Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

С.26

Б. Т. СОКОЛОВА В. В. НИКОЛАЕВА

ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ ПРИ ПОГРАНИЧНЫХ РАССТРОЙСТВАХ И СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ОТ АВТОРОВ

Возникшая на стыке двух наук — психологии и психиатрии — патопсихология в течение многих десятилетий развивалась как пограничная область знания, в центре внимания которой долгое время оставалась проблема нарушений психической деятельности у лиц с различными формами психических заболеваний: шизофрения, эпилепсия, диффузные органические поражения головного мозга, хронический алкоголизм и т.д. Результаты многолетних исследований в этой области нашли отражение в ряде фундаментальных монографий, учебников и учебных пособий (Б.В.Зейгарник, 1957, 1962, 1970, 1986; С.Я.Рубинштейн, 1970, 1978; В.Н.Мясищев, 1960; Б.Д.Карвасарский, 1982; Е.Т.Соколова, 1976, 1980, 1989; Б.С.Братусь, 1988; В.М.Блейхер, 1978; и др.). Казалось бы, можно считать, что в качестве университетской дисциплины, входящей в круг обязательных предметов при подготовке специалистов-психологов, патопсихология неплохо обеспечена учебной литературой.

Вместе с тем, долгие и тесные контакты с психиатрией, хотя они и были плодотворными на ранних этапах развития патопсихологии, привели к вынужденному "перекосу" в содержании тех исследований, которые выполнялись в области патопсихологии. Будучи изолированной от решения общемедицинских проблем и задач психологической практики, она почти не обращала внимания на изучение вопросов пограничной патологии. Единичные работы, имеющиеся в этой области, разрознены, недостаточно систематизированы, методологически неоднородны. Исключение составляют лишь работы школы В.Н.Мясищева, опирающиеся на концепцию психологии отношений. Вследствие этого клинические области, в наибольшей степени "приближенные" к психической норме, оказались без психологического обеспечения. Достаточно сказать, что подавляющее большинство классических работ Б.В.Зейгарник — одного из основоположников патопсихологии — совершенно не затрагивают проблем пограничной патологии.

Задача данного учебного пособия и состоит в том, чтобы восполнить существующий пробел. В центре внимания авторов оказываются многочисленные феномены изменения личности и самосознания больных с пограничной патологией и хроническими соматическими заболеваниями, никогда ранее не обсуждавшиеся столь подробно и систематично в учебных пособиях для высшей школы.

Предложенное вниманию читателя учебное пособие состоит из двух частей. Автором введения, посвященного обсуждению методологических проблем современной клинической психологией, является профессор Ю.Ф. Поляков.

Представленный в первой части материал, написанный Е.Т.Соколовой, относится к разработке фундаментальной проблемы психологии и патопсихологии, — проблемы самосознания (по выражению А.Н.Леонтьева, "вершинного образования" личности). В имеющихся учебниках и учебных пособиях не отыщется главы под таким названием — и не случайно, поскольку и в самой патопсихологии данная тематика представлена крайне немногочисленными и фрагментарными исследованиями отдельных параметров самооценки. Таким образом, психологические закономерности и механизмы процесса осознавания, интра- и интерпсихические условия, факторы его трансформаций ускользают от внимания исследователей. Студенты, обучающиеся клинической психологии, не всегда имеют доступ к соответствующим публикациям, что, естественно, не позволяет им получить систематизированное и целостное представление о месте проблемы самосознания в патопсихологической науке и затрудняет овладение как конкретными методами изучения его изменений в практике диагностической работы, так и методами психологической помощи, психотерапии.

В учебном пособии дается развернутое изложение теоретико-методологических положений Л.С.Выготского, А.Н.Леонтьева, Б.В.Зейгарник и ряда других исследователей, чьи воззрения оказали влияние на авторский подход к изучению самосознания: описаны методы его исследования в клинике пограничных расстройств. Спецификой данного подхода, в частности, является отход от узкого понимания клиники и соответственно — квалификации выявленных феноменов в терминах "патологии", "аномалии" и т.п. Благодаря такому подходу в круг изучаемых явлений вновь попадает "психопатология обыденной жизни", широко представленная феноменами "потери", "краха", "внутреннего землетрясения", переживаемых сегодня нашим обществом (Е.Т.Соколова, 1987, 1991, 1994).

Представленный под таким углом зрения исследовательский материал позволит студентам познакомиться с наиболее универсальными стратегиями и способами практической работы с людьми, образно говоря, из разных "отделений клиники жизни" — с жертвами насилия, теми, кто испытывает проблемы в семейной жизни, и теми, кто страдает от полиморфных невротических симптомов, но удерживается пока на грани дезадаптации, и теми, чье состояние квалифицируется как болезненное, требующее совместной медикаментозной и психотерапевтической помощи.

Наряду с экспериментальными исследованиями по проблеме самосознания мы посчитали также уместным включить в текст учебного пособия анализ конкретного случая из психотерапевтической практики, иллюстрирующего разработанную нами стратегию психотерапевтической работы, что позволяет читателю соприкоснуться с живым человеческим страданием, а может быть, и узнать черты лично пережитого. Наш опыт многолетнего преподавания на факультете психологии и в иных аудиториях доказал уместность сопричастного личностно-пристрастного дидактического стиля при обучении такому специальному предмету как психотерапия, где параллельно профессиональному самосовершенствованию необходимы собственный личностный рост, осознавание и обогащение опыта личных переживаний.

