учреждения с точки зрения возможной эффективности работы с аутичными детьми.
Глава 2. ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С АУТИЗМОМ
Клинико-психологическая картина аутистических расстройств может принимать разные формы - от неговорящего дезадаптированного ребенка с низким уровнем интеллекта до избирательно одаренного с интересами к отвлеченным областям знаний и «взрослой» речью. Однако, все аутичные дети нуждаются в психолого-медико-педагогической поддержке, а знание особенностей проявления аутизма может позволить адекватно выбрать вариант ее использования. В предлагаемых теоретико-методических рекомендациях нами рассматриваются преимущественно проявления аутизма как нарушения психологического развития.
Первазивность этого нарушения предполагает изменения во всех психических сферах - перцептивной, интеллектуальной, речевой, эмоциональной, волевой, поведенческой... Эти изменения будут наблюдаться в той или иной степени выраженности в любой возрастной группе страдающих аутизмом, хотя их выраженность может уменьшаться со временем. Но аутичный ребенок, подросток, взрослый всегда будет испытывать трудности в межчеловеческом общении и социальной адаптации, у него будет отсутствовать или трудно формироваться чувство эмпатии и синхронности в эмоциональных переживаниях с людьми (особенно со сверстниками).
Дети с аутизмом качественно иначе воспринимают все окружающее, испытывают невероятные трудности при необходимости взаимодействия с другими людьми. Они живут в особом мире, в котором все неизменно и который закрыт от всех. Все, что за пределами этого мира, вызывает у них непреодолимый страх и отвержение. Всякая попытка проникновения в этот мир вызывает сопротивление, а иногда и тяжелую декомпенсацию. Всегда имеется грубое искажение в формировании вербальных и невербальных форм общения.
У некоторых из них, даже если имеется сочетание с умственной отсталостью, может быть своеобразная (чаще односторонняя) одаренность, например к музыке, технике, математике, рисованию и др. Часть из них самостоятельно обучается чтению (при этом не всегда понимая прочитанное). Их социальная дезадаптация качественно иная, чем у детей с умственной отсталостью. Такой ребенок может иногда решать на абстрактном уровне сложные задачи, но будет беспомощным в социальном отношении (в таких случаях иногда используется термин «социальная инвалидность»). Многие тяжело переживают свою непохожесть на других и по механизмам психологической защиты у них возникает ряд психопатологических феноменов (стереотипии, аутоагрессия, агрессия, ритуальные действия и др.), которые Помогают преодолеть барьер отгороженности от людей и вступить в какое-то общение. Но появление новых психопатологических феноменов часто сопровождается утяжелением социальной дезадаптации (в особенности, если окружающие не понимают их происхождение) и создает дополнительные трудности при работе с детьми. Ряд из этих феноменов может иметь также аутостимуляторное происхождение. Так, например, стереотипии (однообразные повторяющиеся действия) помогают ребенку повысить уровень своей активности, компенсируют недостаток стимуляции извне. Однако, их патологический характер отличают постоянство, странность движений, эмоциональное напряжение, что может также усложнять выработку навыков социально адаптированного поведения.
Первые признаки аутизма имеются уже в младенческом возрасте (за исключением атипичных форм). В дальнейшем, по мере увеличения возраста, психические функции оказываются необычными, искаженными, придающими «загадочность». Уже в первые месяцы после рождения у ребенка часто имеется пониженный психический и мышечный тонус. Он необычайно спокойный, вялый и безучастный к окружающему, плохо дифференцирует (или не дифференцирует) мать от окружающих, не тянется на руки, не улыбается, а если иногда появляется улыбка, то она без адреса, обращена в неведомое, у него отсутствует или слабо выражена эмоциональная синтонность с матерью и окружающими. Взгляд ребенка обращен в пространство, он не реагирует или недостаточно реагирует на звук человеческого голоса. У родителей поэтому часто возникают подозрения в нарушении слуха и зрения. Хотя нередко такие дети прислушиваются к шуршанию бумаги, тиканию часов или присматриваются к солнечному зайчику, ползущему по стене, некоторые из них при этом испытывают страх.
