Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Депрессии и коморбидные расстройстваСмулевич А.Б. (под. ред.)

Эндогенные депрессии:вопросы классификации и систематики
А.C. Тиганов

В классификации депрессий, распространенной в отечественной психиатрии, принято выделять простые и сложные депрессии, однако эти классификации построены по принципу преобладания в картине депрессии тех или иных расстройств. В то время как структура депрессии нередко содержит разнообразные виды нарушений, включаемых в классификациях в различные типы состояний. Исследование психопатологической картины позволило выделить семь основных синдромальных типов депрессий: меланхолический, тревожный, анестетический, адинамический, апатический, дисфорический, сенесто-ипохондрический, а также сложные депрессии с развитием в их структуре бреда, галлюцинаций, кататонических расстройств. Представленная типология простых депрессий не исчерпывает всего многообразия депрессивных синдромов и является относительной, что связано с тем, что наряду с классическими картинами мономорфных депрессий наблюдаются состояния, которые трудно отнести к определенному типу депрессий в связи с полиморфизмом основных проявлений депрессивного синдрома. Сложные депрессии, к которым относятся сенесто-ипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами, отличаются значительным полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, изменчивостью, что связано с появлением в клинической картине болезни элементов, стоящих вне рамок облигатных расстройств. Исследование затяжных депрессий показало, что они могут иметь мономорфную структуру, если состояние на протяжении длительного времени не меняет своей психопатологической картины и полиморфную с развитием в картине депрессии различных видов депрессивных состояний. В отличие от затяжных депрессий хронические депрессивные состояния характеризуются не только пролонгированностью, но и имеют ряд психопатологических особенностей, характерных для этого вида состояний, проявляющихся дисгармоничностью триады и диссоциацией между разнообразными аффективными жалобами и достаточно монотонным внешним обликом и поведением больных. Дальнейшее исследование и анализ каждого из выделенных вариантов исследуемых состояний возможно поможет создать непрерывный типологический континуум эндогенных депрессий от наиболее простых и легких до глубоких и сложных.
The cassification of deppressions, acknowedged in Russian psychiatry, usuay distinguishes them as simpe and compex ones. However, these cassifications are structured according to the principe of which forms of menta disturbances prevai in the picture of depressions. At the same time, the structure of depressions frequenty contains diverse forms of disturbances, which at times are incuded in the cassifications of different types of disorders. A study of the psychopathoogica pictures permitted to distinguish 2 groups of depressive states: simpe and compex. In accordance with the features of affective disturbances, which was possibe to observe, seven basic syndroma types of depressions coud be distinguished: meanchoic, anxious, anesthetic, adynamic, apathica, dysphoric, coenesto-hypochondriaca, as we as compex depressions with a deveopment of deusions, haucinations, catatonic disturbances in the structure of the syndrome. The proposed typoogy of simpe depressions does not exhaust the entire variety of depressive syndromes and is ony a reevant one. This may be expained by the fact, that aong with cassica pictures of monomorphic depressions, there are conditions, which are difficut to attribute to definite types of depressions, due to the poymorphism of the basic symptoms of the depressive syndrome. Compex depressions, to which coenesto-hypochondriaca depressions and depressions with deusions, haucinations and catatonic disturbances are reated they are characterised by significant poymorphism and a depth of positive disturbances, variabiity of the symptoms. This may be expained by an appearance in the cinica picture of eements, which are beyond the framework of obigatory disturbances. A study of protracted depressions has demonstrated that they may have a monomorphic structure, if the condition during a ong period of time does not change its psychopathoogica and poymorphic picture. Chronic depressions unike protracted depressions are characterised not ony by a proonged deveopment, but by some psychopathoogica features, so inherent to these states. These features may be expressed by a dysharmonic triad and a dissociation between the diverse affective compaints and a monotonous appearance and behaviour of the patients. A further study and an anaysis of each of the singed out variants perhaps coud faciitate a creation of a continuous typoogica continuum of endogenous depressions from the most simpe and mid ones up to deep and compex depressions.
Проблема депрессий занимает на протяжении последних десятилетий значительное место в работах многих зарубежных и отечественных клиницистов. Подобный интерес вызван ростом доли веса больных с аффективной патологией, наблюдавшихся в психиатрических учреждениях и появлением большого числа скрытых, стертых, атипичных форм, а также видоизменением “классических” депрессивных картин, появлением ранее не описанных депрессий.
Увеличение числа аффективных, в частности, депрессивных состояний связано с рядом факторов: ростом числа аффективных расстройств, патоморфозом психических заболеваний, все чаще приобретающих приступообразное течение, что как правило, сопровождается развитием аффективных расстройств. Немаловажную роль для выявления депрессий играет более четкая диагностика аффективных нарушений.
Исторически со времен E. Kraepein и до последних лет (P. Kiehoz) наиболее авторитетные исследователи шли по пути разделения депрессий на психогенную, депрессию при маниакально-депрессивном психозе и органическую (E. Kraepein (14) — психогенные, эндогенные и соматогенные (P. Kiehoz (12)).
В современной психиатрии дискуссия в области систематики депрессий сводится к противопоставлению биологически обусловленных — эндогенных и понимаемых психосоциально — реактивных депрессий.
Очевидно, что нельзя полностью согласиться с мнением ряда исследователей [6,7,19] об автономности и нечувствительности к средовым факторам эндогенных депрессий. Известна нередкая провоцируемость экзогенными моментами эндогенных депрессий и патопластическое влияние внешних факторов на определенных стадиях развития эндогенных депрессий.
Классическое понятие эндогенных депрессий предполагает аутохтонное развитие триады депрессивного состояния.