Подбирая литературу к представленному в тексте материалу, мы стремились, помимо ориентации в узкой тематике глав, дать возможность студентам увидеть эту тематику в более широком теоретическом и исследовательском контексте.

Прекрасно отдавая себе отчет в необходимости доработки настоящего текста, а также и в том, что многие разделы патопсихологии не вошли в него, мы тем не менее полагаем, что в него вошли именно те проблемы, а также материалы конкретных исследований, без знания которых невозможна высокопрофессиональная работа современного психолога.

Вторая часть пособия, написанная В.В.Николаевой, посвящена проблемам личности больных с хроническими соматическими заболеваниями. Тяжелые соматические заболевания всегда сопровождаются воздействием соматогенных вредностей (интоксикации, гипоксии) на организм и мозг больного. Это приводит к изменению функционального состояния мозга и организма в целом и сопровождается общим падением энергетического потенциала деятельности, снижением операционального уровня ее выполнения. Следствием подобных изменений может стать обеднение и оскудение личности больного.

Дано теоретико-методологическое обоснование психологического подхода к изучению личности соматически больных, базирующееся на теоретических положения школы Выготского — Леонтьева — Зейгарник.

Существенно новым является предложенное в работе содержательное наполнение понятия "социальная ситуация развития", рассматриваемая как возникающее в деятельности человека динамическое единство внешних, презентированных в образе мира субъекта и получивших благодаря тому качество субъективной значимости и пристрастности, условий развития, и внутренних предпосылок деятельности. Возникшая вследствие тяжелой хронической болезни дефицитарная социальная ситуация развития может привести к развертыванию ситуационно обусловленного кризиса развития, динамика которого зависит от особенностей сформированной в преморбиде иерархии мотивационной сферы и эффективности личностно-смысловой регуляции деятельности. В учебном пособии дана психологическая квалификация наблюдаемых в условиях хронического соматического заболевания личностных изменений, основными из которых являются общее сужение личностной направленности и сокращение временной перспективы. Основными показателями возникающих в условиях болезни изменений личности являются качество и динамика эмоциональной составляющей внутренней картины болезни.

Установлено, что закреплению мотивационных изменений способствует наличие в обществе устойчивых негативных социальных стереотипов в отношении больных-хроников.

Специальный раздел работы посвящен рассмотрению личностно-смысловой регуляции как особой формы внутренней активности субъекта, направленной на овладение собственной мотивационно-потребностной сферой с целью ее гармонизации. Описаны индивидуально-типические способы опосредствования, применяемые больными для изменения собственного психического состояния и снижения тем самым общей травматичности жизненной ситуации в условиях болезни. Дана характеристика более или менее эффективных средств личностно-смысловой регуляции. Описаны спонтанные способы преодоления критической ситуации болезни у детей с тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями.

В пособии содержится также обоснование принципов психологической диагностики и коррекции выявленных нарушений. Предложена модификация ряда психодиагностических методик, адекватных задачам изучения личности больных с хроническими соматическими заболеваниями.

Учебное пособие адресовано студентам, изучающим психологию в вузах различного профиля: медицинских, педагогических, психологических, а также широкому кругу специалистов, деятельность которых направлена на оказание психологической помощи лицам с пограничными формами патологии (врачам, педагогам, психологам, социальным работникам, специалистам служб занятости и т.д.).

Авторы выражают искреннюю благодарность коллективу кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова за внимание к работе и доброжелательную поддержку всех начинаний авторов.

Введение

Теоретико-методологические проблемы патопсихологии

Возникнув раньше других областей (нейропсихология, психосоматика, аномальный онтогенез и др.) в рамках классической психологии, патопсихология сформировалась как научная дисциплина на стыке двух сфер науки — гуманитарной и естественнонаучной, на стыке психологии и такой отрасли медицины, как психиатрия.

На протяжении последнего столетия по мере эволюции отношений между психологией и психиатрией менялись не только степень их сближения, но и характер взаимосвязей. На разных исторических этапах такие изменения детерминировались прежде всего взглядами на предмет психиатрии, сущность психических болезней, природу и структуру психики.

С современных позиций союз психиатрии и психологии определяется общим пониманием психических болезней как заболеваний человеческого организма с выраженным нарушением психической деятельности, т.е. отражательной функции мозга. Психология — наука о природе, детерминации и структуре психической деятельности, той функции мозга, нарушение которой дает круг болезней, изучаемых психиатрией.

Для решения основных задач клинической психиатрии — предупреждения и лечения психических болезней — необходимо знать причины, условия и механизмы их возникновения, т.е. материальные (субстратные) основы психических болезней. В выявлении всей цепи процессов, опосредующих связь психопатологических проявлений с патобиологическими их механизмами, в раскрытии природы этих заболеваний, существенную роль играет патопсихология — область психологии, изучающая закономерности нарушения структуры и развития психических процессов, а также изменения психических свойств личности при разных видах патологии мозговой деятельности. Теория психиатрии, естественно, не сводится к психологии и не ограничивается только анализом нарушений психики, поиском психологических основ болезней. Однако и недооценка связи психиатрии с научной психологией весьма сужает возможности психиатрии в познании природы психических болезней и решении задач клинической практики.

