Интеллектуальные развлечения. Интересные иллюзии, логические игры и загадки.

Лазарус Краткосрочная мультимодальная психотерапия
Автор: Лазарус
Arnod Lazarus
BRIEF BUT COMPREHENSIVE
PSYCHOTHERAPY: THE MULTIMODAL WAY
Springer Pubishing Ccanpany, 1997
Арнольд Лазарус
КРАТКОСРОЧНАЯ
МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ
Санкт-Петербург
Издательство «Речь»
2001
ZLK 88.2 Л 17
Перевод с английского языка: Гузель
Л 17   Лазарус А.
Краткосрочная мультимодальная психотерапия. -СПб.: Речь, 2001. 256 с.
В книге всемирно известного психотерапевта излагаются принципы и методические приемы разрабатываемой им терапевтической модели, приводятся примеры терапевтических сессий.
Книга предназначена для психологов, психотерапевтов, студентов, специализирующихся в этих областях.
ISBN 5-9268-0072-2
ББК 88.2
© Издательство «Речь», 2001. О Springer Pubishing Co., 1997. © Самигулина Г. М., перевод, 2001. © Борозенец П. В., оформление, 2001.
ISBN 5-9268-0072-2
 
 Члтать не затем, чтобы противоречить и опровергать, не затем, чтобы принимать на веру, и не затем, чтобы найти предмет для беседы, но чтобы мыслить и рассуждать. Фрэнсис Бэкон
Язык формирует наши мысли, он дает цвет и форму нашим желаниям; он строит или разрушает наши взаимоотношения; он дает непрерывность нашей личности в том или другом отношении. Это все есть, несмотря на то, осознаем мы это или нет.
Жак Бпрзун
Арнольд А. Лаза рус, доктор философии -член Академии клинической психологии, заслуженный профессор психологии Рутгерского университета, где он преподает в Высшей школе прикладной и профессиональной психологии. До этого работал в Стэнфордском университете, Темплской высшей медицинской школе и Йельском университете. Был президентом нескольких профессиональных ассоциаций и объединений и получил много наград за свой вклад в клиническую теорию и терапию, включая премию выдающемуся психологу отделения психотерапии Американской психологической ассоциации и почетную премию Американской коллегии профессиональной психологии. В 1996 году доктор Лазарус первым получил престижную ежегодную премию dimming Psyche за новаторство и обширный вклад в эффективную психотерапию. Почетный член Национальной академии практики. Помимо академической и научной деятельности с 1959 года ведет активную психотерапевтическую практику. Автор 16 книг и свыше 200 профессиональных и научных статей. Состоит в редакционной коллегии двенадцати научных журналов; ведет активную лекционную и преподавательскую деятельность в США и за рубежом.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие (С. Франке)...............................................................11
Вступление ................................................................................17
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ....................................19
BASIC I. D.................................................................................19
Рассмотрение BASIC I. D. в перспективе...............................22
Формула.....................................................................................24
Что такое краткосрочная терапия............................................26
Критерии отбора.......................................................................29
Восемь препятствий.................................................................31
Первичное интервью в краткосрочной терапии....................33
Пять мифов о психотерапии....................................................34
Широта или глубина?.........................................................34
Взаимоотношения «терапевт-клиент».............................35
Обобщение..........................................................................36
Пересечение границ...........................................................37
Неподатливость и «сопротивление».................................38
Стиль взаимоотношений..........................................................39
ГЛАВА 2. ЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕОРИИ.........42
Два примера...............................................................................43
От одной модальности к мультимодальным горизонтам......46
Подробнее о границах..............................................................48
ГЛАВА 3. ЧТО ТАКОЕ МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ПОДХОД? .. 56
Рассмотрение BASIC I. D. в перспективе...............................59
Факторы времени......................................................................64
Модальный профиль.................................................................67
ГЛАВА 4. ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ................................................70
Наблюдения и конструкты .......................................................72
Семь конструктов......................................................................74
Ассоциации и связи между событиями............................75
Моделирование и имитация..............................................76
Бессознательные процессы...............................................76
Защитные реакции.............................................................76
Личностные аспекты..........................................................77
Метакоммуникации............................................................78
Пороги.................................................................................80
Методологический эклектизм и экспериментально подтвержденные процедуры..........................................................81
ГЛАВА 5. МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНКИ 1 ... 87
Построение моста.....................................................................91
Отслеживание............................................................................97
ГЛАВА 6. МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНКИ 2... 105
Вторичная оценка BASIC I. D...............................................105
Структурный профиль............................................................108
ГЛАВА 7. ОТДЕЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ЭФФЕКТИВНОЙ
КРАТКОСРОЧНОЙ РАБОТЫ...............................112
Факсы, электронная почта, телефонные звонки, письма .... 113
Минимизация временных затрат...........................................114
Обучение..................................................................................115
Элегантные решения..............................................................120
К состоянию существования без обобщенного Я................123
ГЛАВА 8. АКТИВНОСТЬ И ИНТУИЦИЯ.............................125
Случай 1. Кошка и одиночество............................................128
Случай 2. Внешность..............................................................130
ГЛАВА 9. ДВА ПРИМЕРА РАБОТЫ: НАРУШЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОГО ВЛЕЧЕНИЯ И ДИСТИМИЯ........134
Нарушения сексуального влечения.......................................135
Оценка нарушения сексуального влечения....................135
Описание клинического случая: нарушение сексуального влечения..............................................................138
Мультимодальное лечение дистимии....................................150
Дистимические нарушения.............................................150
Принципы лечения...........................................................152
Пример из практики.........................................................157
Дистимия: когнитивные факторы...................................159
Путешествие во времени........................................................165
ГЛАВА 10. СУПРУЖЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.................................169
Эффективные техники............................................................170
Оценка супружеской пары.....................................................173
Первый этап работы...............................................................174
Опросник супружеской удовлетворенности.........................176
Временные ограничения........................................................179
Другие терапевтические техники..........................................181
Существенные моменты терапии..........................................184
Магическое соотношение................................................184
Как сказать «нет!»............................................................184
Аналогии и метафоры......................................................186
ГЛАВА 11. ПРИМЕРЫ ПУСТОЙ ТРАТЫ ВРЕМЕНИ.........190
Эпилог......................................................................................201
ПРИЛОЖЕНИЯ.............................................................................206
Приложение 1. Мультимодальный опросник жизненной
истории................................................................206
Приложение 2. Опросник структурного профиля......................222
Приложение 3. Расширенный опросник структурного
профиля...............................................................224
Приложение 4. Опросник супружеской удовлетворенности.....229
Приложение 5. «Некоторые типы эклектизма и интеграции:
давайте осознавать опасность» (ст. 1995 г.).....231
Список источников........................................................................245
Список литературы........................................................................247
Именной указатель........................................................................254
Предметный указатель..................................................................255
 
ПРЕДИСЛОВИЕ
Для лечения психической болезни, которую мы получили, пройдя сквозь несчастия и ошибки, понимание почти бесполезно, поиск причин дает мало, требуется много времени и всегда нужны решительные действия.
