Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

УДК 616.89

Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию(пропедевтика в психиатрии). — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998 г. — 426 с.
Руководство представляет собой фундаментальный труд, полностьюпосвященный пропедевтике в психиатрии. Подробно рассматриваются се-миотика, симптомы и синдромы психических болезней, вопросы клиничес-кого исследования душевнобольных, диагностики и деонтологии в психи-атрии. Отдельная глава посвящена психосоматической медицине.
Эрудиция и широта взглядов авторов позволяет им ссылаться как нарусских, так и на зарубежных психиатров (немецких и французских).
Книга предназначена для студентов, в первую очередь тех, кто поже-лает связать свою врачебную деятельность с психиатрией, интернов, кли-нических ординаторов, психиатров-практиков и невропатологов, препода-вателей психиатрии.
Георгий Васильевич Морозов — академик РАМН, длительное времяруководил институтом обшей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского.Автор многочисленных публикаций по клинической, судебной и социаль-ной психиатрии, в том числе книг: "Ступорозные состояния", "Алкого-лизм", "Судебная психиатрия", "Руководство по психиатрии".
Николай Георгиевич Шумский — доктор медицинских наук, старшийнаучный сотрудник. Автор монографии "Диагностические ошибки в су-дебно-психиатрической практике", соавтор клинических глав в руковод-ствах по психиатрии (1983, 1988 гг.), в книгах: "Алкоголизм", "Справочникпо психиатрии".
По вопросам приобретения книги
обращайтесь в Издательство НГМА по адресу:
603002, Нижний Новгород, а/я 22
Тел.: (095) 189-99-35Тел.: (8311^23-83-55
ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИСО СКЛАДА В МОСКВЕ
ВВЕДЕНИЕ
"G'ouvrier qui veut bean paroitre, i doit son sujet conoitre" .*
A.Paret.
"Без всякого ложного чувства, без всякого страхабыть обвиненным в предвзятости, в пристрастии кизбранной специальности можно сказать, что пси-хиатрия имеет полное и законное право на оченьпристальное внимание со стороны врача. Главнойцелью преподавания любой отрасли клинической ме-дицины вляется развитие у молодого врача медицин-ского мышления... И вот психиатрическое мышление,мышление врача-психиатра — это можно сказать сопределенностью и без всякой натяжки — являетсяпо необходимости и очень углубленным и оченьшироким... Среди медицинских специальностей наи-более серьезным является мышление врача-интерниста,и вот можно сказать, что психиатрическая точка зре-ния целиком включает в себя точку зрения врача^интер-ниста, оставляя еще очень большое место для целогоряда других, новых соображений".
П. Б. Ганнушкин.
Пропедевтика (греч. propaideuo "предварительно обучаю") — ввод-ный курс в клиническую дисциплину, предполагающий обучение мето-дам клинического обследования больного, семиотике болезней, относя-щихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт лич-ности врача на основе медицинской деонтологии.**
В формировании врача-профессионала роль пропедевтики трудно пе-реоценить. Она создает основу для последующего успешного изучения ча-стных разделов отдельных медицинских дисциплин. Более того, усвоениепропедевтики способствует развитию медицинского мышления и той егочасти, которую называют клиническим мышлением.
* "Достигнуть мастерства лишь тот сумеет, кто делом в совершенствеовладеет" (фр.)
** Энциклопедический словарь медицинских терминов. Г. II. М., 1963, с. 378.
ISBN 5-86093-010-0
) Г. В. Морозов, Н. Г. Шумский, 1998

Мышление медицинское — умозаключение о сущности, значении ипутях развития обнаруживаемых патологических расстройств и спосо-бах воздействия на них с целью их устранения или ослабления. Мыш-ление клиническое — способность врача рассматривать образ жизни че-ловека и внутреннюю картину его болезни — субъективную оценкубольным своего физического и душевного (психического) состояния иего психологические реакции на них с точки зрения полученных вра-чом специальных знаний.*
Развитие медицинского мышления помогает преодолеть возникнове-ние у врача узкого практицизма с шаблонными представлениями о сущ-ности и проявлениях различных форм патологии человека и методов ихлечения — феномена, получившего наименование "фельдшеризма".
Поэтому не будет преувеличением считать, что имеются все осно-вания для выделения пропедевтики в специальный раздел не только втерапии и хирургии, но и в других клинических дисциплинах — в пер-вую очередь, в тех, для которых формирование медицинского мышле-ния имеет первостепенное значение. К числу последних, вне всякогосомнения, относится и психиатрия.
В психиатрии пропедевтика всегда рассматривалась в общей час-ти. Именно здесь были разбросаны сведения, относящиеся к этому раз-делу. Два недавно опубликованных руководства по психиатрии под-тверждают сказанное.**
В настоящее время данные, имеющиеся в руках у психиатров, вполнедостаточны для того, чтобы в отечественной психиатрии процесс обо-собления пропедевтики в самостоятельный раздел пришел, наконец, вдвижение. Наибольшее число фактов, способствующих его осуществ-лению, содержится в публикациях, принадлежащих А.В.Снежневскому(1958, 1968, 1970, 1983). Без особого преувеличения можно сказать, чтомонография А.В.Снежневского "Общая психопатология" (1970) с пол-ным правом могла бы быть озаглавлена "Пропедевтика в психиатрии",так как все разбираемые в ней вопросы самым тесным образом связаныпрежде всего с семиотикой психических болезней, а также с диагности-кой и методами исследования в психиатрии.
* В доступной медицинской, в частности, справочной литературе, опре-делений этих двух терминов нет. Для их написания пришлось обратиться кпомощи нескольких ученых секретарей Большой медицинской энциклопе-дии, принимавших участие в создании Энциклопедического словаря меди-цинских терминов (1982—1984 гг.). Сформулированные ими определения впоследующем были отредактированы А.В.Снежневским.
** Руководство по психиатрии. М., 1983. Руководство по психиатрии.М., 1988.
Представляется целесообразным выделение пропедевтики в уче-нии о психических болезнях в качестве самостоятельного раздела об-щей психиатрии.
