Когнитивная терапия депрессии (Бек Аарон)
Соавторы: А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери.
Данная книга представляет собой итог многолетней исследовательской и клинической практики авторов. В ней представлены специальные техники, позволяющие скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете способствующие ослаблению депрессивных симптомов.
Предложенная авторами концепция домашней работы, или `аутотерапии`, открывает реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий.
Об авторе: Аарон Темкин Бек (род. 18.07.1921) - американский психиатр, профессор в университете Пенсильвании. Известен как родоначальник когнитивной терапии. еще…
С книгой «Когнитивная терапия депрессии» также читают:
Предпросмотр книги «Когнитивная терапия депрессии»
Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери.
Когнитивная терапия депрессии.
Оглавление h z t "Заголовок 3;1;Заголовок 4;2;Заголовок 5;3"
"" Предисловие. h 5
"" Глава 1. Обзорная. h 7
"" Проблема депрессии. h 7
"" Значение психотерапии в лечении депрессий. h 8
"" Определение когнитивной терапии. h 8
"" Новые черты когнитивной терапии. h 10
"" Когнитивные модели: историческая перспектива. h 11
"" Когнитивная модель депрессии. h 12
"" Концепция когнитивной триады. h 12
"" Структура депрессивного мышления. h 13
"" Неправильная обработка информации. h 14
"" Предрасположенность к депрессии. h 15
"" Модель реципрокного взаимодействия. h 15
"" Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии. h 16
"" Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы. h 17
"" Требования к когнитивному терапевту. h 18
"" Ограничения когнитивной терапии. h 19
"" «Ловушки» когнитивной терапии. h 20
"" Максимизация эффектов когнитивной терапии. h 22
"" Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии. h 23
"" Идентификация и выражение эмоций. h 24
"" Роль эмоций в терапевтических отношениях. h 26
"" Высвобождение эмоций. h 27
"" Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии. h 28
"" Требования к терапевту. h 28
"" Теплое отношение к пациенту. h 29
"" Точная эмпатия. h 29
"" Искренность. h 30
"" Терапевтическое взаимодействие. h 30
"" Базовое доверие. h 31
"" Раппорт. h 31
"" Терапевтическое сотрудничество. h 32
"" Получение исходных данных. h 32
"" Подтверждение интроспективных данных. h 33
"" Исследование предубеждений. h 33
"" Планирование эксперимента. h 33
"" Домашние задания. h 34
"" Глава 4. Структура терапевтического интервью. h 34
"" Руководящие указания для терапевта. h 34
"" Вникните в «личную парадигму» пациента. h 34
"" Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков. h 35
"" Не ищите за самопораженческим поведением «бессознательных мотивов». h 35
"" Соразмеряйте уровень собственной активности с потребностями пациента. h 36
"" Опрос как основное терапевтическое средство. h 36
"" Расспрашивайте пациента вместо того, чтобы спорить с ним или читать наставления. h 38
"" Не злоупотребляйте юмором. h 39
"" Структура когнитивной терапии. h 39
"" Подготовьте пациента к терапии. h 39
"" Объясните пациенту план терапии. h 40
"" Определите повестку дня в начале сессии. h 41
"" Формулируйте и проверяйте гипотезы. h 41
"" Поддерживайте обратную связь с пациентом. h 42
"" Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента. h 44
"" Задействуйте родственников и друзей пациента. h 44
"" Используйте аудио- и видеосредства. h 44
"" Глава 5. Первое интервью. h 45
"" Как начать интервью. h 45
"" Поиск информации. h 46
"" Диагностическая информация. h 47
"" Оценка психического статуса. h 47
"" Центральная жалоба как симптом-мишень. h 48
"" Терапевтические цели первого интервью. h 48
"" Выбор симптомов-мишеней. h 49
"" Обратная связь с пациентом. h 49
"" Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии. h 50
"" Общее описание курса. h 50
"" История болезни. h 51
"" Сведения о пациенте. h 51
"" Диагностическое обследование. h 51
"" Глава 7. Поведенческие техники. h 56
"" К когнитивной модификации через поведенческие изменения. h 56
"" Составление распорядка дня. h 57
"" Оценка мастерства и удовольствия. h 61
"" Техника градуированных заданий. h 64
"" Когнитивная репетиция. h 65
"" Тренинг ассертивности и ролевые игры. h 66
"" Общие рекомендации по применению поведенческих техник. h 67
"" Глава 8. Когнитивные техники. h 68
"" Обоснование. h 68
"" Подготовка пациента к когнитивной терапии. h 69
"" Разъяснение термина «когниции». h 70
"" Влияние когниций на эмоции и поведение. h 70
"" Когниции и недавние переживания. h 71
"" Выявление автоматических мыслей. h 71
"" Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью. h 72
"" Техника реатрибуции. h 74