Гете
i
Арнольд Лазарус и я дружим уже три десятка лет. Мы пользуемся одним офисным холодильником; вместе гуляем и разговариваем; наблюдаем, как наши дети растут, женятся, разводятся; вступаем в бесчисленные жаркие интеллектуальные дебаты. Те, кто знает нас главным образом по нашим публикациям, уверены, что наши частые письменные пикировки должны означать, что мы злейшие враги. Вовсе нет. Лазарус - коллега, товарищескими отношениями с которым я очень дорожу. Но все это не является причиной, по которой я рад написать это вступление. Поводом послужило мое уважение к его достижениям.
По словам Марио Пезо, чья сага о сицилийской мафии снова в моде, «человек с животом» - это тот, с кем считаются: внушительный, важный и значительный; состоятельный человек, который добился известности в мире, которого все знают и все признают. Поведенческая терапия тоже отрастила живот и стала влиятельной и значительной. И теперь нам нужно ответить на вопрос, достигли ли Арнольд Лазарус и мультимодальная терапия такого же статуса, и уместно ли во вступлении обра11
Краткосрочная мультимодальная психотерапия
щаться к этому? Фактически все специалисты по психическому здоровью ответили бы громким «да» на первую часть вопроса, но многие настаивали бы, что вступление - не место для объективной и, возможно, критической оценки и мультимодаль-ной те.рапии, и профессиональных достижений Лазаруса. Вступление, как считают многие, должно выражать безоговорочное одобрение.
Моя позиция ясна и однозначна. Уважение к Лазарусу и его достижениям позволяет мне позитивно, но вместе с тем глубоко рассмотреть и его как профессионала, и его работы. Одобрительное, однако, неискреннее вступление должно состоять из неприкрытой лести. Если, как я твердо полагаю, мультимодальная терапия - не Лазарус - на самом деле отрастила живот, во вступлении следует рассмотреть этот вопрос в перспективе и оптимистично закончить его на позитивной ноте.
По крайней мере, в обозримом будущем, что бы ни случилось, останется служба социальной поддержки, и мультимодальная терапия должна быть оценена по этому критерию среди прочих. Естественно, службе социальной поддержки требуются доказуемо эффективные вмешательства, которые обоснованы, краткосрочны, требуют минимальных затрат и удобны для потребителей. Большинство процедур, относящихся к широкой области поведенческой терапии вроде бы соответствуют этим критериям. Можно ли сказать то же самое о мультимодальной терапии? И насколько, если это вообще так, мультимодальная терапия соответствует общей структуре поведенческой терапии?
Введение этой книги начинается с вопроса о том, есть ли необходимость и ниша для еще одной книги по краткосрочной психотерапии. Ответ Лазаруса положителен, при условии, что описанные процедуры краткосрочны, комплексны, наделены и нигде не публиковались раньше. Далее он предлагает детальное описание мультимодальной терапии и рассматривает ее соответствие этим критериям. Мультимодальная терапия Лазаруса убедительно доказывает эффективность копинг-реакций
12
Предисловие
в противовес неопределенному «лечению» предполагаемых глубинных эмоциональных проблем сомнительной достоверности. Что касается очевидного противоречия между понятиями «краткосрочная» и «комплексная», то надо подчеркнуть, что она может быть краткой и комплексной одновременно - при условии, что спектр BASIC I.D., который составляет основу мультимодальной терапии, полно и тщательно освещен клиницистом, имеющим широкий опыт его применения на практике. Знакомясь с этой книгой, читателю следует обратить внимание на четыре основных момента. Сформулированные в виде вопросов, они звучат так.
1. Является ли мультимодальная терапия логически последовательной теоретической моделью, которая представляет радикально новые понятия?
2. Есть ли в мультимодальной терапии существенное методологическое новаторство? Если да, то в чем оно заключается?
3.  Является ли мультимодальная терапия на самом деле мультимодальной поведенческой терапией и, как таковой, частью основного направления поведенческой терапии? Или это что-то «выходящее за рамки» поведенческой терапии, как заявляет Лазарус здесь и в более ранних трудах?
4.  В какой степени краткосрочная мультимодальная тера-' пия удовлетворяет требованиям социальных служб? Насколько она привлекательна для практики и для сотрудников социальных служб?
Теперь ответим на эти вопросы. Что касается первого вопроса, то по моему впечатлению, основанному на довольно глубоком и продолжительном знакомстве и с поведенческой терапией, и с мультимодальной терапией, мультимодальная терапия не предлагает никаких новых теорий или постулатов. Она существует и всегда существовала на основе теории социального научения и других понятий поведенческой терапии. Сама по себе она восприимчива к росту и расширению горизонтов поведенческой терапии, которая в таком случае начинает соеди13
Краткосрочная мультимодальная психотерапия
няться с ядром мультимодальной терапии, BASIC I.D. Интересно, что-Арнольд Лазарус сам заострял внимание на многих примерах и не предъявлял никаких требований к совершенно новой теории.