Настоящая книга, посвященная психиатрической пропедевтике, опи-рается на то, что уже сделано в этой области А.В.Снежневским и дру-гими отечественными авторами. Центром кристаллизации книги послу-жили ранее написанные Г.В.Морозовым главы, посвященные основнымсиндромам психических болезней, клиническому исследованию и диаг-ностике в психиатрии.*
В настоящей книге они дополнены новыми фактами. Заново напи-саны разделы, касающиеся симптомов психических болезней, деонто-логии в психиатрии, а также психосоматической медицины, место ко-торой к настоящему времени еще точно не определено. Введение в про-педевтику раздела, посвященного психосоматической медицине, обус-ловлено рядом обстоятельств. Психосоматическая медицина, подобнопропедевтике, способствует формированию медицинского и клиничес-кого мышления. Она, по мнению многих, является также теоретическойосновой медицины, так как касается очень важного вопроса о соотно-шении психического и соматического — "души" и "тела". В психосо-матической медицине разбираются клинические вопросы, в частноститакие, которые тесно связаны с симптоматологией, существующей впсихиатрии и терапии. Психические и соматические симптомы частовыступают здесь не в изолированном виде, а в форме сочетаний — вряде случаев, очень устойчивых. Это дает возможность предполагатьналичие при них единого патогенетического механизма, то есть призна-ка, свойственного синдромам. Поэтому не является неожиданностью тотфакт, что некоторые психиатры, например, Н.Еу и соавторы (1952),прямо пишут о наличии "основных психосоматических синдромов"(principaux syndromes psychosomatiques). Наконец, психосоматическаямедицина немыслима без таких разделов общей психиатрии, как уче-ние о психическом складе личности и терапия психических болезней —как биологическая, так и психотерапия.
Со временем психосоматическая медицина найдет свое точное мес-то в психиатрии — самостоятельное или в одном из ее разделов. Вовсяком случае, в руководствах, посвященных душевным болезням, онадолжна его обрести.
Изучение психиатрической пропедевтики сопряжено с усвоениемобширной терминологии. Однозначные определения терминов существу: Руководство по психиатрии. Т. I. M., 1988.
ют далеко не всегда. Достаточно часто для определения одного и тогоже понятия употребляются различные термины. Многие исследователивкладывают в употребляемые ими термины свое личное понимание.Встречаются термины, лишенные четкого определения. Авторы настоя-щей книги стремились употреблять точные определения и соответству-ющие им термины. Этим обстоятельством объясняются, в частности, мно-гочисленные ссылки на «Энциклопедический словарь медицинских тер-минов» (1982—1984). В тех случаях, когда используемый авторами тер-мин не имеет четкого определения, об этом говорится прямо, так как"неточные понятия, когда они ошибочно считаются точными, большевредят пониманию дела, чем незнание".*
Книга предназначена, в первую очередь, для начинающих врачей-психиатров и тех студентов-медиков, которые пожелали избрать своейспециальностью клиническую психиатрию. В определенной мере онаможет служить справочным пособием и для знающих свое дело врачей-психиатров, а также клинических ординаторов и преподавателей пси-хиатрии.
Книга может оказаться полезной и для врачей других специальнос-тей. Ведь "главная цель и изучения, и преподавания психиатрии долж-на состоять в том, чтобы научить молодых врачей быть психиатрами ипсихопатологами не только в больнице и клинике, но прежде всего вжизни, т.е. относиться к так называемым душевнобольным, так назы-ваемым ненормальным людям с тем же пониманием, с той же мягкостью,с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как к душевно здоровым;разница между теми и другими, если иметь в виду границы здоровья иболезни, вовсе не так уж велика".**
В том случае, если читатель пожелает расширить свои познания потому или иному вопросу пропедевтики, он может обратиться к библио-графическим указателям, помещенным в конце главы, или к соответ-ствующей ссылке. Это облегчает поиск необходимой литературы. Длясоотнесения сведений, изложенных в книге, с тем, что составляет пред-мет частной психиатрии, желательно использовать учебники и руковод-ства московской психиатрической школы,-представителями которой яв-ляются авторы книги. Изложенные в книге факты в целом отражаютточки зрения, сложившиеся в этой школе.
1994 г.
* Блейлер Э. Руководство по психиатрии. Перевод с немецкого. Берлин,1920, с. 3.
** Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М: Медицина. 1964. с. 56.
СЕМИОТИКА ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ(Клиническая психопатология)
"Семиотика (симптоматология, семиология) — учение о признаках(симптомах) болезней и патологических состояний".*
Динамическое изучение болезней, в том числе и психических, пока-зывает, что выделение симптомов в качестве изолированных наруше-ний в значительной мере условно. Симптомы всегда выступают в тойили иной совокупности, то есть в форме синдромов. Поэтому в семи-отику входит также учение о синдромах. Однако в практических целях,в частности, в целях обучения, выделение отдельных симптомов совер-шенно необходимо. Знание симптомов позволяет осуществить переходк изучению синдромов и их видоизменения в процессе болезней.
Термин "семиотика психических болезней" используется в основномво французской психиатрии. Отечественные психиатры, говоря о симп-томатологии психических заболеваний, употребляют термин "психопа-тология"** или "клиническая психопатология"***, заимствованный изтерминологии, используемой в немецкой психиатрии. Это объясняетсятем, что начиная с последней трети XIX века на развитие отечествен-ной психиатрии большое влияние оказали клинические и теоретическиеисследования немецких психиатров. Их влияние особенно возросло сначала нынешнего столетия, после наступления "эпохи Крепели-на".**** С научными взглядами E.Kraepein'a отечественные психиат-ры знакомились не только по литературе. Большое число психиатровиз России побывало на Мюнхенских курсах, основанных им в 1903 г.Среди них были и те, чьи исследования определили лицо отечественнойпсихиатрии в первую половину XX века.
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984, с. 88.
** Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай, 1970, с. 5.
*** Он же. Клиническая психопатология. В кн.: Руководство по психиат-рии. Т. I.M., 1983, с. 16.
**** Каннабих Ю.В. История психиатрии. М.—Л., 1928, с. 411.
Ориентация на немецкую психиатрию проявлялась еще и в том,что учебники и руководства по психиатрии, переводившиеся на рус-ский язык, почти сплошь принадлежали немецким психиатрам: W.Griesinger'y (2 издания); Н. Schue; Th. Meinert'y; R. Kraft-Ebing'y(3 издания); E. Kraepein'y (5 изданий); Binswanger'y и Siemering'y;Th. Ziehn'y (3 издания); Е. Beuer'y (2 издания); "Клиническая пси-хиатрия" под редакцией Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса и М. Мюл-лера. Из этих и других работ немецких психиатров была заимствованаотечественными психиатрами и соответствующая терминология. Имен-но в немецкой психиатрии был впервые введен термин "общая психо-патология" — как название руководства Н. Emminghaus'a (1878). Внынешнем столетии были опубликованы "Руководство по общей пси-хопатологии" К. Jaspers'a и "Клиническая психопатология" К.Schneider'a, которые, особенно работа К. Jaspers'a, оказали на отече-ственных психиатров очень большое влияние.
Разные исследователи вкладывают в понятие "общая психопатоло-гия" различное содержание. Так, К. Jaspers (1923) считает, что в общуюпсихопатологию входят: симптоматология психических болезней, их те-чение, прогноз, исход. В значительной мере общая психопатология в егопонимании соотносится с семиотикой психических болезней. Прилага-тельное "общая" используется К. Jaspers'oM, кроме всего прочего, и сцелью противопоставления данного раздела, который он рассматриваетв качестве теории психиатрии, учению об отдельных болезнях — част-ной психиатрии, задачей которой является диагностика и лечение.В.П.Осипов считает, что "изучение и описание процессов больной ду-шевной деятельности составляет содержание и задачу... психопатоло-гии".* Большинство отечественных психиатров ставят знак равенствамежду терминами "общая психопатология" и "общая психиатрия". Меж-ду тем, в общую психиатрию, помимо симптоматологии психическихболезней, входят вопросы их этиологии и патогенеза, биологические ос-новы психических заболеваний, их распространенность, лечение, орга-низация психиатрической помощи, решение экспертных вопросов и воп-росов социально-трудовой реабилитации, психогигиена и психопрофи-лактика, вопросы юридического положения психически больных. Та-ким образом, понятие "общая психиатрия" шире понятия "общая психо-патология".
В середине 80-х гг. А.В.Снежневский в устных беседах неоднократно
говорил о том, что в психиатрии психопатология выполняет ту же фун-кцию, которую в других медицинских дисциплинах выполняет пропе-девтика. Им было высказано мнение о необходимости выделения в пси-хиатрии пропедевтики в качестве самостоятельного раздела, в которыйкак составная часть должна войти психопатология, или симптоматоло-гия психических болезней.
В данной книге основу изложения семиотики психических болезней(психопатологии) составляет описательный принцип. Рассматриваетсялишь наглядная сторона психических расстройств — психопатологичес-кие феномены. Такой подход обусловлен задачами пропедевтики — на-учить видеть картину психического заболевания, научить твечать навопросы, что происходит и как это происходит. На вопрос "почему^'семиотика психических болезней на сегодняшний день ответить не в со-стоянии. Это не означает, что она не стремится ответить на этот воп-рос. О том, как это делается, будет сказано в своем месте.
* Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923,с. 187.
8
ГЛАВА I
СИМПТОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Симптом — признак патологического состояния или болезни.* Сим-птомы психических болезней так же, как и образуемые ими синдромы,представляют собой клиническое проявление вовне существующих пси-хопатологических расстройств. Решение практических и теоретическихвопросов медицинских дисциплин и в их числе психиатрии предполагаетне только знание перечня свойственных им симптомов, но и систему ихсоподчинения с установлением существующих между ними связей, т.е.знание принципов их классификации. Совершенная классификация пред-полагает знание природы расстройств. Поэтому принципы классифика-ции симптомов психических болезней, существующие в отечественнойпсихиатрии, отражают собой те научные дисциплины, с помощью кото-рых психиатры стремились постичь механизмы их возникновения. Суще-ствует три принципа классификации психопатологических расстройств.
1. Психологический принцип. Симптомы психических болезней пред-ставляют собой расстройства определенных психологических процес-сов — восприятия, представления, воли и т.п. При этом всегда дела-лась оговорка, что речь идет не об изолированном, а о преимуществен-ном поражении той или иной функции. Психологический принцип клас-сификации психических симптомов имел до недавнего времени наибо-лее широкое распространение.
2. Философский, точнее философско-психологический принцип.Симптомы психических болезней, во всяком случае их определеннуючасть, можно классифицировать в зависимости от преобладания при нихнарушений чувственного или рационального (абстрактного) познания.Этот принцип классификации широкого распространения не получил.
3. Физиологический принцип классификации. В его основу положе-на структура рефлекторной дуги. Нарушения одного из ее отделов —
с. 95.10
* Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. M., 1984,
рецепторного, центрального или эффекторного — являются источникомвозникновения тех или иных психопатологических симптомов — рецеп-торных, интрапсихических или эффекторных. Физиологический принципклассификации симптомов психических болезней в отечественной пси-хиатрии использовали М.О.Гуревич и М.Я.Серейский (1928, 1932) иА.В.Снежневский (1983).
М.О.Гуревич и М.Я.Серейский обычно прямо соотносят те или иные-психологические расстройства и соответствующие последним психопа-тологические симптомы с определенной частью рефлекторной дуги.Вряд ли такое соотнесение правомерно. Так, расстройства восприятияявляются в данном случае синонимом расстройства рецепторных функ-ций.* Их клиническими проявлениями являются галлюцинации, иллю-зии и т.д. Расстройства интрапсихической деятельности соотносятсяс нарушениями интеллектуально-мнестических функций, клиническимипроявлениями которых являются навязчивые явления, бред и т.д.**
Эффекторные расстройства представляют собой расстройства воли,а их клиническим проявлением являются, например, кататоническиесимптомы.*** Таким образом, суть классификации остается психоло-гической. Сделана лишь попытка соотнесения психологического кри-терия с критерием физиологическим.