Формирование речи у аутичных детей имеет ряд особенностей. Часто у таких детей отсутствуют этапы гуления и лепета, а если и есть гуление, то оно механическое, лишенное интонационного компонента. Нередко речь у ребенка появляется задолго до начала ходьбы или после появления первых слов у ребенка развивается мутизм, сохраняющийся на месяцы и годы. Появившиеся первые слова не имеют адресного содержания и не служат средством общения, произносятся спонтанно, без учета ситуации и производят впечатление «игры словами». Иногда произношение отдельных слов приобретает ритуальный характер, облегчающий выполнение того или иного действия. Часто в речи встречаются неологизмы и нарушена содержательная сторона слов. Почти у всех аутичных детей имеется неправильное использование местоимений, особенно «Я». Речь часто толчкообразная, скандированная, императивная, интонационный компонент речи не отражает эмоционального состояния ребенка и среды, в которой он находится.
Такие дети внешне как будто совершенно индифферентны к речи взрослых и речь взрослых далеко не всегда может регулировать их поведения. Но наряду с этим они часто спонтанно, без учета ситуации, сразу или через какое-то время воспроизводят услышанное, даже с сохранением интонационного компонента речи (непосредственные или отставленные эхолалии). В речи ребенка много стереотипии, словесных штампов «взрослых» слов. Эти дети могут иметь большой словарь, они нередко произносят пространные монологи, но испытывают громадные трудности при обычной беседе. Отдельные слова, которыми ребенок уже пользовался, могут исчезать из его словаря на длительное время и потом вновь появляться.
У этих детей страдает общая и тонкая моторика, у них часто имеется мышечная гипотония и поэтому неправильная осанка. Многие из них начинают ходить на цыпочках, такая походка сохраняется длительное время, потом исчезает и возвращается вновь.
Двигательные стереотипии, стереотипии в поведении и речи, в игровой деятельности, стремление к сохранению стабильности окружающей среды, приступы гнева, явления моторной гиперактивности свойственны всем детям с аутизмом.
Игровая деятельность заслуживает особого внимания. Вряд ли можно представить ребенка вне игры. Играет и аутичный ребенок. Но его игра не соответствует возрасту, она однообразна, имеет чаще всего манипулятивный характер, часто играет не игровыми предметами (гвоздиками, веревочками, пуговицами и др.), стереотипно повторяя одну и ту же манипуляцию. Если случайно в такой игре оказывается другой ребенок, то он тоже превращает его, на какое-то время, в неодушевленный предмет манипулирования (например, механически посыпает его голову песком). Игра не сопровождается соответствующим пантомимическим аккомпанементом, лицо ребенка остается бесстрастным. В такой игре есть действия, но вряд ли ее можно назвать деятельностью.
При диагностике синдромов аутизма необходимо отграничивать аутистические состояния как проявления нарушения развития от аутистических проявлений в клинической картине той или иной болезни (или другого нарушения развития). Особенно трудными для дифференциальной диагностики могут быть детская шизофрения и ранний детский аутизм, умственная отсталость и аутизм. В картине психолого-медико-педагогических проявлений аутизма можно выделить ядерные симптомы, которые почти всегда обнаруживаются, но должны быть рассматриваемы в ключе возрастной эволюции (Е.С.Иванов):
1) первые признаки сразу после рождения;
2) отсутствие потребности в общении и отсутствие целенаправленного поведения;
3) стремление к сохранению стабильности окружающей среды;
4) своеобразные страхи;
5) своеобразие моторики;
6) симптомы нарушения этапности и иерархии психического и физического развития;
7) своеобразие речи и ее формирования;
8) своеобразное сочетание низших и высших эмоций;
9) интеллектуальная неравномерность;
10) стереотипии в поведении, моторике, речи, игре;
11) нарушение формулы сна;
12) недостаточность или отсутствие реакции на дистантные раздражители;
13) нарушение дифференцировки одушевленных и неодушевленных предметов;
14) способность к относительной компенсации в сфере быта при наличии постороннего помощника;
15) возможность регресса психических функций при отсутствии, правильного психотерапевтического подхода или позднего начала коррекции.
Диагностические ориентиры типичного аутизма Предшествующего периода несомненно нормального развития ребенка с аутизмом обычно нет, но если таковое и имеет место, то отклонение выявляется в возрасте до 3 лет, что наиболее характерно для синдрома раннего детского аутизма. Всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия, выступающие в форме неадекватной оценки социо-эмоциональных сигналов, что заметно по отсутствию реакций на эмоции других людей и/или от сутствию модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией; плохо используются социальные сигналы и незначительна интеграция социального, эмоционального и коммуникативного поведения; особенно характерно отсутствие социо-эмоциональной взаимности. Это проявляется в форме отсутствия социального использования имеющихся речевых навыков; нарушений в ролевых и социально-имитационных играх; недостаточности взаимности в общении; недостаточной гибкости речевого выражения и относительного отсутствия творчества и фантазии в мышлении; отсутствия эмоциональной реакции на вербальные и невербальные попытки других людей вступить в беседу; нарушенного использования тональностей и выразительности голоса для модуляции общения; такого же отсутствия сопровождающей жестикуляции, имеющей усилительное или вспомогательное значение при разговорной коммуникации.
