Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
В.Я.СЕМКЕ
ИСТЕРИЧЕСКИЕ
СОСТОЯНИЯ
_____________________________________


МОСКВА
„МЕДИЦИНА”
1988
ББК 56.14
С 30
УДК 616.891.2
Рецензенты:
Г.В. Морозов, акад. АМН СССР, директор НИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, В.Я. Гурьева, д-р мед. наук, проф., сотр. Того же института
ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ ПРИ ПРЕЗИДИУМЕ АМН СССР
Семке В. Я.
Истерические состояния /АМН СССР; — М: Медицина, 1988.—224 с.
ISBN 5—225—00191—2
В монографии обобщены результаты клинико-диагностического, патогенетического и катамнестического изучения истерических состояний, рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики, поэтапной комплексной терапии, профилактики и социально-трудовой реабилитации.
4118000000-282
С--------------------153-88 ББК 56.14
039 (01) –88
ISBN 5—225—00191—2 © издательство «Медицина»,
Москва, 1988
ПРЕДИСЛОВИЕ

Пристальное внимание партии и правительства к вопросам здоровья советских людей, в том числе к важнейшим аспектам охраны нервно-психического здоровья, требует от ученых-медиков и организаторов здравоохранения целенаправленной работы по дальнейшему совершенствованию системы организации психической службы. Руководящим принципом в этой деятельности является указание Генерального секретаря ЦК КПСС тов. М. С. Горбачева, содержащееся в Политическом докладе XXVII съезду партии: «Для каждого человека, да и для общества нет большей ценности, чем здоровье. Охрана и укрепление здоровья людей — дело первостепенной важности. Проблемы здоровья мы должны рассматривать с широких социальных позиций»1
Повышение материального уровня жизни советских людей, улучшение условий их, труда, быта, организация активного отдыха, оздоровление окружающей среды, систематическое осуществление лечебных и профилактических мероприятий привели к существенному возрастанию показателей здоровья трудящихся, являющегося главным богатством страны. Социальная значимость ранней реабилитации пограничных состояний, представляющих собой наиболее распространенную форму нервно-психической патологии, определяется их влиянием на трудоспособность большого контингента больных.
Пограничные нервно-психические расстройства весьма многообразны как по своим клиническим проявлениям, так и по патогенетическим механизмам. В первую очередь эго относится к истерическим состояниям, являющимся одной из самых частых и наиболее динамичных форм в области «малой», пограничной психиатрии. Между тем в последние два десятилетия ни в нашей стране, ни за рубежом не выходили монографические работы, посвященные этой проблеме; исключение составляет монография польского исследователя А. Якубика (1982), отражающая в основном теоретико-методологические аспекты истерии.
При создании данной книги ставилась задача в какой-то мере восполнить пробел в этой области научных и практических знаний и привлечь внимание как клиницистов, так и теоретиков к проблеме патогенеза и динамики истерических состояний. Несомненно, углубленная систематика, типологическое изучение истерических расстройств помогут разработке ряда теоретических конструкций (в частности, выяснению сложных причинно-следственных взаимосвязей) и построению решений в практической лечебно-диагностической работе, прежде всего при проведении всеобщей диспансеризации населения.
Автором собран большой материал, имеющий значение для комплексной оценки путей формирования разнообразной истерической патологии: невротической, психотической, психопатической. Научную новизну работы составил системный подход к анализу истерии, существенно отличающийся от предшествующих исследований в данной области. Впервые в ходе клинико-катамнестического наблюдения многосторонне рассмотрены клинико-патогенетические аспекты истерических состояний, что позволило обосновать тезис об их нозологическом единстве и самостоятельности. Предложена новая группировка истерических и истериформных расстройств. Определена типологическая структура истерической (акцентуированной и психопатической) личности с выделением двух ее вариантов — экспрессивного и импрессивного. Установлены основные тенденции и содержание клинического патоморфоза истерии.
Выделение комплекса предрасполагающих и реализующих факторов может служить основой для выявления групп повышенного риска, нуждающихся в динамическом наблюдении с целью своевременной коррекции на донозологическом уровне.
С позиций динамического анализа обращено внимание на стадии формирования истерического невроза и истерических психозов, а также становления истерической психопатии. Впервые представлены материалы многолетнего изучения данной патологии в возрастном аспекте, подробно описаны варианты ее динамики в позднем возрасте. Осуществление клинико-нейродинамического исследования позволило разработать дифференциально диагностический комплекс для разграничения истерических и истериформных нарушений.
В ходе нейрофизиологического исследования раскрыты некоторые стороны патогенеза истерических состояний, выявлено различие патогенетических механизмов в начальной и подострой (затяжной) стадии. Обоснован ил ляд на наличие при подостром и затяжном течении истерии высокого тонуса холинергической и слабости серотонинергической систем. На этой основе сформулированы принципы дифференцированной, поэтапной, комплексной патогенетической терапии с обязательным учетом возрастного фактора.
Полученная информация по изучению клинической динамики истерических состояний на разных этапах их течения (особенно на начальных стадиях), возможно, с одной стороны, явится предпосылкой для создания новых организационных форм и функциональных подразделений, способных осуществлять специализированную медицинскую (психогигиеническую, психопрофилактическую, психотерапевтическую) помощь на более высоком, квалифицированном уровне. С другой стороны, результаты исследования могут послужить стимулом к проведению специальных исследований структуры психического здоровья для определенных климатогеографических и производственных регионов страны, прежде всего сибирского и дальневосточного.
Автор будет глубоко признателен читателям книги, проявившим интерес к выдвинутым в ней положениям. Ряд из них носит дискуссионный характер, и высказанные критические замечания будут встречены с благодарностью.

Светлой памяти учителя
Олега Васильевича Кербикова посвящаю.