Второй вопрос, несомненно, имеет значение в основном для врачей. BASIC I.D. и его производные предлагают пересекающуюся систему оценки и вмешательства, которая, насколько мне известно, не имеет себе равных. Это необычный набор процедур и терапевтических стратегий. При добросовестном и систематическом применении BASIC I.D. охватывает семь ключевых модальностей, которые по отдельности и вместе определяют, как мы двигаемся, чувствуем, ощущаем, представляем, думаем и общаемся с другими людьми. Оставляя место для творчества и инициативы со стороны клинициста, методология наиболее эффективна, если применять ее систематически, в точной последовательности и в форме, соответствующей требованиям ситуации. Признавая, что в своей основе мы все биохимические и нейропсихологические существа, седьмая модальность Лазаруса «D» означает больше чем просто «лекарственную зависимость». Она охватывает всю матрицу медицинских и биологических детерминант самой жизни, включая питание, физические упражнения, прописанные лекарства, незаконные наркотики, табак и легальные стимулирующие препараты и депрессанты, такие как кофеин и алкоголь. Важнее всего, что Лазарус предложил рентабельную систему, которая доступна и свободна от мистики и излишнего профессионального жаргона.
Третий вопрос менее однозначен, и именно здесь мы с Ла-зарусом, по-видимому, расходимся во мнениях. Представленная как «поведенческая терапия и не только», система Лазаруса развертывается в мультимодальную поведенческую терапию. Потом она становится мультимодальной терапией. Но, по моему мнению - и я подозреваю, что многие поведенческие терапевты согласились бы со мной, - по уже указанным причинам
14
Предисловие
мультимодальную терапию лучше рассматривать как поведенческую терапию в одной ее методологически наиболее разработанной форме.
Арнольд Лазарус занимается хорошо известной поведенческой терапией, но называет ее по-другому. Ему следует обдумать возвращение мультимодальной терапии в лагерь поведенческой терапии, к которой она принадлежит, таким образом признавая и ее наследие, и свой значительный вклад в поведенческую терапию. Я указываю на это, прежде всего, чтобы подтвердить мое убеждение, что Лазарусу следует вернуть прилагательное «поведенческая» в название мультимодальной терапии.
Но в принципе все это несущественно. Реальное значение имеет вклад Лазаруса в практику психотерапии и бесподобное соответствие краткосрочной мультимодальной терапии целям и потребностям социальных служб. Краткосрочная мультимо-дальная терапия - это поведенческая терапия в ее наиболее продвинутой форме. Она эффективна, действенна, доступна, доказуемо надежна и комплексна, и при этом пластична. Невзирая на название, данное своей системе, Лазарус на самом деле сделал больший вклад в удовлетворение клинических потребностей индивидуальных практикующих врачей и сотрудников социальных служб, чем кто-либо еще. Арнольд Лазарус -это опытный специалист, заслуживший свое признанное положение лидера в саге о психотерапии. Было приятно писать это предисловие.
Сирил Франке,
почетный профессор в отставке. Рутгерский университет
 
ВСТУПЛЕНИЕ
ча
' Я
Существует ли потребность и место для еще одной книги по краткосрочной психотерапии? Да, но только если она предлагает стратегии и концепции, которые не появлялись в других томах, монографиях, сообщениях, текстах, изданных справочниках, учебниках, диссертациях и лекциях по этой теме. Повсеместная забота о здоровье породила огромное количество книг по краткосрочным, ограниченным по времени, рентабельным и кратким формам психотерапии. Выше упомянутые термины не являются синонимами, но они, по-видимому, имеют две общие особенности. Они делают акцент на эффективность и действенность и обычно подчеркивают достоинства эффективных копинг-реакций, а не «лечения» скрытых эмоций. Их основная составляющая - «не требует много времени».
Как можно быть одновременно и краткой, и комплексной? Нет ли противоречия в терминах? Нет, если терапия включает то, что названо «спектр BASIC I.D.» - понятие, которое разложено по буквам в главах I и 3 и подробно описано в других частях книги.
Главные факторы, которые делают возможным существование краткосрочной терапии, это, основанные на научении, проблемно-ориентированные подходы и развитие усовершенствованных и эффективных техник биологической оценки и
17
Вступление
вмешательства. Тогда как многие клиницисты высмеивают поведенческую терапию за ее акцент на поддержание активности клиента, домашних заданиях и сохранении особого фокуса, процедуры этого типа теперь становятся стандартными составляющими в обширной области краткосрочной терапии. В данной книге описаны и обычные методы диагноза и лечения, и разработанные на их основе новые, предложены несколько отличающиеся процедуры оценки, а также ряд особых терапевтических рекомендаций. По моему мнению, несколько неординарных идей, изложенных здесь, могут улучшить многие навыки и расширить клинический инструментарий читателей.
Я решил никого не утруждать из моих родственников, друзей или коллег просьбой о совете или просмотре первого экземпляра, но доктор Джеффри А. Рудольф, бывший мой студент, а теперь близкий друг и уважаемый коллега, настоял на прочтении законченной рукописи. Его проницательные комментарии дали мне возможность прояснить и расширить многие спорные моменты, которые иначе могли остаться неоцененными, и я искренне благодарен ему. Я могу также упомянуть, что это привилегия и радость - работать с доктором Урсулой Спрингер и ее квалифицированной и отзывчивой командой.
Арнольд Лаз ару с
ГЛАВА 1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
щ
Любой может предложить краткосрочную терапию, но возможно ли предоставить курс краткосрочной и в то же время комплексной психотерапии? Мой ответ таков: «Зачастую да». На следующих страницах я подробно опишу, как этого можно достичь.