А.В.Снежневский использует только физиологические критерииклассификации психопатологических симптомов. Соответственно чис-лу отдельных звеньев рефлекторной дуги выделены:
а) рецепторные расстройства (сенсопатии);
б) интрапсихические расстройства;
в) эффекторные расстройства и соответствующие им психопатоло-гические нарушения.
Группа рецепторных расстройств представлена наименьшим числомсимптомов. Их всего 14. При этом к чисто рецепторным относятся лишь-6 симптомов. Остальные 8 "занимают как бы промежуточное положе-ние между собственно рецепторными и интрапсихическими нарушения-ми".**** К числу рецепторных расстройств А.В.Снежневский относитгиперметаморфоз, при котором ведущее место принадлежит нарушениювнимания — его сверхотвлекаемости. Вместе с тем в разделе, посвящен-ном эффекторным расстройствам, приводятся основные формы изме*ГуревичМ.О., СерейскийМ.Я. Учебник психиатрии. Изд. 2-е, 1932, с. 44.
** Там же. с. 57, 63—64.
*** Там же. с. 75.
**** Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 18.
11
немного внимания и среди них — повышенная отвлекаемость.* Такимобразом, симптомы одного и того же порядка относятся к диаметраль-но противоположным частям рефлекторной дуги. Вряд ли и сенестопа-тии во всех случаях могут быть отнесены лишь к рецепторным расстрой-ствам. Все это свидетельствует о трудности соотношения клиническихфактов с теми или иными теоретическими положениями.
Следует отметить следующий факт: какого бы принципа классифи-кации психических симптомов не придерживались те или иные отече-ственные психиатры, порядок перечисления симптомов во многом у ниходинаков, а иногда и тождественен. По-видимому, сходная последова-тельность изложения обусловливается природой предмета, возможно,историей выделения расстройств, традицией и здравым смыслом.
Какой же принцип классификации психопатологических симптомовследует принять? История отечественной медицины с несомненностьюсвидетельствует о том, что им явится физиологический принцип. Егоприменение в психиатрии пока что несовершенно и несет на себе явнуюпечать субъективных оценок. Такое положение обусловливается жела-нием ускорить соотнесение теоретических знаний с требованиями прак-тической жизни. Тенденция подведения теоретических основ под кли-нические факты у очень многих психиатров преждевременно заходитслишком далеко. В этой связи полезно вспомнить слова W.Griesinger'a,сказанные им почти полтора века тому назад: "Психиатрия знает толь-ко совокупность симптомов, происхождение их знает только приблизи-тельно, а механизма не знает совсем".** И по сегодняшний день это выс-казывание во многом остается актуальным.
Используемые физиологией объективные методы исследования пси-хической деятельности позволили, пусть и в первом приближении, объяс-нить генез ряда психопатологических симптомов и состояний (навязчи-востей, бреда, астении и т.д.) и соотнести полученные факты с теми,которые были установлены для этих же расстройств психологией. Фи-зиологические исследования позволили также ввести в психиатрию рядтерапевтических рекомендаций, оказавшихся действенными на практи-ке: лечение сном, условно-рефлекторную терапию, метод десенсибили-зации и т.д. Поэтому из перечисленных принципов классификации пси-хопатологических симптомов правомерно остановить выбор на том,который вытекает из данных физиологии.
* Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. Т. I, 1983, с. 48.
** Цитировано по Снежневский А.В. Общая психопатология. Валдай,1970, с. 179.
12
РЕЦЕПТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Данная группа психопатологических симптомов обозначается тер-мином сенсопатии. Их основу составляют нарушения преимуществен-но чувственного познания — ощущений, восприятия, представлений.*ГИПЕРЕСТЕЗИЯ — повышенная чувствительность к обычным раз-дражителям, воздействующим на органы чувств. Чаще всего встреча-ется гиперестезия, связанная со слухом и зрением. Звуки начинают вос-приниматься как неестественно громкие, могут ассоциироваться со зву-ками, имеющими совсем другое происхождение. Так, легкие стуки вос-принимаются как громкие удары молотком. Привычное освещение, на-пример электрическое, воспринимается ярким, порой слепящим, вызы-вающим резь в глазах, заставляющим щуриться, отворачиваться илипросто закрывать глаза. Реже гиперестезия распространяется на запа-хи, термические и тактильные ощущения.
Запахи или неприятны, или просто раздражают. Различные прикос-новения (больного случайно задевают в транспорте, и он вздрагивает,испытывая неприятные чувства; постельное белье, одежда) вызываютчувство психического и физического дискомфорта и т.д. В ряде случа-ев гиперестезия, связанная с тактильными или термическими раздражи-телями, может принять характер гипералгезии. Гиперестезия наблюда-ется чаще в тех случаях, когда психические расстройства возникаютдостаточно остро, с особым постоянством тогда, когда в их структурувходит соматогенная астения (см. Астенический синдром). Чаще гипе-рестезия является признаком психических болезней экзогенно-органичес-кой природы. Однако она нередко встречается в дебютах и на протяже-нии шизофрении, прежде всего при вялом ее развитии. Обычно это ги-перестезия, связанная с органом слуха.
ГИПЕСТЕЗИЯ — пониженная чувствительность к раздражителям,воздействующим на органы чувств. Чаще всего встречается при деп-рессиях и при состояниях помрачения сознания, в первую очередь в на* Ощущение — простейший психический процесс, состоящий в отраже-нии отдельных свойств предметов и явлений объективного мира, возникаю-щий в результате их воздействия на органы чувств. Восприятие — психи-ческий процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности ихсвойств. По мнению K.Jaspers'a (1923), восприятие характеризуется теле-сностью, проекцией вовне, независимостью от воли индивидуума.Представление — образ предмета или явления, воспроизведенный в созна-нии на основе прошлых впечатлений. Представление всегда образно, про-ецируется вовне и вовнутрь, зависит от воли индивидуума.
