Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Освальд Бумке
Схизофрения
ВСТУПИТЕЛЬНАЯ СТАТЬЯ  "fie:///D:Psychiatry.ruibraryibshow.php4-id=76.htm" СхизофренияОсвальд Бумке
«Большой котел», как иронически называют схизофрению, представляет исключительный интерес не только с точки зрения его нозологической сущности и единства. Актуальными являются вопросы о генезе самой симптоматики и о тех невро-физиологических механизмах, которые лежат в основе ее. Самые понятия и терминологические определения с разнородным, расплывчатым смысловым содержанием, принесшие столько путанного, требуют коренной перестройки. Дискуссия о таких вопросах, как «понятное» и «непонятное», как «эндогения» и «экзогения», как «психогенез» и «энцефалогенез», как «основное расстройство» и «первичные и вторичные симптомы»— со всей убедительностью свидетельствуют о полном бессилии и общей неудовлетворенности.
Последняя перерастает границы учения о схизофрении, ибо без боязни обвинения в предвзятости можно утверждать, что все спорные узловые вопросы психопатологии могут быть раскрыты в своем полном содержании лишь по мере разрешения проблемы схизофрении. Отсюда та насущная потребность в переоценке ценностей, в свежей, здоровой струе воздуха.
Вот почему с напряженным волнением был встречен IX том «Руководства по психиатрии» под редакцией Бумке, возглавляющего кафедру покойного Крепелина. Перед читателем развернут исключительный по своему объему и богатству клинико-эмпирический материал. С исчерпывающей полнотой даны здесь разнообразные взгляды исследователей по различным моментам. Критически заострены многочисленные вопросы. Наконец монументальная значимость и важность проблемы подчеркнуты 50 страницами петита, посвященными библиографии, доведенной до ноября 1931 г.
Но глубокий пессимизм самих авторов этого фундаментального труда разочаровывает читателя. «Мы ничего не знаем»—таков заключительный аккорд последней главы о «теории схизофрении», написанной одним из наиболее интересных исследователей этой проблемы—проф. Груле.
Этот пессимизм конечно имеет свои основания и характерен для того кризиса, в котором увязла научная мысль Западной Европы. Совсем не случайно то, что IX том посвящен Карлу Ясперсу—философу и психиатру, влияние которого в вопросах психопатологии весьма значительно. На всей книге лежит печать дуализма.
Источники и силы личности, заключающиеся по мнению Груле в ее (единичной) системе ценностей («этический характер»), в которой происходят решающие сдвиги, в которой и происходит схизис, Груле видит не в конкретной исторической эпохе, а где-то сверху. В вопросах содержания мышления и функции у Груле форма отрывается от содержания («пустые функции»).
С другой стороны, грубая биологизация, пренебрежение историзмом, как например такие положения, которыми оперирует Майер-Гросс, говоря, что «несомненно структура эта в течение жизни подвергается органической перестройке, которая однако происходит аналогично как у животных, так и у растений».
Отсутствие правильной научной методологии приводит, как и всегда, к безбрежному эклектизму и уже совсем не научному гаданию. Сам Груле при разрешении вопросов патогенеза в главе, посвященной «теории», говорит о возможности построения лишь спекулятивной схемы, которую он и дает. Отсюда несмотря на стремление к динамическому построению исходит и та по существу сумма неподвижных, застывших симптомов, то прокламирование единства болезни, которым и ограничивается учение о схизофрении.
Не как формируется, а чем должна быть личность, не как складывается, а чем она является—таковы скудные перспективы авторов этого руководства. Вильманс в предисловии к IX тому пишет: «В области эндогенных психозов наши знания пока что могут быть углублены путем тщательного психологического исследования». Груле следующим резюме заключает весь том: «Так как психология заболевания невидимому сейчас тщательно изучена, так как мало надежды получить новое объяснение со стороны конституциологии, скорее всего открытие физических симптомов прольет свет на этот вопрос». Полная безнадежность, с одной стороны, и смутные надежды—с другой!
С полной ответственностью можно утверждать однако, как это ни парадоксально после всего сказанного, что ознакомление с этой обширной подытоживающей опыт работой по схизофрении не пугает, а стимулирует и вливает в нас бодрость и уверенность в том, что дальнейший анализ и синтез в связи с соответствующей переработкой богатого наследия прошлого, построенные методологически правильно, раскроют природу этого еще сфинкса. Перед нашей советской психиатрией поставлена трудная, но чрезвычайно заманчивая и благодарная задача. Она обязывает.
Понятие о схизофрении как единой болезни давно уже перестало удовлетворять современных психиатров. Клинико-нозологическое направление крепелиновской школы встречало все больше возражений уже в самом разнообразии исходов и полиморфности клинических картин.
На пути изучения безбрежной схизофренической стихии, особенно за последние годы, из цепи неясностей и противоречий выросла необходимость пересмотра всего клинического инвентаря, касающегося этой сложной нозологической группы. Самое изучение генеза и сущности болезни шло в двух направлениях: по линии попыток психологического и клинико-психопатологического понимания, с одной стороны, и поисков биологического, органического субстрата—с другой. Эта раздвоенность устремлений особенно заострилась за последние годы. Если прежде причину этого усматривали в двойственности природы—двуликости самой болезни, то в настоящее время все больше акцентуируется то обстоятельство, что в группе схизофрении повидимому искусственно объединены формально сходные, но по существу различные заболевания.
При этом часть авторов, как это видно из предлагаемой книги, не нарушая клинического единства понятия, пыталась разграничить его в пределах самой группы. В основу разграничения были положены критерий активности и неактивности фаз самого процесса, степень его интенсивности и прогноз, а также выделение схизофренических реакций. Другая часть авторов шла по пути сужения понятия, пытаясь выделить и отграничить основную «процессуально-органическую», «ядерную» группу (в узком смысле—dementia praecox).