BASIC I.D.
По своей сути все мы - биологические организмы (нейро-психологические и биохимические существа), которые (1) ведут себя определенным образом (действуют и реагируют),
(2) проявляют эмоции (испытывают эмоциональные состояния),
(3) ощущают (реагируют на тактильные, обонятельные, вкусовые, визуальные и слуховые стимулы), (4) представляют (вызывают в воображении картинки, звуки и другие ощущения), (5) думают (вырабатывают убеждения, мнения, ценности и установки), (6) взаимодействуют с другими людьми (получают удовольствие или страдают от общения с другими людьми). Если взять эти шесть отдельных, но взаимосвязанных измерений или модальностей, такие как поведение (Behavior), эмоции (Affect), ощущения (Sensation), представления (Imagery), когниции   (Cognition)   и   межличностные   отношения (Interpersona) и добавить седьмую - (7) лекарственная и другие зависимости (Drugs/Bioogy) - из начальных букв получается подходящий акроним BASIC I.D. (основной Ид).
19
Краткосрочная мультимодальная психотерапия
Многие психотерапевтические методы используют три модальности: эмоции (Affect), поведение (Behavior), познание (Cognition) - ABC. Мультимодальный подход предоставляет врачам комплексный шаблон, который дает им возможность акцентировать внимание на основных проблемах, требующих решения. Отделяя ощущения от эмоций, различая представления и когниции, исследуя и индивидуальное, и межличностное поведение и отмечая биологический субстрат, мультимодальная ориентация является наиболее перспективной. Оценивая BASIC I.D. клиента, она пытается «испробовать все средства».
Элементы быстрой и одновременно полной оценки предполагают ответ на следующий ряд вопросов.
В: Поведение (Behavior). Что мешает человеку почувствовать себя счастливым и реализовать свой потенциал (саморазрушающие действия, неадаптивное поведение)? Что необходимо клиенту увеличить или уменьшить? Что ему следует прекратить делать, а что стоит начать делать?
А: Эмоции (Affect). Какие эмоции (аффективные реакции) доминируют? С какими эмоциями мы имеем дело: с гневом, беспокойством, депрессией или с их комбинацией, и в какой степени они выражены (например, раздражение в сравнении с яростью; печаль в сравнении с глубокой меланхолией)? Что, вероятнее всего, вызывает эти негативные эмоции - определенные когниции, представления, межличностные конфликты? Как человек реагирует (ведет себя), когда испытывает определенные эмоции? Важно найти взаимосвязь между процессами -как влияет поведение на эмоции человека и наоборот? Как это влияет на другие модальности?
S: Ощущения (Sensation). Есть ли особые сенсорные жалобы (например, напряжение, хронические боли, тремор)? Какие чувства, мысли и действия приводят к этим негативным ощущениям? О каких позитивных ощущениях (например, визуальных, слуховых, тактильных, обонятельных, вкусовых удоволь20
Глава 1. Основные положения
ствиях) сообщает человек? Здесь же следует анализировать индивида как чувственное и сексуальное существо. Поскольку на это существует спрос, то увеличение или развитие эротического удовлетворения является распространенной терапевтической целью (Rosen and Leibum, 1995).
I: Представления (Imagery). Какие фантазии и образы доминируют? Какой «Я-образ» сложился у человека? Существуют ли особые представления об успехе и неудаче? Есть ли негативные или навязчивые образы (например, воспоминания о печальных травмирующих событиях)? Как эти представления связаны с особенностями образа мышления, поведения, эмоционального реагирования и т. д.?
С: Когниции (Cognition). Можем ли мы определить главные установки, ценности, убелодения, мысли индивида? Какие «должен», «обязан», «следует» доминируют у человека? Есть ли определенные дисфункциональные убеждения или иррациональные идеи? Можем ли мы обнаружить какие-либо неблагоприятные автоматические мысли, которые мешают нормальному функционированию?
I: Межличностные отношения (Interpersona). Кто относится к значимым людям в жизни человека? Что он или она хочет, желает и получает от них; и что он или она, в свою очередь, дает им и делает для них? Какие отношения приносят ей или ему особое удовольствие или причиняют боль?
D: Лекарственная и другие зависимости (Drugs/Bioogy). Здоров ли человек физически и психически? Есть ли какие-либо медицинские жалобы или проблемы? Какие особенности имеются в отношении диеты, веса, сна, тренировок и употребления алкоголя и наркотиков?
Чтобы составить более полную картину имеющихся проблем, большинству клиентов предлагают заполнить Мультимо-дальный опросник жизненной истории (Lazarus and Lazarus, 1991). Этот 15-страничный опросник (см. Приложение 1) облегчает терапию, потому что он
21
Краткосрочная мультимодальная психотерапия
1) поощряет клиентов фокусировать свое внимание на характерных проблемах, их причинах и возможных решениях;
2) отмечает главные жизненные события в прошлом, показывает проблемы и указывает соответствующие даты;
3) дает представление относительно стиля клиента и его ожиданий от лечения.
Этот опросник дается клиенту в качестве домашнего задания, обычно после первого сеанса. Маловероятно, что клиенты с серьезными проблемами (например, хронические вруны, лица в глубокой депрессии, сильно возбужденные индивиды) заполнят его, но большинство психиатрических амбулаторных больных, которые достаточно образованны, найдут это задание полезным для ускорения рутинного пересказа жизненной истории, быстрого предоставления терапевту анализа BASIC I.D. и выработки жизнеспособного плана лечения.