Это состояние характеризуется также ограниченными, повторяющимися и стереотипными поведением, интересами и активностью, что проявляется тенденцией устанавливать жесткий и раз и навсегда заведенный порядок во многих аспектах повседневной
жизни. Обычно это относится к новым видам деятельности, а также к старым привычкам и игровой активности. Может наблюдаться особая привязанность к необычным, чаще жестким предметам, что наиболее характерно для раннего детского возраста. Дети могут настаивать на особом порядке выполнения ритуалов нефункционального характера; может иметь место стереотипная озабоченность датами, маршрутами или расписаниями; частыми являются ,моторные стереотипии. Характерно проявление особого интереса к нефункциональным элементам предметов, например, запаху или осязательным качествам поверхности; ребенок может противиться изменениям заведенного порядка или расположения деталей его окружения (таких, как украшение и меблировка дома).
Помимо этих специфических диагностических признаков дети с аутизмом часто обнаруживают ряд других неспецифических проблем: страхи (фобии), нарушения сна или приема пищи, вспышки гнева и агрессивность. Достаточно часты самоповреждения (например, в результате кусания рук), особенно при сопутствующей умственной отсталости. Большинству детей с аутизмом не хватает спонтанности, инициативности и творчества в организации досуга, а при принятии решений им трудно использовать общие понятия (даже когда выполнение задач вполне соответствует их способностям). Для постановки диагноза аутистического расстройства важно установить, что отклонения в развитии у ребенка были в первые три года жизни, но сам синдром может диагностироваться во всех возрастных группах. При аутизме могут быть любые уровни . умственного развития, но у большинства страдающих аутизмом отмечается умственная отсталость.
Диагностические ориентиры атипичного аутизма
Атипичный аутизм отличается от типичного либо возрастом начала, либо отсутствием одного из трех основных диагностических критериев. Так, тот или иной признак нарушенного развития впервые проявляется только в возрасте после трех лет; и/или здесь отсутствуют достаточно отчетливые нарушения в одной или двух из трех психопатологических сфер, необходимые для диагноза аутизма (а именно, нарушения социального взаимодействия, общения и ограниченное, стереотипное,ловторяющееся поведение) вопреки характерным особенностям в другой сфере. Атипичный аутизм
наиболее часто возникает у детей с глубокой умственной отсталостью, у которых очень низкий уровень функционирования обеспечивает небольшой простор для проявления специфического отклоняющегося поведения, требуемого для диагноза аутизма; он также встречается у лиц с тяжелым специфическим расстройством рецептивной речи.
Характерные для аутизма проявления меняются по мере роста ребенка, но сохраняются на протяжении зрелого возраста, проявляясь во многом сходным типом проблем социализации, общения и интересов.
Контрольные вопросы
1. Ранние проявления аутистического расстройства.
2. Основные особенности развития и проявлений форм общения при аутизме.
3. Особенности социального взаимодействия у аутичных детей.
Практические задания
1. Проанализируйте возможные варианты организации обучения, воспитания и коррекции аутичных детей в образовательном учреждении с учетом их психолого-медико-педагогических особенностей.
2. Разработайте варианты динамических алгоритмов диагностической работы с аутичными детьми в соответствии с педагогической, психологической, медицинской специализацией.
Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ РАЗВИТИЯ АУТИЧНОГО РЕБЕНКА
Психолого-педагогическое медико-социальное сопровождение -система профессиональной деятельности специалистов, направленной на создание социально-психологических условий для успешного обучения и развития каждого ребенка независимо от уровня его способностей и жизненного опыта, в конкретной социальной среде.
В качестве основных этапов процесса сопровождения выступают следующие (Л. М. Шипицина и др., 2003).
Диагностический этап, ориентированный на всестороннее изучение психолого-медико-педагогических особенностей конкретного ребенка с установлением ведущих этиологических факторов и патогенетических механизмов.