В настоящее время существует большое количество классификаций, построенных на разных принципах и имеющих неоднозначное теоретическое и практическое значение.
Одной из наиболее традиционных является классификация P. Kiehoz [12], в основу которой положен нозологический принцип; им выделяются органические, симптоматические, шизофренические, циклические, невротические и реактивные депрессии, однако, автор обходит молчанием синдромологические состояния, характерные и наиболее типичные для отдельных нозологических форм.
Большинство современных классификаций повторяют по сути дела классификацию Кильхольца.
Распространенная в последнее время во Франции классификация депрессий П. Пишо [17] подразделяет последние на первичные, к которым относятся эндоморфные и экзоморфные депрессии и вторичные, возникновение которых связано с соматогенными факторами, алкоголизмом и шизофренией.
В классификациях депрессий, распространенных в нашей стране, принято выделять простые и сложные депрессии, однако, эти депрессии тех или иных расстройств, в то время как структура депрессии нередко содержит разнообразные виды нарушений, включаемой авторами этих классификаций в различные типы состояний.
Трудности определения и классификации депрессий связаны с оценкой глубины депрессии, степенью выраженности ее отдельных компонентов, наличием радикалов разных видов депрессии и лишь относительным преобладанием одного из них в состоянии больных, а также неравномерностью выраженности различных проявлений депрессии.
Материал исследования.
С целью создания синдромальной классификации депрессий клинико-психопатологическим методом было изучено 1220 больных. Составлялись специальные карты, в которых учитывались пол, возраст, порядок приступа (первичный или повторный), продолжительность, диагноз, жалобы больного, клинико-описательное и подробное квалификационное определение синдрома, его динамика. Более чем у половины больных анализировалось также катамнестические сведения.
В подавляющем большинстве случаев (990 из 1220 наблюдений) речь шла о депрессивных расстройствах в рамках эндогенных заболеваний (шизофрении, МДП). Примерно в 2/3 это были женщины, в 1/3 — мужчины. Возраст исследованных больных колебался в широком диапазоне от 18 до 64, но подавляющее число из них (около 80%) были молодого и среднего возраста.
Систематика депрессий.
Исследование психопатологической картины позволило выделить две группы депрессивных состояний: простые и сложные (см. Схему 1). В соответствии с особенностями аффективных нарушений в пределах имеющихся наблюдений можно было выделить семь основных синдромальных типов депрессий: меланхолический, тревожный, анестетический, адинамический, апатический, дисфорический, сенесто-ипохондрический, а также депрессии с развитием в их структуре бреда, галлюцинаций, кататонических расстройств.
Как известно, в клинической картине депрессий показателем тяжести поражения являются, главным образом, собственно аффективные компоненты синдрома.
Депрессивные расстройства, психопатологическая картина которых исчерпывалась в основном гипотимическими нарушениями или расстройствами анергического полюса отличались в целом структурной простотой и незначительным полиморфизмом психопатоподобных и неврозоподобных проявлений, в то время как сенесто-ипохондрические депрессии, а также депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами могли быть оценены как сложные.
Таким образом, к простым депрессиям могут быть отнесены меланхолические, адинамические, анестетические, дисфорические, тревожные и апатические.
Меланхолические депрессии.
Исследование меланхолических депрессий (126 наблюдений) показало психопатологическую неоднородность этих состояний.
Вариант меланхолических депрессий проявляется состояниями, где наряду с подавленностью, витальной тоской с загрудинной или эпигастральной локализацией, суточными колебаниями настроения, идеями самообвинения, самоупреками, жалобами на трудность сосредоточения, невозможность концентрации, выступали двигательные нарушения, принимавшие порой характер субступорозных состояний, что соответствовало классическому меланхолическому синдрому во все своей полноте выражения, описанному в рамках циркулярной депрессии.
Особенностью другого варианта меланхолических депрессий, на высоте состояния неотличимого от вышеописанного, являлось отсутствие в инициальном этапе характерных для меланхолических депрессий подавленности, тоски, снижения умственной и физической активности. Отмечалось преобладание безразличия, отсутствия интересов, чувства слабости, вялости, повышенной утомляемости. Идеаторное торможение выражалось в расплывчатости мышления, трудности концентрации мыслей, реже — депрессивном моноидеизме; моторная заторможенность проявлялась двигательной адинамией. Частым признаком являлась рефлексия с рассуждательством, пониженной самооценкой, а также дисфорическим оттенком. Депрессивных идей самообвинения не наблюдалось. В последующем нарастала подавленность, субъективное ощущение пониженного настроения. Тоски, суточные колебания, идеи неполноценности и самообвинения, двигательное и идеаторное торможение.
В развитой стадии психопатологическая картина этих вариантов соответствовала картине классической меланхолии; с особенностями, проявляющимися как невыраженностью триады, так и наличием “дополнительны признаков”, таких как адинамически-дисфорический оттенок.
Исследование меланхолических депрессий показало, что структура их в значительной степени связана с возрастом возникновения; если классические варианты характерны для среднего возраста, то в молодом возрасте инициальные периоды этих видов депрессий имеют свои особенности и характеризуются рефлексией, выраженными дисфорическими расстройствами, апатическими проявлениями с последующим развитием состояний, близких к классическим меланхолическим.
Изучение этой группы депрессий позволило выделить также неглубокие тоскливые депрессии с неврозоподобными и психопатоподобными и апатическими расстройствами, а также более сложные полиморфные по своей психопатологической структуре депрессивные состояния, где наряду с разной степенью выраженности компонентов депрессивной триады наблюдались также психопатоподобные; неврозоподобные и сенесто-ипохондрические расстройства.
Среди тревожных депрессий (162 наблюдения) наблюдаются как заторможенные, так и ажитированные депрессии.