Выделяют три основные линии связей между психиатрией и психологией: 1) теоретическое использование системы психологических знаний в построении общей патопсихологии (общего учения о психологических болезнях); 2) включение экспериментально-психологических исследований в мультидисциплинарное изучение природы психологических болезней и патологических состояний мозга; 3) участие патопсихологической службы в решении практических задач психиатрической клиники.

Общая психопатология как теория психиатрии или общее учение о психических болезнях, относясь к медицинским дисциплинам, представляет собой один из разделов общей патологии. В его сферу входит изучение как частных, так и общих закономерностей нарушения психической деятельности. Для того, чтобы быть действенной, вооружать практику и ориентировать конкретные исследования психических болезней, теория психиатрии должна прежде всего располагать знанием общих, закономерностей нарушения психики. Построение такой теории (опирающейся на положения общей патологии, биологии, нейрофизиологии и т.п.) во многом определяется исходными общепсихологическими взглядами на природу и детерминацию психики, на структуру и формирование психической деятельности. Не только понимание общих принципов и закономерностей нарушения психической деятельности, но и вся система конкретных психопатологических понятий (симптоматология, синдромология) существенно зависят от исходных психологических позиций. Они в значительной мере определяют как критерии выделения психопатологических симптомов (синдромов), так и принципы их систематики. В истории психиатрии можно отчетливо проследить связь всех наиболее значимых психопатологических концепций с взглядами тех или иных общепсихологических школ.

Психическое представляет собой процесс, деятельность. Положение И.М.Сеченова о том, что формой существования психического является процесс, стало основополагающим принципом, развиваемым и конкретизируемым в современной материалистической психологии. Основной порок предшествующих психологических концепций, наиболее заметно отразившийся на системе психопатологических понятий, заключался в попытках непосредственного анализа идеальных продуктов — образов, понятий, идей и т.д. — вне их связи с той отражательной (психической) деятельностью, результатом которой они являются. Исходным должно быть понимание психики как отражательного процесса, и по отношению к нему идеальное (образ, идея и т.п.) оказывается производным, результативным. В психической деятельности всегда возникает то, что отраженно представляет объективную действительность, т.е. тот или иной ее образ. Сам по себе, вне психического процесса, этот образ не может существовать, а следовательно, не может быть предметом психологического исследования.

Современная психология утверждает, что не мозг рождает психическое и не внешние воздействия вызывают тот или иной психический феномен, а внешние воздействия в результате опосредования сложными внутренними психическими процессами дают в конечном итоге образы, мысли, идеи. Главным объектом изучения современной психологии являются именно закономерности формирования и течения психических процессов.

Существенную эволюцию в современной психологии претерпело также само понятие психической функции. На смену прежнему представлению о психических функциях как неких первичных, элементарных и неразложимых свойствах душевной жизни пришло понятие о сложнейших многокомпонентных функциональных системах, формирующихся в течение жизни субъекта на основе большого комплекса мозговых структур и физиологических механизмов, которые подчиняются определенным закономерностям развития. При таком понимании природы психических функций иначе решается и вопрос об их локализации. Вместо устаревших психоморфологических взглядов узкого локализационизма развиваются представления о динамической системной локализации психических функций (о так называемых динамических структурах). Их основы были заложены еще в трудах А.А.Ухтомского и И.П.Павлова.

На указанных теоретических положениях и многочисленных клинических и экспериментальных данных нейропсихологии и патопсихологии основывается тезис о том, что при патологии мозга любая сложная психическая функция не "выпадает", не "уменьшается", а лишь изменяет свое течение, т.е. меняет свою структуру в соответствии с нарушением тех или иных компонентов (звеньев), входящих в ее состав. Клиническая картина патологии мозга может быть результатом нарушения весьма различных звеньев тех или иных психических процессов. Измененное вследствие патологии мозга течение психических процессов приводит к искажению детерминации внешним миром поведения больных, делает его реакции неадекватными окружающей среде.

Приведенные положения современной материалистической психологии служат разработке и построению теории общей психопатологии. Они также служат основой для участия психологии в системе мультидисциплинарных исследований природы конкретных психических болезней и патологических состояний мозга.

Трудность раскрытия природы психических заболеваний обусловлена прежде всего чрезвычайной сложностью и опосредованностью связи между основными клиническими (психопатологическими) проявлениями болезней и их биологической сущностью.

Психопатологические феномены в виде измененного поведения больных, их поступков, идей, высказываний и т.п. представляют собой выражение нарушенного течения сложной цепи мозговых процессов. При основных психических болезнях (психозы на почве органического поражения головного мозга, эпилепсия, шизофрения и т.п.) предполагается нарушение структуры или химизма мозга, что обуславливает изменения в течение основанных на них физиологических процессов. Расстройство последних приводит к изменению прижизненно сформированных на их основе психических процессов. Это в свою очередь нарушает отражение человеком внешнего (и внутреннего) мира, что проявляется психопатологическими симптомами болезни.

Поскольку психопатологические проявления представляют собой результативное выражение скрытых изменений сложных мозговых процессов, то раскрыть характер лежащих в их основе нарушений мозговой деятельности на основании анализа только этих проявлений нельзя. Приходится изучать закономерности нарушения мозговых процессов на всех уровнях сложности методами психологии в комплексе с нейрофизиологией, биохимией, биофизикой и др.