РАССМОТРЕНИЕ BASIC I.D. В ПЕРСПЕКТИВЕ
При получении мультимодальной оценки BASIC I.D. напоминает, чтобы мы рассмотрели каждую из семи модальностей и их взаимную зависимость. Он подразумевает, что мы - социальные существа, которые двигаются, существуют, представляют, думают и что в своей основе мы биохимические и нейро-психологические создания. Студенты и коллеги часто спрашивают, являются ли какие-либо отдельные области более значимыми, более весомыми, чем другие. Для полноты оценки пристального внимания требуют все семь областей, но биологическая и межличностная модальности, возможно, являются особенно значимыми.
22
Глава 1. Основные положения
Биологическая модальность оказывает сильное влияние на все другие модальности. Неприятные сенсорные ощущения могут быть признаком многих соматических болезней; крайние эмоциональные реакции (беспокойство, депрессия, ярость) могут целиком иметь в своей основе биологические факторы; ошибочные мысли, мрачные представления, мысли о смерти, страхи могут быть вызваны исключительно химическим дисбалансом; неудачное личностное и межличностное поведение может быть вызвано многими соматическими состояниями, от токсикации (например, наркотиками или алкоголем) до внутричерепных повреждений. Следовательно, когда возникают любые сомнения по поводу возможного влияния биологических факторов, необходимо их детально исследовать. Человек, у которого нет медицинских или физических проблем и который удовлетворен теплыми, значимыми и надежными отношениями, склонен считать, что жизнь удалась и в личном, и в межличностном плане. Следовательно, биологическая модальность служит основой, а межличностная модальность, по-видимому, является вершиной. Семь модальностей никоим образом не являются статичными или линейными, они существуют в состоянии взаимной зависимости.
Пациент, обратившийся к терапевту, может указать любую из семи модальностей как начальную точку. Это могут быть эмоции («Я страдаю от беспокойства и депрессии»), поведение («У меня навязчивая привычка»), межличностные отношения («Я ругаюсь со своей женой»), ощущения («У меня сильные головные боли и боль в челюсти»), представления («Я не могу выкинуть из головы картину похорон моей бабушки, и мне часто снятся плохие сны»), когниции («Я знаю, что поставил перед собой нереальные цели и слишком много ожидаю от других, но я не могу понять, как изменить это»), биологическая модальность («Я чувствую себя хорошо с тех пор, как принимаю литий, но мне нужно, чтобы кто-нибудь следил за уровнем содержания его в крови»).
23
Краткосрочная мультимодальная психотерапия
Наиболее часто, однако, люди приходят к терапевту с проблемами по двум или больше модальностям: «У меня различные боли, которые, как говорит мой доктор, вызваны напряжением. Еще я слишком много тревожусь и давно чувствую себя подавленным. Еще я очень злюсь на своего отца». Прежде всего, целесообразно вовлечь пациента в терапию, обращая внимание на те темы, модальности и области проблем, о которых он или она сообщают. Если слишком быстро перенести внимание на другие моменты, которые могут показаться более важными, то это, вероятно, только заставит клиента почувствовать, что его не принимают во внимание. Когда взаимопонимание установлено, тогда к более значительным проблемам перейти гораздо легче.
ФОРМУЛА
Я постарался представить формулу моей работы максимально кратко и сжато. Предлагаемый вашему вниманию подход к терапии создавался главным образом на основе конкретных результатов и дополнительных открытий, полученных в ходе моей работы на протяжении более 40 лет.
Первое: определить наличие существенных проблем в каждой из следующих модальностей:
(1) поведение,
(2) эмоции,
(3) ощущения,
(4) представления,
(5) познание,
(6) межличностные отношения,
(7) медикаментозная и другие зависимости.
Второе: совместно с клиентом выбрать три или четыре основные проблемы, которые требуют особого внимания.
24
Глава 1. Основные положения
Третье: при необходимости убедиться, что пациент прошел медицинское обследование и - если требуется - получает лекарства и психотропные средства.
Четвертое: всякий раз, когда возможно, применять эмпирически валидные методы работы с особыми проблемами.
Часто на практике необходимость обращаться к полному BASIC I.D. не возникает. Когда успешно решена существенная проблема в одной модальности, то эффект кругов на воде может ослабить определенные трудности в других модальностях. (Помните, что первые буквы каждой модальности составляют акроним BASIC I.D. (основной Ид): В=поведение (Behavior), А=эмоции (Affect), 8=ощущения (Sensation), 1=представления (Imagery), С=когниции (Cognition) и 1=межличностные отношения (Interpersona) и О=медикаментозная и другие зависимости (Drugs/Bioogy))
Если одно конструктивное изменение - в любом измерении BASIC I.D.- достигнуто, это неминуемо повлияет и на все остальные составляющие. Зачастую бывает так, что когда основная проблема в одной из модальностей успешно решена, эффект кругов на воде может уменьшить трудности в других модальностях.
Опять-таки я должен подчеркнуть, что, хотя клинически это удобно - разделить взаимодействующие потоки, типичные для реальных жизненных событий, на отдельные направления BASIC I.D., на самом деле мы всегда сталкиваемся с непрерывными рекурсивными многоуровневыми жизненными процессами. BASIC I.D. не является прямой, статичной и линейной репрезентацией человеческого опыта. Вначале я назвал оценку и систематическую работу с BASIC I.D. мультимодаль-ной поведенческой терапией (Lazarus, 1973,1976), но позднее изменил название на мультимодальную терапию (ММТ) (Lazarus, 1981,1989).
Принцип мультимодальной терапии содержит следующие четыре положения.
25
Краткосрочная мультимодальная психотерапия
1. Люди действуют и реагируют в рамках семи модальностей BASIC I.D.
2. Эти модальности связаны сложными цепочками поведенческих и психофизиологических явлений, и они существуют в состоянии взаимного проникновения.
3. Точную оценку состояния человека дают систематические исследования каждой модальности и их взаимодействия друг с другом.
4. Комплексная терапия предусматривает специальную коррекцию существенных проблем в области BASIC I.D.