При заторможенных депрессиях тревога в значительной степени определяет картину, окрашивая другие проявления депрессии. Суточные колебания, обычно правильные, с наибольшей выраженностью аффективных расстройств в первую половину дня; в особенно тяжелых случаях облегчения самочувствия в вечернее время не наступает. В депрессивной триаде выражена двигательная заторможенность, темп мышления не меняется, идеаторное торможение проявляется также тревожно-тоскливым содержанием мышления. Тревога ощущается больными физически, что позволяет говорить о ее витальном характере. Наблюдается и чувство, идеи самообвинения и неполноценности, суицидальные мысли, физические признаки депрессии. При тревожно-меланхолических депрессиях в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации, речь больных ускорена, имеет место нигилистический бред, а нередко и синдром Котара.
Исследование анестетических депрессий (146 наблюдений) также выявило их неоднородность: наряду с чисто анестетическими депрессиями выделяются депрессии тревожно-анестетические и тоскливо-анестетические.
Для тревожно-анестетических депрессий характерны ажитация, внешние проявления тревоги, идеаторные расстройства в виде наплывов и путаницы мыслей, инвертированный характер колебаний суточного ритма при отсутствии идеомоторного торможения, суицидальных мыслей, идей самообвинения, чувства пониженного настроения, а также соматических проявлений депрессии. В вечерние часы у больных возникают кратковременные усиления тревоги, которые часто сочетаются с невротической симптоматикой. Особенностью тревожно-анестетических депрессий является наличие в их картине разнообразных деперсонализационных расстройств, выходящих за рамки психической анестезии (чувство автоматизированности собственных действий, нереальность восприятия собственного “я”, ощущение раздвоенности), психической анестезии, выступающей в рамках тревожно-анестетических депрессий малодифференцированные ощущения внутренней пустоты. Диссоциация компонентов триады характерна для тревожно-анестетических депрессий средней степени выраженности: сочетание эмоционального торможения с отсутствием идеомоторной заторможенности или даже с идеомоторным возбуждением.
Для тоскливо-анестетических депрессий характерно чувство тоски с прекардиальной локализацией, правильными суточными колебаниями, идеями самообвинения и самоуничижения, суицидальными мыслями и намерениями, соматическими признаками депрессий, а также адинамическими расстройствами в виде чувства физической, или, реже так называемой, “моральной” слабости. Анестетические проявления представлены ощущением утраты чувств, которое расценивается больными как свидетельство их реальной эмоциональной измененности, что нередко и является основной фабулой идей самообвинения.
При чисто-анестетических депрессиях, в которых анестетические расстройства являются наиболее значимым проявлением при стертости других симптомов депрессии отсутствует или незначительно выражено идеомоторное торможение, отсутствуют суточные колебания настроения. Соматические признаки депрессии. У ряда больных имеют место деперсонализационные и адинамические расстройства, формируется депрессивное мировоззрение, а также интерпретативный ипохондрический бред. Фабулу бреда составляют анестетические расстройства, трактуемые больными как проявления тех или иных соматических заболеваний. Психическая анестезия проявляется в виде сознания неполноценности различных форм эмоциональной жизни.
Адинамические депрессии
— состояния, в которых на первый план выступают слабость, вялость, бессилие, невозможность или затруднение в выполнении физической или умственной работы при сохранении побуждений, желаний, стремления к деятельности (128 наблюдений). В так называемом идеаторном варианте проявления адинамии преобладают над выраженным депрессивным аффектом, настроение снижено, имеют место идеи неполноценности, фабулу которых составляют адинамические расстройства. Соматические признаки депрессии составляют нерезко выраженные нарушения сна и аппетита. Адинамия выражается в жалобах на отсутствие “моральных сил”, “умственную истощаемость”, “умственное бессилие”, плохую сообразительность. В триаде идеаторное торможение доминирует над моторным.
В психопатологической картине второго, так называемого моторного варианта адинамических депрессий, преобладает чувство разбитости, вялости, мышечной расслабленности, бессилия.
Аффективный радикал представлен депрессией с чувством внутреннего беспокойства и напряжения. Соматические признаки депрессии выражены отчетливо: расстройства сна, аппетита, снижение веса. Отмечаются идеи неполноценности, фабула которых определяется особенностями адинамии.
Третий вариант, условно названный сочетанным, представлен депрессией с явлениями идеаторной и моторной адинамии. Депрессия носит тревожный характер, наблюдается чувство тоски, носящей неопределенный характер, отмечаются выраженные соматические расстройства. Отчетливые суточные колебания отсутствуют, идеи самообвинения нехарактерны. Идеи собственной неполноценности сопровождаются чувством жалости к себе, адинамия проявляется отсутствием физических и моральных сил, невозможностью выполнить какую-либо работу.
Апатические депрессии (10 наблюдений), в картине которых на первый план выступают невозможность или затруднение выполнения умственных или физических нагрузок в результате отсутствия желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение уровня побуждений и всех видов психической активности. Заметного снижения настроения не отмечается, отсутствуют тоска, тревога, идеи самообвинения, соматические признаки депрессии.
Возможно развитие апато-меланхолических депрессий, сопровождающихся пониженным настроением с чувством тоски, идеями самообвинения, суицидальными мыслями. Проявления апатии оцениваются больными как изъян, как одно из самых тяжелых расстройств. Прослеживается обратная зависимость между интенсивностью апатии и выраженностью тоскливого радикала депрессии; у части больных наряду с тоской возникают эпизоды тревоги, при этом характер и выраженность апатии не меняется. Дисгармоничность депрессивной триады проявляется преобладанием идеаторной заторможенности над моторной.