Основная задача экспериментальных патопсихологических исследований в изучении природы психических болезней и патологических состояний мозга состоит в исследовании закономерностей нарушенного течения тех или иных психических процессов при разных видах патологии мозга.

Если клинические (психопатологические) исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то экспериментально-психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение (т.е. структура) самих психических процессов. В этом и реализуется путь познания болезни от явления (т.е. психопатологического феномена) к сущности все более глубокого порядка.

Актуальность этой задачи связана с ошибочным отождествлением описания психопатологических проявлений с характеристикой нарушения психических процессов, в то время как последние при большинстве психопатологических синдромов еще не изучены. Неосознанное использование этих подмененных, необоснованно отождествляемых характеристик проявляется, например, в таких понятиях, как "разорванность", "вычурность", "соскальзывание", "расщепление" мышления и т.д. Считают, что в этих понятиях отражаются нарушения процесса мышления. В действительности они лишь описывают то, как мы воспринимаем проявления нарушений (в виде вы, оказываний и поступков больных) и вовсе не означают, что именно таким образом нарушены ("разорваны", "расщеплены и т.п.) сами процессы мышления. Закономерности их изменения при данных клинических проявлениях можно и нужно изучать в специально построенных психологических экспериментах.

В изучении природы конкретных аномалий развития личности и недоразвития психики основные задачи экспериментально-психологических исследований связаны с выявлением тех основных компонентов психической деятельности, недоразвитие или аномалии развития которых обусловливают формирование общей патологической структуры психики. При психопатиях, например, такие факторы выделяются преимущественно в эмоционально-волевой сфере, тогда как при олигофрении — прежде всего в особенностях интеллектуальных, речевых, а также волевых процессов. Особое значение в психологических исследованиях приобретает использование общих закономерностей онтогенетического формирования психики (принцип хроногенности ее формирования, меняющаяся роль того или иного фактора на разных этапах онтогенеза).

В области психогений (неврозы и реактивные состояния), в основе которых лежат функционально-динамические нарушения нервной деятельности, психологические исследования направлены прежде всего на изучение структуры и индивидуально-типологических особенностей личности. Это необходимо для установления патогенеза заболевания и разработки адекватных психотерапевтических мероприятий.

Наиболее интенсивно в мировой психиатрии психологи включены в разработку проблем пограничной психиатрии (неврозы, психопатии), где они участвуют как в изучении генезиса этих патологических состояний и аномалий развития, так и в разработке профилактических психокоррекционных, а также реабилитационных мероприятий.

В области экзогенных психических расстройств их (психологов) участие более скромное и достаточно четкое. Здесь психологические исследования направлялись прежде всего на решение диагностических вопросов и задач экспертизы (трудовой, судебной, военной).

Наиболее широкими, сложными и разнообразными оказываются задачи, встающие перед психологическими исследованиями в связи с изучением эндогенных психозов. Характер этих задач определяется, с одной стороны, местом психологических исследований среди других научных дисциплин в системе мультидисциплинарного изучения эндогенных психозов. С другой стороны, они обусловлены рядом факторов, связанных с уже известными особенностями природы и генеза этих заболеваний. Ведущим является тот факт, что эндогенные психозы характеризуются пока отсутствием сколько-нибудь значительных неврологических и других соматических проявлений при массивной психопатологической симптоматике, почти исчерпывающей на сегодня клиническую картину болезней. Основными проявлениями ее являются более стойкие и преходящие изменения психических свойств личности и психических процессов (мыслительных, эмоциональных, волевых и др.). Этот фактор определяет общее значение уровня психологических исследований в системе мультидисциплинарного изучения как шизофрении, так и маниакально-депрессивного психоза. Исследования на всех уровнях (клинико-психопатологическом, экспериментально-психологическом, нейрофизиологическом, биохимическом, биофизическом, морфологическом и т.д.) должны вестись одновременно. Однако слишком большая опосредованность связи между исходным психопатологическим уровнем и уровнями более "низкими" не дает возможности для построения на основе психопатологических данных достаточно продуктивных гипотез для построения прицельных исследований на этих уровнях. Поэтому возрастает значение стратегии последовательного движения исследований "сверху" — "вниз", при котором уровень экспериментально-психологического изучения патологии мозговой деятельности является наиболее актуальным, ближайшим к исходному, тщательно разработанному уровню клинико-психопатологических исследований. Дальше возможен переход на уровень нейрофизиологический и т.д.

Другим фактором, определяющим в настоящее время особую роль психологических исследований, является факт генетической обусловленности предрасположения к заболеванию эндогенными психозами, что выдвигает на передний план проблему изучения "предиспозиционных" характеристик, тех аномалий развития психики, на фоне (почве) которых может возникнуть психоз. Это резко повысило за последние годы во всем мире интерес к поискам психологических "предикторов" заболеваний, к анализу преморбидного склада психики этих больных.

В зависимости от решения этих фундаментальных психологических проблем находится решение широкого круга более прикладных задач. Например, таких как — раннее выявление факторов риска заболевания; квалификация и анализ структуры и степени преморбидных аномалий психики для разработки профилактических мероприятий, для решения разных экспертных вопросов, для психолого-педагогической коррекции.

