Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Смулевич А.Б.

Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния


Предисловие 
Едва ли существует такая отрасль науки, где бы не приходилось наряду с выраженными, достаточно очерченными категориями рассматривать переходные формы. Психиатрия не составляет исключения. Но прежде чем дать отзыв о конкретных результатах исследований переходных форм, относящихся к компетенции психиатрии, уместно обратиться к обобщенной философской трактовке проблемы таких форм.
Философы еще со времени античности разрабатывают названную проблему, но мы процитируем статью современного автора. Переходные формы, по Гегелю «не доросли до своего понятия», т. е не выразили со всей определенностью признаки понятия. Такие предметы совмещают в своих характеристиках противоположные сущности или выявляют лишь отдельные стороны сущности. Эти предметы требуют иных способов осмысления их в понятиях Они, действительно, не подходят ни под одно понятие полностью, соприкасаясь с ним лишь частично. Понятие о таких предметах носит более завершенный характер, когда их не пытаются насильственно втиснуть в прокрустово для них ложе одного из противоположных понятий, а передают то смещение в существенных признаках, то отклонение от нормы для данных понятий, которым они отличаются» (Филатова А Н Зависимость интерпретации факта от природы понятия Биология и современное научное познание (материалы к конференции) Институт философии АН СССР. Центральное бюро философских (методологических) семинаров, 1975, ч. I, с. 30).
Монография А Б. Смулевича содержит всесторонний клинический анализ своего рода «переходной формы»— еще не изученной в должной мере малопрогредиентной шизофрении (С П Боткину принадлежит термин «неразвитая болезнь», к которому уместно прибегнуть и в данном случае). Малопрогредиентная шизофрения (весьма сходная по своим проявлениям с разновидностями пограничной психической патологии) представляет собой самостоятельную форму этого заболевания. Ее патологически продуктивные симптомы относятся (по Э. Крепелину) к первому регистру психических расстройств, т. е. астеническим, истерическим, обсессивно-фобическим, деперсонализационным, ипохондрическим, паранойяльным расстройствам. Для этой формы характерно медленное многолетнее развитие всех этапов болезни — от длительного субклинического течения до постепенной редукции позитивных расстройств и стабилизации состояния. В сущности ее вполне можно определить как доброкачественную форму шизофрении.
Бесспорная заслуга автора состоит в том, что он на основе тщательного изучения клинических проявлений, течения, исхода этой формы в сопоставлении со сходными видами болезней выделил критерии дифференциальной диагностики, прогноза, разработал и обосновал методы дифференцированной психофармакотерапии. Это особенно важно, ибо в современной зарубежной психиатрии наблюдается противоположная тенденция недифференцированного рассмотрения процессуальных состояний, которые мы называем малопрогредиентной шизофренией, и ряда пограничных психических расстройств. Отечественная психиатрия критически относится к такой расплывчатой позиции не из косно-ортодоксальной приверженности своим давним традициям, а потому, что такая позиция заводит в тупик: она противоречит повседневным потребностям клинической практики, задачам всех видов экспертизы, тактике лечения и реабилитации. Избегая упрощенных, умозрительных схем, автор на основе сравнительного анализа рассматривает сходство и различие тех или иных переходных форм, составивших предмет его монографии.
Существуют два методологических подхода к изучению явлений природы: причинный (в клинике — этиология и патогенез) и пространственно-временной (в клинике — статус больного и динамика болезни). Автор пользуется в основном вторым методом, наиболее адекватным для современной клинической психиатрии, но в то же время использование данных генеалогических исследований помогает приблизиться в какой-то мере к основной и все еще неблизкой цели — уяснению причин развития различных форм, объединяемых пределами «малой» психиатрии.
Если коснуться самого существенного в наблюдениях автора, то необходимо выделить принципиальные различия между манифестными формами и малопрогредиентной формой шизофрении: в картине первых господствуют
симптомы «сумасшествия» (помешательства) и глубокой деградации личности. Во второй — доминирует непсихотическая симптоматика на фоне деформации личности, ее облика, изменения манеры поведения, круга интересов, побуждений, одним словом — искажение сути личности. Свойственный малопрогредиентному процессу изъян личности наступает медленно, в течение десятилетий, с постепенным углублением тех личностных особенностей, которые соответствуют понятию дефицитарных, но между тем куда более тонких, смягченных, чем при манифестной шизофрении. Вместе с тем нозологическое единство малопрогредиентной шизофрении с кругом эндогенных психозов аргументируется автором на основании данных о возможности перехода латентного развития шизофрении в явно процессуальное, чем устанавливается их преемственность. Как одно из свидетельств такого единства, рассматриваются генетические корреляции малопрогредиентной шизофрении с наследственным кругом эндогенных психозов.
Параллели с пограничной психической патологией, включая особенности наследственного предрасположения, проводятся на протяжении всех глав книги. Автор убеждает, что малопрогредиентная шизофрения генетически связана с предрасположением к пограничной психической патологии, в частности к психопатиям.
Рассматривая вопросы патологического реагирования при малопрогредиентной шизофрении, автор развивает и аргументировано обосновывает оригинальную концепцию процессуально обусловленного сдвига «почвы», создающего готовность к психогенному воздействию.
Специальная глава посвящена паранойе. В ней приводится анализ казуистики, уникальной по длительности катамнестического (нередко пожизненного) наблюдения, и на этой основе рассматриваются вопросы типологии и генеза паранойи. Обращение к проблеме паранойи здесь вполне уместно и оправдано, ибо дискуссия, посвященная ей, отражает всю сложность и противоречивость более общей проблемы — взаимосвязи малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний.