Каковы те пути, по которым следует подойти к проблеме схизофрении. Повидимому все единодушно расценивают это заболевание как болезнь личности. Самое понятие личности однако недостаточно еще раскрыто и очерчено. Рассматривая целостную личность в ее историзме, мы видим, как в процессе взаимопроникновения биологического и социального образуются качественно новые формации.
Процесс развития личности и прерывный и в то же время непрерывный: прерывный, поскольку он состоит из процессов новообразования, процессов качественного изменения старого материала, и непрерывный, поскольку каждая форма является историческим продолжением старой формы, ее видоизменением, а не абсолютным отрицанием.
В том чрезвычайно сложном, что мы называем психическим складом личности, складом мышления, психическими реакциями, проблема отношения развертывается во всю свою широту и глубину. Генотипически обусловленные задатки—это здесь лишь природные возможности, мне кажется, и только. В этой связи совершенно исключительный интерес представляют мысли Энгельса, высказанные им в «Диалектике и естествознании». «Естествоиспытатели и философы до сих пор совершенно пренебрегали исследованием влияния деятельности человека на его мышление; они знают, с одной стороны, только природу, а с другой—только мысли. Но существеннейшей и первой основой человеческого мышления является как раз изменение природы человеком, а не одна природа как таковая, и разум человека развивался пропорционально тому, как он научился изменять природу».
Конечно невродинамическая, генетически обусловленная зависимость, преемственность всегда играют известную роль, но из этого вовсе не следует какая-то «Предопределенность» и подчиненность, так как на каждом последующем этапе развития в новой структуре личности их значение не то, что на более раннем. Причем на этом последнем этапе закономерности не могут быть сводимы к более ранним; кроме (того они действуют не совместно, а в единстве. Конечно при этом следует всегда иметь в виду, что отдельные особенности данной конкретной личности могут быть генотипически различно обусловлены.
Развитие личности в динамике все новых и новых структурных сочетаний, с одной стороны, сохраняет нечто специфически свое, а с другой— все больше включает элементы, обусловленные внешними моментами. Эти противоречия в своем постоянном проникновении одного в другое, в своем единстве и определяют конкретную личность в данных конкретных условиях. С этой точки зрения личность конечно не может быть «биологически» обоснована. Биологическое обоснование может быть только одной из предпосылок.
Личность в ее специфически человеческом наиболее полно и ярко раскрывается в сознании. Поэтому понятие «сознание» нельзя относить к категориям абстрактно-психологическим. Сознание не является некоей данностью. Лишь в процессе развития общественных отношений сознание приобретает свои специфические черты. Маркс дал всеохватывающую формулу сознания и личности. «Мое сознание есть мое отношение к моей среде». Раскрыть эту формулу—значит выявить личность в ее человечески качественных особенностях. Здесь дана вся личность в ее единстве, во всех ее проявлениях, взаимосвязях и отношениях. Таким образом теряет свой смысл постулат о примате в личности отдельных психизмов—воли, аффективности и мышления, так как они являются лишь формами проявления сознания. В самом содержании марксова тезиса даны исчерпывающие указания на формы проявления сознания в их единстве и историчности (акцентируется «мое», к «моей»и «отношение к моей среде»). В этой же1 формуле дано указание и на то, что Ленин назвал «целеполагающей деятельностью человека»—«одной из двух форм объективного процесса».
С такой точки зрения нам кажется единственно правомерной и продуктивной постановка вопроса о схизофрении. При исследовании следует итти не снизу вверх, не от отдельных расстройств и болезненных симптомов к личности и сознанию, а сверху вниз, от личности и сознания. Тогда и симптомы, и «основное расстройство», и картины состояний, и самая единая неделимая схизофрения, и буквально все, что относится к ней, претерпевают неожиданную метаморфозу и предстают в совсем ином освещении.
Здесь следует остановиться на двух существенно важных вопросах, а именно: на учении о схизоидии и об органическом в схизофрении. Самое понятие схизоидии неоднородно и представляет смешанную группу. Поэтому следует различать: 1) схизоидное как тип реакции, присущий каждому, 2) схизоидное как структурно-психологическое развитие, возможное у каждого, и 3) схизоидное как схизофренное. Между схизоидным и схизоидно-схизофренным имеются качественно существенные отличия. Если первое еще находится в пределах развития нормальной структуры и включает в себя те или иные характерологические особенности или известные пропорции полярно противоположных черт, то схизоидно-схизофренное является структурно-психологическим развитием личности, не перенесшей процесс-психоза, но с органическим своеобразием как аномалией развития. С одной стороны, эта группа неправильно смешивалась прежде с общим неоднородным понятием схизоидии, с другой—формально, клинически нередко приписывалась настоящей схизофрении.
Историческое развитие высших форм мышления в общей системе развития и образования личности приводит к выводу, что физиологические корреляты высших психических функций, являющихся продуктом, исторического развития, не даны в готовом виде. В системе мозга как* целостной динамической системе даны лишь условия для их развития. Не та или иная часть, а кора в целом, в сложной совместной работе различных отделов ее является ареной для них.
Поскольку при схизме дело идет о таких изменениях, которые в основном касаются высших психических функций, я думаю, что мы и не вправе ждать каких-либо для нее (схизмы) типических изменений анатомического характера. Этим, надо полагать, и объясняются отрицательные попытки открыть при схизофрении непроцессуального характера какие-либо типичные изменения в органах, в клетках, в топике, как это и видно из подытоживающей опыт статьи Штейнера.
Несмотря на это данные психологии о — своеобразных расстройствах личности, сознания «я» и мышления позволяют утверждать об органическом в основе схизофрении - «пустых» функций ведь не бывает. Подтверждением указанного вероятно и служат данные авторитетных исследователей мозга, пока правда весьма разноречивые, суммарного характера, связанные скорее с общим впечатлением о наблюдаемых при схизофрении изменениях. Мы вправе ждать при схизофрении открытия изменений не типичных именно для схизмы, а общего характера.