Результаты экспериментально-психологических исследований природы и патогенеза отдельных психических болезней составляют основу для участия патопсихологов в решении ряда практических задач психиатрии. В рамках разных психиатрических направлений объем этих задач значительно различается — от чрезмерно широкого круга функций клинического психолога, порой неотличимых от функций психиатра (в США и некоторых странах Латинской Америки), до более узкой роли в клиническом обследовании и лечении больных (в СССР, Франции, Чехословакии, ГДР, Австрии и ряде других стран).

Условно можно выделить 4 группы, или круга практических задач психолога в психиатрической клинике: 1) распознавание и дифференциальная диагностика психических болезней; 2) экспертная практика; 3) реабилитационная и психокоррекционная работа; 4) вопросы, связанные с динамикой нарушений психической деятельности и оценкой эффективности терапии.

В психиатрической литературе существуют разные точки зрения на место и роль экспериментально-психологических методов в распознавании и диагностике психических заболеваний, отражающие как недооценку, так и переоценку возможностей этих методов в решении данной задачи. Разногласия в этом вопросе обусловлены прежде всего особенностями общеклинических и психопатологических позиций психиатров, принадлежащих к разным школам и направлениям, различием их исходных психологических концепций, а также широким диапазоном и неоднородностью как самих экспериментально-психологических методик, так и принципов их применения.

В отечественной психиатрии стало традиционным широкое использование методов экспериментальной психологии в распознавании и клинико-нозологической диагностике психических болезней.

Сначала экспериментально-психологические методы выступали в качестве своего рода инструмента более утонченного психопатологического анализа, являясь его продолжением и способствуя выявлению определенных психопатологических симптомов тогда, когда их обнаружение клинико-психопатологическим методом затруднено. В этой простой вспомогательной функции психологический эксперимент вошел в клиническую практику довольно рано (его применяли В.М.Бехтерев, С.С.Корсаков, В.Ф.Чиж, А.И.Сербский, А.Н.Бернштейн и другие) и в настоящее время активно используется не только специалистами-психологами, но и психиатрами. В психиатрии он принимает форму "естественного эксперимента" в процессе общения врача с больным в рамках обычной клинической беседы.

В процессе многолетнего сотрудничества клиницистов и психологов разработан ряд психологических методик, оправдавших себя в психиатрической практике и прочно вошедших в арсенал рабочих приемов клиницистов-психиатров и патопсихологов (Рубинштейн С.Я., 1970).

Как правило, психологические методы, используемые в целях диагностики, представляют собой следующее: больным предлагаются довольно простые виды умственных и практических знаний в разных вариантах и комбинациях в зависимости от конкретных целей дифференциальной диагностики и направленности на выявление тех или иных расстройств психики.

При диагностических задачах, связанных, например, с обнаружением симптомов утомляемости, ослабления внимания, снижения темпа психической деятельности, применяют корректурную пробу (вычеркивание из стандартного типографского текста определенных букв), метод отыскивания чисел (по таблицам Шульте, где цифры от 1 до 25 приведены вразброс), счет по Крепелину (элементарное арифметическое сложение ряда чисел попарно, "столбиком"), метод последовательного вычитания (обычно из 100 по 7, из 200 по 13 и т.п.).

Для выявления расстройств памяти используют тесты на заучивание слов (или цифр), пересказ специальных сюжетных рассказов, опосредованное запоминание попарно предъявляемых слов, опосредованное запоминание с помощью зрительных образов (метод пиктограмм) и т.п.

Для выявления патологии мышления используют широкий круг психологических методов: сравнение предметов (признаки сходства и отличия); определение понятий; раскрытие переносного смысла пословиц и метафор; классификацию геометрических фигур; выделение существенных признаков предметов; установление последовательности событий по серии сюжетных картин и др.

Существует множество патопсихологических и нейропсихологических методов изучения расстройств речи, восприятия и праксиса как симптомов очаговой патологии головного мозга при сосудистых заболеваниях, болезни Пика, болезни Альцгеймера, старческом слабоумии и т.п.

Перечисленные методы направлены преимущественно на выявление интеллектуальных, речевых, перцептивных, мнестических расстройств, а возможности экспериментально-психоло гического обнаружения симптомов изменения свойств личности (эмоционально-волевых, мотивационных и др.) более ограничены.

Экспериментально-психологические методы исследования в этой своей функции представляют собой как бы продолжение и дополнение клинического анализа психического статуса больного. Чаще всего их применяют при стертых, благоприятных, малосимптомных вариантах течения разных психических болезней, в начальных стадиях заболевания или ремиссии, когда психические расстройства мало выражены, а также в случаях замаскированности той или иной симптоматики (в частности, негативной) другими психопатологическими симптомами.

Наряду с выделением определенных психопатологических симптомов экспериментально-психологические методы играют и другую, более самостоятельную роль в распознавании и диагностике психических болезней. В этом случае они, так же как и другие лабораторные исследования, расширяют возможности клинического анализа, позволяя получать дополнительную диагностически значимую информацию, лежащую вне рамок обычного психопатологического анализа.

Использование в этих целях экспериментально-психологических методов основывается на результатах многочисленных специальных клинико-лабораторных корреляционных исследований, в ходе которых экспериментальным путем были установлены определенные характеристики психической деятельности, имеющие ту или иную дифференциально-диагностическую ценность.

Реализация этой функции экспериментально-психологических исследований относится к компетенции специалистов-патопсихологов и требует наряду с психологической квалификацией и опыта экспериментальной работы.