Апато-адинамические депрессии являются одним из видов апатических депрессий. Тоска в этих случаях не характерна. Отмечаются идеи самообвинения и неполноценности, фабулу которых составляют собственно проявления апатии; при уменьшении интенсивности апатии уменьшается и интенсивность депрессивных идей. Тревога, носящая характер неопределенного "внутреннего беспокойства" и напряжения возникает крайне редко.
Дисгармоничность триады проявляется значительным преобладанием моторной заторможенности над идеаторной.
Соматические признаки депрессии характеризуются снижением веса, аппетита, реже — нарушением сна.
Дисфорические депрессии — состояния, характеризующиеся возникновением на фоне сниженного настроения, раздражительности, гневливости, нередко агрессии, сопровождающиеся разрушительными тенденциями (124 наблюдения). Нередко источником раздражения становятся предметы и явления, незадолго до этого не привлекавшие внимания больного и не беспокоившие его. Если поводов для проявления раздражения не имеется, больные провоцируют конфликтную ситуацию. Раздражительность сопровождается злобностью, бранью, оскорблением окружающих; достаточно часто у больных появляется чувство ненависти, которое впоследствии интерпретируется как результат констелляции факторов (отсутствием семьи, частые госпитализации), способствующих появлению чувства неполноценности.
У ряда больных в момент развития дисфории преобладает ощущение внутренней психической напряженности с постоянным ожиданием надвигающейся катастрофы.
Поведение в период дисфорических депрессий бывает различным: у одних больных преобладают агрессия и угрозы в адрес окружающих, разрушительные тенденции, нецензурная брань, у других - стремление к уединению, связанное с гиперестезией и "ненавистью ко всему миру", у третьих - стремление к активной деятельности, носящей нецеленаправленный, часто нелепый характер.
Картины дисфорических депрессий редко определяют состояние в целом; наиболее часто они развиваются в структуре меланхолических и адинамических депрессий.
Неврозоподобные проявления, нередко встречающиеся в картине депрессий описанных шести типов, носят характер навязчивых страхов и сомнений в правильности и завершенности своих действий, ипохондрических опасений и, как правило, обнаруживают внешнюю связь с реальной ситуацией. Частыми являются жалобы на усталость, раздражительность, больные обнаруживают повышенную чувствительность к шуму, яркому свету, громкими разговорам окружающих.
Нетрудно заметить, что представленная типология относительно простых депрессий не только не исчерпывает всего многообразия депрессивных синдромов, но и является в значительной степени относительной; это связано в первую очередь с тем, что наряду с классическими картинами мономорфных депрессий наблюдаются состояния, которые нередко трудно отнести к определенному типу депрессий в связи с их значительной изменчивостью и полиморфизмом основных проявлений аффективного синдрома.
Сложные депрессии, к которым относятся сенесто-ипохондрические, а также депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами (240 наблюдений) отличаются значительными полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, изменчивостью и полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, изменчивостью психопатологических проявлений, что связанно с появлением в клинической картине элементов, стоящих вне рамок облигатных расстройств.
В клинической картине ипохондрических депрессий, собственно аффективные расстройства отступают на задний план и становятся и ведущими ипохондрические проявления: жалобы на неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой крайне вычурного, причудливого содержания, чувство соматического неблагополучия, тревожные опасения в отношении своего здоровья, страх близкой смерти. Больные ищут подтверждения своим мыслям у врачей-интернистов, занимаются самолечением. Ипохондрические опасения и навязчивые мысли с течением заболевания приобретают сверхценный и бредовой характер, полностью овладевают сознанием (ипохондрически-нигилистический вариант синдрома Котара).
В депрессиях, в клинической картине которых имеют место галлюцинаторные, бредовые и кататонические расстройства, наряду с подавленностью, тоской, нарастающей тревогой, страхом, имеют место "голоса" угрожающего или императивного характера, убеждение в воздействии на них различными аппаратами или гипнозом, в преследовании со стороны сослуживцев, коллег и даже близких родственников; больны растеряны, беспомощны, боятся быть отравленными, испорченными, околдованными. Одновременно частью больных высказываются идеи виновности, ущерба, разорения, предстоящего наказания, ожидают гибели своей или близких им людей.
В ряде случаев на сравнительно короткий промежуток времени возникает острый чувственный бред с ложными узнаваниями, инсценировкой, бредом метаморфозы, эпизоды онейроидного расстройства сознания.
В значительном числе наблюдений депрессивные нарушения принимают характер меланхолической парафрении с варьированием степени фантастических бредовых переживаний от “приземленных” трактовок до мистических построений.
В структуре депрессивно-бредовых состояний высокий удельный вес занимают кататонические расстройства, варьирующие от легких проявлений (парамимии, негативизм) до тяжелого ступора.
Как известно, соотношения собственно аффективных расстройств и расстройств, выходящих за рамки облигатных симптомов депрессии интерпретируются неоднозначно: если одни авторы рассматривают расстройства неаффективного круга как независимые от аффективных нарушений [13, 19], то другие [17] квалифицируют более тяжелые психопатологические образования в качестве первичных по отношению к аффективным расстройствам.
Динамика и типология затяжных и хронических депрессий.
Наряду с описанными простыми и сложными депрессиями, исчерпывающими структуру приступа заболевания были исследованы также затяжные депрессии (95 наблюдений с давностью заболевания от 2 до 25 лет, возраст от 20 до 75 лет, преимущественно женщины).
В последние годы в литературе появляется все больше публикаций о затяжных и хронических депрессиях, что коренным образом меняет представление о депрессиях, как о чисто фазных заболеваниях с благоприятным исходом (8, 16, 19).