Поисковый этап, связанный с разработкой стратегии и тактики работы с воспитанником (обучающимся), выбором образовательной, воспитательной и коррекционной (в т.ч. лечебной - строго по показаниям) технологии. Одним из подэтапов является консультативно-проективный, в процессе которого специалисты сопровождения обсуждают со всеми заинтересованными лицами (и прежде всего с родителями /законными представителями/ ребенка) возможные варианты решения проблемы, позитивные и негативные стороны разных решений, строят прогнозы эффективности использования той или иной методики. Логическим завершением этого этапа является распределение обязанностей по реализации избранных планов, определение последовательности действий, уточнение сроков исполнения тех или иных организационных действий.
Деятельностный этап. Включает единонаправленную скоординированную деятельность специалистов разного профиля согласно избранной стратегии работы с ребенком.
Рефлексивный этап - период осмысления получаемых результатов, позволяющий уточнить и оптимизировать содержание деятельности основываясь на данных динамической диагностики.
Организация работы с аутичными детьми требует акцента на некоторых значимых факторах, во многом определяющих эффективность сопровождения, среди которых можно выделить несколько основных.
1. Необходимость дополнительных усилий по адаптации ребенка в непривычных условиях.
2. Устранение, с учетом возможностей ребенка, всех форм изоляции и гибкая система интеграции в воспитательной и учебной работе.
3. Помощь, реализуемая в жизни ребенка через все виды его деятельности.
4. Четкое взаимодействие всех специалистов учреждения на всех этапах сопровождения с особым учетом рекомендаций врачей и психологов.
5. Адекватное (соответствующее индивидуальным возможностям ребенка) сочетание образовательной, коррекционной и лечебной деятельности.
6. Разработка разноуровневых учебных программ с обеспечением возможности гибкого перевода с одного варианта обучения на другой в зависимости от данных динамической диагностики.
7. Включение родителей в деятельность учреждения в качестве соучастников реабилитационного процесса.
8. Поддержание благоприятного психологического климата в учреждении.
Независимо от организационной формы психолого-педагогического медико-социального (ППМС) сопровождения, действующей в образовательном учреждении (консилиум, служба, центр) основные направления организационно-методического обеспечения образовательной и коррекционной работы с аутичными детьми следующие:
• разработка и уточнение индивидуального образовательного маршрута для каждого ребенка (включает в себя определение образовательных программ и организацию их по темам во временных интервалах, доступных ребенку с учетом его реальных возможностей);
• разработка, уточнение с учетом данных динамического обследования и реализация схем и программ сопровождения;
• гигиеническое нормирование нагрузок;
• обеспечение преемственности и последовательности в работе с ребенком;
• организация и проведение психолого-медико-педагогических консилиумов.
Основные области деятельности специалистов сопровождения: /. Учитепь-дефектопог: педагогическая диагностика, разработка и уточнение индивидуальных образовательных маршрутов, обеспечение индивидуальных, подгрупповых и групповых занятий с детьми в соответствии с избранными программами.
2. Педагог-психолог: психологическая диагностика, психологическое консультирование, разработка и оформление рекомендаций другим специалистам по организации работы с ребенком с учетом данных психодиагностики (в соответствии с уровнем квалификации целесообразно использование тренинговых, психокоррекцион-ных и психотерапевтических форм работы).
3. Учитель-логопед: логопедическая диагностика, коррекция и развитие речи, разработка рекомендаций другим специалистам по использованию рациональных логопедических приемов в работе с ребенком.
4. Социальный педагог: объективное изучения условий жизни и семейного воспитания ребенка, социально-психологического климата и стиля воспитания в семье, обеспечение законодательно закрепленных льгот детям с нарушениями в развитии и их семьям, решение конфликтных социальных проблем в пределах компетенции.
5. Воспитатель: определение уровня развития разных видов деятельности ребенка, особенностей коммуникативной активности и культуры, уровня сформированности целенаправленной деятельности (прежде всего по данным оценки изобразительной и трудовой деятельности), навыков самообслуживания согласно возрастному этапу, реализация рекомендаций учителя, психолога, логопеда, врача (организация режима, развивающих и коррекционых игр и т.д.).
6. Врач: организация медицинской диагностики и проведение ее отдельных элементов в соответствии с уровнем квалификации
и специализацией, организация и контроль антропометрии, уточнение схем медикаментозного, физио- и фитотерапевтического лечения, лечебной физкультуры и массажа с динамическим контролем, контроль за организацией питания детей, разработка медицинских рекомендаций рекомендаций другим специалистам.