Автор
ВВЕДЕНИЕ
Истерические состояния представляют собой одну из наиболее сложных и многоликих форм пограничных нервно-психических расстройств. Клинические исследования в этой области чрезвычайно многочисленны, но разноречивы: от признания «собственной клинической физиономии» (Ж. Шарко) до полного отрицания специфичности наблюдаемых в рамках истерии симптомокомплексов и возможности ее патогенетического познания.
Большая распространенность истерии среди населения (примерно 0,5—2%) ставит задачу ее углубленного клинико-патогенетического анализа в ряд проблем широкого медицинского и социального плана. К ее исследованию подключаются не только невропатологи и психиатры, но и социологи, педагоги, юристы. Всестороннее изучение истерических нарушений приобретает особое значение для районов Сибири и Дальнего Востока. Специфические условия данного региона (суровый климат, отставание в развитии социальной инфраструктуры, высокий уровень миграции и т. д.) оказывают неблагоприятное воздействие на здоровье людей, увеличивают долю потерь трудовых ресурсов за счет различной нервно-психической патологии, в том числе пограничной. В этой связи весьма актуальной становится разработка научно обоснованных рекомендаций по ранней диагностике, лечению, первичной и вторичной профилактике истерических состояний с учетом местных условий.
Согласно современным представлениям, истерия является «сборной группой», объединяющей истерический невроз, истерическую психопатию и истерические психозы, однако это положение требует тщательного клинического и нейрофизиологического подтверждения. Остаются малоизученными вопросы типологии, систематики и дифференциации истерических и истериформных состояний. В одной из последних монографий по данной проблеме [Якубик А., 1982] утверждается, что «современные взгляды на истерию по существу не отличаются от традиционных концепций более чем 50-летней давности и столь же мало применимы на практике». Существующие расхождения в понимании патогенеза истерии объясняют отсутствие достаточно четких позиций в вопросе ее направленной, дифференцированной терапии. Определенные трудности в разработку проблемы вносит происходящий в последние десятилетия патоморфоз истерических состояний.
Новые возможности в клинико-нейрофизиологическом изучении истерии открывает динамическое направление, являющееся наиболее перспективным и плодотворным в пограничной психиатрии [П. Б. Ганнушкин, О. В. Кербиков, Г. В. Морозов, М. В. Коркина, В. В. Ковалев, Н. Д. Лакосина и др.]. В этом плане дальнейшее исследование аспектов клинической и нейрофизиологической динамики истерии представляется важным как в теоретическом, так и в практическом отношении.
В монографии представлены данные многолетнего изучения клинико-нейрофизиологических закономерностей динамики истерии и обоснования выбора наиболее адекватных методов патогенетической терапии. В рамках поставленной цели конкретные задачи исследования отражали три основных аспекта клинико-патогенетический (изучение типологической основы истерии, роли разнообразных предрасполагающих и реализующих факторов, а также ее систематики), клинико-динамический (рассмотрение особенностей динамики и зависимости от патогенных и возрастных влияний, содержания и причин патоморфоза истерии, ее дифференциации от истериформных нарушении) и нейродинамический (определение нейрофизиологических сдвигов в процессе терапии и изменений под влиянием лекарственных нагрузок, позволяющее дать патогенетическое обоснование оптимальной терапии).
Многолетний системный анализ истерической и истериформной патологии включал комплекс методик (клинико-динамическая, клинико-катамнестическая, микросоциологическая, электрофизиологические, экспериментально-психологические и нейрогуморальные), Особое внимание обращено на изучение возрастной динамики истерических состояний (под углом оценки роли специфических для каждого возрастного периода патогенных вредностей).
Динамический анализ помогает рассмотреть истерические расстройства с донозологических позиций («предболезненные состояния», «аклинические состояния» и т. п.), что в свою очередь облегчает детальную разработку профилактических, реадаптационных и реабилитационных мероприятий. На этой основе нами представлена модель структуры центра пограничных состояний, позволяющая усовершенствовать специализированную помощь данному контингенту больных; в частности, весьма оправданной оказалась в условиях Сибири предложенная нами «интенсивная психотерапия» больных с невротическими расстройствами.
ГЛАВА I
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЯ
ОБ ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Рассмотрение необычайно большой, труднообозримой и весьма противоречивой литературы позволяет выделить три этапа в развитии учения об истерических состояниях; 1-й этап — предыстория (с древних времен до середины прошлого столетия); 2-й этап клинико-описательный (с 50-х годов XIX века до начала XX века) и 3-ий этап – современный. В ряде монографических исследований [Ушаков Г. К. 1978, Якубик А., 1982; Veith J., 965; Pichot P., 1968] содержится подробное изложение исторических взглядов на истерию, что в существенной степени облегчает освещение этой проблематики.
Первый этап учения об истерии характеризуется разрозненностью клинических представлений [по данным П. Жане (1911), к 1847 г. существовало около 50 определений истерии] и отсутствием строго научных теорий, объясняющих этиологию и патогенез данного заболевания. На втором этапе осуществлено «фундаментальное дело, дело клиники; с необыкновенным терпением и проникновенностью все великие клиницисты внесли порядок в этот истинный хаос, распределив симптомы по отдельным, различным между собой группам» [Жане П., 1911]. На этой основе в начале текущего столетия в рамках «большой истерии», описанной французскими исследователями Шарко и Рише, выделены различные формы ее проявления — психотическая, невротическая и психопатическая.
Центральной проблемой третьего этапа являются детальная систематика истерических состояний с позиций клинико-динамического и патогенетического анализа, углубленное изучение семиологии истерической личности, разработка дифференциально-диагностических критериев и совершенствование на этой основе профилактических, реабилитационных мероприятий. Огромный вклад в решение этих вопросов внесли работы П. Б. Ганнушкина (1908, 1933) и О. В. Кербикова (1952, 1965, 1971).
Проблема систематики истерических состояний является весьма актуальной для всей пограничной психиатрии. В Международной статистической классификации психических заболеваний Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) выделены истерический невроз (300.1) и истерические личностные расстройства (300.5).