Попытки выяснить причину затяжного течения депрессий привели некоторых исследователей к выводу о том, что пролонгированный характер заболевания нередко является следствием лекарственного патоморфоза (11), однако описание пролонгированных психозов вообще и аффективных состояний в частности в прошлом не позволяет относиться к этой позиции однозначно.
Исследование затяжных депрессий показало, что они могут иметь как мономорфную, так и полиморфную структуру с развитием различных видов депрессивных состояний (3, 4).
Лишь в одной пятой части случаев наблюдалась относительно однообразная картина состояния, несмотря на многолетнее течение болезни: у большинства — заболевание отличалось крайней изменчивостью и сменой различных видов депрессивных расстройств на протяжении болезни.
Клиническая картина мономорфных депрессий (адинамических, анестетических, дисфорических, сенесто-ипохондрических или тревожных) отличается относительной простотой, малой изменчивостью, незначительной динамикой отдельных проявлений, однообразием картины на всем протяжении болезни. На сравнительно короткий период в пределах имеющихся нарушений возникали рудиментарные расстройства, характерные для другого вида депрессий.
Изменчивая полиморфная клиническая картина затяжных депрессий наблюдалась как у больных с относительно неглубокими психопатологическими расстройствами, так и у пациентов с картиной заболевания, определяющейся глубокими психопатологическими расстройствами.
При относительно неглубоких психопатологических расстройствах в структуре затяжной изменчивой депрессии констатировались заторможенные, адинамические, анестетические и сенесто-ипохондрические, тревожные состояния, без определенной последовательности сменявшие друг друга.
Депрессивные состояния отличались выраженной атипией, стертостью собственно аффективных расстройств, преобладанием двигательных нарушений типа адинамии.
В динамике имели место кратковременные смешанные состояния, колебания интенсивности основных проявлений депрессии: нередко отмечалось упрощение структуры депрессий за счет редуцирования дистимических расстройств.
Наступавшая спустя 2.5-3 года хронификация депрессий сопровождалась нарастанием однообразия, монотонности психопатологических расстройств на уровне адинамических, анестетических, ипохондрических нарушений.
У больных с изменчивой клинической картиной и глубокими психопатологическими расстройствами на протяжении приступа состояние менялось от простой гипотимии до сложных состояний с бредом, галлюцинациями, кататонией. Спустя 3-3.5 года картина болезни стереотипизировалась, нарастали черты монотонности и однообразия.
Проблема хронических депрессий сохраняет свою актуальность и в настоящее время: по данным L.Ciompi, G.R. Lai (1969) (10) хронические депрессии, сопровождающиеся высоким уровнем социальной дезадаптации и резистентностью к терапии составляют около 30% по отношению к общему числу депрессий.
Хотя изучению хронических депрессий посвящено значительное число исследований (1, 2, 9, 15), единство взглядов в отношении психопатологических критериев структуры этих состояний отсутствует.
Изучение хронических депрессий (85 наблюдений с длительностью аффективных расстройств от 2 до 17 лет) указывает на существование ряда общих объединяющих эти состояния психопатологических свойств.
К ним относятся дисгармоничность депрессивной триады, характеризующейся сочетанием сниженного настроения и моторного торможения с монотонной многоречивостью при затруднениях концентрации внимания; гипоманиакальные “окна”; диссоциация между насыщенностью и разнообразием жалоб аффективного характера и внешне спокойным, монотонным обликом и поведением больных; ипохондрическая окраска идей самообвинения. Обсессивный характер суицидальных мыслей с сознанием их чуждости; наличие симптомов невротического регистра — сенестопатических, обсессивно-фобических, а также вегето-фобических пароксизмальноподобных состояний.
Типологически хронические депрессии подразделяются на меланхолические, деперсонализационные и ипохондрические.
Необходимо подчеркнуть, что хронические депрессии в большинстве случаев развиваются в картине биполярных аффективных психозов.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что хотя представленная типология “больших” эндогенных депрессий и является в значительной степени статической, она отражает психопатологический факт преобладания в картине депрессии тех или иных расстройств и вносит известные поправки в существующие классификации депрессий.
Дальнейшее исследование и анализ каждого из выделенного типов аффективных расстройств поможет создать типологический континуум эндогенных депрессий от наиболее простых и легких до наиболее сложных и глубоких.

Список литературы
1. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. Л 1982.
Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л. 1988.
Пчелина А.Л. Журн невропатол и психиатр 1979; 12:1708-1712.
Тиганов А.С., Пчелина А.Л. Затяжные эндогенные депрессии. Материалы IV Советско-Финляндского симпозиума по проблемам депрессий. М 1983; 19-20.
Шаманина В.М., Ромель Т.Э., Концевой В.А. и др. В кн.: Депрессии, вопросы клиники, психопатологии и терапии. Москва-Базель 1970.
Akiska H. Am J Psychiat 1983; 140:11-20.
Angst J., Perris C. Arch Psychiat Nervenarzt 1968; 210:373-386.
Bochik H.J., Broszio D. et a. In: Panze F. Probematik Therapie und Rehabiitation der chronischen endogenen Psychosen. Stuttgart 1967; 263-276.
Cameron P.M. Psychiat J Univ. Ottawa 1989; 14; 2:397-402.
Ciompi L., Lei G.P. Ed. H. Huber Berne et Stuttg., 1969; 119.
Hemchen H. Pharmakopsychiat Neuro-Psychofarmako 1974; 7; 3:125-155.
Kiehoz P. Depressive Zustande, Erennung Bewertung, Behandung. Berin, Stuttgart, Wien 1972.
Kein D., Tayor E., Dickstein S. J Affect Dis 1988; 14:25-33.
Kraepein E. Psychiatrie. Leipzig 1909-1915; 7:1-4.
Kruger E. Nitzsche M., Kuh J. et a. Psychiat Neuro Med Psychiat 1988; 54:341-355.