Понятие органическое в схизофрении генетически неоднородно в разных случаях заболеваний. Поэтому следует различать: 1. Недоразвитие или качественное изменение структуры как некую данность (аномалия развития), связанное с ослаблением или изменением тонуса невро-физиологических механизмов, формирующих личность в ее целом. Понятие «аномалия» структуры употребляется не в смысле дефицитарности. Как и всякая аномалия, в зависимости от различных условий развития она может пойти со знаком плюса или минуса. 2. Процесс-психоз sui generis с элементами деструкции мышления и самой личности, а также органичностью всей симптоматики. 3. Изменение до того нормальной структуры каким-либо органическим процессом со своим особым, в основном закономерным течением (напр., сифилис мозга, прогрессивный паралич, эпидемический энцефалит и пр.). Это так называемые органические, симптоматические схизофрении.
Здесь я остановлюсь только на некоторых типичных клинических картинах, хорошо известных каждому психиатру.
В ряде случаев до того синтонные, жизнерадостные, энергичные, полноценные личности как-то неожиданно и непонятно для себя ощущают какие-то существенные изменения в себе: «нет побуждения», «не знаю, чего мне хочется», «внешнее не доходит, как-то не проникает в голову», «реальный характер мышления утерян», «не могу читать, читаю, но не доходит, не улавливаю смысла», «теряю самоконтроль», «раздражает окружающий мир» и т. д. Всегда можно в самом начале отметить я ряд физических симптомов: головные боли, физическую слабость, сомато-психические ощущения, вегетативные расстройства.
На этом фоне в дальнейшем, обычно спустя несколько лет, развертываются манифестные психотические картины, хотя в ряде случаев процесс имеет и непсихотическое течение. Самые картины полиморфны и сложны, так как, с одной стороны, невидимому являются результатом дальнейшего разрушительного действия яда, с другой—содержат в себе элементы психологического развития уже поврежденной болезненным процессом структуры.
В тех случаях, когда заболевание развертывается остро и бурно, бросаются в глаза растерянность и напряженность, иногда до степени какой-то сумеречности и оглушенности или разорванной спутанности. С воспаленным выражением глаз, большой напряженностью в лице и во всем теле, словно как автоматы, потерявшие себя и потерявшие связь с окружающим, больные или застывают в этой напряженной растерянности или дают картину того или иного возбуждения.
В клинической картине с самого начала заболевания независимо от фаз красной нитью проходят акинетически-гиперкинетические или вернее дискинетические явления с сопутствующими им характерными нарушениями в самой личности, в ее высшем, человеческом функционировании.
Болезненный процесс нарушает самые вершины личности. Изменены сознание окружающей действительности и самосознание. Стираются грани между «я» и окружающим, происходит распад единства личности, явления деперсонализации. Мышление деструктивно: нарушены самая функция, содержание и направление. Имеются задержки. Затруднено и изменено опосредование новых понятий. В частности соматические расстройства оказывают решающее влияние на опосредование чувственных составных частей понятий. Процесс деструктивен и прогредиентен. Личность катастрофически опустошается. Конечно возможны затухание и даже остановка в любой фазе.
После острой активной фазы развивается картина дефект-симптомов (минус и плюс симптомы) с обычными изменениями личности. Этим обусловлено дальнейшее структурно-психологическое развитие личности. Там, где процесс остановился и где он был не очень интенсивен, выступает картина Verschrobenheit. На такой структурно-психологической основе возможно развитие психотических состояний как реакций на те или иные вредности иной сущности, чем самый процесс. Патогистологические исследования не вообще схизофрений, а группы с процесс-психозом вероятно могли бы многое осветить.
В другой группе случаев личность в целом, в ее становлении, т. е. в ее сознании, высших формах мышления и социальных категориях эмоциональности и активности, претерпевает существенные отклонения, своеобразные изменения. Однако здесь нет нарушения, нет процесса. Сознание и мышление функционируют, но только в другом плане. Изменено направление мышления. Здесь паралогическое,
а не деструктивное мышление. Нет задержек, но может быть аутистическое отворачивание от действительности. Если наблюдаются, то обычно псевдогалюцинации. Симптоматика в данном плане, в данной структуре может быть понятна.
Эта группа охватывает так наз. параноидные, часть простых форм и парафрении. Здесь встречаются и кататонные и гебефренные картины, но как вторичные образования, психологически понятные для личности, существующей в данном плане, или как реакции, обусловленные действием данной вредности, провоцировавшей вспышку.
Исход: возможны переходы от полной компенсации до состояний стойкой дисрегуляции в зависимости от интенсивности действия вредности, выведшей организм из состояния относительной компенсации, и от силы сопротивления его. Здесь нет опустошения. Наблюдающееся в ряде случаев запустевание в направлении утраты жизненных позиций, социально-классовых ценностей является не следствием прогредиентного процесса, а связано в основном с неправильной медицинской политикой, по существу игнорирующей сложный душевный мир комплексных переживаний, в котором больной, предоставленный самому себе, все более фиксируется.
В этой группе в отличие от первой с процесс-психозом дело идет о схизофрений развития. В таких случаях «мое отношение к моей среде» изменено, потому что изменен весь структурно-психологический ряд, формирующий личность в ее целом, вследствие изменения самой начальной (исходной) структуры. Вот почему изменения со знания, мышления, эмоциональности и воли в их социальных категориях выступают прежде всего, и следовательно изучение их в тех случаях, когда изменению подвергается личность в ее самом высшем синтезирующем функционировании, является одним из решающих факторов при анализе всей остальной симптоматики. Отсюда иная структура самого мировоззрения, иные категории мышления, парадоксальность, резонерство «с вывертами», со «странностями», конечно различных степеней и интенсивности.
В то время как при процесс-психозе затруднение, фрагментарность, искажения, опосредования понятий обусловлены нарушением связей между «я» и средой и следовательно вследствие изменения сознания изменением опосредования понятий о самих связях, при схизофрений развития уже изначально даны тенденции к построению связей по своеобразной кривой. С наибольшей демонстративностью эти особенности выступают при неблагоприятных для данной личности ситуациях, когда акцентуируется личное («мое») и следовательно снижаются социально-активные тенденции. Обеднение самих понятий в их социальных связях обусловливает узость и односторонность опосредования. Отсюда и тенденции к сверхценным образованиям.