Принятая в настоящее время в США систематика нервно-психических расстройств (DSM-III) содержит соответствующую рубрику «Личностные расстройства», в том числе нарцистический, пассивно-агрессивный типы, конверсионные расстройства (или истерический невроз), соматизированные нарушения. W. Corye, D. House (1984), отмечая обоснованность широкого определения истерии в данной систематике, указывают на психофизиологическое отличие больных с этой патологией от нормальных и психически больных лиц. P. Schneider (1966) говорит о близости истерического невроза и истерической личности: они составляют «центральное ядро» истерии. Наряду с этим проводится [Фелинская Н. И., 1963; Forrest A. D., 1967; Muer I., 1971] грань между ними: невроз — это обратимое (функциональное) состояние, психопатия — это длительное аномальное состояние. S. Zisook, R. De Vau (1978) в градацию истерической личности вводят понятие «здоровый истерик».
Для последующей плодотворной разработки вопроса классификации истерических состояний чрезвычайно важным представляется положение О. В. Кербикова (1971) о том, что одной из отличительных особенностей «малой», пограничной, психиатрии является нечеткость границ между отдельными клиническими формами, которые «не столько разъединяют, сколько соединяют». В широком спектре пограничных нервно-психических расстройств им выделены самые различные по тяжести, длительности и устойчивости клинических проявлений невротические и психопатические состояния, среди которых особо важное значение для ранней диагностики и профилактики имеет описание преневротических и препсихопатических состояний [Кербиков О. В., 1960, 1962]. Вместе с тем существующие классификации пограничных нервно-психических расстройств, по справедливому замечанию Г. К. Ушакова (1978), настолько пестры и фрагментарны, что ни одна из них не может служить основой для единой систематики.
Б. Д. Карвасарский (1980) считает, что разработка классификации с учетом не только клинических особенностей, но и этиопатогенетических механизмов в их биологических, психологических и социальных аспектах представляет задачу будущего. С этим положением можно согласиться лишь частично: решать данную задачу надо уже сейчас, поскольку систематика и патология пограничных состоянии помогают выработке теоретических конструкций (в частности, выяснению сложных причинно-следственных взаимосвязей), осуществлению лечебно-диагностических мероприятий (прежде всего в аспекте массовой диспансеризации населения), оптимизации реабилитационных программ, позволяющих сократить сроки и повысить качество социотерапевтических вмешательств.
Новые возможности в изучении истерических состояний открывают динамическое направление, оказавшееся перспективным как в области общей [Ганнушкин П. Б., 1933, Кербиков О. В., 1962, 1968; Гиндикин В. Я., 1963; Коркина М. В., 1968; Лакосина Н. Д., 1970; Ковалев В. В., 1972, 1979; Белов В. П., 1974; Ушаков Г. К., 1978], так и судебной [Фелинская Н. И., 1963, 1968; Морозов Г. В., 1968, 1971; Печерникова Т. П., 1969; Шубина Н. К., 1970] психиатрии. Наиболее полно изучена динамика истерических психозов в судебно-психиатрической практике, являющейся, по выражению Е. К. Краснушкина (1960), «истинной матерью реактивных психозов». Г. В. Морозов (1963, 1968) при непрогрессирующем однотипном течении реактивных психозов со сменой на всех этапах болезни синдромов истерической структуры наблюдал ведущее значение истерических механизмов: истерическая фиксация лежала в основе синдромообразования первоначальной психотической картины и являлась предпосылкой частых рецидивов. В структуре психогенной депрессии выделяется [Фелинская Н. И., 1968; Caroi F., 1974] истерический вариант, которому присуща большая выразительность и подвижность клинических симптомов, протекающих на фоне истерически суженного сознания и в сочетании с синдромами псевдодеменции и пуэрилизма. По мнению ряда авторов [Беляков М. И., 1958; Смулевич А. Б., 1983; Lesur A., Lemperiere Т., 1985], истерические депрессии являются наиболее частой формой психогенных реакций.
В целом истерические психозы представляют собой неоднородные по своей клинической картине психотические состояния (сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, синдром бредоподобных фантазий, ступор), возникающие по единому истерическому механизму, которые «в большинстве случаев невозможно четко разграничить» [Смулевич А. Б., 1983]; в зависимости от тяжести и длительности реакций бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Так, по наблюдениям Н. И. Фелинской (1968), структура истерического ступора включает рудиментарную симптоматику, свойственную предшествовавшим формированию синдрома состояниям (пуэрилизму, псевдодеменции и др.). D. W. Abse (1966) в понятие истерии, помимо истерических личностных и соматических расстройств, включает фуги, сомнамбулизм, амнезии. К Н. Wormser (1985) рассматривает нарушения памяти как конверсии, вызванные эмоциональной дестабилизацией. Следует подчеркнуть, что перечисленные истерические психотические состояния в мирное время чаще всего наблюдаются в условиях судебно-психиатрической экспертизы («тюремная истерия», по Э. Крепелину). Сообщений о формировании и динамике истерических психозов, возникающих в повседневных условиях, весьма мало. Очевидно, это привело Т. Е. Gift, J. S. Strauss (1985) к выводу, что «практическая ценность» концепции истерического психоза представляется сомнительной.
Определение граней между различными стадиями истерического невроза, поиск опорных пунктов для их динамического рассмотрения составляют один из важнейших разделов учения о неврозах. Особого внимания заслуживает выделение в качестве особого, самостоятельного образования преневроза [Гиляровский В. А., 1934; Кербиков О. В., 1962], а также близких к нему состояний выздоровления после невроза, компенсированного невроза, представляющих картину психической неустойчивости личности.