В многообразии методических приемов, используемых для получения дополнительных дифференциально-диагностических (патопсихологических) данных в психиатрических клиниках разных стран, нашли отражение весьма различные методологические принципы создания, отбора и использования экспериметально-психологических методик (Зейгарник Б.В., 1962; 1976; Лурия А.Р., 1963; Поляков Ю.Ф., 1974).

Один из основных и наиболее плодотворных путей, по которому успешно следует патопсихология, — экспериментальное изучение закономерностей измененного протекания (структуры) психических процессов — мыслительных, перцептивных, речевых, эмоциональных и т.д. — при разных видах патологии мозга и использование этих данных в качестве дополнительных клинико-диагностических критериев. Этот подход характеризуется следующими методологическими принципами.

Во-первых, экспериментальные исследования (и соответствующие им методики) не унифицированы, поскольку они предполагают своего рода "прицельность", т.е. направленность на анализ определенных видов патологии психики. Эти методики, как правило, создаются для изучения конкретных вариантов нарушения психической деятельности, хотя многие из них используются широко для выявления и других нарушений психических процессов в соответствии с поставленной дифференциально-диагностической задачей. В качестве примеров можно привести метод формирования искусственных понятий, предложенный и примененный в психиатрии в связи с гипотезой о нарушении понятийного мышления при шизофрении (Выготский Л.С, 1956), и метод классификации предметов, разработанный для изучения "категориальности" психической деятельности (процессов абстракции и обобщения), которые используются сейчас при изучении различных аспектов патологии мышления и при самых разных заболеваниях.

Во-вторых, экспериментальные методики строятся по принципу моделирования определенных (воспроизводимых и контролируемых) ситуаций, требующих от больного выполнения каких-либо заданий, в процессе которых и проявляются интересующие экспериментатора изменения тех или иных сторон психической деятельности. Например, метод исключения предмета ("четвертый лишний"), требующий от обследуемого выделить из нескольких предъявленных предметов один и аргументировать общность остальных. Этот метод моделирует деятельность, связанную с выделением существенных признаков объектов и обобщением их, что позволяет анализировать способность к отвлечению и абстракции.

В описанном подходе большое значение имеет определенный принцип анализа экспериментальных данных, органически связанный с существом самих методических приемов. Заключение экспериментатора строится на оценке не столько конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько особенностей выполнения экспериментального задания.

Экспериментальное исследование больного строится на основе индивидуально подобранного комплекса методик, изменяемых в соответствии с конкретной дифференциально-диагностической задачей, состоянием больного в момент исследования, его образованием и возрастом.

Результаты таких исследований позволяют использовать определенные характеристики измененной структуры психической деятельности в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев. При шизофрении, например, устанавливают искажение процесса обобщения, тогда как при заболеваниях органического генеза (травмы, церебральный атеросклероз и т.д.) на первый план выступает снижение уровня обобщений. Патология мыслительной деятельности больных шизофренией заключается в "разноплановости", многоаспектности подхода к тем или иным объектам и явлениям, при котором в равной степени актуализируются и используются как существенные, практически значимые, так и случайные или незначительные свойства и характеристики объектов. Такие нарушения могут сочетаться с сохранностью операционной стороны мыслительной деятельности и запаса знаний, а также с формальнологической правильностью суждений. Кроме того, при шизофрении проявления патологии интеллектуальной деятельности больных обычно не зависят от сложности экспериментальных заданий. Наиболее отчетливо эта особенность выявляется при использовании методик с "глухой", ненаправленной инструкцией, позволяющей больному самостоятельно выбрать подходы к выполнению экспериментального задания. При экспериментально-психологическом анализе интеллектуальной деятельности больных эпилепсией на первый план выступает снижение способности к обобщению, абстрагированию, выделению существенного наряду со склонностью к детализации, застреванию на второстепенных обстоятельствах и трудностью переключения мыслительной деятельности. Указанные особенности мышления больных эпилепсией сочетаются, как правило, с уменьшением объема внимания и трудностью его распределения (переключения). Для них характерно также ухудшение памяти — снижение способности к запоминанию нового материала и воспроизведению, т.е. актуализации прежних знаний. Отмечается общее замедление темпа интеллектуальной деятельности.

Наряду с таким "прицельным" применением экспериментально-психологических методов в психиатрической диагностике были попытки их принципиально иного использования.

В зарубежной клинической психологии значительное распространение получил подход, основанный на использовании различных "универсальных", стандартизованных методов, в основном психологических тестов, созданных, а затем привлеченных в клиническую практику, безотносительно к существу исследуемой психической патологии. Эти методы не связаны с изучением структуры самих психических процессов. Они направлены только на установление и определение выраженности тех или иных "способностей", свойств психики.

Условно эти методы (тесты) делятся на две группы — интеллектуальные и личностные.

К первой группе относятся такие известные тесты, как метод Вине (и его вариант Стенфорд — Бине), сконструированный для определения "умственного возраста" (коэффициент умственного развития — 10) детей; методика Векслера, предназначенная для оценки "общего уровня интеллекта", и ряд тестов измерения специальных способностей (счетные способности, пространственная визуализация, вербальное понимание и т.п.). Вторая группа тестов прежде всего — набор проективных методик исследования, использующих неопределенность, незавершенность стимульной ситуации для выявления некоторых индивидуальных характеристик личности. Среди них наибольшей известностью пользуется метод "чернильных пятен" Роршаха (1921) (созданный автором для изучения индивидуальных особенностей зрительного восприятия и затем примененный для оценки некоторых свойств личности), а также метод ТАТ, разработанный для диагностики индивидуально-психологических особенностей воображения (а через них — личности) при предъявлении обследуемому неоднозначных сюжетных изображений.