В процессе действия той или иной или многих вредностей может наступить количественное усиление тех качественных особенностей, которые были обусловлены психологическим развитием личности с аномалией структуры (не обязательно в направлении ухудшения или уменьшения), и произойти развитие психотической вспышки (аналогично тому как врожденный порок сердца в состоянии компенсации при перенапряжении дает картину декомпенсации).
Принципиально здесь дело идет о реактивных состояниях (не процесс-психозе), которыми реагирует данный организм с аномалией структуры, с проторенными путями для реакций именно данного типа, в основном независимо от природы самой вредности (психогенные травмы, расстройство обмена веществ, травматические повреждения, инфекции, интоксикации).
Как известно, Блейлер, Кречмер, Клод, Перельман и др., расценивая схизофрению не как развитие, а как болезненный процесс, допускают необъяснимый и непонятный скачок в переходах схизоидия—схизофрения, допускают появление нового качества, формирующегося в силу каких-то внутренних сил. Критика таких воззрении дана Бумке, Эвальцом и др. В предлагаемой мною концепции переходы схизоидия (как схизофренного развития на фоне аномалий самой структуры)—схизофрения (как психотической вспышки) генетически понятны.
Дальнейшее продуктивное изучение группы схизофрений, я полагаю, возможно вообще только при более углубленном анализе именно генеза самих симптомов в их взаимосвязях и взаимопроникновении в целой конкретной, исторически сформированной личности.
В заключение несколько замечаний необходимо предпослать самому реферату. Задача руководства сводится к тому, чтобы дать по возможности исчерпывающую сводку того, что на сегодняшний день наука в данной области знает.
Тот огромный эмпирический материал, который собран в нем, в основах своих должен быть знаком психиатру. Поэтому было бы излишне подробно останавливаться на том, что каждому известно. Свою задачу референты рассматривали не в повторении всем известного и конечно не в исчерпывающем отражении всего эмпирического материала, а в другом: в выявлении проблематики схизофрений, в уточнении основных вопросов, основных точек зрения, поскольку они выявлены в книге. Именно этот путь референты избрали, полагая, что именно эта сторона должна интересовать в первую очередь. Но наряду с этой основной установкой, с основным упором на проблематику референты все же не считали возможным оставлять в тени и клинико-эмпирический материал. Сочетать эти два момента было конечно очень не легко.
Мы надеемся, что приводимый здесь исключительно ценный научно-клинический материал будет весьма полезным пособием при практической и особенно научно-исследовательской работе над основной для психиатрии и все еще далекой от разрешения проблемой схизофрений.
Предлагаемый вниманию читателя реферат был доложен авторами его на трех конференциях Моск. научного невропсихиатрического института.
Н. Бруханский ПРЕДИСЛОВИЕ  "fie:///D:Psychiatry.ruibraryibshow.php4-id=76.htm" СхизофренияОсвальд Бумке
Девятый том руководства Бумке, посвященный схизофрений, издан в 1932 г. под редакцией Вильманса при участии главным образом гейдельбергских клиницистов—Груле, Майер-Гросса, Гомбургера, Берингера и др
720 страниц книги разбиты следующим образом: 30 страниц — историческое введение, 90 страниц—этиология, включая проблему схизоидии, 155 страниц—общая симптоматология, 280 страниц—самая большая глава—клиника, 15страниц—диференциальная диагностика, 11 страниц—терапия, 6 страниц—анатомия, 56 страниц—социальные проблемы схизофрений, 37 страниц—о художественном творчестве схизофреников и наконец 10 страниц—теория схизофрений. Литературный указатель обнимает 50 страниц убористого шрифта.
В небольшом предисловии редактор книги Вильманс коротко формулирует основную установку к нозологической проблеме схизофрений, объединяющую всех представленных в этом труде авторов: «для нас,— говорит Вильманс,—симптомокомплексы, описываемые как схизофрения, не являются выражением (Ausdruck) единого заболевания». Современное состояние учения о схизофрений Вильманс сравнивает с той эпохой учения о прогрессивном параличе, когда нехватало еще знания сомато-неврологических симптомов этой болезни. Пока мы вправе утверждать лишь единство той обширной группы заболеваний, которые несмотря на пестроту симптоматики, течения и исхода составляют ядро схизофрений. Вопрос же о том, в какой мере можно отнести к этому ядру разнообразные схизофренические картины заболеваний (Zustandsbider), очевидно будет разрешен по мере нахождения новых соматологических методов исследования.
На историческом обзоре Груле мы не будем останавливаться, так как совокупность проблем в том виде, как они представлены на сегодняшний день, будет отражена в процессе дальнейшего реферирования и исторические предпосылки сегодняшнего дня могут быть обойдены без ущерба для нашей основной цели. Мы позволим себе лишь выхватить из этой главы одну чрезвычайно любопытную диаграмму, иллюстрирующую процентные соотношения поступлений в Гейдельбергскую клинику с 1892 по 1930 г. по трем группам—схизофрения, маниакально-депрессивный психоз и прогрессивный паралич—в отношении к общему числу поступлений. 1892—1897 гг.—первые пять лет работы Крепелина в клинике. В этот период в центре внимания его интересов стоит прогрессивный паралич. Кривая прогрессивного паралича за этот период доходит до 20 % (поступлений). «Конечно,—замечает Груле,—кривая отображает не реальную действительность, а диагностику». Приблизительно с 1897 г. кривая прогрессивного паралича идет вниз за счет огромного роста схизофрении (dementia praecox)—до 50 %. С переездом Крепелина в 1904 г. в Мюнхен кривая dementia praecox резко падает.