Частая психическая травматизация делает истерические реакции привычными [Schneider Р., 1967; Binder H., 1967], создавая основу для формирования «истерии развития» [Мясищев В. Н., 1955]. Последний трактовал ее как затяжную форму невроза, в которой проявляется истерический характер. Н. Д. Лакосина (1970) считает характерным для истерического развития наличие в клинической картине вегетативных, сенсомоторных, аффективных нарушений, театральности, капризности, дисфорий. О. В. Кербиков (1971) дает четкие критерии разграничения психогенных и психопатических реакций: первые реакции «приближаются к экзогенным и проявляются в клинически очерченных синдромах заболевания», вторые — представляют собой усиление психопатических особенностей как привычную форму реагирования. Н. Binder (1967) считает, что психогенные реакции прогностически более благоприятны, поскольку компенсаторные возможности у этих лиц более выражены, чем у психопатических натур.
В клиническом плане проблема отграничения истерических и истериформных состояний является одной из наиболее сложных в пограничной психиатрии. Л. Я. Немлихер (1959) определяет истерию как «мультиполярный невроз», имеющий точки соприкосновения и перехода к другим неврозам. Н. И. Фелинская (1972) и А. И. Иванов-Смоленский (1974) указывают на возможность перехода истерического невроза в истерический психоз. И. В. Бундзен и соавт. (1966), S. В. Guze (1967), напротив, отмечают малую трансформацию и отчетливую распознаваемость истерического синдрома, отличающегося высокой степенью униформизма хронического течения. В ряде работ [Кербиков О. В., 1962; Ковалев В. В., 1979; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Личко А. Е., 1983; Смулевич А. Б., 1983] отмечается малая изученность разграничения истерических невротических и патохарактерологических реакций и развитии с крайними вариантами личностной формы.
Во многих исследовательских работах [Гейер Т. А., 1928; Аносов Н. И., 1956; Хромов Н. А., 1974; Forrest A. D., 1967] рассмотрены вопросы отграничения истерии и истериформных нарушений органической и соматогенной природы. На частое сочетание истерии и органического поражения головного мозга указывают Е. Sater (1965), F. A. Whitock (1965), В. В. Линков (1967). А. Кемпински (1975) утверждает, что граница между неврозом и «псевдоневрозом» расплывчата и не поддается диагностике.
Сложность дифференциации истерии и шизофрении (прежде всего на этапе неврозоподобного и психопатоподобного дебюта эндогенного заболевания с истериформными проявлениями) отмечается многими клиницистами [Овсянников С. А., 1970; Морозов Г. В., 1975; Гусинская Л. В., 1981; Смулевич А. Б., 1983, и др.]. О большей вероятности диагноза шизофрении свидетельствуют недоступность истерических симптомов внушению, стойкость и однообразие их проявлений по типу «штампа», сочетание истерических симптомов и навязчивостей, внезапные перемены в жизни больных, оттенок вычурности, манерности [Морозов В. М., Наджаров Р. А., 1956; Абаскулиев А. А., Фель М. И., 1976]. По данным К. Л. Иммерман, Л. В. Ромасенко (1978), истерическая симптоматика при шизофрении имеет в динамике тенденцию к стереотипизации с одновременным усилением гротескности стержневых симптомов. В пользу эндогенной природы заболевания свидетельствуют диссоциация между массивностью клинических проявлений и относительно небольшой патогенностью предшествующей вредности, затяжной характер психоза и некоторые особенности его структуры [Смулевич А. Б., 1983]1.
Клиническое сопоставление исходов психогенных и эндогенных психозов [Морозов Г. В., 1975; Смулевич А. Б., 1983] позволяет дифференцировать постреактивные астенические состояния от негативных изменений при шизофрении: преобладание в последнем случае не столько астении, сколько вялости, апатии, нарастающей замкнутости и отгороженности; для этих больных характерны бедность и монотонность эмоциональных проявлений, нарастающая холодность и рационализм в отношениях с родственниками. Сравнительно-нозологическая характеристика синдрома фантазирования в его судебно-психиатрическом аспекте показала [Гурьева В. А., Ван-дыш В. В., Шилина 3. М., 1986] существенное различие возрастного реагирования при психопатиях и шизофрении, сочетание в последнем случае фантазирования с гебоидными расстройствами.
Одним из важных разделов учения об истерических состояниях является типологическая характеристика истерической (акцентуированной, невротической, психопатической) личности. Существенный вклад в разработку истерической патохарактерологии внесли корифеи отечественной пограничной психиатрии. С. А. Суханов (1911) находил у больных истерией «букет своеобразных признаков: производят впечатление неестественности, театральности, испытывают потребность одобрения и похвалы, склонны к внушениям и самовнушениям». П. Б. Ганнушкин (1909, 1933) обращал внимание на чрезмерную внушаемость, слабость воли, «отсутствие духовной зрелости» и объективной правды «как по отношению к себе, так и к другим», «неспособность держать в узде свое воображение». О. В. Кербиков (1962) указывал на наличие в структуре психопатий «облигатных» и «факультативных» черт, определяющих полиморфизм клинической картины: при разных типах психопатий «обрастание» ядра личности «факультативными» качествами происходит в различной последовательности. Развивая тезис П. Б. Ганнушкина об «истерической динамике» психопатий, О. В. Кербиков отмечал заметное уменьшение в последние годы таких психопатов, как «лгуны и фантасты».
В ряде работ зарубежных исследователей также предпринимались попытки описать облигатные для истерической личности характерологические особенности. Е. Kraepein (1913) в определении ее основного «ядра» делал акцент на преувеличенном чувстве собственного достоинства, склонности к причудам, позам, хвастовству, фантазерству и недостатке «воли к здоровью». Е. Kretschmer (1946) объединял все это в понятие «человека без внутреннего содержания, стремящегося забыть свою пустоту в постоянно новых ролях». К. Jaspers (1923) основное психологическое качество подобных натур видел в стремлении «казаться больше, чем на самом деле», К. Verbeck (1978) —в постоянном желании производить впечатление на окружающих, во внушаемости. A. W. Loranger, J. W. Odham, E. H. Tuis (1982), используя классификацию в DSM-III, описывают тип психопатии, характеризующийся эмоциональной нестабильностью и импульсивностью, непереносимостью одиночества, склонностью к аутоагрессии и хроническим ощущениям пустоты или скуки. N. Petriowitsch (1956, 1960) главным признаком в структуре истерической личности считает «отсутствие ядра», такую расплывчатость и вариабельность в образе поведения, что «возникает впечатление, будто эти люди играют на сцене».