7. Старшая медицинская сестра: обеспечение повседневного санитарно-гигиенического режима, ежедневный контроль за психическим и соматическим состоянием воспитанников, проведение фито- и физиотерапевтических процедур (при наличии дополнительных штатных единиц эти обязанности могут исполнять медицинские сестры по фито- и физиотерапии)
8. Инструктор ЛФК: проведение занятий по согласованным с врачом учреждения или курирующей организации (ППМС-цент-ра, детской поликлиники и т.п.) схемам.
9. Массажист: проведение массажа по согласованным с врачом учреждения или курирующей организации (ППМС-центра, детской поликлиники и т.п.) схемам.
10. Музыкальный руководитель (педагог дополнительного образования): реализация используемых программ музыкального воспитания, программ дополнительного образования с элементами музейной, музыкальной, танцевальной, креативной, театральной терапии с учетом рекомендаций педагога-психолога и обязательным представлением для психологического анализа продуктов детского творчества как проективный материал.11. Представитель администрации - руководитель службы сопровождения: перспективное планирование деятельности службы, координация деятельности и взаимодействия специалистов, контроль за организацией работы, анализ эффективности.
Основные направления работы с ребенком определяются на психолого-медико-педагогических консилиумах (см. приложения).
Как и при организации работы с детьми, имеющими другие нарушения в развитии, приоритетными остаются три области деятельности службы сопровождения.
1. Базовая и динамическая диагностика.
2. Организационно-методическое обеспечение образовательного и коррекционного процесса.
3. Организация взаимодействия с родителями и их обучения.
Контрольные вопросы
1. Сущность психолого-педагогического медико-социального сопровождения развития аутичного ребенка
2. Основные этапы сопровождения.
3. Области деятельности специалистов службы сопровождения.
Практические задания
1. Назовите факторы, определяющие эффективность сопровождения развития аутичного ребенка, которые не были выделены в качестве основных. Обоснуйте, почему указанные факторы важны в организации сопровождения
2. Проанализируйте возможность и целесообразность использования тех или иных форм интеграции в работе с аутичными детьми в образовательном учреждении (частичная, временная, постоянная; физическая, функциональная, социозтальная).
3. Дискуссия: «Возможности вариативных изменений организации деятельности в специальном (коррекционном) образовательном учреждении с учетом особенностей аутичных детей»
Глава 4. ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА
ОРГАНИЗАЦИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
В СИСТЕМЕ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ
РАЗВИТИЯ АУТИЧНОГО РЕБЕНКА
Качество и своевременность диагностики во многом определяют возможности коррекции проявлений аутизма. Поэтому в качестве обязательных выступают следующие требования к ее организации:
• диагностика должна быть ранней (начинающейся с первого дня пребывания ребенка в учреждении),
• комплексной (включающей в себя участие специалистов разного профиля и родителей, использование разных методов),
• динамической (направленной не на скорейшее установление окончательного диагноза, а на его планомерное уточнение с учетом особенностей онтогенетического развития ребенка, степени адаптации и коррекционной работы).
С учетом указанного возможно выделение ряда этапов в логике диагностического исследования, организация которого зависит от профиля, целей, задач и особенностей конкретного образовательного учреждения.
1 этап - ориентировочный
Основные задачи:
1) ориентирование в актуальных проблемах ребенка;
2) выработка гипотезы о причинах их возникновения;
3) определение средств дальнейшей диагностики;
4) определение подходов к обеспечению адаптации и первичной коррекции.
Основные методы:
1) биографический - реализуется в ходе изучения документации (психолого-педагогической - если ребенок ранее посещал какие-либо образовательные учреждения или психолого-педагогические консультативные центры; медицинской - представленной родителями или полученной по запросу из учреждений системы здравоохранения) и в ходе бесед с родителями (законными представителями) и близкими родственниками ребенка,
2) наблюдение (в разных ситуациях деятельности ребенка -в период непосредственного обследования тем или иным специалистом, на занятиях, в игре, на прогулке и т. д.),
3) беседа с ребенком и с родителями.
Результат: систематизация первичных сведений о соматическом, нервно-психическом и психологическом статусе ребенка, условиях семейного воспитания, степени (и потенциальных возможностях) адаптации в детском коллективе, особенностях эмоционально-волевых проявлений, уровне работоспособности, утомляемости, специфике взаимоотношений со взрослыми и сверстниками.
2 этап - углубленной диагностики и определения зоны ближайшего развития ребенка
Основные задачи:
1) изучение уровня развития психических функций* (внимания, восприятия, памяти, мышления, речи),
2) изучение особенностей эмоционально-волевой сферы и мо-тивационной готовности;
3) изучение особенностей личностного развития,
4) изучение объема и характера зн&heip;