Вильманс, посвящающий в первый период работы свой интерес главным образом маниакально-депрессивному психозу, быстро проталкивает кривую этого заболевания вверх с 10—14 до 26—27 %! С 1914—1915 гг. эта кривая опять ползет вниз, оставаясь примерно на высоте 10—12 %; схизофрения же, добравшаяся при Крепелине до 50 % и к началу работы Вильманса опустившаяся до 20, опять идет вверх (58), спускаясь далее до 26—28 % к 1930 г. I. ЭТИОЛОГИЯ  "fie:///D:Psychiatry.ruibraryibshow.php4-id=76.htm" СхизофренияОсвальд Бумке
А. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, ПОЛ, РАСА, КЛИМАТ, ВРЕМЯ ГОДА
Процент поступлений схизофреников к общему числу вновь поступивших больных по ряду германских и швейцарских психиатрических больниц колеблется приблизительно между 40 и 55, доходя до 72 в Вюртемберге (Тюбинген и Штутгарт). В клиниках процент схизофреников значительно ниже (21—24), что объясняется большим поступлением в клиники экспертных случаев, больных с психопатическими реакциями и пр.
Работы школы Рюдина (Люксембургер) исчисляют процент схизофреников к общему числу населения в 0,64 (южная Германия). Примечательно то, что в Базеле насчитывается вдвое больше схизофреников, чем в Мюнхене.
По Блейлеру отношение обоих полов составляет 100 мужчин на 113 женщин; по данным Нью-Йорка наоборот 113,7 мужчин на 100 женщин, а в среднем по САСШ 136,1 мужчины на 100 женщин. Данные немецких авторов также противоречивы: по Брауну (Мюнхен, 1921— 1927) женщин больше на 25—30 %; то же по Груле (Гейдельберг, 1927— 1929); по Рюдину же (Мюнхен, 1905—1909) мужчин больше на 20 % (все приведенные данные относятся к поступлениям в стационар).
У женщин как будто чаще встречаются резко выраженные кататонические состояния с гиперкинезом, у мужчин—параноидные формы. Но это лишь «как будто», так как систематической разработке вопрос об особенностях схизофрении у мужчин и женщин не подвергался.
Установить какую-либо зависимость схизофрении от расы и климата трудно. Не подлежит сомнению, что схизофрения распространена по всему земному шару.
Наибольшее число поступлений схизофреников приходится на июнь (Koibay-Uxer).
Б. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Многочисленные работы Рюдина, Кана, Гофмана, Люксенбургера и ряда других авторов дали результаты, которые можно резюмировать так: процент вероятности заболевания схизофренией понижается по мере отдаления родства от больного.
На вопрос, каково потомство, если оба родителя больны схизофренией, ответ дает работа Кана, которому удалось исследовать 8 таких семейств. Оказалось, что из 17 детей, оставшихся в живых, было 9 схизофреников, т. е. почти 50 %!
Если один из родителей болен схизофренией, — то среди детей число схизофреников по авторам колеблется примерно между 6 и 8 %, по Люксенбургеру—87 на 1000.
Если мы возьмем братьев и сестер схизофреников, то среди них мы будем иметь около 4—6 %, у племянников и племянниц—около 2—3 %. Примерно те же цифры (чуть ниже) у двоюродных братьев и сестер.
У внучатных же племянников и племянниц цифры приближаются уже к тем, которые Люксенбургер исчислил для населения в целом, т. е. около 0,6 %.
Берингер подчеркивает необходимость ставить вопрос о значении наследственного фактора при разных формах схизофрении и отмечает работу Блейлера-младшего, который обратил внимание на некоторое своеобразие тех форм, где не было никакого наследственного отягощение
Вопрос о том, какое значение в смысле наследственности имеет наличие несхизофренических психозов, остается неясным (работы Рюдина, Цоллера, Гофмана, Иуда и др.).
Изучение наследственности схизофрении на однояйцевых близнецах также не внесло по Берингеру особой ясности (см. работы Ланге и Люксенбургера).
Осторожная формулировка Рюдина, данная им в 1926 г., сохраняет по мнению Берингера свое значение и на сегодняшний день: «ядро схизофрении—наследственно, все остальное противоречиво».
Работы авторов с Рюдиным во главе о характере наследственной передачи бесспорно (и то не совсем—см. Ленце) установили лишь одно—что схизофреническое предрасположение наследуется не доминантно. Все остальное по Берингеру пока что гипотетично.
Подробно останавливаясь на работах Рюдина, Ленца, Гофмана, Кана и в частности целиком присоединяясь к Ленцу, указывающему на относительность понятий доминантного и рецессивного, Берингер приходит к следующему выводу: ни одна из существующих в этом вопросе концепций (моно-, ди-, тригибридность и пр.) не получила окончательного признания.
Трудность всей ситуации усугубляется конечно тем, что клиницисты и генетики ждут друг от друга помощи в вопросе об единстве схизофрении; клиницисты надеются на то, что генетикам удастся выловить и уточнить ядро схизофрении, генетики же рассчитывают на то, что благодаря клиническому анализу, опирающемуся на изучение наследственности, удастся более строгая диференцировка.
Вторая половина главы о наследственности посвящена изложению «более или менее спекулятивных теорий», которые частью создавались на основе общих рассуждений, частью базировались на отдельных примерах экспериментального учения о наследственности. Узловым пунктом всех этих теорий (Штерн, Керер, Зидлер, Кан и Гольдшмидт и др.) является вопрос о генотипическом единстве схизофрении.
Подводить какие-либо окончательные итоги здесь не приходится.
По вопросам, затронутым в этой части, см. также разделы: «Схизоидия»—Берингера, «Провоцирующая роль и т. д.»—Майер-Гросса и «Те ори я»—Груле.