Во французской литературе [Racamier P., 1952; Jaade S., 1971] также подчеркивается театральное поведение истериков — «гистерионизм». P. R. Savney, P. R. McHugh (1974) относят их к эгоцентрическим личностям с эмоциональной неустойчивостью, повышенной внушаемостью и реактивностью, склонностью к драматизации. Отмечаются «характерологическая слабость интеграции» истерической личности [Miar W., 1968], эгоцентричность, лабильность, капризность, «сексуализация всех несексуальных отношений» [Chodoff P., Lyons H., 1958; Chodoff P., 1974]. В рамках «пограничной психопатии» описываются такие признаки, как демонстративное суицидальное поведение, изменение потребности в контактах, повышенная агрессивность [Sap H., Koeher К., 1983; Фильц А.О., 1988].
Таким образом, на основе анализа литературных данных следует признать, что истерия имеет свою весьма обширную, но еще недостаточно систематизированную семиологию. Остаются неясными различия между невротической и психопатической личностью, а также роль акцентуации отдельных истерических качеств в формировании и последующей клинической динамике разнообразных истерических состояний. Возможно, в связи с трудностями определения понятия «истерии» в зарубежной литературе последних лет отмечается [Petrio-witsch N., Baer R., 1967] «выраженное нежелание» заниматься ее изучением: «истерия старого стиля все больше депонируется в медико-историческое понятие», а сам диагноз истерии «девальвирован». Ряд исследователей [Kranz H. 1953; Sater E., 1965, и др.] проявляют негативное отношение как к клиническому содержанию, так и возможности патогенетического познания сущности заболевания; последний из них считает его «понятием-миражем», не имеющим «четкого клинического контура и ясного патогенеза».
Существенные затруднения в изучении истерии составляет ее клинический патоморфоз [Фелинская Н. И., 1979; Zapotozky H. G., 1967]. Начиная с конца прошлого века, отмечается [Эрнст Э, 1894] резкое уменьшение числа «больших» истерических припадков и исчезновение массовых истерий. Позднее это подтвердили и другие авторы [Шмаонова Л. М., 1974; Карвасар-ский Б. Д., 1980; Lerner H., 1974; Lewis W. С, 1974]. Ряд авторов [Зачепицкий Р. Л., 1972; Данилов С. Ю., 1979; Kranz Н., 1953; Lopez-Ibor J. J., 1963] указывают на уменьшение психогенных параличей, припадков и сумеречных расстройств сознания, которые замещаются более легкими органически-психогенными дисфункциями. Отмечено уменьшение заболеваемости истерией и «растворение» ее театральных форм [Stefanis С. et a., 1976]. Согласно данным А. Саnevaro (1967), обнаруживается уменьшение «истеричности» в пользу «шизофреничности», однако исторические условия способны изменить лишь «расцветку» болезни, не меняя ее сущности.
В монографии А. Якубика (1982) также констатируется «уменьшение интереса к проблеме истерии в пользу шизофрении»1. Л. Черток (1972) говорит об изменении «лица» истерии, которое отнюдь не означает, что «истерия исчезла». В последнее время вновь отмечается увеличение пограничной истерической симптоматики [Горвач А., 1975; Leonhard К., 1971] и появление старых форм истерического реагирования в виде «эпидемий истерии» [Sirois F., 1977; Nath Nandi D. et a., 1985]. Таким образом, проведенные исследования патоморфоза истерии свидетельствуют о том, что научные изыскания в этой области еще далеки от окончательного решения. Остаются нераскрытыми содержание, границы и причины данного клинического явления. Со всей определенностью можно считать, что спорный вывод об уменьшении истерических расстройств в населении базируется на недоучете роли широких эпидемиологических исследований в пограничной психиатрии.
Другой важной проблемой пограничной психиатрии является терапия истерических состояний. В большинстве работ, посвященных этому вопросу, основное внимание уделяется психотерапевтическим приемам [Телешевская М. Э., 1969; Зачепицкий Р. А., 1974; Каравирт К. А., 1980; Biss E. L., 1984; MacHoves F. I., 1985; Woocott Ph., 1985, и др.]. А. М. Свядощ (1971, 1974) считает психотерапию основным методом в устранении истерии; имеются сообщения о преимуществе групповой психотерапии в лечении данного заболевания [Карвасарский Б. Д., 1980; Vako P. I., 1976; Damato С, Conttraux I., 1977]. Некоторые психотерапевты [Беляев Г. С, Мажбиц А. А., 1968; PoegerA., 1967] отрицают целесообразность применения аутогенной тренировки при истерии из-за сниженной воли к здоровью; другие ученые [Пономарев Г. Н., 1978; Scaet A. et a., 19/6], напротив, включают истерию в круг показаний к аутотренингу. J. D. Andrews (1984) устанавливает тесную взаимосвязь между истероидной личностной структурой и психотерапевтической тактикой.
Среди других методов лечения истерии указывается на применение электростимуляции при стойких функциональных расстройствах, использование при подострых и затяжных истерических (истериформных) состояниях средних и высоких доз атропина [Семке В. Я. и др., 1974], солей лития при наличии судорожных явлений, психотропных препаратов [Боброва И. Н., 1964; Темков Ив., Киров К., 1971; Александровский Ю. А., 1976; Suiter J. M. et. a., 1965; Peters J., 1975, и др.]. Имеются указания на способность психотерапии потенцировать медикаментозное лечение [Wiiams D. et a., 1978]. Новые возможности в выборе адекватной патогенетической терапии (с учетом социального окружения, личностной структуры, исходного функционального фона) открывает разработка «социогенеза и социотерапии» истерических состояний.