"" Поиск альтернативных решений. h 75
"" Протокол дисфункциональных мыслей. h 77
"" Глава 9. Работа с симптомами-мишенями. h 78
"" Отбор симптомов-мишеней и техник. h 78
"" Аффективные симптомы. h 79
"" Печаль. h 79
"" Индуцированный гнев. h 79
"" Отвлечение внимания. h 79
"" Польза юмора. h 80
"" Дозированное выражение чувств. h 80
"" Повышение толерантности к дискомфорту. h 81
"" Приступы «неконтролируемого» плача. h 82
"" Чувство вины. h 82
"" Стыд. h 83
"" Гнев. h 83
"" Тревога. h 83
"" Мотивационные симптомы. h 84
"" Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности. h 84
"" Повышенная зависимость. h 85
"" Когнитивные симптомы. h 86
"" Нерешительность. h 86
"" Преувеличивание проблем. h 87
"" Самокритика. h 88
"" Абсолютистское мышление. h 90
"" Нарушения внимания и памяти. h 91
"" Поведенческие симптомы. h 91
"" Пассивность, инертность, избегание. h 91
"" Ослабление способности к решению «житейских» проблем. h 94
"" Ослабление социальных навыков. h 95
"" Физиологические симптомы. h 95
"" Расстройства сна. h 95
"" Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения. h 95
"" Социальный контекст симптомов. h 96
"" Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом. h 96
"" Оценка суицидального риска. h 96
"" Суицидальное намерение как континуум. h 97
"" Исследование мотивов суицида. h 98
"" Склонить чашу весов против суицида. h 99
"" Работа с чувством безысходности. h 99
"" Совместное решение житейских проблем. h 102
"" Вакцинация против стресса. h 103
"" Рост суицидальных желаний в ходе терапии. h 103
"" Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом. h 104
"" Глава 12. Депрессогенные убеждения. h 115
"" Выявление дисфункциональных убеждений. h 116
"" Модификация убеждений. h 119
"" Убеждения как «мишень». h 119
"" Модификация «долженствований». h 120
"" Убеждения как «персональные контракты». h 121
"" Убеждения как самореализующиеся пророчества. h 123
"" Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки. h 123
"" Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери. h 124
"" Роль действия в изменении убеждений. h 125
"" Пациент как источник контраргументов. h 126
"" Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств. h 127
"" Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений. h 128
"" Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений. h 129
"" Глава 13. Домашние задания как часть терапии. h 129
"" Обоснование необходимости домашних заданий. h 130
"" Постановка домашнего задания. h 131
"" Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий. h 132
"" Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям. h 133
"" Составление распорядка дня. h 135
"" Планирование занятий, доставляющих удовольствие. h 136
"" Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства. h 136
"" Письменные отчеты и задания. h 137
"" Роль пациента в проектировании домашних заданий. h 138
"" Специальные домашние задания. h 139
"" Библиотерапия. h 139
"" Использование аудиозаписей. h 139
"" Подготовка к возможным проблемным ситуациям. h 140
"" Схема назначения домашних заданий. h 140
"" Глава 14. Технические трудности. h 141
"" Советы терапевту. h 141
"" Контртерапевтические установки пациента. h 142
"" Примеры контртерапевтического поведения пациента. h 149
"" Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов. h 151
"" Подготовка к завершению терапии. h 151
"" Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии. h 152
"" Преждевременное завершение терапии. h 154
"" Быстрое смягчение или исчезновение симптомов. h 154
"" Негативные реакции на терапевта. h 154
"" Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии. h 154
"" Рецидивы депрессии после завершения терапии. h 155
"" Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии. h 156
"" Введение. h 156
"" Общие соображения. h 156
"" Клинические соображения. h 157
"" Сравнение себя с другими. h 157
"" Негативное воздействие членов группы друг на друга. h 158
"" Искажения «универсальные» и личные. h 158
"" Формальные аспекты. h 159
"" Ориентация на проблему или на процесс? h 159
"" Закрытые или открытые группы? h 159
"" Количество терапевтов и их роль. h 160
"" Группа: состав и размер. h 160
"" Продолжительность и частота сессий. h 160
"" Общая продолжительность групповой терапии. h 160
"" Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией. h 160
"" Проведение курса групповой терапии. h 161
"" Подготовительные интервью. h 161
"" Последовательность и структура групповых сессий. h 161
"" Проблемы управления группой. h 164
"" Примеры типичных терапевтических приемов. h 164
"" Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга. h 164