По существу, мультимодальный подход предполагает ответ на ряд вопросов. (1) Каковы особые и взаимосвязанные проблемы в области BASIC I.D.? (2) Кто или что вызывает и подкрепляет эти проблемы? (3) Какой способ представляется наилучшим для решения этих проблем в каждом индивидуальном случае? (4) Определены ли эмпирически надежные методы изменений или специальные подходы для работы с этими проблемами? Ответы на вышеупомянутые вопросы позволяют увидеть всю полноту картины и определить методы для выявления характерных реакций.
Читатели, которые решат продолжить чтение, найдут точные стратегии и логическое обоснование использования этих мультимодальных процессов.
ЧТО ТАКОЕ КРАТКОСРОЧНАЯ ТЕРАПИЯ?
Относится ли «краткосрочная» главным образом к временным характеристикам? Существует ли специальная методология, которую определяют как «краткосрочную терапию»? Насколько интенсивны эти техники? Определяется ли краткость размахом и фокусом решаемых проблем? Лучше ли кратко26
Глава 1. Основные положения
срочная терапия, чем длительная, или она просто более практична? Я задаю эти вопросы просто для того, чтобы показать, что понятие краткосрочной терапии определено недостаточно четко и позволяет предполагать различные трактовки. Возможно, большинство психотерапевтов согласится с тем, что эффективная терапия в меньшей степени зависит от часов, ей посвященных, чем от того, что вы даете в эти часы. Купер (Cooper, 1995) отмечал, что краткосрочные терапевты не пытаются сделать меньше; они пытаются «сделать больше с меньшими затратами», что предъявляет высокие требования к врачу, к его умению «быстро принимать глубокие и трудные решения, не прерывая терапию».
Существует несколько вопросов, касающихся временных характеристик. Нужно определить, сколько сеансов должен получить клиент и как долго должна длиться каждая встреча? В 1960-е годы обсуждалась «краткосрочная контактная терапия» с сеансом длительностью от 10 до 20 минут (Dreibatt and Weathery, 1965; Koeger and Cannon, 1966). Хойт (Hoyt, 1989) спрашивал, чем является один десятичасовой сеанс-марафон Беренбаума(ВегепЬашп, 1969): формой длительной краткосрочной терапии или краткой долгосрочной терапией.
Интервал между сеансами - это еще один важный вопрос относительно времени. Будмен (Budman, 1994) рассуждает о том, являются ли 10 сеансов, растянутые более чем на два года, частью краткосрочной терапии. Бывает ли так, что шесть отдельных 10-минутных сеанса за один день являются более полезными, чем один 60-минутный сеанс? С кем следует встречаться дважды в день, с кем - три раза в неделю, с кем - с интервалом в семь месяцев?
Будмен (Budman, 1994) подчеркивает, что «результативная терапия» не должна исходить из заранее установленного количества сеансов. Он также указывает, что нет ничего магического в еженедельной психотерапии и что сеансы могут проводиться в соответствии с индивидуальными потребностями. Тем не
27
Краткосрочная мультимодальная психотерапия
менее, многие терапевты краткосрочного направления придерживаются длительности лечения, составляющей от б до 12 сеансов. Некоторые действуют в более напряженном темпе: они отводят на краткосрочную терапию от 1 до 10 сеансов. Драй-ден (Dryden, 1995) говорит об 11 сеансах. В одной из первых прочитанных мною книг по краткосрочной терапии (Sma, 1971) утверждалось, что «количество сеансов в сфере, определяемой как краткосрочная терапия, составляет от 1 до 217» (с. 21). Смолл (Sma, 1971) цитирует группу авторов, которые считают, что краткосрочная терапия предполагает от 1 до 6 сеансов, другую, представители которой говорят о 10-24 сеансах, и третью группу, сообщающую, что краткосрочное лечение в среднем длится примерно от 3 до 36 часов. Итак, диапазон временных переменных настолько велик, что некоторые краткосрочные терапевты встречаются со своими клиентами во время ежедневных 50-60-минутных сеансов, тогда как другие используют краткую контактную терапию, работая с клиентами от 15 до 30 минут несколько раз в неделю или даже несколько раз за один день. Лично я считаю, что краткосрочная терапия укладывается в рамки от 1 до 15 сеансов часовой длительности, которые можно проводить часто или которые могут быть растянуты на несколько месяцев.
Запутаться в обширной сфере разнородных идей, которые обсуждаются под названием «краткосрочной терапии», несложно. В изданной в 1981 году и переизданной в 1995 году Будме-ном книге «Формы краткосрочной терапии» (Budman, Forms of Brief Therapy) имеется 17 глав, посвященных широко распространенным идеологическим и методологическим различиям. Уэллс и Жане издали «Руководство по краткосрочной терапии» (Wes and Gianett, Handbook on the Brief Psychotherapies, 1990), Цайг и Джиллиан выпустили 490-страничную книгу «Краткосрочная терапия: мифы, методы и метафоры» (Zeig and Giian, Brief Therapy: Myths, Method, and Metaphors, 1990). Тем не менее, как утверждает Будмен в книге «Формы краткосрочной те28
Глава 1. Основные положения
рапии»: «Когда терапевта оценивают для участия в сети социальных служб, один из вопросов обязательно будет сводиться к тому, «обучались и практиковались ли Вы в качестве краткосрочного терапевта?» (стр. 464). В связи с этим книгу Хойта «Краткосрочная терапия и социальные службы» (Hoyt, Brief Therapy and Managed Care, 1995) можно рассматривать как стандартный справочник и карманное пособие.