Сказанное относится и к проблеме ипохондрии. Эту неизученную область характеризуют разноречивые мнения, оценки, различные толкования природы данного вида патологии. Особенности проявления страдания разыгрываются преимущественно в сфере телесно-чувственной, с признаками одержимости, лабильности ощущения отчуждения своего тела, противопоставляемого своему «Я»; своего рода парциальной деперсонализации. При этом речь идет не об умозаключении, не о толковании, а о непосредственном переживании, преобладании чувственного. Ипохондрия здесь не первично-паранойяльная, а вторичная, проистекающая из первично возникающих сенестопатий.
В разделе, посвященном лечению, основное внимание уделяется современным методам психофармакотерапии, подробно излагается многолетний личный опыт, накопленный в этой области, разрабатывается выдвинутая автором концепция психотропных средств широкого и узкого спектра действия.
Предлагаемая читателям монография А. Б. Смулевича представляет собой итог изучения большого контингента больных, глубоких раздумий о природе их страдания. Результаты собственных исследований постоянно сопоставлялись автором с данными других научных школ и направлений. Подобные сопоставления не только верифицируют данные и выводы автора, но и свидетельствуют об уровне его труда. Беру на себя смелость утверждать, что по методологии, глубине разработки проблемы, тонкости научного анализа рассматриваемая монография не только не уступает другим, направленным на решение аналогичных задач, но и превосходит их. Не будет умалением заслуг автора отметить в заключение, что в монографии отражены результаты плодотворных усилий целого коллектива психиатров, который он возглавляет.
А. В. СНЕЖНЕВСКИЙВведение  "psychiatry.ru/ibrary/ib/show.php4?id=21" Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состоянияСмулевич А.Б.
При изучении пограничных психических расстройств внимание уделяется преимущественно клиническим проявлениям конституциональной (психопатии) и психогенно обусловленной (неврозы, реактивные психозы) патологии. К пограничным расстройствам относят также патологические развития, в генезе которых соучаствуют в различных соотношениях конституциональные факторы с ситуационными и другими неблагоприятными воздействиями.
В то же время рассмотрению взаимосвязей пограничных состояний с кругом эндогенных заболеваний (и особенно — с их неманифестными формами) отводится более скромное место, хотя именно по поводу «стыка» этих областей психической патологии в современной психиатрии продолжается дискуссия, предметом которой служат не только конкретные вопросы дифференциальной диагностики, прогноза и терапии, имеющие непосредственное отношение к практической деятельности психиатра, но и наиболее общие теоретические проблемы здоровья и болезни, nosos et pathos. Nosos — болезненный процесс; pathos — порок, отклонение развития, стойкие изменения, возникшие в результате болезненного процесса.
Актуальность изучения клинических корреляций между пограничными психическими расстройствами и патологией эндогенно-процессуального происхождения очевидна. Однако исследование этой проблемы сопряжено со значительными сложностями и требует разработки последовательных и четких позиций по целому ряду узловых вопросов пограничной («малой») психиатрии. Взяться за решение поставленной задачи автору позволили не только собственный многолетний опыт работы в этой области, но и возможность пользоваться при клиническом исследовании и научном анализе консультациями крупных отечественных психиатров — А. В. Снежневского, Р. А. Наджарова, Д. Е. Мелехова, В. М. Морозова.
Необходимо подчеркнуть, что попытки изучения соотношений стертых форм процессуальной патологии с психогениями и конституциональными аномалиями предпринимались и ранее как в зарубежной, так и в отечественной психиатрии. Результаты этих исследований отражают противоречия во взглядах и методологических позициях представителей различных научных направлений. Остановимся лишь на некоторых аспектах, имеющих принципиальное значение для дальнейшего изложения.
В ряде публикаций вопрос решается путем интеграции нозологически гетерогенных групп. При этом обнаруживается тенденция включения значительной части непсихотических процессуально обусловленных нарушений в рамки пограничных состояний. Достаточно сослаться на работы психиатров швейцарской школы, посвященные проблеме неврозов,— исследования Цюрихской клиники [Ernst K-, 1959, 1962—1969], и данные Тюбингенской клиники о катамнезе психопатий [Toe R., 1966]. Так, К. Ernst настаивает на невротической природе исследованных им состояний даже в тех случаях, где обнаруживаются признаки неглубокого дефекта по шизофреническому типу. Такие резидуальные (по Ernst) изменения характеризуются потерей связей с людьми, снижением эмоциональности, витальности, гибкости, падением энергетического потенциала, т. е. отчетливыми негативными расстройствами эндогенного круга. R. Toe, анализируя результаты длительного (22—37 лет) катамнеза 115 лиц, госпитализированных в свое время по поводу психопатических расстройств, у 40 из них также обнаруживает резидуальные изменения. Среди последних автор отмечает ограничение контактов, утрату прежних интересов, появление аутистической религиозности с отказом от «мирских» дел. Однако эти проявления, определяемые в психодинамических терминах («сужение», «уклонение и защита», «оппозиция»), получают интерпретацию, сходную с той, что дает К. Ernst, согласно которой перечисленные состояния не рассматриваются в качестве негативных изменений, обусловленных эндогенным заболеванием.
В других исследованиях предпринимаются попытки адаптировать благоприятно протекающие эндогенные заболевания к пограничным состояниям иным путем. Авторы этих работ стремятся показать, что развитие болезни в подобных случаях выходит за рамки закономерностей течения эндогенные психозов. На этой основе вне пределов шизофрении выделяются особые, промежуточные между
конституциональными и процессуальными формы, в частности, эндогенный невроз, психопатофрения и др. [Аккерман В. О., 1962; Ануфриев А. К., 1962, 1963; Личко А. Е., 1982, 1985; Rudin E., 1916; Reichardt H, 1928; Hoffman H., 1928; Kretschmer E., 1930].
Оставляя в стороне спорность такого рода построений с точки зрения нозологической систематики, подчеркнем, что проблема взаимосвязей благоприятно протекающих эндогенных заболеваний с пограничными состояниями не может быть сведена к «переносу» той или иной группы психических нарушений из одной нозологической рубрики в другую.