"" Использование членов группы в качестве «котерапевтов». h 165
"" Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии. h 166
"" Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов. h 167
"" Введение. h 167
"" Оценка пациента и диагностика депрессии. h 169
"" Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения. h 175
"" Приложение. h 181
"" Шкала депрессии Бека. h 181
"" Шкала суицидальных мыслей. h 183
"" Протокол дисфункциональных мыслей. h 185
"" Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта. h 186
"" Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом). h 189
"" Схема обследования и терапии, принятая в «Центре когнитивной терапии». h 190
"" Литература. h 192
(Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery. Cognitive Therapy of Depression, 1979)
Данная книга представляет собой итог многолетней исследовательской и клинической практики авторов. В ней представлены специальные техники, позволяющие скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете способствующие ослаблению депрессивных симптомов. Предложенная авторами концепция домашней работы, или «аутотерапии», открывает реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий. Книга адресована как психотерапевтам, придерживающимся когнитивно-поведенческой традиции, так и специалистам, стремящимся расширить границы профессионального знания.
Эта книга посвящается нашим детям:
Рою, Джудит и Элис Бек, Мэттью Рашу и Стивену Шо
Предисловие.
Монография, открывающая новый подход к пониманию и психотерапии депрессии, заслуживает хотя бы краткого рассказа об истории ее создания.
Данная книга представляет итог многолетней исследовательской и клинической практики. Ее появление на свет стало возможным благодаря усилиям многих и многих людей — клиницистов, исследователей, пациентов. Отдавая должное вкладу отдельных людей, я предполагаю также, что сама по себе когнитивная терапия есть отражение тех изменений, которые в течение многих лет происходили в области поведенческих наук и только в последние годы оформились в ведущую тенденцию. Впрочем, мы пока не можем точно оценить, какую роль сыграла так называемая «когнитивная революция в психологии» в развитии когнитивной терапии.
Помещая данную книгу в персональную перспективу, я бы отослал читателя к моей ранней работе «Депрессия» (Depression; 1967), являвшей собой первое приближение к когнитивной модели и когнитивной терапии депрессии и иных неврозов. Мой следующий труд «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (Cognitive Therapy and the Emotiona Disorders), опубликованный в 1976 году, содержал подробное описание когнитивных аберраций, характеризующих каждый из этих неврозов, детальное изложение общих принципов когнитивной терапии и более стройную схему когнитивной терапии депрессий.
Мне пока и самому не до конца ясно, откуда берут свое начало мои формулировки, касающиеся когнитивной терапии депрессии. Оглядываясь назад, я понимаю, что первые догадки сквозили уже в том начинании, которое я предпринял в 1956 году с целью обоснования некоторых психоаналитических концептов. Я верил в истинность психоаналитических формулировок, однако испытывал определенное «сопротивление», вероятно, естественное для академического психолога и психиатра, придающего столь большое значение эмпирическим данным. Полагая возможным разработать конкретные техники, я провел серию изыскательских работ, призванных подтвердить правильность психоаналитического понимания депрессии. Другим, возможно, более веским мотивом было желание понять психологическую конфигурацию депрессии, чтобы разработать схему краткосрочной психотерапии, направленной на устранение очаговой психопатологии.
Хотя первые результаты моих эмпирических исследований как будто бы подтверждали существование психодинамических факторов депрессии, а именно ретрофлективной враждебности, выражением которой является «потребность в страдании», последующие эксперименты принесли целый ряд неожиданных открытий, противоречивших данной гипотезе, что подтолкнуло меня к более критичной оценке психоаналитической теории депрессии, а затем и всей структуры психоанализа. В конечном итоге я пришел к заключению: депрессивные пациенты вовсе не испытывают «потребности в страдании». Экспериментальные данные свидетельствовали о том, что депрессивному пациенту свойственно избегать поведения, способного вызвать отвержение или неодобрение со стороны окружающих; он, напротив, стремится быть принятым людьми и заслужить их одобрение. Это расхождение между лабораторными данными и клинической теорией и сподвигло меня к переоценке своих убеждений.