В. СОМАТИЧЕСКАЯ КОНСТИТУЦИЯ
Подробно останавливаясь на общетеоретических предпосылках вопроса о конституции вообще—строении тела, расе, экзогенных факторах возрасте и пр. (между прочим попытки некоторых авторов связать конституцию с определенной эндокринной формулой Бюргер-Принц решительно отвергает), подчеркивая огромную заслугу Кречмера, активировавшего интерес к проблеме конституции, подробно и сочувственно останавливаясь на работе Шмидта (Korperbau und Geisteskrankheit, Springer Monographien, Berin, 1929), во многом расходящегося с Кречмером,— автор приходит к выводу, что безусловно доказанным можно считать связь маниакально-депрессивного психоза с пикническим строением тела. Что же касается связи схизофрении с астеническим сложением, то здесь приходится быть более осторожным и можно лишь утверждать, что среди схизофреников значительно сильнее представлены «схизофренные» типы, чем среди маниакально-депрессивных. Сравнение схизофреников со здоровыми требует по автору еще тщательной обработки. Вопрос о связи астенического телосложения со схизоидным и схизотимным характером не может быть разрешен, покуда нет достаточной ясности и определенности в основных характерологических и связанных с ними психологических понятиях и соответственных методах исследования. К работам Ленца автор относится скорее критически. Здесь предстоит еще огромная предварительная методологическая и методическая работа.
Г. СХИЗОИД
Посвящая свою статью исключительно лишь характерологической проблеме схизоида и проблеме связи схизоида и схизофрении, т. е. структуры личности и психоза как процесса, Берингер ничего нового по существу не дает и со своей стороны остерегается занять в этом сложнейшем вопросе какую-либо окончательную позицию, склоняясь правда скорее к антикречмеровским взглядам. Но поскольку статья очень четко и критически выявляет основные концепции и точки зрения в этом вопросе, будет небесполезно изложить ее подробнее.
Еще до Кречмера в 1910 г. Берне обращает внимание на то, что среди родителей и ближайшей родни схизофреников часто попадаются люди со странностями. Сопоставляя свои беседы с родственниками маниакально-депрессивных больных и схизофреников, он отмечает, что среди родственников последних особенно часто встречаются люди до карикатурности странные, нечуткие, тяжелодумы, нелепо-чудаковатые, и Берце говорит о «некоей форме своеобразного характера, соответствующего dementia praecox».
В 1911 г. Блейлер ставит уже так сказать первые точки над «и», говоря о латентной схизофрении: «Наблюдая родственников схизофреников, находишь у них особенности, качественнее совершенно идентичные с особенностями самих больных, и таким образом болезнь представляется лишь количественным усилением тех отклонений, которые наблюдаются у родственников». Эти наблюдения Берце и Блейлера подтверждает и Медов в 1914 г., а в 1916 г. Рюдин уже говорит о схизофренных психопатах, оставляя открытым вопрос о том, какова по существу связь этих схизофренных психопатов с dementia praecox. При этом Рюдин подчеркивает, что среди родственников часто попадаются и не схизофренные психопаты. Эти поиски специфически окрашенной психопатии среди родственников больных продолжают далее Гофман и Курт Бинсвангер, и параллельно с этим возрастает интерес к преморбидной личности самого больного.
Блейлер в первом издании своей монографии отмечает, что одна черта преморбидной личности бросается в глаза больше чем в половине всех случаев. Вопрос о том, следует ли рассматривать эту черту как выражение предрасположения к болезни или как проявление первых симптомов ее, Блейлер оставляет открытым. Крепелин в 1913 г. доказывает, что и раньше Шульц и Шотт подчеркивали наличие в преморбидной личности схизофреников черты замкнутости, повышенной чувствительности, чудачества, и сам Крепелин присоединяется к этим наблюдениям.
В вопросе о связи тех или иных черт препсихотической личности с процессом Крепелин сам занимает очень осторожную позицию и не рекомендует слишком широко пользоваться понятием «латентной схизофрении» Блейлера.
Давая перечень всех тех черт характера, которые авторы отмечают, как присущие преморбидной личности схизофреников (до 1913 г.), Груле отмечает пестроту и отчасти противоречивость, которые при этом получаются. Вот этот перечень: тихони, робкие, замкнутые, раздражительные, чувствительные, возбудимые, упрямые, ханжи, ленивые, непостоянные, социально-опускающиеся, медлительные, добродушные, с преувеличенным чувством долга, примерно-добросовестные.
В общем к моменту появления на свет первого издания «Строение тела и характер» Кречмера, т. е. к 1921 г., поставлены следующие две группы вопросов: 1) в чем именно специфичность того характерологического типа, который встречается среди родственников и в преморбидной личности; 2) какова связь этого типа (структуры) с психотическим процессом, существует ли она вообще.
И вот на сцену появляется Кречмер. Мы не будем конечно следовать Берингеру в его довольно подробном изложении концепций Кречмера, предполагая их достаточно известными, и ограничимся лишь самым существенным.
На обе группы вопросов Кречмер пытается дать определенный и ясный ответ…
Основное характерологическое определение как для схизоидного, так и для циклоидного Кречмер усматривает, как известно, не в тех или иных изолированных качествах, а в известной пропорции, известном соотношении полярно противостоящих черт.
Психэстетическая пропорция схизоида заключается в смешении гиперэстетического (чувствительного) и анэстетического (холодного); в pendant к этому у циклоида—диатетическая пропорция: веселый—печальный. Ту же полярность Кречмер находит у схизоида в отношении психического темпа (в контрасте порывисто—настойчиво) и психомоторики.
Именно в этой контрастной полярности, в этой «психэстетической пропорции» Кречмер усматривает ключ к уразумению «схизоидного».
Отвечая на вторую группу вопросов—каково отношение схизоидного к психотическому процессу, Кречмер, как известно, доводит до логического конца и значительно расширяет первоначальную концепцию Блейлера о количественном усилении. Схизотимный—схизоидный—схизофренический для Кречмера лишь три ступени, постепенно ведущие от того, что мы считаем здоровым, к тому, что мы считаем больным,—это лишь количественное нарастание.
Берингер очень ясно вскрывает ту методологическую трещину, которая имеется у Кречмера. Допустим, что мы находим и в родне, и в преморбидной личности схизофреника известную психэстетическую пропорцию (в большинстве случаев и не в чистом виде; вопроса о «сплавах»— Legierungen — мы здесь не касаемся). Вытекает ли из этого с необходимостью положение о количественном усилении — схизотим — схизоид — схизофрения?