КРИТЕРИИ ОТБОРА
Прежде чем перейти к дальнейшему обсуждению, необходимо остановиться на том, каковы показания и противопоказания краткосрочной терапии. Очевидно, что YAVIS (молодые (Young), привлекательные (Attractive), разговорчивые (Verba), интеллигентные (Inteigent) и успешные (Successfu)) клиенты -это лучшие кандидаты для любой формы терапии. Некоторые теоретики (например, Davanoo, 1978; Sifheos, 1992) устанавливают четыре строгих критерия включения в работу, тогда как другие не столь требовательны (например, Budman and Gurman, 1988). Два детальных исследования (Howard, Kopta, Krause, and Orinsky, 1986; Kopta, Howard, Lowry, and Beuter, 1994) показали, что от 48 до 58 процентов тревожных и депрессивных клиентов почувствовали заметное улучшение после восьми сеансов, 75-80 процентов значительно изменились к концу шестого месяца (26 сеансов). Больные с пограничными состояниями, однако, продвигались не так хорошо - лишь 38 процентов почувствовали улучшение после 26 сеансов. Люди, проявляющие «особые симптомы» (например, непреодолимое желание причинять вред другим, сильное недоверие, убежденность в наличии у себя душевных отклонений) часто практически не менялись даже после 100 сеансов. В рамках мультимодального
29
Краткосрочная мультимодальная психотерапия
подхода мы обнаружили, что тем клиентам, чей Модальный Профиль (смотри главу 3) имеет более двух дюжин взаимосвязанных проблем, вероятно, требуется более 15 сеансов для получения заметной пользы от лечения. Люди, которых можно назвать «созерцателями» (смотри Prochaska, Norcross, and DiCJemente, 1994), неподходящие кандидаты для краткосрочной терапии - и, возможно, для любой формы терапии вообще. Они, как правило, сопротивляются изменениям и отказываются признать, что им нужна помощь. Таким людям обычно требуется осторожное поощрение и долгое привыкание, прежде чем они начнут открыто и сознательно содействовать. Также крайне трудно работать краткосрочно с людьми, которые формулируют свои проблемы так, что цель терапии остается туманной и неясной. Хотя некоторые могут не согласиться, я считаю, что для краткосрочной терапии не подходят хронические наркоманы и алкоголики, а также клиенты, у которых общая оценка повседневной деятельности по оси V в DSM-IV составляет 50 и ниже. Такие пациенты обычно имеют суицидальные наклонности, а также нарушения в социальной и профессиональной сферах, и они могут быть время от времени непоследовательными и буйными.
Далеко не все клиенты могут получить пользу от краткосрочной терапии. Так, едва ли будет успешным краткосрочное лечение тех пациентов, которые демонстрируют ярко выраженную тревогу и беспокойство. Малоэффективным оно окажется и для лиц с пограничным состоянием, для тех, кто склонен к нанесению себе увечий, а также для тех, кто отличается использованием неуместных манипулятивных техник, повторяющимися угрозами и беспрерывным изматыванием своих терапевтов. Однако есть немало пациентов с диагностированным пограничным личностным расстройством, которые могут достаточно успешно сдерживать свое беспокойство, чтобы извлечь пользу из 10-15 сеансов краткосрочной мультимодаль-ной терапии. Однако надо иметь в виду, что определяющим мо30
Глава 1. Основные положения
ментом для решения о том, будет ли эффективной краткосрочная терапия, являются не столько диагностические ярлыки, сколько качество нарушений няи степень эмоциональных расстройств. Иными словами, одни клиенты с посттравматическими стрессовыми расстройствами, обсессивно-ком-пульсивными нарушениями или паническими атаками являются хорошими кандидатами для краткосрочной терапии, другие (с аналогичными расстройствами) - нет. Если читателя интересует проблематика посттравматических стрессовых нарушений, я настойчиво рекомендую прочитать весьма информативный учебник Мейхенбаума (Meichenbaum, 1994), где подробно описаны методы диагностики и лечения ПТСР. В этом учебнике дана детальная и разносторонняя информация для врачей, которые хотят глубже понять проблемы, связанные с травматическими событиями в жизни людей.
ВОСЕМЬ ПРЕПЯТСТВИЙ
Я утверждаю, что, если терапевт хочет быть эффективным, сохранять конструктивность, принимать креативные решения, работать одновременно и быстро, и комплексно, ему следует устранить (или адекватно проработать, если необходимо) следующие восемь препятствий успешной терапии.
1. Противоречивые или амбивалентные чувства или реакции.
2. Неадаптивное поведение.
3. Дезинформация (особенно дисфункциональные убеждения).
4. Недостаток информации (например, недостаток умений, невежество или наивность).
5. Межличностное давление или требования со стороны других людей.
31
Краткосрочная мультимодальная психотерапия
6. Биологическая дисфункция.
7. Внешние стрессоры за пределами непосредственной межличностной среды (например, плохие жилищные условия, нависшая угроза жизни).
8.  Травматический опыт (например, сексуальное насилие или значительная депривация в детстве).
Мне редко попадались клиенты, у которых не проявлялись бы первые пять проблем. У каждого есть, по крайней мере, одна или две плохие привычки. Что-то нарушено, что-то отсутствует, что-то вызывает амбивалентные чувства. Точно так же все мы плохо информированы об определенных предметах или факторах, и в большей или меньшей степени каждый испытывает недостаток в определенных умениях и значительном объеме информации (иными словами, какие-то знания нам в настоящий момент недоступны). Что касается межличностного давления и требований со стороны окружающих, то только отшельник имеет шанс избежать их, но полная и абсолютная социальная изоляция, совершенно очевидно, не является правильным решением; к тому же опыт взаимоотношений с другими людьми совершенно необходим для личности. Если налицо какие-то биологические нарушения или же возникают подозрения в их существовании, необходимо провести медицинское обследование.
По моему опыту, когда частью проблемы являются внешние стрессоры или серьезные травматические события, необходимо принимать во внимание внешние причины и факторы, и в этом случае эффективность краткосрочного вмешательства значительно снижается. Так, впавшие в нищету индивиды получат больше пользы от социальных агентств, которые могут помочь им с жильем и питанием. Жертвы острых травматических событий обычно нуждаются в социальной и общественной поддержке в дополнение к специфическому психотерапевтическому вмешательству.