Необходимо дальнейшее изучение роли факторов, объединяющих те или иные формы указанной психической патологии (например, характер наследственного отягощения, сходство психопатологических проявлений, уровень социальной адаптации, терапевтическая тактика и др.), а также уточнение факторов, отражающих гетерогенность этих форм (различия динамики, исходов, особенностей реагирования на психогенные, соматогенные и другие вредности).
Данное исследование предусматривает рассмотрение проблемы в следующих направлениях.
1. Выделение клинических и генеалогических признаков, определяющих сходство психической патологии эндогенно-процессуальной природы с пограничными состояниями.
2. Дифференциация психических нарушений, формирующихся на эндогенно-процессуальной «почве» с пограничными психическими расстройствами и клиническая интерпретация небредовой ипохондрии и паранойи.
3. Разработка вопросов биологической терапии изученного контингента больных.
Главное внимание среди эндогенно-процессуальных заболеваний будет уделено малопрогредиентной шизофрении и ее сопоставлению с пограничными состояниями, но в меру необходимости мы коснемся проблемы аффективных расстройств, а также манифестной шизофрении. Глава I.Клиническое сходство малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний. Психическая патология эндогенно-процессу  "psychiatry.ru/ibrary/ib/show.php4?id=21" Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состоянияСмулевич А.Б.
КЛИНИЧЕСКОЕ СХОДСТВО МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ И ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ
ПСИХИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДОГЕННО-ПРОЦЕССУАЛЬНОГО КРУГА, СОПОСТАВИМАЯ С ПОГРАНИЧНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ.
КОНЦЕПЦИЯ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ
Клиническая оценка психической патологии эндогенного круга, именно той патологии, которая по степени выраженности и регистру психопатологических расстройств сопоставима с пограничными состояниями,— неоднозначна. Существующие разногласия касаются почти всех аспектов: нозологической квалификации, уточнения границ, течения, систематики и терминологического обозначения.
Пониманию этой патологии и ее научному анализу адекватна, на наш взгляд, концепция малопрогредиентной шизофрении, согласно которой понятие малопрогредиентной шизофрении объединяет варианты заболевания, не обнаруживающие на всем протяжении признаков злокачественного течения и манифестных психотических проявлений; клиническая картина этой формы шизофрении определяется психопатологическими расстройствами наиболее легких регистров.
Остановимся на клиническом содержании понятия «малопрогредиентная шизофрения». Такая необходимость диктуется отсутствием общепринятой точки зрения на место этой формы эндогенного процесса в систематике психических заболеваний. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе, малопрогредиентной шизофрении соответствует целый ряд определений.
К их числу относятся «мягкая» шизофрения [Кронфельд А. С, 19281); непсихотическая [Розенштейн Л. М, 1933]; текущая без изменений характера [Кербиков О. В., 1933]; микропроцессуальная, микропсихотическая [Гольденберг С. И, 1934]; рудиментарная, «санаторная» [Каннабих Ю. В, Лиознер С А, 1934]; предфаза шизофрении [Юдин Т. И., 1941]; медленно текущая [Озерецковский Д. С., 1950]; ларвированная [Снежневский А. В., 1963]; вялопротекающая [Мелехов Д. Е., 1963; Шмаонова Л. М, 1968; Наджаров Р. А., 1972]; несостоявшаяся [Канторович Н. В, 1964]; амортизированная [Stenge E, 1937]; амбулаторная [Ziberg J., 1941]; псевдоневротическая [Hoch Р. Н., Poatin Ph., 1949]; абортивная [Mayer W., 1950]; предшизофрения [Еу Н., 1957]; субклиническая [Peterson D. R., 1954]; borderine schizophrenia [Rosentha D. et a, 1968]; оккультная [Stern A., 1945]; нерегрессивная [Nyman A. K-, 1978].
По справедливому замечанию А. К. Nyman, такое терминологическое разнообразие отражает не прекращающуюся до сих пор дискуссию о принадлежности этой формы к шизофрении. Крайнюю позицию на этот счет занимают исследователи, рассматривающие малопрогредиентную шизофрению в качестве особого типа аномалии личности, так называемого шизофренического [Shafer R., 1948] или психотического [Frosch J., 1964] характера. В современной американской психиатрии это направление, развиваемое R. L. Spitzer, J. Endicott (1979), нашло отражение в номенклатуре психических заболеваний последнего пересмотра — DSM-III (1980). Малопрогредиентная шизофрения включена в рубрику «Личностные расстройства» и обозначена как schizotypa personaity disorders. Часть приведенных терминов отражает позицию авторов, рассматривающих эту форму как абортивный, незавершенный вариант [Каменева Е. Н., 1934] или инициальный, продромальный, но остановившийся на полпути этап развития эндогенного психоза [Pasca С., 1912; Marian A., 1955; Simko A., 1968].
Однако исследования, проведенные в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии Всесоюзного научного центра психического здоровья (ВНЦПЗ) АМН СССР, а также материалы некоторых отечественных и зарубежных публикаций свидетельствуют о том, что клинические проявления малопрогредиентной шизофрении, действительно обнаруживающие известное сходство с симптоматикой продромального периода манифестной шизофрении, отнюдь не являются предвестниками психоза, но определяют клиническую картину болезни на всем ее протяжении. В соответствии с этими данными малопрогредиентная шизофрения представляется не затянувшейся (как иногда полагают, на всю жизнь) стадией, предшествующей манифестному психозу, но самостоятельной формой эндогенного процесса. Этой форме присуща характерная, отражающая особенности ее динамики, «логика» развития: дебют — латентный период; активный период с манифестацией позитивных расстройств и период стабилизации. Малопрогредиентной шизофрении свойственно прежде всего медленное, многолетнее развитие всех этапов болезни — от длительного субклинического течения в латентном периоде до постепенной редукции позитивных расстройств в периоде стабилизации, завершающемся формированием резидуальных состояний.