Вот что говорит Берингер: собрав большой эмпирический материал, Кречмер не ограничился указанием на внешнее, наглядное сходство тех особенностей психики, которые он нашел, с одной стороны, у психопатов и в препсихотической личности, с другой—в психозе. Напротив Кречмер убежден (курсив Берингера), что сопоставляемые психические механизмы (Verhatungsweisen) по существу одни и те же и лишь неодинаково сильно выражены. Такая точка зрения (встречающаяся уже у Блейлера), что речь идет о количественных, а не о качественных изменениях, делает понятной всю методику Кречмера.
Свое понятие схизоида он конструирует не из сопоставления психопатов и преморбидной личности с схизофренией, а из всего этого, вместе взятого. Кречмер говорит: «Мы не вправе разрывать психологически препсихотическое, психотическое, постпсихотическое и непсихотическое— лишь схизоидное. Правильную картину мы получим, лишь рассматривая все в целом, одно в другом». Но если—продолжает Берингер—не соглашаться с этой основной гипотезой Кречмера о лишь количественном отличии психоза и схизоида, то понятно вся методика дальнейших его построений ставится под вопрос».
Книга Кречмера вышла в 1921 г.
Какова же судьба концепций Кречмера, каково их влияние на современное психиатрическое мышление?
1. Обширные генеалогические исследования Гофмана, Кана, Гуттера, Ланге безусловно подтверждают, что среди родственников схизофреников люди со своеобразными, атипичными, психопатическими чертами характера встречаются значительно чаще, чем это соответствовало бы данной группе населения вообще. Особенно убедительной в этом отношении Берингер считает работу Ланге.
2. Изучение преморбидной личности схизофреников в работах того же Гофмана, А. Шнейдера, Гуттера и Груле показывает, что своеобразные, атипические, психопатические черты характера до болезни довольно часто встречаются у схизофреников.
В этом отношении особенно подчеркивается работа Груле. Груле строил свое исследование с таким расчетом, чтобы полностью исключить какую бы то ни было предвзятость в поисках патологических черт преморбидной личности. С этой целью он собирал данные относительно преморбидной личности у всех больных, поступивших в клинику за известный период времени, а именно—139 схизофреников, 247 несхизофреников, 110 психопатов и потаторов, 79 паралитиков и органиков без психического расстройства и 31 с маниакально-депрессивным психозом; итого 408 человек. Ко всем этим больным была применена схема, состоящая из 20 характерологических типов (перечисление их мы здесь опускаем). Результаты, к которым пришел Груле, можно коротко резюмировать так: в преморбидной личности схизофреника склонность к замкнутости, к отчуждению заметно выше, чем у других больных. В общем подытоживая характерологические выводы разных авторов как в отношении родственников, так и в отношении преморбидной личности, с несомненностью можно установить, что доминирует момент отчужденности от внешнего мира, аутистической замкнутости.
3. Теперь мы переходим к третьему, самому трудному вопросу — о связи характерологических особенностей и психоза.
Мы видели, что в докречмеровскую эру вопрос этот оставался открытым. Как отнеслась психиатрия к концепциям Кречмера в этой части?
Первым поднял голос против учения о лишь количественных градациях Эвальд. Вполне признавая, что препсихотический характер так или иначе влияет на картину психоза, Эвальд считает, что психоз как процесс не может быть выведен из характера как лишь количественное его усиление, Ту же мысль высказывает и Бумке, когда говорит о том, что «никак нельзя себе представить органическое заболевание, которое, постепенно утончаясь, разбавляясь, в конце концов приводило бы к нормальному темпераменту». И Бострэм и Карл Шнейдер, и ряд других авторов точно так же решительно выступают против концепций Кречмера, отводя препсихотической личности чисто патопластическое значение и отделяя психоз как патологический процесс от характера преморбидной личности.
Даже и те авторы, которые в общем сочувственно встретили учение Кречмера, как Гофман, Кан и др. подчеркивают все же, что психоз являет собой нечто качественно новое и отличное. Замечание Гофмана о том, что количественные изменения биологического порядка дают качественные сдвиги в психологическом плане, Берингер называет «попыткой спасти Кречмера».
Наиболее горячего последователя и защитника Кречмер нашел в Блейлере, причем как в его первых выступлениях, так и в последующих Блейлеру не совсем ясно, как именно происходит этот сдвиг, этот переход схизоидного в схизофренио-психотическое; тем не менее Блейлер утверждает положение о лишь количественных градациях и подчеркивает, что в плане психопатологическом совершенно невозможно найти в психотическом процессе чего-либо принципиально нового. Считая основным расстройством схизофрении отщепление, изоляцию отдельных интеллектуальных и аффективных функций и комплексов функций и выводя из него все прочие схизофренические механизмы—расстройство мышления, галюцинации и т.д.,—Блейлер находит то же основное расстройство лишь в более слабой форме у схизоида и устанавливает следующую шкалу: 1) нормальная схизоидная форма реакций; 2) схизоид, т. е. усиление этой нормальной схизоидной формы реакций в такой степени, что она бросается в глаза; 3) схизопатия, т. е. схизоидия, выраженная настолько резко, что она должна трактоваться как психопатия, однако без наличия процесса или психоза, и 4) психоз-схизофрения, являющий собой уже токсико-анатомический процесс.
При этом Блейлер прибегает к допущению гипотезы, чисто спекулятивной конечно, согласно которой мозговые механизмы отщепления и интеграции связаны с определенными биохимическими процессами; при резко выраженной схизоидии мы имеем соответственно значительное усиление этих биохимических процессов, и вполне можно допустить, что дальнейшее нарастание этого химизма приводит к тем изменениям в мозгу, которые мы имеем при схизофреническом процессе.
Устанавливая эту шкалу постепенного перехода от структуры характера к психотическому процессу, Блейлер вместе с тем беспредельно расширяет самое понятие схизоидного характера.