Petriowitsch N. Fortsch neur Psychiat 1964; 32:561-579.
Pichot P. A Century of Psychiatry. Paris 1983.
Seivewright N., Tyrer P. In: Burton R., Akiska H. Dysthimic Disorder. London 1990; 24-36.
Weitbrecht H. Wien Z Nervenheik 1967; 24; 4:265-281.
Схема 1. Нозологическая классификация депрессивных состояний по P.Kiehoz
 INCLUDEPICTURE "psychiatry.ru/ibrary/ib/10.png" * MERGEFORMATINET 

Схема 2. Систематика депрессий.
 INCLUDEPICTURE "psychiatry.ru/ibrary/ib/11.png" * MERGEFORMATINET 

1
2 
Психопатология депрессий (к построению типологической модели) "psychiatry.ru/ibrary/ib/show.php4?id=5" сстройстваСмулевич А.Б. (под. ред.)
А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, А.Ш. Тхостов, Е.В. Зеленина, A.В. Андрющенко, C.В. Иванов
Представлена психопатологическая модель депрессии, основанная на соотношении психопатологических образований, принадлежащих к двум полярным по своему клиническому значению категориям: позитивной аффективности с гиперестетическими психопатологическими расстройствами (катестетический, голотимный, кататимный аффект) и негативной аффективности с явлениями отчуждения (алекситимия, апатия, ангедония). С учетом диапазона коморбидных связей между феноменами собственно гипотимии и отчуждения депрессии ранжируются в дифференцированную по вариантам систему. Структурный центр последней принадлежит анестетической депрессии, при которой признаки витального подавления аффективности и явления отчуждения характеризуются полной симптоматологической коморбидностью. Маргинальное положение занимают варианты, при которых феномен коморбидности реализуется отчасти. Соответственно доминирует один из симптомокомплексов круга позитивной либо негативной аффективности, реализующийся в витальной, соматопсихической или личностной сфере. Депрессии, формирующиеся в регистре витальных расстройств, протекают с явлениями гиперестезии собственно аффективной сферы, выражающимися непереносимой душевной болью, отчаянием (тоскливая депрессия - голотимный аффект) либо отчуждением витального влечения к жизни и смысла существования (экзистенциальная депрессия - апатия). Депрессии, формирующиеся в регистре расстройств соматопсихической сферы, протекают с явлениями гиперестезии телесного Я, выражающимися тягостным самоощущением с патологическими телесными сенсациями (катестетическая дистимия - одноименный аффект) либо отчуждением соматочувственных влечений - сна, аппетита, либидо (“депрессия без депрессии” - алекситимия). Депрессии, формирующиеся в регистре личностных расстройств, протекают с явлениями гиперестезии самосознания Я (актуализация латентных комплексов, нравственной неполноценности, несоответствия идеалу Я), выражающимися сверхценными образованиями типа паранойи совести (самоистязающая депрессия - кататимный аффект) либо аутопсихической деперсонализацией с чертами моральной анестезии (деперсонализационная депрессия - ангедония). Результаты исследования базируются на репрезентативном клиническом материале (рандомизированная выборка, включающая 322 больных депрессиями) и обеспечены статистическим (факторным) анализом.
The psychopathoogica mode of depression, presented in this paper, is based on the reations of two psychopathoogica entities beonging to the cinicay opposite categories: positive affectivity presented by hyperesthetic disorders (katestethic, hoothymic, katathymic affect) and negative affectivity presented by aienation phenomena (aexithymia, apathy, anhedonia). Types of depressions are ranged within a variant-differentiated system, accounting a diapason of comorbid cross-reations between the phenomena of hypothymia and aienation. Anaesthetic depression, where features of vita affectivity supression and the aienation phenomena are competey symptomatoogicay comorbid becomes a structura center of this system. Those variants, where comorbidity is partia have a margina ocation. According to that one of the syndromes (either positive or negative affectivity) predominates and is reaised in vita, somatopsychic, or persona sphere. Depressions, which are deveoping inside the vita disorders sphere proceed with the phenomena of affective hyperesthesia, which manifests with unbearabe menta anguish, despair (meanchoic depression — hoothymic affect) — or with aienation of the vita drive to ive and the sense of iving itsef (existentia depression — apathy). Depressions, which are deveoping inside somatopsychic disorders sphere proceed with phenomena of somatic hyperesthesy, manifesting with a heavy, burdening feeing of onesef with pathoogic somatic sensations (katesthetic depression —katesthetic affect)—or aienation of basic drives—seep, appetite, ibido (“depression without depression”—aexithymia). Depressions, deveoping inside personaity disorders sphere proceed with the phenomena of sef-consciousness hyperesthesy (the actuaization of atent compexes, mora inferiority, incongruity to the idea sef), manifesting with overvauabe formations anaogous to paranoia of consciousness (sef-torturing depression — kathathymic affect) or autopsychic depersonaization with features of mora anaesthesy (depersonaizationa depression — anhedony).The resuts are based on the study of the representative randomized sampe (322 depressive patients) and are backed up with statistica procedures (incuding factor anaysis).
Анализ депрессий, проводимый с использованием современных мультидисциплинарных подходов [10, 14, 22, 23, 28, 31, 35, 37, 39, 40, 59, 65, 79, 88, 109, 113], обычно строится на принципах, позволяющих разделять изучаемые состояния на множество категорий. При изучении аффективной патологии с психопатологических позиций такой - категориальный подход нередко приводит к построению систематик, основанных на разнородных дифференцирующих признаках: соотношении с факультативными симптомами [7, 13, 28, 107], показателях ответа на терапию [83], нозологических характеристиках [28, 30, 67, 90, 91, 111]).