32
Глава 1. Основные положения
ПЕРВИЧНОЕ ИНТЕРВЬЮ В КРАТКОСРОЧНОЙ ТЕРАПИИ
Чтобы первичное интервью было достаточно сфокусированным и отвечало целям терапевта, в нем должны быть получены ответы на следующие вопросы.
1.  Каковы жалобы и в чем заключаются их основные последствия?
2. Что, по всей вероятности, предшествовало возникновению жалоб?
3. Кто или что подкрепляет неадаптивное поведение клиента?
4. Достаточно ли ясно, что именно клиент ожидает от терапии?
5. Каковы сильные стороны и положительные качества клиента?
6. Почему клиент обратился к терапевту именно в данный момент?
7. Как выглядит клиент? Каковы его физические характеристики, особенности речи, осанка? Насколько он следит за собой?
8. Проявляются ли какие-нибудь симптомы «психозов» (например, нарушения мышления, иллюзии, неадекватные эмоции, причуды или странное поведение)?
9.  Наблюдается ли склонность к самообвинениям, к депрессии, суицидальным или преступным наклонностям?
10. Возможно ли установить взаимно удовлетворяющие отношения между клиентом и терапевтом, или же клиента следует направить к другому специалисту?
11. Предполагают ли личностные и поведенческие особенности клиента необходимость использования жестко определенного стиля общения (например, холодного либо теплого, формального либо неформального, поддерживающего либо конфронтационного)?
12. Существуют ли достаточные основания надеяться на успешное лечение?
2    А. Лазарус
33
Краткосрочная мультимодальная психотерапия
Очевидно, что первичное интервью с пациентом, у которого имеются серьезные проблемы, с тем, кто неразговорчив или чрезвычайно закрыт, не прольет свет на все вышеупомянутые вопросы. Смысл этих двенадцати вопросов состоит в том, что первичное интервью не только определяет важные направления, проблемы, функциональные связи, но и дает основу для оценки необходимого времени и ритма взаимодействия.
ПЯТЬ МИФОВ О ПСИХОТЕРАПИИ
Сфера психотерапии напичкана мифами и ложными представлениями. Здесь приведены пять повсеместно бытующих мифов, которые препятствуют эффективной краткосрочной терапии.
Миф 1. Глубина терапии более важна, чем ее широта.
Миф 2. Суть терапии - взаимоотношения.
Миф 3. Изменения генерируются автоматически.
Миф 4. Терапевт не должен переступать личностные границы.
Миф 5. Неуступчивость или невыполнение лечебных рекомендаций - признак «сопротивления».
Мне представляется, что имеет смысл вкратце рассмотреть каждый из этих мифов.
Широта или глубина?
Полученные мной данные наводят на мысль о том, что если терапевт полностью фокусируется только на одном измерении, то эффект лечения скорее всего будет относительно невелик. Едва ли можно переоценить важность широты терапии. Те, кто
34
Глава 1. Основные положения
придает особое значение глубине, склонны исследовать особые элементы бессознательных процессов своих пациентов. Так, некоторые краткосрочные психодинамические терапевты фокусируются исключительно на доэдиповых и эдиповых конфликтах, другие обращаются к отдельным страхам или подробно останавливаются только на межличностных ролевых конфликтах. Некоторые когнитивные терапевты обращают внимание только на когнитивные искажения или иррациональные убеждения. При такой тактике, с моей точки зрения, весьма важные аспекты, которые требуют коррекции, будут выпадать из сферы терапии. Я встречал немало клиентов, которые утверждали, что после многолетнего курса глубинно-ориентированной терапии они наконец достигли глубокого понимания самих себя и окружающего мира, но которые все еще руководствовались дисфункциональной жизненной философией (вероятно, потому, что никто специально не обсуждал их иррациональные идеи), которые все еще ощущали излишнее напряжение (частично из-за того, что их никогда не учили, как на практике применять глубокую мышечную релаксацию) и которые до сих пор страдали в результате неспособности (иногда практически абсолютной) устанавливать межличностные отношения (потому что их никогда не обучали необходимым социальным навыкам).
Взаимоотношения «терапевт-клиент»
Вот типичное (и вводящее в заблуждение) мнение: «То, кем являетсятерапещ важнее, чем то, что он делает» (Goodkin, 1981, с. 6). Конечно, личность терапевта, степень заботливости, способность к общению и умение ставить акценты - как и другие его личностные характеристики - важны, но сам по себе даже самый любящий, заботливый, хорошо и доступно объясняющий
35
Краткосрочная мультимодальная психотерапия
врач не сможет помочь большинству клиентов с обсессивно-ком-пульсивным синдромом, фобиями, биполярными депрессиями, с ярко выраженным паническим расстройством или специфическими сексуальными нарушениями, пока он не будет знать, как проводить лечение, необходимое в каждом из случаев. «Терапевтические отношения - это почва, которая дает возможность техникам укорениться» (Lazarus and Fay, 1984). Иногда (хотя и довольно редко) отношения могут обеспечить адекватную степень продвижения, являясь одновременно и необходимым, и достаточным условием (идея, которую Роджерс выдвинул в 1957 и которую все еще поддерживают его последователи), но в большинстве случаев хороший рабочий союз обычно является необходимым, но часто недостаточным условием (Fay and Lazarus, 1993). По существу, эффективная терапия требует адекватных и соответствующим образом используемых техник, разворачивающихся в атмосфере доверительных и внимательных отношений. Отношения помогают обучать, мотивировать, генерировать, формулировать и отсеивать проблемы и решения.
Обобщение
Удивительно, но многие все еще верят, что изменения в кабинете консультанта автоматически проявятся в повседневной жизни клиента; недавно один терапевт сказал &heip;