Современная клиническая систематика малопрогредиентной шизофрении основана на преобладании в картине болезни того или иного относительно неизменного ряда психопатологических расстройств. Выделяются следующие варианты малопрогредиентной шизофрении: с навязчивостями [Наджаров Р. А., 1955; 1972; Завидовская Г. И., 1970], с истерическими проявлениями [Мелехов Д. Е. и др., 1936; Морозов В. М., Наджаров Р. А, 1956; Дубницкая Э. Б., 1979], с деперсонализацией [Меграбян А. А., 1962; Воробьев В. Ю., 1971], ипохондрическая шизофрения (небредовая ипохондрия) [Консторум С. И. и др., 1935, 1939; Басов А. М., 1981; Аведисова А. С., 1983; Huber G., 1980], паранойяльная шизофрения [Соцевич Г. Н., 1955; Смулевич А. Б., 1968], с преобладанием аффективных расстройств [Румянцева Г. М., 1970; Аскеров А. А., 1977; Мороз И. Б., 1983], вялотекущая шизофрения по типу простой (бедная симптомами шизофрения) [Юдин Т. И., 1941; Наджаров Р. А., 1972; Измайлова Л. Г., 1976].
Однако при классификации, охватывающей (по принципу преобладания того или иного относительно неизменного ряда психопатологических расстройств) большинство вариантов Малопрогредиентной шизофрении, не учитываются особые — латентные — формы заболевания [Beuer E., 1911] (описание вариантов этой формы — см: Смулевич А. Б. О самостоятельности Малопрогредиентной формы шизофрении — Журн невропатол. и психиатр, 1980, т. 80, вып. 8, с. 1171—1178; Наджаров Р. А., Смулевич А Б. Клинические проявления шизофрении. Формы течения— В кн.: Руководство по психиатрии.— М.: Медицина, 1983, т. 1, с. 333—355.). Происходит это прежде всего потому, что клинической картине латентной шизофрении не свойственны явственные и стойкие позитивные расстройства. Психопатологические проявления лишь периодически «демаскируются» различными психогенными и соматогенными факторами, но могут активироваться и аутохтонно. В то же время выделение латентной шизофрении в качестве самостоятельного варианта (а не только как инициального этапа, предшествующего манифестным проявлениям других вариантов Малопрогредиентной шизофрении) клинически вполне обосновано (рис. 1). У целого ряда больных, несмотря на появляющиеся уже в детском и юношеском возрасте отдельные болезненные симптомы, процесс в большей его части (а иногда и на всем протяжении) остается латентным. При этом не только не отмечается снижения психической продуктивности, но нередко сохраняется способность к профессиональному росту. Характерные для эндогенного процесса признаки прогредиентности выступают чаще всего лишь к возрасту инволюции [Молчанова Е. К, 1978; Ростовский Е. П., 1981].
 INCLUDEPICTURE "psychiatry.ru/ibrary/ib/1/10.png" * MERGEFORMATINET 

Рис. 1. Место латентной шизофрении в ряду эндогенно-процессуальной и конституционально обусловленной патологии (схема).
В клинической картине латентной шизофрении в ряде случаев преобладают психопатические проявления, которые по своим особенностям сближаются с шизоидными аномалиями, наблюдающимися среди родственников больных манифестной шизофренией [Наджаров Р. А. и др., 1985]. Изменения шизоидного круга (аутизм, трудности контакта с людьми, грубый эгоизм, парадоксальность эмоций и поведения) нередко сочетаются с психопатическими чертами иной структуры — истерическими, психастеническими, параноическими и др. Во второй половине жизни наблюдается отчетливое заострение аномальных черт, которые приобретают характер стойких негативных изменений [Дружинина Т. А., Концевой В. А, Медведев А. В., Молчанова Е. К., Штернберг Э. Я., 1981; Beuer E., 1911; Webe L., 1966]. Эти изменения проявляются нарастанием астенических жалоб, неуверенностью в себе, накоплением чувства усталости, эмоциональным обеднением, углублением аутизма, монотонностью психической деятельности.
В тех случаях, когда в клинической картине латентной шизофрении преобладают позитивные симптомы,— они чаще всего ограничиваются нарушениями, свойственными пограничным состояниям, и, как правило, не бывают (как это наблюдается в дебютах прогредиентных форм) незавершенными проявлениями последующего развернутого психоза. Аффективные расстройства выступают в виде стертых соматизированных или невротических депрессий с преобладанием обсессивных и фобических расстройств, кратковременных или затяжных гипотимических состояний, протекающих без признаков интеллектуального торможения с раздражительностью, угнетенностью, ангедонией, беспричинным пессимизмом, плаксивостью, ощущением физического нездоровья. Для таких периодов характерна неустойчивость аффективного фона с неожиданными, хотя и кратковременными, улучшениями и последующими «спадами», сопровождающимися усилением сенситивности, неуверенности, обостренной склонностью к самоанализу [Морозов В. М., 1969].
Наряду с депрессиями отмечаются также гипомании, чаще всего принимающие затяжной (иногда многолетний) характер и отличающиеся стойкостью и монотонностью аффекта. Гипоманиакальные состояния проявляются преимущественно повышенной активностью, неутомимой деятельностью (продуктивной, но односторонней, приобретающей характер сверхценности). Больные в таких случаях полны энергии, оптимизма, работают без устали. К при- л, знакам атипичной хронической гипомании относится и формирование рудиментарных навязчивостей, тиков, стойких фобий и ритуальных действий. В состоянии больных можно длительное время констатировать неизменно хорошее самочувствие, которое иногда резко, на несколько дней, меняется; наблюдается как бы своеобразный «зигзаг», прерывающий ровную линию. В такие периоды внезапно манифестируют преходящие соматизированные расстройства — вегетативные кризы, дисфункции тех или иных внутренних органов, алгии различной локализации, а также астения, витальный страх, расстройства самосознания, сопровождающиеся тревогой, суетливостью, повышенной возбудимостью, бессонницей.