Примерно в то же время я с огорчением для себя начал осознавать, что надежды, возлагаемые мною на психоанализ в начале 1950-х годов, оказались напрасными: многолетний курс психоанализа, через который прошли многие мои аспиранты и коллеги, не вызвал сколько-нибудь ощутимых позитивных сдвигов в их поведении и чувствах! Более того, работая с депрессивными пациентами, я заметил, что терапевтические интервенции, основанные на гипотезе «ретрофлективной враждебности» и «потребности в страдании», зачастую не приносят пациенту ничего, кроме вреда.
Таким образом, клинические наблюдения, экспериментальные и корреляционные исследования, а также непрекращающиеся попытки объяснения данных, противоречивших психоаналитической теории, привели меня к полному переосмыслению психопатологии депрессии и других невротических расстройств. Обнаружив, что депрессивные пациенты не имеют потребности в страдании, я начал искать иные объяснения их поведению, которое только «выглядело» как потребность в страдании. Я задался вопросом: как еще можно объяснить их неустанное самобичевание, их устойчиво негативное восприятие действительности и то, что как будто бы говорило о наличии аутовраждебности, а именно их суицидальные желания?
Вспомнив свое впечатление о «мазохистских» сновидениях депрессивных пациентов, которое, собственно, и послужило отправной точкой моих исследований, я стал искать альтернативные объяснения тому факту, что депрессивный сновидец постоянно видит себя во сне неудачником — он либо теряет какую-то ценную вещь, либо не может достигнуть какой-то важной цели, либо предстает ущербным, безобразным, отталкивающим. Прислушавшись к тому, как пациенты описывают себя и свой опыт, я заметил, что они систематически перетолковывают факты в худшую сторону. Эти истолкования, сходные с образным рядом их сновидений, навели меня на мысль, что депрессивному пациенту присуще искаженное восприятие реальности.
Дальнейшие систематические исследования, включавшие разработку и апробацию новых инструментов, подтвердили эту мою гипотезу. Мы обнаружили, что депрессия характеризуется глобально пессимистическим отношением человека к собственной персоне, внешнему миру и своему будущему. По мере аккумулирования данных, подтверждавших ведущую роль когнитивных искажений в развитии депрессии, я разрабатывал специальные техники, основанные на применении логики, которые позволяют скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете ведут к ослаблению депрессивных симптомов.
Благодаря нескольким исследованиям мы пополнили наши знания о том, как депрессивный пациент оценивает свой текущий опыт и свои перспективы. Эти эксперименты показали, что при соблюдении определенных условий серия успешно выполненных заданий может сыграть огромную роль в изменении негативной Я-концепции пациента и тем самым устранить многие симптомы депрессии.
Эти исследования позволили нам дополнить вышеописанные техники корректирования когнитивных искажений новым весьма действенным средством, таким как проведение экспериментов, призванных проверить ошибочные или преувеличенно пессимистические убеждения пациента, что в конечном счете существенно расширило терапевтический процесс. Теперь у пациентов появилась возможность проверять свои пессимистические интерпретации и прогнозы в реальных жизненных ситуациях. Концепция домашней работы, или, как мы позже назвали это, «аутотерапии», открыла реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий.
Развитие когнитивной терапии проходило под влиянием бихевиорального движения. Методологический бихевиоризм, подчеркивающий важность постановки дискретных задач и описывающий конкретные процедуры их решения, привнес совершенно новые параметры в когнитивную терапию (многие авторы даже стали именовать наш подход «когнитивно-поведенческой терапией»).
Данная монография в значительной степени являет собой итог тех конференций, что еженедельно проводились на факультете психиатрии Пенсильванского университета, где обсуждались проблемы, возникавшие при лечении конкретных пациентов: участники делились друг с другом опытом и совместно искали пути решения проблем. Многочисленные предложения были впоследствии обобщены в серии терапевтических руководств, кульминацией которой является настоящее издание. Столь велико число людей, внесших вклад в становление и развитие нашего знания, что перечисление даже основных имен заняло бы слишком много места. Мы благодарны всем участникам этих конференций, и я уверен, они прекрасно понимают, сколь большую роль они сыграли в появлении данной книги.