13
чальные периоды оглушения сознания. Разновидностью гипестезииявляются гипальгезия — понижение болевой чувствительности ианальгезия — отсутствие болевой чувствительности. Гипальгезиявстречается при возникновении сильного аффекта, например, у раненыхво время боя, у лиц с истерическими расстройствами, при выраженныхманиакальных состояниях; анальгезия — у больных с кататоническимирасстройствами и при прогрессивном параличе.
СЕНЕСТОПАТИИ —тягостные, нередко крайне мучительные ощу-щения, локализующиеся в различных поверхностных областях тела (вкоже, под кожей) или во внутренних органах и не имеющие для своеговозникновения причин, констатируемых объективными методами иссле-дования. Термин введен E.Dupre и P.Camus (1907). При сенестопатияхиспытываемые больными ощущения необычны, более тягостны, чем бо-лезненны: давление, жар, жжение, холод, журчание, лопанье, перево-рачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание,скручивание, слипание, спазмы, срастание, стягивание и т.д. Интенсив-ность таких ощущений имеет самую различную степень, распространен-ность и локализацию. Сенестопатии могут быть настолько интенсивны-ми, что больной буквально не находит себе места. В других случаях онипросто досаждают. Сенестопатии локализуются на поверхности кожи ипод кожей, во внутренних органах и в полостях организма (сердце, гор-тань, желудок, половые органы, брюшная полость и т.д.). В одних слу-чаях они вначале появляются в кожных покровах, а затем перемеща-ются внутрь организма; в других — с самого начала возникают в ка-ком-либо внутреннем органе. Сенестопатии могут быть ограниченнымипо площади и диффузными, возникать только в одном месте или переме-щаться, быть временными и постоянными. При описаниях Сенестопатиибольные очень часто приводят необычные их определения и пользуютсясамыми различными, в том числе и образными, сравнениями^ цельюпередать особенности испытываемых ими патологических ощущений.Свою речь они нередко сопровождают выразительной мимикой и дви-жениями.
Сенестопатии могут возникать в форме моносимптома. Обычно этонаблюдается при вялом развитии болезни. У таких больных (в первуюочередь при эндогенных заболеваниях) наряду с сенестопатиями неред-1ко можно выявить легкие субдепрессивные, невротические, реже депер-сонализационные расстройства. Поэтому термин "моносимптом" частовесьма условен, врачи отмечают лишь то, что больше всего мучает боль-ного. В других случаях Сенестопатии сопровождают выраженные психо-патологические симптомы, в первую очередь депрессивный аффект, а
также интенсивные деперсонализационные расстройства, бред, психи-ческие автоматизмы, психоорганический синдром. Очень часто сенесто-патии являются стойким (инертным) расстройством и могут существо-вать многие годы. У лиц пожилого и старческого возраста сенестопатиивстречаются чаще, чем в предшествующие возрастные периоды, неред-ко отличаются большим разнообразием и интенсивностью. Обычно онилокализуются у пожилых людей в кожных покровах.
Сенестопатии следует дифференцировать с парестезиями, тактиль-ными и висцеральными галлюцинациями. Парестезии обычно сопровож-даются неврологическими симптомами или же являются проявлениемсоматической болезни, например авитаминоза. При галлюцинациях па-тологические ощущения всегда предметны; при сенестопатиях — нео-пределенны, их часто трудно выразить словами. Однако в ряде случа-ев дифференцировка сенестопатии с галлюцинациями затруднительнаили просто невозможна из-за существования своего рода промежуточ-ных состояний, например, при начальной трансформации сенестопатиив тактильные или висцеральные галлюцинации.
ПСИХОСЕНСОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА — нарушение восприя-тия размеров, формы, взаимного расположения окружающих предметовв пространстве (метаморфопсии) и (или) размеров, веса, формы собствен-ного тела (расстройства схемы тела).
При метаморфопсиях происходит нарушение восприятияпространства: изменяется перспектива — окружающие предметы при-ближаются, удаляются, увеличиваются в числе (психическая полиопия),кажутся бесконечно длинными (порропсия); нарушается восприятие фор-мы и величины предметов — они представляются удлиненными, укоро-ченными, скошенными, искривленными или перекрученными (дисмега-лопсия), расширенными, смещенными со своего места (оптическаяаллестезия), увеличенными против своих естественных размеров (мак-ропсия) или, напротив, неестественно уменьшенными (микропсия).
Расстройство схемы т е л а (аутометаморфопсия) — разме-ры тела или отдельные его части (язык, голова, руки, ноги и т.д.) увели-чиваются или, напротив, уменьшаются; при зрительном контроле этирасстройства исчезают; вес тела неестественно увеличивается или, на-против, уменьшается. Когда подобные изменения касаются всегоорганизма, говорят о тотальной аутометаморфопсии; когда захваты-вается какая-нибудь часть тела — о парциальной аутометаморфопсии.P.Schider (1924, 1935) считает проявлением аутометаморфопсии: ал-лостезию — расстройство, при котором нанесенное раздражение
14
15

ощущается в другой области тела; аллохейрию — наносимое наопределенном участке конечности раздражение ощущается в симметрич-ном участке противоположной конечности, а также расстройство вос-приятия, касающееся смещения внутренних органов. К расстройствамсхемы тела относят некоторые формы анозогнозии*,в частности,те ее случаи, когда собственная речь воспринимается как чужая, атакже аутотопагнозию — неузнавание частей собственного тела.
Психосенсорные расстройства могут возникать в форме пароксиз-мов на фоне помраченного сознания или же существовать длительноевремя при ясном сознании. В первом случае больные часто затрудняют-ся дать их четкое описание; во втором — говорят о них много, нередкоиспользуют образные сравнения; в этом случае они почти всегда пере-живают испытываемые нарушения как нечто тягостное или просто му-чительное.
Психосенсорные расстройства требуют дифференциального диагно-за с галлюцинациями и иллюзиями. При галлюцинациях нет реальногообъекта, при психосензорных расстройствах он существует; при иллю-зиях происходит ошибочное узнавание, нередко легко исправляемое, вто время как при психосензорных расстройствах узнавание объекта ненарушено, но возникает его искажение, которое очень часто не подда-ется исправлению.
КАЧЕСТВЕННОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ (K.Iaspers) —приобретение неодушевленными и одушевленными предметами несвой-ственной им окраски — черное воспринимается как белое и наоборот ит.д. Встречается при интоксикационных психозах, в частности, послеприема мескалина, при некоторых лекарственных интоксикациях, в со-стояниях помраченного сознания, при эпилепсии.
РАЗДВОЕНИЕ ВОСПРИЯТИЯ (K.Iaspers) — восприятие одушев-ленных и неодушевленных предметов происходит не в качестве целос-тного образа, а по частям. Голова человека воспринимается отдельноот туловища, как бы существующая сама по себе и т.д. К имеющемусярасстройству часто сохраняется критическое отношение, и почти все-гда больные воспринимают его как ненормальное состояние, т.е. име-ется сознание неестественности явления.
Раздвоение восприятия обычно сопровождается чувством угне-тенности, предчувствием надвигающейся беды. Встречается в дебютах шизофрении, а также при некоторых интоксикациях, в частнос-ти после приема мескалина и ЛСД.
ИНТРАПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Симптомы нарушения эмоций
Эмоция — реакция в виде субъективно окрашенного переживанияиндивида, отражающая значимость для него воздействующего раздра-жителя или результата собственного действия (удовлетворения или не-удовлетворения).* Кратковременная и сильная эмоция — положитель-ная или отрицательная — называется аффектом. Расстройство эмоцийпроявляется их понижением, повышением, утратой или извращением.
ГИПОТИМИЯ (депрессия) — пониженное настроение, сопровож-дающееся уменьшенной двигательной и психической активностью. По-ниженное настроение в выраженной степени определяется тоской с тя-гостными или просто мучительными ощущениями в области груди, реже— живота (предсердечная тоска). Характерна сниженная самооценка, до-стигающая степени бреда самоуничижения или самообвинения. Будущеетеряет для больных свой смысл. В прошлом видят лишь одни ошибки.Мыслительные процессы замедлены, затруднены, обеднены. Часто в со-знании доминируют лишь отдельные мысли о своей неполноценности,бесперспективности жизни, совершенных ошибках — депрессивный мо-ноидеизм. При нерезко выраженном пониженном настроении (с у б д е п -рессии) преобладают жалобы на слабость, вялость, лень, угне-тенность. Не верят в свои возможности, сомневаются в правильностипоступков, с трудом принимают решения. При гипотимии всегда наблю-дается ухудшение физического состояния: снижение или потеря аппети-та и вкусовых ощущений, запоры и другие диспептические симптомы,расстройства сна, менструального цикла, похудание. Больные выгля-дят старше своего возраста. Гипотимия может усложняться другими —длительными или кратковременными эмоциями. Гипотимия, сочетаю-щаяся с ожиданием несчастья и чувством внутреннего напряжения, на-зывается тревого и. Гипотимия с ощущением непосредственной угро-зы для жизни называется страхо м. Состояние резко выраженного стра-ха с оцепенением или, напротив, с выраженным, нередко хаотическим,двигательным возбуждением больные часто называют ужасом. При-ступ неистового двигательного возбуждения, вызванный чрезвычайно
с. 315.2-587
* Анозогнозия — отсутствие сознания имеющегося физического дефекта(паралича, снижения зрения, слуха и т.д.).
16
Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I, M., 1984,
17
сильным аффектом тоски или страха, называют раптусом.В тех слу-чаях, когда такое возбуждение сопровождается нанесением или попыт-кой нанесения самоповреждения или попыткой совершить самоубий-ство, говорят о меланхолическом раптусе.
Скорбное бесчувствие (anaesthesia psychica doorosa) —тоскливое настроение, сочетающееся с ощущением душевной опусто-шенности в связи с временной утратой эмоционального резонанса.
Дисфория — гипотимия в сочетании с раздражительностью, не-приязнью или злобой. При субдепрессиях легко возникают обидчивость,придирчивость, вздорность, ворчливость, недовольство. В ряде случа-ев, особенно у лиц с шизоидным радикалом в характере, возникает иро-ния и (или) язвительность. Перечисленные расстройства то относитель-но парциальны, то касаются всего, с чем бы или с кем бы больной нисоприкасался. Легкие формы дисфории легко просматриваются. Их при-нимают за присущие индивидууму характерологические черты. В вы-раженных случаях дисфория определяется тоской и злобой. Тоска мо-жет сочетаться с тревогой, отчаянием, безысходностью, страхом; зло-ба, обычно напряженная, может перемежаться эпизодами ярости.Дисфории, особенно выраженные, сопровождаются двигательнымирасстройствами, степень которых колеблется от непоседливости илилегкой заторможенности до психомоторного возбуждения или субсту-пора. Возбуждение при дисфории обычно лишено гиперэкспрессив-ности ("скупое") и проявляется в форме однообразных движений. Привыраженных дисфориях могут возникать раптусы. Чаще возбужде-ние "молчаливое". В некоторых случаях его сопровождают выкри-ки или произносятся отдельные короткие фразы. Дисфория можетусложняться различными психопатологическими расстройствами:бредом различного содержания (преследование, ущерб, ипохондрия),растерянностью, измененным сознанием (сумерки). Дисфории, возни-кающие у лиц с последствиями органических поражений головногомозга (например, перенесших черепно-мозговую травму), постоянносопровождаются гиперестезией, вплоть до гиперпатии*, нередко —сенестопатиями. При дисфориях, особенно возникающих при эпилеп-сии, возможны различные импульсивные явления — как в форме поступ-ков, так и влечений (бродяжничество, алкогольные и сексуальные экс-цессы и т.д.).
Дисфории — аутохтонное расстройство. Однако в ряде случаев ихначало может совпадать с психогенней. Обращает на себя внимание
* Гиперпатия — ощущение, восприятие внешних радражителей, сопро-вождаемое неприятным, иногда мучительным чувственным тоном.