Клинические проявления латентной шизофрении могут по существу ограничиваться особыми формами реагирования на внешние вредности, нередко повторяющимися на протяжении нескольких лет в виде серий из 2—3 и более психогенных и соматогенных реакций (депрессивных, истерических, ипохондрических, реже — бредовых или сутяжных). Формирование психогений при латентной шизофрении отличается от механизмов психогенных реакций у психопатических личностей. Такая нажитая предиспозиция к психогениям, возникающая на патологически измененной эндогенным процессом почве [Фридман Б. Д., 1934; Левинсон А. Я-, 1937; Смулевич А. Б. и др., 1978], сопровождается тенденцией к формированию в дальнейшем атипичных по своей симптоматике стертых аутохтонных фаз.
Клиническая интерпретация таких длительных латентных состояний до настоящего времени остается спорной и не может быть сведена к простой альтернативе: конституция — эндогенный процесс. Наиболее адекватной для рассмотрения таких случаев является концепция А. В. Снежневского (1972) о соотношении pathos et nosos. С этих позиций длительное латентное состояние, клинически ограничивающееся симптоматикой пограничных психических расстройств и не сопровождающееся признаками интеллектуального и социального снижения, может рассматриваться в рамках особого предрасположения — шизофренической конституции (по П. Б. Ганнушкину), т. е. pathos. При этом подразумевается, что такие состояния несут в себе информацию о возможности возникновения заболевания, сами же не только не являются болезнью (nosos), но и не могут служить облигатным признаком ее возникновения в будущем. Однако в тех случаях, когда появляются все же признаки процессуально обусловленной прогредиентности (а именно с такими проявлениями латентных форм чаще всего и приходится иметь дело врачу), акценты клинической оценки перемещаются, так как возникает иной (не конституциональный, а эндогенно-процессуальный) полюс притяжения. В этом аспекте длительные (многолетние) относительно стабильные состояния, прерывающиеся или завершающиеся экзацербацией процесса, можно рассматривать в качестве малопрогредиентного эндогенного заболевания, имея при этом в виду наиболее благоприятный его вариант — латентную шизофрению. О правомерности отнесения латентных состояний к группе эндогенно-процессуальных может свидетельствовать тесное родство психопатологических проявлений латентного периода с выявляющимися на последующем процессуальном этапе симптомокомплексами. Преемственность латентных и процессуальных состояний особенно отчетливо выступает в динамике и реализуется, с одной стороны, постепенным видоизменением признаков болезни от наименее специфических, в смысле нозологической принадлежности, к характерным для эндогенного заболевания, а с другой — медленным, продолжающимся иногда десятилетиями усилением негативных изменений.
Как показало генеалогическое исследование, относительная независимость конкретных клинических вариантов малопрогредиентной шизофрении в значительной степени детерминирована генетически. Установлено [Дубницкая Э. Б., Корсунь И. В., 1984; Смулевич А. Б., Черникова Т. С., Дубницкая Э. Б., 1986], что наследственное отягощение при малопрогредиентной шизофрении имеет многоосевую структуру, отражающую влияние конституциональных генетических механизмов. Каждому из фенотипических вариантов соответствует предпочтительное и дифференцированное накопление в семьях различных типов психопатий, гомономных доминирующим в картине болезни пробанда психопатологическим проявлениям. Однако обнаруживающиеся типологические и клинико-генеалогические различия не исключают клинического единства малопрогредиентной формы шизофрении. Состояния, относимые к этой форме, характеризуются прежде всего общностью структуры дефекта. Исследования В. Ю. Воробьева, О. П. Нефедьева (1986) позволили установить, что, несмотря на некоторые частные особенности психопатоподобных изменений, присущих каждому из вариантов малопрогредиентной шизофрении, одним из базисных (наряду с астеническим) является дефект с постепенным (по типу эволюционирующей шизоидии, но Н. Еу) нарастанием шизоидных проявлений. При паранойяльной шизофрении формируются психопатоподобные изменения гипопараноического типа, при шизофрении с навязчивостями — ананкастного, при шизофрении с истерическими расстройствами — близкие по своей структуре к психическому складу так называемых неадекватных личностей [Monro А, 1959; Brody E., Sata L., 1967].
Характерологический сдвиг происходит медленно, в течение десятилетий. С годами больные становятся все более черствыми, замыкаются в себе, теряют друзей. Эмоциональная холодность и эгоцентризм нередко сочетаются у них с сенситивностью. Отношение к окружающим определяется, как правило, рациональными соображениями. Нарастают неадекватность и эксцентричность поведения с глубокими нарушениями высших сфер самосознания, высших эмоций, а также инстинктов и влечений.
В ряде случаев развитие заболевания завершается формированием изменений, определяемых E. Kraepein (1911), К. Birnbaum (1916) как Verschrobenheit. Немецкий психиатрический термин Verschrobenheit (странность, чудачество, взбалмошность) применяется в отечественной психиатрии для определения типа дефекта. Обращают на себя внимание нарушение гармонии движений и мимики, немотивированная многозначительность выражения лица, небрежность, а иногда и неряшливость в одежде, нелепые поступки, интерпретируемые E. Minkowski (1927) как проявление аутической активности, при которой деятельность больных как бы лишена осознанной личностной переработки и выступает как изолированный акт воли. В речи наряду с обилием штампованных выражений обнаруживается тенденция к употреблению редких, необычных слов, склонность к пространным рассуждениям, сочетающимся с вязкостью, застреванием на малозначащих деталях. Проявления типа verschrobene наиболее выражены при бедной симптомами шизофрении. На первый план в картине негативных изменений выступает контраст между сохраняющейся психической активностью (а подчас и достаточно высокой работоспособностью) и вычурностью, необычностью внешнего облика и всего образа жизни.