Особо хотелось бы поблагодарить наших коллег, помогавших нам материалами, предложениями и замечаниями при подготовке терапевтических руководств, предшествовавших данной монографии. Наиболее активными нашими помощниками были Марика Ковач, Дэйвид Бернс, Ира Герман и Стивен Холлон. Мы чрезвычайно признательны и Майклу Махони, который взял на себя труд прочесть и отредактировать нашу рукопись. Мы благодарим также Стерлинга Мури за его великодушную помощь на заключительных этапах подготовки книги.
Считаем себя обязанными отдать долг признательности Рут Л. Гринберг, сотрудничавшей с нами с начала и до конца этой затеи. Ее вклад в создание данной книги столь велик, что нам трудно подыскать слова для выражения нашей благодарности.
И наконец, мы приносим свою искреннюю благодарность машинисткам Ли Флеминг, Мэрилин Стар и Барбаре Маринелли.
В заключение несколько слов о «сексистском» языке. Говоря о «терапевте» и «пациенте», мы используем местоимения мужского рода («он», «его»), но это ни в коей мере не означает, что мы ведем речь только о мужчинах. Мы сохранили традиционное словоупотребление исключительно в целях удобства и простоты.
Аарон Т. Бек, май 1979 г.
Глава 1. Обзорная.
Проблема депрессии.
По оценкам некоторых авторитетных источников, по меньшей мере 12% взрослого населения подвержено эпизодическим, но достаточно выраженным и потому требующим лечения депрессивным расстройствам (Schuyer, Katz, 1973). За последние 15 лет проведены сотни систематических исследований, имеющих отношение к биологическому субстрату депрессии и фармакотерапии депрессий. В различных публикациях, исходящих как из правительственных источников, так и из частного сектора, утверждается, что произошел определенный прорыв в понимании психобиологии депрессий и лечении этого расстройства медикаментозными средствами.
Однако эта в целом радужная картина приводит в замешательство клиницистов. Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии депрессий, это заболевание имеет по-прежнему широкое распространение. Более того, количество самоубийств, которое принято считать показателем распространенности депрессий, не только не снизилось, но возросло за последние годы. Устойчивость данного показателя представляется особенно значимой, если учесть ту огромную отдачу, которую принесли усилия по созданию и поддержке центров профилактики суицидов по всей стране.
В специальном отчете Национального института психического здоровья «Депрессивные расстройства» (Secunda, Katz, Friedman, 1973) говорится, что с депрессией связано 75% всех психиатрических госпитализаций и что ежегодно у 15% взрослых людей в возрасте от 18 до 74 лет наблюдаются симптомы депрессии. В денежном выражении такое положение дел оценивается авторами в диапазоне от 3 млн до 9 млн долларов. И эти же авторы подчеркивают, что «основной груз терапии депрессивных расстройств (75% всех психиатрических госпитализаций) ложится на психосоциальные терапевтические модальности».
Значение психотерапии в лечении депрессий.
Ценность эффективной психотерапии для лечения депрессий самоочевидна, и мы видим свою задачу в том, чтобы четко определить показания и противопоказания к ее применению, а также установить ее роль в общем процессе лечения депрессивного пациента. Поскольку психотерапия в той или иной степени и в разных формах используется при лечении почти всех депрессивных пациентов, крайне важно дать определение конкретных форм психотерапии и оценить их эффективность, с тем чтобы потребитель знал, приносит ли эта дорогостоящая услуга благотворные результаты. Впрочем, есть и другие резоны для определения и испытания специфичных психотерапевтических модальностей.
1. Ясно, что медикаментозное лечение намного дешевле психотерапии, однако не все депрессивные пациенты реагируют на антидепрессанты. По самым оптимистическим оценкам, сделанным по результатам многочисленных контролируемых исследований в области фармакотерапии депрессий, только 60-65% пациентов показывают выраженное улучшение в результате применения обычных трициклических препаратов (см. Beck, 1973, р. 86). Следовательно, в отношении 35-40% депрессивных пациентов, которым не помогло медикаментозное лечение, должны быть использованы иные методы.
2. Многие из пациентов, которым могло бы помочь медикаментозное лечение, либо отказываются принимать лекарства в силу личных причин, либо прекращают начатый курс из-за развития побочных эффектов.