18
несоответствие глубины психических расстройств поводу, за кото-рым они последовали. Начало дисфории обычно внезапное. Продол-жительность колеблется от часов до недели и более. В последнем слу-чае возникают соматические расстройства, свойственные гипотимиивообще — похудание, вегетативные нарушения и т.д. Непродолжитель-ные дисфории кончаются критически, затянувшиеся — в ряде случа-ев литически. Если дисфория сопровождалась симптомами манифес-тного психоза — растерянностью, измененным сознанием, в частислучаев — импульсивными явлениями, — наблюдается та или инаястепень амнезии бывших продуктивных расстройств.
ГИПЕРТИМИЯ (маниакальный аффект, мания) — повышенное на-строение, сопровождаемое усилением двигательной и психической ак-тивности. Больные веселы, довольны собой, чувствуют себя счастли-выми. Их оптимизм охватывает настоящее, прошедшее, будущее. Су-ществуют лишь приятные переживания. Они распространяются на все,в первую очередь — на физическое состояние, интеллектуальные спо-собности. Представления о своих возможностях преувеличены. Такаяпереоценка может смениться бредом величия. Говорят много, легко ов-ладевают инициативой в разговоре. Речь быстрая и громкая. Постоян-но отмечается гипермнезия. Несмотря на остроумие, находчивость вответах, способность оперировать метафорами и афоризмами, преобла-дают поверхностные суждения. Всегда существует отвлекаемость вни-мания, зависящая и от внутренних причин, и — чаще — от внешнихвпечатлений. Изменяется грамматический строй устной речи. Все в боль-шей степени используют короткие и несложные предложения. В выра-женных состояниях гипертимии может появиться "телеграфная" речь (см.расстройства речи), или "маниакальный стиль телеграмм" — P.Berner,R.Nashe,1973.
Благодаря живой мимике, быстрым и нередко порывистым движе-ниям, больные обычно выглядят моложе своих лет. Витальные влече-ния повышены. Спят мало, но крепко. Периодически может наблю-даться бессонница. Нередки вегетативные расстройства. В тех слу-чаях, когда гипертимия выражена слабо, говорят о гипомании.В этом состоянии больные напоминают веселых, предприимчивых,компанейских, деловитых, хотя и несколько разбросанных в своейДеятельности людей.
Мор и я — веселое возбуждение с дурашливостью, детскостью,паясничаньем, склонностью к плоским и грубым шуткам; всегда со-провождается симптомами интеллектуального снижения, нередко вы-раженными.
19
Рауш-мания — маниакальное или гипоманиакальное состояние,сочетающееся с обнубиляцией сознания. Больные похожи на лиц, нахо-дящихся в состоянии опьянения.
Экстаз — гипертимия с преобладанием восторга, вплоть до исступ-ленного восхищения, чувства прозрения, способности постичь смысл нетолько всего происходящего, но и того, что вообще является недоступ-ным пониманию людей. Часто сочетается с растерянностью,кататоническими симптомами, сумеречным помрачением сознания, оней-роидом, сверхбодрствующим сознанием.* Экстаз очень част при возник-новении псевдогаллюцинаторных воспоминаний (см. Синдромы психичес-ких болезней).
Эйфория — повышенно-беспечное настроение с пассивностью,отсутствием или слабостью речевого возбуждения. Сопровождается не-достаточностью критики и интеллектуальным снижением.
Аффект патологический — кратковременное психическоерасстройство, возникающее в ответ на внезапную, интенсивную психи-ческую травму. Проявляется сумеречным помрачением сознания, содер-жанием которого является травмирующее переживание. Сопровождаетсянеистовым двигательным возбуждением, бесцельным или агрессивным.В последнем случае действия носят "характер сложных произвольныхактов, но производимых с жестокостью автомата или машины".** Па-тологический аффект сопровождается вегетативными симптомами —побледнением или, напротив, покраснением кожных покровов, в пер-вую очередь лица, учащенным дыханием и т.д. Заключительная фазапроявляется резким истощением психических и физических сил, котороевлечет за собой сон или прострацию. Последняя определяется речевойи двигательной заторможенностью — вплоть до ступора, выраженнымснижением или отсутствием реакций на внешние раздражители. В слу-чае совершения противоправного деяния к нему относятся с безразли-чием. Воспоминания о происшедшем или отсутствуют (амнезия), илиносят отрывочный характер. Г1атологический аффект является одной изредких форм исключительных состояний.
Аффект физиологический — состояние выраженного аф-фекта гнева, не сопровождаемого помрачением сознания. Может наблю-даться лишь сужение круга представлений, концентрирующихся насобытиях, связанных с возникающим аффектом; эпизод не завершается
* Сознание сверхбодрствующее — сочетание облегченного ассоциатив-ного процесса, образности и живости мыслей и представлений со сниже-нием — обычно выраженным, но преходящим — интеллектуальных воз-можностей.
** Корсаков С.С. Курс психиатрии. М, 1901, с. 736.
20
сном, резким психофизическим истощением и амнезией. В состоянии фи-зиологического аффекта часто совершаются противоправные деяния —так наз. affectdeict.
Аффект застойный (аффективное оцепенение) — состояниерезкого эмоционального напряжения на фоне тревоги или страха, неполучающее разрядки в действиях.
Аффект вязкий — сильный и длительный аффект (раздраже-ния, неприязни, злобы или — реже — расположения, довольства, радо-сти), не поддающийся отвлечению при новых впечатлениях. Харак-терен, в первую очередь, для больных эпилепсией.
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СЛАБОСТЬ (эмоционально-гиперестети-ческая слабость) — состояние легко колеблющегося настроения, от по-ниженно-слезливого до несколько повышенного с умиленностью и (или)сентиментальностью. Сопровождается утомляемостью, раздражительно-стью, капризностью, гиперестезией к акустическим, зрительным и т.п.феноменам. Выраженная степень эмоциональной слабости, сопровожда-емая насильственным смехом или плачем, называется аффективным не-держанием (аффективной инконтиненцией).
ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ОБЕДНЕНИЕ — снижение аффективногорезонанса на события окружающего и собственное состояние. В на-чальной стадии может сопровождаться повышенной ранимостью (пси-хэстетическая пропорция — E.Kretschmer, 1922). Полное равнодушиеи безразличие называют аффективной (эмоциональной) тупостью.