Схизоидное по Блейлеру есть в каждом человеке, вопрос лишь в том, в какой мере оно выражено (как и циклоидное). Как известно, Блейлер относит к схизоидным и чисто невротические образования, в частности и истерию. Но тогда справедливо замечание Бумке, что при такой широкой трактовке понятия схизоидного схизоидное становится общечеловеческой чертой характера и нет нечего удивительного в том, что мы и у схизофреника встречаем эти уже не специфические, а именно обще-человеческие черты.
Итак на одном полюсе,— Кречмер, Блейлер, Гофман, Мауц и др., в общем стоящие на точке зрения количественного усиления схизоид— схизофреник, на другом полюсе — Бумке, Эвальд, Бострэм и др. отделяющие схизофренический процесс как нечто по существу новое и качественно отличное и отрицающие «переход» характера в болезнь.
Одни убеждены в одном, другие — в другом. Но и тут и там можно говорить лишь об убеждениях — не более. Своей правоты ни те, ни другие еще не доказали.
В нашем изложении мы сознательно пожертвовали рядом деталей за счет возможной ясности и четкости основных формулировок. На одном моменте мы хотели бы однако остановиться несколько подробнее, прежде чем закончить настоящую главу, именно на тех методологически-характерологических замечаниях, которые делает Берингер в заключительной части. Отмечая крайнюю неясность, нестройность, отсутствие единых отправных точек в подходе разных авторов к проблеме схизоидного характера и выделению его из общей массы психопатии, Берингер задает вопрос, можно ли вообще с помощью наших современных весьма субъективных методов исследования подойти к характерологическим проблемам. И далее Берингер обращает внимание на один очень существенный источник ошибок, который по его мнению недостаточно учитывается авторами. Это вопрос о том, что именно в фенотипе является выражением предрасположения и что должно быть отнесено за счет внешних влияний.
«Подумать хотя бы о столь различном влиянии среды на предрасположение. Если последнее резко выражено, то оно вероятно в большинстве
случаев проявится, но если предрасположение выражено менее резко или другими словами если личность очень пластична, то вопреки предрасположению получится картина цельной личности при условии, что она развивается в строго формирующем окружении и перенимает от этого окружения определенные взгляды и установки»… И далее: «Необходимо со всей настойчивостью подчеркнуть, что особенности происхождения, жизненные традиции, влияние профессии и т. д. должны быть соответствующим образом учтены. Исследуя напр., виноградарей Пфальца, встречаешься в массе с совершенно иным распределением и характером определенных черт и комплексных типов, чем напр., среди крестьян Шварцвальда или в индустриальных районах Саксонии. То, что в одном районе импонирует как нечто необычное и атипичное, в другом месте вполне укладывается в рамки нормы».
Но мало того. На одном и том же человеке можно сплошь и рядом проследить те изменения личности, которые обусловлены воздействия-ми среды.
Ссылаясь на соответствующие работы Рейсса, Берингер рекомендует проявлять как можно больше сдержанности и осторожности в характерологической диагностике, учитывая именно огромное значение констеллятивных моментов.
Д. «ПРОВОЦИРУЮЩАЯ РОЛЬ ПСИХИЧЕСКИХ И СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ»
Собственно говоря, позиция автора— Майер-Гросса— полностью уже выражена в заголовке «Провоцирующая роль» И действительно в первых же строках мы находим ясную формулу, определяющую эту его антипсихогенную позицию: «Если принять нашу точку зрения, что схизофрения в основной своей группё есть органическое заболевание, то допущение психической этиологии натолкнется понятно на величайший скепсис, тем более если учесть, что при психозах с неизвестной этиологией психические моменты всегда оказывались «козлом отпущения».
Самая мысль о возможности психогении возникла по Майер-Гроссу в связи с тем, что Блейлер обратил внимание на значение психологически понятных связей при схизофрении. В дальнейшем работы Поппера и Кана о схизофреническом и схизоидном типе реакций сильно способствовали той оживленной дискуссии, которая разгорелась по этому вопросу. Однако с понятием реакции у Поппера дело обстоит не так просто; реакцию у Поппера нельзя толковать в смысле понятной психогенной связи, так как по Попперу предрасположение к специфическим ответным реакциям проявляется не только в отношении психических, но и в отношении соматических раздражителей.
Таким образом понятие «реакция» приобретает в психиатрии три значения: 1) в смысле Бонгефера как тип экзогенной реакции, т. е. не индивидуальный, а видовой, предуготовленный синдром, которым индивид реагирует на внешнюю травму; 2) в смысле реактивного психоза, понятным образом вытекающего из травматизирующего переживания, и наконец 3) в смысле Поппера—как реакции на основе известного предрасположения; Курт Шнейдер предлагает для этого типа название «биологическая реакция».
Сам же Майер-Гросс в своих концепциях целиком присоединяется к Вильмансу. Дословно приводим выдержку из соответствующей статьи Вильманса. «Имеем ли мы дело,—пишет Вильманс,—со случайным совпадением эмоционально тяжелых переживаний и дебюта болезни или существует какая-либо связь между обоими явлениями? Если да, то возникают следующие вопросы: 1) имеем ли мы дело с временной реакцией, возникающей на почве латентной или явной схизофрении и имеющей схизофреническую окраску вследствие существующего предрасположения или существующей болезни, или же 2) мы имеем дело с провокацией или усилением прогредиентного органического процесса, т. е. со схизофренической фазой, или же 3) может быть нет вообще ничего схизофренического, а имеются психоз или реакция, имеющие лишь некоторое внешнее сходство со схизофреническим расстройством».
Требование Ясперса о четком отделении фаз от реакций Вильманс считает эвристически ценным, но на практике не всегда осуществимым. «С одной стороны,—продолжает Вильманс,—наблюдаешь заболевания, возникающие непосредственно вслед за сильным душевным потрясением и в содержании своем позволяющие установить вполне понятные связи с предшествовавшим переживанием, вначале безусловно импонирующие как реактивные состояния, но в конце концов переходящие в типично с&heip;