Первые попытки оценить истерию с эволюционных позиций относятся к началу текущего столетия. Е. Кrаеpein (1913) среди отдельных видов истерии различал «истерию развития», возникающую у детей после различных заболеваний и наказаний. И в более поздних работах [Брагинский В. Л., 1979; Creak M., 1969] главная роль в появлении истерии у детей отводится непосильным нагрузкам, острым семейным и школьным конфликтам, причем в неблагоприятных ситуациях болезнь может рецидивировать. Материалы длительного клинико-статистического анализа позволили установить [Кербиков О. В., 1962; Кербиков О. В., Гиндикин В. Я., 1962] качественное соответствие особенностей личности условиям ее воспитания; в частности, между воспитанием типа «кумир семьи» и истерической структурой. На существенную роль «возрастных кризов» (в первую очередь пубертатного) в появлении истерического невроза и истерических реакций указывали Б. Kretschmer (1948) и Т. Aakrog (1973).
В ходе эпидемиологического обследования наибольшее число случаев истерического невроза обнаружено в юношеском и молодом возрасте [Stefanson J. G. et a., 1976], а среди психопатических личностей в возрасте 50 лет и старше выявлено преобладание истерической формы [Чибисов Ю. К., 1977]. По данным Г. В. Рыжикова (1972), наибольшая вероятность формирования истерических реакций у жителей города обоих полов обнаружена в возрастных группах 0—9, 31—35 лет; среди сельского населения — у мужчин в 16—20 и 56—60 лет, у женщин 10—15 и 51—55 лет (отроческий и инволюционный возрасты).
Сведения о клинике и динамике истерических состояний в позднем возрасте чрезвычайно противоречивы. Спорным остается вопрос о существовании «инволюционной истерии» [Гиляровский В. А., 1926; Гейер Т. А., 1928]. Некоторые авторы отмечают бедность и стойкость истерической невротической симптоматики периода инволюции [Мейтина Е. Н., 1970; Сергеев И. И., 1977]. Имеются данные о малой частоте истерических реакций в старческом возрасте [Mtier Ch., 1967; Spiegeberg U., Betz В., 1969, Crips A. H. et a., 1971] и о постепенном смягчении выраженности истерических проявлений в этом возрастном периоде [Ciompi L., Muer С, 1969]. Э. Я. Штернберг (1968) признает возможность развития в старости ложных компенсаторных механизмов, напоминающих истерическую «сверхкомпенсацию»: нежелание считаться с возрастом, показная моложавость в поведении и внешности. И. И. Сергеев (1977) отмечает более растянутый дебют истерии в старости, монотонность и стереотипность симптоматики.
Подводя краткий итог обзору данных литературы по клиническим аспектам истерии, можно обнаружить определенный прогресс в изучении этой проблемы. При этом выявляется целесообразность дальнейших комплексных динамических исследований для обоснования нозологической самостоятельности истерии и решения вопросов ее клинической систематики. Недостаточно изучены патоморфоз, клиническая динамика, тенденция исходов, а также дифференциация истерии с истериформными состояниями различного генеза. Особо пристального внимания заслуживает рассмотрение наименее изученной возрастной (эволютивной) динамики истерии, в первую очередь под углом изучения роли специфических для каждого возрастного периода патогенных вредностей.
В вопросе о генезе истерии удается выделить две полярные точки зрения: с одной стороны — возможность конституциональной обусловленности заболевания, с другой — решающее значение социальных воздействий.
По данным О. Akronas, S. В. Guze (1963), S. В. Guze (1967), истерией страдают от 1 до 2% населения; семейное изучение выявило повышенную частоту истерии среди родственников больных. Согласно сведениям L. Ljunberg (1957), речь идет скорее всего о многофакторной наследственности. Е. Sater (1965), обследуя близнецов, придает наследственности важную, даже специфическую роль в возникновении истерических реакций. P. M. Rinieris и соавт. (1978) указывают на связь истерии с генетическими факторами. Вместе с тем механизм наследования до сих пор не установлен. J. J. Gottesmann (1962), S. Ihda (1965) при обследовании однояйцевых близнецов пришли к выводу об относительной роли генетических факторов в появлении истерии. При анализе генетической обусловленности неврозов обнаружена меньшая связь с наследственностью в группе больных истерией [Mitsuda Н., 1967; Miner G., 1973].
Прослеживается связь истерии с инфантилизмом [Morchen Р., 1948; Linberg В., 1950; Verbeek E., 1973]. Описана «физическая стигматизация» конституции и характера истеричных личностей в виде «специально сексуального или общего инфантилизма» [Kretschrner E., 1946]. I. Nyssen (1948) При «эндогенной истерии» обнаружил частые аномалии сексуальной жизни. S. Freud (1923) среди генетических условий истерии центральное место отводил фригидности.
Сторонники внешних, психогенных влияний на происхождение истерических состояний основное внимание уделяют социальным моментам — окружению, среде, воспитанию [Белов В. П., 1974; Lfschitz J., 1957; Thiee W., 1969]. Согласно положениям В. Н. Мясищева (1960), при истерии имеет место «более внешний конфликт претензий и невозможность их удовлетворения». N. Petriowitsch (1956) выделяет две формы истерического реагирования — интимную и демонстративную; в появлении первой формы играют роль глубокие душевные переживания, хронические травмы, второй — острые психические травмы и интенсивные переживания. К. W. Berbinger (1960) связывает возникновение истерического характера с нарушением интерперсональных отношений; отсюда подразделение на «тихих» и «театрально-лживых истериков». В. Gastes (1960), F.A. Whitock (1967) считают, что появление истерии всегда подчинено влиянию среды, хотя повод для этого может быть самым незначительным. Н. Degado (1952) видит причину истерии в нарушении равновесия между личностью и средой; Е. Sater (1961)—во влиянии как психогенных, так и физиогенных (органических) вредностей; D. Ceani (1976)—в совместном воздействии культуральных, социальных и интерперсональных факторов.