Настоящее исследование имеет противоположную цель - определить в главных чертах единое психопатологическое пространство депрессии. Такая модель позволила бы осмыслить внутреннюю логику взаимосвязей между проявлениями, взаимодействующими в структуре аффективного расстройства. При этом основой искомой модели должна служить интегративная концепция, представляющая общие, объединяющие характеристики изучаемой патологии.
Однако большинство такого рода “объединяющих” концепций базируется на представлении о существовании некоего “основного” расстройства, являющегося, по мнению авторов, первопричиной депрессии, и соответственно оперирует понятиями, оторванными от непосредственно наблюдаемых депрессивных феноменов. Чаще всего речь идет о попытках вывести изучаемое расстройство из повреждения того или иного интрапсихического механизма, наделяемого свойствами универсальности. Тем самым фактически определяются транссимптоматологические и транссиндромальные, но не психопатологические явления.
В частности, современный психоанализ, выдвигая (по свидетельству Ch.Rycroft [94]) депрессию в разряд центральных понятий, рассматривает это расстройство как форму патологической скорби в ответ на утрату “амбивалентно нагруженного (любовь-ненависть) внутреннего объекта” (опоры). С этих позиций все депрессии трактуются как анаклитические (опорные) и разграничиваются на основе воображаемой [71] или реальной [102] сепарации от “объекта”. С бихевиористской точки зрения таким центральным механизмом является “обученная беспомощность” - поведенческий паттерн, характеризующийся отказом от любых действий, направленных на избегание травмирующих событий [100]. При несомненных различиях психоаналитической и бихевиористской концепций выделение универсального “основного" расстройства ни в одной из них не ведет к решению психопатологических задач.
В качестве адекватной исходной предпосылки, т.е. интегративной психопатологической концепции, может быть рассмотрено учение о витальной депрессии (витальные расстройства в картине депрессии по своей значимости сопоставимы с симптомами 1-го ранга или первичными симптомами, выделяемыми при шизофренических психозах [3, 98]), выдвинутое К.Schneider [97, 98]. Сформулированная К.Schneider концепция, эвристичность которой подтверждена в ходе развития клинической психиатрии [32, 55, 74, 111, 115], опирается, во-первых, на выделение ограниченного числа клинических признаков, определяющих целостную картину депрессии (витальная тоска, первичное чувство вины, нарушения суточного ритма и др.), а во-вторых, на оценку этих базисных признаков в качестве первичных, по отношению к которым все остальные занимают подчиненное положение (вторичные симптомы).
Предварительная гипотеза.
В согласии с положениями K.Schneider в настоящем исследовании принята гипотеза минимума значимых составных элементов, образующих депрессивный синдром.
Материалы и методы.
Работа основана на комплексном подходе (клинико-статистическом, психопатологическом) и проведена в 2 этапа: выделение базисных составляющих (симптомокомплексов), интегрированных в психопатологическое пространство депрессии; анализ взаимодействия между ними. Характер исследования предполагает структурный анализ изучаемой патологии и позволяет абстрагироваться от таких аспектов, как предпосылки и триггерные механизмы развития аффективных фаз (приступов), их динамика, исходы и пр.
На первом этапе клинико-статистическим методом изучена факторная структура депрессивного синдрома в рандомизированной выборке, включающей 205 архивных историй болезни пациентов (49 мужчин и 156 женщин; средний возраст 37*12,9 года), госпитализированных в клинику аффективных расстройств зрелого возраста НЦПЗ РАМН в 1992-1994гг. по поводу эндогеноморфных депрессий и 117 собственных наблюдений (36 мужчин и 81 женщина; средний возраст 34 +8,7 года), квалифицированных в пределах той же диагностической категории. Оценка клинического материала в соответствии с концепцией эндогеноморфных депрессий [38, 66, 70, 93], ликвидирующей их традиционное противопоставление по генезу, обеспечивает решение сформулированных выше задач исследования.
Исследованные симптомы отобраны на основе частотного паттерна депрессии. Для формализованного описания каждого больного отобрано 120 переменных (симптомы депрессии), оцениваемых альтернативно (1 - да, 0 - нет). Из их числа 43 признака, встречающиеся с частотой более 5%, включены в последующий статистический анализ.
Из матрицы корреляций симптомов методом главных компонент с последующим VARIMAX вращением выделены идентифицируемые факторы и методом кластерного анализа построено дерево сродства, с высокой релевантностью подтверждающее объединение симптомов, образующих эти факторы.
На втором этапе проведено тестирование исходной гипотезы с точки зрения психопатологической значимости формализованных признаков депрессии, сгруппированных в результате факторного анализа.
Результаты.
При интерпретации результатов статистического изучения депрессивного синдрома (данные факторного анализа приводятся в таблице в порядке уменьшения вклада в общую дисперсию) следует иметь в виду, что они сопоставимы с данными, полученными другими авторами.
В частности, совокупность симптомов, образующих фактор 1 - "биологический (соматовегетативный) регистр депрессии" сходна с набором признаков, включаемых A.Friedman [53] в одноименный параметр.
Фактор 2 - "витальный регистр депрессии" в значительной мере соответствует формализованным характеристикам патологически сниженного аффекта в ряде работ [33, 36, 44, 57].
Фактор 3 - “эгопсихический (личностный) регистр депрессии” сопоставим с одноименной категорией, выделяемой при клинико-статистическом изучении депрессий [69, 86].
Можно констатировать, что наряду с гипотимическим аффектом соматовегетативным и личностным проявлениям принадлежит важное место в картине депрессии - на долю соответствующих факторов приходится в совокупности 63% общей дисперсии. В результате на статистически значимых основаниях установлено распределение депрессивных феноменов по признаку преобладания в клинической картине расстройств витальной, соматопсихической и эгопсихической (личностной) сферы, что отражает многомерность изучаемого аффективного расстройства.