Вопрос об эффективности использования проективных методов спорен. Недостаток этих методов заключается в отсутствии избирательной направленности на анализ тех или иных видов патологии. Поскольку при их создании, как правило, не ставилась задача изучения патологии психики и лишь впоследствии они были применены клиническими психологами для диагностики психических состояний, эти методы не ориентированы прицельно на выявление каких-либо конкретных вариантов патологии психической деятельности. Попытки их применения для распознавания и клинико-нозологической диагностики психических болезней чисто эмпирические и основываются на малоэффективном методе "проб и ошибок ", на исследовании тем или иным методом разных категорий больных в надежде обнаружить какие-либо диагностически значимые различия по тестируемым показателям. Несмотря на многолетнее активное применение указанных методов при обследовании психических больных (Л.Ф.Бурлачук, 1979; М.М.Кабанов с соавт., 1983; Е.Т.Соколова, 1976, 1980, 1989; и др.), их значение для узкой клинической диагностики, на наш взгляд, остается весьма скромным, а в некоторых случаях и спорным. Данные разных авторов нередко противоречивы и по этой причине не позволяют сформулировать сколько-нибудь существенных критериев для нозологической диагностики.

В последние десятилетия в психиатрии ряда стран наблюдаются снижение уровня клинико-психопатологического анализа, недооценка биологической обусловленности природы психических болезней и роли нозологического подхода в их диагностике. Довольно широкое применение проективных методов в психиатрической практике по сути дела выражает характерную для психиатрии и клинической психологии этих стран тенденцию к подмене психиатрической диагностики диагностикой психологической.

Ряд практических задач, в решении которых активно участвуют патопсихологи, связан с вопросами психиатрической экспертизы (врачебно-трудовая, медико-педагогическая, военно-врачебная, судебно-психиатрическая). Общим для этого круга задач является необходимость соотнесения определенных особенностей психики больного с психофизиологическими требованиями и особенностями структуры той или иной конкретной деятельности (трудовой, учебной) или действия, поступка.

Значение психологических исследований в этой области определяется прежде всего тем, что экспертиза связана с учетом не только медицинских, но и социальных и психологических факторов. Для их решения обычно нужны детальные данные об особенностях психического склада больного и соотнесение его психофизиологических возможностей с особенностями той деятельности (или действия), в отношении которой проводится экспертиза.

Экспертиза трудоспособности психически больных связана, например, с требованиями той или иной профессии к психическим и физическим функциям человека. Для этого наряду с нозологическим (синдромальным) устанавливается и функциональный диагноз, учитывающий не только пораженные, но и сохраненные функции, и определяющий компенсаторные возможности больного и его способности к трудовой деятельности. При этом необходимо учитывать индивидуальные возможности личности, мотивов, установок больного и т.д. При решении, например, вопросов, связанных с прогнозом учебной деятельности и отбором детей в специальные школы разного типа, основным экспертным принципом является комплексное изучение ребенка (врачебное, психологическое, педагогическое) с обязательным установлением особенностей его развития и выявлением потенциальных положительных возможностей обучения.

В судебно-психиатрической экспертизе центральным моментом остается вменяемость — невменяемость. Установление невменяемости основывается на двух обязательных критериях — медицинском и юридическом (психологическом), выходя тем самым за рамки психопатологического анализа.

Место и фактическая роль психологических исследований в этой области определяются, таким образом, необходимостью разностороннего анализа особенностей психического склада больного, его психических процессов и свойств личности. Они имеют особое значение (независимо от их отношения к диагностике и лечению) для тех или иных видов деятельности или совершения отдельных поступков.

Особая роль экспериментально-психологических исследований в решении этих вопросов обусловлена тем, что для обоснованного экспертного заключения недостаточно лишь оценки снижения тех или иных психических функций и свойств больного, а необходим качественный, структурный анализ изменений его психической деятельности. Врачебно-трудовая экспертиза, например, не ограничивается вычислением процента потери трудоспособности, а строится на основе определения фактической возможности больного выполнять ту или иную работу без вреда для здоровья. Для решения этой задачи с помощью психологических методов выявляются характер и выраженность изменений психических процессов и возможности их компенсации с учетом психологических особенностей той или иной деятельности. Экспериментально изучают, например, утомляемость при различных видах труда (однообразном, динамичном, непрерывном, прерывистом, автоматизированном, творческом, сенсорном или моторном и т.д.). Экспериментальное исследование структуры изменений интеллекта может выявить, например, соотношение между способностью к абстрагированию, конструктивному мышлению, усвоению новых знаний в их практическом использовании в конкретной предметной деятельности. Существенное значение для оценки трудоспособности больного может иметь структура расстройств памяти (преобладание нарушений краткосрочной или долговременной памяти, определение ее различных модально-специфических типов — зрительной, слухоречевой и др.) и соотнесение этих характеристик с особенностями профессионально-трудовой деятельности, рекомендуемой больному.