По превалированию негативных изменений шизоидной структуры бедная симптомами шизофрения может рассматриваться как основной в пределах малопрогредиентной формы вариант заболевания. Такая точка зрения подтверждается и данными о характере наследственного отягощения, в соответствии с которыми у пробандов с бедной симптомами шизофренией семьи в наибольшей степени, чем при других вариантах, отягощены расстройствами шизофренического спектра (по D. Rosentha), включая аномалии личности шизоидного типа. Попытки объединения малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний (описательно-симптоматологический, психологический и  "psychiatry.ru/ibrary/ib/show.php4?id=21" Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состоянияСмулевич А.Б.
ПОПЫТКИ ОБЪЕДИНЕНИЯ МАЛОПРОГРЕДИЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ И ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ (ОПИСАТЕЛЬНО-СИМПТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И ДРУГИЕ ПОДХОДЫ).
КОНЦЕПЦИЯ BORDERLINE STATES
Переходя к анализу исследований, в которых сделаны попытки рассмотрения особенностей, объединяющих мало-прогредиентную шизофрению и пограничные состояния, нужно напомнить, что сходство симптоматики этих нозологически гетерогенных групп отмечалось еще П. Б. Ганнушкиным. При этом П. Б. Ганнушкин (1933) подчеркивал, что «разделение всех патологических форм… на болезненные процессы (процессы-психозы), с одной стороны, и конституциональные психопатии — с другой, является лишь рабочей гипотезой». Ганнушкин П. Б. Избранные труды.— М.: Медицина, 1964, с. 122—123. Дальнейшие ссылки на труды П. Б. Ганнушкина также по этому изданию.
Для рассмотрения поставленной в данном разделе проблемы целесообразно обратиться к некоторым положениям концепции borderine states. В современной западной литературе эта концепция, представляющая собой одну из попыток определения общих клинических особенностей, объединяющих широкий круг невротических, психопатических, аффективных и других непсихотических нарушений различной нозологической природы, а также преходящих реактивных образований, получила широкое распространение. При этом необходимо сразу же подчеркнуть, что термин «borderine states»2 — в буквальном переводе на русский язык «пограничные состояния»— употребляется зарубежными авторами в ином, отличном от принятого в отечественной литературе смысле. Если в большинстве отечественных изданий [Ганнушкин П. Б., 1933; Краснушкин Е. К., I960; Кербиков О. В., 1962; Фелинская Н. И., 1968; Ушаков Г. К., 1978; Ковалев В. В., 1979 Личко А. Е., 1979] систематика пограничных состояний, основанная на четких нозологических критериях, включает психопатии и психогении (неврозы, реактивные психозы), то приверженцы концепции borderine states на Западе придерживаются в основном психоаналитической ориентации и именно с этих позиций пытаются объединить непсихотические нарушения, заведомо разнородные по своей природе (проблема borderine states в современной литературе представлена главным образом работами психоаналитического толка, а также эгопсихологического и биометрического направлений В результате трактовка этих состояний проводится с разных точек зрения, с применением различных терминов и, к сожалению, в большинстве исследований минуя клинические описания. Наряду с симптоматологической и поведенческой характеристиками используются психодинамические формулировки и данные психологических тестов.). В современной зарубежной психиатрии термин «borderine states» лежит в основе производных понятий: пограничный пациент (borderine patient), пограничная личность (borderine personaity), пограничный синдром (borderine syndrome) и др. В настоящее время уже трудно сказать, кто первым ввел этот термин в лексикон западной психиатрии. Ссылки в ряде исследований восходят к работам С. Hughes, который в 1884 г. писал о людях, находящихся на границе психического заболевания. Поскольку буквальный перевод borderine states не согласуется с клиническим смыслом термина «пограничные состояния», применяемого в отечественной литературе, мы предпочли его оригинальную транскрипцию.
Методологическая непоследовательность и вытекающая отсюда бесперспективность попыток представить borderine states в качестве самостоятельной нозологической единицы очевидна, что признают и наиболее реалистически ориентированные в клиническом отношении представители этого направления. В то же время ряд данных о некоторых общих свойствах симптоматологии, закономерностях динамики, структуры интерперсональных отношений и социальной адаптации, опубликованных по проблеме borderine states, приобретают, учитывая предмет нашего исследования, существенное значение для дальнейшего изложения.
Границы borderine states в различных исследованиях широко варьируют, что во многом зависит от научной ориентации авторов, метода отбора больных и ряда других факторов. Однако при этом можно выделить свойственные большинству исследователей представления, в свете которых borderine states охватывают патологию, занимающую положение по обе стороны гипотетической черты, разделяющей, с одной стороны, краевые группы, относящиеся к неврозам и психопатиям, с другой стороны, к шизофрении. Соответственно схеме, предложенной J. С. Gunderson (1975, 1977, 1979), рамки borderine states охватывают по существу весь круг психопатий и других расстройств психопатического уровня, атипичную (borderine) аффективную патологию и, наконец, borderine шизофрению.
С учетом клинических описаний [Deutsch H., 1942; Schmideberg М., 1959; Grimker R. et a., 1968, 1975; Kernberg О., 1977; Aarcrog Т., 1981], а также собственного многолетнего клинического опыта попытаемся представить в самом общем виде облик больных, относимых к категории borderine. Основные черты этого контингента хорошо известны врачам психоневрологических диспансеров, стационаров для лечения неврозов, психосоматических отделений, санаторных отделений психиатрических больниц. По существу речь идет о наиболее общих, нозологически малоспецифичных психопатических проявлениях, свойственных не только конституциональным психопатам, но и больным малопрогредиентной шизофренией, у которых тем не менее психопатологические расстройства не укладываются в рамки динамики психопатий. Внешний облик и манеры этих больных редко бросаются в глаза и обычно соответствуют общепринятым нормам. Необычность их жизненной позиции, особый модус поведения и комплекс чувств обращают на себя внимание лишь позднее, в процессе длительного наблюдения. На приеме у врача, начав с описания болезненных расстройств, они быстро переходят к жалобам на неудовлетворенность жизнью и своим местом в обществе, изложению многообразных семейных коллизий, житейских перипетий. При этом можно уловить известную неадекватность, неспособность оценить тонкости ситуации, интерперсональных отношений, излишнюю разговорчивость, подчас неуместную откровенность. Структура их отношений с людьми обычно сложна и неоднозначна. Как правило, эти лица легко вступают в контакты, заводят нужные знакомства, умеют расположить к себе, найти сочувствие и поддержку. Однако прочных дружеских отношений в большинстве случаев не возникает. Здесь вступает в силу свойственное им стремление занимать крайние позиции: их контакты с окружающими либо поверхностны, натянуты, формальны, либо, напротив, слишком интимны, с чрезмерной требовательностью или подчиняемостью, с привязанностями, оказывающимися источником конфликтов и страданий.