3. В долгосрочной перспективе зависимость от лекарственных препаратов может косвенным образом повлиять на способность пациента использовать собственные психологические методы преодоления депрессии. Обширная литература по проблеме «атрибуции» позволяет предположить, что принимающие лекарства пациенты обычно ищут причину своих проблем в химическом дисбалансе и объясняют улучшение своего состояния только действием лекарств (Shapiro, Morris, 1978). В результате, как показывают социально-психологические исследования, пациент уже не особенно склонен задействовать или развивать собственные механизмы совладания с депрессией. Сравнительно высокий процент пациентов, ранее проходивших медикаментозное лечение (примерно 50% на следующий год по окончании терапии), может служить подтверждением вышеприведенного предположения.
Простой здравый смысл подсказывает нам, что эффективный курс психотерапии в долгосрочной перспективе может быть более благотворным, чем фармакотерапия, поскольку психотерапевтический опыт имеет обучающее значение для пациента. Пациент вырабатывает эффективные способы преодоления депрессии, научается распознавать ее приближение и принимать необходимые меры, а возможно, даже предотвращать депрессию.
Тот факт, что количество суицидов остается по-прежнему высоким вопреки крайне широкому применению антидепрессантов, свидетельствует о том, что фармакотерапия, хотя и служит временным разрешением суицидального кризиса, не предохраняет пациента от совершения попыток самоубийства в будущем. Исследования показывают, что психологическим ядром суицидального пациента является чувство безнадежности (или «генерализованные негативные ожидания»). Позитивные результаты работы с чувством безнадежности у депрессивных пациентов убеждают нас в том, что когнитивная терапия по сравнению с фармакотерапией имеет более устойчивый «антисуицидальный эффект» (см. главу 10).
Определение когнитивной терапии.
Когнитивная терапия — это активный, директивный, ограниченный по времени, структурированный подход, используемый при лечении различных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений и др.). В основе данного подхода лежит теоретическая посылка, согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир (Beck, 1967, 1976). Представления человека (вербальные или образные «события», присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующего любое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, может доминировать такая схема: «Пока я не достигну во всем совершенства, я — неудачник». Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, что никак не связаны с его компетентностью.
Терапевтические техники, используемые в рамках данного подхода, основаны на когнитивной модели психопатологии; мы убеждены, что терапия не может быть эффективной без прочной теоретической базы. Эти техники позволяют выявить, проанализировать и скорректировать ошибочные концептуализации и дисфункциональные убеждения (схемы) пациента. Пациент научается решать проблемы и находить выходы из ситуаций, которые прежде казались ему непреодолимыми, переосмысляя их и корректируя свое мышление. Когнитивный терапевт помогает пациенту мыслить и действовать более реалистично и адаптивно и тем самым устраняет беспокоящие его симптомы.
Когнитивная терапия использует разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии. Когнитивные техники направлены на выявление и проверку ошибочных представлений и дезадаптивных умопостроений. В ходе терапии пациент научается производить высоко специфичные операции, а именно: 1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления); 2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением; 3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления; 4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления; 5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения, предрасполагающие его к искажению опыта.
Различные вербальные техники используются для того, чтобы понять, какая логика скрывается за теми или иными представлениями и умопостроениями пациента. Сначала пациенту объясняют механизмы действия когнитивной терапии, после чего учат распознавать, отслеживать и записывать свои негативные мысли в специальном «Протоколе дисфункциональных мыслей» (Daiy Record of Dysfunctiona Thoughts) (см. Приложение). Затем пациент совместно с терапевтом анализирует записанные мысли и переживания, чтобы установить степень их логичности, обоснованности и адаптивности и наметить позитивные паттерны поведения взамен патологичных. Таким образом анализируются, например, склонность пациента брать на себя ответственность за любые негативные результаты и неспособность признавать собственные достижения. Терапия сфокусирована на конкретных «симптомах-мишенях» (например, на суицидальных импульсах). Мы устанавливаем и затем подвергаем логической и эмпирической проверке мысли и убеждения, питающие эти симптомы (например: «Моя жизнь бессмысленна, и я не в силах что-либо изменить»).
Один из мощных компонентов обучающей модели психотерапии состоит в том, что пациент постепенно перенимает от терапевта многие терапевтические техники. В какой-то момент он вдруг обнаруживает, что начинает играть роль терапевта по отношению к самому себе, подвергая сомнению собственные умозаключения или прогнозы. Вот лишь некоторые примеры самоопроса, которые нам довелось наблюдать: На каких фактах основан мой вывод? Возможны ли другие объяснения? Насколько серьезна эта потеря? Забирает ли она что-либо действительно важное из моей жизни? Что плохого для меня в том, если посторонний человек подумает плохо обо мне? Что я потеряю, если попробую более настойчиво отстаивать свои права?