R. Toe (1966) придает большое значение в возникновении истерии нарушению взаимоотношений между родителями и детьми; это определяет более поздно возникающие коммуникации у больных истерией. P. Schneider (1966) указывает на значение психосексуальных потрясений. Отмечена [Langness L., 1967; Hirsch S., Hoender M., 1969; Sirois F., 1977] несомненная связь истерических психозов с социально-культуральными и психологическими факторами, создающими стрессовые обстоятельства.
Органические концепции основаны на представлении о динамических изменениях в диэнцефальной области и в других отделах нервной системы [Дюкова Г. М., 1977; Faucret M., 1960]. А. М. Вейн (1974) считает истерию наиболее «органическим неврозом». По сути дела вопрос о происхождении истерии составляет часть актуальной медицинской и философской проблемы о соотношении психогенного и физиогенного, функционального (обратимого) и органического.
Завершая обзор литературных сведений о генезе истерических состояний, следует отметить непродуктивность попыток альтернативного разрешения проблемы соотношения биологических и социальных факторов. Исследования последних лет говорят в пользу их взаимодействия. Однако для определения удельного веса каждого из них в возникновении истерии требуется дальнейшее углубленное изучение.
Определение патогенетической сущности истерии представляет собой наиболее сложный раздел современного учения о пограничных состояниях. Большое значение в нейрофизиологическом понимании истерии сыграли работы И. П. Павлова. «Истерия представляет собой продукт слабого — общего типа в соединении с художественным. При слабости второй сигнальной системы и преобладании первой и подкорковой деятельности эти люди живут ярко окрашенной эмоциональной жизнью»; истерические симптомы выражают собой «типичный случай войны эмоций и жизненных впечатлений» [Павлов И. П., 1932]. В истерическом характере он видит как бы заострение, крайнюю вариацию художественного типа, способного охватывать «действительность целиком, сплошь, сполна, живую действительность, без всякого дробления, без всякого разъединения» [Павлов И. П., 1973]. Согласно высказыванию О. В. Кербикова (1962), «для истерических форм психопатий характерно относительное преобладание первой сигнальной системы над второй и подкорки над корой».
В ходе патофизиологических исследований отмечены [Белицкий Г. Ю., 1958; Фелинская Н. И., 1963; Хромов Н. А., 1964] некоторые различия в возникновении срыва высшей нервной деятельности при истерическом неврозе и истерических психозах; при первой патологии формируется более изолированная патодинамическая структура, при второй — рыхлость, непрочность условных связей, трудность и невозможность выработать дифференцировочное и условное торможение, отсутствие передачи из первой сигнальной системы во вторую и наоборот. Особенности нейродинамики у истерических психопатов выражаются [Фелинская Н. И., 1963] в слабости корковой регуляции, отсутствии уравновешивания корковых процессов, низком пределе работоспособности нервных клеток, наклонности к гипноидным состояниям, преобладании первой сигнальной системы и подкорки. Н. Е. Бачериков и соавт. (1978) обнаружили у них дисгармоничность интеллектуального процесса, высокий уровень притязаний, гиперболизацию эмоциональных реакций.
Электрофизиологическое изучение двигательных истерических расстройств выявило повышение амплитуды медленной активности, усиление гиперсинхронных генерализованных ?- и ?-волн, что свидетельствует о некоторой дезактивации коры большого мозга [Бобкова В. В., 1958]. У больных с истерическими психопатическими реакциями обнаружено [Невский М. П., 1960; Иваницкий А. М., 1969] угнетение или отсутствие ?-ритма, появление отрезков тахиритмов и иглоподобных колебаний, причем по мере клинического улучшения наступало постепенное выравнивание амплитуд электрических ритмов. P. Abey, I. Richardegu (1966) при истерическом ступоре установили нейровегетативную блокаду, которую они рассматривают как реакцию инстинктивно-аффективного типа. А. М. Иваницкий (1976) отмечает у истеровозбудимых психопатов тенденцию к увеличению амплитуды ранних волн вызванных потенциалов на сигнально значимый стимул. В. Б. Стрелец (1978) наблюдал у этих больных слабость функции специфических сенсорных систем при относительном преобладании функции неспецифических структур, регулирующих общий тонус коры и подкорковых центров эмоций и мотиваций. Наряду с этим L. Israe и соавт. (1959) не обнаружили при истерии специального ритма и отличия от статической ЭЭГ здоровых людей; однако наблюдалась вариабельность ЭЭГ-картины не только от одного исследования к другому, но и на протяжении всего периода исследования.
Используя хронаксиметрический метод, М. Г. Гулямов (1959), И. М. Фейгенберг (1975) выявили при истерических психотических реакциях (пуэрилизме, псевдодеменции, бредоподобных фантазиях) нарушения взаимодействия обонятельного и зрительного анализаторов. D. Miier-Hegemann (1966) находил у лиц в «преддверии истерии» частые вегетососудистые расстройства и необычайно интенсивную связь аффектов с соматическими изменениями. R. Meares, T. Horvath (1972) описывают «острую» и «хроническую» истерию; в первой группе больных не установлено нарушений психофизиологических функций, во второй — выявлены заметные вегетативные нарушения. Е. L. Biss (1984) обнаруживает тесную взаимосвязь между психическими феноменами истерии и гипнозом: первичным механизмом развития истерического невроза является спонтанный самогипноз.