Реакции таких субъектов на тривиальные события обыденной жизни могут приобретать необычно яркий и даже демонстративный характер. Как подчеркивает М. Schmideberg (1959), они слишком часто испытывают те чувства, которые обычно обнаруживаются лишь в ситуации стресса. В повседневной жизни они не уравновешены, импульсивны, с трудом контролируют свои влечения, склонны к сексуальным эксцессам, злоупотреблению алкоголем, а порой — лекарственными средствами. Им не чужды мистицизм, вера в разного рода приметы, чудодейственные препараты, магические приемы и другие модные увлечения. По-настоящему одаренные личности среди рассматриваемого контингента встречаются не часто. Большинство из них, движимые преимущественно тщеславием и жаждой признания, не способны к длительным и систематическим усилиям, направленным на достижение поставленной цели. Успехи их на трудовом и общественном поприще весьма умеренны. Возлагаемых на них надежд эти люди не оправдывают.
Жизненный путь этих больных представляется весьма неровным, с неожиданными поворотами в социальном маршруте, семейной жизни. Периоды относительного затишья сменяются разного рода коллизиями, конфликтами; легки переходы из крайности в крайность — это и внезапная, преодолевающая препятствия любовь, завершающаяся столь же внезапным разрывом; и увлечение новым делом с объективно высокими профессиональными успехами, и внезапная резкая смена места работы после незначительного производственного конфликта; это и страсть к путешествиям, ведущая к перемене места жительства и профессии. Обращает на себя внимание одно весьма существенное, объединяющее всех этих лиц свойство. По образному выражению М. Schmideberg, «они стабильны в своей нестабильности». Однако, несмотря на все жизненные потрясения, не теряют здравомыслия, способности к реальной оценке ситуации. Попав в беду, оказываются не столь уж беспомощны, как могло бы показаться, могут в нужный момент найти приемлемый выход из создавшегося положения. Присущие большинству из них зигзаги поведения не препятствуют достаточно хорошей адаптации Легко приспосабливаясь к новым обстоятельствам, они сохраняют трудоспособность, находят работу, устраивают заново быт.
Психопатологические проявления, свойственные borderine states, ограничиваются в большинстве случаев расстройствами невротического, психопатического, аффективного, и параноического регистров. Согласно статистической модели R. Grinker и соавт. (1968), эти расстройства могут быть объединены в континуум от легких (невротических) форм до более тяжелых — препсихотических. Для характеристики пограничных расстройств наибольшее значение имеет не столько статистический набор синдромов (последний отражает по существу лишь критерии включения в круг малой психиатрии), но, как это было показано П. Б Ганнушкиным (1964), и закономерности динамики. В этом плане могут быть выделены две тенденции, характерные для динамики рассматриваемых состояний вне зависимости от их нозологической принадлежности: к стойкой фиксации психопатологических расстройств и к преходящим декомпенсациям в связи с воздействием внешних (психогенных, соматогенных) вредностей. Соответственно правомерным представляется выделение и двух рядов психопатологических расстройств — континуального и дискретного, в рамках которых и реализуются свойственные заболеваниям этого круга тенденции развития.
Континуальный ряд включает как конституционально обусловленные, так и возникшие в течение эндогенного процесса психопатологические образования. Раз возникнув, эти болезненные проявления либо расширяясь, либо подвергаясь частичной редукции, сохраняют, несмотря на смену синдромов, неизменность набора психопатологических расстройств, приобретающих таким образом характер «осевых» (по P. Berner) симптомов. К такого рода стойким психопатологическим образованиям можно отнести кататимию (склонность к формированию сверхценных образований), голотимию (тенденция к образованию рецидивирующих или хронических аффективных расстройств, включая гипертимию), коэнестезию (формирование соматизированных психических расстройств и сенестоипохондрических симптомокомплексов) и др.
Дискретные психопатологические расстройства (патологические реакции, включая реактивные психозы, фазы) в большинстве публикаций, посвященных borderine states, определяются как минипсихозы [Pfeiffer E., 1974]. В описаниях J. G. Gunderson, M. Singer (1965), Ch. Perry, G. Kerman (1975), J. Modestine (1983), речь идет чаще всего о психогенно спровоцированных транзиторных вспышках с пестрой клинической картиной, включающей аффективные, диссоциативные истерические, малосистематизированные бредовые расстройства. Нозологическая диагностика сопряжена с трудностями. Как правило, эти расстройства редуцируются, не обнаруживая тенденции к трансформации в более стойкие психотические состояния и к хронификации.