Подобный самоопрос имеет важнейшее значение для переноса когнитивных техник из ситуации интервью в ситуации повседневной жизни. Он помогает пациенту освободиться от стереотипных автоматических паттернов мышления — феномена, который можно назвать «бездумным мышлением».
Поведенческие техники используются в случаях глубокой депрессии не только для изменения поведения, но и для выявления ассоциированных с ним концепций. Поскольку пациенты обычно требуют применения этих более активных техник уже в начале лечения, материал о поведенческих стратегиях (глава 7) будет предшествовать описанию когнитивных техник (глава 8). Примеры используемых нами поведенческих стратегий включают: «Недельное расписание действий», где пациент по часам расписывает, что он должен сделать за неделю, «Шкалу мастерства и удовольствия», по которой он оценивает выполнение представленных в расписании заданий, и «Градуированные задания», когда пациенту поручается выполнить ряд заданий, приближающих его к цели, которая кажется ему недостижимой. Кроме того, разрабатываются специальные поведенческие задания, помогающие пациенту проверить и пересмотреть свои дезадаптивные представления и идеи.
Важный вопрос, встающий перед терапевтом, — это вопрос о том, какой тип вмешательства и когда следует применить при работе с конкретным пациентом. Как будет показано в главах 7 и 8, и поведенческие, и когнитивные техники имеют свои достоинства и сферы применения в когнитивной терапии. Заторможенному, целиком поглощенному одной идеей пациенту крайне трудно заниматься интроспекцией, поскольку он не в состоянии переключить свое внимание с одного на другое. На самом деле эта процедура может даже усилить его озабоченность и персеверации, тогда как поведенческие методы, мобилизующие пациента к конструктивной активности, являются довольно мощным оружием в борьбе с инерцией. Кроме того, успешный опыт достижения конкретной поведенческой цели может служить более убедительным опровержением заблуждений типа «Я ни к чему не способен».
Однако, при том что поведенческие задания способны более наглядно опровергнуть ошибочные убеждения пациента, когнитивные техники могут быть оптимальным типом вмешательства, когда нужно скорректировать неверные умозаключения пациента в отношении конкретных событий. Представьте себе пациентку, которая заключила, что друзья не любят ее, так как в последние дни не звонили ей. Ясно, что в данном случае нужно проверить «логические» процессы, приведшие пациентку к подобному заключению, рассмотреть все факты и выработать альтернативные объяснения. Поведенческое задание не поможет решить эту когнитивную проблему.
Без соблюдения этих принципов невозможна последовательная терапия. Терапевт по мере приобретения опыта может использовать «дерево решений» при проведении терапевтических интервью. Вместо того чтобы выбирать стратегии наугад, так сказать, тыча пальцем в небо, он выбирает технику, наиболее адекватную конкретному симптому или конкретной проблеме.
Как правило, курс когнитивной терапии состоит из 15-25 сессий, с недельными интервалами между ними. С пациентами со средней и тяжелой степенью депрессии интервью обычно проводятся дважды в неделю на протяжении минимум 4-5 недель и затем раз в неделю в течение 10-15 недель. Последние встречи пациента с терапевтом в рамках регулярного курса терапии обычно проводятся раз в две недели, после чего мы рекомендуем пациенту «бустерную терапию». Эти дополнительные встречи могут проводиться на регулярной основе или по усмотрению пациента. По нашим наблюдениям, среднестатистический пациент приходит к терапевту 3-4 раза за год по завершении официального курса терапии.
Новые черты когнитивной терапии.
Что нового несет в себе этот вид психотерапии? Когнитивная терапия отличается от общепринятых форм психотерапии в двух важных аспектах: структурой интервью и типами проблем, которые находятся в фокусе ее внимания.