Первые исследования «биохимии истерии» проведены V. Buscaino и его последователями [Buscaino V., Babi R , 1952;ParianteT., 1964; DeRisio C, 1964; Rigotti S.f 1964]. Авторами обнаружены нарушения электролитного равновесия, вегетативные и эндокринные дисфункции, причем структуры мезэнцефалона ответственны за «созвездие» этих факторов, вызывающих в совокупности истерические расстройства. Ряд работ посвящен биохимическим проявлениям эмоционального стресса при неврозах и реактивных психозах, в том числе истерических [Бахур В. Т., 1964; Захарова Н. Н., 1973; Мягер В. В., 1976; Анохин И. П., 1975; и др.]. Некоторые исследователи [Альпери Д. Е., 1963; Иванов Н. А., Коканбаева Р. Ф., 1972; Ikonomoff S., 1973] обнаружили в крови больных с зафиксированными истерическими невротическими расстройствами незначительное количество ацетилхолина и понижение активности холинэстеразы. Наряду с этим А. В. Ульянова, Т. С. Агеева (1970) установили у больных истерией высокие показатели холинергической активности крови.
В современных гипотезах патогенеза реактивных истерических состояний большое внимание отводится нарушениям обмена биогенных аминов. М. М. Трунова (1978) обнаружила при истерической психопатии снижение суточной экскреции всех моноаминов с мочой, что отражает изменение реактивности симпатико-адреналовой системы. Отмечено значительное снижение содержания серотонина в крови больных истерическим неврозом, а также дофамина [Иовлев Б. В., 1975; Шашкова Н. Г., Аванесова Т. С, 1983]. При истерических психотических состояниях найден [Иммерман К. Л., 1963; Фелинская Н. И., 1963] большой диапазон биохимических изменений, однако даже при затяжных вариантах не отмечалось глубоких нарушений иммунобиологических реакций, что отражало сохранность основных функций регуляторных систем.
На основании приведенных фактов можно сделать вывод, что еще не имеется единой, стройной биохимической гипотезы истерии. При изучении нейрогуморальных показателей у больных истерией затрагивался, как правило, вопрос об участии в патогенезе лишь одной из ней-ромедиаторных систем. Однако предпринимаемые в настоящее время усилия по комплексному изучению нейрофизиологических сдвигов позволяют рассчитывать на успех. Мы разделяем точку зрения S. Ikonomoff (1973) о том, что «сегодняшняя биохимия и электрофизиология способны разрешить эту проблему».
Таким образом, исследования по этиологии и патогенезу истерии довольно разрозненны и разноплановы. До сих пор нет единства во взглядах на участие вегетативных и сексуальных дисфункций в генезе и динамике истерических состояний. В вопросе о патофизиологических механизмах истерии освещены лишь отдельные стороны функционального состояния головного мозга, без их динамической оценки. Малоизученными остаются нейро-гуморальные сдвиги на разных стадиях динамики. Кроме того, необходимо отметить разобщенность представлений о нозологической и этиопатогенетической самостоятельности истерии, требующей для своего обоснования новых доказательств — как клинико-динамических, так и нейрофизиологических. Почти не изученными остаются вопросы формирования структуры истерической личности и механизмов истерического реагирования. Фрагментарны и неоднозначны данные по дифференциации истерических и истериформных состояний. В какой-то мере сохранено положение, отмеченное еще в 1913 г. Э. Крепелином: «Нет более спорного понятия как по содержанию, так и по объему, чем понятие истерии». Существенные коррективы в разработку проблемы вносит и происходящий в последние годы патоморфоз истерических состояний.
Все выше изложенное диктует целесообразность смещения акцента в исследовании истерии с клинико-описательного на динамический анализ. Многосторонний системный анализ истерической патологии позволил рассмотреть некоторые актуальные вопросы классификации, типологии, видоизменения клинической картины истерических состояний, раскрыть отдельные стороны их этиологии и патогенеза, обосновав тезис об их нозологической самостоятельности.
ГЛАВА II
СИСТЕМАТИКА, ТИПОЛОГИЯ И ПАТОМОРФОЗ
ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Систематика
Преодоление существующих трудностей в области систематики истерических и истериформных состояний становится возможным благодаря их многостороннему, системному анализу. Необходимость рассмотрения проблемы классификации истерических нервно-психических нарушений с позиций комплексной оценки их генеза и динамики можно обосновать высказыванием В. И. Ленина, который отмечал; «...кто берется за частные вопросы без предварительного решения общих, тот неминуемо будет на каждом шагу бессознательно для себя «натыкаться» на эти общие вопросы»1.
На основе комплексного клинико-патогенетического, типологического и клинико-динамического исследования нами предложена клинико-патогенетическая группировка истерических и истериформных состояний [Семке В. Я., 1971, 1978]. Поскольку каждая попытка систематизации должна предусматривать уточнение общетеоретических позиций исследования, мы сочли целесообразным кратко определить концептуальный аппарат, выступающий в роли «системообразующего фактора» и позволяющий на основе собственного материала и литературных данных раскрыть понимание некоторых клинических терминов в области пограничной психиатрии.
К сожалению, трактовка многих из них по-прежнему остается крайне запутанной и противоречивой. Существующие различия в понимании отдельных клинических обозначений в значительной степени затрудняют возможность достижения единства мнений по вопросам систематики, дифференциальной диагностики и терапии пограничных нервно-психических расстройств.
С целью конкретизации ряда выдвигаемых в настоящем исследовании положений мы попытались уточнить некоторые наиболее употребимые понятия, имеющие непосредственное отношение к проблеме истерии. Они будут использованы в дальнейшем и при рассмотрении клинико-динамического аспекта истерических состояний.
Адаптация — это действие индивида в таком диапазоне социальной среды, который не выявляет патологического склада личности и требования которого посильны для невротических, акцентуированных и психопатических компонентов характера [Семке В. Я., 1965]. Важной проблемой является выделение системы критериев, позволяющей оценить уровень социальной адаптации (дезадаптации) личности. Она должна учитывать: степень активности личности в коллективе, разносторонность и эффективность ее деятельности, наличие определенных психофизиологических качеств, темп и сроки формирования адаптационных механизмов. Таким образом, в изучении условий формирования социальной адаптации и дезадаптации необходим системный подход: исследование как самой адаптирующейся личности, так и окружающей ее микросреды с применением методов конкретной социометрии, на полезность которых указывал О. В. Кербик&heip;