Однако установленных зависимостей для построения модели депрессии еще недостаточно - необходимо установить, каковы при этом расстройстве реальные психопатологические соотношения, поскольку они определяются биологическими явлениями, а не статистическими абстракциями. Соответственно в пределах каждого из выделенных параметров следует дифференцировать симптоматику по психопатологической значимости, не обязательно совпадающей с формальным частотным распределением.
Переходя к анализу исследованных состояний в психопатологическом аспекте (второй этап исследования), подчеркнем следующее.
В пределах существующих психопатологических концепций поиск наиболее значимых признаков депрессии чаще всего проводится в двух направлениях. Одно из них представлено исследованиями, авторы которых рассматривают в качестве центрального психопатологического образования депрессии “ядерное” аффективное расстройство, соответствующее поражению витальной сферы [38, 81, 89, 103, 111]. В рамках другого направления обособляется не одна, а несколько (по мнению исследователей, рядоположенных) модальностей патологически измененного аффекта (тоска, тревога, апатия), в совокупности определяющих структуру депрессии [6, 12, 21]. При этом оба направления по существу развивают сходные взгляды. Несмотря на видимые различия оценок, речь идет об унитарной (одноуровневой) концепции депрессий, когда выделяемые признаки фактически отражают свойства единственной составляющей аффективного синдрома - собственно гипотимии
Однако при таком подходе депрессия как бы противопоставляется другим психопатологическим образованиям эндогенного круга, структура которых предполагает сосуществование двух полярных по своему клиническому значению психопатологических рядов. В частности, психопатологические проявления шизофрении интерпретируются в современных исследованиях [26, 28, 34, 43, 46, 104] на основе анализа взаимодействия перекрывающихся позитивных и негативных расстройств.
Данные ряда публикаций свидетельствуют о том, что расхождение принципов, используемых при моделировании синдромов, формирующихся при аффективных заболеваниях и при шизофрении, не имеет достаточных оснований. Речь в первую очередь идет о работах H.Ey [50], выдвинувшего представление о депрессии как целостном расстройстве, но включающем вместе с тем “позитивную” и “негативную” структуры (в пределах первой из этих структур реализуется “депрессивная презентация мира”: переживание трагичности, “метафизического ужаса” существования с сознанием собственной ничтожности, пессимизмом и актуализацией архаических страхов. Негативная структура характеризуется явлениями “витального дефицита”, слабостью “волевого усилия”, снижением интеллектуальных способностей, возможности концентрации, нарушением подвижности и ясности сознания).
По мнению исследователей, различия в структуре синдромов, обусловленных развитием аффективного заболевания и шизофренического процесса, не сводятся к наличию или отсутствию психопатологического ряда негативных расстройств - проявления этого ряда регистрируются при каждом из них. Справедливость высказанного утверждения становится особенно очевидной, если принять во внимание, что понятие “негативные расстройства”, как подчеркивает Г.Е.Сухарева [29] (эта точка зрения согласуется с данными о принципиальной обратимости негативных расстройств [48, 62, 72]), не может отождествляться с проявлениями стойкого шизофренического дефекта. В качестве аргумента автор ссылается на концепцию J.H.Jackson [63], согласно которой негативные симптомы свидетельствуют только об утрате (возожно временной и обратимой) определенной функции. Правомерность этой концепции подтверждена и авторами современной модели “позитивной” и “негативной” шизофрении [34, 46]. Дифференциация обратимых негативных расстройств (последние могут наблюдаться в клинической картине как шизофренических, так и аффективных психозов) и базисных симптомов процессуально обусловленного дефекта специально проводится и в работе H.Ebe и соавт. [48]. Среди симптомов динамического дефицита авторы выделяют, с одной стороны, проявления (изменение основного настроения и эмоциональной реактивности., снижение подвижности, активности, витальности, инициативы), встречающиеся с сопоставимой частотой как при шизофрении, так и при эндогенных депрессиях, а с другой - нарушения (к ним в первую очередь относятся когнитивные расстройства), преимущественно регистрируемые у больных шизофренией.
Рассмотренные данные позволяют существенно уточнить выдвинутую выше рабочую гипотезу минимума значимых составляющих депрессивного синдрома. С учетом этих данных можно допустить, что в структуре депрессии в качестве основных, определяющих элементов взаимодействует симптоматика следующих двух психопатологических рядов.
Первый ряд представлен феноменами круга депрессивной гиперестезии [9], не ограничивающимися (вопреки традиционным представлениям ) пределами собственно витальных расстройств, но распространяющимися на область органических ощущений (сфера соматопсихики) и этическое ядро Я (эгопсихическая - личностная сфера). Этот ряд в целях терминологического противопоставления явлениям отчуждения, выделяемым отдельно, обозначается в настоящем исследовании как позитивная (патологически продуктивная) - гиперестетическая аффективность.
В пределах второго ряда, определяемого как негативная аффективность [108] (анестетические расстройства включены в этот ряд в качестве частного признака и поэтому соответствующим антонимом обсуждаемый психопатологический ряд в целом обозначен быть не может), в тех же сферах реализуются явления психического отчуждения, расширяющие спектр расстройств, традиционно выделяемых при депрессиях отчуждения [55, 89].
Переходя к характеристике аффективных расстройств на основе сформулированных предположений, подчеркнем, что результаты настоящего исследования не только подтверждают правомерность квалификации психического отчуждения в качестве не менее принципиальной, чем собственно аффективные проявления, составляющей структуры депрессии (проблема соотношения феноменов отчуждения с аффект&heip;