При медико-педагогической экспертизе детей и подростков с разными формами дизонтогенеза психологическое исследование, как уже говорилось, позволяет оценить не только структуру аномалии личности и задержку умственного развития, но и потенциальные возможности психического развития ребенка. Поскольку нарушения и отставание в психическом развитии обусловлены как олигофренией, так и другими причинами (педагогическая запущенность, последствия длительной астенизации, прогредиентное психическое заболевание), данные психологического исследования помогают психиатру в установлении природы дизонтогенеза и в выборе путей общеобразовательного и трудового обучения (массовая школа, санаторная школа, вспомогательная школа или специализированное ПТУ). При решении задач экспертной психиатрической практики методы и принципы работы патопсихологов сближаются с таковыми в других областях психологии, например, в психологии профотбора и профориентации, дефектологии и юридической психологии.

Требования к патопсихологии в области реабилитации, психокоррекционной работы с психически больными аналогичны тем, которые упоминались при изложении вопросов экспертизы. Реабилитационные мероприятия, направленные на предупреждение инвалидизации, предотвращение или уменьшение стойких последствий заболеваний, на сохранение и восстановление личностного, трудового и социального статуса больного, служат одновременно и средством компенсации нарушенной психической деятельности. Функции психологических исследований здесь также определяются необходимостью анализа склада личности, помогающего выяснить компенсаторные возможности больного и разработать адекватные восстановительно-профилактические мероприятия.

Значительное место в решении этих задач занимают исследования особенностей психики (психических процессов и свойств личности), имеющих значение для социальной и профессиональной адаптации больных. Эти исследования включают определение структуры изменений и сохранности основных свойств личности, а также выяснение системы значимых отношений, мотивационной направленности и ценностных ориентаций больного. Определенное значение имеет исследование "внутренней картины болезни", изучение "зоны конфликтных переживаний" больного, способов разрешения конфликтов и механизмов психологической компенсации. Задачи патопсихологии в этой области сближаются с задачами социальной психологии. Их роднят и методы исследования, которые пока, к сожалению, недостаточно совершенны.

Отмечаемая за последние три десятилетия общая эволюция зарубежной клинической психологии от проблем диагностики недоразвития психики (путем тестирования) к проблемам индивидуальной и групповой психотерапии в целях реабилитации психически больных повлекла за собой использование ряда методов "психологической диагностики личности", имеющих очень слабое теоретическое обоснование, и чаще всего чисто эмпирических. Возможности применяемых в настоящее время в области реабилитации и психокоррекционной работы с психически больными различных опросников типа MMPI, так же как и прожективных методов (ТАТ, метод Роршаха и др.), еще весьма ограничены. Результаты, получаемые посредством применения опросников при индивидуальном анализе психики больного, дают менее значимую информацию, чем та, которую можно получить при квалифицированном клинико-психопатологическом анализе. Исследование таких методов целесообразно при массовых обследованиях, при необходимости групповой оценки обследуемых в условиях дефицита времени и персонала. Исследование прожективными методами дает индивидуальные характеристики обследуемых, но они, как правило, весьма произвольны, поскольку сильно зависят от искусства и квалификации экспериментатора, его клинических и психологических воззрений.

Такая ситуация отражает прежде всего известное отставание и недостаточную теоретико-методологическую разработку проблем психологической диагностики личности. Необходимо создание теоретической базы для разработки адекватных методов психологической диагностики.

Наряду с отмеченными выше возможностями экспериментально-психологических исследований в решении задач дифференциальной диагностики, экспертной практики и реабилитационной работы психологический эксперимент (в связи с воспроизводимостью и стандартностью его условий) позволяет также объективизировать и количественно оценивать динамику некоторых сторон психической деятельности путем повторных исследований одного и того же больного.

В последнее время выявляется тенденция к использованию этих возможностей экспериментальной психологии для анализа динамики психических расстройств и оценки эффективности терапии. Так, например, знание динамики тех или иных сторон психической деятельности важно для оценки глубины и стойкости ремиссий, определения прогноза на начальных (малосимптомных) этапах заболеваний, при необходимости более детального функционального диагноза и т.д. Все более широкое применение фармакотерапии, лекарственный патоморфоз психических болезней, внедрение новых форм социальной и трудовой реабилитации больных также предъявляют новые требования к данной стороне экспериментально-психологических исследований. В этой области обычно применяются элементарные методы экспериментальной психологии, результаты которых поддаются однозначной интерпретации и могут быть оценены количественно.

Широкий круг научных и практических задач, решаемых на базе психиатрической клиники патопсихологией, связывает ее практически со всеми основными психологическими дисциплинами и диктует целесообразность исследований в комплексе с другими разделами психологии. Возможности патопсихологии, ее обращенность к различным патологиям и аномалиям развития психики привлекают к ней все большее внимание представителей других наук и открывают еще далеко не использованные пути эффективного решения многих проблем, оказывающихся общими для расходящихся, самоизолирующихся, если можно так сказать, отдельных областей психологии.

Возможности использования данных патопсихологических исследований для раскрытия структуры психической деятельности, закономерностей формирования ее индивидуальных психологических особенностей, для изучения роли социально-средовых и биологических факторов в процессах развития и распада психики для разработки методологических принципов в психологической диагностике личности и так далее — все это основывается на специфике объекта исследования этой дисциплины.

Она связана с тем, что, благодаря такому естественному эксперименту, каким являются различные патологические изменения мозга, удается преодолеть многие принципиальные ограничения, которые сущ&heip;