«Сотрудничество плюс эмпиризм». Особенность когнитивной терапии, отличающая ее от более традиционных видов психотерапии, таких как психоанализ и клиент-центрированная терапия, заключается в активной позиции терапевта и его постоянном стремлении к сотрудничеству с пациентом. Терапевт строит лечение так, чтобы побудить пациента к участию и сотрудничеству. Депрессивный пациент приходит к терапевту растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли, и потому терапевт должен сначала помочь ему организовать мышление и поведение — без этого невозможно научить пациента справляться с требованиями повседневной жизни. В силу наличествующих на данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется от сотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость и изобретательность, чтобы побудить пациента к активному участию в различных терапевтических операциях. Мы обнаружили, что классические психоаналитические техники и приемы, например техника свободных ассоциаций, предполагающая минимум активности со стороны терапевта, неприменимы при работе с депрессивными пациентами, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативных мыслей и идей.
В отличие от психоаналитической терапии содержание когнитивной терапии определяется проблемами «здесь и сейчас». Мы не придаем большого значения детским воспоминаниям пациента, если только они не помогают прояснить текущие наблюдения. Главное для нас — исследовать, что думает и что чувствует пациент во время сессии и в перерывах между сессиями. Мы не занимаемся интерпретацией бессознательного. Когнитивный терапевт, активно взаимодействуя и сотрудничая с пациентом, исследует его психологические переживания, намечает план действий для пациента и дает ему домашние задания.
От поведенческой когнитивную терапию отличает большее внимание к внутреннему (психическому) опыту, мыслям, чувствам, желаниям, фантазиям и установкам пациента. В целом стратегия когнитивной терапии, отличающая ее от всех иных терапевтических школ и направлений, заключается в эмпирическом исследовании «машинальных» мыслей, выводов и предположений пациента. Формулируя дисфункциональные убеждения и представления пациента о самом себе, собственном опыте и собственном будущем в виде гипотез, мы затем предлагаем пациенту с помощью определенных процедур проверить достоверность этих гипотез. Практически любой внутренний опыт может стать отправной точкой эксперимента по проверке негативных представлений или убеждений пациента. К примеру, если пациент считает, что окружающие отворачиваются от него с отвращением, мы помогаем ему выработать систему критериев для оценки человеческих реакций и затем побуждаем объективно оценить жесты и мимику людей. Если пациент убежден в своей неспособности выполнить простейшие гигиенические процедуры, терапевт может привлечь его к составлению специальной формы, в которой пациент в последующем будет отмечать, насколько хорошо или плохо он выполняет эти процедуры.
Когнитивные модели: историческая перспектива.
Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений.
1. Восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные.
2. Представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов.
3. Продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию.
4. Мысли и образы образуют «поток сознания», или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем.
5. Деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека.
6. Психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения.
7. Путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.
Истоки когнитивной терапии прослеживаются в философии стоиков, в частности в сочинениях Зенона из Китиона (IV в. до н. э.), Хрисиппа, Цицерона, Сенеки, Эпиктета и Марка Аврелия. Эпиктет писал в своем «Руководстве»: «Людей расстраивают не вещи, а представления о вещах». Как и в стоицизме, в восточных философиях, например в даосизме и буддизме, подчеркивается, что в основе человеческих эмоций лежат идеи. Человек может управлять даже самыми сильными чувствами, если изменит свои представления.
Фрейд (1900/1953) первоначально тоже считал, что в основе патологических симптомов и аффекта лежат бессознательные идеи. Альфред Адлер в своей работе «Индивидуальная психология» подчеркивал, что для того чтобы понять пациента, нужно обратиться к его осознанным переживаниям. По Адлеру, терапия — это попытка проследить, как человек воспринимает и ощущает мир. Адлер (1931/1958) писал:
«Мы не страдаем от душевных потрясений — так называемых травм, а извлекаем из них то, что соответствует нашим целям. Мы самоопределяемы тем значением, какое мы придаем случившемуся с нами; и есть, наверное, что-то неправильное в том, что мы кладем отдельный опыт в основу своей будущей жизни. Не значения зависят от ситуаций, а мы зависим от значений, которыми наделяем ситуации.»
Многие другие авторы, вышедшие из школы психоанализа или испытавшие на себе влияние психоаналитической традиции, внесли вклад в развитие когнитивной психотерапии. (Всеобъемлющий обзор содержится в работе Raimy, 1975.) Наиболее влиятельные имена в этом ряду Александер (Aexander, 1950), Хорни (Horney, 1950), Сол (Sau, 1947) и Салливан (Suivan, 1953).
Философский акцент на сознательном субъективном опыте берет начало из работ Канта, Хайдеггера и Гуссерля. Это «феноменологическое движение» оказало су&heip;
log-in.ru
комментариев нет