Как уже подчеркивалось выше, сочетание болезненных проявлений, относящихся к континуальному и дискретному психопатологическим рядам, может рассматриваться в качестве одного из основных клинических критериев этих состояний. Применительно к пограничной психической патологии такую позицию можно считать общепризнанной. Эта проблема рассматривается преимущественно в рамках динамики психопатий, где континуальный ряд определяется особенностями врожденной личностной аномалии, а дискретные психопатологические расстройства выступают в форме соответствующих реакций и фаз. Что же касается возможности психогенно обусловленной динамики при малопрогредиентной шизофрении, то этот вопрос до настоящего времени не решается однозначно. В целом ряде исследований, как указывает Т. Aarcrog (1981), сочетание эндогенно-процессуальных и психогенных механизмов считается взаимоисключающим. Так, с точки зрения P. H. Hoch, J. Catte (1959, 1963), возникновение у больных псевдоневротической шизофренией в связи с психогенными вредностями острых психопатологических расстройств, даже носящих преходящий характер — всегда признак обострения эндогенного процесса. Той же точки зрения придерживается и Т. Vangaard (1978), подчеркивающий невозможность отграничения психогений у больных шизофренией от обострения или приступа эндогенного психоза.
Однако имеющиеся в нашем распоряжении наблюдения, находящиеся в согласии с данными некоторых других авторов, свидетельствуют о том, что такая позиция представляется односторонней и искажает клиническую реальность. Специально проведенные в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР исследования психогений у больных малопрогредиентной шизофренией показали, что реактивные психозы у таких больных как по своей симптоматике, так и по исходам вполне сопоставимы с психогениями, возникающими на почве конституционального предрасположения, а формирование подобных состояний не обязательно сопровождается обострением эндогенного процесса.
Приведенные факты дают основание считать, что мало-прогредиентная шизофрения, выступая в ряду других форм эндогенного процесса и являясь его интегральной частью, наряду с этим обнаруживает определенную клиническую общность с пограничными состояниями. Эти два круга психической патологии сближает симптоматологическое и синдромальное сходство, достаточно высокий уровень социальной адаптации больных, а также некоторые особенности динамики психопатологических расстройств, прежде всего связанной с внешними (психогенными, соматогенными) воздействиями. Глава II. Клинико-генетические аспекты малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний  "psychiatry.ru/ibrary/ib/show.php4?id=21" Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состоянияСмулевич А.Б.
В свете современных фундаментальных исследований в области нейробиологии наблюдаемая на клиническом уровне взаимосвязь между малопрогредиентной шизофренией и пограничными состояниями не может рассматриваться как случайное совпадение. Клиническое сходство имеет глубокие патогенетические и прежде всего генетические основы.
В данном разделе представлен анализ результатов исследований (преимущественно последних десятилетий), свидетельствующих об определенной общности наследственных детерминант при малопрогредиентной шизофрении, с одной стороны, и при неврозах, реактивных психозах, психопатиях — с другой. Учитывая, что рассмотрение клинико-генетических корреляций между малопрогредиентной шизофренией и пограничными состояниями невозможно без оценки взаимосвязей каждой из этих форм психической патологии и эндогенными психозами в целом, этот аспект проблемы (хотя и в весьма сжатом виде) также должен получить соответствующее освещение. Прежде чем обратиться к существу вопроса, необходимо подчеркнуть ограниченность данных относительно рассматриваемых клинико-генетических взаимосвязей. Причиной этому послужили следующие обстоятельства. Во-первых, многочисленные работы, посвященные вопросам наследственности при психогениях и психопатиях, проводятся отнюдь не с целью рассмотрения генетических корреляций пограничных состояний с кругом эндогенных заболеваний. Задачей этих исследований является, как правило, выяснение вклада генетических и средовых факторов в происхождение самой пограничной психической патологии. Поэтому приводимые в некоторых работах данные о накоплении в семьях пробандов, страдающих психопатиями, неврозами и реактивными психозами, больных с расстройствами эндогенного круга лишь косвенно затрагивают рассматриваемую проблему. Анализ таких данных затруднен главным образом в связи с неоднородностью методологических подходов и несопоставимостью нозологических квалификаций, отсутствием строгих диагностических критериев, на что справедливо указывают Б. И. Кочубей (1979), R. Tatarei и соавт. (1976), Е. Zerbin-Rudin (1980) и др. Особенно это касается корреляций между расстройствами круга малой психиатрии и генотипом, детерминирующим эндогенный процесс. Наряду с тем существуют и объективные сложности нозологической квалификации и дифференциальной диагностики расстройств круга малой психиатрии по той причине, что при малопрогредиентной шизофрении длительно сохраняется относительная неспецифичность психопатологической симптоматики, а отчетливые негативные изменения формируются лишь на отдаленных этапах заболевания. Во-вторых, данные о наследственном отягощении при малопрогредиентной шизофрении носят односторонний характер, хотя и отмечается накопление стертых, неманифестных форм (formes frustes) в семейном фоне больных шизофренией [Юдин Т. И., 1936; Галачьян А. Г., 1937; Шахматова И. В., 1975; Козлова И. А., 1982; Корнетов А. П., Самохвалов В. П, Корнетов Н. А., 1984; Luxenburger Н., 1928; Kamann F. J., 1942; Beuer M., 1962; Deay J. et a., 1962; Panansky K-, 1966]. Отчасти это происходит потому, что в большинстве клинико-генетических исследований в качестве самостоятельной эта форма шизофрении не рассматривается и соответственно объединяется с манифестными формами. При этом объектом таких исследований является пробанд с эндогенным психозом, в то время как больные малопрогредиентной шизофренией обычно не учитываются, либо как это нередко бывает, рассматриваются в качестве гетерозиготных носителей специфического наследственного задатка манифестной шизофрении. Однако,— и это будет показано ниже — такой подход весьма существенно ограничивает возможности анализа клинико-генетических корреляций между различными вариантами малопрогредиентной шизофрении и пограничными состояниями. В-третьих, известные сложности изучения репрезентативных выборок больных обусловлены деонтологическими причинами, связанными с особенностями этого контингента (включая не только пробандов, но и их родственников, как правило, не заинтересованных в наблюдении и лечении у психиатра и отказывающихся от генеалогического исследования). В настоящей главе будут представлены соответствующие данные, полученные в клинике малопрогредиентных форм э&heip;