АПАТИЯ (анормия, атимормия) — выраженное или полное безраз-личие (паралич эмоций) к себе, окружающим людям и событиям с от-сутствием желаний, побуждений, бездеятельностью. Первоначально воз-никает к тем явлениям, которые непосредственно не затрагивают инте-ресы личности — такова, например, апатия у старых людей. Апатияможет быть преходящим (апатический ступор и др.) или необратимым(болезнь Пика и др.) расстройством.
ПАРАТИМИЯ (аффект неадекватный) — несоответствие эмоцио-нальных реакций содержанию переживания или ситуации. Например, шут-ливое, сопровождаемое смешком замечание в ответ на сообщение о несча-стном случае: "Здорово, так-таки и умер старый хрыч?" (больной об отце).
Расстройства самосознания
Самосознание — осознание человеком себя как личности с прису-щим ей мировоззрением, целями, интересами и мотивами поведения.*
' Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. III. 1984, с. 67.
21
Самосознание всегда сопровождается целостной оценкой самого себя.Наибольшее значение имеют такие расстройства самосознания, как де-персонализация* и дереализация.
ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, проявля-ющееся ощущением измененности некоторых или всех психических ифизических процессов — чувств, мыслей, представлений, воспоминаний,отношения к окружающему, речи, движений и т.д.
В наиболее легких случаях деперсонализации возникает ощущениесвоей измененности из-за ослабления или утраты образного компонен-та в сферах восприятия и представлений. Появляется ощущение своейобособленности, трудности или просто невозможности вчувствоватьсяв окружающее. Больным кажется, что они живут только умом, как "хо-лодные наблюдатели" — "люди, обстановка, события становятся отвле-ченными понятиями, представляют собой лишь мысль", "воспринима-ются разумом". Уменьшается или теряется способность сопереживания,т.е. меняется восприятие эмоциональных реакций других людей; возни-кает "отсутствие интимности" (G.Berze,1926). Нравственные категориидобра, зла, справедливости и т.д. ощущаются лишь как абстрактныепонятия. Воспоминания, мысли воспринимаются изолированными фено-менами, утратившими в той или иной степени связь с другими явления-ми. Испытывают ощущение неполноты, недостаточности, незавершен-ности не только в сфере чувств, но и ума. Появляется ощущение своегоэмоционального и интеллектуального оскудения. Кажется, что выска-зывания и поступки совершаются неосознанно, как бы автоматически.В ряде случаев одновременно появляется ощущение, что различные фи-зиологические отправления — дыхание, сон, аппетит и т.д. тоже как-тоизменяются. Перечисленные симптомы обычно сочетаются с субдепрес-сивным настроением, повышенной тревожностью за свое состояние, ве-гетативными нарушениями, в связи с чем подобную деперсонализациючасто называют невротической. У таких больных сохраняется не толь-ко сознание болезни, но часто и критическое отношение к своему со-стоянию.
Более тяжелые формы деперсонализации проявляются или отчуж-дением представления о своем "я", или отчуждением высших эмоций.
В первом случае собственное духовное "я" теряет свое единство ицельность — расстройство самосознания цельности (K.Iaspers, 1965).Собственное "я" ощущают как бы состоящим из отдельных частей. Мно-гие больные говорят о раздвоении своего "я". Может возникать ощу*Симптом описан Морозовым Г.В.
22
щение, что собственное "я" исчезло. В таких состояниях убеждены в том,что лишены собственных мыслей, взглядов, мировосприятия, говорят осебе, как о безликих людях, "я" которых как бы растворилось в окру-жающих. Часто возникает ощущение мучительной зависимости отдругих людей с одновременным ощущением непонимания их выска-зываний и поступков. Исчезает представление о своем прошлом, ато, что еще остается, воспринимается отдельными фрагментами, неимеющими связи с настоящим. K.Haug (1939) называет подобную де-персонализацию аутопсихическо и. Сознание болезни обычно со-хранено, но критическая оценка своего состояния в целом значитель-но нарушена.
Отчуждение высших эмоций первоначально проявляется тягостнопереживаемым чувством ослабления эмоционального реагирования насобытия окружающей жизни, природу, людей, увиденное и услышанное,самого себя. Ослабленные, "притупленные" чувства переживаются боль-ными как тягостное расстройство. С усилением деперсонализации "при-тупленные чувства" сменяются ощущением полной утраты чувств с од-новременно возникающим ощущением мучительности такого состояния.Это "скорбное бесчувствие" — anaesthesia psychica doorosa. Харак-теризуя свое душевное состояние, больные с психической анестези-ей, как и вообще все больные с деперсонализацией, используют час-то различные определения или сравнения: "Я окаменела, преврати-лась в дерево, в бесчувственное существо" и т.д. В наиболее тяже-лых случаях anaesthesia psychica doorosa усложняется расстройством,которое можно обозначить как "симптом потери мысленного зрения" —невозможность не только чувствовать, но и мысленно представлять себето, о чем думают. Обычно это расстройство распространяется на близ-ких, дом, обстановку, в которой приходилось находиться ранее, а в рядеслучаев на все прежние представления, сопровождаясь ощущением му-чительности. Выраженной психической анестезии может сопутствоватьи другое расстройство— симптом соматопсихической депер-сонализации (K.Haug, 1939), или анестезия витально-со-матических ощущений. Перестают ощущать чувство боли, ды-хания, сердцебиения, актов мочеиспускания и дефекации, веса тела ит.д. Отчуждению высших эмоций всегда сопутствует выраженный деп-рессивный аффект, сочетающийся обычно с тревогой и ажитацией. Привыраженной психической анестезии в ряде случаев сознание болезни ис-чезает.
Деперсонализация требует дифференциального диагноза с психи-ческим автоматизмом. При деперсонализации больной переживает
23
свою измененность как чисто субъективное состояние. Ощущениевлияния, воздействия извне отсутствует.
ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ — расстройство самосознания, сопровождаемоечувством измененности одушевленных и неодушевленных предметов,обстановки, явлений природы. При дереализации окружающее воспри-нимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным,тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы"сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное ст&heip;